第一篇：護(hù)理記錄書寫質(zhì)量[小編推薦]

護(hù)理記錄書寫質(zhì)量

一、護(hù)理記錄的基本要求

關(guān)于護(hù)理記錄的書寫，首先要求做到24小時連續(xù)記錄。

其次，一般護(hù)理記錄首行應(yīng)該空兩個字，危重護(hù)理記錄首次記錄的首行也應(yīng)該空兩個格，以后的記錄均頂格書寫。無論是一般護(hù)理記錄，還是危重護(hù)理記錄，在兩次記錄之間不需要空行。

第三，在書寫結(jié)束的同行簽名，不需要再另起一行。

第四，在護(hù)理記錄的頁數(shù)排序方面，危重護(hù)理記錄轉(zhuǎn)一般護(hù)理記錄時頁數(shù)應(yīng)該連續(xù)編排，不需要重新再編頁數(shù)。

第五，各班的護(hù)士都用手簽字，不允許蓋章，以保持記錄的法律效應(yīng)和安全性。上級護(hù)理人員有審查下級護(hù)理人員病歷書寫質(zhì)量的責(zé)任。在審查過程中，如果發(fā)現(xiàn)有錯字，可以用紅色雙橫線劃掉，并在上方注明修改后字樣及修改日期，修改人員必須得簽全名，而且一定要保持字的原樣清晰可辨，不可以將病歷內(nèi)容進(jìn)行修改。

1.病案的管理

出院時護(hù)理病歷應(yīng)該由科室護(hù)士長審閱后，與醫(yī)療病歷一起歸入病案保存。進(jìn)入病案的病歷就不可以再進(jìn)行修改。

各個醫(yī)院一定要將護(hù)理病歷納入病案管理。有的醫(yī)院或者規(guī)模小的醫(yī)院，沒將護(hù)理病歷納入病案管理，也就是說他們沒有執(zhí)行上級的規(guī)定，如果有糾紛的時候，拿不出護(hù)理病歷來，將對護(hù)理舉證有不利的影響。所以我們應(yīng)該執(zhí)行衛(wèi)生部的規(guī)定，將護(hù)理病歷納入病案管理。醫(yī)療上，科主任查房和上級醫(yī)師查房要記錄在病案中。而護(hù)士長的查房目前只可以記錄在查房手冊中，而不能記錄在護(hù)理病歷中。

2.連續(xù)的護(hù)理記錄

護(hù)理記錄應(yīng)記錄患者病情的動態(tài)變化，例如患者入院時存在的癥狀，如心悸、心前區(qū)疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應(yīng)該做記錄。體溫升高給予物理降溫以后要記錄體溫的變化情況。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質(zhì)及異常的氣味。留置導(dǎo)尿的患者，如果拔除尿管以后，要記錄患者排尿的情況。

3.健康教育的記錄

護(hù)士為患者進(jìn)行的健康教育也應(yīng)該作記錄。例如，向冠心病的患者進(jìn)行藥物指導(dǎo)時，就應(yīng)該具體說明患者服用的是什么藥，這個藥的特殊注意事項是什么。在給患者作心理護(hù)理時，要先記錄患者的心理處于什么狀態(tài)，然后要記錄你是如何給患者講解的。

4.轉(zhuǎn)床的記錄

轉(zhuǎn)床的病人應(yīng)該將護(hù)理記錄單楣欄的原床號用括號括上，然后在后面寫上新的床號，而不是將其勾掉。而且，護(hù)理記錄中應(yīng)該注明轉(zhuǎn)床時間。若再更換護(hù)理記錄單時，括號部分就不用再填寫，直接寫新床號即可。

5.記錄書寫的要求

護(hù)理記錄書寫時，首先應(yīng)該文字工整，字跡清晰，語言表達(dá)準(zhǔn)確、通順，標(biāo)點(diǎn)正確，而且應(yīng)非常嚴(yán)謹(jǐn)。第二，書寫過程中，如果出現(xiàn)錯字時，應(yīng)該用原筆在錯字上方劃雙橫線，將正確的字寫在上面，不必因一兩個錯字，將整頁重新書寫。第三，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋和去除原來的字跡，否則當(dāng)有糾紛或理賠保險問題時，其真實性將會受到懷疑。

