腹腔鏡膽囊切除術(shù)中手術(shù)室內(nèi)護理改進

對術(shù)后并發(fā)癥干預(yù)效果分析

大同煤礦集團有限責(zé)任公司總醫(yī)院手術(shù)室

周紅平（郵編：037003）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在外科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，且使得廣大病患者受益非淺。腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為肝膽外科的微創(chuàng)技術(shù)，已在各個醫(yī)院普遍開展。其“三小一快”的優(yōu)點（即切口小，損傷小，痛苦小，愈合快），被譽為外科發(fā)展史上的一個重要里程碑。大量臨床實踐證實，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是近年發(fā)展較快的手術(shù)方法，有創(chuàng)傷小，痛苦輕，恢復(fù)快等優(yōu)點[1].。手術(shù)室護理工作中，如何進一步預(yù)防和減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間，使患者得到良好的愈后也越來越顯得重要。為此，我們在原護理技術(shù)的基礎(chǔ)上作了必要的改進，取得了較好的效果?，F(xiàn)報告如下：

1.資料與方法

1.1臨床資料

統(tǒng)計我院2015年1月—2015年12月，2016年1月—2016年12月兩年中腹腔鏡膽囊切除術(shù)病例共200例，將該兩年病例分作對照組和實驗組。對照組選擇2015年1月—2015年12月全麻插管下腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者100例，實驗組選擇2016年1月—2016年12月全麻插管下腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者100例，兩組患者年齡在22歲~84歲，手術(shù)時間在0.5~3.0小時，組間無差異。200例患者中，發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的共計47例，其中腹脹20例，高碳酸血癥13例，皮下氣腫7例，膽漏7例（見后文）。

1.2方法

對照組采用常規(guī)護理及治療方法。實驗組患者除給予與

對照組相同的護理及常規(guī)治療方法外，另外針對預(yù)防術(shù)后腹脹、高碳酸血癥、皮下氣腫及術(shù)后膽漏等并發(fā)癥分別給予了術(shù)中嚴(yán)格限制進氣速度和氣體壓力，關(guān)閉腹部前徹底排氣，加強腔鏡設(shè)備接口管理防止漏氣發(fā)生，對術(shù)后膽漏發(fā)生可能性大的患者免用鈦夾等一系列改進的護理方法，對手術(shù)患者進行護理干預(yù)。術(shù)后比較兩組患者發(fā)生并發(fā)癥的變化。

2.結(jié)

果

兩組患者并發(fā)癥例數(shù)統(tǒng)計見表1：

表1兩組患者治療中并發(fā)癥發(fā)生情況比較

組別

例數(shù)

腹脹

高碳酸血癥

皮下氣腫

膽漏

對照組

實驗組

0

0

ⅹ2值

9.95

5.329

5.329

P

＜0.01

＜0.01

＜0.05

＜0.05

結(jié)果示：組間存在顯著性差異。

討

論

全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的直接原因：首先是手術(shù)時間長，患者的耐受能力降低；其次是術(shù)中護理不當(dāng)和術(shù)中管理病人不周全。針對以上所分析的原因，我們在以往護理常規(guī)的基礎(chǔ)上，做了必要的護理改進。

3.1腹脹

由于手術(shù)時間長，患者腹中二氧化碳余留量多，手術(shù)醫(yī)生在關(guān)傷口時沒有及時排盡腹腔內(nèi)的二氧化碳余氣；再者是術(shù)前對患

者的飲食指導(dǎo)不到位。

護理改進措施

在術(shù)前即告知患者吃清淡、易消化且富含維生素和纖維素的不產(chǎn)生氣體的食物，術(shù)前10小時前嚴(yán)格禁飲食。手術(shù)畢囑咐手術(shù)醫(yī)生一定要先排除腹中殘留的二氧化碳?xì)怏w，再行切口關(guān)閉。

3.2高碳酸血癥

其發(fā)生的原因，是因為手術(shù)時間較長，二氧化碳?xì)飧箟毫Τ掷m(xù)大于16mmHg，術(shù)畢二氧化碳?xì)怏w在腹中殘余過多，以致體內(nèi)氣體潴留，導(dǎo)致多余的二氧化碳彌散入血，最終導(dǎo)致高碳酸血癥和酸中毒。

