第一篇：醫(yī)院-居民問卷調(diào)查

漢濱區(qū)第一醫(yī)院社會(huì)居民滿意度調(diào)查表

尊敬的患者朋友：

您好，感謝您對(duì)漢濱區(qū)第一醫(yī)院的評(píng)價(jià)。為了準(zhǔn)確、客觀地了解醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，請(qǐng)您根據(jù)自己的感受留下寶貴的意見和建議。（您的回答內(nèi)容均予以保密，為您診治的醫(yī)務(wù)人員不會(huì)看到，敬請(qǐng)放心。）

請(qǐng)?jiān)诿總€(gè)題目您選擇的答案的相應(yīng)位置上打“√”。謝謝您的合作！

1、您的年齡： 歲

2、您的性別：○男 ○女

您目前的醫(yī)療保障是：○城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn) ○居民醫(yī)療保險(xiǎn) ○新農(nóng)合 ○商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) ○其他：

1、您的健康狀況是？ 很好 好 一般 差

2、您患慢性病的情況是？

未患任何慢性病 患一種慢性病 換兩種以上慢性病

3、您是否會(huì)定期到醫(yī)院做檢查？ 是 否

4、您對(duì)醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境的滿意度是？ 滿意 基本滿意 不滿意 不了解

5、您對(duì)醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度的滿意度是？ 滿意 基本滿意 不滿意 不了解

6、您對(duì)醫(yī)護(hù)人員診斷及治療水平的滿意度是？ 滿意 基本滿意 不滿意 不了解

7、您對(duì)醫(yī)院檢查、治療收費(fèi)情況的滿意度是？ 滿意 基本滿意 不滿意 不了解

8、您對(duì)醫(yī)院便民措施的滿意度是？ 滿意 基本滿意 不滿意 不了解

9、您上次就診的醫(yī)院是？ 本院 其他醫(yī)院

選擇醫(yī)院的原因？（多選）

交通便利 價(jià)格低 醫(yī)療設(shè)備先進(jìn) 人比較少 環(huán)境舒適 定點(diǎn)醫(yī)院 有熟人 有信任的醫(yī)生 服務(wù)態(tài)度好 其他

您認(rèn)為醫(yī)院還有哪些方面的工作需要進(jìn)一步改進(jìn)和提高？

第二篇：居民民意問卷調(diào)查

昆明市和諧社區(qū)建設(shè)社會(huì)組織民意調(diào)查問卷

性別：年齡：文化程度：組織名稱：社區(qū)名稱：得分：

1.您對(duì)所在社區(qū)黨組織工作的評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

2.您對(duì)所在社區(qū)居委會(huì)工作的評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

3.您對(duì)所在社區(qū)服務(wù)站工作的評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

4.您對(duì)所在社區(qū)外聘工作人員的評(píng)價(jià)（）A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

5.您對(duì)所在社區(qū)志愿者工作的評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

6.您對(duì)所在社區(qū)居民文明程度的評(píng)價(jià)（）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

7.您對(duì)所在社區(qū)社會(huì)治安情況的評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

8.您對(duì)所在社區(qū)環(huán)境衛(wèi)生情況的評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

9.您對(duì)所在社區(qū)綠化美化工作的評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

10.您對(duì)所在社區(qū)道路交通情況的評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

11.您對(duì)所在社區(qū)共建共享工作的評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

12.您對(duì)所在社區(qū)居民自治情況的評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

13.您對(duì)所在社區(qū)開展全民健身的評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

14.您對(duì)所在社區(qū)社會(huì)公益組織的評(píng)價(jià)（）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

15.您對(duì)所在社區(qū)居民生活水平的評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

16.您對(duì)所在社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

17.您對(duì)所在社區(qū)開展文化活動(dòng)的評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

18.您對(duì)所在社區(qū)信息服務(wù)水平的評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

19.您對(duì)所在社區(qū)居民社會(huì)意識(shí)的評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

