第一篇：放射科質(zhì)控制度

放射科醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1.全科室人員必須把醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量放在工作的首位，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，自覺接受醫(yī)療質(zhì)量管理小組的檢查監(jiān)督。

2.認(rèn)真落實(shí)和嚴(yán)格執(zhí)行科室制定的管理制度和操作規(guī)程，切實(shí)履行崗位職責(zé)。

3.成立由科主任領(lǐng)導(dǎo)的，包括診斷及技術(shù)人員組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)科室診斷和投照技術(shù)質(zhì)量管理工作。

4.堅(jiān)持實(shí)行每日早間集體讀片制度，定期進(jìn)行疑難病例討論，規(guī)范診斷報(bào)告的書寫。

5.堅(jiān)持實(shí)行技術(shù)讀片制度，由醫(yī)療質(zhì)量管理小組人員定期對(duì)照片質(zhì)量進(jìn)行講評(píng)。

6.加強(qiáng)質(zhì)量管理力度，嚴(yán)格制度落實(shí)情況的檢查。

7.明確各級(jí)人員的崗位職責(zé)，嚴(yán)格“三基”培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核。

8.與信息科配合，加強(qiáng)影像資料的管理。

第二篇：放射科質(zhì)控護(hù)士職責(zé)

放射科質(zhì)控護(hù)士職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和CT室、MRI室及導(dǎo)管室負(fù)責(zé)人指導(dǎo)下進(jìn)行工作；

2、負(fù)責(zé)各室病人預(yù)約、登記和發(fā)送報(bào)告；

3、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理制度和技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生；

4、負(fù)責(zé)門診病人的碘過敏試驗(yàn)，嚴(yán)密觀察及正確判斷試驗(yàn)結(jié)果，耐心向病人解釋，密切觀察病情變化，積極參加過敏反應(yīng)的救治；

5、負(fù)責(zé)各室影像資料、診斷報(bào)告的保管；

6、負(fù)責(zé)各室機(jī)器設(shè)備、醫(yī)療器械及機(jī)房的清潔衛(wèi)生、消毒隔離；

7、協(xié)助技師長負(fù)責(zé)各室藥品、耗材的請(qǐng)領(lǐng)和保管。

第三篇：放射科2014年1月份質(zhì)控總結(jié)

1月份放射科質(zhì)控總結(jié)

今天是過節(jié)后第一次質(zhì)控會(huì)，首先祝大家過年好！1月份放射科工作在李主任的帶領(lǐng)下，經(jīng)過同志們的辛勤工作，已經(jīng)圓滿、順利完成，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、工作量完成情況：

質(zhì)控小組共進(jìn)行質(zhì)控活動(dòng)4次，主要針對(duì)圖像質(zhì)量、報(bào)告單質(zhì)量；分管工作的同志還進(jìn)行了專項(xiàng)檢查；X線診斷符合率及MR診斷符合率等。工作量——照片：3870，鉬靶：80，透視：852，胃腸：473，造影：60，兒童：1176，MRI：1051。質(zhì)控指標(biāo)——大型X線機(jī)照片檢查陽性率：68.5%，大型X線機(jī)照片檢查甲片率：81.7%，大型X線機(jī)檢查診斷符合率：93.75%，MRI檢查陽性率：96.4%，MRI檢查診斷符合率：100%。

（一）、質(zhì)控小組檢查具體活動(dòng)內(nèi)容： 1、1月9日崔恩剛、高振利對(duì)急診急救藥品相關(guān)登記本進(jìn)行了檢查，并對(duì)登記藥品及實(shí)際藥品進(jìn)行了核對(duì)；對(duì)8名值班人員進(jìn)行了危機(jī)值范圍及上報(bào)流程進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)提問。2、1月9日任文銘檢查了六部洗手法、科室消毒隔離、醫(yī)療垃圾處理情況。3、1月28日任文銘、安文波對(duì)兒童醫(yī)院圖像質(zhì)量、醫(yī)師平片進(jìn)行了檢查。4、1月31日高振利、李莉?qū)?月份報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行了檢查，共檢查醫(yī)師14名，每名醫(yī)師隨機(jī)抽取1份報(bào)告，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格考核，100分者12名，90分2名，平均分98.57分，優(yōu)秀率100%。

（二）、存在問題： 1、1月9日檢查情況：檢查放射科及磁共振的《搶救藥品交接班登記本》、《藥品使用登記本》、《近效期藥品登記本》，保存完好，登記內(nèi)容準(zhǔn)確，無漏登、錯(cuò)等現(xiàn)象；并將登記藥品與實(shí)際藥品進(jìn)行了核對(duì)，均符合要求。8名值班人員回答危機(jī)值范圍及上報(bào)流程均正確。2、1月9日抽查8名醫(yī)師六部洗手法，新進(jìn)人員（李元彬、孔巧艷），洗手不夠熟練。檢查各操作間消毒隔離及醫(yī)療垃圾處理未見不合格項(xiàng)。3、1月28日通過對(duì)兒童醫(yī)院圖像質(zhì)量、醫(yī)師評(píng)片進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)：圖像左右標(biāo)識(shí)比較亂，不規(guī)范；圖像評(píng)價(jià)過于嚴(yán)格，片號(hào)：542822、542834。

4、未進(jìn)行MR圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。

（三）原因分析：

1、相關(guān)人員對(duì)急診急救藥品管理規(guī)范，責(zé)任心較強(qiáng)；科室對(duì)危機(jī)值培訓(xùn)到位，人員重視。

2、新進(jìn)人員上班僅僅1周時(shí)間，培訓(xùn)尚不全面、不到位。

3、兒童醫(yī)院左右號(hào)碼較大，放置位置不好固定，部分同志對(duì)工作中的細(xì)節(jié)注意不夠。評(píng)片標(biāo)準(zhǔn)掌握不是很好，導(dǎo)致評(píng)片過嚴(yán)。

4、由于春節(jié)期間時(shí)間緊張，對(duì)MR評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)未進(jìn)行科室內(nèi)學(xué)習(xí)，導(dǎo)致工作滯后。

（四）整改措施:

1、持續(xù)監(jiān)督檢查，繼續(xù)做好急診急救藥品的管理工作；持續(xù)不定期針對(duì)危機(jī)值相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行檢查，確保無差錯(cuò)發(fā)生。

2、任文銘進(jìn)行了六部洗手法的現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，短期進(jìn)行追蹤檢查；根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，對(duì)科室新進(jìn)人員進(jìn)行院感培訓(xùn)。

3、商討兒童醫(yī)院圖像標(biāo)識(shí)的問題。嚴(yán)格按照“放射科圖像質(zhì)量等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行評(píng)片。4、2月份開展MR圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。

二、質(zhì)控指標(biāo)完成情況分析（重點(diǎn)圖像質(zhì)量、報(bào)告質(zhì)量、診斷符合率）

（一）圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)

1、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)

1月份放射科甲片率：

1月份放射科甲片率81.7%；較12月份（78.3%）上升3.4個(gè)百分點(diǎn)。

2、存在問題及原因分析見任文銘所陳述。

（二）、報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)：

本月共抽查醫(yī)師14人，具體情況如下：

1、存在問題：

1月份報(bào)告中，MR報(bào)告545136患者為前交叉韌帶術(shù)后，報(bào)告描述中仍為“前交叉韌帶外形、信號(hào)未見異?！?，復(fù)習(xí)讀片，顯示為前交叉韌帶明顯增粗。責(zé)任人：畢秀娟、方秀紅，根據(jù)報(bào)告質(zhì)量評(píng)測(cè)表分別扣責(zé)任人10分。

