第一篇：上海貴逞建筑設(shè)備安裝工程有限公司“10.19”高處墜落死亡事故調(diào)查報告范文

上海貴逞建筑設(shè)備安裝工程有限公司“10.19”高處墜落死亡事故調(diào)查報告

2017年10月19日下午16:45時許，上海貴逞建筑設(shè)備安裝工程有限公司（以下簡稱“貴逞公司”）在位于金海社區(qū)高豐路-嘉園路金水苑五期建設(shè)工程上進行塔吊拆除作業(yè)時發(fā)生一起高處墜落死亡事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失220余萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)以及《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），成立了由奉賢區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會、公安奉賢分局、建管委有關(guān)負責同志等參加的上海貴逞建筑設(shè)備安裝工程有限公司“10.19”高處墜落死亡事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），開展事故調(diào)查工作。同時，邀請區(qū)人民檢察院派員參加。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證和分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。

一、基本情況

（一）事故單位概況 上海貴逞建筑設(shè)備安裝工程有限公司成立于2010年8月，注冊地址上海市奉賢區(qū)青村鎮(zhèn)錢橋社區(qū)奉柘公路3585號13幢109室。公司法人代表何桂，男，47歲，四川省人。屬有限責任公司(自然人獨資)，注冊資本人民幣500萬元。公司持有企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照等證照資質(zhì)。公司經(jīng)營范圍：建筑設(shè)備（除特種設(shè)備、農(nóng)業(yè)機械）安裝、維修、批發(fā)、零售，自有設(shè)備租賃（不得從事金融租賃），土石方建設(shè)工程專業(yè)施工，園林綠化工程施工，鋼結(jié)構(gòu)建設(shè)工程專業(yè)施工，機械設(shè)備、五金工具、電子產(chǎn)品的批發(fā)、零售。

（二）項目承發(fā)包關(guān)系

2016年3月18日，南橋新城16單元24-03、25-04地塊金水苑五期建設(shè)工程總包單位上海奉賢建設(shè)發(fā)展（集團）有限公司（以下簡稱“建發(fā)集團”）將該工程（南區(qū)）塔式起重機安裝、拆卸項目分包給上海宏天建筑工程設(shè)備有限公司（以下簡稱“宏天公司”），雙方簽訂了《建設(shè)工程施工專業(yè)分包合同》和《上海市建設(shè)工程發(fā)包安全管理協(xié)議》。

2016年3月30日，宏天公司把該工程（南區(qū)）塔式起重機安裝、拆卸項目轉(zhuǎn)包給貴逞公司，雙方簽訂《設(shè)備安拆合同》和《塔式起重機安裝（拆卸）安全協(xié)議書》。

上海永宏工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（以下簡稱“永宏公司”）為南橋新城16單元24-03、25-04地塊金水苑五期建設(shè)工程監(jiān)理單位。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過 2017年10月19日下午16:45時許，貴逞公司塔吊安裝工劉建斌、吳先佑、郭迅以及塔吊工陳仲貴4人在位于金海社區(qū)金水苑五期（南區(qū)）建筑工地9號樓1#塔吊上進行塔吊的拆除作業(yè)。陳仲貴在塔吊駕駛室里負責把拆卸下來的塔吊附墻桿吊運至地面，劉建斌和吳先佑在塔吊駕駛室下方操作平臺上（高度約50米）負責塔吊附墻桿的拆卸和掛鉤工作，郭迅在9號樓18層室內(nèi)負責拆除用于連接大樓與塔吊附墻桿的銷子。當劉建斌和吳先佑在拆除第二根塔吊附墻桿時被平臺鋼管卡住，于是吳先佑用榔頭敲打鋼管使其松動，由于拉桿擺動碰到吳先佑，致使其從50米多高的操作平臺上墜落至地面。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，貴逞公司劉建斌、郭迅、陳仲貴用公司的車子直接將吳先佑送到奉賢區(qū)中心醫(yī)院進行搶救，但終因傷勢過重經(jīng)搶救無效后死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

該起事故造成1人死亡。死者基本情況：吳先佑，男，42歲，四川省人。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

事故發(fā)生造成直接經(jīng)濟損失220余萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況

事故現(xiàn)場位于金海社區(qū)高豐路-嘉園路金水苑五期建設(shè)項目南區(qū)9號樓1#塔吊處。經(jīng)現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)，該1#塔吊有三組附墻桿連接9號樓，每組附墻桿共有4根，每組附墻桿塔吊位置處都設(shè)置了由鋼管竹排搭建而成的操作平臺，最高位置的附墻桿距離地面約50米。

五、事故發(fā)生原因及事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1、直接原因

塔吊安裝工在拆卸塔吊附墻桿時被附墻桿碰到致使其墜落地面，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2、間接原因

（1）作業(yè)人員安全意識淡薄，未對工作環(huán)境存在的安全風(fēng)險進行辨識，在高空作業(yè)時未采取相應(yīng)的安全防墜落保護措施，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。

（2）現(xiàn)場安全管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場作業(yè)人員的違章危險作業(yè)行為，對工地上危險性較大的作業(yè)未安排專人進行監(jiān)管和監(jiān)控，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。

（3）貴逞公司安全生產(chǎn)責任制未得到有效落實，對進場作業(yè)人員安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位，對作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，上海貴逞建筑設(shè)備安裝工程有限公司“10.19”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任人的責任認定和處理建議

1、吳先佑，貴逞公司塔吊安裝工。安全意識淡薄，未對作業(yè)場所存在的安全風(fēng)險進行辨識，對可能存在的危險認識不足，在高空作業(yè)時未采取相應(yīng)的安全防墜落保護措施，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于本人在事故中死亡，不再予以追究。