護理措施

術(shù)前做好一切準(zhǔn)備工作，比如儀器設(shè)備是否完好，CO2氣體是否充足，冷光源是否正常，氣腹機功能是否完好，腔鏡器械是否齊全，消毒是否合格，尤其戳卡上的密封圈和帽是否完整，如果不完整就會導(dǎo)致漏氣，延誤手術(shù)時間并且還會使得CO2彌散在手術(shù)房間，這時所有參加手術(shù)的人員會誤吸，而且全麻下的患者更會誤吸比正常人多的二氧化碳?xì)怏w。因此作為手術(shù)室護士除了提前做好一切準(zhǔn)備工作外，還應(yīng)細(xì)心檢查臺上所用器械，不得有絲毫的松懈。而臺下護士更要在開臺前把所有的儀器設(shè)備鏈接好，把CO2氣腹機的壓力調(diào)到11—15mmHg,而注入的流速為1—2L/min。當(dāng)手術(shù)結(jié)束時，先關(guān)閉氣腹機，再關(guān)閉CO2鋼瓶開關(guān)。也就是說在不用氣腹時馬上切斷CO2，絕不容許多進一點兒氣體。并且在術(shù)中一直給予持續(xù)高流量氧氣吸入，嚴(yán)格監(jiān)測患者血氧及生命體征的變化。當(dāng)患者離開手術(shù)間后，再次打開氣腹機進氣開關(guān)，放余氣，關(guān)閉進氣開關(guān)，關(guān)閉氣腹機電源開關(guān)，分離氣腹機與二氧化碳鋼瓶?！?〕這樣的操作就不至于氣腹機因留有余氣而壓力出錯。

正確擺放患者的手術(shù)體位，上肢外展600而小于900；由于手術(shù)中操作的需要，患者處于頭高（150—300）腳低位時，把上肢固定好就可以了，兩腿不得捆綁，即使因需要而捆綁約束，也要注意松緊度，捆綁過緊時容易形成氣體栓塞！當(dāng)手術(shù)結(jié)束，要盡力給病人排氣后再關(guān)閉切口，而且術(shù)畢要抬起患者雙腿拍打，按摩，讓進入體內(nèi)的余氣游走，排出。

3.3皮下氣腫

由于手術(shù)中氣腹壓力過大，給氣過猛，而且術(shù)畢排氣不盡時，在腹腔內(nèi)殘留的CO2

便可能轉(zhuǎn)移，在縫合切口后，腹腔內(nèi)的氣體從腹膜上的氣腹針孔游走或竄出，CO2

氣體就竄入皮下，形成皮下氣腫，尤其是對于那些膽囊在炎癥期的或者腹膜肥厚的患者更容易發(fā)生此類現(xiàn)象。

護理措施

嚴(yán)格把握氣腹機的各個參數(shù)指標(biāo)，壓力不能過大，不得高于15mmHg，而且要勻速送氣（1—2L/min），在術(shù)畢盡可能的將腹腔中的殘氣量排出，在關(guān)閉切口時，要順著戳卡擠壓腹部，把氣體排盡。一般較小的皮下氣腫可以被自行吸收。如果發(fā)現(xiàn)較大的皮下氣腫，則需要在局部穿刺或者切開排氣，給予患者心理護理，解釋并且安慰患者，不讓患者緊張，采取一系列必要的護理措施。

3．4膽漏及膽道損傷

是手術(shù)中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。因腹腔鏡膽囊切除術(shù)而導(dǎo)致膽道損傷的發(fā)生率，電凝對膽管及周圍組織的熱損傷，在炎癥，水腫期，由于膽總管粗大，使用一次性鈦夾后，鈦夾于術(shù)后脫落，或者膽道解剖變異時，分離困難等原因都可能導(dǎo)致。

護理措施

在術(shù)中手術(shù)護士不僅僅是準(zhǔn)確傳遞器械，而且還要仔細(xì)觀察每一步的手術(shù)情況，根據(jù)術(shù)野需要及時調(diào)整電凝的工作參數(shù)；如果看到膽管粗大，水腫就給手術(shù)醫(yī)師使用尼龍夾（lomlock），這類夾子夾扣緊密，而且能夾緊粗大的膽管，比較安全，比較鈦夾雖然當(dāng)時夾住了，但是術(shù)后由于炎癥，水腫的原因使夾子脫落造成不良后果。如果腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)患者膽道異常，膽囊周圍嚴(yán)重粘連時，就建議術(shù)者做鈍性分離或者中轉(zhuǎn)開腹，不可使用電鉤和電凝棒對膽道系統(tǒng)作強行直接分離。

總之，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥雖然很多，但是只要我們細(xì)心努力，有些并發(fā)癥是可以預(yù)防和減少的。充分做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，從術(shù)前訪視患者時即告知患者飲食注意事項；術(shù)中認(rèn)真檢查好儀器設(shè)備，保證其功能和運行一定要完好，不出現(xiàn)因設(shè)備原因而耽誤手術(shù)時間的事件；嚴(yán)格掌握氣腹機工作的各參數(shù)指標(biāo)，即流速一般為1—2L/min,氣腹壓為11mmHg—15mmHg;避免因氣體流速和氣體壓力過大導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的機率；手術(shù)畢一定要擠壓排氣，把腹中殘氣量排除體外。手術(shù)中密切注意觀察術(shù)野情況，對于水腫嚴(yán)重的膽管要使用homlock夾子或者做好中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備。

綜上所述，在注意了以上幾個方面后，進行各項護理干預(yù)實驗組的患者其術(shù)后并發(fā)癥明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

參考文獻

〔1〕

龍明，王立義.外科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014:404.〔2〕

朱丹，周力.手術(shù)室護理學(xué)[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:182.