2、原因分析：

責(zé)任醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，書寫、審核報(bào)告不認(rèn)真；模板中的術(shù)語忘記修改。

3、改進(jìn)措施：

通知相關(guān)責(zé)任醫(yī)師，報(bào)告書寫、審核要認(rèn)真仔細(xì)，杜絕此類現(xiàn)象發(fā)生。

（三）、影像診斷符合率評(píng)價(jià) 1、1月份普放診斷符合率數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：

1月份，隨訪了我科行X線檢查的檢查部位與手術(shù)部位相一致的病例共計(jì)64份。泌尿外科病例23份；兩腺科13份；骨科28份；60例符合，4例不符合，診斷符合率：60/64=93.75%。

不符合病例為：

患者劉桂花，片號(hào)：541080影像診斷：右乳腫塊，III級(jí)，雙乳良性鈣化，雙乳增生癥。術(shù)后病理：右乳浸潤性導(dǎo)管癌；右乳管周間質(zhì)肉瘤。

患者宋秀華，片號(hào)：545099影像診斷雙側(cè)乳腺增生癥，左乳良性鈣化灶，BI-RADS 0級(jí)。術(shù)后病理：乳房萎縮，乳腺纖維腺瘤。

患者郭豐華，片號(hào)539671，B超：右腎囊腫，直徑約4.6cm，膀胱左輸尿管開口處見一大小約1.6*1.6cm不均質(zhì)回聲腫物。術(shù)中：膀胱偏左側(cè)壁有直徑約1.5cm的水草樣腫物，基底約0.5cm，位于左側(cè)輸尿管開口的外上方。

患者趙希民，片號(hào)540902，B超：右腎集合系統(tǒng)分離約1.1cm，右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張，內(nèi)徑約0.5cm，中下段因氣體干擾顯示不清。

2、磁共振診斷符合率：

共統(tǒng)計(jì)16例，其中胃腸外2 例；肝膽兩腺6 例；泌尿外3 例；神經(jīng)外及骨科3 例；婦科及其他 2例。診斷符合率100%。(二）、X線診斷不符原因分析：

患者宋秀華，片號(hào)545099，臨床?？撇轶w：雙乳對(duì)稱，皮膚松弛、下垂，右乳頭下方可及一直徑約1cm結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，邊界清楚，活動(dòng)度好，形狀規(guī)則，左乳2B可及一直徑2cm腫物，余（-）。術(shù)中所見：雙乳外上象限腺體增厚、質(zhì)韌，左側(cè)局部見3*2cm囊性腫物，右側(cè)局部見1*1cm囊性腫物，將囊性腫物及周圍增生腺體完整切除，后行雙乳硅膠假體植入術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果：雙側(cè)乳腺腺泡減少，間質(zhì)纖維化、玻璃樣變性，局部有纖維腺瘤樣結(jié)構(gòu)。鉬靶診斷雙側(cè)乳腺增生，考慮診斷不符合原因有申請(qǐng)單病史描述片面，患者因發(fā)現(xiàn)乳腺腫物入院；乳腺間質(zhì)纖維化、變性也為高密度影，與乳腺增生難于鑒別；乳腺間質(zhì)纖維化、變性與乳腺增生發(fā)生部位不同，回顧片子，發(fā)現(xiàn)片狀高密度影均勻的位于乳腺各個(gè)象限。

患者劉桂花，片號(hào)541080，B超：右乳實(shí)性占位。術(shù)中所見：右乳外上象限環(huán)乳暈弧形切口3cm，探及一大小約3*2cm大小腫物，質(zhì)韌，呈分葉狀，有包膜，邊界清楚；右乳頭下方弧形接口3cm，探查見局部腺體增厚，質(zhì)韌，其內(nèi)可及一直徑約2cm腫物，質(zhì)硬，于周圍組織輕度粘連?？焖俨±恚河胰橥馍舷笙薹秩~狀肉瘤，中間型；右乳頭下方乳腺浸潤性導(dǎo)管癌。術(shù)后病理：右乳外上象限乳腺周圍間質(zhì)肉瘤，3*2.4*1.6cm；右乳頭下方乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，2*1.5cm，Ⅱ

級(jí)。右乳外上象限腫塊呈分葉狀，邊緣清晰，見清晰包膜，腫塊密度高，診斷確實(shí)存在困難，右乳頭下方見一小片狀密度增高影，與乳腺腺體密度相似，但其周圍乳腺及對(duì)側(cè)乳腺均為顆粒狀增生樣結(jié)構(gòu)，僅此一點(diǎn)可疑之處，診斷有很大難度，針對(duì)這一例罕見、疑難病例。

患者郭豐華，片號(hào)539671，讀片未見明顯異常，考慮有腎囊腫偏小，腎盂、腎盞未見明顯移位征象。水草樣腫物，造影檢查時(shí)，腫物被造影劑掩蓋，為這種檢查方法存在缺陷導(dǎo)致的漏診，不予以集體討論。

患者趙希民，片號(hào)540902，靜脈泌尿系統(tǒng)造影未見明顯異常，考慮右輸尿管結(jié)石已排出，不予集體討論。

（三）改進(jìn)措施：

提示我們?nèi)粘９ぷ髦?，乳腺X線多結(jié)合B超及臨床觸診，必要時(shí)建議進(jìn)一步MRI檢查；泌尿系統(tǒng)病變多結(jié)合病理，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，減少誤診；前兩例患者進(jìn)行科室誤診分析。

三、醫(yī)務(wù)部檢查情況：

1月24日，醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室主任到我科進(jìn)行了質(zhì)量檢查。針對(duì)2013年資料歸檔及質(zhì)控總結(jié)進(jìn)行了檢查，內(nèi)容完善、充實(shí)，未見不合格項(xiàng)；對(duì)危機(jī)值培訓(xùn)、人員知曉及總結(jié)進(jìn)行了檢查，均符合規(guī)范要求，未見不合格項(xiàng)。

四、2014年2月份質(zhì)控小組活動(dòng)計(jì)劃：

（一）、針對(duì)1月份質(zhì)控檢查出現(xiàn)問題的整改情況進(jìn)行追蹤檢查；

（二）、對(duì)MR圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)；繼續(xù)對(duì)X線圖像質(zhì)量、報(bào)告質(zhì)量、診斷符合率進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，甲片率、報(bào)告質(zhì)量得分與績效掛鉤；

（三）、召開科室質(zhì)控小組會(huì)議；

（四）、組織科室業(yè)務(wù)講座2次；

（五）、組織科室疑難病例討論4次。

（六）、按照2月份質(zhì)控計(jì)劃進(jìn)行質(zhì)控檢查：第一周檢查院感相關(guān)內(nèi)容。第二周檢查醫(yī)師、患者防護(hù)；醫(yī)療安全不良事件上報(bào)流程。第三周檢查照片質(zhì)量。第四周檢查報(bào)告質(zhì)量。

（七）、繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行科室評(píng)審時(shí)的各項(xiàng)要求，按時(shí)完成各項(xiàng)工作，每月5日前將檢查結(jié)果報(bào)至李莉處(E-mail：lilisddy@163.com)。

