第一篇：十七項(xiàng)醫(yī)療核心制度

十七項(xiàng)醫(yī)療核心制度

1、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

2、三級(jí)查房制度

3、值班、交接班制度

4、分級(jí)護(hù)理制度

5、病歷書寫及病歷管理制度

6、查對(duì)制度

7、會(huì)診制度

8、疑難危重病案討論制度

9、危重癥搶救制度

10、手術(shù)分級(jí)管理與審批制度

11、術(shù)前討論制度

12、手術(shù)安全核查制度

13、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

14、差錯(cuò)事故登記制度

15、死亡討論制度

16、臨床用血管理制度

17、醫(yī)患溝通制度

第二篇：十七項(xiàng)核心制度

第一部分 護(hù)理核心制度

一、護(hù)士注冊(cè)、執(zhí)業(yè)管理制度

（一）嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)護(hù)士條例》執(zhí)行護(hù)士注冊(cè)、執(zhí)業(yè)管理。

（二）凡在本院護(hù)理崗位工作者必須持有中專以上護(hù)理專業(yè)畢業(yè)證書。

（三）必須通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試和護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)、取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》的護(hù)士方能獨(dú)立承擔(dān)護(hù)理工作。

（四）在崗護(hù)士的執(zhí)業(yè)注冊(cè)必須在有效期內(nèi)。

（五）護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)必須是在綿陽市注冊(cè)，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：綿陽萬江眼科醫(yī)院。外地來院護(hù)士必須及時(shí)辦理變更注冊(cè)，方可在本院獨(dú)立工作。

（六）護(hù)理進(jìn)修進(jìn)修人員必須具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，來醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)需持有效護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書，未變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)者不能獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

（七）護(hù)士執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)。

（八）護(hù)士注冊(cè)管理：

1．護(hù)士首次注冊(cè)每年一次按規(guī)定辦理；

（1）

具有中等執(zhí)業(yè)學(xué)校，高等學(xué)校普通全日制3年以上的護(hù)理專業(yè)學(xué)歷證書，在我院從事護(hù)理工作；

（2）

參加國(guó)家衛(wèi)生主管部門組織的護(hù)士職業(yè)資格考試成績(jī)合格者。（3）

身體健康，符合衛(wèi)生主管部門規(guī)定的健康標(biāo)準(zhǔn)。2．護(hù)士再注冊(cè)每五年一次按規(guī)定辦理

（1）

從事護(hù)理工作的注冊(cè)的護(hù)理人員。

（2）

自覺遵守《中華人民共和國(guó)護(hù)士條例》有關(guān)規(guī)定。

（3）

認(rèn)真履行護(hù)士職責(zé)，考核及繼續(xù)教育學(xué)分合格者。

3．護(hù)理部或護(hù)士長(zhǎng)要定期檢查，有無非注冊(cè)護(hù)士獨(dú)立執(zhí)業(yè)和書寫護(hù)理記錄。

二、護(hù)理質(zhì)量管理制度

（一）成立以醫(yī)院分管院領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，全面負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理、督導(dǎo)和檢查。

（二）實(shí)行護(hù)理部主任—科護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理控制體系。

（三）負(fù)責(zé)修訂各項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋及整改。

（四）護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)定期召開會(huì)議，總結(jié)護(hù)理質(zhì)量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進(jìn)措施，反饋到全院各科室。

（五）護(hù)理質(zhì)控檢查；

1．護(hù)理部每月抽查，每季度全面檢查護(hù)理質(zhì)量。2．護(hù)士長(zhǎng)每周抽查，每月組織全面質(zhì)量檢查。3．護(hù)士長(zhǎng)實(shí)行全面質(zhì)量管理，每周確定2項(xiàng)重點(diǎn)檢查項(xiàng)目，并進(jìn)行總結(jié)和講評(píng)。

（六）護(hù)理部將每月護(hù)理質(zhì)控檢查結(jié)果以書面形式反饋給科護(hù)士長(zhǎng)；科護(hù)士長(zhǎng)將每月質(zhì)控檢查結(jié)果反饋給護(hù)士長(zhǎng)，各科檢查中發(fā)現(xiàn)的重要質(zhì)量問題及時(shí)向護(hù)理部上報(bào)。

（七）科室根據(jù)存在問題和反饋意見進(jìn)行整改，護(hù)士長(zhǎng)督促檢查整改落實(shí)情況，并將整改結(jié)果一周內(nèi)書面上報(bào)護(hù)理部。

（八）每月召開護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)及護(hù)理質(zhì)量通報(bào)會(huì)。

（九）護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)參數(shù)及護(hù)士長(zhǎng)管理績(jī)效考核重點(diǎn)。

三、護(hù)理查對(duì)制度

查對(duì)制度是保證患者安全，防止不良事件發(fā)生的重要措施，護(hù)士在工作中必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，保證患者安全和護(hù)理工作的正常進(jìn)行。

（一）醫(yī)囑查對(duì)制度

1．轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后應(yīng)記錄處理時(shí)間，及時(shí)查對(duì)并全簽名，對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚，方可執(zhí)行。

2．搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行，并暫時(shí)保留用過的空安瓿，經(jīng)二人核對(duì)后再棄去。

3．整理、轉(zhuǎn)抄長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其它治療等）后須經(jīng)二人查對(duì)。4．醫(yī)囑必須每班查對(duì)，辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)組織每日醫(yī)囑查對(duì)，3人查對(duì)后簽名。護(hù)士長(zhǎng)每周大查對(duì)一次，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)須指定護(hù)士進(jìn)行查對(duì)并簽名，如有疑問及時(shí)糾正。

（二）給藥查對(duì)制度

1．給藥必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)、一注意”。三查：用藥前查、用藥中查、用藥后查。

八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、用藥時(shí)間、用法及有效期。2.一注意：用藥過程中及用藥后注意觀察藥效及副作用，做好記錄。

3.清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查藥品質(zhì)量、有無變質(zhì)、混濁、沉淀、絮狀物等，檢查標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求不得使用。4.擺藥后須經(jīng)第二人認(rèn)真核對(duì)后方可執(zhí)行。

5.對(duì)易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問患者有無過敏史，需做皮試的藥物，待皮試陰 性后，方可遵醫(yī)囑執(zhí)行，如皮試陽性或缺藥，應(yīng)及時(shí)記錄，并盡快通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生取消或更改醫(yī)囑。

6.使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，用前須反復(fù)核對(duì)，使用后保留安瓿備查，剩余藥液經(jīng)二人銷毀、同時(shí)在毒、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。

7.靜脈用藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動(dòng)、裂縫。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。8.給藥、注射、處置時(shí)，如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清后方可執(zhí)行，并向患者解釋。

（三）輸血查對(duì)制度

1.醫(yī)護(hù)人員取血時(shí)與發(fā)血人員人員應(yīng)共同做好三查：查對(duì)輸血記錄單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容；查對(duì)血袋有無破損及滲漏；查血袋內(nèi)血液有無溶血及凝塊。八對(duì)：對(duì)姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類和劑量。

2.輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員持患者病歷、交叉配血報(bào)告單、血袋共同核對(duì)患者姓名、病案號(hào)、血型（包括Rh因子）、血液成份、有無凝集反應(yīng)及獻(xiàn)血者編碼、血型、儲(chǔ)血號(hào)及血液有效期，讓患者自述姓名和血型，經(jīng)核對(duì)無誤后，開始進(jìn)行輸注，并兩人簽名。

3.輸血過程中注意輸血反應(yīng)，輸血15分鐘內(nèi)嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)，輸血完畢，將血袋上的條形碼粘貼于發(fā)血記錄單上，入病歷保存。

4.輸血完畢24小時(shí)內(nèi)，將血袋返回輸血科（血庫）保存?zhèn)洳椋奢斞平y(tǒng)一處理。(四)手術(shù)查對(duì)制度 1.認(rèn)真落實(shí)《手術(shù)安全核對(duì)制度》，根據(jù)手術(shù)通知單，病歷及手術(shù)患者腕帶核對(duì)患者身份信息及手術(shù)相關(guān)信息。把握好手術(shù)核查的各個(gè)時(shí)機(jī)與環(huán)節(jié)，明確核查責(zé)任人。2.執(zhí)行輸液、輸血、用藥等醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)要做好 “三查八對(duì)”。

2.嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)物品清點(diǎn)制度》及《手術(shù)物品術(shù)中管理制度》，確保手術(shù)前后物品數(shù)目相符，嚴(yán)防手術(shù)物品遺留患者體內(nèi)。

4.無菌物品在使用前應(yīng)仔細(xì)查看物品名稱、消毒滅菌方式、有效期、包外監(jiān)測(cè)結(jié)果。無菌包包裝有無松散、破損、潮濕、符合無菌標(biāo)準(zhǔn)后方可打開；無菌物品開包使用前應(yīng)首先檢查包內(nèi)指示卡，達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)后方可使用。5.嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)標(biāo)本存放、送檢制度》，妥善保管手術(shù)標(biāo)本、準(zhǔn)確登記、及時(shí)送檢。6.認(rèn)真落實(shí)《手術(shù)患者體位安全管理制度》，做好手術(shù)前患者皮膚完整性檢查。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與病房護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，并在“護(hù)理記錄單”上準(zhǔn)確記錄；術(shù)后再次復(fù)查，如有體位壓傷、皮膚灼傷等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)生及病房護(hù)士長(zhǎng)，并在“護(hù)理記錄單”上準(zhǔn)確記錄。

7.術(shù)中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，在執(zhí)行前、后均需復(fù)述一遍，得到手術(shù)醫(yī)生或麻醉醫(yī)師確認(rèn)后方可執(zhí)行，口頭醫(yī)囑執(zhí)行后，再次查對(duì)書面醫(yī)囑，確保執(zhí)行與記錄無誤。

（五）消毒供應(yīng)中心查對(duì)制度

1.下收污染器械時(shí)，認(rèn)真填寫物品交換單，并仔細(xì)核對(duì)所寫科室、包名（物品名）及數(shù)量是否與科室所附單子填寫內(nèi)容一致。

2.接受污染器械時(shí)，仔細(xì)核對(duì)用物的名稱、數(shù)量、結(jié)構(gòu)是否完整，性能是否符合要求，確保準(zhǔn)確無誤。

3.對(duì)于貴重精密器械和特殊用品和專科特殊用品，清洗前必須核對(duì)器械（物品）名稱、數(shù)量、器械完好性。

4.配置各種清潔劑浸泡液、消毒液時(shí)、認(rèn)真查對(duì)原液品名、規(guī)格、有效濃度、配置比例、配置方法和注意事項(xiàng)等。

5.裝配器械包前：嚴(yán)格查對(duì)包內(nèi)器材和輔料的品名、規(guī)格、數(shù)量、結(jié)構(gòu)完好性，性能、清洗質(zhì)量和包裝材料的完整性、清潔度、使用合理性及包外標(biāo)簽內(nèi)容是否準(zhǔn)確、完整，手術(shù)器械包內(nèi)置清單卡與外標(biāo)簽是否一致，消毒罐、酒精瓶等包內(nèi)標(biāo)有滅菌日期、失效日期，應(yīng)核對(duì)與包外標(biāo)簽日期是否一致。

包裝后：再次核對(duì)標(biāo)簽上的日期、包名、科室名稱、簽名等標(biāo)記是否正確完整及包的體積、重量、嚴(yán)密性是否符合要求。貴重器械、穿刺包。手術(shù)器械包、外來器械等必須經(jīng)過兩人核對(duì)無誤并簽名后方能封包。

6.滅菌裝鍋前：查對(duì)包名、科室名稱、數(shù)量、規(guī)格、裝載方法、滅菌方式。裝鍋后：查壓力、溫度、時(shí)間、濃度、出鍋后檢查有無破損包、濕包、查化學(xué)指示膠帶變色情況及監(jiān)測(cè)包中的化學(xué)指示劑變色是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。

7．無菌包上架儲(chǔ)存時(shí)及每日檢查庫存包時(shí)，認(rèn)真查對(duì)包名、數(shù)量、滅菌日期，失效日期，包的清潔度、完整性、嚴(yán)密性、化學(xué)指示膠帶變色是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求無菌是否按先后日期擺放儲(chǔ)存。

8．發(fā)放滅菌后的消毒物品時(shí)，仔細(xì)核對(duì)包的名稱、規(guī)格、數(shù)量、滅菌日期、有效期、化學(xué)指示膠帶變色情況，以及包裝完整性、嚴(yán)密性、清潔度是否達(dá)標(biāo)。

9．物資入庫時(shí)必須查對(duì)物品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌日期、失效期、滅菌標(biāo)識(shí)、抽查產(chǎn)品質(zhì)量。

四、分級(jí)護(hù)理制度

確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)、根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，并在患者一覽表上作相應(yīng)的標(biāo)記（特別護(hù)理用紅色三角形，一級(jí)護(hù)理用藍(lán)三角標(biāo)示，二、三級(jí)護(hù)理不作標(biāo)示）。

