第一篇：?？瀑|控制度

醫(yī)院質控科的職責

1、構建院、科兩級質控體系

2、制定全院醫(yī)療質量監(jiān)控考核方案

3、協(xié)助、督促科室主人和質控員開展質量控制活動，對各科室質員進行考核、評價

4、開展日常的醫(yī)療質量監(jiān)控工作

5、對運行病歷、制度落實等進行檢查、分析、反饋、改進檢查中發(fā)現(xiàn)的問題

6、組織開展醫(yī)療質量相關知識教育

7、建立醫(yī)療質量信息系統(tǒng)

8、探索適合本院的醫(yī)療質量管理體系

科室質控員的主要職責

1、負責科室員工的質量教育

2、落實醫(yī)院各項規(guī)章制度及醫(yī)院質控目標

3、制定并完成本科室醫(yī)療質量自查方案，反饋其他科室存在的質量問題

4、參與醫(yī)院組織的醫(yī)療質量監(jiān)控檢查工作

5、對病歷進行質控，及時把科室質控后的病歷交病案室。

6、每月寫好質控分析總結，對存在的問題提出整改措施。

病歷質量控制制度

1.科室質量管理小組負責對病歷質量進行全程監(jiān)控，并指定質控醫(yī)師和質控護士根據湖南省病歷書寫規(guī)范（2003年版）中的病歷質量評定標準（試行）對全部出科病歷進行評價，并將評價結果列為各級醫(yī)務人員的業(yè)務考核內容，作為晉級、競聘考核的必備項目。科室病歷評價結果按月報送醫(yī)務科、質控科、護理部。2.醫(yī)務科、質控科、護理部每月對各科住院病歷質量進行抽查，并與科室病歷評價結果進行對照，以便了解科室的質量管理工作。醫(yī)務科、質控科每月對各科室的門診病歷進行抽查。3.病案科負責對入庫病歷質量進行檢查，及時督促完善，并對各科病歷缺陷進行登記。對存在問題的病歷由質控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去修改。將審修好的病歷定時定期送回病案室。對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師或不按時交病歷的，由科主任、質控科提出建議，報分管院長批準后按醫(yī)院處罰制度處理，對屢教不改者采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗。

4.質控科堅持每周進行病歷或報告單質量查房，指出存在的病歷缺陷，指導科室人員病歷書寫，以提高病歷質量。病歷質量查房結果納入醫(yī)務科工作質量檢查內容。

5.醫(yī)務科、質控科將病歷檢查結果送分管院長審核后通過簡報形式向全院通報，并列為科室管理質量的考核內容和效益工資發(fā)放依據，作為年終考核的必備項目。

6.質量管理辦公室定期組織對全院的門診病歷、住院病歷和出院病歷進行抽查，并對院、科兩級抽查結果進行質量分析，定期通過不同形式向全院反饋。

第二篇：質控制度

祁縣人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理方案

醫(yī)療質量是醫(yī)院生存、發(fā)展之本，醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心，為保證我院醫(yī)療質量管理落實到位，不斷持續(xù)改進，根據《山西省等級醫(yī)院復審標準（2008年修訂版）》的要求，特此制定醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。具體如下：

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療的全程質量控制流程和全程質量管理體系，明確質控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫(yī)療技術把關制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度等核心制度，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療程序中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、目的

（一）、通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質量安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術水平不斷提高。

（二）、通過檢查、分析、評價、反饋、整改措施，達到醫(yī)療質量持續(xù)改進，以不斷提高我院醫(yī)療質量水平，保證醫(yī)療安全。

三、健全醫(yī)療質量管理體系

醫(yī)療質量管理體系的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。

（一）、成立院級質量管理組織

1、院醫(yī)療質量管理委員會：由業(yè)務院長負責、醫(yī)務科和臨床、醫(yī)技科室負責人組成。

2、院醫(yī)療質量管理委員會有院領導業(yè)務院長任主任，是醫(yī)療質量管理工作的第一負責人，醫(yī)療質量控制辦公室作為常設的辦事機構，設在醫(yī)務科。

3、醫(yī)療質量管理委員職責

（1）、教育各級醫(yī)務人員樹立一切為病人服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）、審校醫(yī)院內醫(yī)療方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診療質量情況，及時制定措施，不斷提高醫(yī)療質量。（4）、對重大醫(yī)療問題進行鑒定，對醫(yī)療質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報醫(yī)療質量考核中的問題和處理決定。

（6）、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

（7）、每季度進行一次活動對全院醫(yī)療質量中存在的問題及時發(fā)現(xiàn)，及時反饋，及時提出整改措施。

4、醫(yī)療質量管理辦公室職責

（1）、醫(yī)療質量管理委員會常設辦公室在醫(yī)務科，接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院醫(yī)療質量進行監(jiān)控。

（2）、定期組織會議，收集科室主任和質控小組反應的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。

（4）、收集門診和病案質控組反饋的各科室醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）、做好醫(yī)療質量控制活動記錄。

（二）、科室醫(yī)療質量控制小組

1、科室醫(yī)療質量控制小組職責

科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任人。科室質控小組職責如下：

（1）、各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任及科室選配醫(yī)師和護士長組成。

（2）、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。

（3）、定期組織各級人員學習診療常規(guī)，強化質量意識。

（4）、參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反應問題，收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）、醫(yī)務人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師查房制度，會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。

