第一篇：要點(diǎn)危重病人護(hù)理記錄書寫

危重病人護(hù)理記錄書寫要點(diǎn)

危重病人護(hù)理記錄是護(hù)士對住院危重病人醫(yī)療護(hù)理過程的客觀記錄，是第一時間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護(hù)理工作的重要記錄和法律憑證。目前醫(yī)院護(hù)理隊伍新成分多，人員更換頻繁，有必要對如何正確書寫危重病人護(hù)理記錄進(jìn)行討論和培訓(xùn)。

1.護(hù)理記錄的一般要求

⑴嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定書寫①用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫；②使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，規(guī)范正確的書寫通用的外文縮寫，醫(yī)學(xué)名詞要用全稱，不能隨意簡化；③帶量詞的數(shù)字要用阿拉伯?dāng)?shù)字，不能用漢字或漢字和阿拉伯?dāng)?shù)字混用；④藥物可以寫化學(xué)名稱或商品名稱，不能用化學(xué)分子式代替；⑤記錄人員姓名要書寫全名、職務(wù)，如是病人的親屬要寫明與病人的關(guān)系，比如護(hù)士長要寫×××護(hù)士長，家屬是病人父親要寫病人父親×××。

⑵簽名和審簽①值班護(hù)士簽名要點(diǎn)：值班護(hù)士負(fù)責(zé)在班期間所有護(hù)理工作，接班時要仔細(xì)觀察病人病情，并進(jìn)行記錄及簽名；在班期間每執(zhí)行1次醫(yī)囑、操作或按護(hù)理等級要求和根據(jù)病情需要觀察病情，均要進(jìn)行記錄并簽名；交班前要總結(jié)記錄病人病情并簽名；每12小時進(jìn)行1次出入量小結(jié)記錄并簽名，每24小時進(jìn)行1次出入量總結(jié)記錄并簽名；停病重病人要書寫小結(jié)并簽名，病人死亡后寫死亡小結(jié)并簽名。②實(shí)習(xí)或試用期護(hù)士簽名要點(diǎn)：實(shí)習(xí)或試用期護(hù)士書寫護(hù)理記錄和簽名與值班護(hù)士相同，但是要有帶教護(hù)士審核，并在其簽名后方簽名。具體寫法：實(shí)習(xí)護(hù)士姓名/帶教護(hù)士姓名。③護(hù)士長審簽要點(diǎn)：護(hù)士長對全科護(hù)理工作和護(hù)理文書質(zhì)量負(fù)責(zé)，每天要對危重病人的護(hù)理工作和記錄進(jìn)行檢查、指導(dǎo)和簽名；對停病重病人、死亡病人病歷進(jìn)行審簽。

⑶書寫錯誤的修改方法：書寫護(hù)理記錄過程中有錯別字或筆誤時，護(hù)士不能采用粘、涂、重描等掩蓋或去除原來字跡的做法，而應(yīng)當(dāng)將錯誤處劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名。護(hù)士用藍(lán)黑色鋼筆、護(hù)士長用紅色鋼筆修改。每頁修改只限于2處，3處以上要將本頁重新抄寫。

⑷記錄的時間要求：每份記錄的起始時間應(yīng)包括年、月、日、時、分；連續(xù)記錄病情變化和處置時間要寫到分；同1頁文件中有相同的時間可以省略，如病人是2005年入院，在首次記錄中已寫明，沒有超出這一期限的記錄都可以將2005年省略，月、日的書寫和年份的書寫要求一致。

⑸記錄的次數(shù)要求：護(hù)士要重視護(hù)理記錄書寫，養(yǎng)成工作后及時記錄的好習(xí)慣，避免漏記或補(bǔ)記。具體要求如下：①接班后要記錄接管病人時詢問、檢查所了解到的病人病情；②交班前要總結(jié)病人病情動態(tài)變化及主要護(hù)理措施、效果和需要特別交代、注意的問題；③隨時記錄病人的主訴、不適、病情變化、特殊檢查、治療處置、用藥、手術(shù)前后情況和家屬談話等；④重癥病人即使在病情相對平穩(wěn)的時候，也要按照一級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，每15～30分鐘巡視并記錄1次；⑤一般情況下，危重病人護(hù)理記錄是即時記錄，但是在病情突然變化和病人發(fā)生意外情況時，因搶救影響記錄，要在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

2.記錄的內(nèi)容要求

⑴內(nèi)容確切：護(hù)理記錄應(yīng)確切記錄病人主訴、病情變化及體征，不能出現(xiàn)含糊不清和模棱兩可的描述，如血壓偏低、出血較多、調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)等，應(yīng)具體寫出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。如對病人意識的描述應(yīng)具體寫清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。

⑵記錄完整：完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原因、過程和結(jié)果，如病情變化，要反應(yīng)出病情起因、時間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處置及結(jié)果；工作人員進(jìn)行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、職務(wù)、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那么完善的觀察、詢問、檢查、處置應(yīng)寫：病人晨起即感頭頂部持續(xù)性悶痛，測血壓160/100mmHg，報告醫(yī)師后給硝苯地平10mg舌下含服，繼續(xù)觀察血壓變化。如病人上廁所時發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護(hù)士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等，但護(hù)理記錄書寫為“病人周身無力、呼吸減慢、血壓下降等”，這就沒將病人的病情變化是發(fā)生在下床上廁所時的實(shí)際情況交代清楚，以致可能影響醫(yī)師對病情變化的判斷和處置方法。

⑶客觀真實(shí)：護(hù)理記錄要客觀的記錄護(hù)士觀察到的內(nèi)容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護(hù)理人員的主觀想象。如護(hù)理記錄描寫病人行肝右葉切除術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房。其中所描述的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀資料，因病房護(hù)士未參與手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。對手術(shù)后病人護(hù)理記錄應(yīng)主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況、傷口引流情況、注意事項等。在了解病情和對病人進(jìn)行治療處置時，要詢問病人的真實(shí)意愿和要求，當(dāng)病人拒絕治療時護(hù)士應(yīng)了解病人的想法和原因，并予針對性的處理。如不能簡單的記錄病人拒絕輸液和因此放棄輸液治療，要問明病人不愿輸液的原因，對癥處理或報告醫(yī)師修改醫(yī)囑并詳細(xì)記錄。

⑷時序準(zhǔn)確：護(hù)理記錄的內(nèi)容應(yīng)按照操作完成的時間先后順序分別記錄每項操作，而不應(yīng)有同一時間內(nèi)同時完成多項操作的記錄。如14:00口腔及尿道口護(hù)理，消毒更換氣管墊，消毒氣管內(nèi)套管。正確記錄應(yīng)為：14:00消毒氣管內(nèi)套管，更換氣管墊，14:10口腔護(hù)理，14:20尿道口護(hù)理。

⑸重點(diǎn)病情連續(xù)記錄：護(hù)理記錄應(yīng)動態(tài)反應(yīng)病人生命體征情況，特別要重點(diǎn)觀察和記錄異常的生命體征變化，直至恢復(fù)正常。如17:30病人發(fā)熱，體溫39.3℃，給予物理降溫，應(yīng)記錄半小時后的體溫變化情況，小夜班、大夜班都應(yīng)把體溫作為重點(diǎn)觀察和記錄的內(nèi)容。⑹與其他記錄一致：在臨床工作中不可能要求護(hù)理記錄和醫(yī)生的病歷書寫內(nèi)容在用詞、用語、標(biāo)點(diǎn)符號等方面完全一致，但具體到每一位病人，病情變化和判斷、治療用藥和與時間有關(guān)的記錄不能出現(xiàn)相互矛盾的情況。如醫(yī)囑是間斷吸氧，護(hù)理記錄寫持續(xù)吸氧；同一時間內(nèi)醫(yī)師病程寫病人呼吸停止，護(hù)理記錄寫心臟停搏，呼吸5/分等，出現(xiàn)這種情況是非常不應(yīng)該的，臨床應(yīng)予杜絕。

