第一篇：“四查” “十對”制度（推薦）

“四查” “十對”制度

查處方：

對科別、姓名、年齡； 查藥品：

對藥品、規(guī)格、數(shù)量、標簽； 查配伍禁忌：

對藥品性狀、用法、用量； 查用藥合理性： 對臨床診斷。

第二篇：調(diào)劑室四查十對制度

調(diào)劑室四查十對制度

根據(jù)《處方管理辦法》的規(guī)定，為了加強調(diào)劑室發(fā)藥管理，杜絕差錯事故發(fā)生，防范醫(yī)患糾紛，制定本制度。

內(nèi)容：

一、四查：

1．查處方：檢查處方的規(guī)范要求，對不符者按醫(yī)院處方管理制度處理。

2．查藥品：檢查藥品外觀質(zhì)量、包裝、藥品批準文號、有效期、性狀等，疑有質(zhì)量問題的藥品不得發(fā)出并及時報告。

3．查配伍禁忌：檢查處方配伍用藥是否合理，提高合理用藥水平。

4．查用藥合理性：檢查診斷與選用的藥品是否相符、用法用量是否合理。

二、十對：

1．對科別、姓名、年齡；

2．對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；

3．對藥品性狀、用法用量；

4．對臨床診斷。

核對無誤后按調(diào)劑操作規(guī)程交代發(fā)藥。

三、本制度適用于調(diào)劑部門。

第三篇：四查十對操作規(guī)程

四查十對操作規(guī)程

1.發(fā)藥人員

查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

1.1查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符

逐個查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方上所顯示的內(nèi)容是否相符。1.2查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符 1.3查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期

1.3.1逐個察看藥品的外觀質(zhì)量，察看藥品有無變質(zhì)。

1.3.2逐個察看藥品的有效期，防止將過期失效的藥品發(fā)給患者。

1.3.3如藥品效期較近或患者取藥量較多時，要計算清楚藥品到效期時患者能否將藥用完，并將藥品效期向患者說明。

1.3.4如患者取的同一藥品有兩個或以上效期時，要向患者交待先用效期較近的藥品。1.4查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項

1.4.1清楚呼喚患者姓名，收取患者取藥小票，與處方上內(nèi)容相符時方能發(fā)藥。1.4.1將每一種口服、外用藥品的用法用量寫在專用標簽并粘在藥品外包裝上。字跡應(yīng)清晰易辨、通俗易懂，如一日三次、一次一片等。避免使用tid、bid、mg等專業(yè)性較強的術(shù)語。

1.4.2粘貼標簽時應(yīng)盡量粘貼于藥品外包裝的空白處，盡可能使患者得到原包裝上最多的信息；不可將藥品名稱等重要信息遮蓋。

2.配方人員

查處方→對科別、姓名、年齡→查藥品→對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽→查配伍禁忌→對藥品性狀、用法用量→查用藥合理性→對臨床診斷 2.1查處方

2.1.1處方內(nèi)容書寫完整性是否符合《處方管理辦法》規(guī)定。包括：科別、日期、患者姓名、性別、年齡、臨床診斷、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、單位、使用劑量、給藥方法、醫(yī)師簽名或蓋章等內(nèi)容。

2.1.2處方書寫格式是否符合《處方管理辦法》規(guī)定。

2.1.3處方權(quán)限。包括：無處方權(quán)醫(yī)師開具的處方；處方簽字與藥學部備案不符的處方；實習醫(yī)師開具但未經(jīng)帶教醫(yī)師簽字蓋章的處方；超越權(quán)限開具的特殊藥品處方；越級開具抗菌藥物的處方等。

2.2對科別、姓名、年齡

查看所用藥品與開方的科室、年齡是否一致。2.3查藥品 調(diào)配前檢查藥品外觀質(zhì)量，包括失效期、包裝。2.4對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽

將藥品與處方中所開的藥品核對，核對內(nèi)容包括藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽。2.5查配伍禁忌 仔細審查處方中是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。2.6對藥品性狀、用法用量

核對藥品的性狀，審查處方中用法用量是否符合相關(guān)規(guī)定 2.7查用藥合理性

2.7.1規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定； 2.7.2處方用藥與臨床診斷的相符性； 2.7.3劑量、用法的正確性； 2.7.4選用劑型與給藥途徑的合理性； 2.7.5是否有重復給藥現(xiàn)象；

2.7.6是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌； 2.7.7其它用藥不適宜情況。2.8對臨床診斷

審查臨床診斷書寫是否規(guī)范以及所選藥物是否與臨床診斷相符

第四篇：三查十對制度

三查十對制度

三查：擺藥時查：服藥、注射

處置前查：服藥、注射

處置后查

十對：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期

第五篇：四查十對

“四查十對”審查不合理處方模式

[摘要] 目的：建立門診藥師審查不合理處方的分析模式。方法：以衛(wèi)生部2004年8月頒布實施的醫(yī)療機構(gòu)《處方管理辦法》中“四查十對”及最新臨床醫(yī)藥學資料和藥品使用說明書為依據(jù)，對我院門診1 200張?zhí)幏竭M行分析。結(jié)果：藥品適應(yīng)證與診斷不相符5例，用法用量不當5例，配伍禁忌及藥物不良相互作用分析3例，毒性相加分析3例，共16例。結(jié)論：醫(yī)師不合理處方問題較為普遍，應(yīng)建立藥師審查處方考評制度，發(fā)揮藥師專業(yè)特長、促進合理用藥。

[關(guān)鍵詞]藥師；審查處方；分析模式

藥房的窗口是藥品的出口，能否把好窗口這一關(guān)，直接影響到臨床的整體用藥。衛(wèi)生部2004年8月頒布實施新的《處方管理辦法》，要求藥師審查處方要做到“四查十對”。目前藥師在調(diào)劑藥品時，既要按“四查十對”快速、準確地調(diào)配藥品，又要為病人作出較為詳細的用藥解釋，同時還要避免病人排隊等候，這確實是對藥師高水平藥學服務(wù)的要求。

按照《處方管理辦法》管理標準要求,制訂藥師調(diào)劑處方工作程序。處方調(diào)配由調(diào)配組(2人)協(xié)調(diào)共同完成。審查藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量；重點在“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽；查配伍禁忌，對藥品形狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷；核對后檢查用藥適宜性、過敏試驗及結(jié)果、用藥與臨床診斷相符性、給藥途徑是否正確、處方中是否有重復用藥、是否有臨床意義的相互作用和配伍禁忌；發(fā)藥由藥師資格人員進行用藥指導，包括用法、用量、注意事項、不良反應(yīng)。

“四查十對”是控制醫(yī)院藥學服務(wù)及全程化的藥學服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量，達到早期干預藥品不良反應(yīng)、降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，減少藥源性損害的目的，具有較大的社會效益和經(jīng)濟效益?！八牟槭畬Α笔遣缓侠硖幏椒治瞿Ｊ?，藥師對門診處方進行隨機抽查，其中16例典型處方實例分析如下。診斷和用藥不符為主的處方分析

1．1急診科患者張某，男，57歲，臨床診斷：胃腸炎。

處方：對乙酰氨基酚片0.5×10片

Sig： 0.5 prn po 分析：

A、胃腸炎以惡心嘔吐、腹痛腹瀉為主要癥狀，選止吐劑、緩解平滑肌痙攣劑、止瀉劑等對癥處理；

B、若伴有頭疼、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)在診斷欄寫明。否則，僅診斷為胃腸炎而選用對乙酰氨基酚，與用藥不符。

1．2內(nèi)科患者陳某，男，30歲，臨床診斷：失眠癥。

處方：丙戊酸鈉片 0.2×100 Sig：0.2 tid po 分析：

A、本藥為廣譜抗癲癇藥，雖有抑制r氨基丁酸(GABA)作用，但未見報道用于失眠癥；

B、本藥不良反應(yīng)較多，如消化道反應(yīng)，肝腎損害及血細胞減少，這與常用的催眠劑苯二氮革類安全有效性比較，明顯不占優(yōu)勢；

C、失眠治療首選苯二氮卓類，分為唑侖類、氯氮卓類，且有新一類催眠，劑(唑吡坦)等，交替使用可提高療效，減少依賴性。故認為丙戊酸鈉片用于失眠癥不妥。

1．3皮膚科患者周某，男，33歲，臨床診斷：濕疹。

處方：頭孢妥侖匹酯片0.1×10片×3盒

Sig：0.2 qd po 分析：

A、本品使用說明書中適應(yīng)證不包括濕疹，且有可能引起皮疹等不良反應(yīng)。

B、本品半衰期為1.3 h，使用說明書要求bid。處方qd給藥，用法不妥；本品為酯化物，餐后服用生物利用度高，宜飯后服用，藥師應(yīng)作補充交待；

C、本品為第三代口服頭孢菌素類，對因濕疹等原因引起的皮膚感染可選用，故若患者為濕疹繼發(fā)皮膚感染，則可以選用，但醫(yī)師應(yīng)寫明診斷為皮膚感染便于藥師審查。

1．4兒科患者陳某，男，9歲，臨床診斷：咽-扁桃體炎。

處方：

0.9％氯化鈉注射液250ml 林可霉素0.6 Sig：ivgtt，qd×2次 分析：

A、咽-扁桃體炎按《內(nèi)科學》第6版治療方法，首選青霉素類，若患者青霉素有過敏史，次選大環(huán)內(nèi)酯類或一代頭孢菌素類，林可霉素未被選用。

B、林可霉素的不良反應(yīng)較多，如胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)、肝毒性，少數(shù)可見中性粒細胞下降及血小板下降，本例患兒年僅9歲，尤應(yīng)引起注意。

C、林可霉素靜脈給藥半衰期4.0h，《臨床用藥須知》及本品使用說明書均要求應(yīng)q8 h或q12 h給藥，本處方qd給藥不妥。

1．5急診科患者黃某，男，50歲，臨床診斷：上呼吸道感染。

處方：

0.9％氯化鈉注射液250 ml 青霉素G鈉鹽800萬u×2次 Sig：ivgtt，qd皮試(-)分析：

A、上感多由病毒感染引起，少數(shù)也可由細菌引起或由病毒感染繼發(fā)細菌感染，是否為細菌感染應(yīng)查局部病灶是否相符且檢查血常規(guī)，由此權(quán)衡是否必要應(yīng)用抗生素，若合并病毒感染，還應(yīng)使用抗病毒藥物。

B、青霉素G鈉鹽半衰期僅為30min，且PAE短，若靜脈給藥，即使考慮患者依從性，至少應(yīng)bid給藥，qd顯然不妥，且本例抗菌藥物僅用2 d，療程偏短。

C、考慮到上感患者多門診治療，若確診為G+菌感染且程度較輕者，可試用每日序貫療法，即青霉素G鈉鹽第一次給予靜脈滴注后，每隔6～8 h分別給予第二次和第三次口服青霉素類，如阿莫西林，以完成每日藥物治療，待癥狀體征控制后，改為口服青霉素類序貫療法3～5 d為宜。

D、皮試(-)醫(yī)生處方應(yīng)該寫陰性，保證出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時病人不懷疑醫(yī)療文書更改。