（一）特別護(hù)理

病情依據(jù)：病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后及重癥監(jiān)護(hù)患者；需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者等；

護(hù)理要求：

1．嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確測(cè)量并記錄出入量。

2．根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項(xiàng)治療及用藥，配合醫(yī)生實(shí)施各項(xiàng)急救措施。3．做好?？谱o(hù)理，如眼科特殊護(hù)理、壓瘡護(hù)理及各種并發(fā)癥的預(yù)防。

4．評(píng)估患者安全，根據(jù)患者具體情況實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，并采取相應(yīng)預(yù)防措施。

5．根據(jù)患者病情，完成基礎(chǔ)護(hù)理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會(huì)陰、床單位）；協(xié)助非禁食患者進(jìn)食/水；協(xié)助臥床患者翻身及扣背促進(jìn)有效咳痰、床上移動(dòng)等，保持患者功能體位及臥位舒適。

6．了解患者心理需求，有針對(duì)性開展心理指導(dǎo)及健康指導(dǎo)。7．嚴(yán)格執(zhí)行危重患者床旁交接班。

（二）一級(jí)護(hù)理

病情依據(jù)：病情趨于穩(wěn)定的重癥患者；各種手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情相對(duì)穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要求：

1．每小時(shí)巡視，觀察患者病情變化。

2．根據(jù)患者病情需要、定時(shí)測(cè)量生命體征。3．根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項(xiàng)治療及用藥。

4．提供?？谱o(hù)理、如眼科特殊護(hù)理、壓瘡護(hù)理及各種并發(fā)癥的預(yù)防。

5．評(píng)估患者安全，根據(jù)患者具體情況實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，并采取相應(yīng)預(yù)防措施。

6．根據(jù)患者病情及生活自理能力，實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會(huì)陰、床單位）；協(xié)助患者進(jìn)餐，協(xié)助臥床患者翻身扣背促進(jìn)有效咳痰、床上移動(dòng)等。7．了解患者心理需求，有針對(duì)性開展心理指導(dǎo)。8．提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)和功能鍛煉。

（三）二級(jí)護(hù)理

病情依據(jù)：病情穩(wěn)定，限制活動(dòng)仍需臥床的患者；年老體弱、行動(dòng)不便、生活部分自理的患者。

護(hù)理要求：

1．每?jī)尚r(shí)巡視，觀察患者病情變化。2．根據(jù)患者病情需要，測(cè)量生命體征。

3．根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項(xiàng)治療及用藥。4．根據(jù)患者病情需要，提供專科護(hù)理。5．指導(dǎo)患者采取措施預(yù)防跌倒/摔傷。6．協(xié)助生活部分自理患者做好基礎(chǔ)護(hù)理，（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會(huì)陰、床單位）；協(xié)助臥床患者翻身級(jí)扣背促進(jìn)咳痰、床上移動(dòng)等。7．了解患者心理需求，有針對(duì)性開展心理指導(dǎo) 8．提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)和功能鍛煉。

（四）三級(jí)護(hù)理

病情依據(jù)：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要求：

1．每3小時(shí)巡視一次，觀察患者病情變化。2．

根據(jù)患者病情需要，測(cè)量生命體征。3．

根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行治療和用藥。

4．提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)及功能鍛煉。

五、危重患者搶救工作制度

（一）各科室的搶救工作由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮，由有臨床工作經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)師和護(hù)士承擔(dān)，與重大搶救應(yīng)立即報(bào)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及糾紛要報(bào)告有關(guān)部門。

（二）搶救物品、儀器、設(shè)備定期檢查、保持完好狀態(tài)，搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。

（三）搶救車內(nèi)的藥品、用物統(tǒng)一規(guī)范放置，定期清點(diǎn)記錄。做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚?。

（四）定期進(jìn)行各種急救知識(shí)的培訓(xùn)，包括理論知識(shí)和實(shí)際操作。

（五）參加搶救人員應(yīng)一切以患者為中心，發(fā)揚(yáng)團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，分工明確、緊密配合。

（六）值班護(hù)士按照分級(jí)護(hù)理要求隊(duì)危重患者或病情不穩(wěn)定患者進(jìn)行病情觀察及巡視。

（七）遇有搶救患者，充分利用現(xiàn)有人力，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)沉著、冷靜、分秒必爭(zhēng)，首先進(jìn)行初步緊急處理，同時(shí)通知值班醫(yī)生。

（八）原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，緊急情況下若執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，取得認(rèn)可后方可執(zhí)行，并保留空安瓿備查。

（九）搶救過程中應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者病情、搶救過程、時(shí)間及所用的各種搶救藥物、因搶救患者未能及時(shí)書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

（十）搶救工作進(jìn)行同時(shí)，要做好患者及家屬安撫工作。如患者家屬不在，應(yīng)及時(shí)與家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。

（十一）做好搶救后儀器、物品、藥品的清理、補(bǔ)充、檢查、終末消毒處理等。

六、護(hù)理安全管理制度

（一）將護(hù)理安全管理納入三級(jí)質(zhì)控中，作為質(zhì)量管理重點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)管，確?；颊咧委熀妥o(hù)理安全。

（二）建立健全臨床護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等并保證實(shí)施。

（三）制定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施及緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，培訓(xùn)護(hù)士知曉并演練。實(shí)施監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)管理。

（四）制定和完善護(hù)理人員職業(yè)安全防護(hù)措施，督促落實(shí)，定期總結(jié)。

（五）組織護(hù)理人員進(jìn)行安全知識(shí)和技能的培訓(xùn)。

（六）認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。

（七）嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理規(guī)定。劇毒、麻醉藥品雙鎖專人、專柜保管，做好標(biāo)識(shí)、交接及登記；高危藥品（高濃度電解質(zhì)、細(xì)胞毒性藥品等）專人、專柜、上鎖管理。

（八）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充），“一?！保▽Ｈ斯芾恚?。

（九）落實(shí)“四防”措施，定期檢查非醫(yī)療護(hù)理的不安全因素，采取防范措施。

（十）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和護(hù)理操作流程，按時(shí)巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化，杜絕不良事件。

（十一）對(duì)危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒科等特殊患者加強(qiáng)護(hù)理，防止意外發(fā)生。

（十二）采用多種形式對(duì)患者及家屬實(shí)施安全知識(shí)宣教。

七、護(hù)理查房制度

（一）各級(jí)護(hù)理查房應(yīng)充分體現(xiàn)以患者為中心的原則，按照護(hù)理程序的步驟進(jìn)行，做好查房記錄。

（二）護(hù)理查房包括管理查房、業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房。

1．管理查房重點(diǎn)查與護(hù)理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況及護(hù)理單元的質(zhì)量管理等。

2．業(yè)務(wù)查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個(gè)案及開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。

3．教學(xué)查房主要包括臨床護(hù)理教學(xué)計(jì)劃的組織與落實(shí)，對(duì)教學(xué)質(zhì)量和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

（三）護(hù)理查房的時(shí)間：護(hù)理部每?jī)稍?次、護(hù)士長(zhǎng)組織病房每月1次，節(jié)假日查房每日1次，夜班查房每周兩次。

（四）護(hù)理查房的要求：

1．查房前要做好充分準(zhǔn)備，目的明確，查房病例具有代表性。2．查房時(shí)應(yīng)運(yùn)用護(hù)理程序方法，采取多種樣式，保證查房質(zhì)量。

3．業(yè)務(wù)查房屬護(hù)理部、科室常規(guī)業(yè)務(wù)活動(dòng)，以提高本科室護(hù)理業(yè)務(wù)為主。

（五）護(hù)理查房資料歸業(yè)務(wù)、教學(xué)管理檔案中，作為護(hù)理管理考核內(nèi)容。

八、護(hù)理會(huì)診制度

（一）凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題，本科室難以解決時(shí)，可請(qǐng)求他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，共同分析、研究、提出解決措施。會(huì)診的形式有?？茣?huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。

（二）護(hù)理會(huì)診范圍：

1．疑難重癥患者護(hù)理：典型病例需要護(hù)理專家鑒定護(hù)理措施并加以總結(jié)的護(hù)理問題。2．重大的搶救組織。

3．專科治療中發(fā)生非本?？频膰?yán)重護(hù)理并發(fā)癥。

4．?？菩聵I(yè)務(wù)、新技術(shù)、新儀器設(shè)備的運(yùn)用和管理。

（三）護(hù)理會(huì)診要求：

1．凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面的疑難病例，住院患者因護(hù)理治療等問題需要其他科室協(xié)助處理者，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診。

2．受邀科室應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)會(huì)診，一般應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)完成。

3．責(zé)任護(hù)士提出會(huì)診要求，認(rèn)真填寫會(huì)診通知單及會(huì)診記錄，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)簽字后報(bào)送護(hù)理部。4．會(huì)診通知單及時(shí)送交護(hù)理部，由護(hù)理部簽收登記并負(fù)責(zé)及時(shí)派專家會(huì)診。5．會(huì)診人員資格：為保證會(huì)診質(zhì)量，應(yīng)邀會(huì)診人員應(yīng)為在本?？乒ぷ?年以上。

6．申請(qǐng)會(huì)診科室會(huì)診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會(huì)診時(shí)報(bào)告病情，會(huì)診后認(rèn)真組織實(shí)施會(huì)診意見并記錄，會(huì)診專家填寫會(huì)診記錄。

7．周末、節(jié)假日、夜班期間患者病情需要會(huì)診時(shí)，應(yīng)由護(hù)士長(zhǎng)或代理負(fù)責(zé)人向護(hù)理部總值班申請(qǐng)會(huì)診。

（四）院外會(huì)診：本院不能解決的疑難病例，需要院外會(huì)診時(shí)，由申請(qǐng)科室護(hù)士長(zhǎng)提出會(huì)診申請(qǐng)，護(hù)理部負(fù)責(zé)與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，安排會(huì)診，必要時(shí)可攜帶病歷或陪同患者到院外會(huì)診，也可將病歷寄發(fā)有關(guān)醫(yī)院，進(jìn)行書面會(huì)診。

九、護(hù)理病例討論制度

（一）護(hù)理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。

（二）護(hù)理病例討論方法：護(hù)理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內(nèi)和相關(guān)科室聯(lián)合舉行。

（三）護(hù)理病例討論要求： 1．討論前明確目的，護(hù)士長(zhǎng)或分管床位的護(hù)士準(zhǔn)備好患者及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加。2．討論會(huì)由護(hù)理部或護(hù)士長(zhǎng)主持，責(zé)任護(hù)士匯報(bào)患者存在的護(hù)理問題、護(hù)理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進(jìn)行討論，討論結(jié)束后由主持人進(jìn)行總結(jié)。

（四）護(hù)理病例討論重點(diǎn)：

1.討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時(shí)分析、討論、提出護(hù)理方案。

2.討論罕見、死亡病例：結(jié)合患者情況，總結(jié)護(hù)理實(shí)踐的成功經(jīng)驗(yàn)，找出不足之處。

3.病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核內(nèi)容。

十、護(hù)理交班制度

（一）護(hù)理人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)地進(jìn)行。

（二）值班護(hù)士應(yīng)掌握病室動(dòng)態(tài)，嚴(yán)密觀察患者，尤其是危重患者、術(shù)后、急診、新入患者的病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常須立即通知醫(yī)生并配合處理，認(rèn)真作好護(hù)理記錄。

（三）作好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時(shí)向上級(jí)請(qǐng)示匯報(bào)。

（四）白班交班報(bào)告由責(zé)任護(hù)士書寫，要求字跡工整、清晰、內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，有連貫性，醫(yī)學(xué)術(shù)語運(yùn)用規(guī)范。進(jìn)修護(hù)士或護(hù)生書寫時(shí)須由帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)審簽。

（五）交接班的要求：

1.交班前值班護(hù)士應(yīng)完成本班的各項(xiàng)工作，寫好病室報(bào)告、護(hù)理記錄和交班記錄，處理好用過的物品。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，方便夜班工作。

2.每班必須按時(shí)交接班。接班護(hù)士提前10分鐘到病房，了解所管患者病情，在交接班時(shí)重點(diǎn)掌握所管患者的病情變化及治療。

3.在接班護(hù)士尚未逐項(xiàng)接清楚之前，交班護(hù)士不得離開崗位。交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療、護(hù)理及物品藥品等不相符時(shí)，應(yīng)立即查問。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班護(hù)士負(fù)責(zé)。

