第一篇：腹腔鏡膽囊切除術(shù)主膽管損傷及時(shí)處理體會(huì)

編輯。

作者：錢長春，李軍成 危少華，李偉，吳浩榮

【摘要】 目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，lc)膽管損傷術(shù)中及時(shí)處理的方法。方法 回顧分析18例術(shù)中及時(shí)處理的lc主膽管損傷。所有患者均予手術(shù)處理。其中12例膽總管橫斷傷，行膽管端端吻合;4例肝總管并左右肝管橫斷伴缺損，2例行膽管成形端端吻合，2例行膽管空腸roux-en-y吻合;2例右肝管損傷，例行膽管端側(cè)吻合，1例行膽腸roux-en-y吻合，均放置t管支撐引流。結(jié)果 本組均痊愈出院，隨訪1～6年，無膽管狹窄發(fā)生，效果滿意。結(jié)論 lc膽管損傷術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，效果好。膽管端端吻合是 治療 術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷的最理想方法。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術(shù);膽管損傷;外科治療

2003年6月至2008年6月我們共治療lc術(shù)中主膽管損傷患者18例?，F(xiàn)對(duì)其處理結(jié)果進(jìn)行回顧分析如下。

資料與方法

1.1 一般資料 本組18例lc主膽管損傷，其中男6例，女12例，年齡22～64歲，平均44.3歲。其中慢性膽囊炎膽囊結(jié)石和膽囊息肉占14例;急性膽囊炎1例;慢性萎縮性膽囊炎1例;膽管解剖變異2例。參照 文獻(xiàn) [1]膽管損傷分類方法：ⅲ型12例，ⅳ型4例，ⅵ型2例。

1.2 診斷 18例主膽管損傷均及時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)中主要表現(xiàn)為膽漏17例;肝門部膽管開口16例;近端鈦夾位置異常16例。解剖膽囊發(fā)現(xiàn)異常管道18例;解剖肝十二指腸韌帶未見膽總管16例;術(shù)中膽管造影右肝不顯影2例。術(shù)中請(qǐng)專家及時(shí)會(huì)診診斷主膽管損傷。

1.3 治療方法 18例均及時(shí)手術(shù)處理。選用右側(cè)肋緣下切口，充分暴露肝門部，充分探查了解損傷情況。根據(jù)探查結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式：(1)膽管端端吻合，用于ⅲ型損傷，缺損<3 cm。對(duì)兩端膽管要充分游離，通常可以游離膽管1～3 cm，可同時(shí)游離十二指腸外側(cè)腹膜，使吻合口無張力，確保吻合成功;吻合口修剪到正常組織，可預(yù)防術(shù)后膽管狹窄的發(fā)生。本組有12例。(2)膽管成形膽管端端吻合，用于ⅳ型損傷，經(jīng)膽管游離、修剪、成型、十二指腸外側(cè)腹膜游離后，可以實(shí)現(xiàn)兩端無張力吻合。本組有2例。(3)膽管空腸roux-en-y吻合，適用于左右肝管、膽管橫斷伴缺損;右肝管損傷，右肝管斷端較短，無法完成膽膽吻合的病例。經(jīng)游離膽總管遠(yuǎn)段和十二指腸外側(cè)腹膜后張力仍大，不能行端端吻合的本組有3例。(4)膽管端側(cè)吻合，用于右肝管損傷同時(shí)右肝管較長較粗，容易吻合，而且吻合口無張力。經(jīng)充分游離右肝管，殘端修剪、擴(kuò)大成形后與肝管側(cè)側(cè)吻合。本組1例。

膽管端端吻合：以無損傷血管夾固定膽管，膽管端端吻合選用5-0可吸收線，間斷外翻縫合，由膽管后方縫起，對(duì)稱縫4針，一并打結(jié)，留牽引用。膽管另行縱向切開置入t管，選用和膽管內(nèi)徑相近t管,既能支撐膽管又不壓迫黏膜，短臂通過吻合口，然后再行間斷縫合，針距以經(jīng)t管注水不發(fā)生滲漏為準(zhǔn)。應(yīng)確保吻合口內(nèi)壁光滑，無張力、無旋轉(zhuǎn)、無滲漏。溫氏孔常規(guī)置入腹腔引流管，游離足夠的大網(wǎng)膜經(jīng)t管覆蓋吻合口，t管長臂從最近腹壁引出。膽腸吻合：將肝管稍加修整，于斷端前壁剪一口，將肝管擴(kuò)大，或斷端修剪成魚口形，在腸管對(duì)系膜緣相應(yīng)處切開相同大小的開口，以4-0或5-0的可吸收線間斷或連續(xù)行膽腸吻合，確保黏膜對(duì)黏膜、吻合口夠大，預(yù)防狹窄。膽腸襻長度約50 cm，預(yù)防反流，并于膽腸吻合口內(nèi)放置適當(dāng)t管支撐。左右肝管同時(shí)損傷：予修剪后，兩側(cè)膽管相對(duì)處剪開，縫合成形，然后與遠(yuǎn)端膽管端端吻合或與空腸行膽腸吻合常規(guī)放置t管支撐，引流管。術(shù)中經(jīng)造影排除遠(yuǎn)端膽管梗阻因素。

結(jié)果

術(shù)后或多或少有吻合口膽汁滲漏，經(jīng)腹腔引流3～14天停止。t管在術(shù)后1個(gè)月左右予間斷夾管。6～12個(gè)月經(jīng)t管造影后拔除。本組18例均痊愈出院，隨訪1～6年，平均3.3年。無膽管狹窄、肝功能異常、膽管感染發(fā)生。

討論

膽管損傷有一定的發(fā)生率，美國統(tǒng)計(jì)約占膽囊切除的0.5%[2]，黃志強(qiáng)報(bào)道約在0.1%～0.5%[3]，大多是膽囊切除所致。隨著lc的推廣，臨床上必將面臨更多的lc膽管損傷。及時(shí)發(fā)現(xiàn)lc膽管損傷和規(guī)范化治療是膽管外科醫(yī)生面臨的重要使命。膽管損傷的修復(fù)是一項(xiàng)復(fù)雜精細(xì)的高難度的手術(shù)，要求術(shù)者具有精準(zhǔn)的縫合技巧和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，處置不當(dāng)后果嚴(yán)重，可繼發(fā)膽管狹窄和復(fù)發(fā)性膽管炎，遠(yuǎn)期可導(dǎo)致膽汁性肝硬化和門靜脈高壓?；颊邔⑾萦跓o盡的痛苦之中，常需反復(fù)進(jìn)行膽管狹窄修復(fù)手術(shù)，成為膽管外科最棘手的難題之一[4]。