2、何桂，貴逞公司法定代表人。未認真履行《安全生產(chǎn)法》的職責和規(guī)定建立、健全安全生產(chǎn)責任制，對進場作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)缺失，未及時、如實報告生產(chǎn)安全事故，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故負有直接領(lǐng)導(dǎo)責任。移交公安機關(guān)對其作出行政拘留處罰。

3、錢輝，宏天公司主要負責人。作為該工程塔吊安拆項目項目經(jīng)理，未認真履行安全生產(chǎn)職責，未嚴格執(zhí)行項目規(guī)范和規(guī)程，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有責任。建議區(qū)建設(shè)主管部門對其予以行政處罰。

4、夏君，永宏公司項目總監(jiān)。作為監(jiān)理單位現(xiàn)場主要負責人未認真履行職責，對危險性較大的塔吊拆除作業(yè)未安排專人進行現(xiàn)場監(jiān)控，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有責任。建議區(qū)建設(shè)主管部門對其予以行政處罰。

5、章祥云，永宏公司現(xiàn)場安全監(jiān)理。作為監(jiān)理單位現(xiàn)場安全監(jiān)督管理人員，未及時發(fā)生并制止現(xiàn)場作業(yè)人員的危險作業(yè)行為，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有責任。建議公司加強安全教育，并按照企業(yè)的有關(guān)規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報奉賢區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門備案。

6、陳佳，建發(fā)集團項目經(jīng)理。作為項目安全生產(chǎn)第一責任人，未認真履行工作職責，對分包單位的監(jiān)督管理不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有責任。建議公司加強安全教育，并按照企業(yè)的有關(guān)規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報奉賢區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門備案。

7、孫劍，建發(fā)集團項目安全副經(jīng)理。作為施工現(xiàn)場安全管理人員未認真履行安全生產(chǎn)工作職責，對施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有責任。建議公司加強安全教育，并按照企業(yè)的有關(guān)規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報奉賢區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門備案。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

1、對貴逞公司的責任認定和處理建議

貴逞公司作為安全生產(chǎn)的責任主體未認真履行《安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，安全管理嚴重缺失，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故負有責任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對其予以行政處罰。

2、對宏天公司的責任認定和處理建議

宏天公司把該工程塔吊安拆項目違規(guī)轉(zhuǎn)包給未取得起重設(shè)備安裝工程施工資質(zhì)的貴逞公司，現(xiàn)場安全管理缺失，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有責任。建議區(qū)建設(shè)主管部門對其予以行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）建發(fā)集團、宏天公司、貴逞公司和永宏公司要認真遵守執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《建筑法》等其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，依法規(guī)范生產(chǎn)經(jīng)營施工作業(yè)行為，切實落實安全生產(chǎn)主體責任，加強安全生產(chǎn)管理，建立、健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，杜絕類似事故和情況的再次發(fā)生。

（二）要加強對施工作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)并制止施工作業(yè)人員的違章及危險行為，對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患采取有效措施、落實專人、明確時限進行整改，確保施工作業(yè)安全。

（三）要召開一次工程項目全員安全會議，認真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，加強對施工作業(yè)人員尤其是特種作業(yè)人員的安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育力度，切實提高廣大作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識和遵章守紀的觀念，確保安全生產(chǎn)。

附件：上海貴逞建筑設(shè)備安裝工程有限公司“10.19”高處墜落死亡事故調(diào)查組名單

上海貴逞建筑設(shè)備安裝工程有限公司“10.19”高處墜落死亡事故調(diào)查組

2017年11月17日

第二篇：江蘇全順建設(shè)工程有限公司424一般高處墜落事故調(diào)查報告

江蘇全順建設(shè)工程有限公司“4?24”一般高處墜落事故調(diào)查報告

日前，《江蘇全順建設(shè)工程有限公司“4?24”一般高處墜落事故調(diào)查報告》已經(jīng)市政府批復(fù)結(jié)案，現(xiàn)予發(fā)布。

2012年7月30日

江蘇全順建設(shè)工程有限公司“4?24”一般高處墜落事故調(diào)查報告

2012年4月24日13時30分左右，泰州市金泰船務(wù)有限公司多層廠房工程發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

根據(jù)泰州市政府授權(quán)，由泰州市安監(jiān)局牽頭，會同市監(jiān)察局、公安局、總工會、建工局等部門組成事故調(diào)查組，并邀請市檢察院參加，對這起事故進行了認真的調(diào)查。調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘察、詢問相關(guān)人員、查閱相關(guān)資料，事故有關(guān)情況已基本查明?，F(xiàn)報告如下：

一、事故發(fā)生單位、人員和項目概況

（一）事故相關(guān)單位情況

江蘇全順建設(shè)工程有限公司（以下簡稱：全順公司），成立于2010年6月7日，一般經(jīng)營項目：房屋建筑工程施工總承包（三級）；市政公用工程施工總承包；建筑裝飾裝修工程專業(yè)承包等。

（二）事故相關(guān)人員情況

1.姜蘭玲，女，37歲，姜堰市溱潼鎮(zhèn)人，全順公司駐泰州市金泰船務(wù)有限公司多層廠房工程現(xiàn)場負責人。

2.李日平，男，44歲，泰州市高港區(qū)白馬鎮(zhèn)人，受全順公司雇傭在工程中從事木工作業(yè)，事故死者。

（三）項目概況

項目名稱為泰州市金泰船務(wù)有限公司多層廠房（以下簡稱：廠房），位于泰州市海陵工業(yè)園區(qū)，廠房為6層框架結(jié)構(gòu)，層高3.5米，建筑面積5600平方米，造價700萬元人民幣。廠房于2011年9月16日開工，合同工期270天。建設(shè)方為泰州市金泰船務(wù)有限公司。施工方為全順公司。監(jiān)理方為泰州市興泰建設(shè)工程監(jiān)理有限公司。至事故發(fā)生時，廠房主體已經(jīng)封頂，施工人員正對廠房六層上方樓梯間屋面模板進行加固。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2012年4月24日13時，李日平在廠房六層樓面施工，自行利用三根5㎝×8㎝×200㎝的木方平鋪、搭設(shè)在鋼管腳手架上，作為簡易操作平臺（該操作平臺正下方有96㎝寬的樓梯間隙直到廠房一層地面，距離地面垂直高度約18m），并在簡易操作平臺上進行模板加固作業(yè)。大約13時30分，李日平腳下的一根木方折斷，導(dǎo)致其從樓梯間隙直接墜落至廠房一層地面，當場死亡。

