第一篇：15項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度測(cè)試題

15項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度測(cè)試題

一、填空

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。

2、每一份疑難病例討論均須手工記錄于科室臺(tái)賬《疑難病例討論記錄簿》。

3、術(shù)前討論會(huì)由科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱資格的醫(yī)師主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師必須參加。參加人數(shù)必須在五人以上，必要時(shí)可邀請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士及醫(yī)務(wù)科人員參加討論會(huì)。

4、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。

5、病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

6、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，如2008年1月1日下午3點(diǎn)8分，可寫(xiě)成2008-01-01，15:08,（月、日、時(shí)、分為個(gè)位數(shù)時(shí)，應(yīng)在數(shù)字前加0）。

7、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。

8、書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

9、同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血（急救用血除外）。

10、在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說(shuō)明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血治療知情同意書(shū)，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療知情同意書(shū)》上簽字。

二、簡(jiǎn)答題

1、簡(jiǎn)述15項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度。

2、簡(jiǎn)述輸血前的核對(duì)核查及輸血的注意事項(xiàng)。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理十八項(xiàng)核心制度

規(guī)章制度 | 醫(yī)療質(zhì)量管理十八項(xiàng)核心制度

第1項(xiàng) 首診負(fù)責(zé)制度

（一）患者首次就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診醫(yī)師要及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷。

（二）診斷為非本科疾病，及時(shí)轉(zhuǎn)至其他科室診療。若屬危重?fù)尵然颊撸自\醫(yī)師必須及時(shí)搶救，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。

（三）首診醫(yī)師請(qǐng)其它科室會(huì)診，必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看患者并同意，被邀科室須有主治醫(yī)師及以上職稱人員參加會(huì)診。

（四）被邀會(huì)診的科室醫(yī)師要按時(shí)會(huì)診，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度，形成書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)交申請(qǐng)科室醫(yī)師。

（五）兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見(jiàn)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)主管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科、總值班協(xié)調(diào)解決。

（六）復(fù)合傷或涉及多科室的急、危、重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，各有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。

（七）首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時(shí)由患者陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。

（八）首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由副主任醫(yī)師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院。對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由經(jīng)治醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好知情告知和妥善安排。

（九）首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。

（十）凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

第2項(xiàng) 三級(jí)查房制度

（一）三級(jí)醫(yī)師是指科主任或主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師。

（二）科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房每周1-2次，固定時(shí)間，對(duì)急、危、重、新入院患者，必要時(shí)隨時(shí)查房。

查房?jī)?nèi)容：解決疑難病例；審查新入院、危重患者的診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)，進(jìn)行必要的教學(xué)查房工作。

（三）主治醫(yī)師查房每周至少2次，新入院患者必須在48小時(shí)內(nèi)完成首次查房，對(duì)急、危、重、新入院患者，必要時(shí)隨時(shí)查房。

查房?jī)?nèi)容：對(duì)所管的患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。

（四）經(jīng)治醫(yī)師查房每日2次，晨間、午后各查房1次。節(jié)假日、雙休日必須做巡視性查房。對(duì)急、危、重、新入院患者，應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任隨時(shí)查房。

查房?jī)?nèi)容：要先重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑；向患者及家屬征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)，履行告知義務(wù)。

（五）上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、X光片及所需用的檢查器具等。簡(jiǎn)要報(bào)告病歷、當(dāng)前病情，提出需要解決的問(wèn)題。

第3項(xiàng) 會(huì)診制度

（一）凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診，會(huì)診科室應(yīng)派主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師完成會(huì)診。

（二）急診會(huì)診：可以電話通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，要隨叫隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位，同時(shí)要帶上本?？扑仨毜膿尵戎委熂皺z查器械設(shè)備。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄，會(huì)診時(shí)間應(yīng)具體到分。

會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)為會(huì)診準(zhǔn)備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情。

（三）科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

（四）科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意并簽字，填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單。常規(guī)會(huì)診應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時(shí)內(nèi)完成，會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕患者，可到?？茩z查會(huì)診。

（五）全院會(huì)診：由科主任提出，并確定會(huì)診時(shí)間，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，通知有關(guān)人員參加。會(huì)診由申請(qǐng)科室主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。

（六）院外會(huì)診：本院一時(shí)不能明確診斷或治療上有困難的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科室主任主持，必要時(shí)可攜帶病歷，陪同患者到院外會(huì)診。

（七）科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，明確提出會(huì)診意見(jiàn)，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。主持人進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

（八）門(mén)診間會(huì)診：由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上職稱人員提出，門(mén)診辦公室負(fù)責(zé)組織，當(dāng)日完成。多種疾病、需多科治療的患者，可申請(qǐng)多學(xué)科門(mén)診會(huì)診。第4項(xiàng)

分級(jí)護(hù)理工作制度

（一）根據(jù)患者病情、生活自理能力決定護(hù)理分級(jí)，以醫(yī)囑形式下達(dá)并在床頭卡及住院病人一覽卡上做出標(biāo)記（特級(jí)護(hù)理紅色并標(biāo)記“特級(jí)”字樣、一級(jí)護(hù)理紅色、二級(jí)護(hù)理綠色、三級(jí)護(hù)理不標(biāo)記）。

（二）特級(jí)護(hù)理：病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實(shí)施床旁交接班。

（三）一級(jí)護(hù)理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

護(hù)理要點(diǎn)：每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（四）二級(jí)護(hù)理：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。

護(hù)理要點(diǎn)：每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（五）三級(jí)護(hù)理：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

護(hù)理要點(diǎn)：每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（六）特級(jí)、危重、重癥監(jiān)護(hù)患者書(shū)寫(xiě)危重患者護(hù)理記錄單。

第5項(xiàng)

值班與交接班制度

（一）各科室每天24小時(shí)（包括休息日、節(jié)假日）必須設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師要堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進(jìn)行。

（二）值班醫(yī)師接班后，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)當(dāng)巡視病房。危重、當(dāng)天新入院和術(shù)后患者做到床前交接，并且將交接內(nèi)容記入交班本，交接班醫(yī)師執(zhí)行雙簽字。

