第一篇：社區(qū)居民對(duì)學(xué)校的滿意度問卷調(diào)查

社區(qū)居民對(duì)學(xué)校的滿意度調(diào)查

您好！感謝你抽出時(shí)間參與我們的調(diào)查。本調(diào)查為不記名調(diào)查，無所謂對(duì)錯(cuò)，目的是了解本社區(qū)居民對(duì)學(xué)校的滿意度狀況，從而為學(xué)校的改革和發(fā)展提供有參考價(jià)值的意見和建議。您的每一個(gè)回答都非常重要，請(qǐng)不要漏答，我們將對(duì)您的回答嚴(yán)格保密。謝謝支持與合作！

1、性別

A.男

B.女

2、您的年齡處于

A.18周歲以下

B.18周歲—25周歲

C.26周歲—35周歲

D.36周歲—55周歲

E.55周歲以上

3、您覺得這所學(xué)校的教學(xué)質(zhì)量如何？（若為F，則直接進(jìn)入第5題）

A.非常好，是一所一流學(xué)校

B.比較好，符合重點(diǎn)高校教學(xué)水平

C.一般，符合普通高校教學(xué)水平

D.比較差，教學(xué)水平較為低下

E.非常差，教學(xué)水平非常低下

F.不知道

4.您從何得知該學(xué)校的教學(xué)水平？

A.從學(xué)校就業(yè)率得知

B.從該校學(xué)生口中得知

C.從學(xué)生家長(zhǎng)口中得知

D.本人就是該校學(xué)生，自己親身體驗(yàn)

E.從其他居民口中得知

5.在您的了解中，該校有哪些教學(xué)和娛樂設(shè)施？（可多選，若為F，則直接進(jìn)入

第8題）

A.圖書館

B.體育館

C.計(jì)算機(jī)房

D.劇院

E.食堂

F.我不知道

6、這些設(shè)施是否對(duì)外開放？（若為B、C，則直接進(jìn)入第8題）

A.對(duì)外開放

B.不對(duì)外開放

C.不了解

7、這些設(shè)施對(duì)您的生活有何影響？

A.從未去過

B.偶爾去過，覺得沒什么意思

C.經(jīng)常去，有不少收獲

D.每天都去，成為生活的一部分

8、學(xué)校附近有沒有移動(dòng)攤販點(diǎn)？（若為B、C，直接進(jìn)入第12題）

A.有

B.沒有

C.不知道

9、您覺得這些攤販點(diǎn)對(duì)學(xué)校周邊環(huán)境造成的影響如何？

A.影響非常大，嚴(yán)重污染環(huán)境

B.影響很大，有刺鼻性氣味

C.影響不大，沒什么感覺

D.沒影響

10、您覺得這些移動(dòng)攤販對(duì)您的生活影響如何？

A.從不去

B.偶爾去，感覺還行

C.經(jīng)常去，生活便利不少

D.每天都去，很方便

11、您覺得這些移動(dòng)攤販對(duì)學(xué)校周邊交通環(huán)境影響如何？

A.沒有影響

B.有一些影響，偶爾會(huì)堵車

C.有不少影響，經(jīng)常阻礙普通

D.影響很大，交通癱瘓

12、學(xué)校周圍有沒有營業(yè)性的娛樂場(chǎng)所？（若為B、C，直接進(jìn)入第14題）

A.有

B.沒有

C.不知道

13、這些娛樂場(chǎng)所對(duì)您的生活造成的影響如何

A.沒有影響

B.有影響，會(huì)有一些噪音

C.影響非常大，無法入睡

D.有影響，偶爾去消費(fèi)，感覺不錯(cuò)