三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失約80萬元人民幣。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

李日平在無任何防護措施的情況下，在自行搭設(shè)的不符合要求的操作平臺上作業(yè)，因木方折斷導(dǎo)致墜落，是造成此次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

全順公司作為工程施工方，對施工現(xiàn)場疏于管理，未對施工人員實施安全培訓(xùn)教育，在施工人員從事危險作業(yè)時未指派安全員在現(xiàn)場實施監(jiān)督，是造成此次事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查組經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，認定這是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）事故責任單位及處理建議

全順公司，作為工程施工方，對施工現(xiàn)場疏于管理，模板支撐架操作平臺未按《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ130-2011）設(shè)置安全防護；未對施工人員實施安全培訓(xùn)教育；在施工人員從事危險作業(yè)時，未指派安全員在現(xiàn)場實施監(jiān)督，以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十六條的規(guī)定，對此次事故的發(fā)生負有重要責任。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）第三十七條第一項的規(guī)定，建議由泰州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處以10萬元的罰款。

（二）事故責任人及處理建議

1.李日平在無任何防護措施的情況下，在自行搭設(shè)的不符合要求的操作平臺上作業(yè)，因木方折斷導(dǎo)致其墜落，對事故的發(fā)生負有直接責任，因其已死亡，建議不追究其責任。2.姜蘭玲，作為工程現(xiàn)場負責人，未將施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)責任落到實處，未有效落實安全監(jiān)管職責，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條的規(guī)定，對此次事故的發(fā)生負有一定的責任，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）第三十八條第一項的規(guī)定，建議由泰州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處上一年年收入30%的罰款。

六、事故防范和整改措施

1.全順公司要從這起事故中吸取深刻的教訓(xùn)，強化公司內(nèi)部管理，進一步健全公司各項規(guī)章制度；要規(guī)范對員工的安全培訓(xùn)教育，對于不具備特種作業(yè)資格的施工人員堅決不準上崗作業(yè)；要有效督促員工在作業(yè)時正確穿戴勞動防護用品；要規(guī)范現(xiàn)場管理，加大安全檢查力度，強化事故隱患排查治理，切實按照建筑工程有關(guān)規(guī)范做好施工現(xiàn)場各臨邊、洞口及危險場所的安全防護措施，確保企業(yè)施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作。

2.海陵工業(yè)園區(qū)建設(shè)行政主管部門要通過此次事故，認真吸取教訓(xùn)，充分履行行業(yè)監(jiān)管職能，加強對轄區(qū)內(nèi)在建工程的監(jiān)督管理，加大監(jiān)督檢查和隱患排查治理力度，有效督促企業(yè)將施工現(xiàn)場存在的事故隱患整改到位。

“4.24”事故調(diào)查組

第三篇：上海輝航信息技術(shù)有限公司“6.14”觸電死亡事故調(diào)查報告

上海輝航信息技術(shù)有限公司“6.14”觸電死亡事故

調(diào)查報告

2018年6月14日下午15:00時許，上海輝航信息技術(shù)有限公司（以下簡稱“輝航公司”）在位于南橋鎮(zhèn)解放東路58號區(qū)委信訪辦信息化（綜合布線）服務(wù)項目上進行二樓連廊通道門禁系統(tǒng)布線作業(yè)時發(fā)生一起觸電死亡事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失165余萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)以及《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），成立了由奉賢區(qū)安監(jiān)局、公安奉賢分局、區(qū)總工會有關(guān)負責同志等參加的上海輝航信息技術(shù)有限公司“6.14”觸電死亡事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），開展事故調(diào)查工作。同時，邀請區(qū)監(jiān)察委派員參加。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證和分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。

一、基本情況

（一）事故單位概況

上海輝航信息技術(shù)有限公司成立于2013年10月，注冊地址上海市奉賢區(qū)環(huán)城西路3111弄555號3幢-59。公司法人代表周國輝，男，40歲，湖北省人。屬有限責任公司（自然人獨資），注冊資本人民幣100萬元。公司持有企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照等資質(zhì)證照。公司經(jīng)營范圍：從事信息技術(shù)、計算機科技的技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓，計算機信息系統(tǒng)集成，計算機軟硬件開發(fā)，計算機網(wǎng)絡(luò)工程施工，建筑智能化建設(shè)工程專業(yè)施工，弱電工程施工，綜合布線，公共安全防范工程設(shè)計施工，通信建設(shè)工程施工，光纖光纜、安防設(shè)備、通訊設(shè)備及配件（除衛(wèi)星廣播電視地面接收設(shè)施）、計算機、軟件及輔助設(shè)備（除計算機信息系統(tǒng)安全專用產(chǎn)品）批發(fā)、零售。

