第一篇：十二項(xiàng)醫(yī)療核心制度

十二項(xiàng)醫(yī)療核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制

1、凡病人經(jīng)預(yù)檢掛號(hào)到該科就診或經(jīng)住院處收住入院（包括留觀），首診醫(yī)師不得以任何理由推諉病人，要認(rèn)真詢問(wèn)病情，檢查病人，書(shū)寫(xiě)病歷及做必要的輔助檢查。

2、若經(jīng)檢查后認(rèn)為是其他科疾病或與其他科有關(guān)的疾病時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將病情及意見(jiàn)記錄于病歷，再請(qǐng)其他科會(huì)診。（進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)醫(yī)師不能單獨(dú)提請(qǐng)會(huì)診，必須由上級(jí)醫(yī)師把關(guān)簽名）。

3、若科與科之間診治意見(jiàn)不能統(tǒng)一時(shí)，各科再請(qǐng)示自己的上級(jí)醫(yī)師后協(xié)商解決，若仍不能統(tǒng)一，再請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、門診辦公室協(xié)調(diào)。對(duì)病情復(fù)雜，各科意見(jiàn)不一的病人，醫(yī)務(wù)科有權(quán)決定由哪個(gè)科收治。

4、在其它科接受該病人之前，首診科室應(yīng)繼續(xù)負(fù)責(zé)該病人的一切診治工作，尤其對(duì)危重病人，首診科室醫(yī)師要認(rèn)真觀察病情，詳細(xì)書(shū)寫(xiě)病歷、病程錄，同時(shí)采取必要的治療搶救措施，包括邀請(qǐng)會(huì)診，與家屬談話，重大問(wèn)題向醫(yī)務(wù)科、門診辦公室報(bào)告等。不得以種種理由貽誤病人的病情。

5、在其它科接受該病人后，首診科室醫(yī)師與接受科室醫(yī)師之間要詳細(xì)交班，對(duì)轉(zhuǎn)科的急危重病人，應(yīng)由首診科室負(fù)責(zé)將病人送至接受科，向轉(zhuǎn)入科醫(yī)師床邊交班。

6、住ICU的病人，如為涉及多科的復(fù)合傷，病情穩(wěn)定，有轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室指征，應(yīng)由首診科室接受。如首診科室認(rèn)為涉及本科的病情已好轉(zhuǎn)，病人當(dāng)前的主要矛盾已經(jīng)是它科的情況，可以在病人轉(zhuǎn)到本科以后，請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。

二、查房制度

一、科主任、主任醫(yī)師查房

帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師查房每周至少一次，主任（含副主任）查房時(shí)主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)參加；對(duì)告“病?！钡幕颊呷靸?nèi)必須每天有主任查房。重點(diǎn)解決疑難病例、重危病例的診斷治療；積極參與重?；颊叩膿尵裙ぷ鳎粚彶樾氯朐夯颊叩脑\斷、治療計(jì)劃；計(jì)劃決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；對(duì)本科難以解決的病例，決定院內(nèi)外會(huì)診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；介紹國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的醫(yī)學(xué)理論及最新進(jìn)展，進(jìn)行床旁教學(xué)和考核，及時(shí)糾正醫(yī)療缺陷。

二、主治醫(yī)師查房

帶領(lǐng)住院醫(yī)師每日查房一次，住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師參加，對(duì)所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、手術(shù)前后、診斷未明、重危、治療效果不佳的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，制訂具體診療計(jì)劃。聽(tīng)取并指導(dǎo)住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師對(duì)診斷、治療的分析及計(jì)劃；及時(shí)了解患者的治療效果，決定復(fù)雜檢查、手術(shù)、患者出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診等事宜。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；有計(jì)劃地檢查住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及醫(yī)囑，并糾正其中錯(cuò)誤、不準(zhǔn)確的記錄。參加對(duì)危重患者地?fù)尵裙ぷ?，及時(shí)掌握病情變化，采取有效的治療措施，必要時(shí)應(yīng)報(bào)主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）診治；結(jié)合查房幫助下級(jí)醫(yī)師提高醫(yī)學(xué)理論、技術(shù)和操作水平。在主任查房前應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備，對(duì)下級(jí)醫(yī)師病情匯報(bào)做必要的補(bǔ)充，尤其對(duì)疑難、重?；颊邞?yīng)及時(shí)提出自己的診療建議，并完成主任醫(yī)師的各項(xiàng)指示。

三、住院醫(yī)師查房

每天進(jìn)行二次查房，全面巡視所管病員。重復(fù)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，作初步診斷和處理、檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況、檢查化驗(yàn)報(bào)告、分析檢查結(jié)果、了解病員飲食情況，主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)，制訂進(jìn)一步診治方案，并做好病程記錄。認(rèn)真記錄好上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)，記錄好疑難、重危病歷討論以及死亡病歷討論、會(huì)診意見(jiàn)。對(duì)重危搶救患者，隨時(shí)觀察病情變化，及時(shí)處理，做好病程記錄，并上報(bào)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)處理。

四、查房時(shí)限及要求

1、住院醫(yī)師必須在新患者入院后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行一級(jí)查房。

2、主治醫(yī)師必須在新患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成二級(jí)查房。

3、一般病例：主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）必須在新患者入院72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行三級(jí)查房。經(jīng)三級(jí)查房后，如臨床診斷明確，治療方案確定，治療效果良好，病情無(wú)反復(fù)，在以后住院期間可維持二級(jí)查房（統(tǒng)計(jì)時(shí)可按三級(jí)查房統(tǒng)計(jì)）。

4、危重病例：對(duì)危重患者發(fā)出病危通知后當(dāng)日內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）查房，連續(xù)查房三天。住院醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師）應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化，必要時(shí)可隨時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）臨時(shí)查房，被請(qǐng)醫(yī)師不得拒絕。

5、疑難病例（指入院時(shí)診斷不明確，住院期間輔助檢查有很重要發(fā)現(xiàn)、并導(dǎo)致診斷治療更改者、治療效果不好的病例）每周必須進(jìn)行三級(jí)查房，入院二周診斷仍未明確必須有科內(nèi)討論，必要時(shí)可申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)、外會(huì)診和討論。

6、出院、轉(zhuǎn)院病例：對(duì)一般病例，在出院、轉(zhuǎn)院前夕應(yīng)進(jìn)行二級(jí)查房（統(tǒng)計(jì)時(shí)作三級(jí)查房病例數(shù)）；對(duì)危重、疑難病例，在出院、轉(zhuǎn)院前夕進(jìn)行三級(jí)查房。

7、急診留觀病例：當(dāng)班醫(yī)師必須在急診留觀病員入觀后立即進(jìn)行查房、完成首次病程錄，6小時(shí)內(nèi)完成病史書(shū)寫(xiě)；主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師必須在急診留觀病員入觀后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查房；主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）必須在留觀病員入觀后72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查房。

8、急診危重留觀病例，應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師臨時(shí)查房。五、三級(jí)查房?jī)?nèi)容

1、住院醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師）對(duì)新入院患者首次查房，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病員的現(xiàn)病史（起病時(shí)間、主要癥狀、病情的演變過(guò)程、伴隨癥狀、與本病有鑒別意義的陰性癥狀、診治經(jīng)過(guò)及發(fā)病后精神、食欲、體重、睡眠和大小便有無(wú)異常情況），既往病史（包括傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、過(guò)敏史、重要藥物應(yīng)用史）系統(tǒng)性疾病回顧，個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史及家族史，進(jìn)行全面的體格檢查、分析實(shí)驗(yàn)室與特殊檢查結(jié)果，并對(duì)資料進(jìn)行歸納，做出診斷和治療計(jì)劃；后續(xù)查房應(yīng)包括病員癥狀、體征的變化、臨床處理的依據(jù)、療效的評(píng)價(jià)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)診斷治療意義的分析和疾病診斷、治療計(jì)劃變更的依據(jù)以及伙食生活等內(nèi)容。危重病例應(yīng)隨時(shí)觀察病情演變及救治效果。

2、主治醫(yī)師首次查房，應(yīng)包括對(duì)疾病診斷（診斷依據(jù)、鑒別診斷以及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查）進(jìn)行核查、審核治療計(jì)劃、指出治療過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題；后續(xù)查房應(yīng)根據(jù)病情演變及診療經(jīng)過(guò)，著重療效的評(píng)價(jià)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)診斷、治療意義的分析，對(duì)危重、疑難病例，查房應(yīng)抓住病員目前的主要矛盾和解決矛盾的措施和方法。

3、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）首次查房，應(yīng)包括對(duì)疾病診斷（診斷依據(jù)、鑒別診斷以及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查）、治療計(jì)劃的意見(jiàn)以及治療過(guò)程中應(yīng)該注意的問(wèn)題。后續(xù)查房應(yīng)著重對(duì)診斷有無(wú)變更、治療計(jì)劃修訂、療效評(píng)估及診治過(guò)程中注意事項(xiàng)。對(duì)危重、疑難病例查房應(yīng)著重解決主要矛盾的措施和方法。

六、下午交班查房

1、各病區(qū)由一位主治醫(yī)師以上醫(yī)師（含主治醫(yī)師）帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師查房。

2、查房時(shí)間：3：30pm—4：00pm。

3、重點(diǎn)檢查危重患者、當(dāng)天和近期手術(shù)患者、特殊患者等，并作相應(yīng)處理。同時(shí)應(yīng)對(duì)一般患者做一次巡視查房。

4、檢查當(dāng)天的各種輔助檢查報(bào)告，對(duì)尚未完成的診療工作及時(shí)向值班醫(yī)師交班。

5、有危重病員須向當(dāng)天值班和總值班醫(yī)師床邊交班，并填寫(xiě)病程記錄和交班記錄，總值班醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)記錄在總值班本中。

6、下午交班查房，需填寫(xiě)日交班記錄。

七、晚間值班查房

1、由當(dāng)天值班醫(yī)師負(fù)責(zé)帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行。

2、查房時(shí)間：6：30pm始。

3、對(duì)一般患者進(jìn)行巡視查房，重點(diǎn)檢查下午交班所涉及的重危患者、當(dāng)天和近期手術(shù)患者等。密切觀察病情變化，并做相應(yīng)處理，處理有困難應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。

4、檢查當(dāng)天的各種輔助檢查報(bào)告，及時(shí)給予相應(yīng)處理（如：血PH、電解質(zhì)、EKG等異常應(yīng)急處理）。

5、及時(shí)在病程錄和交接班本上記錄病情和診療情況。

6、對(duì)病員及家屬所提出的問(wèn)題耐心做好解釋工作。

八、晨間巡視查房

1、由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行。

2、巡視時(shí)間在交班前。

3、重點(diǎn)巡視重危及本班值班過(guò)程中病情變化的患者，并記錄在交接班本中。

三、疑難病例討論制度

1、入院二周診斷不明確，治療效果不明顯，住院期間輔助檢查有很重要發(fā)現(xiàn)、并導(dǎo)致診斷治療更改者的疑難病例，及時(shí)討論

2、病例討論要求：

1）疑難病例討論會(huì)可以一科舉行，也可以由有關(guān)部門科室聯(lián)合舉行。

2）舉行疑難病例討論會(huì)時(shí)，負(fù)責(zé)經(jīng)治的醫(yī)師應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，事先做好準(zhǔn)備。

3）主持人由經(jīng)治的科主任或副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師擔(dān)任，由經(jīng)治的住院醫(yī)師報(bào)告病例，主任或主治醫(yī)師作補(bǔ)充并解答有關(guān)病歷、診斷、治療等方面的問(wèn)題，提出分析、意見(jiàn)。討論醫(yī)師充分發(fā)表意見(jiàn)，闡明自己的觀點(diǎn)。

4）疑難病例討論會(huì)內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)記錄，記入有關(guān)討論記錄簿，并整理后記入該病人病程錄內(nèi)。

四、會(huì)診制度

一、會(huì)診的范圍： 凡病情涉及他科范圍，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。院內(nèi)會(huì)診后仍不能解決問(wèn)題，經(jīng)科主任及醫(yī)務(wù)科同意，可邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。

二、會(huì)診的決定權(quán)和擔(dān)任者：

1、邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診由經(jīng)治主治醫(yī)師根據(jù)病情需要決定；邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診由科主任決定；如邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診的科室為不同科，應(yīng)經(jīng)院內(nèi)相同科室事先會(huì)診，確需會(huì)診由該科主任簽字。邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診應(yīng)填好會(huì)診申請(qǐng)單送交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)系，特殊情況經(jīng)醫(yī)務(wù)科或總值班同意可由醫(yī)師直接與對(duì)方聯(lián)系。

2、院內(nèi)會(huì)診醫(yī)師須由總住院醫(yī)師以上人員擔(dān)任，必要時(shí)可點(diǎn)名邀請(qǐng)會(huì)診，外院邀請(qǐng)我院會(huì)診原則上由醫(yī)務(wù)科（夜間、雙休日、節(jié)假日由總值班）與被邀請(qǐng)科室商量后安排會(huì)診醫(yī)生。

三、會(huì)診手續(xù)：

1、一般會(huì)診由邀請(qǐng)科住院醫(yī)師詳細(xì)填好會(huì)診邀請(qǐng)單，經(jīng)主治醫(yī)師審查簽名后送被邀請(qǐng)科，被邀請(qǐng)科會(huì)診醫(yī)師收到會(huì)診邀請(qǐng)后，一般會(huì)診24小時(shí)內(nèi)會(huì)診。急會(huì)診由邀請(qǐng)科同時(shí)電話聯(lián)系，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)立即前往。邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診需經(jīng)該科主任或當(dāng)日值班中最高年資醫(yī)師同意后在會(huì)診單上簽名，并向醫(yī)務(wù)科或總值班匯報(bào)，由他們與被邀請(qǐng)醫(yī)院聯(lián)系。

2、邀請(qǐng)科的住院醫(yī)師必須做好一切會(huì)診的準(zhǔn)備工作，將已有的資料（如X光片、化驗(yàn)報(bào)告單等）準(zhǔn)備妥善。

3、會(huì)診時(shí)，特別是急會(huì)診，必須由邀請(qǐng)科的醫(yī)師陪同，邀請(qǐng)他科主任會(huì)診。應(yīng)當(dāng)由邀請(qǐng)科主治以上醫(yī)師陪同。

4、除會(huì)診記錄單上的會(huì)診結(jié)果由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)外，邀請(qǐng)科的住院醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診結(jié)果詳細(xì)記入病程錄內(nèi)。

5、在病人歸屬哪一個(gè)科有爭(zhēng)議時(shí)，如經(jīng)會(huì)診仍不能明確屬哪一科診治的疾病，病人診治繼續(xù)由首診科室負(fù)責(zé)，會(huì)診科室應(yīng)在會(huì)診中詳細(xì)闡明與本科疾病有關(guān)的診治意見(jiàn)，并指定醫(yī)師經(jīng)常與首診科醫(yī)師聯(lián)系及隨訪病人，首診科室在病人病情有變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)主動(dòng)與有關(guān)科室聯(lián)系，首診科與有關(guān)科室應(yīng)緊密協(xié)作，共同處理，以免延誤病人的診斷與治療。

6、門診病人需請(qǐng)他科會(huì)診，由經(jīng)治醫(yī)師提出會(huì)診請(qǐng)求（三年以下的住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師不能單獨(dú)邀請(qǐng)會(huì)診），復(fù)雜病人邀請(qǐng)會(huì)診要向門診辦公室匯報(bào)，由門診辦公室安排醫(yī)師會(huì)診。

五、危重病人搶救制度

1、對(duì)病情危重的患者，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)全力以赴，采取一切可以采取的措施，盡力挽救病人的生命。對(duì)復(fù)合傷或夾雜多種疾病的搶救患者，要堅(jiān)持先危后重、先重后輕的原則，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。

2、各級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)履行告知義務(wù)，向患者或患者家屬、委托人詳細(xì)告知病情、預(yù)后、院方采取的搶救措施、需要委托人或家屬配合的事宜等，并向他們發(fā)出書(shū)面“病危通知書(shū)”，請(qǐng)收到者在“病危通知書(shū)”上簽字。“病危通知書(shū)”一式三聯(lián)，一聯(lián)交給患方，一聯(lián)粘貼在該病人病歷上，另一聯(lián)送醫(yī)務(wù)科備案。

3、對(duì)危重病人要加強(qiáng)三級(jí)查房，住院醫(yī)師（含進(jìn)修醫(yī)師）應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師臨時(shí)查房。針對(duì)病情變化，及時(shí)采取措施，副主任以上醫(yī)師要在“病危通知”發(fā)出以后的三天內(nèi)，每天對(duì)該患者進(jìn)行查房，在病情需要時(shí)，隨時(shí)查房。首次告病危查房按6點(diǎn)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則、注意事項(xiàng)、當(dāng)前的主要矛盾及解決矛盾的措施和方法，以后查房?jī)?nèi)容按2點(diǎn)書(shū)寫(xiě)，主要是病人當(dāng)前的主要矛盾及解決矛盾的措施和方法。在病人病情突變，進(jìn)行搶救時(shí)，應(yīng)由當(dāng)班最高年資醫(yī)師主持搶救工作。