四、實施全院醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

1、嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎醫(yī)療質量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質量和終末醫(yī)療質量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療核心制度，在全程醫(yī)療質量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。

2、特別警惕“三個重點”的醫(yī)療安全防范。重點部門、重點崗位（如急診科、重癥監(jiān)護室等）；重點（關鍵）環(huán)節(jié)（如危重病人管理、圍手術期 病人管理、有創(chuàng)診療操作等）；醫(yī)院要采取院科二級控制、落實制度等多種方式保障重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點崗位的醫(yī)療質量安全。

3、重點做好

（一）三大重點工作：①建立新的醫(yī)療質量考核體系；②合理檢查；③合理用藥；

（二）抓好四個重要環(huán)節(jié)：①進一步提高急診質量；②進一步提高手術質量；③進一步提高醫(yī)技質量；④進一步提高病歷質量；

（三）加強四個層次管理：①抓好住院醫(yī)師特別是年青醫(yī)師的培訓和管理；②加強高年資醫(yī)師的管理；③加強主治醫(yī)師的管理；④充分發(fā)揮三級醫(yī)師查房的作用；

4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。

五、切實加強醫(yī)療技術規(guī)范管理

1、完善醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術意外處置預案和醫(yī)療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準、或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫(yī)療技術在我院應用。

2、嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術（或項目）相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫(yī)療技術，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人的安全保護。

六、各級醫(yī)務人員的職責：

1、門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫要符合要求。

（8）第二次就診診斷不明確者，接診醫(yī)師應a.建議?？茣\；b請上級醫(yī)師診視；c收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a收住院；b患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)；c.請科主任會診；d.轉上級醫(yī)院就診。

（10）按?？剖罩尾∪?。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護

2、病房住院醫(yī)師職責

（1）、實行24小時負責制，分管一定床位的病人。休班時將所管病人向同組醫(yī)生交代。如有情況能隨時取得聯(lián)系并能到崗。代管好其它休班醫(yī)生的病人，值班時間管理好全科病人，根據病例書寫要求和病情變化及時完成病程記錄。

（2）、每天查房兩次，上、下午各一次。

（3）、掌握病人有關資料，包括病史、入院時情況、住院天數(shù)、輔助檢查情況（已出結果的、未出結果的）、入院后治療、病情演變、目前病情、一般狀況、思想狀況及特殊情況。及時追查結果，如有異常向上級醫(yī)師匯報決定復查或處理。

（4）、有處方權的醫(yī)師在上級醫(yī)師指導下負責一定的診療工作。對新入院病人應詳細詢問病史、總結病人特點，提出個人的診療意見。住院病人常規(guī)查血、尿常規(guī)系列；手術病人根據病情查肝功能、電解質、腎功能、傳染病系列、血糖、血脂，拍胸片及心電圖檢查；非手術病人除常規(guī)檢查外，根據個人情況決定化驗項目，如有異常須報上級醫(yī)師并立即復查。

（5）、落實各項治療措施，如換藥、拆線，檢查各項治療措施的落實情況。檢查各項輔助檢查是否完成，檢查結果及時追蹤、閱讀、粘貼，如有異常及時匯報，檢查單粘貼應規(guī)整，并標記檢查項目及日期。

（6）、書寫病歷。包括所分管病人的入院記錄、病程記錄、病例討論

交接班記錄、出院記錄，負責所分管病人的病歷質量，在出院病歷首頁上簽字。

（7）、指導實習進修醫(yī)師。帶領實習進修醫(yī)師查看病人，指導其書寫病歷，負責其病歷質量，發(fā)現(xiàn)問題及時向上級醫(yī)師匯報。

（8）、上級醫(yī)師查房時匯報病歷。匯報病歷內容：新入院病人包括主訴、現(xiàn)病史陽性體征、有意義的輔助檢查結果、入院后初步診斷、所作的輔助檢查及治療。老病人包括住院天數(shù)、簡單的入院時情況、有意義的輔助檢查結果、診斷、治療、病情變化及目前情況等。

（9）、有處方權的醫(yī)生可在醫(yī)囑單上簽字，無處方權醫(yī)生不能在醫(yī)囑單上簽字。

（10）、記錄所分管病人的上級醫(yī)師醫(yī)囑，對特殊醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑予以說明。記錄上級醫(yī)師下的出院醫(yī)囑、出院帶藥，向病人詳細交代出院醫(yī)囑、注意事項、復診時間及復診門診內容。

（11）、檢查實習、進修、無處方權醫(yī)生開寫的各種輔助檢查單，確保無誤后簽名。

（12）、切實履行醫(yī)患溝通制度，并形成文字記錄。向病人交代病情、治療方法、收費較高的診療項目及注意事項；病情危重及特殊處理的告知須經病人或代理人簽字；患者不同意而又應該做的診療項目，向患者講明利害關系，并請患者或代理人簽字；病人要求做違背常規(guī)的檢查和用藥，不應執(zhí)行，應向患者說明；如患者堅持，向上級醫(yī)師匯報，勸其出院。

（13）、養(yǎng)成良好的醫(yī)生職業(yè)形象，服務態(tài)度好，不與病人發(fā)生糾紛，發(fā)現(xiàn)病人有不滿情緒，應即時溝通并匯報。