（二）項目承發(fā)包關(guān)系

輝航公司與奉賢區(qū)機關(guān)事務(wù)管理局雙方于2018年4月25日簽訂了《區(qū)委信訪辦信息化（綜合布線）服務(wù)項目合同協(xié)議書》和《安全管理協(xié)議》，項目地址為南橋鎮(zhèn)解放東路58號，項目工期為2018年5月1日至2018年6月30日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年6月14日下午15:00時許，輝航公司現(xiàn)場施工領(lǐng)班李勇玉和工人李仕林在解放東路58號二樓連廊通道上進行門禁系統(tǒng)布線作業(yè)。李勇玉拿來梯子和工具后離開現(xiàn)場去買螺絲，李仕林一個人登上梯子匍匐進入通道吊頂缺口，當他趴在金屬吊頂上用一把金屬剪刀剪碎一根pvc管后，由于用力過大，剪刀直接剪進了pvc管內(nèi)一根紅色的電線絕緣皮內(nèi)，造成其觸電。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場其他工人看見李仕林的腳露在吊頂缺口處，對他叫喊也沒有反映，于是登上梯子拉他一下突然全身麻才知道李仕林觸電。隨后立刻組織工地現(xiàn)場其他工人把吊頂砸壞后才把李仕林救下來。同時，撥打了120急救電話，120救護人員到達現(xiàn)場后立即對其進行了現(xiàn)場現(xiàn)場搶救，隨后救護車又將其送到奉賢區(qū)中心醫(yī)院進行搶救，但經(jīng)搶救無效后死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

該起事故造成1人死亡。死者基本情況：李仕林，男，29歲，四川省人。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

事故發(fā)生造成直接經(jīng)濟損失165余萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況

事故現(xiàn)場位于南橋鎮(zhèn)解放東路58號區(qū)委信訪辦（西樓）與區(qū)市場監(jiān)督管理局（東樓）連接兩幢建筑物的二樓連廊通道處。經(jīng)現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)，在連廊靠近區(qū)市場監(jiān)管局出口位置放置著一部人字梯，人字梯上方吊頂缺口由于施救時被破壞留下一個大窟窿。登上梯子在吊頂內(nèi)發(fā)現(xiàn)，有一根白色pvc管被破壞出一個缺口，管內(nèi)穿有一根紅色電線，電線絕緣皮上留有被剪刀剪過的痕跡。現(xiàn)場還發(fā)現(xiàn)了一把金屬剪刀和一捆黑色網(wǎng)線。

五、事故發(fā)生原因及事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1、直接原因

布線工人使用金屬剪刀剪碎pvc管時，由于用力過大不慎剪到管內(nèi)紅色電線造成其觸電，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2、間接原因

（1）作業(yè)人員安全意識淡薄，未對工作環(huán)境存在的安全風(fēng)險進行辨識，未意識到其作業(yè)行為可能造成觸電的危險，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。

（2）作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，現(xiàn)場安全監(jiān)管不力，對作業(yè)現(xiàn)場存在的危險作業(yè)行為未及時發(fā)現(xiàn)并進行指出糾正，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。

（3）輝航公司對進場作業(yè)人員安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位，對作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認定，上海輝航信息技術(shù)有限公司“6.14”觸電死亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任人的責任認定和處理建議

1、李仕林，輝航公司布線施工人員。安全意識淡薄，未對作業(yè)場所存在的安全風(fēng)險進行辨識，對可能存在的危險認識不足，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于本人在事故中死亡，不再予以追究。

2、李勇玉，輝航公司現(xiàn)場施工領(lǐng)班。施工現(xiàn)場安全管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并糾正指出作業(yè)現(xiàn)場存在的危險作業(yè)行為，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有責任。建議公司加強安全教育，并按照企業(yè)的有關(guān)規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門備案。

3、周國輝，輝航公司法定代表人。未認真履行《安全生產(chǎn)法》的職責和規(guī)定組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故負有直接領(lǐng)導(dǎo)責任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對其予以行政處罰。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

輝航公司作為安全生產(chǎn)的責任主體未認真履行相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對員工安全培訓(xùn)教育不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故負有責任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對其予以行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）輝航公司要進一步完善各崗位安全操作規(guī)程，進一步落實貫徹企業(yè)內(nèi)各項安全管理制度，加強作業(yè)現(xiàn)場的日常安全檢查和巡視，確保各類作業(yè)中的安全狀態(tài)。

（二）輝航公司要加強對本單位施工作業(yè)項目的現(xiàn)場安全檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)并制止施工作業(yè)人員的違章及危險行為，對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患采取有效措施、落實專人、明確時限進行整改，確保安全生產(chǎn)。

（三）召開一次安全會議，認真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，加強對作業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)，增強員工安全生產(chǎn)和自我保護的意識，避免類似事故的再次發(fā)生。

附件：上海輝航信息技術(shù)有限公司“6.14”觸電死亡事故調(diào)查組名單

上海輝航信息技術(shù)有限公司“6.14”觸電死亡事故調(diào)查組

2018年7月10日

第四篇：上海元一紡織品有限公司“4.8”機械傷害死亡事故調(diào)查報告

上海元一紡織品有限公司“4.8”機械傷害死亡事

故調(diào)查報告

2018年4月8日上午9:10時許，位于奉浦街道遠東路529號上海元一紡織品有限公司（以下簡稱“元一公司”）在進行鋼板切割作業(yè)過程中發(fā)生一起機械傷害死亡事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失140余萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)以及《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），成立了由奉賢區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察委、區(qū)總工會、公安奉賢分局有關(guān)負責同志等參加的上海元一紡織品有限公司“4.8”機械傷害死亡事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證和分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。