（六）交接班內(nèi)容：

1.患者情況：當(dāng)日住院患者總數(shù)，出院（?？?、轉(zhuǎn)院）、入院（轉(zhuǎn)入）、手術(shù)、病危、死亡人數(shù)。

2.重點(diǎn)病情：新患者的姓名、年齡、入院時(shí)間、原因、診斷、陽性癥狀體征；手術(shù)后患者回病房時(shí)間、生命體征、觀察及治療、護(hù)理重點(diǎn)；當(dāng)日準(zhǔn)備手術(shù)患者的手術(shù)名稱、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備情況等。危重癥患者的生命體征、病情變化，與護(hù)理相關(guān)的異常指標(biāo)、特殊用藥情況、管路及皮膚狀況死亡患者的搶救經(jīng)過，死亡時(shí)間。

3.特殊檢查、治療：交清已完成的特殊檢查，治療后患者的病情；當(dāng)日準(zhǔn)備進(jìn)行特殊檢查、治療的患者姓名、檢查或治療名稱及準(zhǔn)備情況。

4.護(hù)理要點(diǎn)：針對(duì)患者的主要問題，交清觀察重點(diǎn)及實(shí)施治療、護(hù)理的效果。

5.物品清點(diǎn)：交班護(hù)士與接班護(hù)士當(dāng)面清點(diǎn)必查藥品和物品，若數(shù)量不符應(yīng)及時(shí)與交班護(hù)士核對(duì)。

6.床旁交接班：查看新患者、危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的意識(shí)、生命體征、輸液、皮膚、各種管路、特殊治療及?？谱o(hù)理的執(zhí)行情況。

7.醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢查標(biāo)本采集各種治療處置完成情況，對(duì)尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。

8.交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全。

（七）晨交班結(jié)束時(shí)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)交接班內(nèi)容、工作情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，護(hù)士長(zhǎng)不定期對(duì)交班內(nèi)容進(jìn)行核查并提問。

（八）醫(yī)護(hù)共同晨交班時(shí)間原則上不超過20分鐘。如需傳達(dá)會(huì)議或小講課，也應(yīng)30分鐘內(nèi)完成。

十一、護(hù)理文件書寫與管理制度

（一）護(hù)理文件書寫嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》等規(guī)定執(zhí)行。

（二）護(hù)理文件書寫必須由具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員完成。

（三）護(hù)理部、科室定期對(duì)護(hù)理文件書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控、檢查、評(píng)價(jià)、反饋、促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

（四）保持護(hù)理病歷的清潔、整潔、完整，防止污染、破損、丟失。

（五）護(hù)理病歷的書寫必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

（六）護(hù)理病歷應(yīng)妥善保存，各種記錄保存期限為：

1、體溫單、醫(yī)囑單、臨床護(hù)理記錄單隨病歷放置，患者出院后送病案管理保存。

2、病房交班報(bào)告本由病室保存，保存期限2年。

3、醫(yī)囑執(zhí)行者單由病室保存，期限為2年。

（七）病房護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)護(hù)理文件的管理，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)，由辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)管理，各班人員均須按照管理要求嚴(yán)格執(zhí)行。

（八）運(yùn)行病歷定點(diǎn)存放，各種護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。白天由辦公室護(hù)士管理，中班、夜班由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)管理，防止丟失。

（九）患者及家屬不得隨意翻閱護(hù)理病歷，不得擅自將護(hù)理病歷帶出病房；因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病房時(shí)，應(yīng)由工作人員負(fù)責(zé)送至相關(guān)部門。

（十）患者轉(zhuǎn)科、出院、死亡，由值班護(hù)理人員按規(guī)定整理病歷，辦公室護(hù)士做好審簽和登記，護(hù)士長(zhǎng)審核后在病歷封面簽名，統(tǒng)一交病案科管理。

（十一）患者及家屬要求復(fù)印病歷時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予患者或家屬。

十二、醫(yī)囑執(zhí)行制度

（一）基本要求

1、醫(yī)囑由辦公室護(hù)士接受、生成后，轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑執(zhí)行單上，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循及時(shí)、準(zhǔn)確、認(rèn)真、完整的原則，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。

2、執(zhí)行醫(yī)囑前必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，核對(duì)患者信息。

3、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須經(jīng)第二人認(rèn)真核對(duì)，正確執(zhí)行醫(yī)囑。

4、護(hù)士遵照醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行治療和給藥等，嚴(yán)格執(zhí)行電話醫(yī)囑，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救時(shí)除外。在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，取得確認(rèn)后方可執(zhí)行。執(zhí)行后要保留安瓿待醫(yī)囑補(bǔ)齊后再次核對(duì)。

5、護(hù)士要正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得隨意修改醫(yī)囑或無故不執(zhí)行醫(yī)囑。當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑由疑問時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生反饋，核實(shí)后方可執(zhí)行。當(dāng)醫(yī)生拒絕核實(shí)有疑問的醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士有責(zé)任向上級(jí)醫(yī)生或科主任報(bào)告。

6、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交接清楚。

（二）長(zhǎng)期醫(yī)囑

1、執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑后由執(zhí)行護(hù)士長(zhǎng)在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。

2、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（PRN）每次執(zhí)行時(shí)應(yīng)由醫(yī)師在臨床醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士執(zhí)行后再電腦臨時(shí)醫(yī)囑單上確認(rèn)已執(zhí)行。

（三）臨時(shí)醫(yī)囑

1、臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24h以內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行；對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定的時(shí)間執(zhí)行；即刻醫(yī)囑（ST）應(yīng)在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行并在電腦臨時(shí)醫(yī)囑單上確認(rèn)。

2、臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）12h內(nèi)有效，若未執(zhí)行，則用紅筆在此項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)標(biāo)注“未用”并簽名。護(hù)士執(zhí)行后，必須在電腦臨時(shí)醫(yī)囑上確認(rèn)已執(zhí)行。

3、藥物敏試結(jié)果，陽性以紅筆作“+”標(biāo)記；陰性以藍(lán)筆作“-”標(biāo)記，并簽名。

十三、消毒滅菌隔離制度

（一）滅菌物品的使用管理

1.無菌物品與非無菌物品分開放置，并有明顯標(biāo)志。

2.無菌包使用管理：無菌包存放于無菌物品柜內(nèi)，專人負(fù)責(zé)，每日檢查整理，按先滅菌先使用原則在有效期內(nèi)使用；無菌包外標(biāo)識(shí)醒目，有名稱、滅菌日期、有效期、操作人簽名，化學(xué)指示膠帶變色均勻，不合格者嚴(yán)禁使用；使用前仔細(xì)檢查無菌包外包裝，包裝破損和潮濕不得使用。無菌包開啟時(shí)注明開啟日期、時(shí)間。一經(jīng)打開使用時(shí)間不超過4小時(shí)；無菌物品一經(jīng)取出不可放回?zé)o菌容器，無菌盤現(xiàn)鋪現(xiàn)用，有效期為4小時(shí)。

3.一次性無菌物品使用管理：一次性無菌醫(yī)療用品除去外包裝，以最小包裝分類存放于無菌物品柜內(nèi)，不得與其他物品混裝；使用前檢查小包裝是否完整、失效、產(chǎn)品有無不清潔等；一次性物品不得重復(fù)使用。

4.消毒劑及瓶鑷使用管理：碘酒、酒精、碘伏注明濃度，瓶子加蓋，使用時(shí)間不超過三天；干燥瓶罐每4小時(shí)更換一次；碘伏棉簽等消毒劑注明開啟日期、時(shí)間，使用期限參照其使用說明進(jìn)行；使用中的消毒液（如戊二醛等）應(yīng)注明濃度、名稱、每日監(jiān)測(cè)、記錄，低于有效濃度立即更換。

5.無菌液體使用管理：無菌液體應(yīng)分類放置于物品柜內(nèi)，標(biāo)識(shí)清楚，液體與標(biāo)簽名稱是否一致，無混裝，無破損、無過期；啟封的各種溶媒、注明開封日期、時(shí)間、用途、超過24小時(shí)不得使用；各種注射藥物現(xiàn)配現(xiàn)用；胰島素冰箱保存，開啟后保存時(shí)間參照藥物使用說明進(jìn)行。

（二）醫(yī)院感染預(yù)防控制

1.工作人員著裝整潔，不留長(zhǎng)指甲，不涂指甲油，不佩戴耳環(huán)、戒指、手鐲，口罩遮住口鼻，帽子遮住頭發(fā)。

2.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，遵守洗手指征，按“七步”洗手法認(rèn)真洗手，干手時(shí)避免二次污染。

3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，操作方法正確、熟練，無菌觀念強(qiáng)，無污染。

4.嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上根據(jù)不同傳播途徑疾病采取防護(hù)措施；正確使用和處理銳器，防止銳器傷發(fā)生；發(fā)生職業(yè)暴露立即局部處理，并上報(bào)。

5.患者隔離管理。感染和非感染患者分開安置，同類感染患者相對(duì)集中；耐藥菌、特殊感染或傳染病患者根據(jù)疾病傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，隔離標(biāo)志醒目，專人管理，用品固定專用，用后單獨(dú)處理。

6.患者用物管理。患者用品均應(yīng)做到一人、一用、一處置；重復(fù)使用物品、器具、器械用后密閉放置，并交消毒供應(yīng)中心集中處置；布類交洗衣房處置；一次性醫(yī)療用品用后按醫(yī)療廢物處置；使用中的氧氣濕化瓶每周更換一次，每日更換濕化液。破傷風(fēng)、炭疽、氣性壞疽等特殊感染患者使用的物品、器械、器具用雙層包布包裹，密閉收集并注明“感染”字樣，及時(shí)交相關(guān)部門處置。

7.床單元清潔消毒、每日對(duì)床單元進(jìn)行濕式清掃，一床一巾；床單、被套、病員服清潔、整齊、定期清洗和更換，遇有污染隨時(shí)更換，污染布類應(yīng)放置于污衣袋中，禁止在病房、走廊清點(diǎn)污被服；床旁桌使用專用抹布，一桌一巾，用后清洗消毒、干燥保存。8.治療室、換藥室、治療車管理。各班操作后清潔消毒治療室、換藥室、治療

車、治療盤物體表面的擦布抹布專用，用后清洗消毒、晾干備用；治療車、換藥車上層為清潔區(qū)，放置無菌物品，下層為污染區(qū)，放置用后物品；冰箱隨時(shí)保持清潔。

9.病室保持空氣流通，地面保持清潔，濕式清掃，拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，用后清洗消毒、晾干備用。

10.醫(yī)療廢物管理。醫(yī)療廢物分類收集，無混裝；定點(diǎn)、密閉存放；容器防滲漏、防銳器穿透，有明顯警示標(biāo)志；包裝袋顏色為黃色，并有盛裝醫(yī)療廢物類型的文字說明，醫(yī)療廢物盛裝在包裝物的3/4時(shí)應(yīng)封口，傳染患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)

使用雙層包裝物。

11.醫(yī)院感染重點(diǎn)部門的管理應(yīng)符合醫(yī)院感染管理要求，如手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、口腔科等。

（三）監(jiān)測(cè)

1.在醫(yī)院感染管理辦公室指導(dǎo)下開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。

2.病房監(jiān)測(cè)員定期對(duì)其空氣、物體表面、工作人員手、消毒液進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并有記錄。監(jiān)測(cè)結(jié)果達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)要求需尋找原因，提出整改措施，改進(jìn)后再次檢測(cè)直至符合要求。

十四、護(hù)理不良事件管理制度

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理事故。

（一）護(hù)理不良事件上報(bào)程序 1.護(hù)理不良事件的上報(bào)范圍：

（1）

可疑即報(bào)：只要護(hù)士不能排除事件的發(fā)生和護(hù)理行為無關(guān)即報(bào)。

（2）

瀕臨事件上報(bào)：有些事件雖然當(dāng)時(shí)并未成傷害，但根據(jù)護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為再次發(fā)生同類事件可能會(huì)造成患者傷害時(shí)亦需上報(bào)。2.發(fā)生護(hù)理不良事件后的上報(bào)時(shí)間：

（1）

一般不良事件：立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，24小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件報(bào)告單》。

（2）

嚴(yán)重不良事件：當(dāng)事人立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任或總值班，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部，護(hù)士長(zhǎng)于6小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件報(bào)告單》。

3.發(fā)生護(hù)理不良事件后的報(bào)告方法：實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，事件發(fā)生后在要求的時(shí)間內(nèi)通過網(wǎng)絡(luò)將填報(bào)的《護(hù)理不良事件報(bào)告單》上傳至護(hù)理部，20日內(nèi)將書面處理意見上報(bào)護(hù)理部。

（二）鼓勵(lì)護(hù)理人員通過口頭、書面或網(wǎng)絡(luò)多種方式主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件：

1.對(duì)主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件科室及負(fù)責(zé)人，根據(jù)對(duì)患者造成的后果經(jīng)護(hù)理部討論予以減免處罰。

