第一篇：臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度

臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度

為進(jìn)一步貫徹衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（第85號）及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，加強(qiáng)醫(yī)院臨床用血管理，科學(xué)合理使用血液，保障臨床用血安全。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第二十八條和第三十條規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際情況制訂本制度。

一、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第二十八條明確提出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實(shí)、完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第三十條明確提出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標(biāo)體系。

二、臨床用血評價制度

1、用血合理性的評價：主要評價是否嚴(yán)格按照輸血適應(yīng)癥進(jìn)行輸血，輸血適應(yīng)癥按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求執(zhí)行。

2、輸血后療效的評價：主要評價在輸血后是否有輸血治療的療效評價及有無輸血不良反應(yīng)的發(fā)生、處理、記錄。

三、臨床用血公示制度

實(shí)施臨床科室和醫(yī)師臨床用血專項(xiàng)檢查，將檢查結(jié)果在全院公示，并由醫(yī)院制定相應(yīng)的獎懲措施。

1、檢查人員：由醫(yī)院輸血管理委員會成員組成。

2、檢查方法：每月檢查，抽取當(dāng)月所有輸血病歷。

3、檢查內(nèi)容包括以下幾方面：

（1）《臨床輸血申請單》的填寫是否規(guī)范；

（2）輸血前是否有輸血前免疫學(xué)檢查；

（3）輸血前患者是否簽署《臨床輸血治療知情同意書》；

（4）是否有相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，是否有臨床輸血指征；

（5）大量用血是否有審批；

（6）是否有患者輸血適應(yīng)癥的評估。

（7）是否有患者輸血過程記錄。

（8）是否有患者輸血后療效評價。

醫(yī)院輸血前評估和輸血后評價的規(guī)定

為進(jìn)一步加強(qiáng)對臨床用血管理，規(guī)范臨床合理用血，特制定本規(guī)定。

第一條、本規(guī)定輸血專指輸注全血、紅細(xì)胞、冰凍血漿、血小板、冷沉淀。

第二條、本規(guī)定不適用于臨床急診搶救患者用血、擇期手術(shù)術(shù)中大出血搶救用血、自體輸血、稀有血型輸血和新生兒輸血。醫(yī)師在對上述五種不列入評估的類型進(jìn)行輸血時，應(yīng)在“非手術(shù)科室輸血評估表”（附表1）和/或“手術(shù)科室輸血評估表”（附表2）中相應(yīng)選項(xiàng)處注明。

第三條、除了上述情況外，其他住院患者臨床用血和擇期手術(shù)患者術(shù)中用血必須遵照本規(guī)定執(zhí)行。

第四條、輸血前評估：

（一）醫(yī)師在決定是否對住院患者進(jìn)行輸血治療前，必須按照“非手術(shù)科室輸血評估表”（附表1）和/或“手術(shù)科室輸血評估表”（附表2）對患者是否需要接受輸血進(jìn)行輸血前評估。評估必須由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師進(jìn)行，并由評估醫(yī)師在評估表上簽名。

（二）醫(yī)師應(yīng)將評估內(nèi)容詳細(xì)記錄在病程記錄中。

第五條、輸血后評價：

（一）本份輸血病例（自評價）由本治療組最高級別醫(yī)師進(jìn)行輸血后評價，并在“非手術(shù)科室輸血評估表”（附表1）和/或“手術(shù)科室輸血評估表”（附表2）填寫結(jié)果、簽名。輸血前評估和輸血后評價表作為科室醫(yī)療質(zhì)控小組的材料妥善保存、備查，不得丟失。

（二）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每個月對本科所有的輸血病歷臨床用血質(zhì)量進(jìn)行評價，評價結(jié)果匯總形成書面材料一式三份，一份作為科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的材料妥善保存，其余兩份分別送醫(yī)務(wù)科、輸血科，以供進(jìn)行“臨床科室用血情況考核”。

（五）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組要根據(jù)每個月醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)中有關(guān)各科室輸血質(zhì)量內(nèi)容，提出各自科室的整改措施，并在日常工作中落實(shí)好整改措施。以確保臨床用血質(zhì)量不斷提高。

（二）醫(yī)務(wù)科和輸血科每個月按照“xx人民醫(yī)院輸血檢查表”（附表3）抽查至少30份的輸血病歷資料，對臨床用血質(zhì)量進(jìn)行評價，并將評價結(jié)果作為每個月醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)的一部份內(nèi)容。并針對醫(yī)務(wù)人員輸血質(zhì)量中出現(xiàn)的問題提出整改要求。對出現(xiàn)較突出質(zhì)量問題的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行輸血技術(shù)規(guī)范的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)。

本規(guī)定從發(fā)布之日起實(shí)行。

輸血科消毒隔離制度

一、布局合理，設(shè)清潔區(qū)（血液儲存、發(fā)放處）、半清潔區(qū)（辦公區(qū)）和污染區(qū)（血液檢驗(yàn)和處置室）。

二、臨床用血管理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

三、工作人員接觸血液必須戴手套，脫手套后必須洗手。一旦發(fā)生體表污染或刺傷，應(yīng)立即處理，并及時報(bào)告感染管理科。

四、儲血冰箱應(yīng)每周清潔消毒一次，每月對冰箱內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病菌和霉菌。