（三）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，對(duì)急診入院患者及時(shí)檢查書(shū)寫(xiě)病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

（四）值班醫(yī)師遇危重患者和當(dāng)天新入院患者病情變化，出現(xiàn)危急情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理，并通知經(jīng)治醫(yī)師。

（五）值班醫(yī)師不得擅自離開(kāi)科室，護(hù)士報(bào)告患者病情變化需要處置時(shí)，必須立即前往視診。如因工作需要暫時(shí)離開(kāi)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向，保持電話暢通，以便隨時(shí)聯(lián)系。

（六）值班醫(yī)師對(duì)值班期間各種處置應(yīng)做好病程記錄，在下班前將危重、手術(shù)及新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記錄于交班本中，并做好交班工作。

（七）每日晨會(huì)，值班醫(yī)師將患者總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、病危人數(shù)、新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記載于交班本中，并準(zhǔn)確敘述，危重患者的病情變化與處理重點(diǎn)敘述。對(duì)于尚未回報(bào)的輔助檢查結(jié)果應(yīng)交待給接班醫(yī)師注意查收，以免因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果而延誤了急、危、重患的診治。

（八）接班醫(yī)師要按時(shí)到達(dá)科室接班，接班醫(yī)師未到，值班醫(yī)師不得離崗。第6項(xiàng)

疑難病例討論制度

（一）凡遇疑難病例、入院三天未明確診斷、治療效果不佳、病情復(fù)雜或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見(jiàn)病例、病情危重或者需要多科協(xié)作搶救的病例，必須進(jìn)行病例討論。盡早明確診斷，確定診療方案。

（二）疑難病例討論由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，根據(jù)病情確定參加人員范圍，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)參加。

（三）經(jīng)治醫(yī)生事先做好討論準(zhǔn)備工作，將有關(guān)資料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要。

（四）經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例，上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充報(bào)告，提出本次討論的目的，明確討論要解決的問(wèn)題。

（五）參加討論人員充分發(fā)表意見(jiàn)和建議，最后由主持人根據(jù)討論意見(jiàn)，對(duì)于診斷、治療和必要的檢查作概括總結(jié)。

（六）經(jīng)治醫(yī)師要作好討論記錄，將討論內(nèi)容精煉，準(zhǔn)確地記錄病歷中，同時(shí)記錄于《疑難病例討論記錄本》中。

第7項(xiàng)

急危重患者搶救制度

（一）發(fā)現(xiàn)患者病情危重，立即采取急救措施，同時(shí)通知其他醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)協(xié)助搶救。實(shí)行先搶救，后辦理交費(fèi)等相關(guān)手續(xù)，不得因費(fèi)用等問(wèn)題影響搶救。

（二）醫(yī)護(hù)人員接到患者家屬呼救或其他醫(yī)護(hù)人員發(fā)出搶救的信息后，要迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。

（三）搶救由科主任、上級(jí)醫(yī)師或在場(chǎng)的年資最高的醫(yī)師主持。在搶救的同時(shí)，向家屬告知患者的危重情況，取得家屬的理解與配合，同時(shí)簽署《病危病重通知書(shū)》。

（四）按照具體的病情，實(shí)行優(yōu)先搶救生命的原則。先做緊急的對(duì)癥處理，使病情穩(wěn)定，然后進(jìn)行病因治療。

（五）指定專人負(fù)責(zé)記錄具體的搶救辦法及患者的病情。

（六）護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，必須重述一次，指定專人負(fù)責(zé)記錄具體的搶救實(shí)施辦法及患者的病情。所有使用過(guò)的藥物安瓶暫時(shí)保留，搶救結(jié)束后經(jīng)兩人與記錄核對(duì)無(wú)誤后方可丟棄。

（七）搶救結(jié)束后，在6小時(shí)內(nèi)將搶救記錄詳細(xì)書(shū)寫(xiě)在病歷中，各項(xiàng)處置按實(shí)際執(zhí)行時(shí)間補(bǔ)充醫(yī)囑，時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。

（八）簡(jiǎn)明扼要地將搶救經(jīng)過(guò)記錄于《危重患者搶救記錄本》中。

第8項(xiàng) 術(shù)前討論制度

（一）對(duì)重大、疑難、新開(kāi)展手術(shù)及三、四級(jí)手術(shù)和特殊情況下的二級(jí)手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

（二）由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、麻醉醫(yī)師參加。根據(jù)病情也可邀請(qǐng)相關(guān)專科人員參加，必要時(shí)主管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科派人參加。

（三）討論制訂手術(shù)方案、術(shù)后觀察與護(hù)理事項(xiàng)等，如：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、麻醉方法、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施、術(shù)后注意事項(xiàng)及護(hù)理要求等，主持人總結(jié)并明確手術(shù)方案。

（四）經(jīng)治醫(yī)師做好討論記錄，上級(jí)醫(yī)師審閱后歸入病歷，同時(shí)將討論內(nèi)容記錄于《術(shù)前討論記錄本》中。第9項(xiàng)

死亡病例討論制度

（一）凡死亡病例，一般要求在患者死后一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例隨時(shí)討論，同時(shí)動(dòng)員家屬做尸體解剖，并填寫(xiě)尸體解剖告知書(shū)由家屬簽字后存于病歷中。

（二）討論由科主任主持，科室全體醫(yī)師參加，特殊情況相關(guān)科室、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)參加。

（三）討論由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例，上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充，其他醫(yī)師發(fā)表分析意見(jiàn)，主持人對(duì)討論意見(jiàn)進(jìn)行總結(jié)。

（四）討論內(nèi)容為死亡原因、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)及應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

（五）經(jīng)治醫(yī)師要作好書(shū)面記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師審閱簽字后歸入病歷，同時(shí)記錄于《死亡病例討論記錄本》中。

第10項(xiàng) 查對(duì)制度

（一）臨床科室

1、開(kāi)具醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、病歷號(hào)（門(mén)診號(hào)）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限制藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給予多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5、輸血前，必須經(jīng)兩人查對(duì)交叉配血報(bào)告，無(wú)誤后方可執(zhí)行。輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