祿勸縣人民醫(yī)院護(hù)理部周應(yīng)蘭

2012年10月9日

第二篇：危重病人護(hù)理記錄書寫要點(diǎn)

危重病人護(hù)理記錄書寫要點(diǎn)

危重病人護(hù)理記錄是護(hù)士對住院危重病人醫(yī)療護(hù)理過程的客觀記錄，是第一時間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護(hù)理工作的重要記錄和法律憑證。目前醫(yī)院護(hù)理隊伍新成分多，人員更換頻繁，有必要對如何正確書寫危重病人護(hù)理記錄進(jìn)行討論和培訓(xùn)。病人護(hù)理記錄的書寫要點(diǎn)歸納、總結(jié)如下：

缺陷分析：

1.危重護(hù)理記錄的時間與醫(yī)囑不相符

護(hù)士接診危重病人時，根據(jù)病情立即采取吸氧、吸痰、靜脈穿剌、心電監(jiān)護(hù)等常規(guī)急救措施。而醫(yī)生先進(jìn)行查體后才開醫(yī)囑，這就造成了護(hù)理記錄時間早于醫(yī)生下醫(yī)囑的時間。

2.首次危重護(hù)理記錄內(nèi)容記錄不完整 ①護(hù)士忙于執(zhí)行醫(yī)囑、實(shí)施搶救措施，顧不上詢問病情，尤其是夜班，只有1名護(hù)士在崗。②護(hù)士只注重病人入院時的病情觀察記錄，而忽視入院前的發(fā)病原因和病情變化的詢問。③大部分護(hù)士對病人的主訴不能進(jìn)行綜合分析，故轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的主訴。④還有的護(hù)士沒有掌握采集病史的方法，語言表達(dá)能力欠缺，導(dǎo)致采集病史不完整。

3.危重護(hù)理記錄內(nèi)容簡單，反映不出病史的特征 ①觀察病情不仔細(xì)，簡單地描述病情癥狀，或者照抄前一班的記錄內(nèi)容，使護(hù)理內(nèi)容千篇一律，重點(diǎn)不突出。如“病情同前，無特殊變化”。②習(xí)慣流水賬式的記錄。即使觀察到了病情變化，也因?qū)？评碚摬皇炀?，無法表達(dá)。如：只記錄“呼吸急促”，不進(jìn)一步描述呼吸急促的表現(xiàn)是否規(guī)則、有無鼻翼扇動、有無點(diǎn)頭呼吸或三凹征等。

4.主觀判斷多于客觀記錄

①對高熱病人采取藥物或物理降溫后，不測量體溫就記錄“體溫漸降”。②在夜班記錄中經(jīng)常出現(xiàn)“病情平穩(wěn)”的描述。

5.搶救過程記錄與醫(yī)生的病歷記錄不相符

在搶救危重病人時，護(hù)士只注重實(shí)施治療和護(hù)理措施，特別是在搶救時間比較長時只記錄開始和最后的結(jié)果，忽視對搶救過程的環(huán)節(jié)記錄，使搶救記錄顯得蒼白無力，不能真實(shí)地反映搶救全過程，也無法維護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益。年輕護(hù)士表現(xiàn)最為突出。

6.危重護(hù)理記錄與護(hù)理計劃不相符

在制訂危重護(hù)理計劃時，護(hù)士大部分是抄教科書，寫得非常仔細(xì)。但卻不考慮能否實(shí)施這些護(hù)理計劃，造成護(hù)理記錄與護(hù)理計劃嚴(yán)重脫節(jié)，失去了護(hù)理計劃的意義。如：護(hù)理計劃的病室溫度控制在18 ℃～20 ℃，濕度50%～60%。一般的醫(yī)院都達(dá)不到這個標(biāo)準(zhǔn)。又如：高熱病人“口腔護(hù)理每日2次”。但在沒有口腔護(hù)理醫(yī)囑時，是沒有執(zhí)行的。

7.采取護(hù)理措施后無效果評價

如“病人腹脹給予胃腸減壓”，不記錄胃腸減壓后腹脹是否減輕的癥狀。心力衰竭病人用利尿劑后未及時記錄尿量情況。

8.缺乏病情的總結(jié)評價記錄

按照危重護(hù)理記錄的規(guī)定，在接班后和交班前，護(hù)士應(yīng)對病情進(jìn)行2次總體評價記錄。但有的護(hù)士卻省略了這個環(huán)節(jié)中的任何一個環(huán)節(jié)，即使寫了，也記錄得不完整。

9.缺乏對合并癥的觀察記錄

如：重癥肺炎，只注重肺炎本身的癥狀觀察，對合并癥心力衰竭無觀察記錄，不能為醫(yī)生及早提供診治心力衰竭的依據(jù)。

對策 ：

1、加強(qiáng)?？评碚撝R的學(xué)習(xí)①要求護(hù)士熟記本科室常見疾病的臨床表現(xiàn)及護(hù)理常規(guī)。②護(hù)士長利用晨會交班和護(hù)理業(yè)務(wù)查房的形式提問護(hù)士，了解他們對專科理論知識掌握的程度?？剖颐吭逻M(jìn)行1次理論知識的考試，可以考一種疾病的臨床表現(xiàn)和護(hù)理常規(guī)。

2、嚴(yán)格遵守危重護(hù)理記錄的書寫原則，做到及時、準(zhǔn)確、真實(shí)的記錄 ①為了使危重護(hù)理記錄的時間與醫(yī)囑保持一致，護(hù)士應(yīng)隨時與醫(yī)生溝通，把觀察病情變化的時間和實(shí)施搶救治療護(hù)理措施的時間一致，與醫(yī)生記錄的搶救內(nèi)容一致。②及時記錄所有實(shí)施的護(hù)理措施內(nèi)容，防止漏記項目。如“口腔、皮膚護(hù)理等”。③發(fā)現(xiàn)病情變化，立即通知醫(yī)生，及時采取治療護(hù)理措施。

3、提高護(hù)士觀察病情、重點(diǎn)記錄、總體評價的書寫能力。

4、護(hù)士應(yīng)掌握正確采集病史的方法。

護(hù)理記錄的一般要求 ：

⑴嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定書寫。⑵簽名和審簽。

①值班護(hù)士簽名要點(diǎn)：值班護(hù)士負(fù)責(zé)在班期間所有護(hù)理工作，接班時要仔細(xì)觀察病人病情，并進(jìn)行記錄及簽名；在班期間每執(zhí)行1次醫(yī)囑、操作或按護(hù)理等級要求和根據(jù)病情需要觀察病情，均要進(jìn)行記錄并簽名；交班前要總結(jié)記錄病人病情并簽名；每24小時進(jìn)行1次出入量總結(jié)記錄并簽名；停特級、一級護(hù)理的病人要寫小結(jié)并簽名，病人死亡后寫死亡小結(jié)并簽名。