6.對書寫責(zé)任者簽字的要求

病歷應(yīng)由書寫的相應(yīng)醫(yī)護(hù)人員簽字。實習(xí)的醫(yī)護(hù)人員、試用期的醫(yī)護(hù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱以后修改并簽字。簽字時，帶教老師寫在斜線的下方，實習(xí)、進(jìn)修人員寫在斜線的上方。

7.簽署同意書的要求

對需要取得書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，例如特殊的檢查、特殊的治療、手術(shù)、實驗性的臨床醫(yī)療等，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書；如果患者本人不具備完全民事行為能力，應(yīng)當(dāng)由他的法定代理人簽字?；颊咭虿o法簽字的時候，可以由近親簽字，沒有近親的，由其關(guān)系人簽字。為了搶救患者，在法定代理人和近親、關(guān)系人都沒法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

二、特殊情況的處理

1.藥物過敏試驗結(jié)果的記錄

藥物過敏試驗是護(hù)理記錄中和醫(yī)囑單執(zhí)行中一個很重要的環(huán)節(jié)。凡是藥物試驗的醫(yī)囑，都應(yīng)該記錄在臨時醫(yī)囑單上，醫(yī)師在藥物試驗的后面劃藍(lán)色括號。試

敏結(jié)果必須由操作者和另外一個醫(yī)護(hù)人員兩人共同判斷，用紅色的“+、－”號表示在“（）”中。這個在全國各地區(qū)并不是完全一致的，有的地區(qū)陽性結(jié)果用紅色表示，陰性結(jié)果用藍(lán)色表示。關(guān)于兩人共同判斷試驗結(jié)果，白班時一起上班的人多容易辦到，夜班時只有一個護(hù)士，就需要找值班醫(yī)生或查夜崗的護(hù)士長一起判斷結(jié)果了。而且兩個人分別用藍(lán)黑墨水筆簽全名，表示的方法是協(xié)助者在斜線的上方，操作者在斜線的下方。

2.病情的觀察和記錄

護(hù)士每天都要反復(fù)進(jìn)行同一項護(hù)理操作，要對患者病情進(jìn)行監(jiān)測和觀察，那么常規(guī)觀察和護(hù)理項目應(yīng)該如何記錄呢？如果首次記錄中，患者病情穩(wěn)定，無不適癥狀，而且在以后的觀察中，病情也比較平穩(wěn)，那么記錄的間隔時間可以適當(dāng)延長，可以不記錄觀察的內(nèi)容，但要記錄按時進(jìn)行了觀察與護(hù)理。如果首次記錄中，患者有某些異常情況，后邊的記錄應(yīng)隨著病情變化隨時記錄。例如，什么時間病人出現(xiàn)皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采取了什么樣的相應(yīng)措施，效果如何，這些都是必須記錄的。護(hù)士在對病人病情進(jìn)行觀察時，要觀察的內(nèi)容包括：第一，患者和家屬的主訴和患者的不適感覺；第二，觀察到或檢查到的患者病情的變化；第三，各種疾病的初期癥狀和合并癥；第四，各器官、各系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)的癥狀。

3.護(hù)理交班報告的書寫

護(hù)理交班報告是護(hù)士各班次之間工作和特殊情況的提示本，不進(jìn)入病案管理。它是整個護(hù)理單元各個班次之間的一種連續(xù)交班，只作為護(hù)理單元中護(hù)理工作的提示，而不是用來記錄患者個體病情變化的。交班報告可以提示本班次中患者的人數(shù)、入院、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、死亡、手術(shù)、分娩、重癥及特殊檢查和需下一班繼續(xù)完成的工作。

護(hù)理交班報告的書寫要求。日間和夜間的報告都需要用藍(lán)黑墨水書寫，而且要填全項目，盡管交班報告與病人的病情無關(guān)，但在填寫時，也應(yīng)該把所有的楣欄項目填全。原有的患者數(shù)、入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)出、死亡、手術(shù)、分娩、重癥的現(xiàn)有數(shù)等都要填全，報告人要簽全名。要按順序書寫死亡、出院、轉(zhuǎn)出、入院、本班次重點(diǎn)患者的情況，即手術(shù)的、分娩的、重癥的、特殊檢查及需要下一班完成的工作。護(hù)理交班報告也應(yīng)按照質(zhì)量管理的要求書寫，它是護(hù)理質(zhì)控的一個項目，要嚴(yán)格保證它的質(zhì)量。雖然它不入病案，但在護(hù)理工作中它也可以作為一個法律依據(jù)。交班本應(yīng)該保持完整，一般要在護(hù)理單元留存一至兩年。

