第一篇：重視圍手術(shù)期合并癥的識(shí)別與充分治療

重視圍手術(shù)期合并癥的識(shí)別與充分治療

056029（河北邯鄲）河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科

史計(jì)月

圍手術(shù)期合并癥是指與手術(shù)診療疾病同時(shí)存在又相互獨(dú)立的疾病

。隨著手術(shù)、麻醉理論與技術(shù)的拓展，手術(shù)范圍及病人年齡的擴(kuò)大，當(dāng)今手術(shù)已經(jīng)涉及全身任何組織、臟器，病人年齡也從胎兒到百余歲的老人，圍手術(shù)期合并癥的比率也顯著增加。因我國(guó)麻醉學(xué)科特殊發(fā)展史與目前管理體制，使目前在崗的部分麻醉科醫(yī)師，尤其是縣及縣以下醫(yī)院（簡(jiǎn)稱基層醫(yī)院）麻醉科醫(yī)師缺乏系統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)理論與技術(shù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，對(duì)圍手術(shù)期合并癥缺乏應(yīng)有的重視，甚至缺乏對(duì)其識(shí)別與治療的技能，使其成為當(dāng)今臨床麻醉醫(yī)療安全最大的風(fēng)險(xiǎn)因素。2006年1月至2009年12月間作者有記錄的會(huì)診處理的“麻醉意外”病例63例中46例與圍手術(shù)期合并癥未能識(shí)別或充分治療有關(guān)。對(duì)此，本文結(jié)合相關(guān)的病例資料，就圍手術(shù)期合并癥識(shí)別不到位、治療不充分導(dǎo)致“麻醉意外”的因素進(jìn)行分析并提出改進(jìn)措施，以引起麻醉科醫(yī)師的重視。

一、圍手術(shù)期合并癥導(dǎo)致“麻醉意外”因素分析：

“麻醉意外”是手術(shù)麻醉期間發(fā)生的未能有效預(yù)測(cè)或預(yù)防性處理的可危及手術(shù)病人生命安全的嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥。任何事物的演變有期內(nèi)在的規(guī)律，麻醉藥物不但對(duì)神經(jīng)功能發(fā)揮作用，同樣對(duì)神經(jīng)支配的組織、器官產(chǎn)生作用，因而，麻醉期間生理功能監(jiān)控成為當(dāng)代臨床麻醉管理的核心。因手術(shù)病人圍手術(shù)期合并癥使機(jī)體生理功能變化復(fù)雜化，增加了麻醉科醫(yī)師麻醉期間生理功能調(diào)控、維護(hù)生命安全的難度，若對(duì)合并癥不能適時(shí)有效地識(shí)別或有效地處理，尤其是麻醉期間忽視這些合并癥對(duì)病人生理功能的影響，麻醉期間發(fā)生“意外”風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)顯著增加。分析相關(guān)病例資料，認(rèn)為圍手術(shù)期合并癥導(dǎo)致“麻醉意外”的主要因素有：

1、缺乏圍手術(shù)期診療的理念：正確的理念是質(zhì)量的保證。臨床麻醉學(xué)在國(guó)外又稱為“圍手術(shù)期治療學(xué)”，即麻醉科醫(yī)師臨床麻醉的技能不是單純地以“無(wú)痛、肌機(jī)松、鎮(zhèn)靜、無(wú)知曉”為管理目標(biāo)，而是整體分析手術(shù)病人機(jī)體生理功能特點(diǎn)，適時(shí)、有效地監(jiān)控手術(shù)、麻醉狀態(tài)下機(jī)體功能的變化，給予有效地營(yíng)養(yǎng)支持，最大限度地降低相關(guān)并發(fā)癥，維護(hù)其生命安全。因而，整體分析、監(jiān)控圍手術(shù)期病人機(jī)體生理功能變化是麻醉科醫(yī)師最基本的工作理念。“麻醉意外”案例分析顯示，相關(guān)麻醉科醫(yī)師專業(yè)技能相當(dāng)?shù)貗故?，因缺乏圍手術(shù)期診療的基本理念，不能有效地整體分析、監(jiān)控手術(shù)病人的生理功能，麻醉前不能有效地識(shí)別并充分治療合并癥，麻醉期間出現(xiàn)“難以解釋的生理功能變化”又不能適時(shí)有效地治療而導(dǎo)致“麻醉意外”。如女性、42歲，擬腰硬聯(lián)合神經(jīng)阻滯下行子宮肌瘤剔除術(shù)，快速擴(kuò)容條件同時(shí)L1-2間隙硬膜外置管，L3-4間隙布比卡因15mg重比重液腰麻，恢復(fù)平臥位后5分鐘麻醉平面固定準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)病人出現(xiàn)顯著地低血壓、心率快伴重度低氧血癥，行緊閉面罩吸氧時(shí)病人咳大量泡沫痰，聽(tīng)診雙肺濕羅音。意識(shí)到發(fā)生了急性心衰，當(dāng)場(chǎng)醫(yī)師不能解釋并不能有效處理而急會(huì)診。電話指導(dǎo)治療同時(shí)迅速到場(chǎng)，檢查全導(dǎo)心電圖、結(jié)合術(shù)前胸片并詳細(xì)詢問(wèn)病史，考慮為病毒性心肌炎致肥厚性心肌病。術(shù)后進(jìn)一步檢查超聲并經(jīng)心臟內(nèi)科專家會(huì)診確診肥厚性心肌病。

2、缺乏學(xué)術(shù)溝通致相關(guān)專業(yè)醫(yī)師“共同缺位”：隨著新衛(wèi)生體制改革的深入，許多醫(yī)院手術(shù)病人成倍增加，醫(yī)護(hù)人員高負(fù)荷狀態(tài)下不能適時(shí)有效地知識(shí)更新及學(xué)術(shù)溝通，尤其是相當(dāng)部分醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技能快速提高，但整體分析與處理能力不足。46例存在圍手術(shù)期合并癥手術(shù)病人中31例相關(guān)專業(yè)醫(yī)師都未能適時(shí)有效識(shí)別并充分治療，且基本是高血壓病、冠心病、糖尿病、肺部感染等常見(jiàn)內(nèi)科疾病。如小兒手術(shù)病人入院后發(fā)生肺部感染，兒科治療痊愈一周內(nèi)手術(shù)，麻醉科醫(yī)師應(yīng)用氯胺酮麻醉術(shù)中出現(xiàn)急性肺水腫、低氧血癥或支氣管痙攣等“意外”。調(diào)查發(fā)現(xiàn)相關(guān)手術(shù)醫(yī)師對(duì)麻醉藥物的副作用不知曉，麻醉科醫(yī)師未詳細(xì)詢問(wèn)病史或?qū)π汉粑到y(tǒng)感染“痊愈”后病理生理變化與麻醉藥物的相互關(guān)系認(rèn)識(shí)不足。作者對(duì)此種現(xiàn)象稱為圍手術(shù)期診療的“共同缺位”，這種“共同缺位”的現(xiàn)象在基層醫(yī)院并不少見(jiàn)。尤其是麻醉科體制未到位的醫(yī)院，麻醉科醫(yī)師思維觀念停留于“麻醉術(shù)”狀態(tài)，而手術(shù)醫(yī)師對(duì)麻醉學(xué)科理論與技能發(fā)展知之甚少，加之工作量增大同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員缺乏知識(shí)更新機(jī)制與愿望，管理者追求經(jīng)濟(jì)效益而對(duì)醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)含建設(shè)缺乏相應(yīng)的措施而出現(xiàn)“共同缺位”現(xiàn)象。

３、圍手術(shù)期合并癥處理與麻醉操作時(shí)機(jī)把握不當(dāng)：隨著民眾衛(wèi)生知識(shí)的提高，許多慢性疾病患者對(duì)自身疾病具有一定的認(rèn)識(shí)，多在入院時(shí)能夠主動(dòng)告之主管醫(yī)師以進(jìn)行有效地治療。然而，心理緊張、恐懼或術(shù)前治療不充分等，病人接入手術(shù)室后病情可出現(xiàn)反復(fù)或加重。因而，麻醉科醫(yī)師須具備基本的常見(jiàn)內(nèi)科急癥處理技能，有效地識(shí)別高血壓病、心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等風(fēng)險(xiǎn)因素，學(xué)習(xí)積累圍麻醉期處理經(jīng)驗(yàn)，尤其是把握高風(fēng)險(xiǎn)合并癥處理時(shí)機(jī)及麻醉操作與管理對(duì)這些高風(fēng)險(xiǎn)因素的影響。如13例“麻醉意外”

為術(shù)前確診合并不同程度的高血壓病擬行下肢、下腹部手術(shù)者，術(shù)前血壓調(diào)控“正?！?，入手術(shù)室血壓≥180/110mmHg，麻醉科醫(yī)師主觀上認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉后生理變化使血壓自然降低而先實(shí)施麻醉操作，而患者不能耐受麻醉刺激或椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯生理變化導(dǎo)致心腦血管意外或麻醉后血壓劇烈波動(dòng)，誘發(fā)“麻醉意外”的發(fā)生。不同的1例合并高血壓病的脛腓骨開(kāi)放骨折老年患者急診入手術(shù)室，監(jiān)測(cè)血壓240/130mmHg，病人訴頭痛、視力模糊，麻醉科醫(yī)師囑病人舌下含化硝苯地平片同時(shí)給予咪達(dá)唑侖5mg肌注，觀察30分鐘血壓降至140/90mmHg后實(shí)施椎管內(nèi)麻醉操作，手術(shù)開(kāi)始時(shí)手術(shù)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者下肢加壓結(jié)扎帶未定時(shí)松解至小腿、足部缺血顯著，最終實(shí)施截肢而形成醫(yī)療事故。丁香園麻醉疼痛版中有學(xué)者強(qiáng)調(diào)麻醉科醫(yī)師須有“9811”風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，即98%的手術(shù)病人常規(guī)處理沒(méi)有問(wèn)題，但1%的麻醉病人可能存在對(duì)麻醉藥物的高敏或發(fā)生麻醉操作意外；1%病人因術(shù)前存在合并癥危及麻醉的安全。麻醉科醫(yī)師重點(diǎn)管理對(duì)象是兩個(gè)1%，而非98%。同時(shí)，這些案例提示麻醉科醫(yī)師須掌握常見(jiàn)圍手術(shù)期合并癥應(yīng)急處理技能，樹(shù)立整體分析、病情評(píng)估理念，動(dòng)態(tài)地評(píng)估手術(shù)病人整體生理功能變化及與手術(shù)、麻醉的相互影響，適時(shí)調(diào)控生理功能指標(biāo)，切忌孤立地評(píng)估、處理合并癥或盲目地麻醉操作與管理。

4、麻醉監(jiān)測(cè)不到位致圍手術(shù)期合并癥識(shí)別與治療失誤：當(dāng)今，多功能監(jiān)測(cè)儀普及到所有開(kāi)展手術(shù)麻醉的醫(yī)院，監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用極大地提高麻醉科醫(yī)師麻醉管理質(zhì)量。但圍手術(shù)期如何有效地規(guī)范應(yīng)用監(jiān)測(cè)儀器？如何針對(duì)個(gè)體病人病理生理特點(diǎn)確定適宜的監(jiān)測(cè)方案?值得麻醉科醫(yī)師認(rèn)真地思考！作者會(huì)診處理的63例“麻醉意外”案例程度不同地存在麻醉監(jiān)測(cè)不到位現(xiàn)象，其中21例術(shù)前確診合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、營(yíng)養(yǎng)不良患者，麻醉期間僅常規(guī)監(jiān)測(cè)Bp、SpO2、ECG和RR等指標(biāo)，缺乏血糖、血?dú)饣蚝裟┒趸挤謮?、電解質(zhì)監(jiān)測(cè)意識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)判斷技能，因高血糖癥11例、高碳酸血癥6例、低鈉血癥4例等因素導(dǎo)致麻醉蘇醒延遲。更有1例術(shù)前合并支氣管哮喘的急診剖宮產(chǎn)孕婦，入室先行椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉操作，5分鐘完成操作后發(fā)現(xiàn)病人重度紫紺，意識(shí)不清，連接監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)SpO2

42%、心率28次/分鐘，緊急準(zhǔn)備復(fù)蘇搶救藥物、設(shè)備時(shí)發(fā)生呼吸、心跳停止，雖孕婦心肺復(fù)蘇后快速剖宮產(chǎn)取出新生兒經(jīng)搶救保全其健康，但產(chǎn)婦最終成為植物人。這些教訓(xùn)提示麻醉科醫(yī)師不足滿足于麻醉手術(shù)病人的常規(guī)監(jiān)測(cè)，須依據(jù)病人個(gè)體生理功能及病理生理變化特點(diǎn)，確定適宜的圍麻醉期監(jiān)測(cè)指標(biāo)。動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒛┥已潜O(jiān)測(cè)、快速電解質(zhì)檢測(cè)、適時(shí)血常規(guī)檢測(cè)等輔助檢查目前均可達(dá)到適時(shí)監(jiān)測(cè)的要求。作者單位2007年以來(lái)，麻醉期間常規(guī)監(jiān)測(cè)末梢血糖，不但適時(shí)調(diào)控合并糖尿病手術(shù)病人麻醉期間血糖值，尚適時(shí)處理危重手術(shù)病人應(yīng)激性高血糖癥。此外，當(dāng)今循證醫(yī)學(xué)時(shí)代，證據(jù)化臨床診療應(yīng)當(dāng)是臨床醫(yī)護(hù)人員提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的基本理念。麻醉科醫(yī)師圍手術(shù)期診療證據(jù)就是個(gè)體化的生理功能監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，因而，數(shù)據(jù)化麻醉管理應(yīng)當(dāng)是當(dāng)代麻醉的基本特點(diǎn)。

二、圍手術(shù)期合并癥充分治療：

綜合上述，圍手術(shù)期合并癥的識(shí)別與充分治療應(yīng)建立于規(guī)范的術(shù)前檢查與評(píng)估之上。隨著各級(jí)各類醫(yī)院管理規(guī)范及各專業(yè)診療指南的實(shí)施，常見(jiàn)圍手術(shù)期合并癥的識(shí)別應(yīng)當(dāng)是能夠做到的，而對(duì)其充分治療尚存在不少的爭(zhēng)議，實(shí)際臨床麻醉中尚有許多問(wèn)題需要提高或理順，對(duì)此，提出下述圍手術(shù)期合并癥充分治療的措施與各位同道討論：

1、提升圍手術(shù)期診療理念，強(qiáng)化在崗麻醉科醫(yī)師臨床診療技能的培訓(xùn)：人類任何理念的形成需要知識(shí)獲取、社會(huì)支持與干預(yù)措施等三要素。麻醉科醫(yī)師圍手術(shù)期臨床診療理念的培養(yǎng)同樣需要不斷地圍手術(shù)期診療知識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)、獲得相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)與其他專業(yè)醫(yī)師的支持條件下的學(xué)科管理體制的完善、臨床技能考核措施的落實(shí)以提高麻醉科醫(yī)師學(xué)習(xí)與應(yīng)用的動(dòng)力。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉科醫(yī)師分會(huì)等學(xué)術(shù)組織已經(jīng)提請(qǐng)衛(wèi)生部實(shí)施的?？漆t(yī)師培訓(xùn)、住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃均以圍手術(shù)期診療為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期診療在麻醉學(xué)科專業(yè)技能中的重要性。但現(xiàn)實(shí)問(wèn)題是對(duì)當(dāng)今在職麻醉科醫(yī)師，尤其各級(jí)各類醫(yī)院麻醉學(xué)科帶頭人或骨干（中高職稱麻醉科醫(yī)師）圍手術(shù)期診療理念與技能培訓(xùn)。只有目前在崗麻醉科醫(yī)師骨干具備圍手術(shù)期診療理念及相應(yīng)的技能，方能逐步帶動(dòng)全體麻醉科醫(yī)師圍手術(shù)期診療水平的提高，進(jìn)而降低圍手術(shù)期合并癥導(dǎo)致的“麻醉意外”發(fā)生比率。如今，衛(wèi)生部及各級(jí)衛(wèi)生行政部門已經(jīng)開(kāi)展基層醫(yī)院內(nèi)科、外科、兒科等專業(yè)醫(yī)師的培訓(xùn)，麻醉學(xué)專業(yè)預(yù)計(jì)不久的將來(lái)也會(huì)開(kāi)展。關(guān)鍵是麻醉科醫(yī)師培訓(xùn)的內(nèi)容仍是傳統(tǒng)“麻醉術(shù)”還是圍手術(shù)期診療，是實(shí)施三級(jí)學(xué)科培訓(xùn)還是二級(jí)學(xué)科教育，值得麻醉學(xué)界關(guān)注。