（二）手術(shù)室

1、做好手術(shù)部位標(biāo)示。接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱和手術(shù)部位，做好病房與手術(shù)室之間的交接程序。

2、每例手術(shù)患者配戴“腕帶”，其上標(biāo)明患者姓名、性別、年齡、科室、病歷號(hào)，以便查對(duì)。

3、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，核查由麻醉醫(yī)師主持。

（1）麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按照《手術(shù)安全核查表》中的內(nèi)容依次提問(wèn)患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過(guò)敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容。手術(shù)醫(yī)師逐一回答，巡回護(hù)士對(duì)照病歷逐項(xiàng)核對(duì)并回答。

（2）手術(shù)開(kāi)始前：三方按上述方式再次核對(duì)患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。（3）患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方按上述方式共同核對(duì)手術(shù)名稱、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。

（4）手術(shù)安全核查三方均應(yīng)為本院醫(yī)務(wù)人員，核查后確認(rèn)簽字。

（三）藥房

1、調(diào)劑處方時(shí)，查對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。

2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

（四）輸血科

1、接收血標(biāo)本時(shí)

（1）應(yīng)與送檢者共同查對(duì)配（備）血標(biāo)本、《臨床輸血申請(qǐng)單》和《臨床輸血審批單》上的相關(guān)信息,包括患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、科別、床位、ABO血型和Rh(D)血型、既往輸血史和妊娠史、血標(biāo)本標(biāo)簽聯(lián)號(hào)，并檢查血標(biāo)本外觀質(zhì)量是否合格，及檢查《臨床輸血申請(qǐng)單》和《臨床輸血審批單》填寫(xiě)是否規(guī)范。

（2）查對(duì)無(wú)誤和檢查標(biāo)本合格后，雙方簽字確認(rèn)和交接。

（3）對(duì)查對(duì)信息不符、標(biāo)本外觀質(zhì)量檢查不合格、或《臨床輸血申請(qǐng)單》和《臨床輸血審批單》填寫(xiě)不規(guī)范的，輸血科應(yīng)拒收。

2、血型鑒定前、后

（1）應(yīng)仔細(xì)查對(duì)配（備）血標(biāo)本和《臨床輸血申請(qǐng)單》上的相關(guān)信息, 包括患者姓名、病歷號(hào)、科別、床位、標(biāo)簽聯(lián)號(hào)、ABO血型和Rh(D)血型、血標(biāo)本外觀質(zhì)量，確認(rèn)查對(duì)無(wú)誤和標(biāo)本合格后，方可進(jìn)行鑒定。（2）血型鑒定完畢并查對(duì)無(wú)誤，行“雙查雙簽”后發(fā)出血型鑒定報(bào)告。一人工作時(shí)應(yīng)重復(fù)一次。

3、交叉配血試驗(yàn)前、后

（1）仔細(xì)查對(duì)配（備）血標(biāo)本、《臨床輸血申請(qǐng)單》和血袋標(biāo)簽上的相關(guān)信息, 包括患者的姓名、病歷號(hào)、科別、床位、標(biāo)簽聯(lián)號(hào)、ABO血型和Rh(D)血型及血液種類、規(guī)格、血型、信息碼、失效日期等，確認(rèn)無(wú)誤后，方可進(jìn)行下一步操作。

（2）配血前，還應(yīng)檢查血標(biāo)本和庫(kù)存血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)合格后再進(jìn)行患者和庫(kù)存血液血型復(fù)檢，血型復(fù)檢相符后，方可進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)；配血后，應(yīng)檢查配血試驗(yàn)結(jié)果，確認(rèn)無(wú)誤后，方可交發(fā)血者登記發(fā)血。（3）兩人工作時(shí)應(yīng)“雙查雙簽”，一人工作時(shí)應(yīng)重復(fù)一次。

（4）配血后的血標(biāo)本應(yīng)保存于專用冰箱內(nèi)保存七天，以備發(fā)生輸血差錯(cuò)事故或不良反應(yīng)時(shí)可以進(jìn)行復(fù)查。

4、發(fā)血時(shí)

（1）發(fā)血者應(yīng)與取血者共同查對(duì)《輸血記錄單》和血袋標(biāo)簽相關(guān)信息；查對(duì)血液的血型、種類、規(guī)格、數(shù)量、信息碼、失效日期；查對(duì)交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。

（2）發(fā)血者應(yīng)與取血者共同檢查血液和血袋標(biāo)簽外觀質(zhì)量。（3）查對(duì)確認(rèn)無(wú)誤后，方可雙方簽字交接。

（五）檢驗(yàn)科

1、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。

4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

（六）病理科

1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別。

（七）醫(yī)學(xué)影像科

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

3、使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)患者是否對(duì)造影劑過(guò)敏。

4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

（八）理療科及針灸室

1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

2、低頻治療時(shí)，附加查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時(shí)，附加檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

（九）供應(yīng)室

1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。

（十）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、肌電圖、超聲波、腔鏡室等）

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

（十一）對(duì)無(wú)法有效溝通的患者，應(yīng)當(dāng)使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)志，例如昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的患者；“腕帶”填入的識(shí)別信息必須經(jīng)兩人核對(duì)后方可使用，若損壞需要更新時(shí)，同樣需要兩人核對(duì)。

第11項(xiàng) 手術(shù)安全核查制度

（一）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方）分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

（二）手術(shù)患者均應(yīng)配戴腕帶標(biāo)識(shí)以便核查。

（三）手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。

（四）實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

1、麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師提問(wèn)按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)醫(yī)師逐一回答，巡回護(hù)士對(duì)照病歷逐項(xiàng)核對(duì)并回答。

2、手術(shù)開(kāi)始前：三方按上述方式再次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

3、患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方按上述方式共同核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)名稱、術(shù)中用藥、輸血，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

4、手術(shù)安全核查三方均應(yīng)為本院醫(yī)務(wù)人員，核查確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

