第一篇：第十章 藥劑管理制度

第十章 藥劑管理制度

第一節(jié) 門診西藥房工作制度

【制度】

1.門診西藥房負(fù)責(zé)門診處方調(diào)配發(fā)藥，為醫(yī)護(hù)和病人提供藥物咨詢服務(wù)，檢查并協(xié)助門 診科室做好搶救藥品的保管和使用工作。

2.收方后應(yīng)對處方內(nèi)容，包括病員姓名、年齡、住址、藥品名稱、劑量、劑型、服用方 法、禁忌等，詳加審查后方能調(diào)配。遇有缺藥、藥品用量用法不妥或有配伍禁忌等問題時，應(yīng)與開方醫(yī)師聯(lián)系更正。

3.配方時，應(yīng)細(xì)心、迅速、準(zhǔn)確、遵守調(diào)配技術(shù)常規(guī)和藥劑科規(guī)定的操作規(guī)程，不得估 計(jì)取藥，禁止用手直接接觸藥品。

4.嚴(yán)格遵守核對制度。調(diào)劑室有二人以上工作時，處方配好后應(yīng)經(jīng)另一人核對發(fā)出，處 方調(diào)配人及核對人均須在處方上簽名；若只有一人配方應(yīng)自行核對，交班時由他人對處方復(fù) 審后補(bǔ)簽名。

5.發(fā)藥時應(yīng)將藥袋上的內(nèi)容填寫清楚，發(fā)出整瓶、整盒的藥品要貼上用法標(biāo)簽，并向病 人交待用法和注意事項(xiàng)。急診處方隨到隨配。

6.門診西藥房負(fù)責(zé)人定期組織檢查藥品質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，防止發(fā)出過期、失效、霉變藥品。凡是有效期在一年以內(nèi)的藥品要在警示牌上登記。

7.往儲藥瓶補(bǔ)充藥品時，必須細(xì)心核對，不同片型、顏色不可混放，藥瓶儲藥不得超過 九成滿。

8.含有麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、貴重藥品的處方調(diào)配，按相應(yīng)管理辦法 執(zhí)行。

9.調(diào)劑室的衡器、量具要按照計(jì)量規(guī)定，定期檢查，做好記錄。

10.定期檢查門診科室儲備藥品的質(zhì)量、使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時報告。

11.工作人員要衣帽整齊、佩戴胸卡，保持室內(nèi)衛(wèi)生，物品擺放有序，遵守勞動紀(jì)律，堅(jiān)守工作崗位。

12.其他人員非公事不得進(jìn)入藥房。

【監(jiān)督檢查】

1.建立藥房工作日志，記錄每天工作情況，作為年終考核工作業(yè)績的依據(jù)之一。

2.調(diào)劑室每月至少檢查藥品質(zhì)量一次，發(fā)現(xiàn)即將過期或有質(zhì)量問題的藥品，要區(qū)別不同 情況及時處理，并做好記錄。

3.藥房負(fù)責(zé)人每天抽查調(diào)配人員是否執(zhí)行操作規(guī)程，要有檢查記錄，發(fā)現(xiàn)違規(guī)及時糾正，進(jìn)行批評教育，按院規(guī)扣罰獎金。

4.差錯事故、投訴登記內(nèi)容完整，有當(dāng)事人、事情經(jīng)過、調(diào)查情況和處理結(jié)果，并按規(guī) 定向上級報告。對出現(xiàn)嚴(yán)重差錯或事故的責(zé)任人，調(diào)離現(xiàn)工作崗位。

5.調(diào)劑人員必須具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱，未經(jīng)培訓(xùn)的其它衛(wèi)技人員不得從事調(diào)劑工作，如發(fā)現(xiàn)上述問題，追究主管院長、院長責(zé)任。

6.調(diào)劑室對急診室等門診科室的搶救用儲備藥品，每月檢查一次，發(fā)現(xiàn)問題要及時處理，要有檢查記錄。

7.調(diào)劑人員每年體檢一次，有體檢檔案，患傳染病者不得上崗。

8.藥劑科每季度組織一次檢查，內(nèi)容主要是藥劑管理、窗口服務(wù)、藥品質(zhì)量、調(diào)配質(zhì)量 及自查記錄。檢查結(jié)果作為考評的主要依據(jù)。

第三節(jié) 住院藥房工作制度

【制度】

1.住院藥房負(fù)責(zé)全院各病區(qū)住院病人用藥、出院帶藥、病區(qū)小藥柜藥品的領(lǐng)發(fā)和檢查管 理。

2.收方時，對處方內(nèi)容或領(lǐng)藥單逐項(xiàng)審查核對無誤后，方可調(diào)配，如處方內(nèi)容不妥或有 誤時，應(yīng)與處方醫(yī)師聯(lián)系，更正后方可調(diào)配。

3.配方時，應(yīng)細(xì)心、迅速、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行核對制度，配藥及核對人員均應(yīng)在處方上簽 名。

4.對出院病人發(fā)藥時，應(yīng)將病人的姓名、用藥方法及注意事項(xiàng)詳細(xì)寫在藥袋上或瓶簽上，并向病人交待清楚。急診處方及搶救用藥隨到隨配。

5.定期檢查藥品質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，嚴(yán)禁發(fā)出過期、失效、霉變藥品，凡是有效 期在一年以內(nèi)的藥品要在警示牌上登記。

6.對麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及貴重藥品的處方調(diào)配，按相應(yīng)管理辦法執(zhí) 行。

7.所有儀器要按照計(jì)量規(guī)定，定期檢驗(yàn)，做好記錄。

8.工作人員要衣帽整齊，佩帶胸卡，保持室內(nèi)衛(wèi)生，物品擺放有序，嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，堅(jiān)守工作崗位。

9.其它人員非公事不得進(jìn)入藥房。

【監(jiān)督檢查】

1.建立藥房工作日志，記錄每天工作情況，作為年終考核工作業(yè)績的依據(jù)之一。

2.調(diào)劑室每月至少檢查藥品質(zhì)量一次，發(fā)現(xiàn)即將過期或有質(zhì)量的藥品，要區(qū)別不同情況 及時處理，并做好記錄。

3.住院藥房負(fù)責(zé)人每天抽查調(diào)配人員是否執(zhí)行操作規(guī)程，要有檢查記錄，發(fā)現(xiàn)違規(guī)及時 糾正，進(jìn)行批評教育，按院規(guī)扣罰獎金。

4.差錯事故、投訴登記內(nèi)容完整，有當(dāng)事人、事情經(jīng)過、調(diào)查情況和處理結(jié)果，并按規(guī) 定向上級報告。對出現(xiàn)嚴(yán)重差錯或事故的負(fù)責(zé)人，調(diào)離現(xiàn)工作崗位。

5.調(diào)劑人員必須具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱，未經(jīng)培訓(xùn)的其它衛(wèi)技人員不得從事調(diào)劑工作，如發(fā)現(xiàn)上述問題，追究主管院長、院長責(zé)任。

6.對病區(qū)小藥柜藥品，每月檢查一次，若發(fā)現(xiàn)問題及時處理，要有檢查記錄。

7.調(diào)劑人員每年體檢一次，有體檢檔案，患傳染病者不得上崗。

8.藥劑科每季度組織一次檢查，內(nèi)容主要是藥劑管理、窗口服務(wù)、藥品質(zhì)量、調(diào)配質(zhì)量 及自查記錄。檢查結(jié)果作為考評的主要依據(jù)。

第四節(jié) 處方制度

【制度】

1.臨床各級醫(yī)師的處方權(quán)，須經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。醫(yī)師的簽字或印模要留樣于藥劑科，各調(diào) 劑室憑此配發(fā)藥品。

2.藥劑人員不得擅自修改處方，如遇缺藥或處方錯誤等特殊情況需修改處方，要退回醫(yī) 師修改簽字后才能調(diào)配。

3.麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品的處方，遵照國家特殊藥品管理辦法及醫(yī)院管 理規(guī)定執(zhí)行。

4.處方一般以三日量為宜，七日量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處 方當(dāng)日有效，超過期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人開處方。

5.處方內(nèi)容應(yīng)包括：醫(yī)院全稱、門診或住院號、處方編號、年月日、科別、病員姓名、性別、年齡、住址、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用量用法、醫(yī)師簽字、配方人及核對人 簽字、藥價，不得缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。