4、按要求及時(shí)寫(xiě)好病程記錄，危重病人每天要有病情記錄。要及時(shí)詳細(xì)記錄病情演變及搶救過(guò)程（注明參加搶救的人員以及起訖時(shí)間、方法、結(jié)果等）。

5、對(duì)危重病人，每天除了口頭交班，還要有書(shū)面交班和床邊交接班。

6、當(dāng)疾病診治涉及其他科室時(shí)，要及時(shí)邀請(qǐng)會(huì)診，涉及多科時(shí)，可組織全院大會(huì)診，必要時(shí)邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)院內(nèi)外大會(huì)診的組織、協(xié)調(diào)工作。

7、對(duì)重大的搶救病例，科室要成立搶救小組，由科主任任搶救小組組長(zhǎng)；對(duì)特別重大的搶救病人，要成立全院搶救小組，由醫(yī)院分管院長(zhǎng)任搶救小組組長(zhǎng)。主管科室為主，各相關(guān)科室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門一起參加，共同制訂研究搶救方案，根據(jù)病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療措施。參與搶救工作的醫(yī)務(wù)人員必須全力以赴，堅(jiān)守崗位，實(shí)施搶救，各科室（包括麻醉、藥劑、檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技科室及后勤保障部門）在技術(shù)、人力、物力上要給予充分的支持和保證。所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽(tīng)從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，做到迅速、準(zhǔn)確、積極搶救患者。搶救工作中遇到診斷、治療，技術(shù)操作等問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示和邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診予以解決。

8、節(jié)假日，科室要安排好足夠的醫(yī)療力量。

七、術(shù)前討論制度

1、術(shù)前討論：

（1）擇期手術(shù)均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，討論內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)名稱和方法、麻醉方式、術(shù)中應(yīng)注意事項(xiàng)、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題和處理預(yù)案等，并將討論意見(jiàn)記入術(shù)前小結(jié)。重大復(fù)雜手術(shù)及新手術(shù)應(yīng)由科主任主持討論，應(yīng)請(qǐng)麻醉科、手術(shù)護(hù)士等有關(guān)科室及醫(yī)務(wù)科參加。

（2）麻醉科應(yīng)對(duì)危重患者和疑難病例進(jìn)行麻醉前討論，必要時(shí)參加病房手術(shù)前討論，提出麻醉方案。（包括麻醉前準(zhǔn)備、麻醉方法和藥物選擇、麻醉人員的安排，預(yù)測(cè)可能發(fā)生的困難、并發(fā)癥及預(yù)防措施。）

2、術(shù)前談話：

經(jīng)科內(nèi)術(shù)前討論后確定的手術(shù)，由手術(shù)醫(yī)生（主刀或一助）與患者或委托人或家屬進(jìn)行談話，詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)目的、方法、預(yù)后，術(shù)中可能遇到的情況、手術(shù)意外及并發(fā)癥，在取得充分理解的基礎(chǔ)上，由患者或患者的委托人在知情同意書(shū)上簽字。對(duì)于不宜手術(shù)的病人也應(yīng)談話告知。

凡未取得患者或委托人或家屬知情同意的病例不得進(jìn)行手術(shù)。在病情危及生命必須立即手術(shù)，又未能及時(shí)征得委托人同意的情況下，如病人神志清醒可由病人自己簽字；特殊情況下，可由科主任或值班最高年資醫(yī)師決定并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案（夜間、節(jié)假日?qǐng)?bào)總值班備案）。

3、麻醉訪視：

麻醉科醫(yī)師在麻醉前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，與患者或患者家屬、委托人進(jìn)行談話，在他們充分理解的基礎(chǔ)上，簽署“麻醉知情同意書(shū)”。術(shù)后麻醉醫(yī)師要進(jìn)行訪視并作好記錄。（詳見(jiàn)《麻醉訪視制度》）

4、術(shù)前準(zhǔn)備：

（1）術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)于術(shù)前或假日前一天查房時(shí)開(kāi)出，內(nèi)容包括手術(shù)名稱和時(shí)間，擬采用麻醉方式，術(shù)前用藥及特殊準(zhǔn)備，必要時(shí)應(yīng)寫(xiě)明術(shù)前準(zhǔn)備皮膚范圍及需手術(shù)室護(hù)士協(xié)助準(zhǔn)備的特殊器械；如需病理冰凍切片，應(yīng)在手術(shù)前一天上午填寫(xiě)病理申請(qǐng)單送病理科。手術(shù)室必須按常規(guī)和具體要求做好手術(shù)的器械和敷料準(zhǔn)備工作（包括特殊器械及材料的消毒等）。

（2）擇期手術(shù)通知單應(yīng)于手術(shù)前一日10時(shí)前送交手術(shù)室，周一手術(shù)通知單應(yīng)在周五10時(shí)前送交手術(shù)室，如遇二日以上假期時(shí)，應(yīng)在假日開(kāi)始前一日10時(shí)前送交手術(shù)室（急診手術(shù)除外）。急診手術(shù)由手術(shù)科室事先通知手術(shù)室做好準(zhǔn)備。

（3）護(hù)士按照術(shù)前護(hù)理常規(guī)，執(zhí)行好術(shù)前醫(yī)囑。

（4）主刀醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前（一般病人于手術(shù)前一日，急診病人于手術(shù)之前）做好最后一次的術(shù)前檢查、核對(duì)。

5、術(shù)中請(qǐng)示通報(bào)制度：

（1）手術(shù)中遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師；術(shù)者在疑難問(wèn)題未得到解決，或未得到上級(jí)醫(yī)師明確指示時(shí)，不能繼續(xù)手術(shù)。

（2）任何手術(shù)均由手術(shù)中年資最高的醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任（不論該年資最高的醫(yī)師是否擔(dān)任主刀、指導(dǎo)），下級(jí)醫(yī)師必須服從上級(jí)醫(yī)師，如果下級(jí)醫(yī)師不服從上級(jí)醫(yī)師，上級(jí)醫(yī)師有權(quán)立即采取果斷措施（包括停止該下級(jí)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)）。

（3）手術(shù)中如發(fā)生意外情況，應(yīng)立即向科主任及醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。（4）術(shù)中發(fā)現(xiàn)病人病情與術(shù)前診斷不符及其它異常情況，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師；如決定改變手術(shù)方案，要向患者委托人、家屬通報(bào)，改變手術(shù)方案必須征得同意、簽字后才能進(jìn)行。

6、術(shù)后討論：手術(shù)中發(fā)生困難或意外的病例，應(yīng)由科主任主持全科討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科參加討論。

八、死亡病歷討論制度

1、死亡病例討論要求一周內(nèi)完成。

2、病歷討論要求：

1）死亡病例討論會(huì)可以一科舉行，也可以由有關(guān)部門科室聯(lián)合舉行。

2）舉行死亡病例討論會(huì)時(shí)，負(fù)責(zé)經(jīng)治的醫(yī)師應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，事先做好準(zhǔn)備。

3）主持人由經(jīng)治的科主任或副主任醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔(dān)任，由經(jīng)治的住院醫(yī)師報(bào)告病例，主治醫(yī)師或主任作補(bǔ)充并解答有關(guān)病歷、診斷、治療等方面的問(wèn)題，提出分析、意見(jiàn)。討論醫(yī)師充分發(fā)表意見(jiàn)，闡明自己的觀點(diǎn)。

4）死亡病例討論內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)記錄，記入有關(guān)討論記錄簿并整理后記入該病人病程錄內(nèi)。尸檢病例可待病理報(bào)告出來(lái)后再組織一次討論，特殊病例及有醫(yī)療糾紛的死亡病例，討論時(shí)要通知醫(yī)務(wù)科派人參加。

九、查對(duì)制度

1、各級(jí)醫(yī)師在下達(dá)醫(yī)囑、處方、各種檢查單時(shí)應(yīng)核對(duì)病人姓名、科別、床號(hào)、門診號(hào)或住院號(hào)、性別、年齡，并填寫(xiě)完整、字跡端正。

2、醫(yī)師及醫(yī)技人員在進(jìn)行各種檢查或治療操作前，應(yīng)核對(duì)病人姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)和部位。操作前必須全面檢查器械用品型號(hào)、規(guī)格、使用日期、器材等是否符合規(guī)定。

3、護(hù)士每天應(yīng)核對(duì)醫(yī)囑一遍，核對(duì)時(shí)要復(fù)誦，核對(duì)無(wú)誤方可執(zhí)行。護(hù)理人員在整理、抄錄和執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，發(fā)現(xiàn)有不合理、錯(cuò)誤或疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)暫停執(zhí)行，并及時(shí)向有關(guān)醫(yī)師提出，待得到解決后再執(zhí)行。

護(hù)理人員在進(jìn)行治療、護(hù)理、發(fā)藥、注射、分發(fā)飲食、采集標(biāo)本等工作時(shí)應(yīng)核對(duì)醫(yī)囑或治療單。發(fā)藥、注射時(shí)應(yīng)做到三查七對(duì)?？诜帲喝椋海?）排藥后查對(duì)；（2）發(fā)藥前查對(duì)：（3）發(fā)藥時(shí)查對(duì)：五對(duì)：對(duì)床號(hào)、對(duì)姓名、對(duì)藥名、對(duì)劑量、對(duì)日期時(shí)間。注射藥：三查：（1）查藥液是否有沉淀及變質(zhì)；（2）查有效期及配伍禁忌；（3）查針筒、針頭是否銳利及漏水，藥瓶是否有裂痕破損。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、對(duì)姓名、對(duì)藥名、對(duì)劑量、對(duì)濃度、對(duì)時(shí)間、對(duì)方法。

4、藥劑人員必須檢查藥品的質(zhì)量、包裝、標(biāo)簽和規(guī)格劑量等是否正確。配方時(shí)應(yīng)檢查處方是否符合規(guī)格和規(guī)定，核對(duì)病人姓名、藥品名稱和劑量。發(fā)藥時(shí)應(yīng)再次按處方核對(duì)所發(fā)藥品名稱、用法和數(shù)量，查對(duì)病人姓名、查對(duì)瓶簽、藥袋用法書(shū)寫(xiě)有無(wú)錯(cuò)誤。

門急診配藥窗口在發(fā)藥時(shí)應(yīng)呼叫病人姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。

院內(nèi)各科室領(lǐng)發(fā)藥品時(shí)必須核對(duì)無(wú)誤后才能發(fā)出，病區(qū)護(hù)土收到藥盤后應(yīng)當(dāng)立即核對(duì)藥品和數(shù)量。各種制劑在配制時(shí)，必須有人復(fù)核，制核雙方必須簽字。中藥配方及煎藥，配方后和煎藥前必須有專人復(fù)核。

5、采集檢驗(yàn)標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、標(biāo)本采集方法和安放容器及標(biāo)記。檢驗(yàn)人員在檢驗(yàn)前，應(yīng)核對(duì)檢驗(yàn)單,標(biāo)本及病人姓名、床號(hào)，并查對(duì)試劑、診斷藥物是否符合要求。檢驗(yàn)完成后應(yīng)及時(shí)查對(duì)檢驗(yàn)程序和結(jié)果，逐項(xiàng)核對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告單上結(jié)果與登記本無(wú)誤后再分發(fā)。檢驗(yàn)科應(yīng)指定專人經(jīng)?；蚨〞r(shí)檢查試劑的準(zhǔn)確性。

6、輸血科工作人員對(duì)鑒定血型、采血、交叉配合試驗(yàn)、血液保存、血液分發(fā)等，均應(yīng)有嚴(yán)格的核對(duì)手續(xù)。病區(qū)護(hù)理人員在給病人抽血、輸血時(shí)，必須核對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)，領(lǐng)血前須仔細(xì)填寫(xiě)領(lǐng)血單。發(fā)血時(shí)，輸血科人員要與領(lǐng)血人共同核對(duì)科別、床號(hào)、姓名、血型、輸血反應(yīng)卡、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血袋采血日期、血液質(zhì)量等。醫(yī)護(hù)人員在給病人輸血前，應(yīng)核對(duì)病人姓名、床號(hào)、血型種類、劑量、住院號(hào)、交叉試驗(yàn)單、反應(yīng)卡、血袋號(hào)，并經(jīng)第二人復(fù)查無(wú)誤后方可輸入。輸血中要注意觀察病人的變化。

7、手術(shù)室人員到病區(qū)接病人時(shí)，必須根據(jù)手術(shù)通知單，核對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、術(shù)前用藥情況及是否解好大、小便。手術(shù)前手術(shù)護(hù)士、麻醉人員及手術(shù)醫(yī)師應(yīng)再次核對(duì)上述內(nèi)容，并核對(duì)手術(shù)名稱、手術(shù)部位及麻醉方式等。手術(shù)前后均應(yīng)詳細(xì)點(diǎn)清各種縫針、刀片、器械、敷料等數(shù)目，關(guān)閉腦、胸、腹腔應(yīng)清點(diǎn)無(wú)誤后再縫合。手術(shù)室使用消毒用品和藥品前，必須檢查物品的有效日期及藥品的顏色、味、澄清度、標(biāo)簽有無(wú)脫落，若有過(guò)期、裂痕、變色及可疑時(shí)一律禁止使用。使用麻醉與毒、限制藥時(shí)，應(yīng)兩人核對(duì)復(fù)查后方可使用。使用電灼前，手術(shù)醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)檢查安全措施。各種注射完畢后，將藥瓶留下，以備查考，待手術(shù)完畢無(wú)疑義后方可丟棄。

8、放射、病理、心（腦、?。╇妶D、理療、超聲波、肺（心）功能、內(nèi)窺鏡、激光等部門在接受病人的標(biāo)本檢查單、治療單，在進(jìn)行檢查或治療前，要查對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)或門診號(hào)、住院號(hào)。核查治療要求及部位等。報(bào)告發(fā)出前要仔細(xì)核對(duì)。

9、X線透視時(shí)如有疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師核對(duì)；X線拍片診斷報(bào)告應(yīng)有核對(duì)制度；特種造影檢查時(shí)要查對(duì)用藥名稱、濃度、劑量、過(guò)敏試驗(yàn)情況及搶救準(zhǔn)備工作是否落實(shí)等。

10、病理制片時(shí)，病理標(biāo)本、切取組織塊、制成臘塊、玻璃片均要標(biāo)明病理號(hào)，制片后要與病理申請(qǐng)單及大體標(biāo)本查對(duì)號(hào)碼、病人姓名、性別；填寫(xiě)報(bào)告時(shí)；要仔細(xì)認(rèn)真。癌腫病例及疑難病例的報(bào)告單一定要經(jīng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)核無(wú)誤后再發(fā)出。

11、理療治療前要核對(duì)臨床要求，確定種類及劑量；高頻治療時(shí)，檢查病人有無(wú)金屬物。

12、針灸治療前，應(yīng)檢查針的質(zhì)量和數(shù)量，取針時(shí)應(yīng)查對(duì)針數(shù)和有無(wú)斷針。

13、供應(yīng)室在對(duì)器械、敷料包裝時(shí)，應(yīng)查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量；對(duì)滅菌消毒要定期檢查所用的壓力、時(shí)間是否按規(guī)定執(zhí)行。化學(xué)滅菌要查對(duì)液體濃度，浸泡時(shí)間；送發(fā)時(shí)要查對(duì)名稱、消毒日期及件數(shù)；收取或調(diào)換時(shí)要查對(duì)數(shù)量及有無(wú)破損等。

14、其他如營(yíng)養(yǎng)室、住院處等直接或間接與病人及其診療工作有關(guān)的科室，應(yīng)根據(jù)科室具體情況建立核對(duì)制度。

十、值班、交接班制度

1、在非日常工作時(shí)間（日班醫(yī)師下班后及節(jié)假日）各科主任必須安排值班醫(yī)師。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)到崗，接受各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療工作。值班期間必需堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地做好各項(xiàng)醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，遇有疑難問(wèn)題時(shí)應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師處理。

2、前一班醫(yī)師與值班醫(yī)師交接班在前一班醫(yī)師下班前完成，前一班醫(yī)師應(yīng)在交接班前對(duì)特殊病人（包括危重、當(dāng)日手術(shù)、新病人）做好查房工作。并要有書(shū)面交班，重點(diǎn)病人要進(jìn)行床邊交接班。