（五）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。

（六）術(shù)中用藥、輸血，由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查后應(yīng)用。

（七）《手術(shù)安全核查表》歸入病歷中保管。

（八）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

（九）手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接。

（十）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。第12項(xiàng)

手術(shù)分級(jí)管理制度

（一）手術(shù)分級(jí)

根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)：

1、一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的手術(shù)；

2、二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；

3、三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；

4、四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。

（二）手術(shù)醫(yī)師級(jí)別

依據(jù)醫(yī)師受聘技術(shù)職稱及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師資歷的級(jí)別。

1、住院醫(yī)師

低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上者。

2、主治醫(yī)師

低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上者。

3、副主任醫(yī)師

低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

（三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)級(jí)別

1、一級(jí)手術(shù)：低年資住院醫(yī)師，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下完成一級(jí)手術(shù)；高年資住院醫(yī)師，可主持一級(jí)手術(shù)。

2、二級(jí)手術(shù)：低年資主治醫(yī)師，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下完成二級(jí)手術(shù)。高年資主治醫(yī)師，可主持二級(jí)手術(shù)。

3、三級(jí)手術(shù)：低年資副主任醫(yī)師，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下完成三級(jí)手術(shù)；高年資副主任醫(yī)師，可主持三級(jí)手術(shù)，根據(jù)實(shí)際情況，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，完成四級(jí)手術(shù)、新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)。

4、四級(jí)手術(shù)：主任醫(yī)師根據(jù)其實(shí)際工作能力，可主持四級(jí)手術(shù)及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)。

5、對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須獲得相應(yīng)準(zhǔn)入資格。

（四）手術(shù)審批權(quán)限

常規(guī)手術(shù)：科室大主任負(fù)責(zé)審批、確定全科每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，確保醫(yī)師級(jí)別與手術(shù)分類相對(duì)應(yīng)，簽字生效。原則上，不批準(zhǔn)越級(jí)手術(shù)。特殊情況下經(jīng)科主任同意，但必須有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)。特殊手術(shù)、高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：經(jīng)科內(nèi)討論，科室大主任簽字同意，報(bào)主管院長(zhǎng)審批。

急診手術(shù)：夜間、節(jié)假日，預(yù)期手術(shù)級(jí)別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可施行手術(shù)；若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)報(bào)科主任審批，并由符合資質(zhì)的上級(jí)醫(yī)師實(shí)施手術(shù)；需緊急搶救生命的情況下，且上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能及時(shí)到場(chǎng)主持手術(shù)時(shí)，值班醫(yī)師在不違背上級(jí)醫(yī)師口頭指示的前提下，根據(jù)情況主持合理的搶救手術(shù)，等待上級(jí)醫(yī)師到來(lái)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。

新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研、致殘手術(shù)：經(jīng)科內(nèi)討論，科室大主任在《重要手術(shù)審批單》上簽署意見(jiàn)后，報(bào)主管院長(zhǎng)審批，醫(yī)務(wù)科備案。

第13項(xiàng)

新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

（一）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的概念

凡是近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的新項(xiàng)目（即通過(guò)新手段取得的新成果），在本院尚未開(kāi)展過(guò)的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段，稱為新技術(shù)、新項(xiàng)目。

（二）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的分級(jí)、分類

對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目實(shí)行分級(jí)管理，分為國(guó)家級(jí)、省級(jí)、院級(jí)：

國(guó)家級(jí)：具有國(guó)際先進(jìn)水平的新成果，在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開(kāi)展的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。省級(jí)：具有國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平的新成果，在省內(nèi)尚未開(kāi)展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。院級(jí)：具有省內(nèi)先進(jìn)水平的新成果，在本院尚未開(kāi)展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。

根據(jù)“醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法”，將醫(yī)療技術(shù)分為三類： 第一類醫(yī)療技術(shù):是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。

第二類醫(yī)療技術(shù):是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。

第三類醫(yī)療技術(shù):是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門(mén)加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)： 1.涉及重大倫理問(wèn)題； 2.高風(fēng)險(xiǎn)；

3.安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證； 4.需要使用稀缺資源；

5.衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。

（三）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)權(quán)限

1.申請(qǐng)人資格：申報(bào)者應(yīng)具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱且經(jīng)過(guò)相關(guān)專業(yè)技能培訓(xùn)的本院醫(yī)務(wù)人員。2.院級(jí)新技術(shù)、新項(xiàng)目須由科主任簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批、主管院長(zhǎng)審核、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)通過(guò)方可實(shí)施。

3.省級(jí)、國(guó)家級(jí)新技術(shù)新項(xiàng)目須在履行院級(jí)新技術(shù)新項(xiàng)目審核批準(zhǔn)后，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)通過(guò)、院長(zhǎng)批準(zhǔn)、經(jīng)省衛(wèi)生計(jì)生委備案后方可實(shí)施。

（四）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件

1.擬開(kāi)展的新項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。2.擬開(kāi)展的新項(xiàng)目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。

3.擬開(kāi)展的新項(xiàng)目所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊(cè)證》和《產(chǎn)品合格證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查。使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開(kāi)展新項(xiàng)目，一律拒絕進(jìn)入。

4.擬開(kāi)展的新項(xiàng)目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《產(chǎn)品合格證》，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口許可證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查。使用資質(zhì)證件不齊的藥品開(kāi)展新項(xiàng)目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。

（五）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入程序 1.申報(bào)：申報(bào)者應(yīng)具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員。新技術(shù)、新項(xiàng)目經(jīng)本科室討論通過(guò)后，認(rèn)真填寫(xiě)《新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)表》，科主任審核同意簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科。

2.審核：醫(yī)務(wù)科對(duì)《新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)表》進(jìn)行審核合格后，報(bào)請(qǐng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)審核、評(píng)估，經(jīng)充分論證同意后，院級(jí)項(xiàng)目報(bào)主管院長(zhǎng)審批，省級(jí)、國(guó)家級(jí)項(xiàng)目報(bào)請(qǐng)主管院長(zhǎng)審批。4.審批：省級(jí)、國(guó)家級(jí)項(xiàng)目報(bào)省衛(wèi)生計(jì)生委備案后實(shí)施。