2、完善、提高麻醉前病情評(píng)估質(zhì)量，明晰手術(shù)、麻醉適應(yīng)證：因術(shù)前合并癥導(dǎo)致“麻醉意外”關(guān)鍵原因是麻醉科醫(yī)師或/和手術(shù)醫(yī)師術(shù)前對(duì)合并癥未能有效地識(shí)別并充分治療。嚴(yán)格依據(jù)麻醉前病情評(píng)估流程，全面詢問(wèn)既往病史、手術(shù)麻醉史基礎(chǔ)上，細(xì)致地對(duì)基本生命體征、重要臟器進(jìn)行系統(tǒng)檢查，結(jié)合必要的輔助檢查等進(jìn)行整體評(píng)估手術(shù)病人的病情，適時(shí)發(fā)現(xiàn)合并癥，并評(píng)估術(shù)前治療效果。然而，因目前醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)；新衛(wèi)生體制下政府與醫(yī)療保險(xiǎn)部門對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制；民眾對(duì)慢性疾病知曉、診斷與治療的依從性低；少數(shù)病人或親屬對(duì)既往病史或手術(shù)麻醉史有意或無(wú)意的隱瞞；醫(yī)院輔助檢查設(shè)備不足等因素均可能導(dǎo)致術(shù)前手術(shù)病人重要疾病信息采集不全或遺漏，術(shù)前病情評(píng)估缺陷，甚至遺漏重要的合并癥，增加手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此認(rèn)為，圍手術(shù)期臨床醫(yī)療服務(wù)中有必要引入健康管理的理念與措施，從手術(shù)病人健康維護(hù)的角度，全面、詳細(xì)地采集病人個(gè)體健康風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)，評(píng)估手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)有效地評(píng)估手術(shù)病人存在的健康風(fēng)險(xiǎn)因素及對(duì)麻醉醫(yī)療安全的影響，從健康管理的角度評(píng)價(jià)手術(shù)、麻醉的適應(yīng)證，制訂適宜維護(hù)手術(shù)病人健康安全的手術(shù)、麻醉計(jì)劃。健康管理理念與技能不但可完善術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)病人生理功能的調(diào)控措施，尚可改變傳統(tǒng)生物學(xué)模式下醫(yī)護(hù)人員單純的疾病診療理念，增加手術(shù)病人心理、社會(huì)、環(huán)境等健康風(fēng)險(xiǎn)因素分析、評(píng)估與調(diào)控，尤其是麻醉前病情評(píng)估中關(guān)注手術(shù)病人心理狀態(tài)、親屬支持狀況與手術(shù)麻醉對(duì)未來(lái)健康環(huán)境的影響等，有助于對(duì)手術(shù)、麻醉適應(yīng)證與時(shí)機(jī)的全面評(píng)價(jià)，拓展圍手術(shù)期臨床診療思維空間，重新審視手術(shù)、麻醉適應(yīng)證。

３、提高麻醉前合并癥治療質(zhì)量，提高相關(guān)病人手術(shù)麻醉的耐受力：雖然當(dāng)今大多麻醉科醫(yī)師臨床技能在麻醉期間可以有效地調(diào)控手術(shù)病人術(shù)前合并癥的病情，但術(shù)前合并癥對(duì)機(jī)體生理、病理功能的影響因個(gè)體差異而千差萬(wàn)別，加之，手術(shù)病人心理承受能力的差異與麻醉科醫(yī)師技能不同，術(shù)前合并癥對(duì)麻醉期間生理功能調(diào)控的影響同樣是參差不齊。所以，除危及生命的急診手術(shù)外，原則上所有術(shù)前合并癥從理論、麻醉醫(yī)療安全角度考慮均應(yīng)當(dāng)刊物進(jìn)行充分治療，盡可能地使手術(shù)病人麻醉前健康狀態(tài)調(diào)控于“最佳”狀態(tài)。如高血壓病患者麻醉前血壓應(yīng)當(dāng)調(diào)控到≤130/80mmHg；糖尿病患者麻醉前應(yīng)當(dāng)調(diào)控至Glu8.6mmol/L；室性心律失常者應(yīng)當(dāng)調(diào)控至室性早搏≤８次/分鐘等。而對(duì)目前圍手術(shù)期合并癥治療中爭(zhēng)議較大的麻醉前降壓藥物的調(diào)整、術(shù)前肺部感染者手術(shù)時(shí)機(jī)的把握、月經(jīng)期能否手術(shù)、阻塞性肺功能障礙者手術(shù)指標(biāo)的確定等，尤其是術(shù)前合并二種及以上合并癥危重手術(shù)者手術(shù)時(shí)機(jī)的把握建議以現(xiàn)有臨床診療指南為基礎(chǔ)，結(jié)合各自醫(yī)院設(shè)備、技術(shù)條件，尤其是主麻醫(yī)師的技能水平個(gè)性化地評(píng)估與把握。多學(xué)科會(huì)診或病理討論是危重手術(shù)病人術(shù)前處理的基本原則之一，麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)多學(xué)科會(huì)診的重要性，主動(dòng)參與、申請(qǐng)與主持危重手術(shù)麻醉病人多學(xué)科病理討論，有效地評(píng)估麻醉前合并癥治療效果及對(duì)麻醉醫(yī)療安全的影響，不斷提升自身圍手術(shù)期診療質(zhì)量?！跋茸鰧W(xué)生，后做老師”是當(dāng)今麻醉科醫(yī)師拓展臨床診療技能應(yīng)當(dāng)遵循的基本途徑。此外，各級(jí)各類醫(yī)院的學(xué)術(shù)委員會(huì)以自身醫(yī)院設(shè)備、環(huán)境與醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)為基礎(chǔ)，依據(jù)相關(guān)臨床診療指南與醫(yī)院管理制度，制訂適宜本院臨床需求的圍手術(shù)期診療規(guī)范或臨床路徑，并實(shí)施動(dòng)態(tài)地醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理，為當(dāng)今醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，麻醉科管理者及所有麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)積極主動(dòng)地參與其中，在實(shí)踐中提高自身理論與技能。

4、強(qiáng)化圍手術(shù)期合并癥的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與評(píng)估，降低術(shù)前合并癥的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：雖當(dāng)今具有遺忘作用的鎮(zhèn)靜劑——咪達(dá)唑侖廣泛應(yīng)用，有效地減緩手術(shù)病人心理緊張、恐懼狀態(tài)，降低圍手術(shù)期合并癥病情變化幾率。但手術(shù)病人個(gè)體心理承受力及對(duì)陌生環(huán)境的適應(yīng)能力不同,部分病人在入手術(shù)室后仍可不同程度地加重圍手術(shù)期合并癥的病情。因而，術(shù)前訪視時(shí)全面檢查評(píng)估，明確其病理生理特點(diǎn)。手術(shù)病人接入手術(shù)室第一時(shí)間即應(yīng)以麻醉前確定的個(gè)體化監(jiān)測(cè)方案實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)與評(píng)估，完善麻醉方案。麻醉期間通過(guò)有效地動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)與再評(píng)估，充分把握相關(guān)合并癥病理生理變化特點(diǎn)，明晰麻醉管理重點(diǎn)與合并癥處理措施。于布為教授提出應(yīng)用控制論理念，以循證醫(yī)學(xué)技能，細(xì)化麻醉監(jiān)測(cè)、麻醉誘導(dǎo)與維持管理環(huán)節(jié)，優(yōu)化功能監(jiān)測(cè)

指標(biāo)，增加針對(duì)性的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，減緩麻醉誘導(dǎo)過(guò)程，調(diào)控生理參數(shù)波動(dòng)于相對(duì)理想的水平，對(duì)此，并提出理想化麻醉狀態(tài)。然而，相關(guān)的指標(biāo)未必適宜所有醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院麻醉科目前尚難以達(dá)到“理想麻醉狀態(tài)”提出的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。作者在前期術(shù)后鎮(zhèn)痛防治危重術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）研究基礎(chǔ)上，提出SIRS量化評(píng)分應(yīng)用于圍手術(shù)期麻醉管理設(shè)想，經(jīng)近一年應(yīng)用觀察，認(rèn)為基層醫(yī)院在目前5參數(shù)（NIBP、RR、SpO2、ECG和T）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上增加定時(shí)血糖、血常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)，綜合評(píng)分評(píng)估麻醉深度，指導(dǎo)麻醉管理是一種簡(jiǎn)便、有效的麻醉監(jiān)測(cè)方法，對(duì)降低圍手術(shù)期醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高麻醉管理質(zhì)量具有一定的參考意義。麻醉期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的建立與選擇關(guān)鍵是麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)樹(shù)立正確地“證據(jù)”理念，圍手術(shù)期一切診療措施均應(yīng)當(dāng)具有確切的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)為依據(jù)，避免盲目處理或經(jīng)驗(yàn)性治療，任何合并癥演變結(jié)果均應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的證據(jù)來(lái)證明。這種監(jiān)測(cè)證據(jù)理念與相應(yīng)措施的實(shí)施，不但有助于提升麻醉管理的質(zhì)量，而且有助于降低麻醉科診療的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，圍手術(shù)期合并癥為當(dāng)代麻醉管理的重要內(nèi)容，適時(shí)有效地識(shí)別與充分治療不但直接影響麻醉管理的質(zhì)量，而且為當(dāng)今麻醉科醫(yī)療糾紛或事故的重要誘因。所以，重視圍手術(shù)期合并癥的識(shí)別與充分治療，強(qiáng)化相關(guān)疾病理論與診療技能的學(xué)習(xí)，熟悉相關(guān)疾病臨床診療指南的基本內(nèi)容，把握合并癥調(diào)控與麻醉操作管理時(shí)機(jī)，最大限度地降低圍手術(shù)期合并癥誘發(fā)麻醉意外的風(fēng)險(xiǎn)度等應(yīng)當(dāng)是麻醉科醫(yī)師基本專業(yè)素質(zhì)要求，是圍手術(shù)期診療的基本內(nèi)含與科室管理的重要內(nèi)容。

第二篇：指南與規(guī)范：成人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持指南

指南與規(guī)范：成人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)

? 參與共識(shí)編寫及討論的專家：于健春（北京協(xié)和醫(yī)院）、吳國(guó)豪（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、韋軍民（北京醫(yī)院）、楊樺（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院）、王新穎（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院）、伍曉?。ㄋ拇ù髮W(xué)華西醫(yī)院）、田偉軍（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、遲強(qiáng)（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、許媛（北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院）、陳偉（北京協(xié)和醫(yī)院）、朱明煒（北京醫(yī)院）、周業(yè)平（北京積水潭醫(yī)院）、胡俊波（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）、王為忠（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）、彭曦（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院）、王鳳安（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）、徐鵬遠(yuǎn)（昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）、董明（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、王烈（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院）、毛翔宇（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）

? ? 執(zhí)筆專家：吳國(guó)豪、毛翔宇

通信作者：吳國(guó)豪（prowugh@163.com）原文參見(jiàn)：中華外科雜志.2016;54(9):641-657.目錄 指南制定方法學(xué) 2 相關(guān)名詞定義 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良及其后果，以及營(yíng)養(yǎng)支持的作用 4 推薦意見(jiàn)

4.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)定 4.2 術(shù)前處理及營(yíng)養(yǎng)支持 4.3 手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持 4.4 EN和PN制劑的選擇 4.5 特殊類型手術(shù)圍手術(shù)期處理

自2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)制定《臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)》至今已有10年（注：自2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)更新《臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)》至今已有8年），為了更好地規(guī)范我國(guó)的臨床營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐，我們按照當(dāng)今國(guó)際上指南制定的標(biāo)準(zhǔn)流程，根據(jù)發(fā)表的文獻(xiàn)，參考各國(guó)和國(guó)際性營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的相關(guān)指南，綜合專家意見(jiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行回顧和分析，并廣泛征求意見(jiàn)，多次組織討論和修改，最終形成本指南。指南制定方法學(xué)

本指南主要采用德國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)委員會(huì)、蘇格蘭學(xué)院指南協(xié)作網(wǎng)及牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心所提供的分級(jí)系統(tǒng)，并根據(jù)GRADE系統(tǒng)對(duì)證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度做出評(píng)定【1】。證據(jù)級(jí)別主要由研究的數(shù)量和類型決定，用來(lái)評(píng)判相關(guān)證據(jù)的質(zhì)量和效果的確定性，等級(jí)從“高”到“極低”，最高證據(jù)質(zhì)量來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）所產(chǎn)生的一致結(jié)果和薈萃分析結(jié)果（表1）【2】。

表

1、本指南采用的證據(jù)分級(jí)

? ? ? ? ? ? 證據(jù)級(jí)別：高

定義：我們非常確信真實(shí)的效應(yīng)值接近效應(yīng)估計(jì)

研究類型：無(wú)限制、一致性好、精確、可直接應(yīng)用、無(wú)發(fā)表偏倚的RCT；效應(yīng)量很大的觀察性研究

證據(jù)級(jí)別：中

定義：對(duì)效應(yīng)估計(jì)值我們有中等程度信心：真實(shí)值有可能接近估計(jì)值，但仍存在二者大不相同的可能性

研究類型：有嚴(yán)重限制、結(jié)果嚴(yán)重不一致、精確度嚴(yán)重不足、部分不能直接應(yīng)用、可能存在發(fā)表偏倚的RCT；有劑量反應(yīng)、效應(yīng)量大的觀察性研究

? ? ? 證據(jù)級(jí)別：低

定義：我們對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的確信程度有限：真實(shí)值可能與估計(jì)值大不相同

研究類型：有極其嚴(yán)重限制、結(jié)果極其嚴(yán)重不一致、精確度極其嚴(yán)重不足、大部分不能直接應(yīng)用、很可能存在發(fā)表偏倚的RCT；觀察性研究

? ? ? 證據(jù)級(jí)別：極低

定義：我們對(duì)效應(yīng)估計(jì)值幾乎沒(méi)有信心：真實(shí)值很可能與估計(jì)值大不相同

研究類型：有非常嚴(yán)重限制、結(jié)果非常嚴(yán)重不一致的RCT；結(jié)果不一致的觀察性研究；非系統(tǒng)的觀察性研究（病例系列研究、病例報(bào)告）

注：RCT為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

根據(jù)《世界衛(wèi)生組織指南制定手冊(cè)》的患者、干預(yù)、對(duì)照、結(jié)局（PICO）系統(tǒng)構(gòu)建合適的臨床問(wèn)題，通過(guò)相應(yīng)的關(guān)鍵詞進(jìn)行系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索，文獻(xiàn)搜索資源中，一級(jí)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)包括MEDLINE、PubMed、EmBase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，二級(jí)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)包括系統(tǒng)回顧循證數(shù)據(jù)庫(kù)（Cochrane Database of Systemic Reviews）、美國(guó)國(guó)家指南交流庫(kù)（National Guideline Clearinghouse），再利用谷歌（Google）學(xué)術(shù)搜索進(jìn)行搜索（含電子出版物），搜索時(shí)間截至2016年3月29日。所有文獻(xiàn)由2～3位工作人員采用提取數(shù)據(jù)形式的方法進(jìn)行數(shù)據(jù)驗(yàn)證和研究方法質(zhì)量評(píng)估，每篇文獻(xiàn)生成一個(gè)共識(shí)評(píng)估。采用RevMan（Review Manager）5.2軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用GRADEPro（GDT）軟件對(duì)分析后的數(shù)據(jù)就干預(yù)措施和其結(jié)果的證據(jù)主體質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估并生成森林圖。如就某個(gè)問(wèn)題，觀察性研究是唯一可用的證據(jù)時(shí)，采用GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)估；如無(wú)RCT或觀察性研究能直接回答相關(guān)問(wèn)題時(shí)，由相關(guān)專家對(duì)最佳臨床實(shí)踐意見(jiàn)進(jìn)行協(xié)商，推薦意見(jiàn)歸為“專家協(xié)商意見(jiàn)”。

確定推薦強(qiáng)度時(shí)，通過(guò)評(píng)價(jià)推薦意見(jiàn)的效益比、回顧支持性證據(jù)等方法進(jìn)行綜合協(xié)商，最終采用Delphi法進(jìn)行群體決定和投票后達(dá)成一致；每個(gè)特定推薦需獲得75%的參與專家同意方可成立。強(qiáng)烈推薦指確定針對(duì)特定群體或患者的臨床決策或干預(yù)措施獲益大于不良影響，或者無(wú)不良影響；有條件推薦指不能確定臨床決策或干預(yù)措施的獲益是否大于不良影響。

