第一篇：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 重缺

病情變化危及生命，告病危等未及時(shí)記錄； 搶救病人后未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記護(hù)理記錄； 病危病人未按要求每班記錄病情一次；

輸全血或成份輸血無(wú)兩人簽名，交叉配血、血型； 院外壓瘡入院評(píng)估單及特護(hù)單第一次未詳細(xì)記錄； 護(hù)理記錄與病情嚴(yán)重不符。中缺

無(wú)執(zhí)照護(hù)士及實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄及治療執(zhí)行簽名后，帶教老師未簽名或?qū)W生代老師簽名，同事之間相互代簽名，書(shū)寫(xiě)簽名。

三測(cè)單40C線上要求的手術(shù)、分娩等未標(biāo)記，轉(zhuǎn)科死亡。高熱病人39.5C以上，未按要求進(jìn)行三測(cè)（每天6次），高熱處理降溫后三測(cè)單未標(biāo)記或特護(hù)單無(wú)降溫后的體溫記錄； 房顫病人三測(cè)單未繪制；

藥物過(guò)敏，三測(cè)單底欄及入院評(píng)估單無(wú)記錄； 抗菌素皮試無(wú)結(jié)果或無(wú)兩人簽名； 輸液卡簽名不及時(shí)；

輸液執(zhí)行卡無(wú)配藥、核對(duì)者簽名； 臨時(shí)醫(yī)囑無(wú)執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行人簽名； ST醫(yī)囑未在15分鐘內(nèi)執(zhí)行；

入院首次護(hù)理記錄未按要求記錄（性別、年齡、入院病因、入院時(shí)間、護(hù)理體查、主要的治療、飲食要求、護(hù)理要點(diǎn)、所實(shí)施的護(hù)理措施、健康宣教、下班需重點(diǎn)觀察的內(nèi)容）各項(xiàng)護(hù)理操作（插胃管、導(dǎo)尿、上呼吸機(jī)、灌腸、臥氣墊床等無(wú)記錄； 未總“日間小結(jié)”或“24小時(shí)總結(jié)”；

新病人特護(hù)單未按要求記錄（白、晚、夜班各記錄一次）； 病危病人未每班在病情欄內(nèi)標(biāo)記危字及重字；

病危病人、截癱病人或因病情需絕對(duì)臥床病人，每班未記錄皮膚及臥位，醫(yī)囑開(kāi)臥床休息或絕對(duì)臥床休息必須要記錄皮膚及臥位。

重要的、特殊的治療用藥無(wú)記錄、無(wú)用藥后效果反饋記錄。（止血、強(qiáng)心、止痛等）院外壓瘡除詳細(xì)記錄外，處理后無(wú)轉(zhuǎn)歸記錄，一天或兩天記錄一次； 告病重?zé)o病情記錄；

?？撇∪藷o(wú)專科情況記錄。（泌尿外科的尿液量、性質(zhì)）

第二篇：改進(jìn)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制方法的探討

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改進(jìn)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制方法的探討

【摘 要】目的：提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。方法：規(guī)范護(hù)理管理，繼續(xù)加大培訓(xùn)力度，加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的質(zhì)控環(huán)節(jié)管理，建立系統(tǒng)的病歷質(zhì)控管理組織。結(jié)果：自2011年11月制定并推出了一系列的改進(jìn)措施以來(lái)，使全院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量得到了顯著的提高。結(jié)論：改進(jìn)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制方法，有助于提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理文書(shū)；書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；質(zhì)量控制方法

護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療文書(shū)的一個(gè)重要組成部分，是綜合評(píng)價(jià)病人從入院到出院期間疾病的發(fā)生，發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸的原始記錄。是病人住院期間診療及護(hù)理情況的客觀反映，是醫(yī)生調(diào)整治療方案的依據(jù)，也是護(hù)士業(yè)務(wù)水平和職業(yè)道德的體現(xiàn)，折射出醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量和管理水平。⑴ 隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，人們法律意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)院功能由單一向多元拓展，對(duì)護(hù)理文書(shū)提出了更多、更高的要求。全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)通過(guò)的《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛和事故，患者有權(quán)要求復(fù)印相關(guān)護(hù)理記錄資料。因此，保持護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整就尤顯重要。但由于主客觀等多種因素的影響，目前護(hù)理文書(shū)在護(hù)理查體的客觀性，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容的完整性，書(shū)寫(xiě)時(shí)間的準(zhǔn)確性，病情觀察的動(dòng)態(tài)性，護(hù)護(hù)、醫(yī)護(hù)書(shū)寫(xiě)的一致性，專業(yè)術(shù)語(yǔ)的規(guī)范性等方面存在不同的差距和缺陷。我院護(hù)理部為此作了細(xì)致的工作部署，根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》和衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知》文件精神，結(jié)合我院護(hù)理文書(shū)存在的書(shū)寫(xiě)缺陷，本著科學(xué)性、規(guī)范

性、實(shí)用性、可操作性的原則，在制定了一套適用于現(xiàn)階段的簡(jiǎn)化式護(hù)理表格的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)不斷地摸索，于2011年11月制定并推出了一系列的改進(jìn)措施，使全院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量得到了顯著的提高。資料收集：改進(jìn)措施：

2.1 預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛，規(guī)范護(hù)理管理，繼續(xù)加大培訓(xùn)力度

2.1.1加大法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)。進(jìn)一步在全院范圍內(nèi)開(kāi)展《侵權(quán)責(zé)任法》、《護(hù)士條例》等法律法規(guī)知識(shí)講座，讓護(hù)理人員更進(jìn)一步了解學(xué)習(xí)法律法規(guī)知識(shí)的重要性和必要性，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)的同時(shí)充分尊重患者的權(quán)利，準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀地記錄各種護(hù)理記錄，減少醫(yī)患糾紛。

2.1.2加大護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的培訓(xùn)力度 護(hù)理部進(jìn)一步加大《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的培訓(xùn)力度，積極組織對(duì)護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)理論授課，并要求科室每月強(qiáng)化學(xué)習(xí)，使全院護(hù)理人員熟練掌握護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.3加大低年資（工作年限在5年以內(nèi)）、新調(diào)入護(hù)士的培訓(xùn)力度

（1）對(duì)于新招聘的護(hù)士、新調(diào)入我院的護(hù)士、產(chǎn)假返崗的護(hù)士、休假超過(guò)2個(gè)月后返崗的護(hù)士等，由護(hù)理部干事和終末病歷質(zhì)控的護(hù)理部干事共同協(xié)作，根據(jù)護(hù)士所在科室的?？铺攸c(diǎn)，分別抽取死亡病歷或疑難病歷、輸血病歷、手術(shù)病歷、順產(chǎn)病歷、跌倒∕壓瘡的高危人群病歷和一級(jí)護(hù)理病歷各一份，通過(guò)對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求和護(hù)士在實(shí)際書(shū)寫(xiě)中易犯的書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤進(jìn)行細(xì)致的講解與剖析。使她們能在最短的時(shí)間內(nèi)適應(yīng)新的工作環(huán)

境、規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)、減少書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤。以最佳的工作狀態(tài)服務(wù)于傷病員。

（2）對(duì)低年資（工作年限在5年以內(nèi)）、新調(diào)入護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化護(hù)士培訓(xùn)，3年內(nèi)護(hù)理技術(shù)操作和護(hù)理基本理論必須人人過(guò)關(guān)，以不斷提升護(hù)理人員的綜合素養(yǎng)。

2.1.4加大護(hù)理人員職業(yè)道德教育，培養(yǎng)護(hù)理人員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和慎獨(dú)精神，樹(shù)立以人為本的服務(wù)觀念。堅(jiān)持一切從實(shí)際出發(fā)，不斷改進(jìn)工作流程，提高工作效率。此外，還注意加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，以提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平和書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件的能力。

（1）“三查八對(duì)”要慎獨(dú)：“三查八對(duì)”是針對(duì)護(hù)理工作中的每一細(xì)節(jié)，并貫徹于護(hù)理全過(guò)程的。如在輸液配藥環(huán)節(jié)中，我院實(shí)行了誰(shuí)配誰(shuí)在藥瓶標(biāo)簽上簽全名的舉措，從源頭上減少了差錯(cuò)事故發(fā)生的機(jī)率；在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格核查，對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和效期。

（2）巡視病房要慎獨(dú)：在工作中中午、夜班值班人員相對(duì)較少，只有加強(qiáng)巡視，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化的先兆，在最短的時(shí)間里積極處理，為挽救患者生命贏得寶貴時(shí)間。值班時(shí)，總會(huì)有忙不過(guò)來(lái)的時(shí)候，護(hù)理人員就可以利用到病房測(cè)量生命體征、更換液體、發(fā)藥等機(jī)會(huì)，重點(diǎn)觀察危重、手術(shù)后以及老年患者病情。⑵ 并及時(shí)將病情變化作好記錄。

2.2 加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的質(zhì)控環(huán)節(jié)管理。