（六）監(jiān)督管理

1.新技術(shù)、新項(xiàng)目經(jīng)審批后按計(jì)劃實(shí)施，增加或取消新技術(shù)、新項(xiàng)目須經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)審核、院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。

2.醫(yī)務(wù)科每年對(duì)開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目的實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，項(xiàng)目科室按規(guī)定及時(shí)報(bào)送相關(guān)數(shù)據(jù)材料。3.建立新技術(shù)、新項(xiàng)目檔案并妥善我今天跑，項(xiàng)目驗(yàn)收后，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人將技術(shù)總結(jié)報(bào)醫(yī)務(wù)科。

第14項(xiàng) 危急值報(bào)告制度

（一）“危急值”是指當(dāng)這種檢驗(yàn)（檢查）結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)（檢查）信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。

（二）制定檢驗(yàn)、檢查危急值項(xiàng)目表，一般情況下根據(jù)醫(yī)療工作實(shí)際，每年對(duì)各項(xiàng)數(shù)值進(jìn)行一次調(diào)整，特殊情況隨時(shí)調(diào)整。

（三）各醫(yī)技科室在檢驗(yàn)、檢查中發(fā)現(xiàn)“危急值”，立即報(bào)告患者所在科室經(jīng)治醫(yī)生或值班護(hù)士，以便采取及時(shí)、有效的治療措施，保證患者安全。

（四）臨床科室接到報(bào)告經(jīng)復(fù)述確認(rèn)后，將患者姓名、報(bào)告時(shí)間、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、報(bào)告者、記錄者等內(nèi)容做好記錄。護(hù)士接獲報(bào)告，立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)做好相關(guān)內(nèi)容記錄。

（五）臨床醫(yī)生接到“危急值”報(bào)告后，要及時(shí)識(shí)別、分析報(bào)告結(jié)果，若與臨床癥狀不符，要關(guān)注標(biāo)本的留取是否存在缺陷，必要時(shí)重新留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查；如與臨床癥狀相符，在立即采取相應(yīng)措施。當(dāng)處置有困難時(shí)，報(bào)告上級(jí)醫(yī)師協(xié)助處理。

（六）做好“危急值”報(bào)告登記和病歷記錄，規(guī)范、準(zhǔn)確、完整地記錄檢查結(jié)果、報(bào)告時(shí)間和相關(guān)處置措施。檢驗(yàn)科

1、發(fā)現(xiàn)“危急值”時(shí)，確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗(yàn)過(guò)程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯(cuò)，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，同時(shí)核對(duì)標(biāo)本信息。

2、在確認(rèn)檢測(cè)系統(tǒng)正常情況下，立即復(fù)檢，與質(zhì)控標(biāo)本同步測(cè)定，有必要時(shí)重新采樣。

3、復(fù)檢結(jié)果無(wú)誤后，操作者立即電話通知患者所在科室，同時(shí)在《檢驗(yàn)“危急值”報(bào)告登記本》上做好登記。其他輔助科室

1、發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過(guò)程是否正常，操作是否正確。

2、如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須主動(dòng)、及時(shí)與臨床溝通，以保證診斷結(jié)果的真實(shí)性。

3、在排除偽差并核實(shí)患者信息無(wú)誤后，立即將“危急值”結(jié)果報(bào)告患者所在科室。同時(shí)在《“危急值”報(bào)告登記本》上做好登記。門(mén)、急診應(yīng)答

1、門(mén)、急診醫(yī)生接到報(bào)告后，分析報(bào)告結(jié)果與臨床癥狀相符合時(shí)，要立即采取相應(yīng)處置措施，必要時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師協(xié)助處理。

2、做好“危急值”報(bào)告登記和各種診治措施記錄。

3、如果患者已離開(kāi)診室且無(wú)法聯(lián)絡(luò)，接診醫(yī)生要報(bào)門(mén)診辦公室（夜間、節(jié)假日?qǐng)?bào)總值班）、保衛(wèi)科協(xié)助查找。

第15項(xiàng) 病歷管理制度

（一）嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，認(rèn)真、及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷?；颊邫z驗(yàn)、檢查結(jié)果在收到報(bào)告后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷，同時(shí)做好病歷記錄。

（二）不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。

（三）運(yùn)行病歷，無(wú)醫(yī)療操作時(shí)，病歷放在病歷車(chē)?yán)锉９?；因工作須將病歷帶離科室時(shí),應(yīng)當(dāng)由值班醫(yī)生指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。

（四）保護(hù)患者隱私。因治療需要，履行借閱手續(xù)后可查閱患者以往住院病歷；因教學(xué)、科研需要，經(jīng)病案室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可查閱。

（五）患者出院后，醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真、完整、及時(shí)填寫(xiě)病案首頁(yè)信息，及時(shí)定義出院；編碼員及時(shí)、準(zhǔn)確編碼。

（六）出院病歷一般在3個(gè)工作日內(nèi)歸檔，死亡病歷歸檔時(shí)間不超過(guò)7個(gè)工作日。

（七）門(mén)（急）診病歷交由患者自行保管；住院病歷、急診留觀病歷，由病案室設(shè)專人每日到各科室收回，進(jìn)行登記、整理、裝訂形成病案，保存30年。

第16項(xiàng)

抗菌藥物分級(jí)管理制度

根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2009?38號(hào)）文件精神，結(jié)合我院臨床用藥實(shí)際情況，特制定《兗州九一醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度》。

（一）抗菌藥物分級(jí)原則

根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。

1、非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。

2、限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、價(jià)格等某方面存在局限性。

3、特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。

（二）分級(jí)管理辦法 1.組織管理

⑴成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)督管理。⑵成立感染性疾病臨床診治指導(dǎo)院級(jí)專家組，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行指導(dǎo)。2.選用原則

⑴臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（可以在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站“醫(yī)政醫(yī)管”欄目下載），根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”。⑵一般對(duì)輕或局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用類抗菌藥物治療。