②實(shí)習(xí)或試用期護(hù)士簽名要點(diǎn)：實(shí)習(xí)或試用期護(hù)士書寫護(hù)理記錄和簽名與值班護(hù)士相同，但是要有帶教護(hù)士審核，并在其簽名前方簽名。具體寫法：帶教護(hù)士姓名/實(shí)習(xí)護(hù)士姓名。

③護(hù)士長審簽要點(diǎn)：護(hù)士長對全科護(hù)理工作和護(hù)理文書質(zhì)量負(fù)責(zé)，每天要對危重病人的護(hù)理工作和記錄進(jìn)行檢查、指導(dǎo)和簽名。

⑶書寫錯誤的修改方法

書寫護(hù)理記錄過程中有錯別字或筆誤時，護(hù)士不能采用粘、涂、重描等掩蓋或去除原來字跡的做法，而應(yīng)當(dāng)將錯誤處劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名。每頁修改只限于2處，3處以上要將本頁重新抄寫。

⑷記錄的時間要求

每份記錄的起始時間應(yīng)包括年、月、日、時、分；連續(xù)記錄病情變化和處臵時間要寫到分；同1頁文件中有相同的時間可以省略，如病人是2011年入院，在首次記錄中已寫明，沒有超出這一期限的記錄都可以將2011年省略。

⑸記錄的次數(shù)要求

護(hù)士要重視護(hù)理記錄書寫，養(yǎng)成工作后及時記錄的好習(xí)慣，避免漏記或補(bǔ)記。具體要求如下： ①接班后要記錄接管病人時詢問、檢查所了解到的病人病情。

②交班前要總結(jié)病人病情動態(tài)變化及主要護(hù)理措施、效果和需要特別交代、注意的問題。

③隨時記錄病人的主訴、不適、病情變化、特殊檢查、治療處臵、用藥、手術(shù)前后情況和家屬談話等。④重癥病人即使在病情相對平穩(wěn)的時候，也要按照一級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，每1小時巡視1次；有病情變化和處臵時，隨時記錄；無病情變化時，4小時記錄一次。

⑤一般情況下，危重病人護(hù)理記錄是即時記錄，但是在病情突然變化和病人發(fā)生意外情況時，因搶救影響記錄，要在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

2.記錄的內(nèi)容要求

：

⑴內(nèi)容確切：護(hù)理記錄應(yīng)確切記錄病人主訴、病情變化及體征，不能出現(xiàn)含糊不清和模棱兩可的描述，如血壓偏低、出血較多、調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)等，應(yīng)具體寫出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。如對病人意識的描述應(yīng)具體寫清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。

⑵記錄完整：完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原因、過程和結(jié)果，如病情變化，要反應(yīng)出病情起因、時間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處臵及結(jié)果；工作人員進(jìn)行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那么完善的觀察、詢問、檢查、處臵應(yīng)寫：“病人晨起即感頭頂部持續(xù)性悶痛，測血160/100mmHg，報告醫(yī)師后給硝苯地平10mg舌下含服，繼續(xù)觀察血壓變化”。如病人上廁所時發(fā)生猝死，描述：“10:00病人在家屬攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護(hù)士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等”，如護(hù)理記錄書寫為“病人周身無力、呼吸減慢、血壓下降等”，這就沒將病人的病情變化是發(fā)生在下床上廁所時的實(shí)際情況交代清楚，以致可能影響醫(yī)師對病情變化的判斷和處臵方法。

⑶客觀真實(shí)：護(hù)理記錄要客觀地記錄護(hù)士觀察到的內(nèi)容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護(hù)理人員的主觀想象。如護(hù)理記錄描寫病人行肝右葉切術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀資料，因病房護(hù)士未參與手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。對手術(shù)后病人護(hù)理記錄應(yīng)主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況、傷口引流情況、注意事項等。在了解病情和對病人進(jìn)行治療處臵時，要詢問病人的真實(shí)意愿和要求，當(dāng)病人拒絕治療時護(hù)士應(yīng)了解病人的想法和原因，并予針對性的處理。如不能簡單的記錄病人拒絕輸液和因此放棄輸液治療，要問明病人不愿輸液的原因，對癥處理或報告醫(yī)師修改醫(yī)囑并詳細(xì)記錄。

⑷時序準(zhǔn)確：護(hù)理記錄的內(nèi)容應(yīng)按照操作完成的時間先后順序分別記錄每項操作，而不應(yīng)有同一時間內(nèi)同時完成多項操作的記錄。如14:00口腔及尿道口護(hù)理，消毒更換氣管墊，消毒氣管內(nèi)套管。正確記錄應(yīng)為：“14:00消毒氣管內(nèi)套管，更換氣管墊，14:10口腔護(hù)理，14:20尿道口護(hù)理”。

⑸重點(diǎn)病情連續(xù)記錄：護(hù)理記錄應(yīng)動態(tài)反應(yīng)病人生命體征情況，特別要重點(diǎn)觀察和記錄異常的生命體征變化，直至恢復(fù)正常。如17:30病人發(fā)熱，體溫39.3℃，給予溫水擦浴，應(yīng)記錄半小時后的體溫變化情況，中班、夜班都應(yīng)把體溫作為重點(diǎn)觀察和記錄的內(nèi)容。

⑹與其他記錄一致：在臨床工作中不可能要求護(hù)理記錄和醫(yī)生的病歷書寫內(nèi)容在用詞、用語、標(biāo)點(diǎn)符號等方面完全一致，但具體到每一位病人，病情變化和判斷、治療用藥和與時間有關(guān)的記錄不能出現(xiàn)相互矛盾的情況。如醫(yī)囑是間斷吸氧，護(hù)理記錄寫持續(xù)吸氧；同一時間內(nèi)醫(yī)師病程寫病人呼吸停止，護(hù)理記錄寫心臟停搏，呼吸5次/分等，出現(xiàn)這種情況是非常不應(yīng)該的，臨床應(yīng)予杜絕。

第三篇：危重病人護(hù)理常規(guī)

概括：重癥監(jiān)護(hù)病房任務(wù)、設(shè)備與人員、危重病情監(jiān)測、心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇、急性呼吸窘迫綜合征、休克、多器官功能障礙綜合征、多發(fā)性損傷急診醫(yī)護(hù)常規(guī)、水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)、環(huán)境因素及其他意外急癥

重點(diǎn)是昏迷病人護(hù)理：

（一）臥位：平臥位，頭偏向一側(cè)，防分泌物、嘔吐物誤入氣管致窒息。

（二）呼吸道管理：保持呼吸道通暢，取出假牙，舌根后墜時用舌鉗拉出，及時徹底吸出呼吸道分泌物，必要時行氣管切開術(shù)。對張口呼吸病人用濕紗布蓋口部，出現(xiàn)抽搐時防舌咬傷。

（三）密切觀察生命體征變化，制定護(hù)理計劃，準(zhǔn)確記錄出入量。

（四）飲食，保證營養(yǎng)及水份攝入，對不能吞咽者給予鼻飼飲食。

（五）眼瞼不能閉合者，用油紗布覆蓋，防異物落入眼內(nèi)或角膜、結(jié)膜干燥。

（六）皮膚護(hù)理：定時翻身拍背，促進(jìn)排痰。保持床單清潔干燥防褥瘡，修剪指甲抓傷。

（七）口腔護(hù)理：根據(jù)口腔PH值正確先用漱口液，2—3次/日。

（八）有尿潴留者，可安置保留尿管，每日膀胱沖洗兩次；有便秘者及時處理。

（九）注意保暖，使用熱水袋時水溫以50℃為宜，嚴(yán)防燙傷。還有一個重度燒傷護(hù)理： 2.1 對病員進(jìn)行評估

病員到達(dá)醫(yī)院后，護(hù)士應(yīng)迅速對創(chuàng)面做出全面評估，通過收集資料（包括病史詢問和體格檢查）做出護(hù)理診斷〔1〕。列出需要解決的首要問題以及致傷因子的理化性質(zhì)，主要包括燒傷面積、深度、合并傷、心理創(chuàng)傷，有無并發(fā)癥等，最重要的是面積和深度估計。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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2.2 初期護(hù)理