2用法用量不當為主的處方分析

2．1賴某，女，23歲，臨床診斷:外傷。

處方：

頭孢拉定膠囊0.25×20?！?盒 Sig：0.5 tid，po 分析：

A、外傷感染的預防用藥，一般應(yīng)該選擇廣譜抗生素。

B、因本品口服制劑消除半衰期小于1 h，且?guī)缀鯖]有PAE，屬時間依賴型抗生素，為確保該制劑療效，應(yīng)q6 h服用，這一點無論是藥品使用說明書及最新的藥學專著均為統(tǒng)一要求。

2．2盧某，女，35歲，臨床診斷：小乳癥術(shù)后。

處方：

5％葡萄糖注射液250 ml 酚磺乙胺注射液2.0 Sig：ivgtt qd 氧氟沙星注射劑100ml Sig：ivgtt qd 分析：

A、酚磺乙胺靜脈給藥后1 h達峰濃度，維持4～6 h。常規(guī)用法：手術(shù)期止血每天2～3次，每次0.25～0.75，故即使每日1次大劑量，也不能明顯延長止血時間，給藥6 h后作用漸消。建議：酚磺乙胺按每4～6 h重復靜脈給藥一次或轉(zhuǎn)為口服片劑維持止血作用為宜。

B、小乳癥手術(shù)通常為清潔手術(shù)，用氧氟沙星注射劑抗菌預防給藥，是否必要，應(yīng)對醫(yī)師提示；氧氟沙星注射劑100ml，未寫明含量。

2．3霍某，女，43歲，臨床診斷：盆腔炎。

處方：

5％葡萄糖注射液250 ml 酚磺乙胺注射液1.0 維生素C 1.0 Sig：ivgtt qd 0.9％氯化鈉注射液250 ml 林可霉素注射液1.8 g×3 d Sig：ivgtt qd 替硝唑注射液100 ml×3 d Sig：ivgtt qd 分析：

A．酚磺乙胺用法不妥，酚磺乙胺靜脈給藥后1 h達峰濃度，維持4～6 h。常規(guī)用法：手術(shù)期止血每天2～3次，每次0.25～0.75，故即使每日1次大劑量，也不能明顯延長止血時間，給藥6 h后作用漸消。建議：酚磺乙胺按每4～6 h重復靜脈給藥一次或轉(zhuǎn)為口服片劑維持止血作用為宜。

B、林可霉素半衰期4 h，qd給藥難以維持最低抗菌血藥濃度，故至少應(yīng)bid給藥；一次性給藥1.8 g劑量過大(因1次大劑量致死的個案國內(nèi)已報道多例)，增加不良反應(yīng)的幾率，應(yīng)密切注意觀察。建議1次用0.6～1.2 g為妥；也可采用序貫療法，靜滴給藥后可每隔6 h口服克林霉素常釋制劑，一次給藥0.1 5～0.3，食物不影響其吸收。

2．4師某，男，23歲，臨床診斷：皰疹。

處方：

氯化鈉注射液 0.9%250ml 阿昔洛韋注射液 0.5×2 Sig: ivgtt bid 阿昔洛韋片0.1×30片×3盒 Sig:0.3 bid po 分析：

A、阿昔洛韋口服和靜脈注射兩種劑型聯(lián)合用藥，存在重復使用，容易導致急性腎衰。

B、阿昔洛韋口服吸收后半衰期為2.5 h，應(yīng)每日5次給藥，至少每日3次給藥；每日2次口服給藥不足以維持24 h有效抗病毒療效。

2．5宋某，男，18歲，臨床診斷：支氣管炎。

處方：

0.9％氯化鈉注射液250 ml 頭孢拉定注射液3.0 利巴韋林注射液0.5 Sig：ivgtt qd×3天 分析：

A、支氣管炎主要病原體是病毒和細菌可能混合感染才有必要抗病毒與抗菌藥同用。

B、頭孢拉定靜脈給藥至少bid；利巴韋林靜滴或口服半衰期均為0.52 h，靜滴應(yīng)bid給藥，口服應(yīng)每天3～4次。

C、支氣管炎抗感染療程3 d，偏短，癥狀、體征改善后應(yīng)改為口服頭孢拉定序貫療法用3～5 d為妥。

3藥物間配伍禁忌及藥物體內(nèi)相互作用為主的處方分析 3．1喬某，女，30歲，診斷：膽汁反流性胃炎。

處方：奧美拉唑膠囊，莫沙必利片，環(huán)酯紅霉素片，甲硝唑片，復方消化酶膠囊。

藥師分析：

A．復方消化酶膠囊含有8種消化酶，其中蛋白酶在胃液分泌多時活性高，奧美拉唑為質(zhì)子泵抑制劑，使胃液分泌減少；故在發(fā)藥交代應(yīng)該建議奧美拉唑晨起空腹及晚睡前服，復方消化酶膠囊應(yīng)三餐時服。

B環(huán)酯紅霉素及復方消化酶均在腸道崩解、溶出，若同服，前者對后者中胰酶有破壞作用，而后者減弱前者的抗菌活力。故在發(fā)藥交代應(yīng)該環(huán)酯紅霉素餐前空腹服用可避免。

C．環(huán)酯紅霉素、甲硝唑均有肝毒性，故在發(fā)藥交代應(yīng)提醒患者注意肝功變化，尤其有肝病史者。

3．2劉某，男，29歲，臨床診斷：前列腺炎。

處方：左氧氟沙星膠囊，碳酸氫鈉片，多西環(huán)素片，特拉唑嗪片，云南白藥膠囊

分析：

A、碳酸氫鈉可堿化尿液，當尿液pH過高時，可發(fā)生左氧氟沙星結(jié)晶尿。

B、與抑酸劑同服，由于胃內(nèi)pH增高，使多西環(huán)素、左氧氟沙星吸收減少，抗菌活性下降。

3．3向某，男，45歲，臨床診斷：缺項，經(jīng)過了解是腸炎。

處方：

0.9％氯化鈉注射液250 ml 阿米卡星O.2 山茛菪堿10mg 克林霉素0.6 Sig：ivgtt qd×3天 分析：

A.克林霉素與抗蠕動藥(山茛菪堿)聯(lián)用，可延遲結(jié)腸內(nèi)毒素排出，對機體不利； B．克林霉素與阿米卡星聯(lián)用，加重神經(jīng)肌接頭阻滯毒性。增加ADR 4．1潘某，女，30歲，臨床診斷：非淋菌性尿道炎。

處方：交沙霉素片，強力霉素片，斯皮仁諾膠囊三者聯(lián)合服用。

分析：

A以上3種藥物均有肝毒性，聯(lián)用后更應(yīng)注意患者肝功能情況，若有肝功常應(yīng)及時調(diào)整用藥。B、食物對交沙霉素吸收有影響，應(yīng)空腹給藥；食物對強力霉素吸收影響較小，考慮其對消化道的刺激，故餐后服用；斯皮仁諾餐后服用可提高其生物利用度。

4．2王某，男，34歲，臨床診斷：缺項，經(jīng)過了解是胃炎。

處方：西咪替丁聯(lián)用克林霉素。

分析：

A、二者皆有神經(jīng)肌肉接頭阻滯的毒性，聯(lián)用毒性累加。B、胃炎用克林霉素不符合治療常規(guī)。

4．3韋某，女，31歲，臨床診斷：缺項，經(jīng)過了解是妊娠高血壓綜合征并支氣管哮喘急性發(fā)作。

處方：

0.9％氯化鈉注射液500 ml 慶大霉素注射液24萬u Sig：iv gtt qd×2 5％葡萄糖注射液250 ml 25％硫酸鎂注射液10ml Sig：iv gtt qd×2 分析：

A、慶大霉素與硫酸鎂均有神經(jīng)肌肉接頭阻滯毒性，兩者聯(lián)合毒性增加，應(yīng)防止患者因呼吸肌麻痹引起的呼吸障礙；

B、鎂與慶大霉素合用時，可使慶大霉素與血漿蛋白的結(jié)合率下降，慶大霉素活性此時明顯提高，毒性增大；

C、慶大霉素對胎兒的耳產(chǎn)生毒性作用，整個妊娠期禁用慶大霉素，建議禁止兩者聯(lián)用。

患者，男性，47歲。臨床診斷：感冒、發(fā)熱。處方：

0.9％氯化鈉注射液250 ml 頭孢哌酮/舒巴坦3.0g Sig：iv gtt qd×2 分析：

審查處方藥師發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)飲酒，處方退修，醫(yī)生認為沒關(guān)系、密切觀察就可以并重新簽名確認。藥師告訴護士應(yīng)該嚴密觀察病人，可能出現(xiàn)的戒酒硫樣反應(yīng)表現(xiàn)。結(jié)果：輸入藥液30min，患者出現(xiàn)頭暈、頭痛、寒戰(zhàn)、心痛伴有呼吸急促。查體：T 38.0℃、P 92次/min、R 20次/min、BP 110/75mmHg，神清，面部潮紅，雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕羅音，心音正常、率齊，未聞及雜音。醫(yī)生給予地塞米松10mg和能量合劑加入5%葡萄糖注射液中靜滴，急診留觀，吸氧，癥狀逐漸減輕，生命體征穩(wěn)定后離開急診科。

5提高用藥水平的措施

按“四查十對”模式審查處方，較以往的“三查七對”要求提高，增加了查用藥合理性，對臨床診斷，藥師不僅要熟悉藥物，還需了解臨床知識，同時注意與醫(yī)師的溝通技巧，并做好對等候患者的解釋。應(yīng)建立藥師審查處方考評制度，使藥師群體向知識型服務(wù)轉(zhuǎn)化，不僅局限于少數(shù)臨床藥師，這樣更有利于加速藥師職業(yè)的健康發(fā)展。

前瞻性是合理用藥評估及用藥警戒是主要的，“四查十對”是臨床藥學工作的重點和藥師參與治療病人的切入點之一。它不但要求藥師提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強自身磨練和修養(yǎng)，還要求藥師將社會需求與提高自身價值結(jié)合起來，承擔起臨床藥學發(fā)展和醫(yī)院藥師的重任。藥師在調(diào)配處方藥品時能夠進行前瞻性合理用藥評估及用藥警戒是早期防范用藥錯誤和藥源性疾病最有效措施。

合理用藥是以當代藥物和疾病的系統(tǒng)知識及理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)厥褂盟幬??；谏鲜鰡栴}，為更好的與臨床配合提高醫(yī)療水平，為患者提供安全有效的藥物，采取以下措施:（1）發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。審查中發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)生聯(lián)系，請予更正。

（2）權(quán)衡利弊綜合分析。在醫(yī)療實踐中一些藥物之間存在著不良的藥物相互作用，但因治療需要必須合在一起使用，此時則應(yīng)根據(jù)具體情況進行判定，對必須合用，而合用后毒副作用增加的藥物應(yīng)嚴格控制劑量。如地高辛與螺內(nèi)酯合用則必須嚴格審查控制地高辛的使用劑量，以防毒性增加。（3）配合治療合理建議。對于一些長期應(yīng)用易出現(xiàn)不良反應(yīng)而臨床又必須長期服用的藥物，如長期應(yīng)用奇諾力與強地松可加重胃潰瘍，我們則建議臨床加入胃黏膜保護劑或抑酸劑，以加強 對胃腸的保護。對于一些使用時間過長的，易引起不良反應(yīng)的藥物及時提醒臨床適時停藥。