經(jīng)過(guò)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)所有委員的嚴(yán)格審核，并廣泛征求有可能使用本指南的各學(xué)科、組織機(jī)構(gòu)同行專家的意見(jiàn)后形成終稿。

相關(guān)名詞定義

圍手術(shù)期（perioperative period）：從患者決定需要手術(shù)治療開(kāi)始至康復(fù)出院的全過(guò)程，包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個(gè)階段。

營(yíng)養(yǎng)支持（nutrition support）：經(jīng)口、腸道或腸外途徑提供較全面的營(yíng)養(yǎng)素，具有代謝調(diào)理作用的稱為營(yíng)養(yǎng)治療。

腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）：經(jīng)靜脈途徑為無(wú)法經(jīng)消化道攝取或攝取營(yíng)養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，以促進(jìn)合成代謝、抑制分解代謝，維持機(jī)體組織、器官的結(jié)構(gòu)和功能。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）：經(jīng)消化道提供營(yíng)養(yǎng)素。EN制劑按氮源分為整蛋白型、氨基酸型和短肽型。根據(jù)給予方式的不同，分為口服和管飼。

服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutrition supplements，ONS）：除普通飲食外還因特定醫(yī)療目的補(bǔ)充規(guī)定食品。ONS劑型包括液體、粉劑、甜點(diǎn)類或塊狀。

免疫調(diào)節(jié)制劑（immune-modulating formulas）：包含能調(diào)節(jié)（提高或減輕）免疫功能底物的制劑。

營(yíng)養(yǎng)不良（malnutrition）：能量、蛋白質(zhì)或其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過(guò)度，對(duì)機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局產(chǎn)生不良影響。定義標(biāo)準(zhǔn)：（1）體重指數(shù)＜18.5kg/m2；（2）無(wú)意識(shí)體重丟失（必備項(xiàng)，無(wú)時(shí)間限定情況下體重丟失＞10%或3個(gè)月內(nèi)丟失＞5%）情況下，出現(xiàn)體重指數(shù)降低（＜70歲者＜20kg/m2或≥70歲者＜22kg/m2）或去脂肪體重指數(shù)降低（女性＜15kg/m2，男性＜17kg/m2）的任意一項(xiàng)【3】。

營(yíng)養(yǎng)不足（undernutrition）：由于能量或蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或吸收障礙，造成特異性營(yíng)養(yǎng)素缺乏或失衡；或由于疾病、創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗增加，從而產(chǎn)生的營(yíng)養(yǎng)素缺乏。

重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（severe nutritional risk）：因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的營(yíng)養(yǎng)代謝受損。營(yíng)養(yǎng)篩查（nutrition screening）：醫(yī)務(wù)人員利用快速、簡(jiǎn)便的方法了解患者營(yíng)養(yǎng)狀況，決定是否需要制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。

營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（nutrition assessment）：營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)、代謝狀況及機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查和評(píng)估，考慮適應(yīng)證和可能的不良反應(yīng)，以制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。3 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良及其后果，以及營(yíng)養(yǎng)支持的作用

外科手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)不良患病率為20%～80%，這與不同人群及所采用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法和標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，其中年齡＞65歲、惡性腫瘤、胃腸道疾病、重癥及病理性肥胖患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)更高【4-6】。外科手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因主要是各類急、慢性疾病所致的進(jìn)食不足，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，胃腸功能不全及各種治療的不良反應(yīng)等，這些因素均可引起機(jī)體分解代謝增加、自身組織消耗，從而產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良。

食物攝入不足是外科住院患者營(yíng)養(yǎng)不良最常見(jiàn)的原因。疾病造成無(wú)法正常進(jìn)食或進(jìn)食不足，手術(shù)前準(zhǔn)備如術(shù)前禁食、術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法正常進(jìn)食均可影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，從而造成體重丟失、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高、器官功能降低、病死率增加。

手術(shù)創(chuàng)傷可引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，激素、血液、代謝及免疫系統(tǒng)隨之發(fā)生變化以維持機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)。手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的病理生理主要是內(nèi)分泌和炎癥反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)程度與組織損傷情況有關(guān)。一方面，損傷會(huì)刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸，導(dǎo)致皮質(zhì)激素、腎上腺素、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素、醛固酮、抗利尿激素分泌增加；另一方面，炎癥反應(yīng)介導(dǎo)大量細(xì)胞因子分泌，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)激活并刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸，產(chǎn)生炎癥和內(nèi)分泌反應(yīng)的相互作用。這種反應(yīng)被認(rèn)為是一種固有生存機(jī)制，以維持血容量、增加心輸出量和氧耗、調(diào)節(jié)代謝過(guò)程、動(dòng)員能源儲(chǔ)備物質(zhì)（糖原、脂肪、骨骼肌）來(lái)為代謝過(guò)程、組織修復(fù)、免疫反應(yīng)蛋白合成提供能量。此外，手術(shù)應(yīng)激使腸壁通透性增高、腸道上皮絨毛萎縮，發(fā)生消化、吸收不良和腸屏障功能受損，通常術(shù)后第5天才可恢復(fù)正常。如果患者一直處于重度應(yīng)激狀態(tài)，會(huì)出現(xiàn)不良臨床表現(xiàn)，包括高血糖、分解代謝、高血壓、心動(dòng)過(guò)速、免疫抑制和負(fù)氮平衡。因此，從代謝角度來(lái)說(shuō)，圍手術(shù)期處理應(yīng)盡量減輕機(jī)體的分解代謝狀態(tài)，同時(shí)提供適量營(yíng)養(yǎng)支持以促進(jìn)合成代謝，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、加速康復(fù)。

營(yíng)養(yǎng)不良不僅損害機(jī)體組織、器官的生理功能，而且可增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。大量臨床研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)后并發(fā)癥（包括感染、吻合口瘺等）發(fā)生率、病死率升高，ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加，從而影響患者的臨床結(jié)局及生活質(zhì)量【7-10】。

營(yíng)養(yǎng)支持是圍手術(shù)期處理的重要組成部分，目前的證據(jù)表明，圍手術(shù)期合理的營(yíng)養(yǎng)支持能減輕患者分解狀態(tài)和瘦組織丟失，有助于患者早期下床活動(dòng)并盡快恢復(fù)，明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間和ICU停留時(shí)間，改善臨床結(jié)局。最近一項(xiàng)薈萃分析納入15項(xiàng)RCT共3831例手術(shù)患者，結(jié)果顯示圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持能改善營(yíng)養(yǎng)不良患者的臨床結(jié)局，包括降低并發(fā)癥發(fā)生率和縮短住院時(shí)間【11】。此外，許多研究結(jié)果也表明術(shù)前7～10d營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重度營(yíng)養(yǎng)不良患者臨床結(jié)局的改善尤為明顯，說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)患者能從圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持中明顯獲益，也預(yù)示著對(duì)于有高度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，立即手術(shù)并非最佳選擇。

本指南旨在從循證醫(yī)學(xué)的角度對(duì)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的熱點(diǎn)問(wèn)題做出推薦。推薦意見(jiàn)

4.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)定

問(wèn)題：外科住院患者如何進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)定？

推薦1：外科大手術(shù)或重癥疾病患者應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，并對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的患者制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃（證據(jù)級(jí)別：中；強(qiáng)烈推薦）。

證據(jù)及評(píng)價(jià)：住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是臨床結(jié)局的一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)后因素，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)定也是制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案的首要條件。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指現(xiàn)存或潛在的與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，其與生存率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、成本-效益比及生活質(zhì)量等臨床結(jié)局密切相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)評(píng)定是通過(guò)臨床檢查、人體測(cè)量、生化檢查、人體組成測(cè)定等多項(xiàng)主觀或客觀的手段或指標(biāo)，判定機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，確定營(yíng)養(yǎng)不良的類型和程度，監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持的療效。營(yíng)養(yǎng)不良住院患者較營(yíng)養(yǎng)狀況正?；颊呔哂懈叩牟l(fā)癥發(fā)生率，住院時(shí)間長(zhǎng)，病死率高。對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持能改善患者的臨床結(jié)局。因此，應(yīng)采用適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法和營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工具，鑒別患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，判定機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)臨床結(jié)局的影響，為制定合理的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃提供根據(jù)。

推薦2：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS-2002）可作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法包括體重丟失量、體重指數(shù)、去脂肪體重指數(shù)、主觀整體評(píng)定（Subjective Global Assessment，SGA）、患者主觀整體評(píng)定（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（mini-nutritional assessment，MNA）、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（nutritional risk index，NRI）等，血生化指標(biāo)（如白蛋白）可作為輔助的評(píng)價(jià)指標(biāo)（證據(jù)級(jí)別：中；有條件推薦）。

證據(jù)及評(píng)價(jià)：理想的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具和營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法應(yīng)當(dāng)能夠準(zhǔn)確判定機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良患者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率是否會(huì)增加，預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生，從而提示預(yù)后。

由于NRS-2002建立在較強(qiáng)的循證證據(jù)基礎(chǔ)上，因此被多個(gè)國(guó)家或國(guó)際營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查首選工具，其具有相對(duì)簡(jiǎn)單、易用的特點(diǎn)，目前在國(guó)際上已廣泛應(yīng)用。NRS-2002評(píng)分≥3表示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，＜3則無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。NRS-2002的效力首先在128項(xiàng)旨在研究營(yíng)養(yǎng)支持是否改善臨床結(jié)局的RCT中進(jìn)行了驗(yàn)證。丹麥的2項(xiàng)研究結(jié)果顯示，分別有93.5%和99%的住院患者使用NRS-2002評(píng)分系統(tǒng)。一項(xiàng)薈萃分析納入11項(xiàng)RCT共3527例腹部大手術(shù)患者，結(jié)果顯示術(shù)前NRS-2002篩查出的有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者其并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和住院時(shí)間均增加【12】。另有學(xué)者在住院人群中比較了NRS-2002和其他營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)臨床預(yù)后的效能，發(fā)現(xiàn)NRS-2002具有較高的靈敏度、特異度及較高的陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值。2004年以來(lái)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)應(yīng)用NRS-2002在我國(guó)進(jìn)行了多項(xiàng)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，結(jié)果顯示其能夠應(yīng)用于大多數(shù)中國(guó)住院患者，因此，推薦其作為住院患者營(yíng)養(yǎng)篩查工具【13】。

臨床上常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法有多種，均存在一定的局限性。對(duì)于外科住院患者來(lái)說(shuō)，體重丟失量、BMI、SGA、MUST在預(yù)測(cè)住院時(shí)間、病死率或并發(fā)癥發(fā)生率方面均表現(xiàn)出了良好的效能，MNA則廣泛用于老年患者。有學(xué)者使用MUST對(duì)外科手術(shù)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)狀況是患者術(shù)后不良結(jié)局的獨(dú)立預(yù)后因素，營(yíng)養(yǎng)不良患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率、病死率增加，近期體重下降、MUST＋NRS-2002是臨床上確定營(yíng)養(yǎng)不良最為有效的方法【14】。一項(xiàng)針對(duì)腫瘤及消化道疾病手術(shù)患者使用NRS-2002、SGA和其他工具預(yù)測(cè)臨床結(jié)局的比較研究結(jié)果顯示，SGA和NRS是預(yù)測(cè)并發(fā)癥發(fā)生的高靈敏度指標(biāo)，SGA可較好地預(yù)測(cè)住院時(shí)間和病死率【15】。Bo等【16】對(duì)接受肝切除術(shù)的肝細(xì)胞癌患者應(yīng)用NRI進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，非營(yíng)養(yǎng)不良患者（NRI＞100）較營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)后生存時(shí)間更長(zhǎng)，NRI得分是術(shù)后生存時(shí)間的獨(dú)立預(yù)后因素且與死亡風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。另2項(xiàng)分析SGA評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況作用的系統(tǒng)性綜述結(jié)果顯示，SGA用于外科住院患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)定確實(shí)有效，相較于營(yíng)養(yǎng)篩查工具，在早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良上具有潛在優(yōu)勢(shì)【17-18】。一項(xiàng)針對(duì)心肺轉(zhuǎn)流心臟手術(shù)患者的研究結(jié)果顯示，MUST、NRS-2002、MNA篩查出的營(yíng)養(yǎng)不良與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間明顯相關(guān)，MUST和MNA得分是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立預(yù)后因素。此外，使用MNA-SF和NRS-2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，普通外科老年患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率相對(duì)較高，MNA-SF和NRS-2002與經(jīng)典營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)有良好的一致性，但MNA-SF可能更適用于外科老年患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。

非脂質(zhì)群含量是良好的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指標(biāo)，與外科或危重癥患者的臨床結(jié)局密切相關(guān)。臨床研究結(jié)果顯示，骨骼肌含量減少可對(duì)手術(shù)患者臨床結(jié)局產(chǎn)生不良影響，骨骼肌消耗可作為評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的良好指標(biāo)。惡性腫瘤患者骨骼肌含量較體重指數(shù)能更好地預(yù)測(cè)其生存期，可指導(dǎo)制定治療計(jì)劃【19-20】。

血漿蛋白水平可以反映機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況，是目前臨床上最常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指標(biāo)之一。血漿白蛋白能有效反映疾病的嚴(yán)重程度并預(yù)測(cè)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，是營(yíng)養(yǎng)狀況的一項(xiàng)重要參考指標(biāo)。一項(xiàng)研究納入49604例全關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，結(jié)果顯示術(shù)前低白蛋白血癥（＜35g/L）患者術(shù)后切口感染、肺炎、住院時(shí)間延長(zhǎng)和再入院的發(fā)生率都明顯升高【21】。外科其他領(lǐng)域的研究結(jié)果顯示，低白蛋白血癥（＜35g/L）與患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、總體病死率、疾病相關(guān)病死率及早期病死率皆相關(guān)【22-23】。

評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的最佳指標(biāo)或方法尚存在爭(zhēng)議，迄今為止尚無(wú)一項(xiàng)或一組營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法能對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良做出既靈敏又特異的診斷。最近歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)向委員及相關(guān)專家征詢營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工具，最受推崇的方法分別是體重丟失量、去脂肪體重指數(shù)及體重指數(shù)。4.2 術(shù)前處理及營(yíng)養(yǎng)支持

問(wèn)題：手術(shù)患者術(shù)前是否需要長(zhǎng)時(shí)間禁食？

推薦3A：大多數(shù)外科手術(shù)患者無(wú)需從手術(shù)前夜開(kāi)始禁食，無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)的非糖尿病患者麻醉前2h可攝入適量的碳水化合物，無(wú)法進(jìn)食或術(shù)前禁飲患者可靜脈輸注200g葡萄糖（證據(jù)級(jí)別：高；有條件推薦）。

推薦3B：術(shù)前碳水化合物負(fù)荷（糖尿病者除外）能有效減輕患者術(shù)后胰島素抵抗和蛋白質(zhì)分解代謝，減少患者術(shù)前不適感，縮短腹部手術(shù)患者住院時(shí)間（證據(jù)級(jí)別：高；有條件推薦）。

證據(jù)及評(píng)價(jià)：傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為擇期手術(shù)患者應(yīng)術(shù)前12h禁食、4h禁飲，其目的是使胃充分排空，避免麻醉期間反流誤吸導(dǎo)致急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、門德?tīng)査桑∕endelson）綜合征（胃酸吸入性肺炎）。事實(shí)上，在沒(méi)有胃流出道梗阻的情況下，飲水1h后95%的液體被排空，成年擇期手術(shù)患者當(dāng)禁飲時(shí)間超過(guò)2h，胃內(nèi)液體量和pH值主要由胃本身分泌量所決定，長(zhǎng)時(shí)間禁飲并不能改善胃內(nèi)環(huán)境，相反飲水能刺激胃排空。迄今為止尚無(wú)證據(jù)支持手術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食可避免反流誤吸的發(fā)生。相反，長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁飲可導(dǎo)致機(jī)體糖代謝紊亂、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，對(duì)手術(shù)反應(yīng)性及順應(yīng)性降低，手術(shù)期間及術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素等分泌增加，拮抗胰島素生物學(xué)效應(yīng)，引起機(jī)體分解代謝增加、糖原分解加速、糖異生增加、負(fù)氮平衡、糖耐量下降、病理性高血糖【24】。術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁飲可損傷線粒體功能和胰島素敏感性，形成胰島素抵抗，加重圍手術(shù)期不適感，不利于術(shù)中和術(shù)后的容量管理。