對病員進(jìn)行評估的同時應(yīng)立即行快速有效的急診處理，即初期處理〔1〕。對病員要做出具體分析，制定搶救和護(hù)理方案，首先處理危及生命的問題，及時有次序地進(jìn)行并迅速準(zhǔn)備燒傷病房。

2.2.1 維護(hù)呼吸道通暢：對合并呼吸道燒傷的患者，應(yīng)準(zhǔn)備好氧氣、氣管切開器械及搶救藥品等，保持口腔、鼻腔清潔，及時去除呼吸道分泌物。

2.2.2 迅速建立靜脈補(bǔ)液途徑：一般常用靜脈穿刺，但大面積燒傷病員的常用靜脈穿刺難度大，5例行股靜脈切開，其余早期行靜脈留置針，保證了病員快速補(bǔ)液的需要。

2.2.3 心理護(hù)理：由于意外傷害，患者缺乏心理準(zhǔn)備，對所遭受的痛苦難以接受，且擔(dān)心留下疤痕，故患者心理負(fù)擔(dān)很重。針對這種心理狀況，我們在進(jìn)行初期護(hù)理時盡量多與患者交談，溝通，并向患者介紹醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，同時讓家屬給予關(guān)懷與支持，使其有信心戰(zhàn)勝疾病。

2.2.4 初期創(chuàng)面的護(hù)理：正確處理創(chuàng)面是治愈燒傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。清創(chuàng)時可根據(jù)醫(yī)囑給鎮(zhèn)痛劑，以減輕疼痛。在補(bǔ)液和鎮(zhèn)痛的同時，對創(chuàng)面進(jìn)行初步處理：剃凈創(chuàng)周毛發(fā)，剪短指（趾）甲，去除皮膚表面的污物及壞死剝離創(chuàng)面，以1：10碘伏洗稀釋液沖洗創(chuàng)面，再用0.5%碘伏消毒創(chuàng)面后送病房。其中7例有下肢燒傷，采用包扎療法，應(yīng)注意保護(hù)患肢，避免清創(chuàng)時加重?fù)p傷，余均采用暴露療法。

2.2.5 密切觀察生命體征及尿量：準(zhǔn)確記錄24小時出入量。設(shè)特別護(hù)理記錄單，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征和病情變化。每1小時測脈搏、呼吸和血壓，每4小時測體溫并記錄。尿量能間接反映血容量情況，是臨床上最簡單、可靠的指標(biāo)。一般成人每小時尿量在30-50ml.早期均給予留置導(dǎo)尿，密切觀察尿液的色、量變化，并做好留置導(dǎo)尿期間的護(hù)理。

2.3 休克期的護(hù)理

由于傷后72小時內(nèi)血漿樣蛋白液體滲出，可導(dǎo)致低血容量休克。此階段的護(hù)理重點(diǎn)在于防止休克，補(bǔ)充血容量，根據(jù)需要補(bǔ)給膠體、晶體和水分。護(hù)士的職責(zé)在于具體安排和調(diào)節(jié)各種補(bǔ)液的時間和速度，詳細(xì)觀察病情變化以協(xié)助醫(yī)生完成并及時修訂補(bǔ)液計劃〔1〕。按照目前我國較統(tǒng)一的補(bǔ)液方案，補(bǔ)液速度應(yīng)掌握先快后慢的原則，其中膠體和晶體各半量，最好在傷后8小時內(nèi)輸完，而水分則每8小時各輸總量的三分之一〔1〕。根據(jù)上述原則及病情需要，我們嚴(yán)格掌握液體速度和膠、晶、水分的分布，嚴(yán)密觀察生命體征、尿量、神志、精神和外周循環(huán)等變化，準(zhǔn)確記錄出入量，根據(jù)尿量調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量，給病人留置導(dǎo)尿，經(jīng)積極補(bǔ)液，使病人尿量保持在每小時50ml左右，安全度過了休克期。

2.4 感染期的護(hù)理： 感染仍是燒傷患者死亡的主要原因，為防止全身感染和敗血癥的發(fā)生，關(guān)鍵在于正確處理創(chuàng)面和護(hù)理方面。

2.4.1，密切觀察創(chuàng)面的滲出情況，加強(qiáng)對創(chuàng)面的護(hù)理，及時更換床單和敷料，注意創(chuàng)面的顏色和氣味，觀察創(chuàng)面有無紅腫，敷料有無異味、皮溫、彈性，注意有無腫脹，詢問疼痛情況。，對滲出較多的創(chuàng)面，隨時用無菌棉球輕沾，并涂以慶大霉素加0.9％的生理鹽水溶液。同時，為了保證創(chuàng)面干燥，我們自制了拱形烤架，用60瓦燈炮，每4個一組，分3組排放，根據(jù)創(chuàng)面情況及病人的溫度，調(diào)節(jié)高度和密度，過高達(dá)不到保溫，過低容易燙傷病人。在病人采取暴露療法的過程中，必須采取必要的消毒隔離措施，要求每2-4小時翻身一次，翻身時必須嚴(yán)格無菌操作，操作人員戴無菌口罩、帽子和手套。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，除合并糖尿病患者于五天后出現(xiàn)體溫上升，經(jīng)處理創(chuàng)面和及時更換抗菌素后，體溫下降外，其余均安全度過感染期。

2.4.2 按醫(yī)囑及時準(zhǔn)確使用抗菌素，對病人進(jìn)行嚴(yán)密隔離，嚴(yán)格限制陪護(hù)，加強(qiáng)病房消毒護(hù)理?？諝庀居米贤饩€照射每日2次，每次40分鐘。以每升含1000mg有效氯溶液擦拭地面，每日4-6次。

2.4.3 在飲食上，給予高蛋白、高熱量含豐富維生素的流食、半流質(zhì)飲食，鼓勵患者少量多餐，以保證機(jī)體的高代謝需求。對糖尿病病人，以低鹽低脂肪，適量蛋白質(zhì)為宜，食物要多樣化，選用綠色蔬菜，注意粗細(xì)搭配。

2.5 呼吸道護(hù)理和氣管切開置管護(hù)理 ：常規(guī)給氧氣吸入，每分2升，對氣管切開的病人，在護(hù)理中嚴(yán)密觀察呼吸頻率及節(jié)律變化。注意患者咳出物及其性狀是否為膿性、血性或氣管粘膜壞死脫落組織，對氣道痰液阻塞者應(yīng)迅速吸痰，選擇粗細(xì)合適的吸痰管，吸痰時可適當(dāng)調(diào)高吸氧濃度，動作輕柔迅速，每次不超過15秒。吸引時避免吸痰管過深插入氣道而加重氣道損傷。妥善固定外套管，防止滑脫，每日更換套管處外敷料一次。每日清洗并煮沸消毒內(nèi)套管2次，每次30分鐘，管口用一層鹽水紗布覆蓋，間斷滴入濕化液，常用：生理鹽水+糜蛋白酶+慶大霉素，每次2－3ml，并給超聲霧化吸入，每日2次，每次行霧化吸入前，應(yīng)先吸痰，以防痰液膨脹后阻塞氣道。

