第一篇：xx醫(yī)院二甲創(chuàng)建工作提高階段督導(dǎo)檢查總結(jié)

xx醫(yī)院二甲創(chuàng)建工作

提高階段督導(dǎo)檢查總結(jié)

根據(jù)二甲創(chuàng)建工作周計劃安排。于2013年7月29日至7月31日達(dá)標(biāo)辦在院長帶領(lǐng)下，對全院的達(dá)標(biāo)軟件資料內(nèi)容進(jìn)行了全面檢查，現(xiàn)將督導(dǎo)檢查情況總結(jié)如下：

通過反復(fù)督導(dǎo)檢查大部分部門基本按二甲創(chuàng)建工作計劃完成軟件資料的準(zhǔn)備，但仍然有個別科室負(fù)責(zé)人對軟件資料準(zhǔn)備工作重視程度不夠，使科室進(jìn)度不達(dá)標(biāo)，同時各部門普遍存在軟件資料不規(guī)范，主要表現(xiàn)在字體、排版、格式不統(tǒng)一、資料盒內(nèi)仍有舊表格、舊資料，顯凌亂，資料盒內(nèi)容欠充實，準(zhǔn)備資料時思路太窄，不太注意邏輯及連貫性，所有，資料顯得質(zhì)量不高，因此，達(dá)標(biāo)辦將在下階段的工作中加強督導(dǎo)，認(rèn)真總結(jié)，讓各部門負(fù)責(zé)人充分認(rèn)識到創(chuàng)建工作時間緊，任務(wù)重，并引起高度重視，同時，認(rèn)真對照《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則2012年版》逐條準(zhǔn)備資料。拓展思路，查漏補缺，不斷提高軟件資料內(nèi)容質(zhì)量，確保我院二甲評審工作順利通過。達(dá)標(biāo)辦2013年8月4日

第二篇：醫(yī)院創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作實施方案

XXXXXX附屬醫(yī)院 XXXXXXXXXXX 醫(yī) 院 爭創(chuàng)二甲醫(yī)院工作實施方案

醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、技術(shù)水平、服務(wù)水平的綜合標(biāo)志。我院經(jīng)過多年的發(fā)展，已具備爭創(chuàng)二級甲等綜合醫(yī)院的條件，經(jīng)研究決定正式啟動爭創(chuàng)“二甲”醫(yī)院工作，為此制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持以人為本，充分發(fā)揮科室和個人主觀能動性，推進(jìn)我院各項工作的規(guī)范化、制度化、科學(xué)化。以群眾滿意為出發(fā)點和落腳點，提高醫(yī)院綜合實力，實現(xiàn)醫(yī)德好、質(zhì)量好、服務(wù)好，全面達(dá)到二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)院又好又快發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

1、通過“二甲”醫(yī)院的創(chuàng)建與達(dá)標(biāo)，將“二甲”要求融入日常工作，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機制，加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

2、通過“二甲”醫(yī)院的創(chuàng)建與達(dá)標(biāo)，結(jié)合“創(chuàng)先爭優(yōu)”，科室內(nèi)，科室間開展崗位競賽，加強溝通協(xié)作，共同進(jìn)步。建立起一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的隊伍。

3、舉全院之力，確保通過年內(nèi)省衛(wèi)生廳“等級醫(yī)院評審委員會”對我院二級甲等醫(yī)院的評審。

三、工作步驟

（一）動員學(xué)習(xí)階段(2011年7月12日—2011年7月25日)

1、醫(yī)院成立專項工作領(lǐng)導(dǎo)小組，各科室各部門組建工作組，各組間分工協(xié)作，組織全院干部、職工認(rèn)真學(xué)習(xí)，逐條領(lǐng)會《XX省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》的目的要求，對照現(xiàn)狀，查漏補缺。

2、召開全院動員大會，布置實施方案，調(diào)動全院每一個職工的積極性，深刻領(lǐng)會創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的重要性與必要性，進(jìn)一步增強緊迫感、責(zé)任感和使命感，切實把思想統(tǒng)一到爭創(chuàng)二甲的工作上來，齊心協(xié)力，團(tuán)結(jié)奮斗，扎扎實實地把創(chuàng)建工作完成好。

3、組織全院中層以上干部集中學(xué)習(xí)《XX省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（2011年版），在學(xué)習(xí)班上對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解讀，使中層干部領(lǐng)會評審標(biāo)準(zhǔn)的實質(zhì)。

4、各工作組和各科室負(fù)責(zé)人要按照醫(yī)院的總體實施方案，制定各組的工作計劃，召開工作會議，集中學(xué)習(xí)《XX省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（2011年版），在學(xué)習(xí)班上對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解讀，領(lǐng)會評審標(biāo)準(zhǔn)的實質(zhì)。

5、各工作組和各科室負(fù)責(zé)人將《XX省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（2011年版）具體內(nèi)容逐條分解，責(zé)任到科，任務(wù)到人，一級抓一級，一級帶一級，做到層層有人抓，項項有人管。全力推進(jìn)“二甲”醫(yī)院創(chuàng)建工作。

6、組織學(xué)習(xí)兄弟醫(yī)院成功創(chuàng)“二甲”的寶貴經(jīng)驗，指導(dǎo)我院的具體工作。

7、信息處利用院報、宣傳條幅、電子顯示屏等多種宣傳形式，大力宣傳我院爭創(chuàng)“二甲”的目的和意義，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評審”“全員參與，人人有責(zé)”的濃厚氛圍。

（二）自查準(zhǔn)備階段(2011年7月26日—2011年9月5日)

1、以科室為單位學(xué)習(xí)“標(biāo)準(zhǔn)”，弄清吃透評審內(nèi)容。

以《XX省醫(yī)科院附屬醫(yī)院 XXXXXX醫(yī)院醫(yī)院質(zhì)量、服務(wù)及醫(yī)德管理標(biāo)準(zhǔn)考核評價細(xì)則》一書為基礎(chǔ)，結(jié)合《XX省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（2011年版），組織所屬人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，將評審標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)院功能、醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全等評價體系的內(nèi)容弄懂搞清。

2、按照科室職能，抓好各項制度的落實，按照工作計劃，對以下工作，做到每周、每月有重點，點面結(jié)合，全面推進(jìn)。

（1）依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理。學(xué)習(xí)掌握并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療及護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實醫(yī)院各級各類人員崗位職責(zé)及工作制度，進(jìn)一步完善考核約束機制，實現(xiàn)管理制度化、規(guī)范化。

（2）依法辦院加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)。把“以病人為中心”作為醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的核心理念，每位職工都要立足本職，在崗盡責(zé)，用良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)行為，構(gòu)建醫(yī)院特色文化。