第二篇：護(hù)理記錄書寫

總看醫(yī)生寫搶救記錄，護(hù)理搶救記錄怎么整？

2016-02-18

住院患者的病歷中，我們可以不時看到急危重患者的搶救記錄，可是，護(hù)理搶救記錄在哪里？怎么寫？護(hù)理到底需不需要書寫搶救記錄？如何書寫？什么樣的病人需要書寫呢？

作者：忘憂草 來源：醫(yī)學(xué)界護(hù)理頻道

護(hù)理搶救記錄隱身在哪里？

護(hù)理搶救記錄就藏身在護(hù)理人員經(jīng)常書寫的危重癥病人護(hù)理記錄中。

為減少臨床護(hù)士護(hù)理文書的書寫時間，讓護(hù)士有更多的時間去護(hù)理病人，現(xiàn)在的危重癥病人護(hù)理記錄都是表格式的，表格內(nèi)容包括：

①病人一般資料（包括病人姓名、病案號、床號、病室。）

②監(jiān)測與病情記錄（包括生命體征、出入量、病情記錄。）

③其他：包括記錄日期、時間、記錄人和頁碼。

護(hù)理搶救記錄就在病情記錄里

危重癥病人護(hù)理記錄單中，病情記錄很重要：在觀察和評估的基礎(chǔ)上，將病人的主觀和客觀信息用語言描述的方式記錄下來，包括病人意識狀態(tài)、精神狀況、采取的體位、全身皮膚狀況、使用的儀器設(shè)定模式及參數(shù)、靜脈輸液通路、鼻飼管、引流管、尿管等各種管路及引流液性質(zhì)、并發(fā)癥預(yù)防措施、壓瘡、跌倒、墜床、意外事件等安全風(fēng)險、采取的護(hù)理措施及效果等，病情記錄應(yīng)突出?？铺攸c(diǎn)。

病區(qū)記錄包含有搶救記錄。病情記錄具體內(nèi)容包括如下：

①病人主訴。

②護(hù)士觀察到的病人癥狀、陽性體征和其他臨床表現(xiàn)、心理及行為的改變以及重要的異常實驗室檢查等。

③治療、護(hù)理措施及實施后的效果記錄。

④手術(shù)記錄。

⑥?？谱o(hù)理記錄。

⑦特殊用藥記錄。

⑧搶救記錄。

看到這里，相信護(hù)理人員應(yīng)該對護(hù)理搶救記錄有了粗略的了解與掌握，一般病人可以按照規(guī)定，簡化護(hù)理文書書寫，不再書寫護(hù)理記錄單，但危重癥病人，尤其是ICU里入住的危重癥病人，則要認(rèn)真、細(xì)致地書寫護(hù)理記錄，且病人病情發(fā)生突變，臨床進(jìn)行了搶救的，不僅醫(yī)生們要寫搶救記錄，護(hù)士也要有相應(yīng)的搶救記錄。醫(yī)生書寫的搶救記錄有固定格式，且分大搶救與小搶救，大搶救是獨(dú)立分頁的，小搶救則夾雜在病程記錄中。

護(hù)理搶救記錄終于浮出水面

有人說，護(hù)理搶救記錄怎么寫？那還不簡單？參照醫(yī)生寫的就行了。護(hù)理上書寫的搶救記錄，與醫(yī)生書寫的搶救記錄，在詳細(xì)描述危重癥病人病情變化經(jīng)過，準(zhǔn)確記錄搶救起止時間及搶救過程方面，是有雷同，但還是有各自的側(cè)重點(diǎn)的。

搶救記錄是詳細(xì)描述病情變化經(jīng)過，準(zhǔn)確記錄搶救起止時間及搶救過程。護(hù)士在爭分奪秒實施搶救措施時，沒有時間記錄，應(yīng)保留使用后的藥品安瓿，并養(yǎng)成列清單的方法，記錄時間、用藥和病人生命體征監(jiān)測數(shù)據(jù)等重要信息，在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記時，能夠提供準(zhǔn)確信息，防止遺忘或混淆。

護(hù)理搶救記錄書寫注意事項：

①對于用藥和治療的補(bǔ)記內(nèi)容，應(yīng)與醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑的時間和內(nèi)容相一致。

②補(bǔ)記時注意補(bǔ)記內(nèi)容符合事件時間發(fā)展順序和邏輯關(guān)系，如不應(yīng)出現(xiàn)在“尸體料理”后繼續(xù)記錄的情況。