2.2.1 護(hù)理部不斷完善護(hù)理表格式護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)管理，并按護(hù)理部制定的護(hù)理表格式護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)管理考核標(biāo)準(zhǔn)每月對(duì)科室護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量

進(jìn)行一次大檢查，對(duì)個(gè)別科室的薄弱環(huán)節(jié)采取不定期突擊檢查方式進(jìn)行檢查，督察中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題或隱患及時(shí)向科室進(jìn)行反饋并提出改進(jìn)措施。

2.2.2 科室護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室護(hù)理質(zhì)量每周進(jìn)行一次全面檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行反饋，提出改進(jìn)措施并與當(dāng)事人進(jìn)行有效的溝通。

2.2.3 科室成立護(hù)理質(zhì)量檢查小組（根據(jù)科室人員分3-5組），由科室護(hù)理骨干任組長(zhǎng)，每組1-2名組員，每周對(duì)護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)檢查1-2次，并有記錄，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)在一周內(nèi)在全科護(hù)士會(huì)上進(jìn)行總結(jié)并提出處理意見(jiàn)及改進(jìn)措施。

2.2.4 為進(jìn)一步提高護(hù)理人員的團(tuán)隊(duì)協(xié)作和慎獨(dú)精神，及時(shí)完善護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查和控制工作，護(hù)理部根據(jù)運(yùn)行病歷及終末病歷中易出現(xiàn)的書(shū)寫(xiě)缺陷，討論并制定出《運(yùn)行病歷、物資質(zhì)控本》（見(jiàn)圖1），并于2011年11月-2012年3月在外一科、婦產(chǎn)科試運(yùn)行，不僅大大減少了護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)缺陷，而且使科內(nèi)搶救設(shè)備、藥品等補(bǔ)充更及時(shí)，運(yùn)行效果非常良好。故于2012年4月面向全院推廣。

2.2.5 護(hù)理部組織各科護(hù)士長(zhǎng)在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上對(duì)如何提高運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量開(kāi)展討論，通過(guò)討論，于2012年3月共同制定出提高辦公護(hù)士工作效率的方法：醫(yī)生下醫(yī)囑后，在該病歷的右上角夾一長(zhǎng)條小標(biāo)簽，便于辦公護(hù)士能一目了然地查看出該病歷是否下達(dá)新醫(yī)囑，減少了辦公護(hù)士一個(gè)一個(gè)去翻看病歷的時(shí)間和流程，不但提高了工作效率，也減少了醫(yī)囑執(zhí)行不及時(shí)現(xiàn)象的發(fā)生。

2.3 建立系統(tǒng)的病歷質(zhì)控管理組織

2.3.1 我院終末病歷質(zhì)控施行辦公護(hù)士—護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)理部質(zhì)控人員三級(jí)質(zhì)控，護(hù)理部特設(shè)定一名護(hù)理部干事從事終末病歷質(zhì)控工作，對(duì)全院終末病歷進(jìn)行系統(tǒng)質(zhì)控，護(hù)理部每月將護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)終末質(zhì)量控制評(píng)查結(jié)果和針對(duì)各科存在的書(shū)寫(xiě)問(wèn)題提出改進(jìn)措施，在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上通報(bào)并以書(shū)面的形式反饋到各科室，要求及時(shí)落實(shí)整改。

2.3.2 護(hù)理部在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上針對(duì)各科提出的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)方面存在或潛在的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)問(wèn)題，認(rèn)真予與分析、總結(jié)、提出整改措施，并作出書(shū)面答復(fù)。確保護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高，使護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。

2.3.3 護(hù)理部質(zhì)控人員將各科每月工作量，如：出院病歷數(shù)、合格份數(shù)、合格率、終末病歷書(shū)寫(xiě)實(shí)得分、危重病人數(shù)、一級(jí)護(hù)理人數(shù)、輸血病歷數(shù)等進(jìn)行匯總。從各科病歷的“質(zhì)”和“量”上進(jìn)行全面、客觀地掌握；以便有針對(duì)性地作出指導(dǎo)。

2.3.4 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量與績(jī)效掛鉤

我院以文件的形式制定了《醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量考核獎(jiǎng)懲辦法》，制定了終末病歷、環(huán)節(jié)質(zhì)量的獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)，從實(shí)施者（護(hù)士）到管理者（護(hù)士長(zhǎng)），做得好的每月均予以獎(jiǎng)勵(lì)，存在缺陷者，根據(jù)“標(biāo)準(zhǔn)”予以處罰。3 討論：

護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)是臨床護(hù)理工作中的重要組成部分。護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)規(guī)范與否直接影響護(hù)理質(zhì)量，因此，在護(hù)理質(zhì)量管理中，必須充分重視護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。通過(guò)我院護(hù)士的共同努力，從2011年11月實(shí)施病歷質(zhì)

控新舉措以來(lái)，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量得到了顯著的提高。

參考文獻(xiàn)

[1] 凌云霞 楊順秋 主編《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》[M].北京軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社 2010.2 ISBN 978-7-80245-379-1.[2] 陳玲 趙君健 張璇.護(hù)理觀察在肛腸科的應(yīng)用體會(huì)[J].心理醫(yī)生 2012.（5）：152.更多內(nèi)容請(qǐng)查看。。

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第三篇：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求及標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

（修定版）

一、護(hù)理文書(shū)概念

護(hù)理文書(shū)是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱，它包括體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)記錄單、醫(yī)囑記錄單等，它是護(hù)理工作的全面記錄，是正確診斷、抉擇治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量、管理水平和護(hù)理業(yè)務(wù)素質(zhì)，也是臨床、教學(xué)、科研的重要資料。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑記錄單、護(hù)理記錄單屬于病人復(fù)印或復(fù)制資料的范圍，因此具有法律效力。

二、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的意義

1、護(hù)理文書(shū)是病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。病人從入院開(kāi)始，護(hù)士就為病人記錄生命體征，觀察病情并及時(shí)準(zhǔn)確地記錄于護(hù)理文書(shū)上。特別是危重癥病人的護(hù)理記錄，是臨床第一手觀察資料，為醫(yī)生診斷、搶救、治療提供重要的決策依據(jù)。

2、護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療文書(shū)的重要組成部分。護(hù)理文書(shū)是護(hù)理臨床實(shí)踐的原始記錄文件，是具有價(jià)值的科學(xué)資料。其主要內(nèi)容包括：交班報(bào)告、危重癥患者護(hù)理記錄單、一般護(hù)理記錄單、醫(yī)囑本、體溫單、醫(yī)囑記錄單、整體護(hù)理病歷等，是醫(yī)院分級(jí)管理護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率要求達(dá)標(biāo)的表格，也是醫(yī)院醫(yī) 療、護(hù)理、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健及管理工作的重要檔案資料。

3、護(hù)理文書(shū)是護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。2002年國(guó)務(wù)院頒發(fā)施行的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及國(guó)家衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》中，進(jìn)一步明確護(hù)理文書(shū)的法律地位。隨著人們法律意識(shí)的提高，病人依照法律規(guī)定，衡量醫(yī)療護(hù)理行為和后果的意識(shí)不斷增強(qiáng)，護(hù)理文書(shū)的法律敏感性顯得尤為重要。因此，護(hù)士要強(qiáng)化對(duì)病人負(fù)責(zé)和對(duì)自己負(fù)責(zé)，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，使護(hù)理文書(shū)真正成為護(hù)理工作舉證倒置的重要資料。

4、護(hù)理文書(shū)是護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。護(hù)理文書(shū)是護(hù)理質(zhì)量的核心要素之一，是一項(xiàng)嚴(yán)謹(jǐn)而重要的工作，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，其質(zhì)量的好壞不僅反映了護(hù)士的實(shí)際工作能力、工作責(zé)任心，而且也反映護(hù)理管理的整體水平。是醫(yī)院分級(jí)管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)中的重要一項(xiàng)，應(yīng)高度重視護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

5、護(hù)理文書(shū)是教學(xué)、科研的重要資料。護(hù)理文書(shū)是護(hù)理教學(xué)的重要資料，也是護(hù)理科研取之不盡、用之不竭的寶庫(kù)。通過(guò)一定數(shù)據(jù)量護(hù)理文書(shū)的歸納、分析、可以總結(jié)出對(duì)某一傷病的護(hù)理客觀規(guī)律和成熟的經(jīng)驗(yàn)，從而促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展和護(hù)理水平的提高。

三、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求

1、護(hù)理文件記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簽全名。白班用藍(lán)墨水、晚夜班用紅墨水書(shū)寫(xiě)（具體見(jiàn)各單要求）。

2、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。

3、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。當(dāng)班護(hù)士書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上用同色筆劃雙線，在劃線錯(cuò)字上方用同色筆更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，每頁(yè)修改不得超過(guò)2處，任何數(shù)字錯(cuò)誤不得進(jìn)行上述方法修改。