（3）發(fā)揮醫(yī)院三級質(zhì)量管理組織作用，完善質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，保障生產(chǎn)安全。充分發(fā)揮院務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血、安全生產(chǎn)等管理委員會的職能和作用，按照醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量、安全等檢測指標(biāo)和“二甲” 要求認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動。

（4）做好人力資源管理，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。圍繞“人才、學(xué)科、團(tuán)隊”三位一體的管理模式，協(xié)同各學(xué)科團(tuán)隊管理，強力推進(jìn)醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。

（5）加強財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真落實二甲醫(yī)院財務(wù)管理和信息管理的要求；進(jìn)一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，強化后勤服務(wù)社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

（6）做好繼續(xù)教育，強化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作，衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核人人達(dá)標(biāo)。

（7）開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院職工要以病人為中心,強化自律意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。

3、各工作組對工作落實情況定期和不定期進(jìn)行總結(jié)，分析，發(fā)現(xiàn)問題，討論并解決難題，及時查漏補缺，對差距較大的項目，要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施。科室通過努力能完成的項目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要提出解決的意見建議報創(chuàng)建辦。各科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個項目的分值。

4、各部門、各科室應(yīng)按《XX省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（2011年版）要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料，要做到“印跡”管理，有詳實的原始材料作支撐，作好創(chuàng)建匯報材料的儲備。

（三）自評整改階段(2011年9月6日—2011年9月25日)

1、由創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織院內(nèi)有關(guān)專家，模擬評審檢查方式，分組進(jìn)行一次全院性自評，對醫(yī)院創(chuàng)建工作達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行全面考核。

2、創(chuàng)建辦收集、整理全套達(dá)標(biāo)自查資料，報醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組。

3、根據(jù)院內(nèi)自查考評的得分情況，分析匯總，拿出措施進(jìn)行補救。

（四）迎檢鞏固階段(2011年9月26日—2011年10月15日)

1、根據(jù)自評情況，進(jìn)行梳理，對通過的項目予以總結(jié)，繼續(xù)鞏固。

2、對沒有達(dá)標(biāo)的項目采取扎實措施進(jìn)行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責(zé)任人，明確整改時間。

3、向主管衛(wèi)生行政部門提交評審申請書和其他申報材料。

4、安排好聯(lián)絡(luò)接待人員，全院職工以良好的精神面貌，迎接省衛(wèi)生廳評審委員會的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核。．

四 工作要求

（一）統(tǒng)一思想 提高認(rèn)識

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院是醫(yī)院全面加強管理，提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量的有效舉措，對全面提升醫(yī)院整體層次和長遠(yuǎn)發(fā)展有重要而深遠(yuǎn)的意義。全院干部職工一定要從思想和行動上，與醫(yī)院的工作部署保持高度一致，把創(chuàng)建工作當(dāng)成頭等大事，抓好落實到位。

（二）人人參與 在崗盡責(zé)

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作要做到全員參與，各盡其職，注重實效，全面推進(jìn)。創(chuàng)建工作實行主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門、各科室、各崗位 堅持“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制。全院黨員、共青團(tuán)員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，“志愿者”要發(fā)揮無私奉獻(xiàn)精神，團(tuán)結(jié)全院職工，結(jié)合“三好一滿意”活動，提升醫(yī)院品牌，為創(chuàng)二甲醫(yī)院作出貢獻(xiàn)

（三）精心布置 狠抓落實

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作是我院當(dāng)前最重要的中心任務(wù)之一。創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組要適時向上級主管部門匯報創(chuàng)建二甲醫(yī)院的進(jìn)展情況，獲得指導(dǎo)、支持和幫助。各科室要按照醫(yī)院的統(tǒng)一安排狠抓落實，力保與本科室本專業(yè)有關(guān)的指標(biāo)徹底達(dá)標(biāo)。

（四）反復(fù)督查 失分問責(zé)

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作時間緊任務(wù)重，全院干部職工要發(fā)揚吃苦耐勞的精神，迎難而上，創(chuàng)造性的完成這一艱巨任務(wù)。主管領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)、工作組組長要反復(fù)督導(dǎo)，檢查落實情況。無特殊原因造成的失分行為，一律進(jìn)行問責(zé)。

五、保障措施

1、嚴(yán)禁發(fā)生以下行為：

? 對創(chuàng)建工作所屬范圍內(nèi)的職責(zé)拒絕執(zhí)行、推諉、放棄或執(zhí)行不力，導(dǎo)致目標(biāo)任務(wù)無法完成，影響了醫(yī)院評審工作結(jié)果。? 未按時間表和工作要求完成工作任務(wù)或工作未達(dá)標(biāo)標(biāo)，且不采取積極補救措施，影響了醫(yī)院評審工作結(jié)果。

? 除客觀因素所導(dǎo)致的嚴(yán)重失分，影響了醫(yī)院評審工作結(jié)果。

2、行為考核對象： ? 分管領(lǐng)導(dǎo) ? 科室負(fù)責(zé)人 ? 醫(yī)院在崗職工

3、落實整改方式：

? 進(jìn)行誡勉談話，責(zé)令書面檢查；

? 根據(jù)情節(jié)輕重予以扣除責(zé)任獎金或當(dāng)月獎金； ? 與科室績效考核掛鉤，年終綜合目標(biāo)考核不評優(yōu)；

個人年終考核為不合格。? 情節(jié)特別嚴(yán)重者待崗、下崗處理。

4、獎勵方式

? 對在創(chuàng)建工作中表現(xiàn)突出的科室和個人給予宣傳表揚； ? 對在創(chuàng)建工作中表現(xiàn)突出的科室和個人給予優(yōu)先晉升評優(yōu)； ? 順利通過醫(yī)院等級評審工作后，根據(jù)科室和個人貢獻(xiàn)給予一定數(shù)額的獎金。

XXXXXX醫(yī)院 二〇一一年七月十三日

第三篇：創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作實施方案

創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作實施方案

2012-07-14 00:00 安志超

各科室：

醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模、管理水平、質(zhì)量水平、技術(shù)水平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。醫(yī)院分級管理是醫(yī)院體制上的一次重大改革，它涉及醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備條件、技術(shù)素質(zhì)、人才培養(yǎng)、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量及行政后勤的各部門，是一項系統(tǒng)工程。我院經(jīng)過多年的發(fā)展，于2009年達(dá)到了二乙醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在結(jié)合衛(wèi)生部開展公立醫(yī)院改革試點工作、醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬里行和“三好一滿意”活動，積極啟動創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院工作，并將向上級衛(wèi)生主管部門提出將我院列入二級甲等醫(yī)院（以下稱“二甲”）評審計劃的申請。為此，我院要求全院職工積極行動起來，圍繞創(chuàng)建二甲醫(yī)院這個中心目標(biāo)，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識、統(tǒng)一行動，團(tuán)結(jié)一心，把我院各項工作均列入二甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)上來。現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定如下實施方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實科學(xué)發(fā)展觀，緊密圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強細(xì)節(jié)管理，全體動員，提高各項工作質(zhì)量，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達(dá)到二級甲等醫(yī)院評審評價新標(biāo)準(zhǔn)。通過“二甲”醫(yī)院的創(chuàng)建與達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展、快速發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