第二篇：腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷11例分析

作者：汪學(xué)倫，張慶儀，祝建勇編輯?！娟P(guān)鍵詞】 腹腔鏡

【摘要】 目的 探索腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy,lc）致膽管損傷的防治策略。方法 回顧性 分析 1991年6月～2005年11月我科施行的138595例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中發(fā)生11例膽管損傷的原因及處理措施。結(jié)果 本組9例小破口損傷（破損范圍在3mm以下），行可吸收線一期修補(bǔ)及t管引流；2例破損嚴(yán)重者行膽腸roux-en-y吻合術(shù)。隨訪6個(gè)月～12年，無膽管狹窄、繼發(fā)性結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 解剖變異、病變程度、術(shù)者的責(zé)任心和技術(shù)因素是lc致膽管損傷的主要原因。膽道損傷應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，根據(jù)分型正確處理，以達(dá)到滿意的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；膽管損傷

analysis of 11 cases of bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy,lc）已經(jīng)成為臨床 治療 膽囊良性病變的首選術(shù)式，但出血、膽漏、膽管損傷等并發(fā)癥仍然是 影響 lc療效和安全性的重要因素。其中膽管損傷是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，文獻(xiàn) 報(bào)道其發(fā)生率為0.32%［1］。我科自1991年6月在國內(nèi)率先開展lc，至2005年11月已施行138595例，發(fā)生肝外膽管損傷11例（0.008%），明顯低于國內(nèi)平均水平，現(xiàn)就其發(fā)生原因及處理措施進(jìn)行回顧性分析，總結(jié) 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，探討防治的策略。

資料與方法

1.1 一般資料 本組11例患者，男10例，女1例，年齡27～68歲，平均41.6歲。術(shù)前診斷除1例為膽囊多發(fā)性息肉外，其余10例均為膽囊結(jié)石伴膽囊炎，其中急性膽囊炎6例，慢性膽囊炎2例，萎縮性膽囊炎2例。11例均有反復(fù)發(fā)作的右上腹部疼痛、發(fā)熱等病史，病程6個(gè)月～15年。上腹部b超提示膽囊壁毛糙、增厚、邊緣不清，膽囊腔內(nèi)可見結(jié)石或息肉，后伴減弱回聲。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均在氣管插管全麻下進(jìn)行，采用的手術(shù)方法有四戳孔法和三戳孔法。四戳孔法于臍部做第一孔，造氣腹后插入10mm套管，直視下在劍突下、右鎖骨中線肋緣下及右腋前線肋緣下分別插入10mm和5mm套管。三戳孔法則省棄右腋前線肋緣下的戳孔。細(xì)心解剖calot三角及膽囊頸部淋巴結(jié)，牽拉膽囊用力適度，防治膽管撕裂及鉗夾時(shí)損傷膽管。避免過多的向肝外膽管方向解剖，精心處理膽囊管和膽囊動(dòng)脈，取出膽囊后細(xì)致辨認(rèn)有無其他膽管開口。

1.3 損傷類型及原因 按損傷機(jī)制分機(jī)械傷9例，熱灼傷2例。按損傷部位分右肝管5例，右副肝管2例，均為小破裂口，致傷原因?yàn)橛腋喂茉诟瓮庥坞x段較長，膽囊因反復(fù)炎癥與右肝管粘連致密，分離時(shí)撕裂。肝總管2例，其中1例因急性膽囊炎術(shù)中滲血嚴(yán)重，勉強(qiáng)解剖三角，電凝傳導(dǎo)熱灼破肝總管側(cè)壁；另1例損傷左右肝管匯合部，破裂口較大，其損傷原因?yàn)槟懩椅s、結(jié)石嵌頓于膽囊管與肝總管之間（mirizzi綜合征），calot三角粘連嚴(yán)重，呈“冰凍化”，分離時(shí)電灼致傷。膽總管2例，其中橫斷傷1例，損傷原因?yàn)槟懩夜艿臀粎R合，分離位置偏低，把游離過長的膽總管當(dāng)作膽囊管處理。

1.4 膽管損傷的處理 本組病例均在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)，中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)。對(duì)于膽管小破裂傷者以5-0 vicry線橫向整形縫合，在膽總管上另行戳口放置t管支撐3個(gè)月。對(duì)于左右肝管匯合部較大破口損傷者，分別行左右肝管切開整形及肝管空腸內(nèi)引流術(shù)。對(duì)于膽總管橫斷傷者，行膽總管空腸roux-en-y吻合術(shù)并置t管支撐引流，t管放置時(shí)間不少于3個(gè)月。

結(jié)果

手術(shù)均獲成功，11例均放置t管減壓支撐引流，小破口傷者放置3個(gè)月，膽腸吻合后放置t管者，放置3～6個(gè)月，經(jīng)造影證實(shí)膽道通暢、無膽管狹窄后拔管。隨訪6個(gè)月～12年，無膽管狹窄、繼發(fā)性結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生，優(yōu)秀率（無任何癥狀）81.8%，良好率（偶有膽管炎癥狀）18.2%。

討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、對(duì)腹內(nèi)臟器干擾少、恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但出血、膽漏、膽管損傷（撕裂、橫斷、夾閉、電灼傷）仍然是lc術(shù)后常見的并發(fā)癥，亦是lc中轉(zhuǎn)開腹（包括延期開腹）的主要原因。

3.1 膽管損傷的原因

3.1.1 解剖變異 如膽囊管過短或缺如，特別是在病變情況下膽囊頸部與膽總管粘連時(shí)，術(shù)中誤將膽總管作為膽囊管而切斷，或在分離頸部和壺腹部時(shí)易損傷粘連的膽管前壁或側(cè)壁；與膽總管并行低位開口于膽總管下段的膽囊管，未解剖清晰即行鉗夾切斷會(huì)造成膽總管的損傷；或膽囊管匯入走行位置低的右肝管，在分離膽囊與肝門的結(jié)締組織時(shí)可將右肝管切斷；而在結(jié)扎膽囊管過于靠近膽總管時(shí)，可結(jié)扎部分膽總管側(cè)壁而致狹窄。本組中最嚴(yán)重的1例膽總管橫斷傷就是因?yàn)槟懩夜芘c膽總管并行并低位開口，未解剖清楚即上鈦夾橫斷，不得以行膽腸吻合，增加了患者的痛苦，教訓(xùn)深刻。

3.1.2 病變程度 急性膽囊炎：漿膜充血、滲出、壁水腫、組織脆弱，膽囊三角解剖欠清。萎縮性膽囊炎：壺腹與肝總管粘連，壁纖維組織增多、增厚、硬化，腔內(nèi)充滿結(jié)石，膽囊三角封閉。肝硬化并膽囊結(jié)石：肝門區(qū)及膽管周圍往往被曲張的靜脈所包繞覆蓋，術(shù)中止血困難。我院1例急性膽囊炎行急診lc，術(shù)中滲血多，勉強(qiáng)解剖calot三角，電凝傳導(dǎo)熱灼破肝總管側(cè)壁，被迫行修補(bǔ)+t管引流。另1例膽囊萎縮伴mirizzi綜合征，calot三角纖維化瘢痕形成，電灼傷及左右肝管匯合部，術(shù)中即見大量膽汁流出，經(jīng)肝門部膽管整形+膽腸吻合后治愈。