2.6 糖尿病病人的護(hù)理

因病人患糖尿病5年余，平時血糖控制良好，因燒傷應(yīng)激，血糖在入院6天內(nèi)波動大，最高達(dá)24.77mmol/l，隨時會有糖尿病昏迷及酮癥酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理中我們采用美國強(qiáng)生－快速血糖儀，采手指或耳朵一滴血的方法及時監(jiān)測血糖變化，每日早、中、晚三次，為防止誤差，每周對病人采靜脈血，實(shí)驗室查空腹血糖對照，用試紙法測尿糖及定期實(shí)驗室測尿糖對照作為參照，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，及時匯總并報告醫(yī)生，以便調(diào)整胰島素用量，使血糖基本控制在正常范圍內(nèi)。

2.7 心理支持 在護(hù)理中，密切觀察患者的情緒變化及言談舉止，及時與患者溝通交流，安慰病人，穩(wěn)定情緒，以親切、和藹的態(tài)度，同情關(guān)心患者。其中有9例患者，應(yīng)住院費(fèi)用和疤痕問題，情緒顯得低落，對生活失去信心，我們根據(jù)患者的特殊需求，對病人耐心解釋，交待家屬，不要當(dāng)患者面提及此敏感話題，生活上多關(guān)心患者，鼓勵其要面對燒傷事實(shí)，要有堅強(qiáng)的毅力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.8 疼痛的護(hù)理：由于創(chuàng)面范圍大，程度深，因此，疼痛是主要的護(hù)理問題之一。尤其在換藥時，我們在護(hù)理中經(jīng)常鼓勵安慰患者，協(xié)助取舒適體位，保持病區(qū)整潔舒適，良好睡眠，同時正確評估疼痛程度，性質(zhì)，根據(jù)病情遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜、止痛劑，并評估其效果，指導(dǎo)其放松療法以及聽音樂，分散其注意力，以緩解疼痛。

2.9 恢復(fù)期的護(hù)理

大面積燒傷創(chuàng)面愈合后常有疤痕增生，及早給予彈力繃帶和軟化疤痕藥物（我們用美寶軟膏）應(yīng)用，以預(yù)防疤痕，鼓勵和幫助患者加強(qiáng)功能鍛煉。

重點(diǎn)：重癥病人護(hù)理查房的實(shí)踐與成效：對重癥病人實(shí)施院內(nèi)相關(guān)科室護(hù)理查房，拓寬了護(hù)理人員知識面，促進(jìn)了業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。推廣了新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，克服了?？凭窒扌?，達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)及監(jiān)控整體護(hù)理工作落實(shí)到位的目的，使重癥護(hù)理技術(shù)水平得到很快提高。希望你能應(yīng)付

第四篇：危重病人護(hù)理常規(guī)

急性心肌梗死的護(hù)理常規(guī)

在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死，是為急性心肌梗死

一、臨床表現(xiàn)

疼痛，心律失常，低血壓和休克，心力衰竭，胃腸道癥狀及全身癥狀等。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1、休息：臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激，解除焦慮。

2、備齊急救藥品和急救器械 ：當(dāng)患者入院時，進(jìn)行連續(xù)心電圖監(jiān)護(hù)，觀察血壓、心率、呼吸、體溫以及血流動力學(xué)的監(jiān)測。注意保證電復(fù)律監(jiān)護(hù)儀和臨時起搏器，搶救藥品及器械等隨時處于良好的備用狀態(tài)，平時加強(qiáng)護(hù)理人員急救技術(shù)的訓(xùn)練，在思想上和技術(shù)上都做好充分準(zhǔn)備，隨時進(jìn)入急救狀態(tài)。

3、吸氧：早期足量給予氧氣吸入，要把吸氧作為一種最基本的治療手段來對待，尤其注意患者在排便時或進(jìn)餐后的氧氣吸入。流量為4-6升/分。

4、迅速建立靜脈通道，正確控制液體量和速度，保證給藥途徑通暢。

5、適時鎮(zhèn)靜止痛：疼痛可使心肌耗氧量增加而導(dǎo)致心肌梗死面積擴(kuò)大，而情緒緊張，煩躁不安則影響休息或?qū)е滦穆墒С５炔l(fā)癥的發(fā)生，要及時遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑，同時注意藥物的副作用，如嗎啡可抑制呼吸。

6、密切觀察病情變化：護(hù)士在巡視病房或心電監(jiān)護(hù)過程中要保持高度警覺性和敏感性，發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時通知醫(yī)生，盡快采取相應(yīng)的搶救措施。

7、藥物治療：注意擴(kuò)血管和鎮(zhèn)痛藥物的低血壓反應(yīng)，抗凝藥物的出凝血監(jiān)測，嚴(yán)格掌握極化液的滴速與劑量等。

8、其他主要癥狀的護(hù)理

1）心律失常：急性心肌梗塞病人并發(fā)心律失常常發(fā)生在發(fā)病24小時之內(nèi)，以室性心律失常最多見。通過心電監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)可能作為心室顫動先兆的任何性質(zhì)的早博，并及時予以救治。應(yīng)正確識別各種心律失常的圖形，確保連續(xù)的心電監(jiān)測質(zhì)量，控制惡性心律失常的發(fā)生。

2）急性心力衰竭：心力衰竭多發(fā)生于心肌梗塞時的最初幾天，合并感染、心律失常、大便用力、精神緊張均是常見的誘因，以左心衰竭為主。應(yīng)嚴(yán)密觀察患者呼吸、心率的變化，一旦出現(xiàn)呼吸急促、心率增快、煩躁、紫紺、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰竭癥狀時，應(yīng)立即報告醫(yī)生采取急救措施。

3）控制休克：常發(fā)生在發(fā)病1周內(nèi)，在病后24～48h內(nèi)，常因廣泛性心肌壞死，缺血致排血量降低，心肌收縮和減弱引起的心源性休克，觀察時應(yīng)密切注意血壓、脈搏、末梢循環(huán)、尿量等變化，并詳細(xì)做好記錄。

9、生活護(hù)理

1）飲食護(hù)理：AMI患者由于心肌供血不足和絕對臥床導(dǎo)致胃腸蠕動減弱，消化功能降低，進(jìn)食清淡、易消化、富含纖維素及高熱量的半流質(zhì)飲食，尤其注意注意低脂低鹽、少食多餐、避免過飽，忌暴飲暴食以免增加心臟負(fù)擔(dān)，盡量少食茶、咖啡，忌煙酒。

2）排便護(hù)理：AMI患者都必須保持大便通暢?；颊叱Ｒ虮忝赜昧ε疟愣黾有呐K負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心律失常、心絞痛、心源性休克、心力衰竭，甚至發(fā)生猝死。因此，應(yīng)指導(dǎo)患者床上排便，對便秘者可以適當(dāng)給予緩瀉劑，如開塞露等，配合腹部按摩，以解除便秘。

氣管插管護(hù)理常規(guī)

一、用物

插管鉗、喉鏡、根據(jù)病人的年齡、性別、身材大小、插管的途徑選擇導(dǎo)管、管芯、銜接管、牙墊、注射器、氧氣、呼吸機(jī)、膠布、吸引器、2％利多卡因。