1999年美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)首先在指南中提出縮短禁食、禁飲時(shí)間，特別是縮短對(duì)透明液體攝入時(shí)間的限制，避免低血糖、脫水等，讓患者在舒適而又不增加誤吸的環(huán)境下接受手術(shù)。該指南規(guī)定，任何年齡患者術(shù)前2h可以進(jìn)不含酒精、含少許糖的透明液體。研究結(jié)果表明，術(shù)前12h飲800ml、術(shù)前2～3h飲400ml含12.5%碳水化合物的清亮飲料，可以緩解術(shù)前口渴、饑餓及煩躁，并且明顯降低術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生率，患者將處于一個(gè)更適宜的代謝狀態(tài)，降低了術(shù)后高血糖及并發(fā)癥發(fā)生率。S?reide等【25】對(duì)12項(xiàng)RCT進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前2h進(jìn)食清流質(zhì)是安全的，與禁食相比對(duì)胃內(nèi)容物量無(wú)影響。隨后的2項(xiàng)薈萃分析結(jié)果亦表明，與傳統(tǒng)的術(shù)前整晚禁食相比，麻醉前2h進(jìn)水不影響患者胃內(nèi)容物量或胃內(nèi)pH值，極少發(fā)生誤吸和反流【26】；術(shù)前進(jìn)水患者較禁食者饑餓感、饑渴感降低，舒適度提升，活動(dòng)能力更好，并且術(shù)前進(jìn)食液體量對(duì)臨床結(jié)局無(wú)影響【27】。最近，Lambert和Carey【28】對(duì)現(xiàn)有的關(guān)于圍手術(shù)期準(zhǔn)備的指南進(jìn)行了系統(tǒng)性回顧和質(zhì)量評(píng)估，發(fā)現(xiàn)術(shù)前禁食最小化、進(jìn)食清流質(zhì)者只需禁食2h、術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)流體食物這幾項(xiàng)推薦意見(jiàn)都有強(qiáng)大且一致的證據(jù)支持。因此，目前許多國(guó)家的麻醉學(xué)會(huì)更新指南時(shí)均推薦無(wú)胃腸道動(dòng)力障礙患者麻醉前6h允許進(jìn)軟食，前2h允許進(jìn)食清流質(zhì)【29-30】。

術(shù)前12h飲800ml或術(shù)前2～3h飲400ml含12.5%碳水化合物的飲料能減少禁食和手術(shù)所導(dǎo)致的分解代謝效應(yīng)。術(shù)前隔夜禁食可抑制胰島素分泌并促進(jìn)分解激素（胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素）釋放，而飲用含碳水化合物飲料能有效提高胰島素水平、降低術(shù)后胰島素抵抗、維持糖原儲(chǔ)備、減少肌肉分解、提高肌力、維護(hù)免疫功能【31】。因某些原因無(wú)法進(jìn)食或進(jìn)水的患者，術(shù)前靜脈輸注葡萄糖（5mg/kg/min）也能減少術(shù)后胰島素抵抗和蛋白質(zhì)丟失，有利于患者康復(fù)。因此，術(shù)前飲用含碳水化合物飲料已被納入加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的一系列舉措中【32】。

迄今共有4項(xiàng)薈萃分析及系統(tǒng)性綜述回顧了術(shù)前飲用含碳水化合物飲料相較于傳統(tǒng)術(shù)前禁食對(duì)于患者的益處。一項(xiàng)薈萃分析納入21項(xiàng)RCT共1685例患者，結(jié)果顯示術(shù)前飲用含碳水化合物飲料較傳統(tǒng)禁食能減少大型腹部手術(shù)患者的住院時(shí)間和手術(shù)后胰島素抵抗【33】。但對(duì)于肥胖、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、合并糖尿病及急診手術(shù)患者來(lái)說(shuō)，術(shù)前飲用含碳水化合物飲料的有效性證據(jù)仍不足。一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述納入17項(xiàng)RCT共1445例患者，結(jié)果顯示術(shù)前飲用含碳水化合物飲料能改善患者胰島素抵抗并提高各項(xiàng)術(shù)后舒適指數(shù)，包括饑餓感、饑渴感、焦慮和惡心，但能否防止肌肉流失尚無(wú)定論【34】。Li等【35】通過(guò)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前飲用含碳水化合物飲料較隔夜禁食患者手術(shù)結(jié)束時(shí)血糖增高幅度小，術(shù)后胰島素敏感指數(shù)降低更輕微，前者能改善術(shù)后胰島素抵抗。Smith等【36】通過(guò)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前飲用含碳水化合物飲料較禁食或飲用安慰劑患者住院時(shí)間縮短，前者能縮短術(shù)后排氣時(shí)間，提高術(shù)后胰島素敏感性。

目前尚缺少糖尿病患者術(shù)前飲用含碳水化合物飲料的安全性及臨床獲益方面的研究。對(duì)于存在胃排空延遲或誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)由麻醉醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的個(gè)體化評(píng)估。問(wèn)題：哪些患者需要接受圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持？

推薦4A：營(yíng)養(yǎng)狀況良好患者無(wú)需營(yíng)養(yǎng)支持，重度營(yíng)養(yǎng)不良患者推薦術(shù)前使用營(yíng)養(yǎng)支持（證據(jù)級(jí)別：高；強(qiáng)烈推薦）。

推薦4B：中度營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持也能獲益（證據(jù)級(jí)別：低；有條件推薦）。

推薦4C：術(shù)前已經(jīng)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持的患者，或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良而術(shù)前未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的患者，術(shù)后應(yīng)接受營(yíng)養(yǎng)支持（證據(jù)級(jí)別：中；有條件推薦）。

證據(jù)及評(píng)價(jià)：營(yíng)養(yǎng)不良不僅損害機(jī)體組織、器官的生理功能，而且可增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的目的是改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況或減輕營(yíng)養(yǎng)不良程度，維持機(jī)體有效的代謝和機(jī)體器官、組織功能，提高其對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性，減少或避免術(shù)后并發(fā)癥和降低病死率。然而，多年來(lái)的研究結(jié)果顯示，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持與患者預(yù)后之間缺乏必然聯(lián)系。早年的一系列研究結(jié)果顯示，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況良好或低度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持并無(wú)益處，只有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者才能從中獲益，歷年的美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)、歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南對(duì)這一點(diǎn)也保持一致態(tài)度。我們對(duì)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率、病死率及住院時(shí)間等臨床結(jié)局的作用進(jìn)行薈萃分析，納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）手術(shù)類型：各類型手術(shù)；（2）針對(duì)人群：成人患者，不包括兒童；（3）人群特點(diǎn)：不限定患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；（4）營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間：術(shù)前、術(shù)后或術(shù)前＋術(shù)后；（5）營(yíng)養(yǎng)支持方式：EN、PN或EN＋PN與常規(guī)補(bǔ)液比較；（6）營(yíng)養(yǎng)制劑：標(biāo)準(zhǔn)制劑，不包含過(guò)低或過(guò)高能量、特定氨基酸、免疫營(yíng)養(yǎng)素制劑；（7）臨床結(jié)局指標(biāo)：非感染性并發(fā)癥、感染并發(fā)癥和病死率；共納入21篇RCT，結(jié)果顯示，如果不選擇患者（不管是否存在營(yíng)養(yǎng)不良），圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持在非感染性并發(fā)癥發(fā)生率（RR=1.09，95% CI：0.92～1.30，P=0.32）、感染并發(fā)癥發(fā)生率（RR=1.03，95% CI：0.91～1.17，P=0.59）和病死率（RR=0.86，95% CI：0.64～1.17，P=0.33）等臨床結(jié)局上并未帶來(lái)明顯獲益。

重度營(yíng)養(yǎng)不良患者、中等程度營(yíng)養(yǎng)不良而需要接受大手術(shù)的患者，尤其是重大、復(fù)雜手術(shù)后預(yù)計(jì)出現(xiàn)嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)的危重患者，往往不能耐受長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)缺乏。歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南推薦對(duì)中、重度營(yíng)養(yǎng)不良患者予以7～14d的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，并建議推遲手術(shù)時(shí)間。加拿大腫瘤協(xié)會(huì)的研究結(jié)果顯示，非急癥的結(jié)腸腫瘤患者在確診后即使推遲6周進(jìn)行手術(shù)，最終的病死率或總體生存率不會(huì)受到影響【37】。圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持療效與患者術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)，術(shù)前重度營(yíng)養(yǎng)不良或嚴(yán)重低蛋白血癥將影響術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持效果，而術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持有助于減輕患者分解代謝狀態(tài)并促使機(jī)體轉(zhuǎn)變?yōu)楹铣纱x狀態(tài)【38】。最近的一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，對(duì)中、重度營(yíng)養(yǎng)不良患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持可有效地降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，縮短住院時(shí)間【11】。我們對(duì)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者臨床結(jié)局的作用進(jìn)行薈萃分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）人群特點(diǎn)：各種營(yíng)養(yǎng)不良；（2）評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：NRI≤100、SGA評(píng)定為B或C級(jí)、NRS-2002≥3、6個(gè)月內(nèi)體重丟失≥10%等；（3）其余納入標(biāo)準(zhǔn)同前；共納入18篇RCT，結(jié)果顯示，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持在非感染性并發(fā)癥發(fā)生率（RR=0.67；95% CI：0.54～0.84；P=0.000）、感染并發(fā)癥發(fā)生率（RR=0.78；95% CI：0.66～0.93；P=0.005）方面可帶來(lái)明顯獲益，但病死率（RR=0.77；95% CI：0.54～1.11；P=0.16）無(wú)獲益。

大量的證據(jù)表明，營(yíng)養(yǎng)不良特別是嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者可以從合理的營(yíng)養(yǎng)支持中獲益。圍手術(shù)期手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的指征有：（1）術(shù)前因中、重度營(yíng)養(yǎng)不良而接受營(yíng)養(yǎng)支持的患者；（2）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良由于各種原因術(shù)前未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的患者；（3）嚴(yán)重創(chuàng)傷應(yīng)激、估計(jì)術(shù)后不能進(jìn)食時(shí)間超過(guò)7d的患者；（4）術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需長(zhǎng)時(shí)間禁食，或存在代謝明顯增加的患者。上述患者接受術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持可以獲益。

推薦5：預(yù)計(jì)圍手術(shù)期不能經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間超過(guò)7d或無(wú)法攝入能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量的60%～75%超過(guò)10d的患者，圍手術(shù)期需明顯提升營(yíng)養(yǎng)狀況或存在嚴(yán)重代謝障礙風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持（證據(jù)級(jí)別：低；有條件推薦）。

證據(jù)及評(píng)價(jià)：充足的能量和蛋白質(zhì)是保證營(yíng)養(yǎng)療效和臨床結(jié)局的重要因素，能量及蛋白質(zhì)不足可造成機(jī)體組織消耗，影響器官的結(jié)構(gòu)和功能，從而影響患者預(yù)后。早年的研究結(jié)果證實(shí)，大部分手術(shù)患者如果圍手術(shù)期1周內(nèi)能夠自主進(jìn)食（＞60%能量目標(biāo)需要量），和接受營(yíng)養(yǎng)支持者相比其臨床結(jié)局無(wú)明顯差別。相反，無(wú)法進(jìn)食超過(guò)10d且無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持患者其病死率、住院時(shí)間均明顯增加【39】。Neumayer等【40】發(fā)現(xiàn)術(shù)后足量（＞60%能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量）和術(shù)后早期（48h內(nèi)）營(yíng)養(yǎng)支持能明顯降低術(shù)后住院時(shí)間和費(fèi)用。Tsai等【41】對(duì)外科重癥患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)入院后接受＜60%能量目標(biāo)需要量的患者較≥60%者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。最近美國(guó)胃腸學(xué)院在住院患者營(yíng)養(yǎng)支持指南中推薦高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或5～7d無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食的住院患者應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持【42】。

存在嚴(yán)重代謝障礙風(fēng)險(xiǎn)尤其是重癥患者，包括創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎、腹腔開(kāi)放、腹膜炎及各種情況導(dǎo)致的休克患者，會(huì)發(fā)生一系列代謝及免疫反應(yīng)并導(dǎo)致機(jī)體組織消耗、切口愈合不良、活動(dòng)能力下降、易患感染及認(rèn)知能力受損等負(fù)面影響。營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)具有嚴(yán)重代謝障礙的重癥患者的臨床結(jié)局具有潛在的積極影響。McClave等【43】和Pupelis等【44】的研究結(jié)果均顯示，需要手術(shù)的重癥急性胰腺炎患者，接受營(yíng)養(yǎng)支持較無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持者病死率明顯降低。最近法國(guó)的一項(xiàng)大型多中心隊(duì)列研究結(jié)果顯示，對(duì)休克患者48h內(nèi)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，無(wú)論途徑如何，均能降低病死率【45】。問(wèn)題：如何確定手術(shù)患者能量及蛋白質(zhì)的目標(biāo)需要量？

推薦6A：圍手術(shù)期患者能量目標(biāo)需要量首選間接測(cè)熱法實(shí)際測(cè)量，無(wú)法測(cè)定時(shí)可采用體重公式計(jì)算法（25～30kcal/kg/d，1kcal=4.184kJ）或能量預(yù)測(cè)公式法（證據(jù)級(jí)別：中；有條件推薦）。推薦6B：圍手術(shù)期患者蛋白質(zhì)的目標(biāo)需要量為1.5～2.0g/kg/d（證據(jù)級(jí)別：中；有條件推薦）。證據(jù)及評(píng)價(jià)：能量攝入量是影響營(yíng)養(yǎng)療效和臨床結(jié)局的重要因素，能量缺乏或攝入不足可造成不同程度的蛋白質(zhì)消耗，影響器官的結(jié)構(gòu)和功能，從而影響患者預(yù)后。手術(shù)患者每天能量攝入量應(yīng)盡可能接近機(jī)體能量消耗值，以保持能量平衡。采用間接測(cè)熱法測(cè)定機(jī)體靜息能量消耗值是判斷患者能量需要量的理想方法，可通過(guò)測(cè)定患者實(shí)際能量消耗值以指導(dǎo)患者的能量供給。近年來(lái)多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)，應(yīng)用間接測(cè)熱法指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持較使用公式能避免過(guò)度喂養(yǎng)或喂養(yǎng)不足。

臨床上大多數(shù)情況下無(wú)法直接測(cè)量患者的能量消耗值，此時(shí)可采用體重公式計(jì)算法估算機(jī)體的能量需要量。目前認(rèn)為，25～30kcal/kg/d能滿足大多數(shù)非肥胖患者圍手術(shù)期的能量需求，而體重指數(shù)≥30kg/m2的肥胖患者，推薦的能量攝入量為目標(biāo)需要量的70%～80%。此外，還有許多能量預(yù)測(cè)公式可以用來(lái)估算機(jī)體的靜息能量消耗值，常用的公式有哈里斯-本尼迪克特（Harris-Benedict）公式、米夫林·圣喬爾（Mifflin St.Jeor）公式、斯科菲爾德（Schofield）公式、艾爾頓-瓊斯（Ireton-Jones）公式等，這些預(yù)測(cè)公式的總體準(zhǔn)確性為40%～70%，無(wú)任何一種公式有明顯優(yōu)勢(shì)。實(shí)際上，應(yīng)用預(yù)測(cè)公式估計(jì)能量代謝需求雖然簡(jiǎn)便但在應(yīng)用過(guò)程中存在較多的缺陷，臨床上不同狀態(tài)患者的實(shí)際能量需要量是一個(gè)十分復(fù)雜的問(wèn)題，許多情況下機(jī)體能量消耗值并不等于實(shí)際能量需要量，而且不同患者的能量消耗與能量利用效率之間的關(guān)系也不同。臨床上在使用這些公式估算機(jī)體能量目標(biāo)需要量時(shí)還應(yīng)考慮患者的具體情況。疾病狀態(tài)下機(jī)體能量代謝率通常有所升高，擇期手術(shù)約增加10%左右，嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)性骨折、感染時(shí)可增加20%～30%，大面積燒傷時(shí)能量消耗增加最明顯，最大可增加100%左右。

足量蛋白質(zhì)供給對(duì)患者的預(yù)后十分重要。最近的證據(jù)表明，相比單純提供目標(biāo)需要量的能量，當(dāng)能量和蛋白質(zhì)均達(dá)到目標(biāo)需要量時(shí)，危重患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)可明顯降低【46-47】。蛋白質(zhì)攝入不足會(huì)導(dǎo)致機(jī)體瘦組織群丟失，損害生理功能，在提供足夠能量的前提下，適當(dāng)?shù)牡a(bǔ)充可起到糾正負(fù)氮平衡、修復(fù)損傷的組織、合成蛋白質(zhì)的作用。