4、護(hù)理文書(shū)記錄按照規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，由注冊(cè)護(hù)士簽字；實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容，應(yīng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并簽名；進(jìn)修護(hù)士經(jīng)護(hù)理部、科室考核合格報(bào)護(hù)理部備案后可獨(dú)立書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷，考核不合格者應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的帶教護(hù)士審閱、修改并簽名。

5、上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的責(zé)任。修改時(shí)用紅色筆劃雙線，在劃線錯(cuò)字或錯(cuò)句上方用紅色筆更正并簽全名及時(shí)間，修改時(shí)限在72小時(shí)以內(nèi)。保持原記錄清楚可辨。

6、因搶救急危重患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的，應(yīng)在 搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)及時(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

7、文書(shū)記錄時(shí)間用北京時(shí)間24小時(shí)制記錄。使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。

8、為保持醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性，護(hù)士記錄時(shí)應(yīng)與醫(yī)生多溝通和交流，避免引起不必要的誤會(huì)和糾紛。

9、我院歸檔護(hù)理文書(shū)的名稱及排列先后順序：手術(shù)患者護(hù)理交接單、長(zhǎng)期（臨時(shí)）醫(yī)囑記錄單、體溫單、入院護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理措施知情同意書(shū)、危重護(hù)理計(jì)劃單、一般護(hù)理記錄單、危重癥護(hù)理記錄單（一般、危重護(hù)理記錄單，按日期先后順序分類排列）、其他?？谱o(hù)理記錄單(如：腦外科觀察記錄單)、住院健康教育評(píng)價(jià)單，上述各單隨病案長(zhǎng)期保存。醫(yī)囑本、交班報(bào)告本，由科室自行保存三年。

10、住院、歸檔病歷排序及頁(yè)碼標(biāo)注符合要求。

11、護(hù)理文書(shū)頁(yè)面清潔整齊，打印清晰。電子版打印的護(hù)理記錄單，護(hù)士必須手工簽全名。

四、體溫單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

體溫單用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸曲線及各種相關(guān)數(shù)據(jù)，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡時(shí)間，體重，出入量，引流液情況等。住院期間體溫單排列在病歷首頁(yè)，以便查看。

1、上欄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：患者姓名、科室、床號(hào)、病人ID號(hào)、住院號(hào)、入院日期、日期、時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸。

上欄書(shū)寫(xiě)要求：

(1)腋下溫度用藍(lán)叉“×”表示，脈搏用紅點(diǎn)“.”表示，呼吸用數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸上下錯(cuò)開(kāi)填寫(xiě)。6:00點(diǎn)呼吸書(shū)寫(xiě)在下，10:00點(diǎn)呼吸在上，呼吸記錄要求“病?！?、“特護(hù)”病人，與體溫、脈搏同步測(cè)量。

(2)體溫超過(guò)38℃（外科手術(shù)患者超過(guò)38.5℃）要執(zhí)行降溫處理，半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫，測(cè)溫結(jié)果畫(huà)在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)以紅圈“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連（電子版打印的降溫標(biāo)志，不需加注紅虛線）；體溫＜35℃，則在34—35℃之間寫(xiě)不升，并與前后體溫?cái)嚅_(kāi)不連；患者如拒測(cè)、外出或請(qǐng)假等原因未測(cè)體溫，在42—41℃用豎式注明“拒測(cè)”，“外出”，“請(qǐng)假”，前后兩次體溫?cái)嚅_(kāi)，中間不連線。

(3)新入院患者體溫、脈搏每日測(cè)2次，連測(cè)3天；體溫在37.0℃以上每日測(cè)4次至正常后三天。體溫超過(guò)38.0℃以 上，每日測(cè)量6次至正常后三天；入院3天后體溫正?；颊呙咳諟y(cè)量體溫、脈搏1次（14?00）。病危、特級(jí)護(hù)理的病人每日測(cè)體溫、脈搏6次，一級(jí)護(hù)理每日測(cè)體溫、脈搏4次。大手術(shù)后病人每日測(cè)體溫、脈搏4次；中、小手術(shù)后病人每日測(cè)體溫、脈搏2次，連測(cè)7天。

(4)在42—40℃相應(yīng)時(shí)間內(nèi)豎式書(shū)寫(xiě)入院時(shí)間、分娩時(shí)間、死亡時(shí)間；42—41℃相應(yīng)時(shí)間內(nèi)豎式書(shū)寫(xiě)手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院等。

2、下欄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：住院天數(shù)、血壓(mmHg)、大便次數(shù)、體重(kg)、尿量(m1)、入量、出量、術(shù)后天數(shù)、空格（皮試、各種引流液等）。下欄書(shū)寫(xiě)要求：

(1)血壓應(yīng)以毫米汞柱（mmHg）為單位，體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少測(cè)體重一次。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)量體重時(shí)，用“臥床”表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓，體重的記錄。

(2)大便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)記錄一次，灌腸用符號(hào)“E”表示。1／E表示灌腸一次后排便一次。0／E表示灌腸一次，無(wú)大便。

1、2／E表示灌腸前有一次大便，灌腸后又有大便2次。大便失禁、人工肛門以“*”表示。3天未大便者要予以處理，特殊情況除外。

(3)出入量應(yīng)按醫(yī)囑記錄前一天24小時(shí)出入量，填寫(xiě)在 相應(yīng)格內(nèi)。出量與分類記錄量要保持平衡，入量記錄攝入量與靜脈輸入量的總和。

(4)手術(shù)后天數(shù)依次填寫(xiě)至第7天，如有2次手術(shù)，在2次手術(shù)后第一天寫(xiě)成Ⅱ-1，“Ⅱ”表示第二次手術(shù)。

(5)皮試過(guò)敏史及住院期間皮試試驗(yàn)陽(yáng)性者，在當(dāng)日的體溫欄空格內(nèi)要有記錄。轉(zhuǎn)入病人體溫單的測(cè)量要求按入院常規(guī)執(zhí)行。

(6)空格作機(jī)動(dòng)用，如記錄痰量、引流液量、抽出液量、腹圍等數(shù)字，液體以m1計(jì)數(shù)，長(zhǎng)度以cm計(jì)數(shù)。記錄項(xiàng)目多時(shí)在空格內(nèi)用對(duì)角線分隔，可記錄2個(gè)項(xiàng)目。

五、醫(yī)囑記錄單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

醫(yī)囑記錄單是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的書(shū)面轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，分為長(zhǎng)期醫(yī)囑記錄單和臨時(shí)醫(yī)囑記錄單。

1、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：長(zhǎng)期醫(yī)囑記錄單（起始日期和時(shí)間、內(nèi)容、停止日期和時(shí)間）、臨時(shí)醫(yī)囑記錄單（起始日期，執(zhí)行日期和時(shí)間）。

2、書(shū)寫(xiě)要求：

（1）所有醫(yī)囑執(zhí)行班班轉(zhuǎn)抄，執(zhí)行時(shí)間順序合理。處理轉(zhuǎn)抄多項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時(shí)按排執(zhí)行順序。

（2）醫(yī)囑規(guī)范，符合治療和護(hù)理常規(guī)。如藥品“劑量”的合理性、執(zhí)行“途徑”的正確性等。

（3）手工停止長(zhǎng)期醫(yī)囑的日期及時(shí)間與電腦打印的格式相一致；皮試（+）中 + 號(hào)用紅墨水筆標(biāo)注。

（4）長(zhǎng)期醫(yī)囑超過(guò)三頁(yè)，需重整醫(yī)囑；電腦處理的重整醫(yī)囑，橫線需用紅墨水筆加標(biāo)注。轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩也需重整醫(yī)囑

（5）死亡醫(yī)囑及執(zhí)行時(shí)間，與護(hù)理記錄單、體溫單、醫(yī)療記錄一致。搶救后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)開(kāi)的醫(yī)囑，具體見(jiàn)模板格式。

（6）長(zhǎng)期醫(yī)囑每周進(jìn)行總查對(duì)一次，并有記錄。

六、護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

護(hù)理記錄單（一般）

一般護(hù)理記錄單是指護(hù)士遵醫(yī)囑和病情對(duì)住院患者從入院到出院期間病情變化、護(hù)理觀察、各種護(hù)理措施等客觀動(dòng)態(tài)的記錄。

1、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號(hào)、ID號(hào)等）； 項(xiàng)目?jī)?nèi)容（日期、時(shí)間、生命體征、出入量、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等）。

2、書(shū)寫(xiě)要求：

(1)每位新入院病人均建立護(hù)理記錄單（一般）。(2)用藍(lán)墨水筆填寫(xiě)眉欄各項(xiàng)目，如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時(shí)用箭頭表示，格式按新護(hù)理四版常規(guī)。

(3)一般護(hù)理記錄準(zhǔn)確記錄日期和時(shí)間，具體到分鐘。(4)按醫(yī)囑要求記錄生命體征；一般護(hù)理記錄單首次要有生命體征記錄，與護(hù)理評(píng)估單一致。

(5)護(hù)理記錄要體現(xiàn)?？苽€(gè)性化、客觀、動(dòng)態(tài)、連續(xù)性的特點(diǎn)。每個(gè)時(shí)間段首行記錄均空兩挌。