③只要病人尚有心率，血壓記錄為“測不出”，如果病人心率已經(jīng)為0，血壓記錄為0。

④ 搶救記錄分類：分為院前、急診、病房搶救記錄；也可分為CPR急救記錄和一般搶救記錄。

曬出病房搶救記錄一般模式，以供臨床護(hù)士參考。當(dāng)然，有更為規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的，可以拿出來，大家一起來學(xué)習(xí)、分享！

附：常見的搶救記錄模式

x時x分：癥狀體征，如呼吸困難，大汗淋漓，測生命體征或監(jiān)護(hù)顯示生命體征情況，馬上根據(jù)病情給予吸氧、建立靜脈通路，同時通知醫(yī)生.x時x分：根據(jù)醫(yī)囑給予xxxxx處理，如腎上腺素x毫克靜推……。

每隔5-10分鐘記錄生命體征情況，病情穩(wěn)定后可以延長至10-15分鐘或30分鐘記錄一次，并評估病情。

x時x分：出現(xiàn)意識喪失，呼之不應(yīng)，血壓測不出(0或胸外按壓血壓），心率？氧飽和度？立即給予胸外按壓，呼吸囊輔助呼吸，通知麻醉插管，接呼吸機(jī)，xx模式。

x時x分：除顫記錄。

x時x分：持續(xù)胸外按壓，血壓測不出，SPO2 ？

記錄用藥情況。如果心肺復(fù)蘇持續(xù)30分鐘以上沒有生命體征，由醫(yī)生判斷，再次評估心肺復(fù)蘇五項指標(biāo)（頸動脈波動、心音、呼吸、心跳、血壓），是否停止搶救。記錄：持續(xù)心肺復(fù)蘇xx分鐘，仍無自主呼吸與心跳，宣布死亡。

第三篇：神經(jīng)外科護(hù)理記錄書寫

護(hù)理記錄1：

1.患者，女性，59歲，主因雙眼視物模糊一年，近三個月癥狀逐漸加重，為進(jìn)一步診治于2011年7月11日來我院門診就診，以“良性顱壓高”步行收入我科。入院后患者意識清楚，語言流利，測血壓120/80mmhg，主訴雙眼視物模糊，未訴頭暈，惡心等不適。遵醫(yī)囑給予神外二級護(hù)理，普食。既往體健，無藥物及食物過敏史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病、腎病及結(jié)核、肝炎等傳染病史和家族遺傳病史。已向患者做入院宣教，介紹護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生，介紹病區(qū)環(huán)境及制度，探視制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。

2.遵醫(yī)囑擬定于明日在全麻下行“腰大池腹腔分流術(shù)”，已向患者做術(shù)前宣教，說明術(shù)前術(shù)后禁食水的目的，做頭孢孟多皮試陰性，已行交叉配血，患者表示理解。

3.遵醫(yī)囑患者于今日在全麻下行“腰大池腹腔分流術(shù)”，術(shù)后于12點(diǎn)平車安返病房，患者全麻已醒，意識清楚，能正確回答問題，測血壓130/90mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，對光反應(yīng)均靈敏，術(shù)區(qū)傷口敷料干凈無滲血，未訴傷口疼痛等不適。醫(yī)囑給予神外一級護(hù)理，術(shù)后6小時普食，平臥位，禁下地，靜脈輸入頭孢孟多，盈源輸液治療。

4.患者意識清楚，能正確回答問題，主訴頭暈、頭痛，通知醫(yī)生，醫(yī)生在局麻下為患者行“腰錐穿刺術(shù)”，過程順利，可見無色透明腦脊液流出，量約20ml，測得顱內(nèi)壓力150mmH2O，遵醫(yī)囑去枕平臥4小時，患者未訴特殊不適。

5.患者意識清楚，語言流利，今日為術(shù)后第四天，患者主訴排便困難，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予口服杜秘克緩瀉治療，并給予開塞露一支納肛，過程順利，患者可排出黃色成形軟便，量約200mL。