6.處方一般用鋼筆或毛筆書寫，字跡要清楚，醫(yī)師如修改處方，必須在修改處簽字。急

診處方應(yīng)在左上角蓋“急”圖章。

7.藥品及制劑的名稱、使用劑量，應(yīng)以藥品國家標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)院制劑規(guī)范的標(biāo) 準(zhǔn)為準(zhǔn)。如醫(yī)療需要，必須超過劑量時，醫(yī)師必須在劑量旁重新簽名方可調(diào)配。

8.處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。藥品用量單位以克(g)、毫克(mg)、毫升(ml)、國際單位(i.u)計(jì)算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸為單位，注射劑以支、瓶為單位，并 注明含量。

9.一般處方保存一年，精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品處方保存二年，麻醉藥品處方保存三 年備查。

10.藥劑師(士)有權(quán)監(jiān)督、審核處方，指導(dǎo)醫(yī)師合理用藥。

【監(jiān)督檢查】

1.各醫(yī)院藥劑科的藥房必須備有臨床各級醫(yī)師處方權(quán)簽字或印模留樣、麻醉藥品處方權(quán) 醫(yī)生簽字或印模留樣，以此作為考核醫(yī)院落實(shí)《處方制度》的重要依據(jù)。

2.藥劑科每月檢查處方差錯登記本，并抽查處方。對出現(xiàn)差錯未登記者或該退回醫(yī)師修 改的處方未退回者，對當(dāng)事人提出批評并扣罰獎金。

3.醫(yī)務(wù)科每月抽查已調(diào)配的處方和處方差錯登記本，并對錯誤處方進(jìn)行分類匯總，作為 臨床醫(yī)師年終考核的依據(jù)。

4.醫(yī)務(wù)科每季度對錯誤處方進(jìn)行全院通報，對當(dāng)事人提出批評，酌情扣罰獎金直至待崗 學(xué)習(xí)。對違反麻醉藥品管理規(guī)定的開方醫(yī)師和調(diào)配人員從嚴(yán)處理。

第五節(jié) 醫(yī)院藥品采購管理制度

【制度】

1.藥劑科在藥事委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院的藥品采購、儲存和供應(yīng)工作。除放射性藥 品可由核醫(yī)學(xué)科按有關(guān)規(guī)定采購?fù)猓渌剖液蛡€人不得自購、自制、自銷藥品。屬集中招 標(biāo)采購的藥品，由市藥品招標(biāo)采購中心按有關(guān)規(guī)定采購。

2.藥劑科應(yīng)設(shè)置藥品采購員負(fù)責(zé)藥品的采購工作。藥品采購人員必須具有藥士以上職稱，并具備良好的政治思想素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)知識。

3.采購藥品必須向證照齊全的藥品生產(chǎn)、經(jīng)營批發(fā)企業(yè)采購。要選擇藥品質(zhì)量可靠、服 務(wù)周到、價格合理的供貨單位。供貨單位由藥劑科提名，藥事管理委員會集體討論決定。藥 劑科必須將供貨單位的證照復(fù)印件存檔備查。

4.采購人員根據(jù)臨床與科研的需要，依照醫(yī)院基本用藥目錄科學(xué)地制定采購計(jì)劃，交藥 劑科主任初審，主管院長審核同意后方能采購。新品種必須由臨床科室提出申請，藥劑科初 審，醫(yī)院藥事管理委員會通過后方可采購。

5.采購進(jìn)口藥品時，必須向供貨單位索取《進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報告書》，并加蓋供貨單位的 紅章。采購特殊管理藥品必須嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定。

6.采購人員不得采購“食”、“妝”、“消”、“械”等非藥保健品及無批準(zhǔn)文號、無 廠牌、無注冊商標(biāo)的藥品供臨床使用。

7.采購藥品必須執(zhí)行質(zhì)量驗(yàn)收制度，如發(fā)現(xiàn)采購藥品有質(zhì)量問題，要拒絕入庫。對于藥 品質(zhì)量不穩(wěn)定的供貨單位，要停止從該單位采購藥品。

8.要強(qiáng)化藥品采購中的制約機(jī)制，嚴(yán)格實(shí)行采購、質(zhì)量驗(yàn)收、藥品付款三分離的管理制 度。藥劑科必須每年向藥事管理委員會匯報本年度采購藥品的品種、渠道、金額等情況，接 受藥事委員會的監(jiān)督。

9.藥品采購人員不得收取供貨單位的回扣費(fèi)。供貨單位給予的藥品讓利按有關(guān)管理規(guī)定執(zhí) 行。藥品采購人員每兩年輪換一次。

【監(jiān)督檢查】

1.采購人員建立工作日記，記錄每天工作情況，妥善保管每次采購計(jì)劃和審批手續(xù)，作

為年終考核工作業(yè)績的內(nèi)容之一。

2.每次藥品入庫前倉儲負(fù)責(zé)人必須檢查藥品采購審批手續(xù)是否完善，供貨單位是否經(jīng)過 藥事委員會批準(zhǔn)，如發(fā)現(xiàn)審批手續(xù)不完善，供貨單位為非確定渠道，可拒絕藥品入庫，并及 時向藥劑科主任匯報。

3.藥劑科主任每月檢查藥品的采購情況，有檢查記錄，如發(fā)現(xiàn)采購人員擅自從個人或證 照不全、未經(jīng)批準(zhǔn)的渠道采購藥品，視情節(jié)輕重給予扣發(fā)獎金、警告或調(diào)離崗位等處分。

4.院領(lǐng)導(dǎo)和院藥事管理委員會必須每半年聽取藥劑科對采購渠道、品種、金額、質(zhì)量等 情況的匯報。檢查藥品采購管理制度的執(zhí)行情況，并以此作為考核藥劑科年度工作的重要依 據(jù)。

5.定期征求供貨單位意見，接受院內(nèi)外群眾監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)藥品采購或其他有關(guān)人員存在收 受回扣的問題，視情節(jié)輕重進(jìn)行行政處罰。

第六節(jié) 藥庫管理制度

【制度】

1.藥庫在藥劑科的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)制定藥品采購計(jì)劃和藥品采購、保管、發(fā)放等工作。必須 配備藥學(xué)技術(shù)人員從事藥庫工作，非藥學(xué)技術(shù)人員經(jīng)過必要的專業(yè)知識培訓(xùn)，考核合格后可 在藥庫從事一些輔助性工作，患傳染病的人員不得從事倉庫保管工作。

2.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模設(shè)置普通藥品庫、陰涼庫(20℃以下)、冷藏庫(2～10℃)，易燃、易爆、易腐蝕等危險性藥品要注意安全，另設(shè)倉庫單獨(dú)存放。

3.對麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品，應(yīng)按特殊藥品管理辦法的要求進(jìn)行采購、保管和發(fā)放。

4.藥品倉庫應(yīng)有必要的倉儲條件，庫存藥品必須分類定位，設(shè)立標(biāo)簽，整齊存放，并具 備冷藏、避光、防潮、通風(fēng)、防鼠、防盜等措施。

5.藥品出入庫要嚴(yán)格執(zhí)行驗(yàn)收制度。藥品出庫要遵循“先進(jìn)先出，近期先出”的原則。對質(zhì)量可疑的藥品，須經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可出、入庫，并做好記錄。

6.藥品入庫驗(yàn)收記錄的內(nèi)容應(yīng)包括藥品名稱、規(guī)格、劑型、生產(chǎn)廠家、批準(zhǔn)文號、批號、效期、數(shù)量、供貨單位，進(jìn)口藥品還應(yīng)查驗(yàn)加蓋供貨單位紅章的《進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報告書》，并在驗(yàn)收單上記錄檢驗(yàn)報告書的編號。驗(yàn)收入庫時，驗(yàn)收人必須在驗(yàn)收記錄上簽字。

7.藥品進(jìn)出要準(zhǔn)確及時登記，定期盤點(diǎn)，做到帳、物、卡相符。

8.加強(qiáng)效期藥品的管理，建立效期警示牌。對于效期在一年以內(nèi)的藥品要及時登記在警 示牌上，對于有效期在半年以內(nèi)的藥品，要提出處理意見報藥劑科主任。

9.對庫存藥品要定期檢查，防止變質(zhì)失效。中藥要根據(jù)其特點(diǎn)加強(qiáng)保管，對過期失效、霉?fàn)€、蟲蛀、變質(zhì)的藥品不得使用，報領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后核銷處理。