（4）集中總結(jié)共同討論。對于一些問題較集中的科室，寫出書面用藥分析，在臨床交班時與臨床醫(yī)生進行交流共同探討。

（5）嚴格把握患者的用藥時間。在審查中對有特殊使用要求的藥物則在藥單上注明“分開服用”，“餐后”，“餐中”等字樣，以提示患者注意。

（6）同一處方的審方與發(fā)藥交代為同一藥師，了解病情，可以減少溝通次數(shù)，提高工作效率，更有利于避免不合理用藥。

實踐證明藥師通過審查處方參與藥物治療，為患者安全有效地使用藥物起到了積極的促進作用，是防止醫(yī)療用藥差錯事故的有效方法。

參考文獻：

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藥源性疾病的誘因及防治

藥物是治療疾病的重要工具，但也是主要的致病因素，它能對患者造成損害，殘疾，甚至死亡。藥源性疾病是指藥物用于預防，診斷，治療疾病過程中，因藥物本身的作用，藥物相互作用以及藥物的使用引起機體組織或器官發(fā)生功能性或器質(zhì)性損害而出現(xiàn)各種臨床的異常癥狀。藥師在防范藥源性疾病，防止藥源性醫(yī)療事故起著重要作用。

一、藥源性疾病知識

（一）藥源性疾病的分類

按病因分類：與劑量有關(guān)的藥源性疾病，與劑量無關(guān)的藥源性疾病。按病理分類：功能性藥源性疾病，器質(zhì)性藥源性疾病。

按受害器官分類： 如消化系統(tǒng)藥源性疾病、循環(huán)系統(tǒng)藥源性疾病、血液系統(tǒng)藥源性疾病?等。此種分類較常用。

（二）藥品的藥源性疾病 1．藥源性消化系統(tǒng)疾?。阂鹞赋鲅⑽改c穿孔、大便潛血的藥：非甾體抗炎藥、速尿、利尿酸、甲苯磺丁尿、利血平、吡喹酮等。刺激胃腸黏膜引起惡心、嘔吐的藥：硫酸亞鐵、抗酸藥、丙戊酸鈉、抗癌藥等。引起腸蠕動減慢或腸麻痹藥：抗精神病藥、抗組胺藥、阿托品、東莨菪堿、苯海索等等。引起腹瀉或便秘的藥：阿洛司瓊、苯乙雙胍、胍生、新斯的明等等。

2．藥源性肝?。阂鸶喂Ξ惓?、中毒性肝炎、肝衰竭的藥：唑類抗真菌藥（酮康唑、氟康唑、依曲康唑等）、灰黃霉素、抗結(jié)核藥（異煙肼、對氨基水楊酸、利福平、吡嗪酰胺）、他汀類降脂藥（洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、西立伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等）、沙坦類降壓藥、對乙酰氨基酚、乙醇、奎尼丁、甲基多巴、及曲格列酮等。

3．藥源性泌尿系統(tǒng)疾?。阂鹧颉⒛蜷]、疼痛的藥：一些磺胺類藥品（磺胺甲基嘧啶、磺胺甲基異惡唑、復方新諾明等），導致腎損傷、腎衰竭、鈉潴留的藥：非甾體抗炎藥（布洛芬、吲哚美辛、托美丁、羥基保泰松、阿司匹林等）。引起急性腎衰的藥：血管收縮藥（去甲腎上腺素，甲氧胺、新福林等）。引起腎損傷的藥：酒石酸銻鉀、白消胺、糖皮質(zhì)激素、促皮質(zhì)素、雄性激素（甲睪、丙睪）等。中草藥關(guān)木通導致的腎衰。

4．藥源性血液系統(tǒng)疾病

a．引起再障的藥品：氯霉素、解熱鎮(zhèn)痛藥（保泰松、吲哚美辛、安乃近、氨基比林、阿司匹林、對乙酰氨基酚）；抗癌藥（氮芥、環(huán)磷酰胺、白消胺、甲氨蝶呤、羥基脲）；抗風濕藥（金諾酚）?？汞懰帲揉⒓追龋?；抗驚厥藥（苯妥英鈉）；抗甲狀腺亢進藥（甲基硫氧嘧啶等）；及磺胺類藥品（磺胺異惡唑、復方新諾明等）。

b．引起溶血性貧血的藥：解熱鎮(zhèn)痛藥（保泰松、甲滅酸、氟滅酸、吲哚美辛、非那西丁等）；抗結(jié)核藥（異煙肼、利福平、對氨基水楊酸等）；抗瘧藥（氯喹、伯氨喹、阿的平等）；磺胺類；此外還有維生素K、奎尼丁、氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、甲基多巴、氨苯砜、萘定酸等等。

c．引起粒細胞減少的藥：氯霉素、銻制劑、磺胺類、安乃近、復方阿司匹林、吲哚美辛、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶、氯氮平等。引起血小板減少的藥：抗腫瘤藥（阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺、白消胺、甲氨蝶呤、6 巰基嘌呤等）、氯噻嗪類利尿藥。

d．引起血小板減少性紫癜的藥：安乃近、利福平、阿苯噠唑等。5．藥源性神經(jīng)系統(tǒng)疾病

a．引起錐體外系反應(yīng)：氯丙嗪、奮乃靜、三氟丙嗪、甲哌氯丙嗪、氟奮乃靜、三氟拉嗪、利血平、氟哌定醇、五氟利多、甲基多巴、左旋多巴、碳酸鋰、甲氧氯普胺、吡咯昔康。引起癲癇發(fā)作的藥：中樞興奮藥（哌醋甲酯、茶堿、咖啡因、安非他明、可卡因、麻黃堿等）、抗精神病藥（佐替平、鋰鹽、氯氮平、吩噻嗪類、抗抑郁藥等等）。b．引起癲癇發(fā)作的藥：抗心律失常藥（利多卡因、美西律、妥卡尼等）、抗菌藥（異煙肼、兩性霉素等）、抗瘧藥（氯喹、乙胺嘧啶、奎寧等）、抗組胺藥、抗腫瘤藥、麻醉藥等等。引起聽神經(jīng)障礙的藥（主要指耳聾）：耳聾性抗生素（氨基甙類抗生素）、奎寧、氯喹、水楊酸類、利尿酸等等。

二、誘發(fā)藥源性疾病的因素 1患者因素

1．1年齡小兒特別是新生兒系統(tǒng)器官功能不全，肝膽的解毒作用及’腎臟對藥物的排泄能力下降，肝酶系統(tǒng)及血腦屏障發(fā)育不全，易發(fā)生藥物毒性反應(yīng)，老年人的肝腎功能減退，而造成在體內(nèi)大量蓄積，導致中毒死亡。

1．2性別 一般藥物不良反應(yīng)發(fā)生率女性高于男性。例如：保泰松引起粒細胞減少，女性的發(fā)病率比男性高3倍，氯霉素引起的再生障礙性貧血，女性發(fā)病率比男性高2倍。

1．3遺傳遺傳是個體差異的重要決定因素，遺傳基因差別造成人類對藥物反應(yīng)的差別。例如：日本人和愛斯基摩人中有不少人是快乙?；?，使用異煙肼產(chǎn)生肝損害；而英國人和猶太人中慢乙酰化者達60％～70％，這些人使用異煙肼易產(chǎn)生周圍神經(jīng)炎。

1．4高敏性 同等計量的藥物可引起比一般患者更強烈的反應(yīng)。1．5疾病疾病既能改變藥物的藥效學又能改變藥動學，從而誘發(fā)藥物不良反應(yīng)。例如：多粘菌素的神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)在腎功能正常者中發(fā)生率為7％，而在腎功能不良中可達80％。

2．藥品因素

藥品的副作用：指與治療目的無關(guān)的其它藥理作用，如阿托品治療胃痛時，也顯示其引起口干和散瞳的藥理作用。

藥品本身的作用：如細胞毒性抗癌藥，敵我不分除干擾腫瘤細胞外，也影響正常組織；降糖藥引起的低血糖；降壓藥引起的低血壓。

藥品的毒性反應(yīng)：如氨基糖苷類抗生素對第八對顱神經(jīng)毒性可致聽力減退，或永久性耳聾。

藥品的繼發(fā)反應(yīng)：是指藥品的間接反應(yīng)，如異煙肼治療結(jié)核病，可導致維生素B6缺乏；廣譜抗生素導致的腸道菌群失調(diào)；局部作用的減肥藥奧利司他引起的脂溶性維生素缺乏。

藥品的后遺反應(yīng)：如安眠藥用后，次晨的宿醉作用；腎上腺皮質(zhì)激素長期使用停藥后，病人的腎上腺功能不能立刻恢復，所以遇應(yīng)激情況，仍需使用。

藥品的三致反應(yīng)等。

3．藥物使用不當——藥物相互作用因素 藥物相互作用包括藥物與食物，藥物與疾病的相互作用。患者在接受治療時，通常是多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，提高療效，同時藥物的毒副作用增加或治療作用過度增強而危害機體，甚至產(chǎn)生藥源性疾病。

藥物與食物相互作用而造成損害已日益受到關(guān)注，如特非那定和葡萄柚汁為肝藥酶抑制剖，可使特非那定血濃度升高，引起嚴重的心率失常，甚至造成死亡。

藥劑學的相互作用：兩種或兩種以上注射液混合，可產(chǎn)生沉淀，有時沉淀不明顯，難免發(fā)生事故。例如：20%的SD注射液（pH為9.5到11）與10%的葡萄糖注射液（pH為3.2-5.5）混合，pH改變，可使SD析出結(jié)晶，導致周圍循環(huán)衰竭。再如：氫化可的松注射液用50%乙醇作溶劑，當與其他注射液混合時，由于乙醇稀釋，可析出不易查覺的沉淀，導致ADR。

藥動學的相互作用：1.影響吸收的相互作用：普魯本辛可降低胃排空速度，滅吐靈可加速胃排空速度。當與撲熱息痛或阿司匹林合用時，藥物到達腸道時間因普魯本辛而延緩，因滅吐靈而加速，影響藥物的吸收。2.競爭代謝酶的相互作用：如阿司咪唑、特非那定、西沙必利等與紅霉素等CYP3A4抑制劑合用，可導致扭轉(zhuǎn)性室率等嚴重反應(yīng)。3.競爭血漿蛋白結(jié)合的相互作用：例如氟西汀與血漿蛋白結(jié)合力強，能取代已經(jīng)與血漿蛋白結(jié)合的華法令或洋地黃毒苷，兩藥同服，能導致游離華法令或洋地黃毒苷游離血漿濃度增高，超出安全范圍，引起藥源性疾病。

藥效學的相互作用：1.改變受體或組織敏感性： 如利尿藥可使心臟對強心苷敏感性增強，合用時易出現(xiàn)心律失常。2.影響受體以外部位：如麻醉性鎮(zhèn)痛藥、乙醇、抗組胺等可加強催眠藥的作用。利尿藥、麻醉藥、中樞神經(jīng)抑制藥、和心得安等能加強降壓藥的療效。3.阿斯匹林和紅霉素均有一定的耳毒性，單獨應(yīng)用時不顯著，但合用時則毒性增強，導致聽力減弱。