（6）新入、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等，應(yīng)在同一時(shí)間欄內(nèi)簡(jiǎn)述病情、處理經(jīng)過(guò)及效果評(píng)價(jià)。

(7)患者接受特殊檢查、侵入性技術(shù)操作，應(yīng)有相應(yīng)的內(nèi) 容記錄。

(8)一般護(hù)理記錄單除首次、病情變化轉(zhuǎn)單或轉(zhuǎn)科時(shí)需小結(jié)記錄，其他時(shí)間段無(wú)需病情小結(jié)。

(9)醫(yī)囑改“特級(jí)護(hù)理”或者“病?！睍r(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)記到“危重癥患者護(hù)理記錄單”；同時(shí)應(yīng)在“一般護(hù)理記錄單”的護(hù)理措施和病情記錄欄內(nèi)記錄轉(zhuǎn)單原因。電子版護(hù)理記錄單頁(yè)碼延續(xù)。

（10）電腦打印的護(hù)理記錄單，護(hù)士要執(zhí)行手工簽名。格式：張某某ⅹⅹⅹ（手工簽名）。

危重癥患者護(hù)理記錄

危重癥患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)患者危重病情期間護(hù)理工作全過(guò)程的客觀動(dòng)態(tài)記錄。

1、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號(hào)、ID號(hào)等）；項(xiàng)目（日期、時(shí)間、生命體征、出入量、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等）。

2、書(shū)寫(xiě)要求：

(1)眉欄用藍(lán)墨水筆填寫(xiě)各空白項(xiàng)目，不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床用箭頭表示，格式按新護(hù)理四版常規(guī)。(2)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用自編縮略語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。危重癥 患者護(hù)理記錄內(nèi)容日間用藍(lán)墨水筆，夜間用紅墨水筆書(shū)寫(xiě)。每班有病情小結(jié)，簽班次及護(hù)士全名。

(3)準(zhǔn)確記錄日期和時(shí)間，具體到分鐘。生命體征記錄，根據(jù)醫(yī)囑要求準(zhǔn)確填寫(xiě)。

(4)病情觀察、護(hù)理措施及效果記錄。重點(diǎn)記錄患者病情客觀動(dòng)態(tài)變化、護(hù)理措施、效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應(yīng)等異常情況。每時(shí)間段的記錄內(nèi)容，首行均空兩格。

(5)新入、搶救、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等患者，在同一時(shí)間段應(yīng)簡(jiǎn)述病情或手術(shù)情況、經(jīng)過(guò)的處置及效果。

(6)患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)前后有相應(yīng)內(nèi)容記錄。

(7)記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)?；颊卟∏?、生命體征、出入量液、用藥、治療效果、病情變化與護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)，應(yīng)記錄完整、及時(shí)、準(zhǔn)確、有連續(xù)性。

(8)出入量記錄。入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，如輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內(nèi)。出入量記錄：應(yīng)于下午19:00做12小時(shí)小結(jié)，在其格子上下用藍(lán)筆各畫(huà)一條橫線；次日晨7:00做24小時(shí)總結(jié)，在其格子上下用紅筆各畫(huà)一條橫線。先總結(jié)，后分類小結(jié)，分類記錄的格式按護(hù) 理新四版常規(guī)版。

(9)新入院或手術(shù)后病人記錄出入量，首次記錄的時(shí)間不足12小時(shí)或24小時(shí)，在出入量記錄單上實(shí)時(shí)記錄其出入量。如入院在兩小時(shí)以內(nèi)（含兩小時(shí)），出入量可累計(jì)下一班實(shí)時(shí)記錄。當(dāng)班需進(jìn)行病情小結(jié)。

(10)因故停止、更換液體或統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量有余量時(shí)，護(hù)士應(yīng)在記錄入量欄內(nèi)注明丟棄量或剩余量的藥物名稱，在其數(shù)量前加“—”號(hào)表示，如“—100ml”。如需丟棄在病情觀察欄內(nèi)說(shuō)明“遵醫(yī)囑丟棄”；剩余量需繼續(xù)使用，補(bǔ)記到下一班入量欄內(nèi)。

(11)危重患者的搶救記錄應(yīng)與醫(yī)師協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。

（12）患者搶救死亡的護(hù)理記錄順序：病情變化-》搶救過(guò)程-》心電圖示-》宣布死亡-》尸體護(hù)理-》死亡小結(jié)。

（13）轉(zhuǎn)科期間，危重病人的“危重護(hù)理記錄單”延續(xù)記錄。

七、入院患者護(hù)理評(píng)估單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

入院患者護(hù)理評(píng)估單記錄了入院病人在生理、心理、社會(huì)等方面的基本情況，為確定護(hù)理診斷、擬定護(hù)理計(jì)劃、制定護(hù)理措施等奠定基礎(chǔ)。

1、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容

(1)一般資料：包括一般項(xiàng)目、入院方式、入院診斷、既往史、過(guò)敏史等。

(2)護(hù)理體檢：包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、語(yǔ)言、聽(tīng)力、視力、營(yíng)養(yǎng)、?？企w征等。

(3)生活狀況：包括飲食、睡眠、排泄、煙酒嗜好、藥物依賴、自理能力等。

(4)評(píng)價(jià)日期及評(píng)價(jià)者簽名。

2、書(shū)寫(xiě)要求

(1)入院患者護(hù)理評(píng)估單應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士在2小時(shí)內(nèi)完成。遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí)，在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

(2)入院患者護(hù)理評(píng)估單填寫(xiě)要求無(wú)漏項(xiàng)，所有評(píng)估項(xiàng)目一律選擇“有”或“無(wú)”；如意識(shí)昏迷病人，有相關(guān)項(xiàng)目無(wú)法評(píng)估，可選擇“/”。

(3)有既往史者，應(yīng)詢問(wèn)過(guò)去所患疾病的醫(yī)療診斷名稱； 過(guò)敏史應(yīng)使用紅色筆個(gè)體描述，格式如：青霉素過(guò)敏。(4)特殊飲食者應(yīng)注明，如：糖尿病飲食、低鹽低脂飲食等。有藥物依賴，應(yīng)詳細(xì)寫(xiě)明藥名，劑量。

(5)放置引流管者，應(yīng)注明管道名稱、置管時(shí)間、長(zhǎng)度等。

(6)評(píng)估內(nèi)容要及時(shí)、準(zhǔn)確。護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及患者或家屬執(zhí)行手工簽名。

八、住院患者健康教育評(píng)價(jià)單

住院患者健康教育評(píng)價(jià)單記錄護(hù)士評(píng)價(jià)病人對(duì)健康知識(shí)和對(duì)疾病認(rèn)知程度的掌握情況，以對(duì)健康教育的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容

(1)入院教育：包括科室環(huán)境和設(shè)施介紹，住院期間安全教育，責(zé)任醫(yī)師和護(hù)士介紹，就餐指導(dǎo)，標(biāo)本留取方法等。(2)住院教育（含圍手術(shù)期健康教育）：包括疾病相關(guān)知識(shí)，等級(jí)護(hù)理活動(dòng)范圍，心理疏導(dǎo)，睡眠調(diào)節(jié)方法，服藥、輸液、特殊檢查的注意事項(xiàng)、如何預(yù)防壓瘡和便秘，術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后康復(fù)鍛煉等。

(3)出院教育：包括營(yíng)養(yǎng)和藥物指導(dǎo)，功能鍛煉方法，如何預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，復(fù)診指導(dǎo)等。

2、書(shū)寫(xiě)要求

(1)健康教育內(nèi)容由當(dāng)班護(hù)士本班內(nèi)完成。

(2)眉欄填寫(xiě)清楚，給患者或家屬執(zhí)行健康宣教后，在對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目欄內(nèi)打“√”表示，并讓患者或家屬簽名，執(zhí)行護(hù)士簽名。

(3)由于其他原因?qū)е滦讨兄?，可在空行?xiàng)目?jī)?nèi)注明。(4)同一階段的住院宣教內(nèi)容，患者及家屬已經(jīng)掌握，則 不需重復(fù)宣教；如不同階段的相同宣教內(nèi)容有不同之處可再次實(shí)施宣教，在對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目欄內(nèi)重復(fù)打“√”，護(hù)士、患者或家屬簽名。

(5)患者在住院期間要體現(xiàn)出不同階段的健康教育，即入院，術(shù)前、術(shù)后、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出院等，并將上述相應(yīng)內(nèi)容書(shū)寫(xiě)在空格內(nèi)。

(6)手術(shù)患者及特殊檢查（或特殊操作）前、后都應(yīng)有一次健康宣教?；颊咦≡簳r(shí)間較長(zhǎng)者，有特殊治療或檢查時(shí)，隨時(shí)宣教，如健康內(nèi)容全部掌握，無(wú)需每3天落實(shí)一次健康教育。