10.藥庫管理人員要注意倉庫的倉儲條件，每天早晚登記倉庫的溫、濕度，并根據(jù)天氣的 變化確定科學(xué)的保管措施。

11.其他人員非公事不得進(jìn)入藥庫。

【監(jiān)督檢查】

1.建立藥庫負(fù)責(zé)人工作日記，記錄每天工作情況，作為年終考核工作業(yè)績的內(nèi)容之一。

2.倉儲人員每天早晚登記倉庫的溫濕度，發(fā)現(xiàn)溫濕度超標(biāo)，要及時報告?zhèn)}庫負(fù)責(zé)人，并 采取相應(yīng)措施調(diào)節(jié)溫濕度，保證倉儲條件符合要求。溫濕度登記和處理要有記錄。

3.藥庫每月盤點(diǎn)一次，檢查藥品質(zhì)量和數(shù)量，核對帳、物、卡是否相符，檢查驗(yàn)收記錄 內(nèi)容是否完整及倉儲條件是否符合要求。發(fā)現(xiàn)問題要及時處理，并報藥劑科主任。檢查處理 要有記錄。

4.醫(yī)院藥劑科每季度檢查一次藥庫工作，對于違反工作制度的人員，要批評教育，并酌 情扣發(fā)獎金，對于情節(jié)嚴(yán)重的，給予警告或調(diào)離崗位的處分。檢查要有記錄。

第七節(jié) 特殊藥品管理制度

【制度】

1.特殊管理藥品是指麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品。依照《藥品 管理法》及相應(yīng)管理辦法，對這些藥品實(shí)行特殊管理。

2.購用麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。除放射性藥品可由 核醫(yī)學(xué)科按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行采購管理外，其它特殊管理藥品的管理由藥劑科負(fù)責(zé)。特殊藥品的 采購和保管應(yīng)由專人負(fù)責(zé)。麻醉藥品和一類精神藥品應(yīng)做到專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記，并做好記錄。

3.特殊藥品的采購應(yīng)做好年度計(jì)劃，按規(guī)定逐級申報，經(jīng)衛(wèi)生局批準(zhǔn)后，到指定醫(yī)藥公 司采購。入庫應(yīng)按最小包裝逐支逐瓶驗(yàn)收，并做好驗(yàn)收記錄。

4.麻醉藥品和一類精神藥品應(yīng)存放在安裝有防盜門窗的專門倉庫的保險柜內(nèi)，嚴(yán)防丟失。藥房和臨床科室急救備用的少量基數(shù)藥品，應(yīng)存放在加鎖或加密的鐵柜內(nèi)，并指派專人保 管。醫(yī)療用毒性藥品要劃定倉庫或倉位，專柜加鎖并專人保管，嚴(yán)禁與其他藥品混雜。

5.特殊藥品僅限本院醫(yī)療和科研使用，不得轉(zhuǎn)讓、借出或移作它用。嚴(yán)格按規(guī)定控制使 用范圍和用量。對不合理處方，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。醫(yī)生不得為自己開方使用特殊管理藥 品。

6.麻醉藥品應(yīng)使用專用處方，處方保存三年備查；精神藥品和醫(yī)療用毒性藥品處方保存 兩年備查，并做好逐日消耗記錄和舊空安瓿等容器回收記錄。

7.確因病情需要連續(xù)使用麻醉藥品的危重病人，可憑區(qū)(縣)以上醫(yī)療單位疾病證明、戶 口本和身份證到市衛(wèi)生局辦理《麻醉藥品專用卡》，到指定醫(yī)療單位按規(guī)定開方配藥。

8.未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，不得擅自配制和使用含麻醉藥品、一類精神藥品和放射性藥 品的制劑。

9.建立完善的特殊藥品報廢銷毀制度。原則上失效、過期、破損的特殊藥品每年報廢一 次，由藥劑科統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，報市衛(wèi)生局監(jiān)督銷毀。舊安瓿等容器要定期處理，至少 兩人參加，并詳細(xì)記錄處理過程，現(xiàn)場人員簽字。放射性藥品使用后的廢物，必須按國家有 關(guān)規(guī)定妥善管理。

【監(jiān)督檢查】

1.麻醉藥品與一類精神藥品、放射性藥品必須做到五專管理，管理人員每月檢查一次，保證帳物相符，檢查要有記錄。醫(yī)院藥事管理委員會協(xié)同保衛(wèi)科，每季度檢查一次。如果未 指定專人負(fù)責(zé)，給予藥劑科主任批評教育，并視情節(jié)輕重酌情處理；未使用專用處方給予醫(yī) 師批評教育，并視情節(jié)輕重酌情給予取消麻醉藥品處方權(quán)、扣發(fā)獎金、調(diào)離崗位或待崗的處 理；未做到專帳專鎖和專冊登記或帳物不符者，給予管理員扣發(fā)獎金的處罰并限期整改。

2.醫(yī)務(wù)科每季度檢查一次特殊藥品處方，對醫(yī)務(wù)人員濫用特殊藥品，第一次對處方醫(yī)師 和藥劑人員進(jìn)行批評教育，限期整改，再次違反規(guī)定給予扣發(fā)獎金處罰，屢教不改的給予調(diào) 離崗位處罰。

3.醫(yī)院藥劑科每季度應(yīng)組織特殊藥品專項(xiàng)檢查，并將檢查情況逐一登記在冊，對發(fā)現(xiàn)問 題及時向上級領(lǐng)導(dǎo)報告，并采取相應(yīng)措施加以糾正。如發(fā)現(xiàn)問題不予糾正，也不上報而造成 濫用、丟失或因此導(dǎo)致病人成癮、致殘的要給予藥劑科主任行政處罰。

第十一節(jié) 臨床藥學(xué)室工作制度

【制度】

1.臨床藥學(xué)室應(yīng)根據(jù)醫(yī)療、教學(xué)、科研的需要，積極開展工作，并配備相應(yīng)的臨床藥學(xué) 技術(shù)人員、設(shè)備、專業(yè)書刊、藥政法規(guī)等。

2.臨床藥學(xué)工作應(yīng)由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，有一定實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的藥師以上專業(yè)人員擔(dān)任。

3.結(jié)合實(shí)際積極開展處方分析、新藥療效評價、老藥再評價、藥物不良反應(yīng)以及血藥濃

度監(jiān)測等工作。

4.臨床藥學(xué)人員要定期參加查房、疑難病歷討論，指導(dǎo)臨床合理用藥。根據(jù)臨床需要，制定個體給藥方案。

5.掌握國內(nèi)外藥學(xué)發(fā)展的動向，負(fù)責(zé)藥學(xué)情報資料的收集、分類、整理工作，定期出刊 《藥訊》，舉辦藥學(xué)專題講座，開展咨詢工作。

6.臨床藥學(xué)室的圖書、資料、雜志應(yīng)專人管理，登記在冊，嚴(yán)格借閱制度。

7.所有儀器、設(shè)備要建立檔案，專人負(fù)責(zé)，定期檢修、保養(yǎng)，并建立設(shè)備使用登記冊。

8.儀器應(yīng)定期檢驗(yàn)，確保儀器的準(zhǔn)確、可靠。

9.保持室內(nèi)清潔，物品陳列有序，有必備的安全措施，下班后應(yīng)關(guān)閉門、窗、水源及電 源。

【監(jiān)督檢查】

1.建立科室工作日志，記錄每天工作情況，作為年終考核工作業(yè)績的依據(jù)之一。

2.臨床藥學(xué)室是否配備符合要求的臨床藥學(xué)技術(shù)人員及開展臨床藥學(xué)工作的所需設(shè)備、專業(yè)書刊，作為考核醫(yī)院工作的重要依據(jù)。

3.建立臨床藥學(xué)室工作綜合目標(biāo)責(zé)任制，列出工作任務(wù)圖表。臨床藥學(xué)室負(fù)責(zé)人每月檢 查一次，藥劑科每季度檢查一次，檢查圖書資料管理、儀器設(shè)備保養(yǎng)和使用情況，檢查各項(xiàng) 工作任務(wù)完成情況，檢查有記錄。對管理不到位和未能按時完成工作任務(wù)者，酌情進(jìn)行批評 教育、扣罰獎金及調(diào)離崗位處理。