2014-2-10

第四篇：質(zhì)控制度

祁縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存、發(fā)展之本，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，為保證我院醫(yī)療質(zhì)量管理落實(shí)到位，不斷持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)《山西省等級(jí)醫(yī)院復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)（2008年修訂版）》的要求，特此制定醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。具體如下：

一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系，明確質(zhì)控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和病例討論制度等核心制度，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療程序中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、目的

（一）、通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高。

（二）、通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。

三、健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量管理體系的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

（一）、成立院級(jí)質(zhì)量管理組織

1、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：由業(yè)務(wù)院長負(fù)責(zé)、醫(yī)務(wù)科和臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成。

2、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)有院領(lǐng)導(dǎo)業(yè)務(wù)院長任主任，是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一負(fù)責(zé)人，醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)，設(shè)在醫(yī)務(wù)科。

3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員職責(zé)

（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立一切為病人服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

（3）、掌握各科室診療質(zhì)量情況，及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。（4）、對(duì)重大醫(yī)療問題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量考核中的問題和處理決定。

（6）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會(huì)審議。

（7）、每季度進(jìn)行一次活動(dòng)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)反饋，及時(shí)提出整改措施。

4、醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室職責(zé)

（1）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)常設(shè)辦公室在醫(yī)務(wù)科，接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）、定期組織會(huì)議，收集科室主任和質(zhì)控小組反應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

（4）、收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

（5）、做好醫(yī)療質(zhì)量控制活動(dòng)記錄。

（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

1、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任及科室選配醫(yī)師和護(hù)士長組成。

（2）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

（3）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)診療常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（4）、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反應(yīng)問題，收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）、醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師查房制度，會(huì)診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。

四、實(shí)施全院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實(shí)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療核心制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。

2、特別警惕“三個(gè)重點(diǎn)”的醫(yī)療安全防范。重點(diǎn)部門、重點(diǎn)崗位（如急診科、重癥監(jiān)護(hù)室等）；重點(diǎn)（關(guān)鍵）環(huán)節(jié)（如危重病人管理、圍手術(shù)期 病人管理、有創(chuàng)診療操作等）；醫(yī)院要采取院科二級(jí)控制、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)崗位的醫(yī)療質(zhì)量安全。

3、重點(diǎn)做好

（一）三大重點(diǎn)工作：①建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系；②合理檢查；③合理用藥；

（二）抓好四個(gè)重要環(huán)節(jié)：①進(jìn)一步提高急診質(zhì)量；②進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量；③進(jìn)一步提高醫(yī)技質(zhì)量；④進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量；

（三）加強(qiáng)四個(gè)層次管理：①抓好住院醫(yī)師特別是年青醫(yī)師的培訓(xùn)和管理；②加強(qiáng)高年資醫(yī)師的管理；③加強(qiáng)主治醫(yī)師的管理；④充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)師查房的作用；

4、通過檢查、反饋、評(píng)價(jià)、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

五、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理

1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落實(shí)，堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。

2、嚴(yán)格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)（或項(xiàng)目）相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實(shí)施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)。

3、新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人的安全保護(hù)。

六、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)：

1、門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫要符合要求。

（8）第二次就診診斷不明確者，接診醫(yī)師應(yīng)a.建議專科會(huì)診；b請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)；c.請(qǐng)科主任會(huì)診；d.轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診。

（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)

2、病房住院醫(yī)師職責(zé)

（1）、實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，分管一定床位的病人。休班時(shí)將所管病人向同組醫(yī)生交代。如有情況能隨時(shí)取得聯(lián)系并能到崗。代管好其它休班醫(yī)生的病人，值班時(shí)間管理好全科病人，根據(jù)病例書寫要求和病情變化及時(shí)完成病程記錄。

（2）、每天查房兩次，上、下午各一次。

（3）、掌握病人有關(guān)資料，包括病史、入院時(shí)情況、住院天數(shù)、輔助檢查情況（已出結(jié)果的、未出結(jié)果的）、入院后治療、病情演變、目前病情、一般狀況、思想狀況及特殊情況。及時(shí)追查結(jié)果，如有異常向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)決定復(fù)查或處理。

（4）、有處方權(quán)的醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下負(fù)責(zé)一定的診療工作。對(duì)新入院病人應(yīng)詳細(xì)詢問病史、總結(jié)病人特點(diǎn)，提出個(gè)人的診療意見。住院病人常規(guī)查血、尿常規(guī)系列；手術(shù)病人根據(jù)病情查肝功能、電解質(zhì)、腎功能、傳染病系列、血糖、血脂，拍胸片及心電圖檢查；非手術(shù)病人除常規(guī)檢查外，根據(jù)個(gè)人情況決定化驗(yàn)項(xiàng)目，如有異常須報(bào)上級(jí)醫(yī)師并立即復(fù)查。

（5）、落實(shí)各項(xiàng)治療措施，如換藥、拆線，檢查各項(xiàng)治療措施的落實(shí)情況。檢查各項(xiàng)輔助檢查是否完成，檢查結(jié)果及時(shí)追蹤、閱讀、粘貼，如有異常及時(shí)匯報(bào)，檢查單粘貼應(yīng)規(guī)整，并標(biāo)記檢查項(xiàng)目及日期。

（6）、書寫病歷。包括所分管病人的入院記錄、病程記錄、病例討論

交接班記錄、出院記錄，負(fù)責(zé)所分管病人的病歷質(zhì)量，在出院病歷首頁上簽字。

（7）、指導(dǎo)實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師。帶領(lǐng)實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師查看病人，指導(dǎo)其書寫病歷，負(fù)責(zé)其病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（8）、上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)匯報(bào)病歷。匯報(bào)病歷內(nèi)容：新入院病人包括主訴、現(xiàn)病史陽性體征、有意義的輔助檢查結(jié)果、入院后初步診斷、所作的輔助檢查及治療。老病人包括住院天數(shù)、簡(jiǎn)單的入院時(shí)情況、有意義的輔助檢查結(jié)果、診斷、治療、病情變化及目前情況等。

（9）、有處方權(quán)的醫(yī)生可在醫(yī)囑單上簽字，無處方權(quán)醫(yī)生不能在醫(yī)囑單上簽字。

（10）、記錄所分管病人的上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑，對(duì)特殊醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑予以說明。記錄上級(jí)醫(yī)師下的出院醫(yī)囑、出院帶藥，向病人詳細(xì)交代出院醫(yī)囑、注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間及復(fù)診門診內(nèi)容。

（11）、檢查實(shí)習(xí)、進(jìn)修、無處方權(quán)醫(yī)生開寫的各種輔助檢查單，確保無誤后簽名。

（12）、切實(shí)履行醫(yī)患溝通制度，并形成文字記錄。向病人交代病情、治療方法、收費(fèi)較高的診療項(xiàng)目及注意事項(xiàng)；病情危重及特殊處理的告知須經(jīng)病人或代理人簽字；患者不同意而又應(yīng)該做的診療項(xiàng)目，向患者講明利害關(guān)系，并請(qǐng)患者或代理人簽字；病人要求做違背常規(guī)的檢查和用藥，不應(yīng)執(zhí)行，應(yīng)向患者說明；如患者堅(jiān)持，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，勸其出院。

（13）、養(yǎng)成良好的醫(yī)生職業(yè)形象，服務(wù)態(tài)度好，不與病人發(fā)生糾紛，發(fā)現(xiàn)病人有不滿情緒，應(yīng)即時(shí)溝通并匯報(bào)。