3、值班醫(yī)師接受各級(jí)醫(yī)師交辦的值班期間需進(jìn)行的醫(yī)療工作。

4、值班醫(yī)生在值班期間，肩負(fù)本科所有病人診治和搶救工作，其他組病人病情變化或危重病人搶救，原則上由值班醫(yī)生負(fù)責(zé)處理。對(duì)個(gè)別病情不熟悉，或者處理有困難的病人可以請(qǐng)?jiān)摻M經(jīng)治醫(yī)生來(lái)院，值班醫(yī)師協(xié)同該組醫(yī)生一起處理病人，必要時(shí)可請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師到場(chǎng)參與處理病人。值班醫(yī)師應(yīng)將危重病人的病情和處理事項(xiàng)寫(xiě)人病程錄，并記入交班簿。

5、對(duì)急診入院病人，值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查，給予必要的診治處理，并書(shū)寫(xiě)病歷、病程記錄。

6、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。

7、值班醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)守崗位，若有緊急會(huì)診離開(kāi)必須向當(dāng)班護(hù)士說(shuō)明去向，以便聯(lián)系。當(dāng)護(hù)士請(qǐng)叫時(shí)，立即前往診視。夜間休息時(shí)遇有護(hù)士或患者家屬呼叫，應(yīng)立即起來(lái)，診視患者進(jìn)行處理，嚴(yán)禁不診視患者而開(kāi)口頭醫(yī)囑。值班醫(yī)師禁止外出，杜絕離崗現(xiàn)象。

8、次日晨間交班，值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況重點(diǎn)向科室報(bào)告，做好交班工作。尤其是危重病人，要交清病情及尚待處理的事情。

9、值班醫(yī)師于次日查房及完成必要的醫(yī)療工作后以后可以下班休息。附：交班本及交班要求：

1、報(bào)告病區(qū)病人流動(dòng)情況：病區(qū)病人總數(shù)、出院病人數(shù)、新入院病人數(shù)、危重病人數(shù)、待產(chǎn)人數(shù)、手術(shù)病人數(shù)、特殊檢查、治療病人數(shù)等。

（1）新入院病人當(dāng)日必須有交班。

（2）重危病人從告病危起連續(xù)有交班記錄。

（3）手術(shù)病人當(dāng)天交班，重點(diǎn)交待手術(shù)后病人的病情變化。（4）其他需交班的病人。

2、需交班的病人，必須填全項(xiàng)目：病人姓名、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、存在主要問(wèn)題、處理經(jīng)過(guò)、目前情況。

3、交班必須有日、夜交班，注明交班時(shí)間，交班者須簽名。交班者應(yīng)是本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，如果尚未注冊(cè)的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師跟值班，則上級(jí)帶教醫(yī)師應(yīng)審閱交班記錄后簽名以示負(fù)責(zé)。

十一、技術(shù)準(zhǔn)入制度

1、申報(bào)范圍：凡在本院本專業(yè)內(nèi)未曾開(kāi)展過(guò)的診療技術(shù)項(xiàng)目均屬申報(bào)范圍。各科室在申報(bào)前，應(yīng)考慮現(xiàn)有設(shè)備、場(chǎng)地等基礎(chǔ)條件及人員、專業(yè)等技術(shù)條件。應(yīng)選擇各方面條件均已成熟，切實(shí)可行的適宜新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行申報(bào)。

2、申報(bào)手續(xù)： 擬開(kāi)展的項(xiàng)目必須經(jīng)科內(nèi)討論，并經(jīng)科主任同意后，向醫(yī)務(wù)科領(lǐng)取申請(qǐng)表，按表內(nèi)各項(xiàng)要求逐項(xiàng)填寫(xiě)并附上有關(guān)資料交醫(yī)務(wù)科。如須相關(guān)科室協(xié)作，申請(qǐng)科室應(yīng)先與相關(guān)科室商定。

3、審批程序：

（1）醫(yī)務(wù)科收到申請(qǐng)科室報(bào)告后進(jìn)行初審。申請(qǐng)科室有義務(wù)解答和提供有關(guān)資料。

（2）醫(yī)務(wù)科審定可行后遞請(qǐng)財(cái)務(wù)科核價(jià)。對(duì)于無(wú)明確收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目，由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)向上級(jí)物價(jià)管理部門申報(bào)。

（3）財(cái)務(wù)科核價(jià)后，一般項(xiàng)目由醫(yī)務(wù)科審定同意；重大或特殊項(xiàng)目，遞交院領(lǐng)導(dǎo)審批。（4）醫(yī)務(wù)科將審批意見(jiàn)通知有關(guān)臨床、醫(yī)技科室。

（5）項(xiàng)目開(kāi)展一段時(shí)間后，根據(jù)需要由醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科等有關(guān)職能部門進(jìn)行復(fù)核，評(píng)估。

十二、住院病歷管理制度

為了保持病史的完整性和嚴(yán)肅性，本著對(duì)病人、家屬及醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)的原則，特制定病房病史管理制度。

1、病房病歷由護(hù)士負(fù)責(zé)管理。病歷僅限于本病區(qū)醫(yī)師與護(hù)士使用，其他人員未經(jīng)同意一律不得擅自使用。

2、病歷車（含病歷本）應(yīng)上鎖，并由專人管理。

具體負(fù)責(zé)人：7：30～17：00由主班護(hù)士保管； 17：00～24：00由中班護(hù)土保管；

0：00～7：30由夜班護(hù)士保管

3、如因檢查、治療、會(huì)診等需用病史時(shí)，不得將病歷交給病人或家屬，應(yīng)由后勤服務(wù)中心護(hù)送人員負(fù)責(zé)保管，診療過(guò)程結(jié)束，立即歸還科室。

4、對(duì)于轉(zhuǎn)科病人，在轉(zhuǎn)科的同時(shí)，病歷由轉(zhuǎn)出科室的護(hù)土攜帶送達(dá)轉(zhuǎn)入科室主班護(hù)士。

5、各班護(hù)士必須做好病歷及鑰匙的交接工作，一旦發(fā)現(xiàn)有病史遺失，必須立即向護(hù)士長(zhǎng)、科主任匯報(bào)，根據(jù)病史保管規(guī)定，追究相關(guān)人員的責(zé)任。

6、病區(qū)醫(yī)師、護(hù)士無(wú)權(quán)向病人或家屬及其他無(wú)關(guān)人員提供或復(fù)印病史，如需復(fù)印病史，應(yīng)經(jīng)院醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療糾紛處理辦公室同意，按有關(guān)規(guī)定復(fù)印。

第二篇：醫(yī)院最新十二項(xiàng)核心制度

一、查 房 制 度

1．住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日上、下午至少查房各一次。在上級(jí)醫(yī)師查房前要做好準(zhǔn)備工作，如：病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。2．主治醫(yī)師對(duì)本病區(qū)病員的診治全面負(fù)責(zé)，每日查房一次。

3．科主任、主任醫(yī)師每周查房1～2次，檢查醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，解決疑難病例，進(jìn)行重點(diǎn)示教等。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)隨同科主任查房。

4．住院醫(yī)師對(duì)危重及特殊檢查的病員，應(yīng)隨時(shí)掌握病情變化，及時(shí)處理。必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病員。

5．護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每周進(jìn)行護(hù)理查房一次，檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)等。6．查房的內(nèi)容：

（1）科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

（2）主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管病員分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽(tīng)病員的陳述，檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出院、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。

（3）住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員，檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑，檢查病員飲食情況，主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。

7．院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對(duì)病員治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決。二、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

1．在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示，即主治醫(yī)師應(yīng)對(duì)住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對(duì)主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。2．醫(yī)師三級(jí)負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)、質(zhì)量管理等方面。

3．在各種診療活動(dòng)中，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。并聽(tīng)取上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見(jiàn)，上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任查詢下級(jí)醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個(gè)完整的診療體系。4．下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，若下級(jí)醫(yī)師不請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師，主觀臆斷，對(duì)病人作出不正確的診斷和處理，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實(shí)際的處理意見(jiàn)，所造成的不良后果，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。

5．若下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理意見(jiàn)持不同見(jiàn)解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的決定，事后再與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。

三、病例討論制度

1．疑難病例討論會(huì)：當(dāng)病員的病史及相關(guān)檢查齊全時(shí)，科主任或主任醫(yī)師對(duì)病員仍不能作出明確診斷者，稱為疑難病例。疑難病例由病區(qū)提出，科主任召集全科醫(yī)師組織討論，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，集中群眾智慧，允許各學(xué)術(shù)流派發(fā)表意見(jiàn)。最后由主持者歸納總結(jié)，提出診斷治療方案，由管床醫(yī)師進(jìn)行記錄，討論記錄續(xù)寫(xiě)在病程記錄頁(yè)內(nèi)。

2．臨床病例討論會(huì)：主要為醫(yī)療教學(xué)需要而不定期舉行，目的為提高醫(yī)師的診療水平。由科主任或主治醫(yī)師主持，全科（病區(qū)）醫(yī)師參加，可以單科進(jìn)行，亦可多科聯(lián)合舉行，有病理檢查的病例，可邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加。選擇適當(dāng)?shù)淖≡?、出院，死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會(huì)，會(huì)前主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，盡可能寫(xiě)出書(shū)面摘要，事先發(fā)給與會(huì)人員，以便做發(fā)言準(zhǔn)備。討論會(huì)由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問(wèn)題，并提出分析意見(jiàn)（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。會(huì)議結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時(shí)整理，歸入病案。

3．術(shù)前病例討論會(huì)：凡重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，管床醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等，討論情況記入術(shù)前討論記錄。

4．死亡病例討論會(huì)：凡死亡病例，應(yīng)在病員死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論，尤其對(duì)未明 確診斷、死因不明者，更應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行死亡討論，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以改進(jìn)工作。由科主任或病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，應(yīng)另立專頁(yè)，歸入病案，并適當(dāng)保密。

5．以上各類病例討論如超出?？圃\療范圍，可向醫(yī)務(wù)處提出申請(qǐng)，進(jìn)行全院會(huì)診討論，明確診斷，確定治療方案及解決疑難問(wèn)題。

四、會(huì) 診 制 度

1．院外會(huì)診：參照《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。

2．科內(nèi)會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)為所管病人有會(huì)診必要的，由經(jīng)治醫(yī)師提出申請(qǐng)，主治醫(yī)師審簽，科主任組織本科醫(yī)生會(huì)診，會(huì)診由主治醫(yī)師或科主任主持。

3．科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時(shí)內(nèi)完成，并寫(xiě)會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕病員，可到?？茩z查。

4．急診會(huì)診：凡病人病情危急或病情發(fā)生急劇變化，需要立即會(huì)診時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師可直接向院內(nèi)有關(guān)科室提出書(shū)面申請(qǐng)，緊急情況下，可電話申請(qǐng)，需及時(shí)補(bǔ)辦書(shū)面申請(qǐng)手續(xù)，被邀請(qǐng)科室應(yīng)按要求及時(shí)派出會(huì)診醫(yī)師，并在10分鐘內(nèi)到達(dá)。

5．院內(nèi)大會(huì)診：由科主任申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并確定會(huì)診時(shí)間，由醫(yī)務(wù)處通知有關(guān)人員參加。會(huì)診由申請(qǐng)科室主任主持，醫(yī)務(wù)處派人參加。

6．申請(qǐng)會(huì)診者需書(shū)寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單，內(nèi)容應(yīng)包括簡(jiǎn)要病史、體征、相關(guān)檢查資料、擬診疾病、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的以及邀請(qǐng)會(huì)診的科室和醫(yī)生。

7．會(huì)診醫(yī)師需詳細(xì)書(shū)寫(xiě)會(huì)診內(nèi)容，內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診時(shí)間及日期、會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史及體征的補(bǔ)充、對(duì)病情的分析、診斷和進(jìn)一步治療的意見(jiàn)等，會(huì)診醫(yī)師必須簽名。8．各臨床科室應(yīng)當(dāng)建立會(huì)診記錄登記本，內(nèi)容包括：會(huì)診時(shí)間、住院號(hào)、病床號(hào)、病人姓名、性別、年齡、疾病診斷、會(huì)診醫(yī)師簽名等項(xiàng)內(nèi)容。

9．普通會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診應(yīng)及時(shí)完成，急會(huì)診應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急”字。

五、危重病人搶救、登記、報(bào)告制度

1．重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及 時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽(tīng)班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。

2.對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門。

3.參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無(wú)條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。

4.參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。

5.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓶經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。臨床科室必須備有搶救車，所有搶救設(shè)備和器材應(yīng)處于備用狀態(tài)，所有搶救藥品和器材有專人負(fù)責(zé)，建立搶救設(shè)備使用、消毒、維修登記本及搶救藥品使用登記本。

6.管床（或值班）醫(yī)師對(duì)危重病人的病情應(yīng)及時(shí)向患者家屬交代，重點(diǎn)介紹病情的診斷、己采取和即將采取的搶救措施、可能的預(yù)后等，以取得病人家屬的理解。病區(qū)應(yīng)建立《病重、危病人登記本》，詳細(xì)記錄病人姓名、年齡、性別、住院號(hào)、床號(hào)、診斷、病重、危通知時(shí)間、醫(yī)師和家屬簽名、搶救時(shí)間及轉(zhuǎn)歸；同時(shí)醫(yī)師開(kāi)具《病重、危通知單》，通知單一式三份，一份交病人家屬，一份貼病案，一份報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。7.需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于病人的搶救工作。搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示或向醫(yī)務(wù)處備案，申請(qǐng)外院專家會(huì)診。搶救工作要做好記錄，要求準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。8.不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。9.搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。

六、醫(yī)師值班與交接班制度

1.各臨床病區(qū)、急診科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師 任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。各科可按照實(shí)際情況安排值班人員。

2.值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時(shí)到崗，接收各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時(shí)，應(yīng)巡視病房。危重病員，應(yīng)做好口頭交接、書(shū)面交接、床前交接工作。

3.醫(yī)師下班前，應(yīng)將新入院、手術(shù)及危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班本，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時(shí)扼要記入交班本。4.值班期間急診入院病人，原則上要及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)，如需急救處理或急診手術(shù)來(lái)不及書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時(shí)間情況及時(shí)補(bǔ)寫(xiě)病歷。

5.值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡則，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員的臨時(shí)處理，遇有疑難問(wèn)題時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。

6.值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。

7.值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時(shí)，過(guò)后酌情予以補(bǔ)休。

8.每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

七、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度

1．書(shū)寫(xiě)病歷必須嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是，記錄要全面、準(zhǔn)確、及時(shí)，語(yǔ)言通順，字跡清楚。書(shū)寫(xiě)整潔，不得挖補(bǔ)、剪貼，醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2．病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，中醫(yī)診斷的病證名稱，暫用高等中醫(yī)院校統(tǒng)編教材中的病證名稱，西醫(yī)的疾病診斷參照《國(guó)際疾病分類》(lCD-10)正確填寫(xiě)。3．住院病歷必須按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，要求做到：

(1)新入院病員必須填寫(xiě)一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、病案號(hào)、年齡、婚況、職業(yè)、出生地、民族、國(guó)籍、單位名稱、家庭地址、郵政編碼、入院時(shí)間、病史采集時(shí)間、病史陳述者、可靠程度、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、過(guò)敏史、家族史、四診檢查、四診摘要、體格檢查、辨證分析、實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查報(bào)告、入院診斷（中西兩法）、治療處理意見(jiàn)等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。

(2)書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫(xiě)。(3)實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，需經(jīng)本院住院醫(yī)師審查，并應(yīng)用紅筆做必要的補(bǔ)充修改及用藍(lán)黑水筆簽名。住院醫(yī)師另寫(xiě)住院記錄，主治醫(yī)師審查用紅筆修正藍(lán)黑筆簽字。(4)再次入院者應(yīng)寫(xiě)明“第x次住院記錄”。

(5)病員入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

(6)病程記錄包括病情變化，檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診治意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)，要記明施行方法和時(shí)間。新入院的病人病程記錄應(yīng)每天記錄一次，需連續(xù)記三天。對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少三天記錄一次病程，慢性病人至少五天記錄一次。危重病患者應(yīng)隨病情變化及時(shí)記錄，并注明時(shí)間。手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄三天。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記載，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。

(7)科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診，由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)記錄并簽字。

(8)手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后記錄，均應(yīng)詳細(xì)做好相應(yīng)記錄。

(9)凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫(xiě)出交班記錄，接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成，對(duì)住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者，應(yīng)每月作階段小結(jié)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄。

(10)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)。(11)各種檢查報(bào)告單由住院醫(yī)師按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)應(yīng)附于病歷上。

(12)出院記錄或死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院記錄內(nèi)容包括入院情況、入院診斷、住院期間各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、診療過(guò)程、效果、出院診斷及醫(yī)囑，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救經(jīng)過(guò)及主要措施、死亡原因、死亡時(shí)間、死亡診斷，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師審查簽字。死亡病例討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