6.患者意識清楚，語言流利，今日為術(shù)后第7天，遵醫(yī)囑可下床活動，患者可在床旁自行走動15分鐘，未訴頭暈、頭痛等不適。

7.遵醫(yī)囑明日出院，已向患者及家屬做出院宣教及注意事項，患者及家屬表示理解。

護(hù)理記錄2：

1.患者，女性，24歲，一個月前在體檢時做頭CT示“鞍區(qū)占位”，為進(jìn)一步診治于2011年x月x日來我院門診就診，以“鞍區(qū)占位”步行收入我科。入院后患者意識清楚，語言流利，測血壓120/80mmhg，未訴頭暈，惡心等不適。遵醫(yī)囑給予神外二級護(hù)理，普食。既往體健，無藥物及食物過敏史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病、腎病及結(jié)核、肝炎等傳染病史和家族遺傳病史。已向患者做入院宣教，介紹護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生，介紹病區(qū)環(huán)境及制度，探視制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。

2.遵醫(yī)囑擬定于明日在全麻下行“經(jīng)鼻蝶鞍垂體瘤切除術(shù)”，已向患者做術(shù)前宣教，說明術(shù)前術(shù)后禁食水的目的，做頭孢孟多皮試陰性，已行交叉配血，患者表示理解。3.遵醫(yī)囑患者于今日在全麻下行“經(jīng)鼻蝶鞍垂體瘤切除術(shù)”，術(shù)后于14點(diǎn)平車安返病房，患者全麻已醒，意識清楚，能正確回答問題，測血壓130/80mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，對光反應(yīng)均靈敏，雙側(cè)鼻腔均有紗條填塞無滲血、滲液，未訴特殊不適。醫(yī)囑給予神外一級護(hù)理，術(shù)后6小時普食，平臥位，禁下地，靜脈輸入頭孢替安，盈源輸液治療及記錄24小時出入量和每小時尿量，已向患者及家屬說明記錄出入量的目的及意義，患者表示理解。

4.患者意識清楚，語言流利，今日為術(shù)后第三天，醫(yī)生將雙側(cè)鼻腔紗條拔除，有少量腦脊液滲出，醫(yī)生在局麻下為患者留置腰大池引流管，過程順利，局部穿刺點(diǎn)敷料干凈無滲血滲液，引流管通暢，引流液為無色透明腦脊液，量約200mL。

5.患者意識清楚，語言流利，今日為術(shù)后第五天，保留腰大池引流管通暢，引流液為無色透明腦脊液，量約500mL，患者主訴頭痛、惡心，通知醫(yī)生，醫(yī)生將引流袋高度降至25cm,遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察病情變化。6.患者意識清楚，語言流利，今日為術(shù)后第六天，保留腰大池引流管通暢，引流液為無色透明腦脊液，量約200mL，患者未訴頭痛等不適，測體溫36℃.7.患者意識清楚，語言流利，今日為術(shù)后第八天，醫(yī)生將腰大池引流管拔除，過程順利，局部穿刺點(diǎn)敷料干凈，無滲血滲液，患者可在床旁自行走動15分鐘，未訴頭暈、頭痛等不適。

8.遵醫(yī)囑明日出院，已向患者及家屬做出院宣教及注意事項，患者及家屬表示理解。

護(hù)理記錄3：

1.患者，男性，49歲，兩個月前在體檢時做頭CT示“橋腦小腦角占位”，為進(jìn)一步診治于2011年x月x日來我院門診就診，以“橋腦小腦角占位”步行收入我科。入院后患者意識清楚，語言流利，測血壓140/80mmhg，未訴頭暈，惡心等不適。遵醫(yī)囑給予神外二級護(hù)理，普食。既往體健，無藥物及食物過敏史，有高血壓病史5年，血壓最高達(dá)160/100mmHg，自服藥物不詳，現(xiàn)血壓控制在110—120/80mmHg之間，有乙肝病史，未治愈，否認(rèn)糖尿病、心臟病、腎病和家族遺傳病史。已向患者做入院宣教，介紹護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生，介紹病區(qū)環(huán)境及制度，探視制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。2.遵醫(yī)囑擬定于明日在全麻下行“開顱橋腦小腦角腫瘤切除術(shù)”，已向患者做術(shù)前宣教及注意事項，說明術(shù)前術(shù)后禁食水的目的，做頭孢孟多皮試陰性，已行交叉配血，患者表示理解。3.遵醫(yī)囑患者于今日在全麻下行“開顱橋腦小腦角腫瘤切除術(shù)”，術(shù)后于17點(diǎn)平車安返病房，患者全麻已醒，意識清楚，能正確回答問題，測血壓140/90mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，對光反應(yīng)均靈敏，頭部傷口敷料干凈無滲血，保留胃管通暢，保留尿管通暢，尿液清亮呈黃色，量為300mL,未訴特殊不適。醫(yī)囑給予神外一級護(hù)理，術(shù)后6小時普食，平臥位，禁下地，靜脈輸入頭孢孟多，盈源輸液治療及記錄24小時出入量和每小時尿量，已向患者及家屬說明記錄出入量的目的及意義，患者表示理解。

