第一篇：手衛(wèi)生應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè).新改

饒陽(yáng)縣人民醫(yī)院

手衛(wèi)生應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)

一、手衛(wèi)生的相關(guān)概念

1.手衛(wèi)生 為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。

2.洗手 醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。

3.衛(wèi)生手消毒 醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。4.外科手消毒 外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。

5.常居菌 能從大部分人體皮膚上分離出來的微生物，是皮膚上持久的固有的寄居菌，不易被機(jī)械的摩擦清除。如凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌類、丙酸菌屬、不動(dòng)桿菌屬等。一般情況下不致病。

6.暫居菌 寄居在皮膚表層，常規(guī)洗手容易被清除的微生物。直接接觸患者或被污染的物體表面時(shí)可獲得，可隨時(shí)通過手傳播，與醫(yī)院感染密切相關(guān)。7.手消毒劑 用于手部皮膚消毒，以減少手部皮膚細(xì)菌的消毒劑，如乙醇、異丙醇、氯已定、碘伏等。

8.速干手消毒劑 含有醇類和護(hù)膚成分的手消毒劑，包括水劑、凝膠和泡沫型。9.手衛(wèi)生設(shè)施用于洗手與手消毒的設(shè)施，包括洗手池、水龍頭、流動(dòng)水、清潔劑、干手用品、手消毒劑等。

10.免沖洗手消毒劑：主要用于外科手消毒，消毒后不需用水沖洗的手消毒劑，包括水劑、凝膠和泡沫型。

11.手衛(wèi)生依從性：指醫(yī)務(wù)人員能夠按照洗手（手消毒）指征堅(jiān)持必要的洗手次數(shù)，并且洗手的步驟、時(shí)間和范圍都符合規(guī)定，依從性也稱順應(yīng)性、順從性，指醫(yī)生按規(guī)定進(jìn)行洗手。

二、洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則：

a）當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手。

b）手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

三、在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)上述原則選擇洗手或使用速干手消毒劑： a）直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。b）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。c）穿脫隔離衣前后，摘手套后。

d）進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。e）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。f）處理藥物或配餐前。

四、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：

a）接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。b）直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病患者污物之后。

五、WHO提出的手衛(wèi)生的“5個(gè)重要時(shí)刻”？

“兩個(gè)前”

接觸患者前；進(jìn)行清潔（無菌）操作前；“三個(gè)后”

接觸患者后； 接觸血液、體液等分泌物后； 接觸患者周圍環(huán)境后。

六、洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施 1.設(shè)置流動(dòng)水洗手設(shè)施。

2.手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療區(qū)域均宜配備非手觸式水龍頭。

3.應(yīng)配備清潔劑。肥皂應(yīng)保持清潔與干燥。盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復(fù)使用的容器應(yīng)每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時(shí)及時(shí)更換，并清潔、消毒容器。

4.應(yīng)配備干手物品或者設(shè)施，避免二次污染。5.應(yīng)配備合格的速干手消毒劑。

6.手衛(wèi)生設(shè)施的設(shè)置應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員使用。7.衛(wèi)生手消毒劑應(yīng)符合下列要求： a）應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。b）宜使用一次性包裝。

c）醫(yī)務(wù)人員對(duì)選用的手消毒劑應(yīng)有良好的接受性，手消毒劑無異味、無刺激性等。

七、醫(yī)務(wù)人員洗手方法

1.在流動(dòng)水下，使雙手充分淋濕。

2.取適量皂液（或抗菌洗手液），均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指、和指縫。3.認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指尖，指背，指縫。具體揉搓步驟：（內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕）（1）掌心相對(duì)，手指并攏相互揉搓。

（2）手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。

（3）掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫相互揉搓。

（4）彎曲手指，使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。

（5）右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。

（6）將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。（7）兩手腕交互揉搓。

八、外科手消毒設(shè)施

1.應(yīng)配置洗手池。洗手池設(shè)置在手術(shù)間附近，水池大小、高矮適宜，能防止洗手水濺出，池面應(yīng)光滑無死角易于清潔。洗手池應(yīng)每日清潔與消毒。2.洗手池及水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)間的數(shù)量設(shè)置，水龍頭數(shù)量應(yīng)不少于手術(shù)間的數(shù)量，水龍頭開關(guān)應(yīng)為非手觸式，間距應(yīng)避免洗手時(shí)手臂相互接觸。3.應(yīng)配備清潔劑，宜含有護(hù)膚成分和使用一次性包裝，重復(fù)使用的容器每次用完應(yīng)清潔消毒。

4.應(yīng)配備清潔指甲用品；可配備手衛(wèi)生的揉搓用品。如配備手刷，刷毛應(yīng)柔軟，并定期檢查，及時(shí)剔除不合格手刷。用具指定容器存放，每日清潔與消毒，一人一用一滅菌或一次性無菌使用。

5.手消毒劑應(yīng)取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件，有效期內(nèi)使用。6.手消毒劑的出液器應(yīng)采用非手觸式。消毒劑宜采用一次性包裝。

7.應(yīng)配備干手物品。干手巾應(yīng)每人一用，用后清潔、滅菌；盛裝消毒巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌。

8.應(yīng)配備計(jì)時(shí)裝置、洗手流程及說明圖。九、一般洗手

（一）目的 去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌。

（二）實(shí)施要點(diǎn)

1.洗手指征

?接觸患者前后。?進(jìn)行無菌操作前后。

?處理清潔或者無菌物品之前。④穿脫隔離衣前后，摘手套后。

⑤接觸不同患者之間或者從患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。

⑥處理污染物品后。

⑦接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、粘膜皮膚或者傷口敷料后。2.洗手要點(diǎn)

（1）正確應(yīng)用七步洗手法，清洗雙手。

（2)流動(dòng)水下徹底沖洗，然后用一次性紙巾/毛巾徹底擦干。

（三）注意事項(xiàng)