過(guò)去認(rèn)為充足的蛋白質(zhì)供應(yīng)量是1.2～1.5g/kg/d，但最近的研究結(jié)果表明，蛋白質(zhì)供應(yīng)量提高為1.5～2.0g/kg/d能達(dá)到更理想的治療效果，尤其是手術(shù)創(chuàng)傷大的患者蛋白質(zhì)需求量更高【48-49】。當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激、創(chuàng)傷或感染狀態(tài)時(shí)，患者的蛋白分解增多，急性期蛋白合成增加，必需氨基酸需求量會(huì)相應(yīng)增加，充足的蛋白質(zhì)攝入能增加肌肉蛋白、肝臟急性期蛋白、免疫系統(tǒng)蛋白的合成，減少機(jī)體蛋白的凈丟失。氨基酸溶液是目前臨床上主要的蛋白質(zhì)供給形式，選用理想配方的氨基酸溶液可達(dá)到較好的營(yíng)養(yǎng)支持目的，并應(yīng)在營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中定期評(píng)估蛋白需求量。問(wèn)題：圍手術(shù)期如何選擇營(yíng)養(yǎng)支持方式？

推薦7：圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持首選ONS或EN，EN無(wú)法實(shí)施或EN無(wú)法提供充足的能量和蛋白質(zhì)時(shí)應(yīng)補(bǔ)充或選擇PN（證據(jù)級(jí)別：中；強(qiáng)烈推薦）。

證據(jù)及評(píng)價(jià)：圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持有ONS、EN和PN三種方式，各有其適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)用時(shí)往往需互相配合、取長(zhǎng)補(bǔ)短。一般來(lái)說(shuō)，消化道功能正?；蚓哂胁糠窒拦δ芑颊邞?yīng)優(yōu)先使用ONS或EN，如果EN無(wú)法滿足能量及蛋白質(zhì)的目標(biāo)量時(shí)可行PN補(bǔ)充。無(wú)法實(shí)施EN、營(yíng)養(yǎng)需要量較高或希望在短時(shí)間內(nèi)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)，則應(yīng)選用PN。

多國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)均在指南中指出，營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者和一些高風(fēng)險(xiǎn)的腹部手術(shù)患者，如果術(shù)前普通飲食無(wú)法滿足能量需求，推薦首先通過(guò)ONS補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。大量臨床研究結(jié)果顯示，ONS對(duì)于加速切口愈合、恢復(fù)機(jī)體組成、增加患者體重、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率、縮短住院時(shí)間、改善生活質(zhì)量均有積極作用。Philipson等【50】的大樣本對(duì)照研究結(jié)果顯示，ONS可明顯降低住院患者的住院時(shí)間、住院期間費(fèi)用和再住院率。多項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，對(duì)各種類型營(yíng)養(yǎng)不良患者予以O(shè)NS支持可降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。Cawood等【51】就高蛋白ONS的作用進(jìn)行薈萃分析，納入36項(xiàng)RCT共3790例患者，發(fā)現(xiàn)高蛋白ONS營(yíng)養(yǎng)支持能減少并發(fā)癥和再入院發(fā)生率，提高握力，增加體重。Liu等【52】對(duì)ONS在老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)圍手術(shù)期的作用進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果顯示ONS能提升血總蛋白濃度，降低切口、肺部、泌尿系統(tǒng)等感染并發(fā)癥發(fā)生率，但對(duì)病死率無(wú)影響。因此，包括歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)在內(nèi)的許多國(guó)際或國(guó)家營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的指南均推薦對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良手術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)用ONS進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

對(duì)于ONS無(wú)法實(shí)現(xiàn)目標(biāo)需要量或無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食的患者，先選擇通過(guò)管飼進(jìn)行EN。多項(xiàng)針對(duì)外科（包括創(chuàng)傷、燒傷、頭顱外傷、大型擇期手術(shù)）患者的薈萃分析結(jié)果均證實(shí)了EN相比PN的潛在優(yōu)勢(shì)。Elia等【53】通過(guò)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，外科患者應(yīng)用管飼較PN其住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率減低，而病死率無(wú)差別。Mazaki和Ebisawa【54】對(duì)胃腸道手術(shù)患者術(shù)后使用EN和PN的情況進(jìn)行了薈萃分析，納入29項(xiàng)研究共2552例患者，結(jié)果顯示使用EN者的總體并發(fā)癥、吻合口瘺、腹腔內(nèi)膿腫發(fā)生率及住院時(shí)間均明顯下降。Peng等【55】對(duì)食管癌患者術(shù)后應(yīng)用EN和PN進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期EN較PN能明顯減少術(shù)后肺部并發(fā)癥和吻合口瘺的發(fā)生，術(shù)后第8天EN組血清白蛋白和前白蛋白更高。但是，近年來(lái)隨著血糖管理技術(shù)提高、新型脂肪乳劑的問(wèn)世、精確的營(yíng)養(yǎng)底物供給及導(dǎo)管感染等風(fēng)險(xiǎn)的管控和處理，EN和PN之間的差異正在逐步縮小【56】。盡管如此，EN在維護(hù)腸道屏障功能和免疫功能、簡(jiǎn)化血糖管理方面仍然具有優(yōu)勢(shì)。

凡是需要進(jìn)行圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持但又不能或不宜接受EN均為PN的適應(yīng)證。EN絕對(duì)禁忌證包括消化道機(jī)械性梗阻，不受控制的腹膜炎、腸缺血及重度休克。對(duì)于這些無(wú)法使用EN的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良患者，應(yīng)進(jìn)行PN支持。盡管近年來(lái)許多研究結(jié)果顯示，以前被認(rèn)為是EN禁忌證的某些情況如非機(jī)械性腸梗阻、腹腔開(kāi)放、早期腸瘺、胃腸道出血、腸壁水腫或使用升壓藥維持血壓穩(wěn)定的患者，通過(guò)適量、謹(jǐn)慎的方法應(yīng)用EN也有提高臨床結(jié)局的可能，但對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者或高風(fēng)險(xiǎn)患者，雖然能夠接受EN，然而由于疾病等原因EN無(wú)法提供機(jī)體對(duì)能量及蛋白質(zhì)的目標(biāo)需要量時(shí)仍需要補(bǔ)充或聯(lián)合應(yīng)用PN。有研究結(jié)果顯示，當(dāng)因各種原因無(wú)法經(jīng)腸道途徑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持或經(jīng)腸道營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)法滿足能量或蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量的60%持續(xù)7～10d時(shí)，聯(lián)合PN能使患者獲益。美國(guó)胃腸學(xué)院在最新的指南中指出，住院患者第1周應(yīng)用低能量PN能夠獲益，第2周一旦患者處于更穩(wěn)定的狀態(tài)PN即可調(diào)整至100%能量和蛋白量目標(biāo)需要量【42】。對(duì)于EN聯(lián)合PN的患者，隨著EN耐受性增加、PN需要量降低，兩者間的轉(zhuǎn)換需謹(jǐn)慎進(jìn)行以防止過(guò)度喂養(yǎng)。通常來(lái)說(shuō)，當(dāng)EN提供的能量和蛋白質(zhì)＞60%目標(biāo)需要量時(shí)即可停用PN。圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)持續(xù)7～10d，更短時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)支持則難以達(dá)到預(yù)期效果。

推薦8：經(jīng)鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)應(yīng)作為圍手術(shù)期EN首選方式；如預(yù)計(jì)喂養(yǎng)時(shí)間＞4周，建議使用胃或空腸造瘺置管（證據(jù)級(jí)別：低；有條件推薦）。

證據(jù)及評(píng)價(jià)：EN管飼途徑有鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃或空腸造瘺等多種，具體投給途徑的選擇則取決于疾病情況、喂養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)短、患者精神狀態(tài)及胃腸道功能，臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行選擇。鼻胃管更符合生理，置管技術(shù)簡(jiǎn)單，方便早期開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，絕大多數(shù)患者都能適用、耐受，只有當(dāng)胃喂養(yǎng)難以耐受或患者有高吸入風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才轉(zhuǎn)換為幽門后置管。小腸內(nèi)喂養(yǎng)管的放置需要較高的技術(shù)，可能導(dǎo)致喂養(yǎng)開(kāi)始的延誤。一項(xiàng)納入12項(xiàng)RCT的薈萃分析結(jié)果顯示，小腸喂養(yǎng)比胃喂養(yǎng)吸入性肺炎發(fā)生率降低，但住院時(shí)間、機(jī)械通氣輔助時(shí)間和病死率相當(dāng)【57】。鼻胃管或鼻腸管留置超過(guò)4周會(huì)發(fā)生一系列并發(fā)癥，包括鼻部糜爛、鼻竇炎、食管潰瘍或梗阻等。因此，對(duì)于需要長(zhǎng)期喂養(yǎng)的患者最好根據(jù)需要選擇通過(guò)內(nèi)鏡、影像引導(dǎo)或手術(shù)行胃造瘺或空腸造瘺置管。經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)及經(jīng)皮影像引導(dǎo)下胃造瘺術(shù)的出現(xiàn)使患者有了更多的選擇，多項(xiàng)研究結(jié)果已表明這兩種方法較鼻胃管或鼻腸管對(duì)外科患者更為安全、有效，胸、腹部手術(shù)患者術(shù)后早期經(jīng)鼻腸管和經(jīng)空腸造瘺喂養(yǎng)的并發(fā)癥發(fā)生率和療效并無(wú)差異。對(duì)于胃、食管吻合手術(shù)患者推薦將喂養(yǎng)管放置于吻合口遠(yuǎn)端。對(duì)于經(jīng)腸喂養(yǎng)患者，管飼在腸道內(nèi)的位置越低，反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)也越低。多項(xiàng)研究的結(jié)果也證實(shí)，通過(guò)吻合口遠(yuǎn)端置管（空腸造瘺術(shù)）或術(shù)中經(jīng)鼻插至遠(yuǎn)端（鼻空腸管）的方式對(duì)患者進(jìn)行管飼更能使其在臨床結(jié)局方面獲益。

另一方面，管飼喂養(yǎng)應(yīng)根據(jù)腸道耐受性從低流率開(kāi)始（20～30ml/h），當(dāng)患者耐受時(shí)逐漸增量，同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的胃腸功能及管飼耐受性。對(duì)良好耐受患者，喂養(yǎng)量應(yīng)該在72h內(nèi)達(dá)到目標(biāo)需要量，以優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)支持的療效。對(duì)胃腸道耐受性較差的患者，喂養(yǎng)量應(yīng)在7d內(nèi)逐漸謹(jǐn)慎地達(dá)到目標(biāo)需要量。劑型方面，對(duì)于大多數(shù)圍手術(shù)期使用EN的患者推薦使用標(biāo)準(zhǔn)聚合配方或高蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方。

三、手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持

問(wèn)題：術(shù)后應(yīng)該何時(shí)開(kāi)始進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)支持方式如何？

推薦9a：無(wú)法自主經(jīng)口進(jìn)食的高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)該在術(shù)后24 h內(nèi)開(kāi)始EN支持(證據(jù)級(jí)別：中；有條件推薦)。

推薦9b：術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持首選EN，EN比PN能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間，但耐受性差(證據(jù)級(jí)別：中；強(qiáng)烈推薦)。

推薦9c：具有營(yíng)養(yǎng)支持指征但不宜或不能耐受EN患者應(yīng)及早給予PN；如果EN攝入的能量和蛋白質(zhì)<60%目標(biāo)需要量，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用PN(證據(jù)級(jí)別：中；強(qiáng)烈推薦)。

證據(jù)及評(píng)價(jià)：手術(shù)后早期EN的重要性不僅僅是提供營(yíng)養(yǎng)底物，更重要的意義在于降低機(jī)體高分解代謝反應(yīng)和胰島素抵抗，減少炎性因子釋放、促進(jìn)合成代謝和機(jī)體恢復(fù)，維護(hù)腸黏膜屏障及免疫功能，防止腸道細(xì)菌移位。大量臨床研究結(jié)果顯示，術(shù)后早期EN有助于改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、促進(jìn)切口愈合、減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間。

手術(shù)后患者開(kāi)始EN的時(shí)機(jī)基于兩類研究的證據(jù)，早期EN比推遲EN及早期EN比標(biāo)準(zhǔn)治療。多項(xiàng)ERAS指南推薦各種類型手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)早期經(jīng)口飲食，并根據(jù)患者耐受程度逐漸加量[58,59,60]。該領(lǐng)域迄今共有7項(xiàng)Meta分析的結(jié)果表明術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)食較禁食患者吻合口破裂、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生率不僅不會(huì)增加，臨床結(jié)局反而能夠獲益。Lewis等[61]通過(guò)一項(xiàng)納入11項(xiàng)RCT共837例胃腸道手術(shù)患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期ONS或EN并未增加吻合口破裂發(fā)生率，而且能降低感染并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間，但術(shù)后嘔吐發(fā)生率有所增加。Zhuang等[62]對(duì)結(jié)直腸手術(shù)患者進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)食或EN比排氣后進(jìn)食降低了術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了住院時(shí)間。Zhong等[11]對(duì)15篇RCT共3 831例外科患者進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)支持能降低感染和非感染性并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，但病死率和住院費(fèi)用并無(wú)明顯差異。另一方面，Koretz和Lipman[63]發(fā)現(xiàn)早期EN僅能減少感染并發(fā)癥發(fā)生率，并不能改善病死率和住院時(shí)間。我們對(duì)既往的Meta分析進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其納入的相關(guān)文獻(xiàn)較混雜且重復(fù)文獻(xiàn)較多；因此，重新篩選文獻(xiàn)對(duì)術(shù)后早期進(jìn)食或EN和延遲進(jìn)食或EN對(duì)外科手術(shù)患者臨床結(jié)局的作用進(jìn)行Meta分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)類型：各類型手術(shù)；(2)針對(duì)人群：成人患者，不包括兒童及老年人；(3)人群特點(diǎn)：標(biāo)準(zhǔn)人群，部分研究未描述患者營(yíng)養(yǎng)狀況；(4)時(shí)間及方式：術(shù)后24 h內(nèi)通過(guò)腸內(nèi)途徑進(jìn)食(包括經(jīng)口、胃腸營(yíng)養(yǎng)管、造瘺置管等方式)，與傳統(tǒng)術(shù)后進(jìn)食(排氣后逐步過(guò)渡至正常飲食)進(jìn)行比較；共納入29篇RCT，結(jié)果顯示，術(shù)后24 h內(nèi)開(kāi)始進(jìn)食或EN不會(huì)增加吻合口瘺發(fā)生率(RR＝0.87，95%CI：0.78～0.97，P＝0.10)，可降低總體并發(fā)癥發(fā)生率(RR＝0.72，95%CI：0.49～1.06，P＝0.01)，縮短住院時(shí)間(MD＝-1.07 d，95%CI：-1.34～-0.79，P＝0.00)，病死率無(wú)差異(RR＝1.08，95%CI：0.63～1.87，P＝0.77)。

手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方式同樣首選EN，EN較PN具備優(yōu)勢(shì)的證據(jù)在術(shù)前部分中已闡明，對(duì)術(shù)后患者來(lái)說(shuō)也是如此。Bozzetti等[64]發(fā)現(xiàn)，胃腸道手術(shù)后EN較PN能降低并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間，病死率及術(shù)后排氣時(shí)間也有降低趨勢(shì)。Peng等[55]對(duì)食管癌患者食管切除術(shù)后應(yīng)用EN或PN進(jìn)行了Meta分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期EN較PN能明顯減少術(shù)后肺部并發(fā)癥和吻合口瘺的發(fā)生，且能提高術(shù)后血清蛋白濃度。Moore等[65]對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)外科患者術(shù)后早期應(yīng)用EN和PN的療效進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示EN能明顯降低膿毒癥發(fā)生率。盡管術(shù)后早期EN對(duì)臨床結(jié)局的益處已經(jīng)被證實(shí)，但值得注意的是，許多范圍廣泛、操作復(fù)雜的手術(shù)后早期，患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、內(nèi)環(huán)境紊亂、胃腸道功能嚴(yán)重受損，早期EN往往難以實(shí)施，或者單純EN難以滿足機(jī)體對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需求，而長(zhǎng)時(shí)間的能量及蛋白質(zhì)負(fù)平衡將會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，此時(shí)聯(lián)合應(yīng)用PN可改善臨床結(jié)局。Nagata等[66]發(fā)現(xiàn)胰十二指腸切除術(shù)患者單獨(dú)應(yīng)用EN時(shí)中斷率較高，導(dǎo)致能量和蛋白質(zhì)攝入不足，而EN與PN聯(lián)合應(yīng)用耐受性良好，可提高胰島素敏感性，從而獲得最佳臨床治療效果。國(guó)內(nèi)也有相似的研究，結(jié)果顯示術(shù)后EN聯(lián)合PN比單獨(dú)應(yīng)用PN感染并發(fā)癥減少、住院時(shí)間縮短、胃排空障礙發(fā)生率降低[67,68,69]。因此，當(dāng)EN攝入不足時(shí)應(yīng)聯(lián)合PN，而無(wú)法通過(guò)胃腸道途徑提供營(yíng)養(yǎng)支持的患者應(yīng)及時(shí)應(yīng)用PN。一項(xiàng)包含ICU患者的大型觀察性研究結(jié)果顯示，在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者中，能量供應(yīng)量≥80%目標(biāo)需求量與最低病死率相關(guān)，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的耐受性決定增加EN供應(yīng)量的速度和積極度，不足部分通過(guò)PN補(bǔ)充[70]。因此，對(duì)于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，如果無(wú)法實(shí)施EN或EN無(wú)法滿足機(jī)體能量及蛋白質(zhì)需求時(shí)，應(yīng)盡快啟動(dòng)PN，補(bǔ)充PN比標(biāo)準(zhǔn)治療對(duì)這些患者更有益，這個(gè)結(jié)論亦被其他多個(gè)Meta分析的結(jié)果證實(shí)。盡管如此，對(duì)于術(shù)后患者何時(shí)開(kāi)始應(yīng)用補(bǔ)充性PN仍需要更多大型臨床研究來(lái)提供證據(jù)。