4.患者意識清楚，能正確回答問題，今日為術(shù)后第三天，測體溫39℃，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予來比林一支小壺入，并協(xié)助患者飲水200mL。醫(yī)生在局麻下為患者行“腰錐穿刺術(shù)”，過程順利，可見淡血性混濁腦脊液流出，量約20ml，測得顱內(nèi)壓力260mmH2O，遵醫(yī)囑去枕平臥6小時，患者未訴特殊不適。

5.患者意識清楚，能正確回答問題，今日為術(shù)后第五天，測體溫38℃，血生化結(jié)果回報：鈉126mmol/L,通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予靜脈輸入高滲鹽補(bǔ)液治療，并給予持續(xù)冰袋物理降溫。

6.患者意識清楚，能正確回答問題，今日為術(shù)后第九天，測體溫37℃，遵醫(yī)囑將胃管拔除，患者可自行飲水150ml，血生化結(jié)果回報：鈉136mmol/L，未訴頭暈頭疼等不適。

7.患者意識清楚，語言流利，今日為術(shù)后第十二天，頭部傷口敷料干凈，無滲血滲液，患者可在床旁自行走動15分鐘，未訴頭暈、頭痛等不適。8.遵醫(yī)囑明日出院，已向患者及家屬做出院宣教及注意事項，患者及家屬表示理解。

護(hù)理記錄4

1..患者，女性，27歲，主因半年前出現(xiàn)視力逐漸下降，伴停經(jīng)7個月，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，做頭CT示“鞍區(qū)占位性病變”。隨即就診于天壇醫(yī)院住院治療，并行“開顱腫瘤切除術(shù)”，術(shù)后病理示垂體腺瘤。術(shù)后即出現(xiàn)低鈉血癥，持續(xù)給予靜脈和口服補(bǔ)鈉對癥治療。兩周前感雙眼視力明顯下降，并伴有多飲多尿，復(fù)查頭MRI示“垂體瘤復(fù)發(fā)可能性大”，為進(jìn)一步手術(shù)治療于今日來我院門診以“垂體瘤術(shù)后復(fù)發(fā)”步行收入我科。入院后患者意識清楚，語言流利，測血壓120/70mmhg,主訴雙眼視力下降，僅存光感，伴全身乏力，未訴其他不適。遵醫(yī)囑給予神外二級護(hù)理，普食。既往體健，無藥物及食物過敏史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病、腎病及結(jié)核、肝炎等傳染病史和家族遺傳病史。已向患者做入院宣教，介紹護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生，介紹病區(qū)環(huán)境及制度，探視制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。

2.遵醫(yī)囑擬定于明日在全麻下行“開顱垂體瘤切除術(shù)”，已向患者做術(shù)前宣教，說明術(shù)前術(shù)后禁食水的目的，做頭孢xx皮試陰性，已行交叉配血，患者表示理解。

3.遵醫(yī)囑患者于今日在全麻下行“開顱垂體瘤切除術(shù)”，術(shù)后安返ICU繼續(xù)治療。

4.患者于今日由ICU平車轉(zhuǎn)入我科，今日為術(shù)后第十一天，患者意識處于淺昏迷狀態(tài)，偶有躁動，左側(cè)瞳孔5mm，光反應(yīng)消失，右側(cè)瞳孔3mm，光反應(yīng)遲鈍，保留鼻腸管通暢，氣切處傷口敷料干凈無滲血。右腹股溝處深靜脈穿刺點(diǎn)無紅腫外滲，保留尿管通暢，尿液清亮呈黃色，量為300ml。遵醫(yī)囑給予神外一級護(hù)理，鼻飼安素200mlQ4h,持續(xù)心電監(jiān)測，靜脈輸入甘露醇，頭孢xx，盈源，林格等藥物降顱壓、抗炎治療。持續(xù)心電監(jiān)測示竇性心動過速，心率123次/分，血壓146/87mmhg,，呼吸28次/分，血氧飽和度96％，可經(jīng)氣切及口腔處吸出大量白色粘痰，量約10ml，并給予人工鼻接氣切持續(xù)低流量吸氧3l/分。予以防褥瘡氣墊，雙下肢足踝部及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)處皮膚均有大面積淤紫，患者右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體肌力2級，已給予約束帶將左側(cè)肢體適當(dāng)加以約束。定時翻身拍背，并在骶尾部及雙側(cè)足跟予以減壓貼加以保護(hù)。