（14）、嚴格各項操作，避免醫(yī)療差錯與事故。（15）、參加全院及科室業(yè)務學習活動。

（16）、參加病房的中午辦、夜班、節(jié)假日的值班，服從科室安排。（17）、值班醫(yī)生當面交班，并書寫交班記錄；危重病人進行床頭交接并記錄。

3、病房主治醫(yī)師

（1）即時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：診斷及診斷依據；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報情況。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

（6）待診病人在入院3天后仍診斷不明時，向主任請示科內病例討論或院內會診。

（7）按規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術治療前親自檢查病人，做好術前準備，術前討論，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施，并向患者及其家屬告知，簽手術同意書。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4、病房主任（副主任）醫(yī)師、科主任

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求48小時內進行首次查房，危重病人在接到下級醫(yī)師的要求后，須對病人進行及時的檢查、搶救并制定治療計劃，且至少每日查房一次，病情變化應隨時查房，每周組織全科查房至少一次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法和搶救措施。

（5）疑難病例及入院3天未確診病例，組織科內會診或科間會診，必要時向醫(yī)務科申請院內會診或遠程會診。

（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。審批和參加重大手術和重要搶救治療。

（8）審批未愈者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。

祁縣人民醫(yī)院

醫(yī)務科

外科、婦科醫(yī)療質量控制制度

一、目的：外、婦科系統(tǒng)是醫(yī)院醫(yī)療質量和醫(yī)療技術水平最直接的體現(xiàn)者和實現(xiàn)者，醫(yī)療質量的提高關鍵在于要將各級醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)行為建立在法制化、制度化、標準化和規(guī)范化的基礎上。

二、原則：制定外、婦科系統(tǒng)醫(yī)療質量控制制度是本著病人第一、安全有效、診療責任和重點加強的原則。

三、科室質控小組主要職責

1、負責外、婦科系統(tǒng)醫(yī)療質量管理和醫(yī)療質量考核工作，依法行醫(yī)。

2、按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《傳染病防治法》等有關法律法規(guī)，制定外、婦科系統(tǒng)醫(yī)療規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作技術規(guī)程，并檢查落實情況。

3、負責審議、制定醫(yī)療業(yè)務培訓與考核計劃，并組織實施、檢查與考核。

4、對發(fā)生的醫(yī)療糾紛和事故進行分析，作出整改與處理意見。

5、每月組織一次全科醫(yī)療質量控制小組會議，及時的總結經驗，及時的修訂外、婦科系統(tǒng)的診療常規(guī)及臨床合理用藥。

6、按時參加醫(yī)院醫(yī)療護理質量控制委員會會議，接受院方建議并及時地反應問題，及時整改。

四、外婦科診療規(guī)范

（一）外、婦科系統(tǒng)住院病人診療規(guī)范

1、住院的傳染病人要有消毒隔離措施；

2、普通病人完成檢查時應在30分鐘內，危重病人立即檢診；

3、普通病人由值班醫(yī)師處理并報告上級醫(yī)師，危重搶救病人應報告上級醫(yī)師檢診。

4、普通病人實施診療措施時間應在入院后2小時內完成，危重搶救病人立即實施。

5、科間會診2小時內到位，緊急會診10分鐘內到位，搶救病人會診10分鐘內到位。

6、住院醫(yī)師查房2次/日，主治醫(yī)師查房1次/日，主任醫(yī)師查房1-2次/周。

7、每位病人每周至少1次科主任查房（入院24小時內出院或死亡除外）。8、3日內未明確診斷的應組織科內討論或會診。9、7日內未明確診斷或實施重大診療措施前應組織科內或全院會診討論。