E.影響大，經(jīng)常去放松自己

14、該校有沒有在社區(qū)開展活動(dòng)？（若為B、C，該問卷結(jié)束）

A.有

B.沒有

C.不知道

15、您覺得該校在社區(qū)開展的活動(dòng)對(duì)您生活的影響如何？

A.沒有影響

B.有一些影響，覺得環(huán)境嘈雜

C.影響較大，影響正常生活

D.給社區(qū)居民帶來方便

E.從中獲得了很多

16、根據(jù)您對(duì)學(xué)校的了解情況，您對(duì)學(xué)校有何建議？

感謝你抽出寶貴的時(shí)間來填寫我們的問卷！

第二篇：家長(zhǎng)對(duì)學(xué)校滿意度問卷調(diào)查

“家長(zhǎng)對(duì)學(xué)校滿意度”問卷調(diào)查

一 關(guān)于學(xué)校管理

1您對(duì)學(xué)校的教育環(huán)境和管理模式：

□ 非常滿意

□ 滿意 □ 無所謂 □ 不滿意 □ 非常不滿意 2一學(xué)年來您對(duì)孩子在學(xué)校學(xué)習(xí)和生活的總體印象： □ 非常滿意

□ 滿意 □ 無所謂 □ 不滿意 □ 非常不滿意 3 您對(duì)學(xué)校校風(fēng)、教風(fēng)、學(xué)風(fēng)的感覺是：

□ 非常滿意

□ 滿意 □ 無所謂 □ 不滿意 □ 非常不滿意 4 您對(duì)學(xué)校未來的發(fā)展：

□ 充滿信心

□ 希望較大 □ 沒有信心 □ 失望 □ 說不清 二 關(guān)于教育的話題 您認(rèn)為給孩子創(chuàng)造的最理想的教育是：

□沒有考試，輕松玩耍。只要孩子能安全、健康、快樂地成長(zhǎng)就行。

□對(duì)所學(xué)知識(shí)，通過進(jìn)行嚴(yán)格考試；對(duì)孩子品行進(jìn)行嚴(yán)厲教育，使孩子行有所規(guī)，學(xué)有所成?！趺恳晃唤處煻季礃I(yè)，舉止文雅，對(duì)孩子教育寬嚴(yán)結(jié)合，用平等服務(wù)的理念帶領(lǐng)孩子自主學(xué)習(xí)?！?每一位教師都治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，教學(xué)有方，用大量的練習(xí)和考試，使孩子獲得高分。6 您認(rèn)為孩子健康成長(zhǎng)的關(guān)鍵在于：

□ 家庭教育、學(xué)校教育和社會(huì)教育的整合 □ 學(xué)校教育為主，家庭教育為輔 □ 責(zé)任全在學(xué)校，與家庭無關(guān) □ 家庭教育最重要，學(xué)校只教給知識(shí)就行。您對(duì)孩子與同學(xué)交往、制定學(xué)習(xí)計(jì)劃的指導(dǎo)是：

□ 經(jīng)常 □ 偶爾關(guān)注 □ 一刻也不放松 □ 很少過問 □ 從來沒有 就以下幾方面，您覺得學(xué)校教育對(duì)您的孩子來說，最缺乏：【可多選】

□關(guān)注心理成長(zhǎng) □意志品質(zhì) □生活習(xí)慣和能力的養(yǎng)成 □道德情操 □協(xié)作精神 □法律意識(shí) 您對(duì)學(xué)校制定并實(shí)施《學(xué)生一日學(xué)習(xí)生活規(guī)范》培養(yǎng)孩子獨(dú)立學(xué)習(xí)生活習(xí)慣的看法：□ 很有必要 □ 可以 □ 無所謂 □ 沒有必要 為強(qiáng)健學(xué)生體魄，減輕學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，學(xué)校開展“師生每日跑行三千米”活動(dòng)，您認(rèn)為：□ 很有必要 □ 可以 □ 無所謂 □ 沒有必要

三、關(guān)于教師的評(píng)價(jià) 您對(duì)學(xué)校教師的整體[為人師表、語言規(guī)范健康、文雅禮貌、作風(fēng)正派、注重儀表]的整體感覺是：□ 非常好 □ 較好 □ 普通 □ 需要加強(qiáng) □ 差 □ 很差 當(dāng)您每次到學(xué)校與教師聯(lián)系時(shí)，班主任的態(tài)度：