4.市衛(wèi)生局每半年進(jìn)行一次檢查。檢查結(jié)果作為醫(yī)院、藥劑科主任及臨床藥學(xué)室年終考 核的依據(jù)。

第二篇：熏蒸化學(xué)藥劑管理制度

熏蒸化學(xué)藥劑管理制度

一、堅(jiān)持“預(yù)防為主、安全第一”的方針，落實(shí)工作責(zé)任制，確保熏蒸藥劑管理工作落到實(shí)處。

二、是結(jié)合糧食儲存量及藥品使用等情況合理購置，由廠家送貨，嚴(yán)禁隨車輛托運(yùn)。

三、熏蒸藥劑專倉存放，專人管理，雙人雙鎖，符合“防火、防水、防潮、防爆、防盜”要求。

四、建立規(guī)范的藥劑管理制度，嚴(yán)格領(lǐng)用手續(xù)，專帳記載，做到收有憑、付有據(jù)、帳實(shí)相符。

五、建立糧食熏蒸報告及方案制，做到安全、經(jīng)濟(jì)、有效熏蒸，保證人、糧安全。熏蒸完成后，空藥瓶全部回收，藥渣按規(guī)定要求進(jìn)行無害化處理，過期藥劑及時上報進(jìn)行藥廠回收或無害化處理，防止污染環(huán)境。

六、投放滅鼠藥品，必須堅(jiān)持專人配制，專人投放、專人布點(diǎn)，定期清理的原則。嚴(yán)禁將鼠藥混入好糧儲存或當(dāng)?shù)啬_糧使用。

七、藥劑、毒品私自贈送他人的，單位對保管人員予以除名處理。對違反《糧食儲藏技術(shù)規(guī)范》而造成重大事故和人員傷亡的，由司法機(jī)關(guān)依法追究當(dāng)事人的法律責(zé)任

第三篇：藥劑人員崗前培訓(xùn)管理制度

藥劑人員崗前培訓(xùn)管理制度

為貫徹落實(shí)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)中加強(qiáng)職業(yè)道德教育的通知》（衛(wèi)辦科教發(fā)[2007]59號）文件有關(guān)精神，加強(qiáng)我院藥劑人員崗前培訓(xùn)工作，提高新上崗藥劑人員的職業(yè)道德水平、專業(yè)技術(shù)能力和整體素質(zhì)，特制定本管理制度。

第一條 建立崗前培訓(xùn)制度

為使新上崗的醫(yī)務(wù)人員盡快適應(yīng)新的工作，符合崗位對他們的要求，完成各項(xiàng)醫(yī)療工作任務(wù)，各單位必須建立崗前培訓(xùn)制度。

第二條加強(qiáng)崗前培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)

高度重視藥劑人員崗前培訓(xùn)工作，要有分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作，并有具體職能部門專管。要制定培訓(xùn)計(jì)劃和內(nèi)容，并組織實(shí)施。

第三條 強(qiáng)化職業(yè)道德教育

為增強(qiáng)新上崗藥劑人員“以病人為中心” 的服務(wù)意識和理念，恪守醫(yī)務(wù)人員的行為準(zhǔn)則，依法執(zhí)業(yè)并自覺抵制商業(yè)賄賂等違法行為，維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)和醫(yī)務(wù)人員的良好形象，為建立和諧的醫(yī)患關(guān)系做出貢獻(xiàn)，必須將職業(yè)道德教育作為崗前培訓(xùn)的重要內(nèi)容，具體時間安排應(yīng)不少與總培訓(xùn)時間的1/3。

第四條 注重崗前培訓(xùn)實(shí)效

對新上崗人員培訓(xùn)的內(nèi)容要包括以下幾方面；衛(wèi)生法律法規(guī)、衛(wèi)生政策、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范、醫(yī)療相關(guān)制度、崗位技術(shù)規(guī)范等，同時要根據(jù)本地區(qū)和本單位衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與工作需要不斷充實(shí)崗前培訓(xùn)內(nèi)容，不走過場，注重實(shí)際效果。

第五條 規(guī)范崗前培訓(xùn)考核與管理

新上崗人員培訓(xùn)結(jié)束后必須進(jìn)行考核，考核合格后方可上崗，相關(guān)崗前培訓(xùn)內(nèi)容執(zhí)行情況也應(yīng)在轉(zhuǎn)正時做出評價。對于崗前培訓(xùn)的管理也要逐步規(guī)范。

儀隴縣人民醫(yī)院藥劑科

2009年1月9日

第四篇：污水處理廠藥品藥劑管理制度

XXXXX污水處理廠 藥品藥劑管理制度

第一章 總則

為進(jìn)一步加強(qiáng)藥品藥劑管理，規(guī)范和完善藥劑管理和使用機(jī)制。建立污水處理廠生產(chǎn)運(yùn)行中藥品藥劑的采購、運(yùn)輸、驗(yàn)貨、庫存、使用等各個環(huán)節(jié)的操作，特制定本制度。

要求各水務(wù)分（子）公司、廠根據(jù)本制度和結(jié)合廠里實(shí)際情況建立本廠藥品藥劑管理體系，可補(bǔ)充、細(xì)化相關(guān)內(nèi)容并實(shí)施到生產(chǎn)運(yùn)行中去。

第二章 生產(chǎn)藥品藥劑的計(jì)劃管理

1、藥劑計(jì)劃一般包括：藥劑需用量計(jì)劃、采購計(jì)劃、配送計(jì)劃、完成情況跟蹤、實(shí)際采購量與計(jì)劃量差異分析和改進(jìn)等。

（1）藥劑需用量計(jì)劃是藥劑采購計(jì)劃的依據(jù)。藥劑用量計(jì)劃應(yīng)由各項(xiàng)目公司每月25日前向水務(wù)中心提出《藥劑供應(yīng)計(jì)劃表》，水務(wù)中心每月28日前審批完后，提交給XX公司調(diào)度員，XX公司調(diào)度員接到《藥劑供應(yīng)計(jì)劃表》后一個工作日內(nèi)提交給XX公司負(fù)責(zé)人審批，XX公司按照時間約定供貨到各污水廠。詳見《藥劑供應(yīng)計(jì)劃表》（2）藥劑計(jì)劃的調(diào)整

在藥劑使用過程中，由于變更計(jì)劃、需增減或更改藥劑，由項(xiàng)目公司向水務(wù)中心提交《藥劑供應(yīng)計(jì)劃表》，經(jīng)水務(wù)中心批準(zhǔn)后提交給XX公司調(diào)度員。由XX公司及時調(diào)整采購計(jì)劃。

（3）藥劑采購計(jì)劃由項(xiàng)目公司根據(jù)藥劑用量計(jì)劃結(jié)合庫存情況制訂，經(jīng)項(xiàng)目公司領(lǐng)導(dǎo)審批并報水務(wù)中心審核完畢后，提交給XX公司進(jìn)行配送。

（4）XX公司收到《藥劑供應(yīng)計(jì)劃表》后，應(yīng)向藥劑生產(chǎn)商發(fā)出《供貨計(jì)劃表》并及時催促藥劑生產(chǎn)商供貨，將具體供貨信息反饋給

項(xiàng)目公司的材料員或收貨人員，以便于項(xiàng)目公司了解藥劑供應(yīng)情況。定期對實(shí)際采購量與計(jì)劃采購量進(jìn)行對比分析總結(jié)；

2、編制藥劑計(jì)劃的原則和要求

（1）各項(xiàng)目公司根據(jù)生產(chǎn)任務(wù)和進(jìn)度要求進(jìn)行編制，由水務(wù)中心匯總審批后遞送到XX公司。

（2）藥劑計(jì)劃必須結(jié)合生產(chǎn)計(jì)劃編制，保證生產(chǎn)建設(shè)需要，防止積壓浪費(fèi)。同時應(yīng)根據(jù)生產(chǎn)進(jìn)度及時調(diào)整，組織合理儲備，防止停工待料。

（3）編制藥劑計(jì)劃時，應(yīng)按XX公司統(tǒng)一的《藥劑供應(yīng)計(jì)劃表》填寫，在《藥劑供應(yīng)計(jì)劃表》中應(yīng)明確藥劑名稱、藥劑型號、原來庫存量、最遲到貨日期、數(shù)量，計(jì)量單位、送貨地點(diǎn)等指標(biāo)，力求概念清晰，配送方便。