第三篇：2016050醫(yī)方腹腔鏡下膽囊切除術(shù)損傷膽管承擔(dān)主要責(zé)任

醫(yī)方腹腔鏡下膽囊切除術(shù)損傷膽管承擔(dān)主

要責(zé)任

盈科律師事務(wù)所

醫(yī)療律師劉東冬 ***

【本文主旨】

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是急性結(jié)石性膽囊炎的首選治療方法，一個(gè)受過良好訓(xùn)練且經(jīng)驗(yàn)豐富的普外科醫(yī)師能出色的完成該手術(shù)，但是膽管（膽囊除外，下同）損傷仍舊是該術(shù)最常見的并發(fā)癥，且最主要原因是由于醫(yī)方經(jīng)驗(yàn)不足或者過于自信所致，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)為此承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

【案情簡介】

2012年9月25日，張甲以“反復(fù)右上腹脹痛伴背部酸痛1.5年余”為主訴住入乙醫(yī)院。查體：腹平軟，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陽性。超聲診斷意見：脂肪肝、膽囊結(jié)石、膽囊壁欠光滑。初步診斷：膽囊結(jié)石、膽囊炎。2012年9月26日乙醫(yī)院為其行腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)膽總管切開探查T管引流術(shù)，術(shù)后診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎、mirizz綜合癥，術(shù)后給予補(bǔ)液、抗炎等治療，2012年10月13日張甲出院。

2012年10月24日張甲以“膽囊切除術(shù)后膽汁漏28天”為主訴住入丙醫(yī)院，診斷：膽囊切除術(shù)后膽汁漏，給予抗炎、補(bǔ)液等治療，2012年11月5日出院。

此后，張甲因“膽道術(shù)后膽汁漏，梗阻性黃疸，十二指腸內(nèi)瘺”，分別于2013年6月3日行膽道鏡探查術(shù)，2013年8月2日行肝門膽管成形、膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療，及此后的多次就醫(yī)。

張甲于2014年1月8日申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。鑒定結(jié)論：

1、根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，醫(yī)方診斷膽囊結(jié)石，膽囊炎正確，具備腹腔鏡手術(shù)指征，醫(yī)方已履行書面告知義務(wù)。

2、術(shù)中所見膽囊大小與術(shù)前超聲不一致屬于臨床常見現(xiàn)象，可能與測(cè)量方法、膽囊自身收縮、測(cè)量時(shí)間不同等因素有關(guān)。

3、醫(yī)方存在以下醫(yī)療過失：腹腔鏡膽囊切除術(shù)中操作不當(dāng)，導(dǎo)致患者肝總管損傷；損傷后未行膽腸吻合術(shù)，而行膽總管切開探查T管引流術(shù)；術(shù)中出現(xiàn)肝總管損傷，更改術(shù)式，醫(yī)方未履行書面告知義務(wù)；術(shù)前患者無膽管炎、梗阻性黃疸等癥狀，超聲及CT未見明顯膽管狹窄或擴(kuò)張，醫(yī)方術(shù)后僅依據(jù)術(shù)中所見“該肝總管處狹窄、僵硬”，診斷Mirizzi綜合征依據(jù)不充分。

4、患者現(xiàn)后果與醫(yī)方醫(yī)療過失存在因果關(guān)系，患者長期慢性炎癥、局部粘連、解剖關(guān)系改變，一定程度上增加手術(shù)操作難度。綜上所述，張甲與乙醫(yī)院醫(yī)療爭議屬于三級(jí)丙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。根據(jù)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，一審法院認(rèn)定乙醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。

【法院裁判】

一審法院認(rèn)為，《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》認(rèn)定：張甲與乙醫(yī)院醫(yī)療爭議屬于三級(jí)丙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。一審法院采信醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，判決乙醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)70%賠償責(zé)任。

乙醫(yī)院不服一審判決而上訴。二審法院駁回上訴維持原判?！韭蓭熣f法】

腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、器械的改進(jìn)，使腹腔鏡下膽囊、闌尾手術(shù)得到了廣泛普及。但是鑒于患者的個(gè)體病情和解剖差異，并不是任何急性結(jié)石性膽囊炎都適合腹腔鏡手術(shù)，而醫(yī)務(wù)人員在挑戰(zhàn)欲望的支配下顯得過于自信，即便經(jīng)驗(yàn)不足也期望嘗試，故雖然不斷減少但總是存在膽管損傷的案例。

雖然膽管損傷是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)最常見的并發(fā)癥，但本律師認(rèn)為醫(yī)方不能據(jù)此免責(zé)，因?yàn)楝F(xiàn)今該手術(shù)技術(shù)非常成熟，對(duì)于一個(gè)合格的外科醫(yī)師來說施行該手術(shù)不應(yīng)當(dāng)損傷膽管，若由于患者病情或者解剖因素等原因無法在腹腔鏡下成功切除膽囊應(yīng)當(dāng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，而不應(yīng)致患者安全于不顧冒險(xiǎn)僥幸繼續(xù)手術(shù)。個(gè)案中，患者的安全是第一位的，是優(yōu)于治療有效性的原則要求。

當(dāng)然，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步需要不斷的突破，即便在普及的過程中也需要無數(shù)普通的挑戰(zhàn)，成功則全社會(huì)獲益，但失敗不應(yīng)由患者獨(dú)自承擔(dān)后果，現(xiàn)階段由醫(yī)方承擔(dān)法律責(zé)任有法律基礎(chǔ)，任何科學(xué)技術(shù)進(jìn)步普及皆是如此。

第四篇：如何減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)解讀[模版]

如何減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是開展最早最廣泛的微創(chuàng)手術(shù)，與開腹膽囊切除所遵循的外科治療規(guī)范基本是一致的。由于腹腔鏡本身的特殊性和術(shù)者的成長性，其適應(yīng)證暫時(shí)受到一定局限。

一、適應(yīng)癥與禁忌證

一)適應(yīng)癥

l、有癥狀慢性結(jié)石性膽囊炎

2、無癥狀結(jié)石性慢性膽囊炎但結(jié)石大、多或膽囊壁增厚且薄厚不一

3、無癥狀膽囊息肉>10mm

4、有癥狀的膽囊息肉及其他良性隆起樣病變

5、萎縮性膽囊炎

6、急性膽囊炎，發(fā)作時(shí)間≤72者。

7、膽囊穿孔＜8小時(shí)，腹腔感染相對(duì)較輕 二)禁忌證：

1、合并急性梗阻性化膿性膽管炎，生命體征不穩(wěn)定者。

2、結(jié)石性急性膽囊炎有嚴(yán)重腹內(nèi)感染者。

3、合并急性壞死胰腺炎。

4、Mirrzzi綜合征Ⅱ型。

5、疑有膽囊癌者。

6、合并嚴(yán)重高危內(nèi)科疾病。

7、伴嚴(yán)重肝硬化，門脈高壓癥。

8、伴有嚴(yán)重出血性疾病。

9、妊娠期膽囊結(jié)石手術(shù)可能引起流產(chǎn)、早產(chǎn)等。

10、麻醉禁忌證。

二、腹腔鏡膽囊切除圍手術(shù)期準(zhǔn)備 腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備包括如下方面。