(7)根據(jù)住院期間對(duì)病人治療、護(hù)理、康復(fù)的要求，確定病人的健康需求。

(8)組長(zhǎng)對(duì)護(hù)士各階段的健康教育有跟蹤評(píng)價(jià)及簽名；護(hù)士長(zhǎng)每周必須有一次跟蹤評(píng)價(jià)及簽名。

（9）落實(shí)宣教期間，在空格內(nèi)記錄不同階段的宣教內(nèi)容，如：入院、術(shù)前、術(shù)后、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出院等。

九、手術(shù)患者護(hù)理交接單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

手術(shù)患者護(hù)理交接單是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成，并與病房護(hù)士做好交接。

1、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：包括一般項(xiàng)目、術(shù)前交接項(xiàng)目、麻醉室恢復(fù)室項(xiàng)目、術(shù)后交接評(píng)估、手術(shù)物品清單等

2、書(shū)寫(xiě)要求：

(1)記錄內(nèi)容必須真實(shí)及明確，清楚、逐項(xiàng)填寫(xiě)。（2）與麻醉記錄單重復(fù)的內(nèi)容以麻醉記錄單為據(jù)。（3）手術(shù)物品清點(diǎn)單前后數(shù)字一致。

（4）嚴(yán)格落實(shí)交接班制度，交接清楚后雙方簽名，以示負(fù)責(zé)。

十、醫(yī)囑本書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

醫(yī)囑本是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。是護(hù)士執(zhí)行治療護(hù)理等工作的重要依據(jù)，也是護(hù)士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。

1、醫(yī)囑內(nèi)容：包括日期、時(shí)間、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等），各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)師、執(zhí)行護(hù)士、核對(duì)者簽名等。

2、醫(yī)囑分類：

（1）長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。

（2）臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次。有的臨時(shí)醫(yī)囑有限定執(zhí)行時(shí)間，如各項(xiàng)特殊檢查等，有的臨時(shí)醫(yī)囑需立即執(zhí)行。

(3)備用醫(yī)囑：①長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，必要時(shí)用，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。②臨時(shí)備用醫(yī)囑：有效時(shí)間12小時(shí)以內(nèi)，必要時(shí)用，過(guò)期如未執(zhí)行則失效。

（4）停止醫(yī)囑：應(yīng)先在相應(yīng)的治療執(zhí)行單上將此項(xiàng)目注銷，簽全名并注明停止時(shí)間、日期；然后轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單，在醫(yī)囑本上打紅勾。

（5）重整醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑超過(guò)三頁(yè)，需重整醫(yī)囑；轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩也需重整醫(yī)囑，重整醫(yī)囑后即以示前面醫(yī)囑一律作廢。

3、書(shū)寫(xiě)要求：

(1)醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)。無(wú)處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)的醫(yī)囑，必須由上級(jí)醫(yī)師審查后簽名方有效。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。

(2)除搶救病人外，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)師表示無(wú)誤后，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士填執(zhí)行時(shí)間并簽名。

(3)臨時(shí)醫(yī)囑“護(hù)士簽名”欄內(nèi)應(yīng)由執(zhí)行該醫(yī)囑的護(hù)士簽名，以示對(duì)醫(yī)囑的正確性負(fù)責(zé)。

(4)備血（抽血交叉）、輸血需兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對(duì)人均應(yīng)在“護(hù)士簽名”欄內(nèi)簽名。藥物皮膚試驗(yàn)，陰性用藍(lán)墨水筆在醫(yī)囑上書(shū)寫(xiě)（－）；陽(yáng)性用藍(lán)墨水筆書(shū)寫(xiě)“（）”，用紅墨水筆標(biāo)注“+”。同時(shí)在病歷夾、病人床頭、體溫單等六處做醒目標(biāo)記。住院期間青霉素試驗(yàn)陽(yáng)性，用藍(lán)墨水筆在同一醫(yī)囑欄記錄青霉素批號(hào)。

(5)某項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi)錯(cuò)，或因故取消時(shí)，由醫(yī)師用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑的第一行右側(cè)書(shū)寫(xiě)“作廢”或“取消”，并在右下角簽名欄內(nèi)由醫(yī)生簽全名。護(hù)士對(duì)此醫(yī)囑不需處理。(6)處理多項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時(shí)地按排執(zhí)行順序。

(7)需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑要交班，在劃勾欄中用鉛筆注“△”；由下一班護(hù)士執(zhí)行后，擦去“△”劃鉛筆“∨”并簽全名。

（8）醫(yī)囑本的三勾位置固定，要求整齊劃一，從左到右依次為鉛勾、紅勾、藍(lán)勾。藍(lán)勾表示醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單上，紅勾表示長(zhǎng)期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到執(zhí)行單上，鉛勾表示臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后。

(9)醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，每班醫(yī)囑均需進(jìn)行三班連續(xù)查對(duì)并簽全名。

十一、交班本書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

交班本是由值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的書(shū)面交班材料，是值班護(hù)士在值班時(shí)對(duì)本病室的護(hù)理工作動(dòng)態(tài)、患者的流動(dòng)情況和需要交代事宜的交班表述。

1、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：按眉欄各項(xiàng)目的先后順序書(shū)寫(xiě)內(nèi)容。（1）新入院及轉(zhuǎn)入的患者，報(bào)告患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、體溫及脈搏、主訴、病情、目前的主要癥狀、處理及效果，并交待下一班應(yīng)注意的事項(xiàng)。

（2）手術(shù)患者，報(bào)告何種麻醉方式行何種手術(shù)、扼要的術(shù)中情況、清醒及回病室的時(shí)間，返回病室后的生命體征、皮膚、管道、切口敷料、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用等情況，如血壓的變化，傷口敷料有無(wú)滲血，引流液的情況以及排尿和鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況。

（3）產(chǎn)婦,報(bào)告胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、分娩方式、分娩創(chuàng)口及惡露情況。

（4）危重患者，報(bào)告神志、意識(shí)、飲食等變化情況，所給予的治療方法、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)，下一班需要觀察和護(hù)理的重點(diǎn)等。

(5)預(yù)備工作交代，預(yù)檢查、預(yù)手術(shù)、待執(zhí)行的特殊治療，應(yīng)注明注意事項(xiàng)、術(shù)前皮試結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備的完成情況等。(6)各類患者的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應(yīng)、均應(yīng)做好記錄并交班。交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查，注明床號(hào)、姓名、檢查項(xiàng)目。

(7)有記錄危重患者護(hù)理記錄單的患者，交班報(bào)告可簡(jiǎn)化，注明詳見(jiàn)危重患者護(hù)理記錄單即可。

2、書(shū)寫(xiě)要求：

（1）交班報(bào)告應(yīng)在各班（白班、小夜、大夜）交班前1小時(shí)完成。

（2）完整填寫(xiě)眉欄各空白項(xiàng)目，無(wú)者寫(xiě)“0”，不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。

（3）由當(dāng)班護(hù)士書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)者簽全名。

（4）病情交班第一行空兩格。手術(shù)病人診斷寫(xiě)術(shù)后診斷。交班報(bào)告第一頁(yè)寫(xiě)滿需續(xù)頁(yè)時(shí)，下一頁(yè)可以不寫(xiě)患者床號(hào)、姓名、診斷。每一病人內(nèi)容寫(xiě)完后，空一行。

（5）白班交班患者，如夜間交班內(nèi)容在相應(yīng)的格式內(nèi)寫(xiě)不下時(shí)，可在當(dāng)天交班的后面書(shū)寫(xiě)患者的床號(hào)、姓名、診斷及病情等。

（6）出院、轉(zhuǎn)出、死亡、轉(zhuǎn)入、入院、手術(shù)、分娩、病危、特級(jí)護(hù)理、預(yù)手術(shù)等，應(yīng)在姓名項(xiàng)下以紅筆注明。

（7）科室住院軍人、有過(guò)敏史者，應(yīng)在交班本的備注欄內(nèi)，落實(shí)班班交班記錄。2013年護(hù)理文書(shū)新增電子版“無(wú)”

第四篇：護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

一、護(hù)理部質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、護(hù)理部有工作計(jì)劃、季安排、月重點(diǎn)及年工作總結(jié)。有護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)制度及護(hù)士長(zhǎng)夜查房制度。

2、有護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度，護(hù)理常規(guī)和各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，各級(jí)各類護(hù)理人員崗位職責(zé)并有落實(shí)措施，定期檢查。

3、有質(zhì)量控制管理組織和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，有健全的護(hù)理工作質(zhì)量登記、統(tǒng)計(jì)制度，不斷總結(jié)，分析、改進(jìn)。

4、對(duì)各科室危重、大手術(shù)病人、搶救工作能進(jìn)行指導(dǎo)并有定期查房制度，檢查護(hù)理記錄情況。

5、護(hù)理管理達(dá)到縣衛(wèi)生廳(局)的標(biāo)準(zhǔn)要求。

6、護(hù)理科研、訓(xùn)練有計(jì)劃有落實(shí)措施，有科研成果；護(hù)理規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育率100％。

二、護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、護(hù)士長(zhǎng)具有?？谱o(hù)理學(xué)術(shù)帶頭人的水平。

