第一篇：呼吸內科危重病人護理常規(guī)

呼 吸 內 科 危 重 病 人 護 理 常 規(guī)

慢性阻塞性肺疾病護理常規(guī)

【概述】

COPD是一種可以預防可以治療的疾病，以不完全可逆的氣流受限為特點，這種氣流受限呈進行性加重，且多與肺部對有害的顆粒和氣體的異常炎癥反應有關。

【護理評估】

㈠、臨床表現 ⑴ 癥狀：

①呼吸困難

早期僅在勞動的時候出現，以后逐漸加重 ②咳嗽

咳痰

③呼吸衰竭

出現發(fā)紺、頭痛、嗜睡、意識障礙等表現 ㈡、體征

（1）早期僅有慢支炎體征。典型肺氣腫患者的胸廓呈桶狀；呼吸運動減弱，兩側語顫減低，叩診過清音，肺下界及肝濁音界縮小，肺底移動度減少，兩肺肺泡呼吸音減弱，呼氣延長，有干、濕啰音?；颊吆粑M力，兩肩高聳，輔助呼吸肌參與呼吸。

（2）評估咳嗽、咳痰情況：觀察咳嗽、咳痰的程度、持續(xù)時間、痰的性質、量、顏色。但有呼吸衰竭者要禁用鎮(zhèn)咳藥，以防發(fā)生呼吸抑制，加重呼吸衰竭。

（3）評估呼吸情況：包括呼吸頻率、節(jié)律、深度和用力情況。

（4）評估紫紺情況 ㈢、并發(fā)癥

⑴、自發(fā)性氣胸

⑵、肺部感染

⑶、其他：慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭等 ㈣、輔助檢查

⑴、肺功能檢查 是判斷氣流受限的主要客觀指標，對COPD診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預后及治療反應等有重要意義。

⑵、影像學檢查 反復發(fā)作者可見兩肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，以及肺氣腫改變。

⑶、血氣分析 對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價值。【護理診斷】

㈠、低效型呼吸形態(tài)

與氣管、支氣管阻塞及體質虛弱有關 ㈡、呼吸道清理無效

與痰液粘稠，咳嗽無力有關 ㈢、體液不足

與液體攝入量減少有關 ㈣、營養(yǎng)失調

攝入量低于機體需要量，與疲乏、呼吸困難及食欲不振或腹脹有關 ㈤、有感染的危險

與無力排痰和免疫力低下有關 ㈥、知識缺乏，與對病情方案了解不足有關 【護理目標】

㈠、維持呼吸道通暢

㈡、維持水電解質平衡 ㈢、預防及控制感染 ㈣、維持足夠營養(yǎng) ㈤、減輕焦慮 【護理措施】 ㈠、一般護理常規(guī)

①、環(huán)境：病室及居住環(huán)境應陽光充足，空氣新鮮，室內通風良好，溫度保持在18~22℃，相對濕度保持在55%~60%。病室內空氣消毒每日一次。②、飲食：給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的低鹽飲食，忌辛辣刺激性、產氣性食物。鼓勵患者多飲水，每日飲水量在1500ml以上。

③、休息：急性發(fā)作期伴有喘息時，應臥床休息，取坐位（如無禁忌）或半臥位；恢復期患者，指導和協助患者進行咳嗽訓練。

④、心理護理

由于病程長，反復發(fā)作，患者易長生焦慮、煩躁不安情緒，護士應主動與患者溝通，耐心傾聽，及時了解患者的心理變化。共同制定和實施護理計劃，增強長期治療的信心，逐步提高自我管理的能力。呼吸窘迫發(fā)生時，陪伴并安慰患者，做好心理護理，同時做好家人及親友工作，指導他們及時給予患者精神安慰，并介紹同類疾病治療成功的病例，以取得配合 ㈡、專科護理常規(guī)

①、保持呼吸道通暢

發(fā)作期的患者呼吸道分泌物增多、痰液黏稠不易咳出，嚴重時可因痰液阻塞而引起窒息。及時協助患者清除呼吸道分泌物，有效實施胸部物理療法，包括深呼吸和有效咳嗽、胸部叩擊（手掌叩擊和排痰機應用）、體位引流、霧化吸入療法等。觀察和記錄痰液的顏色、性質和量，并保持室內空氣的流通，家屬禁止吸煙。

②、氧療：I型呼吸衰竭患者根據病情需要給予氧氣吸入，依據缺氧程度調節(jié)氧流量，但應避免長時間高濃度吸氧，以防氧中毒。II型呼吸衰竭患者給予持續(xù)低流量吸氧1~2L/min，以免抑制呼吸。在氧療過程中，了解氧療的效果，及時記錄。保持吸氧管通暢，鼻腔黏膜干燥時可用棉簽蘸水濕潤鼻黏膜，及時更換濕化瓶和鼻導管。

③、呼吸功能鍛煉：患者急性癥狀控制后應盡早進行呼吸功能鍛煉（腹式呼吸、縮唇呼吸法）。

④用藥護理。遵醫(yī)囑應用抗炎、止咳、祛痰、平喘等藥物，觀察療效和不良反應?！窘】抵笇А?/p>

㈠、做好衛(wèi)生宣傳教育工作，使患者及家屬了解疾病的病因、治療，使其主動配合進行長期規(guī)范治療。㈡、加強飲食管理：每日飲水適量，適量增加蛋白質、熱量和維生素的攝入，并指導患者少食多餐。㈢、改善環(huán)境衛(wèi)生，加強勞動保護，避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對呼吸道的影響。㈣、堅持鍛煉：指導患者堅持呼吸功能鍛煉和全身運動鍛煉，養(yǎng)成良好的生活習慣、勞逸結合，提高機體抗病能力。㈤、指導氧療：嚴重低氧血癥者堅持長期家庭氧療，同時告知患者，供氧裝置周圍要防火、防熱。㈥、監(jiān)測病情：指導患者掌握自我監(jiān)測病情變化的方法。定期門診隨訪。

哮喘病人護理常規(guī)

【概述】

支氣管哮喘簡稱哮喘，是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導致氣道高反應性的增加，通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限，并引發(fā)反復發(fā)作性的喘氣、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數患者可自行緩解或治療緩解?！咀o理評估】 ㈠、臨床表現：

⑴、癥狀：為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或是發(fā)作性胸悶和咳嗽。重者被迫采取坐位或是端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現發(fā)紺等。哮喘癥狀可在數分鐘內發(fā)作，經數小時至數天，用支氣管舒張藥或自行緩解。在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的體征之一。有時候咳嗽可為唯一的癥狀（咳嗽變異性哮喘）；有些青少年，其哮喘癥狀表現為運動時出現胸悶、咳嗽和呼吸困難（運動性哮喘）。⑵、體征：發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛哮鳴音，呼氣音延長，但在輕度哮喘或非常嚴重哮喘發(fā)作，哮鳴音 可不出現，后者為寂靜胸。嚴重哮喘病人可出現心率增快、奇脈、胸腹反常運動和發(fā)紺。⑶、輔助檢查

①、血常規(guī)檢查

發(fā)作時血嗜酸性粒細胞升高，合并感染時白細胞總數和中性粒 細胞增高。

②、痰液檢測

涂片在顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細胞 ③、呼吸功能檢測 ④、胸部X線檢 ⑤、血氣分析 ⑥、過敏原檢查 【護理診斷】

㈠、氣體交換受損

與病人的氣道炎癥、通氣功能障礙有關 ㈡、睡眠型態(tài)紊亂

與病人呼吸困難、不能采取適當的臥姿有關 ㈢、自理缺陷

與病人活動后喘逼加重有關

㈣、有發(fā)生體液不足的危險

與病人過度呼吸、體內水分消耗增加有關 ㈤、語言溝通障礙

與人呼吸急促，不能正常用語言表達有關 ㈥、焦慮

與病人患病時間長、反復發(fā)作、不能根治有關 ㈦、知識缺乏

與病人缺乏使用霧化吸入劑的相關知識 ㈧、潛在并發(fā)癥

呼吸衰竭 【護理目標】

㈠、呼吸困難緩解。

㈡、能進行有效的咳嗽、痰液易咳出。㈢、及家屬能掌握哮喘防治的相關知識，能正確使用吸入裝置。

【護理】 ㈠、一般護理常規(guī)

⑴、呼吸內科常規(guī)護理。

⑵、室避免放置花草、皮毛等，減少對病人不良刺激。⑶、呼叫儀放在病人隨手可及的地方，方便病人隨時有需要隨時呼叫醫(yī)生、護士。⑷、飲食宜營養(yǎng)豐富的流質或半流質，如面條、稀飯等，多飲水，避免冷、硬、油炸食物，禁止進食已知過敏或可能引起過敏的食物。如：蝦、蟹、魚、生姜、木耳等。

㈡、?？谱o理常規(guī)

⑴、病人床頭應備有解痙的氣霧劑，以備哮喘發(fā)作時先行使用。氣霧劑正確吸入方法：

①、充分搖動氣霧劑。

②、病人頭向后仰，用力深呼氣，同時將氣霧劑噴嘴在兩齒間輕輕咬住并用雙唇含住，并調整氣霧瓶角度以使氣霧劑能從上顎和舌間順利吸入。

③、在開始緩慢吸氣后，立即按住氣霧劑，整個吸氣過程要緩慢而深； ④、氣10秒左右，以利于藥物沉積于氣道。⑤、吸入后漱口并吐出漱口水，以避免局部藥物存留口腔引起念珠菌病感染等并發(fā)癥。