1.認(rèn)真清洗指甲、指尖、指縫和指關(guān)節(jié)等易污染的部位。

2.手部不佩帶戒指等飾物。

3.應(yīng)當(dāng)使用一次性紙巾或者干凈的小毛巾擦干雙手，毛巾應(yīng)當(dāng)一用一消毒。

4.手未受到患者血液、體液等物質(zhì)明顯污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

十、外科手消毒

（一）目的

1.清除指甲、手、前臂的污物和暫居菌。

2.將常居菌減少到最低程度。3.抑制微生物的快速再生。

（二）實(shí)施要點(diǎn)

外科手消毒指征： 進(jìn)行外科手術(shù)或者其他按外科手術(shù)洗手要求的操作之前。

1.外科手消毒應(yīng)遵循以下原則： a）先洗手，后消毒。

b）不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。c）洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長(zhǎng)度應(yīng)不超過指尖。2.操作要點(diǎn)：

(1)修剪指甲、銼平甲緣，清除指甲下的污垢。(2)流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。

(3)取適量皂液或者其他抗菌洗手液按七步洗手法清洗雙手、前臂和上臂下1/3，用無菌巾擦干。

(4)取適量免洗手消毒劑按七步洗手法揉搓雙手、前臂和上臂下1/3，至消毒劑干燥。（揉搓時(shí)間不少于2-6分鐘）

（三）注意事項(xiàng)

1.沖洗雙手時(shí)，避免水濺濕衣褲。

2.保持手指朝上，將雙手懸空舉在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。3.使用后的海綿、刷子等，應(yīng)當(dāng)放到指定的容器中，一用一消毒。4.手部皮膚無破損。

5.手部不佩帶戒指、手鐲等飾物。

十一、手衛(wèi)生是二甲評(píng)審的重點(diǎn)： ▲醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率達(dá)到100% ▲醫(yī)務(wù)人員洗手正確率≥95% ▲醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性≥95% ▲重點(diǎn)科室洗手方法正確率達(dá)100%

十二、洗手的重要性

■90%的工作需經(jīng)醫(yī)務(wù)人員的手來完成 ■醫(yī)院感染80%是由手引起的 ■醫(yī)院感染50%由手傳播

十三、為何要執(zhí)行手衛(wèi)生？

●手是醫(yī)療實(shí)踐過程中病菌傳播的主要途徑。

●保持手的衛(wèi)生是避免病菌傳播和預(yù)防醫(yī)源性感染最重要的措施?！駡?zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范可減少醫(yī)院感染和耐藥菌的傳播。

十四、影響手衛(wèi)生依從性和合格率的主要因素：

⑴工作量太大，醫(yī)務(wù)人員沒時(shí)間洗手或匆匆洗手達(dá)不到揉搓的時(shí)間，也來不及用標(biāo)準(zhǔn)的七步洗手法規(guī)范洗手，而只是隨便洗洗了事。

⑵醫(yī)護(hù)人員對(duì)不同患者之間要洗手的必要性和重要性認(rèn)識(shí)不夠。⑶戴手套代替洗手 ⑷洗手設(shè)施不到位

⑸缺少職業(yè)責(zé)任感，重視自我防護(hù)，容易忽略對(duì)患者的保護(hù)。⑹認(rèn)識(shí)不到手衛(wèi)生對(duì)控制醫(yī)院感染的重要意義。

十五、工作忙怎樣執(zhí)行？

接診病人數(shù)量多、醫(yī)務(wù)人員特別忙的部門，使用速干手消毒劑，具有洗手無可比擬的優(yōu)勢(shì)。大力推廣速干手消毒劑的使用。速干手消毒劑具有作用快速、殺菌效果好、使用方便，可以節(jié)約醫(yī)務(wù)人員大量的工作時(shí)間，提高工作效率。更重要的是，手衛(wèi)生使用速干手消毒劑，可以不受水源，水池、場(chǎng)所等限制，尤其是當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手沒有受到患者的血液、體液等明顯污染時(shí)，使用速干手消毒劑就可代替洗手。

十六、戴手套不能代替洗手

手套：防止病原體通過醫(yī)務(wù)人員的手傳播疾病和污染環(huán)境的用品。清潔手套與無菌手套：

?接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物時(shí)，應(yīng)戴清潔手套。?進(jìn)行手術(shù)等無菌操作、接觸患者破損皮膚、粘膜時(shí)，護(hù)理免疫力低下的病人時(shí)，進(jìn)行體檢的侵入性操作時(shí)，應(yīng)戴無菌手套。注意事項(xiàng)：

?一次性手套應(yīng)一次性使用，不能重復(fù)使用。?脫手套或更換手套后，應(yīng)洗手或手消毒。

③診療活動(dòng)結(jié)束時(shí)、操作完成后，應(yīng)脫去手套，并進(jìn)行洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。④手套破損時(shí)、診療護(hù)理不同的病人間，應(yīng)更換手套并洗手或手消毒。⑦護(hù)理同一個(gè)病人，從污染部位到清潔部位，應(yīng)更換手套。

十七、世界衛(wèi)生組織(WHO)于2005年倡議設(shè)立“國(guó)際洗手日”，2005年10月10日正式頒布了“手衛(wèi)生指南”,于2008年正式設(shè)立10月15日為全球洗手日。

十八、2009年4月1日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒布了我國(guó)首個(gè)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，于2009年12月1日實(shí)施，對(duì)醫(yī)務(wù)人員該如何“認(rèn)真洗手”作出詳細(xì)規(guī)定，希望以此控制高發(fā)的院內(nèi)交叉感染。

十九、嚴(yán)格實(shí)施正確的手衛(wèi)生，可減少30%的醫(yī)院感染，有研究表明30%~40%耐藥菌感染是由于手衛(wèi)生不當(dāng)所致。若不進(jìn)行洗手、沒有正確的洗手方法、消毒隔離觀念淡薄，則易形成接觸——污染——攜帶——傳播，給患者帶來極大的危害。

二十、手消毒效果應(yīng)達(dá)到如下相應(yīng)要求：

衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/㎝2，外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/㎝2。不論在任何區(qū)域工作的醫(yī)務(wù)人員的手，均不得檢出乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及其致病性微生物，在母嬰同室、新生兒室及兒科病房的醫(yī)務(wù)人員的手，不得檢出沙門菌。二