10、出院病人須有主治醫(yī)師以上的上級醫(yī)師批準。

11、死亡病人2小時內送出病房，1周內完成死亡病例討論。

12、按時完成住院病歷和病程記錄。

24小時內完成——一般病人的入院記錄、手術記錄，病例討論記錄、交接班記錄及各項特殊檢查和檢驗結果的分析記錄。

12小時內完成——查房記錄、術前討論記錄，更改治療方案及重要醫(yī)囑記錄，診療操作記錄及病情變化記錄。

8小時內完成——首次病程記錄

急危重病例的各項醫(yī)療活動記錄應立即完成，如搶救病人可以在6小時內及時補記。

（二）、診斷規(guī)范

1、醫(yī)務人員熟練掌握本?？萍膊≡\斷常規(guī)和診斷標準

2、診斷結論須符合診斷標準

3、一般病例由主治醫(yī)師確診，疑難病例由科主任或主任醫(yī)師確診

4、重大疾病或特殊病人須會診討論確診

5、死亡病例應在患者死亡一周之內組織全科討論確立最后診斷和死亡原因

6、非本科疾病診斷不明時，須由科間會診確定

7、特殊或有創(chuàng)檢查須經高級職稱醫(yī)師批準，診斷性治療有科主任批準

8、普通病例3日內確診，疑難病例原則上7日內確診

9、禁止濫用檢查手段和過度檢查行為

10、按時完成入院常規(guī)檢查，必須做的常規(guī)檢查入院后三天內完成，必須的特檢五天內完成，急危重病人的必要檢查急診完成。

（三）、治療規(guī)范

1、醫(yī)務人員熟悉本科疾病的治療常規(guī)和療效標準

2、一般病例主管醫(yī)師制定方案，疑難危重病例由科主任或高級職稱醫(yī)師制定

3、非本科疾病治療效果不佳時，3日內須由?？漆t(yī)師會診確定治療方案

4、重大疾病和特殊病人治療方案應會診討論決定

5、治療方案和主要治療措施有明確記錄

6、新技術或新藥物治療須經院醫(yī)療質量管理委員會及倫理委員會審批

7、造成器官功能損害的治療措施須經科主任和醫(yī)務科審批；

8、修改治療方案應有上級醫(yī)師指示；

9、因治療出現(xiàn)的副作用應明確記錄并報上級醫(yī)師；

10、主要治療措施應在確診后及時實施；

11、禁止濫用藥物或過度操作；

（四）、搶救規(guī)范

1、外、婦科系統(tǒng)有本?？莆Ｖ夭〖卑Y搶救常規(guī)；

2、搶救室監(jiān)護、搶救設備及藥品完備；

3、有搶救任務時，值班醫(yī)師應立即到達現(xiàn)場開展工作并報告上級醫(yī)師；

4、有搶救任務時，二線醫(yī)師及時達到現(xiàn)場，需要會診討論的進行急會診討論；

5、維持生命體征的搶救措施1分鐘內實施；

6、急診檢驗標本應立即檢測并及時報告結果；

7、需要用血時，檢驗科給予急配血，立即到位；

8、搶救手術在診斷確立后進行實施；

9、對病人生命體征的監(jiān)護3分鐘實施；

10、搶救病例須經上級醫(yī)師指導，重大搶救由科主任直接指導，多科搶救由院醫(yī)務科協(xié)調；

11、搶救記錄應于搶救完成后6小時內完成；

12、搶救成功病例要登記在危重病人搶救登記本上；(五)、手術規(guī)范

1、認真執(zhí)行手術分級實施管理條例，嚴禁越級實施手術；

2、應有本?？瞥Ｒ娂膊∈中g的圍手術期控制方案；

3、擇期手術術前應有上級醫(yī)師查房意見，手術方案有上級醫(yī)師審批意見；

4、中重大手術須經會診討論決定手術方案和時機，并要求記錄在病歷中；

5、致殘，主要的內臟器官切除的手術須報請醫(yī)務科批準和備案；

6、嚴格執(zhí)行術前談話和簽字制度；

7、當日術前術后病人應有書面交班；

8、術者及麻醉師手術前一日查看病人，檢查術前準備情況，并做好手術部位標識；

9、中、大型手術必須實施術中監(jiān)護；

10、術中更改手術方案或出現(xiàn)緊急情況，應報上級醫(yī)師或緊急會診決定，并通報病人家屬簽字認可。

11、擇期手術住院3日內實施（特殊病例除外），急診手術當日實施；

12、傳染病人手術應嚴格實施隔離措施；

13、手術后生命體征不穩(wěn)定者，必須在手術室穩(wěn)定生命體征后方可送回病房；

14、按時完成手術記錄、麻醉記錄及術后記錄；

15、禁止擅自實施非本?？剖中g；

16、乙類以上手術必須有醫(yī)患談話記錄；

（六）、圍手術期管理規(guī)范

1、術前診斷明確

2、術前完成下列檢查：

血系列、血型、交叉配血、凝血功能、電解質、肝腎功能、傳染病系列、心電圖、胸片、專科特殊檢查等

3、術前手術醫(yī)生查房

4、術前術后麻醉醫(yī)師訪視病人，并有文字記錄

5、有科學的手術方案

6、麻醉方式合理滿意

7、術中有處理意外情況的應急措施

8、術中術后進行生命體征監(jiān)測

9、手術術后切口保持清潔無菌、防止交叉感染

10、術后引流管處理符合規(guī)范

11、術后必須復查相關檢查及術前有異常的項目：血、尿系列、電解質、酸堿平衡、?？铺厥鈾z查

12、有術后合并癥處理預案

13、術前術后診斷符合率達95%以上

五、質量關鍵環(huán)節(jié)流程

（一）科室普通患者診治方案確認流程

1、對普通入院患者1小時內指定主管住院醫(yī)師，并由住院醫(yī)師2小時內完成制定診療方案，如常規(guī)檢查、常規(guī)治療。

2、主治醫(yī)師24小時內對新入院患者查房，并確定診斷和進一步診治方案，如對重要檢查、特殊藥物治療、手術方案。

3、急診入院患者24小時內（急危重患者入院后必須立即請示科主任），普通入院患者48小時內有上級醫(yī)師查房，進一步確認、補充、修改診治方案。主任醫(yī)師每周查房1-2次。

4、住院期間小手術可由主治醫(yī)師決定方案及實施手術，大中型手術必須經過術前討論（急診、搶救手術除外）最終確認手術方案，病歷中應詳細記錄，須有副主任以上醫(yī)師或科主任參加，術者必須參加討論。