第三章 生產(chǎn)藥品藥劑的供應(yīng)管理及合同簽訂

1、藥劑的供應(yīng)及調(diào)度

《藥劑供應(yīng)計(jì)劃表》由項(xiàng)目公司填寫，經(jīng)項(xiàng)目公司領(lǐng)導(dǎo)審批后，報送到水務(wù)中心審批。審批完成后由水務(wù)中心遞交（以傳真的形式）給XX公司。XX公司調(diào)度員收到水務(wù)中心審批后的《藥劑供應(yīng)計(jì)劃表》后，一天內(nèi)進(jìn)行復(fù)核，同時填寫《藥劑采購表》報XX公司領(lǐng)導(dǎo)審批?！端巹┎少彵怼方?jīng)XX公司領(lǐng)導(dǎo)審批后，立即提交并通知藥劑生產(chǎn)商供貨。

XX公司收到水務(wù)中心遞交的《藥劑供應(yīng)計(jì)劃表》后，按照約定時間供貨到現(xiàn)場。并通知項(xiàng)目公司領(lǐng)導(dǎo)和藥劑驗(yàn)收人員具體的時間，地點(diǎn)，數(shù)量，以方便接收和共同驗(yàn)收。

2、XX公司藥劑的供應(yīng)范圍包括：集團(tuán)公司所屬項(xiàng)目公司需要的所有藥劑。

3、供應(yīng)的藥劑原則上必須是進(jìn)行招標(biāo)程序中標(biāo)廠商的產(chǎn)品。

4、藥劑合同的簽訂及付款

(1)XX公司在每次招標(biāo)完成后，對部份項(xiàng)目公司直接與藥劑廠

聚氯化鋁使用說明書

一、聚氯化鋁的配置：

液體產(chǎn)品用槽車或包裝桶運(yùn)輸至倉庫，使用時可直接按需要投加；固體產(chǎn)品使用時依實(shí)際需要（取決于具體使用中的工藝設(shè)計(jì)、工作現(xiàn)場條件）加水稀釋成氧化鋁含量5%-15%的溶液，通過加藥系統(tǒng)（如計(jì)量泵）或直接加入待處理的水中。

具體稀釋方法如下：按計(jì)算量在溶解罐（池）中注入干凈的水，開啟攪拌，按計(jì)算量將聚氯化鋁粉末倒入水中（操作過程中應(yīng)注意避免皮膚直接接觸產(chǎn)品，應(yīng)配備護(hù)目鏡、橡膠手套、工作服等），保持?jǐn)嚢柚廉a(chǎn)品完全溶解。此時所得的溶液即可加入待處理的水中或儲存?zhèn)溆谩?/p>

二、聚合氯化鋁使用注意事項(xiàng)以及投加量：

1、根據(jù)原水不同情況，使用前可先做小試求得最佳藥量。為便于計(jì)算，小試溶液配置按重量比（W/W），一般以2～5%配為好。如配3%溶液：稱聚氯化鋁固體3g，盛入洗凈的200ml量筒中，加清水約50ml，待溶解后再加水稀釋至100ml刻度，搖勻即可。

2、生產(chǎn)用按聚氯化鋁固體：清水=1：9到1：15重量比（液體產(chǎn)品采用1：2到1：5）混合溶解即可。配置濃度不要太高，也不要太低，氧化鋁含量低于1%的溶液易水解，會降

低使用效果；濃度太高不易投加均勻。稀釋后的溶液最好在8小時內(nèi)用完。

3、加藥按小試求得的最佳投加量投加，并在運(yùn)行中注意觀 察調(diào)整。如見沉淀池礬花少，余濁大，則投加量過少；如見沉淀池礬大且上翻，余濁高，則加藥量過大，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。

4、液體產(chǎn)品用槽車或包裝桶運(yùn)輸至倉庫，使用時可直接按需要投加；固體產(chǎn)品使用時依實(shí)際需要（取決于具體使用中的工藝設(shè)計(jì)、工作現(xiàn)場條件）加水稀釋成氧化鋁含量5%-15%的溶液，通過加藥系統(tǒng)（如計(jì)量泵）或直接加入待處理的水中。具體稀釋方法如下：按計(jì)算量在溶解罐（池）中注入干凈的水，開啟攪拌，按計(jì)算量將聚氯化鋁粉末倒入水中（操作過程中應(yīng)注意避免皮膚直接接觸產(chǎn)品，應(yīng)配備護(hù)目鏡、橡膠手套、工作服等），保持?jǐn)嚢柚廉a(chǎn)品完全溶解。此時所得的溶液即可加入待處理的水中或儲存?zhèn)溆谩?/p>

三、聚氯化鋁的儲存：

1、不同廠家或不同牌號的水處理藥劑不能混合，并且不得與其他化學(xué)藥品混存。

2、原液和稀釋液稍有腐蝕性，但低于其他各種無機(jī)絮凝劑。

3、產(chǎn)品有效儲存期:液體半年，固體兩年。固體產(chǎn)品潮后仍然可使用。

聚丙烯酰胺絮凝劑使用說明書

一、技術(shù)指標(biāo)：

外觀：白色顆粒 固含量：≥90% 分子量：800—1200萬 離子度：10%--70% PH值：4—7 堆積密度：0.5—0.7 g/cm3 溶解時間：40—60min

二、使用說明及方法：

本產(chǎn)品使用時，濃度應(yīng)控制在0.1—0.2%，不使用配套溶解設(shè)備和投藥系統(tǒng)時，應(yīng)該設(shè)溶解稀釋罐；

使用方法是在溶解罐內(nèi)加入定量水?dāng)嚢?，攪拌速度一般控制?0—100r/min，緩緩加入藥劑，待藥劑充分溶解后，轉(zhuǎn)移至貯存罐，使用螺桿泵添加上機(jī)使用，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)節(jié)用量；稀釋后的溶液應(yīng)盡快使用，不宜長時間放置，否則容易分解，達(dá)不到理想效果。

三、儲存和包裝：

本產(chǎn)品為防潮塑料袋包裝，儲存保質(zhì)期為2年。

聚合硫酸鐵（PFC）使用說明書

一、產(chǎn)品的技術(shù)指標(biāo)及參數(shù)

產(chǎn)品為紅褐色透明液體.密度:≥1.45.全鐵含量:≥11%.還原性物質(zhì)（以Fe計(jì)）的質(zhì)量分?jǐn)?shù)≤0.10%.鹽基度為8-20%.水不溶物質(zhì)量分?jǐn)?shù)≤0.3%.pH(1%水溶液):2.0-3.0.二、使用方法

該藥劑適用于礦山、印染、造紙、食品、皮革、煉油等工業(yè)廢水的處理。根據(jù)需要使用原液或進(jìn)行稀釋直接投加使用，建議配成不低10%的濃度使用。

1、確定待處理指標(biāo)，如：COD、SS、TP、氨氮等，根據(jù)小試結(jié)果確定加藥量。

2、及時調(diào)整加藥泵，控制每分鐘或每小時的加藥量。

3、加藥后，將水樣朝一個方向充分?jǐn)嚢杈鶆?，把水體中的氣泡排凈。

4、根據(jù)小試結(jié)果確定的PAM投加量，加入PAM。

5、絮凝

6、沉淀

7、出水

（注：低于10%的藥液要當(dāng)日配制，當(dāng)日用完，不留存。配制藥液時要使用潔凈的水源。有少量沉淀屬正?，F(xiàn)象）

三、包裝及儲存方法

1、采用槽罐車運(yùn)輸。也可根據(jù)用戶要求采用其他包裝規(guī)格。運(yùn)輸過程中要確保容器不泄漏、不倒塌、不墜落、不損壞。嚴(yán)禁與易燃物或可燃物、堿類、醇類、食用化學(xué)品等混裝混運(yùn)。運(yùn)輸 時運(yùn)輸車輛應(yīng)配備泄漏應(yīng)急處理設(shè)備。運(yùn)輸途中應(yīng)防曝曬、雨淋，防高溫。

2、儲存方法：該藥劑無毒，但有一定的腐蝕性，儲存時注意做好防腐措施。產(chǎn)品應(yīng)貯存于聚乙烯塑料桶或玻璃鋼罐等耐酸容器中，環(huán)境溫度不低于-20℃，置于陰涼、干燥及通風(fēng)的地方，避免日曬雨淋。

四、注意事項(xiàng)