20.您對(duì)所在社區(qū)和諧程度的總體評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

昆明市和諧社區(qū)建設(shè)城市社區(qū)居民民意調(diào)查問卷

性別：年齡：文化程度：組織名稱：社區(qū)名稱：得分：

1.您對(duì)所在社區(qū)黨組織工作的評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

2.您對(duì)所在社區(qū)居委會(huì)工作的評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

3.您對(duì)所在社區(qū)服務(wù)站工作的評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

4.您對(duì)所在社區(qū)流動(dòng)人口管理的評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

5.您對(duì)所在社區(qū)志愿者工作的評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

6.您對(duì)所在社區(qū)鄰里關(guān)系和睦的評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

7.您對(duì)所在社區(qū)社會(huì)治安情況的評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

8.您對(duì)所在社區(qū)環(huán)境衛(wèi)生情況的評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

9.您對(duì)所在社區(qū)綠化美化工作的評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

10.您對(duì)所在社區(qū)義務(wù)教育實(shí)施的評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

11.您對(duì)所在社區(qū)看病就醫(yī)情況的評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

12.您對(duì)所在社區(qū)衛(wèi)生保健工作的評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

13.您對(duì)所在社區(qū)居務(wù)公開情況的評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

14.您對(duì)所在社區(qū)社會(huì)公益組織的評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

15.您對(duì)所在社區(qū)居民生活水平的評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

16.您對(duì)所在社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

17.您對(duì)所在社區(qū)開展文化活動(dòng)的評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

18.您對(duì)所在社區(qū)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)的評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

19.您對(duì)所在社區(qū)尊老愛幼情況的評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

20.您對(duì)所在社區(qū)和諧程度的總體評(píng)價(jià)（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

第三篇：居民血防知識(shí)問卷調(diào)查

居民血防知識(shí)問卷調(diào)查

姓名性別出生年月職業(yè)文化程度家庭住址：寧鄉(xiāng)縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村，計(jì)分

1、你覺得血吸蟲病對(duì)健康（①影響很大；②影響不大；③沒影響；④不知道。）

2、血吸蟲病可使兒童（①身體長(zhǎng)不高；②上課時(shí)愛說話；③好動(dòng)。）

3、血吸蟲病可使婦女（①愛吵架；②變懶惰；③不會(huì)生孩子。）

4、人得了晚期血吸蟲病會(huì)（①口渴；②肚如鼓；③咳嗽。）

5、一年之中，最容易感染血吸蟲病的月份是（①1月～2月；②4月～10月；③11月～10月。）

6、人得了血吸蟲病是困為（①呼吸了不新鮮的空氣；②接觸有血吸蟲尾蚴的水；③吃了不干凈的食物。）

7、容易得血吸蟲病的人是（①成年人；②兒童；③每個(gè)人。）

8、會(huì)得血吸蟲病的動(dòng)物是（①雞；②魚；③豬、牛、羊。）

9、傳播血吸蟲病的動(dòng)物是（①田螺；②釘螺；③蒼蠅。）

10、預(yù)防血吸蟲病的最好辦法是（①飯前便后要洗手；②不吸煙；③不在疫水中游泳、洗衣。）

11、哪些地方最易生長(zhǎng)釘螺（①菜地；②雜草叢生、陰暗潮濕的溝渠；③農(nóng)田。）

12、用于治療血吸蟲病的藥物是（①腸蟲清；②十滴水；③吡喹酮。）

13、目前常用的滅螺藥物是（①氯硝柳胺；②生石灰；③硫磺。）

14、徹底消滅血吸蟲病的方法是（①打預(yù)防針；②不喝生水；③消滅釘螺。）

15、你家洗衣時(shí)經(jīng)常用的是（①井水；②自來水；③疫水。）1

第四篇：社區(qū)居民需求問卷調(diào)查

街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）人口和計(jì)劃生育需求調(diào)查問卷

您好：

感謝您對(duì)計(jì)劃生育工作的支持與合作，為了更好的為您和您的家人提供

相關(guān)服務(wù)，想向您了解一些情況，請(qǐng)您配合我們填寫問卷，我們對(duì)您個(gè)人的調(diào)查結(jié)果嚴(yán)格保密，感謝您的參與和配合！