（14）、嚴(yán)格各項(xiàng)操作，避免醫(yī)療差錯(cuò)與事故。（15）、參加全院及科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動(dòng)。

（16）、參加病房的中午辦、夜班、節(jié)假日的值班，服從科室安排。（17）、值班醫(yī)生當(dāng)面交班，并書寫交班記錄；危重病人進(jìn)行床頭交接并記錄。

3、病房主治醫(yī)師

（1）即時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)情況。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

（6）待診病人在入院3天后仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

（7）按規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

（8）手術(shù)治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施，并向患者及其家屬告知，簽手術(shù)同意書。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

4、病房主任（副主任）醫(yī)師、科主任

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對(duì)新入院的普通病人要求48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房，危重病人在接到下級(jí)醫(yī)師的要求后，須對(duì)病人進(jìn)行及時(shí)的檢查、搶救并制定治療計(jì)劃，且至少每日查房一次，病情變化應(yīng)隨時(shí)查房，每周組織全科查房至少一次。

（4）查房內(nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法和搶救措施。

（5）疑難病例及入院3天未確診病例，組織科內(nèi)會(huì)診或科間會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯＃?）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。審批和參加重大手術(shù)和重要搶救治療。

（8）審批未愈者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

祁縣人民醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

外科、婦科醫(yī)療質(zhì)量控制制度

一、目的：外、婦科系統(tǒng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平最直接的體現(xiàn)者和實(shí)現(xiàn)者，醫(yī)療質(zhì)量的提高關(guān)鍵在于要將各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為建立在法制化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的基礎(chǔ)上。

二、原則：制定外、婦科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量控制制度是本著病人第一、安全有效、診療責(zé)任和重點(diǎn)加強(qiáng)的原則。

三、科室質(zhì)控小組主要職責(zé)

1、負(fù)責(zé)外、婦科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療質(zhì)量考核工作，依法行醫(yī)。

2、按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《傳染病防治法》等有關(guān)法律法規(guī)，制定外、婦科系統(tǒng)醫(yī)療規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作技術(shù)規(guī)程，并檢查落實(shí)情況。

3、負(fù)責(zé)審議、制定醫(yī)療業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核計(jì)劃，并組織實(shí)施、檢查與考核。

4、對(duì)發(fā)生的醫(yī)療糾紛和事故進(jìn)行分析，作出整改與處理意見。

5、每月組織一次全科醫(yī)療質(zhì)量控制小組會(huì)議，及時(shí)的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)的修訂外、婦科系統(tǒng)的診療常規(guī)及臨床合理用藥。

6、按時(shí)參加醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制委員會(huì)會(huì)議，接受院方建議并及時(shí)地反應(yīng)問題，及時(shí)整改。

四、外婦科診療規(guī)范

（一）外、婦科系統(tǒng)住院病人診療規(guī)范

1、住院的傳染病人要有消毒隔離措施；

2、普通病人完成檢查時(shí)應(yīng)在30分鐘內(nèi)，危重病人立即檢診；

3、普通病人由值班醫(yī)師處理并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，危重?fù)尵炔∪藨?yīng)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師檢診。

4、普通病人實(shí)施診療措施時(shí)間應(yīng)在入院后2小時(shí)內(nèi)完成，危重?fù)尵炔∪肆⒓磳?shí)施。

5、科間會(huì)診2小時(shí)內(nèi)到位，緊急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位，搶救病人會(huì)診10分鐘內(nèi)到位。

6、住院醫(yī)師查房2次/日，主治醫(yī)師查房1次/日，主任醫(yī)師查房1-2次/周。

7、每位病人每周至少1次科主任查房（入院24小時(shí)內(nèi)出院或死亡除外）。8、3日內(nèi)未明確診斷的應(yīng)組織科內(nèi)討論或會(huì)診。9、7日內(nèi)未明確診斷或?qū)嵤┲卮笤\療措施前應(yīng)組織科內(nèi)或全院會(huì)診討論。

10、出院病人須有主治醫(yī)師以上的上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)。

11、死亡病人2小時(shí)內(nèi)送出病房，1周內(nèi)完成死亡病例討論。

12、按時(shí)完成住院病歷和病程記錄。

24小時(shí)內(nèi)完成——一般病人的入院記錄、手術(shù)記錄，病例討論記錄、交接班記錄及各項(xiàng)特殊檢查和檢驗(yàn)結(jié)果的分析記錄。

12小時(shí)內(nèi)完成——查房記錄、術(shù)前討論記錄，更改治療方案及重要醫(yī)囑記錄，診療操作記錄及病情變化記錄。

8小時(shí)內(nèi)完成——首次病程記錄

急危重病例的各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)記錄應(yīng)立即完成，如搶救病人可以在6小時(shí)內(nèi)及時(shí)補(bǔ)記。

（二）、診斷規(guī)范

1、醫(yī)務(wù)人員熟練掌握本?？萍膊≡\斷常規(guī)和診斷標(biāo)準(zhǔn)

2、診斷結(jié)論須符合診斷標(biāo)準(zhǔn)

3、一般病例由主治醫(yī)師確診，疑難病例由科主任或主任醫(yī)師確診

4、重大疾病或特殊病人須會(huì)診討論確診

5、死亡病例應(yīng)在患者死亡一周之內(nèi)組織全科討論確立最后診斷和死亡原因

6、非本科疾病診斷不明時(shí)，須由科間會(huì)診確定

7、特殊或有創(chuàng)檢查須經(jīng)高級(jí)職稱醫(yī)師批準(zhǔn)，診斷性治療有科主任批準(zhǔn)

8、普通病例3日內(nèi)確診，疑難病例原則上7日內(nèi)確診

9、禁止濫用檢查手段和過度檢查行為

10、按時(shí)完成入院常規(guī)檢查，必須做的常規(guī)檢查入院后三天內(nèi)完成，必須的特檢五天內(nèi)完成，急危重病人的必要檢查急診完成。

（三）、治療規(guī)范

1、醫(yī)務(wù)人員熟悉本科疾病的治療常規(guī)和療效標(biāo)準(zhǔn)

2、一般病例主管醫(yī)師制定方案，疑難危重病例由科主任或高級(jí)職稱醫(yī)師制定

3、非本科疾病治療效果不佳時(shí)，3日內(nèi)須由?？漆t(yī)師會(huì)診確定治療方案

4、重大疾病和特殊病人治療方案應(yīng)會(huì)診討論決定

5、治療方案和主要治療措施有明確記錄

6、新技術(shù)或新藥物治療須經(jīng)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及倫理委員會(huì)審批

7、造成器官功能損害的治療措施須經(jīng)科主任和醫(yī)務(wù)科審批；

8、修改治療方案應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師指示；

9、因治療出現(xiàn)的副作用應(yīng)明確記錄并報(bào)上級(jí)醫(yī)師；

10、主要治療措施應(yīng)在確診后及時(shí)實(shí)施；

11、禁止濫用藥物或過度操作；

（四）、搶救規(guī)范

1、外、婦科系統(tǒng)有本專科危重病急癥搶救常規(guī)；

2、搶救室監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備及藥品完備；

3、有搶救任務(wù)時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開展工作并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師；

4、有搶救任務(wù)時(shí)，二線醫(yī)師及時(shí)達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)，需要會(huì)診討論的進(jìn)行急會(huì)診討論；