十一、手衛(wèi)生效果的監(jiān)測(cè)方法

1.采樣時(shí)間 在接觸患者、進(jìn)行診療活動(dòng)前采樣。

2.采樣方法 被檢者五指并攏，檢查者用浸有含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子在雙手指曲面從指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子。將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入10ml含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，及時(shí)送檢。二

十二、手衛(wèi)生的目標(biāo)

1、清除指甲、手、前臂的污染物和暫居菌；

2、將常居菌減少到最低程度；

3、抑制微生物的快速生長(zhǎng)及再生。

不同環(huán)境下工作的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) ：

Ⅰ類環(huán)境：潔凈手術(shù)部其他潔凈場(chǎng)所 ≤5cfu/cm2；

Ⅱ類環(huán)境：非潔凈手術(shù)室、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、器官移植病房、新生兒室、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)等 ≤5cfu/cm2；

Ⅲ類環(huán)境：母嬰同室、消毒供應(yīng)室、血液透析室、其他普通住院病區(qū)等≤10cfu/cm； Ⅳ類環(huán)境： 普通門（急）診及其檢查、治療（注射室、換藥室）、感染性疾病科門診及其病房 ≤10cfu/cm2

第二篇：手衛(wèi)生應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)[模版]

手衛(wèi)生應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)

手衛(wèi)生：為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。手衛(wèi)生的必要性和意義：醫(yī)務(wù)人員手是接觸傳播的最主要途徑，手衛(wèi)生是最經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、方便、有效的醫(yī)院感染措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生可以降低30~40%的醫(yī)院感染，是預(yù)防多重耐藥菌傳染的措施。衛(wèi)生手消毒：指用含抗菌劑肥皂/液清洗或消毒劑擦洗手，在一般性洗手或刷手的基礎(chǔ)上對(duì)殘余手部上的微生物的進(jìn)一步清除，除去或殺滅皮膚上的致病菌的過程。外科手消毒：指用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。并能降低手術(shù)過程中由于手套的刺破或破損而導(dǎo)致細(xì)菌侵入手術(shù)區(qū)域的風(fēng)險(xiǎn)的過程?？焖偈窒緞┛梢杂糜谕饪剖窒締幔坎豢梢?。洗手是六大步（濕手、涂抹皂液、揉搓、沖洗、干手、護(hù)膚）七小步（內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕），全程時(shí)間不少于1分半，揉搓時(shí)間不少于15秒。戴手套之前需要洗手嗎？需要洗手。脫手套之后需要洗手嗎？脫手套或更換手套時(shí)應(yīng)洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。哪種情況下強(qiáng)烈建議戴雙層手套？雙層手套：接觸刺激性化學(xué)消毒液（如處置復(fù)用血液透析器）、配置細(xì)胞毒性化學(xué)藥物、清洗污染手術(shù)器械時(shí)宜戴雙層手套（內(nèi)層為一次性薄膜手套，外層為一次性乳膠手套）洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則：（1）當(dāng)手部有血液或其他液體等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用洗手液和流動(dòng)水洗手。（2）手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) ：外科手消毒：≤5cfu/cm2；衛(wèi)生手消毒：≤10cfu/cm2。WHO手衛(wèi)生五個(gè)重要時(shí)刻：1.接觸患者前；2.接觸患者后；3.無菌操作前；4.體液暴露；5.接觸患者周圍環(huán)境。

第三篇：手衛(wèi)生及應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容

醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn) ——手衛(wèi)生與應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容

醫(yī)院感染管理科 林玉萍 2012.12.14

應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容

1.醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī) 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

3.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)、暴露報(bào)告與處理制度

4.醫(yī)院感染的診斷與報(bào)告、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處理制度 5.控制醫(yī)院感染重要環(huán)節(jié)（無菌操作、消毒隔離、重點(diǎn)部位感染預(yù)防控制措施）

6．多重耐藥菌的管理與抗菌藥物的合理應(yīng)用 7．醫(yī)療廢物管理 8．醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度

第一節(jié) 醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī)

法律：2004年《中華人發(fā)共和國(guó)傳染病防治法》 法規(guī)：2003年《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》

2006年《艾滋病防治條例》 規(guī)章：2002年《消毒管理辦法》

2003年《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 2004年《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）》 2005年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》

2006年《醫(yī)院感染管理辦法》

規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)

2001年醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行).2003年醫(yī)療廢物分類目錄.2003年醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定.2004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.2004年內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）

2004年醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則(試行).2005年醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范.2005年血液透析器復(fù)用操作規(guī)范.2008年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知.2009年醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處臵管理規(guī)范.2009年衛(wèi)生部發(fā)布的6個(gè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（強(qiáng)制性規(guī)范）

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn).醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范.醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范.2009年：

《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》

關(guān)于加強(qiáng)非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的通知 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物監(jiān)督管理工作的通知

2010年

《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》 《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》 《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》 2011年

《多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 》 2012年

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（2012年8月1日實(shí)施）《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》（2012年8月1日實(shí)施）《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（2012年11月1日實(shí)施）

第二節(jié) 醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生制度

《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》手衛(wèi)生條款要點(diǎn)

? 根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。

? 手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配臵有效、齊全、使用便捷。? 醫(yī)院全員手衛(wèi)生知曉率100%；手衛(wèi)生依從性≥95%。? 手術(shù)室、新生兒室等重點(diǎn)科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)100%。

? 醫(yī)務(wù)人員洗手正確率95% ? 不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。

? 有院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施。

一、什么是手衛(wèi)生？

1、洗手：醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。

2、衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

3、外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。

二、手衛(wèi)生5個(gè)重要時(shí)刻：二前三后，把好五關(guān)

二前：接觸患者前 進(jìn)行無菌操作前

三后：體液暴露后 接觸患者后 接觸患者周圍環(huán)境后

三、醫(yī)務(wù)人員洗手方法《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》

1．在流動(dòng)水下，使雙手充分淋濕。

2．取適量肥皂(皂液)，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。

3．認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：

1)掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓，見圖A.1。

2)手心對(duì)于背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行，見圖A.2。3)掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓，見圖A.3。

4)彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行，見圖A.4。5)右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行，見圖 A.5。6)將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行，見圖A.6。