1、全面細(xì)致的采集病史，了解病人的全身情況，尤其是影響手術(shù)的潛在危險(xiǎn)因素更應(yīng)重視。

1)心、肺、肝、腎功能情況

2)有無黃疸史

3)近期有無胰腺炎發(fā)作史

4)近期有無排石治療史

5)有無血液性疾病史

6)有無傳染性疾病史

7)既往腹部手術(shù)史

8)有無體內(nèi)金屬異物植入史

9)有無長期服用抗凝藥物史，如阿司匹林

10)其他相關(guān)病史

2、術(shù)前常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查，如三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能測(cè)定等。

3、術(shù)前常規(guī)胸片、心電圖檢查。

4、影像學(xué)檢查

1)B超

2)肝膽胰CT(必要時(shí))3）ERCP(必要時(shí))4）MRCP(必要時(shí))

5、對(duì)70歲以上高齡患者，或有心肺疾患者，術(shù)前宜作心肺功能檢查，6、有內(nèi)分泌、血液性等疾病有必要作相關(guān)檢查，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)有關(guān)專科會(huì)診。各項(xiàng)生理指標(biāo)盡可能在正常范圍內(nèi)。

總之，全面的病史收集、完善的術(shù)前檢查，為術(shù)前正確診斷、手術(shù)難易評(píng)估、術(shù)中處理及術(shù)后治療提供充分的依據(jù)，有助提高LC安全性。

7、術(shù)前預(yù)防性抗感染及對(duì)癥支持治療。

8、術(shù)前談話

9、術(shù)前清潔皮膚及臍孔、必要時(shí)應(yīng)灌腸、留置胃管;復(fù)雜LC手術(shù)時(shí)間較長，應(yīng)置導(dǎo)尿管。

10、全麻術(shù)前用藥 一般術(shù)前肌注阿托品和鎮(zhèn)靜藥，但對(duì)老年病人、高血壓病、冠心病等慎用阿托品，改用海俄辛等。

三、手術(shù)醫(yī)生資質(zhì)要求

（1）取得《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；

（2）具有普外主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，有5年以上的膽道外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，能獨(dú)立完成各種常規(guī)膽道外科手術(shù)

（3）在經(jīng)過省級(jí)衛(wèi)生部門認(rèn)可的三甲醫(yī)院腹腔鏡（膽道外科）治療相關(guān)專業(yè)不少于6個(gè)月的系統(tǒng)培訓(xùn)并考試、考核合格；

（4）在三甲醫(yī)院腹腔鏡（膽道外科）治療相關(guān)專業(yè)完成培訓(xùn)后半年內(nèi)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)在符合開展腹腔鏡（膽道外科）治療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為術(shù)者至少完成與培訓(xùn)期間要求相同的病例數(shù)；

（5）經(jīng)2名具有腹腔鏡膽道外科手術(shù)治療技術(shù)資質(zhì)、具有副主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)以上任職資格的醫(yī)師推薦；

（6）在境外接受腹腔鏡（膽道外科）治療系統(tǒng)培訓(xùn)3個(gè)月或3個(gè)月以上的醫(yī)師，具有培訓(xùn)機(jī)構(gòu)出具的證明，并經(jīng)相關(guān)考試、考核，可從事腹腔鏡（膽道外科）治療工作。

四、基本腹腔鏡手術(shù)器械要求

必備的腔鏡器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，5mm轉(zhuǎn)換器，5mm剪刀，5-10mm腹腔鏡分離鉗，5-10mm抓鉗，5-10mm鈦夾鉗，吸引沖洗器，標(biāo)本袋等。

五、腹腔鏡膽囊切除術(shù)基本操作

(一)麻醉與體位 全身麻醉、氣管插管

體位: 仰臥位/截石位 頭高足低右傾斜

(二)手術(shù)步驟

l、消毒和鋪巾

2、建立CO2氣腹

3、Trocar穿刺(1)A點(diǎn)穿刺點(diǎn)(11mm)：

該穿刺點(diǎn)為盲穿刺點(diǎn)，臍緣或臍孔內(nèi)切口。

(2)B點(diǎn)穿刺(Ф5.5-llmm)：術(shù)者主操作孔。一般在劍突下3—4cm上腹下正中線右旁2cm作為穿刺點(diǎn)，最佳穿刺點(diǎn)應(yīng)該是經(jīng)此套管進(jìn)入的器械能在肝下緣垂直或接近垂直達(dá)到膽囊三角平面。

(3)C點(diǎn)穿刺(Ф5.5mm)：術(shù)者左手協(xié)助操作孔。一般在右鎖中線肋下2—3cm處，特殊病例應(yīng)根據(jù)膽囊位置調(diào)整。

(4)D點(diǎn)穿刺(Ф5.5mm)：助手操作孔。若術(shù)者采用三孔法LC，此孔無需穿刺。一般在右腋前線動(dòng)肋下2—3cm置入。

4、牽拉膽囊

助手鉗夾膽囊底向右外上方牽拉

術(shù)者左手協(xié)助鉗，牽拉膽囊壺腹部向右下方牽拉

要求：膽囊蒂與膽總管主軸垂直，充分展開膽囊三角平面，不能牽拉過度使膽總管成角，以免肝外膽管損傷。

5、解剖膽囊三角 在LC手術(shù)中是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

顯露、確認(rèn)膽總管、肝總管與膽囊管關(guān)系 分離、鈦夾閉/結(jié)扎膽囊管 : 膽囊管殘端〈5mm，分離、鈦夾閉/結(jié)扎膽囊動(dòng)脈: 在膽囊頸淋巴結(jié)附近靠近膽囊小心分離膽囊動(dòng)脈最安全，可避免損傷變異之右肝動(dòng)脈和變異膽管。

在膽囊勁管結(jié)石嵌頓時(shí)，膽囊腫大，張力高，可在膽囊底切一小孔吸出部分膽汁減壓以利手術(shù)操作。

在急性談癥、慢性膽囊結(jié)石嵌頓、慢性萎縮性膽囊炎或Mirrzzi綜合征I型等情況，先直接解剖膽囊三角往往較困難，需將膽囊自膽囊床剝離下，解剖顯露膽總管、肝總管后，再解剖膽囊三角更安全。

6、剝離膽囊床

距肝O.5cm切開膽囊漿膜層 按照“由淺到深，避免挖洞”原則

膽囊炎癥重、膽囊床結(jié)構(gòu)層次不清，宜緊貼膽囊壁電凝剝離，寧可分破膽囊也不可傷肝，必要時(shí)膽囊床殘留部分膽囊組織再電灼處理膽囊粘膜。

三孔法LC，缺乏助手協(xié)助，最主要需解決顯露和切割平面張力問題，在有限空間，利用“一器二用”即自行顯露又獨(dú)立操作，利用自然對(duì)抗力制造切割面張力而方便操作。