1、通過“二甲”醫(yī)院的創(chuàng)建與達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，提高醫(yī)院能力建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

2、力爭2013年3月通過市衛(wèi)生局等級醫(yī)院評審委員會對我院二級甲等醫(yī)院的評審。

三、組織保證

1、創(chuàng)建工作實行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能科及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。

2、醫(yī)院成立評審領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及協(xié)調(diào)工作。

3、評審領(lǐng)導(dǎo)小組在院領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種相關(guān)資料。

4、評審領(lǐng)導(dǎo)小組要按照《河北省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》（2012版）認(rèn)真做好各專業(yè)組（管理組、醫(yī)療醫(yī)技組，護(hù)理組、院感組、財務(wù)后勤組）工作實施，自查整改，評審迎檢等工作。

5、各職能科室、各科室要克服畏難情緒，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進(jìn)行布置、落實，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深刻領(lǐng)會其精神實質(zhì)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

6、全院各科室在醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任（或科室負(fù)責(zé)人）和護(hù)士長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作，并整理建檔。

7、全院黨員、共青團(tuán)員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，團(tuán)結(jié)全院職工，為創(chuàng)二甲醫(yī)院做出貢獻(xiàn)。

8、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用簡報、宣傳欄等多種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評審” 的創(chuàng)二甲濃厚氛圍。

9、評審領(lǐng)導(dǎo)小組結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略。

10、評審領(lǐng)導(dǎo)小組要適時向衛(wèi)生主管部門上報創(chuàng)建二甲醫(yī)院的進(jìn)展情況，獲得支持和幫助。

四、工作步驟與要求

（一）學(xué)習(xí)動員階段（2012年7月1日至2013年1月31日）

1、醫(yī)院召開全院動員大會，宣傳創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院對我院生存與發(fā)展的重要性，布置實施方案，各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2、組織全院干部、職工認(rèn)真學(xué)習(xí)，逐條領(lǐng)會《河北省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》（2012版）的目的要求，結(jié)合本院工作實際，找出差距，以便于整改。

3、各科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實際，認(rèn)真學(xué)習(xí)《河北省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》（2012版），按要求逐條落實，做好醫(yī)護(hù)、醫(yī)技質(zhì)量、安全和科室管理工作。

4、各職能科室、各科室要按照醫(yī)院實施方案、階段工作安排和要求制定創(chuàng)建工作計劃，落實工作措施，召開工作會議，作好宣傳發(fā)動，組織全院職工進(jìn)一步學(xué)習(xí)《河北省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》（2012版）及實施方案，提高認(rèn)識，深刻領(lǐng)會創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的重要性、必要性。

5、組織部分管理干部到鄰近創(chuàng)“二甲”的友好醫(yī)院參觀，學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗，提升管理水平和能力。

（二）組織實施階段（2012年8月1日至2012年12月31日）

1、各職能科室要加強檢查考核，嚴(yán)格按照《河北省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》（2012年版）的要求，結(jié)合醫(yī)院的各項管理制度，加大管理力度，按照科室職能，抓好、落實好以下工作，每周有工作重點，做好自查自糾。

（1）加強醫(yī)院文化建設(shè)，依法依規(guī)辦院。把“以病人為中心”作為醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的核心理念，醫(yī)院每位職工要立足本職，愛崗敬業(yè)，以實際行動踐行醫(yī)院的宗旨和精神，從我做起，構(gòu)建醫(yī)院特色文化。

（2）嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實醫(yī)院各級各類人員崗位職責(zé)及工作制度，進(jìn)一步完善考核約束機制，堅持實施醫(yī)院--職能科室--科室三級考評，實行制度管理、規(guī)范管理。

（3）合理協(xié)調(diào)醫(yī)院--各職能科室--科室的管理工作，堅持科學(xué)民主依法決策，認(rèn)真推行院務(wù)公開，充分發(fā)揮各級管理人員和全院職工的積極性，提高醫(yī)院整體管理能力。

（4）發(fā)揮醫(yī)院三級質(zhì)量管理組織作用，實行綜合目標(biāo)長效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥物與治療、感染、輸血等管理委員會的職能和作用，按照“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”的標(biāo)準(zhǔn)管理和“二甲” 要求認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動。

（5）加強細(xì)節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。加強基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全管理，把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管

理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強化零缺陷意識，對生命高度負(fù)責(zé)，強化人人從我做起，從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實、做嚴(yán)各項工作。

（6）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。加強重點學(xué)科和特色?？平ㄔO(shè)，圍繞“人才、學(xué)科、團(tuán)隊”三位一體的管理模式，協(xié)同各學(xué)科團(tuán)隊管理，強力推進(jìn)醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。

（7）加強財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真落實二甲醫(yī)院財務(wù)管理和信息管理的要求；進(jìn)一步加強住院環(huán)境、后勤配套設(shè)施的改造，強化后勤服務(wù)社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

（8）強化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作，進(jìn)一步強化法律法規(guī)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實抓好行風(fēng)建設(shè)和民主評議工作，依法行醫(yī)。

（9）開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院職工要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心,強化自律意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做實、做嚴(yán)各項工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。

2、各科室要強化工作落實，保證創(chuàng)建工作措施落實到位。要對照《河北省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》（2012年版），查找存在問題，認(rèn)真落實實施計劃與具體措施，確保達(dá)標(biāo)。

（1）各科室的創(chuàng)建工作小組要認(rèn)真組織實施創(chuàng)建工作計劃，對照《河北省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》（2012年版），把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項分析，逐條落實，責(zé)任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議，及時報分管職能科室。各科室、各專業(yè)組無權(quán)放棄任何一個項目的分值。

（2）各職能科、各科室要認(rèn)真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，按照分級管理要求，實施科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內(nèi)涵質(zhì)量。質(zhì)量、安全管理工作要長抓不懈，保證為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)，行政后勤科室保證為臨床提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

（3）各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動，質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實施、控