4．中醫(yī)院的護(hù)理病歷要反映中醫(yī)特色，進(jìn)行辨證施護(hù)，護(hù)士長(zhǎng)要進(jìn)行檢查、修改并簽字。附：病歷書(shū)寫(xiě)說(shuō)明

為認(rèn)真執(zhí)行江蘇省衛(wèi)生廳《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，針對(duì)其中部分內(nèi)容，我院作出統(tǒng)一要求，目的在于提高文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，特作如下說(shuō)明：

一、病歷首頁(yè)填寫(xiě)：

1．填寫(xiě)完整，不得缺項(xiàng)，保持清潔，空格要用斜線劃去。

2．婚況：選填代號(hào)1未婚、2已婚、3喪偶、4離異、5其他如：未婚填“1”。3．身份證號(hào)、郵政編碼由住院處提供（見(jiàn)入院通知單后面），或詢問(wèn)病員，由住院醫(yī)師填寫(xiě)。

4．出院診斷中醫(yī)第一診斷須加證型。

5．“準(zhǔn)確度”及“病歷質(zhì)量”由負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量檢查者填寫(xiě)。

6．”損傷和中毒外部原因”、“根本死亡原因”、“病理診斷”若沒(méi)有，須寫(xiě)“無(wú)”。7．未做手術(shù)者，在“手術(shù)名稱”欄中空格處寫(xiě)“無(wú)”。8．“過(guò)敏藥物”包括食物中毒，用紅筆填寫(xiě)。9．"ICD編碼”及費(fèi)用類別由病案室填寫(xiě)。

10．“病歷整理者”由護(hù)士和病案管理人員分別簽名。

二、住院病歷：

1．住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。

2．入院記錄由住院醫(yī)師（或床位醫(yī)師）書(shū)寫(xiě)。3．再入院記錄由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)“第X次入院記錄”。

4．24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者、入院時(shí)間、記錄日期、主訴、入院情況（病史及體檢）、入院診斷、診治經(jīng)過(guò)、出院（死亡）時(shí)間、出院情況（或死亡原因）、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。

三、記錄：

1．病程記錄另起一頁(yè)，其標(biāo)題單獨(dú)占一行，并用藍(lán)筆書(shū)寫(xiě)于中央，首次病程記錄不需要列題。

2．出院記錄：其標(biāo)題另列單獨(dú)占一行，并用藍(lán)色筆書(shū)寫(xiě)于中央。出院帶藥，要具體寫(xiě)出藥物名稱、劑量等。

3．補(bǔ)充診斷或修正診斷一律用紅筆寫(xiě)在入院記錄末頁(yè)中線左側(cè)，并注明日期，修正醫(yī)師簽名（住院醫(yī)師自己修正診斷及簽名仍用藍(lán)筆）。4．出院之前，須記一次病程記錄。5．階段小結(jié)：規(guī)定滿一個(gè)月記錄一次。

四、各級(jí)醫(yī)師簽名：

1．住院病歷或住院記錄：自上而下，逐級(jí)簽全名。2．病程記錄：自右到左，逐級(jí)簽全名。

五、病歷書(shū)寫(xiě)要求：

1．字跡清楚，書(shū)寫(xiě)整潔，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)使用正確。2．不得挖補(bǔ)、剪貼、刀刮。

3．書(shū)寫(xiě)者用藍(lán)色鋼筆，需修改時(shí)，用雙斜杠作為修改符號(hào)，上級(jí)醫(yī)師修改用紅色筆。

4．上級(jí)醫(yī)師（或帶教老師）修改后不要在修改處簽名，按說(shuō)明中第四條執(zhí)行。

六、三級(jí)醫(yī)師查房：

1．書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)，應(yīng)在記錄日期后，注明上級(jí)醫(yī)師的姓名及職稱。

2．主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。3．上級(jí)醫(yī)師的查房記錄須由查房醫(yī)師審閱并簽名。

七、化驗(yàn)單：

三大常規(guī)化驗(yàn)單，與其他化驗(yàn)單（如生化等）分開(kāi)張貼，按日期順序張貼。

八、?？谱≡翰v統(tǒng)一使用表格式病歷，并報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。

九、出院病歷整理：

1．由護(hù)士按照《出院后病歷裝訂順序》的要求進(jìn)行初步的整理，并在首頁(yè)“病歷整理者”一項(xiàng)用鋼筆簽名，寫(xiě)明頁(yè)數(shù)。

2．病案室工作人員應(yīng)按規(guī)定對(duì)出院病歷進(jìn)行審核檢查，整理裝訂。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)通知有關(guān)醫(yī)師補(bǔ)寫(xiě)、更正?！安v整理者”必須簽名，“編碼員”由當(dāng)月負(fù)責(zé)疾病分類編碼的病案管理人員簽名。

八、門、急診首診負(fù)責(zé)制

對(duì)非本科室范疇疾病患者和邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師均不得拒診。對(duì)非本科疾病患者，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行必要的體格檢查，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門診病歷，并耐心向患者介紹 其病種及應(yīng)去就診科室。對(duì)邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)診療。必要時(shí)，可請(qǐng)有關(guān)科

1.一般急診病人，參照門診首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，由急診室護(hù)士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師 2.重危病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對(duì)病人進(jìn)行一般搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來(lái)后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開(kāi)。如提前離開(kāi)，3.如遇復(fù)雜病例，需兩科或更多科室協(xié)同搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先實(shí)行必要的搶救，并通知醫(yī)務(wù)科，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員。當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后，以其中職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救。

九、江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范(暫行)（此規(guī)范江蘇省衛(wèi)生廳已于2002年以蘇衛(wèi)醫(yī)〔2002〕51號(hào)文下發(fā)執(zhí)行）

為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)院和醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，結(jié)合醫(yī)院分級(jí)管理和基本現(xiàn)代化醫(yī)院的要求，參照有關(guān)資料，制定本規(guī)范。

一、手術(shù)分類

主要根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為：

(一)甲類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

(二)乙類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。

(三)丙類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。

(四)丁類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小手術(shù)。

注：微創(chuàng)(腔內(nèi))手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。

二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

(一)住院醫(yī)師

1低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師

2年以內(nèi)者。

2高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。

(二)主治醫(yī)師

12低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。

(三)副主任醫(yī)師：

1上者。

2高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以

(四)主任醫(yī)師

三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍

(一)低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展并熟練掌握丁類手術(shù)。

(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握丁類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開(kāi)展丙類手術(shù)。

(三)低年資主治醫(yī)師：熟練掌握丙類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展乙類手術(shù)。

(四)高年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開(kāi)展一些甲類手術(shù)。

(五)低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展甲類手術(shù)。

(六)高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開(kāi)展甲類手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分甲類手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。

(七)主任醫(yī)師：熟練完成甲類手術(shù)，特別是完成新開(kāi)展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。

四、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制和手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

(一)正常手術(shù)

1甲類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)處(科)備案。特殊病例手術(shù)須填寫(xiě)《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)處(科)，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批。

2備案。

345乙類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)處(科)丙類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。丁類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。

開(kāi)展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對(duì)重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家有關(guān)部門批復(fù)。

(二)特殊手術(shù)

凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：

12被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。

被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。

567

8各種原因?qū)е職莼蛑職埖??？赡芤鹚痉m紛的。

同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。

外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。大器官移植。

以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)處(科)審核，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定審批。

此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。

注：已進(jìn)行電腦管理手術(shù)通知單的醫(yī)院需規(guī)定相應(yīng)的簽字手續(xù)。

五、各級(jí)醫(yī)院手術(shù)范圍

1三級(jí)醫(yī)院：三級(jí)醫(yī)院是向含有多個(gè)地區(qū)的區(qū)域提供以高水平?？漆t(yī)療服務(wù)為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)的高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)和科研任務(wù)的區(qū)域性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；是省或全國(guó)的醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)和科研相結(jié)合的技術(shù)中心，是國(guó)家高層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可完成甲乙丙丁各類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重甲乙類手術(shù)，應(yīng)注意質(zhì)量水平的提高，并重視圍手術(shù)期的準(zhǔn)備和處理。

2二級(jí)醫(yī)院：二級(jí)醫(yī)院是向含有多個(gè)社區(qū)的地區(qū)提供以醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，完成乙丙丁各類手術(shù)，側(cè)重乙丙類手術(shù)，應(yīng)注意質(zhì)量水平的提高，并重視圍手術(shù)期的準(zhǔn)備和處理。二級(jí)甲等醫(yī)院有條件的可開(kāi)展部分甲類手術(shù)。

3一級(jí)醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)：是向一個(gè)社區(qū)提供基本醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，完成丁類手術(shù)，并應(yīng)注意其質(zhì)量水平的提高；一級(jí)甲等醫(yī)院經(jīng)衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)，可開(kāi)展部分丙類手術(shù)。

4一級(jí)醫(yī)院(衛(wèi)生院)以下的外科、?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)的手術(shù)范圍，由各市衛(wèi)生行政主管部門認(rèn)定。

?？漆t(yī)院手術(shù)范圍，根據(jù)實(shí)際情況可以適當(dāng)調(diào)正，但需報(bào)請(qǐng)市級(jí)衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)。

六、管理要求

1、各級(jí)醫(yī)院和各級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行“手術(shù)范圍”，開(kāi)展規(guī)定范圍外手術(shù)由所在科室根據(jù)其實(shí)際工作能力和水平初定后報(bào)醫(yī)院審核，并上報(bào)各市(區(qū))衛(wèi)生局批準(zhǔn)后執(zhí)行。對(duì)連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上醫(yī)療事故的人員降一級(jí)執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格，并報(bào)主管局備案；重新恢復(fù)手術(shù)級(jí)別，經(jīng)須醫(yī)院和主管局考核后裁定。

2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(一級(jí)醫(yī)院)具有副高以上技術(shù)職稱的衛(wèi)技人員所開(kāi)展的手術(shù)，原則上按同級(jí)別人員標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)降一個(gè)級(jí)別執(zhí)行；是否具備相應(yīng)的條件，需經(jīng)各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局審核確定。

3、超范圍手術(shù)需根據(jù)醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)水平、基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備條件、現(xiàn)場(chǎng)操作等綜合考評(píng)合格后，經(jīng)主管局審批同意方可進(jìn)行。若遇緊急特殊情況，醫(yī)院或醫(yī)師超范圍開(kāi)展與職、級(jí)不相稱的手術(shù)，需應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診并電話報(bào)請(qǐng)主管局批準(zhǔn)后進(jìn)行，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)。二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展甲類手術(shù)，需報(bào)市衛(wèi)生局批準(zhǔn)后方可進(jìn)行?？蒲行皂?xiàng)目手術(shù)必須征得患者或家屬同意。

4、超范圍(醫(yī)院、醫(yī)師)手術(shù)的審批程序：由科室提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論同意后，報(bào)主管局批準(zhǔn)。申請(qǐng)批準(zhǔn)時(shí)需提供以下材料：①《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件和復(fù)印件；②醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱、技術(shù)開(kāi)展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況；③近二年本科室重大醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療事故爭(zhēng)議、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)；④開(kāi)展新手術(shù)的可行性論證報(bào)告；⑤人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況；⑥是否有上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師；⑦其他需要提供的資料。

各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局要在接到申請(qǐng)后組織專家進(jìn)行資料審核、現(xiàn)場(chǎng)考察、評(píng)審驗(yàn)收，一般在15個(gè)工作日內(nèi)予以書(shū)面簽復(fù)。二級(jí)醫(yī)院新開(kāi)展甲類手術(shù)的，需經(jīng)各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局初審后報(bào)各市衛(wèi)生局審批。

5、各級(jí)醫(yī)院未按本規(guī)范執(zhí)行的，一經(jīng)查實(shí)，將追究單位領(lǐng)導(dǎo)和科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任，對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。

明確各級(jí)醫(yī)院、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者利益的有效措施，各級(jí)衛(wèi)生行政部門、各級(jí)醫(yī)院、各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。

十、臨床用血審核制度

1．嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》，衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理，不得自找血源、自采自供血液。血庫(kù)所供血液及其制品均來(lái)自于南京市中心血站。

2．輸血前必須與受血者（家屬或監(jiān)護(hù)人）簽署《輸血治療同意書(shū)》?！遁斞委熗鈺?shū)》入病歷存檔。

3．經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)《南京市公民臨床用血審核表》、《南京市中醫(yī)院（輸血及血漿）申請(qǐng)單》，由病員家屬到市獻(xiàn)血辦公室或代辦點(diǎn)辦理審批手續(xù)（我院有代辦點(diǎn)）。并辦妥交費(fèi)手續(xù)后，“兩單”一并送交檢驗(yàn)科血庫(kù)，否則，不予供血。

4．大失血、危重病人用血時(shí)，可申請(qǐng)“急診”用血，“急診”用血可以先填“兩單”。由病人家屬辦好交費(fèi)手續(xù)，先用血后補(bǔ)辦審批手續(xù)。

5．治療用血，必須提前三天將已辦妥手續(xù)的“兩單”送交檢驗(yàn)科辦理備血，否則，不能保證按時(shí)供血。

6．交叉配血后，由醫(yī)師或護(hù)士至檢驗(yàn)科領(lǐng)取。輸血前必須經(jīng)二人查對(duì)無(wú)誤后，方可輸入。輸血時(shí)注意觀察有無(wú)輸血反應(yīng)，以保證安全。7．輸完的血袋，應(yīng)保留24小時(shí)，以便有反應(yīng)時(shí)復(fù)查。

十一、查對(duì)制度

查對(duì)制度是保證病人安全防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，無(wú)論直 接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國(guó)家正式批準(zhǔn)文號(hào)、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑間的，應(yīng)禁止使用。在使用過(guò)程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查對(duì)工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。

一、手術(shù)病人查對(duì)制度

（一）手術(shù)室接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志。

（二）手術(shù)人員手術(shù)前再次核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。

（三）有關(guān)人員要查無(wú)菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。

（四）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無(wú)誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。

二、有關(guān)科室查對(duì)制度

（一）檢查科室查對(duì)制度

1.采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。2.收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3.檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4.檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。5.發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、病房。

（二）血庫(kù)查對(duì)制度

1.血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。2.發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

3.發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24 小時(shí)，以備必要查對(duì)。

（三）病理科查對(duì)制度

1.收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。2.制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

3.發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核檢查項(xiàng)目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室。

（四）放射線科查對(duì)制度

1.檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位及目的。2.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、患者姓名、科室。

（五）理療科及針灸室查對(duì)制度

1.各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時(shí)間。

2.低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3.高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有無(wú)金屬異物。

4.針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時(shí)查對(duì)針數(shù)和有無(wú)斷針。

（六）特檢科室查對(duì)制度

1.檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。2.診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3.發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核科別、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。

（七）藥房查對(duì)制度

1.配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。2.配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

3.發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、一交代”:(1）查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；(2）查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；(3）查藥品包裝是否完好、有無(wú)變質(zhì)。安瓿針劑有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過(guò)有效期；(4）查對(duì)姓名、年齡；(5）交待用法及注意事項(xiàng)。

十二、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

1、限于本院技術(shù)設(shè)備條件，對(duì)不能診治的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)（本院職工需職工保健科同意），提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

2、住院病員和門診病員需轉(zhuǎn)外省治療時(shí)，應(yīng)由科主任提出意見(jiàn)，經(jīng)院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)同意。急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。

3、病員轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，無(wú)論什么病例，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險(xiǎn)過(guò)后再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；出院時(shí)，按衛(wèi)生部規(guī)定應(yīng)由接診醫(yī)院寫(xiě)治療小結(jié)，退回我院交病案室存檔。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只要病歷簡(jiǎn)要。

4、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室同意，轉(zhuǎn)科前需經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫(xiě)好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科應(yīng)派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫(xiě)轉(zhuǎn)入記錄，并及時(shí)進(jìn)行檢查治療。

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，將中醫(yī)特色轉(zhuǎn)化為技術(shù)優(yōu)勢(shì)，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。

[評(píng)價(jià)指標(biāo)]

（一）建立健全院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織?？己藘?nèi)容：

1．醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。

2．院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

3．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。4．科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。5．醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制。

（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。考核內(nèi)容：

1．制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。

2．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、中醫(yī)病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

3．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

4．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。按照有關(guān)要求，嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

5．通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

6．不斷提高中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應(yīng)用水平。

（三）醫(yī)療技術(shù)管理。

醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。

考核內(nèi)容：

1．醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。建立健全并貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。

2．具有與開(kāi)展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展。

3．對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?．建立新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

5．進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。

6．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)對(duì)中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的繼承與發(fā)揚(yáng)，積極探索臨床診療新技術(shù)，不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。