藥物的使用到病除藥物使用不當如：藥物劑量過大，療程過長，滴注速度過快，用藥途經(jīng)錯誤，配伍不當，重復用藥，忽視用藥注意事項和禁忌證等均可誘發(fā)藥物性損害。如何預防藥源性疾病尤為重要。例如：順鉑具有腎毒性，應(yīng)用時患者需進行水化利尿，否則可引起急性腎功能衰竭。藥物使用過程中，為保障患者安全，應(yīng)注意藥物與疾病的相互作用。如鈣通道阻滯劑維拉帕米對心臟負性肌力負性頻率作用能使充血性心力衰竭加重。

4．賦形劑、溶劑、穩(wěn)定劑、染色劑、雜質(zhì)、分解產(chǎn)物、污染物、異物因素

制劑的安全性不僅和其主要成分有關(guān)，也與主要成分的分解產(chǎn)物和副產(chǎn)物、以及制劑中的容劑、穩(wěn)定劑、色素、賦形劑等有關(guān)。如阿斯匹林原料中含副產(chǎn)物乙酰水楊酸和乙酰水楊酸酐可引起哮喘，苯妥英那注射液的溶劑丙二醇可引起低血壓，防腐劑對羥基苯甲酸酯，色素檸檬黃引起蕁麻疹等。

藥物賦形劑、溶劑、穩(wěn)定劑或染色劑：如膠囊中的色素常可引起固定性藥疹。用二甘醇為溶劑的液體制劑，曾數(shù)次釀成嚴重事故，如1927年美國的磺胺酏事件、1996年海地的對乙酰氨基酚口服液事件。

藥物副產(chǎn)物、分解產(chǎn)物的因素：20世紀60年代丹麥發(fā)生非那西汀中毒死亡事件，是由于副產(chǎn)物對氯乙酰苯胺所致；阿司匹林引起的哮喘是副產(chǎn)物乙酰水楊酰水楊酸和乙酰水楊酸酐所致。阿司匹林的分解產(chǎn)物游離水楊酸，可引起腹痛。

污染物及異物因素：美國曾發(fā)生人生長激素引起的CJD的事件：三名侏儒兒童用人生長激素，引起克雅病。血液制品引起艾茲病、乙型肝炎、丙型肝炎。牛源性藥品引起瘋牛病的問題：明膠、神經(jīng)節(jié)苷酯。大輸液中的顆粒物可引起肺部肉牙腫。

5.藥師因素

調(diào)劑配發(fā)錯誤：未按照醫(yī)生處方正確發(fā)藥，包括藥物、濃度、數(shù)量、劑型、效期、質(zhì)量、包裝等方面的差錯，可能是藥師自己的操作失誤，也可能是對藥士等輔助人員調(diào)劑操作檢查不力所致。如某醫(yī)院實習生錯把馬錢子當作枳實配發(fā)病人，釀成醫(yī)療事故。

審方不嚴：未審查出處方中特殊病人用藥、特殊管理藥品、藥物相互作用等方面的問題，及時提醒醫(yī)生，防患于未然。如某醫(yī)生同一處方用青霉素及冰硼散，因兩者結(jié)合用，可降低青霉素的抗菌效果。藥師未及時發(fā)現(xiàn)并向醫(yī)生提醒。

用藥指導不力：在發(fā)藥的同時未向病人書面或口頭說明用藥的注意事項以及發(fā)生意外時的處置方法。如需服鐵劑的病人，因藥師在發(fā)給病人時未交代餐后1小時服用，致使病人服藥后出現(xiàn)腹痛、嘔吐。

協(xié)作和交流不夠：未能積極主動地宣傳合理用藥知識，提供給醫(yī)護人員的藥物信息失真。醫(yī)護人員和藥師之間出現(xiàn)理解偏差時，藥師處理和解決問題不得當。如藥房進入新品種沒有及時給臨床醫(yī)生提供該新品種相關(guān)信息。

三、藥源性疾病的診治與預防

（一）藥源性疾病的診斷 1．藥源性疾病診斷的困難

a．藥物可能是致病因素容易被忽視。

b． 藥源性疾病導致的癥狀、損傷和自然疾病難以區(qū)別。c． 臨床用藥的多樣性，很難從多種藥物中檢出致病藥物 2．藥源性疾病的診斷方法 a．追溯用藥史、b．確定用藥時間/劑量和臨床癥狀發(fā)生的關(guān)系、c．詢問用藥過敏史和家族史、d．排除藥物以外因素、e．致病藥物的確定、f．必要的試驗室數(shù)據(jù)。

（二）藥源性疾病的治療

1．停用致病藥物：藥源性疾病停藥后可能消失，但藥源性疾病的器質(zhì)性損傷停藥后不一定能立即恢復，甚至是不可逆的。對器質(zhì)性損傷可按常規(guī)處理。

2．促使致病藥物的排除：可采取輸液、利尿、導瀉、洗胃、催吐、吸附、血液透析等辦法加速殘留藥物的排除。

3．拮抗劑的使用：有些藥物的作用可被另一些藥物中和例如，魚精蛋白可使肝素失去活性。如致病藥物存在拮抗劑，則可用拮抗劑治療或緩解癥狀。

4．對癥治療：即根據(jù)癥狀用藥。如皮膚過敏可用抗過敏藥，發(fā)燒則用解熱止痛藥，過敏性休克則按過敏性休克處理。

（三）藥源性疾病的預防

藥源性疾病有些是可以避免的，有些是難免的。提高臨床安全用藥水平有助于減少和預防藥源性疾病的發(fā)生。因此：

(1)了解患者的過敏史和藥物不良反應(yīng)史；

(2)老年人病多，用藥品種也多，醫(yī)生應(yīng)提醒可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，小兒劑量應(yīng)按體質(zhì)量或體表面積計算，用藥期間應(yīng)加強觀察；

(3)孕婦妊娠初期3個月應(yīng)盡量避免使用藥物；(4)哺乳婦女用藥應(yīng)慎重選擇；

(5)肝腎病患者除選用對肝腎功能無不良影響的藥物外還應(yīng)適當減少劑量；

(6)用藥要有明確的指征，對癥用藥，切忌隨意用藥；

(7)選藥時要權(quán)衡利弊，盡量做到個體化給藥，并要注意用法與用量；(8)用藥品種應(yīng)合理，避免不必要的聯(lián)合用藥，以免發(fā)生藥物不良相互作用；

(9)應(yīng)用對器官功能有損害的藥物時，須按規(guī)定檢查器官功能；

(10)用藥過程中，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的早期癥狀，以便及時停藥和處理。

(四)藥師在藥源性疾病的預防的作用

1.做好藥品咨詢工作：介紹新藥的相關(guān)知識及信息，協(xié)助臨床做好新藥的臨床試驗，藥物療效評價工作，收集藥物不良反應(yīng)及時反饋各科室，將淘汰品種、新增品種的技術(shù)資料及時提供給臨床各科室及醫(yī)務(wù)人員。

2.嚴把調(diào)劑關(guān)：切實做好四查十對二把關(guān)；二把關(guān)：對處方內(nèi)容把關(guān)，發(fā)出的藥品把關(guān)。如藥品發(fā)出前是否二人核對調(diào)配的品種、數(shù)量、標簽等，是否向病人交待用法、注意事項。

3.做好臨床用藥監(jiān)測工作：協(xié)助醫(yī)生制訂個體給藥方案，力求達到提高療效，降低毒副作用，確保病人用藥安全有效，并及時研究、解決本院醫(yī)療用藥等重大問題，如差錯事故。

4.加強實習生的培養(yǎng)和管理：對剛分下來的學生，求知欲望很強，想多學點知識和掌握操作技術(shù)，作為帶教老師，應(yīng)認真負責地培養(yǎng)新用人才，做到放手不放眼，要關(guān)注學生每個操作環(huán)節(jié)，最后還要自己審核，才能把藥發(fā)出去。

5.努力提高自身業(yè)務(wù)水平：每個藥師要不斷地更新知識，及時掌握新藥臨床用途和藥效方面的知識信息，要不斷地掌握藥物的組方與藥代動力學、不良反應(yīng)等之間的關(guān)系，如：在實際工作中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)一張?zhí)幏街杏型煞?、同種藥品的處方。主要原因是有些醫(yī)生在對復方制劑的成分和藥品通用名和商品名了解不夠，導致不良反應(yīng)現(xiàn)象逐年遞增的趨勢，稍不留神，就易發(fā)生超劑量用藥，此時又因個體差就容易造成醫(yī)療事故。

總之，藥源性疾病的損害性至今尚未被廣大醫(yī)藥衛(wèi)生工作者充分認識。藥學人員有必要大力普及藥源性疾病的知識，收集藥物安全信息，加速信息交流，有效地指導臨床安全合理用藥，使廣大醫(yī)務(wù)工作者重視和掌握藥源性疾病及其診斷與防治，以減少藥源性疾病的發(fā)生，保障患者的安全用藥，造福人民。嚴格按照有關(guān)規(guī)定，認真負責地實施，科學地管理，合理地使用藥品，那么就會盡可能避免藥源性醫(yī)療事故的發(fā)生，從而保護人民用藥安全。

藥源性疾病的誘發(fā)因素及預防

藥物是治療疾病的重要工具，但也是主要的致病因素，它能對患者造成損害，殘疾，甚至死亡。藥源性疾病是指藥物用于預防，診斷，治療疾病過程中，因藥物本身的作用，藥物相互作用以及藥物的使用引起機體組織或器官發(fā)生功能性或器質(zhì)性損害而出現(xiàn)各種臨床的異常癥狀?，F(xiàn)就藥物誘發(fā)藥源性疾病的因素分析如下。1患者因素

1．1年齡小兒特別是新生兒系統(tǒng)器官功能不全，肝膽的解毒作用及’腎臟對藥物的排泄能力下降，肝酶系統(tǒng)及血腦屏障發(fā)育不全，易發(fā)生藥物毒性反應(yīng)，老年人的肝腎功能減退，而造成在體內(nèi)大量蓄積，導致中毒死亡。1．2性別 一般藥物不良反應(yīng)發(fā)生率女性高于男性。例如：保泰松引起粒細胞減少，女性的發(fā)病率比男性高3倍，氯霉素引起的再生障礙性貧血，女性發(fā)病率比男性高2倍。

1．3遺傳遺傳是個體差異的重要決定因素，遺傳基因差別造成人類對藥物反應(yīng)的差別。例如：日本人和愛斯基摩人中有不少人是快乙?；?，使用異煙肼產(chǎn)生肝損害；而英國人和猶太人中慢乙?；哌_60％～70％，這些人使用異煙肼易產(chǎn)生周圍神經(jīng)炎。

1．4高敏性 同等計量的藥物可引起比一般患者更強烈的反應(yīng)。

1．5疾病疾病既能改變藥物的藥效學又能改變藥動學，從而誘發(fā)藥物不良反應(yīng)。例如：多粘菌素的神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)在腎功能正常者中發(fā)生率為7％，而在腎功能不良中可達80％。2藥物本身的作用

2．1 物相互作用 藥物相互作用包括藥物與食物，藥物與疾病的相互作用?；颊咴诮邮苤委煏r，通常是多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，提高療效，同時藥物的毒副作用增加或治療作用過度增強而危害機體，甚至產(chǎn)生藥源性疾病，如阿斯匹林和紅霉素均有一定的耳毒性，單獨應(yīng)用時不顯著，但合用時則毒性增強，導致聽力減弱。