⑥、兩次吸入的間隔時間要大于1分鐘。

⑵、經常巡視病人，注意觀察病人的病情，重視病人的主訴，發(fā)現有哮喘發(fā)作的前驅癥狀時，應立即報告醫(yī)生，并配合做好搶救的準備。

⑶、氣急喘促不能平臥者宜取半臥位或坐位。如呼吸困難、紫紺等缺氧現象者給予吸氧。

⑷、哮喘發(fā)作時暫勿服藥，一般宜在間歇期服，有利于控制或減輕癥狀。

⑸、哮喘的發(fā)作常有誘發(fā)因素，應仔細詢問病史以找出過敏的原因，通過避免接觸過敏源，治療或脫敏等方法以祛除誘因，減少哮喘的發(fā)作。⑹、哮喘病程長和反復發(fā)作者，常使病人思慮太多和精神緊張，故應加強精神理，及時解決病人的疑慮，并鼓勵病人樹立治療信心。

⑺、哮喘持續(xù)狀態(tài)時，護士應守護床邊，給予精神支持及心理疏導，避免精神緊張、躁動加重病情或引起墜床及其它意外發(fā)生。用小桌橫跨于病人的腿部，讓病人伏于桌上，有一個較舒適的坐臥位，以減少疲勞。

⑻、加強觀察病情，重視巡視和病人的主訴，發(fā)現哮喘發(fā)作的前驅癥狀時，應立即報告醫(yī)生，并配合做好搶救的準備?！俺聊巍笔亲顕乐氐南w征，主要是雙肺的小支氣管痙攣，沒有氣體的交換，導致嚴重的缺氧，甚至死亡的發(fā)生?！窘】到逃?/p>

㈠、指導患者尋找過敏源，盡量避免接觸可能的過敏源。

㈡、勞逸結合，避免精神緊張和劇烈運動。堅持散步、慢跑、氣功等鍛煉，提高抗寒能力和機體免疫力。㈢、指導患者及家屬自我監(jiān)測病情并記錄哮喘日記。㈣、定期復診，病情變化及時就診。

呼吸衰竭護理常規(guī)

【概述】

呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現的綜合征。

【臨床表現】 ㈠、癥狀

⑴、呼吸困難：較早表現為呼吸頻率增快，病情加重時出現呼吸困難、輔助呼吸肌活動加強，如三凹征。⑵、發(fā)紺

⑶、精神神經癥狀：急性缺氧可出現精神錯亂、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀。⑷、循環(huán)系統表現:多數患者有心動過速；嚴重低氧血癥、酸中毒可引起心肌損害、血壓下降、心律失常及心臟驟停等。

⑸、消化和泌尿系統表現：上消化道出血

尿蛋白、紅細胞、和管型尿等 【輔助檢查】 ㈠、動脈血氣分析 ㈡、肺功能檢查

㈢、胸部影像學檢查：X線胸片、CT等?！咀o理評估 】

㈠、評估患者既往基礎疾病的情況，有無慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結核、慢性阻塞性肺心病等病史。

㈡、評估患者的神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚顏色、尿量和大便顏色等，有無休克、肺性腦病、消化道出血等。

㈢、評估各類藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。

㈣、評估機械通氣患者的缺氧程度和通氣效果；監(jiān)測動脈血氣分析和各項化驗指數變化。

㈤、評估患者的心理狀態(tài)及社會支持情況?！局饕o理問題】

㈠、低效型呼吸型態(tài)

與肺的順應性降低、呼吸肌疲勞、呼吸道阻力增加等有

關。㈡、清理呼吸道無效

與呼吸道感染、分泌物增多或粘稠，呼吸肌疲勞，無效

咳嗽或咳嗽無力有關。㈢、自理能力缺陷

與長期患病、反復急性發(fā)作致身體虛弱有關。㈣、營養(yǎng)失調：低于機體需要量

與攝入不足、呼吸功增加和呼吸道感染致能

量消耗增多有關。㈤、潛在并發(fā)癥

肺性腦病、消化道出血、心力衰竭、休克等。【護理目標】

㈠、患者缺氧癥狀及呼吸功能得到改善。㈡、保持患者呼吸道通暢，促進有效排痰。㈢、患者自理能力得到改善或提高。㈣、患者營養(yǎng)狀況得到改善或維持。

㈤、潛在并發(fā)癥能夠得到及時的預防治療與處理?！咀o理】 ㈠、一般護理

⑴、對于急性呼吸衰竭病人，多為病情變化快且危重，最好安排單間給予加強護理。

⑵、備好各種搶救器材、藥品，如吸引器、呼吸肌、氣管插管、喉鏡、氣管切開包、呼吸興奮劑、強心利尿擴血管藥物等，隨時準備急救。

⑶、保持室內空氣新鮮，濕度與溫度適宜，房間定期消毒，護理人員吸痰或處置后洗手，防止醫(yī)源性感染。

⑷、重視基礎護理，做好口腔、皮膚護理，防止口腔繼發(fā)感染和褥瘡發(fā)生。⑸、做好安全護理，躁動病人加床擋，系約束帶。禁用或

用鎮(zhèn)靜劑，以防呼吸抑制。㈡、?？谱o理 ⑴、保持呼吸道通暢

①、痰液稀釋：應鼓勵病人適量飲水，給予霧化吸入，合理計算24小時靜脈液體的攝入量，保持出入量平衡，補充體內水分。同時可給予口服或靜脈化痰藥，以促進痰液稀釋。

②、刺激咳嗽：鼓勵病人將痰液咳出

③、輔助排痰：目的是解除痰液阻塞呼吸道，改善肺通氣功能。方法如下： A、胸部擠壓、震動和彈動法

目的是借重力作用，排除痰液。B、翻身叩背法

目的是松動附著與氣管壁的痰液以利于排出。C、負壓吸引法

⑵、氧療的護理

①、氧濃度的選擇

②、吸氧工具的選擇

③、氧療效果評價

④、氧療監(jiān)護內容

⑶、藥物的護理

①、支氣管擴張劑的使用

②、呼吸興奮劑的使用

③、鎮(zhèn)靜劑的使用

⑷、營養(yǎng)支持 ⑸、預防誤吸

【健康指導】

㈠、指導患者腹式和縮唇呼吸訓練及家庭氧療，改善通氣。

㈡、注意防寒保暖，戒煙，盡量少去公共場所，積極預防和治療上呼吸道感染。㈢、鼓勵患者根據病情適當活動。㈣、鼓勵家屬多給予關心和照顧。

第二篇：危重病人護理常規(guī)

概括：重癥監(jiān)護病房任務、設備與人員、危重病情監(jiān)測、心搏驟停與心肺腦復蘇、急性呼吸窘迫綜合征、休克、多器官功能障礙綜合征、多發(fā)性損傷急診醫(yī)護常規(guī)、水、電解質紊亂及酸堿平衡失調、環(huán)境因素及其他意外急癥

重點是昏迷病人護理：

（一）臥位：平臥位，頭偏向一側，防分泌物、嘔吐物誤入氣管致窒息。

（二）呼吸道管理：保持呼吸道通暢，取出假牙，舌根后墜時用舌鉗拉出，及時徹底吸出呼吸道分泌物，必要時行氣管切開術。對張口呼吸病人用濕紗布蓋口部，出現抽搐時防舌咬傷。

（三）密切觀察生命體征變化，制定護理計劃，準確記錄出入量。

（四）飲食，保證營養(yǎng)及水份攝入，對不能吞咽者給予鼻飼飲食。

（五）眼瞼不能閉合者，用油紗布覆蓋，防異物落入眼內或角膜、結膜干燥。

（六）皮膚護理：定時翻身拍背，促進排痰。保持床單清潔干燥防褥瘡，修剪指甲抓傷。

（七）口腔護理：根據口腔PH值正確先用漱口液，2—3次/日。

（八）有尿潴留者，可安置保留尿管，每日膀胱沖洗兩次；有便秘者及時處理。

（九）注意保暖，使用熱水袋時水溫以50℃為宜，嚴防燙傷。還有一個重度燒傷護理： 2.1 對病員進行評估

病員到達醫(yī)院后，護士應迅速對創(chuàng)面做出全面評估，通過收集資料（包括病史詢問和體格檢查）做出護理診斷〔1〕。列出需要解決的首要問題以及致傷因子的理化性質，主要包括燒傷面積、深度、合并傷、心理創(chuàng)傷，有無并發(fā)癥等，最重要的是面積和深度估計。［醫(yī)學教育網

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2.2 初期護理

對病員進行評估的同時應立即行快速有效的急診處理，即初期處理〔1〕。對病員要做出具體分析，制定搶救和護理方案，首先處理危及生命的問題，及時有次序地進行并迅速準備燒傷病房。

2.2.1 維護呼吸道通暢：對合并呼吸道燒傷的患者，應準備好氧氣、氣管切開器械及搶救藥品等，保持口腔、鼻腔清潔，及時去除呼吸道分泌物。

2.2.2 迅速建立靜脈補液途徑：一般常用靜脈穿刺，但大面積燒傷病員的常用靜脈穿刺難度大，5例行股靜脈切開，其余早期行靜脈留置針，保證了病員快速補液的需要。

2.2.3 心理護理：由于意外傷害，患者缺乏心理準備，對所遭受的痛苦難以接受，且擔心留下疤痕，故患者心理負擔很重。針對這種心理狀況，我們在進行初期護理時盡量多與患者交談，溝通，并向患者介紹醫(yī)生的臨床經驗，同時讓家屬給予關懷與支持，使其有信心戰(zhàn)勝疾病。

2.2.4 初期創(chuàng)面的護理：正確處理創(chuàng)面是治愈燒傷的關鍵環(huán)節(jié)。清創(chuàng)時可根據醫(yī)囑給鎮(zhèn)痛劑，以減輕疼痛。在補液和鎮(zhèn)痛的同時，對創(chuàng)面進行初步處理：剃凈創(chuàng)周毛發(fā)，剪短指（趾）甲，去除皮膚表面的污物及壞死剝離創(chuàng)面，以1：10碘伏洗稀釋液沖洗創(chuàng)面，再用0.5%碘伏消毒創(chuàng)面后送病房。其中7例有下肢燒傷，采用包扎療法，應注意保護患肢，避免清創(chuàng)時加重損傷，余均采用暴露療法。