社區(qū)名稱：_______

調(diào) 查 員：_______

填表時(shí)請(qǐng)您在相應(yīng)的選項(xiàng)上畫圈，或在空格處填寫相應(yīng)的文字。

調(diào)查表填寫日期：年月日

一、調(diào)查對(duì)象及其配偶基本信息

1.您的年齡:

1:18-29歲2:30-39歲3:40-49歲4:50歲以上

2.您的性別：

1:男2:女

3.您的學(xué)歷：

1:小學(xué)及以下2:初中3:高中/中專4:大專/大學(xué)5：碩士及以上

4.您的戶口性質(zhì)：

1:本市戶籍人口2:流動(dòng)人口3:其他

5.您的職業(yè)：

1:工人2:農(nóng)民3:教師4:行政干部/公務(wù)員/企、事業(yè)職員

5:醫(yī)務(wù)人員6:科技工作者7:個(gè)體/經(jīng)商8:家務(wù)/待業(yè)人員9:其他

6.配偶的年齡：(此項(xiàng)未婚者不填寫)

1:18-29歲2:30-39歲3:40-49歲4:50歲以上

(沒有選擇“6”者跳過第7--10項(xiàng)，繼續(xù)填寫第11項(xiàng))

7.配偶的學(xué)歷：

1:小學(xué)及以下2:初中3:高中/中專4:大專/大學(xué)5：碩士及以上

8.配偶的戶口性質(zhì)：

1:本市戶籍人口2:流動(dòng)人口3:其他

9.配偶職業(yè)：

1:工人2:農(nóng)民3:教師4:行政干部/公務(wù)員/企、事業(yè)職員

5:醫(yī)務(wù)人員6:科技工作者7:個(gè)體/經(jīng)商8:家務(wù)/待業(yè)人員9:其他

10.您和您的配偶的興趣、愛好有哪些？

1:書畫2:舞蹈3:唱歌4:手工5:球類運(yùn)動(dòng)6:撲克、麻將

11.您和您的配偶有哪些特長(zhǎng)？

二、關(guān)于社區(qū)工作

12.您希望獲得哪些方面的計(jì)劃生育相關(guān)知識(shí)？（可多選）

1:青春期知識(shí)、青春期的教育2:新婚期知識(shí)

3:優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)4:避孕節(jié)育知識(shí)

5:更年期知識(shí)6:男性健康知識(shí)

7:預(yù)防艾滋病知識(shí)8:心理健康知識(shí)

9:實(shí)用生活生產(chǎn)技術(shù)10:其他

13.您希望通過以下哪種形式得到社居委的宣傳服務(wù)呢？（可多選）

1:參加健康講座（“社區(qū)健康生育快樂園”）

2:接收優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)的宣傳頁、宣傳光盤

3:社區(qū)計(jì)生工作者入戶走訪

4:參加計(jì)生部門開展的其他宣傳活動(dòng)

5: 面對(duì)面咨詢6:閱讀有關(guān)書籍

7:觀看影像資料8:其他

14.目前計(jì)劃生育部門提供的宣傳服務(wù)內(nèi)容能否滿足您的需要？

1:能滿足2:基本能滿足3:不能滿足

15.您是否愿意參加地區(qū)組織的生殖健康檢查？

1:愿意2:不愿意3:無所謂

16.您認(rèn)為你居住地社居委計(jì)劃生育工作人員服務(wù)態(tài)度如何？

1:好2:較好3:一般4:很差

17.您覺得多長(zhǎng)時(shí)間接受一次社居委的服務(wù)比較合適？

1:半年一次2:三個(gè)月一次3:兩個(gè)月一次4:一個(gè)月一次5:根據(jù)需要不定期培訓(xùn)