1、一旦發(fā)生泄漏，應(yīng)隔離泄漏污染區(qū)，限制出入。建議應(yīng)急處理人員戴防塵面具（全面罩），穿防酸堿工作服。不要直接接觸泄漏物。小量泄漏：避免揚(yáng)塵，用潔凈的鏟子收集于密閉容器中。

2、大量泄漏：用塑料布、帆布覆蓋。在專家指導(dǎo)下清除。

3、若發(fā)生皮膚接觸：立即脫去污染的衣著，用大量流動清水沖洗至少15分鐘。眼睛接觸：立即提起眼瞼，用大量流動清水或生理鹽水徹底沖洗至少15分鐘。吸入：迅速脫離現(xiàn)場至空氣新鮮處，保持呼吸道通暢。食入：用水漱口，給飲牛奶或蛋清。

脫色劑使用說明書

一、產(chǎn)品說明：

本產(chǎn)品專業(yè)用于有色廢水的處理，是集脫色、絮凝、去除COD等多種功能于一身的陽離子高分子化合物。

二、應(yīng)用范圍：

1、主要用于染料廠高色度廢水的脫色處理，能適用于活性、酸性和分散染料等廢水處理。

2、也可以用于紡織和印染的廢水處理和顏料、油墨、造紙等工業(yè)廢水的處理。

3、本產(chǎn)品還可以作為造紙用補(bǔ)強(qiáng)劑、施膠劑和電荷中和劑。

三、質(zhì)量指標(biāo)：

1、外觀：淺色或無色，粘稠液體。

2、粘度（20℃）：3-5s

3、PH值（30%水溶液）：3-5

4、含固量：> 50%

四、使用方法：

1、用10-40倍的水稀釋本產(chǎn)品，然后直接加入水中，攪拌數(shù)分鐘后進(jìn)行沉降或氣浮，即可得到脫色后的清液。

2、廢水的pH值調(diào)整到7-10可提高處理效果。

3、當(dāng)廢水的色度、CODCr較高時，可以和聚合氯化鋁搭配使用，但不能混合使用。這樣可以降低處理成本，先加還是后加聚合氯化鋁，應(yīng)根據(jù)試驗(yàn)和處理工藝而定。

五、貯存和包裝：

1、本產(chǎn)品為非易燃，易爆物品，宜在室溫下貯存，勿在烈日下曝曬。

2、本產(chǎn)品用塑料桶包裝，每桶25公斤，200公斤或250公斤，也有1000公斤IBC包裝。

第五篇：藥劑

第三章 患者安全

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn)

3．5．1 對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神

藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。3．5．1．1 嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度?！荆谩?/p>

1．嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。

2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3．相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循?！荆隆糠稀埃谩?，并

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。3．5．1．2 有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。【Ｃ】

1．對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識和貯存方法的規(guī)定。2．對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識” 3．相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”，符合率100%。

3．5．2 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。3．5．2．1 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。【Ｃ】

1．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā)藥，確保給藥安全。

3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。4．有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5．正確執(zhí)行核對程序≥90%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。

2．臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。

3．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

正確執(zhí)行核對程序達(dá)到100%。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn)

4．15．1 醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)臵以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。4．15．1．1 醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，健全藥事管理體系?！荆谩?/p>

1．按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的相關(guān)要求，設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會及若干相關(guān)的藥事管理小組，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，日常工作由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)。2．根據(jù)本機(jī)構(gòu)功能、任務(wù)、規(guī)模設(shè)臵相應(yīng)的藥學(xué)部門。

3．藥學(xué)部門負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理以及臨床藥學(xué)工作。4．醫(yī)務(wù)部門指定專人，負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．藥事管理與藥物治療學(xué)委員會人員組成符合規(guī)范，定期召開專題會議，研究藥事管理工作，每年不少于4 次，有完整的相關(guān)資料。

2．醫(yī)務(wù)部門與藥學(xué)部門職責(zé)明確，有協(xié)調(diào)機(jī)制?！荆痢糠稀埃隆?，并

有藥事管理工作計(jì)劃和工作總結(jié)，能夠體現(xiàn)藥事管理的持續(xù)改進(jìn)。4．15．1．2 有藥事管理工作制度?！荆谩?/p>

1．醫(yī)院根據(jù)國家藥事管理法律法規(guī)，建立相應(yīng)的藥事管理制度。

2．醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院的藥事管理要求，制定相應(yīng)的工作制度、操作規(guī)程，并組織 實(shí)施。

3．有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”。

4．有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．有藥事法律法規(guī)及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓(xùn)。2．醫(yī)務(wù)人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度。3．有保證上述制度落實(shí)的相關(guān)措施。

4．有臨床用藥具體評價方法，有改進(jìn)措施和干預(yù)辦法?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．優(yōu)先使用國家基本藥物符合相關(guān)規(guī)定。2．抗菌藥物等臨床使用符合相關(guān)規(guī)定。4．15．1．3 根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確?！荆谩?/p>

1．藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員滿足工作需要，按有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2．各級藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員職責(zé)明確。

3．有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理相關(guān)規(guī)定。4．各級藥學(xué)人員熟悉并履行本崗位職責(zé)?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．人才梯隊(duì)合理，具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學(xué)專業(yè)或者藥學(xué)專業(yè)全日制本科畢業(yè)以上學(xué)歷的，應(yīng)當(dāng)不低于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的30%。

2．臨床藥師具有高等學(xué)校臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，不少于5 名。

3．藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，符合相關(guān)規(guī)定，作為考核、晉升、聘任的條件之一。

4．藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人應(yīng)是學(xué)科帶頭人，具有高等學(xué)校藥學(xué)專業(yè)或者臨床藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，及本專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不少于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%。

2．落實(shí)人才梯隊(duì)建設(shè)。具有副高級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的，應(yīng)當(dāng)不低于13％，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不低于15%。

3．能承擔(dān)相關(guān)的臨床藥學(xué)教育和藥物臨床應(yīng)用研究任務(wù)。

4．15．2 加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。4．15．2．1 有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲備?！荆谩?/p>

1．有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采 購供應(yīng)。

2．列入《藥品處方集》和《基本用藥目錄》中的藥品有適宜的儲備，每年增 減調(diào)整藥品率≤5%。

3．醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經(jīng)過批準(zhǔn)。

4．《基本用藥供應(yīng)目錄》品規(guī)數(shù)：500～800 床的醫(yī)院，西藥品規(guī)數(shù)≤1000 個，中成藥品規(guī)數(shù)≤200 個；800 床以上的醫(yī)院：西藥品規(guī)數(shù)≤1200 個，中成藥品規(guī)數(shù)≤300 個（醫(yī)院自制制劑除外）。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．定期檢查總結(jié)藥品采購供應(yīng)制度的執(zhí)行情況，每年至少兩次，無違規(guī)采購。

2．定期評估藥品儲備情況，85％以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于10～15 日，定期評估，有分析報告和提出改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

藥品采購規(guī)范、儲備適宜，無違規(guī)采購。4．15．2．2 建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量?！荆谩?/p>

1．有藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織，由主管藥師及以上人員擔(dān)任負(fù)責(zé)人，職責(zé)明確。2．有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報告途徑與流程。3．有藥品驗(yàn)收相關(guān)制度與程序，保證每個環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．有制度保證藥品質(zhì)量監(jiān)控人員工作的獨(dú)立性。

2．定期對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá)99．8％。3．每月對各臨床科室備用藥品的管理與使用進(jìn)行一次檢查。

4．對藥品質(zhì)量抽查結(jié)果及科室備用藥品管理檢查情況進(jìn)行分析、總結(jié)，落實(shí) 整改措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．醫(yī)院有藥品質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)（平臺）。2．庫房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%。4．15．2．3 有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定?！荆谩?/p>

1．有藥品貯存相關(guān)制度，定期對庫存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查。

2．藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備符合規(guī)定：根據(jù)藥物性質(zhì)和貯存量配臵有溫、濕度控制系統(tǒng)，有冷藏、避光、通風(fēng)、防火、防蟲、防鼠、防盜設(shè)施和措施。設(shè)施、設(shè)備質(zhì)量均符合規(guī)定，運(yùn)行正常。

3．根據(jù)藥品的性質(zhì)、特點(diǎn)分別設(shè)臵冷藏庫、陰涼庫、常溫庫?；瘜W(xué)藥品、生物制品、中成藥、中藥飲片分別貯存，分類定位存放。中藥飲片、“毒、麻、精”藥品、易燃易爆、強(qiáng)腐蝕性等危險性藥品等按有關(guān)規(guī)定分別設(shè)庫，單獨(dú)貯存。藥庫與藥品存放區(qū)域遠(yuǎn)離污染區(qū)，溫濕度和照明亮度符合有關(guān)規(guī)定；藥品庫按規(guī)定設(shè)臵有驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域。