2、準(zhǔn)確及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院或護(hù)理部有關(guān)制度規(guī)定和要求，并在實(shí)際工作中認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

3、病區(qū)規(guī)章制度齊全，崗位職責(zé)明確，分工合理，彈性排班。有專科護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程等資料，有工作計(jì)劃與總結(jié)。

4、各種登記、報(bào)表按要求及時(shí)、準(zhǔn)確完成，原始資料記錄準(zhǔn)確、完整。

5、進(jìn)行日間護(hù)士長(zhǎng)五查房和月病區(qū)護(hù)理全面質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行糾偏處理。每月向全病區(qū)護(hù)理人員做有關(guān)護(hù)理工作總結(jié)及布置下月工作等，并有記錄。

6、教學(xué)、科研、訓(xùn)練計(jì)劃、有落實(shí)措施，護(hù)理人員考核率及合格率達(dá)標(biāo)，護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育率100％。

7、護(hù)理各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)率≥80％，病人滿意率不低于95％。

8、完成醫(yī)院或護(hù)理部要求的其他有關(guān)工作。

三、護(hù)理人員服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、護(hù)士著裝整潔，儀表端莊，舉止穩(wěn)重，符合職業(yè)要求。

2、認(rèn)真執(zhí)行護(hù)士崗位職責(zé)，規(guī)章制度，護(hù)理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程等，保障病人安全。

3、護(hù)理人員在服務(wù)過(guò)程中應(yīng)遵循“熱情主動(dòng)、細(xì)致周到、體現(xiàn)人文關(guān)懷”的原則，具體要做到以下幾點(diǎn)：

(1)注意恰當(dāng)稱謂，實(shí)行首診、首問(wèn)負(fù)責(zé)制，營(yíng)造溫馨氣氛。(2)將護(hù)患溝通和健康教育有機(jī)地融入各項(xiàng)擴(kuò)哩操作過(guò)程中。(3)及時(shí)滿足病人需要。

4、服務(wù)對(duì)象對(duì)護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度滿意率)95％。

四、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、新入院的病人，由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)宣教，病人個(gè)人衛(wèi)生良好，并更換住院病人衣服。

2、按護(hù)理級(jí)別要求，定時(shí)巡視病人，認(rèn)真執(zhí)行吏接班制度，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。

3、病人床單位，物品擺放整齊，且使用方便；床單被褥平整干燥，無(wú)碎屑，床下無(wú)雜物，無(wú)便器；病人衣褲整潔，穿著舒適。

4、分級(jí)護(hù)理制度落實(shí)，按要求定時(shí)做好病人臨床護(hù)理(含晨晚間護(hù)理)。做到六潔：(口腔、頭發(fā)、皮膚、手足、會(huì)陰、肛門)；二短：胡須、指(趾)甲短；四無(wú)：無(wú)褥瘡、無(wú)燙傷、無(wú)墜床、無(wú)并發(fā)癥；四及時(shí)：巡視病房、觀察病人、報(bào)告醫(yī)師、處置搶救及時(shí)；一保持：各種導(dǎo)管、引流管清潔通暢，定時(shí)更換，輸液、輸血定期觀察記錄，執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)的原則。

5、病人臥位舒適，符合病情要求，并有安全措施。

6、護(hù)士九知道：床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、病情、飲食、治療、護(hù)理、心理、檢查結(jié)果。

7、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95％。

五、特、一級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(一)特級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 1、24小時(shí)專人床邊守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化。

2、備好急救藥品及器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。

3、按護(hù)理常規(guī)認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，記錄客觀、真實(shí)、完整、及時(shí)、準(zhǔn)確。

4、正確執(zhí)行醫(yī)囑。

5、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。

6、特護(hù)合格率)95％。(二)一級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、按等級(jí)護(hù)理要求定時(shí)巡視，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，認(rèn)真執(zhí)行交接班制度。

2、正確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，完成各項(xiàng)治療。

3、按護(hù)理常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施并記錄。

4、落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，意識(shí)障礙患者必須專人陪護(hù)，必要時(shí)加護(hù)欄。

5、掌握患者一般情況及病情，包括床號(hào)、姓名、診斷、病情、飲食、治療、護(hù)理、心理、檢查結(jié)果。

6、一級(jí)護(hù)理合格率≥95％。

七、健康教育管理標(biāo)準(zhǔn)

1、有健康教育管理組織。

2、護(hù)理人員應(yīng)人人參與健康教育，并將健康教育貫穿病人從入院到出院全過(guò)程。

3、按護(hù)理程序?qū)嵤┙】到逃?，運(yùn)用溝通技巧。

4、各科室有常見(jiàn)病標(biāo)準(zhǔn)健康教育手冊(cè)。

5、有完善的健康教育檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查健康教育落實(shí)效果，進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)及反饋。

6、健康教育質(zhì)量達(dá)標(biāo)率≥90％。

八、消毒隔離質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

有預(yù)防院內(nèi)感染的健全組織機(jī)構(gòu)和消毒隔離制度與管理措施。(一)一般標(biāo)準(zhǔn)

1、護(hù)士進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

2、無(wú)菌物品、器材必須放置于無(wú)菌物品專用柜儲(chǔ)存，無(wú)菌物品無(wú)過(guò)期失效。

3、存放無(wú)菌物品(含無(wú)菌液)的容器清潔，定期滅菌，無(wú)菌物品微生物檢測(cè)符合要求。

4、熟悉各種消毒方法、消毒液的濃度、配制方法與使用方法，器械消毒達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)菌溶液注明開(kāi)啟日期，超過(guò)2小時(shí)后不得使用；啟封的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。

5、實(shí)行一人一針一管一消毒。

6、氧氣濕化瓶(含瓶?jī)?nèi)水及連接管)、吸痰管、導(dǎo)尿管、各種引流管等保持管道通暢，按規(guī)定時(shí)間更換消毒。

(二)飴療室、處置室、換藥室

1、有統(tǒng)一的管理規(guī)定。

2、室內(nèi)清潔整齊，按規(guī)定用消毒液拖地及擦拭物體表面，有專用的清潔用具。

3、物品按規(guī)定放置，嚴(yán)格區(qū)分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)及污染區(qū)，室內(nèi)無(wú)私人物品。

4、定期對(duì)物體表面、空氣、工作人員的手進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)，有報(bào)告單。(三)病床單位

1、病床單位清潔整齊，被服按時(shí)更換，必要時(shí)隨時(shí)更換。

2、病床每天濕掃，做到每床一套濕掃用具，床旁桌、椅每天濕抹，做到一桌一巾，用后徹底消毒。

3、病人離院，床單位必須終末消毒處理。(四)污物處理

1、污被服定點(diǎn)放置，不亂丟亂放。

2、使用過(guò)的器械經(jīng)初步浸泡消毒后，再清洗包裝滅菌。

3、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按規(guī)定嚴(yán)格處理，敷料用特殊醫(yī)用袋包裝，焚燒。(五)便器

1、便器無(wú)污垢，用后浸泡消毒。

2、便器消毒液濃度符合要求，并定期更換。(六)常規(guī)滅菌物品管理合格率)95％。(七)常規(guī)物品滅菌合格率100％。

九、護(hù)理安全管理標(biāo)準(zhǔn)

1、明確責(zé)任。實(shí)行“護(hù)理部一護(hù)士長(zhǎng)”二級(jí)目標(biāo)管理責(zé)任制，護(hù)理部設(shè)立安全領(lǐng)導(dǎo)小組，科室成立安全監(jiān)控小組。

2、建立安全管理制度，有防范處理護(hù)理缺陷和過(guò)失的預(yù)案。

3、堅(jiān)持預(yù)防為主的原則，重視前饋控制，做到“三預(yù)、四抓、兩超”，既：預(yù)查、預(yù)想、預(yù)防；抓易出事故的人、時(shí)間、環(huán)節(jié)、部門；超前教育、超前監(jiān)督。

4、把好物品采購(gòu)關(guān)。在采購(gòu)護(hù)理用品時(shí)，做到三證齊全，物品質(zhì)量、性能符合要求。

5、在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)護(hù)理過(guò)失，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為或發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的，做到立即逐級(jí)匯報(bào)。

6、科室有護(hù)理過(guò)失和缺陷登記本，對(duì)發(fā)生的過(guò)失或缺陷進(jìn)行登記。

7、護(hù)理部每季度、科室每月對(duì)出現(xiàn)的過(guò)失或缺陷作出定性分析，作出相應(yīng)的處理，并有改進(jìn)措施。

十、臨床護(hù)理教育管理標(biāo)準(zhǔn)

1、明確責(zé)任，實(shí)行護(hù)理部教育學(xué)術(shù)組和科室教學(xué)組二級(jí)管理責(zé)任條例。

2、建立健全臨床護(hù)理教育管理制度，有長(zhǎng)期、短期教育規(guī)劃。

3、臨床護(hù)理教育管理包括：新護(hù)士的崗前培訓(xùn)、護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育、護(hù)生臨床教學(xué)、進(jìn)修生的臨床培訓(xùn)。