制、評價、反饋、改進(jìn)的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過程。

（4）強化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核人人達(dá)標(biāo)。

（5）各科室除做好本科室的達(dá)標(biāo)工作外，還要服從醫(yī)院創(chuàng)“二甲”的統(tǒng)一部署和安排。

3、各職能科、各科室應(yīng)按《河北省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》（2012年版）要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料，應(yīng)有詳實的原始材料作支撐，作好創(chuàng)建匯報材料的準(zhǔn)備。

（三）自查自糾階段（2012年8月1日至2011年9月30日）

1、各職能科、各科室按達(dá)標(biāo)工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，通過努力能得到的分堅決不丟。

2、醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬評審檢查方式，分專業(yè)組進(jìn)行一次全院性達(dá)標(biāo)自查，對醫(yī)院達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面驗收。

3、根據(jù)自查考評的得分情況，進(jìn)一步補漏補缺。

4、評審領(lǐng)導(dǎo)小組收集、整理全套達(dá)標(biāo)自查資料，報院領(lǐng)導(dǎo)。

（四）沖刺迎檢階段（2012年10月1日至2013年1月30日）

1、根據(jù)自查評分情況，對被扣分項目進(jìn)行梳理，對通過的項目予以總結(jié)。

2、對沒有達(dá)標(biāo)的項目采取扎實措施進(jìn)行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責(zé)任人，明確整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接市評審委員會的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。

五、重點注意的問題及重點要求

1、《河北省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》（2012年版）旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長效管理機制，提高縣級醫(yī)院救治能力，從而緩解看病難的問題，同時也減輕病人看病負(fù)擔(dān)。通過創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院，要理順并規(guī)范管理，形成常態(tài)，促進(jìn)醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、各職能科室、各科室要特別注意《河北省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》（2012年版）中的必備標(biāo)準(zhǔn)、單項否決和一票否決情況，嚴(yán)格按照要求規(guī)范和管理本科室工作，杜絕影響評審的情況發(fā)生。

3、醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標(biāo)管理，各職能科要根據(jù)創(chuàng)建工作計劃，加大管理力度，及時進(jìn)行布置、落實、指導(dǎo)，了解工作進(jìn)展情況。要按照醫(yī)院管理制度，嚴(yán)格進(jìn)行考核。

4、創(chuàng)建工作堅持“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，科主任（或科負(fù)責(zé)人）是創(chuàng)建工作的第一責(zé)任人，各級責(zé)任人在創(chuàng)建工作中要切實履行好職責(zé)，真抓實干，不走過場,保證政令暢通和工作落實。中共黨員、共青團(tuán)員在創(chuàng)建工作中要起好模范帶頭作用。

5、創(chuàng)建工作工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各職能科、各科室要圍繞創(chuàng)建二甲醫(yī)院這個中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識，統(tǒng)一行動，嚴(yán)格按照評審評價標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實施方案落實各項工作。全體職工要以飽滿的熱情、堅決的態(tài)度、扎實的工作，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，找出差距，用實際行動彌補差距，做細(xì)、做實、做好各項工作，確保二甲醫(yī)院評審順利通過。

六、問責(zé)

1、每次督察出來的問題，凡是在以前的規(guī)章制度規(guī)定的，均按規(guī)章制度處理相關(guān)責(zé)任人。

2、對查找出來的問題醫(yī)院已明令整改而科室拒不整改的，除對科室負(fù)責(zé)人提出書面警告批評外，降該科室績效工資或獎金。

3、對查找出來的問題，醫(yī)院明令個人整改而未在規(guī)定期限內(nèi)整改的，除按相關(guān)規(guī)定處理外，當(dāng)年不能調(diào)資、評先、評優(yōu)。

4、對創(chuàng)建工作持相反態(tài)度的科室或個人，情節(jié)特別嚴(yán)重的，報請上級組織處理。

5、在評審工作中明顯影響了醫(yī)院評審工作的科室在年終綜合目標(biāo)考核中視為不合格科室。

河北省威縣人民醫(yī)院

二0一二年九月一日

第四篇：醫(yī)院創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作實施方案

黃山市第三人民醫(yī)院

創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作實施方案（草案）

醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、質(zhì)量水平、技術(shù)水平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。2010年７月１６日，衛(wèi)生部副部長馬曉偉在石家莊市召開的城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作現(xiàn)場會上說，將用三年時間，通過三級醫(yī)院對口支援的方式，使全國的縣醫(yī)院達(dá)到二級甲等水平，已是二級甲等醫(yī)院的，進(jìn)一步提高水平。我院經(jīng)過多年的發(fā)展，已具備創(chuàng)建二甲醫(yī)院的條件，現(xiàn)在結(jié)合衛(wèi)生部開展公立醫(yī)院改革試點工作、醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬里行和“三好一滿意”活動，正式啟動創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院，并將向上級衛(wèi)生主管部門提出將我院列入二級甲等醫(yī)院（以下稱“二甲”）評審計劃的申請。為此，醫(yī)院要求全院職工積極行動起來，圍繞創(chuàng)建二甲醫(yī)院這個中心目標(biāo)，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識、統(tǒng)一行動，團(tuán)結(jié)一心，把各項工作做細(xì)、做實、做嚴(yán)?，F(xiàn)結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定如下實施方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實科學(xué)發(fā)展觀，緊密圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強細(xì)節(jié)管理，全體動員，提高各項工作質(zhì)量，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達(dá)到二級甲等醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)。通過“二甲”醫(yī)院的創(chuàng)建與達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展、又好又快發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

1、通過“二甲”醫(yī)院的創(chuàng)建與達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，提高醫(yī)院能力建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

2、確保2012年年底通過省等級醫(yī)院評審委員會對我院二級甲等醫(yī)院的評審。

三、組織保證

1、創(chuàng)建工作實行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。

2、醫(yī)院成立創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及協(xié)調(diào)工作。按照《安徽省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》，認(rèn)真做好各專業(yè)組創(chuàng)建實施、自查整改、評審迎檢等工作，并向省評審委員會遞交評審申請書及相關(guān)材料，此項工作應(yīng)于2012年9月前完成。

3、“二甲”創(chuàng)建辦公室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種相關(guān)資料。

4、設(shè)立質(zhì)控辦公室，負(fù)責(zé)對各實施小組質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)跟蹤督查，及時向醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組反饋和上報檢查結(jié)果。

5、各實施小組要克服畏難情緒，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進(jìn)行布臵、落實，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深刻領(lǐng)會其精神實質(zhì)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

6、全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任和護(hù)士長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作，并整理建檔。

7、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用網(wǎng)站、宣傳欄、醫(yī)院園地等多種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評審” 的創(chuàng)二甲濃厚氛圍。