⑶嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用類抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用類抗菌藥物治療。

⑷特殊使用類抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制，使用前必需組織院級(jí)專家組成員進(jìn)行病例討論，并提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。

⑸外科I類切口手術(shù)和介入手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物一般選擇非限制類抗菌藥物，并按照預(yù)防用藥原則使用。3.醫(yī)師權(quán)限

⑴所有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師均應(yīng)參加“抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)”，并通過(guò)考試，未通過(guò)考試的無(wú)抗菌藥物處方權(quán)。

⑵所有具有抗菌藥物處方權(quán)的注冊(cè)臨床醫(yī)師均可開(kāi)具非限制使用類抗菌藥物。

第17項(xiàng)

臨床用血審核制度

（一）臨床用血申請(qǐng)

1、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥

（1）內(nèi)科患者Hb<60g>、外科患者Hb<70g>，可以輸注紅細(xì)胞。

（2）內(nèi)科患者Hb在 60-100g/L、外科患者Hb在70-100g/L之間，可以根據(jù)患者臨床癥狀決定是否輸血。

2、履行知情同意程序

（1）決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸血的用途、不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療知情同意書(shū)》上簽字后存入病歷。

（2）無(wú)家屬在場(chǎng)、患者無(wú)自主意識(shí)需緊急輸血進(jìn)行救治，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師將《輸血治療知情同意書(shū)》報(bào)總值班或醫(yī)務(wù)科簽字批準(zhǔn)，并置入病歷。

3、用血申請(qǐng)

任何情況下輸血，均需填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》。由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)，由主治醫(yī)師以上人員核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣送交輸血科進(jìn)行備血。

（二）臨床用血量審批及權(quán)限

1、預(yù)計(jì)單次用血量在800毫升以內(nèi)，由主治醫(yī)師以上人員在《臨床用血申請(qǐng)單》上審簽；

2、單次用血量在800毫升～1600毫升的，由主治醫(yī)師以上人員提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師簽字，科室主任審批簽字。

3、單次用血量超過(guò)1600毫升的，由主治醫(yī)師以上人員提出申請(qǐng)，科室主任審核簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批備案。

4、急診搶救用血由值班醫(yī)生申請(qǐng)，在場(chǎng)最高職稱醫(yī)師審核簽字，并在病歷中詳細(xì)記錄。

（三）標(biāo)本及血液取送

必須由醫(yī)護(hù)人員送輸血標(biāo)本、領(lǐng)取血液并核對(duì)簽字，不得由患者或家屬送輸血標(biāo)本或領(lǐng)取血液。

（四）血液發(fā)放與簽收

1、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。取血與發(fā)血雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病歷號(hào)、床號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血袋編號(hào)、血液品種、采血日期、有效期，儲(chǔ)存條件、外觀等準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

2、凡血袋有下列情形之一者，一律不得發(fā)出：（1）標(biāo)簽破損；

（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；

（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

（6）未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細(xì)胞層呈紫紅色；（8）過(guò)期或其他須查證的情況。

3、血液發(fā)出后不準(zhǔn)退回。

（五）輸血前查對(duì)

1、兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損、滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。

2、兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)：患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、科別、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，對(duì)神志清醒的患者要核對(duì)姓名，對(duì)神志不清的患者或兒童患者應(yīng)得到家屬證實(shí)確定無(wú)誤后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

3、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

（六）患者在輸血過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切觀察有無(wú)輸血反應(yīng)，若有異常立即采取措施，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)處理并記載于病歷中。同時(shí)，立即通知輸血科，填寫(xiě)“輸血不良反應(yīng)回報(bào)單”，將剩余血液返還輸血科保存，輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

（七）及時(shí)書(shū)寫(xiě)臨床輸血過(guò)程記錄和輸血后評(píng)價(jià)，存于病歷中。

第18項(xiàng)

信息安全管理制度

（一）、計(jì)算機(jī)安全管理

1、醫(yī)院計(jì)算機(jī)操作人員必須按照計(jì)算機(jī)正確的使用方法操作計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。嚴(yán)禁暴力使用計(jì)算機(jī)或蓄意破壞計(jì)算機(jī)軟硬件。

2、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計(jì)算機(jī)硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術(shù)人員進(jìn)行。

3、計(jì)算機(jī)的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術(shù)人員進(jìn)行。

4、計(jì)算機(jī)的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。

5、醫(yī)院計(jì)算機(jī)僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書(shū)面向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交信息科負(fù)責(zé)接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實(shí)時(shí)升級(jí)。

6、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計(jì)算機(jī)病毒侵入，應(yīng)立即斷開(kāi)網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)通知信息科技術(shù)人員負(fù)責(zé)處理。信息科應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告?zhèn)浒浮?/p>

7、醫(yī)院計(jì)算機(jī)內(nèi)不得安裝游戲、即時(shí)通訊等與工作無(wú)關(guān)的軟件，盡量不在院內(nèi)計(jì)算機(jī)上使用來(lái)歷不明的移動(dòng)存儲(chǔ)工具。

（二）、網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范

1、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國(guó)家法律、法規(guī)所禁止的信息。

2、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動(dòng)。

3、未經(jīng)允許，不得擅自修改計(jì)算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)臵。

4、未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。

5、未經(jīng)允許，不得進(jìn)入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。

6、未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。

7、未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲(chǔ)、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進(jìn)行刪除、修改或者增加。

8、不得故意制作、傳播計(jì)算機(jī)病毒等破壞性程序。

9、不得進(jìn)行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運(yùn)行的活動(dòng)。

（三）、網(wǎng)絡(luò)硬件的管理

網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機(jī)、通信線路、不間斷供電設(shè)備、機(jī)柜、配線架、信息點(diǎn)模塊等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。

1、各職能部門(mén)、各科室應(yīng)妥善保管安臵在本部門(mén)的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。

2、不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò) 連接中斷的，應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。

3、未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。

4、不得擅自挪動(dòng)、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員，在得到允許后方可實(shí)施。