（二）危重患者質量關鍵過程流程

1、危重患者入住外、婦科系統(tǒng)時，門急診護士應提前通知相關病區(qū)做好準備，并安排人員護送患者到病區(qū)，病情嚴重者接診醫(yī)師應陪同前往，以防不測；并與病區(qū)值班醫(yī)生進行病情及處理情況交班，并有記錄簽字。

2、外、婦科系統(tǒng)病房的護士接到危重患者住院通知后，備好床位，應立即通知值班醫(yī)師接診。

3、危重患者入院時，護士應準備好搶救的環(huán)境和儀器、物品。

4、護士長協(xié)調、安排人員，必要時組織專人特護小組。

5、入院時護士要首先測生命體征、了解危重患者病情。

6、氧氣吸入保持鼻導管通暢，開放人工氣道，護士應及時有效清除患者分泌物，保持患者氣道通暢，患者行機械通氣時，護士應密切注意觀察生命指標。

7、監(jiān)測患者血壓、呼吸、意識、面色、皮膚、末梢循環(huán)及有無發(fā)紺等。

8、留置尿管、胃管者觀察引流物色、量、性質。仔細記錄出入量。

9、護士嚴格執(zhí)行各種操作機治療，用藥注意三查七對，嚴防差錯事故發(fā)生。

10、及時準確采集各種血、尿、便、痰及引流物標本并及時送檢。

11、護士應給予患者心理護理，與患者交流、溝通，使之配合治療。對喪失語言能力但意識清楚者，如器官切口或行氣管插管者，護士應使用文字或其他方式與患者進行交流、溝通。

12、危重患者診治有困難時，接診醫(yī)師應及時報告上級醫(yī)師或主任，幫助指導診治工作，病區(qū)履行危重患者報告制。

13、醫(yī)師、護士對危重患者病情應做好床頭交接班、病情記錄，交接班采取書面、床頭兩種形式，不得僅做口頭交班。

六、考核內容

質量控制及改進病歷質量考核以山西省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》中住院病歷質量考核標準為標準。其他考核以院科二級綜合考核標準為準。

祁縣人民醫(yī)院

醫(yī)務科

祁縣人民醫(yī)院

內、兒科系統(tǒng)醫(yī)療質量控制制度

一、目的：

（一）通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質量安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，改進醫(yī)院管理水平，醫(yī)療技術水平不斷提高。

（二）通過檢查、分析、評價、反饋、整改措施，達到醫(yī)療質量持續(xù)改進，以不斷提高醫(yī)療質量水平，保證醫(yī)療安全。

二、原則：

制定內、兒科系統(tǒng)醫(yī)療質量控制制度室本著病人第一、安全有效、診療合理和重點加強的原則。

三、質控小組職責：

1、負責內、兒科系統(tǒng)醫(yī)療質量管理和質量考核工作；

2、按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《傳染病防治法》等有關法律法規(guī)，制定內、兒科系統(tǒng)醫(yī)療規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作技術章程，并檢查落實情況。

3、負責審議、制定醫(yī)療業(yè)務培訓與考核計劃，并組織實施、檢查與考核。

4、對發(fā)生的醫(yī)療糾紛和事故進行分析，作出整改與處理意見。

5、每月組織一次全科醫(yī)療質量控制小組會議，及時的總結經驗，及時的修訂內、兒科系統(tǒng)的診療常規(guī)及臨床合理用藥。

6、按時參加醫(yī)院醫(yī)療護理質量控制委員會會議，接受院方建議并及時地反應問題，及時整改。

四、內、兒科系統(tǒng)醫(yī)師自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質量控制的正確性。

1、住院醫(yī)師

⑴病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。⑵急、危、重病人應立即處理并向上級醫(yī)師報告。

⑶按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄8小時內完成，急診病人術前完成）。

⑷病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

⑸24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能，胸透和其它所需的?？茩z查。

⑹按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

⑺對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

⑻按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

⑼對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

⑽診療過程應遵守消毒隔離制度，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告，⑾病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

2、主治醫(yī)師

⑴及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

⑵新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

⑶新入院的急、危、重病人隨時檢查處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。⑷及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

⑸入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時及時舉行科內或科間會診。

⑹待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示科內討論或院內會診。

⑺按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

⑻負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4、副主任醫(yī)師

⑴組織或參與制定科室質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

⑵指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

⑶對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每 日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

⑷查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

⑸疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務科申請院外會診。

⑹指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。⑺組織疑難危重病例討論，及死亡病例討論。

⑻審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。⑼審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。

五、內、兒科系列診斷治療管理規(guī)范 1、24小時內（1）、病人入院30分鐘內應給予初步處理。（2）、由經治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內討論、科間或院內會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內（1）、確診者按診療常規(guī)進行。（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診；確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外會診或轉院。（特殊轉院按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療：①藥物選擇：a.制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用，按分級管理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉歸：（1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。

（2）、好轉——?？瞥鲩T診隨訪。（3）、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續(xù)。（4）、死亡——24小時內完成死亡記錄，1周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

6、出院（1）、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。（2）、好轉者由主治醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

（3）、未愈者由科主任向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。（4）、主管醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”或出院宣教。并及時上交病歷。

注：

1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院內、院外會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務科；對死亡入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務科。

六、考核內容

質量控制及改進病歷質量考核以山西省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》中住院病歷質量考核標準為標準。其他考核以院科二級綜合考核標準為準。