在分離膽囊時(shí)難免意外分破膽囊使膽汁或結(jié)石溢出，可用鈦夾將破口鉗閉

7、取出膽囊

臍部或劍突下戳孔是取出膽囊和結(jié)石的出口。

拉出困難，紗布隔離下切開膽囊放出膽汁，將大結(jié)石咬碎再取出結(jié)石及膽囊。

8、腹腔沖洗、腹腔引流

術(shù)中膽囊分破或膽囊三角炎癥重，充分吸盡滲漏液，鹽水反復(fù)沖洗至沖洗液清亮。術(shù)野污染嚴(yán)重或疑有膽囊床滲血、膽瘺、積液，應(yīng)在肝下間隙安放引流管。

9、解除氣腹

全面檢查腹腔有無活動(dòng)性出血、膽漏及付損傷。直視下逐個(gè)退出各器械及套管，最后退出腹腔鏡及其套管。

10、穿刺孔處理

污染重者LC，“煙筒”效應(yīng)難以避免穿刺孔污染、取膽囊時(shí)膽囊意外破裂或標(biāo)本袋破裂，污染穿刺孔，處理：污染標(biāo)本裝入標(biāo)本袋可預(yù)防穿刺孔感染 穿刺孔消毒殺菌

縫合腹膜后不予縫合皮下放置引流條，防止脂肪液化和切口感染。

六、術(shù)后觀察及處理

1、麻醉完全清醒后回病房

2、生命體征觀察

3、引流管管理

一般術(shù)后引流量不超過50ml，為淡紅色；

引出新鮮血液，要高度警惕創(chuàng)面滲血、細(xì)小血管出血或膽囊動(dòng)脈鈦夾滑脫，超過300ml/h，宜再手術(shù)止血； 引流管引出膽汁應(yīng)考慮膽漏或十二指腸漏發(fā)生。除迷走膽管漏、膽囊管殘端漏經(jīng)通暢引流，數(shù)目可自行消失，其余原因一般需立即手術(shù)治療。

4、腹部情況觀察 對(duì)非放置腹腔引流管LC，尤為重要。出現(xiàn)膽漏、出血及胃腸損傷，一般會(huì)24h內(nèi)出現(xiàn)腹膜炎，少數(shù)病人出現(xiàn)膽漏，由于抗菌藥物應(yīng)用，不出現(xiàn)腹膜炎體征，僅表現(xiàn)腹脹，胃腸功能數(shù)日不恢復(fù)，極易延誤診治。及時(shí)診斷性腹腔穿刺，抽出膽汁是診斷膽漏最直接、最可靠的依據(jù)。

5、術(shù)后有無黃膽

一周內(nèi)或數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)尿深黃、皮膚鞏膜黃染，應(yīng)高度懷疑肝外膽管損傷和膽道殘石的可能，有必要作B超、CT、ERCP或MRCP檢查以便早期診斷，早期處理。

6、胃腸功能恢復(fù)和飲食要求 多在術(shù)后24h內(nèi)恢復(fù)。術(shù)后第一天可進(jìn)流質(zhì)，4周內(nèi)宜食低脂易消化的食物。

7、CO2氣腹不良反應(yīng)觀察

病人呼吸慢，PCO2升高等，應(yīng)考慮高碳酸血癥可能

肩部酸痛、嘔吐多是殘存CO2刺激膈神經(jīng)所致，對(duì)癥治療，一般24-48h即可自行消失。

8、鼓勵(lì)病人半臥位，早期下床活動(dòng)

七、腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥及防治

(一)、膽總管殘余結(jié)石 LC較為常見并發(fā)癥，常發(fā)生以下情況：

①采集病史不全面忽略過去黃疸史或膽源性胰脈炎或近期排石史。②B超檢查不準(zhǔn)確。

③術(shù)中處理粗暴或處理程序欠妥，將結(jié)石擠入膽總管。

術(shù)前術(shù)中若發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石可疑征象者，應(yīng)術(shù)前行CT、MRCF，或ERCPE或術(shù)中造影以明確診斷，明確診斷膽總管結(jié)石者，應(yīng)行腹腔鏡經(jīng)膽囊管取石或膽總管切開取石術(shù)或EST。

(二)膽道損傷

膽道損傷是LC最常見并發(fā)癥之一，其后果往往是災(zāi)難性的。膽道損傷類型，有橫斷、撕裂、穿通、鉗閉及電熱傳導(dǎo)灼傷等類型。

1、常見發(fā)生原因如下：

①操作粗暴，分離鉗分破或撕裂膽管。

②分離膽囊三角，電鉤誤傷或熱傳導(dǎo)損傷膽管。

③膽囊管短粗或缺如將較細(xì)的膽總管誤作膽囊管切斷。

④膽道變異術(shù)中未辨清意外損傷，主要是膽囊管與膽管、肝管的關(guān)系異常及出現(xiàn)變異膽管引起的損傷。

⑤過分牽拉膽囊頸引起膽管成角被部分夾閉。

⑥膽囊剝離過深，傷及右肝前葉膽管，迷走膽管。

⑦盲目操作，如出血時(shí)盲目鉗夾止血，對(duì)重度粘連引起膽管移位，變形估計(jì)不足。

2、防治措施：

①嚴(yán)格按照膽囊三角解剖原則，“三管一壺腹”解剖結(jié)構(gòu)辨清無誤，才能處理膽囊管。

②不滿足“三管一壺腹”解剖關(guān)系，對(duì)預(yù)防變異膽管損傷尤為重要。

③動(dòng)作輕巧，忌大塊分離。

④貼近膽管時(shí)慎用電切電凝，膽囊三角電凝電切時(shí)，小心“鉤背” 電傳導(dǎo)損傷膽管。

⑤膽囊動(dòng)脈及分支處理妥當(dāng)，避免出血；萬一出血，不要忙亂止血而損傷膽管，腹腔鏡下止血有困難應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹止血。

⑥急性炎癥，膽囊減壓后可改善膽囊三角暴露，有利解剖。

⑦避免牽拉膽囊過度，以免膽囊管，膽總管成一直線。

⑧平行型膽囊管匯入膽總管者，避免電器分離，盡可能精細(xì)推扒鈍性分離和銳性分離

⑨遇到粘連嚴(yán)重，膽囊三角結(jié)構(gòu)不清者，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)少應(yīng)及時(shí)請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富者上臺(tái)，可能會(huì)避免膽道損傷和不必要的中轉(zhuǎn)開腹。條件不具備者應(yīng)及時(shí)開腹。

⑩LC后應(yīng)常規(guī)仔細(xì)檢查膽囊三角及膽囊床是必不可少的步驟。膽道損傷術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理是爭取良好預(yù)后的最好機(jī)會(huì)。

發(fā)現(xiàn)膽管損傷，應(yīng)根據(jù)損傷部位、類型、程度選擇最佳處理方式盡可能使對(duì)病人的傷害除低到最低程度。

(三)術(shù)后膽漏 指因膽囊管殘端處理欠妥、迷走膽管未夾閉、術(shù)中未發(fā)現(xiàn)膽管損傷或者術(shù)中已發(fā)現(xiàn)而處理不當(dāng)所致術(shù)后漏膽現(xiàn)象。一般情況少許膽漏病人，只有通暢引流可自愈，部分病人需鼻膽管或膽道支架引流，不少病人需再次手術(shù)治療。