□ 非常熱情，尊重家長(zhǎng) □有禮貌，態(tài)度一般 □態(tài)度冷漠，生硬班主任對(duì)您的孩子的關(guān)心程度：

□ 非常關(guān)心 □ 比較關(guān)心 □ 普通 □ 不太關(guān)心 □ 很不關(guān)心 14 您的孩子有了缺點(diǎn)或錯(cuò)誤，您認(rèn)為老師應(yīng)該采取那些批評(píng)方法：

□ 擺事實(shí)，講道理。說服孩子改正 □ 孩子還小，提醒或暗示一下算了□ 與孩子民主討論，允許申辯，讓孩子充分認(rèn)識(shí)到自己的錯(cuò)誤 □ 嚴(yán)厲批評(píng)，直到承認(rèn)錯(cuò)誤 您的孩子最滿意的老師是：【可多選】

□ 語文老師 □ 數(shù)學(xué)老師 □ 英語老師 □ 科學(xué)老師 □ 電腦老師 □ 體育老師您認(rèn)為一個(gè)教師最應(yīng)具備的素質(zhì)是：【可多選】 □ 淵博的知識(shí)□ 高度的責(zé)任感 □對(duì)孩子有愛心□ 教學(xué)經(jīng)驗(yàn)

四、關(guān)于關(guān)于孩子一學(xué)年來的成長(zhǎng)： 您對(duì)孩子現(xiàn)在的學(xué)習(xí)習(xí)慣、學(xué)習(xí)意識(shí)、學(xué)習(xí)成績(jī)： □ 非常滿意

□ 滿意 □ 無所謂 □ 不滿意 □ 非常不滿意 18對(duì)孩子本學(xué)期以來總的表現(xiàn)，您認(rèn)為：【可多選】

□ 學(xué)習(xí)自覺了 □ 懂禮貌了 □ 愛勞動(dòng)了 □ 自理能力強(qiáng)了 □ 維持原樣 □ 退步了 19您認(rèn)為學(xué)校開展各項(xiàng)活動(dòng)：

□ 非常必要 □ 只要不影響成績(jī)就行 □ 成人和成材應(yīng)該同步 □ 無所謂您對(duì)學(xué)校舉辦的各類興趣小組活動(dòng)

□ 非常滿意

□ 滿意 □ 無所謂 □ 不滿意 □ 非常不滿意 21您對(duì)孩子在學(xué)校的真實(shí)情況[遵守學(xué)規(guī)、學(xué)習(xí)成績(jī)]的了解：

□ 親身感受，很了解 □ 聽孩子說的，基本了解 □ 了解的還很不夠 □ 聽孩子和同學(xué)說的，沒有親自到學(xué)校生活過 □ 不想了解，在學(xué)校是老師的事 您認(rèn)為目前影響您的孩子學(xué)業(yè)提高的最大因素是：【可多選】

□ 孩子的學(xué)習(xí)態(tài)度和方法

□ 教師的授課水平□ 班級(jí)的學(xué)習(xí)氣氛□ 作息時(shí)間 □ [其他] 您的其他建議：

五、關(guān)于本問卷的使用：

1）問卷僅作為本學(xué)校改進(jìn)今后工作使用。

2）為了使我們更好地?fù)?dān)負(fù)起教育孩子的重任，服務(wù)更周到，教育更優(yōu)質(zhì)，我們?cè)O(shè)計(jì)這份問卷。如果您認(rèn)為有必要協(xié)助我們檢驗(yàn)一年來學(xué)校的發(fā)展情況，請(qǐng)如實(shí)填寫答卷。

3）答卷方法：在您確認(rèn)的選項(xiàng)前的□內(nèi)涂色或打V即可。

六、您的信息

職業(yè)： 學(xué)歷： 您的子女所在年級(jí)：（□小學(xué)□中學(xué)）

感謝您的熱心支持，祝愿我們的孩子健康成長(zhǎng)，學(xué)有所成！

第三篇：社區(qū)居民參與學(xué)校決策問卷調(diào)查

社區(qū)居民參與學(xué)校決策問卷調(diào)查表

您好！感謝你抽出時(shí)間參與我校的調(diào)查。本調(diào)查為不記名調(diào)查，無所謂對(duì)錯(cuò)，目的是了解本鎮(zhèn)居民對(duì)學(xué)校工作的滿意度，從而為學(xué)校的改革和發(fā)展提供有參考價(jià)值的意見和建議。您的每一個(gè)回答都非常重要，我們將對(duì)您的回答嚴(yán)格保密。謝謝支持與合作！