四、EN和PN制劑的選擇

問(wèn)題：哪些患者需要特殊類型營(yíng)養(yǎng)制劑或藥理營(yíng)養(yǎng)素？

推薦10a：大多數(shù)手術(shù)患者能從免疫增強(qiáng)型EN制劑中獲益。免疫增強(qiáng)型EN制劑能減少術(shù)后感染并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，但對(duì)病死率無(wú)明顯影響(證據(jù)級(jí)別：低；有條件推薦)。

推薦10b：有膿毒癥或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者不推薦使用含精氨酸的免疫增強(qiáng)型EN制劑(證據(jù)級(jí)別：低；有條件推薦)。

證據(jù)及評(píng)價(jià)：免疫增強(qiáng)型EN制劑是在標(biāo)準(zhǔn)型EN制劑基礎(chǔ)上添加谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸(ω-3 polyunsaturated fatty acids，ω-3PUFA)、核苷酸或抗氧化營(yíng)養(yǎng)素等特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，利用這些物質(zhì)的藥理作用達(dá)到調(diào)節(jié)機(jī)體代謝和免疫功能的目的。迄今為止關(guān)于免疫增強(qiáng)型EN制劑在外科患者中應(yīng)用的Meta分析共有15項(xiàng)，絕大多數(shù)研究結(jié)果提示其可改善患者免疫功能、降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、改善臨床預(yù)后[71,72,73,74,75]。Osland等[71]對(duì)21項(xiàng)RCT共2 005例患者進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示圍手術(shù)期或術(shù)后使用免疫增強(qiáng)型EN制劑較標(biāo)準(zhǔn)EN制劑能減少感染并發(fā)癥和住院時(shí)間，降低吻合口破裂發(fā)生率，但單獨(dú)于術(shù)前使用未見(jiàn)明顯獲益，病死率無(wú)差異。Hegazi等[72]研究發(fā)現(xiàn)，免疫增強(qiáng)型EN制劑較常規(guī)飲食能減少感染并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。Song等[73]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，胃腸道腫瘤患者術(shù)前、術(shù)后或圍手術(shù)期使用免疫增強(qiáng)型EN制劑較標(biāo)準(zhǔn)EN制劑能減少術(shù)后感染和非感染性并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。Lei等[74]對(duì)7項(xiàng)RCT共501例肝移植患者進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期應(yīng)用免疫增強(qiáng)型EN制劑較標(biāo)準(zhǔn)EN制劑能減少感染并發(fā)癥和住院時(shí)間，但并不能降低病死率和排斥反應(yīng)。Wong和Aly[75]對(duì)19項(xiàng)RCT共2 016例上消化道手術(shù)患者進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后使用免疫增強(qiáng)型EN制劑能減少切口感染并發(fā)癥和住院時(shí)間，但其他并發(fā)癥發(fā)生率和病死率無(wú)明顯差異。最近的2項(xiàng)RCT的結(jié)果也證實(shí)，圍手術(shù)期免疫增強(qiáng)型EN制劑較標(biāo)準(zhǔn)EN制劑能明顯減少切口感染并發(fā)癥[76,77]。因此，美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)腫瘤指南、歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南和ERAS指南均推薦圍手術(shù)期應(yīng)用免疫增強(qiáng)型營(yíng)養(yǎng)制劑。

盡管如此，近年來(lái)多項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的研究結(jié)果卻顯示，免疫增強(qiáng)型EN制劑對(duì)食管、胃切除術(shù)或肝切除、肝移植患者并無(wú)益處[78,79,80]，甚至?xí)又啬承┗颊?如嚴(yán)重感染、感染性休克)的病情。為此，免疫增強(qiáng)型EN制劑被建議慎用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，以免造成免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)紊亂。事實(shí)上，產(chǎn)生上述結(jié)果是因?yàn)槟承┟庖咴鰪?qiáng)型EN制劑中精氨酸含量過(guò)高。精氨酸作為一氧化氮合成的底物，可增加一氧化氮合成，進(jìn)而促進(jìn)感染、炎癥狀況下血管舒張、氧化應(yīng)激損害增加，加重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和器官衰竭[81]。因此，最新的美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)重癥指南認(rèn)為，對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者不應(yīng)常規(guī)使用含精氨酸的免疫增強(qiáng)型EN制劑[82]。

推薦11a：需長(zhǎng)時(shí)間全PN支持的患者可通過(guò)添加谷氨酰胺獲益(證據(jù)級(jí)別：中；有條件推薦)。推薦11b：嚴(yán)重肝功能不全或腎功能衰竭患者，以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的不易復(fù)蘇的休克患者，無(wú)論是EN還是PN均不推薦添加谷氨酰胺(證據(jù)級(jí)別：低；有條件推薦)。

證據(jù)及評(píng)價(jià)：谷氨酰胺是機(jī)體中含量最豐富的氨基酸，約占總游離氨基酸的50%，是合成氨基酸、蛋白質(zhì)、核酸和許多其他生物分子的前體物質(zhì)，在肝、腎、小腸和骨骼肌代謝中起重要調(diào)節(jié)作用，是在機(jī)體內(nèi)各器官間轉(zhuǎn)運(yùn)氨基酸和氮的主要載體，也是所有快速增殖細(xì)胞如小腸黏膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等生長(zhǎng)、修復(fù)特需的能源物質(zhì)，對(duì)維護(hù)腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性起著十分重要的作用。手術(shù)創(chuàng)傷、燒傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下，血漿與骨骼肌內(nèi)谷氨酰胺含量明顯下降，導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成障礙、腸黏膜萎縮、免疫機(jī)能受損。此時(shí)補(bǔ)充外源性谷氨酰胺可通過(guò)增加血漿和肌肉中谷氨酰胺濃度，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，改善機(jī)體免疫抑制狀態(tài)，減輕氧化應(yīng)激損害，調(diào)控細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，防止腸黏膜萎縮，減少腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，從而改善患者的臨床結(jié)局。

有關(guān)谷氨酰胺的研究由來(lái)已久，大量的臨床研究及Meta分析結(jié)果均顯示，PN中添加谷氨酰胺可促進(jìn)外科患者術(shù)后正氮平衡、降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、提高生存率[83,84,85,86,87]。Sandini等[88]針對(duì)PN＋谷氨酰胺在大型擇期腹部手術(shù)患者中作用的Meta分析共納入19項(xiàng)RCT共1 243例患者，結(jié)果顯示添加谷氨酰胺對(duì)總體病死率和感染并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)影響，但能縮短住院時(shí)間。同樣，Bollhalder等[89]對(duì)外科及重癥患者的Meta分析結(jié)果也顯示，PN＋谷氨酰胺可降低感染并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間，并有降低病死率的趨勢(shì)。但最近的數(shù)個(gè)多中心RCT結(jié)果顯示，胃腸道、血管、心臟等術(shù)后重癥患者PN時(shí)添加谷氨酰胺對(duì)病死率、感染并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間無(wú)明顯影響[90,91]。盡管如此，目前國(guó)際上絕大多數(shù)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)和機(jī)構(gòu)均推薦對(duì)需要PN支持的手術(shù)患者添加谷氨酰胺，以利于改善臨床結(jié)局。

有關(guān)外科重癥患者PN時(shí)是否應(yīng)添加谷氨酰胺，近年來(lái)數(shù)項(xiàng)RCT或Meta分析的結(jié)果并不一致。Wischmeyer等[92]報(bào)告的Meta分析納入26項(xiàng)RCT共2 484例重癥患者，結(jié)果顯示PN中添加谷氨酰胺能降低住院期間病死率及感染并發(fā)癥發(fā)生率，減少住院時(shí)間和ICU停留時(shí)間。Chen等[93]對(duì)PN添加谷氨酰胺在重癥患者中的作用進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示添加谷氨酰胺能降低院內(nèi)感染率，對(duì)住院時(shí)間及病死率無(wú)影響。REDOX研究的結(jié)果顯示，對(duì)于存在多器官功能衰竭或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要升壓藥支持的休克患者，應(yīng)用較高劑量谷氨酰胺(>0.5g·kg-1·d-1)可能有潛在不良影響[94]。Pasin等[95]對(duì)重癥患者PN時(shí)添加谷氨酰胺的效果進(jìn)行Meta分析，納入5項(xiàng)RCT共2 463例患者，結(jié)果顯示添加谷氨酰胺較無(wú)添加者病死率升高(35%比31%)，但對(duì)單中心1 645例患者的分析結(jié)果卻顯示，添加谷氨酰胺可以降低病死率(20%比23%)。最近Oldani等[96]報(bào)告的Meta分析結(jié)果顯示，重癥患者PN時(shí)添加谷氨酰胺未能降低住院期間病死率、ICU病死率及感染并發(fā)癥發(fā)生率。有學(xué)者認(rèn)為，上述結(jié)果的差異與補(bǔ)充谷氨酰胺導(dǎo)致血漿氨基酸譜失衡、疾病的嚴(yán)重程度(如休克、多器官功能衰竭)及是否存在谷氨酰胺缺乏有關(guān)[97]。

van Zanten等[98]對(duì)EN中添加谷氨酰胺用于重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的效果進(jìn)行Meta分析，納入11項(xiàng)RCT共1 079例患者，結(jié)果顯示與標(biāo)準(zhǔn)EN相比，住院期間病死率、感染并發(fā)癥和ICU停留時(shí)間并無(wú)差異，但能縮短總住院時(shí)間。在燒傷患者中，EN中添加谷氨酰胺能降低住院期間病死率、縮短住院時(shí)間。McClave等[82]對(duì)EN中添加谷氨酰胺是否能改善外科重癥患者的臨床結(jié)局進(jìn)行Meta分析，納入5篇RCT共558例包含創(chuàng)傷、燒傷及各種外科疾病的ICU患者，并未發(fā)現(xiàn)其在病死率、感染、住院時(shí)間上產(chǎn)生獲益。因此，美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)在其最新的重癥指南中并不推薦在對(duì)重癥患者應(yīng)用EN或PN時(shí)常規(guī)添加谷氨酰胺[82]。

推薦12a：大多數(shù)需要PN的外科患者可以通過(guò)補(bǔ)充ω-3PUFA獲益(證據(jù)級(jí)別：低；有條件推薦)。推薦12b：PN中應(yīng)用ω-3PUFA可改善外科重癥患者的臨床結(jié)局(證據(jù)級(jí)別：中；強(qiáng)烈推薦)。證據(jù)及評(píng)價(jià)：臨床證據(jù)表明，PN時(shí)補(bǔ)充ω-3PUFA可改善擇期手術(shù)、多發(fā)傷、腦外傷、腹部大手術(shù)及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者的預(yù)后。此外，嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染及急性呼吸窘迫綜合征等重癥患者，補(bǔ)充ω-3PUFA有助于改善應(yīng)激后炎癥反應(yīng)、器官功能，減少機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。研究結(jié)果表明，ω-3PUFA可通過(guò)改變細(xì)胞膜磷脂構(gòu)成、增加膜流動(dòng)性，影響細(xì)胞膜上受體的空間構(gòu)象和離子通道，進(jìn)而影響細(xì)胞功能分子的合成、抑制信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。此外，ω-3PUFA調(diào)節(jié)類二十烷酸、細(xì)胞因子的合成，調(diào)控基因、信號(hào)分子和轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)，改變脂筏的脂肪酸組成及結(jié)構(gòu)，影響各種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的合成及白細(xì)胞的活性，從而減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生與釋放，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，具有抗炎、改善機(jī)體免疫機(jī)能的作用。此外，ω-3PUFA還參與細(xì)胞代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)受體介導(dǎo)的多種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，包括跨膜受體介導(dǎo)、核受體介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，最終影響基因表達(dá)，引起細(xì)胞代謝、增殖、分化、凋亡等一系列的改變。

多項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，腹部手術(shù)后患者補(bǔ)充魚油脂肪乳劑，有助于改善應(yīng)激后炎癥反應(yīng)及肝臟、胰腺功能，減少術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、縮短住院時(shí)間、降低再入ICU率及病死率。對(duì)于膿毒癥患者，ω-3PUFA可通過(guò)調(diào)節(jié)炎性因子合成，降低感染率、ICU停留時(shí)間及總住院時(shí)間，提高生存率[99,100,101]。Meta分析結(jié)果顯示，外科患者PN中添加魚油能減少感染并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間和ICU停留時(shí)間[102,103]。我們通過(guò)文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)上述的臨床研究及Meta分析時(shí)間較早，納入的研究異質(zhì)性大，混雜了各類重癥患者；因此，重新篩選文獻(xiàn)對(duì)術(shù)后PN時(shí)添加ω-3PUFA對(duì)外科手術(shù)患者臨床結(jié)局的作用進(jìn)行Meta分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)類型：各類型手術(shù)；(2)針對(duì)人群：成人患者，不包括兒童及老年人；(3)人群特點(diǎn)：標(biāo)準(zhǔn)人群，其中部分研究未作營(yíng)養(yǎng)評(píng)定；(4)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間：術(shù)后；(5)營(yíng)養(yǎng)支持方式：添加魚油的PN，與添加長(zhǎng)鏈脂肪乳或中-長(zhǎng)鏈脂肪乳或二者皆有(等熱等氮)的PN；共納入19篇RCT，結(jié)果顯示，PN時(shí)添加魚油能使患者在感染并發(fā)癥發(fā)生率(RR＝0.55，95%CI：0.41～0.73，P＝0.000)、住院時(shí)間(MD＝-1.42 d，95%CI：-2.46～-0.38，P＝0.007)方面獲益，對(duì)病死率(RR＝1.18，95%CI：0.56～2.48，P＝0.66)無(wú)明顯影響。

ω-3PUFA另一值得關(guān)注的效應(yīng)是其對(duì)器官的保護(hù)作用和對(duì)重癥患者的效果。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，ω-3PUFA可降低肺動(dòng)脈壓，改善肺血管通透性及肺功能，可明顯改善敗血癥和急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征患者的氧合作用，降低急性呼吸窘迫綜合征病死率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間與ICU停留時(shí)間，改善預(yù)后[104]。多項(xiàng)針對(duì)重癥及外科患者PN中添加魚油的Meta分析結(jié)果也顯示，重癥患者PN時(shí)添加魚油是安全的，能明顯降低感染并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間及ICU停留時(shí)間，但對(duì)病死率無(wú)影響[105,106,107,108]。因此，美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)在最新的重癥指南中也推薦重癥患者需要PN支持時(shí)應(yīng)添加ω-3PUFA[82]。

值得注意的是，ω-3PUFA改善預(yù)后的效果具有劑量依賴性，同時(shí)其作用還與疾病的嚴(yán)重程度和應(yīng)用時(shí)機(jī)有關(guān)。目前大多數(shù)專家建議ω-3PUFA應(yīng)盡可能在疾病及應(yīng)激的早期使用，推薦劑量為0.10～0.20 g·kg-1·d-1。

五、特殊類型手術(shù)圍手術(shù)期處理

問(wèn)題：器官移植患者如何進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)支持？

推薦13a：對(duì)于器官捐獻(xiàn)者和受者的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見(jiàn)與大手術(shù)患者相同(證據(jù)級(jí)別：低；強(qiáng)烈推薦)。

推薦13b：心、肺、肝、胰腺和腎移植術(shù)后患者推薦盡早開(kāi)始經(jīng)口飲食或24 h內(nèi)啟動(dòng)EN，EN無(wú)法滿足患者能量及蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量時(shí)應(yīng)盡早行PN補(bǔ)充(證據(jù)級(jí)別：低；有條件推薦)。