2.2.5 密切觀察生命體征及尿量：準確記錄24小時出入量。設特別護理記錄單，嚴密監(jiān)測生命體征和病情變化。每1小時測脈搏、呼吸和血壓，每4小時測體溫并記錄。尿量能間接反映血容量情況，是臨床上最簡單、可靠的指標。一般成人每小時尿量在30-50ml.早期均給予留置導尿，密切觀察尿液的色、量變化，并做好留置導尿期間的護理。

2.3 休克期的護理

由于傷后72小時內血漿樣蛋白液體滲出，可導致低血容量休克。此階段的護理重點在于防止休克，補充血容量，根據需要補給膠體、晶體和水分。護士的職責在于具體安排和調節(jié)各種補液的時間和速度，詳細觀察病情變化以協助醫(yī)生完成并及時修訂補液計劃〔1〕。按照目前我國較統一的補液方案，補液速度應掌握先快后慢的原則，其中膠體和晶體各半量，最好在傷后8小時內輸完，而水分則每8小時各輸總量的三分之一〔1〕。根據上述原則及病情需要，我們嚴格掌握液體速度和膠、晶、水分的分布，嚴密觀察生命體征、尿量、神志、精神和外周循環(huán)等變化，準確記錄出入量，根據尿量調節(jié)補液速度和補液量，給病人留置導尿，經積極補液，使病人尿量保持在每小時50ml左右，安全度過了休克期。

2.4 感染期的護理： 感染仍是燒傷患者死亡的主要原因，為防止全身感染和敗血癥的發(fā)生，關鍵在于正確處理創(chuàng)面和護理方面。

2.4.1，密切觀察創(chuàng)面的滲出情況，加強對創(chuàng)面的護理，及時更換床單和敷料，注意創(chuàng)面的顏色和氣味，觀察創(chuàng)面有無紅腫，敷料有無異味、皮溫、彈性，注意有無腫脹，詢問疼痛情況。，對滲出較多的創(chuàng)面，隨時用無菌棉球輕沾，并涂以慶大霉素加0.9％的生理鹽水溶液。同時，為了保證創(chuàng)面干燥，我們自制了拱形烤架，用60瓦燈炮，每4個一組，分3組排放，根據創(chuàng)面情況及病人的溫度，調節(jié)高度和密度，過高達不到保溫，過低容易燙傷病人。在病人采取暴露療法的過程中，必須采取必要的消毒隔離措施，要求每2-4小時翻身一次，翻身時必須嚴格無菌操作，操作人員戴無菌口罩、帽子和手套。嚴密監(jiān)測生命體征變化，除合并糖尿病患者于五天后出現體溫上升，經處理創(chuàng)面和及時更換抗菌素后，體溫下降外，其余均安全度過感染期。

2.4.2 按醫(yī)囑及時準確使用抗菌素，對病人進行嚴密隔離，嚴格限制陪護，加強病房消毒護理?？諝庀居米贤饩€照射每日2次，每次40分鐘。以每升含1000mg有效氯溶液擦拭地面，每日4-6次。

2.4.3 在飲食上，給予高蛋白、高熱量含豐富維生素的流食、半流質飲食，鼓勵患者少量多餐，以保證機體的高代謝需求。對糖尿病病人，以低鹽低脂肪，適量蛋白質為宜，食物要多樣化，選用綠色蔬菜，注意粗細搭配。

2.5 呼吸道護理和氣管切開置管護理 ：常規(guī)給氧氣吸入，每分2升，對氣管切開的病人，在護理中嚴密觀察呼吸頻率及節(jié)律變化。注意患者咳出物及其性狀是否為膿性、血性或氣管粘膜壞死脫落組織，對氣道痰液阻塞者應迅速吸痰，選擇粗細合適的吸痰管，吸痰時可適當調高吸氧濃度，動作輕柔迅速，每次不超過15秒。吸引時避免吸痰管過深插入氣道而加重氣道損傷。妥善固定外套管，防止滑脫，每日更換套管處外敷料一次。每日清洗并煮沸消毒內套管2次，每次30分鐘，管口用一層鹽水紗布覆蓋，間斷滴入濕化液，常用：生理鹽水+糜蛋白酶+慶大霉素，每次2－3ml，并給超聲霧化吸入，每日2次，每次行霧化吸入前，應先吸痰，以防痰液膨脹后阻塞氣道。

2.6 糖尿病病人的護理

因病人患糖尿病5年余，平時血糖控制良好，因燒傷應激，血糖在入院6天內波動大，最高達24.77mmol/l，隨時會有糖尿病昏迷及酮癥酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生。護理中我們采用美國強生－快速血糖儀，采手指或耳朵一滴血的方法及時監(jiān)測血糖變化，每日早、中、晚三次，為防止誤差，每周對病人采靜脈血，實驗室查空腹血糖對照，用試紙法測尿糖及定期實驗室測尿糖對照作為參照，根據監(jiān)測結果，及時匯總并報告醫(yī)生，以便調整胰島素用量，使血糖基本控制在正常范圍內。

2.7 心理支持 在護理中，密切觀察患者的情緒變化及言談舉止，及時與患者溝通交流，安慰病人，穩(wěn)定情緒，以親切、和藹的態(tài)度，同情關心患者。其中有9例患者，應住院費用和疤痕問題，情緒顯得低落，對生活失去信心，我們根據患者的特殊需求，對病人耐心解釋，交待家屬，不要當患者面提及此敏感話題，生活上多關心患者，鼓勵其要面對燒傷事實，要有堅強的毅力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.8 疼痛的護理：由于創(chuàng)面范圍大，程度深，因此，疼痛是主要的護理問題之一。尤其在換藥時，我們在護理中經常鼓勵安慰患者，協助取舒適體位，保持病區(qū)整潔舒適，良好睡眠，同時正確評估疼痛程度，性質，根據病情遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜、止痛劑，并評估其效果，指導其放松療法以及聽音樂，分散其注意力，以緩解疼痛。

2.9 恢復期的護理

大面積燒傷創(chuàng)面愈合后常有疤痕增生，及早給予彈力繃帶和軟化疤痕藥物（我們用美寶軟膏）應用，以預防疤痕，鼓勵和幫助患者加強功能鍛煉。

重點：重癥病人護理查房的實踐與成效：對重癥病人實施院內相關科室護理查房，拓寬了護理人員知識面，促進了業(yè)務學習。推廣了新業(yè)務、新技術，克服了?？凭窒扌?，達到優(yōu)勢互補及監(jiān)控整體護理工作落實到位的目的，使重癥護理技術水平得到很快提高。希望你能應付

第三篇：危重病人護理常規(guī)

急性心肌梗死的護理常規(guī)

在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死，是為急性心肌梗死

一、臨床表現

疼痛，心律失常，低血壓和休克，心力衰竭，胃腸道癥狀及全身癥狀等。

二、護理要點

1、休息：臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激，解除焦慮。

2、備齊急救藥品和急救器械 ：當患者入院時，進行連續(xù)心電圖監(jiān)護，觀察血壓、心率、呼吸、體溫以及血流動力學的監(jiān)測。注意保證電復律監(jiān)護儀和臨時起搏器，搶救藥品及器械等隨時處于良好的備用狀態(tài)，平時加強護理人員急救技術的訓練，在思想上和技術上都做好充分準備，隨時進入急救狀態(tài)。

3、吸氧：早期足量給予氧氣吸入，要把吸氧作為一種最基本的治療手段來對待，尤其注意患者在排便時或進餐后的氧氣吸入。流量為4-6升/分。

4、迅速建立靜脈通道，正確控制液體量和速度，保證給藥途徑通暢。

5、適時鎮(zhèn)靜止痛：疼痛可使心肌耗氧量增加而導致心肌梗死面積擴大，而情緒緊張，煩躁不安則影響休息或導致心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生，要及時遵醫(yī)囑應用止痛劑，同時注意藥物的副作用，如嗎啡可抑制呼吸。

6、密切觀察病情變化：護士在巡視病房或心電監(jiān)護過程中要保持高度警覺性和敏感性，發(fā)現病情變化應及時通知醫(yī)生，盡快采取相應的搶救措施。

7、藥物治療：注意擴血管和鎮(zhèn)痛藥物的低血壓反應，抗凝藥物的出凝血監(jiān)測，嚴格掌握極化液的滴速與劑量等。

8、其他主要癥狀的護理

1）心律失常：急性心肌梗塞病人并發(fā)心律失常常發(fā)生在發(fā)病24小時之內，以室性心律失常最多見。通過心電監(jiān)測可及時發(fā)現可能作為心室顫動先兆的任何性質的早博，并及時予以救治。應正確識別各種心律失常的圖形，確保連續(xù)的心電監(jiān)測質量，控制惡性心律失常的發(fā)生。

2）急性心力衰竭：心力衰竭多發(fā)生于心肌梗塞時的最初幾天，合并感染、心律失常、大便用力、精神緊張均是常見的誘因，以左心衰竭為主。應嚴密觀察患者呼吸、心率的變化，一旦出現呼吸急促、心率增快、煩躁、紫紺、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰竭癥狀時，應立即報告醫(yī)生采取急救措施。

3）控制休克：常發(fā)生在發(fā)病1周內，在病后24～48h內，常因廣泛性心肌壞死，缺血致排血量降低，心肌收縮和減弱引起的心源性休克，觀察時應密切注意血壓、脈搏、末梢循環(huán)、尿量等變化，并詳細做好記錄。