4．在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。

四、洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循的原則：

1．當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用皂液和流動(dòng)水洗手。

2．手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

第三節(jié) 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)、暴露報(bào)告與處理制度

一、職業(yè)暴露感染血液傳播疾病的特點(diǎn)

1.需要的血量非常少： 如感染乙肝只需0.4毫微升

2.感染經(jīng)血液傳播的疾病的途徑：皮膚刺傷、皮膚接觸、粘膜接觸

3.發(fā)生暴露后感染的幾率： HBV 6-30%，HCV3-10%，HIV0.2-0.5% 4.國(guó)外研究證實(shí)： HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍

醫(yī)務(wù)人員感染HBV是普通老百姓的5-6倍

二、銳器傷后應(yīng)急處理：

1.鎮(zhèn)靜

2.迅速、敏捷地按常規(guī)脫去手套

3.用皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水反復(fù)沖洗粘膜 4.如有傷口，健側(cè)手立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓受傷部位，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗，沖洗時(shí)間不少于1分鐘；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓

5.受傷部位的傷口沖洗后，用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口。

三、銳器刺傷報(bào)告程序：

1.報(bào)告帶教老師或科室負(fù)責(zé)人 2.填寫銳器傷登記表報(bào)醫(yī)院感染管理科 3.進(jìn)行暴露評(píng)估

4.血清學(xué)檢測(cè)：HBV、HCV、HIV、TPPA 5.采取阻斷感染的措施：注射疫苗、藥物治療、追蹤隨訪等 6.觀察、監(jiān)測(cè)、隨訪、備案

四、降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露方法： 1.使用安全的注射用具 2.加強(qiáng)安全防范意識(shí) 3.嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 4.正確執(zhí)行安全操作規(guī)范 5.加強(qiáng)免疫預(yù)防接種

6.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)報(bào)告制度

根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)、傳播途徑、醫(yī)療操作的需要，選擇適宜的防護(hù)用品。

五、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則

1.定義：對(duì)所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸以上物質(zhì)時(shí)必須采取防護(hù)措施。

2.根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，以及安全注射。包括手衛(wèi)生。

六、手套的使用

1.使用手套不能替代手部清潔——不論洗手或手消毒 2.在可能接觸到血液或其它具有潛在的傳染危險(xiǎn)的物質(zhì)、粘膜或皮膚破損處時(shí)須使用手套 3.在為不同病人進(jìn)行診療時(shí)要更換手套

4.在診治同一個(gè)病人時(shí)，如果要把手從一個(gè)污染的身體部位移至清潔的部位時(shí)，必須更換或脫去手套

5.手套不能重復(fù)使用。手套有破損應(yīng)立即更換，并正確處理廢棄的手套；

6.戴手套前后應(yīng)洗手或手消毒

七、口罩的選擇：依據(jù)暴露的危險(xiǎn)性選擇適宜的口罩。1.戴外科口罩的指征：

1)為任何可能經(jīng)飛沫傳播呼吸道疾病患者提供常規(guī)醫(yī)療服務(wù)時(shí)，都應(yīng)戴外科口罩；

2)任何有呼吸道感染癥狀的患者，無論確診與否，在離開隔離病房時(shí)都應(yīng)隨時(shí)配戴外科口罩。2.戴醫(yī)用防護(hù)口罩的指征：

1)當(dāng)進(jìn)入醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域時(shí)，如空氣隔離病房；

2)實(shí)施任何會(huì)產(chǎn)生氣溶膠操作時(shí)，如氣管插管、尸體處理等； 3)患者感染一種新型或未知病原體，而且傳播途徑不明確時(shí)。3.口罩的正確使用

1)一旦口罩潮濕或污染，要立即更換口罩； 2)不用口罩時(shí)要立即摘掉，不要長(zhǎng)時(shí)間掛在脖子上； 3)戴口罩前或摘取口罩后，要立即進(jìn)行手衛(wèi)生；

4)選擇醫(yī)用防護(hù)口罩，每次使用前都應(yīng)作密合性試驗(yàn)，調(diào)整合適后再進(jìn)行操作。5)口罩應(yīng)完全覆蓋口鼻和下巴

6)把口罩上的金屬片沿鼻梁兩側(cè)按緊，使口罩緊貼面部 注：外科口罩有顏色的一面向外，絕對(duì)不要用手去壓口罩。

八、額外預(yù)防措施：在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，針對(duì)傳播途徑還應(yīng)實(shí)施額外預(yù)防的措施。包括：飛沫傳播的預(yù)防：（飛沫>5um）；空氣傳播的預(yù)防：（飛沫核<5um）； 接觸傳播的預(yù)防：耐藥菌……

注：隔離病室不同顏色的隔離標(biāo)志：粉色為飛沫傳播；黃色為 8

空氣傳播；藍(lán)色為接觸傳播。

1.飛沫傳播預(yù)防

1)距離患者1米內(nèi)，應(yīng)戴外科口罩；

2)將患者安臵在單間，或?qū)⒁唤M相同診斷或相同風(fēng)險(xiǎn)的患者安臵在一個(gè)房間，并保持患者間距離至少1米以上； 3)盡量減少患者的離開病房的次數(shù)，病人出病房時(shí)佩戴外科口罩；

4)接觸隔離患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)，應(yīng)戴手套；

5)病室加強(qiáng)通風(fēng)，或空氣消毒；

6)去除個(gè)人防護(hù)用品后立即進(jìn)行手衛(wèi)生。

2.空氣傳播預(yù)防：一些經(jīng)飛沫傳播的疾病通常也可以通過近距離的氣溶膠進(jìn)行傳播，如在進(jìn)行一些可產(chǎn)生氣溶膠的臨床操作時(shí)，如通風(fēng)不暢或個(gè)人防護(hù)不到位的情況下容易導(dǎo)致感染。

1)應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，并確保每次使用前都進(jìn)行口罩的密合性檢測(cè)；

2)限制患者活動(dòng)，病人應(yīng)佩戴外科口罩，盡快轉(zhuǎn)診； 3)接觸隔離患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)，應(yīng)戴手套；