證據(jù)及評(píng)價(jià)：器官移植患者由于器官功能衰竭，常存在不同程度的代謝紊亂和營(yíng)養(yǎng)障礙。因此，營(yíng)養(yǎng)不良及肌減少癥是等待器官移植患者的常見(jiàn)問(wèn)題，并且是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)后因素[109,110,111]。Merli等[109]發(fā)現(xiàn)53%的肝移植患者有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，且術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良與住院期間感染并發(fā)癥發(fā)生率明顯相關(guān)。此外，手術(shù)應(yīng)激會(huì)增加機(jī)體能量需求及分解代謝，勢(shì)必加重營(yíng)養(yǎng)不良，影響患者的臨床結(jié)局。大量證據(jù)表明，圍手術(shù)期合理的營(yíng)養(yǎng)支持與移植器官的功能及患者的臨床結(jié)局密切相關(guān)，可降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。F?rli等[112]發(fā)現(xiàn)，通過(guò)ONS加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充能明顯增加肺移植患者的體重，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。等待肝移植的營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)前EN或術(shù)后全PN均能明顯改善患者的蛋白代謝和營(yíng)養(yǎng)狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間。器官移植患者圍手術(shù)期既有創(chuàng)傷應(yīng)激的代謝特征，又有器官移植的特殊營(yíng)養(yǎng)需求。臨床上根據(jù)移植時(shí)間將器官移植患者營(yíng)養(yǎng)支持分為移植前期、移植后急性期和移植后慢性期，在各個(gè)時(shí)期應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行合理的代謝和營(yíng)養(yǎng)支持。移植前營(yíng)養(yǎng)支持的目的是維持或改善移植患者營(yíng)養(yǎng)狀況，抑制或減少體脂和瘦組織群丟失，使患者維持良好的代謝狀態(tài)，等待移植。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量和成分的選擇取決于患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、年齡、代謝狀態(tài)，是否存在感染、吸收不良或額外丟失等，同時(shí)應(yīng)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正維生素和微量元素的缺乏。器官移植術(shù)后機(jī)體代謝變化與大手術(shù)后一致，同時(shí)還要考慮患者原有的疾病狀態(tài)，移植器官的功能尚未完全恢復(fù)及免疫抑制劑對(duì)機(jī)體代謝的影響。因此，器官移植后營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量以維持器官功能和恢復(fù)體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)儲(chǔ)存為目標(biāo)，移植后急性期機(jī)體能量的目標(biāo)需要量與一般大手術(shù)患者相同，為25～30 kcal·kg-1·d-1或1.3～1.5倍靜息能量消耗值，有條件時(shí)最好采用間接測(cè)熱法實(shí)際測(cè)定移植術(shù)后患者每天的能量消耗值，根據(jù)實(shí)際能量消耗情況給予營(yíng)養(yǎng)支持，以防止過(guò)度喂養(yǎng)。供能物質(zhì)中碳水化合物占非蛋白質(zhì)能量的50%～70%，脂肪乳劑占30%～50%，蛋白質(zhì)的供給量為1.5～2.0 g·kg-1·d-1。因此，歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)及德國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南均建議器官移植患者營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見(jiàn)與大型腹部手術(shù)患者相似[113,114]。

器官移植患者營(yíng)養(yǎng)支持方式取決于移植器官的功能、胃腸道功能及營(yíng)養(yǎng)需求，原則上與一般大手術(shù)后或重癥患者相同，只要患者胃腸道功能正常或具有部分胃腸道功能時(shí)，盡可能選用EN。研究結(jié)果證實(shí)，對(duì)于各類型移植術(shù)后患者，早期經(jīng)口進(jìn)食均安全有效。多項(xiàng)肝移植研究結(jié)果顯示，術(shù)后早期EN可降低感染并發(fā)癥和膿毒癥發(fā)生率[115,116]。EN中添加腸道益生菌則能進(jìn)一步降低肝移植患者感染并發(fā)癥發(fā)生率[117]。Sawas等[118]對(duì)肝移植患者EN時(shí)添加益生菌進(jìn)行Meta分析，納入4項(xiàng)RCT共246例患者，結(jié)果顯示術(shù)前或術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食中添加益生菌可降低術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間和ICU停留時(shí)間。另一方面，與腹部大手術(shù)一樣，如果腸道功能障礙無(wú)法進(jìn)行EN，或EN無(wú)法滿足機(jī)體對(duì)能量及蛋白質(zhì)的需求時(shí)，應(yīng)考慮PN。此外，小腸移植術(shù)后早期移植腸功能未恢復(fù)患者、器官移植術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重排異或并發(fā)腸梗阻、膽瘺、胃腸道瘺、消化道出血等患者，常需要全PN支持。問(wèn)題：減重手術(shù)患者是否需要實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持？

推薦14a：減重手術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)常規(guī)進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)定；肥胖者維生素B1、B12及微量元素缺乏風(fēng)險(xiǎn)高，圍手術(shù)期應(yīng)注意通過(guò)口服或經(jīng)靜脈途徑加以補(bǔ)充(證據(jù)級(jí)別：低；強(qiáng)烈推薦)。

推薦14b：需要營(yíng)養(yǎng)支持患者的能量目標(biāo)需要量首選間接測(cè)熱法實(shí)際測(cè)定，無(wú)法測(cè)定時(shí)非重癥患者采用Mifflin-St.Jeor公式、重癥患者采用Penn State University公式估算，也可按照體重計(jì)算公式估算；蛋白質(zhì)攝入量為理想體重1.5～2.0g·kg-1·d-1(證據(jù)級(jí)別：低；有條件推薦)。

推薦14c：減重手術(shù)后應(yīng)盡早經(jīng)口進(jìn)食，從液體到軟食再到固體，選用富含蛋白質(zhì)類食物(證據(jù)級(jí)別：低；有條件推薦)。

證據(jù)及評(píng)價(jià)：減重手術(shù)是重度肥胖癥患者獲得長(zhǎng)期、穩(wěn)定減重效果的唯一方法，也是治療肥胖相關(guān)2型糖尿病、原發(fā)性高血壓、高脂血癥和阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征等代謝紊亂性疾病的最有效方法，臨床應(yīng)用日趨廣泛。肥胖本身是營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，Kee等[119]的研究結(jié)果顯示，體重指數(shù)>25 kg/m2的住院患者中，57%存在營(yíng)養(yǎng)不良，而體重指數(shù)>30 kg/m2的患者營(yíng)養(yǎng)不良的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.5。此外，肥胖患者常因限制飲食和攝入水果、蔬菜過(guò)少存在微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏，長(zhǎng)期久坐不動(dòng)又會(huì)加重機(jī)體瘦組織群丟失。另一方面，由于減重手術(shù)往往通過(guò)改變機(jī)體的代謝方式來(lái)發(fā)揮減重作用，從而引起機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的吸收方式和吸收程度發(fā)生較大變化，因此術(shù)后患者常因營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收不足而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，加重營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[120,121,122]。

蛋白質(zhì)、鐵、鈣、維生素D、維生素B1及維生素B12缺乏是減重手術(shù)后最常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)不良類型，有資料顯示，近30%的患者手術(shù)后存在宏量營(yíng)養(yǎng)素和(或)微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏，其原因通常是進(jìn)食減少、進(jìn)食習(xí)慣改變及吸收不良等。營(yíng)養(yǎng)素缺乏的種類及程度取決于手術(shù)方式、飲食習(xí)慣的改變及其他手術(shù)相關(guān)的胃腸道并發(fā)癥。Ernst等[123]對(duì)232例減重手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，結(jié)果顯示清蛋白缺乏的比例為12.5%，鐵蛋白缺乏6.9%，磷缺乏8.0%，鎂缺乏4.7%，鋅缺乏24.6%，葉酸缺乏3.4%，維生素B12缺乏18.1%，重度25-羥基維生素D3缺乏25.4%，硒缺乏32.6%，維生素B3缺乏5.6%，維生素B6缺乏2.2%，維生素E缺乏2.2%。de Luis等[124]對(duì)115例女性減重手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，清蛋白和前清蛋白缺乏的比例分別為6.1%和21.7%，鐵蛋白缺乏5.2%，中度維生素D缺乏71.3%，重度維生素D缺乏26.1%，維生素B12缺乏9.5%，葉酸缺乏25.2%，銅缺乏67.8%，鋅缺乏73.9%。Wang等[125]對(duì)211例減重手術(shù)中國(guó)患者進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)定發(fā)現(xiàn)，清蛋白缺乏比例為11.8%，維生素B9缺乏32.2%，維生素B12缺乏4.7%，鈣缺乏13.7%，磷缺乏10.4%，鐵缺乏9%，維生素D缺乏80%。van Rutte等[126]發(fā)現(xiàn)407例行袖狀胃切除術(shù)患者術(shù)前存在貧血，鐵蛋白、葉酸及維生素D缺乏，此現(xiàn)象在減重手術(shù)后1年仍存在甚至更嚴(yán)重。因此，此類人群圍手術(shù)期應(yīng)注意口服或靜脈補(bǔ)充以上微量營(yíng)養(yǎng)素，并于術(shù)后長(zhǎng)期密切監(jiān)測(cè)其血液濃度，糾正異常。

對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持的減重手術(shù)患者，推薦采用間接測(cè)熱法測(cè)定機(jī)體靜息能量消耗值以確定患者能量目標(biāo)需要量，避免過(guò)度喂養(yǎng)或喂養(yǎng)不足；無(wú)法實(shí)際測(cè)量患者能量消耗值時(shí)可采用預(yù)測(cè)公式來(lái)估算。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，對(duì)于接受減重手術(shù)的普通肥胖患者，Mifflin-St.Jeor公式較其他公式估算能量目標(biāo)需求量的準(zhǔn)確性更高；而對(duì)于重癥患者，Penn State University公式準(zhǔn)確性最高，高估或低估的可能性最小[127]。因此，美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南推薦住院肥胖患者無(wú)法進(jìn)行能量消耗測(cè)定時(shí)選擇Mifflin-St.Jeor公式估算患者能量目標(biāo)需要量，而重癥非肥胖患者則首選Penn State University公式進(jìn)行估算[128]。此外，臨床上也可采用體重公式計(jì)算法估算機(jī)體的能量目標(biāo)需要量，對(duì)于體重指數(shù)30～50 kg/m2的患者按實(shí)際體重11～14 kcal·kg-1·d-

1、體重指數(shù)>50 kg/m2的患者按理想體重22～25 kcal·kg-1·d-1供給[129]。

充足的蛋白質(zhì)攝入對(duì)于減重手術(shù)患者十分重要，多項(xiàng)研究結(jié)果表明，蛋白質(zhì)攝入不足會(huì)導(dǎo)致瘦組織群丟失增加、代謝率降低和機(jī)體生理功能受損。相反，足量的蛋白質(zhì)供給則能提高術(shù)后進(jìn)食滿足感、促進(jìn)體重下降，更利于身體組分恢復(fù)。因此，國(guó)際上大多數(shù)相關(guān)指南均推薦減重手術(shù)患者圍手術(shù)期蛋白質(zhì)攝入量為60～120 g/d，或根據(jù)理想體重1.5 g·kg-1·d-1供給；重癥肥胖患者蛋白質(zhì)量補(bǔ)充量應(yīng)更高，達(dá)到實(shí)際體重1.2 g·kg-1·d-1或理想體重2.0～2.5 g·kg-1·d-1[82]。

目前大多數(shù)減重手術(shù)均采用腹腔鏡手術(shù)方式，一般無(wú)須長(zhǎng)時(shí)間禁食，在術(shù)后24 h內(nèi)即可以開(kāi)始嘗試少量飲水，同時(shí)判斷胃腸道活動(dòng)恢復(fù)情況。如果胃排空正常即可以開(kāi)始進(jìn)食低糖清流質(zhì)，進(jìn)食飲水均應(yīng)緩慢持續(xù)以避免傾倒綜合征，并根據(jù)手術(shù)類型逐漸增加所進(jìn)食物的體積。在制劑上可選用經(jīng)過(guò)工業(yè)化生產(chǎn)的含完整營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，以保證宏量營(yíng)養(yǎng)素及維生素、礦物質(zhì)和微量元素等微量營(yíng)養(yǎng)素的供給。經(jīng)過(guò)1～2 d的適應(yīng)后，即可攝取自然的流質(zhì)飲食，同時(shí)可補(bǔ)充一定量的EN制劑和蛋白質(zhì)組件，以保證每天足夠的蛋白質(zhì)攝入量。能量及蛋白質(zhì)的攝入量按照機(jī)體需要量逐漸增加以達(dá)到目標(biāo)需要量，同時(shí)應(yīng)保證足量維生素及微量元素的攝入。

對(duì)于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的減重手術(shù)患者，術(shù)后應(yīng)考慮行營(yíng)養(yǎng)支持(EN或PN)，非重癥患者如果5～7 d或重癥患者3～7 d無(wú)法經(jīng)EN滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)應(yīng)采用PN。減重手術(shù)患者一旦出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥如吻合口瘺等時(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持策略應(yīng)參考重癥或重癥肥胖營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)指南推薦意見(jiàn)。

參與共識(shí)編寫及討論的專家：于健春(北京協(xié)和醫(yī)院)、吳國(guó)豪(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、韋軍民(北京醫(yī)院)、楊樺(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院)、王新穎(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院)、伍曉汀(四川大學(xué)華西醫(yī)院)、田偉軍(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)、遲強(qiáng)(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)、許媛(北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院)、陳偉(北京協(xié)和醫(yī)院)、朱明煒(北京醫(yī)院)、周業(yè)平(北京積水潭醫(yī)院)、胡俊波(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)、王為忠(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院)、彭曦(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院)、王鳳安(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)、徐鵬遠(yuǎn)(昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院)、董明(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、王烈(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院)、毛翔宇(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)

執(zhí)筆專家：吳國(guó)豪、毛翔宇

第三篇：手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)方案

手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)方案

（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

制定與每位醫(yī)師手術(shù)權(quán)限與資格、能力相符的手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范。將手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。列出本院開(kāi)展的二、三級(jí)手術(shù)的目錄。

職能科室定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師的能力進(jìn)行評(píng)價(jià)與再授權(quán)。制定與之相適應(yīng)的制度、程序并認(rèn)真落實(shí)。

（二）實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，并記錄在病歷中。

1、制定患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容。其內(nèi)容應(yīng)包括：患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備、臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、明確是否需要分次完成手術(shù)等。對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。

2、根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃和方案并記錄于病歷中。計(jì)劃與方案應(yīng)包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。1

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

1、落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序，知情同意結(jié)果記錄在病歷中，醫(yī)患雙方共同簽字。手術(shù)前向患者或近親屬、授權(quán)委托人告知的內(nèi)容有：①手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，②,使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。

2、腫瘤患者的手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果如需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明征理由以征得患方同意同時(shí)簽署知情同意書。

（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。

制定重大手術(shù)報(bào)告審批制度與流程。每位醫(yī)生必須熟知需要報(bào)告審批的手術(shù)名稱。制定急診手術(shù)管理措施，以保障急診手術(shù)的及時(shí)性與安全性。

（五）按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。

按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南試行》的要求指導(dǎo)并規(guī)范外 科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，制定手術(shù)預(yù)

防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。

（六）手術(shù)的全過(guò)程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

按照《病歷書寫基本規(guī)范》中手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄的時(shí)限和要求完成各項(xiàng)記錄。手術(shù)離體組織、腫瘤，必須做病理學(xué)檢查，以明確術(shù)后診斷。手術(shù)室制定具體措施以保障規(guī)定與程序的執(zhí)行

（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。

1、制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。

2、手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。

3、在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果擬定術(shù)后康復(fù)、或再 手術(shù)或放化療等方案。

4、對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

5、相關(guān)人員知曉上述制度與流程。

【C】 1.醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。2.手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。3.對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危

手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓 塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。

（八）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。

4.6.8.1 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備 資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與 安全管理小組并有開(kāi)展 工作的記錄。

【C】 1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī) 療質(zhì)量和安全管理。2.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。4.定期開(kāi)展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。5.將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重 點(diǎn)內(nèi)容。6.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。

4.6.8.2 醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確 的質(zhì)量與安全指標(biāo)醫(yī)院 與科室能定期評(píng)價(jià)有能 夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的 記錄。

【C】 1.醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。1住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。2手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。3手術(shù)后感染例數(shù)按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類。4圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。5單病種過(guò)程核心

質(zhì)量管理的病種。2.定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)衡量本科室的手術(shù)治療能 力與質(zhì)量水平。