祁縣人民醫(yī)院

醫(yī)務科

急診科醫(yī)療質量控制制度

（一）急診科醫(yī)療質量控制小組職責

科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者?？剖屹|控小組職責如下：

（1）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，急診科以院前急救、院內搶救及留觀病人為主要功能，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、各科急診搶救程序、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。

（2）每月組織各級人員學習醫(yī)療常規(guī)，通過反復學習強化質量意識。（3）參加院醫(yī)療質控辦公室會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（二）急診科醫(yī)師自我管理

在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質量控制的正確。急診科分為兩個組：

1、住院醫(yī)師

急診病人入科5分鐘內完成檢查并作出初步處理。

（1）按規(guī)定時間完成留觀病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成，搶救記錄、院前記錄以及留觀的首次病程記錄當班完成。）

（2）病歷書寫完整、規(guī)范、及時、科學、準確，不得缺項。

（3）1小時內完成血、尿系列、凝血系列、及血糖、心電圖、電解質及肝腎功能、胸片，并根據病情盡快完成其它所需的專科檢查，為病人做專科治療提供診治依據。

（4）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（5）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前談話簽字單、洗胃同意書、醫(yī)患談話記錄、轉出和轉入、特殊治療、出院小結和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄。）

（6）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

（7）診療過程中應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，要注意耐藥菌株的隔離，防止醫(yī)院感染病例的發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（8）對外地民工、來自疫區(qū)的人員及來歷不明的無主病人要提高警惕，實行標準預防，嚴格按診療常規(guī)操作。

（9）病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。（10）血系列、即刻血糖、心電圖作為急診科病人的常規(guī)檢查。（11）對無主病人按醫(yī)院規(guī)定啟動相應的急救程序。（12）對車禍病人按相應程序啟動綠色通道。

2、主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

（2）新入科的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入科的急、危、重病人或留觀病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入科1小時未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時請科內討論或?？茣\。

（6）待診病人在入院1天內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

（8）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4、副主任醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求24小時內進行首次查房；危重病人在接到下級醫(yī)師請求后，須立即對病人進行進一步的檢查、搶救并制定治療計劃，且至少每日查房1次；病人病情變化隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施；危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1天未確診病例，組織科內討論或科間會診，必要時向醫(yī)務處申請院內會診。

（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）重大搶救和重要治療要親自參加，并組織危重病人討論。（8）審批未愈者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。

（三）、診斷治療管理規(guī)范

1、當班內

（1）病人入科5分鐘內應給予初步處理。必要時邊處理邊檢查。（2）由經治醫(yī)師做出初步診療意見并完成各種書寫（院前記錄、搶救記錄、留觀及住院病歷、交班記錄、危重病床交接記錄）

（3）必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內討論、科間或院內會診。

（4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于當班或8小時內完成病歷書寫。

2、入院1天內

（1）確診者按診療常規(guī)進行。

（2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1天未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2天內仍未確診者須進行院內會診或轉院。

4、治療措施

（1）藥物治療：①藥物選擇：a.制定本科用藥規(guī)范嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）手術治療：①術前按診療常規(guī)做好術前準備；②按手術常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術后處理；④涉及五官科、骨科、外科等?？频膫榻挥蓪？铺幚怼?/p>

5、轉歸：

（1）治愈——出院（2）好轉——門診隨訪

（3）未愈——患者要求出院或轉院需履行自行離院簽字手續(xù)。

（4）死亡——當班或6小時內完成死亡記錄，1周內完成死亡病例討 論并及時上交病案。

（四）出院

1、出院者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。

2、好轉者由主治醫(yī)師向患者交待門診繼續(xù)治療或返院治療時的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。

注：

1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院內、院外會診等。

2、危重病人應床邊交接班，每天有交接記錄。

3、報告方式：對危重病人須將病危通知單送醫(yī)務科；對群體突發(fā)事件，群發(fā)交通事故，特殊、緊急搶救病人須報告醫(yī)務處及院行政領導，同時按要求通報上級衛(wèi)生行政部門；對死亡及入科兩天仍未確診病例應書面上報醫(yī)務科。

（五）考核內容

質量控制及改進病歷質量考核以山西省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》中住院病歷質量考核標準為標準。其他考核以院科二級綜合考核標準為準。

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醫(yī)務科

第三篇：專科護理質控措施

?？谱o理質控措施

護理質量是反映醫(yī)院護理技術水平，整體管理水平和服務水平的聚焦點，質量管理已成為醫(yī)院管理的核心，為了護理質量的持續(xù)改進與提高和更好地開展以病人為中心的優(yōu)質護理服務，護理部特制定?？谱o理質控措施如下：

一、科室建立質控體系：實行護士長→質控護士二級質控方法。

1、成立科室?？瀑|量控制體系護士長全面負責，質控項目：病房管理、分級護理、急救物品管理、護理文書書寫、護理技術操作考核、護理核心制度、壓瘡管理、高?；颊叩?、墜床風險評估、護理不良事件管理、患者身份識別等，由科室質控小組嚴格管理和控制各項護理工作指標，實行目標化管理以保證?？谱o理質量。