4)脫去個(gè)人防護(hù)用品后，應(yīng)當(dāng)立即洗手。

3.接觸傳播預(yù)防：手通過接觸污染的物體表面，再接觸結(jié)膜或口鼻粘膜等，引起感染。

1)接觸患者時(shí)，務(wù)必帶手套、穿隔離衣；

2)接觸患者后，要立即安全脫去手套和隔離衣，并在去除個(gè)人 9

防護(hù)用品后要立即洗手；

3)盡量保證醫(yī)療儀器專人專用，如果共用，必須在下一個(gè)患者使用前進(jìn)行清潔消毒；

4)工作中盡量避免用手接觸臉部、眼睛和口鼻；

5)盡可能將患者收治在單間，相同病原體感染可同室安臵； 6)盡量減少患者出入限制區(qū)域，并減少患者間的接觸。

第四節(jié) 醫(yī)院感染的診斷與報(bào)告制度與醫(yī)院感染暴發(fā)

醫(yī)院感染：是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。包括：在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而出院后發(fā)生的感染。不包括：入院前已開始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

1.判斷醫(yī)院感染的原則：

－時(shí)間：有潛伏期的:住院日>潛伏期 無潛伏期的: >48小時(shí)

－部位：不同部位 －病原體：新的病原體 －臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查

2.醫(yī)院感染的報(bào)告：正確填寫醫(yī)院感染個(gè)案登記表和感染病例報(bào)告表，散發(fā)病例24小時(shí)內(nèi)報(bào)院感科。

3.感染暴發(fā)報(bào)告及處臵管理規(guī)范

醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi) 10

出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)有臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑應(yīng)立即電話向醫(yī)院感染管理科報(bào)告

第五節(jié) 控制醫(yī)院感染重要環(huán)節(jié)

一、醫(yī)務(wù)人員的感染控制

1.上班時(shí)應(yīng)著裝整潔（清潔、平整、合身）。

2.為病人作檢查或治療前，應(yīng)戴工作帽、口罩，進(jìn)行手衛(wèi)生。3.持續(xù)性治療檢查、護(hù)理病人時(shí)，每接觸一位病人前后，用皂液和流動(dòng)水洗手或用速干手消毒劑揉搓手。

4.凡進(jìn)入治療室、注射室醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作衣、帽、口罩后方可進(jìn)入;進(jìn)入手術(shù)室、隔離間等按規(guī)定更衣。

5.所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。

二、環(huán)境感染控制

1.當(dāng)?shù)孛鏌o明顯污染情況下，通常采用濕式清掃，用清水或清潔劑拖地，清除地面的污穢和部分病原微生物。

2.當(dāng)?shù)孛媸艿讲≡廴緯r(shí)，用含有效氯的500mg/L消毒液拖地或噴灑地面。

三、各類用品表面消毒

1.病房?jī)?nèi)桌子、椅子、床頭柜用清潔的濕抹布檫拭。

2.當(dāng)用品表面受到病原菌的污染時(shí)，必須進(jìn)行嚴(yán)格的消毒處理，用含有效氯250?a500mg/L消毒液擦拭或噴灑室內(nèi)各種物品表面。

3.各診室診療桌、診療椅等每天清潔，被血液、體液污染后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行擦拭消毒處理。

4.接觸病人皮膚的布類、診療巾應(yīng)做到一人一用一消毒

四、無菌物品管理

1.碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉保存，每周更換兩次。

2.取用無菌物品時(shí)必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應(yīng)與容器配套。

3.無菌柜應(yīng)每日進(jìn)行清潔，無菌物品按日期依次放入柜內(nèi)，不得有過期物品，所有無菌物品均在有效期內(nèi)，過期物品應(yīng)重新消毒滅菌。

4.一次性使用無菌用品應(yīng)除去中包裝，分類碼放在無菌柜的防塵良好的柜內(nèi)

五、無菌技術(shù)

無菌技術(shù)的定義：指在醫(yī)療、護(hù)理操作中，防止一切微生物侵入人體和防止無菌物品、無菌區(qū)域被污染的操作技術(shù)。

1.操作者身體應(yīng)與無菌區(qū)保持一定距離； 2.取放無菌物品時(shí)，應(yīng)面向無菌區(qū)； 3.取用無菌物品時(shí)應(yīng)使用無菌持物鉗；

4.手臂應(yīng)保持在腰部或治療臺(tái)面以上，不可跨越無菌區(qū)； 5.非無菌物品應(yīng)遠(yuǎn)離無菌區(qū)；

6.無菌物品一經(jīng)取出，即使未用，也不可放回?zé)o菌容器； 7.避免面對(duì)無菌區(qū)談笑、咳嗽、打噴嚏；

8.如用物疑有污染或已被污染，應(yīng)予更換并重新滅菌。

六、消毒、滅菌基本基本原則

1.重復(fù)作用的診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)行清潔，再進(jìn) 12

行消毒滅菌。2.被阮病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)按照相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行。3.耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。

4.環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時(shí)，先去除污染物，再清潔與消毒。

七、醫(yī)院消毒與滅菌方法選擇的原則 1．根據(jù)醫(yī)療器械的用途和危險(xiǎn)程度分類：

高度危險(xiǎn)物品：進(jìn)入人體組織、無菌器官或血流系統(tǒng)或血液從中流過的物品，一旦被微生物污染（包括細(xì)菌芽胞），感染的危險(xiǎn)性較高。

中度危險(xiǎn)物品：與粘膜或破損皮膚接觸,并不進(jìn)入人體無菌組織,微生物污染后可造成中等度危害。

低度危險(xiǎn)物品：僅與人體完整皮膚接觸的物品,一般情況下無害,若被大量微生物污染時(shí)可造成危害。

第六節(jié) 多重耐藥菌的管理與抗菌藥物合理應(yīng)用

超級(jí)細(xì)菌是一類細(xì)菌的名稱，這類細(xì)菌的共性是對(duì)幾乎所有的抗生素都有強(qiáng)勁的耐藥性。更確切的講，是對(duì)帶有耐藥基因細(xì)菌的統(tǒng)稱。其復(fù)制能力很強(qiáng)，傳播速度快且容易出現(xiàn)基因突變，可以跨越不同的細(xì)菌種類，廣泛存在于各種細(xì)菌中，使各種病菌擁有快速傳播和變異的驚人潛能。人一旦被這類細(xì)菌感染后很難治愈，甚至死亡。