8、全院黨員、共青團(tuán)員和各民主黨派成員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，團(tuán)結(jié)全院職工，為創(chuàng)二甲醫(yī)院作出貢獻(xiàn)。

9、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組、創(chuàng)建辦公室和質(zhì)控辦結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略。

10、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組要適時向區(qū)政府創(chuàng)建“二甲”領(lǐng)導(dǎo)組和衛(wèi)生主管部門匯報創(chuàng)建二甲醫(yī)院的進(jìn)展情況，獲得支持和幫助。

四、工作步驟與要求

（一）學(xué)習(xí)動員階段（2011年5月至2011年6月）

1、醫(yī)院召開全院動員大會，進(jìn)行動員部署，擬定2011年6月8日召開實施動員大會，布臵實施方案，調(diào)動全院每一個職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2、組織全院干部、職工認(rèn)真學(xué)習(xí)，逐條領(lǐng)會《安徽省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》的目的要求，結(jié)合本院工作實際，找出差距，以便于整改。

3、各實施小組要按照醫(yī)院實施方案、本階段工作安排和要求，結(jié)合科室實際情況，制定創(chuàng)建工作計劃、落實工作措施、召開工作會議，作好宣傳發(fā)動，組織全體職工進(jìn)一步學(xué)習(xí)《安徽省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（2011年版），及醫(yī)院實施方案，提高認(rèn)識，深刻領(lǐng)會創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的重要性與必要性。

4、組織部分管理干部到成功創(chuàng)“二甲”的友好醫(yī)院參觀，學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗，提升管理水平和能力。

（二）組織實施階段（2011年7月至201年6月）

1、質(zhì)控辦要加強檢查考核。各職能科室按照《安徽省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（2011年版）的要求，結(jié)合醫(yī)院的各項管理制度，加大管理力度，按照科室職能，抓好、落實好以下工作，每月有工作重點，做好自查自糾。

（1）加強醫(yī)院文化建設(shè)，依法依規(guī)辦院。把“以病人為中心”作為醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的核心理念，醫(yī)院每位職工要立足本職，愛崗敬業(yè)，以實際行動踐行醫(yī)院的宗旨和精神，從我做起，構(gòu)建醫(yī)院特色文化。

（2）嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實醫(yī)院各級各類人員崗位職責(zé)及工作制度，進(jìn)一步完善考核約束機制，實行制度管理、規(guī)范管理。

（3）加強醫(yī)院管理，堅持科學(xué)民主依法決策，推行院務(wù)公開，加強協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。

（4）發(fā)揮醫(yī)院三級質(zhì)量管理組織作用，實行綜合目標(biāo)長效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理委員會的職能和作用，按照“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”綜合目標(biāo)和“二甲” 要求認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動。

（5）加強細(xì)節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。加強基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全管理，把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強化零缺陷意識，強化人人從我做起，從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實、做嚴(yán)各項工作。

（6）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。加強重點學(xué)科和特色?？平ㄔO(shè)，圍繞“人才、學(xué)科、團(tuán)隊”三位一體的管理模式，協(xié)同各學(xué)科團(tuán)隊管理，強力推進(jìn)醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。

（7）加強財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真落實二甲醫(yī)院財務(wù)管理和信息管理的要求；進(jìn)一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，強化后勤服務(wù)社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

（8）強化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作，衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核人人達(dá)標(biāo)。進(jìn)一步強化法律法規(guī)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實抓好行風(fēng)建設(shè)和民主評議工作，依法行醫(yī)。

（9）開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院職工要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心, 一切為了病人，為了病人的一切，強化自律、慎獨意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做實、做嚴(yán)各項工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。

2、各科室要強化工作落實，保證創(chuàng)建工作措施落實到位。要對照《安徽省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（2011年版），查找存在問題，認(rèn)真落實實施計劃與具體措施，確保達(dá)標(biāo)。

（1）各科室的創(chuàng)建工作小組要認(rèn)真組織實施創(chuàng)建工作計劃，對照《安徽省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項分析，逐條落實，責(zé)任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議及時報分管職能部門。各科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個項目的分值。

（2）各科室、各部門要認(rèn)真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，按照分級管理要求，實施科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內(nèi)涵質(zhì)量。要做到行政后勤圍著臨床轉(zhuǎn)，臨床圍著病人轉(zhuǎn)，保證為病人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

（3）各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動，質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進(jìn)的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過程。

（4）各科室除做好本科室的達(dá)標(biāo)工作外，還要服從醫(yī)院創(chuàng)“二甲”的統(tǒng)一部署和安排。

3、各部門、各科室應(yīng)按《安徽省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（2011年版）要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料，要做到“印跡”管理，應(yīng)有詳實的原始材料作支撐，作好創(chuàng)建匯報材料的準(zhǔn)備。

（三）自查自糾階段（2012年7月至2012年10月）

1、各部門、各科室按達(dá)標(biāo)工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，通過努力能得到的分堅決不丟。

2、醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬評審檢查方式，分專業(yè)組進(jìn)行一次全院性達(dá)標(biāo)自查，對醫(yī)院達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評，迎接上級評審。

3、根據(jù)自查考評的得分情況，進(jìn)一步補漏補缺。

4、創(chuàng)建辦收集、整理全套達(dá)標(biāo)自查資料，報醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組。

（四）沖刺迎檢階段（2012年10月至2012年12月）

1、根據(jù)自查評分情況，對被扣分項目進(jìn)行梳理，對通過的項目予以總結(jié)。

2、對沒有達(dá)標(biāo)的項目采取扎實措施進(jìn)行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責(zé)任人，明確整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接評審委員會的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。

五、重點注意的問題及重點要求

1、《安徽省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》，旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長效管理機制，提高醫(yī)院救治能力。通過創(chuàng)建二甲醫(yī)院，按照標(biāo)準(zhǔn)，理順并規(guī)范各科室、各部門的管理，形成常態(tài)，促進(jìn)醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、根據(jù)《安徽省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（2011年版）要求，醫(yī)院要杜絕一級醫(yī)療事故、非法行醫(yī)、超范圍執(zhí)業(yè)、醫(yī)院私自組織血源用于臨床、遺棄病人、發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告、醫(yī)療糾紛造成嚴(yán)重社會群體性事件等情況。嚴(yán)禁設(shè)臵帳外帳、“小金庫”、開單提成、傳染病漏報瞞報遲報、違規(guī)開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規(guī)范、使用過期變質(zhì)失效藥品、丟失病案、醫(yī)生私自外出診治病人等不良情形發(fā)生。