（四）、軟件及信息安全

1、計(jì)算機(jī)及外設(shè)所配軟件及驅(qū)動(dòng)程序交網(wǎng)絡(luò)管理人員保管，以便統(tǒng)一維護(hù)和管理。

2、管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡(luò)管理人員按使用范圍進(jìn)行安裝，其他任何人不得安裝、復(fù)制、傳播此類軟件。

3、網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理人員按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。

4、網(wǎng)絡(luò)的使用人員應(yīng)妥善保管各自的密碼及身份認(rèn)證文件，不得將密碼及身份認(rèn)證文件交與他人使用。

5、任何人不得將含有醫(yī)院信息的計(jì)算機(jī)或各種存儲(chǔ)介質(zhì)交與無(wú)關(guān)人員。更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當(dāng)利益。

如何才能記住最新的“十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度”呢？我們聽(tīng)個(gè)故事吧。

快下班收了個(gè)病人，走不了（首診負(fù)責(zé)制），病情不一般，請(qǐng)上級(jí)大夫一起看（三級(jí)查房制度），上級(jí)也覺(jué)得挺復(fù)雜，立即請(qǐng)其他科一起看（會(huì)診制度），會(huì)診專家都覺(jué)得很重，是個(gè)疑難危重病人（疑難危重病例討論制度），大家討論了一下，決定快快一起上手搶救?。ㄎＶ夭∪藫尵戎贫龋?，病情需要手術(shù)啊，誰(shuí)來(lái)做呢（手術(shù)分級(jí)管理制度）？

怎么做呢（術(shù)前討論制度）？

這個(gè)手術(shù)是新開(kāi)展的手術(shù)哈，必須報(bào)告醫(yī)務(wù)處（新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度），常規(guī)備血（臨床用血審核制度），由于感染較重，需用高級(jí)別抗生素哈（抗菌素分級(jí)管理制度），護(hù)士妹妹打針前三查七對(duì)（查對(duì)制度），送到手術(shù)室，麻醉師、護(hù)士妹妹和術(shù)者三方一起查對(duì)一下（手術(shù)安全核查制度），護(hù)士長(zhǎng)問(wèn)，你這個(gè)病人幾級(jí)護(hù)理?。ǚ旨?jí)護(hù)理制度）？

化驗(yàn)室?guī)涘伌螂娫拋?lái)了報(bào)告血鉀太低（危急值報(bào)告制度），病人突然呼吸、心跳停了，趕快心肺復(fù)蘇??！肋骨骨折了馬上報(bào)告醫(yī)務(wù)處（不良事件上報(bào)制度），遺憾的是終過(guò)各種搶救，病人還是掛了，馬上組織討論（死亡病例討論制度），這個(gè)時(shí)候天光大亮，護(hù)士長(zhǎng)招呼大家來(lái)交班了（交接班制度），交完班還得趕快把病歷寫(xiě)完整（病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和管理制度），醫(yī)患辦通知患方要求封存病歷了（病歷封存與保管制度）。

新的一天開(kāi)始了......

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理18項(xiàng)核心制度

1、首診負(fù)責(zé)制度；

2、三級(jí)醫(yī)師查房制度；

3、疑難病例討論制度；

4、會(huì)診制度；

5、危重患者搶救制度；

6、手術(shù)分級(jí)管理制度；

7、術(shù)前討論制度；

8、查對(duì)制度；

9、交接班制

10、臨床用血管理制度；

11、死亡病例討論制度；

12、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度；

13、分級(jí)護(hù)理制度；

14、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度；

15、醫(yī)患溝通制度；

16、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度；

17、特診特治告知制度；

18、手術(shù)安全核查制度

第四篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度：

1、首診負(fù)責(zé)制度

2、三級(jí)醫(yī)師查房制度

科主任、教授（副教授）：每周1-2次

主治醫(yī)師：每日1次

住院醫(yī)師：至少每日1次、上下午下班前和晚查房各1次

3、疑難病例討論制度

入院2周仍未確定診斷及治療有難度的4、術(shù)前病例討論制度

手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求

5、死亡病例討論制度

一般1周內(nèi)

特殊及時(shí)

已尸檢待尸檢病理報(bào)告后進(jìn)行，一般不超過(guò)2周? 死亡原因

? 診斷是否正確

? 治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)

? 從中吸取那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

? 今后的努力方向

6、危重病人搶救制度

一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，執(zhí)行時(shí)間 病危通知書(shū)一式三份，病人家屬，醫(yī)務(wù)辦，病歷

7、會(huì)診記錄

科內(nèi)會(huì)診

科間會(huì)診：門(mén)診

病房：主治醫(yī)師、24小時(shí)以內(nèi)，申請(qǐng)盡可能不遲于下班前一小時(shí)急診：10分鐘內(nèi)

院內(nèi)大會(huì)診1-2天前通知醫(yī)務(wù)科

院外會(huì)診

外出會(huì)診

8、查對(duì)制度

三查八對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度，用法、時(shí)間、有效期。擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期、批號(hào)

過(guò)敏史、毒麻劇限、配伍禁忌

手術(shù)室：科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥

9、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度

入院24小時(shí)完成病程記錄每日一次、一般病人可2-3日一次

出院總結(jié)及死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成10、交接班制度

晨會(huì)不得超過(guò)半小時(shí)

11、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

新醫(yī)療技術(shù)：

? 探索使用技術(shù)

? 限制度使用技術(shù)

? 一般診療技術(shù)

12、手術(shù)分級(jí)管理制度

? 一類手術(shù)：簡(jiǎn)單小型手術(shù)（住院醫(yī)師）

? 二類手術(shù)：小型及簡(jiǎn)單中型手術(shù)（主治醫(yī)師）

? 三類：中型及一般大手術(shù)（副主任醫(yī)師）

? 四類：

13、醫(yī)患溝通制度

醫(yī)患溝通制度主要是為了強(qiáng)化病人對(duì)疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識(shí)，為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。