藥物與食物相互作用而造成損害已日益受到關(guān)注，如特非那定和葡萄柚汁為肝藥酶抑制剖，可使特非那定血濃度升高，引起嚴重的心率失常，甚至造成死亡。

藥物使用過程中，為保障患者安全，應(yīng)注意藥物與疾病的相互作用。如鈣通道阻滯劑維拉帕米對心臟負性肌力負性頻率作用能使充血性心力衰竭加重。

2．2藥物制劑 制劑的安全性不僅和其主要成分有關(guān)，也與主要成分的分解產(chǎn)物和副產(chǎn)物、以及制劑中的容劑、穩(wěn)定劑、色素、賦形劑等有關(guān)。如阿斯匹林原料中含副產(chǎn)物乙酰水楊酸和乙酰水楊酸酐可引起哮喘，苯妥英那注射液的溶劑丙二醇可引起低血壓，防腐劑對羥基苯甲酸酯，色素檸檬黃引起蕁麻疹等。

2．3藥物的使用到病除藥物使用不當如：藥物劑量過大，療程過長，滴注速度過快，用藥途經(jīng)錯誤，配伍不當，重復用藥，忽視用藥注意事項和禁忌證等均可誘發(fā)藥物性損害。如何預防藥源性疾病尤為重要。例如：順鉑具有腎毒性，應(yīng)用時患者需進行水化利尿，否則可引起急性腎功能衰竭。3藥源性疾病的預防

藥源性疾病有些是可以避免的，有些是難免的。提高臨床安全用藥水平有助于減少和預防藥源性疾病的發(fā)生。因此：(1)了解患者的過敏史和藥物不良反應(yīng)史；(2)老年人病多，用藥品種也多，醫(yī)生應(yīng)提醒可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，小兒劑量應(yīng)按體質(zhì)量或體表面積計算，用藥期間應(yīng)加強觀察；(3)孕婦妊娠初期3個月應(yīng)盡量避免使用藥物；(4)哺乳婦女用藥應(yīng)慎重選擇；(5)肝腎病患者除選用對肝腎功能無不良影響的藥物外還應(yīng)適當減少劑量；(6)用藥要有明確的指征，對癥用藥，切忌隨意用藥；(7)選藥時要權(quán)衡利弊，盡量做到個體化給藥，并要注意用法與用量；(8)用藥品種應(yīng)合理，避免不必要的聯(lián)合用藥，以免發(fā)生藥物不良相互作用；(9)應(yīng)用對器官功能有損害的藥物時，須按規(guī)定檢查器官功能；(10)用藥過程中，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的早期癥狀，以便及時停藥和處理。

藥源性疾病的損害性至今尚未被廣大醫(yī)藥衛(wèi)生工作者充分認識。藥學人員有必要大力普及藥源性疾病的知識，收集藥物安全信息，加速信息交流，有效地指導臨床安全合理用藥，使廣大醫(yī)務(wù)工作者重視和掌握藥源性疾病及其診斷與防治，以減少藥源性疾病的發(fā)生，保障患者的安全用藥，造福人民。

藥源性疾病及其防治

國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評價中心 楊景勛 一 藥源性疾病的定義

藥源性疾病(drug induced diseases，DIDs)： 在預防、診斷、治療、或調(diào)解生理功能過程中，出現(xiàn)的與用藥相關(guān)的人體功能異常、或組織損傷所引起的一系列臨床癥狀。

二 藥源性疾病的分類

按病因分類：與劑量有關(guān)的藥源性疾病，與劑量無關(guān)的藥源性疾病。

按病理分類：功能性藥源性疾病，器質(zhì)性藥源性疾病。

按受害器官分類： 如消化系統(tǒng)藥源性疾病、循環(huán)系統(tǒng)藥源性疾病、血液系統(tǒng)藥源性疾病?等。此種分類較常用。

三 藥源性疾病的誘發(fā)因素 1．病人因素

年齡因素：嬰、幼兒肝、腎功能較差、血漿蛋白結(jié)合能力弱，用藥后容易出現(xiàn)藥源性疾病，如新生兒灰嬰綜合征是由于新生兒肝、腎功能弱，氯霉素在體內(nèi)蓄積所致。老年人肝、腎功能變?nèi)?、血漿蛋白降低也容易誘發(fā)藥源性疾病。

性別因素：一般說女性藥源性疾病發(fā)生率比男性高；另外，女性病人在月經(jīng)或妊娠期間，用瀉藥及有刺激性的藥物有引起月經(jīng)過多、流產(chǎn)、或早產(chǎn)的風險。

遺傳因素：慢乙?；吆涂煲阴；叻卯悷熾碌陌胨テ谟酗@著差別，前者為2-4.5h，后者為45-110分。

疾病因素：慢性肝病、腎病患者用藥后容易出現(xiàn)藥源性疾病。

不良生活方式：吸煙、飲酒可能對藥源性疾病的出現(xiàn)有影響。如飲酒可加速某些藥物的代謝轉(zhuǎn)化，可損傷肝功能，影響藥物的代謝。

過敏體質(zhì)：過敏反應(yīng)是一種抗原抗體的免疫反應(yīng)。使用極小量的藥品就能導致致命性嚴重反應(yīng)。

2．藥品因素

藥品的副作用：指與治療目的無關(guān)的其它藥理作用，如阿托品治療胃痛時，也顯示其引起口干和散瞳的藥理作用。

藥品本身的作用：如細胞毒性抗癌藥，敵我不分除干擾腫瘤細胞外，也影響正常組織；降糖藥引起的低血糖；降壓藥引起的低血壓。

藥品的毒性反應(yīng)：如氨基糖苷類抗生素對第八對顱神經(jīng)毒性可致聽力減退，或永久性耳聾。

藥品的繼發(fā)反應(yīng)：是指藥品的間接反應(yīng)，如異煙肼治療結(jié)核病，可導致維生素B6缺乏；廣譜抗生素導致的腸道菌群失調(diào)；局部作用的減肥藥奧利司他引起的脂溶性維生素缺乏。

藥品的后遺反應(yīng)：如安眠藥用后，次晨的宿醉作用；腎上腺皮質(zhì)激素長期使用停藥后，病人的腎上腺功能不能立刻恢復，所以遇應(yīng)激情況，仍需使用。

藥品的三致反應(yīng)等。3．藥物相互作用因素

藥劑學的相互作用：兩種或兩種以上注射液混合，可產(chǎn)生沉淀，有時沉淀不明顯，難免發(fā)生事故。例如：20%的SD注射液（pH為9.5到11）與10%的葡萄糖注射液（pH為3.2-5.5）混合，pH改變，可使SD析出結(jié)晶，導致周圍循環(huán)衰竭。再如：氫化可的松注射液用50%乙醇作溶劑，當與其他注射液混合時，由于乙醇稀釋，可析出不易查覺的沉淀，導致ADR。

藥動學的相互作用：1.影響吸收的相互作用：普魯本辛可降低胃排空速度，滅吐靈可加速胃排空速度。當與撲熱息痛或阿司匹林合用時，藥物到達腸道時間因普魯本辛而延緩，因滅吐靈而加速，影響藥物的吸收。2.競爭代謝酶的相互作用：如阿司咪唑、特非那定、西沙必利等與紅霉素等CYP3A4抑制劑合用，可導致扭轉(zhuǎn)性室率等嚴重反應(yīng)。3.競爭血漿蛋白結(jié)合的相互作用：例如氟西汀與血漿蛋白結(jié)合力強，能取代已經(jīng)與血漿蛋白結(jié)合的華法令或洋地黃毒苷，兩藥同服，能導致游離華法令或洋地黃毒苷游離血漿濃度增高，超出安全范圍，引起藥源性疾病。

藥效學的相互作用：1.改變受體或組織敏感性： 如利尿藥可使心臟對強心苷敏感性增強，合用時易出現(xiàn)心律失常。2.影響受體以外部位：如麻醉性鎮(zhèn)痛藥、乙醇、抗組胺等可加強催眠藥的作用。利尿藥、麻醉藥、中樞神經(jīng)抑制藥、和心得安等能加強降壓藥的療效。

4．賦形劑、溶劑、穩(wěn)定劑、染色劑、雜質(zhì)、分解產(chǎn)物、污染物、異物因素

藥物賦形劑、溶劑、穩(wěn)定劑或染色劑：如膠囊中的色素常可引起固定性藥疹。用二甘醇為溶劑的液體制劑，曾數(shù)次釀成嚴重事故，如1927年美國的磺胺酏事件、1996年海地的對乙酰氨基酚口服液事件。

藥物副產(chǎn)物、分解產(chǎn)物的因素：20世紀60年代丹麥發(fā)生非那西汀中毒死亡事件，是由于副產(chǎn)物對氯乙酰苯胺所致；阿司匹林引起的哮喘是副產(chǎn)物乙酰水楊酰水楊酸和乙酰水楊酸酐所致。阿司匹林的分解產(chǎn)物游離水楊酸，可引起腹痛。

污染物及異物因素：美國曾發(fā)生人生長激素引起的CJD的事件：三名侏儒兒童用人生長激素，引起克雅病。血液制品引起艾茲病、乙型肝炎、丙型肝炎。牛源性藥品引起瘋牛病的問題：明膠、神經(jīng)節(jié)苷酯。大輸液中的顆粒物可引起肺部肉牙腫。

四 藥品的藥源性疾病

1．藥源性消化系統(tǒng)疾?。阂鹞赋鲅?、胃腸穿孔、大便潛血的藥：非甾體抗炎藥、速尿、利尿酸、甲苯磺丁尿、利血平、吡喹酮等。刺激胃腸黏膜引起惡心、嘔吐的藥：硫酸亞鐵、抗酸藥、丙戊酸鈉、抗癌藥等。引起腸蠕動減慢或腸麻痹藥：抗精神病藥、抗組胺藥、阿托品、東莨菪堿、苯海索等等。引起腹瀉或便秘的藥：阿洛司瓊、苯乙雙胍、胍生、新斯的明等等。

2．藥源性肝?。阂鸶喂Ξ惓！⒅卸拘愿窝?、肝衰竭的藥：唑類抗真菌藥（酮康唑、氟康唑、依曲康唑等）、灰黃霉素、抗結(jié)核藥（異煙肼、對氨基水楊酸、利福平、吡嗪酰胺）、他汀類降脂藥（洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、西立伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等）、沙坦類降壓藥、對乙酰氨基酚、乙醇、奎尼丁、甲基多巴、及曲格列酮等。

3．藥源性泌尿系統(tǒng)疾?。阂鹧?、尿閉、疼痛的藥：一些磺胺類藥品（磺胺甲基嘧啶、磺胺甲基異惡唑、復方新諾明等），導致腎損傷、腎衰竭、鈉潴留的藥：非甾體抗炎藥（布洛芬、吲哚美辛、托美丁、羥基保泰松、阿司匹林等）。引起急性腎衰的藥：血管收縮藥（去甲腎上腺素，甲氧胺、新福林等）。引起腎損傷的藥：酒石酸銻鉀、白消胺、糖皮質(zhì)激素、促皮質(zhì)素、雄性激素（甲睪、丙睪）等。中草藥關(guān)木通導致的腎衰。