2.對(duì)不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。

3.對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予獎(jiǎng)勵(lì)。

4.對(duì)未主動(dòng)報(bào)告不良事件者視情節(jié)給予相應(yīng)處罰。

（三）護(hù)理不良事件的防范及處理

1.有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范制度及措施，對(duì)護(hù)理質(zhì)量定期進(jìn)行分析和改造。

2.建立護(hù)理不良事件登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記。

3.發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)及時(shí)評(píng)估事件影響，所在科室及護(hù)理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。

4.發(fā)生護(hù)理不良事件后，所在人員應(yīng)妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等、不得擅自涂改、銷毀。5.發(fā)生護(hù)理不良事件后，所在科室須認(rèn)真填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告單》。由本人記錄發(fā)生不良事件的經(jīng)過、原因、結(jié)果以及對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和建議。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)事件發(fā)生過程及時(shí)調(diào)查，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論，分析原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)意見及方案并呈交科護(hù)士長(zhǎng)，跟蹤改進(jìn)落實(shí)情況并評(píng)價(jià)效果。科護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)科室意見或方案提出建設(shè)性意見，并報(bào)送護(hù)理部。

6.護(hù)理部應(yīng)及時(shí)組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，確定性質(zhì)，并提出整改建議及處理意見，返回科室并督促改進(jìn)。

7.護(hù)理部每半年對(duì)上報(bào)護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，制定整改措施，并組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格實(shí)施，以消除護(hù)理安全隱患及缺陷。8.護(hù)理事故的管理參照《侵權(quán)責(zé)任法》執(zhí)行。

十五、護(hù)理投訴管理制度

（一）凡醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度，服務(wù)質(zhì)量等引起的患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或者有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。

（二）護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，建立投訴記錄本，認(rèn)真記錄投訴事件發(fā)生原因、分析、整改及結(jié)果。

（三）接待投訴人員要認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心解釋，避免激化和引發(fā)新的沖突。

（四）護(hù)理部接到投訴后，及時(shí)調(diào)查、核實(shí)、并反饋有關(guān)部門的科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)。所在科室應(yīng)積極配合護(hù)理部處理好患者及家屬所投訴的問題。認(rèn)真分析事發(fā)原因，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，及時(shí)整改。

（五）投訴一經(jīng)核實(shí)后，護(hù)理部應(yīng)根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重制度，予以相應(yīng)的處理。

（六）護(hù)理部應(yīng)定期在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上總結(jié)，分析并制度相應(yīng)的措施，對(duì)全年無投訴的科室給予表揚(yáng)及獎(jiǎng)勵(lì)。

附1：緊急封存病歷的程序：

1.患者及家屬提出封存病歷要求后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處，在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下進(jìn)行病歷封存。

2.若發(fā)生節(jié)假日、周末或夜間，直接通知院總值班備案，協(xié)助處理。3.封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，需要啟封時(shí)，必須有醫(yī)患雙方在場(chǎng)。

4.封存方法：將病歷轉(zhuǎn)裝入文件袋內(nèi)，兩邊開口處貼上封條，注明年、月、日、時(shí)、分，由雙方簽字。

十六、手術(shù)安全核查制度

（一）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前，手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

（二）本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

（三）手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的腕帶以便核查。

（四）手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。

（五）實(shí)施手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程。

1.麻醉實(shí)施前：依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。2.手術(shù)開始前：核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。3.患者離開手術(shù)室前：核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

4.三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽字。

（六）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不可提前填寫表格。

（七）術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

（八）住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病例中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

（九）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

（十）醫(yī)院相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本部門手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

十七、護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度

（一）護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)：凡是近期在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床護(hù)理新手段。

（二）護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)分級(jí)：按該項(xiàng)項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性將項(xiàng)目分為：國(guó)家、省、市、院級(jí)。

（三）護(hù)理部按照醫(yī)院新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度要求，制定護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度并組織實(shí)施。

（四）由護(hù)理科技創(chuàng)新小組對(duì)護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展、應(yīng)用及推廣，實(shí)施科學(xué)和有效的管理。

（五）護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件：

1.擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。

2.擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)具有先進(jìn)性、科學(xué)性、有效性、安全性、效益性。3.以開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目所使用的各種醫(yī)療設(shè)備、藥品須符合相關(guān)規(guī)定要求，具有相應(yīng)的資質(zhì)證件，資質(zhì)證件不全者不得在新項(xiàng)目中使用。4.擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目不得違背倫理道德標(biāo)準(zhǔn)。

（六）申報(bào)流程：由護(hù)理人員填寫申報(bào)審批表，經(jīng)科護(hù)士長(zhǎng)及科主任簽署意見后報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部科技創(chuàng)新小組組織成員對(duì)該項(xiàng)目的先進(jìn)性、科學(xué)性、可行性以及實(shí)施的安全性、有效性、效益型進(jìn)行科學(xué)論證評(píng)估，再報(bào)醫(yī)院審批。

（七）批準(zhǔn)后的護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)必須按計(jì)劃實(shí)施，實(shí)施前后要遵守操作流程，應(yīng)告知患者本人，嚴(yán)格遵守知情同意原則。

（八）護(hù)理部科技創(chuàng)新小組定期對(duì)立新項(xiàng)目進(jìn)行檢查考核，新項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)定期上交新項(xiàng)目

實(shí)施情況的書面報(bào)告。

（九）在臨床應(yīng)用新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時(shí)，護(hù)理部科技創(chuàng)新小組應(yīng)組織相關(guān)人員及時(shí)制定新的護(hù)理常規(guī)及操作流程。

（十）新業(yè)務(wù)新技術(shù)推廣應(yīng)用后不斷完善，積累資料，申報(bào)成果獎(jiǎng)。

第三篇：十七項(xiàng)核心制度文檔

十七項(xiàng)核心制度口訣：交會(huì)三分手技術(shù)，知首查疑危病死。

一、交會(huì)三分手技術(shù)

1、交接班制度

2、會(huì)診制度

3、三級(jí)醫(yī)師查房制度

4、分級(jí)護(hù)理制度

5、手術(shù)分級(jí)管理制度

6、手術(shù)安全核查制度

7、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

8、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度

9、術(shù)前病例討論制度

二、知首查疑危病死

10、知情告知制度

11、首診負(fù)責(zé)制度

12、查對(duì)制度

13、疑難病例討論制度

14、危重病人搶救制度

15、病歷書寫管理制度及書寫規(guī)范細(xì)則

16、死亡病例討論制度

17、臨床輸血管理制度

第四篇：1、十七護(hù)理項(xiàng)核心制度

十七項(xiàng)護(hù)理核心制度

目錄

1、護(hù)理執(zhí)業(yè)人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理制度????????????1

2、護(hù)理質(zhì)量管理制度??????????????????3

3、病房管理制度????????????????????4

4、搶救工作制度????????????????????5

5、分級(jí)護(hù)理制度??????????????????????6

6、護(hù)理交接班制度 ??????????????????8

7、查對(duì)制度??????????????????????9

8、給藥制度 ?????????????????????12

9、護(hù)理查房制度 ???????????????????13

10、患者健康教育制度?????????????????14

11、護(hù)理會(huì)診制度???????????????????15

12、消毒隔離管理制度?????????????????16

13、護(hù)理安全管理制度?????????????????20

14、護(hù)理缺陷報(bào)告、討論分析和管理制度?????????21

15、術(shù)前患者訪視制度?????????????????22

16、護(hù)理文件管理制度?????????????????23

17、護(hù)理病歷討論制度?????????????????24

一、護(hù)理執(zhí)業(yè)人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理制度

為了貫徹《護(hù)士條例》，維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益，規(guī)范護(hù)理行為，保障醫(yī)療安全和人體健康，制定本管理規(guī)定。在我單位從事護(hù)理活動(dòng)，必須經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，依法具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者，方可從事護(hù)理活動(dòng)。

（一）護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理

1、執(zhí)業(yè)注冊(cè)及取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。(1)具有完全民事行為能力。

在中等職業(yè)學(xué)校、高等學(xué)校完成國(guó)務(wù)院教育主管部門和國(guó)務(wù)院主管部門規(guī)定的普通全日制3年以上的護(hù)理、助產(chǎn)專業(yè)課程學(xué)習(xí)，包括在教學(xué)、綜合醫(yī)院完成8個(gè)月以上護(hù)理臨床實(shí)習(xí)，并取得相應(yīng)學(xué)歷證書。(2)通過國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試。(3)符合國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的健康標(biāo)準(zhǔn)。

(4)申請(qǐng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)的，必須具備上述條件，經(jīng)擬執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門審核后做出決定，準(zhǔn)予注冊(cè)，并發(fā)給護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。

(5)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期為5年。

2、護(hù)士變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)。

1）凡調(diào)入我單位的護(hù)士必須在執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期內(nèi)。2）調(diào)入后必須及時(shí)申請(qǐng)護(hù)士變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)。3）凡符合法定條件、標(biāo)準(zhǔn)的，行政機(jī)關(guān)依法變更。

4）變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)前同未注冊(cè)護(hù)士資質(zhì)，不能獨(dú)立從事護(hù)理活動(dòng)。

3、延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊(cè)。

1）護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期滿，需繼續(xù)執(zhí)業(yè)的，應(yīng)當(dāng)在執(zhí)業(yè)有效期屆滿前30日向市衛(wèi)生廳（局）提出申請(qǐng)。

2）護(hù)士延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊(cè)條件主要是《護(hù)士條例》第七條、第八條規(guī)定的條件。3）衛(wèi)生行政部門經(jīng)審查，認(rèn)為符合條例規(guī)定條件的，準(zhǔn)許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)5年。

4、注銷護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)：依據(jù)《護(hù)士條例》第十條規(guī)定。

二、護(hù)理質(zhì)量管理制度

為了不斷提升護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)理管理水平，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量管理制度，最大限度保障患者權(quán)益及護(hù)理安全，特制定本制度：

1、嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。

2、科內(nèi)明確各班護(hù)理人員職責(zé)，認(rèn)真履行自己的崗位職能。

3、由于個(gè)人過失造成的護(hù)理差錯(cuò)，要求當(dāng)事人和護(hù)士長(zhǎng)深刻檢查找出根源，提出改正措施，以文字形式上報(bào)護(hù)理部。護(hù)理部視情節(jié)影響給予不同程度的處罰。

4、發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的科室，護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)組織科室人員進(jìn)行討論，制定有力措施。

5、發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)及糾紛的科室或個(gè)人，對(duì)其影響惡劣的取消本人及護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)年評(píng)優(yōu)資格。

6、每月行政查房、業(yè)務(wù)查房各一次，不定期夜查房。凡在以上查房中查出的問題，護(hù)理部會(huì)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和個(gè)人，護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)提出整改措施并以書面形式上報(bào)護(hù)理部。

7、對(duì)存在問題的科室和個(gè)人，護(hù)理部、科室要加強(qiáng)教育引導(dǎo)，并作為重要檢查考核對(duì)象，跟蹤工作動(dòng)態(tài)。

三、病房管理制度

1、病房由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，主治或高年住院醫(yī)師積極協(xié)助。

2、定期向病員宣傳講解衛(wèi)生知識(shí)，做好病員思想、生活管理等工作。

3、保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

4、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意，不得任意擺動(dòng)。

5、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。

6、醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服帽，著裝整潔，必要時(shí)戴口罩。病房?jī)?nèi)不準(zhǔn)吸煙。

7、病員被服、用具按基數(shù)配給病員管理，出院時(shí)清點(diǎn)收回。

8、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。

9、定期召開病人座談會(huì)，征求意見，改進(jìn)病房工作。

10、病房?jī)?nèi)不得接待非住院病人，不會(huì)客。醫(yī)師查房時(shí)不接私人電話，病人不得離開病房。

四、搶救工作制度

1、搶救工作應(yīng)由經(jīng)治（或值班）醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真分工協(xié)作。

2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速給予解決。一切搶救工作要做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。

3、醫(yī)護(hù)要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士需復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。事后及時(shí)補(bǔ)記，記錄原始時(shí)間。

4、各種急救藥物、輸液、輸血、空瓶等用完后要集中放在一起，以便查對(duì)。

5、搶救物品使用后要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。

6、新入院或突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上。

7、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科。

五、分級(jí)護(hù)理制度

病人入院后，由醫(yī)生根據(jù)病情決定護(hù)理級(jí)別，下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)理級(jí)別可分為一、二、三級(jí)及特級(jí)護(hù)理，并作出標(biāo)記。

特級(jí)護(hù)理，適用于病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者、重癥監(jiān)護(hù)者、各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者、使用呼吸機(jī)輔助呼吸或?qū)嵤┻B續(xù)性腎臟替代治療并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的患者。

護(hù)理要點(diǎn)：

1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；

2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

4、根據(jù)患者病情，準(zhǔn)確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理，實(shí)施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實(shí)施床旁交接班。

一級(jí)護(hù)理：適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者、手術(shù)后或治療期間需嚴(yán)格臥床的患者、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