4、根據(jù)不同培訓(xùn)要求有相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、方法并實(shí)施。

5、實(shí)行學(xué)分制累積管理，教育對(duì)象每年參加認(rèn)可的護(hù)理教育活動(dòng)不得少于25分。

6、有完善的考核和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到計(jì)算機(jī)管理。

7、不同層次的護(hù)理人員，能達(dá)到《衛(wèi)生技術(shù)職務(wù)試行條例》規(guī)定的相應(yīng)的護(hù)理水平。

十一、特殊科室護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(一)門診工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、工作人員堅(jiān)守工作崗位，服裝整齊，儀表端莊大方。對(duì)病人態(tài)度和藹，彬彬有禮，耐心解答問(wèn)題。

2、門診各項(xiàng)制度健全，并嚴(yán)格執(zhí)行。

3、經(jīng)常進(jìn)行衛(wèi)生宣教工作，介紹衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識(shí)。

4、門診環(huán)境清潔、整齊、安靜、有序，設(shè)有明顯的指示標(biāo)志，室內(nèi)布局合理，物品放置規(guī)范。盡量簡(jiǎn)化就診手續(xù)，使病人不因非醫(yī)療護(hù)理原因在門診停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。候診室秩序良好，每間診室保持一醫(yī)一患。

5、預(yù)檢分診工作正確熟練，做到傳染病人不漏檢，對(duì)疑是傳染病患者，及時(shí)隔離，污染物按規(guī)定消毒。

6、做好開(kāi)診前的準(zhǔn)備工作，建立病歷，填寫(xiě)楣欄，詢問(wèn)病情，備齊各種檢查申請(qǐng)單、處方等用物。合理分診，復(fù)診病人盡量做到連續(xù)門診。

7、組織好病人的就診，主動(dòng)、及時(shí)配合醫(yī)師進(jìn)行各項(xiàng)診療工作，注意觀察候診病人的病情變化，對(duì)急癥、重癥、孕婦、嬰幼兒及老弱者酌情提前安排就診。

8、質(zhì)量達(dá)標(biāo)率≥90％。

(二)門診換藥室工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、各種規(guī)章制度健全，有換藥室工作制度。

2、換藥室保持清潔、整齊、無(wú)雜物，無(wú)人吸煙。每日紫外線照射，每周大掃除，有記錄。

3、接待病人熱情、耐心、有禮貌。

4、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，各類消毒物品專柜存放，無(wú)過(guò)期物品。清潔物品與污染物品分別放在固定位置，清潔區(qū)域與污染區(qū)域劃分清楚。

5、換藥用具一人一份，每日消毒一次，每周大消毒一次。消毒液定期更換，無(wú)菌器材、持物鉗、無(wú)菌容器等每周更換兩次，并高壓滅菌，有登記。

6、每月對(duì)各種器械、敷料及工作人員的手等作細(xì)菌檢測(cè)，作好記錄及結(jié)果分析。

7、設(shè)有護(hù)患交流本，征求病人的意見(jiàn)和建議。

(五)中心消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、有健全的崗位責(zé)任制，以及物品的洗滌、包裝、滅菌、存放、質(zhì)量監(jiān)測(cè)、保管等制度，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

2、工作環(huán)境清潔、整齊、安靜，物品放置有序，標(biāo)記醒目。有定期的衛(wèi)生清掃制度。

3、工作間布局符合科學(xué)要求，應(yīng)嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū)。無(wú)菌物品與污染物不交叉逆向回傳遞送。

4、各種醫(yī)療用品的回收處理、清洗、包裝、消毒滅菌程序符合要求。供應(yīng)室針頭質(zhì)量合格率≥99％，治療包消毒滅菌質(zhì)量合格率100％。

5、設(shè)有專門質(zhì)量檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室。按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌檢測(cè)，并有檢測(cè)滅菌效果登記。

6、所供應(yīng)的醫(yī)療物品均寫(xiě)明滅菌日期，無(wú)過(guò)期物品，確保醫(yī)療護(hù)理安全。

7、面向臨床，保證供應(yīng)，堅(jiān)持做到下收下送。

8、各種物品管理做到帳目相符，分類放置，交接手續(xù)嚴(yán)格，建立完善的統(tǒng)計(jì)月報(bào)制度，登記數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，9、急救物品供應(yīng)齊全，備足數(shù)量，儲(chǔ)存量大于總數(shù)1/3，以保證臨時(shí)醫(yī)療、搶救時(shí)應(yīng)用。

10、一次性用品回收、管理符合規(guī)范，帳物基本相符，定點(diǎn)回收不外流。

11、消毒供應(yīng)室質(zhì)量達(dá)標(biāo)率≥90％。(六)手術(shù)室工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、手術(shù)室感染控制管理

①嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，無(wú)菌手術(shù)感染率小于0．5％。②有嚴(yán)格的消毒隔離制度，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

③對(duì)乙肝、丙肝、戊肝病毒攜帶者，以及特異感染如破傷風(fēng)、氣性壞疽手術(shù)，應(yīng)安排在指定的手術(shù)間，術(shù)中嚴(yán)密隔離，術(shù)后做好終末消毒。

④每月定期對(duì)手術(shù)室的空氣、醫(yī)護(hù)人員的手、物體表面及無(wú)菌物品進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)。⑤壓力滅菌達(dá)到無(wú)菌要求，定期進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測(cè)，無(wú)過(guò)期的無(wú)菌物品。⑥限制參觀手術(shù)的人數(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行參觀制度。⑦手術(shù)感染控制管理達(dá)到國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

2、手術(shù)室內(nèi)部管理

①手術(shù)室環(huán)境管理達(dá)到清潔、整齊、安靜、有序，室內(nèi)布局合理，陳設(shè)規(guī)范，嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)。

②工作人員按規(guī)定著裝，工作態(tài)度認(rèn)真，一絲不茍，操作正規(guī)、敏捷、準(zhǔn)確，積極完成手術(shù)配合工作，手術(shù)科室對(duì)手術(shù)室的工作滿意率≥90％。

③有預(yù)防護(hù)理缺陷和過(guò)失的預(yù)案，護(hù)理缺陷、過(guò)失發(fā)生率控制在允許范圍內(nèi)，做到無(wú)事故。④物品器械管理做到專人負(fù)責(zé)，分類放置，標(biāo)記醒目；定期清點(diǎn)，達(dá)到質(zhì)量指標(biāo)要求。⑤有完善的登記、統(tǒng)計(jì)制度，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

⑥為保持工作的連續(xù)性，器械護(hù)士及巡回護(hù)士在手術(shù)中途不得換人。⑦手術(shù)護(hù)理記錄單符合要求。

3、手術(shù)室各崗位工作質(zhì)量 器械護(hù)士：能熟練地配合手術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。保持器械臺(tái)及手術(shù)區(qū)清潔、整齊和干燥。認(rèn)真做好查對(duì)工作(手術(shù)部位、用藥、輸血、器械敷料、手術(shù)標(biāo)本等)，做到異物不 遺留在體腔或組織內(nèi)，妥善保管切下的標(biāo)本，防止遺失。

巡回護(hù)士：根據(jù)患者病情及手術(shù)步驟做好物品準(zhǔn)備，并保證及時(shí)供應(yīng)，性能良好。術(shù)前做好各項(xiàng)查對(duì)工作，能主動(dòng)、準(zhǔn)確的配合手術(shù)及搶救工作。術(shù)畢協(xié)助器械護(hù)士做好器械、敷料清點(diǎn)，并清潔，整理，并補(bǔ)充手術(shù)間的一切物品定位歸原。同時(shí)，真實(shí)、客觀、及時(shí)、完整、準(zhǔn)確地完成護(hù)理記錄單并簽名。

4、手術(shù)室質(zhì)量達(dá)標(biāo)率≥90％。

(十一)人工腎工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、各種規(guī)章制度健全，各級(jí)人員職責(zé)明確。

2、室內(nèi)布局合理，物品陳設(shè)規(guī)范，保持清潔、整齊、安靜、舒適、空氣新鮮。

3、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及出入管理制度。進(jìn)入血透室必須更衣、換鞋，室內(nèi)每日動(dòng)態(tài)消毒機(jī)消毒空氣2次，每次2小時(shí)。地面和室內(nèi)用具每日消毒液擦試2—3次。

4、各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，對(duì)透析器、透析管保持良好的護(hù)理、專人專用。管道系統(tǒng)接頭牢固，無(wú)滑脫。

5、透析前及透析后測(cè)體重及生命體征并記錄。透析過(guò)程中密切觀察病情，無(wú)透析并發(fā)癥。

6、透析護(hù)理記錄單記錄應(yīng)客觀、及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。

7、熟練掌握透析儀器性能，有專人負(fù)責(zé)，定期檢修。

8、對(duì)透析病人應(yīng)有全面系統(tǒng)的健康教育，使病人掌握有關(guān)透析的知識(shí)，教會(huì)病人自護(hù)技巧。

9、每月作常規(guī)細(xì)菌監(jiān)測(cè)及透出液細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，有記錄及分析評(píng)價(jià)結(jié)果。