2、科室質控小組各自掌握標準，采取隨時督導方式，每月檢查1-2次，每季科室召開質控會議，反饋質量檢查情況，分析原因，提出整改措施，更新工作方法和流程，全面通過后貫徹執(zhí)行，不斷提升護理質量。檢查督導內容與護理部護理質量檢查評價一致，并納入護士績效考核。

二、全面掌握專科知識及技能，保證護理質量。

1、制定本科室一般護理常規(guī)機能體現(xiàn)本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)，要求護士人人掌握并運用護理程序對患者實施整體責任制護理。

2、護士掌握本科室急、危、重危搶救流程。每位護士掌握并熟知本科所編制的?？谱o理常規(guī)，能熟練操作本科儀器設備。

3、護士長每月組織?？浦R業(yè)務學習一次，每月組織?？撇僮骰蚣本燃寄芘嘤柌⒖己恕?/p>

三、切實做好安全管理，保障患者安全

1、科室設急救物品及設備安全責任人，每月負責急救物品及儀器設備檢查，檢查急救藥品有效期，排查儀器設備安全隱患，調試處 1 于完好備用狀態(tài)。

2、按照患者身份識別制度及核對流程正確識別病人。

3、改善用藥的安全性：組織全科護士學習科室重點、特殊藥物使用的注意事項及觀察要點，嚴格執(zhí)行查對制度，查對好每一個環(huán)節(jié)。

4、減少患者因跌倒、墜床造成傷害：為患者發(fā)放跌倒、墜床告知書，認真做好高危患者入院時跌倒、墜床風險評估及落實預防措施。

5、防止壓瘡：認真做好高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估，嚴格落實壓瘡防范措施，壓瘡高危者按時翻身，保持皮膚干燥，根據評估 結果決定患者是否使用氣墊床。

6、做好醫(yī)院感染管理工作：嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，治療室、換藥室、產房等無菌操作場所，每日消毒2次，每日濕式拖地2次，痰盂、便器每日消毒，監(jiān)測員每月做好空氣監(jiān)測，及時反饋監(jiān)測結果，科室使用的器械消毒液定時更換，并監(jiān)測有效濃度，并有監(jiān)測記錄。

7、落實整體護理及優(yōu)質護理服務：護士掌握分管病人“八知道”，落實健康教育；心理護理、改善服務態(tài)度。實施優(yōu)質護理的科室，遵照優(yōu)質護理服務考評標準。

8、加強護理表格書寫質量監(jiān)控：提高護理文書的書寫質量，出院病歷護理文書質量符合要求。

9、嚴格落實護理核心制度，遵守護理技術操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行無菌技術操作。

10、加強病房管理：保持床單元清潔整齊，病房及走廊清潔，家屬親友按探視時間探視病人，治療時間減少陪客。禁止在病房內抽煙，禁止大聲喧嘩。床頭物品放置規(guī)范。

11、護士長抓好護理質控工作：每月進行護理質量自查和每季召開科室質控會進行自查分析、討論、改進，促進護理質量的持續(xù)改進。

第四篇：?？谱o理質控措施

2014年護理質量控制措施

一、建立科室質控體系，實行護士長—質控小組—護士自控三級質控方法

1、成立泌尿外科?？瀑|量控制體系，護士長全面控制，下設急救物品、儀器設備管理管理（由

負責）、基礎護理控制（負責）、護理文書書寫（負責）、健康教育（負責）消毒隔離（由

負責）、五個質控小組，另由科室總帶教老師（吳旭嬌）負責新技術新項目新知識培訓，保證?？谱o理質量。

2、各個質控小組各自掌握標準，采取隨時督導方式每周檢查1次，每月科室召開質控小組會議，各組向護士長提交質量反饋表，督導內容納入護士績效考核工資量化，并寫出整改措施，進入下一步持續(xù)質量改進循環(huán)，不斷提升護理效果；每月召開全科護士質量控制會議，護士長對各小組查出的問題進行通報，由大家分析原因，討論優(yōu)化、更新工作方法和流程，全科通過后貫徹執(zhí)行。

二、全面掌握?？浦R及技能，保證護理效果

1、根據護理部和本科室的三基培訓計劃加強護理人員的制定泌尿外科、燒傷外科一般護理常規(guī)及?？谱o理常規(guī)，要求護士人人掌握并運用護理程序對患者實施整體責任制護理。