護(hù)理要點(diǎn)：

1、每小時(shí)巡視患者，觀察病情變化；

2、根據(jù)病情，測(cè)量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確實(shí)施治療、給藥措施；

4、正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理，實(shí)施安全措施；

5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

二級(jí)護(hù)理：適用于病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者、生活部分自理的患者。

護(hù)理要點(diǎn)：

1、每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)病情，測(cè)量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確實(shí)施治療、給藥措施；

4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

三級(jí)護(hù)理：適用于生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

護(hù)理要點(diǎn)：

1、每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)病情，測(cè)量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確實(shí)施治療、給藥措施；

4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

六、護(hù)理交接班制度

1、值班人員堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各種治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行。

2、按時(shí)交接班，提前5—10分鐘接班，點(diǎn)清后方可下班。

3、值班人員交班前一定要完成本班工作。

4、遇特殊情況詳細(xì)交班，白班為夜班做好準(zhǔn)備，如被褥、藥品、材料等。

5、物品交接不清時(shí)要查清，交接時(shí)不清則交班人負(fù)責(zé)，必須面對(duì)面，交班是工作職責(zé)。

6、交班過程中交病人總數(shù)、病人情況、手術(shù)人數(shù)、分娩人數(shù)、新入院人數(shù)、準(zhǔn)備手術(shù)病人、工作執(zhí)行情況等，必須床頭交接班。

7、交接班要清點(diǎn)各種藥品、儀器。

8、交班前要清理治療室、護(hù)理站、值班室衛(wèi)生，不清潔則接班者拒絕接班。

七、查對(duì)制度

（一）醫(yī)囑查對(duì)制度

1、執(zhí)行醫(yī)囑須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”。

2、處理醫(yī)囑前應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑的床號(hào)、姓名、內(nèi)容、用法和醫(yī)生簽名。

3、對(duì)有疑問的醫(yī)囑須經(jīng)有關(guān)醫(yī)生核對(duì)無誤后，方可執(zhí)行。

4、危重病人搶救時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。對(duì)搶救中用過的空藥瓶，經(jīng)兩人核對(duì)無誤，醫(yī)囑補(bǔ)寫完畢后，視情況保存或棄去。

5、醫(yī)囑執(zhí)行后，護(hù)士要再次核對(duì)后簽全名、執(zhí)行時(shí)間。

6、醫(yī)囑查對(duì)工作須班班進(jìn)行，參加人員至少兩人或兩人以上，在醫(yī)囑查對(duì)登記本上將查對(duì)情況進(jìn)行記錄并簽全名。

7、醫(yī)囑重整后需經(jīng)另一人查對(duì)無誤后，方可執(zhí)行。

8、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)督查每日的醫(yī)囑查對(duì)工作，每周至少組織一次科室全部醫(yī)囑查對(duì)工作，對(duì)工作中存在的失誤進(jìn)行認(rèn)真分析，提出整改措施，并在醫(yī)囑查對(duì)本上記錄。

（二）輸血查對(duì)制度

一、輸血標(biāo)本采集查對(duì)

（1）護(hù)士接到輸血申請(qǐng)單后，將醫(yī)囑與輸血單上各項(xiàng)信息進(jìn)行二人核對(duì)，確保無誤后方可采血。

（2）采集血標(biāo)本前須核對(duì)病人、輸血申請(qǐng)單及試管上的各項(xiàng)信息，確保無誤。

（3）血標(biāo)本采集完畢后，將血標(biāo)本、輸血申請(qǐng)單、病人再次進(jìn) 9

行雙人核對(duì)，確保無誤后送血庫做交叉配血試驗(yàn)，并簽采集者全名。

（4）同時(shí)有二名以上病人需采集血標(biāo)本時(shí)，要嚴(yán)格遵守“一次一人”的原則，逐一分別采集血標(biāo)本，嚴(yán)禁同時(shí)采集二名病人的血標(biāo)本。

（5）血標(biāo)本與輸血申請(qǐng)單由護(hù)理人員同時(shí)送交化驗(yàn)室，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。

二、取血查對(duì)

取血和發(fā)血的雙方須將輸血申請(qǐng)單與血袋標(biāo)簽及血液質(zhì)量進(jìn)行共同檢查核對(duì)，內(nèi)容為：

（1）查采血日期、血液有無凝血塊或溶血、血袋有無滲漏。（2）查輸血申請(qǐng)單與血袋標(biāo)簽上血型（包括ABO、RH）、血量、獻(xiàn)血編號(hào)是否一致，交叉試驗(yàn)有無凝集。

（3）查病人的床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、血型、血液制品種類。

（4）查對(duì)無誤后，取血者及發(fā)血者簽全名及取血時(shí)間。

三、輸血查對(duì)

（1）嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度。三查：查血液的有效期、質(zhì)量、輸血裝置是否完好。八對(duì)：姓名、床號(hào)、住院號(hào)、獻(xiàn)血編號(hào)、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血液種類、劑量。

（2）輸血前由兩名護(hù)士（夜間一人當(dāng)班與值班醫(yī)生）嚴(yán)格查對(duì)輸血申請(qǐng)單及血袋標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容，準(zhǔn)確無誤方可輸血。

（3）到病人床邊再次雙人核對(duì)病人的床號(hào)、姓名、性別、血型等，確認(rèn)與輸血申請(qǐng)單相符。

（4）輸血完畢應(yīng)保留血袋，將血袋送血庫保存24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢查對(duì)。

（三）手術(shù)查對(duì)制度

1、進(jìn)病房接病人時(shí)、進(jìn)手術(shù)室前、進(jìn)手術(shù)間后，交接的雙方護(hù)士及巡回護(hù)士，分別依據(jù)手術(shù)通知單、病歷及腕帶核對(duì)病人科室、姓名、年齡、住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)房間號(hào)、術(shù)前用藥等，確認(rèn)無誤。

2、巡回護(hù)士查對(duì)手術(shù)名稱、病人血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等，確認(rèn)無誤。

3、器械護(hù)士查對(duì)無菌包名稱、效期、包裝及無菌包內(nèi)的滅菌指 示卡和手術(shù)器械是否齊全、合格。

4、在術(shù)前、術(shù)中關(guān)閉深部組織與體腔前后及術(shù)畢時(shí)，器械護(hù)士須與巡回護(hù)士共同核對(duì)所有敷料和器械數(shù)目，核實(shí)后登記。

5、術(shù)中需增減器械、縫針等用物時(shí)，器械護(hù)士須與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)，及時(shí)記錄。

6、手術(shù)取下的標(biāo)本，器械護(hù)士與術(shù)者核對(duì)無誤后送病理。

八、給藥制度

1、通過各種途徑進(jìn)行藥物治療必須嚴(yán)格進(jìn)行“三查八對(duì)”，并在相應(yīng)的醫(yī)囑單上簽全名。

2、備藥前要檢查藥品的名稱、劑量、質(zhì)量、有效期和批號(hào)。水劑、片劑注意有無變質(zhì)；藥瓶、針劑有無裂痕；液體有無瓶口松動(dòng)、渾濁、漏液等。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

3、備藥完畢須經(jīng)第二人核對(duì)無誤后方可使用。

4、易過敏的藥物，給藥前應(yīng)詳細(xì)核對(duì)有無過敏史，是否做過過敏試驗(yàn)。

5、使用毒、麻、精神藥物時(shí)，要經(jīng)過雙人反復(fù)核對(duì)，用后保留藥瓶。

6、給多種藥物時(shí)，要查對(duì)有無配伍禁忌。

7、執(zhí)行藥療時(shí)，如病人提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清核對(duì)無誤，經(jīng)解釋取得病人理解后，方可執(zhí)行。

九、護(hù)理查房制度

1、嚴(yán)格按護(hù)理級(jí)別巡視病人。

2、巡視過程中要嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化。術(shù)后及分娩患者要仔細(xì)觀察刀口、出血及各種管道情況并做好記錄。長(zhǎng)期臥床病人應(yīng)做好基礎(chǔ)護(hù)理以防壓瘡。

3、每日下午下班前護(hù)士長(zhǎng)必須帶領(lǐng)當(dāng)班護(hù)士全面統(tǒng)一巡視病房。查房過程中應(yīng)檢查護(hù)理工作完成情況、向患者宣教住院相關(guān)知識(shí)，如：用藥、飲食、活動(dòng)、體位、政策、制度、母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣教等知識(shí)，聽取患者意見及建議不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

4、產(chǎn)房、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)要每周組織1-2名護(hù)士進(jìn)病房聽取患者意見以改進(jìn)科室工作并有記錄。

5、護(hù)理部利用護(hù)理查房檢查考評(píng)此制度落實(shí)情況。對(duì)執(zhí)行不到位的科室追究本科護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)。

十、患者健康教育制度

（一）健康宣教制度

1、護(hù)理人員要開展衛(wèi)生宣教工作，以利于防病治病。

2、健康宣教內(nèi)容包括：一般衛(wèi)生知識(shí)（個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生），常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識(shí)，簡(jiǎn)單的急救知識(shí)。

3、健康宣教應(yīng)列入出入院介紹內(nèi)容，可以個(gè)別指導(dǎo)或集體講解，也可利用黑板宣傳欄進(jìn)行文字宣傳。

4、可將各種宣傳資料匯編成冊(cè)，并使宣傳工作形成制度，認(rèn)真落實(shí)。

（二）衛(wèi)生宣教制度

1、對(duì)門診候診的病人及陪同家屬，可以黑板報(bào)宣傳欄等形式宣傳身體保健和預(yù)防疾病的知識(shí)，定期更換內(nèi)容。

2、對(duì)入院時(shí)的病人及陪同家屬，介紹住院規(guī)定，醫(yī)院環(huán)境，了解病人及家屬對(duì)住院治療的思想情況，針對(duì)具體問題進(jìn)行解釋。

3、對(duì)住院期間病人及陪同家屬可以口頭形式（個(gè)別談話 咨詢 講座 座談會(huì)），文字形式（標(biāo)語 小冊(cè)子 宣傳欄 黑板報(bào) 報(bào)刊 雜志 書籍等）介紹有關(guān)疾病知識(shí)，療養(yǎng)方法及自身護(hù)理知識(shí)。

4、對(duì)出院的病人，根據(jù)病情進(jìn)行衛(wèi)生指導(dǎo)，介紹出院后有關(guān)注意事項(xiàng)，如飲食、休息、治療、復(fù)診、衛(wèi)生常識(shí)等，必要時(shí)寫出文字說明交給病人，另外要教給病人康復(fù)和功能重建的鍛煉方法，家庭常用的護(hù)理知識(shí)與技術(shù)，甚至一些急救技術(shù)等。

十一、護(hù)理會(huì)診制度

1、對(duì)于本專科不能解決的護(hù)理問題，需其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的患者，請(qǐng)先向護(hù)理部提出申請(qǐng)。

2、填寫護(hù)理會(huì)診記錄單，注明患者一般資料，請(qǐng)求護(hù)理會(huì)診的理由等。護(hù)理會(huì)診單按照要求填好，護(hù)士長(zhǎng)簽字，電話通知護(hù)理部質(zhì)控組。

3、護(hù)理部負(fù)責(zé)會(huì)診的組織協(xié)調(diào)工作，即：確定會(huì)診時(shí)間、通知申請(qǐng)科室并負(fù)責(zé)組織有關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會(huì)診。

4、會(huì)診地點(diǎn)常規(guī)設(shè)在申請(qǐng)科室。

5、護(hù)理會(huì)診的意見由會(huì)診人員寫在護(hù)理會(huì)診單上。

6、參加護(hù)理會(huì)診的人員由?？谱o(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)選派的主管護(hù)師職稱以上人員負(fù)責(zé)。

7、所填護(hù)理會(huì)診單由護(hù)理部存檔。

十二、消毒隔離管理制度

（一）治療室消毒隔離制度

1、保持室內(nèi)清潔，完成一項(xiàng)工作后要及時(shí)清理，每天消毒兩次。每周徹底掃除一次。除工作人員外，其他人員不準(zhǔn)在室內(nèi)逗留。

2、無菌物品應(yīng)注明滅菌日期和有效期，并在有效期內(nèi)使用。超過一周重新滅菌，每天由供應(yīng)室下收下送。

3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。

4、消毒瓶每周一、四更換二次，消毒液每天更換，無菌干罐每4小時(shí)更換一次。

5、用過的一次性物品，按規(guī)定處理后由專門人員取走。

6、無菌物品全部高壓滅菌，棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。

7、每日紫外線（或空氣消毒機(jī)）消毒二次，每次1小時(shí)，并登記簽名。室內(nèi)地面、操作臺(tái)每天用消毒液擦拭2次，每月進(jìn)行一次空氣細(xì)菌培養(yǎng)。