一、事故單位概況

上海元一紡織品有限公司成立于2000年7月，注冊地址上海市奉賢區(qū)奉浦開發(fā)區(qū)遠東路529號5幢。公司法人代表金德發(fā)，男，62歲，上海市人。屬一人有限責任公司(法人獨資)，注冊資本人民幣2709萬元。公司持有企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照等資質(zhì)證照。公司經(jīng)營范圍：紡織品、風(fēng)機、暖通空調(diào)、環(huán)保設(shè)備及配件、機械設(shè)備制造、批發(fā)、零售。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年4月8日上午8:00時許，元一公司落料車間南側(cè)西面激光切割機操作工王蒙和輔助工李四輩操作切割機自西往東開始進行鋼板的切割作業(yè)。當切割好一個零件后他們會登上切割平臺把切割下來的料卸下來。當作業(yè)至9:12時許，切割作業(yè)完成了將近70%左右，切割機正好運行到車間南面平臺最西面的立柱位置。在切割一個零件時，切割機需要東西來回進行切割作業(yè)，就在這個時候打磨工張國龍正好經(jīng)過平臺最西面的立柱東面位置。當切割機在進行一次從東往西的切割作業(yè)時正好把張國龍卡在切割機與平臺最西面的立柱之間。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，王蒙立即關(guān)閉了切割機，同時張國龍也倒在了地面上。元一公司怕錯過搶救時間立即用公司的車將張國龍送到奉賢區(qū)中心醫(yī)院進行搶救，但終因傷勢過重經(jīng)搶救無效后死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

該起事故造成1人死亡。死者基本情況：張國龍，男，54歲，上海市人。

（二）事故直接經(jīng)濟損失 事故發(fā)生造成直接經(jīng)濟損失140余萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況

事故現(xiàn)場位于奉浦街道遠東路529號上海元一紡織品有限公司落料車間南側(cè)平臺最西面立柱處。平臺立柱距離激光切割機軌道35cm，切割機設(shè)備南面機身上掛有寬度為20cm的散熱箱，致使機身距離立柱最短距離約為10cm。死者打磨崗位距離事發(fā)地約6米左右。

五、事故發(fā)生原因及事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1、直接原因

打磨工張國龍擅自離開打磨崗位違規(guī)進入切割機運行范圍內(nèi)，致使其被卡在切割機與平臺立柱之間，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2、間接原因

（1）作業(yè)人員安全意識淡薄，未對工作環(huán)境存在的安全風(fēng)險進行辨識，未意識到切割機在運行過程中可能對其造成傷害，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。

（2）作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，現(xiàn)場安全監(jiān)管不力，對作業(yè)現(xiàn)場存在的違規(guī)作業(yè)行為未及時發(fā)現(xiàn)并進行指出糾正，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。

（3）元一公司隱患排查治理不到位，未發(fā)現(xiàn)機械設(shè)備未達到最低安全距離的安全隱患并加以整改，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。

（4）元一公司對員工缺少有效的安全培訓(xùn)教育，員工遵章守紀和自我保護意識淡薄，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，上海元一紡織品有限公司“4.8”機械傷害死亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任人的責任認定和處理建議

1、張國龍，元一公司打磨工。安全意識淡薄，未對作業(yè)場所存在的安全風(fēng)險進行辨識，對可能存在的危險認識不足，違規(guī)進入機械設(shè)備運行范圍內(nèi)，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于本人在事故中死亡，不再予以追究。

2、沈新弟，安全管理人員。未認真履行安全生產(chǎn)職責，未及時發(fā)現(xiàn)并糾正指出作業(yè)現(xiàn)場存在的危險作業(yè)行為，未及時及時排查治理存在的安全隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有責任。建議公司加強安全教育，并按照企業(yè)的有關(guān)規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報奉賢區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門備案。

3、金德發(fā)，元一公司法人代表。未認真履行《安全生產(chǎn)法》的職責和規(guī)定建立健全公司安全管理制度，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故負有直接領(lǐng)導(dǎo)責任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對其予以行政處罰。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

元一公司作為安全生產(chǎn)的責任主體未認真履行相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，未建立健全并完善各類安全管理制度和崗位操作規(guī)程，對員工安全培訓(xùn)教育不力，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故負有責任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對其予以行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）元一公司要進一步完善各崗位安全操作規(guī)程，進一步落實貫徹企業(yè)內(nèi)各項安全管理制度，加強現(xiàn)場作業(yè)現(xiàn)場的日常安全檢查和巡視，確保各類作業(yè)中的安全狀態(tài)。

（二）要建立健全隱患排查治理制度，加強對作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患并采取有效措施、落實專人、明確時限進行整改，確保安全施工。

（三）召開一次安全會議，認真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，加強對作業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)，增強員工安全生產(chǎn)和自我保護的意識，避免類似事故的再次發(fā)生。

附件：上海元一紡織品有限公司“4.8”機械傷害死亡事故調(diào)查組名單

上海元一紡織品有限公司 “4.8”機械傷害死亡事故調(diào)查組

2018年5月14日

第五篇：長春建設(shè)集團股份有限公司,“8.11”高處墜落事故調(diào)查報告（共）

長春建設(shè)集團股份有限公司

“ 8.11 ”高處墜落事故調(diào)查報告

2015 年 8 月 11 日 5 時 30 分，長春建設(shè)集團股份有限公司第一分公司一名施工人員在位于南關(guān)區(qū)南部都市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)長春市殘疾康復(fù)中心在建樓體施工時，從四樓墜落死亡。

截止目前，南關(guān)區(qū)已發(fā)生 5 起生產(chǎn)安全事故，造成 5 人死亡，已超過控制指標，且 6 月 24 日市安委會針對南關(guān)區(qū)安全生產(chǎn)事故頻發(fā)對南關(guān)區(qū)進行約談后仍發(fā)生生產(chǎn)安全事故，影響較大。依據(jù)《長春市安全生產(chǎn)事故報告和調(diào)查處理暫行規(guī)定》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第 493 號）規(guī)定，決定對該事故提級調(diào)查處理。經(jīng)市政府批準同意，2015 年 8 月 18 日，成立了由長春市安監(jiān)局、長春市監(jiān)察局、長春市公安局、長春市建委、長春市總工會、南關(guān)區(qū)政府等部門相關(guān)人員組成的長春建設(shè)集團股份有限公司“8.11”高處墜落事故調(diào)查組，并邀請長春市檢察院派員參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家認定和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、事故原因、應(yīng)急處置以及人員傷亡、直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位、人員的處理建議以及事故防范和整改措施。