4．藥源性血液系統(tǒng)疾病

a．引起再障的藥品：氯霉素、解熱鎮(zhèn)痛藥（保泰松、吲哚美辛、安乃近、氨基比林、阿司匹林、對乙酰氨基酚）；抗癌藥（氮芥、環(huán)磷酰胺、白消胺、甲氨蝶呤、羥基脲）；抗風濕藥（金諾酚）?？汞懰帲揉⒓追龋?；抗驚厥藥（苯妥英鈉）；抗甲狀腺亢進藥（甲基硫氧嘧啶等）；及磺胺類藥品（磺胺異惡唑、復方新諾明等）。

b．引起溶血性貧血的藥：解熱鎮(zhèn)痛藥（保泰松、甲滅酸、氟滅酸、吲哚美辛、非那西丁等）；抗結(jié)核藥（異煙肼、利福平、對氨基水楊酸等）；抗瘧藥（氯喹、伯氨喹、阿的平等）；磺胺類；此外還有維生素K、奎尼丁、氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、甲基多巴、氨苯砜、萘定酸等等。

c．引起粒細胞減少的藥：氯霉素、銻制劑、磺胺類、安乃近、復方阿司匹林、吲哚美辛、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶、氯氮平等。引起血小板減少的藥：抗腫瘤藥（阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺、白消胺、甲氨蝶呤、6 巰基嘌呤等）、氯噻嗪類利尿藥。

d．引起血小板減少性紫癜的藥：安乃近、利福平、阿苯噠唑等。5．藥源性神經(jīng)系統(tǒng)疾病

a．引起錐體外系反應(yīng)：氯丙嗪、奮乃靜、三氟丙嗪、甲哌氯丙嗪、氟奮乃靜、三氟拉嗪、利血平、氟哌定醇、五氟利多、甲基多巴、左旋多巴、碳酸鋰、甲氧氯普胺、吡咯昔康。引起癲癇發(fā)作的藥：中樞興奮藥（哌醋甲酯、茶堿、咖啡因、安非他明、可卡因、麻黃堿等）、抗精神病藥（佐替平、鋰鹽、氯氮平、吩噻嗪類、抗抑郁藥等等）。

b．引起癲癇發(fā)作的藥：抗心律失常藥（利多卡因、美西律、妥卡尼等）、抗菌藥（異煙肼、兩性霉素等）、抗瘧藥（氯喹、乙胺嘧啶、奎寧等）、抗組胺藥、抗腫瘤藥、麻醉藥等等。引起聽神經(jīng)障礙的藥（主要指耳聾）：耳聾性抗生素（氨基甙類抗生素）、奎寧、氯喹、水楊酸類、利尿酸等等。

五 藥源性疾病的診斷 1．藥源性疾病診斷的困難

a．藥物可能是致病因素容易被忽視。

b． 藥源性疾病導致的癥狀、損傷和自然疾病難以區(qū)別。c． 臨床用藥的多樣性，很難從多種藥物中檢出致病藥物 2．藥源性疾病的診斷方法 a．追溯用藥史、b．確定用藥時間/劑量和臨床癥狀發(fā)生的關(guān)系、c．詢問用藥過敏史和家族史、d．排除藥物以外因素、e．致病藥物的確定、f．必要的試驗室數(shù)據(jù)。六 藥源性疾病的治療

1．停用致病藥物：藥源性疾病停藥后可能消失，但藥源性疾病的器質(zhì)性損傷停藥后不一定能立即恢復，甚至是不可逆的。對器質(zhì)性損傷可按常規(guī)處理。2．促使致病藥物的排除：可采取輸液、利尿、導瀉、洗胃、催吐、吸附、血液透析等辦法加速殘留藥物的排除。

3．拮抗劑的使用：有些藥物的作用可被另一些藥物中和例如，魚精蛋白可使肝素失去活性。如致病藥物存在拮抗劑，則可用拮抗劑治療或緩解癥狀。

4．對癥治療：即根據(jù)癥狀用藥。如皮膚過敏可用抗過敏藥，發(fā)燒則用解熱止痛藥，過敏性休克則按過敏性休克處理。

藥師如何防范藥源性醫(yī)療事故

藥源性疾病，又稱藥物性疾病，是醫(yī)學性疾病的主要組成部分，是指藥物用于預防、診斷、治療疾病過程中，因藥物本身的作用，藥物相互作用以及藥物的使用引起機體組織或器官發(fā)生功能性或器質(zhì)性損害而出現(xiàn)各種臨床的異常癥狀。!藥源性疾病分類

.2.與劑量相關(guān)的藥源性疾病，這類疾病是藥理作用增強所致，常和劑量有關(guān)，如氨基苷類抗生素引致的耳聾。

.2 , 與劑量不相關(guān)的藥源性疾病，這類疾病難以預測，病死率高，如致敏患者應(yīng)用青霉素等出現(xiàn)藥物變態(tài)反應(yīng)，致使過敏性休克等臨床表現(xiàn)，又如服用滅吐靈，劑量偏大，常可誘發(fā)錐體外系反應(yīng)。“ 產(chǎn)生藥源性疾病的因素 ,2.患者因素 ,2.2.年齡因素：是誘發(fā)藥源性疾病的重要因素之一，如新生兒應(yīng)用氯霉素后易出現(xiàn)灰嬰綜合癥，老年人應(yīng)用普萘洛爾時，可因之肝功能減退和血漿尿蛋白含量降低等。,2.2 , 性別因素：一般而言，ADR的發(fā)生率女性高于男性，如保泰松引致的粒細胞減少及氯霉素引起的再生障礙性貧血，女性占3倍，男性占2倍。,2.2 $ 遺傳因素：遺傳基因差別是造成人員對藥物反應(yīng)差異的重要因素，如日本人中有不少人是快乙?；?，使用異煙肼易產(chǎn)生肝損害。,2.2 % 高敏性因素：這類病人對藥物特別敏感，如一般患者服用奎寧大于0.6g會出現(xiàn)頭痛、惡心、耳鳴、視力和聽力減退等反應(yīng)，敏感者服用奎寧小于0.3g即出現(xiàn)上述癥狀。,2.2 + 疾病因素：疾病既能改變藥物的藥效性又能改變藥理性，從而誘發(fā)34)，如地西泮在一般人中半衰期約為44.6小時，在肝硬化患者可達105.6 小時，而出現(xiàn)蓄積中毒，肝硬化患者若使用地西泮后，很容易誘發(fā)肝性腦病。,2 , 藥物因素： ,2 ,2.藥物本身的不良作用可引起患者產(chǎn)生不期望或有害的反應(yīng)，造成損害。如鏈霉素的神經(jīng)毒性作用可引起第八對顱神經(jīng)損害，造成聽力減退或永久性耳聾。,2 ,2 , 藥物相互作用：包括藥物與藥物、藥物與食物、藥物與疾病的相互作用，如異煙肼引發(fā)肝炎的發(fā)生率為1%，但與利福平合用時肝炎的發(fā)生率比單用時高10倍。,2 ,2 $ 藥物制劑的因素：制劑的安全性不僅和其主要成分有關(guān)，也與主要成分的分解產(chǎn)物和副產(chǎn)物、以及制劑中的溶劑、穩(wěn)定性、色素、賦形劑等有關(guān)。如有人服用四環(huán)素膠囊后產(chǎn)生范可尼樣綜合征，是因四環(huán)素高溫貯存后的降解產(chǎn)物4-差向脫水四環(huán)素所致。,2 ,2 % 藥物使用：藥源性疾病尚與藥物使用不當有關(guān)，如慶大霉素，藥典規(guī)定該藥用于肌注和靜滴，不得靜脈推注，否則易引起呼吸抑制。

藥師因素

調(diào)劑配發(fā)錯誤：未按照醫(yī)生處方正確發(fā)藥，包括藥物、濃度、數(shù)量、劑型、效期、質(zhì)量、包裝等方面的差錯，可能是藥師自己的操作失誤，也可能是對藥士等輔助人員調(diào)劑操作檢查不力所致。如某醫(yī)院實習生錯把馬錢子當作枳實配發(fā)病人，釀成醫(yī)療事故。

審方不嚴：未審查出處方中特殊病人用藥、特殊管理藥品、藥物相互作用等方面的問題，及時提醒醫(yī)生，防患于未然。如某醫(yī)生同一處方用青霉素及冰硼散，因兩者結(jié)合用，可降低青霉素的抗菌效果。藥師未及時發(fā)現(xiàn)并向醫(yī)生提醒。

用藥指導不力：在發(fā)藥的同時未向病人書面或口頭說明用藥的注意事項以及發(fā)生意外時的處置方法。如需服鐵劑的病人，因藥師在發(fā)給病人時未交代餐后1小時服用，致使病人服藥后出現(xiàn)腹痛、嘔吐。

協(xié)作和交流不夠：未能積極主動地宣傳合理用藥知識，提供給醫(yī)護人員的藥物信息失真。醫(yī)護人員和藥師之間出現(xiàn)理解偏差時，藥師處理和解決問題不得當。如藥房進入新品種沒有及時給臨床醫(yī)生提供該新品種相關(guān)信息。

# 防范措施

$2.規(guī)范藥事管理

$2.2.確定相應(yīng)藥事管理的組織管理模式。如二級以上的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)成立藥事管理委員會，其他醫(yī)療機構(gòu)成立事管理組。

$2.2 , 規(guī)定藥事管理委員會職責。如藥事管理會# 組& 監(jiān)督、指導本機構(gòu)科學管理藥品和合理用藥，建立健全相應(yīng)的工作制度及職責。

$2.2 $ 明確藥事管理工作模式。如建立以病人為中心的藥學管理工作模式，從傳統(tǒng)的保證藥品供應(yīng)模式改變?yōu)橐圆∪藶橹行牡乃帉W技術(shù)服務(wù)模式。54 ”4 % 實行藥品集中招標采購管理，如實行進貨、驗收、付款三分離的管理方式。54 “4 9 醫(yī)療機構(gòu)配制制劑必須實行準入制度 54 # 建立健全臨床藥師制度

#4 ” 對藥品流通的各個環(huán)節(jié)制訂工作制度，嚴格執(zhí)行崗位責任制，嚴格把好藥品質(zhì)量關(guān)，杜絕偽劣藥品流入醫(yī)院，同時，做好庫存藥品的養(yǎng)護工作。如實行先進先出原則，以防過期、失效。另外對門診發(fā)出的藥品一律不準退回藥房使用，以免發(fā)生意外。

#4 # 做好藥品咨詢工作：介紹新藥的相關(guān)知識及信息，協(xié)助臨床做好新藥的臨床試驗，藥物療效評價工作，收集藥物不良反應(yīng)及時反饋各科室，將淘汰品種、新增品種的技術(shù)資料及時提供給臨床各科室及醫(yī)務(wù)人員。54 #4 5 嚴把調(diào)劑關(guān)：切實做好三查七對二把關(guān)，三查：即收方、調(diào)配、發(fā)藥三個環(huán)節(jié)均要查對藥品與處方內(nèi)容是否相符；七對：對姓名、年齡、性別、藥品、規(guī)格、劑量與用法；二把關(guān)：對處方內(nèi)容把關(guān)，發(fā)出的藥品把關(guān)。如藥品發(fā)出前是否二人核對調(diào)配的品種、數(shù)量、標簽等，是否向病人交待用法、注意事項。