3、醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標(biāo)管理，質(zhì)控辦要根據(jù)創(chuàng)建工作計劃，加大管理力度，及時進(jìn)行布臵、落實、指導(dǎo)，了解工作進(jìn)展情況。全院工作人員在創(chuàng)建工作中的表現(xiàn)，各科室要按照醫(yī)院管理制度，嚴(yán)格進(jìn)行考核。

4、創(chuàng)建工作堅持“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，科室主任是創(chuàng)建工作的第一責(zé)任人，按照軍令狀要求切實履行好職責(zé)，真抓實干，不走過場, 保證政令暢通和工作落實。中共黨員、共青團(tuán)員和各民主黨派成員在創(chuàng)建工作中要起好模范帶頭作用。

5、創(chuàng)建工作工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要圍繞創(chuàng)建二甲醫(yī)院這個中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識，統(tǒng)一行動，嚴(yán)格按照評審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實施方案落實各項工作。全體職工要以飽滿的熱情、堅決的態(tài)度、扎實的工作，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，找出差距，用實際行動彌補差距，做細(xì)、做實、做好各項工作，團(tuán)結(jié)一心，確保二甲醫(yī)院評審順利通過。

六、問責(zé)

1、每次督察出來的問題要限期整改，對多次出現(xiàn)同類問題沒有整改到位的要對責(zé)任人實行戒免談話；

2、對查找出來的問題醫(yī)院已明令整改而科室拒不整改的，除對科室負(fù)責(zé)人提出書面批評外，還要與科室績效考核掛鉤；

3、對查找出來的問題，醫(yī)院明令個人整改而未在規(guī)定期限內(nèi)整改的，在評審工作中明顯影響了醫(yī)院評審工作的科室在年終綜合目標(biāo)考核不評先，問題較為嚴(yán)重的個人醫(yī)師和護(hù)士定期考核中視為不合格，其他工作人員同等處理；

4、對創(chuàng)建工作持相反態(tài)度的科室或個人，情節(jié)特別嚴(yán)重的，報請上級領(lǐng)導(dǎo)組織處理；

5、對在創(chuàng)建工作中表現(xiàn)突出的要大力表楊和表彰。

黃山市第三人民醫(yī)院 2011年5月20日

第五篇：二甲評審督導(dǎo)檢查內(nèi)容

督導(dǎo)檢查內(nèi)容

一、將對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱基層醫(yī)院）工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。1.職能部門加強對口支援工作監(jiān)督管理。

二、按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。

1.主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。

三、根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。

1.職能部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析（有記錄文件）。

四、遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，主要承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

1.有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。

五、醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策。

1.有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。

六、制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲備計劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。1.有主管職能部門監(jiān)管記錄。

七、有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究的，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果。1.職能部門對工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進(jìn)。

八、有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。

1.有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。

九、有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

1.職能部門對晚間門診和節(jié)假日門診的執(zhí)行情況，進(jìn)行定期分析評價，有持續(xù)改進(jìn)措施成效評價的記錄。

十、建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。

1.有主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。2.主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。

十一、急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。

1.主管職能部門熟悉急診科建設(shè)基本要求。

十二、急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。

1.主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。

十三、急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。1.職能部門對急診搶救工作有監(jiān)督評價，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實。

十四、醫(yī)院管理部門對急診實施管理與協(xié)調(diào)。1.職能部門對急診搶救工作有監(jiān)管，定期評價醫(yī)院急診體系對院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實。

十五、加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

1.職能部門對存在問題提出的改進(jìn)措施，得到落實。

十六、有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時。

1.職能部門對執(zhí)行急診留觀制度中存在問題，提出的改進(jìn)措施。原則應(yīng)無超過72小時留觀病人（搶救中毒、昏迷或用呼吸機的病人可適度延長）。

十七、實施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。

1.主管職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。

十八、對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位。（★）1.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。

十九、有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診。1.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。

二十、儀器設(shè)備及藥品配臵符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。

1.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。

二

十一、醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能。

1.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。

二

十二、完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。

1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

二十三、有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。

1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。二

十四、為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務(wù)和幫助。

1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。二

十五、在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度。

1.在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。二

十六、加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知

識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。

1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。二

十七、有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費服務(wù)管理，方便患者就醫(yī)。

1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。二

十八、公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)和公示基本醫(yī)療保障支付項目。1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。二

十九、保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥狻?/p>

1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。三

十、患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）

1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。三

十一、向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。

1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。三

十二、保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。1.有主管職能部門監(jiān)督檢查。

三

十三、醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。

1.有主管職能部門監(jiān)督檢查醫(yī)務(wù)人員遵循的情況。

三

十四、貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（★）1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.職能部門對提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評價的記錄。三

十五、妥善處理醫(yī)療糾紛。

1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。三

十六、為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。

1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。三

十七、有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。

1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。三

十八、在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）

1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。三

十九、完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

四

十、使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。

1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

四

十一、按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。

1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。四

十二、有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。

1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。四

十三、有危急值報告制度與處臵流程。

1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。四

十四、有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。

1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。四

十五、有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。

1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。四

十六、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（★）

1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。四

十七、按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

1.職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

四

十八、醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）

1.職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

四

十九、嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

五

十、對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”。

1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。五

十一、處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。五

十二、根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。

1.職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進(jìn)行評估。

五

十三、有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。1.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。五

十四、落實預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。

1.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

五

十五、針對患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。1.職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)。五

十六、主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動。

1.職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施。

五

十七、醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。

1.有專門的質(zhì)量管理部門，配臵充足人力，對全院質(zhì)量與安全管理工作履行審

核、評價、監(jiān)督職能。

2.各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。3.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。

五

十八、有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。1.有主管職能部門監(jiān)管。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。

五

十九、落實患者安全目標(biāo)。（詳見第三章相關(guān)條款）

1.職能部門對患者安全目標(biāo)落實情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。

六

十、醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。

1.職能部門用1～2件臨床近期事實說明，能將管理工具運用于日常質(zhì)量管理活動。

六

十一、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。1.職能部門能夠運用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動。

六

十二、依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。

六

十三、醫(yī)學(xué)倫理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。（可選，經(jīng)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)特許開展“第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格”的醫(yī)院，則本項為“必選”）

1.職能部門和倫理委員會對醫(yī)療技術(shù)實施，履行全程監(jiān)管。六

十四、建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理。1.職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價，對醫(yī)療技術(shù)分級、準(zhǔn)入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。

六

十五、有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，并組織實施。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。

六

十六、有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險管理。1.職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。

2.職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。

六

十七、對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。六

十八、建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。

1.職能部門及臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科負(fù)責(zé)人履行本部門管理職能有時，記錄實施中存在的問題與缺陷，并進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)意見與措施。

