第一篇：醫(yī)院死亡證明11

死亡醫(yī)學(xué)居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)居民死亡殯葬證 證明書(shū)存根省市區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)）編號(hào)：編號(hào)：編號(hào)：

編號(hào)：

ICD編碼：月日

統(tǒng)計(jì)分類號(hào)：損傷中毒的外部原因：E編碼：統(tǒng)計(jì)分類號(hào)：

（以下由統(tǒng)計(jì)人員填寫）根本死亡原因：年

第二篇：醫(yī)院死亡證明

范本一

根據(jù)____________(寫明調(diào)查的材料，包括檔案記載、知情人證明等)茲證明_________，男(或者女)，于___年___月___日在____________(地點(diǎn))因______(死亡原因)死亡。

中華人民共和國(guó)______市(縣)公證處

公證員：_________(簽名)

_______年___月___日

范本二

_____________公證處：

__________(姓名)因赴__________國(guó)__________(出境目的，如留學(xué)、定居等)，需辦理__________(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________，茲證明： _____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在__________ 省市(或縣)因_______________________(死因)死亡。

特此證明

填寫人：____________(簽名)

相關(guān)部門蓋章：_______________

_______年___月___日

擴(kuò)展閱讀：

死亡證明是指死于醫(yī)療衛(wèi)生單位的，憑《死亡醫(yī)學(xué)證明》;對(duì)公民正常死亡無(wú)法取得醫(yī)院出具的死亡證明的，憑居(村)委會(huì)或衛(wèi)生站(所)出具的證明;非正常死亡或衛(wèi)生部門不能確定是否屬于正常死亡者，憑公安司法部門出具的死亡證明;已經(jīng)火化的，憑殯葬部門出具的火化證明。

第三篇：醫(yī)院死亡證明

醫(yī)院死亡證明14篇

醫(yī)院死亡證明1

茲證明我村居民：×××，性別x，漢族，系xx市xx鎮(zhèn)×××村×組村民，xxxx年xx月xx日出生，身份證號(hào)碼：××××××××××××××××××，因×××病于××××年××月××日在者家屬聯(lián)系人：×××，與死者關(guān)系址，聯(lián)系方式。

特此證明

村主任簽字：××

20××年××月××日

醫(yī)院死亡證明2

茲證明我村居民： xxx ，性別，漢族，系 市xx鎮(zhèn) xxx 村 x 組村民， 年 月 日出生，身份證號(hào)碼： xxxxxxxxxxxxxxxxxx ， 因 xxx 病于 xxxx 年xx 月 xx 日在者家屬聯(lián)系人： xxx ，與死者關(guān)系址 ，聯(lián)系方式 。

特此證明

村主任簽字：

xxxx年xx 月xx 日

醫(yī)院死亡證明3

第一聯(lián) 出證單位

保

存

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

第三聯(lián)

戶籍管理部門保存

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

第二聯(lián)出證單位定期送縣區(qū)疾控中心，由疾控中心保存第 四 聯(lián)

殯 葬 管 理 部 門 保 存

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

醫(yī)院死亡證明4

xx安公證處：

xx(姓名)因赴xx國(guó)xx(出境目的，如留學(xué)、定居等)，需辦理xx(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)xxxxx，茲證明：xx(姓名)，男(或女)，于xxxx年x月x日出生，其生前住，于xx年月日在省市(或縣)因xx(死因)死亡。

特此證明

填寫人：xx(簽名)

相關(guān)部門蓋章：xxxx

xxxx年xx月xx日

醫(yī)院死亡證明5

xx公證處：

xx(姓名)因赴xx國(guó)xx(出境目的.，如留學(xué)、定居等)，需辦理xx(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)xxxxxx，茲證明： xx(姓名)，男(或女)，于xx年月日出生，其生前住，于xx年月日在xx 省市(或縣)因xxxxxx (死因)死亡。

特此證明

填寫人：xx(簽名)

相關(guān)部門蓋章：xxxx

xxxx年xx月xx日

醫(yī)院死亡證明6

茲有我居委會(huì)戶籍(常住)居民xx，性別x，年齡xx歲，身份證號(hào)碼為xxxx，戶籍地址xxxxx，現(xiàn)住地址xxx，死者家屬自報(bào)于20xx年xx月xx日因(死因分類：疾病、年老、其他原因)在xxxx(死亡地點(diǎn))死亡，家屬對(duì)死因無(wú)異議，初步判斷死因無(wú)可疑，請(qǐng)協(xié)助辦理死亡登記手續(xù)。