一、工程項目及事故發(fā)生相關(guān)單位概況 （一）項目基本情況 長春市殘疾人康復(fù)中心建設(shè)項目，于 2012 年 11 月經(jīng)市發(fā)改委批準建設(shè)，為國投項目。建設(shè)地點在長春南部都市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)；規(guī)劃總用地面積 33136平方米；總建筑面積 37422.75平方米；項目計劃總投資概算 28106.20 萬元。建設(shè)內(nèi)容為新建殘疾人康復(fù)中心樓一棟，主體為七層，地下一層。該項目 2012 年8 月完成選址，2014 年 11 月完成招投標和各類審批手續(xù)并簽訂建設(shè)工程施工合同，同時開始動工建設(shè)，計劃竣工日期為 2016 年 9 月 30 日。安全生產(chǎn)許可證和施工許可證均在有效期內(nèi)。目前，該施工項目主體框架已基本完工。

長春市殘疾人康復(fù)中心建設(shè)項目建設(shè)單位是長春市殘疾人康復(fù)中心，長春市殘疾人康復(fù)中心將該項目委托長春市政府投資建設(shè)項目管理中心代建，簽訂了代建合同。合同中約定長春市政府投資建設(shè)項目管理中心承擔“組織項目管理監(jiān)督施工單位現(xiàn)場安全文明施工；嚴格執(zhí)行建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例，全過程監(jiān)控城建單位的安全生產(chǎn)情況，杜絕違規(guī)操作”的義務(wù)。長春市政府投資建設(shè)項目管理中心承攬代建項目后，將項目委托給長春中豪城開建設(shè)項目管理有限公司。項目施工單位為長春建設(shè)集團股份有限公司，監(jiān)理單位為長春市唯實建設(shè)工程項目管理有限公司。

（二）項目建設(shè)及代建單位 1.項目建設(shè)單位 長春市殘疾人聯(lián)合會，法定代表人龐國忠。

2.項目代建單位 合同約定的代建單位是長春市政府投資建設(shè)項目管理中心，執(zhí)行部門為該中心房建部。2015 年 5 月，該中心抽調(diào)房建部人員并入長春中豪城開建設(shè)項目管理有限公司。長春市政府投資建設(shè)項目管理中心委托長春中豪城開建設(shè)項目管理有限公司代建殘疾人康復(fù)中心建設(shè)項目，并安排原房建部人員繼續(xù)履行代建職責。

長春中豪城開建設(shè)項目管理有限公司，成立于 2011 年 12 月 28 日。注冊地址：長春市南關(guān)區(qū)亞泰大街沿線（城開大廈）16 棟 1102 室；法定代表人：邵占超；公司類型：有限責任公司（法人獨資）；經(jīng)營范圍：建設(shè)項目管理，工程施工，工程監(jiān)理，勘察設(shè)計，招標代理，項目建議書編制，工程可行性研究報告編制，工程造價信息咨詢;營業(yè)期限：2011 年 12 月 28 日至 2021 年 12 月28 日。

（三）項目施工單位

長春建設(shè)集團股份有限公司成立于 1999 年 2 月 12 日。注冊地址：朝陽區(qū)安達街 951 號；法定代表人：劉策；公司類型：股份有限公司（非上市、自然人投資或控股）；經(jīng)營范圍：房屋建筑工程施工總承包壹級；市政公用工程施工總承包壹級；建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級；鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包貳級；地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包壹級；消防設(shè)施工程專業(yè)承包貳級；承包境外工程及境內(nèi)國際招標工程；勞務(wù)（法律、法規(guī)禁止的、不得經(jīng)營；應(yīng)經(jīng)專項審批的項目，未獲專項審批許可前不得經(jīng)營）；營業(yè)期限：長期。下屬第一分公司為項目具體施工單位，成立于 2004 年 4 月 15 日，注冊地址：朝陽區(qū)安達街 951 號；公司負責人：王學(xué)青；公司類型：其他股份有限公司分公司（非上市）；經(jīng)營范圍：組織本企業(yè)勞務(wù)服務(wù)（勞務(wù)中介除外）；營業(yè)期限：2004 年 4 月 15 日至 2018 年 3 月 1 日。

該公司總經(jīng)理兼工程總承包公司總經(jīng)理為李洪義，下屬第一分公司負責人為王學(xué)青，項目經(jīng)理為楊兆華，施工現(xiàn)場負責人為徐輝澤，專職安全員為徐洪偉。

（四）項目監(jiān)理單位 長春市唯實建設(shè)工程項目管理有限公司，成立于 1998 年 5 月 29 日。注冊地址：南關(guān)區(qū)建民街 36 號；法定代表人：卞延彬；公司類型：有限責任公司；經(jīng)營范圍：對工程建設(shè)全過程或分階段進行專業(yè)化管理和服務(wù)，工程招標代理，市政公用工程監(jiān)理，房屋建筑工程咨詢，人防工程監(jiān)理（需憑有效資質(zhì)證書經(jīng)營）；營業(yè)期限：長期。公司監(jiān)理資質(zhì)證書有效期至 2015 年 4 月 14 日,已過期。該項目所有監(jiān)理人員資質(zhì)證書均過期，有效期至 2015 年 4 月。該公司于 2013年 8 月與長春市殘疾人聯(lián)合會簽訂委托合同，監(jiān)理期限：2013 年 8 月 1 日-2015 年 12 月 30 日，對殘疾人康復(fù)中心建設(shè)施工項目實施工程監(jiān)理。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況 2015 年 8 月 11 日 5 時 30 分，長春建設(shè)集團股份有限公司第一分公司土建班組力工王成才，在長春市殘疾人康復(fù)中心在建樓體四層衛(wèi)生間預(yù)留通風(fēng)井附