有“非計(jì)劃再次手術(shù)” 的監(jiān)測(cè)、原因分析、反 饋、整改和控制體系。★

【C】 1.有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2.將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。

3.把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。4.對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。

第四篇：4.6(試題)手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

龍口市人民醫(yī)院

《手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)》試卷（2009年上半年）

科室________ 姓名_________ 分?jǐn)?shù)_________

1、臨床手術(shù)分哪四級(jí)？各自的定義？

2、手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素包括哪些？

3、普通病理與術(shù)中快速冰凍檢查診斷不一致時(shí)應(yīng)采取哪些措施？

龍口市人民醫(yī)院

《手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)》試卷（2009年下半年）

科室________ 姓名_________ 分?jǐn)?shù)_________

1、哪些手術(shù)需進(jìn)行術(shù)前討論？

2、手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)是如何規(guī)定的？

3、外科手術(shù)切口的分類？

龍口市人民醫(yī)院

《手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)》試卷（2010年上半年）

科室________ 姓名_________ 分?jǐn)?shù)_________

1、非計(jì)劃再次手術(shù)的定義？非計(jì)劃再次手術(shù)的上報(bào)流程？

2、術(shù)前討論內(nèi)容有哪些？

3、手術(shù)醫(yī)師按職稱是如何實(shí)行分級(jí)準(zhǔn)入的？

龍口市人民醫(yī)院

《手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)》試卷（2010年下半年）

科室________ 姓名_________ 分?jǐn)?shù)_________

1、切口淺部組織感染包括哪些？

2、器官/腔隙感染包括哪些？

3、手術(shù)后預(yù)防外科手術(shù)部位感染的要點(diǎn)有哪些？

龍口市人民醫(yī)院

《手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)》試卷（2011年上半年）

科室________ 姓名_________ 分?jǐn)?shù)_________

1、哪些情況不屬于切口淺部組織感染？

2、外科手術(shù)切口的分類？

3、手術(shù)中預(yù)防外科手術(shù)部位感染的要點(diǎn)有哪些？

龍口市人民醫(yī)院

《手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)》試卷（2011年下半年）

科室________ 姓名_________ 分?jǐn)?shù)_________

1、哪些情況不屬于切口淺部組織感染？

2、切口深部組織感染包括哪些？

3、非計(jì)劃再次手術(shù)的上報(bào)流程？

龍口市人民醫(yī)院

《手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)》試卷（2012年上半年）

科室________ 姓名_________ 分?jǐn)?shù)_________

1、手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素包括哪些？

2、手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)是如何規(guī)定的？

3、器官/腔隙感染包括哪些？

龍口市人民醫(yī)院

《手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)》試卷（2012年下半年）

科室________ 姓名_________ 分?jǐn)?shù)_________

1、手術(shù)前預(yù)防外科手術(shù)部位感染的要點(diǎn)有哪些？

2、術(shù)前討論內(nèi)容有哪些？

3、臨床手術(shù)分哪四級(jí)？各自的定義？

第五篇：宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管性不孕的圍手術(shù)期護(hù)理效果分析

宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管性不孕的圍手術(shù)期護(hù)理

效果分析

[摘要] 目的 探討圍術(shù)期護(hù)理在宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合治療輸卵管性不孕中的臨床效果。方法 選擇2012年7月～2014年2月于我院行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療的46例輸卵管性不孕患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組（23例）圍術(shù)期采取常規(guī)護(hù)理，觀察組（23例）予以圍術(shù)期綜合護(hù)理，比較分析護(hù)理效果。結(jié)果 兩組均順利完成手術(shù)，觀察組術(shù)后無(wú)并發(fā)癥，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率9.52%，觀察組術(shù)后癥狀自評(píng)量表中軀體化、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對(duì)評(píng)分均明顯好于對(duì)照組，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 圍術(shù)期護(hù)理為宮、腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管性不孕提供了可靠保障，降低了術(shù)后并發(fā)癥，改善了心理狀態(tài)，值得臨床加強(qiáng)重視。

[關(guān)鍵詞] 宮腔鏡；腹腔鏡；輸卵管性不孕；圍手術(shù)期護(hù)理

[中圖分類號(hào)]R473.71???[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B???[文章編號(hào)] 2095-0616（2014）08-111-03

Effectiveness analysis of perioperative nursing of hysteroscopy and laparoscopy surgery in the treatment of tubal infertility

LIANG?Zhifang??LIAO?Yanwen

Maternal and Child Care Service Centre of Luoding, Luoding 527200, China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of perioperative care of hysteroscopy and laparoscopy surgery in the treatment of tubal infertility.Methods46 cases of patients with tubal infertility were selected as research object, who received hysteroscopy and laparoscopy surgery in our hospital from July 2012 to February 2014.The patients were divided into 2 groups.In the perioperative period, conventional care was taken by the control group(23 cases), and comprehensive care was taken by the observation group(23 cases).The effect of clinical care was compared and analyzed.ResultsBoth groups successfully operated.There were no complications in the observation group.Complication rate of the control group was 9.52%.Somatization, interpersonal sensitivity, depression, anxiety and hostility scores of symptom checklist for observation group were significantly better than the control group.The difference had statistically significance(P＜0.05).ConclusionPerioperative care offers reliable protection for tubal infertility by hysteroscopy and laparoscopy surgery, which reduces postoperative complications, and improves the state of mind.It is worthy of greater attention.[Key words] Hysteroscopy;Laparoscopy;Tubal infertility;Perioperative care

輸卵管是女性重要的生殖系統(tǒng)器官，其主要生理作用是將受精卵輸送至子宮腔內(nèi)，該組織出現(xiàn)異常引發(fā)的不孕現(xiàn)象就成為輸卵管性不孕，臨床研究顯示輸卵管堵塞是造成輸卵管性不孕的主要原因[1]。其在不孕中所占比例高達(dá)40%[2]，主要危害包括腹部不適、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)和不孕，對(duì)育齡婦女的身心造成了嚴(yán)重的影響。目前腔鏡技術(shù)的發(fā)展為輸卵管性不孕的治療帶來(lái)極大便利，宮、腹腔鏡聯(lián)合治療具有疼痛輕微、出血少、術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)，圍術(shù)期護(hù)理是保證手術(shù)順利實(shí)施的重要環(huán)節(jié)，本研究對(duì)圍術(shù)期護(hù)理在宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合治療輸卵管性不孕中的臨床效果進(jìn)行了探討，現(xiàn)將其報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

隨機(jī)選取2012年7月～2014年2月我院確診的46例輸卵管性不孕患者作為研究對(duì)象（經(jīng)輸卵管碘油造影診斷），均接受宮腹腔鏡手術(shù)處理，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組23例，年齡23～36歲，平均（30.8±3.6）歲，病程1～8年，平均（3.6±2.4）年，輸卵管堵塞40條，觀察組23例，年齡22～37歲，平均（31.2±4.2）歲，病程2～10年，平均（3.9±2.6）年，輸卵管堵塞44條，兩組基本資料如年齡、病程、輸卵管堵塞條數(shù)等比較不存在顯著性差異（P＞0.05），經(jīng)詳細(xì)檢查排除其他婦科不孕相關(guān)疾病，兩組患者均自愿接受本次研究，簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究通過(guò)實(shí)施。

1.2?治療方法

患者接受檢查后，月經(jīng)干凈1周后選擇宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療，取膀胱截石位，全麻處理，建立人工氣腹，腹腔鏡下行輸卵管插管通液，輸卵管不通或通而不暢，腹腔鏡加壓通液，或?qū)m腔鏡引導(dǎo)下插管通液，術(shù)后抗感染藥物預(yù)防。

1.3?圍術(shù)期護(hù)理

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，術(shù)前常規(guī)檢查（體溫、血常規(guī)、尿常規(guī)、心、肺、腎功能等檢驗(yàn)），存在炎癥的需要及時(shí)處理，術(shù)前保證陰道衛(wèi)生，手術(shù)當(dāng)天2%的碘伏沖洗，術(shù)前給予必要的知識(shí)講解，術(shù)中積極配合，術(shù)后感染預(yù)防等。觀察組在此基礎(chǔ)上采取圍術(shù)期綜合護(hù)理：

1.3.1?術(shù)前護(hù)理（1）術(shù)前全面評(píng)估，使用科學(xué)方法對(duì)患者的身體和心理狀態(tài)做好評(píng)估。（2）完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，安排專人對(duì)患者的血常規(guī)、尿常規(guī)、心、肺、腎功能進(jìn)行檢查，排除手術(shù)禁忌，保證陰道清潔，及時(shí)清洗陰道，便于腔鏡下手術(shù)。（3）皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前1d準(zhǔn)備腹部皮膚，根據(jù)患者的手術(shù)范圍備皮，加強(qiáng)臍部清潔，適當(dāng)清洗臍孔。（4）腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1d予以磷酸鈉鹽口服溶液，溫開(kāi)水沖服，腸道準(zhǔn)備不佳則需予以清潔灌腸。（5）術(shù)前健康教育和心理護(hù)理，術(shù)前安排醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行疾病和手術(shù)知識(shí)講解（麻醉注意、手術(shù)禁忌、術(shù)前注意事項(xiàng)等），幫助其樹(shù)立疾病的正確認(rèn)識(shí)，充分了解宮、腹腔鏡的手術(shù)優(yōu)勢(shì)；醫(yī)護(hù)人員要多和患者溝通，鼓勵(lì)患者，為其講解和演示術(shù)后成功妊娠的案例，緩解其手術(shù)壓力。

1.3.2?術(shù)中護(hù)理?醫(yī)護(hù)人員需要密切觀察患者的生命體征和意識(shí)，發(fā)現(xiàn)血循環(huán)過(guò)度和缺氧等先兆及時(shí)處理，如高流量正壓給氧、迅速利尿治療和監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血電解質(zhì)，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，控制靜脈液體輸入，積極配合醫(yī)生。

1.3.3?術(shù)后護(hù)理（1）一般護(hù)理，包括病情觀察、體位、飲食、抗感染等，術(shù)后密切觀察各項(xiàng)生命體征，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)；術(shù)后做好體位處理，去枕平臥6h 后墊上枕頭，護(hù)理人員協(xié)助翻身，次日無(wú)特殊狀況采取半臥位；術(shù)后需要禁食6h，然后食用流質(zhì)食物，肛門排氣后逐漸恢復(fù)正常飲食；使用抗生素予以感染預(yù)防。（2）并發(fā)癥護(hù)理，加強(qiáng)出血、皮下氣腫、胃腸道癥狀、疼痛等不良癥狀的處理。（3）心理護(hù)理，術(shù)后住院期間需要繼續(xù)加強(qiáng)心理護(hù)理干預(yù)，同患者交流，給予安慰鼓勵(lì)，減輕其術(shù)后緊張焦慮情緒。（4）出院指導(dǎo)，給予患者適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，包括飲食、定期復(fù)查、個(gè)人衛(wèi)生和良好生活習(xí)慣等。

1.4?效果評(píng)價(jià)[3-4]

觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況，應(yīng)用癥狀自評(píng)量表SCL-90來(lái)評(píng)價(jià)患者手術(shù)前后的心理狀態(tài)，本量表涉及軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性9個(gè)項(xiàng)目，各5個(gè)等級(jí)，共90道題目，嚴(yán)格按照量表進(jìn)行評(píng)分。自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查兩組滿意度。

1.5?統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0軟件分析所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，t檢驗(yàn)比較分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，x2檢驗(yàn)比較分析，P＜0.05為差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，觀察組手術(shù)時(shí)間（82.6±13.2）min，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間（93.2±13.6）min，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.52%，觀察組術(shù)后癥狀自評(píng)量表中軀體化、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對(duì)評(píng)分均明顯好于對(duì)照組，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1；觀察組的滿意度為100%，對(duì)照組滿意度86.96%，組間比較差異顯著（P＜0.05）。

表 1??兩組的心理癥狀自評(píng)量表評(píng)分結(jié)果（，分）

組別 n 軀體化 人際關(guān)系 抑郁 焦慮 敵對(duì)

對(duì)照組 23 26.8±7.8 26.5±7.3 32.4±8.6 24.8±6.2 23.2±7.2

觀察組 23 19.8±6.2 13.6±4.6 21.8±6.8 18.6±5.2 18.4±6.2

t

P

3.37

0.003 7.17

0.000 4.64

0.000 3.67

0.001 2.42

0.024

3?討論

輸卵管不孕是造成女性不孕的首要原因，而造成該類不孕的病因復(fù)雜，其中以輸卵管堵塞為主，給女性的身心影響極大，部分患者會(huì)出現(xiàn)自卑、抑郁、焦慮、敵對(duì)和人際關(guān)系敏感等不良心理[5-7]。宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快速等優(yōu)點(diǎn)[8-9]，其在輸卵管性不孕的治療中應(yīng)用越加廣泛，相關(guān)報(bào)道指出該療法提高了術(shù)后再次妊娠率[10-11]。臨床調(diào)查顯示部分患者對(duì)手術(shù)仍然存在著抵觸情緒，擔(dān)心手術(shù)對(duì)自身生殖系統(tǒng)造成影響，因此心理障礙逐漸放大，甚至不愿接受手術(shù)治療[12-13]，針對(duì)此類情況加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理對(duì)緩解患者的不良心理有著不可替代的作用。觀察組經(jīng)過(guò)圍術(shù)期綜合護(hù)理干預(yù)后手術(shù)均順利實(shí)施，術(shù)后未見(jiàn)嚴(yán)重出血、感染并發(fā)癥，對(duì)照組出現(xiàn)1例嚴(yán)重出血和1例感染病例，由此可以看出圍術(shù)期護(hù)理工作對(duì)手術(shù)的治療效果起著關(guān)鍵的作用。本次圍術(shù)期護(hù)理中注重加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，影響效果十分明顯，患者的心理癥狀自評(píng)量表中的軀體化、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對(duì)5項(xiàng)癥狀評(píng)分均明顯好于對(duì)照組，術(shù)后滿意度調(diào)查也明顯好于對(duì)照組，進(jìn)一步顯示出圍術(shù)期加強(qiáng)心理護(hù)理干預(yù)的重要性。筆者認(rèn)為在宮、腹腔鏡治療輸卵管性不孕的過(guò)程中一定要考慮患者的感受，提高其治療信心，充分發(fā)揮手術(shù)的治療效果。

綜上所述，圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)是保證宮、腹腔鏡順利實(shí)施的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)院醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量的重要體現(xiàn)，值得臨床重視。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 林慧，蔡柳洪，賀佩蘭.輸卵管性不孕患者行腹腔鏡圍手術(shù)期的護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2009，8（9）：792-794．

[2] 李煒.腹腔鏡治療輸卵管性不孕圍手術(shù)期護(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（21）：112-113.[3] Kavanagh K，Wallace LA，Robertson C，et al.Estimation of the risk of tubal factor infertility associated with genital chlamydial infection in women: A statistical modelling study[J].International Journal of Epidemiology，2013，42（2）：1232-1238.[4] 朱秋俠，沈艷梅.宮腔鏡、腹腔鏡診治輸卵管性不孕的圍術(shù)期護(hù)理 43 例[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18（9）：33．

[5] 徐麗梅，馬鳳清，林艷芬.聯(lián)合應(yīng)用宮腔鏡和腹腔鏡治療輸卵管性不孕的圍術(shù)期護(hù)理[J].全科護(hù)理，2010，8（5）：1136-1137．

[6] 黃晉琰，孫紅燕.腹腔鏡下輸卵管狀態(tài)評(píng)級(jí)對(duì)不孕癥預(yù)后的臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，23（7）：436-437.[7] 王玉珍，趙金花，金鳳，等.宮、腹腔鏡聯(lián)合診治輸卵管性不孕102 例分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10（10）：910.[8] 白雪梅.宮腹腔鏡聯(lián)合治療輸卵管性不孕的臨床價(jià)值[J].中國(guó)婦幼保健，2012，27（35）：5857-5858.[9] 晉秋波.論腹腔鏡治療輸卵管性不孕患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中外醫(yī)療，2013，13（34）：160-161．

[10] 趙芬，黃勇.護(hù)理干預(yù)對(duì)提高婦科腹腔鏡術(shù)后不孕癥患者受孕率的影響分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（21）：4474.[11] 曹忠.腹腔鏡下婦科手術(shù)的護(hù)理體會(huì)[J].中外健康文摘，2012，5（6）：95-96.[12] 徐玉華.宮腔鏡及腹腔鏡聯(lián)合治療輸卵管性不孕的圍術(shù)期護(hù)理[J].全科護(hù)理，2013，11（27）：2517-2518.[13] 崔根娣.腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)的護(hù)理[J].上海護(hù)理，2010，5（4）：33-34.（收稿日期：2013-02-11）