第五篇：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)

一、護(hù)理文書(shū)類別

護(hù)士需要填寫(xiě)、書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、入院評(píng)估單、出院評(píng)估單、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)安全核查表、護(hù)理記錄單。護(hù)理文書(shū)均可以采用表格式。

二、護(hù)理文書(shū)內(nèi)容及要求

護(hù)理文書(shū)是病歷資料的組成部分，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。文件書(shū)寫(xiě)均采用藍(lán)黑色或黑色鋼筆及中性筆書(shū)寫(xiě)。執(zhí)行者須簽全名。未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，應(yīng)經(jīng)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱、修改并簽名。采取以下方式簽名：老師（注冊(cè)護(hù)士）／學(xué)生（未注冊(cè)護(hù)士）。

（一）體溫單

體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁(yè)碼等。

（二）長(zhǎng)期醫(yī)囑單

長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、執(zhí)行時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。

（三）臨時(shí)醫(yī)囑單

臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。

（四）手術(shù)護(hù)理記錄單。

手術(shù)護(hù)理記錄單內(nèi)容包括患者姓名、科別、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)用物清點(diǎn)核對(duì)情況、護(hù)理記錄、粘貼體內(nèi)植入物條形碼和爬行卡。

（五）手術(shù)安全核查表

手術(shù)安全核查表內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、日期、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、實(shí)施手術(shù)名稱、患者麻醉手術(shù)前核查內(nèi)容、皮膚切開(kāi)前核查內(nèi)容、患者離開(kāi)手術(shù)是之前核查內(nèi)容、手術(shù)醫(yī)生簽名、麻醉師簽名、巡回護(hù)士簽名。其中，患者麻醉手術(shù)前情況由手術(shù)醫(yī)生填寫(xiě)，皮膚切開(kāi)情況有麻醉師填寫(xiě)。

（六）護(hù)理記錄。護(hù)理記錄適用于所有病重、病?；颊撸约岸?、三級(jí)護(hù)理病情發(fā)生變化的患者，需要監(jiān)護(hù)的患者；手術(shù)、特殊治療或特殊用藥者； 醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標(biāo)者；各?？朴刑厥庖笳?；有自殺傾向的患者；有行為異常、精神障礙者。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě)，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則，突出中醫(yī)護(hù)理的特色。

（七）入院評(píng)估表

入院評(píng)估表為患者入院時(shí)的評(píng)估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)。

（八）出院評(píng)估表

出院評(píng)估表為患者出院時(shí)的評(píng)估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)。出院宣教應(yīng)具有個(gè)性化。

（九）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表為住院患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。

（十）跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表為住院患者發(fā)生跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。

體溫單填寫(xiě)說(shuō)明

按照體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。填寫(xiě)說(shuō)明如下：

一、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)黑色筆書(shū)寫(xiě)；數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。

二、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。三、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。

（一）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨第1日需填寫(xiě)年-月-日（如：2010－03－06）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫(xiě)月-日（如03-26），其余只填寫(xiě)日期。

（二）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。

（三）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，用紅筆連續(xù)書(shū)寫(xiě)14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。

（四）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。1．體溫

（1）40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。患者入院、轉(zhuǎn)入、死亡等項(xiàng)目后畫(huà)一豎線，其下用中文書(shū)寫(xiě)時(shí)間。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)。（2）體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。（3）每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。

（4）體溫不升時(shí)，用紅鋼筆在35℃線以下書(shū)寫(xiě)“不升”二字，不再與相鄰溫度相連。

（5）物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次測(cè)得的溫度用藍(lán)線仍與降溫前溫度相連。

（6）若患者因拒測(cè)、外出進(jìn)行診療活動(dòng)或請(qǐng)假等原因未能測(cè)量體溫時(shí)，則在體溫單40℃－42℃之間用紅鋼筆在相應(yīng)的時(shí)間縱格內(nèi)填寫(xiě)“拒測(cè)”、“外出”、或“請(qǐng)假”等，并且前后兩次體溫?cái)嚅_(kāi)不相連。2．脈搏

（1）脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（2）脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。3．呼吸

（1）用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。（2）如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。（3）使用呼吸機(jī)患者的呼吸以○R表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)頂格用黑筆畫(huà)○R。

（五）特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。1．血壓

（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。2．入量

（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。（2）單位：毫升（ml）。3．出量

（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。（2）單位：毫升（ml）。4.尿量

（1）以毫升（ml）為單位，記前一日24小時(shí)尿液總量，每天記錄1次。

（2）排尿符號(hào)：導(dǎo)尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。例如：“1500/C”表示導(dǎo)尿患者排尿1500ml。5．大便

（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。

（2）特殊情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；11/E表示自行排便1次

灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。（3）單位：次/日。6．體重

（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。

（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。

（3）單位：公斤（kg）。7．身高

（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄。（2）單位：厘米（cm）。8．空格欄

可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況、藥物過(guò)敏試驗(yàn)等。例：藥物過(guò)敏試驗(yàn) 青霉素（＋）。

一、記錄頻次：

護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)規(guī)范 病危患者、特級(jí)護(hù)理患者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，隨時(shí)記錄，不得少于30分鐘記錄1次；病重患者、一級(jí)護(hù)理患者隨時(shí)觀察病情，根據(jù)患者病情狀況適時(shí)記錄，但不得少于一小時(shí)記錄一次。

二、三級(jí)護(hù)理帶管路的病人和有壓瘡的病人，每周記錄一次。長(zhǎng)期住院的二級(jí)患者每四周記錄一次。

二、三級(jí)患者病情變化隨時(shí)記錄。手術(shù)患者，術(shù)前一天每班次記錄一次，術(shù)后連續(xù)記錄三天，有病情變化隨時(shí)記錄。有自殺傾向、行為異常、精神障礙的患者，每個(gè)班次都有交接記錄，有變化隨時(shí)記錄。各?？朴刑厥庖笳?，各科護(hù)士長(zhǎng)視情況而定。

二、記錄內(nèi)容及要求：

1、在項(xiàng)目欄內(nèi)只需填寫(xiě)相應(yīng)的序號(hào)。

2、意識(shí)：根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。

3、體溫：?jiǎn)挝粸椤?，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。

4、脈搏：?jiǎn)挝粸榇?分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。

5、呼吸：?jiǎn)挝粸榇?分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。

6、血壓：?jiǎn)挝粸楹撩坠╩mHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。

7、血氧飽和度：根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)數(shù)值。

8、吸氧：?jiǎn)挝粸樯?分（L/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。

9、出入量

（1）.入量：?jiǎn)挝粸楹辽╩l），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。（2）.出量：?jiǎn)挝粸楹辽╩l），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫(xiě)明顏色、性狀。（3）．出入水量24小時(shí)總結(jié)二次，用藍(lán)黑墨水占二格劃兩條橫線，并注明總結(jié)時(shí)間。

10、病情觀察及措施: 簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容。

11、危重患者記錄護(hù)士長(zhǎng)每班檢查，并簽全名。

12、設(shè)定項(xiàng)目以外的情況，如?？瓢Y狀、體征和處置要點(diǎn)等其他內(nèi)容記錄在“病情觀察及措施”欄中。

13、手術(shù)病人要記錄麻醉方式、清醒時(shí)間、回病房后情況，如血壓變化、傷口敷料有無(wú)滲出、輸液和引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)間、劑量和效果等。次日手術(shù)應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備、用藥及睡眠等。術(shù)后連續(xù)記錄三天。

14、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，要在執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間欄內(nèi)或門急診病人手冊(cè)相應(yīng)醫(yī)囑項(xiàng)目的右下方，注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

15、一般情況下護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑；緊急情況醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，搶救后醫(yī)生即可據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士要記錄具體執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

16、在臨時(shí)醫(yī)囑單或病人（門診）就診手冊(cè)上，過(guò)敏試驗(yàn)陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水記錄，陽(yáng)性用紅墨水記錄于藥名后，括號(hào)用藍(lán)黑墨水記錄。判斷結(jié)果必須兩位護(hù)士，均全全名。青霉素陽(yáng)性結(jié)果用紅墨水記錄在體溫單首頁(yè)。

17.跌倒／墜床風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估表書(shū)寫(xiě)要求 根據(jù)患者的實(shí)際情況填寫(xiě)得分，產(chǎn)生分?jǐn)?shù)的填寫(xiě)護(hù)理措施，家屬簽字。每周評(píng)估一次跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄表，并簽字。18.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估單書(shū)寫(xiě)要求

根據(jù)患者的實(shí)際情況填寫(xiě)得分，得分≤16分，填寫(xiě)護(hù)理措施，告知家屬并簽字；得分≤12分，每周評(píng)估一次，填寫(xiě)壓瘡觀察記錄表1.2；院外帶壓瘡入院的患者，不再填寫(xiě)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估單。