二、操作與配合

1、經(jīng)口插管

①協(xié)助病人取平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使口、咽、氣管在一條直線上。②術(shù)者站于病人頭頂部操作，將喉鏡從病人口腔右側(cè)伸入，把舌推至左側(cè)，見懸雍垂后繼續(xù)向前推，顯露喉頭、聲門。

③用2％利多卡因1ml行表面麻醉，消除咽喉反射。

④將導(dǎo)管輕柔地經(jīng)聲門插入氣管內(nèi)，經(jīng)過聲門時立即拔出管芯。⑤塞入牙墊，退出喉鏡，用膠布妥善固定牙墊和導(dǎo)管。⑥連接麻醉裝置或呼吸機(jī)。

2、經(jīng)鼻插管術(shù)

①檢查病人鼻腔情況，如有無鼻中膈彎曲、鼻息肉、纖維疤痕。

②協(xié)助病人取平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使口、咽、氣管在一條直線上。③從通氣良好的一側(cè)鼻腔插入，經(jīng)后鼻腔接近喉部時，術(shù)者在推進(jìn)導(dǎo)管的同時，用耳傾聽通氣聲響，根據(jù)聲音大小，來調(diào)整病人頭的位置和導(dǎo)管的位置，調(diào)至氣流聲最大時，將導(dǎo)管插入。

④向?qū)Ч軆?nèi)吹入空氣，用聽診器檢查導(dǎo)管的位置及是否插入氣管內(nèi)。⑤膠布固定導(dǎo)管，連接呼吸機(jī)。３、癥狀護(hù)理

①行床旁胸片確定氣管插管的深度。

②對呼吸困難或呼吸停止者，插管前應(yīng)先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧時間。

③固定導(dǎo)管，檢查其深度。保持氣管插管下端在氣管分叉上1～2cm，插管過深導(dǎo)致一側(cè)肺不張，插管過淺易使導(dǎo)管脫出。選擇適當(dāng)牙墊，以利于固定和吸痰。④保持人工氣道通暢、濕化，按需吸痰。

⑤吸痰時注意痰的顏色、量、性質(zhì)及氣味，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，并給予相應(yīng)處理。

⑥吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序為氣管內(nèi)一口腔一鼻腔。每次吸痰時間不能超過15秒。

⑦每12小時監(jiān)測氣囊壓力一次，氣囊注氣后，壓力應(yīng)小于毛細(xì)血管灌注壓35cmH20。

⑧做好預(yù)防肺炎、肺不張等并發(fā)癥的護(hù)理。

⑨氣管插管后監(jiān)測血氧飽和度、心率、血壓及血?dú)庵笜?biāo)。

4、一般護(hù)理

①病室空氣清新，定時開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)溫濕度適宜 ②定時更換固定的膠布并做好口腔及胸部的護(hù)理。③保證充足的液體入量，液體入量保持每日2500－3000ml.④更換體位時，避免氣管導(dǎo)管過度牽拉、扭曲。⑤拔管前指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的咳嗽訓(xùn)練。

⑥拔出氣管插管后應(yīng)密切觀察病情變化，注意病人呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，保持呼吸道通暢。

⑦給予病人適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，減輕病人的焦慮和不安。

心跳呼吸驟停護(hù)理常規(guī)

心跳驟停是指各種原因?qū)е碌耐蝗煌耆Ｖ沟囊环N臨終前狀態(tài)，為心臟中最嚴(yán)重的一種情況，若不及時處理，會造成全身組織器官尤其是腦的不可逆損害而導(dǎo)致死亡。

一、臨床表現(xiàn)

突然意識喪失或伴有短陣抽搐，伴以淺表大動脈、頸動脈、股動脈搏動消失，血壓測不出心音消失，呼吸斷續(xù)、呈嘆息樣，后即停止，瞳孔散大，面色蒼白、青紫。

心跳驟停的分類：（1）心室纖維顫動（室顫）：心電圖上QRS波群消失，代之以振幅較低、形態(tài)下

一、快慢下一的基線擺動，每分鐘達(dá)到250-500次。這一類型在心跳驟停中約占80%。（2）心室停頓：心電圖上QRS波群完全消失，而是一直線。此時心室肌完全喪失了收縮功能。（3）心電—機(jī)械分離：心電圖可以顯示為正常波群的竇性節(jié)律，也可以是各種不同程度的傳導(dǎo)阻滯或室性自主心律（慢而寬大畸型的QRS波群）等，但心肌無收縮功能。心臟不能有效排血，測不到血壓和脈搏，聽不到心音。此型少見，復(fù)蘇困難。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1、按心血管疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2、按昏迷病人護(hù)理常規(guī)。

3、快速準(zhǔn)確判斷患者有無意識，大動脈搏動及呼吸。

4、平臥地上或硬板床上，取仰臥位，傳呼有關(guān)人員參加．心跳未恢復(fù)者，立即行胸外心臟按壓。保持呼吸道通暢與吸氧（流量為5-6升），必要時行氣管插管和使用人工呼吸器。

5、迅速建立兩條靜脈通路，以維持有效循環(huán)和使用各類特殊藥物。

6、心電監(jiān)護(hù)，觀察搶救效果，必要時除顫起搏。

7、備齊搶救藥品和用物，并能熟練操作搶救儀器和掌握常用治療心血管疾病的藥物，及時準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑或先給心急救處理。

8、隨時密切觀察患者病情變化(包括：意識狀態(tài)、瞳孔大小、生命體征及血氧飽和度等)，并及時準(zhǔn)確記錄病情變化和搶救過程。并保留安瓿備查。

9、復(fù)蘇后的處理：①設(shè)專人監(jiān)護(hù)，密切觀察心率，心律的變化，心率應(yīng)維持在80-120次/分，心率過緩或過速，心律不齊均易再次出現(xiàn)停搏或心功能不全，應(yīng)及時采取防治措施。②腦缺氧時間較長者，頭部置冰袋，預(yù)防腦水腫，降低顱內(nèi)壓，冰帽于頭部，腹股溝等大血管處，保持體溫32-35度之間，遵醫(yī)囑給以脫水劑，細(xì)胞活化劑，保護(hù)腦組織。③每30-60分鐘測血壓一次，應(yīng)維持在80-90/50-60MMHG，血壓測不到，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生查明原因。④復(fù)蘇后的呼吸功能不健全，可表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則，表淺，雙吸氣，潮式呼吸，間斷呼吸等，鼓勵病人咳嗽排痰等，必要時行氣管插管，使用人工呼吸機(jī)或做氣管切開術(shù)。⑤嚴(yán)格記錄24小時尿量，以判斷病情．⑥預(yù)防感染，嚴(yán)格遵守各項無菌操作，盡早拔除插管，合理使用抗菌素。

昏迷護(hù)理常規(guī)

昏迷即意識喪失。神經(jīng)功能高度抑制，意識完全喪失，不能被喚醒，對外界刺激無意識反應(yīng)。臨床上廣義的昏迷，包括不同程度的意識障礙。

一、臨床分類及表現(xiàn)

根據(jù)病人對外界環(huán)境刺激的反應(yīng)以及覺醒的程度進(jìn)行分類。

1、嗜睡：病理性睡眠狀態(tài)，病人能被痛覺及其他刺激，或言語喚醒，并能做適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動和言語反應(yīng)。喚醒時意識可以清醒，當(dāng)外界刺激停止時病人又轉(zhuǎn)入嗜睡狀態(tài)。病人的自發(fā)性運(yùn)動、自發(fā)性言語比較常見。有時煩躁不安，有時動作減少。