1、膽漏常見原因

①未及時(shí)發(fā)現(xiàn)的膽道損傷。

②術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷但處理欠妥。

③分離粘連誤將細(xì)小膽囊管當(dāng)作纖維粘連帶或血管電凝切斷。

④膽囊管夾閉不全、不緊或滑脫。

⑤迷走膽管未夾閉。

⑥膽總管殘石，LC術(shù)后膽道蛔蟲癥，膽總管下端狹窄等引起膽道壓力增高誘發(fā)膽漏。

3、膽漏防治措施

①膽囊管剪斷前，必須確認(rèn)膽囊管無誤。

②膽囊管殘端最好上雙鈦夾或雙重結(jié)扎。

③膽囊管粗應(yīng)絲線結(jié)扎再上夾或雙重結(jié)扎，必要時(shí)縫扎關(guān)閉。

④入膽囊管狀結(jié)構(gòu)均應(yīng)上夾。

⑤膽囊三角解剖，遇到膽總管與膽囊間條索管狀結(jié)構(gòu)，不要輕易切斷，最好上鈦夾。

⑥避免膽管損傷。

⑦術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷及時(shí)正確處理。

⑧術(shù)后仔細(xì)檢查，有疑問應(yīng)放引流。

對(duì)膽囊管殘端漏、迷走膽管漏，多可經(jīng)通暢引流保守治愈，若較大膽管損傷引起的膽漏均需再手術(shù)治療。

(四)血管損傷

血管損傷是LC術(shù)中常見并發(fā)癥，其發(fā)生率國內(nèi)外均缺乏全面準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)。主要原因在于大多數(shù)血管損傷后術(shù)中及時(shí)處理未發(fā)生嚴(yán)重后果，未予客觀報(bào)告，但在臨床實(shí)踐中，每位外科醫(yī)師都應(yīng)有客觀正確認(rèn)識(shí)，血管損傷在臨床并不少見，其引起的后果有時(shí)是十分嚴(yán)重的，如穿刺損傷腹主動(dòng)脈、腔靜脈，粗暴操作損傷門靜脈等，若來不及止血、輸血可造成病人死亡。

1、血管損傷常見原因 ①穿刺位置選擇不當(dāng)

②操作不當(dāng)

③解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系不清

④血管處理不當(dāng)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中血管損傷部位多在膽囊動(dòng)脈、右肝動(dòng)脈、門靜脈以及腹膜后大血管，其他血管如腸系膜血管，網(wǎng)膜血管等。

2、血管損傷預(yù)防

①腹腔鏡醫(yī)師“上崗”前應(yīng)嚴(yán)格培訓(xùn)。

②加強(qiáng)LC術(shù)前對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥及難度的評(píng)估。

③充分了解手術(shù)器械性能，掌握正確使用方法。

④重視腹腔鏡下膽囊三角的應(yīng)用解剖，充分認(rèn)識(shí)解剖結(jié)構(gòu)可能存在變異。

⑤重視LC結(jié)束前對(duì)手術(shù)創(chuàng)面的認(rèn)真檢查。

3、血管損傷的處理

①一旦發(fā)生大血管損傷，會(huì)導(dǎo)致大出血，迅速出現(xiàn)失血性休克危及病人生命，必須緊急剖腹止血和積極休克治療。

②膽囊動(dòng)脈損傷，先以紗布或膽囊壓迫止血，迅速找到出血處上鈦夾止血，若血管回縮肝總管、膽總管后方腹腔鏡下處理困難，應(yīng)立即剖腹止血。

③對(duì)網(wǎng)膜、腸系膜血管損傷，根據(jù)具體情況選擇電凝、結(jié)扎或縫扎。

④腹壁上動(dòng)脈出血，位置深、暴露不佳，必要時(shí)延長切口直視下鉗夾結(jié)扎或縫扎。

⑤術(shù)后出血少量出血，多為創(chuàng)面出血，經(jīng)止血、引流一般可自止，若出血量多，超過300ml/h，應(yīng)及時(shí)再手術(shù)止血。

(五)內(nèi)腔損傷

腹腔鏡膽囊切除中內(nèi)腔損傷，僅次于肝處膽管損傷和血管損傷。及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理一般不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，不少病例由于術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎而又未正確認(rèn)識(shí)，往往延誤診治，造成嚴(yán)重后果，內(nèi)腔損傷多為空腔臟器損傷，少數(shù)為實(shí)質(zhì)性臟器損傷，如肝、脾。一旦發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟損傷，應(yīng)及時(shí)處理，若腔鏡下處理有困難應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹處理。

空腔臟器損傷以胃小腸為多見，其次為結(jié)腸，發(fā)生原因： ①盲目穿刺或暴力穿刺。

②術(shù)者或助手操作用力過大或方法不當(dāng)，戳傷胃腸。

③電傳導(dǎo)損傷。

十二指腸損傷是一種嚴(yán)重空腔臟器損傷，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)開腹處理，一般預(yù)后較好。若術(shù)后出現(xiàn)腹腔炎才發(fā)現(xiàn)，剖腹手術(shù)修補(bǔ)成功率遠(yuǎn)低于LC術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，一旦十二指腸再漏，處理極為棘手，而且要付出昂貴的經(jīng)濟(jì)代價(jià)，甚至生命。

空、回腸、結(jié)腸損傷愈后比十二指腸損傷要好，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)修補(bǔ)一般不會(huì)產(chǎn)生腸漏，如術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎剖腹才發(fā)現(xiàn)處理，發(fā)生腸漏的機(jī)會(huì)增大。

肝損傷主要發(fā)生在穿刺戳傷、器械戳傷以及分離膽囊床，層次過深等情況。發(fā)現(xiàn)后及時(shí)電凝止血，必要時(shí)噴涂創(chuàng)面封閉膠或生物蛋白膠，很少需開腹手術(shù)。

脾損傷較罕見，主要發(fā)生器械意外用力過度或脾周粘連氣腹后引起腹壓增高，脾撕裂，術(shù)中很容易忽視，術(shù)后因出血剖腹才得以發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)脾修補(bǔ)即可，少數(shù)需切脾控制出血。

(六)其他并發(fā)癥

如腹腔感染、切口感染、切口疝、殘株膽囊以及某些傳染病在LC中傳播等。臨床中也時(shí)有所見，同樣要引起高度重視。嚴(yán)格按照外科治療原則和傳染病防治原則，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理，是防治L