特此證明。

申報(bào)人姓名：xxx

申報(bào)人與死者關(guān)系：xxx

申報(bào)人身份證號(hào)碼：xxx

年齡：xx

聯(lián)系電話：xxx

申報(bào)人簽名：xxx

出證人簽名：xxx

出證單位蓋章：xxx

20xx年xx月xx日

醫(yī)院死亡證明7

新生兒姓名：雨魯土子，20xx年1月20日13時(shí)25分，出生孕周：35+2周，體重2500g，身高：42cm，心率：90次/分。

母親姓名：阿芒古麗。沙塔爾，職業(yè)：老師，程度：大專，身份證號(hào)：6501025，工作單位：阿克蘇地區(qū)新和縣排鄉(xiāng)學(xué)校。

父親姓名：魯合曼。牙生，職業(yè)：老師，文化程度：大專，身份證號(hào)：6501083，工作單位：阿克蘇地區(qū)新和縣排鄉(xiāng)學(xué)校。

經(jīng)醫(yī)院檢查，患有先天性心臟病，于20xx年2月2日上午12點(diǎn)32分在我院新生兒科經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

特此證明。

住院?jiǎn)挝唬ㄉw章）：xxx

20xx年xx月xx日

醫(yī)院死亡證明8

xx安公證處：

xxx(姓名)因赴xxxx國(guó)xxxx(出境目的，如留學(xué)、定居等)，需辦理xxxx(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)xxxxxxxxxxxxxx，茲證明：xxxxxxxxxx(姓名)，xxxxxxxxxx男(或女)，于xxxx年xxxxxxxx月xxxxxxxx日出生，其生前住，于xxxx年xxxxxxxx月xxxxxxxx日在省

市(或縣)因xxx(死因)死亡。

特此證明。

填寫人：xxx(簽名)

相關(guān)部門蓋章：xx

20xx年xx月xx日

醫(yī)院死亡證明9

新生兒姓名：雨魯土子，20xx年1月20日13時(shí)25分，出生孕周：35+2周，體重2500g，身高：42cm，心率：90次/分。

母親姓名：阿芒古麗.沙塔爾，職業(yè)：老師，文化程度：大專，身份證號(hào)：，工作單位：阿克蘇地區(qū)新和縣排鄉(xiāng)學(xué)校。

父親姓名：魯合曼.牙生，職業(yè)：老師，文化程度：大專，身份證號(hào)：，工作單位：阿克蘇地區(qū)新和縣排鄉(xiāng)學(xué)校。

經(jīng)醫(yī)院檢查，患有先天性心臟病，于20xx年2月2日上午12點(diǎn)32分在我院新生兒科經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

特此證明。

住院?jiǎn)挝?蓋章):xx

20xx年xx月xx日

醫(yī)院死亡證明10

______________公證處：

__________(姓名)因赴__________國(guó)__________(出境目的，如留學(xué)、定居等)，需辦理__________(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________，茲證明： _____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在____省____市(或縣)因 (死因)_______________________死亡。

特此證明

填寫人：____________

醫(yī)院死亡證明11

安徽省合肥市中安公證處：

(姓名)因赴國(guó)(出境目的，如留學(xué)、定居等)，需辦理(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_，茲證明：_(姓名)，_男(或女)，于年月日出生，其生前住

，于年月日在省

市(或縣)因(死因)死亡。

特此證明

填寫人：(簽名)

相關(guān)部門蓋章：

20xx年xx月xx日

醫(yī)院死亡證明12

根據(jù)xx(寫明調(diào)查的材料，包括檔案記載、知情人證明等)茲證明xx，男(或者女)，于年月日在xx(地點(diǎn))因(死亡原因)死亡。

中華人民共和國(guó)市(縣)公證處

公證員：xx(簽名)

xxxx年xx月xx日

醫(yī)院死亡證明13

xx安公證處：

__________(姓名)因赴__________國(guó)__________(出境目的，如留學(xué)、定居等)，需辦理__________(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________，茲證明： _____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住 ，于__________年____月____日在 省

市(或縣)因 (死因)死亡。

特此證明

填寫人：____________(簽名)

相關(guān)部門蓋章：

年 月 日

醫(yī)院死亡證明14

關(guān)于開(kāi)具《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》的規(guī)定

一、死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的用途

死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)是由醫(yī)務(wù)人員對(duì)死亡者填寫的一種具有法律效力的證明文件，其用途主要包括：