#4 % 做好臨床用藥監(jiān)測工作：協(xié)助醫(yī)生制訂個體給藥方案，力求達到提高療效，降低毒副作用，確保病人用藥安全有效，并及時研究、解決本院醫(yī)療用藥等重大問題，如差錯事故。

#4 9 加強實習生的培養(yǎng)和管理：對剛分下來的學生，求知欲望很強，想多學點知識和掌握操作技術(shù)，作為帶教老師，應(yīng)認真負責地培養(yǎng)新用人才，做到放手不放眼，要關(guān)注學生每個操作環(huán)節(jié)，最后還要自己審核，才能把藥發(fā)出去。

#4!努力提高自身業(yè)務(wù)水平：每個藥師要不斷地更新知識，及時掌握新藥臨床用途和藥效方面的知識信息，要不斷地掌握藥物的組方與藥代動力學、不良反應(yīng)等之間的關(guān)系，如：在實際工作中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)一張?zhí)幏街杏型煞?、同種藥品的處方。主要原因是有些醫(yī)生在對復方制劑的成分和藥品通用名和商品名了解不夠，導致不良反應(yīng)現(xiàn)象逐年遞增的趨勢，稍不留神，就易發(fā)生超劑量用藥，此時又因個體差就容易造成醫(yī)療事故。

總之，藥師嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》的有關(guān)條例，認真負責地實施，科學地管理，合理地使用藥品，那么就會盡可能避免藥源性醫(yī)療事故的發(fā)生，從而保護人民用藥安全。

抗菌藥物處方的審查問題

《處方管理辦法》對藥師如何審核處方用藥的合理性提出了詳細的指導意見，對藥師藥學專業(yè)素質(zhì)提出了更高的要求。醫(yī)院應(yīng)該重新制定了處方審核制度，將工作重點逐步由對處方書寫規(guī)范方面的審核轉(zhuǎn)向?qū)μ幏接盟幒侠硇缘膶徍?。以抗菌藥物為例，就如何審核門診處方用藥的合理性進行討論，以供大家參考。審核過敏試驗

《處方管理辦法》要求：注明皮試結(jié)果。依據(jù)：《藥品說明書》、《臨床用藥須知》、《診療常規(guī)》等。

對說明書及有關(guān)規(guī)定必須做皮試的抗菌藥物，要注意處方醫(yī)師是否注明了過敏試驗及結(jié)果的判定，如注射用青霉素鈉、注射用頭孢唑林鈉、注射用阿莫西林鈉、注射用頭孢噻肟鈉等，如未注明皮試(陰性)或皮試(免)或續(xù)用，絕對不允許發(fā)藥。審核使用權(quán)限

《抗菌藥物使用指導原則》要求：分線分級管理。

審核處方醫(yī)師是否根據(jù)臨床診斷及患者的病情來選擇適合級別的抗菌藥物進行治療：一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；對嚴重感染、免疫功能低下合并感染患者或病原菌只時限制使用抗菌藥物敏感患者，才能選用限制使用抗菌藥物進行治療，其處方應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱任職資格的醫(yī)師同意并簽名；如需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物進行治療時，患者病情應(yīng)具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，其處方經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職稱任職資格醫(yī)師同意并簽名；緊急情況下，處方醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。審核注射劑溶媒

3．1不宜以葡萄糖注射液為溶媒的藥品

青霉素類：除苯唑西林等異惡唑類藥物有耐酸性質(zhì)，在葡萄糖中穩(wěn)定，可以用葡萄糖作溶媒外，其它青霉素類抗菌藥物如氨芐西林，阿莫西林克拉維酸鉀等在近中性(pH6～7)條件下較穩(wěn)定，其酸性或堿性增強均可加速其分解，所以宜用注射用水或氯化鈉注射液作溶媒。

大環(huán)內(nèi)酯類如乳糖酸紅霉素在葡萄糖注射液中效價明顯下降，在氯化鈉注射液中產(chǎn)生鹽析形成沉淀，故應(yīng)先用注射用水完全溶解后，再加入到氯化鈉注射液中，且藥物濃度不宜超過0.1％～0.5％。

亞胺培南、碳酸氫鈉注射液、頭孢哌酮、頭孢塞肟鈉粉針劑也不宜用葡萄糖注射液做溶媒。

氨基糖苷類 如阿米卡星在近中性溶液中穩(wěn)定，靜脈滴注(iv)時不宜選用酸性或堿性溶液進行稀釋，宜以氯化鈉注射液作為溶媒。

忌鹽病人：葡萄糖大輸液中加入少許5％碳酸氫鈉注射液（0.5～1.0ml）將PH值調(diào)節(jié)在6左右，有利于抗菌藥的穩(wěn)定性和有效性。陳新謙、金有豫主編的《新編藥物學》（第14版）推薦在500ml葡萄糖大輸液中加入5％碳酸氫鈉液0.5ml比較合適。兒童輸液量較小，按每100ml溶媒中加入0.1ml5％碳酸氫鈉液的相應(yīng)比例調(diào)配即可。5％碳酸氫鈉液加入到葡萄糖液中必須先混勻再加抗菌藥。

3．2不宜用鹽水做溶媒的藥品

氟喹諾酮類如甲磺酸培氟沙星與含氯離子的注射液聯(lián)用易產(chǎn)生沉淀，故不能用含氯離子的注射液作溶媒，宜選用5％葡萄糖注射液。

兩性霉素B粉針劑不可用電解質(zhì)溶媒配置，如氯化鈉、苯甲醇等，只可用注射用水或5%葡萄糖溶液，且pH不得小于4.25，否則將導致沉淀生成。

3.3溶媒使用量或配制的藥物濃度

3.3.1青霉素及頭孢菌素類，靜脈輸液量為100ml～200ml為宜，輸注時間控制在0.5～1.0小時，溶液量過大（500ml），溶液濃度過稀，減低抗菌效果，輸注時間較長，則會增加藥物降解及致敏機會。

3.3.2氨基糖苷類，林可霉素類靜脈輸注，如果液量小，濃度大，輸注快，則會增加對神經(jīng)肌肉接頭毒性，抑制呼吸．如阿米卡星靜滴時，每500mg至少加液體200ml，林可霉素每600mg至少用200ml，滴注時間要維持1小時以上，用藥才安全。

3.3.3乳糖酸紅霉素則要求用溶媒稀釋濃度一般小于0.1%。

3.3.4氯霉素針劑為非水溶媒,每1支(250mg)至少用稀釋液100ml稀釋,以防止氯霉素析出。審核與臨床診斷的一致性 4.1年齡與禁忌：審核處方醫(yī)師是否根據(jù)抗菌藥物適應(yīng)證及患者的病情來選擇合適的藥物進行治療，如給上呼吸道感染的患者開氨基糖苷類抗菌藥物，給妊娠期婦女和8歲以下患兒開四環(huán)素類抗菌藥物，給18歲以下未成年患者開氟喹諾酮類抗菌藥物，給新生兒及2月齡以下患兒開磺胺類抗菌藥物，均為選藥不合理。

4.2針對臨床不對癥用藥問題：不對癥用藥現(xiàn)象臨床上時有發(fā)生，例如藥品說明書標明的適應(yīng)證或功能主治(下文簡稱為適應(yīng)證)為治療甲病，醫(yī)師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，卻認為其對治療乙病也有效果，因此處方用于治療乙病，擴大了臨床適應(yīng)證。

藥品對癥治療才能治病救人，不對癥使用反而會貽害人類。所以，任何一種藥品其適應(yīng)證(有效性)和安全性在經(jīng)過臨床前動物實驗證實以后，還必須經(jīng)國家藥監(jiān)部門批準進行進一步的臨床試驗，經(jīng)注冊后方可上市；隨著對上市藥品的認識與研究的進一步深入，當發(fā)現(xiàn)其還有新的適應(yīng)證時，也必須依照國家藥品注冊的有關(guān)規(guī)定，按新藥注冊審批后方能使用?！端幤饭芾矸ā返?8條第3款第6項規(guī)定：所標明的適應(yīng)證或者功能主治超出規(guī)定范圍的藥品，按假藥論處。該項規(guī)定有兩點值得強調(diào)：一是適應(yīng)證或功能主治范圍“超出”規(guī)定，而非指變更；二是所標明的“標”，表明超出功能主治規(guī)定范圍的內(nèi)容有資料記載，也即一定有載體承受，這樣的規(guī)定，排除了口頭表達夸大適應(yīng)證等方式。

《藥品管理法》第48條第2款第2項規(guī)定了假藥的幾種情形之一：以非藥品冒充藥品或者以他種藥品冒充此種藥品的。后者即強調(diào)了對癥治療的嚴肅性，也充分表現(xiàn)了醫(yī)藥產(chǎn)品有相當強的專業(yè)屬性：對癥使用藥品，可治病救人；不對癥使用，不僅不可治病救人，反而可能貽害人類。

對于臨床中醫(yī)師在沒有任何科學實驗數(shù)據(jù)的前提下，僅憑自己的經(jīng)驗、知識和感覺判斷，擅自擴大適應(yīng)證，雖然不按照《藥品管理法》第48條第3款第6項界定為按假藥處理，但卻是對患者極不負責的表現(xiàn)，因違反醫(yī)療常規(guī)增大了執(zhí)業(yè)風險。試想，如果經(jīng)治療有效，醫(yī)患關(guān)系相安無事；但如果造成患者傷害、無效或患者及其家屬不滿意等，必然引發(fā)醫(yī)療糾紛。2002年4月4日頒布的《醫(yī)療事故處理條例》和最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》都明確指出：由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。也即醫(yī)療事故糾紛訴訟采取的是“舉證責任倒置”原則。按照該原則，當出現(xiàn)上述糾紛時，醫(yī)療機構(gòu)必須證明損害結(jié)果與其醫(yī)療行為之間不存在因果關(guān)系或證明醫(yī)療機構(gòu)不存在醫(yī)療過錯，才可能免除責任。此時，醫(yī)療機構(gòu)無法提供有力的證據(jù)證明這種用藥有科學依據(jù)，因此存在醫(yī)療過錯，必須承擔由此所帶來的不利法律后果。審核給藥劑量

給藥劑量過大會造成抗菌藥物的浪費，給藥劑量過小又達不到治療效果，因此處方醫(yī)師應(yīng)按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥，如治療重癥感染(如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等)和抗菌藥物不易到達部位的感染(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等)時，應(yīng)選用抗菌藥物的較大劑量(治療劑量范圍高限)；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)抗菌藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應(yīng)用抗菌藥物的較小劑量(治療劑量范圍低限)。如左氧氟沙星用于治療單純性下尿路感染時，1天只需0.2g；而用于治療肺部感染時，1天需要0.4g。審核劑型與給藥途徑

注射途徑選擇失誤，有時會給患者造成傷害，甚至出現(xiàn)致命危險。6．1口服與靜脈或肌肉注射給藥

輕癥感染可接受口服(po)給藥者，應(yīng)選用口服生物利用度較高的抗菌藥物，不必采用iv或肌肉注射(im)。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予iv，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為po，但門診處方醫(yī)師偶爾會開出口服藥物選用不妥處方，如阿奇霉素(iv)+紅霉素(po)，左氧氟沙星(iv)+環(huán)丙沙星(po)的給藥方案，建議選用口服劑型相同的阿奇霉素和左氧氟沙星，嚴格貫徹執(zhí)行抗菌藥物的序貫療法和替代療法，以確保臨床療效。