讀書的好處

1、行萬里路，讀萬卷書。

2、書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。

3、讀書破萬卷，下筆如有神。

4、我所學(xué)到的任何有價(jià)值的知識(shí)都是由自學(xué)中得來的。——達(dá)爾文

5、少壯不努力，老大徒悲傷。

6、黑發(fā)不知勤學(xué)早，白首方悔讀書遲?！佌媲?/p>

7、寶劍鋒從磨礪出，梅花香自苦寒來。

8、讀書要三到：心到、眼到、口到

9、玉不琢、不成器，人不學(xué)、不知義。

10、一日無書，百事荒廢?！悏?/p>

11、書是人類進(jìn)步的階梯。

12、一日不讀口生，一日不寫手生。

13、我撲在書上，就像饑餓的人撲在面包上?！郀柣?/p>

14、書到用時(shí)方恨少、事非經(jīng)過不知難?！懹?/p>

15、讀一本好書，就如同和一個(gè)高尚的人在交談——歌德

16、讀一切好書，就是和許多高尚的人談話?！芽▋?/p>

17、學(xué)習(xí)永遠(yuǎn)不晚?！郀柣?/p>

18、少而好學(xué)，如日出之陽；壯而好學(xué)，如日中之光；志而好學(xué)，如炳燭之光?！?jiǎng)⑾?/p>

19、學(xué)而不思則惘，思而不學(xué)則殆?！鬃?/p>

20、讀書給人以快樂、給人以光彩、給人以才干?！喔?/p>

第五篇：腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的護(hù)理

腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的護(hù)理

【摘要】 目的：分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及術(shù)后患者的護(hù)理措施。方法：對(duì)筆者所在醫(yī)院2009年8月-2013年6月共實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)78例患者通過積極的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理，觀察護(hù)理效果。結(jié)果：經(jīng)治療與護(hù)理所有患者均取得了較好的療效，患者無術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，治愈出院。結(jié)論：選擇合適的適應(yīng)證及術(shù)后積極的護(hù)理可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 膽囊切除術(shù)； 護(hù)理

中圖分類號(hào) R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2015）23-0097-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.23.051

腹腔鏡手術(shù)是一種安全、療效確切的手術(shù)方式。以其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切、疼痛輕、瘢痕少、住院時(shí)間短等特點(diǎn)為廣大患者所接受。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystomy，LC）是隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展而興起的一種手術(shù)方法，是治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉等良性疾病的最佳選擇，并且已逐步取代了傳統(tǒng)的剖腹膽囊切除術(shù)[1]。筆者所在醫(yī)院2009年8月-2013年6月共實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者78例，均通過積極的治療和護(hù)理，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。資料與方法

1.1 一般資料

本組78例患者，男46例，女32例，年齡18～76歲，平均年齡59歲。入院診斷膽囊結(jié)石36例，膽囊息肉28例，慢性膽囊炎9例，既往有急性膽囊炎發(fā)作史5例。術(shù)前伴有高血壓病史8例，糖尿病史6例，既往有下腹部手術(shù)史7例。本組患者均經(jīng)B超檢查確診，無明顯手術(shù)禁忌證，78例患者平均住院6 d，術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫2例，術(shù)中因腹腔粘連中轉(zhuǎn)開腹4例，術(shù)后放置腹腔引流管3例，78例術(shù)后均預(yù)后良好，無手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 78例患者均采用全身麻醉，分別在患者臍上緣、右側(cè)肋緣下鎖骨中線、右側(cè)腋前線以及上腹正中近劍突處，做直徑0.5～1.0 cm的4個(gè)小孔。以CO2建立氣腹，壓力控制在9～12 mm Hg，保證足夠的操作空間，自孔內(nèi)置入腹腔鏡及操作器械后，在顯示屏下進(jìn)行操作。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理 因腹腔鏡治療疾病是一種全新的治療手段，在我國開展的較晚，因此，患者對(duì)腹腔鏡手術(shù)的治療方法，治療的疾病，及疾病的預(yù)后了解不多。術(shù)前患者常常伴有緊張與焦慮等，因此，需要護(hù)理人員向家屬及患者講解腹腔鏡手術(shù)的治療方法、措施及腹腔鏡手術(shù)治療的可靠性、安全性，在心理護(hù)理過程中態(tài)度要誠懇，語言通俗易懂，對(duì)患者及家屬要不厭其煩，或者結(jié)合圖片、宣傳欄、錄像等形式向患者及家屬講解LC的特點(diǎn)及治療的意義。對(duì)患者所提出的問題應(yīng)當(dāng)給予明確、積極的信息，必要時(shí)介紹其他腹腔鏡手術(shù)后患者的感受，消除患者及家屬的恐懼心理，使患者放松心情，積極配合治療。

術(shù)前給予備皮，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)與普通的腹部外傷手術(shù)不同，因需要行右側(cè)肋緣下及臍周圍多部位戳孔，需清潔皮膚的范圍較大，尤其對(duì)臍內(nèi)的污垢必須清洗干凈，以減少術(shù)后感染的幾率。提高患者的預(yù)后，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[2]。

術(shù)前行腸道準(zhǔn)備，清潔腸道。囑患者按時(shí)口服腸道準(zhǔn)備藥物3 d，常規(guī)給予慶大霉素8萬單位/次，口服，2次/d；甲硝唑0.4 g/次，口服，2次/d；減少腸道內(nèi)細(xì)菌，防止腸道內(nèi)細(xì)菌移位。術(shù)前3 d給予番瀉葉代茶飲，術(shù)前晚上給予溫肥皂水800 ml灌腸，排空腸道內(nèi)的大便及氣體，減輕腸脹氣、減少腸道內(nèi)糞便，增加氣腹的空間。

準(zhǔn)備行LC的患者對(duì)身體狀況有一定的要求，尤其是心肺功能的情況，做好術(shù)前檢查及準(zhǔn)備工作，是保證手術(shù)成功的必要條件，術(shù)前對(duì)重要臟器進(jìn)行檢查，如心肝腎肺等重要臟器的檢查，除外合并癥，如糖尿病，心臟病，高血壓病，肺部感染等，本組患者合并有糖尿病的占9.6%，合并有高血壓病的占10.2%，有老慢支肺部感染的占3.4%，術(shù)前均給予降糖藥物控制血糖在9.0 mmol/L，給予降壓藥物控制血壓在140/90 mmHg，給予抗生素控制肺部感染，上述疾病穩(wěn)定3 d后實(shí)施手術(shù)，降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

做好患者術(shù)前備血、皮試等各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，術(shù)前30 min置入胃管接負(fù)壓吸引器，吸出胃內(nèi)容物，即增加氣腹的空間，又避免了手術(shù)穿刺時(shí)的副損傷；置入尿管接無菌引流，排空膀胱內(nèi)的尿液。減少穿刺時(shí)膀胱的損傷，同時(shí)增加氣腹的空間。術(shù)前2 d忌食豆類、奶類等易產(chǎn)氣的食物，術(shù)前12 h禁食，4 h禁飲。術(shù)前1 h給予靜點(diǎn)抗生素，減少腹腔及戳孔的感染幾率。

1.2.2.2 術(shù)中護(hù)理 LC手術(shù)需要建立CO2氣腹，作為介質(zhì)輔助手術(shù)操作。氣腹機(jī)的壓力一般為11～13 mm Hg，年老體弱、心腎功能不良的氣腹壓力應(yīng)降到8～10 mm Hg，減少由于氣腹建立后膈肌升高對(duì)心臟的壓迫。在建立氣腹過程中，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察氣腹機(jī)顯示的各項(xiàng)指標(biāo)，有異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)前應(yīng)充分理解患者的一般狀況，評(píng)估對(duì)手術(shù)的耐受性。手術(shù)結(jié)束后要觸摸患者的胸腹部皮膚，觀察有無皮下氣腫的發(fā)生。