18.您聽說過避孕節(jié)育知情選擇嗎？

1:聽說過，知道內(nèi)容2:聽說過，但不知道內(nèi)容3:沒聽說過

19.您所了解的避孕措施有哪些？（可多選）

1:口服避孕藥2:宮內(nèi)節(jié)育器(放環(huán))

3:注射避孕針4:緊急避孕藥

5:安全期6:哺乳期

7:女性輸卵管結(jié)扎8:女性皮下埋植

9:女性用陰道避孕隔膜10:女性輸卵管藥物粘堵

11:男用避孕套12:體外排精

13:男性輸精管結(jié)扎14:男性可復(fù)性栓塞

20.您目前能否方便地獲得自己所需要的避孕藥具？（如選擇“不能”請(qǐng)?zhí)^第21、22項(xiàng)，繼續(xù)填寫第23項(xiàng)）

1:能2:不能

21.您通過何種途徑獲得避孕藥具？

1:計(jì)生人員送藥具上門2:到社區(qū)/計(jì)生衛(wèi)生服務(wù)站免費(fèi)領(lǐng)取3:到藥具零售點(diǎn)購(gòu)買4:其他

22.您知道在廬陽區(qū)的哪些地方可以領(lǐng)到免費(fèi)的避孕藥具？（可多選）1:區(qū)計(jì)生服務(wù)中心2:社區(qū)居委會(huì)

3:社區(qū)衛(wèi)生中心（站）4:街道服務(wù)大廳

5:規(guī)范市場(chǎng)6:社區(qū)單位

7:有婦科門診的醫(yī)院8:自助發(fā)放機(jī)

23.您愿意參加社居委組織的哪個(gè)興趣活動(dòng)班？

1：書畫軒2：活力運(yùn)動(dòng)3：健康棋牌4：激情高歌5：其他

24、您愿意成為社區(qū)義工嗎？愿意發(fā)揮自己的特長(zhǎng)組織社區(qū)活動(dòng)嗎？

1:愿意2:不愿意3:無所謂

四、流動(dòng)人口其他服務(wù)

24.您是否知道流動(dòng)人口婚育證明的辦理對(duì)象？

1:知道2:知道一點(diǎn)3:不知道

25.您是否知道流入人口育齡夫妻生育第一個(gè)子女的，可以在現(xiàn)居住地街道辦事處辦理生殖保健服務(wù)證？

1:知道2:知道一點(diǎn)3:不知道

26.您是否知道流入人口孕環(huán)檢對(duì)象每季度的孕檢可以在居住地社居委免費(fèi)參加檢查，并由社居委發(fā)送孕檢通報(bào)回您的戶籍地計(jì)生部門嗎？ 1:知道2:知道一點(diǎn)3:不知道