9、生活護理

1）飲食護理：AMI患者由于心肌供血不足和絕對臥床導致胃腸蠕動減弱，消化功能降低，進食清淡、易消化、富含纖維素及高熱量的半流質飲食，尤其注意注意低脂低鹽、少食多餐、避免過飽，忌暴飲暴食以免增加心臟負擔，盡量少食茶、咖啡，忌煙酒。

2）排便護理：AMI患者都必須保持大便通暢。患者常因便秘用力排便而增加心臟負擔，誘發(fā)心律失常、心絞痛、心源性休克、心力衰竭，甚至發(fā)生猝死。因此，應指導患者床上排便，對便秘者可以適當給予緩瀉劑，如開塞露等，配合腹部按摩，以解除便秘。

氣管插管護理常規(guī)

一、用物

插管鉗、喉鏡、根據病人的年齡、性別、身材大小、插管的途徑選擇導管、管芯、銜接管、牙墊、注射器、氧氣、呼吸機、膠布、吸引器、2％利多卡因。

二、操作與配合

1、經口插管

①協助病人取平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使口、咽、氣管在一條直線上。②術者站于病人頭頂部操作，將喉鏡從病人口腔右側伸入，把舌推至左側，見懸雍垂后繼續(xù)向前推，顯露喉頭、聲門。

③用2％利多卡因1ml行表面麻醉，消除咽喉反射。

④將導管輕柔地經聲門插入氣管內，經過聲門時立即拔出管芯。⑤塞入牙墊，退出喉鏡，用膠布妥善固定牙墊和導管。⑥連接麻醉裝置或呼吸機。

2、經鼻插管術

①檢查病人鼻腔情況，如有無鼻中膈彎曲、鼻息肉、纖維疤痕。

②協助病人取平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使口、咽、氣管在一條直線上。③從通氣良好的一側鼻腔插入，經后鼻腔接近喉部時，術者在推進導管的同時，用耳傾聽通氣聲響，根據聲音大小，來調整病人頭的位置和導管的位置，調至氣流聲最大時，將導管插入。

④向導管內吹入空氣，用聽診器檢查導管的位置及是否插入氣管內。⑤膠布固定導管，連接呼吸機。３、癥狀護理

①行床旁胸片確定氣管插管的深度。

②對呼吸困難或呼吸停止者，插管前應先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧時間。

③固定導管，檢查其深度。保持氣管插管下端在氣管分叉上1～2cm，插管過深導致一側肺不張，插管過淺易使導管脫出。選擇適當牙墊，以利于固定和吸痰。④保持人工氣道通暢、濕化，按需吸痰。

⑤吸痰時注意痰的顏色、量、性質及氣味，發(fā)現異常及時通知醫(yī)生，并給予相應處理。

⑥吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序為氣管內一口腔一鼻腔。每次吸痰時間不能超過15秒。

⑦每12小時監(jiān)測氣囊壓力一次，氣囊注氣后，壓力應小于毛細血管灌注壓35cmH20。

⑧做好預防肺炎、肺不張等并發(fā)癥的護理。

⑨氣管插管后監(jiān)測血氧飽和度、心率、血壓及血氣指標。

4、一般護理

①病室空氣清新，定時開窗通風，保持室內溫濕度適宜 ②定時更換固定的膠布并做好口腔及胸部的護理。③保證充足的液體入量，液體入量保持每日2500－3000ml.④更換體位時，避免氣管導管過度牽拉、扭曲。⑤拔管前指導病人進行有效的咳嗽訓練。

⑥拔出氣管插管后應密切觀察病情變化，注意病人呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，保持呼吸道通暢。

⑦給予病人適當的心理護理，減輕病人的焦慮和不安。

心跳呼吸驟停護理常規(guī)

心跳驟停是指各種原因導致的突然完全停止的一種臨終前狀態(tài)，為心臟中最嚴重的一種情況，若不及時處理，會造成全身組織器官尤其是腦的不可逆損害而導致死亡。

一、臨床表現

突然意識喪失或伴有短陣抽搐，伴以淺表大動脈、頸動脈、股動脈搏動消失，血壓測不出心音消失，呼吸斷續(xù)、呈嘆息樣，后即停止，瞳孔散大，面色蒼白、青紫。

心跳驟停的分類：（1）心室纖維顫動（室顫）：心電圖上QRS波群消失，代之以振幅較低、形態(tài)下

一、快慢下一的基線擺動，每分鐘達到250-500次。這一類型在心跳驟停中約占80%。（2）心室停頓：心電圖上QRS波群完全消失，而是一直線。此時心室肌完全喪失了收縮功能。（3）心電—機械分離：心電圖可以顯示為正常波群的竇性節(jié)律，也可以是各種不同程度的傳導阻滯或室性自主心律（慢而寬大畸型的QRS波群）等，但心肌無收縮功能。心臟不能有效排血，測不到血壓和脈搏，聽不到心音。此型少見，復蘇困難。

二、護理要點

1、按心血管疾病一般護理常規(guī)。

2、按昏迷病人護理常規(guī)。

3、快速準確判斷患者有無意識，大動脈搏動及呼吸。

4、平臥地上或硬板床上，取仰臥位，傳呼有關人員參加．心跳未恢復者，立即行胸外心臟按壓。保持呼吸道通暢與吸氧（流量為5-6升），必要時行氣管插管和使用人工呼吸器。

5、迅速建立兩條靜脈通路，以維持有效循環(huán)和使用各類特殊藥物。

6、心電監(jiān)護，觀察搶救效果，必要時除顫起搏。

7、備齊搶救藥品和用物，并能熟練操作搶救儀器和掌握常用治療心血管疾病的藥物，及時準確地執(zhí)行醫(yī)囑或先給心急救處理。

8、隨時密切觀察患者病情變化(包括：意識狀態(tài)、瞳孔大小、生命體征及血氧飽和度等)，并及時準確記錄病情變化和搶救過程。并保留安瓿備查。

9、復蘇后的處理：①設專人監(jiān)護，密切觀察心率，心律的變化，心率應維持在80-120次/分，心率過緩或過速，心律不齊均易再次出現停搏或心功能不全，應及時采取防治措施。②腦缺氧時間較長者，頭部置冰袋，預防腦水腫，降低顱內壓，冰帽于頭部，腹股溝等大血管處，保持體溫32-35度之間，遵醫(yī)囑給以脫水劑，細胞活化劑，保護腦組織。③每30-60分鐘測血壓一次，應維持在80-90/50-60MMHG，血壓測不到，應協助醫(yī)生查明原因。④復蘇后的呼吸功能不健全，可表現為呼吸不規(guī)則，表淺，雙吸氣，潮式呼吸，間斷呼吸等，鼓勵病人咳嗽排痰等，必要時行氣管插管，使用人工呼吸機或做氣管切開術。⑤嚴格記錄24小時尿量，以判斷病情．⑥預防感染，嚴格遵守各項無菌操作，盡早拔除插管，合理使用抗菌素。

昏迷護理常規(guī)

昏迷即意識喪失。神經功能高度抑制，意識完全喪失，不能被喚醒，對外界刺激無意識反應。臨床上廣義的昏迷，包括不同程度的意識障礙。

一、臨床分類及表現

根據病人對外界環(huán)境刺激的反應以及覺醒的程度進行分類。

1、嗜睡：病理性睡眠狀態(tài)，病人能被痛覺及其他刺激，或言語喚醒，并能做適當的運動和言語反應。喚醒時意識可以清醒，當外界刺激停止時病人又轉入嗜睡狀態(tài)。病人的自發(fā)性運動、自發(fā)性言語比較常見。有時煩躁不安，有時動作減少。

2、昏睡：強刺激（較重痛覺或較響言語刺激）才可以喚醒，醒后定向力不正確。當外界刺激停止時，立即進入昏睡。自發(fā)性言語比較少見，?？梢姷阶园l(fā)性肢體運動。對痛覺刺激呈現防御性的回避動作。

3、淺昏迷：強烈的痛覺刺激僅能引起病人肢體簡單的防御性運動，但對外界的語言呼喚聲或強刺激無反應。不出現自發(fā)性言語，自發(fā)性運動比較少見。肌力可以正常，幾種腦干生理反射如瞳孔、對光反射、角膜反射及眶上壓痛反應可以存在。或其中個別反射遲鈍。血壓、脈搏、呼吸等生命體征無顯著改變。

4、深昏迷：對外界的一切刺激，包括強烈的痛覺刺激均無反應。瞳孔散大，瞳孔對光反射、角膜反射、眶上壓痛均消失，大多數病人深、淺反射及病理反射皆消失。四肢肌肉松軟、大小便失禁，可能出現各種形式呼吸障礙，甚至自主呼吸停止。血壓波動，腦電圖示高波幅波逐漸平坦化。

二、護理要點

1、注意安全，防止意外，譫妄、煩躁不安者應加床欄，適當約束，剪短指甲，以防皮膚抓傷，注意保暖，防止燙傷。

2、鼻飼：保證每日足夠的熱量和水，藥丸、丸劑應碾碎或粉劑，用水混勻，從鼻飼管中注入。鼻飼管每周換1次。

3、保持呼吸道通暢：

1）取仰臥位，頭偏向一側，防止舌后墜或分泌物吸入氣管，有假牙應取下假牙。2）定時翻身、拍背，隨時吸痰，必要時吸氧。

3）如痰液阻塞、缺氧嚴重時，應立即準備氣管插管或氣管切開術。

4、嚴密觀察病情變化，注意意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，注意昏迷程度變化。

5、嚴格記錄24小時出入量及各種護理記錄，及時準確留取標本送檢，維持水、電解質和酸堿平衡。

6、預防并發(fā)癥：1）兩眼不能閉合時，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆蓋凡士林紗布。2）重