不宜靜脈推注的藥物：阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、奈替米星等氨基糖苷類，林可霉素、克林霉素直接靜脈推注可以抑制呼吸。萬古霉素靜脈推注易導致腎損傷。乳糖紅霉素靜推可導致室性心率不齊；氯霉素為非水溶媒，更需禁止靜脈推注。

不宜肌注：氯霉素、四環(huán)素鹽酸鹽，紅霉素乳糖酸鹽，萬古霉素，兩性霉素Ｂ，磷霉素，阿莫西林鈉-克拉維酸鉀，替卡西林鈉-克拉維酸鉀等青霉素類，因?qū)∪饨M織的強烈刺激，多采用靜脈滴注。

6．2 局部與全身給藥

治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥物，如皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，吸收困難，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生。局部應(yīng)用抗菌藥物只限于少數(shù)情況，如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時，可加用局部給藥作為輔助治療，如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些抗菌藥物可同時鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用局部應(yīng)用或外用抗菌藥物，但應(yīng)盡量避免將主要供全身應(yīng)用的抗菌藥物作為局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的抗菌藥物，如青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的抗菌藥物不可局部應(yīng)用；氨基糖苷類等耳毒性強的抗菌藥物不可局部滴耳。審核給藥次數(shù)(使用頻率)青霉素類、頭孢菌素類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短的抗菌藥物，應(yīng)1天多次給藥。如，門診使用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物每天1次(iv)次數(shù)不合理，因β-內(nèi)酰胺類屬于時間依賴性抗菌藥物，血藥濃度高出最小抑菌濃度(MIC)4～5倍時療效明顯，血藥濃度再提高，療效不明顯增加；藥物的血藥濃度高于MIC持續(xù)時間應(yīng)大于給藥期間的40％～50％時療效才明顯，故除頭孢曲松鈉(t1/2≈8小時)外，一般需把l天的總劑量間隔6～8小時給予，po每日用藥總量應(yīng)分成3～4次給藥或iv每日用藥總量應(yīng)至少分成2次給藥。但這種iv次數(shù)對門診患者依從性較差，建議處方醫(yī)師應(yīng)采取先iv 1次抗菌藥物，然后改為po劑型相同的抗菌藥物，這一方法最適合門診用藥患者。如，門診先iv 1次注射用阿莫西林，再帶po劑型的阿莫西林回家，繼續(xù)po 2～3次。阿奇霉素、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等抗菌藥物可每天給藥1次(除重癥感染者外)，即能增強殺菌作用，又能避免毒性反應(yīng)，如阿奇霉素t1/2≈41小時，成人每日只需服藥1次0．5g，連用3天。審核是否重復給藥

每一種抗菌藥物都有一定的抗菌譜。一種病原菌，處方醫(yī)師可以選用多種抗菌藥物，如厭氧菌感染可選用氨芐西林/舒巴坦、克林霉素、阿莫西林／克拉維酸、甲硝唑等，一般作用機制相同或作用方式相同的藥物不宜聯(lián)用，如處方中同時出現(xiàn)甲硝唑與克林霉素，因其均對厭氧菌引起的感染有效，不必同時使用。審核相互作用和配伍禁忌

9．1 繁殖期殺菌劑與速效抑菌劑聯(lián)用

因為繁殖期殺菌劑可與細菌細胞壁粘肽合成中的轉(zhuǎn)肽酶結(jié)合，抑制氨基酸的交叉連接，影響細胞壁粘肽的合成；而速效抑菌劑能促進細菌細胞壁粘肽對氨基酸的提取，從而加速細菌細胞壁的合成，與前者的作用正好相反。此外，前者對繁殖旺盛的細菌作用最強，對靜止期的細菌抗菌作用甚微或無作用。而后者能迅速抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，使細菌由繁殖期進入靜止期，從而減弱前者的抗菌作用，故應(yīng)避免兩者聯(lián)用。若必須聯(lián)用，可先用殺菌劑，間隔一段時間后，再使用抑菌劑。

9．2 林可霉素、克林霉素與紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用

聯(lián)用并不能增強抗菌作用，這是由于二者的作用部位均在細菌細胞核糖體的50 S亞基上，聯(lián)用后發(fā)生競爭性結(jié)合，影響了抗菌作用，如阿奇霉素與克林霉素不宜聯(lián)用。如果考慮到患者存在厭氧菌感染，建議將克林霉素換成甲硝唑。

9．3 抗菌藥物與微生態(tài)制劑聯(lián)用

大多數(shù)微生態(tài)制劑對抗菌藥物敏感，因此在使用時應(yīng)注意避免同時使用，若必須聯(lián)用，應(yīng)間隔2～3小時服藥，以免影響微生態(tài)制劑的作用，最好能選耐抗菌藥物的微生態(tài)制劑，如整腸生(地衣芽孢桿菌BL20386株)。據(jù)文獻報道，其與抗菌藥物聯(lián)用時，可選用其菌株耐藥類的抗菌藥物，不宜使用敏感類抗菌藥物。

注意注射抗菌藥同樣存在影響，因為注射抗菌藥可以分布到各種體液包括腸液，尤其存在肝腸循環(huán)的藥物如紅霉素、四環(huán)素、利福平等可在糞便中排出相當?shù)臐舛?，同樣可以影響微生態(tài)制劑的作用。

9．4 氟喹諾酮類與抗酸劑及含多價金屬陽離子的藥物聯(lián)用

氟喹諾酮類抗菌藥物與抗酸劑及含Al+、Mg+、Fe+、Zn+、Ca+等多價金屬陽離子發(fā)生絡(luò)合作用，減少氟喹諾酮類的吸收和生物利用度，降低抗菌活性。因此，應(yīng)避免氟喹諾酮類抗菌藥物與抗酸劑及多價金屬陽離子的藥物聯(lián)用，如不能避免，應(yīng)在應(yīng)用上述金屬陽離子前2小時或服藥3～6小時后給予氟喹諾酮類抗菌藥物，可使絡(luò)合作用大為減輕，但對硫糖鋁無效（因因其抵御胃酸、胃蛋白酶及膽汁損傷的覆蓋保護膜能維持６小時）。9．5 林可霉素、克林霉素、四環(huán)素、磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類與茶堿聯(lián)用

林可霉素、克林霉素可抑制P450酶活性，降低茶堿的清除率，增高其血藥濃度，當與茶堿聯(lián)用時，應(yīng)適當減量茶堿；四環(huán)素為P450酶抑制劑，可抑制茶堿的代謝，使其藥理作用和毒性作用均增強，有急性心肌梗死伴低血壓患者，禁忌聯(lián)用茶堿；磺胺甲惡唑的蛋白結(jié)合率高，當與茶堿聯(lián)用時，使茶堿從蛋白結(jié)合部位置換出來，即游離型茶堿濃度增加，有發(fā)生中毒的可能，因此宜慎用或不宜配伍。討論

10.1針對臨床不規(guī)范用藥問題

臨床上不規(guī)范用藥問題比起不對癥用藥更為常見。例如，說明書標明為靜脈推注，有些醫(yī)師卻習慣于靜脈滴注，甚至有些肌肉注射的藥品臨床使用中卻滴注給藥，對給藥方式進行了變更；說明書中標明藥品在復方氯化鈉溶液中靜脈滴注，臨床應(yīng)用時卻在葡萄糖溶液中滴注等一系列不規(guī)范用藥行為，給臨床帶來了莫大隱患，給患者權(quán)益帶來了損害。當由此發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)療機構(gòu)同樣無法提供有力的證據(jù)證明這種用藥的科學性，因此存在醫(yī)療過錯，導致承擔不利的法律后果。

“請按說明書服用或請遵醫(yī)囑”的處方藥警示用語和“請按說明書服用或請在藥師指導下使用”的非處方藥(OTC)警示用語對大家也許已經(jīng)習以為常。有趣的是，當我們仔細研究漢語語法和句法時，得出的結(jié)論是：醫(yī)師有超越說明書用藥的權(quán)利。一直以來這也確實給醫(yī)師造成了自己擁有超越說明書用藥特權(quán)的錯誤認識。其實，但凡了解我國藥品注冊法律、法規(guī)、規(guī)章的人都知道，藥品說明書是基于科學研究的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門認可、指導臨床用藥的法定依據(jù)，其有著非常明確的法律地位。當醫(yī)師的錯誤認識沒有澄清時，很難與藥師溝通，還可能認為是藥師故意找茬，跟自己過不去。因為很多醫(yī)師認為他(她)這樣用藥是常年習慣，臨床上并沒有出現(xiàn)問題。其實醫(yī)師所述的臨床上沒出現(xiàn)問題，只是表示沒出現(xiàn)嚴重的安全性問題，而忽略了有效性問題，因為沒有任何科學實驗數(shù)據(jù)表明改變給藥方式、不規(guī)范用藥后還能保證療效等同。目前，人們更加關(guān)注藥品的安全性，其實藥品安全性、有效性問題并重。筆者認為，醫(yī)師沒有超越說明書用藥的特權(quán)，“遵醫(yī)囑”只是在說明書的幅度范圍內(nèi)如在適應(yīng)證、禁忌證的判斷和用量等方面。

10.2對藥師調(diào)配處方的要求 《藥品管理法》第27條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)的藥劑人員調(diào)配處方，必須經(jīng)過核對，對處方所列藥品不得擅自更改或者代用。對有配伍禁忌或者超劑量的處方，應(yīng)當拒絕調(diào)配；必要時，經(jīng)處方醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配。”實踐中，“對有配伍禁忌和超劑量的處方拒絕調(diào)配”曾一度被視為是藥師擁有的權(quán)利，而忽略了該規(guī)定的強制性。其實，從法律上來分析，它是義務(wù)性規(guī)范、羈束型法律規(guī)范，“拒絕調(diào)配”是藥師的責任和義務(wù)，藥師應(yīng)當實施“拒絕調(diào)配”行為，如果沒有拒絕而調(diào)配了有“瑕疵”的處方，藥師的行為就違法了?？陀^上處于違法狀態(tài)，監(jiān)管部門會追究相應(yīng)責任的，藥師們千萬不可抱僥幸心理。

誠然，醫(yī)療過程中有許多不可預測因素，醫(yī)療行為本身是個不斷探索的過程。上述3種情形對于藥師來說在調(diào)配處方時應(yīng)當把好審核關(guān)，努力發(fā)揮好藥師的作用。鑒于藥師在各醫(yī)療機構(gòu)的地位有所不同，當建議不能被醫(yī)師接受時，從降低或免除自己執(zhí)業(yè)責任的目的出發(fā)，應(yīng)當讓醫(yī)師在處方中重新簽字(表明自己已盡審核、提示義務(wù))，方調(diào)配藥品。

總之，門診藥師應(yīng)擔負起時代賦予的責任，不僅要審查處方書寫是否完整、符合要求，藥品的名稱、規(guī)格、劑量、用法是否正確，更要審核處方用藥與臨床診斷是否一致，以及有臨床意義的相互作用和配伍禁忌等用藥的合理性，還應(yīng)對不合理用藥處方及時采取適當?shù)母深A措施，發(fā)揮藥師真正的審方作用，以促進合理用藥。

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