五、保持室內(nèi)環(huán)境清潔，每天操作前后及時對工作臺面、桌面用消毒液擦拭消毒，有污染時隨時消毒。室內(nèi)地面每天濕式拖地三次，有污染時立即用安多福消毒液擦拭消毒。每周對環(huán)境進(jìn)行一次徹底消毒。

六、玻片、滴管、試管等用后立即放入安多福消毒液中浸泡后，再清洗晾干備用。

七、工作人員必須作好自我防護(hù)，上崗前應(yīng)檢查身體并注射乙肝疫苗，建立定期體檢制度。

八、每月必須對輸血科工作人員的手、室內(nèi)空氣以及儲血冰箱的墻壁進(jìn)行一次微生物學(xué)監(jiān)測，并保存監(jiān)測報(bào)告。

第二篇：臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度

臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度

為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院臨床用血的管理，促進(jìn)更加科學(xué)、安全、合理用血，將臨床用血情況納入臨床科室和醫(yī)師個人工作考核指標(biāo)體系。特制訂本制度：

一、臨床用血評價制度

評價臨床科室和醫(yī)師合理用血和輸血后療效評估的實(shí)施情況。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法第二十八條明確提出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)癥的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷，《臨床輸血治療知情同意書》、《輸血記錄單》隨病歷保存。

1．用血合理性的評價：主要評價是否嚴(yán)格按照輸血適應(yīng)證進(jìn)行輸血，輸血

適應(yīng)證按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求執(zhí)行。

2．輸血后療效的評價：主要評價在輸血后是否有輸血治療的療效評價及有

無輸血不良反應(yīng)的發(fā)生、處理、記錄。

二、臨床用血公示制度

醫(yī)院輸血管理委員會指定專門人員實(shí)施臨床科室和醫(yī)師臨床用血專項(xiàng)檢查，將檢查結(jié)果在全院公示，并由醫(yī)院制定相應(yīng)的獎懲措施，更好提升臨床用血的科學(xué)管理，促進(jìn)臨床用血合理、安全、有效。

1．檢查人員：由醫(yī)務(wù)科組織成立臨床用血專項(xiàng)檢查小組。

2．檢查方法：每季度檢查一次，抽取當(dāng)季度的輸血病歷。

3．檢查內(nèi)容包括以下幾方面：

（1）《臨床輸血申請單》的填寫是否規(guī)范；

（2）輸血前是否有免疫學(xué)檢查；

（3）輸血前患者是否簽署《臨床輸血治療知情同意書》；

（4）是否有相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，是否有臨床輸血指征；

（5）大量用血是否有審批；

（6）是否有患者輸血適應(yīng)癥的評估，輸血過程和輸血后療效評價情況。

第三篇：臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度

江油市人民醫(yī)院

臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度

為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院臨床用血的管理，促進(jìn)更加科學(xué)、安全、合理用血，將臨床用血情況納入臨床科室和醫(yī)師個人工作考核指標(biāo)體系。特制訂本制度：

一、臨床用血評價制度

評價臨床科室和醫(yī)師合理用血和輸血后療效評估的實(shí)施情況。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（征求意見稿）第三十八條明確提出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)癥的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷，《臨床輸血治療知情同意書》、《輸血記錄單》隨病歷保存。

1． 用血合理性的評價：主要評價是否嚴(yán)格按照輸血適應(yīng)癥進(jìn)行輸血，輸血適應(yīng)癥按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求執(zhí)行。

2． 輸血后療效的評價：主要評價在輸血后是否有輸血治療的療效評價及有無輸血不良反應(yīng)的發(fā)生、處理、記錄。

二、臨床用血公示制度

實(shí)施臨床科室和醫(yī)師臨床用血專項(xiàng)檢查，將檢查結(jié)果在全院公示，并由醫(yī)院制定相應(yīng)的獎懲措施，更好提升臨床用血的科學(xué)管理，促進(jìn)臨床用血合理、安全、有效。

1．檢查人員：由江油市人民醫(yī)院輸血管理委員會成員組成。

2．檢查方法：每月檢查，抽取當(dāng)月所有輸血病歷。

3．檢查內(nèi)容包括以下幾方面：

（1）《臨床輸血申請單》的填寫是否規(guī)范；

（2）輸血前是否有輸血前免疫學(xué)檢查；

（3）輸血前患者是否簽署《臨床輸血治療知情同意書》；

（4）是否有相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，是否有臨床輸血指征；

（5）大量用血是否有審批；

（6）是否有患者輸血適應(yīng)癥的評估，輸血過程和輸血后療效評價情況。

第四篇：臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度

臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院臨床用血的管理，促進(jìn)科學(xué)合理用血，特制定以下制度，將臨床用血情況納入科室和醫(yī)師個人工作考核指標(biāo)體系，并定期進(jìn)行公示。