寧陽第十一中學(xué)

1、性別

□ 男□ 女

2、您的年齡處于

□ 18周歲以下□ 18周歲—25周歲□ 26周歲—35周歲□ 36周歲—55周歲□ 55周歲以上

3、您覺得學(xué)校的教學(xué)質(zhì)量如何？

□ 非常好，是一所一流學(xué)校□ 比較好，符合重點(diǎn)高校教學(xué)水平□ 一般，符合普通高校教學(xué)水平□ 比較差，教學(xué)水平較為低下 □ 非常差，教學(xué)水平非常低下□ 不知道

4.您從何得知學(xué)校的教學(xué)水平？

□ 從學(xué)校就業(yè)率得知□ 從該校學(xué)生口中得知

□ 從學(xué)生家長(zhǎng)口中得知□ 本人就是該校學(xué)生，自己親身體驗(yàn) □ 從其他居民口中得知

5.在您的了解中，學(xué)校有哪些教學(xué)和娛樂設(shè)施？（可多選）

□ 圖書館□ 體育場(chǎng)所□ 計(jì)算機(jī)房

□ 多功能教室□ 餐廳□ 多媒體“班班通” □ 教學(xué)展室□ 英語學(xué)社□ 音樂教室

□ 器樂排練室□ 美術(shù)、書法教室□ 室內(nèi)乒乓球室 □ “啟航”文學(xué)社□ 德育展室□ 我不知道

6、這些設(shè)施是否對(duì)外開放？

□ 對(duì)外開放□ 不對(duì)外開放□ 不了解

7、這些設(shè)施對(duì)您的生活有何影響？

□ 從未去過□ 偶爾去過，覺得沒什么意思

□ 經(jīng)常去，有不少收獲□ 每天都去，成為生活的一部分

8、學(xué)校的管理是否規(guī)范？

□ 科學(xué)、精細(xì)□ 一般□ 較差□ 不知道

9、文化氛圍是否濃厚？

□ 濃厚□ 一般□ 較差□ 不知道

10、學(xué)校環(huán)境如何？

□ 整潔、美觀□ 一般□ 較差□ 不知道

11、學(xué)校師生的精神風(fēng)貌如何？

□ 朝氣蓬勃□ 一般□ 較差□ 不知道

12、學(xué)校班額有沒有超編現(xiàn)象？

□ 有□ 沒有□ 不知道

13、學(xué)校周末、節(jié)假日是否有上課、補(bǔ)課或在外辦輔導(dǎo)班現(xiàn)象？ □ 有□ 沒有□ 不知道

14、學(xué)校教師有沒有體罰或變相體罰學(xué)生的現(xiàn)象？

□ 有□ 沒有□ 不知道

15、學(xué)校有沒有亂收費(fèi)現(xiàn)象？

□ 有□ 沒有□ 不知道

16、你聽說學(xué)校舉辦過哪些活動(dòng)？（可多選）

□ 春秋季運(yùn)動(dòng)會(huì)□ 校園文化節(jié)□ 經(jīng)典誦讀比賽 □ 元旦聯(lián)歡會(huì)□ 球類比賽□ 英語演講比賽 □ 手抄報(bào)比賽□ 作文比賽□ 校級(jí)名師評(píng)選 □ 校園之星評(píng)選□