六

十九、由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估/診斷。1.職能部門對上述工作履行監(jiān)管職責(zé)。

七

十、按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。1.職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，評價重點病種參照本細(xì)則第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種。七

十一、規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。（可選）1.有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。

七

十二、遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。1.有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。

七

十三、有院內(nèi)會診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會診管理制度與流程。（會診時限與2.3.4.3標(biāo)準(zhǔn)條款的要求相同）1.主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。

七

十四、出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。

1.職能部門對上述工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進(jìn)措施。七

十五、由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全理。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析和反饋。

七

十六、根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有評價、分析、反饋及整改措施。七

十七、對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。

七

十八、新生兒室感染管理符合規(guī)范。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。

七

十九、執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”。

1.有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。

八

十、有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。

八

十一、有患者病情評估與術(shù)前討論制度。1.職能部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。八

十二、根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（★）

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。

八

十三、在患者手術(shù)前履行知情同意。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。八

十四、有重大手術(shù)報告審批制度。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要時參加術(shù)前討論。

八

十五、有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。

1.職能職能部門部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。八

十六、按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。

八

十七、按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。

八

十八、手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。八

十九、制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計劃。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。九

十、手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。

九

十一、由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析和反饋。

九

十二、有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

1.職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。九

十三、實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度。

1.職能部門對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。九

十四、有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施。九

十五、由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估，制定麻醉計劃。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。

九

十六、執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。

1.職能部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。九

十七、有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。

1.職能部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改。

九

十八、全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。1.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。

九

十九、建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。

1.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。

一百、建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。

1.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題，及時整改。

一百零

一、由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析、反饋。

一百零

二、有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。

一百零

三、實施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動由高年資主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。

1.職能部門對多學(xué)科協(xié)作與支持有監(jiān)管，有分析和持續(xù)改進(jìn)措施。一百零

四、有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。（★）

1.有職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評價、反饋及整改措施。一百零

五、由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析和反饋。

一百零

六、重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析和反饋。

一百零

七、健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。

1.有職能部門間協(xié)調(diào)機制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。

一百零

八、為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。

1.有職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期對落實情況監(jiān)督檢查。

一百零

九、落實預(yù)檢分診制度，實行首診負(fù)責(zé)制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。

一百一

十、按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。1.職能部門履行監(jiān)管，對落實情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

一百一

十一、有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網(wǎng)絡(luò)直報。

1.職能部門對突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告履行監(jiān)管，對存在問題與缺陷及時整改。

一百一

十二、有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診

療規(guī)范。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評價、分析和反饋。

一百一

十三、根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)臵規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評價、分析和反饋。2.職能部門依據(jù)合同對外包服務(wù)實行監(jiān)管。

一百一

十四、按照《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》要求設(shè)臵康復(fù)醫(yī)學(xué)科，有康復(fù)診療指南/規(guī)范，康復(fù)醫(yī)師對每位康復(fù)患者有明確診斷與功能評估，制訂康復(fù)治療計劃。開展了臨床早期康復(fù)介入服務(wù)。

1.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。一百一

十五、住院患者康復(fù)治療。

1.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。一百一

十六、康復(fù)治療訓(xùn)練人員具備相應(yīng)的資質(zhì)。1.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題有整改。

一百一

十七、制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處臵預(yù)案。

1.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題有整改。一百一

十八、對康復(fù)治療訓(xùn)練過程有記載。

1.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題有整改。

一百一

十九、患者及家屬、授權(quán)委托人知情同意，主動參與康復(fù)治療。

1.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。

一百

二十、落實藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性。

1.職能部門對調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評價，持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作。一百二

十一、醫(yī)師開具處方、應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。1.職能部門定期對處方書寫、調(diào)劑、發(fā)藥的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查，有改進(jìn)措施成效的評價記錄。

一百二

十二、檢驗項目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。

1.職能部門定期對開展項目和儀器、試劑管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，對存在問題及時改進(jìn)。

一百二

十三、有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對存在問題與缺陷的提出改進(jìn)措施。一百二

十四、醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。1.職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價結(jié)果納入對科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評價內(nèi)容。

一百二

十五、依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件。

1.職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評價，有記錄。

一百二

十六、醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集

血標(biāo)本等制度與流程，并遵循。

1.職能部門督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。一百二

十七、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，用血合理。

1.職能部門會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題督促整改。

一百二

十八、開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血。

1.職能部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認(rèn)定。

一百二

十九、有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度。

1.職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。

一百三

十、有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，并保存。

1.職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。

一百三

十一、有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★）1.職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。

一百三

十二、對血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對。（★）1.職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。

一百三

十三、有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。

1.職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。

一百三

十四、有控制輸血感染的方案與實施情況記錄。

1.職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效 一百三

十五、有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（★）1.職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。

一百三

十六、根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)臵特殊檢查室，滿足臨床科室診療需求。

1.有職能部門監(jiān)管。

一百三

十七、特殊檢查室衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)依法獲得資質(zhì)，負(fù)責(zé)日常管理及醫(yī)療業(yè)務(wù)工作。1.有主管的職能部門監(jiān)管。

2.職能部門按照規(guī)定和制度實行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。

3.職能部門對整改情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。

一百三

十八、由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查

結(jié)果。

1.職能部門按照規(guī)定和制度實行督查，對存在問題與缺陷提出整改措施。

2.職能部門對整改情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。

一百三

十九、開展放射性分析程序除符合臨床生物化學(xué)的質(zhì)量控制要求外，還應(yīng)有書面質(zhì)量控制流程。（可選）

1.職能部門有監(jiān)管，對問題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效，有記錄。

一百四

十、開展體內(nèi)檢測的實驗室須使用合適的質(zhì)量控制方法和檢查設(shè)備性能。（可選）

1.職能部門有監(jiān)管，對問題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效，有記錄。

一百四

十一、特殊檢查室設(shè)計及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合特殊檢查需求，保證檢查質(zhì)量。并能將有害光、射線、磁場限制在檢查患者所需的范圍，避免醫(yī)務(wù)人員及其他人員接觸有害物質(zhì)。1.有主管的職能部門監(jiān)管。

2.職能部門及醫(yī)院感染管理部門要注重對規(guī)章制度和工作流程落實情況的監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。

3.職能部門對措施落實情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。

一百四

十二、開展診斷核醫(yī)學(xué)活動應(yīng)符合GBZ120-2006《臨床核醫(yī)學(xué)放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》中的要求。（可選）1.有主管的職能部門監(jiān)管。

2.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有整改措施。3.職能部門對措施落實情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄 一百四