視口腔護理，每日進行2次口腔清潔。張口呼吸者，口部蓋濕紗布；3）預防壓瘡，定時翻身。被動活動肢體，保持床單平整清潔，注意肢體功能位置，防止肌肉萎縮。4）保持大小便通暢，留置導尿管應防治細菌感染。5）止墜積性肺炎。

急性左心衰竭護理常規(guī)

急性左心衰竭是指各種不同的病因，使左心在短時間內發(fā)生心肌收縮力明顯降低或心室負荷加重而引起的急性左心排血量降低和肺循環(huán)壓力突然增高，在臨床上表現為急性肺水腫和心源性休克。

一、臨床表現 突然出現嚴重呼吸困難，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰、口唇紫紺、大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽伴咯大量粉紅色泡沫痰，心率增快、心尖區(qū)可聞奔馬律，兩肺可聞對稱性漫步濕羅音及哮鳴音，血壓下降、并可出現休克，嚴重者可出現心臟驟停。

二、護理要點

1、按內科護理常規(guī)

2、嚴密觀察神志、呼吸、心率、心律、紫紺及肺部體征，給心電血壓及血氧飽和度監(jiān)護。

3、絕對臥床休息，取端坐位，雙下肢下垂。

4、宜清淡易消化飲食，限制鈉鹽和水的攝入，忌飽食，保持大便通暢。

5、治療護理

1）高流量吸氧，并用20~30%酒精濕化。2）給嗎啡鎮(zhèn)靜擴血管。

3）利尿：首選速尿靜推，以減少血容量。

4）強心：近期未用洋地黃者可予西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜脈推注。5）血管擴張劑：擴張周圍血管，減輕心臟前和（或）后負荷，常用制劑有硝普鈉、硝酸甘油等。

6）其他：氨茶堿稀釋靜推，適用于有哮鳴音者；激素應用、地塞米松靜推；消除誘發(fā)因素和積極治療原發(fā)病。7）嚴密觀察藥物療效及副作用。

8）教會患者預防辦法，如避免過度疲勞，不暴飲暴食，防治感染，老年患者應控制輸液量和速度。

第四篇：內科危重患者護理常規(guī)

內科危重患者護理常規(guī)

咯血患者的護理

按系統?？萍膊∫话阕o理常規(guī)?！咀o理評估】

1．評估患者有無易引起咯血的基礎疾病，如支氣管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，詢問以往有無咯血史、有無不良嗜好，注意咯血的誘因。2．仔細觀察咯血量、顏色、持續(xù)時間及頻率。

3．評估咯血有無伴隨癥狀，如心慌、頭暈、氣短、發(fā)熱、胸痛、嗆咳、皮膚黏膜出血、黃疸、貧血等。

4．評估生命體征、意識狀態(tài)、肺部體征及全身營養(yǎng)狀況。

5．觀察再咯血征象及窒息的先兆，如胸悶、氣促、呼吸不暢、情緒緊張、面色灰暗、喉部有痰鳴音等提示有再咯血的可能；如噴射性大咯血突然停止，提示可能為窒息所致。

【護理措施】

1．患者咯血未明確診斷之前，暫行呼吸道隔離。

2．患者咯血量少時，適當休息；大量咯血時，絕對臥床休息，宜去枕平臥，頭偏向一側或取患側臥位；躁動不安者，加床欄。

3．大咯血時禁食。咯血停止后，可給予溫熱的流質或半流質，避免進食刺激性強和粗糙的食物。

4．及時發(fā)現再咯血和窒息的先兆，及時通知醫(yī)師，作好搶救準備。5．大咯血的護理 ①護士守護床旁，細心安撫患者，消除焦慮、恐懼心理。②發(fā)現患者突然大咯血，如現場無任何搶救設備，應立即將患者上半身移向床邊，取俯臥朝下傾斜體位，輕拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使軀體與床面呈45°，托起頭部向背側稍屈曲，撬開牙關，清除口腔內血塊，輕拍背部，以清除咽部積血。③床旁備有搶救設備時，將患者平臥，撬開牙關，迅速行口腔、咽部負壓吸引，吸出血液和血凝塊。④若吸引無效，立即準備和配合行氣管插管或氣管切開。6．咯血停止且病情穩(wěn)定后，向患者講解如何避免咯血的誘因，預防再咯血。

彌散性血管內凝血護理常規(guī)

按系統?？萍膊∫话阕o理常規(guī)?！咀o理評估】

1．評估是否存在易引起彌散性血管內凝血(DIC)的基礎疾病。

2．評估出血傾向，如患者出現自發(fā)性、多發(fā)性出血，部位遍及全身，皮膚、黏膜、傷口及穿刺部位；或出現內臟出血、顱內出血等。

3．評估休克或微循環(huán)衰竭的表現，如血壓下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困難、發(fā)紺及神志改變等。

4．評估微血管栓塞表現，如淺層栓塞，表現為皮膚發(fā)紺，進而壞死、脫落；深部器官栓塞，可出現急性腎衰竭、呼吸衰竭、意識障礙、顱內高壓綜合征等。

5．評估微血管病性溶血表現，如呈進行性貧血。

【護理措施】

1．患者絕對臥床休息，使用床欄，防止墜床。

2．給予高蛋白、豐富維生素、易消化的流質、半流質飲食。消化道出血時，應禁食；昏迷患者給予鼻飼。3．做好口腔、皮膚護理。

4．有廣泛性出血傾向時，延長穿刺部位壓迫的時問；鼻出血時，可用0.1％鹽酸腎上腺素棉球或碘仿紗布填塞鼻腔；高熱時，禁用酒精物理降溫。5．應用抗凝劑期間，密切觀察出血癥狀，及時采集血標本。同時備好魚精蛋白，以便對抗肝素使用過量。

6．備齊搶救藥物和器械，隨時準備搶救患者。

急性左心衰護理常規(guī)

按內科及心血管疾病一般護理常規(guī)。

【護理評估】

1．評估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧合情況。2．觀察患者的呼吸改變，有無端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預防肺水腫發(fā)生。

3．評估患者有無發(fā)紺，是否缺氧，評價微循環(huán)灌注及水電解質平衡情況。【護理措施】

1．協助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動，絕對臥床休息。2．高流量面罩吸氧，流量為5～6L/min、濃度為40％～60％，用 50％酒精作濕化吸氧。必要時，間歇或連續(xù)面罩下加壓給氧或正壓呼吸。3．立即建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑予以藥物對癥治療。

4．持續(xù)進行心電監(jiān)護，了解患者心率和心律變化，及時發(fā)現潛在的致命性心律失常。

5．加強口腔和皮膚護理，維持皮膚黏膜的完整性。

6．準確記錄24小時出入水量，根據水電解質平衡情況遵醫(yī)囑調整輸液種類及總量。

7．做好患者安全護理，防止墜床。

8．供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食。

【健康指導】

1．保持樂觀、開朗，避免心理壓力。2．鼓勵患者鍛煉身體，增強抵抗力。3．注意防寒保暖，防止過度疲勞。4．早期預防和控制基礎疾病。

過敏性休克護理常規(guī)

按內科疾病及急診搶救患者護理常規(guī)。

【護理評估】

1．仔細評估患者的生命體征、神志、尿量。

2．評估患者精神狀況，皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環(huán)灌注的情況。3．觀察有無支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等。

【護理措施】 1．一旦確認患者發(fā)生過敏性休克，立即停用或消除引起過敏反應的物質。2．就地搶救，將患者平臥。

3．立即皮下或肌內注射0.1％腎上腺素0.5～lmg，小兒酌減。癥狀不緩解，遵醫(yī)囑隔20～30分鐘再皮下或靜脈注射0.5mg。

4．建立靜脈輸液通道。保暖，防止寒冷加重循環(huán)衰竭。

5．吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時，遵醫(yī)囑注射尼可剎米、洛貝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開。6．遵醫(yī)囑予以地塞米松5～lOmg靜脈注射或氫化可的松100～200mg加入500ml葡萄糖溶液中靜脈滴注；抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。

7．心臟驟停者，應立即給予心肺復蘇術。8．評估患者生命體征、尿量，并記錄。

【健康指導】 1．避免接觸過敏源。

2．給予心理疏導，減輕緊張壓力。

急性中毒搶救護理常規(guī)

按內科疾病和急診搶救患者護理常規(guī)。

【護理評估】

1．及時了解中毒物的種類、名稱，劑量、途徑和接觸時間。

2．評估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及有無腐蝕征象。

3．觀察呼吸的頻率、深淺，評估呼出的氣體是否有特殊異味。4．觀察患者意識神態(tài)及神經反射，評估有無神經系統改變。5．觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監(jiān)測尿量，了解腎功能。

【護理措施】

1．立即終止接觸毒物。

2．迅速清除體內尚未被吸收的毒物。(1)毒物由呼吸道吸入者，立即脫離中毒現場，移至通風良好的環(huán)境中，給予氧氣吸入、休息、保暖。

(2)毒物經皮膚和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水徹底清洗體表皮膚、頭發(fā)及指縫。

(3)毒物由消化道吸收者。立即進行催吐、洗胃、導瀉。但對服強酸、強堿等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護胃黏膜。

3．保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時，給予高流量氧氣吸入或高壓氧治療，加速一氧化碳的排除。

4．建立靜脈通道，予以對癥補液以促進已吸收毒物的排除。5．鼓勵患者大量飲水,同時遵醫(yī)囑應用利尿劑，加速毒物排除。6．做好心電監(jiān)護及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設專人護理。7．觀察生命體征及神志、意識、瞳孔、循環(huán)等變化，準確觀察出入水量，并作好記錄。如出現昏迷，肺、腦水腫及呼吸、循環(huán)、腎衰竭時，積極配合醫(yī)師搶救。

8．及時留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標本進行毒物分析檢測。

9．重度中毒需作透析治療時．應做好透析前準備工作。

【健康指導】

1．做好患者思想工作，解除顧慮。2．告知患者恢復期注意事項。

3．向患者宣教預防中毒及自救防護知識。

急性心肌梗死護理常規(guī)