（二）分娩室消毒隔離制度

1、進(jìn)入分娩室必須戴好口罩、帽子、更換拖鞋、衣服，有事外 出必須更換外出衣和鞋。

2、一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃，每日、每周、每月、定點(diǎn)、定人、定時(shí)要求做好清潔衛(wèi)生工作。

3、配備空氣消毒裝置，每天二次對(duì)空氣、地面、物體表面進(jìn)行 16

清潔或消毒，地面濕式清掃。產(chǎn)婦分娩后及時(shí)清掃地面、臺(tái)面和儀器表面等，遇有體液、血液污染隨時(shí)消毒。

4、有菌區(qū)，無菌區(qū)標(biāo)名醒目，各種儀器必須擦洗干凈，擦干上油，用高壓蒸汽消毒后方可使用，消毒物品注明消毒日期，有效期不超過一周，分娩室的器械、敷料、產(chǎn)包、空氣，每月做到細(xì)菌培養(yǎng)一次，培養(yǎng)結(jié)果達(dá)標(biāo)并有化驗(yàn)單。

5、刷手間要臨近分娩室，水龍頭采用非手觸式，手刷一人一用一滅菌，助產(chǎn)人員按外科手消毒方法刷手。

6、分娩室的一切生物垃圾一律焚燒。

7、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，對(duì)患者或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)，分娩按隔離技術(shù)要求護(hù)理和助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求。

（三）換藥室消毒隔離制度

1、凡進(jìn)入換藥室的工作人員必須穿戴工作衣、帽、口罩。

2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，非換藥人員不得入內(nèi)。

3、除固定敷料外（繃帶等），一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌日期及有效日期，無菌溶液（生理鹽水、呋喃西林等）現(xiàn)用現(xiàn)配。

4、無菌缸每周消毒兩次。

5、換藥時(shí)，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。

6、特殊感染用物不得在換藥室處理。

7、醫(yī)療垃圾按有關(guān)規(guī)定處理。

8、換藥室每日用紫外線照射或空氣消毒機(jī)消毒兩次，每次1小

時(shí)，記錄消毒時(shí)間及簽名，每周徹底掃除一次。

9、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。

（四）手術(shù)室消毒隔離制度

1、手術(shù)室入口處設(shè)過渡清潔區(qū)，手術(shù)室拖鞋和私人鞋，外出鞋應(yīng)分別存放，入口處設(shè)消毒墊，定期消毒更換。

2、手術(shù)室布局應(yīng)符合消毒無菌原則。

3、進(jìn)入手術(shù)室必須更換拖鞋、衣帽，貼身衣服及衣袖不得外露，有事外出要更換外出衣、鞋。

4、一切清潔工作應(yīng)濕式打掃，各手術(shù)間物體表面及地面每日晨 用消毒液擦試，每周手術(shù)間徹底清掃消毒一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)1-2次，并做記錄和結(jié)果。

5、所有高壓滅菌物品均用3M指示膠帶固定封口，滅菌后指示條變?yōu)楹谏?，表示該物品已?jīng)滅菌，每個(gè)包內(nèi)應(yīng)放132指示卡，該卡滅菌后均變?yōu)楹谏?/p>

6、嚴(yán)格控制參觀人數(shù)，參觀者不可任意進(jìn)入其他手術(shù)間和無菌儲(chǔ)藏室。

7、凡做大面積的清創(chuàng)術(shù)，應(yīng)盡量縮小污染范圍，術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)格的消毒處理。

8、凡手術(shù)中切除的壞死組織、污染物，應(yīng)立即從污染通道送出手術(shù)間。

9、手術(shù)所需的鹽水，必須是無菌生理鹽水，嚴(yán)禁使用自制藥液。

（五）注射室消毒隔離制度

1、保持室內(nèi)清潔，操作時(shí)洗手，穿好工作服、戴帽子、口罩。

2、無菌物品應(yīng)注明滅菌日期和有效期，并在有效期內(nèi)使用。超過一周重新滅菌，每天由供應(yīng)室下收下送。

3、用過的一次性物品，按規(guī)定處理后由專門人員取走。

4、消毒瓶每周一、四更換二次，無菌干罐每4小時(shí)更換一次。

5、無菌物品全部高壓滅菌，在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。

6、每日紫外線（或空氣消毒機(jī)）消毒二次，每次1小時(shí)，并登記簽名。室內(nèi)地面、操作臺(tái)每天用消毒液擦拭2次，每月進(jìn)行一次空氣細(xì)菌培養(yǎng)。

十三、護(hù)理安全管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行，護(hù)理部定期檢查考核。

2、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對(duì)，每天總查對(duì)、護(hù)士長(zhǎng)每周對(duì)本周醫(yī)囑總查對(duì)一次并登記、簽名。

3、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，由藥房統(tǒng)一管理。

4、內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

5、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時(shí)補(bǔ)充，專人管理，（也可以按封閉管理要求對(duì)搶救車實(shí)行封閉管理)，無菌物品標(biāo)識(shí)清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

6、供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可發(fā)放。

7、對(duì)于所發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)，科室應(yīng)及時(shí)組織討論，并上報(bào)護(hù)理部。

8、對(duì)于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

9、工作場(chǎng)所及病房?jī)?nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保用電安全。

10、制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。

十四、護(hù)理缺陷報(bào)告、討論分析和管理制度

1、各科室建立護(hù)理缺陷登記本。

2、發(fā)生護(hù)理缺陷后，要積極采取補(bǔ)救措施，以減少其造成的不良后果，并將風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度。

3、當(dāng)事人處理完護(hù)理缺陷后，即刻向本科室護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，護(hù)士長(zhǎng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。

4、護(hù)士長(zhǎng)按照發(fā)生護(hù)理缺陷程度，組織護(hù)理人員進(jìn)行討論、分析，提出處理意見和改進(jìn)措施。

5、護(hù)理部定期召開護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，做好信息反饋。

6、對(duì)漏報(bào)、瞞報(bào)的科室或個(gè)人，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重給予相應(yīng)處理。

十五、術(shù)前患者訪視制度

手術(shù)前一日由巡回護(hù)士去病房看望病人。

1、了解病人的情況

①一般情況：生命體征、身高、體重、有無感染癥、有無運(yùn)動(dòng)障礙、有無過敏或特殊體制、有無假牙及隱形眼鏡，女性是否在月經(jīng)期，病房的安靜程度等。

②病史：包括現(xiàn)病史、既往史、手術(shù)史。

③其它生活習(xí)慣（吸煙量、飲酒量）、生活史、社會(huì)背景（職業(yè)、社會(huì)地位等）、性格；接受手術(shù)的態(tài)度，對(duì)醫(yī)療的協(xié)助程度。

2、與病人會(huì)面，進(jìn)行心理溝通，解除患者的焦慮。①確認(rèn)患者，自我介紹，說明訪問的目的。

②說明從進(jìn)入手術(shù)室到離開手術(shù)室的大體過程，手術(shù)時(shí)的體位等。

③詢問患者的不安和擔(dān)心的事情。④給予病人鼓勵(lì)的話語。

⑤與患者會(huì)面的同時(shí)，對(duì)一般狀態(tài)進(jìn)行觀察，以便確認(rèn)患者有無口唇、甲床、皮膚顏色的改變，有無聽力、語言的障礙。

3、訪問結(jié)束回到手術(shù)室后，根據(jù)所獲得的患者資料，與其他護(hù)士共同討論，制定護(hù)理計(jì)劃。

十六、護(hù)理文件管理制度

1、醫(yī)療護(hù)理文件應(yīng)由護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行檢查和管理質(zhì)控，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)由主班護(hù)士嚴(yán)守職責(zé)管理。各班護(hù)士均要按護(hù)理部下發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行簽字及書寫記錄。

2、病人住院期間的醫(yī)療護(hù)理文件，要求定點(diǎn)存放。病歷中各種表格均要按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后及時(shí)歸回病歷車。

3、病人不得自行攜帶病歷外出（出科室或院外），外出會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)，只能攜帶病歷摘要。

4、病人出院或死亡，病歷須按規(guī)定順序排列整齊，整理完畢質(zhì)控合格后交病案室保管。

十七、護(hù)理病歷討論制度

1、目標(biāo)

以適應(yīng)護(hù)理學(xué)科發(fā)展的需要為了提高危重病人的搶救成功率，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高，以適應(yīng)護(hù)理學(xué)科發(fā)展的需要。

2、適應(yīng)范圍

護(hù)理工作中出現(xiàn)的疑難、復(fù)雜問題，危重病人護(hù)理，急救病人的搶救配合與護(hù)理，特大、復(fù)雜手術(shù)病人的手術(shù)期護(hù)理。

3、要求

（1）各科必須嚴(yán)格執(zhí)行病歷討論制度。

（2）凡遇到危重、疑難等病例，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行科內(nèi)護(hù)理病例討論，并有記錄可查。

（3）全院護(hù)理病例討論由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)提出并確定討論時(shí)間，由護(hù)理部組織相應(yīng)科室的護(hù)理專家參加。

（4）急診護(hù)理病例討論應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。

（5）護(hù)理病例討論時(shí)，護(hù)理人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)主持，責(zé)任護(hù)士詳細(xì)介紹病人的情況、已采取的護(hù)理措施、目前存在的問題等，參與護(hù)理病例討論人員在給病人做完護(hù)理體查后，針對(duì)病人的情況對(duì)已實(shí)施的護(hù)理措施加以評(píng)價(jià)，對(duì)需解決的問題用科學(xué)的護(hù)理理論予以解釋并提出意見、建議、需要注意的事情以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等。（6）各科室至少每個(gè)月進(jìn)行護(hù)理病例討論一次。

（7）護(hù)理部定期檢查落實(shí)情況，檢查結(jié)果與科室護(hù)理質(zhì)量掛鉤.

第五篇：十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

xxxxxx醫(yī)院

2017年

十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

目錄

(1)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。(2)三級(jí)醫(yī)師查房制度。(3)疑難病例討論制度。(4)會(huì)診制度。

(5)急危重患者搶救制度。(6)手術(shù)分級(jí)分類管理制度。(7)術(shù)前討論制度。(8)死亡病例討論制度。(9)查對(duì)制度。

(10)病歷書寫與管理制度。(11)值班與交接班制度。(12)分級(jí)護(hù)理制度。

(13)新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。(14)危急值報(bào)告制度。(15)抗菌藥物分級(jí)管理制度。(16)手術(shù)安全核查制度。(17)臨床用血審核制度。(18)信息安全管理制度。

十八項(xiàng)核心制度口訣：兩診（首診、會(huì)診）三查（查對(duì)、三級(jí)醫(yī)師查房、手術(shù)安全核查）三分級(jí)（手術(shù)分級(jí)、分級(jí)護(hù)理、抗菌藥物分級(jí)），值班（值班與交接班制度）搶救（急危重患者搶救制度）危急值，病歷用血三討論（疑難病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論），核心技術(shù)（新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度）重信息。首診負(fù)責(zé)制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診；

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級(jí)醫(yī)師查房制度

查房實(shí)行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)查房。危重者入院后當(dāng)天要有上級(jí)醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，二級(jí)醫(yī)師書寫三級(jí)醫(yī)師查房記錄，一級(jí)醫(yī)師書寫二級(jí)醫(yī)師查房記錄，查房前各級(jí)醫(yī)師對(duì)需要進(jìn)行討論診斷和治療的病例，事前應(yīng)查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，作好充分準(zhǔn)備，以提高查房質(zhì)量。

1、三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定

（1）每周查房1-2次，應(yīng)由二級(jí)醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。

3（2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定大手術(shù)及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會(huì)診。

（3）抽查醫(yī)囑、病歷（特別檢查是哪級(jí)醫(yī)師查房，記錄書寫的質(zhì)量）、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。

（4）利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。（5）聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

2、二級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定

（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級(jí)醫(yī)師首次查房不得超過48小時(shí)。應(yīng)有本病房住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加。

（2）對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。

（3）對(duì)危重病人應(yīng)每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，提出有效和切實(shí)可行處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。

（4）對(duì)新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。

（5）疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排上級(jí)醫(yī)師查房。

（6）對(duì)常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

（7）負(fù)責(zé)修改和指導(dǎo)一級(jí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯(cuò)誤。

4（8）檢查指導(dǎo)住院醫(yī)師工作，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診，特殊檢查申請(qǐng)單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。

（9）協(xié)助科主任決定病人的入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。（10）注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。

3、一級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定

（1）對(duì)所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時(shí)處理。

（2）對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（3）及時(shí)修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。

（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。

（5）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。

（6）作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病歷。疑難病例討論制度

疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實(shí)驗(yàn)室或其他輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內(nèi)感染者；疑難重大手術(shù)。

重危病例：病情危重或病情突然發(fā)生變化者。

1、科室進(jìn)行討論，討論會(huì)由科主任或副主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。