17、學(xué)校有沒有在社區(qū)開展過文化活動(dòng)？

□ 有□ 沒有□ 不知道

18、您覺得該校在社區(qū)開展的文化活動(dòng)對(duì)您生活的影響如何？

□ 沒有影響□ 有一些影響，覺得環(huán)境嘈雜 □ 影響較大，影響正常生活□ 給社區(qū)居民帶來方便

□ 從中獲得了很多

16、根據(jù)您對(duì)學(xué)校的了解情況，您對(duì)學(xué)校有何建議？

問卷調(diào)查時(shí)間：年月

被調(diào)查人單位（村）：

被調(diào)查人身份：（農(nóng)民、工人、干部、無業(yè)等）

感謝您抽出寶貴的時(shí)間來填寫我們的問卷！

第四篇：“家長(zhǎng)對(duì)學(xué)校滿意度”問卷調(diào)查（xiexiebang推薦）

堽城鎮(zhèn)中心小學(xué)“家長(zhǎng)對(duì)學(xué)校滿意度”問卷調(diào)查

一、關(guān)于學(xué)校管理

1、您對(duì)學(xué)校的教育環(huán)境和管理模式：

□ 非常滿意□ 滿意□ 無所謂□ 不滿意□ 非常不滿意

2、一學(xué)年來您對(duì)孩子在學(xué)校學(xué)習(xí)和生活的總體印象：

□ 非常滿意□ 滿意□ 無所謂□ 不滿意□ 非常不滿意

3、您對(duì)學(xué)校校風(fēng)、教風(fēng)、學(xué)風(fēng)的感覺是：

□ 非常滿意□ 滿意□ 無所謂□ 不滿意□ 非常不滿意

二、關(guān)于教育的話題

4、您認(rèn)為孩子健康成長(zhǎng)的關(guān)鍵在于：

□ 家庭教育、學(xué)校教育和社會(huì)教育的整合 □ 學(xué)校教育為主，家庭教育為輔 □ 責(zé)任全在學(xué)校，與家庭無關(guān)□ 家庭教育最重要，學(xué)校只教給知識(shí)就行。

5、您對(duì)孩子與同學(xué)交往、制定學(xué)習(xí)計(jì)劃的指導(dǎo)是：

□ 經(jīng)常 □ 偶爾關(guān)注 □ 一刻也不放松 □ 很少過問□ 從來沒有

6、為培養(yǎng)學(xué)生的良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣、行為習(xí)慣，學(xué)校開展“獎(jiǎng)我紅花，爭(zhēng)做十佳”活動(dòng)，您認(rèn)為：□ 很有必要□ 可以□ 無所謂□ 沒有必要

三、關(guān)于教師的評(píng)價(jià)

7、您對(duì)學(xué)校教師的整體[為人師表、語言規(guī)范健康、文雅禮貌、作風(fēng)正派、注重儀表]的整體感覺是：□ 非常好□ 較好□ 普通□ 需要加強(qiáng)□ 差□ 很差

8、班主任對(duì)您的孩子的關(guān)心程度：

□ 非常關(guān)心□ 比較關(guān)心□ 普通□ 不太關(guān)心□ 很不關(guān)心

9、您的孩子有了缺點(diǎn)或錯(cuò)誤，您認(rèn)為老師應(yīng)該采取那些批評(píng)方法：

□ 擺事實(shí)，講道理。說服孩子改正□ 孩子還小，提醒或暗示一下算了□ 與孩子民主討論，允許申辯，讓孩子充分認(rèn)識(shí)到自己的錯(cuò)誤 □ 嚴(yán)厲批評(píng)，直到承認(rèn)錯(cuò)誤

10、您的孩子最滿意的老師是：【可多選】

□ 語文老師□ 數(shù)學(xué)老師□ 英語老師□ 政治老師□ 物理老師□ 音樂老師 □ 電腦老師□ 美術(shù)老師 □ 地理老師 □ 生物老師 □ 體育老師

11、您認(rèn)為一個(gè)教師最應(yīng)具備的素質(zhì)是：【可多選】

□ 淵博的知識(shí)□ 高度的責(zé)任感 □對(duì)孩子有愛心□ 教學(xué)經(jīng)驗(yàn)

四、關(guān)于關(guān)于孩子一學(xué)年來的成長(zhǎng)：

12、您對(duì)孩子現(xiàn)在的學(xué)習(xí)習(xí)慣、學(xué)習(xí)意識(shí)、學(xué)習(xí)成績(jī)：

□ 非常滿意□ 滿意□ 無所謂□ 不滿意□ 非常不滿意

13、對(duì)孩子本學(xué)期以來總的表現(xiàn)，您認(rèn)為：【可多選】

□學(xué)習(xí)自覺了□懂禮貌了□愛勞動(dòng)了□自理能力強(qiáng)了□維持原樣□退步了

14、您認(rèn)為學(xué)校開展的“文明禮儀教育”活動(dòng)：

□ 非常必要□ 只要不影響成績(jī)就行□ 成人和成材應(yīng)該同步□ 無所謂

15、您對(duì)學(xué)校舉辦的各類興趣小組活動(dòng)