按內科及循環(huán)系統疾病一般護理常規(guī)。

【護理評估】

1．評估誘發(fā)患者心絞痛的因素，了解疼痛的部位、性質、程度及持續(xù)時間，疼痛發(fā)作時有無大汗或惡心、嘔吐等伴隨癥狀，觀察抗心絞痛藥物的療效及不良反應。2．監(jiān)測心電圖變化，注意有無形態(tài)、節(jié)律等變化，了解心肌缺血程度、有無心律失常。

3．嚴密監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫、面色、心律、心率、尿量等變化，注意潛在并發(fā)癥的發(fā)生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏驟停等。

4．評估患者對疾病的認知程度和心理狀態(tài)，有無緊張、焦慮情緒。

【護理措施】

1．囑患者絕對臥床休息3～7天，嚴格限制探視，落實患者的生活護理。2．患者胸痛發(fā)作時禁食，2天內進食流質飲食，之后改為軟食。少量多餐，宜給予低熱量、低脂肪、低鹽、產氣少、適量纖維素的清淡飲食。

3．持續(xù)心電監(jiān)測3～7天或至生命體征平穩(wěn)。嚴密監(jiān)測生命體征每l小時l次并記錄注意潛在并發(fā)癥的發(fā)生。

4．遵醫(yī)囑予氧氣吸入。最初2～3天內，間斷或持續(xù)氧氣吸入，鼻導管吸氧流量為4～6L／min，面罩吸氧流量為6～8L／min。

5．控制疼痛，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，必要時肌內注射哌替啶50～lOOml。6．預防便秘，保持大便通暢。避免用力大便，必要時使用緩瀉劑或開塞露塞肛。

7．溶栓治療時應監(jiān)測出凝血時間，觀察藥物的不良反應。8．行心血管介入治療者按介入治療術護理常規(guī)護理。9．給予心理支持，緩解緊張和焦慮情緒。

【健康指導】

1．指導患者調整和糾正不良生活方式。如避免高脂肪、高膽固醇、高鹽飲食；避免重體力勞動和劇烈活動；避免便秘；控制情緒過度激動和精神高度緊張；戒煙酒，不飲濃茶和咖啡；避免寒冷刺激；避免長時間洗澡或淋浴等。2．堅持服藥，定期復查。

3．指導患者自我識別心肌梗死的先兆癥狀，如心絞痛發(fā)作頻繁或程度加重、含服硝酸甘油無效時應立即護送就醫(yī)。

4．囑咐無并發(fā)癥的患者，心肌梗死6～8周后無胸痛等不適，可恢復性生活，并注意適度。

上消化道出血護理常規(guī)

按內科及消化系統疾病一般護理常規(guī)。

【護理評估】

1．詢問患者有無引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指腸疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。

2．評估患者嘔血與黑糞的量、顏色和性狀，判斷出血的量、部位及時間。3．評估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患者面色，評估有無失血性周圍循環(huán)衰竭。

4．了解患者的飲食習慣、工作性質，評估患者對疾病的心理反應。

【護理措施】

1．患者絕對臥床休息，宜取側臥位或仰臥位頭偏向一側，保持呼吸道通暢，避免嘔血誤入呼吸道引起窒息，必要時吸氧。2．活動性出血期間禁食。

3．給予心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、尿量、面色及神志變化。評估嘔血或黑糞的量及性狀，準確判斷活動性出血情況。

4．積極做好有關搶救準備，如建立有效的靜脈輸液通道，立即配血、藥物止血、氣囊壓迫止血、內鏡治療、介入治療、手術治療等。

5．遵醫(yī)囑給予補充血容量、止血、抑制胃酸分泌等藥物，觀察藥物療效和不良反應。

6．給予口腔護理，保持口腔清潔。協助患者便后用溫水輕擦肛門周圍，做好皮膚護理。

7．安撫患者及家屬，給予心理支持，減輕恐懼，穩(wěn)定情緒。

【健康指導】

1．向患者講解引發(fā)本病的相關因素，預防復發(fā)。2．指導患者合理飲食、活動和休息，避免誘因。

3．指導患者和家屬觀察嘔血和黑糞的量、性狀、次數，掌握有無繼續(xù)出血的征象。一旦出現反復嘔血并呈鮮紅，或出現黑便次數增多、糞質稀薄或呈暗紅，應考慮再出血，立即就醫(yī)。

肝性腦病護理常規(guī)

按內科及消化系統疾病一般護理常規(guī)。

【護理評估】

1．了解患者有無引起肝性腦病的病因，如肝硬化、肝癌、消化道出血、門靜脈手術、繼發(fā)感染、大量放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥物、麻醉藥、便秘、電解質紊亂和酸堿平衡失調、低血鉀、低血鈉以及堿中毒、便秘、飲酒等。2．評估患者有無性格的改變、行為異常、睡眠障礙及記憶力、計算力、定向力明顯減退，有無語言錯亂、言語遲緩、表情淡漠或欣快激動、撲翼樣震顫以及有無神經癥狀，如意識模糊、嗜睡、昏睡、昏迷等肝性腦病的表現。

【護理措施】

1．患者應絕對臥床休息。對于有性格行為異?；颊?，使用床欄，有必要時使用約束帶，預防墜床和傷人。

2．患者出現輕度性格或行為異常開始數日內禁食蛋白質。給予含豐富維生素、低脂肪且易消化的飲食，以碳水化合物為主?；杳哉呖山洷秋曔M食，但當胃不能排空時應停止鼻飼。

3．保持大便通暢，減少腸內毒物的生成和吸收?？捎蒙睇}水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌腸或口服33％硫酸鎂30～60ml導瀉，清除腸內積食、積血或其他含氮物質；對急性門體分流性肝性腦病昏迷患者用66．7％乳果糖500ml灌腸，減少氨的產生，降低血氨。

4．密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等變化，注意有無低血鉀、低血鈉、堿中毒、抽搐等，發(fā)現變化及時通知醫(yī)師及處理。

5．記錄24小時出入量，防止水、電解質和酸堿平衡失調?？刂泼咳杖胍毫坎怀^2500ml。肝硬化腹水者入液量一般為尿量加l000ml，以免加重昏迷。6．遵醫(yī)囑給予促進有毒物質代謝清除的藥物，及時評估藥物的療效和副作用?？诜旅顾鼗颊?，應注意聽力和腎損害，故使用不宜超過l個月。患者狂躁不安或抽搐時，禁用嗎啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及巴比妥類藥物，以免加重病情。

7．安撫患者，提供滿足患者所需要的基礎護理和生活護理。8．昏迷或癱瘓患者，按昏迷、癱瘓護理常規(guī)護理。

【健康指導】

1．向患者及其家屬講解誘發(fā)肝性腦病的相關因素，減少或防止肝性腦病的發(fā)生。應避免的常見誘因包括消化道出血、高蛋白飲食、繼發(fā)感染、便秘、飲酒、大量放腹水、使用利尿劑、中樞神經系統抑制藥物等。

2．幫助患者保持良好的心態(tài)，制定合理的飲食計劃，保持大便通暢，避免進食粗糙、堅硬食物，戒酒。

3．指導患者及其家屬發(fā)現任何性格行為異常、睡眠障礙、發(fā)熱等，及時就診。

腦出血護理常規(guī)

按神經系統疾病一般護理常規(guī)。

【護理評估】

1．評估既往病史，是否有高血壓、動脈粥樣硬化、腦動靜脈病變等疾病。了解起病前有無情緒激動、過度興奮、勞累、用力排便等。

2．評估有無頭痛、嘔吐、應激性潰瘍、肢體癱瘓、失語及吞咽困難等癥狀和體征。評估嘔吐的性狀，有無噴射性嘔吐，了解頭痛的程度。3．了解實驗室等檢查結果，如血糖、血脂、CT、MRl等。4．評估患者對疾病的認識和心理狀態(tài)。

【護理措施】

1．急性期絕對臥床休息2～3周，避免一切可能使患者血壓和顱內壓增高的因素，包括移動頭部、用力大便、情緒激動等。有精神癥狀如躁動時，加床欄。

2．給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化飲食。發(fā)生應激性潰瘍者應禁食。有意識障礙及吞咽障礙者予以鼻飼流質。3．根據醫(yī)囑治療和觀察藥物療效。靜脈滴注20％甘露醇時，應防止藥物外滲，保證脫水效果，做到每次在30分鐘內快速滴完，并觀察尿量，如4小時內尿量＜200ml應慎用或停用。

4．嚴密觀察病情變化，預防再出血、消化道出血、腦疝等并發(fā)癥。及時測量體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化，監(jiān)測尿量和水、電解質變化。如出現頭痛、嘔吐、視神經盤水腫、血壓升高、神志障礙加深、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則等，應警惕腦疝形成。若患者出現呃逆、腹部飽脹、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，應立即通知醫(yī)師及時給予止血藥物。

5．保持呼吸道通暢，神志不清者頭偏向一側，勤吸痰，防異物及痰液堵塞。定時翻身拍背，預防吸人性肺炎和肺不張。6．對于擬手術治療者，協助做好手術準備。

7．保持癱瘓肢體功能位置和預防壓瘡護理，盡早進行肢體功能和語言康復訓練。

8．給予心理安撫和支持，鼓勵積極治療。

【健康指導】

1．堅持低鹽、低脂飲食，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，戒煙酒，忌暴飲暴食，避免過度勞累、情緒激動、突然用力過度等不良刺激，預防再出血。2．遵醫(yī)囑服藥，控制血壓、血脂等。高血壓者不應自行增減或停用降壓藥。3．指導肢體功能癱瘓者盡早進行肢體功能康復訓練。

第五篇：呼吸內科常規(guī)護理知識匯總[定稿]