1.常見多重耐藥菌：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細(xì)菌、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-AB）、泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）、耐碳青霉 13

烯的銅綠/鮑曼（IRPA/IRAB）等

2.《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》多重耐藥菌管理?xiàng)l款要點(diǎn) 1)制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2)有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3)根據(jù)抗菌藥物的合理使用原則，合理使用抗菌藥物。4)檢驗(yàn)科微生物室要求：

①微生物室檢測(cè)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者或定植高危患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)電話通知該患者的主管醫(yī)生，有記錄。主管醫(yī)生立即通過醫(yī)院信息系統(tǒng)核實(shí)情況，有記錄。

②微生物室能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求

③微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告。

④微生物室應(yīng)當(dāng)至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。

3.發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染（定植）者的處臵

1)報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)，及時(shí)隔離病員（開具隔離醫(yī)囑）2)24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科

3)告知同事及病人有關(guān)注意事項(xiàng)，控制傳播——手衛(wèi)生，人員、診療器具相對(duì)固定

4)單間隔離或同種病原同室隔離；條件受限床邊隔離，但同病 14

房不得收住氣管切開或免疫力嚴(yán)重低下的病員 5)職業(yè)防護(hù) 4.抗菌藥物合理應(yīng)用

1)診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 2)開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏 3)根據(jù)各種抗菌藥物的抗菌活性和藥代動(dòng)力學(xué)正確選用抗菌藥物

4)外科手術(shù)預(yù)防用藥 ：Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)小于30%且禁止聯(lián)合用藥，用藥時(shí)機(jī)應(yīng)為術(shù)前0.5～2小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)停藥，必需延長(zhǎng)使用時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄原因。

第七節(jié) 醫(yī)療廢物管理

1.醫(yī)療廢物分類：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物

2.黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋，銳器盒放損傷性醫(yī)療廢物。

第八節(jié) 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度

提示：某部門或特定部位如手術(shù)切口發(fā)生感染增加，或某種病原體引起數(shù)例感染，應(yīng)懷疑感染暴發(fā)的可能。某些特殊病原體引起的感染如軍團(tuán)菌肺炎、鏈球菌切口感染或沙門菌腸炎，即使僅1例，也應(yīng)考慮醫(yī)院感染暴發(fā)

1.預(yù)防UTI(導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染)綜合防控措施： 1)嚴(yán)格無菌操作 2)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則

3)每天評(píng)估是否需要繼續(xù)留臵尿管 4)保持尿液引流系統(tǒng)密閉，保持通暢

2.預(yù)防SSI(手術(shù)部位相關(guān)感染)綜合防控措施：

1)根據(jù)指南預(yù)防性使用抗菌藥物：-術(shù)前0.5~1小時(shí)使用抗生素；-24小時(shí)內(nèi)停用抗生素；-正確選擇抗生素品種 2)正確的脫毛方法 3)手術(shù)期間給患者保暖 4)圍術(shù)期血糖控制正常水平5)縮短術(shù)前住院時(shí)間

3.預(yù)防CR-BSI(導(dǎo)管相關(guān)血流感染)綜合防控措施: 1)留臵導(dǎo)管術(shù)時(shí)采用大手術(shù)鋪巾 2)洗必泰皮膚消毒

3)盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺 4)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則

5)每天評(píng)估是否需要繼續(xù)留臵導(dǎo)管

4.預(yù)防VAP(呼吸機(jī)相關(guān)肺炎)綜合防控措施： 1)床頭抬高至少30度

2)每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī) 3)盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物

4)口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每2～6小時(shí)1次 5)深靜脈血栓預(yù)防

6)插管氣囊上方分泌物的吸引（？）

6.WHO減少多重耐藥菌（MDRO）感染的綜合防控措施： 1)手衛(wèi)生 2)接觸隔離 3)減少設(shè)備共用

4)環(huán)境清潔

5)醫(yī)院感染組合預(yù)防：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染

6)主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)：鼻拭子MRSA、大便VRE 7)洗必泰洗浴

8)抗菌藥物合理使用與管理

7.日常工作中預(yù)防醫(yī)院感染的注意事項(xiàng)： 1)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度 2)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 3)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)

4)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》 5)樹立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念，保證職業(yè)安全

6)嚴(yán)格遵守重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室的消毒隔離制度

手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、重癥監(jiān)護(hù)病房、血透室、口腔科、內(nèi)窺鏡室等

7)嚴(yán)禁穿工作服出入食堂

8)嚴(yán)禁穿手術(shù)室衣服及拖鞋出入病區(qū)或其它場(chǎng)所

第四篇：應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)

醫(yī)生知曉內(nèi)容

第一章醫(yī)療管理 一、三基三嚴(yán)

“三基三嚴(yán)”內(nèi)容：“基本理論、基本知識(shí)、基本技能”，“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，要求培訓(xùn)覆蓋率100%。二、十四項(xiàng)核心制度包括：

首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前病歷討論和重大手術(shù)上報(bào)審批制度、值班交接班制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度，病歷管理制度、臨床用血審核制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。

三、危急值

1、“危急值”是指檢驗(yàn)、病理、醫(yī)學(xué)影像等檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者的生命，否則就可能出現(xiàn)嚴(yán)重的后果，失去最佳搶救時(shí)機(jī)，甚至危及生命。

2、報(bào)告及處置流程：出現(xiàn)“危急值”→醫(yī)技復(fù)核、確認(rèn)→結(jié)果發(fā)出→電話報(bào)告→臨床接報(bào)時(shí)復(fù)述確認(rèn)→醫(yī)師立即處置→書面記錄。