□ 非常滿意□ 滿意□ 無所謂□ 不滿意□ 非常不滿意

16、您對(duì)孩子在學(xué)校的真實(shí)情況“遵守學(xué)規(guī)、學(xué)習(xí)成績(jī)、作息時(shí)間”的了解：

□ 親身感受，很了解 □ 聽孩子說的，基本了解 □ 了解的還很不夠□ 聽孩子和同學(xué)說的，沒有親自到學(xué)校生活過□ 不想了解，在學(xué)校是老師的事

五、您的信息

家庭住址：您的子女所在班級(jí)：

2013年11月23日

第五篇：社區(qū)居民需求問卷調(diào)查

街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）人口和計(jì)劃生育需求調(diào)查問卷

您好：

感謝您對(duì)計(jì)劃生育工作的支持與合作，為了更好的為您和您的家人提供

相關(guān)服務(wù)，想向您了解一些情況，請(qǐng)您配合我們填寫問卷，我們對(duì)您個(gè)人的調(diào)查結(jié)果嚴(yán)格保密，感謝您的參與和配合！

社區(qū)名稱：_______

調(diào) 查 員：_______

填表時(shí)請(qǐng)您在相應(yīng)的選項(xiàng)上畫圈，或在空格處填寫相應(yīng)的文字。

調(diào)查表填寫日期：年月日

一、調(diào)查對(duì)象及其配偶基本信息

1.您的年齡:

1:18-29歲2:30-39歲3:40-49歲4:50歲以上

2.您的性別：

1:男2:女

3.您的學(xué)歷：

1:小學(xué)及以下2:初中3:高中/中專4:大專/大學(xué)5：碩士及以上

4.您的戶口性質(zhì)：

1:本市戶籍人口2:流動(dòng)人口3:其他

5.您的職業(yè)：

1:工人2:農(nóng)民3:教師4:行政干部/公務(wù)員/企、事業(yè)職員

5:醫(yī)務(wù)人員6:科技工作者7:個(gè)體/經(jīng)商8:家務(wù)/待業(yè)人員9:其他

6.配偶的年齡：(此項(xiàng)未婚者不填寫)

1:18-29歲2:30-39歲3:40-49歲4:50歲以上

(沒有選擇“6”者跳過第7--10項(xiàng)，繼續(xù)填寫第11項(xiàng))

7.配偶的學(xué)歷：

1:小學(xué)及以下2:初中3:高中/中專4:大專/大學(xué)5：碩士及以上

8.配偶的戶口性質(zhì)：

1:本市戶籍人口2:流動(dòng)人口3:其他

9.配偶職業(yè)：

1:工人2:農(nóng)民3:教師4:行政干部/公務(wù)員/企、事業(yè)職員

5:醫(yī)務(wù)人員6:科技工作者7:個(gè)體/經(jīng)商8:家務(wù)/待業(yè)人員9:其他

10.您和您的配偶的興趣、愛好有哪些？

1:書畫2:舞蹈3:唱歌4:手工5:球類運(yùn)動(dòng)6:撲克、麻將

11.您和您的配偶有哪些特長(zhǎng)？

二、關(guān)于社區(qū)工作

12.您希望獲得哪些方面的計(jì)劃生育相關(guān)知識(shí)？（可多選）

1:青春期知識(shí)、青春期的教育2:新婚期知識(shí)

3:優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)4:避孕節(jié)育知識(shí)

5:更年期知識(shí)6:男性健康知識(shí)

7:預(yù)防艾滋病知識(shí)8:心理健康知識(shí)

9:實(shí)用生活生產(chǎn)技術(shù)10:其他

13.您希望通過以下哪種形式得到社居委的宣傳服務(wù)呢？（可多選）

1:參加健康講座（“社區(qū)健康生育快樂園”）

2:接收優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)的宣傳頁、宣傳光盤

3:社區(qū)計(jì)生工作者入戶走訪

4:參加計(jì)生部門開展的其他宣傳活動(dòng)