4．有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進(jìn)先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。

5．有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)臵有統(tǒng)一警示標(biāo)志。6．防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲存。7．藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放臵，并作明確標(biāo)示。

8．實(shí)行藥品采購、貯存、供應(yīng)計(jì)算機(jī)管理，藥品庫存量及進(jìn)出量、調(diào)劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P點(diǎn)、賬物相符。

9．藥庫管理由藥學(xué)專業(yè)人員負(fù)責(zé)，科室或病區(qū)備用藥品應(yīng)指定專人管理?！荆隆糠稀埃谩?，并 藥庫面積符合相關(guān)規(guī)定?！荆痢糠稀埃隆?，并

藥品管理資料完整、詳實(shí)，有可追溯措施，如實(shí)行條形碼管理。4．15．2．4 執(zhí)行“特殊管理藥品”管 理的有關(guān)規(guī)定?！荆谩?/p>

1．麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理制度。

2．“特殊管理藥品”有安全設(shè)施，藥庫設(shè)臵有“毒、麻、精”藥品專用庫（柜），配有安全監(jiān)控及自動報警設(shè)施；調(diào)劑室和各病房（區(qū)）、手術(shù)室等有專用保險柜，有防盜設(shè)施；放射性藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3．有“麻、精”藥品實(shí)行三級管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序。

4．有“麻、精”藥品實(shí)行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。5．有“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．藥學(xué)部門定期對“特殊管理藥品”進(jìn)行檢查，至少每月1 次。2．各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴(yán)格實(shí)行?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當(dāng)，有持續(xù)改進(jìn)措施，原始記錄完整。4．15．2．5 對全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全。【Ｃ】

1．有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等 備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程。

2．藥學(xué)部和各相關(guān)科室有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負(fù)責(zé)管理 急救藥品，并在使用后及時補(bǔ)充，損壞或近效期藥品及時報損或更換?！荆隆糠稀埃谩?，并

藥學(xué)部對急救等備用藥品管理情況定期檢查，對存在問題及時整改?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲存位臵、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保 障搶救時及時獲取。4．15．2．6 落實(shí)藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性。【Ｃ】

1．按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定制定藥品調(diào) 劑制度和操作規(guī)程。

2．藥品調(diào)劑時，認(rèn)真審核處方或用藥醫(yī)囑后調(diào)劑配發(fā)藥品。3．藥品使用遵循先拆先用，先到先用的原則。

4．調(diào)劑作業(yè)有足夠的空間與照明，門急診藥房實(shí)行大窗口式或者柜臺式發(fā)藥；住院調(diào)劑室口服擺藥區(qū)域環(huán)境清潔整齊、衛(wèi)生符合要求；

5．有病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。

6．急診有24 小時的藥學(xué)調(diào)劑服務(wù)?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．有措施避免藥品分裝，如需藥品分裝，應(yīng)有操作規(guī)程、適當(dāng)?shù)娜萜?，外包裝有藥品名稱、劑量及原包裝的批號、效期和分裝日期。2．對病房（區(qū)）口服制劑藥品實(shí)行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量發(fā)藥。3．對腸外營養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥實(shí)行集中調(diào)配供應(yīng)。4．調(diào)劑室面積符合相關(guān)規(guī)定。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有靜脈用藥調(diào)配中心（室），實(shí)行集中調(diào)配供應(yīng)。

2．有對調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評價，持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作。4．15．2．7 制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定?！荆谩?/p>

1．醫(yī)院配制制劑持有《醫(yī)院制劑許可證》，取得制劑批準(zhǔn)文號，有制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2．有保證制劑質(zhì)量的設(shè)施、設(shè)備和管理制度，按規(guī)定配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。3．經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)后，制劑方可在醫(yī)院之間調(diào)劑使用。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有主管藥師及以上專人負(fù)責(zé)制劑原料、制劑成品質(zhì)量檢驗(yàn)，原始記錄及復(fù)核記錄齊全?！荆痢糠稀埃隆?，并

有制劑質(zhì)量改進(jìn)措施和召回制度，有原始記錄。4．15．2．8 有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定?！荆谩?/p>

靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配的應(yīng)參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》進(jìn)行改善，有管理制度、有措施?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．腸外營養(yǎng)液和靜脈用危害藥物由藥學(xué)部集中調(diào)配與供應(yīng)，集中調(diào)配有衛(wèi)生 行政部門頒發(fā)的準(zhǔn)予集中調(diào)配的許可證或批復(fù)件。2．有工作人員崗位培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃，并執(zhí)行。

3．有主管藥師及以上人員審核處方和參與靜脈藥物臨床應(yīng)用，對不適宜用藥者定期分析、總結(jié)，能有效干預(yù)。

4．處方合格率＞99%；二級庫賬物相符率＞99．9%?！荆痢糠稀埃隆?，并

有輸液質(zhì)量問題和輸液嚴(yán)重不良反應(yīng)報告相關(guān)規(guī)定，藥學(xué)部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)有分析報告、改進(jìn)措施。4．15．2．9 有藥品召回管理制度?！荆谩?/p>

1．有藥品召回管理制度與處臵流程。

2．發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時，按規(guī)定及時報告有關(guān)部門并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始記錄。

3．及時追回調(diào)劑錯誤的藥品。

4．有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯誤藥品導(dǎo)致人身損害的相關(guān)的處臵預(yù)案與流程?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．對假、劣藥品，及時查明原因，追究相關(guān)責(zé)任。2．對調(diào)劑錯誤，及時分析原因，有整改措施?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

有根據(jù)假、劣藥品和調(diào)劑錯誤的原因分析，及時修訂相關(guān)制度，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全。

4．15．2．10 建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行?！荆谩?/p>

1．有完善的藥品管理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。且符合《電子病歷基本規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定，對藥品價格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實(shí)現(xiàn)綜合管理。

2．有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件。有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關(guān)人員查詢、適時獲取正確的藥品信息。

3．藥庫和調(diào)劑室有藥品進(jìn)、銷、存、使用等實(shí)時管理系統(tǒng)，實(shí)行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計(jì)、處方點(diǎn)評分析統(tǒng)計(jì)等。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術(shù)支持，并定期更新。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實(shí)行計(jì)算機(jī)處方權(quán)限與用藥時限管理。2．對改進(jìn)措施落實(shí)情況有追蹤評價，有持續(xù)改進(jìn)的成效。

4．15．3 執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥。4．15．3．1 臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范?！荆谩?/p>

1．有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序。

2．有醫(yī)師處方符合《處方管理辦法》相關(guān)要求的制度與程序。

3．有藥師按照《處方管理辦法》對處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序。

4．有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．有對臨床超說明書用藥的監(jiān)控措施和記錄。

2．醫(yī)院每年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)及承擔(dān)的主要醫(yī)療任務(wù)相符合?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．有臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系，對臨床超常用藥趨勢及時干預(yù)，有干預(yù)和改進(jìn)措施。2．改進(jìn)措施落實(shí)情況有追蹤評價，有持續(xù)改進(jìn)的成效。4．15．3．2 醫(yī)師開具處方應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行?！荆谩?/p>

1．有根據(jù)《處方管理辦法》制定本院處方管理實(shí)施細(xì)則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。

2．醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。

3．按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。4．處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。

5．處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩?，并 1．不合理處方≤1%。

2．處方藥品通用名使用率達(dá)100%?！荆痢糠稀埃隆?，并

定期對處方質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果與醫(yī)師考核掛鉤。4．15．3．3 護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準(zhǔn)確無誤。【Ｃ】

1．經(jīng)過資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。

2．用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對，確保準(zhǔn)確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。

3．有防范給藥差錯的措施，護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對與檢查，并簽字確認(rèn)。

4．護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過程中的反應(yīng)，發(fā)生異常應(yīng)與醫(yī)師溝通。

5．有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥學(xué)部門供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權(quán)。

2．護(hù)士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有給藥差錯分析、整改和持續(xù)改進(jìn)。4．15．3．4 已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷?！荆谩?/p>

1．患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄。2．護(hù)理人員對患者的每次給藥均應(yīng)記錄。