2、昏睡：強(qiáng)刺激（較重痛覺或較響言語刺激）才可以喚醒，醒后定向力不正確。當(dāng)外界刺激停止時，立即進(jìn)入昏睡。自發(fā)性言語比較少見，?？梢姷阶园l(fā)性肢體運(yùn)動。對痛覺刺激呈現(xiàn)防御性的回避動作。

3、淺昏迷：強(qiáng)烈的痛覺刺激僅能引起病人肢體簡單的防御性運(yùn)動，但對外界的語言呼喚聲或強(qiáng)刺激無反應(yīng)。不出現(xiàn)自發(fā)性言語，自發(fā)性運(yùn)動比較少見。肌力可以正常，幾種腦干生理反射如瞳孔、對光反射、角膜反射及眶上壓痛反應(yīng)可以存在?；蚱渲袀€別反射遲鈍。血壓、脈搏、呼吸等生命體征無顯著改變。

4、深昏迷：對外界的一切刺激，包括強(qiáng)烈的痛覺刺激均無反應(yīng)。瞳孔散大，瞳孔對光反射、角膜反射、眶上壓痛均消失，大多數(shù)病人深、淺反射及病理反射皆消失。四肢肌肉松軟、大小便失禁，可能出現(xiàn)各種形式呼吸障礙，甚至自主呼吸停止。血壓波動，腦電圖示高波幅波逐漸平坦化。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1、注意安全，防止意外，譫妄、煩躁不安者應(yīng)加床欄，適當(dāng)約束，剪短指甲，以防皮膚抓傷，注意保暖，防止?fàn)C傷。

2、鼻飼：保證每日足夠的熱量和水，藥丸、丸劑應(yīng)碾碎或粉劑，用水混勻，從鼻飼管中注入。鼻飼管每周換1次。

3、保持呼吸道通暢：

1）取仰臥位，頭偏向一側(cè)，防止舌后墜或分泌物吸入氣管，有假牙應(yīng)取下假牙。2）定時翻身、拍背，隨時吸痰，必要時吸氧。

3）如痰液阻塞、缺氧嚴(yán)重時，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管或氣管切開術(shù)。

4、嚴(yán)密觀察病情變化，注意意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，注意昏迷程度變化。

5、嚴(yán)格記錄24小時出入量及各種護(hù)理記錄，及時準(zhǔn)確留取標(biāo)本送檢，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

6、預(yù)防并發(fā)癥：1）兩眼不能閉合時，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆蓋凡士林紗布。2）重

視口腔護(hù)理，每日進(jìn)行2次口腔清潔。張口呼吸者，口部蓋濕紗布；3）預(yù)防壓瘡，定時翻身。被動活動肢體，保持床單平整清潔，注意肢體功能位置，防止肌肉萎縮。4）保持大小便通暢，留置導(dǎo)尿管應(yīng)防治細(xì)菌感染。5）止墜積性肺炎。

急性左心衰竭護(hù)理常規(guī)

急性左心衰竭是指各種不同的病因，使左心在短時間內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯降低或心室負(fù)荷加重而引起的急性左心排血量降低和肺循環(huán)壓力突然增高，在臨床上表現(xiàn)為急性肺水腫和心源性休克。

一、臨床表現(xiàn) 突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰、口唇紫紺、大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽伴咯大量粉紅色泡沫痰，心率增快、心尖區(qū)可聞奔馬律，兩肺可聞對稱性漫步濕羅音及哮鳴音，血壓下降、并可出現(xiàn)休克，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心臟驟停。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1、按內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

2、嚴(yán)密觀察神志、呼吸、心率、心律、紫紺及肺部體征，給心電血壓及血氧飽和度監(jiān)護(hù)。

3、絕對臥床休息，取端坐位，雙下肢下垂。

4、宜清淡易消化飲食，限制鈉鹽和水的攝入，忌飽食，保持大便通暢。

5、治療護(hù)理

1）高流量吸氧，并用20~30%酒精濕化。2）給嗎啡鎮(zhèn)靜擴(kuò)血管。

3）利尿：首選速尿靜推，以減少血容量。

4）強(qiáng)心：近期未用洋地黃者可予西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜脈推注。5）血管擴(kuò)張劑：擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟前和（或）后負(fù)荷，常用制劑有硝普鈉、硝酸甘油等。

6）其他：氨茶堿稀釋靜推，適用于有哮鳴音者；激素應(yīng)用、地塞米松靜推；消除誘發(fā)因素和積極治療原發(fā)病。7）嚴(yán)密觀察藥物療效及副作用。

8）教會患者預(yù)防辦法，如避免過度疲勞，不暴飲暴食，防治感染，老年患者應(yīng)控制輸液量和速度。

第五篇：危重護(hù)理記錄單書寫要求

危重護(hù)理記錄單書寫要求 一、一般患者護(hù)理記錄書寫要求一般患者護(hù)理記錄系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。除重癥患者填寫危重患者護(hù)理記錄單外，凡住院病人一律填寫一般患者護(hù)理記錄單。

（一）使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆記錄。

（二）楣欄內(nèi)容包括：患者姓名、科室、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期（年—月—日）。

（三）病情欄內(nèi)記錄（表格內(nèi)容欄）：應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及時依日期時間順序記錄下來，如：生命體征、病情變化、異?；灲Y(jié)果、輔助檢查和相應(yīng)治療，同時記錄所采取的護(hù)理措施及效果。護(hù)士和醫(yī)生記錄的項目相同但內(nèi)容和結(jié)果不一致時，應(yīng)及時核對并記錄。

（四）根據(jù)患者情況及護(hù)理休養(yǎng)等級決定記錄頻次，一般情況下一級護(hù)理每日至少記錄1次，二級護(hù)理每周至少記錄2次，三級護(hù)理每周至少記錄1次。手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄，術(shù)后前三天，每天至少記錄一次。

（五）護(hù)士記錄后及時簽全名并蓋章。

（六）一般患者護(hù)理記錄單附在病歷內(nèi)，連同病歷一同歸檔保存。

二、危重患者護(hù)理記錄書寫要求危重患者護(hù)理記錄系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對重癥護(hù)理病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者記錄時間以分鐘為基礎(chǔ)進(jìn)行記錄。

（一）醫(yī)生開重癥護(hù)理記錄或特級護(hù)理醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時進(jìn)行危重患者護(hù)理記錄。危重患者護(hù)理記錄包括：隨時需搶救、各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)患者、各種大手術(shù)后需嚴(yán)格臥床休息生活不能自理、生活可以自理但病情隨時可能發(fā)生變化的病人。

（二）日間、夜間均使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆記錄。

（三）楣欄內(nèi)容包括：患者姓名、科室、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期（年—月—日）和時間。同一日記錄過程可只寫一次年—月—日即可，轉(zhuǎn)頁和轉(zhuǎn)日要填寫日期，轉(zhuǎn)年要填全年—月—日。

（四）詳細(xì)記錄出入量：1．每餐食物記在入量的項目欄內(nèi)，包括：鼻飼量、食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄實(shí)際攝入量。2．輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時間實(shí)際進(jìn)入體內(nèi)的液體輸入量。3．出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流液，除記量（毫升）外還需將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。

（五）詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時間應(yīng)具體到小時、分鐘，根據(jù)病情變化隨時記錄。如病情平穩(wěn)情況下，至少每1—2小時測量生命體征并記錄病情一次，其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次并作記錄。