2、護士掌握各項急救技能，制定心跳呼吸驟停、過敏反應等搶救流程，每位護士掌握并熟知急救的處理流程及技能。

3、每月組織?？浦R業(yè)務學習、護理查房，通過晨間提問、閉卷考試等形式檢驗掌握情況。

三、切實做好安全管理，保障患者安全。

1、建立科室設備安全檢查本，每月由

將搶救藥品、所有儀器設備檢查，排查安全隱患，調試處于備用狀態(tài)。

2、按照醫(yī)院安全管理目標正確識別病人。

3、科室醫(yī)護之間團結協(xié)作，保證溝通有效性

6、減少病人因跌倒造成傷害：泌尿外科科老年患者較多，為患者發(fā)防跌倒防墜床的告知書，巡視時注意地板的濕度，患者上下床時扶助病人；正確使用床欄。

7、減少護理所致感染風險：做好消毒隔離，院感監(jiān)測員準時做好細菌監(jiān)測。

8、實施優(yōu)質護理。

四、基礎護理

1、加強晨晚間病房整理的質量，強化落實基礎護理的各項內容，使病房環(huán)境持續(xù)改進。

2、加強責任護士對病房的巡視，要求掌握所管病人的十知道。

3、加強護理組長對基礎護理落實情況的監(jiān)督、檢查，整改，反饋。

五、預防護理并發(fā)癥

1、老年患者防止壓瘡的形成，做好晨晚間護理，隨時保持床單位的清潔，對壓瘡高危者按時翻身，保持皮膚的干燥。

2、膀胱沖洗患者，防止靜脈血栓的形成：鼓勵病人適當活動，防止下肢 靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生。臥床期間，指導病人側身活動，下肢 曲腿運動。停止膀胱沖洗后，協(xié)助病人離床活動，注意觀察病人 有無呼吸困難等肺栓塞癥狀。

第五篇：?？谱o理質控措施[定稿]

?？谱o理質控措施

護理質量是反映醫(yī)院護理技術水平，整體管理水平和服務水平的聚焦點，質量管理已成為醫(yī)院管理的核心，為了護理質量的持續(xù)改進與提高和更好地開展以病人為中心的優(yōu)質護理服務，護理部特制定?？谱o理質控措施如下：

一、科室建立質控體系：實行護士長→質控小組→護士自控三級質控體系。

1、成立科室專科質量控制體系護士長全面負責，下設：病房管理、基礎護理組、特、一級護理優(yōu)質護理服務小組、急救藥品、物品與器材管理、護理文書書寫小組、護理技術操作考核、護理安全管理小組，院內感染管理小組等，由科室質控小組嚴格管理和控制各項護理工作指標，實行目標化管理以保證專科護理質量。

2、各個質控小組各自掌握標準，采取隨時督導方式，每月檢查1-2次，每季科室召開質控會議，各小組向護士長提交質量檢查考核表。反饋質量檢查情況檢查督導內容與護理部護理質量檢查評價一致，并納入護士績效考核。護士長對各小組查出的問題進行反饋，由大家分析原因，提出整改措施，更新工作方法和流程，全面通過后貫徹執(zhí)行，不斷提升護理質量。

3、護理部督查發(fā)現(xiàn)的問題，科室要及時進行整改，要有原因分析與整改措施。

二、全面掌握?？浦R及技能，保證護理質量。

1、制定本科室一般護理常規(guī)機能體現(xiàn)本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)，要求護士人人掌握并運用護理程序對患者實施整體責任制護理。

2、護士掌握本科室急、危、重危搶救流程。每位護士掌握并熟知本科所編制的?？谱o理常規(guī)，能熟練操作本科儀器設備。

3、護士長每月組織?？浦R業(yè)務學習一次，每月組織?？撇僮骰蚣本燃寄芘嘤柌⒖己恕?/p>

三、切實做好安全管理，保障患者安全

1、建立科室設急救物品及設備安全檢查小組：每月負責急救物品、藥品及儀器設備檢查，檢查急救藥品有效期，排查儀器設備安全隱患，調試處于完好備 1 用狀態(tài)。

2、嚴格執(zhí)行核心制度，認真落實查對制度與身份識別制度，按照患者身份識別及核對流程正確識別病人。

3、改善用藥的安全性：組織全科護士學習科室重點、特殊藥物使用的注意事項及觀察要點，嚴格執(zhí)行查對制度，查對好每一個環(huán)節(jié)。

4、減少患者因跌倒、墜床造成傷害：為患者發(fā)放跌倒、墜床告知書，認真做好高危患者入院時跌倒、墜床風險評估及落實預防措施。

5、防止壓瘡：認真做好高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估，嚴格落實壓瘡防范措施，壓瘡高危者按時翻身，保持皮膚干燥，根據評估 結果決定患者是否使用氣墊床。

6、做好醫(yī)院感染管理工作：嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，治療室、換藥室、產房等無菌操作場所，每日消毒2次，每日濕式拖地2次，痰盂、便器每日消毒，監(jiān)測員每月做好空氣監(jiān)測，及時反饋監(jiān)測結果，科室使用的器械消毒液定時更換，并監(jiān)測有效濃度，并有監(jiān)測記錄。

7、落實整體護理及優(yōu)質護理服務：護士掌握分管病人“八知道”，落實健康教育；心理護理、改善服務態(tài)度。實施優(yōu)質護理的科室，遵照優(yōu)質護理服務考評標準。

8、加強護理表格書寫質量監(jiān)控：提高護理文書的書寫質量，出院病歷護理文書質量符合要求。

9、嚴格落實護理核心制度，遵守護理技術操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行無菌技術操作。

10、加強病房管理：保持床單元清潔整齊，病房及走廊清潔，家屬親友按探視時間探視病人，治療時間減少陪客。禁止在病房內抽煙，禁止大聲喧嘩。床頭物品放置規(guī)范。

11、護士長抓好護理質控工作：每月進行護理質量自查和每季召開科室質控會進行自查分析、討論、改進，促進護理質量的持續(xù)改進。

以上?？谱o理質控措施，各科室認真執(zhí)行，成立專科護理質量控制小組，2 嚴格控制護理質量環(huán)節(jié)，是?？谱o理質量體現(xiàn)持續(xù)改進的效果。

護理部

2015年1月