5: 面對(duì)面咨詢6:閱讀有關(guān)書籍

7:觀看影像資料8:其他

14.目前計(jì)劃生育部門提供的宣傳服務(wù)內(nèi)容能否滿足您的需要？

1:能滿足2:基本能滿足3:不能滿足

15.您是否愿意參加地區(qū)組織的生殖健康檢查？

1:愿意2:不愿意3:無所謂

16.您認(rèn)為你居住地社居委計(jì)劃生育工作人員服務(wù)態(tài)度如何？

1:好2:較好3:一般4:很差

17.您覺得多長(zhǎng)時(shí)間接受一次社居委的服務(wù)比較合適？

1:半年一次2:三個(gè)月一次3:兩個(gè)月一次4:一個(gè)月一次5:根據(jù)需要不定期培訓(xùn)

18.您聽說過避孕節(jié)育知情選擇嗎？

1:聽說過，知道內(nèi)容2:聽說過，但不知道內(nèi)容3:沒聽說過

19.您所了解的避孕措施有哪些？（可多選）

1:口服避孕藥2:宮內(nèi)節(jié)育器(放環(huán))

3:注射避孕針4:緊急避孕藥

5:安全期6:哺乳期

7:女性輸卵管結(jié)扎8:女性皮下埋植

9:女性用陰道避孕隔膜10:女性輸卵管藥物粘堵

11:男用避孕套12:體外排精

13:男性輸精管結(jié)扎14:男性可復(fù)性栓塞

20.您目前能否方便地獲得自己所需要的避孕藥具？（如選擇“不能”請(qǐng)?zhí)^第21、22項(xiàng)，繼續(xù)填寫第23項(xiàng)）

1:能2:不能

21.您通過何種途徑獲得避孕藥具？

1:計(jì)生人員送藥具上門2:到社區(qū)/計(jì)生衛(wèi)生服務(wù)站免費(fèi)領(lǐng)取3:到藥具零售點(diǎn)購買4:其他

22.您知道在廬陽區(qū)的哪些地方可以領(lǐng)到免費(fèi)的避孕藥具？（可多選）1:區(qū)計(jì)生服務(wù)中心2:社區(qū)居委會(huì)

3:社區(qū)衛(wèi)生中心（站）4:街道服務(wù)大廳

5:規(guī)范市場(chǎng)6:社區(qū)單位

7:有婦科門診的醫(yī)院8:自助發(fā)放機(jī)

23.您愿意參加社居委組織的哪個(gè)興趣活動(dòng)班？

1：書畫軒2：活力運(yùn)動(dòng)3：健康棋牌4：激情高歌5：其他

24、您愿意成為社區(qū)義工嗎？愿意發(fā)揮自己的特長(zhǎng)組織社區(qū)活動(dòng)嗎？

1:愿意2:不愿意3:無所謂

四、流動(dòng)人口其他服務(wù)

24.您是否知道流動(dòng)人口婚育證明的辦理對(duì)象？

1:知道2:知道一點(diǎn)3:不知道

25.您是否知道流入人口育齡夫妻生育第一個(gè)子女的，可以在現(xiàn)居住地街道辦事處辦理生殖保健服務(wù)證？

1:知道2:知道一點(diǎn)3:不知道

26.您是否知道流入人口孕環(huán)檢對(duì)象每季度的孕檢可以在居住地社居委免費(fèi)參加檢查，并由社居委發(fā)送孕檢通報(bào)回您的戶籍地計(jì)生部門嗎？ 1:知道2:知道一點(diǎn)3:不知道

27.您每季度的孕環(huán)檢檢查是回戶籍地還是在現(xiàn)居住的社居委進(jìn)行？------------

28.您對(duì)社居委的服務(wù)管理工作有什么具體的建議和要求？

再次感謝您的參與，如想進(jìn)一步了解計(jì)生工作相關(guān)政策與服務(wù)，請(qǐng)到社居委或街道計(jì)生辦咨詢。