（四）重點(diǎn)中醫(yī)專科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)?？己藘?nèi)容：

1．制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

2．學(xué)術(shù)（科）帶頭人及人才梯隊(duì)?wèi)?yīng)能滿足?？浦嗅t(yī)內(nèi)涵建設(shè)需要。3．制定發(fā)揮中醫(yī)特色的具體措施，并組織實(shí)施。

4．制定并不斷完善常見(jiàn)病及特色病種診療常規(guī)，并在臨床工作中執(zhí)行。

5．提高處理本?？萍蔽Ｖ匕Y的能力和診療質(zhì)量，在急危重癥救治中積極應(yīng)用中醫(yī)藥。

6．提高特色病種的辨證論治水平、診斷與鑒別診斷水平，提高檢查與治療的適宜性以及藥物使用的安全性、合理性。

7．提高重點(diǎn)專科中醫(yī)治療率。

8．發(fā)揮重點(diǎn)中醫(yī)?？频奶厣珒?yōu)勢(shì)，積極研發(fā)能顯著提高臨床療效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑。

（五）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。1．非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。考核內(nèi)容：

（1）制定、完善常見(jiàn)病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)并執(zhí)行。

（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，診斷及中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。

（3）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（4）加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的單病種和本科前三位住院病種的質(zhì)量管理。

（5）建立健全科室內(nèi)的質(zhì)量、安全管理制度及應(yīng)急機(jī)制并執(zhí)行。（6）提高特色科室中醫(yī)治療率和其它科室中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療率。

2、手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。考核內(nèi)容：

（1）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，診斷及中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)，積極開(kāi)展特色中醫(yī)藥療法。

（2）實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理，落實(shí)重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。

（4）圍手術(shù)期管理措施到位：

術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等。手術(shù)查對(duì)無(wú)誤。

術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人等。術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。

圍手術(shù)期充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，以提高臨床療效，促進(jìn)患者康復(fù)。

（5）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)、正確，輸血正確，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察等。（6）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。

（7）制定、完善常見(jiàn)病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)并執(zhí)行。

（8）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（9）加強(qiáng)衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的單病種和本科前三位住院病種的質(zhì)量管理。

（10）提高特色病種中醫(yī)治療率和其它病種中西醫(yī)結(jié)合治療率。3．門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。考核內(nèi)容：

（1）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。

（2）規(guī)范門診醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)。（3）規(guī)范醫(yī)療證明文件管理。

（4）建立門診疑難病例會(huì)診制度，并組織實(shí)施。4．急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。考核內(nèi)容：

（1）急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。（2）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)。重點(diǎn)檢查急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。

（3）急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。

（4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（5）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。急診專業(yè)醫(yī)護(hù)人員熟練掌握中、西醫(yī)急診知識(shí)和技能，并能正確應(yīng)用。

（6）建立并不斷完善中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診診療常規(guī)，并加以落實(shí)。（7）提高急診中醫(yī)藥使用率。

5．重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。考核內(nèi)容：

（1）設(shè)置符合效率原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。重點(diǎn)考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平及運(yùn)用中醫(yī)藥知識(shí)技術(shù)的能力。

（2）醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察病情變化。（3）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。

（4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（5）提高中醫(yī)藥在重癥搶救過(guò)程中的參與程度。

（6）設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床工作需要。6．傳染病管理。

（1）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

（2）有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定報(bào)告；具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)院按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

（3）感染性疾病科或傳染病科建設(shè)符合規(guī)定。

（4）定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。7．臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。考核內(nèi)容：

（1）貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。（2）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

（3）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

（4）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供臨床需要項(xiàng)目的24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。（5）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，建立并執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度，按照規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。沒(méi)有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。

（6）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。

（7）遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。

（8）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意。8．病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)?？己藘?nèi)容：

（1）病理工作能夠滿足臨床工作需要。（2）建立并執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度。

（3）病理報(bào)告及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確，有審核制度。（4）冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。（5）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。

（6）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門服務(wù)滿意。9．醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)?？己藘?nèi)容：

（1）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供臨床需要項(xiàng)目的24小時(shí)急診檢查服務(wù)。

（2）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

（3）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。（4）報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。（5）環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

（6）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意。10．藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)?？己藘?nèi)容：

（1）貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片質(zhì)量管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。

（2）藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，具有提供中藥服務(wù)的設(shè)備、設(shè)施，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。

（3）藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。

（4）藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。

（5）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)。指導(dǎo)醫(yī)師開(kāi)展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告，開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。

（6）藥事部門的人力資源配置合理，能適應(yīng)中醫(yī)醫(yī)院業(yè)務(wù)需要。禁止非藥學(xué)專業(yè) 技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。

（7）開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會(huì)診等。

（8）加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購(gòu)置、使用與安全保管。

（9）加強(qiáng)中藥飲片采購(gòu)的質(zhì)量管理；嚴(yán)格中藥飲片調(diào)劑、煎煮及醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑的質(zhì)量控制。

（10）患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意。11．輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)?？己藘?nèi)容：

（1）落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。

（2）具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。（3）建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度。

（4）制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

（5）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。

（6）掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。12．醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)?？己藘?nèi)容：

（1）根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

（2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。（3）落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告制度。

（4）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等。

（5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。（6）按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或者滅菌。（7）合理使用抗菌藥物，開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)。13．病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)?？己藘?nèi)容：

（1）貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》等有關(guān)規(guī)定。

（2）醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。

（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，提高甲級(jí)病歷率。（4）建立病案管理制度并組織落實(shí)。

（5）為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門、醫(yī)學(xué)會(huì)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法等部門復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護(hù)患者隱私。

（六）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。1．健全護(hù)理管理組織體系?？己藘?nèi)容：

（1）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理組織體系。（2）護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。（3）護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制訂護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

（4）設(shè)置有護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理。（5）有院內(nèi)緊急意外事件的應(yīng)急預(yù)案。2．護(hù)理人力資源管理?？己藘?nèi)容：

（1）對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實(shí)施等級(jí)護(hù)理的質(zhì)量與病人安全的需要。

（2）有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的方案。

（3）西醫(yī)院校畢業(yè)的護(hù)士應(yīng)接受至少100學(xué)時(shí)的中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)與技能培訓(xùn)。（4）有各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。（5）實(shí)施對(duì)護(hù)士的績(jī)效考核和工作評(píng)價(jià)。3．建立健全護(hù)理管理與業(yè)務(wù)工作制度?？己藘?nèi)容：

（1）有健全的護(hù)理工作制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊(cè)，并有執(zhí)行與監(jiān)督的體制。

（2）各護(hù)理崗位護(hù)士明確崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。

（3）落實(shí)相關(guān)護(hù)理工作制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。

4．制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。考核內(nèi)容：

（1）建立并實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。（2）建立并實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

（3）建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制，定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，并能體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程中。

（4）按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本基本規(guī)范（試行）》進(jìn)行護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，有定期的質(zhì)量評(píng)價(jià)。

（5）有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序。

5．以病人為中心，開(kāi)展基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)?？己藘?nèi)容：

（1）臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任。（2）基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理的措施到位。

（3）護(hù)士對(duì)住院患者的臨床用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。

（4）對(duì)圍手術(shù)期的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。（5）提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。（6）各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。

（7）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察病情，根據(jù)要求正確記錄。6．中醫(yī)護(hù)理開(kāi)展情況及質(zhì)量管理?？己藘?nèi)容：

（1）開(kāi)展整體護(hù)理與辨證施護(hù)。

（2）建立完善專病中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并加以執(zhí)行。（3）在?？疲▽２。┲虚_(kāi)展中醫(yī)特色護(hù)理。7．急危重癥患者的護(hù)理質(zhì)量?？己藘?nèi)容：

（1）對(duì)急危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。

（2）護(hù)理管理部門對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點(diǎn) 管理，定期檢查、改進(jìn)。

（3）能夠保證監(jiān)護(hù)與搶救儀器設(shè)備使用中的有效性和消毒與滅菌的可靠性。（4）保證對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。

（5）建立并完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。8．護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度。考核內(nèi)容：

（1）建立與實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度。

（2）完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、病人跌倒、壓瘡等。

（3）能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理差錯(cuò)評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。

9．手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理。考核內(nèi)容：

（1）手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。（2）制訂并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。（3）主動(dòng)配合臨床工作，滿足臨床需要。

患者楊秀英，女，77歲，因“肛門便血色紫黯3月余。”由門診擬“結(jié)腸腫塊，1.結(jié)腸癌？2.結(jié)腸腺瘤？”于2011-11-14 08:28:44我院肛腸科?；颊哂?月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)肛門便血色紫黯，量中等，便血時(shí)無(wú)腹痛腹脹，無(wú)惡寒發(fā)熱，患者未予重視，未予就醫(yī)，近來(lái)患者便血量漸多，甚則肛門內(nèi)自行流出，遂于江蘇省第二中醫(yī)院就診，檢查血常規(guī)：HB6.1g/l，貧血明顯，腫瘤放免未見(jiàn)明顯異常，腸鏡檢查乙狀結(jié)腸降結(jié)腸20-28cm可見(jiàn)占腸腔一周腫塊，已取活檢，病理未出?；颊哂?1月14日入住我院，予糾正貧血等相關(guān)治療，完善相關(guān)檢查，省第二中醫(yī)院行腸鏡加病理活檢回示：乙狀結(jié)腸腺癌，診斷明確，排除手術(shù)絕對(duì)禁忌證后于今日下午在全麻+連續(xù)硬膜外麻醉下行經(jīng)腹乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)中出血400ml，補(bǔ)液2300ml，術(shù)后患者全麻未醒，于16:30轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)監(jiān)護(hù)。查體：T:36.℃,P:100次/分,BP:160/90mmHg,SPO298%，全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無(wú)黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常；雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，心臟濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，切口敷料無(wú)滲出，左下腹引流管一根在位暢，引出少量淡血性液體，腸鳴音未及，雙下肢無(wú)凹陷性水腫。轉(zhuǎn)入診斷：中醫(yī)：腸蕈（氣滯血瘀）西醫(yī)：①乙狀結(jié)腸癌術(shù)后②高血壓病。診療計(jì)劃：1.監(jiān)測(cè)生命體征、引流量、出入量，予機(jī)械通氣SIMV模式，f16次/分,Pc16cmH2O,Ps14cmH2O,FiO240%下VT440ml左右；2.陳華堯主任查看病人并指出予頭孢呋辛鈉3.0 q8h、替硝唑0.8 qd抗感染，氨溴索化痰，泮托拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及補(bǔ)液維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，予生脈益氣養(yǎng)陰，耳穴壓豆促進(jìn)腸蠕動(dòng)，患者血壓偏高，予硝酸甘油泵入控制血壓。注意調(diào)控、監(jiān)測(cè)血糖等治療；3.向家屬交待病情。

陳暢泉

患者徐素春，男，50歲，因“排便困難2月”由門診擬“直腸占位”于2011-11-19 14:22:16收治我院肛腸科?；颊呒s于2月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)排便困難，伴有腹脹不適，自以熱水袋敷于腹部，之后有稀便排出，伴有粘液，無(wú)鮮血，每日排便約6-7次，大便后左下腹疼痛，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹瀉，無(wú)腹脹，無(wú)里急后重感，2011-11-17于江蘇省第二中醫(yī)院行腸鏡檢查提示：距肛門10-20cm可見(jiàn)結(jié)腸環(huán)周菜花樣增生。入住我院后，予完善各項(xiàng)檢查，查腸鏡示：橫結(jié)腸可見(jiàn)一息肉，大小約1.5*1.0cm，予以EMR術(shù)，直腸8-15cm可見(jiàn)一腫塊，占腸腔2/3周，活檢病理示：腺癌。診斷明確，有 手術(shù)指征，排除手術(shù)絕對(duì)禁忌證，于今日上午在全麻下行經(jīng)腹直腸癌低位前切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中出血量少，術(shù)后患者全麻未醒，于12:20轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。查體：T:36.3℃,P:81次/分,BP:117/70mmHg,SPO2：100%，全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無(wú)黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常；雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，心臟濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率81次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，切口敷料少許血染，無(wú)滲出，左下腹引流管一根在位暢，引出少量淡血性液體，腸鳴音未及，雙下肢無(wú)凹陷性水腫。轉(zhuǎn)入診斷：中醫(yī)：鎖肛痔（氣滯血瘀）；西醫(yī)：直腸癌低位前切除術(shù)后。診療計(jì)劃：陳華堯主任醫(yī)師查看病人后示：1.予以機(jī)械通氣，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征、各引流管引流量、計(jì)24小時(shí)出入量；2.予頭孢呋辛鈉3.0 q8h、替硝唑0.8 qd抗感染，氨溴索化痰，泮托拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及補(bǔ)液維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，予生脈益氣養(yǎng)陰，耳穴壓豆促進(jìn)腸蠕動(dòng)，注意調(diào)控、監(jiān)測(cè)血糖等治療；3.向家屬交待病情，并簽署相關(guān)醫(yī)療文件。

傅元冬

14:20患者麻醉漸醒，自主呼吸增強(qiáng)，予脫呼吸機(jī)，查血?dú)猓篘a:143mmol/L,K:3.8mmol/L,Hb:119g/L,pH:7.355,PCO2:45.4mmHg,PO2:168mmHg,HCO3:25.3mmol/L,BE:0mmol/L。14:50拔除氣管插管，密切觀察。

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，平車入室，查體不能合作；全身皮膚粘膜色澤無(wú)黃染、未見(jiàn)出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對(duì)光反射正常；口唇紅潤(rùn)，頸部無(wú)抵抗感，雙側(cè)頸靜脈未見(jiàn)異常，氣管插管在位，兩肺呼吸音稍粗，心率70次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，腹腔引流管在位，引出少量血性液體，敷料外觀干燥，腸鳴音未及，雙下肢無(wú)浮腫。

第三篇：十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

xxxxxx醫(yī)院

2017年

十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

目錄

(1)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。(2)三級(jí)醫(yī)師查房制度。(3)疑難病例討論制度。(4)會(huì)診制度。

(5)急危重患者搶救制度。(6)手術(shù)分級(jí)分類管理制度。(7)術(shù)前討論制度。(8)死亡病例討論制度。(9)查對(duì)制度。

(10)病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度。(11)值班與交接班制度。(12)分級(jí)護(hù)理制度。

(13)新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。(14)危急值報(bào)告制度。(15)抗菌藥物分級(jí)管理制度。(16)手術(shù)安全核查制度。(17)臨床用血審核制度。(18)信息安全管理制度。

十八項(xiàng)核心制度口訣：兩診（首診、會(huì)診）三查（查對(duì)、三級(jí)醫(yī)師查房、手術(shù)安全核查）三分級(jí)（手術(shù)分級(jí)、分級(jí)護(hù)理、抗菌藥物分級(jí)），值班（值班與交接班制度）搶救（急危重患者搶救制度）危急值，病歷用血三討論（疑難病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論），核心技術(shù)（新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度）重信息。首診負(fù)責(zé)制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診；

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級(jí)醫(yī)師查房制度

查房實(shí)行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)查房。危重者入院后當(dāng)天要有上級(jí)醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，二級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)三級(jí)醫(yī)師查房記錄，一級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)二級(jí)醫(yī)師查房記錄，查房前各級(jí)醫(yī)師對(duì)需要進(jìn)行討論診斷和治療的病例，事前應(yīng)查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，作好充分準(zhǔn)備，以提高查房質(zhì)量。

1、三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定

（1）每周查房1-2次，應(yīng)由二級(jí)醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。

3（2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定大手術(shù)及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會(huì)診。

（3）抽查醫(yī)囑、病歷（特別檢查是哪級(jí)醫(yī)師查房，記錄書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量）、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。

（4）利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。（5）聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)，提出解決問(wèn)題的辦法或建議，以提高管理水平。

2、二級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定

（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級(jí)醫(yī)師首次查房不得超過(guò)48小時(shí)。應(yīng)有本病房住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加。

（2）對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。

（3）對(duì)危重病人應(yīng)每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，提出有效和切實(shí)可行處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。

（4）對(duì)新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。

（5）疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排上級(jí)醫(yī)師查房。

（6）對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

（7）負(fù)責(zé)修改和指導(dǎo)一級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各種醫(yī)療記錄，以提高書(shū)寫(xiě)水平。檢查病歷、各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，糾正錯(cuò)誤。

4（8）檢查指導(dǎo)住院醫(yī)師工作，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診，特殊檢查申請(qǐng)單，審查特殊藥品處方及病歷首頁(yè)并簽字。

（9）協(xié)助科主任決定病人的入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。（10）注意傾聽(tīng)醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。

3、一級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定

（1）對(duì)所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時(shí)處理。

（2）對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（3）及時(shí)修改被帶教醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。