5.患者意識處于淺昏迷狀態(tài)，偶有躁動，遵醫(yī)囑查血腎急，結(jié)果回報示：Na 118mmol/L,K 2.6mmol/L,遵醫(yī)囑靜脈輸入0.9％NS500ml加15％Kcl10ml、10％Nacl60ml,并鼻飼入10％Nacl40ml Tid。

6.患者意識處于淺昏迷狀態(tài)，明顯躁動，保留鼻腸管通暢，以按時給予安素200ml鼻飼入，抬高床頭40度，鼻飼過程順利，無誤吸嗆咳等不適。

7.患者意識處于淺昏迷狀態(tài)，明顯躁動，右側(cè)肢體肌力1級，左側(cè)肢體肌力3級，遵醫(yī)囑查血生化常規(guī)，結(jié)果回報示：Na 120mmol/L,K 2.9mmol/L,白蛋白29g/L,遵醫(yī)囑靜脈輸入0.9％NS500ml加15％Kcl10ml、10％Nacl60ml,查血常規(guī)結(jié)果回報：血紅蛋白91g/L。

8.患者意識處于朦朧狀態(tài)，明顯躁動，右側(cè)肢體肌力2級，左側(cè)肢體肌力3級，已給予約束帶將雙上肢肢體適當(dāng)加以約束?；颊呖山?jīng)口腔少量飲水，量約20ml，無誤吸嗆咳等不適。

9.患者意識處于嗜睡狀態(tài)，明顯躁動，四肢活動良好，可自行經(jīng)口腔進(jìn)食少量軟質(zhì)食物，無誤吸嗆咳等不適。

10患者意識清楚，能正確回答問題，醫(yī)生將氣管套管拔除，局部傷口無滲血滲液，患者未訴胸悶、憋氣等不適。

11.患者意識清楚，能正確回答問題，遵醫(yī)囑查血腎急，結(jié)果回報示：Na 120.8mmol/L,K 2.92mmol/L,患者仍感全身乏力，可在攙扶下在床旁活動，無特殊不適。

12.遵醫(yī)囑明日出院，已向患者及家屬做出院宣教及注意事項，并指導(dǎo)家屬如何幫助患者進(jìn)行功能鍛煉，患者及家屬表示理解。

第四篇：護(hù)理記錄書寫要求

養(yǎng)老院老人護(hù)理記錄的主要內(nèi)容

養(yǎng)老院護(hù)理員應(yīng)及時了解老人的健康或疾病狀況，這時就要給老人護(hù)理記錄，護(hù)理主要內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格的記錄。

1.自理老人

提供服務(wù)后的日常記錄。日常記錄主要內(nèi)容有：日期、床號、姓名、服務(wù)內(nèi)容等。養(yǎng)老院護(hù)理員在服務(wù)內(nèi)容包括代為購物、收發(fā)信件、房間環(huán)境的清潔、心理疏導(dǎo)、特殊情況的告知等。2.半自理及完全不能自理老年人

養(yǎng)老院護(hù)理員除應(yīng)有的日常記錄外，還有臥床老人的日常照料記錄及個案護(hù)理記錄。

（1）養(yǎng)老院臥床老人日常照料記錄單主要內(nèi)容

科區(qū)的名稱、床號、老年人的姓名、性別、年齡、診斷、日常照料內(nèi)容及操作次數(shù)?？梢砸员砀竦男问竭M(jìn)行記錄。（2）個案護(hù)理記錄的主要內(nèi)容

一般情況、主觀資料、客觀資料、身心評估情況、制定的護(hù)理計劃、護(hù)理措施、實施效果記錄、階段評價、出院指導(dǎo)記錄等。整個操作步驟都需要養(yǎng)老院護(hù)理員規(guī)范進(jìn)行 3.重病老人

對于養(yǎng)老院病情危重的老人，應(yīng)有重病老人的護(hù)理記錄，重病老人的護(hù)理記錄要求及主要內(nèi)容如下：

（1）在密切觀察病情的基礎(chǔ)上，真實記錄。（2）養(yǎng)老院病情危重的老人1-2h記錄一次，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化、及時處理。