5、維持生命體征的搶救措施1分鐘內(nèi)實(shí)施；

6、急診檢驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)立即檢測(cè)并及時(shí)報(bào)告結(jié)果；

7、需要用血時(shí)，檢驗(yàn)科給予急配血，立即到位；

8、搶救手術(shù)在診斷確立后進(jìn)行實(shí)施；

9、對(duì)病人生命體征的監(jiān)護(hù)3分鐘實(shí)施；

10、搶救病例須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，重大搶救由科主任直接指導(dǎo)，多科搶救由院醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)；

11、搶救記錄應(yīng)于搶救完成后6小時(shí)內(nèi)完成；

12、搶救成功病例要登記在危重病人搶救登記本上；(五)、手術(shù)規(guī)范

1、認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)分級(jí)實(shí)施管理?xiàng)l例，嚴(yán)禁越級(jí)實(shí)施手術(shù)；

2、應(yīng)有本?？瞥Ｒ娂膊∈中g(shù)的圍手術(shù)期控制方案；

3、擇期手術(shù)術(shù)前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房意見，手術(shù)方案有上級(jí)醫(yī)師審批意見；

4、中重大手術(shù)須經(jīng)會(huì)診討論決定手術(shù)方案和時(shí)機(jī)，并要求記錄在病歷中；

5、致殘，主要的內(nèi)臟器官切除的手術(shù)須報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)和備案；

6、嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前談話和簽字制度；

7、當(dāng)日術(shù)前術(shù)后病人應(yīng)有書面交班；

8、術(shù)者及麻醉師手術(shù)前一日查看病人，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況，并做好手術(shù)部位標(biāo)識(shí)；

9、中、大型手術(shù)必須實(shí)施術(shù)中監(jiān)護(hù)；

10、術(shù)中更改手術(shù)方案或出現(xiàn)緊急情況，應(yīng)報(bào)上級(jí)醫(yī)師或緊急會(huì)診決定，并通報(bào)病人家屬簽字認(rèn)可。

11、擇期手術(shù)住院3日內(nèi)實(shí)施（特殊病例除外），急診手術(shù)當(dāng)日實(shí)施；

12、傳染病人手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施隔離措施；

13、手術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者，必須在手術(shù)室穩(wěn)定生命體征后方可送回病房；

14、按時(shí)完成手術(shù)記錄、麻醉記錄及術(shù)后記錄；

15、禁止擅自實(shí)施非本專科手術(shù)；

16、乙類以上手術(shù)必須有醫(yī)患談話記錄；

（六）、圍手術(shù)期管理規(guī)范

1、術(shù)前診斷明確

2、術(shù)前完成下列檢查：

血系列、血型、交叉配血、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、傳染病系列、心電圖、胸片、專科特殊檢查等

3、術(shù)前手術(shù)醫(yī)生查房

4、術(shù)前術(shù)后麻醉醫(yī)師訪視病人，并有文字記錄

5、有科學(xué)的手術(shù)方案

6、麻醉方式合理滿意

7、術(shù)中有處理意外情況的應(yīng)急措施

8、術(shù)中術(shù)后進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)

9、手術(shù)術(shù)后切口保持清潔無菌、防止交叉感染

10、術(shù)后引流管處理符合規(guī)范

11、術(shù)后必須復(fù)查相關(guān)檢查及術(shù)前有異常的項(xiàng)目：血、尿系列、電解質(zhì)、酸堿平衡、專科特殊檢查

12、有術(shù)后合并癥處理預(yù)案

13、術(shù)前術(shù)后診斷符合率達(dá)95%以上

五、質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程

（一）科室普通患者診治方案確認(rèn)流程

1、對(duì)普通入院患者1小時(shí)內(nèi)指定主管住院醫(yī)師，并由住院醫(yī)師2小時(shí)內(nèi)完成制定診療方案，如常規(guī)檢查、常規(guī)治療。

2、主治醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)對(duì)新入院患者查房，并確定診斷和進(jìn)一步診治方案，如對(duì)重要檢查、特殊藥物治療、手術(shù)方案。

3、急診入院患者24小時(shí)內(nèi)（急危重患者入院后必須立即請(qǐng)示科主任），普通入院患者48小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)一步確認(rèn)、補(bǔ)充、修改診治方案。主任醫(yī)師每周查房1-2次。

4、住院期間小手術(shù)可由主治醫(yī)師決定方案及實(shí)施手術(shù)，大中型手術(shù)必須經(jīng)過術(shù)前討論（急診、搶救手術(shù)除外）最終確認(rèn)手術(shù)方案，病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄，須有副主任以上醫(yī)師或科主任參加，術(shù)者必須參加討論。

（二）危重患者質(zhì)量關(guān)鍵過程流程

1、危重患者入住外、婦科系統(tǒng)時(shí)，門急診護(hù)士應(yīng)提前通知相關(guān)病區(qū)做好準(zhǔn)備，并安排人員護(hù)送患者到病區(qū)，病情嚴(yán)重者接診醫(yī)師應(yīng)陪同前往，以防不測(cè)；并與病區(qū)值班醫(yī)生進(jìn)行病情及處理情況交班，并有記錄簽字。

2、外、婦科系統(tǒng)病房的護(hù)士接到危重患者住院通知后，備好床位，應(yīng)立即通知值班醫(yī)師接診。

3、危重患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備好搶救的環(huán)境和儀器、物品。

4、護(hù)士長協(xié)調(diào)、安排人員，必要時(shí)組織專人特護(hù)小組。

5、入院時(shí)護(hù)士要首先測(cè)生命體征、了解危重患者病情。

6、氧氣吸入保持鼻導(dǎo)管通暢，開放人工氣道，護(hù)士應(yīng)及時(shí)有效清除患者分泌物，保持患者氣道通暢，患者行機(jī)械通氣時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切注意觀察生命指標(biāo)。

7、監(jiān)測(cè)患者血壓、呼吸、意識(shí)、面色、皮膚、末梢循環(huán)及有無發(fā)紺等。

8、留置尿管、胃管者觀察引流物色、量、性質(zhì)。仔細(xì)記錄出入量。

9、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行各種操作機(jī)治療，用藥注意三查七對(duì)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。

10、及時(shí)準(zhǔn)確采集各種血、尿、便、痰及引流物標(biāo)本并及時(shí)送檢。

11、護(hù)士應(yīng)給予患者心理護(hù)理，與患者交流、溝通，使之配合治療。對(duì)喪失語言能力但意識(shí)清楚者，如器官切口或行氣管插管者，護(hù)士應(yīng)使用文字或其他方式與患者進(jìn)行交流、溝通。

12、危重患者診治有困難時(shí)，接診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或主任，幫助指導(dǎo)診治工作，病區(qū)履行危重患者報(bào)告制。

13、醫(yī)師、護(hù)士對(duì)危重患者病情應(yīng)做好床頭交接班、病情記錄，交接班采取書面、床頭兩種形式，不得僅做口頭交班。

六、考核內(nèi)容

質(zhì)量控制及改進(jìn)病歷質(zhì)量考核以山西省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》中住院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)。其他考核以院科二級(jí)綜合考核標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

祁縣人民醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

祁縣人民醫(yī)院

內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量控制制度

一、目的：

（一）通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，改進(jìn)醫(yī)院管理水平，醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高。