2、討論前，主管的住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師負(fù)責(zé)收集病例資料，住院醫(yī)師匯報(bào)病史，介紹病情和診療過程；主治醫(yī)師應(yīng)補(bǔ)充匯報(bào)病史、分析病情、提出討論目的及觀點(diǎn)；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結(jié)合診療規(guī)范、國(guó)內(nèi)外資料分析制定診治措施。

3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況組織全院進(jìn)行討論。

4、全院討論時(shí)，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關(guān)科室專家和醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知并組織討論。

5、認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經(jīng)過由經(jīng)治醫(yī)師記錄整理，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。

會(huì)診制度

會(huì)診制度，是為了加強(qiáng)各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學(xué)科有關(guān)的病例，須及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

1、會(huì)診醫(yī)師須做到：

（1）詳細(xì)閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補(bǔ)充、完善必要的檢查；

（2）會(huì)診醫(yī)師須詳細(xì)記錄會(huì)診意見，提出具體診療意見并開出本科醫(yī)囑，會(huì)診記錄包括會(huì)診意見和建議、會(huì)診醫(yī)師的科室、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等；

（3）必須充分尊重病人的知情權(quán)，對(duì)患者需要自費(fèi)或部分自費(fèi)的藥物或醫(yī)用材料以及特殊用法須在會(huì)診意見記錄中注明，并告知 患者和患者授權(quán)代理人履行簽字手續(xù)；

（4）對(duì)疑難病例、診斷不明確或處理有困難時(shí)，須及時(shí)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診；

6（5）會(huì)診過程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范；（6）嚴(yán)禁會(huì)診醫(yī)師不親自查看病人電話會(huì)診。

2、院內(nèi)會(huì)診：分為科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診（包括門診會(huì)診與病房會(huì)診（普通））、急診會(huì)診、全院會(huì)診、清院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診。

（1）科內(nèi)會(huì)診：對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)及技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確，完整地做好會(huì)診記錄。

（2）科間會(huì)診：

門診會(huì)診：根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，經(jīng)治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會(huì)診目的等。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見詳細(xì)記錄在門診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬于本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。病房會(huì)診（普通）：邀請(qǐng)會(huì)診科室必須嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，申請(qǐng)科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果，以明確會(huì)診目的及要求，在會(huì)診時(shí)必須由經(jīng)治醫(yī)師陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽取會(huì)診意見，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)被邀請(qǐng)醫(yī)師的尊敬。被邀請(qǐng)會(huì)診科室按申請(qǐng)科的要求，指定有一定臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)科專業(yè)理論及技術(shù)操作有一定能力，工作責(zé)任心強(qiáng)，態(tài)度認(rèn)真的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師（或高年資總住院醫(yī)師）根據(jù)病情在48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，為保證會(huì)診質(zhì)量，以達(dá)預(yù)期會(huì)診目的及醫(yī)療安全，科室不得派住院醫(yī)師承擔(dān)會(huì)診任務(wù)（急會(huì)診例外）。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)本著對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診并進(jìn)行隨訪，如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快提出 7 具體意見，并寫會(huì)診記錄。對(duì)待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。

（3）急診會(huì)診：對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會(huì)診申請(qǐng)，并同時(shí)上報(bào)本科室上級(jí)醫(yī)師，并在申請(qǐng)單上注明“急”字。在特殊情況下，可電話邀請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)迅速（10分鐘內(nèi)）到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診和到達(dá)會(huì)診時(shí)間均應(yīng)記錄到分鐘。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，以及時(shí)做出診治意見。申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診及搶救工作。

（4）院內(nèi)大會(huì)診：對(duì)危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內(nèi)大會(huì)診的，科室向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知專家和主持討論，科室負(fù)責(zé)將病歷摘要送達(dá)參加會(huì)診討論的專家；邀請(qǐng)會(huì)診科室的主任或副主任須參加會(huì)診討論。

急危重患者搶救制度

1、急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師，特殊病人或需多學(xué)科協(xié)同搶救的病人，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和主管院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。

2、對(duì)急危重患者嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，各種記錄及時(shí)全面，對(duì)有他科病情由主診科負(fù)責(zé)邀請(qǐng)有關(guān)科室參加搶救。

3、參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅(jiān)守崗位，要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人。

4、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救人員的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)頌一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。

5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，各班應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交班，所用藥品的空安培經(jīng)二人核對(duì)方可離開，各種搶救藥品，器械用后應(yīng)及時(shí)清理，清毒，補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。

6、需多學(xué)科協(xié)作搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療副院長(zhǎng)等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學(xué)科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科專業(yè)特長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)協(xié)作致力于病人的搶救工作。

7、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時(shí)、認(rèn)真向病人家屬講明病情及預(yù)后，填寫病情告知書，以期取得家屬的配合。

8、因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應(yīng)積極進(jìn)行搶救工作外，同時(shí)執(zhí)行特殊情況報(bào)告制度，在正常工作日應(yīng)向醫(yī)務(wù)科和保衛(wèi)科匯報(bào)，非工作日向醫(yī)院總值班匯報(bào)，必要時(shí)報(bào)告公安部門。

9、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員一般不進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。

10、搶救工作中，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他輔科室及后勤部門，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。

手術(shù)分級(jí)管理制度

1、根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》要求，根據(jù)醫(yī)院功能制度手術(shù)分級(jí)管理制度。

2、各科室要認(rèn)真組織全科人員進(jìn)行討論，根據(jù)科室各級(jí)人員技術(shù)情況，科學(xué)界定各級(jí)人員手術(shù)范圍。

3、科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況，定期申報(bào)調(diào)整其手術(shù)范圍申請(qǐng)，由院學(xué)術(shù)委員會(huì)組織專家評(píng)議后確認(rèn)。

所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目?jī)?nèi)開展的手術(shù)。

4、科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個(gè)人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。

5、若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許、危及生命等），醫(yī)師可超范圍開展與其職、級(jí)不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。

手術(shù)分級(jí)管理辦法：

根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》及《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度》相關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定《醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》。

一、手術(shù)分類

手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)：手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及麻醉方法（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：

一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。

二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。

三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。

四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師級(jí)別

依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的級(jí)別。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

1、住院醫(yī)師

（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

（2）高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2、主治醫(yī)師

（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

3、副主任醫(yī)師：

（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

(一)低年資住院醫(yī)師：在高年資住院醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。

(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。

11(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。

(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。

(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。

(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。

(七)主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

(八)對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。

（九）考慮到我院人才梯隊(duì)建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師（取得現(xiàn)有職稱3年以上）可在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。對(duì)無主任醫(yī)師的專業(yè)，醫(yī)院將根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作，若選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。

四、手術(shù)審批程序

1．手術(shù)醫(yī)療組組長(zhǎng)由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)療組組長(zhǎng)按醫(yī)師級(jí)別確定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單。需要全科會(huì)診的，至少提前1天交科主任組織全科會(huì)診并審批。

2．科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，確保醫(yī)師級(jí)別與手術(shù)分類相對(duì)應(yīng)，簽字生效。原則上，不批準(zhǔn)越級(jí)手術(shù)。特殊情況下可以批準(zhǔn)，但必須保證有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)。

3．患者選擇醫(yī)生時(shí)應(yīng)以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級(jí)手術(shù)制度為前提。

五、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。我院施行手寫通知單報(bào)送，科主任必須審核通過后簽字方可報(bào)送。

常規(guī)手術(shù)：

一級(jí)手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。二級(jí)手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。

六、特殊手術(shù)審批權(quán)限

1、資格準(zhǔn)入手術(shù)

資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要

專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。

2、高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)

高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后，上報(bào)醫(yī)務(wù)部，按照醫(yī)院《重大、疑難、特殊病例手術(shù)報(bào)告審批制度》或《重大、疑難、新開展、特殊病例全院會(huì)診及手術(shù)報(bào)告審批管理辦法（補(bǔ)充）》相關(guān)要求，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人決定組織院內(nèi)多學(xué)科專家小組會(huì)診后提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)安排手術(shù)。

3、急診手術(shù)

預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)告醫(yī)療組組長(zhǎng)審批，必要時(shí)向科主任上報(bào)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。

4、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)

（1）一般的新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在已填寫的各種特殊手術(shù)審批單上簽署同意意見后，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并審批。

（2）高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報(bào)區(qū)衛(wèi)計(jì)委審批。

必要時(shí)由區(qū)衛(wèi)計(jì)委托指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、并經(jīng)專家委員會(huì)評(píng)審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實(shí)施。

5、需要向醫(yī)務(wù)科報(bào)告或?qū)徟氖中g(shù)需填寫《安定區(qū)第二人民醫(yī)院院重大、疑難、特殊病例手術(shù)報(bào)告審批單》。

（1）該學(xué)科新開展或高難度的重大手術(shù)。（2）邀請(qǐng)?jiān)和?、?guó)內(nèi)相關(guān)專家參加的手術(shù)。（3）預(yù)知預(yù)后不良或危險(xiǎn)性很大的手術(shù)。

（4）可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。（5）干部病人（省、市、校領(lǐng)導(dǎo)，省內(nèi)外知名人士）的手術(shù)。（6）可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。

以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)審批。

6、外出會(huì)診手術(shù)

本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細(xì)則規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。

七、行政管理

1、為了確保醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)師職稱承擔(dān)的責(zé)任，實(shí)行各級(jí)醫(yī)師分級(jí)手術(shù)制度。各手術(shù)科室應(yīng)執(zhí)行各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定，醫(yī)療組組長(zhǎng)或科室主任根據(jù)規(guī)定審批參加手術(shù)的術(shù)者和助手名單。手術(shù)醫(yī)師在提升手術(shù)級(jí)別時(shí)，必須由科主任及醫(yī)療組組長(zhǎng)實(shí)行具體考核，并以“分級(jí)手術(shù)變更申請(qǐng)表”上報(bào)醫(yī)務(wù)部，經(jīng)學(xué)術(shù)委員會(huì)專家審核討論，主管院長(zhǎng)審批后，簽字蓋章生效。一般每年進(jìn)行一次變更，變更后由醫(yī)務(wù)部及時(shí)下發(fā)變更通知及各類醫(yī)師手術(shù)范圍。

2、手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進(jìn)行，不得越級(jí)手術(shù)。手術(shù)中根據(jù)病情需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，或改變預(yù)定術(shù)式，需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，按照醫(yī)師分級(jí)手術(shù)范圍規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。如施行越級(jí)手術(shù)時(shí)，需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并必須有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)。

3、除正在進(jìn)行的手術(shù)術(shù)者向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示外，上級(jí)醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會(huì)診，未參加術(shù)前討論，未辦理手術(shù)手續(xù)，而直接參加手術(shù)。

4、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。

對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室和責(zé)任人的責(zé)任；對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，追究科主任及相應(yīng)人員責(zé)任。

明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人利益的有力措施，各手術(shù)科室及各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。

術(shù)前討論制度

一、所有住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī)務(wù)科派人參加討論。

二、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。重大疑難、新開展的、特殊情況的手術(shù)需上報(bào)醫(yī)務(wù)科組織多學(xué)科專家進(jìn)行討論。

三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準(zhǔn)備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。

四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。死亡病例討論制度

1、各科對(duì)每例死亡病例必須進(jìn)行詳細(xì)討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)、提高臨床診療水平。

2、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內(nèi)完成，尸檢病例在有病理報(bào)告后二周內(nèi)進(jìn)行。

3、死亡病例討論必須由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，全體醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)參加。

4、主管醫(yī)師匯報(bào)病史；負(fù)責(zé)搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)搶救經(jīng)過，陳述死因；主治醫(yī)師補(bǔ)充診治過程，分析死因，指出可能存在的問題；副主任、主任醫(yī)師重點(diǎn)對(duì)診斷、治療、死因和存在的不足進(jìn)行進(jìn)一步綜合分析，提出改進(jìn)措施。

5、討論情況記入專設(shè)的《死亡病例討論本》中，要求有完整的死亡討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。查對(duì)制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查十對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，確保輸血安全。

二、手術(shù)室

1、接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。

2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。

三、藥房

1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶(袋)號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

五、檢驗(yàn)科

1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

六、病理科

1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

七、放射科

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

八、中醫(yī)康復(fù)科

1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

2、低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。

九、特殊檢查室(心電、腦電圖、彩超室等部門)

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。

十、供應(yīng)室

1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。病歷書寫與管理制度

一、病歷書寫的一般要求：

（一）病歷書寫要認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

（二）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

（三）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。

（四）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。

（五）度量衡均用法定計(jì)量單位,書寫時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等書寫。

（六）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

（七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號(hào)及日期。

（八）、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

（九）、對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費(fèi)藥的使用及實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