一、呼吸內科疾病一般護理常規(guī)

1、環(huán)境：保持病室清潔安靜，空氣新鮮，溫濕度適宜。

2、體位：根據病情適當休息，呼吸困難者取半臥位，高熱期絕對臥床休息。

3、掌握給氧方法和氧流量，合理給氧。

4、備好各種搶救物品和藥品，配合搶救，觀察藥物療效和副作用。

5、慎用鎮(zhèn)靜劑，禁用嗎啡，防止呼吸抑制。

6、及時留取各種標本送檢。

7、飲食：給予高蛋白，高熱量，高維生素易消化的普通飲食，高熱與昏迷病人給予流質或半流質飲食。

8、同一致病菌感染的病人集中一室，金黃色葡萄球菌或綠膿桿菌等感染性疾病，應進行呼吸道隔離，其痰液應消毒處理后再倒掉。

9、做好衛(wèi)生宣教，指導病人戒煙，預防感冒，減少探視。

【健康指導】

1、促進有效排痰。

2、合理功能鍛煉。

3、預防感染。

4、合理飲食。

二、肺炎護理常規(guī)

【概念】

指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由多種病因引起，如感染、理化因素、免疫損傷等。

【護理評估】

1、體溫變化。

2、咳嗽咳痰情況，痰的顏色、量、性狀和胸痛的程度。

3、呼吸困難的程度。

4、精神癥狀，有無神志模糊，煩躁不安等。

【護理措施】

1、保持病房內空氣新鮮，溫濕度適宜。、急性期絕對臥床休息，恢復期適當活動。

3、飲食以高熱量、易消化、營養(yǎng)豐富的流食、半流食為宜，鼓勵病人多飲水。

4、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予消炎、鎮(zhèn)咳、支持等治療。

5、對癥處理：呼吸困難紫紺明顯時給予吸氧；胸痛或劇咳者，可取患側臥位或遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)咳藥；高熱者給予物理降溫，監(jiān)測體溫變化。

6、嚴密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，準確記錄出入量。

7、指導患者正確留取痰標本，同時觀察痰的顏色、性狀、氣味等。

【健康指導】

1、日常生活中注意鍛煉身體，增強抵抗力，避免過度勞累及受涼。

2、避免各種致病因素，防止交叉感染。

三、慢性阻塞性肺疾病護理常規(guī)

【概念】

指一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。

【護理評估】

1、評估痰的顏色、性質、粘稠度、氣味。

2、評估低氧血癥、高碳酸血癥的癥狀與體征，如煩躁、出汗，血氣分析值的變化。

【護理措施】

1、保持室內空氣新鮮，溫度、濕度適宜。

2、臥床休息，呼吸困難時抬高床頭，取半臥位或坐位。

3、飲食以高熱量易消化的流食、半流食為宜，鼓勵病人多飲水。

4、嚴格持續(xù)低流量吸氧。

5、觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，尤其是血氧變化，準確記錄出入量。

6、指導患者正確留取痰標本，觀察痰的顏色、性狀、氣味等。

7、指導病人進行有效地咳痰，學會腹式呼吸。

【健康指導】

1、日常生活中注意避免煙霧、粉塵和刺激性氣體，戒煙。

2、加強鍛煉身體，增強抵抗力，避免過度勞累及受涼。、指導病人堅持呼吸鍛煉。

4、保持心情舒暢，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

四、發(fā)熱護理常規(guī)

【概念】

指機體在致熱源的作用下，使體溫調節(jié)中樞的調定點上移而引起的調節(jié)性體溫升高。

【護理評估】

1、評估患者發(fā)熱的時間、程度及誘因、伴隨癥狀等。

2、評估患者意識狀態(tài)、生命體征的變化。

3、了解患者相關檢查結果。

【護理措施】

1、保持病房內空氣新鮮，溫濕度適宜。

2、高熱時絕對臥床休息，出現譫妄患者加床檔，防止墜床。

3、給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質或半流質飲食，并鼓勵病人多飲水，每日達3000ml以上，必要時，經靜脈補充液體以防止水電解質紊亂。

4、高熱病人給予物理降溫后半小時復測體溫并記錄于體溫單上；發(fā)熱患者每4小時測量體溫一次，待體溫低于37.5℃連測3次正常后改為每日1次測量。（1）做好基礎護理：加強口腔護理，預防口腔感染，保證患者舒適；加強皮膚護理，及時擦干汗液，勤換被服衣褲。

（2）疑為傳染病者應先行隔離防止交叉感染；盡早留取各種標本送檢。（3）年老體弱及心血管病人發(fā)熱大量出汗時極易出現血壓下降、脈搏細速，四肢冰冷等虛脫或體克表現，應密切觀察，一旦出現上述情況，應立即配合醫(yī)生進行處理。

【健康指導】

1、告知患者穿透氣、棉質衣服。

2、告知患者及家屬限制探視的重要性。

五、自發(fā)性氣胸護理常規(guī)

【概念】

破裂，使肺及支氣管內氣體進入胸膜腔所致的氣胸。

【護理評估】

1、評估呼吸頻率與深度。

2、評估疼痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間加劇或緩解的因素。

【護理措施】

1、絕對臥床休息，避免一切增加胸腹腔壓力的活動，如屏氣、劇烈咳嗽等，必要時予以鎮(zhèn)咳藥以免加重氣胸。

2、給予高蛋白、高維生素、粗纖維食物，多喝水，預防便秘。

3、遵醫(yī)囑給予高流量吸氧。

4、嚴密觀察生命體征，尤其是呼吸頻率、幅度及缺氧癥狀。注意神志、瞳孔，胸腹部體征以及肢體活動情況等。

5、肺壓縮〈20%無明顯癥狀時只需臥床休息，氣體可在2-3周內自行吸收。

6、胸腔閉式引流時備好物品配合醫(yī)師完成，做好術前術后護理。

【健康指導】

1、做好解釋工作，保持心情舒暢。

2、氣胸痊愈后1月內避免劇烈活動，避免抬重物。

六、支氣管擴張護理常規(guī)

【概念】

指由于急慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復發(fā)生支氣管炎癥，致使支氣管壁結構破壞，引起的支氣管異常和持久性擴張。

【護理評估】

1、評估咳嗽方式，痰的顏色、性質、粘稠度，有無咯血及咯血的量及性狀。

2、評估病人焦慮恐懼程度。

【護理措施】

1、指導患者絕對臥床休息，取患側臥位，避免搬動患者。

2、給予高熱量、高蛋白及高維生素的食物，鼓勵病人多飲水，每日1500ml以上；飯前、飯后漱口，去除口臭，減少呼吸道感染。

3、給予氧氣吸入，低流量鼻導管吸氧。、建立靜脈通路遵醫(yī)囑合理用藥，觀察患者用藥的療效及不良反應。

5、指導患者飯前體位引流，每日3次，每次15至20分鐘

6、對大咯血患者，應在床旁陪伴安慰病人，消除恐懼心理，密切觀察病情，對胸悶、發(fā)紺、煩躁、神色緊張、面色蒼白、出冷汗等窒息先兆者，囑病人不要屏氣，指導病人將痰輕輕咳出，保證氣道通暢，同時報告醫(yī)生配合搶救。

【健康指導】

指導患者有效的咳嗽咳痰方法：病人取舒適的臥位，先行5、6次的深呼吸，而后于深吸氣末保持張口狀，連續(xù)咳嗽數次，使痰咳到咽喉部附近，再用力咳嗽將痰咳出，或病人取坐位，兩腿上放一枕頭頂住腹部，咳嗽時身體前傾，頭頸屈曲，張口咳嗽將痰排出。

七、支氣管哮喘護理常規(guī)

【概念】

是一種以嗜酸性粒細胞和肥大細胞反應為主的氣道變應性炎癥和氣道高反應性為特征的疾病，導致易感者發(fā)生不同程度的可逆性廣泛性氣道阻塞的癥狀。

【護理評估】

1、評估哮喘發(fā)作的病因誘因，夜間睡眠情況。

2、評估呼吸頻率和深度，咳嗽咳痰，痰液色質量情況。

3、評估病人的焦慮狀況。

【護理措施】

1、保持病室適宜的溫濕度，室內不宜放置花草,不宜用羽毛枕頭,羊毛毯,避免一切可疑的變應原,使病人取舒適的臥位。

2、給予病人營養(yǎng)豐富、高維生素的飲食,忌食易過敏的食物,如魚、蝦、蛋等，避免進食硬、冷、油膩食物。對痰液粘稠的病人鼓勵多飲水。

3、給予病人鼻導管或面罩吸氧，氧流量1～3ml∕min，指導病人做緩慢的深呼吸，指導病人正確使用吸入劑的方法，吸藥后要漱口，以防口咽部真菌感染。

4、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑合理用藥，注意觀察藥物療效及不良反應。

5、密切觀察病情變化，觀察病人的呼吸頻率、深度、類型及呼吸困難程度，觀察痰液的量、色及粘稠度，咳嗽的能力和方法。

6、哮喘發(fā)作時，應盡量陪在病人身邊，安慰病人，提供良好的心理支持。

健康指導】

1、指導患者合理運動，避免勞累。

2、指導病人發(fā)作前期癥狀，如咳嗽加重，胸悶，呼吸困難等，一旦出現立即就醫(yī)。

八、胸腔積液護理常規(guī)