主管醫(yī)生（一周不少于3次）

入院24小時(shí)、進(jìn)展期、出院。

術(shù)前溝通告知制度

嚴(yán)禁擇期手術(shù)的手術(shù)及麻醉溝通及簽字在手術(shù)當(dāng)日及手術(shù)室前進(jìn)行

14、輸血管理制度

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

輸血前：血型、輸血四項(xiàng)(輸血前檢查)：ALT、乙肝兩隊(duì)半、HCV、HIV、RPR、血型血清學(xué)檢查。每張申請(qǐng)單只能預(yù)約一日的用血量。預(yù)定計(jì)劃3天內(nèi)有效。

輸血同意書(shū)

AB型血、血小板、RH(D)陰性

每張合血單只能合一袋血

抗體篩選試驗(yàn)：

1、交叉配血不合；

2、有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者

受血及供血者的血樣保存7天2-6°C

血袋回收保存一天。

第五篇：十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度

十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制度 二、三級(jí)查房制度

三、會(huì)診制度

四、分級(jí)護(hù)理制度

五、值班和交接班制度

六、疑難病例討論制度

七、急危重患者搶救制度

八、術(shù)前討論制度

九、死亡病例討論制度

十、查對(duì)制度

十一、手術(shù)安全核查制度

十二、手術(shù)分級(jí)管理制度

十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

十四、危急值報(bào)告制度

十五、病歷管理制度

十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度

十七、臨床用血審核制度

十八、信息安全管理制度

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動(dòng)中對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項(xiàng)。本要點(diǎn)是各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。

一、首診負(fù)責(zé)制度

（一）定義

指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。

（二）基本要求

1.明確患者在診療過(guò)程中不同階段的責(zé)任主體。2.保障患者診療過(guò)程中診療服務(wù)的連續(xù)性。

3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。二、三級(jí)查房制度

（一）定義

指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

2.遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。

6.開(kāi)展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。

三、會(huì)診制度

（一）定義 會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見(jiàn)或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行為的制度稱為會(huì)診制度。

（二）基本要求

1.按會(huì)診范圍，會(huì)診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診和機(jī)構(gòu)外會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會(huì)診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門(mén)組織。

2.按病情緊急程度，會(huì)診分為急會(huì)診和普通會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫(xiě)規(guī)范，明確各類會(huì)診的具體流程。

4.原則上，會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診，會(huì)診情況應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單中記錄。會(huì)診意見(jiàn)的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。

5.前往或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

四、分級(jí)護(hù)理制度

（一）定義

指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。

（二）基本要求 1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理制度。

2.原則上，護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別。

3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。

4.患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。

五、值班和交接班制度

（一）定義

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過(guò)值班和交接班機(jī)制保障患者診療過(guò)程連續(xù)性的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門(mén)以及提供診療支持的后勤部門(mén)，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開(kāi)，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。

4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。

5.各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。

6.四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。

8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。

六、疑難病例討論制度

（一）定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問(wèn)題的病例進(jìn)行討論的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒(méi)有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能?chē)?yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等

2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門(mén)組織開(kāi)展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊(cè)記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

七、急危重患者搶救制度

（一）定義

指為控制病情、挽救生命，對(duì)急危重患者進(jìn)行搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能?chē)?yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。

3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場(chǎng)級(jí)別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

4.搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。

八、術(shù)前討論制度

（一）定義

指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。

（二）基本要求

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。

2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開(kāi)展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)和相關(guān)科室參加。患者手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。

3.術(shù)前討論完成后，方可開(kāi)具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

九、死亡病例討論制度

（一）定義

指為全面梳理診療過(guò)程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過(guò)程等進(jìn)行討論的制度。

（二）基本要求

1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。

2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)和相關(guān)科室參加。

3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊(cè)記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)。

十、查對(duì)制度

（一）定義

指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。

2.每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對(duì)方式，嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無(wú)名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí)，仍需口語(yǔ)化查對(duì)。

3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行

十一、手術(shù)安全核查制度

（一）定義 指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。

2.手術(shù)安全核查過(guò)程和內(nèi)容按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。

十二、手術(shù)分級(jí)管理制度

（一）定義

指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。

（二）基本要求

1.按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)。具體要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

（一）定義

指為保障患者安全，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開(kāi)展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開(kāi)展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過(guò)本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意后，方可開(kāi)展臨床應(yīng)用。

4.新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開(kāi)展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評(píng)估。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十四、危急值報(bào)告制度

（一）定義

指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門(mén)急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無(wú)縫銜接且可追溯。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。

3.出現(xiàn)危急值時(shí)，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門(mén)報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對(duì)。對(duì)于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對(duì)。4.外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報(bào)告流程，確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊(cè)和模板，確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。

十五、病歷管理制度

（一）定義

指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門(mén)急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書(shū)寫(xiě)、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書(shū)寫(xiě)的格式、內(nèi)容和時(shí)限。3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵(lì)推行病歷無(wú)紙化。

十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度

（一）定義

指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級(jí)管理的制度。

（二）基本要求

1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級(jí)抗菌藥物使用流程。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級(jí)管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程。

十七、臨床用血審核制度

（一）定義

指在臨床用血全過(guò)程中，對(duì)與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評(píng)估，以保障患者臨床用血安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或工作組，制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫(kù)、儲(chǔ)存、出庫(kù)、庫(kù)存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請(qǐng)、審核、監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體流程。

2.臨床用血審核包括但不限于用血申請(qǐng)、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評(píng)估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處置流程。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。

十八、信息安全管理制度

（一）定義

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息的收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門(mén)，落實(shí)信息安全等級(jí)保護(hù)等有關(guān)要求。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急工作機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保實(shí)現(xiàn)本機(jī)構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時(shí)效性、溯源性。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息保護(hù)制度，使用患者診療信息應(yīng)當(dāng)遵循合法、依規(guī)、正當(dāng)、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機(jī)構(gòu)提供患者診療信息。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立員工授權(quán)管理制度，明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個(gè)人授權(quán)信息保管不當(dāng)造成的不良后果由被授權(quán)人承擔(dān)。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不斷提升患者診療信息安全防護(hù)水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開(kāi)展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、追溯機(jī)制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即采取補(bǔ)救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。