（二）通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。

二、原則：

制定內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量控制制度室本著病人第一、安全有效、診療合理和重點(diǎn)加強(qiáng)的原則。

三、質(zhì)控小組職責(zé)：

1、負(fù)責(zé)內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理和質(zhì)量考核工作；

2、按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《傳染病防治法》等有關(guān)法律法規(guī)，制定內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)療規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作技術(shù)章程，并檢查落實(shí)情況。

3、負(fù)責(zé)審議、制定醫(yī)療業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核計(jì)劃，并組織實(shí)施、檢查與考核。

4、對(duì)發(fā)生的醫(yī)療糾紛和事故進(jìn)行分析，作出整改與處理意見。

5、每月組織一次全科醫(yī)療質(zhì)量控制小組會(huì)議，及時(shí)的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)的修訂內(nèi)、兒科系統(tǒng)的診療常規(guī)及臨床合理用藥。

6、按時(shí)參加醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制委員會(huì)會(huì)議，接受院方建議并及時(shí)地反應(yīng)問題，及時(shí)整改。

四、內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)師自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確性。

1、住院醫(yī)師

⑴病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。⑵急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

⑶按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成）。

⑷病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

⑸24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能，胸透和其它所需的?？茩z查。

⑹按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。

⑺對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

⑻按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

⑼對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

⑽診療過程應(yīng)遵守消毒隔離制度，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告，⑾病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

2、主治醫(yī)師

⑴及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

⑵新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

⑶新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。⑷及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

⑸入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

⑹待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診。

⑺按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

⑻負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

4、副主任醫(yī)師

⑴組織或參與制定科室質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

⑵指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

⑶對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每 日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

⑷查房內(nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。

⑸疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。

⑹指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。⑺組織疑難危重病例討論，及死亡病例討論。

⑻審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。⑼審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

五、內(nèi)、兒科系列診斷治療管理規(guī)范 1、24小時(shí)內(nèi)（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。

（4）、急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診；確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外會(huì)診或轉(zhuǎn)院。（特殊轉(zhuǎn)院按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療：①藥物選擇：a.制定專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用，按分級(jí)管理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。

（2）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：（1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。

（2）、好轉(zhuǎn)——?？瞥鲩T診隨訪。（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）、死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，1周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。

6、出院（1）、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。（2）、好轉(zhuǎn)者由主治醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。

（3）、未愈者由科主任向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。（4）、主管醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”或出院宣教。并及時(shí)上交病歷。

注：

1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院內(nèi)、院外會(huì)診等。

2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科；對(duì)特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科；對(duì)死亡入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

六、考核內(nèi)容

質(zhì)量控制及改進(jìn)病歷質(zhì)量考核以山西省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》中住院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)。其他考核以院科二級(jí)綜合考核標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

祁縣人民醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

急診科醫(yī)療質(zhì)量控制制度

（一）急診科醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，急診科以院前急救、院內(nèi)搶救及留觀病人為主要功能，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、各科急診搶救程序、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

（2）每月組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)，通過反復(fù)學(xué)習(xí)強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（3）參加院醫(yī)療質(zhì)控辦公室會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（二）急診科醫(yī)師自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確。急診科分為兩個(gè)組：

1、住院醫(yī)師

急診病人入科5分鐘內(nèi)完成檢查并作出初步處理。

（1）按規(guī)定時(shí)間完成留觀病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄、院前記錄以及留觀的首次病程記錄當(dāng)班完成。）

（2）病歷書寫完整、規(guī)范、及時(shí)、科學(xué)、準(zhǔn)確，不得缺項(xiàng)。

（3）1小時(shí)內(nèi)完成血、尿系列、凝血系列、及血糖、心電圖、電解質(zhì)及肝腎功能、胸片，并根據(jù)病情盡快完成其它所需的?？茩z查，為病人做?？浦委熖峁┰\治依據(jù)。

（4）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（5）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前談話簽字單、洗胃同意書、醫(yī)患談話記錄、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄。）

（6）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（7）診療過程中應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，要注意耐藥菌株的隔離，防止醫(yī)院感染病例的發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（8）對(duì)外地民工、來自疫區(qū)的人員及來歷不明的無主病人要提高警惕，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格按診療常規(guī)操作。

（9）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。（10）血系列、即刻血糖、心電圖作為急診科病人的常規(guī)檢查。（11）對(duì)無主病人按醫(yī)院規(guī)定啟動(dòng)相應(yīng)的急救程序。（12）對(duì)車禍病人按相應(yīng)程序啟動(dòng)綠色通道。

2、主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入科的普通病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入科的急、危、重病人或留觀病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入科1小時(shí)未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)請(qǐng)科內(nèi)討論或?qū)？茣?huì)診。

（6）待診病人在入院1天內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。

（8）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

4、副主任醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對(duì)新入院的普通病人要求24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人在接到下級(jí)醫(yī)師請(qǐng)求后，須立即對(duì)病人進(jìn)行進(jìn)一步的檢查、搶救并制定治療計(jì)劃，且至少每日查房1次；病人病情變化隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施；危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1天未確診病例，組織科內(nèi)討論或科間會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。（7）重大搶救和重要治療要親自參加，并組織危重病人討論。（8）審批未愈者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

（三）、診斷治療管理規(guī)范

1、當(dāng)班內(nèi)

（1）病人入科5分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。必要時(shí)邊處理邊檢查。（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成各種書寫（院前記錄、搶救記錄、留觀及住院病歷、交班記錄、危重病床交接記錄）

（3）必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。

（4）急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于當(dāng)班或8小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院1天內(nèi)

（1）確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。

（2）未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。

3、入院后1天未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2天內(nèi)仍未確診者須進(jìn)行院內(nèi)會(huì)診或轉(zhuǎn)院。

4、治療措施

（1）藥物治療：①藥物選擇：a.制定本科用藥規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。

（2）手術(shù)治療：①術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備；②按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理；④涉及五官科、骨科、外科等?？频膫榻挥蓪？铺幚?。

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）治愈——出院（2）好轉(zhuǎn)——門診隨訪

（3）未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行自行離院簽字手續(xù)。

（4）死亡——當(dāng)班或6小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，1周內(nèi)完成死亡病例討 論并及時(shí)上交病案。

（四）出院

1、出院者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主治醫(yī)師向患者交待門診繼續(xù)治療或返院治療時(shí)的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。

3、未愈者由科主任向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

注：

1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院內(nèi)、院外會(huì)診等。

2、危重病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接記錄。

3、報(bào)告方式：對(duì)危重病人須將病危通知單送醫(yī)務(wù)科；對(duì)群體突發(fā)事件，群發(fā)交通事故，特殊、緊急搶救病人須報(bào)告醫(yī)務(wù)處及院行政領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)按要求通報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門；對(duì)死亡及入科兩天仍未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

（五）考核內(nèi)容

質(zhì)量控制及改進(jìn)病歷質(zhì)量考核以山西省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》中住院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)。其他考核以院科二級(jí)綜合考核標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

祁縣人民醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

第五篇：放射科制度

醫(yī)學(xué)放射科工作制度

1、定期討論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)學(xué)影像方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

2、各項(xiàng)Ｘ線檢查，憑臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請(qǐng)單進(jìn)行檢查。急診病人隨到隨檢即時(shí)報(bào)告。各種特殊造影檢查，應(yīng)事先預(yù)約。

3、工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行患者識(shí)別規(guī)范、查對(duì)程序和技術(shù)操作常規(guī)，并要了解病情。