3．所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時歸入其病歷留存?！荆隆糠稀埃谩?，并

病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析?！荆痢糠稀埃隆?，并

臨床藥師為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者”建立藥歷。4．15．3．5 藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。

【Ｃ】

1．藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)《處方管理辦法》的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。

2．對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時與醫(yī)生溝通。

3．調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對”。調(diào)劑過程有第二人核對，獨(dú)立值班時雙簽字核對。

4．發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)。

5．發(fā)藥時對患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)，關(guān)注特殊群體的用藥指導(dǎo)。必要 時為患者提供書面用藥指導(dǎo)材料。

6．設(shè)有用藥咨詢窗口（臺），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)。

7．住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當(dāng)性及正確性。

8．有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行。9．對藥師進(jìn)行定期的、有針對性的藥學(xué)技能培訓(xùn)?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．有差錯分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯防范培訓(xùn)。2．調(diào)劑室年出門差錯率≤0.01%。

3．由專職藥學(xué)人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作。

4．藥師應(yīng)在處方藥品計(jì)價收費(fèi)和調(diào)劑之前對處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核?！荆痢糠稀埃隆?，并

有促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措施，有專人負(fù)責(zé)對防范差錯工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)，對臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進(jìn)效果。4．15．3．6 開展處方點(diǎn)評，建立藥物使用評價體系?！荆谩?/p>

1．有按《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。

2．每月至少抽查100 張門急診處方（其中自費(fèi)處方≥20 張）和30 份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評。3．有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評，對抗菌藥物臨床使用進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I 類切口手術(shù)和介入治療病例。4．對不合理處方進(jìn)行干預(yù)?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．每年開展2 項(xiàng)以上專項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評價，每年每項(xiàng)評價不少于4 次。2．定期發(fā)布處方評價指標(biāo)與評價結(jié)果，定期進(jìn)行通報和超常預(yù)警。納入醫(yī)院 質(zhì)量考核目標(biāo)，實(shí)行獎懲管理。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．每年開展3 項(xiàng)以上專項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評價，每年每項(xiàng)評價不少于4 次。2．根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，落實(shí)整改措施，提高合理用藥。

4．15．4 醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制。4．15．4．1 醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制?！荆谩?/p>

1．按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》有關(guān)要求，有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定。

2．《國家基本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng) 目錄”。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有促進(jìn)《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評機(jī)制?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

統(tǒng)計(jì)醫(yī)院用藥，《國家基本藥物目錄》品種使用率符合國家相關(guān)規(guī)定。

4．15．5 醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。4．15．5．1 抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（★）【Ｃ】

1．藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。2．召開抗菌藥物管理小組會議≥4 次/年。

3．有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價制度。4．對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報告。

2．參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。

3．醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的結(jié)果，抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)平均值。（1）門診患者抗菌藥物使用率≤20%（2）住院患者抗菌藥物使用率≤60% 2．有干預(yù)前后分析報告，體現(xiàn)改進(jìn)效果。4．15．5．2 根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實(shí)情況。（★）【Ｃ】

1．有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制管理。

2．感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。

3．有本院檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對策報告，至少每6 個月一次。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理。2．抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。

3．藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100 張、住院病歷30 份，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。4．15．5．3 落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★）【Ｃ】

1．手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》，做好感染預(yù)防控制工作。

2．有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。

3．對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2 小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%?！荆痢糠稀埃隆?，并

“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求。4．15．5．4 加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。（★）【Ｃ】

1．醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。

2．有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序的制度與程序。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

對抗菌藥物購用有專項(xiàng)監(jiān)督?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)工作，無違規(guī)購用。

4．15．6 有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。4．15．6．1 實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（★）【Ｃ】

1．有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。

2．醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測。重點(diǎn)監(jiān)測非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄。

3．發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進(jìn)行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。

4．將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．有鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施。2．對嚴(yán)重用藥錯誤報告有分析，有整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。4．15．6．2 有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（★）【Ｃ】

1．有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。2．有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。

2．應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證?！荆痢糠稀埃隆?，并

有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。

4．15．7 配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。4．15．7．1 開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作?！荆谩?/p>

1．有根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，建立臨床藥師制，為臨床合理用藥提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

2．在藥學(xué)部門設(shè)臵臨床藥學(xué)科（室），由副主任藥師及以上人員負(fù)責(zé)，有工作制度和崗位職責(zé)。

3．以適當(dāng)?shù)男问綖槿横t(yī)務(wù)人員提供適時的藥物相關(guān)信息和咨詢服務(wù)，將藥品信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考。

4．藥師應(yīng)審核處方和用藥醫(yī)囑適宜性，對患者進(jìn)行用藥教育、指導(dǎo)安全用藥。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．開展處方點(diǎn)評、藥物臨床應(yīng)用評價，定期向藥事管理組織報告監(jiān)測結(jié)果與 用藥分析。

2．結(jié)合臨床開展藥學(xué)科研工作，有計(jì)劃、檢查和總結(jié)?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

1．進(jìn)行個體化給藥方案的研究與監(jiān)測，有計(jì)劃、檢查和總結(jié)，有臨床藥學(xué)工 作記錄和持續(xù)改進(jìn)措施。

2．臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作。4．15．7．2 按規(guī)定配臵臨床專職藥師?！荆谩?/p>

1．臨床藥師具備高等學(xué)校藥學(xué)院系臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)全日制本科及以上學(xué)歷，并經(jīng)畢業(yè)后教育或在職崗位培訓(xùn)后，進(jìn)入臨床藥師工作崗位。

2．有臨床藥師培養(yǎng)計(jì)劃，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計(jì)劃。

3．配備5 名以上臨床藥師，全職專科從事臨床藥物治療工作。至少在4 類藥物的臨床應(yīng)用中設(shè)有臨床藥師，其工作至少覆蓋4 個以上臨床專業(yè)科室。

4．臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時間≥85%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．每100 張病床與臨床藥師配比≥0.6。2．在六類藥物的臨床應(yīng)用中設(shè)有臨床藥師，其工作范圍至少覆蓋六個以上臨床專業(yè)科室?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．每100 張病床與臨床藥師配比≥0.8。

2．有臨床藥師與臨床醫(yī)師協(xié)作機(jī)制，提高合理用藥水平。4．15．7．3 臨床藥師按其職責(zé)、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療?！荆谩?/p>

1．臨床藥師按相關(guān)規(guī)定專職?？浦苯訁⑴c用藥相關(guān)的臨床工作，在選定專業(yè) 的臨床科室參加日常性藥物治療工作。

2．開展藥學(xué)查房，對重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)和建立藥歷，且工作記錄完整。3．參加病例討論，提出用藥意見和個體化藥物治療建議。4．參加院內(nèi)疑難重癥會診和危重患者的救治。

5．審核本人參與的?？撇》浚▍^(qū)）患者用藥醫(yī)囑，對不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，有干預(yù)記錄。6．定期為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)。7．對患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)安全用藥?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．每位臨床藥師有對患者進(jìn)行用藥教育的記錄，視患者情況修正其不當(dāng)用藥行為。

2．每位臨床藥師有重點(diǎn)患者用藥的藥歷，體現(xiàn)本人用藥分析能力和對患者實(shí)施持續(xù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過程。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

醫(yī)院實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療的制度與程序中，有體現(xiàn)臨床藥師的要求與措施。重點(diǎn)是“疑難、高危、腫瘤”患者。

4．15．8 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。4．15．8．1 由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作?！荆谩?/p>

1．由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)藥學(xué)部的質(zhì)量和安全管理。2．定期召開質(zhì)量與安全管理會議，對本部門的質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢討，對全院的藥學(xué)質(zhì)量與安全進(jìn)行總結(jié)分析，每季度至少一次?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．對從事質(zhì)量和安全管理的員工有質(zhì)量管理基本知識和基本技能培訓(xùn)教育。2．定期向臨床科室通報醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結(jié)果，提出整改建議?！荆痢糠稀埃隆?，并

運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作。4．15．8．2 對藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事管理工作?！荆谩?/p>

1．對藥學(xué)部門有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。2．科室開展定期評價活動。3．相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

科室每季度對落實(shí)質(zhì)量及安全控制指標(biāo)進(jìn)行分析、評價，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測的結(jié)果，提出整改措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．主動征求臨床科室對藥學(xué)工作的意見和建議，開展外部評價。2．臨床科室和患者滿意度高。