一、評價內(nèi)容主要包括合理性用血評價和安全性用血評價：

1、《臨床輸血申請單》的填寫是否規(guī)范；

2、輸血前相關(guān)傳染病項(xiàng)目檢測是否完善；

3、輸血前是否與患者共同簽署《輸血治療知情同意書》；

4、是否有相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，是否有臨床輸血指征；

5、大量用血是否及時履行報(bào)批手續(xù)；

6、是否有患者輸血適應(yīng)癥的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況；

7、輸血不良反應(yīng)是否及時有效地處理。

二、各臨床科室每月對本科室所有的輸血病歷質(zhì)量和醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價，結(jié)果用于個人業(yè)績與用血權(quán)限的認(rèn)定管理。評價結(jié)果匯總形成書面材料一式三份，一份作為科室質(zhì)量與安全管理小組的材料妥善保存，其余兩份分別送醫(yī)務(wù)科、輸血科，以供進(jìn)行“臨床科室用血情況考核”。

三、各科室質(zhì)量與安全管理小組要根據(jù)每個月醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)中有關(guān)各科室輸血質(zhì)量內(nèi)容，提出各自科室的整改措施，并在日常工作中落實(shí)好整改措施。以確保臨床用血質(zhì)量不斷提高。

四、輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價。

五、醫(yī)院職能部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價和公示，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認(rèn)定。

六、醫(yī)院職能部門針對醫(yī)務(wù)人員輸血質(zhì)量中出現(xiàn)的問題提出整改要求。對出現(xiàn)較突出質(zhì)量問題的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行輸血技術(shù)規(guī)范的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)。如臨床醫(yī)師連續(xù)三次評價結(jié)果不合格或整改不力，將取消其申請用血的資格或權(quán)限。

第五篇：臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度

臨床用血評價及公示制度

1.目的

加強(qiáng)醫(yī)院臨床用血管理，促進(jìn)臨床安全、有效用血。2.職責(zé)

2.1臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)對患者用血指征進(jìn)行評估，并評價用血療效。2.2臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價，并將評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定管理。2.3輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價。

2.4醫(yī)務(wù)處每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認(rèn)定。3.制定依據(jù)

3.1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》 3.2《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

3.3《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》 4.臨床用血評價制度

4.1醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)癥的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；《臨床輸血治療知情同意書》、《輸血記錄單》隨病歷保存。

4.2用血前評估：由醫(yī)師參照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》輸血指南，結(jié)合病人癥狀、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，判斷是否符合相應(yīng)輸血指征、需要輸注的成分及輸注量。

4.3輸血后療效的評價：輸血后48小時內(nèi)，醫(yī)師應(yīng)對輸血療效進(jìn)行評價，包括癥狀有無改善、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)情況、有無輸血不良反應(yīng)的發(fā)生等。如有輸血不良反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格按照輸血不良反應(yīng)處理程序進(jìn)行。

4.4各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月對本科室的輸血病例進(jìn)行評價，評價結(jié)果作為科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的材料妥善保存。根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)中有關(guān)各科室輸血質(zhì)量內(nèi)容，提出科室的整改措施，并在日常工作中持續(xù)改進(jìn)，確保臨床用血質(zhì)量不斷提高。

4.5輸血科每月依據(jù)輸血申請單填寫質(zhì)量、臨床用血情況、相關(guān)制度落實(shí)情況、對醫(yī)院通知執(zhí)行情況等，對臨床用血進(jìn)行評價。4.6醫(yī)務(wù)處對臨床用血的評價

4.6.1定期抽取病例，根據(jù)患者病案資料，組織專家對臨床用血情況進(jìn)行論證，評價合理用血情況。每季度至少檢查一次，抽取輸血病例至少20份。檢查內(nèi)容包括：

1）、《臨床輸血申請單》的填寫是否規(guī)范；

2）、輸血前是否有免疫學(xué)檢查；

3）、輸血前患者是否簽寫《輸血治療同意書》； 4）、是否有相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，是否有臨床輸血指征； 5）、大量用血是否有審批； 6）、是否有患者輸血適應(yīng)癥的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況；

4.6.2對每季度各科室用血情況進(jìn)行匯總總結(jié)，研究變化趨勢，分析大量用血及用血增長過快的原因。5.臨床用血公示制度

5.1每季度在院內(nèi)網(wǎng)公示各科室及醫(yī)師臨床用血統(tǒng)計(jì)報(bào)表。5.2醫(yī)務(wù)處定期將檢查結(jié)果在全院通報(bào)。

5.3醫(yī)務(wù)處對臨床合理用血的評價用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認(rèn)定，并納入科室、個人的業(yè)績考核。對出現(xiàn)突出質(zhì)量問題的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行輸血技術(shù)規(guī)范的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)。5.4對評價公示結(jié)果有異議者可在公示一周內(nèi)向醫(yī)務(wù)處提出。

連云港市第一人民醫(yī)院

臨床輸血委員會