十三、有明確的事故應(yīng)急預(yù)案。（可選）1.有職能部門監(jiān)管。

2.職能部門履行監(jiān)管的責(zé)任，對存在問題與缺陷提出整改措施。3.職能部門對措施落實情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。一百四

十四、臨床核醫(yī)學(xué)診斷時的防護(hù)符合要求。（可選）1.有職能部門監(jiān)管。

2.職能部門對監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題與缺陷及時反饋,提出整措施。一百四

十五、有科室質(zhì)量與安全管理小組并履行職責(zé)，有質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃并實施。

1.有職能部門定期檢查、總結(jié)反饋。

一百四

十六、制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。

1.職能部門有監(jiān)管，對改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤與成效評價。

一百四

十七、按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求病歷記錄。

1.職能部門對病歷書寫質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評價，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。

一百四

十八、為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。

1.職能部門要對病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評價。

一百四

十九、為每一位住院患者建立并保存病案。1.職能部門對病案保存與使用情況進(jìn)行檢查，對存在的問題與缺陷提出整改措施。

2.職能部門對整改措施落實情況進(jìn)行監(jiān)督，病案保存規(guī)范，調(diào)取方便，臨床科室對病案室提供服務(wù)滿意度高。

一百五

十、住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。

1.職能部門對整改措施落實情況進(jìn)行追蹤與評價，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效。

一百五

十一、醫(yī)院有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案。1.職能部門定期對病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時消除隱患，保障安全。

一百五

十二、有病歷質(zhì)量控制與評價組織。

1.職能部門定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。一百五

十三、有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、錄入正確、可靠。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對臨床科室與醫(yī)師、對住院處等相關(guān)部門存在問題與缺陷的整改有成效評價。

一百五

十四、有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機關(guān)及醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務(wù)。

1.職能部門對病案服務(wù)有監(jiān)管，保障病案依法借閱、調(diào)取、復(fù)印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保護(hù)患者隱私。

一百五

十五、由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄。

1.有職能部門監(jiān)管，對問題與缺陷及時反饋，定期總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)措施有效。

一百五

十六、在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。

1.職能部門對診療活動進(jìn)行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。一百五

十七、由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。（★）

1.職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。

一百五

十八、按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定按時完成醫(yī)療機構(gòu)校驗，發(fā)布的醫(yī)療信息真實可靠。

1.有職能部門負(fù)責(zé)對發(fā)布醫(yī)療信息、醫(yī)療廣告進(jìn)行監(jiān)督管理。2.職能部門關(guān)于醫(yī)療廣告審核、發(fā)布醫(yī)療信息審核資料完整，未發(fā)現(xiàn)虛假醫(yī)療信息和醫(yī)療廣告。

一百五

十九、制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范。定期對職工進(jìn)行培訓(xùn)與教育，提高職工認(rèn)真履行本崗位職責(zé)及執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度自覺性。

1.職能部門及科室對規(guī)章制度和崗位職責(zé)、診療規(guī)范加強監(jiān)管，對存在問題及時反饋，有改進(jìn)措施。

一百六

十、加強管理部門的效能建設(shè)，實行目標(biāo)管理責(zé)任制。

1.職能部門人員對本部門、本崗位管理責(zé)任目標(biāo)的知曉率≥80%。一百六

十一、有人員緊急替代機制，以保持病人獲得連貫診療。1.主管職能部門按照制度和流程，落實監(jiān)督檢查，有監(jiān)管記錄。一百六

十二、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。（★）

1.職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員建立個人技術(shù)考評檔案，并存有個人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。

2.職能部門監(jiān)管衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況。一百六

十三、外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理。

1.職能部門對管轄范圍內(nèi)的外來短期工作人員進(jìn)行監(jiān)管，有詳細(xì)的監(jiān)管記錄，有工作質(zhì)量追蹤與成效評價。

一百六

十四、貫徹與執(zhí)行《中華人民共和國勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。1.有職能部門負(fù)責(zé)職業(yè)安全管理。2.主管的職能部門有監(jiān)管記錄、職業(yè)損害根因分析、職業(yè)安全評價，制定改進(jìn)措施并得到落實。

一百六

十五、公立醫(yī)院應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定建立詳細(xì)的藥品及高值耗材采購制度和流程，有嚴(yán)格管理和審批程序。

1.職能部門對對政府采購目錄外藥品及高值耗材采購有嚴(yán)格管理和審批程序。

一百六

十六、醫(yī)院有負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系，有明確的職能部門負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理與考核。

1.有職能部門與其他職能部門的協(xié)調(diào)機制。

一百六

十七、有制度與相關(guān)措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束。1.有職能部門負(fù)責(zé)監(jiān)管。

一百六

十八、建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。

1.職能部門對制度與崗位職責(zé)落實情況有監(jiān)管評價和記錄。一百六

十九、醫(yī)療廢物處臵和污水處理符合規(guī)定。（★）1.職能部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管。一百七

十、加強特種設(shè)備管理。

1.主管職能部門有完整的特種設(shè)備清單和檔案資料，有監(jiān)管記錄。一百七

十一、加強危險品管理。

1.職能部門有根據(jù)監(jiān)管情況進(jìn)行整改的措施并得到落實。一百七

十二、建立醫(yī)學(xué)裝備管理部門。

1.職能管理部門和相關(guān)人員了解相關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，知曉、履行相關(guān)制度和崗位職責(zé)職責(zé)。

一百七

十三、加強醫(yī)學(xué)裝備安全有效管理，對醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險管理有明確的工作制度與流程。建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度。

1.職能部門建立對醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測和安全事件報告分析、評估、反饋機制，根據(jù)風(fēng)險程度，發(fā)布風(fēng)險預(yù)警，暫?；蚪K止高風(fēng)險器械的使用。

一百七

十四、建立醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度，職能部門加強監(jiān)管，提供咨詢服務(wù)與技術(shù)指導(dǎo)。

1.職能部門根據(jù)監(jiān)管和考核情況對全院設(shè)備操作和維護(hù)情況的分析報告，規(guī)范使用，減少誤操作，提高設(shè)備的使用周期。

一百七

十五、用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）

1.職能部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實時監(jiān)管。

一百七

十六、加強醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理。

1.職能部門職責(zé)明確，對高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械采購與使用情況監(jiān)督檢查。

一百七

十七、醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。1.職能部門對所收集的意見和建議進(jìn)行分析和反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實。

一百七

十八、根據(jù)患者的服務(wù)流程，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標(biāo)體系，實施社會評價活動。

1.有指定的職能部門負(fù)責(zé)本項工作，職責(zé)明確。