近清理落地灰時，為方便施工，將通風(fēng)井預(yù)留口蓋板挪走致井口裸露，清灰過程中不慎從井口墜入通風(fēng)井，并落到地下一層地面受重傷。

事故發(fā)生后，土建班組長郭立強立即撥打了 120 急救電話，大約 6 時左右120 急救車到達事故現(xiàn)場，直接將傷者王成才送往吉林省前衛(wèi)醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效于事發(fā)當天 8 時許死亡。同時，120 急救中心聯(lián)動報警 110，隨后公安部門向政府應(yīng)急部門進行了報告。接到報告后，長春市安監(jiān)局、南關(guān)區(qū)住建局、南關(guān)區(qū)安監(jiān)局、南關(guān)公安分局幸福派出所等單位人員迅速趕到事故現(xiàn)場，組織現(xiàn)場勘察，并安排處置善后工作。

三、事故傷亡情況和直接經(jīng)濟損失 （一）死者情況 王成才，男，長春建設(shè)集團股份有限公司第一分公司土建班組力工。1958年 2 月 10 日出生，已婚；家庭住址：吉林省榆樹市紅星鄉(xiāng)孫家村五社。

（二）直接經(jīng)濟損失 事故直接經(jīng)濟損失：約 110 萬元人民幣。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì) 事故調(diào)查組對長春建設(shè)集團股份有限公司“8.11”高處墜落事故進行了全面調(diào)查，通過查閱資料、調(diào)查取證、現(xiàn)場勘查、綜合分析，認定該事故發(fā)生的原因是：

（一）直接原因 長春建設(shè)集團股份有限公司第一分公司土建班組力工王成才，在清理殘疾人康復(fù)中心在建樓體四層衛(wèi)生間通風(fēng)井預(yù)留口周邊落地灰時，未經(jīng)施工負責人核準違規(guī)將防護蓋板從預(yù)留通風(fēng)井口（長 1800mm，寬 80mm）拆移，并在未采取其它相應(yīng)可靠措施情況下臨邊作業(yè)，導(dǎo)致自己作業(yè)時從井口墜落地下一層地面，經(jīng)搶救無效死亡。

（二）間接原因 1.長春建設(shè)集團股份有限公司（項目施工單位），施工組織設(shè)計方案不完善，高處作業(yè)安全技術(shù)措施不具體，致使預(yù)留口安全防護措施不得當；預(yù)留口附近沒有加設(shè)明顯的警示標志；管理人員和從業(yè)人員安全意識淡薄，對新上崗人員未按規(guī)定進行安全技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)；未有效開展隱患排查治理工作，對公司安全管理存在的漏洞沒有及時發(fā)現(xiàn)并整改；對監(jiān)理單位提出的隱患問題未按規(guī)定徹底整改，致使部分隱患問題重復(fù)出現(xiàn)；安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，主要負責人及安全管理人員崗位職責不明確，未按《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)確定相關(guān)人員安全管理職責；項目施工過程中，未嚴格執(zhí)行建設(shè)行政主管部門和監(jiān)理單位下達的停工整改指令，對責令全部停工只做部分停工處理，同時在沒有接到《恢復(fù)施工通知書》的情況下擅自全面開工。

2.長春市唯實建設(shè)工程項目管理有限公司（項目監(jiān)理單位），在實施項目監(jiān)理過程中，履職盡責不到位。對施工組織設(shè)計中存在的問題未及時發(fā)現(xiàn)并提出整改措施；針對部分洞口沒有防護、密目網(wǎng)不合格等問題，雖對施工單位下發(fā)了整改通知，但并未采取有效措施進行強制整改，也未及時向當?shù)亟ㄔO(shè)行政管理部門報告；對該項目建設(shè)施工工地安全員數(shù)量配備不足的問題，只是向代建單位反映過，但并未堅持要求施工方按有關(guān)規(guī)定立即整改。

3.長春中豪城開建設(shè)項目管理有限公司（項目代建單位），對高處作業(yè)安全技術(shù)措施審查、審核不嚴，致使預(yù)留口安全防護措施不得當；安全管理不到位，未認真督促長春市唯實建設(shè)工程項目管理有限公司履行安全監(jiān)管職責，發(fā)現(xiàn)洞口堵洞有缺陷、密目網(wǎng)有漏洞等問題，只是要求監(jiān)理下整改，但并未采取有效措施制止項目施工單位的違規(guī)違章作業(yè)行為。

4.南關(guān)區(qū)住建局（建設(shè)項目行政監(jiān)管部門），在該項目施工監(jiān)管過程中，安監(jiān)站雖多次進行現(xiàn)場檢查，從今年 4 月份至事故發(fā)生前對項目施工單位的違規(guī)違章行為也先后 3 次下達停工整改通知書，但長春建設(shè)集團股份有限公司第一分公司仍然沒有全面停工整改，對該公司在沒有下達《恢復(fù)施工通知書》的情況下仍然繼續(xù)施工，區(qū)住建局未采取有效措施制止其違法施工行為。

5.南關(guān)區(qū)幸福鄉(xiāng)政府對本行政區(qū)域內(nèi)企業(yè)安全監(jiān)管不到位，監(jiān)督落實“411”安全管理社會公示制度有死角，網(wǎng)格長職責不清，日常安全生產(chǎn)檢查走過場；安全生產(chǎn)隱患排查治理不徹底，對企業(yè)存在的安全隱患問題沒有及時發(fā)現(xiàn)并指導(dǎo)監(jiān)督企業(yè)予以改正。