（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。

（5）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。

（6）作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病歷。疑難病例討論制度

疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實(shí)驗(yàn)室或其他輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內(nèi)感染者；疑難重大手術(shù)。

重危病例：病情危重或病情突然發(fā)生變化者。

1、科室進(jìn)行討論，討論會(huì)由科主任或副主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。

2、討論前，主管的住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師負(fù)責(zé)收集病例資料，住院醫(yī)師匯報(bào)病史，介紹病情和診療過(guò)程；主治醫(yī)師應(yīng)補(bǔ)充匯報(bào)病史、分析病情、提出討論目的及觀點(diǎn)；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結(jié)合診療規(guī)范、國(guó)內(nèi)外資料分析制定診治措施。

3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況組織全院進(jìn)行討論。

4、全院討論時(shí)，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關(guān)科室專家和醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知并組織討論。

5、認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經(jīng)過(guò)由經(jīng)治醫(yī)師記錄整理，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。

會(huì)診制度

會(huì)診制度，是為了加強(qiáng)各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學(xué)科有關(guān)的病例，須及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

1、會(huì)診醫(yī)師須做到：

（1）詳細(xì)閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補(bǔ)充、完善必要的檢查；

（2）會(huì)診醫(yī)師須詳細(xì)記錄會(huì)診意見(jiàn)，提出具體診療意見(jiàn)并開(kāi)出本科醫(yī)囑，會(huì)診記錄包括會(huì)診意見(jiàn)和建議、會(huì)診醫(yī)師的科室、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等；

（3）必須充分尊重病人的知情權(quán)，對(duì)患者需要自費(fèi)或部分自費(fèi)的藥物或醫(yī)用材料以及特殊用法須在會(huì)診意見(jiàn)記錄中注明，并告知 患者和患者授權(quán)代理人履行簽字手續(xù)；

（4）對(duì)疑難病例、診斷不明確或處理有困難時(shí)，須及時(shí)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診；

6（5）會(huì)診過(guò)程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范；（6）嚴(yán)禁會(huì)診醫(yī)師不親自查看病人電話會(huì)診。

2、院內(nèi)會(huì)診：分為科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診（包括門診會(huì)診與病房會(huì)診（普通））、急診會(huì)診、全院會(huì)診、清院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診。

（1）科內(nèi)會(huì)診：對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)及技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見(jiàn)。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確，完整地做好會(huì)診記錄。

（2）科間會(huì)診：

門診會(huì)診：根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，經(jīng)治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會(huì)診目的等。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄在門診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬于本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。病房會(huì)診（普通）：邀請(qǐng)會(huì)診科室必須嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，申請(qǐng)科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果，以明確會(huì)診目的及要求，在會(huì)診時(shí)必須由經(jīng)治醫(yī)師陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)被邀請(qǐng)醫(yī)師的尊敬。被邀請(qǐng)會(huì)診科室按申請(qǐng)科的要求，指定有一定臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)科專業(yè)理論及技術(shù)操作有一定能力，工作責(zé)任心強(qiáng)，態(tài)度認(rèn)真的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師（或高年資總住院醫(yī)師）根據(jù)病情在48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，為保證會(huì)診質(zhì)量，以達(dá)預(yù)期會(huì)診目的及醫(yī)療安全，科室不得派住院醫(yī)師承擔(dān)會(huì)診任務(wù)（急會(huì)診例外）。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)本著對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診并進(jìn)行隨訪，如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜病例，立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快提出 7 具體意見(jiàn)，并寫(xiě)會(huì)診記錄。對(duì)待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。

（3）急診會(huì)診：對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會(huì)診申請(qǐng)，并同時(shí)上報(bào)本科室上級(jí)醫(yī)師，并在申請(qǐng)單上注明“急”字。在特殊情況下，可電話邀請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)迅速（10分鐘內(nèi)）到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診和到達(dá)會(huì)診時(shí)間均應(yīng)記錄到分鐘。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，以及時(shí)做出診治意見(jiàn)。申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診及搶救工作。

（4）院內(nèi)大會(huì)診：對(duì)危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內(nèi)大會(huì)診的，科室向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知專家和主持討論，科室負(fù)責(zé)將病歷摘要送達(dá)參加會(huì)診討論的專家；邀請(qǐng)會(huì)診科室的主任或副主任須參加會(huì)診討論。

急危重患者搶救制度

1、急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師，特殊病人或需多學(xué)科協(xié)同搶救的病人，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和主管院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。

2、對(duì)急危重患者嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，各種記錄及時(shí)全面，對(duì)有他科病情由主診科負(fù)責(zé)邀請(qǐng)有關(guān)科室參加搶救。

3、參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅(jiān)守崗位，要無(wú)條件服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人。

4、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救人員的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)頌一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。

5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，各班應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交班，所用藥品的空安培經(jīng)二人核對(duì)方可離開(kāi)，各種搶救藥品，器械用后應(yīng)及時(shí)清理，清毒，補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。

6、需多學(xué)科協(xié)作搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療副院長(zhǎng)等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學(xué)科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科專業(yè)特長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)協(xié)作致力于病人的搶救工作。

7、病危、病重病人要填寫(xiě)病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時(shí)、認(rèn)真向病人家屬講明病情及預(yù)后，填寫(xiě)病情告知書(shū)，以期取得家屬的配合。

8、因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應(yīng)積極進(jìn)行搶救工作外，同時(shí)執(zhí)行特殊情況報(bào)告制度，在正常工作日應(yīng)向醫(yī)務(wù)科和保衛(wèi)科匯報(bào)，非工作日向醫(yī)院總值班匯報(bào)，必要時(shí)報(bào)告公安部門。

9、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員一般不進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。

10、搶救工作中，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他輔科室及后勤部門，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。

手術(shù)分級(jí)管理制度

1、根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》要求，根據(jù)醫(yī)院功能制度手術(shù)分級(jí)管理制度。

2、各科室要認(rèn)真組織全科人員進(jìn)行討論，根據(jù)科室各級(jí)人員技術(shù)情況，科學(xué)界定各級(jí)人員手術(shù)范圍。

3、科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況，定期申報(bào)調(diào)整其手術(shù)范圍申請(qǐng)，由院學(xué)術(shù)委員會(huì)組織專家評(píng)議后確認(rèn)。

所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目?jī)?nèi)開(kāi)展的手術(shù)。

4、科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個(gè)人不得擅自開(kāi)展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。

5、若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許、危及生命等），醫(yī)師可超范圍開(kāi)展與其職、級(jí)不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。

手術(shù)分級(jí)管理辦法：

根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》及《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度》相關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定《醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》。

一、手術(shù)分類

手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)：手術(shù)指各種開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及麻醉方法（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：

一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。

二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。

三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。

四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師級(jí)別

依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的級(jí)別。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

1、住院醫(yī)師

（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

（2）高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2、主治醫(yī)師

（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

3、副主任醫(yī)師：

（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

(一)低年資住院醫(yī)師：在高年資住院醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。

(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。

11(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。

(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。

(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。

(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。

(七)主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

(八)對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。

（九）考慮到我院人才梯隊(duì)建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問(wèn)題，高年資醫(yī)師（取得現(xiàn)有職稱3年以上）可在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。對(duì)無(wú)主任醫(yī)師的專業(yè)，醫(yī)院將根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作，若選擇不出，不可超范圍開(kāi)展此類手術(shù)。

四、手術(shù)審批程序

1．手術(shù)醫(yī)療組組長(zhǎng)由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)療組組長(zhǎng)按醫(yī)師級(jí)別確定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單。需要全科會(huì)診的，至少提前1天交科主任組織全科會(huì)診并審批。

2．科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，確保醫(yī)師級(jí)別與手術(shù)分類相對(duì)應(yīng)，簽字生效。原則上，不批準(zhǔn)越級(jí)手術(shù)。特殊情況下可以批準(zhǔn)，但必須保證有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)。

3．患者選擇醫(yī)生時(shí)應(yīng)以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級(jí)手術(shù)制度為前提。

五、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。我院施行手寫(xiě)通知單報(bào)送，科主任必須審核通過(guò)后簽字方可報(bào)送。

常規(guī)手術(shù)：

一級(jí)手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。二級(jí)手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。

六、特殊手術(shù)審批權(quán)限

1、資格準(zhǔn)入手術(shù)

資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要

專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書(shū)或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。

2、高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)

高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后，上報(bào)醫(yī)務(wù)部，按照醫(yī)院《重大、疑難、特殊病例手術(shù)報(bào)告審批制度》或《重大、疑難、新開(kāi)展、特殊病例全院會(huì)診及手術(shù)報(bào)告審批管理辦法（補(bǔ)充）》相關(guān)要求，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人決定組織院內(nèi)多學(xué)科專家小組會(huì)診后提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)安排手術(shù)。

3、急診手術(shù)

預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)告醫(yī)療組組長(zhǎng)審批，必要時(shí)向科主任上報(bào)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。

4、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)

（1）一般的新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在已填寫(xiě)的各種特殊手術(shù)審批單上簽署同意意見(jiàn)后，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并審批。

（2）高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報(bào)區(qū)衛(wèi)計(jì)委審批。

必要時(shí)由區(qū)衛(wèi)計(jì)委托指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、并經(jīng)專家委員會(huì)評(píng)審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實(shí)施。

5、需要向醫(yī)務(wù)科報(bào)告或?qū)徟氖中g(shù)需填寫(xiě)《安定區(qū)第二人民醫(yī)院院重大、疑難、特殊病例手術(shù)報(bào)告審批單》。

（1）該學(xué)科新開(kāi)展或高難度的重大手術(shù)。（2）邀請(qǐng)?jiān)和狻?guó)內(nèi)相關(guān)專家參加的手術(shù)。（3）預(yù)知預(yù)后不良或危險(xiǎn)性很大的手術(shù)。

（4）可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。（5）干部病人（省、市、校領(lǐng)導(dǎo)，省內(nèi)外知名人士）的手術(shù)。（6）可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。

以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)審批。

6、外出會(huì)診手術(shù)

本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細(xì)則規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。

七、行政管理

1、為了確保醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)師職稱承擔(dān)的責(zé)任，實(shí)行各級(jí)醫(yī)師分級(jí)手術(shù)制度。各手術(shù)科室應(yīng)執(zhí)行各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定，醫(yī)療組組長(zhǎng)或科室主任根據(jù)規(guī)定審批參加手術(shù)的術(shù)者和助手名單。手術(shù)醫(yī)師在提升手術(shù)級(jí)別時(shí)，必須由科主任及醫(yī)療組組長(zhǎng)實(shí)行具體考核，并以“分級(jí)手術(shù)變更申請(qǐng)表”上報(bào)醫(yī)務(wù)部，經(jīng)學(xué)術(shù)委員會(huì)專家審核討論，主管院長(zhǎng)審批后，簽字蓋章生效。一般每年進(jìn)行一次變更，變更后由醫(yī)務(wù)部及時(shí)下發(fā)變更通知及各類醫(yī)師手術(shù)范圍。

2、手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進(jìn)行，不得越級(jí)手術(shù)。手術(shù)中根據(jù)病情需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，或改變預(yù)定術(shù)式，需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，按照醫(yī)師分級(jí)手術(shù)范圍規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。如施行越級(jí)手術(shù)時(shí)，需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并必須有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)。

3、除正在進(jìn)行的手術(shù)術(shù)者向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示外，上級(jí)醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會(huì)診，未參加術(shù)前討論，未辦理手術(shù)手續(xù)，而直接參加手術(shù)。

4、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書(shū)。

對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室和責(zé)任人的責(zé)任；對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，追究科主任及相應(yīng)人員責(zé)任。

明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人利益的有力措施，各手術(shù)科室及各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。

術(shù)前討論制度

一、所有住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī)務(wù)科派人參加討論。

二、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。重大疑難、新開(kāi)展的、特殊情況的手術(shù)需上報(bào)醫(yī)務(wù)科組織多學(xué)科專家進(jìn)行討論。

三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準(zhǔn)備，如特殊檢查、血源等；重新開(kāi)展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。

四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。死亡病例討論制度

1、各科對(duì)每例死亡病例必須進(jìn)行詳細(xì)討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)、提高臨床診療水平。

2、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內(nèi)完成，尸檢病例在有病理報(bào)告后二周內(nèi)進(jìn)行。

3、死亡病例討論必須由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，全體醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)參加。

4、主管醫(yī)師匯報(bào)病史；負(fù)責(zé)搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)搶救經(jīng)過(guò)，陳述死因；主治醫(yī)師補(bǔ)充診治過(guò)程，分析死因，指出可能存在的問(wèn)題；副主任、主任醫(yī)師重點(diǎn)對(duì)診斷、治療、死因和存在的不足進(jìn)行進(jìn)一步綜合分析，提出改進(jìn)措施。

5、討論情況記入專設(shè)的《死亡病例討論本》中，要求有完整的死亡討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。查對(duì)制度

一、臨床科室

1、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查十對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，確保輸血安全。

二、手術(shù)室

1、接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。

2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫(xiě)病理檢驗(yàn)送檢。

三、藥房

1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

四、血庫(kù)

1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶(袋)號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

五、檢驗(yàn)科

1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

六、病理科

1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

七、放射科

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

八、中醫(yī)康復(fù)科

1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

2、低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

九、特殊檢查室(心電、腦電圖、彩超室等部門)

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。

十、供應(yīng)室

1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度

一、病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求：

（一）病歷書(shū)寫(xiě)要認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

（二）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

（三）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)。

（四）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫(xiě)。

（五）度量衡均用法定計(jì)量單位,書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等書(shū)寫(xiě)。

（六）病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

（七）病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫(xiě)姓名、性別、住院號(hào)及日期。

（八）、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

（九）、對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費(fèi)藥的使用及實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

（十）、按規(guī)定真實(shí)、客觀地完成患者評(píng)估制度相關(guān)內(nèi)容。

二、門診病歷書(shū)寫(xiě)要求

（一）、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。

（二）、病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書(shū)寫(xiě)。

（三）、病歷一律用中文填寫(xiě)，力求通順、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

（四）、醫(yī)師簽字要簽全名。

（五）、初診病歷書(shū)寫(xiě)要求： ⑴認(rèn)真逐項(xiàng)書(shū)寫(xiě)首次病歷，不可漏項(xiàng)； ⑵有就診日期； ⑶有患者主訴、病史、查體； ⑷有檢查、初步診斷、處置； ⑸有醫(yī)師簽名。

（六）、復(fù)診病歷書(shū)寫(xiě)要求： ⑴有就診日期； ⑵有患者治療后自覺(jué)癥狀的主訴（簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果； ⑶有病情變化后的查體；有初診陽(yáng)性體征的復(fù)查； ⑷有處置、復(fù)診時(shí)間； ⑸有醫(yī)師簽名。

（七）、有藥物過(guò)敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁(yè)注明過(guò)敏藥物名稱。

（八）、病歷中詳細(xì)記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。

(九)、開(kāi)具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。

（十）、診斷書(shū)寫(xiě)要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開(kāi)藥要有相應(yīng)的疾病診斷。

三、急診病歷書(shū)寫(xiě)要求：

原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：

（一）急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。

（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。

（四）搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。對(duì)需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫(xiě)病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求：

（一）書(shū)寫(xiě)時(shí)間和審閱要求：

1、新入院患者由見(jiàn)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷（或表格病歷）。患者因同一種疾病再次或多次入住本院，應(yīng)寫(xiě)再次或多次入院記錄，要求及特點(diǎn)按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（試行）的規(guī)定。

2、對(duì)入院不足24小時(shí)即出院的患者，可只書(shū)寫(xiě)24小時(shí)入出院記錄。記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過(guò)、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時(shí)間超過(guò)8小時(shí)的應(yīng)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄；24小時(shí)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完。

3、入院不足24小時(shí)死亡的患者，可只書(shū)寫(xiě)24小時(shí)入院死亡記錄，必須詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷，24小時(shí)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

4、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。

5、實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師等（未取得我院注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書(shū)寫(xiě)的病歷，必須由本院取得注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。病區(qū)無(wú)住院醫(yī)師時(shí)，則由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改、補(bǔ)充和審閱簽字。上級(jí)醫(yī)師修改過(guò)多或書(shū)寫(xiě)不合格者應(yīng)重寫(xiě)。病歷書(shū)寫(xiě)完畢其真實(shí)性必須由患者或家屬簽字確認(rèn)。

6、住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者，每月應(yīng)寫(xiě)一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由住院醫(yī)師按有關(guān)格式書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

7、醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄。

8、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及時(shí)書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者，應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。書(shū)寫(xiě)文件必須符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。

（二）病程記錄書(shū)寫(xiě)要求：

1、首次病程記錄由本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，在病人入院8小時(shí)內(nèi)完成。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意見(jiàn)等。