1、是居民死亡的法定記錄文件，屬于法律憑證

2、居民死亡醫(yī)學(xué)證明，記載死者的各項(xiàng)基本情況及死亡原因，有關(guān)部門據(jù)此注銷戶口，辦理殯葬火化等手續(xù)。

3、是死亡原因的原始資料，衛(wèi)生部門利用它可以進(jìn)行居民健康狀況的專題研究，提出優(yōu)先解決的公共衛(wèi)生問(wèn)題，為制定衛(wèi)生工作方針，采取防病措施，提供科學(xué)依據(jù)。

4、用于保險(xiǎn)、遺產(chǎn)等群眾性、社會(huì)性憑證及公證，成為其必備的文件。

二、填寫要求：《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》的填寫必須使用鋼筆或圓珠筆填寫，務(wù)必項(xiàng)目齊全、內(nèi)容準(zhǔn)確、字跡清楚，不得勾劃涂改，并加蓋單位公章后方可生效。

三、填寫程序

依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等規(guī)定，醫(yī)院在簽發(fā)《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》時(shí)，只負(fù)責(zé)本單位診治過(guò)程中死亡居民的《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》簽發(fā)工作，必須嚴(yán)格履行下列程序：

1、依據(jù)《全國(guó)醫(yī)院工作條例和醫(yī)院工作制度》，患者死亡后及時(shí)向患者家屬下發(fā)死亡(解剖)告知書(shū)(家屬簽字);

2、由經(jīng)治醫(yī)生(執(zhí)業(yè)醫(yī)師)填寫《死亡病例報(bào)告卡》;

3、將《死亡病例報(bào)告卡》送醫(yī)院行政大廳，由《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》管理人員核對(duì)患者家屬、死亡患者身份證及戶口本后填寫《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》并蓋單位公章。

四、患方在患者死亡后3日內(nèi)辦理《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》。患者家屬應(yīng)妥善保管死亡證明，自留復(fù)印件，丟失不補(bǔ)。

第四篇：醫(yī)院死亡證明

醫(yī)院死亡證明

醫(yī)院死亡證明

正常死亡證明

亡者姓名性別出生日期

家庭住址

工作單位

死亡時(shí)間

死亡地點(diǎn)

配偶姓名性別出生日期

死亡原因:

出證人:

聯(lián)系電話：

年月日

出證單位(蓋章)

年月日

說(shuō)明：此證明由死亡人戶口所在地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。

死亡證明

安徽省合肥市中安公證處：

__________(姓名)因赴__________國(guó)__________(出境目的，如留學(xué)、定居等)，需辦理__________(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________，茲證明：_____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在省

市(或縣)因(死因)死亡。

特此證明

填寫人：____________(簽名)

相關(guān)部門蓋章：

年月日

注：

1、必須如實(shí)填寫，字跡清楚。如有不實(shí)，經(jīng)辦人和所在單位應(yīng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。

2、該證明應(yīng)由相關(guān)的醫(yī)院或公安機(jī)構(gòu)出具。

死亡證明就是人口死亡的醫(yī)學(xué)證明。辦證程序：

一、提交有關(guān)證明材料到縣便民服務(wù)中心衛(wèi)生窗口;

二、審查合格后即時(shí)辦理醫(yī)學(xué)死亡證明。所需材料：

一、成人死亡。

1、本人身份證原件和復(fù)印件，聯(lián)系人身份證原件、復(fù)印件;

2、單位、村委會(huì)證明或醫(yī)療單位出具的死亡診斷書(shū)。

二、嬰兒及兒童死亡

1、醫(yī)院內(nèi)死亡的(1)死亡診斷書(shū)，經(jīng)主治醫(yī)師簽字、院長(zhǎng)簽字、蓋章。(2)父母身份證原件、復(fù)印件。

2、醫(yī)院外死亡的(1)死亡情況說(shuō)明材料;(2)村委會(huì)(單位)證明，單位負(fù)責(zé)人或村支書(shū)、村委會(huì)主任、計(jì)生專職兩人以上簽字、村委會(huì)蓋章;(3)鄉(xiāng)計(jì)生辦證明;(4)父母身份證原件、復(fù)印件。在家中或外地死亡者，其家屬應(yīng)提供死者生前病史或體征，到戶口所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)預(yù)防保健站開(kāi)具《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》，死者家屬憑此證明書(shū)再到當(dāng)?shù)嘏沙鏊笆袣泝x館辦理戶口注銷與殯葬手續(xù)。各醫(yī)療單位如在診治過(guò)程中發(fā)現(xiàn)死亡病例，也應(yīng)完整填寫《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》，死者家屬再憑此證明書(shū)辦理相關(guān)手續(xù)。