（十）、按規(guī)定真實(shí)、客觀地完成患者評(píng)估制度相關(guān)內(nèi)容。

二、門診病歷書寫要求

（一）、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。

（二）、病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。

（三）、病歷一律用中文填寫，力求通順、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

（四）、醫(yī)師簽字要簽全名。

（五）、初診病歷書寫要求： ⑴認(rèn)真逐項(xiàng)書寫首次病歷，不可漏項(xiàng)； ⑵有就診日期； ⑶有患者主訴、病史、查體； ⑷有檢查、初步診斷、處置； ⑸有醫(yī)師簽名。

（六）、復(fù)診病歷書寫要求： ⑴有就診日期； ⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果； ⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復(fù)查； ⑷有處置、復(fù)診時(shí)間； ⑸有醫(yī)師簽名。

（七）、有藥物過敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。

（八）、病歷中詳細(xì)記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。

(九)、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。

（十）、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診斷。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：

（一）急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。

（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。

（四）搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書寫要求：

（一）書寫時(shí)間和審閱要求：

1、新入院患者由見習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷（或表格病歷）?；颊咭蛲环N疾病再次或多次入住本院，應(yīng)寫再次或多次入院記錄，要求及特點(diǎn)按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的規(guī)定。

2、對(duì)入院不足24小時(shí)即出院的患者，可只書寫24小時(shí)入出院記錄。記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時(shí)間超過8小時(shí)的應(yīng)書寫首次病程記錄；24小時(shí)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完。

3、入院不足24小時(shí)死亡的患者，可只書寫24小時(shí)入院死亡記錄，必須詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷，24小時(shí)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

4、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時(shí)書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。

5、實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師等（未取得我院注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。病區(qū)無住院醫(yī)師時(shí)，則由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改、補(bǔ)充和審閱簽字。上級(jí)醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。病歷書寫完畢其真實(shí)性必須由患者或家屬簽字確認(rèn)。

6、住院時(shí)間過長(zhǎng)的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

7、醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄。

8、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及時(shí)書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者，應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。書寫文件必須符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。

（二）病程記錄書寫要求：

1、首次病程記錄由本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8小時(shí)內(nèi)完成。書寫內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意見等。

2、日常病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時(shí)首先書寫“病程記錄”為標(biāo)題，另起一行標(biāo)明記錄日期，再另起一行記錄具體內(nèi)容。

對(duì)病危、病重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少2次。

3、日常病程記錄內(nèi)容包括：

（1）上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。

（2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。

（3）與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告，應(yīng)有確切的記錄。

（4）重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由。

（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。

（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。術(shù)前一定要有告知同意書。

23（7）胃鏡、腹腔鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應(yīng)有術(shù)后情況記錄。術(shù)前一定要有患者同意書。

（8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。

（9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。

（10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內(nèi)容以及對(duì)其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)患者應(yīng)有與患者或其委托人談話主要內(nèi)容的記錄。

（11）手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。

（12）輸血病人輸血當(dāng)天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應(yīng)。（13）患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況。自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。

4、新入院患者48小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。急診危重入院病人，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記錄。首次查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對(duì)病史、查體的補(bǔ)充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容時(shí)，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的全名及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。

5、上級(jí)醫(yī)師查房后1—2天內(nèi)，應(yīng)檢查審閱查房記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。

6、住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按《會(huì)診制度》規(guī)定進(jìn)行會(huì)診，同時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。

7、患者入院時(shí)間大于一周未確診時(shí)，應(yīng)組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時(shí)間大于兩周未確診時(shí)，應(yīng)組織多科多專業(yè)討論。大查房和多科會(huì)診時(shí)，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會(huì)診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析。病歷記錄中，一律不記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。

8、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級(jí)醫(yī)師的查房記錄。記錄時(shí)，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的全名和相應(yīng)職稱。

9、危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過程，包括：上級(jí)醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。

10、在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。

（三）專項(xiàng)記錄書寫要求：

1、手術(shù)患者的病歷必須書寫術(shù)前小結(jié)；患者病情較重、難度較大的中型以上手術(shù)應(yīng)書寫術(shù)前討論，術(shù)前討論由中級(jí)職稱以上的醫(yī)師主持，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期；急診手術(shù)患者可只寫術(shù)前小結(jié)，但必須有中級(jí)職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術(shù)治療指示的記錄。

2、外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。

3、在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄，同時(shí)應(yīng)有主刀醫(yī)師的簽名。

4、患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。

5、患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成書寫出院記錄。

6、病歷首頁應(yīng)按《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知》的要求認(rèn)真填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準(zhǔn)。

7、病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫。

（四）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

（五）醫(yī)患合同書寫要求：

1、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等，應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。

2、在簽署各種醫(yī)患合同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并就這些問題與患方進(jìn)行溝通。

3、各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。

4、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。

5、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)醫(yī)患合同。

6、患方拒絕簽署醫(yī)患合同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中，如實(shí)記錄拒簽時(shí)間、合同名稱及其理由。

7、各種醫(yī)患合同中各項(xiàng)內(nèi)容，必須填寫完整、準(zhǔn)確。

（六）檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單書寫要求：

1、各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單的內(nèi)容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號(hào)、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目名稱、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告日期以及報(bào)告單編號(hào)。

2、報(bào)告項(xiàng)目應(yīng)與送檢或申請(qǐng)檢查項(xiàng)目一致。

3、檢驗(yàn)報(bào)告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時(shí)應(yīng)有正常范圍參考值。

4、檢驗(yàn)報(bào)告單除有報(bào)告人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。

5、各種報(bào)告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。

6、影像學(xué)和病理學(xué)報(bào)告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報(bào)告疾病診斷，但影像和組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。

7、所有檢查資料和報(bào)告結(jié)果應(yīng)有存檔，并妥善保存。

8、進(jìn)修醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師不能單獨(dú)出報(bào)告，其簽署報(bào)告結(jié)果必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復(fù)核簽字

9、凡計(jì)算機(jī)打印的各種報(bào)告單，必須有報(bào)告人親筆簽字。醫(yī)師值班交接班制度

1、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室大小和床位多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。

2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時(shí)，應(yīng)巡視病房，對(duì)危重病人應(yīng)做好床旁交接。

3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院病人情況，危重病人的病情及處理事項(xiàng)，手術(shù)病人情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班工作。

4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人病情變化的臨時(shí)處理，對(duì)急診入院的病人及時(shí)檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理，參加急診手術(shù)。

5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。

6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護(hù)理人員邀請(qǐng)查看病人時(shí)，應(yīng)立即前往巡視。如因公必須離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方式。

7、值班醫(yī)師在每日病房交接班晨會(huì)上，應(yīng)將病人情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師和病房全體工作人員報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。

8、值班醫(yī)師每日需要填寫交接班記錄，重點(diǎn)記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術(shù)病人情況，死亡病人搶救和交班醫(yī)生交班的所有事項(xiàng)。

9、藥房、檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、心電學(xué)科等科室，須根據(jù)情況安排好值班，堅(jiān)守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好記錄。

分級(jí)護(hù)理制度

住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理及特別護(hù)理四種。

一、特別護(hù)理(一)病情依據(jù)：

1.病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。

2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。3.各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。(二)護(hù)理要求：

1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量。

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。

5.保持患者的舒適和功能體位。6.實(shí)施床旁交接。二、一級(jí)護(hù)理(一)病情依據(jù)：

1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對(duì)臥床休息、生活不能自理者。

2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。(二)護(hù)理要求：

1.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。

5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、二級(jí)護(hù)理(一)病情依據(jù)：

1.病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。

2.年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者。3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。(二)護(hù)理要求：

1.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、三級(jí)護(hù)理(一)病情依據(jù)：

1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。3.可以下床活動(dòng)，生活可以自理。(二)護(hù)理要求：

1.每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。新技術(shù)準(zhǔn)入制度

一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。

二、實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。

三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。

四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。

六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

臨床“危急值”報(bào)告制度

為加強(qiáng)對(duì)臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時(shí)、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。

一、“危急值”是指檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果時(shí)，表明患者可能正處于危險(xiǎn)邊緣，臨床醫(yī)生如不及時(shí)處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。

二、各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項(xiàng)目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值”，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即電話報(bào)告臨床科室，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細(xì)做好相關(guān)記錄。

三、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。

四、具體操作程序：

1、當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護(hù)人員，并在《檢查危急值結(jié)果登記 31 本》上詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗(yàn)科對(duì)原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。

2、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對(duì)患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報(bào)告結(jié)果和采取的診治措施。

3、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，并在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。報(bào)告與接收均遵循“誰報(bào)告（接收），誰記錄”的原則。

五、“危急值”報(bào)告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。

六、“危急值”報(bào)告科室包括：檢驗(yàn)科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。

七、為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對(duì)所有與危急值報(bào)告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報(bào)告、處理流程。

八h “危急值”報(bào)告作為科室管理評(píng)價(jià)的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科對(duì)科室的危急值報(bào)告工作定期檢查并總結(jié)。重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值”報(bào)告的持續(xù)改進(jìn)措施。

抗菌藥物分級(jí)管理制度

根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。

（一）分級(jí)原則

1．非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。

2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。

抗菌藥物分級(jí)具體見附件二抗菌藥物分級(jí)表。

（二）分級(jí)管理

1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。

2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會(huì)認(rèn)定的專家會(huì)診同意后，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。

3．臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只 33 對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。

4．緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。

手術(shù)安全核查制度

一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。

四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。

五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

（一）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確 34 認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

十、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本院手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

臨床用血安全管理審批制度

一、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，提倡科學(xué)合理用血，杜絕浪費(fèi)、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。

二、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，臨床用血的計(jì)劃申報(bào)，儲(chǔ)存血液，對(duì)本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。

三、臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的檢驗(yàn)，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。

四、無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意、備案，并記入病歷。

五、臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)《輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行，臨床用血指征：Hb<100g/l,且Hcl<30%。

六、平診臨床輸全血一次用血、備血量超過1000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科。

急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時(shí)申請(qǐng)，但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。

七、臨床用血嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，輸血時(shí)發(fā)生不良反應(yīng)，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行處理并填寫《輸血不良反應(yīng)報(bào)告單》

八、臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。做好輸血觀察記錄。

九、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運(yùn)輸?shù)葍?yōu)點(diǎn)，應(yīng)積極推廣，成分輸血率應(yīng)高于90%。

十、結(jié)合我院實(shí)際，臨床用血應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。信息安全管理制度

一、計(jì)算機(jī)安全管理

1、醫(yī)院計(jì)算機(jī)操作人員必須按照計(jì)算機(jī)正確的使用方法操作計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。嚴(yán)禁暴力使用計(jì)算機(jī)或蓄意破壞計(jì)算機(jī)軟硬件。

2、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計(jì)算機(jī)硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術(shù)人員進(jìn)行。

3、計(jì)算機(jī)的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術(shù)人員進(jìn)行。

4、計(jì)算機(jī)的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。

5、醫(yī)院計(jì)算機(jī)僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交信息科負(fù)責(zé)接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實(shí)時(shí)升級(jí)。

6、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計(jì)算機(jī)病毒侵入，應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)通知信息科技術(shù)人員負(fù)責(zé)處理。信息科應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告?zhèn)浒浮?/p>

7、醫(yī)院計(jì)算機(jī)內(nèi)不得安裝游戲、即時(shí)通訊等與工作無關(guān)的軟件，盡量不在院內(nèi)計(jì)算機(jī)上使用來歷不明的移動(dòng)存儲(chǔ)工具。

網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范

1、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國(guó)家法律、法規(guī)所禁止的信息。

2、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動(dòng)。

3、未經(jīng)允許，不得擅自修改計(jì)算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。

4、未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。

5、未經(jīng)允許，不得進(jìn)入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。

6、未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。

7、未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲(chǔ)、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進(jìn)行刪除、修改或者增加。

8、不得故意制作、傳播計(jì)算機(jī)病毒等破壞性程序。

9、不得進(jìn)行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運(yùn)行的活動(dòng)。

二、網(wǎng)絡(luò)硬件的管理

網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機(jī)、通信線路、不間斷供電設(shè)備、機(jī)柜、配線架、信息點(diǎn)模塊等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。

1、各職能部門、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。

2、不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò)連接中斷的，應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。

3、未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。

4、不得擅自挪動(dòng)、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員，在得到允許后方可實(shí)施。

四、軟件及信息安全

1、計(jì)算機(jī)及外設(shè)所配軟件及驅(qū)動(dòng)程序交網(wǎng)絡(luò)管理人員保管，以便統(tǒng)一維護(hù)和管理。

2、管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡(luò)管理人員按使用范圍進(jìn)行安裝，其他任何人不得安裝、復(fù)制、傳播此類軟件。

3、網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理人員按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。

4、網(wǎng)絡(luò)的使用人員應(yīng)妥善保管各自的密碼及身份認(rèn)證文件，不得將密碼及身份認(rèn)證文件交與他人使用。

5、任何人不得將含有醫(yī)院信息的計(jì)算機(jī)或各種存儲(chǔ)介質(zhì)交與無關(guān)人員，更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當(dāng)利益。