四、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程

流程：下達(dá)口頭醫(yī)囑→護(hù)士復(fù)述→醫(yī)師確認(rèn)→執(zhí)行醫(yī)囑→記錄→補(bǔ)記口頭醫(yī)囑

五、急診六個(gè)重點(diǎn)病種

內(nèi)容：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭。

六、急診會(huì)診、搶救時(shí)限

急診會(huì)診、搶救時(shí)限10分鐘

七、平均住院日管理

1、二甲醫(yī)院平均住院日控制標(biāo)準(zhǔn)10天。

2、降低平均住院日幾點(diǎn)措施：（1）明確各專業(yè)平均住院日控制標(biāo)準(zhǔn)，確立考核機(jī)制；（2）保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全；(3)控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)的措施:加強(qiáng)預(yù)約管理，縮短等候時(shí)間；嚴(yán)格管理醫(yī)技科室報(bào)告時(shí)限目標(biāo)；加強(qiáng)會(huì)診制度的管理，縮短疑難和涉及多專業(yè)患者的診斷時(shí)間；縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間；指導(dǎo)患者出院進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

八、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容

完善術(shù)前檢查：心電圖、胸片、血尿便常規(guī)、凝血、肝功、腎功、電解質(zhì)、血糖及傳染性疾病篩查（乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）；

評(píng)估術(shù)中出血情況，必要時(shí)備血；術(shù)前病情評(píng)估，患者病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持情況等；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，手術(shù)切口清潔程度、手術(shù)類別等；完成術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)醫(yī)師查房記錄等；簽署手術(shù)知情同意書；下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，通知手術(shù)室；麻醉訪視，簽署麻醉知情同意書；手術(shù)標(biāo)識(shí)等。

九、手術(shù)標(biāo)識(shí)方式

1、內(nèi)鏡及介入手術(shù)的穿刺點(diǎn)在體表用“○”標(biāo)識(shí)，多重結(jié)構(gòu)、多平面部位等手術(shù)時(shí)，沿手術(shù)切口用“－”標(biāo)識(shí)，如右前臂手術(shù)，則在右前臂手術(shù)切口處劃“－”線。當(dāng)手術(shù)切口處無法標(biāo)識(shí)，以“×”標(biāo)記標(biāo)明左右側(cè)，如左眼手術(shù)，在左側(cè)額部皮膚上劃“×”字形標(biāo)志；

2、手術(shù)部位已有紗布、石膏、牽引架時(shí)，統(tǒng)一標(biāo)記在包扎物上方2公分左右（約1-2橫指）處，以“×”號(hào)標(biāo)明左右側(cè)。

3、手術(shù)當(dāng)日，手術(shù)醫(yī)師在病房用黑色記號(hào)筆進(jìn)行手術(shù)標(biāo)識(shí)，患者及家屬共同核對(duì)確認(rèn)。

十、重大手術(shù)類別及上報(bào)流程、時(shí)限

1、凡屬下列之一的視為重大手術(shù)：手術(shù)患者系外賓、華僑、港澳、臺(tái)同胞；手術(shù)患者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人;截肢、重要器官及臟器切除等各種原因可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)；存在隱患，可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)；涉及自殺、他殺等法律問題的手術(shù)；器官移植手術(shù)。

2、上報(bào)流程：科主任簽署重大手術(shù)審批表→醫(yī)務(wù)部→主管院長(zhǎng)→通知科室手術(shù)

3、上報(bào)時(shí)限：擇期手術(shù)術(shù)前24小時(shí)內(nèi)上報(bào)，急診手術(shù)確定方案后于術(shù)前上報(bào)。

十一、手術(shù)病歷書寫

1、手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。

2、參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)前即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。

十二、術(shù)后患者管理

1、術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師開具。

2、每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果記錄在病歷中

3、依照患者術(shù)后病情在評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)或再手術(shù)或放化療等方案。

十三、臨床用血申請(qǐng)分級(jí)

1、同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的（包括全血、紅細(xì)胞和血漿，1U紅細(xì)胞計(jì)150毫升），由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師在輸血申請(qǐng)單核準(zhǔn)簽發(fā)后方可備血。

2、同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任在輸血申請(qǐng)單核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

3、同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)，并填寫“大量用血審批表”報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班批準(zhǔn)后，方可備血?！按罅坑醚獙徟怼庇奢斞票４?。

4、緊急用血可以不受臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理權(quán)限及審批限制，但需在用血后1個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)齊相關(guān)報(bào)批手續(xù)。

十四、臨床用血申請(qǐng)審核和用血報(bào)批

1、用血申請(qǐng)審核內(nèi)容：申請(qǐng)單填寫、輸血前檢測(cè)、用血申請(qǐng)分級(jí)、臨床用血指征。

2、同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過1600毫升的，報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班批準(zhǔn)，緊急用血需在用血后1個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)齊相關(guān)報(bào)批手續(xù)。

3、輸血申請(qǐng)單審核率為100%、大量用血報(bào)批審核率100%。

十五、手術(shù)分級(jí)于授權(quán)

1、手術(shù)分級(jí)：根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求，分為4級(jí)：（1）1級(jí)手術(shù)：手術(shù)術(shù)式簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。

（2）2級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大，低風(fēng)險(xiǎn)的各種中等手術(shù)。（3）3級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度較高，風(fēng)險(xiǎn)較高的各種重大手術(shù)。（4）4級(jí)手術(shù)：手術(shù)操作過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大，高風(fēng)險(xiǎn)的各種手術(shù)。

2、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)：（1）住院醫(yī)師

①低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。

②高年資住院醫(yī)師：從事住院工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。博士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。博士生從事臨床工作一年以上。（2）主治醫(yī)師

①低年資主治醫(yī)師:擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生2年以內(nèi)者。②高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。（3）副主任醫(yī)師

①低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者。

②高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。（4）主任醫(yī)師

3、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍

（1）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握1級(jí)手術(shù)。（2）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握1 級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展2級(jí)手術(shù)。

（3）低年資主治醫(yī)師：熟練掌握2級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展3級(jí)手術(shù)。

（4）高年資主治醫(yī)師：掌握三級(jí)手術(shù)。

（5）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握3級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，開展4級(jí)手術(shù)。（6）高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展4級(jí)手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分4級(jí)手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。

(7)主任醫(yī)師：熟練完成4級(jí)手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。

4、手術(shù)醫(yī)師權(quán)限管理與審批：

（1）手術(shù)醫(yī)師授權(quán)流程：手術(shù)醫(yī)師填寫《手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)申請(qǐng)表》→科主任初審→醫(yī)務(wù)科再審→醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)審批，授予相應(yīng)的手術(shù)級(jí)別。