27.您每季度的孕環(huán)檢檢查是回戶籍地還是在現(xiàn)居住的社居委進(jìn)行？------------

28.您對(duì)社居委的服務(wù)管理工作有什么具體的建議和要求？

再次感謝您的參與，如想進(jìn)一步了解計(jì)生工作相關(guān)政策與服務(wù)，請(qǐng)到社居委或街道計(jì)生辦咨詢。

第五篇：居民健康教育問卷調(diào)查

居民健康教育問卷調(diào)查

姓名： 年齡： 現(xiàn)住址：

一、判斷題 1.人生最好的投資是投資健康與健康管理。A是 B否 2.艾滋病又叫獲得性免疫缺陷綜合征，性傳播是艾滋病唯一的傳播途徑。A是 B否 癌癥患者要在正規(guī)醫(yī)院接受規(guī)范化治療，不要多頭求醫(yī)，更不要聽信游醫(yī)和廣告。A是 B否 3.如果飲用井水，水井要打在地勢(shì)較低的地方。A是 B否 4生病后要及時(shí)就診，配合醫(yī)生治療，按照醫(yī)囑用藥。A是 B否 5.被狗、貓嚴(yán)重咬傷的傷口，其周圍及底部需要注射抗狂犬病血清或狂犬病免疫球蛋白。A是 B否 6.騎摩托車必須戴頭盔。A是 B否 7.農(nóng)藥要存放在固定、安全的地方，最好加鎖；農(nóng)藥不可與食品混放，嚴(yán)防少兒接觸農(nóng)藥，以防農(nóng)藥中毒。A是 B否 8.皮膚燒燙傷后，為了減輕病情，可以涂些牙膏、醋、醬油。提示:燙傷后涂抹牙膏、醋、醬油等，沒有治療作用，且有可能引起細(xì)菌感染。A是 B否 9.危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)由安全色，幾何圖形和圖形符號(hào)構(gòu)成，用以表達(dá)特定的危險(xiǎn)信息。A是 B否 10.注射吸毒不僅直接傷害身體的健康，還會(huì)傳播乙肝、丙肝、艾滋病等疾病。A是 B否

二、單選題 1.世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的健康生活方式為：提示:目前比較公認(rèn)的健康生活方式主要包括：合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡四個(gè)方面。A不吸煙、不喝酒、多鍛煉、少吃糖 B不吸煙、適量飲酒、多運(yùn)動(dòng)、少吃脂肪類食物 C合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡 D多運(yùn)動(dòng)、少吸煙 2.如飲酒，以下哪種說法不對(duì)？A選取低度酒（20度以下），盡量少喝 B不空腹飲酒，不勸酒 C飲酒時(shí)同時(shí)喝碳酸飲料，可以減少些危害 D高血脂、高血壓、冠心病患者應(yīng)戒酒 3.下列哪項(xiàng)不是主要的腸道傳染??？提示:腸道傳染病主要包括：霍亂、痢疾、傷寒、甲肝等 A霍亂 B傷寒 C甲肝 D胃炎 4.哪類食物中所含的必需氨基酸種類齊全、數(shù)量充足、比例適當(dāng)，被稱為優(yōu)質(zhì)蛋白？ A乳類、蛋類、瘦肉、魚、大豆及其制品 B谷類 C水果 D蔬菜 5.為預(yù)防高血壓，一般成年人每天食鹽攝入量不能超過多少克？A.12克 B.6克 C.9克 D.15克 6.怎樣預(yù)防糖尿??？A.肥胖者控制體重 B.參加適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)和體力活動(dòng) C.合理膳食 D.以上都是 7.河豚魚毒素含量最多的器官是河豚魚的：提示:河豚毒素幾乎存在魚體的所有組織中，其中以卵巢毒性最大，肝臟次之。A皮膚 B心臟 C卵巢、肝臟 D腮、鰭 8.出生后第一次接種麻疹疫苗的年齡為：A.8個(gè)月 B.1周歲 C.6個(gè)月 D.10個(gè)月 9.缺鐵性貧血防治工作的重點(diǎn)人群是：A.中年人 B.老年人 C.青年人 D.婦女和兒童 10.下列測(cè)量腋溫的做法中，錯(cuò)誤的是：提示:測(cè)量腋溫前，如果腋窩下有汗液，可用干毛巾把它擦干，擦?xí)r不要用力，因?yàn)橛昧Σ潦脮?huì)提高皮膚溫度，使測(cè)量結(jié)果不準(zhǔn)。A測(cè)量前如果腋窩下有汗液，用干毛巾用力擦干 B體溫計(jì)放到腋窩深部，緊貼皮膚，受測(cè)者曲臂過胸，將體溫計(jì)夾緊 C若測(cè)量者不配合，應(yīng)請(qǐng)別人協(xié)助夾緊上臂 D腋溫要測(cè)量10分鐘