（3）記錄的主要內(nèi)容有：時間、入量、出量、生命體征、老人主訴、主要病情變化、實施的治療、護(hù)理的措施及效果、老人神志、精神、心理狀態(tài)等。

第五篇：護(hù)理記錄書寫制度

四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科

護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑或病情，對病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，是重要的法律文書，護(hù)士應(yīng)從法律角度嚴(yán)肅對待，認(rèn)真書寫。

一般要求：

1.護(hù)理記錄一律采用紀(jì)實性方法書寫，必須符合客觀、真實、準(zhǔn)確、及時和完整的原則。

2.護(hù)理記錄必須文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。在書寫的過程中，不得采用刀刮、膠粘、涂黑等方法抹去原來的字跡，不留空行。關(guān)鍵字及數(shù)據(jù)原則上不作修改，如需修改，可在錯字（句）上平行畫雙橫線，并就近簽全名。

3.楣欄一律用黑色簽字筆書寫。

4.護(hù)理記錄白天用黑色簽字筆書寫，晚上用紅色簽字筆書寫。

一般病人護(hù)理記錄書寫要求

一般病人護(hù)理記錄，系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對危重病人以外的一般病人，住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。

1.記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院號、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果。

2.根據(jù)病人的病情決定記錄頻次，病情穩(wěn)定、無特殊變化者，可酌情每周記錄1~2次。手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù) 理情況的記錄，術(shù)后前3天，每天至少記錄一次。

3.急診入院病人每班要有記錄，根據(jù)病情記錄1~3天。

4.如需記錄24小時出入液量，應(yīng)于次晨總結(jié)，并填寫在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。

5.護(hù)士記錄后簽全名，不能蓋章。

6.護(hù)理記錄單需隨病歷進(jìn)入手術(shù)室，手術(shù)護(hù)士在病房護(hù)理記錄單上寫下：“手術(shù)中病情見手術(shù)護(hù)理記錄”，然 后簽名。其它特殊護(hù)理單元如ICU、CCU、麻醉復(fù)蘇室等也需要在病房護(hù)理記錄上注明。

危重病人護(hù)理記錄書寫要求

危重病人護(hù)理記錄，系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對危重病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄（包括大手術(shù)、手術(shù)后8小時內(nèi)、開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的病人）。

1.醫(yī)生下達(dá)病危、病重醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時進(jìn)行危重病人護(hù)理記錄。記錄時間應(yīng)具體到分鐘。

2.記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院號、床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、專科等病情觀察情況、護(hù)理措施和效果。

3.詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征。一般情況下，體溫若無特殊變化時，每日至少測量記錄4次。

4.根據(jù)病情，詳細(xì)記錄出入量，并記錄抽出物、排泄物、嘔吐物的性狀。

5.病情記錄欄內(nèi)，應(yīng)客觀記錄病人24小時內(nèi)病情觀察情況、護(hù)理措施和效果。手術(shù)病人還應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉 方式、手術(shù)名稱、病人返回病室狀況、傷口情況、引流情況等。

6.記錄頻度：日間至少每2小時記錄一次，夜間至少每4小時記錄一次，病情有變化，隨時記錄。

7.記錄中注意?？铺厣?。

8.日間護(hù)士交班前小結(jié)日間出入量（8：00-18：00），在項目欄中寫“日間小結(jié)”，不足10小時寫實際時間。

9.夜間護(hù)士將24小時出入量總結(jié)于護(hù)理記錄單上，在項目欄中寫“24小時總結(jié)”，不足24小時寫實際時間，然后再記錄到體溫單上。

10.病人病危記錄不足2－4小時，不寫“小結(jié)和總結(jié)”。

11.因搶救急?；颊?，未能及時書寫危重病人護(hù)理記錄的，有關(guān)護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。

12.護(hù)士在簽名欄內(nèi)簽全名，若助理護(hù)士、見習(xí)護(hù)士、實習(xí)護(hù)士所作的記錄，必須有上級護(hù)士審核并簽名。

13.進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作情況，認(rèn)定后書寫護(hù)理記錄并簽名。

護(hù)理計劃的制訂要求：

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?內(nèi)科——病危病人制訂護(hù)理計劃； 外科——病危和大手術(shù)病人制訂護(hù)理計劃。