4、建立與完善醫(yī)學(xué)影像操作常規(guī)與圖像質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，重要攝片，由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定投照部位及技術(shù)。特檢攝片和重要攝片，待觀察濕片合格后方囑病人離開。建立病人確認(rèn)程序，確保檢查正確無誤，保障病人安全。

5、重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪?，必要時(shí)應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對(duì)不宜搬動(dòng)的病人應(yīng)到床旁檢查，要確認(rèn)病人造影劑過敏史。

6、按規(guī)定的時(shí)限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫診斷報(bào)告，X線診斷要密切結(jié)合臨床，實(shí)行集體閱片的制度。進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

7、Ｘ線是醫(yī)院工作的原始記錄，對(duì)醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用。全部Ｘ線照片都應(yīng)由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。借閱照片要填寫借片單，并有經(jīng)治醫(yī)師簽名負(fù)責(zé)。院外借片，除經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)外，應(yīng)有一定手續(xù)，以保證歸還。

8、每天由上級(jí)醫(yī)師主持的集體讀片制，確保診斷質(zhì)量，經(jīng)常研究診斷和投照技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。

9、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確實(shí)做好操作人員及患者的放射防護(hù)工作，保護(hù)患者的隱私。工作人員要定期進(jìn)行健康檢查，并要妥善安排休假。

10、注意用電安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。Ｘ線機(jī)應(yīng)指定專人保養(yǎng)，定期進(jìn)行檢修。

放射科值班及值班室管理制度

1、值班者負(fù)責(zé)病人檢查及診斷全過程

2、設(shè)備出現(xiàn)故障應(yīng)報(bào)告科主任

3、如遇重大事故應(yīng)請(qǐng)示科主任

4、對(duì)夜間疑難病例可寫臨時(shí)診斷報(bào)告，耐心仔細(xì)給病人家屬解釋，待第二天集體閱片后換正式報(bào)告(囑病人9：00以前)

5、注意門窗，做好安全防盜工作

6、打掃檢查病人留下的污物。

7、保持值班室清潔衛(wèi)生

8、嚴(yán)禁帶熟人朋友到值班室聊天玩耍

9、每周五早上下班前換值班室被套、床單等

10、按崗位責(zé)任做好每件工作，接班者未到，未簽字認(rèn)可，交班者不許下班，如未交接清楚下班者，按擅自離崗處理。

放射科交接班制度

1、時(shí)間：周一至周五上午8：00、11：30，下午6：00，節(jié)假日、雙休日為上午8：00，下午 6：00。

2、人員：主班醫(yī)師與各崗位醫(yī)技人員，夜班與各崗位人員。

3、交接內(nèi)容：

1）、本科所有設(shè)備、物品 2）、重要設(shè)備運(yùn)行情況

3）、待處理的病人及其他工作情況

4）、照片底數(shù)、廢片記錄及當(dāng)日各種記錄完整情況 5）、當(dāng)日其它特殊情況。

4、形式：當(dāng)面交班，并在規(guī)定的記錄本上簽名

5、接班遲到處罰50元，交班者等候交接清楚后方能下班節(jié)假日、雙休日交接班互相監(jiān)督，如中途漏交接，以第一次未交接開始逐一追究責(zé)任。

放射科目標(biāo)管理責(zé)任制度

1、患者到放射科檢查需先登記、編號(hào)。特殊檢查病人要先預(yù)約。

2、危重病人、老人、兒童、殘疾病人優(yōu)先檢查。

3、機(jī)器專人使用、專人保養(yǎng)，嚴(yán)格按操作規(guī)程使用機(jī)器，如有故障及時(shí)上報(bào)修理科。

4、暗室專人操作管理嚴(yán)格按操作規(guī)定工作。

5、增強(qiáng)掃描及特殊照影病人必須做碘過敏試驗(yàn)，做到一人一針，嚴(yán)禁重復(fù)使用。

6、搶救藥品必須齊全，隨時(shí)做好搶救工作。

7、嚴(yán)格掌握投照技術(shù)及膠片質(zhì)量管理，做到每周一至二次閱片。

8、必須做到診斷準(zhǔn)確無誤、快速。與臨床醫(yī)師溝通，特病例要追蹤．每天早上集體閱片。

9、登記、記帳要嚴(yán)格執(zhí)行登記、記帳工作制度。

10、放射科工作人員必須熟練掌握業(yè)務(wù)技術(shù)和射線防護(hù)知識(shí)。

11、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。

12、病人做檢查時(shí)工作人員必須做到，核對(duì)病人姓名、性別、年齡。

13、放射科工作必須滿足臨床要求。

14、放射科物品專人保管。

放射科閱片制度

集體閱片的放射科醫(yī)生交流經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高診斷水平，發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的重要工作，根據(jù)放射科具體情況，特制定本制度。

1、時(shí)間：周一至周五，上午8：00。

2、主持人：下夜班及當(dāng)班報(bào)告醫(yī)師。

3、參加人員：當(dāng)日上班的醫(yī)師技師。

4、形式：由主持人介紹病人的一般情況，提出問題并發(fā) 表意見，科主任提請(qǐng)全科醫(yī)師討論，由上級(jí)醫(yī)師及科主任最后總結(jié)專業(yè)診斷。

5、每周一次大閱片，全科醫(yī)師均要求參加，主要討論一周來的典型疑難病例。

6、遵守閱片紀(jì)律，對(duì)中途出走或無故不參加者扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金30/次。

7、重要的、疑難的、有爭(zhēng)議的、有教學(xué)價(jià)值的典型病例及需要追蹤隨訪的病例，由主持人負(fù)責(zé)登記追蹤。進(jìn)修、實(shí)習(xí)生同樣遵守本制度。

放射科暗室質(zhì)量管理制度

一、暗室照明

1、紅燈安全性

（一）常規(guī)每半年作紅燈安全性測(cè)試一次。

（二）下列情況者必須作紅燈安全性測(cè)試：

新紅燈首次使用；

更換濾色板（片）；

更換燈泡；

更換膠片牌型號(hào)。

二、顯影液與定影液

1、顯影液

（一）顯影液定溫要求：自動(dòng)洗片機(jī)顯影液的溫度在30 ～ 34度左右，用溫度計(jì)檢測(cè)。

（二）顯影定時(shí)要求：某種膠片在不同的顯影液中加工 應(yīng)確定其適宜的顯影時(shí)間。

（三）顯影液性能測(cè)試要求：顯影液的PH值應(yīng)在10.5 左右，當(dāng)PH值大于9.0時(shí)應(yīng)更換顯影液。

2、定影液

PH值控制在4.6 ～ 5.0之間,采用快速定影液,定影液 衰減時(shí),應(yīng)及時(shí)更換。

三、水洗

用于水洗的水應(yīng)純凈，PH值應(yīng)控制在7.0左右。

四、自動(dòng)洗片機(jī)