(2)管理：醫(yī)院對(duì)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，根據(jù)其技術(shù)能力、衛(wèi)生技術(shù)任職資格、聘任崗位等變更情況，每年對(duì)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限復(fù)評(píng)一次。注：手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進(jìn)行，不得越級(jí)手術(shù)。

十六、醫(yī)療技術(shù)

1、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)

第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。

第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，省衛(wèi)計(jì)委加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。

第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生部加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：①涉及重大倫理問題;②高風(fēng)險(xiǎn)；③安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；④需要使用稀缺資源；⑤衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。

2、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)損害處置流程

（1）醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療技術(shù)實(shí)施過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危害因素，無論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬預(yù)警監(jiān)控范圍。（2）損害處置預(yù)案及流程：發(fā)生損害后立即終止→報(bào)告上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)（科室主任、醫(yī)務(wù)科、主管院領(lǐng)導(dǎo)）采取補(bǔ)救措施將損害降低到最低點(diǎn)→全面檢查總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善相關(guān)制度→多次或反復(fù)發(fā)生的，查找是什么原因造成的（如藥品、器械等），決定是否暫停（由醫(yī)務(wù)科上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)）。

十七、新技術(shù)、新項(xiàng)目

1、定義：凡是近年來在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的新項(xiàng)目（即通過新手段取得的新成果），在本院尚未開展過的項(xiàng)目和尚未使用過的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段，稱為新技術(shù)、新項(xiàng)目。

2、申報(bào)流程：由科室主任填寫《新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用準(zhǔn)入申請(qǐng)表》，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，首先提交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)審核評(píng)估，審核通過后科室方可實(shí)施。

3、監(jiān)督管理措施：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人每半年向醫(yī)務(wù)科書面報(bào)告新項(xiàng)目的實(shí)施情況。新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入實(shí)施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好，被準(zhǔn)入的新技術(shù)、新項(xiàng)目安全開展30例后，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)論證轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)管理。

十八、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作

1、范圍：手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡及風(fēng)險(xiǎn)性高的有創(chuàng)操作等納入高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)范疇管理。

2、授權(quán)流程：手術(shù)、麻醉按其分級(jí)管理制度進(jìn)行人員授權(quán)；介入及腔鏡按其管理規(guī)范進(jìn)行人員授權(quán)；高風(fēng)險(xiǎn)的有創(chuàng)操作必須取得主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）按《高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作資格授權(quán)申請(qǐng)表》要求填寫，由科室質(zhì)量員安全管理小組進(jìn)行能力評(píng)價(jià)，科主任同意簽字，上報(bào)醫(yī)務(wù)科初審，初審?fù)ㄟ^后上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，經(jīng)審核同意后授權(quán)相應(yīng)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目操作權(quán)限，方可進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作。

3、授權(quán)年限：每?jī)赡陱?fù)評(píng)一次，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。第五章醫(yī)患關(guān)系

一、首訴負(fù)責(zé)制

1、投訴形式:來訪、來信、來電、其它。

2、首訴負(fù)責(zé)人：臨床醫(yī)技科室主任、護(hù)士長(zhǎng)或職能科室主任。

3、做好記錄，能當(dāng)場(chǎng)協(xié)調(diào)解決的，盡量當(dāng)場(chǎng)解決；不能當(dāng)場(chǎng)解決的或涉及多科室的，引導(dǎo)至醫(yī)患辦，各科室主任或護(hù)士長(zhǎng)配合醫(yī)患辦與家屬溝通。

第五篇：手衛(wèi)生、安全注射應(yīng)知應(yīng)會(huì)

手衛(wèi)生應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容

手衛(wèi)生：洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒總稱。哪些情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑? ①直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。②接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、排泄物、傷口敷料等之后。⑧穿脫隔離衣前后，摘手套后。

④進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。⑤接觸患者周圍環(huán)境及物品后。⑥處理藥物或配餐前。洗手與衛(wèi)生手消毒原則 :

1、當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂(皂液)和流動(dòng)水洗手。

2、手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

外科手消毒原則:

1、先洗手、后消毒。

2、不同患者之間，手套破損域子波污染時(shí)，：應(yīng)重新外科手消毒。手衛(wèi)生指征：

1、接觸患者前。

2、進(jìn)行清潔(無菌)操作前

3、接觸體液后。

4、接觸患者后。

5、接觸患者周圍環(huán)境后。手衛(wèi)生合格標(biāo)準(zhǔn)：

①衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu／cm2。②外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu／cm2

安全注射應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容(一)無菌操作技術(shù)方面

1.注射前需確保注射器和藥物處于有效期內(nèi)且外包裝完整。2.疑似有污染的藥品不可以使用。3.消毒劑在有效期內(nèi)使用。

4.一次性使用無菌注射器及其針頭不能重復(fù)使用（需要做到“一人一針一管一用”）。

5.皮膚消毒后應(yīng)完全待干后再進(jìn)行注射。

6.使用同一溶媒配置不同藥液時(shí)，必須每次更換使用未啟封的一次性使用無菌注射器和針頭抽取溶媒。

7.注射操作前應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。

8.皮膚消毒后不應(yīng)再用未消毒的手指觸摸穿刺點(diǎn)。9.必須使用多劑量用藥時(shí)，必須做到一人一針一次使用。10.操作后應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。(二)銳器傷防護(hù)方面 1.禁止雙手回套針帽。2.禁止用手分離注射器針頭

3.接觸血液、體液、分泌物時(shí)，需戴手套。4.禁止手持銳器隨意走動(dòng)。5.禁止將針等銳器隨手傳遞。

6.進(jìn)行侵襲性治療、護(hù)理操作中，要保證充足的光線，防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。

(三)醫(yī)療廢物處置方面

1.銳器盒需防滲漏、防穿透。

2.銳器盒在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)密閉，避免內(nèi)容物外漏或溢出。3.銳器盒放置的位置醒目且方便使用。4.銳器使用后應(yīng)立即放入銳器盒內(nèi)。5.應(yīng)正確使用銳器盒。