2、日常病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)；書(shū)寫(xiě)時(shí)首先書(shū)寫(xiě)“病程記錄”為標(biāo)題，另起一行標(biāo)明記錄日期，再另起一行記錄具體內(nèi)容。

對(duì)病危、病重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少2次。

3、日常病程記錄內(nèi)容包括：

（1）上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見(jiàn)。

（2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。

（3）與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告，應(yīng)有確切的記錄。

（4）重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由。

（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。

（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開(kāi)等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過(guò)均按統(tǒng)一格式記錄書(shū)寫(xiě)。術(shù)前一定要有告知同意書(shū)。

23（7）胃鏡、腹腔鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應(yīng)有術(shù)后情況記錄。術(shù)前一定要有患者同意書(shū)。

（8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)的記錄，并說(shuō)明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。

（9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書(shū)后是否同意尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。

（10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內(nèi)容以及對(duì)其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)患者應(yīng)有與患者或其委托人談話主要內(nèi)容的記錄。

（11）手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。

（12）輸血病人輸血當(dāng)天要有病程記錄，記錄病員有無(wú)輸血反應(yīng)。（13）患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況。自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。

4、新入院患者48小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。急診危重入院病人，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記錄。首次查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對(duì)病史、查體的補(bǔ)充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容時(shí)，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的全名及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。

5、上級(jí)醫(yī)師查房后1—2天內(nèi)，應(yīng)檢查審閱查房記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。

6、住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按《會(huì)診制度》規(guī)定進(jìn)行會(huì)診，同時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。

7、患者入院時(shí)間大于一周未確診時(shí)，應(yīng)組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時(shí)間大于兩周未確診時(shí)，應(yīng)組織多科多專業(yè)討論。大查房和多科會(huì)診時(shí)，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書(shū)寫(xiě)格式要求書(shū)寫(xiě)大查房記錄和多科會(huì)診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析。病歷記錄中，一律不記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見(jiàn)。

8、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級(jí)醫(yī)師的查房記錄。記錄時(shí)，應(yīng)寫(xiě)出查房醫(yī)師的全名和相應(yīng)職稱。

9、危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過(guò)程，包括：上級(jí)醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。

10、在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見(jiàn)后，決定是否告之患者本人。其決定意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。

（三）專項(xiàng)記錄書(shū)寫(xiě)要求：

1、手術(shù)患者的病歷必須書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)；患者病情較重、難度較大的中型以上手術(shù)應(yīng)書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論，術(shù)前討論由中級(jí)職稱以上的醫(yī)師主持，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期；急診手術(shù)患者可只寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，但必須有中級(jí)職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術(shù)治療指示的記錄。

2、外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫(xiě)表格式麻醉記錄。

3、在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄，同時(shí)應(yīng)有主刀醫(yī)師的簽名。

4、患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫(xiě)死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。

5、患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)出院記錄。

6、病歷首頁(yè)應(yīng)按《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁(yè)的通知》的要求認(rèn)真填寫(xiě)。首頁(yè)的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見(jiàn)為準(zhǔn)。

7、病歷首頁(yè)疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》填寫(xiě)，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫(xiě)。

（四）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

（五）醫(yī)患合同書(shū)寫(xiě)要求：

1、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等，應(yīng)由患者本人簽署同意書(shū)，患者不具備完全民事能力行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。

2、在簽署各種醫(yī)患合同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并就這些問(wèn)題與患方進(jìn)行溝通。

3、各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫(xiě)的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫(xiě)的，則由其法定代理人或委托人簽署。

4、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫(xiě)，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。

5、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)醫(yī)患合同。

6、患方拒絕簽署醫(yī)患合同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中，如實(shí)記錄拒簽時(shí)間、合同名稱及其理由。

7、各種醫(yī)患合同中各項(xiàng)內(nèi)容，必須填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確。

（六）檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單書(shū)寫(xiě)要求：

1、各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單的內(nèi)容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號(hào)、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目名稱、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告日期以及報(bào)告單編號(hào)。

2、報(bào)告項(xiàng)目應(yīng)與送檢或申請(qǐng)檢查項(xiàng)目一致。

3、檢驗(yàn)報(bào)告單要填寫(xiě)具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時(shí)應(yīng)有正常范圍參考值。

4、檢驗(yàn)報(bào)告單除有報(bào)告人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。

5、各種報(bào)告單字跡要清楚，字句通順，書(shū)寫(xiě)無(wú)涂改。

6、影像學(xué)和病理學(xué)報(bào)告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報(bào)告疾病診斷，但影像和組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。

7、所有檢查資料和報(bào)告結(jié)果應(yīng)有存檔，并妥善保存。

8、進(jìn)修醫(yī)師、見(jiàn)習(xí)醫(yī)師不能單獨(dú)出報(bào)告，其簽署報(bào)告結(jié)果必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復(fù)核簽字

9、凡計(jì)算機(jī)打印的各種報(bào)告單，必須有報(bào)告人親筆簽字。醫(yī)師值班交接班制度

1、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室大小和床位多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。

2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時(shí)，應(yīng)巡視病房，對(duì)危重病人應(yīng)做好床旁交接。

3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院病人情況，危重病人的病情及處理事項(xiàng)，手術(shù)病人情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班工作。

4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人病情變化的臨時(shí)處理，對(duì)急診入院的病人及時(shí)檢查，書(shū)寫(xiě)病歷，給予必要的醫(yī)療處理，參加急診手術(shù)。

5、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。

6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)，護(hù)理人員邀請(qǐng)查看病人時(shí)，應(yīng)立即前往巡視。如因公必須離開(kāi)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方式。

7、值班醫(yī)師在每日病房交接班晨會(huì)上，應(yīng)將病人情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師和病房全體工作人員報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。

8、值班醫(yī)師每日需要填寫(xiě)交接班記錄，重點(diǎn)記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術(shù)病人情況，死亡病人搶救和交班醫(yī)生交班的所有事項(xiàng)。

9、藥房、檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、心電學(xué)科等科室，須根據(jù)情況安排好值班，堅(jiān)守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好記錄。

分級(jí)護(hù)理制度

住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理及特別護(hù)理四種。

一、特別護(hù)理(一)病情依據(jù)：

1.病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。

2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開(kāi)展的大手術(shù)，如臟器移植等。3.各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。(二)護(hù)理要求：

1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量。

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。

5.保持患者的舒適和功能體位。6.實(shí)施床旁交接。二、一級(jí)護(hù)理(一)病情依據(jù)：

1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對(duì)臥床休息、生活不能自理者。

2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。(二)護(hù)理要求：

1.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。

5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、二級(jí)護(hù)理(一)病情依據(jù)：

1.病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。

2.年老體弱或慢性病不宜過(guò)多活動(dòng)者。3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。(二)護(hù)理要求：

1.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、三級(jí)護(hù)理(一)病情依據(jù)：

1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。3.可以下床活動(dòng)，生活可以自理。(二)護(hù)理要求：

1.每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。新技術(shù)準(zhǔn)入制度

一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。

二、實(shí)施者提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)《開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。

三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。

四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書(shū)，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。

六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。

七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

臨床“危急值”報(bào)告制度

為加強(qiáng)對(duì)臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時(shí)、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。

一、“危急值”是指檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果時(shí)，表明患者可能正處于危險(xiǎn)邊緣，臨床醫(yī)生如不及時(shí)處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。

二、各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項(xiàng)目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值”，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即電話報(bào)告臨床科室，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細(xì)做好相關(guān)記錄。

三、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。

四、具體操作程序：

1、當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過(guò)程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護(hù)人員，并在《檢查危急值結(jié)果登記 31 本》上詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗(yàn)科對(duì)原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。

2、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對(duì)患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報(bào)告結(jié)果和采取的診治措施。

3、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問(wèn)題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，并在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告（接收），誰(shuí)記錄”的原則。

五、“危急值”報(bào)告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。

六、“危急值”報(bào)告科室包括：檢驗(yàn)科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。

七、為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對(duì)所有與危急值報(bào)告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報(bào)告、處理流程。

八h “危急值”報(bào)告作為科室管理評(píng)價(jià)的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科對(duì)科室的危急值報(bào)告工作定期檢查并總結(jié)。重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值”報(bào)告的持續(xù)改進(jìn)措施。

抗菌藥物分級(jí)管理制度

根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。

（一）分級(jí)原則

1．非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。

2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。

抗菌藥物分級(jí)具體見(jiàn)附件二抗菌藥物分級(jí)表。

（二）分級(jí)管理

1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方（醫(yī)囑）。

2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會(huì)認(rèn)定的專家會(huì)診同意后，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開(kāi)具處方（醫(yī)囑）。

3．臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只 33 對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。

4．緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。

手術(shù)安全核查制度

一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。

四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。

五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

（一）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（二）手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（三）患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確 34 認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。

七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

十、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本院手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

臨床用血安全管理審批制度

一、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，提倡科學(xué)合理用血，杜絕浪費(fèi)、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。

二、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，臨床用血的計(jì)劃申報(bào)，儲(chǔ)存血液，對(duì)本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。

三、臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的檢驗(yàn)，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書(shū)并存入病歷。

四、無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意、備案，并記入病歷。

五、臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)《輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行，臨床用血指征：Hb<100g/l,且Hcl<30%。

六、平診臨床輸全血一次用血、備血量超過(guò)1000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科。

急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時(shí)申請(qǐng)，但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。

七、臨床用血嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，輸血時(shí)發(fā)生不良反應(yīng)，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行處理并填寫(xiě)《輸血不良反應(yīng)報(bào)告單》

八、臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。做好輸血觀察記錄。

九、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運(yùn)輸?shù)葍?yōu)點(diǎn)，應(yīng)積極推廣，成分輸血率應(yīng)高于90%。

十、結(jié)合我院實(shí)際，臨床用血應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。信息安全管理制度

一、計(jì)算機(jī)安全管理

1、醫(yī)院計(jì)算機(jī)操作人員必須按照計(jì)算機(jī)正確的使用方法操作計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。嚴(yán)禁暴力使用計(jì)算機(jī)或蓄意破壞計(jì)算機(jī)軟硬件。

2、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計(jì)算機(jī)硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術(shù)人員進(jìn)行。

3、計(jì)算機(jī)的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術(shù)人員進(jìn)行。

4、計(jì)算機(jī)的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。

5、醫(yī)院計(jì)算機(jī)僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書(shū)面向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交信息科負(fù)責(zé)接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實(shí)時(shí)升級(jí)。

6、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計(jì)算機(jī)病毒侵入，應(yīng)立即斷開(kāi)網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)通知信息科技術(shù)人員負(fù)責(zé)處理。信息科應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告?zhèn)浒浮?/p>

7、醫(yī)院計(jì)算機(jī)內(nèi)不得安裝游戲、即時(shí)通訊等與工作無(wú)關(guān)的軟件，盡量不在院內(nèi)計(jì)算機(jī)上使用來(lái)歷不明的移動(dòng)存儲(chǔ)工具。

網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范

1、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國(guó)家法律、法規(guī)所禁止的信息。

2、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動(dòng)。

3、未經(jīng)允許，不得擅自修改計(jì)算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。

4、未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。

5、未經(jīng)允許，不得進(jìn)入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。

6、未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。

7、未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲(chǔ)、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進(jìn)行刪除、修改或者增加。

8、不得故意制作、傳播計(jì)算機(jī)病毒等破壞性程序。

9、不得進(jìn)行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運(yùn)行的活動(dòng)。

二、網(wǎng)絡(luò)硬件的管理

網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機(jī)、通信線路、不間斷供電設(shè)備、機(jī)柜、配線架、信息點(diǎn)模塊等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。

1、各職能部門、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。

2、不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò)連接中斷的，應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。

3、未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。

4、不得擅自挪動(dòng)、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員，在得到允許后方可實(shí)施。

四、軟件及信息安全

1、計(jì)算機(jī)及外設(shè)所配軟件及驅(qū)動(dòng)程序交網(wǎng)絡(luò)管理人員保管，以便統(tǒng)一維護(hù)和管理。

2、管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡(luò)管理人員按使用范圍進(jìn)行安裝，其他任何人不得安裝、復(fù)制、傳播此類軟件。

3、網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理人員按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。

4、網(wǎng)絡(luò)的使用人員應(yīng)妥善保管各自的密碼及身份認(rèn)證文件，不得將密碼及身份認(rèn)證文件交與他人使用。

5、任何人不得將含有醫(yī)院信息的計(jì)算機(jī)或各種存儲(chǔ)介質(zhì)交與無(wú)關(guān)人員，更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當(dāng)利益。

第四篇：十九項(xiàng)醫(yī)療核心制度（范文模版）

陜西省友誼醫(yī)院十九項(xiàng)醫(yī)療核心制度

一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

三、疑難病例討論制度

四、會(huì)診制度

五、手術(shù)安全核查制度

六、危重患者搶救制度

七、手術(shù)分級(jí)管理制度

八、術(shù)前討論制度

九、死亡病例討論制度

十、查對(duì)制度

十一、醫(yī)生交接班制度

十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

十三、病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度

十四、分級(jí)護(hù)理制度

十五、臨床用血審核制度

十六、醫(yī)患溝通制度

十七、“危急值”報(bào)告登記制度

十八、醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度

十九、醫(yī)囑制度

一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

陜西省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2012.、5、22

四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)院主管部門及時(shí)組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診條件所限，確需轉(zhuǎn)院，首診醫(yī)師在報(bào)告科主任及醫(yī)院主管部門并取得患者或其家屬諒解后協(xié)助轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

一、建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。

二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周1-2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。

三、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）臨時(shí)檢查患者。

四、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。

五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。

六、查房?jī)?nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)。

2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

陜西省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2012.、5、22

3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房，要解決疑難病例及問(wèn)題；審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

三、疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織疑難病倒討論。

二、討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中，記錄者和主持人要分別簽字。

四、會(huì)診制度

一、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。

二、急診會(huì)診可以電話或書(shū)面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。

三、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。特殊病人由主管醫(yī)生隨時(shí)提出并請(qǐng)示科主任后組織實(shí)施。

四、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員（或高年資住院醫(yī)師）進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫(xiě)會(huì)診記錄。

五、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同

陜西省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2012.、5、22

意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一、明確診治意見(jiàn)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。

應(yīng)有選擇性地定期對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。

六、院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

五、手術(shù)安全核查制度

一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。

二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行。

三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。

四、手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持、手術(shù)室護(hù)士填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。如無(wú)麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由手術(shù)室護(hù)士主持并填寫(xiě)表格。

五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

（一）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)室護(hù)士按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核查確認(rèn)。

（二）手術(shù)開(kāi)始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（三）患者離開(kāi)手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

陜西省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2012.、5、22

（四）三方核查人確認(rèn)后分別簽名。

六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。

七、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。

八、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要責(zé)任人。

九、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

十、《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病案中保管。

十一、手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接。

六、危重患者搶救制度

一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

二、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

三、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書(shū)面告知病危并簽字。

四、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。

五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

七、手術(shù)分級(jí)管理制度

一、根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求，制訂手術(shù)分級(jí)管理制度。

二、醫(yī)療技術(shù)分為三類：

陜西省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2012.、5、22

第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。

第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。

第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：

(一)涉及重大倫理問(wèn)題；(二)高風(fēng)險(xiǎn)；

(三)安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；(四)需要使用稀缺資源；

(五)衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。

衛(wèi)生部負(fù)責(zé)第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作。

第三類醫(yī)療技術(shù)目錄由衛(wèi)生部制定公布，并根據(jù)臨床應(yīng)用實(shí)際情況，予以調(diào)整。

省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作。

第二類醫(yī)療技術(shù)目錄由省級(jí)衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)情況制定并公布，報(bào)衛(wèi)生部備案。

三、根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)：

一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；

二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)； 三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)； 四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。

四、各科室要認(rèn)真組織全科人員進(jìn)行討論，根據(jù)科室各級(jí)人員技術(shù)狀況，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后確定各級(jí)人員手術(shù)級(jí)別，并授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。

五、科室應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限要求，任何科室和個(gè)人不得擅自開(kāi)展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。

六、若遇特殊情況(例如:急診、病情不允許等)，醫(yī)師可超范圍開(kāi)展與其職、級(jí)不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。

八、術(shù)前討論制度

一、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開(kāi)展的及擇期中等以上手術(shù)均應(yīng)進(jìn)行有手術(shù)者參加的術(shù)前討論。