第五篇：醫(yī)院死亡證明

醫(yī)院死亡證明 15篇

醫(yī)院死亡證明 1

xx安公證處：

__________(姓名)因赴__________國(guó)__________(出境目的，如留學(xué)、定居等)，需辦理__________(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________，茲證明： _____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住 ，于__________年____月____日在 省

市(或縣)因 (死因)死亡。

特此證明

填寫人：____________(簽名)

相關(guān)部門蓋章：

年 月 日

醫(yī)院死亡證明 2

關(guān)于開(kāi)具《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》的規(guī)定

一、死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的用途

死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)是由醫(yī)務(wù)人員對(duì)死亡者填寫的一種具有法律效力的證明文件，其用途主要包括：

1、是居民死亡的法定記錄文件，屬于法律憑證

2、居民死亡醫(yī)學(xué)證明，記載死者的各項(xiàng)基本情況及死亡原因，有關(guān)部門據(jù)此注銷戶口，辦理殯葬火化等手續(xù)。

3、是死亡原因的原始資料，衛(wèi)生部門利用它可以進(jìn)行居民健康狀況的專題研究，提出優(yōu)先解決的`公共衛(wèi)生問(wèn)題，為制定衛(wèi)生工作方針，采取防病措施，提供科學(xué)依據(jù)。

4、用于保險(xiǎn)、遺產(chǎn)等群眾性、社會(huì)性憑證及公證，成為其必備的文件。

二、填寫要求：《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》的填寫必須使用鋼筆或圓珠筆填寫，務(wù)必項(xiàng)目齊全、內(nèi)容準(zhǔn)確、字跡清楚，不得勾劃涂改，并加蓋單位公章后方可生效。

三、填寫程序

依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等規(guī)定，醫(yī)院在簽發(fā)《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》時(shí)，只負(fù)責(zé)本單位診治過(guò)程中死亡居民的《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》簽發(fā)工作，必須嚴(yán)格履行下列程序：

1、依據(jù)《全國(guó)醫(yī)院工作條例和醫(yī)院工作制度》，患者死亡后及時(shí)向患者家屬下發(fā)死亡(解剖)告知書(shū)(家屬簽字);

2、由經(jīng)治醫(yī)生(執(zhí)業(yè)醫(yī)師)填寫《死亡病例報(bào)告卡》;

3、將《死亡病例報(bào)告卡》送醫(yī)院行政大廳，由《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》管理人員核對(duì)患者家屬、死亡患者身份證及戶口本后填寫《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》并蓋單位公章。

四、患方在患者死亡后3日內(nèi)辦理《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》?；颊呒覍賾?yīng)妥善保管死亡證明，自留復(fù)印件，丟失不補(bǔ)。

醫(yī)院死亡證明 3

根據(jù)xx(寫明調(diào)查的材料，包括檔案記載、知情人證明等)茲證明xx，男(或者女)，于年月日在xx(地點(diǎn))因(死亡原因)死亡。

中華人民共和國(guó)市(縣)公證處

公證員：xx(簽名)

xxxx年xx月xx日

醫(yī)院死亡證明 4

茲證明我村居民：×××，性別x，漢族，系xx市xx鎮(zhèn)×××村×組村民，xxxx年xx月xx日出生，身份證號(hào)碼：××××××××××××××××××，因×××病于××××年××月××日在者家屬聯(lián)系人：×××，與死者關(guān)系址，聯(lián)系方式。

特此證明

村主任簽字：××

20××年××月××日

醫(yī)院死亡證明 5

姓名：____性別：___民族：______出生日期：____年____月____日，身份證號(hào)碼：__________住址：_____死亡時(shí)間：____年____月____日因病去世。于____年____月____日注銷戶口。

____派出所

____年____月____日

醫(yī)院死亡證明 6

茲證明我村居民： xxx ，性別，漢族，系 市xx鎮(zhèn) xxx 村 x 組村民， 年 月 日出生，身份證號(hào)碼： xxxxxxxxxxxxxxxxxx ， 因 xxx 病于 xxxx 年xx 月 xx 日在者家屬聯(lián)系人： xxx ，與死者關(guān)系址 ，聯(lián)系方式 。

特此證明

村主任簽字：

xxxx年xx 月xx 日

醫(yī)院死亡證明 7

茲有我居委會(huì)戶籍(常住)居民xx，性別x，年齡xx歲，身份證號(hào)碼為xxxx，戶籍地址xxxxx，現(xiàn)住地址xxx，死者家屬自報(bào)于20xx年xx月xx日因(死因分類：疾病、年老、其他原因)在xxxx(死亡地點(diǎn))死亡，家屬對(duì)死因無(wú)異議，初步判斷死因無(wú)可疑，請(qǐng)協(xié)助辦理死亡登記手續(xù)。