（六）病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時內(nèi)病情觀察情況、護(hù)理措施和效果。手術(shù)患者還應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室狀況包括生命體征、意識狀態(tài)、麻醉是否清醒、清醒時間、傷口情況和引流情況以及從手術(shù)室?guī)Щ匾后w的量及藥物等。

（七）原則上日間至少1小時記錄一次，夜間至少2小時記錄一次，病情有特殊變化時，及時記錄。遇到特殊情況應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記危重患者護(hù)理記錄單。

（八）危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。

（九）日間結(jié)束時用一藍(lán)橫線標(biāo)識，在藍(lán)橫線下項目欄中寫：“日間小結(jié)”，日間小結(jié)時間以各醫(yī)院交接班時間為準(zhǔn)，小結(jié)日間出入量和生命體征記錄，須有值班者簽名并蓋章。

（十）夜間結(jié)束時用雙紅橫線標(biāo)識，在雙紅橫線下項目欄中寫：“夜間總結(jié)”，夜間總結(jié)時間以各醫(yī)院交接班時間為準(zhǔn)，夜間總結(jié)24小時出入量及生命體征記錄和病情總結(jié)并將24小時出入量記錄在體溫單上。

（十一）護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名并蓋章。

（十二）危重患者護(hù)理記錄單附在病歷內(nèi)，連同病歷一同歸檔保存。

三、體溫單書寫要求體溫單主要由護(hù)士填寫，用于記錄病人體溫、脈博、呼吸及其他情況住院期間體溫單排列在病歷最前面，連同病歷一同歸檔保存。

（一）使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫下列各項：1．病人姓名。2．科室。3．病室、床號。4．住院病歷號。5．住院周數(shù)、頁數(shù)。6.住院日數(shù)。7．日期：入院日期，格式為年一月一日，例如：2001—1—10。每頁：其第一日填寫格式為月一日（例如：3—30)余6天，只填寫日期；如遇到新的月份應(yīng)填寫月一日，遇到新的，填寫年一月一日。

（二）40℃橫線以上的填寫內(nèi)容（用紅筆或鉛字填寫）：1．在相應(yīng)時間內(nèi)，縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、請假、呼吸心跳停止，除手術(shù)、請假不寫時間，其他均應(yīng)寫出相應(yīng)時間，要求具體到時和分。豎破折號占兩個小格。

2、患者請假或因故離院須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，并履行相應(yīng)手續(xù)，護(hù)士方可在體溫單上注明。

3、手術(shù)后日數(shù)：（1)手術(shù)當(dāng)日用紅筆在相應(yīng)時間內(nèi)填寫手術(shù)（不寫時間）；手術(shù)次日開始記數(shù)，用紅筆連續(xù)填寫7天，如病人未出院可繼續(xù)填寫手術(shù)日數(shù)至14天。（2)如在10天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)7天又做第二次手術(shù)即寫作1／

8、2／

9、3／

10、??連續(xù)寫至末次手術(shù)的第7天。

（三）體溫畫法：1．時間：體溫單繪制一般4小時為一間隔。如2—0—14—18—22。2．體溫每小格為0.2℃。3．用藍(lán)筆表示，藍(lán)點(diǎn)表示口溫，藍(lán)圈表示肛溫，藍(lán)叉表示腋溫。4．相鄰兩次體溫之間用藍(lán)線相連，若體溫在粗線上不必連接。5．高熱降溫后體溫的繪制方法：高熱采取降溫措施，一般30分鐘后測體溫，以紅圈表示，并用紅虛線與降溫前的溫度相連。如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在護(hù)理記錄單中。

（四）脈搏畫法：1.脈搏每小格為2次。2.紅點(diǎn)表示脈搏，脈搏間用紅線相連。3．體溫與脈搏重疊時，在藍(lán)叉外畫紅圈表示；肛溫與脈搏重疊時，在藍(lán)圈內(nèi)畫紅點(diǎn)表示；口溫與脈搏重疊時，在藍(lán)點(diǎn)外畫紅圈表示。4．高熱短絀脈以紅圈表示心尖搏動，紅點(diǎn)表示脈搏，二者之間為短絀，用綠色筆填滿。

（五）呼吸畫法：呼吸的記錄方法用藍(lán)點(diǎn)表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連，在同一行線上時可不連線。呼吸與脈搏重疊時，先畫呼吸符號，再用紅筆在其外畫紅圈，表示為“⊙”。

（六）體溫、脈搏、呼吸應(yīng)當(dāng)同步測量并記錄。計算機(jī)打印時體溫、脈搏、呼吸可以用黑色標(biāo)記。

（七）項目欄內(nèi)容填法：1．項目欄內(nèi)容：血壓（mmHg）、體重（kg)、液體總?cè)肓?、身高（cm）（ml)、其他出量（ml）用紅墨水、大便次數(shù)、小便次數(shù)、尿量（ml）筆或紅色鉛字填寫。2．用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫增加項目于空格欄內(nèi)，如嘔吐量、腹圍等。3．大便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時記錄一次，填寫在相應(yīng)格內(nèi)。（1）1/E表示灌腸后大便一次。（2）0/E表示灌腸一次，無大便。（3）11/E表示灌腸前有一次大便，灌腸后又大便一次。（4）3/2E表示灌腸二次后大便三次。

“※”記號：表示大便失禁或假肛。（5)“※/E”：表示清潔灌腸后大便多次。（6）若需記錄大便量時以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。（7）三天無大便時應(yīng)給予處理，特殊情況例外。4．危重患者出入量每24小時總結(jié)并記錄1次，其他需記錄出入量的患者應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑記錄24小時出入總量，填寫在體溫單相應(yīng)格內(nèi)。小便失禁時以“※”字表示。5．血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量并記錄，每周至少一次。入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。

四、手術(shù)護(hù)理記錄書寫要求手術(shù)護(hù)理記錄用于巡回護(hù)士即時記錄手術(shù)中所用器械、敷料的清點(diǎn)、核對及護(hù)理情況。記錄單書寫一式二份。

（一）復(fù)寫時用藍(lán)或黑色油水圓珠筆填寫。

（二）記錄內(nèi)容：按表格上所有的內(nèi)容逐項填寫。如：患者姓名、性別、年齡、體重、科室、床號、日期、住院病歷號、無菌包監(jiān)測、術(shù)前診斷、藥物過敏史、術(shù)后診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)間、入室時間、手術(shù)體位、術(shù)中輸血、輸液、尿量、引流管、離室時間、血壓、脈搏、意識、皮膚等護(hù)理情況記錄，填寫應(yīng)當(dāng)字跡清楚、整齊，不漏項。

（三）手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識，經(jīng)檢驗后粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄的背面。

（四）物品的清點(diǎn)：1．手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準(zhǔn)確填寫。2．手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。3．手術(shù)中需交接班時，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。4．手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士，共同清點(diǎn)臺上、臺下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師并記錄。5．清點(diǎn)時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄“其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。

“其他”欄內(nèi)：記錄術(shù)前訪視主要內(nèi)容，術(shù)中術(shù)畢的護(hù)理情況，（五）需醫(yī)師簽字的項目要請醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。

（六）器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄上簽全名并蓋章，簽名要清晰可辨。

（七）術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄一式二份，一份留科室存檔，另一份放于患者病歷內(nèi)，一同送回病房。

（八）手術(shù)護(hù)理記錄單附在病歷內(nèi)，連同病歷一同歸檔保存。