【概念】

任何原因使胸膜腔內液體形成過多或吸收過少時，導致胸膜腔內液體異常積聚，均稱為胸腔積液。

【護理評估】

1、評估患者胸液引流量，性質及顏色。

2、評估患者呼吸困難的程度。

3、評估患者的伴隨癥狀，有無惡心發(fā)熱、干咳等。

【護理措施】

1、鼓勵患者臥床休息，給予半臥位或患側臥位，有利于呼吸和緩解疼痛。

2、給予高蛋白、高熱量、粗纖維飲食。

3、對癥處理：胸悶氣急時給予吸氧并注意監(jiān)測動脈血氣分析；胸痛劇烈時給予止痛劑。

4、協助醫(yī)生抽取胸水，觀察胸水的顏色、量并做好記錄，注意穿刺部位有無滲血或滲液；如有胸腔閉式引流，應嚴密觀察引流是否通暢，記錄引流量；每日更換胸腔閉式引流瓶，嚴格無菌操作，避免逆行感染。

5、密觀察生命體征的變化，注意監(jiān)測體溫的變化。

6、指導患者有效的咳嗽咳痰方法，保持呼吸道通暢。待體溫恢復正常，胸水吸收后，鼓勵患者逐漸下床活動，增加肺活量。

7、做好心理護理，消除緊張心理。

【健康指導】

1、指導患者合理安排休息與活動，避免過度勞累。

2、告知患者堅持用藥的重要性，不可自行停藥。

九、呼吸衰竭護理常規(guī)

概念】

指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴或不伴高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現的綜合征。

【護理評估】

1、評估患者的生命體征，神志及尿量變化。

2、評估患者痰液顏色及量的變化。

【護理措施】

1、臥床休息，一般取半臥位或坐位。

2、給予高蛋白、高熱量、多種維生素、易消化的飲食，宜少量多餐。

3、遵醫(yī)囑給予合理氧療。協助患者排痰，保持呼吸道通暢。

4、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，抽動脈血做血氣分析。

5、密切觀察生命體征及病情變化，備好吸痰器和搶救物品。

6、嚴格限制探視，防止交叉感染。

7、做好皮膚、口腔護理等基礎護理，預防壓瘡、口腔炎、尿路感染的發(fā)生，準確記錄出入量。煩躁不安患者加床檔，防止墜床。

8、如病人使用呼吸機應做好護理，觀察呼吸機的通氣量是否合適，觀察呼吸機運轉情況。

【健康指導】

1、保持心情舒暢。

2、緩解期適度活動。

3、房間溫濕度適宜。

十、肺栓塞護理常規(guī)

【概念】

指各種栓子阻塞肺動脈系統時所引起的一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合癥。

【護理評估】

1、評估患者呼吸困難、胸痛的程度。

2、評估患者心理狀況。

1、保持病房安靜，避免過多探視人員。

2、絕對臥床休息，取坐位或半坐臥位。

3、給予患者進易消化溫涼飲食，避免刺激食物。給予合適的吸氧方法及氧流量，在給氧過程中持續(xù)心電監(jiān)測和定時采集動脈血氣分析，及時了解缺氧狀態(tài)和用氧效果。

4、密切觀察患者呼吸困難程度、類型、呼吸頻率、節(jié)律、咯血量、顏色及動脈血氣分析結果，觀察胸痛發(fā)作的時間、部位、性質、程度及誘因。監(jiān)測血壓變化，防止血壓過高導致出血。患者應用抗凝治療時，應及時、正確用藥并監(jiān)測療效及不良反應，用藥期間密切觀察出血征象：如有無皮膚青紫、血管穿刺處出血過多、血尿、柏油樣便以及嚴重頭痛、神志改變等顱內出血表現，發(fā)現異常及時告知醫(yī)師。做好心理護理，患者煩躁時設法分散注意力，指導患者做深而慢的呼吸。

【健康指導】

1、指導患者避免長期臥床，避免蹺二郎腿或穿束膝長筒襪。

2、指導患者突然出現胸痛、呼吸困難、咳血痰時應及時就醫(yī)。

十一、急性呼吸窘迫綜合征護理常規(guī)

【概念】

指由心源性以外的各種肺內、外致病因素導致的急性、進行性呼吸衰竭。【護理評估】

1、評估患者呼吸頻率、深度，呼吸困難情況。

2、評估患者動脈血氣分析結果。

【護理措施】

1、給予中凹臥位，以保證重要臟器的血供。

2、給予高濃度的氧療以提高血氧分壓，記錄吸氧方式、吸氧濃度及時間，觀察氧療效果和副反應。

3、保持呼吸道通暢：加強氣道護理，及時清除呼吸道分泌物；妥善固定氣道導管；防止誤吸的發(fā)生；做好口腔護理。

4、給予心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，觀察意識、口唇、指趾端皮膚顏色、發(fā)紺狀態(tài)、血氧飽和度、血氣分析結果等變化，準確記錄出入量。、做好人工氣道和機械通氣的護理。

6、給予患者心理疏導和安慰，緩解焦慮情緒。

【健康指導】

1、指導患者緩解期適度活動，避免過度勞累，教會患者有效排痰，避免刺激性氣體的吸入。

2、告知患者出現氣急、紫紺加重等變化時，及時就醫(yī)。

3、給予用藥指導。

十二、肺結核護理常規(guī)

【概念】

指由于結核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病?！咀o理評估】

1、評估患者全身中毒癥狀，如低熱、乏力、食欲減退等癥狀。

2、評估患者咳嗽咯血情況，咯血量的大小。

【護理措施】

1、活動期或咯血時應臥床休息，恢復期病人可以參加戶外活動和適當體育鍛煉。

2、進高蛋白、高維生素、高熱量、富含鈣質食物。鼓勵病人多飲水，每日不少于1500～2000ml，補充水分消耗。

3、對癥處理：高熱時監(jiān)測體溫變化，遵醫(yī)囑用藥；胸痛患者取患側臥位，必要時應用止痛藥。

4、了解病人服藥情況，詢問病人用藥后的不良反應，發(fā)現異常，及時與醫(yī)師聯系。

5、給予心理護理，大咳血時，病人會感到緊張、恐懼，做好解釋工作，使病人建立信心，積極配合治療。

6、宣傳預防知識，切斷傳播途徑，控制傳染源。

【健康指導】

1、適當進行隔離，以防交叉感染，所用物品需進行消毒。

2、指導患者遵醫(yī)囑按時用藥，不可自行停藥。

十三、原發(fā)性支氣管肺癌護理常規(guī)

概念】

指起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤。【護理評估】

1、評估病人疼痛的部位、性質、程度。

2、評估患者咳嗽咳痰情況，痰液顏色、量、性質。

3、評估患者的心理狀況。

【護理措施】

1、根據不同病期安排病人適當休息；對有胸痛或骨骼、肝區(qū)疼痛的病人指導采取舒適的體位，減輕身體不適。

2、給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的飲食，遵醫(yī)囑必要時經靜脈補充營養(yǎng)或給予適量輸血、白蛋白等。

3、給予鼻導管吸氧，氧流量1～3L/min，給氧過程中監(jiān)測動脈血氣。

4、指導病人深呼吸及有效咳嗽，必要時給予吸痰。發(fā)現咯血征兆時應做好搶救準備，清除口腔內的血塊，置頭低足高位。

5、疼痛的護理：了解患者的感受、忍受程度，指導患者深呼吸和放松技巧，分散注意力，應用非藥物止痛包括局部按摩或冷敷、針灸、聽音樂等；患者應用非藥物止痛無效，應及早使用有效的鎮(zhèn)痛藥物，注意觀察用藥效果及副反應。

6、給予患者心理疏導和安慰，多與患者溝通，尊重體貼患者。

【健康指導】

1、合理安排休息，適當活動，提高生命質量。

2、指導患者定期復診。

十四、慢性肺源性心臟病護理常規(guī)

【概念】

指由于肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和功能異常，產生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心室擴張和肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病。

【護理評估】

1、評估病人的呼吸形態(tài)、頻率，有無紫紺，精神狀態(tài)，神志和尿量。

2、評估水腫的部位和程度，評估增加心臟負荷的原因及誘發(fā)因素。

護理措施】

1、肺、心功能失代償期應臥床休息，保證充足的睡眠。呼吸困難嚴重者，取半臥位或坐位。

2、給予高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化飲食。因高糖食物易造成痰液粘稠，故宜少食。

3、合理用氧，給予持續(xù)低流量吸氧。

4、保持呼吸道通暢，對清醒病人應鼓勵咳嗽排痰，痰液粘稠者可行霧化吸人后排痰。

5、正確記錄和計算靜脈輸液量和滴速，以免加重心臟負擔誘發(fā)心衰。

6、指導病人戒煙，以控制慢性支氣管炎的加重。

7、密切觀察病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

【健康指導】

1、告知患者肺心病加重時的癥狀，如痰量突然增多，呼吸費力，心悸，嗜睡等，應及時就醫(yī)。

2、指導在家氧療患者低流量吸氧的重要性。

十五、肺膿腫護理常規(guī)

【概念】

指多種病原菌引起的肺組織壞死性病變，形成包含壞死物或液化壞死物的膿腔。

【護理評估】

1、評估患者咳嗽咳痰情況，痰液顏色、量、性質。

2、評估患者胸痛情況，有無并發(fā)膿胸。

【護理措施】

1、病室安靜、清潔、舒適、空氣流通。

2、指導患者臥床休息，待感染控制與毒血癥狀消退后，可適當活動。

3、加強營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，以增強機體抵抗力。

4、指導患者有效咳嗽咳痰方法，促進排痰，保持呼吸通暢。

5、嚴密觀察病情變化，準確記錄痰量，注意觀察痰液顏色，有無分層及痰中帶血等。觀察有無呼吸困難、紫紺等，應及時做好詳細記錄，必要時報告醫(yī)生進行處理。

6、指導患者連續(xù)3日留取痰標本，做細菌培養(yǎng)和藥敏實驗。

【健康指導】

1、鼓勵患者加強體育鍛煉，提高免疫力。

2、告知患者及家屬出現高熱、咯血、呼吸困難等表現時應警惕大咯血和窒息的發(fā)生，及時就醫(yī)。