1.2.2.3 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)完畢回病房，應(yīng)去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入氣管窒息。待患者完全清醒后改半臥位。要給予吸氧，繼續(xù)吸氧2～4 h以上，氧流量2～3 L/min，以促進(jìn)二氧化碳的排出，盡快恢復(fù)血?dú)馄胶?。密切觀察有無氣胸及縱隔氣腫的發(fā)生。及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度、呼吸等生命體征，有變化及時(shí)通知醫(yī)生。帶氣管插管的觀察呼吸道情況，呼吸道分泌物較多的及時(shí)給予吸痰，防止痰液阻塞氣道引起窒息。腹腔留置引流管的觀察引流液的多少、顏色、及性質(zhì)等，有變化及時(shí)通知醫(yī)師。

術(shù)后去除胃管，留置胃管的應(yīng)給予口腔護(hù)理，2～3次/d。留置尿管的應(yīng)給予0.1%新潔爾滅擦洗尿道外口，2～3次/d，防止泌尿系感染的發(fā)生。

如果手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中CO2氣腹易引起高碳酸血癥、皮下氣腫、氣體栓塞等。穿刺不慎易引起腹腔內(nèi)臟器損傷及腹膜后大血管損傷等[3]。如出現(xiàn)血壓下降，則應(yīng)考慮有腹腔內(nèi)出血的可能，如果術(shù)后放置腹腔引流管要及時(shí)觀察引流量、引流液的顏色等，并保持引流通暢；如引流管引出液體為膽汁考慮是否有膽管損失的可能[4]。如尿量減少，應(yīng)考慮有急性腎衰的可能。要警惕并發(fā)癥的發(fā)生，密切觀察患者有無腹膜刺激征，做好血壓、脈搏、呼吸等的監(jiān)測(cè)。

嚴(yán)密觀察切口愈合情況以及有無紅腫、滲血、滲液。防止術(shù)后出現(xiàn)戳孔出血流入腹腔或滲透敷料而危及生命。如果戳孔有血性液溢出，應(yīng)通知醫(yī)師及時(shí)處理，必要時(shí)給予重新縫合。防止出現(xiàn)穿刺孔的感染、愈合不良、內(nèi)臟脫出或穿刺孔疝等疾病的發(fā)生。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，預(yù)防切口感染。本組有1例患者出現(xiàn)臍上穿刺口滲液，經(jīng)給予切口LD-300砷燈理療，30 min/次，2次/d，后治愈出院。有2例患者出現(xiàn)戳孔滲血，經(jīng)給予縫合皮下級(jí)加壓包扎后，治愈出院。

LC患者與開腹手術(shù)患者不同，建議早期進(jìn)食，因可起到補(bǔ)充營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡及負(fù)氮平衡的作用。術(shù)后當(dāng)天禁食水，次日可進(jìn)流質(zhì)，少食多餐，可避免術(shù)后腹脹并能促進(jìn)腸蠕動(dòng)、縮短排便時(shí)間，有利于患者康復(fù)。1周后可進(jìn)普食，宜進(jìn)低脂易消化的食物，禁食產(chǎn)氣的食物，如牛奶、豆制品等。無并發(fā)癥者可于手術(shù)后3～4 d出院。做好患者的出院指導(dǎo)，囑其術(shù)后2周內(nèi)嚴(yán)禁患者高脂飲食，如出現(xiàn)腹脹、腹瀉、腹痛、黃疸、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生。

LC術(shù)后提倡患者應(yīng)早期活動(dòng)，患者臥床休息、運(yùn)動(dòng)減少，因疼痛致患者呼吸淺表，易引起呼吸道分泌物淤積出現(xiàn)肺部感染。如果推遲下床活動(dòng)時(shí)間易引起腹脹、腸粘連、下肢深靜脈血栓形成等。因此，護(hù)士應(yīng)向患者講解早期活動(dòng)的意義，爭取得到患者的配合。術(shù)后6 h給予半臥位，定期給予糜蛋白酶4000 U，氟霉松2 mg，慶大霉素8萬單位，霧化吸入，或給予吸入用異丙妥2 ml霧化吸入，稀釋痰液；指導(dǎo)患者深呼吸、排痰、給患者翻身拍背等活動(dòng)防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。抬高下肢、筆者所在醫(yī)院常規(guī)給予淄博先鋒醫(yī)療器械廠的下肢按摩氣墊泵，按摩下肢有利于靜脈回流，防止下肢深靜脈血栓形成。

1.2.2.4 出院指導(dǎo) 做好患者出院的指導(dǎo)工作，指導(dǎo)患者選擇合理的飲食結(jié)構(gòu)，出院2周內(nèi)給予易消化的高蛋白、高維生素等食物為主，忌食高脂肪食物，避免刺激性食物，禁煙、禁酒，適當(dāng)控制飲食量。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，囑患者出現(xiàn)不適癥狀，及時(shí)到醫(yī)院檢查處理。并留給科內(nèi)聯(lián)系電話，有情況隨時(shí)咨詢，要做好解答工作。結(jié)果

本組78例患者采用LC后，經(jīng)給予治療并配合術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理及健康指導(dǎo)，平均住院6 d左右，無一例并發(fā)癥發(fā)生，均痊愈出院。討論

LC手術(shù)是近年興起的一項(xiàng)技術(shù)，也是目前治療膽囊良性疾病的首選方法。具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。較開腹手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)。隨著腔鏡技術(shù)的逐漸成熟，外科手術(shù)逐漸向微創(chuàng)化、創(chuàng)傷小的方向發(fā)展，并逐漸為患者所接受，LC技術(shù)即為此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用的典范，是開腹手術(shù)所無法比擬的。此項(xiàng)技術(shù)雖然有很多的優(yōu)點(diǎn)，但是亦有一定的適用證及禁忌證。因此，術(shù)前充分了解手術(shù)的適用證及禁忌證，選擇合適的患者，既可以減少術(shù)中副損傷的發(fā)生，又可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)患者的預(yù)后具有很大的作用。

術(shù)前對(duì)患者的健康宣教、護(hù)理及術(shù)后護(hù)理，對(duì)患者的順利恢復(fù)起到了關(guān)鍵的作用，但由于患者缺乏對(duì)LC的了解與認(rèn)識(shí)，因此，從筆者所在科室開展LC以來對(duì)患者的護(hù)理中體會(huì)到：選擇合適的患者，嚴(yán)格掌握患者的適應(yīng)證，做好術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，對(duì)患者進(jìn)行合理的心理指導(dǎo)，穩(wěn)定患者情緒，是取得患者配合的前提；術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化，防止并及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，如腹腔出血、膽汁漏、切口感染、滲出等，積極預(yù)防并發(fā)癥和嚴(yán)格的飲食管理是保證療效的關(guān)鍵。做好患者的出院指導(dǎo)，并做好術(shù)后患者的隨訪工作，對(duì)患者的預(yù)后級(jí)康復(fù)起到很重要的作用。

參考文獻(xiàn)

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