特此證明。

申報(bào)人姓名：xxx

申報(bào)人與死者關(guān)系：xxx

申報(bào)人身份證號(hào)碼：xxx

年齡：xx

聯(lián)系電話：xxx

申報(bào)人簽名：xxx

出證人簽名：xxx

出證單位蓋章：xxx

20xx年xx月xx日

醫(yī)院死亡證明 8

安徽省合肥市中安公證處：

(姓名)因赴國(guó)(出境目的，如留學(xué)、定居等)，需辦理(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_，茲證明：_(姓名)，_男(或女)，于年月日出生，其生前住

，于年月日在省

市(或縣)因(死因)死亡。

特此證明

填寫人：(簽名)

相關(guān)部門蓋章：

20xx年xx月xx日

醫(yī)院死亡證明 9

______________公證處：

__________(姓名)因赴__________國(guó)__________(出境目的，如留學(xué)、定居等)，需辦理__________(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________，茲證明： _____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在____省____市(或縣)因 (死因)_______________________死亡。

特此證明

填寫人：____________

醫(yī)院死亡證明 10

新生兒姓名：雨魯土子，20xx年1月20日13時(shí)25分，出生孕周：35+2周，體重2500g，身高：42cm，心率：90次/分。

母親姓名：阿芒古麗。沙塔爾，職業(yè)：老師，程度：大專，身份證號(hào)：6501025，工作單位：阿克蘇地區(qū)新和縣排鄉(xiāng)學(xué)校。

父親姓名：魯合曼。牙生，職業(yè)：老師，文化程度：大專，身份證號(hào)：6501083，工作單位：阿克蘇地區(qū)新和縣排鄉(xiāng)學(xué)校。

經(jīng)醫(yī)院檢查，患有先天性心臟病，于20xx年2月2日上午12點(diǎn)32分在我院新生兒科經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

特此證明。

住院?jiǎn)挝唬ㄉw章）：xxx

20xx年xx月xx日

醫(yī)院死亡證明 11

xx安公證處：

xxx(姓名)因赴xxxx國(guó)xxxx(出境目的，如留學(xué)、定居等)，需辦理xxxx(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)xxxxxxxxxxxxxx，茲證明：xxxxxxxxxx(姓名)，xxxxxxxxxx男(或女)，于xxxx年xxxxxxxx月xxxxxxxx日出生，其生前住，于xxxx年xxxxxxxx月xxxxxxxx日在省

市(或縣)因xxx(死因)死亡。

特此證明。

填寫人：xxx(簽名)

相關(guān)部門蓋章：xx

20xx年xx月xx日

醫(yī)院死亡證明 12

xx公證處：

xx(姓名)因赴xx國(guó)xx(出境目的，如留學(xué)、定居等)，需辦理xx(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)xxxxxx，茲證明： xx(姓名)，男(或女)，于xx年月日出生，其生前住，于xx年月日在xx 省市(或縣)因xxxxxx (死因)死亡。

特此證明

填寫人：xx(簽名)

相關(guān)部門蓋章：xxxx

xxxx年xx月xx日

醫(yī)院死亡證明 13

xx安公證處：

xx(姓名)因赴xx國(guó)xx(出境目的，如留學(xué)、定居等)，需辦理xx(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)xxxxx，茲證明：xx(姓名)，男(或女)，于xxxx年x月x日出生，其生前住，于xx年月日在省市(或縣)因xx(死因)死亡。

特此證明

填寫人：xx(簽名)

相關(guān)部門蓋章：xxxx

xxxx年xx月xx日

醫(yī)院死亡證明 14

__安公證處：

__________（姓名）因赴__________國(guó)__________（出境目的，如留學(xué)、定居等），需辦理__________（姓名）的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________，茲證明：_____________（姓名），_____男（或女），于__________年____月____日出生，其生前住___________，于__________年____月____日在_______省_______市（或縣）因___________（死因）死亡。

特此證明！

填寫人：____________（簽名）

____年____月____日

醫(yī)院死亡證明 15

第一聯(lián) 出證單位

保

存

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

第三聯(lián)

戶籍管理部門保存

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

第二聯(lián)出證單位定期送縣區(qū)疾控中心，由疾控中心保存第 四 聯(lián)

殯 葬 管 理 部 門 保 存

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)