第一篇：工傷認定表填寫說明

工傷認定表填寫說明

填表說明

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。

4、傷害部位一欄按傷害部位分類表填寫（見附表一）。

5、首次診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫（附病歷）。

6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7、事故類別按事故分類表（見附表二）填寫。

8、受傷害經(jīng)過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。有現(xiàn)場目擊證人的，由目擊證人出具證人證言，并附上證人的SFZ復印件和聯(lián)系電話。

職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。

屬于下列情況應提供相關的證明材料：

（1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

（2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理部門的責任認定書或其他有效證明。

（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡需提交人民法院宣告死亡的結論。

（4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或在48小時內經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救和死亡證明。

（5）屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

（6）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發(fā)的鑒定結論。

9、受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。

10、用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷認定，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

11、勞動和社會保障行政部門經(jīng)辦人審查資料和受理意見欄應填寫申請人交表時間，補正材料的情況，是否受理的意見。

12、申請工傷認定時，已參保職工需提供傷者SFZ復印件、上下班考勤記錄卡（或考勤表）等；未參保職工還需提供勞動合同或事實勞動關系的有效證明（如工作證、工卡、工資表）等。

工傷認定材料一覽表

1、工傷認定申請表（在勞動保障行政部門領?。┮皇剿姆?/p>

2、與用人單位存在勞動關系證明（包括事實勞動關系）的證明材料（原件及復印件）：如勞動合同書

3、受傷害時初診診斷證明或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）（原件及復印件）

4、職工居民SFZ（復印件）

5、用人單位的營業(yè)執(zhí)照或者工商行政管理部門出具的查詢證明（查詢法定代表人或經(jīng)營者名稱、住所地、郵編、電話等項目）

6、非本人提出的工傷認定申請的，需提供申請人的SFZ明、與受傷害職工的關系證明及受傷害職工的授權委托書

7、職工死亡的，提交死亡證明（原件及復印件）

8、在工作當中或在從事預備性或收尾性工作中遭受事故傷害的，提交事故的相關證據(jù)材料（同事證明材料或單位事故報告）

9、因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者人民法院的判決或者其他證明材料（原件及復印件）

10、因公外出期間由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或相關部門的證明（原件及復印件）

11、在上下班途中受到機動車事故傷害的，提交公安交通管理部門或相關部門的證明（原件及復印件）；另附工作時間證明及居住證明

12、職工突發(fā)疾病死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救證明（原件及復印件）

13、維護公共利益受傷的，提交民政部門或相關部門證明（原件及復印件）

14、革命軍人舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及舊傷復發(fā)證明（原件及復印件）

15、交通事故傷害中傷者為司機的提供駕照復印件

工傷認定材料內容（個人申請用）

1，工傷認定資料。

2，工傷認定申請報告。

3，二人以上證人證言(事發(fā)第一線機場證人的所見所聞)以及證人的身份證明。

4，當事人身份證件復印件。

5，當事人與用人單位是否具有勞動關系證明(包括事實勞動關系)。

(提供證據(jù)：何人介紹、和中共中，用工情況，用工時間，工資如何發(fā)放，有無勞動合同，工作證件等相關資料并提供二人以上證人證言以及證人的身份證明。)

6，初診病歷，住院病歷，檢查報告，診斷證明等相關醫(yī)療資料復印件。

7，用人單位情況：

(1)用人單位全稱，詳細地址，郵政編碼，聯(lián)系方式。

(2)工商注冊機關名稱。

(3)法人代表姓名，聯(lián)系方式。

8，委托他人代理時，須提交授權委托書。

9，其他。

第二篇：工傷認定表填寫說明

工傷認定表填寫說明

填表說明

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。

4、傷害部位一欄按傷害部位分類表填寫（見附表一）。

5、首次診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫（附病歷）。

6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7、事故類別按事故分類表（見附表二）填寫。

8、受傷害經(jīng)過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。有現(xiàn)場目擊證人的，由目擊證人出具證人證言，并附上證人的身份證復印件和聯(lián)系電話。職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。屬于下列情況應提供相關的證明材料：