1、核實(shí)所需恒溫，檢測(cè)液溫。

2、核實(shí)檢測(cè)定時(shí)全程沖洗時(shí)間。

3、每周保養(yǎng)維護(hù)機(jī)器，洗片滾軸定時(shí)沖洗，滾動(dòng)軸定

期加油。

放射防護(hù)制度

一、對(duì)受檢者的防護(hù)要求

1、在獲得相同診斷效果的前提下，臨床醫(yī)師和放射科醫(yī)師應(yīng)避免采用放射性診斷技術(shù)，合理使

用X射線檢查，減少不必要的照射。

2、從事X射線診斷工作的單位，必須建立X射線檢查資料的登記、保存、提取和借閱制度不得

因資料管理及病人轉(zhuǎn)診等原因使受檢者接受不必要的照射。對(duì)嬰、幼、兒童、青少年的體檢，不應(yīng)將X線胸部檢

查列入常規(guī)檢查項(xiàng)目。從業(yè)人員就業(yè)前或定期體檢，X線胸部檢查的間隔時(shí)間一般不少于2年；接塵工人的X射線胸部檢查間隔時(shí)間按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、臨床醫(yī)師和放射科醫(yī)師盡量以X射線攝影代替透視進(jìn)行診斷。未經(jīng)省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門允許，不得使用便攜式X射線機(jī)進(jìn)行群體性透視檢查。

5、對(duì)育齡婦女的腹部及嬰幼兒的X射線檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。對(duì)孕婦，特別是受孕后8～10周內(nèi)的，非特殊需要，不得進(jìn)行下腹部X射線檢查。

6、放射科醫(yī)師必須注意采取適當(dāng)?shù)拇胧?，減少受檢者受照劑量，對(duì)受檢者鄰近照射野的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。

7、候診者和陪同者（病人必須被扶持才能進(jìn)行檢查的除外），不得在無屏蔽防護(hù)的情況下在X射線機(jī)房內(nèi)停留。

二、醫(yī)用X射線診斷工作人員的防護(hù)要求

1、X射線工作者必須熟練掌握業(yè)務(wù)技術(shù)和射線防護(hù)知識(shí)。

2、配合有關(guān)臨床醫(yī)師做好X射線檢查的臨床診斷，注意掌握其適用范圍，正確、合理地使用X射線診斷。

3、除了臨床必須的透視檢查外，應(yīng)盡量采用攝影檢查，以減少受檢

者和工作人員的受照劑量。

4、X射線工作者在透視前必須做好充分的暗適應(yīng)，在不影響診斷訴原則下，應(yīng)盡可能采用“高電壓、低電流、厚過濾、小照射野”進(jìn)行工作。

5、用X射線進(jìn)行各類特殊檢查時(shí)，要特別注意控制照射重要條件，防止重復(fù)照射，對(duì)受檢者和工作人員都應(yīng)采取有效的防護(hù)措施。

6、攝影時(shí)，X射線工作者應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)使用的不同管電壓，更換附加過濾板。

7、攝影時(shí)，X射線工作者應(yīng)嚴(yán)格按所需的投照部位調(diào)節(jié)照射野，使有用線束限制在臨床實(shí)際需要的范圍內(nèi)，并對(duì)受檢者的非投照部位采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施。

8、攝影時(shí)，X射線工作者必須在屏蔽室等防護(hù)設(shè)施內(nèi)進(jìn)行曝光，除正在接受檢查的受檢者外，其他人員不應(yīng)留在機(jī)房內(nèi)。

9、移動(dòng)式和攜帶式X射線機(jī)攝影時(shí)，X射線工作者必須離管頭和受檢者2 m以上，并對(duì)周圍人員采取防護(hù)措施。

10、進(jìn)行X射線檢查時(shí)，X射線工作者應(yīng)合理選擇膠片，并重視暗室操作技術(shù)，以保證攝影質(zhì)量，避免重復(fù)照射。

11、進(jìn)行X射線檢查時(shí)，對(duì)受檢者的性腺部位要特別注意保護(hù)。孕婦一般不宜做X射線檢查，以減少對(duì)胎兒的照射。

12、在X射線檢查中，當(dāng)受檢者需要攜扶時(shí)，對(duì)攜扶者也應(yīng)采取相應(yīng)的防護(hù)措施。

放射科X線透視檢查常規(guī)

一、檢查前仔細(xì)閱讀透視申請(qǐng)單，了解透視檢查的部位、目的及臨床病史、體征，必要時(shí)了解其他檢查結(jié)果。

二、囑病人脫去外衣、飾物及其他影響檢查的隨身物品。

三、小孩及年老體弱者應(yīng)有家屬陪伴，危重病人應(yīng)有臨床醫(yī)師陪同。

四、透視時(shí)根據(jù)臨床要求，囑病人呼氣、吸氣或屏氣，必要時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)體位或立臥位

觀察。盡量縮短曝光時(shí)間，對(duì)于診斷有疑問者應(yīng)建議作攝影檢查。

五、根據(jù)透視所見，認(rèn)真填寫檢查結(jié)果、意見，并作好透視登記工作。

放射科X線攝影檢查常規(guī)

一、認(rèn)真作好X線攝影檢查登記。

二、檢查前仔細(xì)閱讀攝影申請(qǐng)單，了解攝影檢查的部位 和目的。

三、囑病人脫去外衣、飾物及其他影響檢查的隨身物品。

四、擺放體位時(shí)動(dòng)作要輕，避免給病人帶來不必要的痛 苦，小孩及年老體弱者應(yīng)有家屬陪伴，危重病人應(yīng)有臨床醫(yī)師陪同。

五、根據(jù)臨床要求及病人體型，選擇適當(dāng)尺寸膠片，正 確編號(hào)，注意左右與病人被檢部位相符，將編號(hào)放在適當(dāng)?shù)奈恢谩?/p>

六、調(diào)整中心線和光標(biāo)，盡量避免或減少重要器官、性 腺和非照射部位接受X線的照射。

七、選擇適當(dāng)?shù)钠毓鈪?shù)，囑病人呼氣、吸氣或屏氣，對(duì)不能合作的病人和嬰幼兒，應(yīng)盡量縮短曝光時(shí)間。

八、對(duì)于急診、重危病人應(yīng)觀察濕片，確認(rèn)照片能滿足 診斷要求后方囑病人離開。必要時(shí)應(yīng)與臨床醫(yī)師及時(shí)聯(lián)系。

放射科特殊X線檢查常規(guī)

一、作好特殊檢查登記工作。

二、特殊檢查應(yīng)事先預(yù)約，根據(jù)臨床要求作好特檢準(zhǔn)備 工作，如禁食、清潔腸道、備皮、碘皮試等工作并準(zhǔn)備碘過敏搶救藥品及器械。

三、對(duì)于小孩及年老體弱的患者應(yīng)有家屬陪伴，危重病人應(yīng)有臨床醫(yī)師陪同。對(duì)不能合作的病人應(yīng)與臨床醫(yī)師聯(lián)系給予鎮(zhèn)靜。

四、檢查前仔細(xì)閱讀申請(qǐng)單，詳細(xì)了解臨床要求、目的、病史、體征及有關(guān)結(jié)果，必要時(shí)親自采集病史、體征或與臨床醫(yī)師聯(lián)系。

五、耐心向患者解釋此項(xiàng)檢查的必要性和可行性，爭(zhēng)取病人及家屬的配合。

六、檢查中應(yīng)盡量避免給患者增加不必要的痛苦，密切觀察患者生命體征變化及有無過敏反應(yīng)。

七、認(rèn)真記錄特檢中的X線記錄，所有特檢均應(yīng)觀察濕片，確認(rèn)能滿足診斷后方能囑患者離開。

八、作好特檢診斷的隨訪、追蹤及手術(shù)病理檢查的符合情況不斷提高特檢診斷符合率。