陜西省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2012.、5、22

二、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。

三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷，記錄者和主持人要分別簽字。

四、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

九、死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。

二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。

三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷中，記錄者和主持人要分別簽字。

十、查對(duì)制度

一、臨床、護(hù)理查對(duì)制度

（一）目的

保證病人安全，防止事故發(fā)生。

（二）適用范圍

處理醫(yī)囑，執(zhí)行各項(xiàng)治療、護(hù)理操作。

（三）要求

1、醫(yī)囑查對(duì)制度

(1)處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑是否符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范，并在確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。(2)醫(yī)囑應(yīng)班班查對(duì)。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對(duì)者均需簽全名，每日必須總查

陜西省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2012.、5、22

對(duì)醫(yī)囑一次，并有記錄(尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對(duì)新醫(yī)囑，每周總查對(duì)一次)。(3)對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑．應(yīng)查清后執(zhí)行。

2、服藥、注射、輸液查對(duì)制度

(1)服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。三查：備藥前查、備藥中 查、備藥后查 七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。

(2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無(wú)變質(zhì)，針劑有無(wú)裂痕、失效。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

(3)備藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。配藥時(shí)應(yīng)注意配伍禁忌。

(4)凡需做過(guò)敏試驗(yàn)的藥物，在試驗(yàn)前，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史。試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名。陰性者方可使用。

(5)發(fā)藥和注射時(shí)，病人如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行。

3、輸血查對(duì)制度

(1)查對(duì)血型檢驗(yàn)報(bào)告單上的病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型。(2)查對(duì)供血者與受血者的交叉配血結(jié)果。

(3)查血袋上的采血日期、有效期。血液有無(wú)凝血塊或溶血，封口是否嚴(yán)密，有無(wú)破損。

(4)查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號(hào)及血量是否相符。(5)輸血前必須經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報(bào)告單上簽全名。

(6)輸血時(shí)．與病人核對(duì)姓名、床號(hào)、血型。有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)再次查對(duì)。

4、飲食查對(duì)

(1)床頭飲食卡應(yīng)與醫(yī)囑相符。

(2)病人就餐時(shí)，查對(duì)床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫(yī)囑飲食種類是否相符。

(3)對(duì)特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對(duì)落實(shí)，二、手術(shù)室查對(duì)制度

(1)接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥、(藥物試驗(yàn)結(jié)果)。

(2)手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。(3)使用無(wú)菌物品前要嚴(yán)格查對(duì)滅菌效果以及有效期，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后方可使用。

陜西省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2012.、5、22

（4）術(shù)中病理標(biāo)本需巡回護(hù)士和洗手護(hù)士認(rèn)真交接核對(duì)，妥善保管，及時(shí)登記，認(rèn)真送檢，防止遺失。

（5）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，并記錄、簽名。

三、藥房查對(duì)制度

(1)配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容，藥物劑量、配伍禁忌。

(2)發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

四、血庫(kù)查對(duì)制度

(1)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重查核對(duì)一次。

(2)發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血袋瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

五、檢驗(yàn)科查對(duì)制度

(1)采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

(2)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。(3)檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。(4)檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。(5)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

六、病理科查對(duì)制度

(1)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。(2)制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。(3)診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

七、放射科查對(duì)制度

(1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

(2)治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。(3)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

八、理療科及針灸室查對(duì)制度

陜西省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2012.、5、22

(1)治療時(shí)查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。(2)高頻治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。(3)高頻治療時(shí)，應(yīng)檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

(4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

九、供應(yīng)室查對(duì)制度

(1)準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。(2)發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

(3)收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)查對(duì)制度(1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。(2)診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

(3)發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。

十一、醫(yī)生交接班制度

一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。

二、病區(qū)均實(shí)行２4小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

三、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。

四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需

陜西省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2012.、5、22

要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須保持信息通暢，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。

六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，遇病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。

七、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。

十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。

二、實(shí)施者提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)《開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。

三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。

四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書(shū)，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。

六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定數(shù)量例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。

七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

十三、病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度

一、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010版）及《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010版）的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn)。

二、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期

陜西省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2012.、5、22

開(kāi)展工作。

三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級(jí)質(zhì)控部門為醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

3、三級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

三、科室質(zhì)控小組加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和出科病歷的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

十四、分級(jí)護(hù)理制度

分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

一、特級(jí)護(hù)理 【分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)】

（一）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

（二）重癥監(jiān)護(hù)患者；

（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

（五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

（六）有生命危險(xiǎn),需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； 【護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)】

（一）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；

（二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

陜西省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2012.、5、22

（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理：每天整理床單位；對(duì)非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水；根據(jù)病人需求進(jìn)行面部清潔和梳頭、口腔護(hù)理、床上使用便器、更衣、洗頭等；實(shí)施安全措施，進(jìn)行氣道護(hù)理及管路護(hù)理等。

（五）保持患者的舒適和功能體位：協(xié)助患者翻身及有效咳嗽、床上移動(dòng)、做好壓瘡預(yù)防及護(hù)理。

（六）實(shí)施床旁交接班。二、一級(jí)護(hù)理 【分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)】

（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

（四）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。【護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)】

（一）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理：每天整理床單位；對(duì)非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水；根據(jù)病人需求進(jìn)行面部清潔和梳頭、口腔護(hù)理；協(xié)助床上使用便器、更衣、洗頭等；實(shí)施安全措施，進(jìn)行氣道護(hù)理及管路護(hù)理等。

（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、二級(jí)護(hù)理 【分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)】

（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

（二）生活部分自理的患者?！咀o(hù)理標(biāo)準(zhǔn)】

（一）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施：整理床單位；根據(jù)自理情況協(xié)助面部清潔和梳頭、會(huì)陰護(hù)理、足部清潔、翻身及有效咳嗽、壓瘡預(yù)防及護(hù)理等。

陜西省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2012.、5、22

（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、三級(jí)護(hù)理 【分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)】

（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

（二）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者?！咀o(hù)理標(biāo)準(zhǔn)】

（一）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；整理床單位；做好患者安全管理。

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

十五、臨床用血審核制度

一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確?；颊甙踩?guī)范用血。

二、血庫(kù)必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)購(gòu)進(jìn)血液，不得使用無(wú)血站(庫(kù))名稱和許可證標(biāo)記的血液。

三、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴(yán)防濫用血源。

四、預(yù)約血辦法：患者需輸血時(shí)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)輸血單，值班護(hù)士按醫(yī)囑行“三對(duì)”后，給病人采交叉血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號(hào)、住院號(hào)、于輸血前一天送血庫(kù)(急癥例外)。

五、血庫(kù)工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。

六、血庫(kù)工作人員接受標(biāo)本時(shí)，應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，無(wú)誤后將標(biāo)本收下備血。

七、凡血庫(kù)所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在4攝氏度冰箱內(nèi)，并隨時(shí)觀察冰箱內(nèi)溫度變化。

八、血庫(kù)工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗(yàn)操作規(guī)定進(jìn)行交叉試驗(yàn)，必要時(shí)復(fù)查血型，并觀察全血，應(yīng)無(wú)脂血、無(wú)溶血，血袋應(yīng)密封，絕對(duì)無(wú)誤，方可發(fā)出。

九、取血護(hù)士在取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)本科受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及交叉結(jié)果、儲(chǔ)血號(hào)和供血者姓名、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目，無(wú)誤后方可將血液拿出血庫(kù)。

陜西省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2012.、5、22 14

十、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫(kù)說(shuō)明情況，并與血站一并查明原因。

十一、血庫(kù)工作人員必須保證入庫(kù)、出庫(kù)血量，庫(kù)存血量賬目清楚，認(rèn)真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得私自銷毀。

十六、醫(yī)患溝通制度

一、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度和藹、舉止文明，充分關(guān)心、愛(ài)護(hù)和體貼患者，注意保護(hù)患者隱私；向患者解說(shuō)病情耐心、細(xì)心，并使用通俗易懂的語(yǔ)言，杜絕生、冷、硬、頂現(xiàn)象。

二、堅(jiān)持以患者為中心的指導(dǎo)思想，主動(dòng)加強(qiáng)與患者的溝通交流，客觀了解患者對(duì)自身疾病的看法，對(duì)治療、措施及愈后的期望，積極幫助患者消除心理負(fù)擔(dān)和恐懼。每位患者至少有一次具有實(shí)質(zhì)性的溝通記錄。

三、認(rèn)真貫徹落實(shí)臨床先知情后同意精神，提供兩種以上（包括替代治療方案）的檢查、治療以及用藥等方面的臨床治療方案供患者自主選擇，并盡可能推薦最佳合理的方案，切實(shí)增進(jìn)患者的信任和配合。

四、自覺(jué)維護(hù)患者的權(quán)利，充分尊重患者的知情權(quán)，擬行特殊檢查、手術(shù)、麻醉以及特殊治療前，應(yīng)將潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知患者，取得患者本人或家屬的理解并征得書(shū)面同意。

五、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中如發(fā)生醫(yī)療過(guò)失或醫(yī)療事故，應(yīng)立即上報(bào)科室負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)人給與認(rèn)真細(xì)致解說(shuō)，盡可能將糾紛消除在萌芽狀態(tài)；重大醫(yī)療事故醫(yī)務(wù)科進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查，及時(shí)將調(diào)查結(jié)論如實(shí)向患者通報(bào)解說(shuō)。

六、建立完善患者投訴處理機(jī)制，公布投訴電話，及時(shí)受理和處理患者的投訴，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

十七、“危急值”報(bào)告登記制度

一、“危急值”的定義：指當(dāng)出現(xiàn)這種實(shí)驗(yàn)和檢查結(jié)果時(shí)，患者可能處于生命危急的邊緣狀態(tài)，需要臨床緊急處理。

二、醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過(guò)程是否正常，操作是否正確；核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò)，檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《危急值報(bào)告登記本》上逐項(xiàng)做好“危急值”報(bào)告登記。

陜西省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2012.、5、22

三、病區(qū)必須建立《危急值報(bào)告記錄登記本》，臨床科室人員在接到

“危急值”報(bào)告電話后，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗(yàn)、檢查結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行確認(rèn)并在臨床科室《危急值報(bào)告登記本》上做好記錄，同時(shí)及時(shí)通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生并記錄通知時(shí)間與醫(yī)師姓名。

四、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)病人進(jìn)行檢查；如認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時(shí)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任。

五、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施，必要時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告或者及時(shí)組織會(huì)診。

十八、醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度

一.醫(yī)療安全（不良）事件的定義

本制度所稱醫(yī)療安全（不良）事件指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。

二.醫(yī)療安全（不良）事件類別

根據(jù)醫(yī)療安全（不良）事件所屬類別不同，劃分為7類：

1、病房診治問(wèn)題：包括錯(cuò)誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯(cuò)誤治療、治療不及時(shí)、院內(nèi)感染等。

2、不良治療：包括錯(cuò)用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。

3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。

4、輔助檢查問(wèn)題：包括報(bào)告錯(cuò)誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯(cuò)誤、檢查過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。

5、手術(shù)相關(guān)問(wèn)題：如手術(shù)患者、部位和手術(shù)方式選擇錯(cuò)誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一病人的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。

6、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語(yǔ)言沖突、醫(yī)患行為沖突等。

7、其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。三.處理

陜西省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2012.、5、22

1、當(dāng)發(fā)生不良事件后，報(bào)告人填寫(xiě)書(shū)面《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，記錄事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過(guò)程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24～48h內(nèi)報(bào)告，重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)口頭或電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由其核實(shí)結(jié)果后再上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。

2、職能科室接到報(bào)告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，制定對(duì)策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時(shí)消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。

3、涉及藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染、輸血反應(yīng)的實(shí)行雙重填報(bào)。

4、以上處理結(jié)果（《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》）最后統(tǒng)一報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

十九、醫(yī)囑制度

一．醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開(kāi)寫(xiě)、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。

二．醫(yī)師寫(xiě)出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開(kāi)醫(yī)囑的草率作風(fēng)。

三．護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。

四．手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。

五．凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。六．醫(yī)師無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病人作對(duì)癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。

陜西省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2012.、5、22 17

第五篇：十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度

十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制度 二、三級(jí)查房制度

三、會(huì)診制度

四、分級(jí)護(hù)理制度

五、值班和交接班制度

六、疑難病例討論制度

七、急危重患者搶救制度

八、術(shù)前討論制度

九、死亡病例討論制度

十、查對(duì)制度

十一、手術(shù)安全核查制度

十二、手術(shù)分級(jí)管理制度

十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

十四、危急值報(bào)告制度

十五、病歷管理制度

十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度

十七、臨床用血審核制度

十八、信息安全管理制度

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動(dòng)中對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項(xiàng)。本要點(diǎn)是各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。

一、首診負(fù)責(zé)制度

（一）定義

指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。

（二）基本要求

1.明確患者在診療過(guò)程中不同階段的責(zé)任主體。2.保障患者診療過(guò)程中診療服務(wù)的連續(xù)性。

3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。二、三級(jí)查房制度

（一）定義

指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

2.遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。

6.開(kāi)展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。

三、會(huì)診制度

（一）定義 會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見(jiàn)或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行為的制度稱為會(huì)診制度。

（二）基本要求

1.按會(huì)診范圍，會(huì)診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診和機(jī)構(gòu)外會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會(huì)診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。

2.按病情緊急程度，會(huì)診分為急會(huì)診和普通會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫(xiě)規(guī)范，明確各類會(huì)診的具體流程。

4.原則上，會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診，會(huì)診情況應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單中記錄。會(huì)診意見(jiàn)的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。

5.前往或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

四、分級(jí)護(hù)理制度

（一）定義

指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。

（二）基本要求 1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理制度。

2.原則上，護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別。

3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。

4.患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。

五、值班和交接班制度

（一）定義

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過(guò)值班和交接班機(jī)制保障患者診療過(guò)程連續(xù)性的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班。總值班人員需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開(kāi)，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。

4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。

5.各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。

6.四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。

8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。

六、疑難病例討論制度

（一）定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問(wèn)題的病例進(jìn)行討論的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒(méi)有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等

2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開(kāi)展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊(cè)記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

七、急危重患者搶救制度

（一）定義

指為控制病情、挽救生命，對(duì)急危重患者進(jìn)行搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。

3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場(chǎng)級(jí)別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

4.搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。

八、術(shù)前討論制度

（一）定義

指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。

（二）基本要求

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。

2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開(kāi)展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。

3.術(shù)前討論完成后，方可開(kāi)具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

九、死亡病例討論制度

（一）定義

指為全面梳理診療過(guò)程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過(guò)程等進(jìn)行討論的制度。

（二）基本要求

1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。

2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。

3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊(cè)記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)。

十、查對(duì)制度

（一）定義

指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。

2.每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對(duì)方式，嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無(wú)名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí)，仍需口語(yǔ)化查對(duì)。

3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行

十一、手術(shù)安全核查制度

（一）定義 指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。

2.手術(shù)安全核查過(guò)程和內(nèi)容按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。

十二、手術(shù)分級(jí)管理制度

（一）定義

指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。

（二）基本要求

1.按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)。具體要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

（一）定義

指為保障患者安全，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開(kāi)展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開(kāi)展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過(guò)本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意后，方可開(kāi)展臨床應(yīng)用。

4.新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開(kāi)展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評(píng)估。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十四、危急值報(bào)告制度

（一）定義

指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無(wú)縫銜接且可追溯。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。

3.出現(xiàn)危急值時(shí)，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對(duì)。對(duì)于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對(duì)。4.外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報(bào)告流程，確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊(cè)和模板，確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。

十五、病歷管理制度

（一）定義

指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書(shū)寫(xiě)、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書(shū)寫(xiě)的格式、內(nèi)容和時(shí)限。3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵(lì)推行病歷無(wú)紙化。

十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度

（一）定義

指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級(jí)管理的制度。

（二）基本要求

1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級(jí)抗菌藥物使用流程。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級(jí)管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程。

十七、臨床用血審核制度

（一）定義

指在臨床用血全過(guò)程中，對(duì)與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評(píng)估，以保障患者臨床用血安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或工作組，制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫(kù)、儲(chǔ)存、出庫(kù)、庫(kù)存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請(qǐng)、審核、監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體流程。

2.臨床用血審核包括但不限于用血申請(qǐng)、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評(píng)估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處置流程。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。

十八、信息安全管理制度

（一）定義

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息的收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實(shí)信息安全等級(jí)保護(hù)等有關(guān)要求。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急工作機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保實(shí)現(xiàn)本機(jī)構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時(shí)效性、溯源性。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息保護(hù)制度，使用患者診療信息應(yīng)當(dāng)遵循合法、依規(guī)、正當(dāng)、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機(jī)構(gòu)提供患者診療信息。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立員工授權(quán)管理制度，明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個(gè)人授權(quán)信息保管不當(dāng)造成的不良后果由被授權(quán)人承擔(dān)。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不斷提升患者診療信息安全防護(hù)水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開(kāi)展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、追溯機(jī)制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即采取補(bǔ)救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)告。