（1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

（2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理部門的責任認定書或其他有效證明。

（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡需提交人民法院宣告死亡的結論。

（4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或在48小時內經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救和死亡證明。

（5）屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

（6）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發(fā)的鑒定結論。

9、受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。

10、用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷認定，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

11、勞動和社會保障行政部門經(jīng)辦人審查資料和受理意見欄應填寫申請人交表時間，補正材料的情況，是否受理的意見。

12、申請工傷認定時，已參保職工需提供傷者身份證復印件、上下班考勤記錄卡（或考勤表）等；未參保職工還需提供勞動合同或事實勞動關系的有效證明（如工作證、工卡、工資表）等。

第三篇：工傷認定申請表說明

工傷認定申請表填寫說明

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位或工會組織的，在申請人處加蓋公章。

3、登記號由受理工傷認定的市人力資源和社會保障行政部門填寫。

4、發(fā)生事故時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病初次確診（鑒定）時間填寫。

5、工種（職業(yè)）一欄，企業(yè)職工填寫工種（或工作崗位）類別，事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別。

6、傷害經(jīng)過一欄，應寫清事故發(fā)生的時間、地點、傷害情況等。職業(yè)病患者應寫清從事有害作業(yè)的起止時間、診斷機構、職業(yè)病名稱等。

7、提出工傷認定申請時，應當提交合法的醫(yī)療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書（或職業(yè)病診斷鑒定書）；職工與用人單位的勞動合同或其他事實勞動關系的證明材料、身份證復印件。屬于下列情況應提供相關的證明材料：

（1）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安機關或人民法院針對暴力傷害所作的法律文書。

（2）在搶險救災中或因工外出期間發(fā)生事故下落不明的，提交人民法院所作的宣告失蹤或者宣告死亡法律文書。

（3）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交有關部門所作的法律文書或者人民法院的生效裁決。

（4）在工作時間和工作崗位突發(fā)疾病死亡的，提交醫(yī)療衛(wèi)生機構所作的疾病死亡證明書；在工作時間和工作崗位突發(fā)疾病，48小時內經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療衛(wèi)生機構所作的搶救記錄和疾病死亡證明書。

（5）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交有關部門所作的證明材料。

（6）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，到用人單位后舊傷復發(fā)的，需提交《革命傷殘軍人證》和勞動能力鑒定委員會所作的舊傷復發(fā)確認證明書。

（7）用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照復印件或工商行政管理部門出具的查詢證明；職工死亡的，提交死亡證明。

（8）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的或從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的，提交事故的相關證據(jù)材料。對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。

第四篇：工傷認定情況說明

情況說明2

**市人力資源和社會保障局：

關于我司與朱**申請工傷認定一案，經(jīng)我司查明，申請人朱**系由承包我司工程的馮***班組所雇傭，并非我司員工，與我司沒有訂立勞動合同，不存在勞動關系；且朱**并非因履行工作職責受到暴力傷害，因此我司認為不應認定為工傷。

本案爭議的焦點為申請人朱**所受到的傷害是否屬于《工傷保險條例》第十四條第三項以及《廣東省工傷保險條例》第九條第（三）項所規(guī)定的“在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的”情形。分析如下：

一、員工受到暴力傷害僅僅與工作具有關聯(lián)性還不夠，履行工作職責必須是傷害發(fā)生的原因。勞動和社會保障部辦公廳在《關于對<工傷保險條例>有關條款釋義的函》（勞社廳函[2006] 497號）做了一個解釋，“因履行工作職責受到暴力傷害是指受到的暴力傷害與履行工作職責有因果關系。”，強調了因果關系。這里的“因果關系”應理解為直接的因果關系，不應包括間接的因果關系，否則在工作時間工作場所內只要跟工作有關都被認定為工傷，違背立法本意。本案中，朱**因工作原因與劉**發(fā)生爭執(zhí)繼而被劉**打傷，但工作上的沖突只是朱**被他人打傷的誘因，被打傷的直接原因是雙方爭吵、斗毆，不是因為履行工作職責而直接導致的受傷。

二、按通行解釋，因履行工作職責受到暴力傷害的，一般是指職工因履行工作職責，使某些人的不合理的或違法的目的沒有達到，這

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些人出于報復而對該職工進行的暴力人身傷害。（參見國務院法制辦公室政法人力資源社會保障法制司、人力資源和社會保障部法規(guī)司、工傷保險司編:《工傷保險條例釋義》）。本案中，朱**在我司工程承包方馮**班組從事的是木工工作，劉**為鐵工班組人員從事的是鐵工工作，與朱**二者之間不存在管理、指導、監(jiān)督等關系，不存在因履行工作責任遭到報復的情形。

三、此外，各地不少法院、人社部門對“因履行工作職責受到暴力等意外傷害”也有相應的操作意見，以指導工傷認定工作。比如：

(1)蘇勞社醫(yī)[2005]6號認為，“因履行工作職責受到暴力等意外傷害”，是指他人因不服從職工履行工作職責的管理行為而施加暴力對職工造成的傷害，該暴力傷害與履行工作職責應具有直接因果關系。

(2)安徽省勞社廳勞社秘［2007］157號指出，國務院《工傷保險條例》第十四條 第三項“在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的”，應理解為有崗位職責并明確具體行為規(guī)定，其具有履行崗位職責權力的人員在工作時間和工作場所內受到暴力等意外傷害的應認定為工傷。

(3)廣東高院在《關于審理工傷認定行政案件的調查報告》中認為，“因履行工作職責受到暴力等意外傷害”的理解：因履行工作職責受到暴力等意外傷害是指第三人因認為職工行使本職范圍內的工作影響或阻礙了其達到一定的目的，為了實現(xiàn)該目的或者因未能達到該目的而遷怒于職工，對其實施暴力侵害。

綜上，申請人朱**并非我司員工，不存在勞動關系，且朱**與劉

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**是因工作原因發(fā)生爭執(zhí)繼而被劉**打傷，但工作上的沖突只是朱**被他人打傷的誘因，其并不屬于因履行工作職責，使某些人的不合理的或違法的目的沒有達到，這些人出于報復而對該職工進行的暴力人身傷害，即朱**受傷情形并不符合《工傷保險條例》第十四條第（三）項以及《廣東省工傷保險條例》第九條第（三）項規(guī)定“在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的”情形，不應認定為工傷。請貴局依法作出決定！

此致

**市人力資源和社會保障局

*****有限公司

年 月 日 經(jīng)辦人：

附：類似案件（2015）佛中法行終字第36號判決書，以供參考。

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第五篇：《工傷認定申請表》填寫范例

4、《工傷認定申請表》填寫范例

編號：

工 傷 認 定 申 請 表

（單位申請時）/（個人申請時）申請人：中山市××制品有限公司/黃×× 受傷害職工：黃××

申請人與受傷害職工關系：勞動關系/本人 申請人地址：中山市××鎮(zhèn)××街×號

郵政編碼：5284××

聯(lián)系電話：88×××××

填表日期：2005年×月×日

勞動和社會保障部制

工傷認定文書送達地址及代收人確認書

為確保工傷認定傷者或其直系親屬能及時、準確地收到工傷認定文書，在提出工傷認定申請時，傷者或其直系親屬應確認送達地址或指定文書代收人?；虮救瞬荒苤苯咏邮瘴臅模瑧付ù杖瞬⑻峤淮杖松矸葑C復印件。申請人在勞動保障行政部門作出決定前變更送達地址的，應當及時以書面方式告知勞動保障行政部門。

因申請人提供或確認的送達地址不準確、拒不提供送達地址、送達地址變更未及時告知勞動保障行政部門、申請人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導致工傷認定文書未能被申請人實際接收的，文書退回之日視為送達之日。

送達地址：湖南省常德市××村××組××號 郵政編碼：×××××× 聯(lián)系電話：88×××××

代收人姓名：張××

代收人身份證號碼：×××××××××××××××××× 聯(lián)系電話： 13×××××××××

送達地址：廣東省中山市××鎮(zhèn)××村××號

傷者或直系親屬簽名：×××

××××年 ×× 月 ×× 日