經(jīng)調(diào)查組認定，此事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責任事故，事故類別為高處墜落，事故等級為一般事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議 （一）對責任人員的處理建議 1.王成才，長春建設(shè)集團股份有限公司第一分公司土建班組力工。安全意識淡薄，在清理預(yù)留通風(fēng)井周邊落地灰作業(yè)時，未經(jīng)施工負責人同意，擅自違規(guī)將防護蓋板從預(yù)留通風(fēng)井口挪開，同時在未采取任何其它有效安全防護措施情況下臨邊作業(yè)，不慎從通風(fēng)井口墜落死亡，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于事故中已死亡，免于責任追究。

2.李洪義，長春建設(shè)集團股份有限公司總經(jīng)理。未依法健全本單位安全生產(chǎn)責任制；督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位；未按規(guī)定制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）、（三）、（五）項之規(guī)定，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責任。建議由長春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，給予罰款的行政處罰。

3.王學(xué)青，長春建設(shè)集團股份有限公司第一分公司經(jīng)理，殘疾人康復(fù)中心項目所屬單位負責人。履行工作職責不到位，安全生產(chǎn)管理工作有漏洞，未按規(guī)定組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，對教育培訓(xùn)工作管理落實不到位，不注重教育和培訓(xùn)效果；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；對建設(shè)行政主管部門下達的停工指令未認真落實，對施工工地未完全按照指令停工的行為未采取措施。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）、（五）項之規(guī)定，對事故發(fā)生負

主要領(lǐng)導(dǎo)責任。建議由長春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，給予罰款的行政處罰。

4.楊兆華，長春市殘疾人康復(fù)中心建設(shè)項目經(jīng)理。沒有認真履行主要負責人安全管理職責，對施工組織設(shè)計方案把關(guān)不嚴，對安全技術(shù)措施不完善的問題沒有及時發(fā)現(xiàn)；對已有的安全生產(chǎn)規(guī)章制度執(zhí)行不力，未按崗位職責要求對所有新上崗人員進行安全技術(shù)交底，落實安全生產(chǎn)責任制度和安全教育培訓(xùn)制度不到位，對有關(guān)人員未經(jīng)教育培訓(xùn)直接上崗的行為未及時發(fā)現(xiàn)并制止；未認真落實安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，對監(jiān)理單位和建設(shè)主管部門提出的隱患問題未采取有效措施進行整改。對事故發(fā)生負一定管理責任。建議由長春建設(shè)集團股份有限公司按內(nèi)部規(guī)定做出處理。

5.徐輝澤，長春市殘疾人康復(fù)中心建設(shè)項目現(xiàn)場負責人。在該工程項目施工管理過程中，督促落實本單位安全生產(chǎn)整改措施不到位，對建設(shè)行政主管部門下發(fā)的責令全部停工通知,只做部分停工處理，同時在沒有接到《恢復(fù)施工通知書》的情況下擅自全面開工，對監(jiān)理單位下達的隱患整改通知中的問題整改不徹底；落實安全技術(shù)交底工作不到位，部分工人上崗前未接受安全技術(shù)交底，致使工人安全防護意識不強；落實隱患排查治理工作不到位，部分隱患問題反復(fù)出現(xiàn)而未采取有效措施進行整改。對事故發(fā)生負一定管理責任。建議由長春建設(shè)集團股份有限公司按內(nèi)部規(guī)定做出處理。

6.徐洪偉，長春市殘疾人康復(fù)中心建設(shè)項目現(xiàn)場安全員。履行生產(chǎn)安全管理職責不到位，未按照規(guī)定對工人進行安全技術(shù)交底；未有效組織或參與本單位安全教育培訓(xùn)且未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況，致使工人安全生產(chǎn)意識淡薄，在施工作業(yè)時出現(xiàn)未經(jīng)核準反復(fù)挪開預(yù)留口防護蓋板等問題；對本單位安全生產(chǎn)狀況檢查不到位，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患且未如實記錄隱患排查治理情況。對事故發(fā)生負一定管理責任。建議由長春建設(shè)集團股份有限公司按內(nèi)部規(guī)定做出處理。

7.王波，長春市唯實建設(shè)工程項目管理有限公司監(jiān)理代表、監(jiān)理工程師。在該項目施工監(jiān)理過程中，未認真按照法律法規(guī)和工程建設(shè)規(guī)范實施監(jiān)理，督

促項目施工單位落實安全生產(chǎn)責任制度和安全教育培訓(xùn)制度不到位，發(fā)現(xiàn)部分洞口沒有防護、密目網(wǎng)不合格等問題，雖對施工單位下發(fā)了整改通知，但并未采取有效強制措施督促整改到位，對事故發(fā)生負有監(jiān)理責任。建議由建設(shè)行政主管部門按有關(guān)規(guī)定做出處理。

8.鄭明剛，南關(guān)區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局安全生產(chǎn)監(jiān)督站站長，直接管理全區(qū)在建工地的安全生產(chǎn)和文明施工。對負責監(jiān)管相關(guān)安全生產(chǎn)監(jiān)督工作中發(fā)現(xiàn)的安全隱患問題督促整改、處理不到位，未及時向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報被檢查在建工地情況。對事故發(fā)生負有主要監(jiān)管責任，建議給予其行政警告處分。

9.劉文波，南關(guān)區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局副局長，分管南關(guān)區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局安監(jiān)站。對主管部門的負責人在相關(guān)安全生產(chǎn)監(jiān)督工作中指導(dǎo)、督促、監(jiān)管不到位。建議對其進行誡勉談話。

10.宋國光，南關(guān)區(qū)幸福鄉(xiāng)政府副鄉(xiāng)長，分管全鄉(xiāng)轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。在履行對轄區(qū)內(nèi)在建工地相關(guān)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作中，未及時向有關(guān)部門反映鄉(xiāng)安監(jiān)科監(jiān)督安全生產(chǎn)工作遇到的問題。建議對其進行誡勉談話。

（二）對責任單位的處理建議 1.長春建設(shè)集團股份有限公司（施工單位）。企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，規(guī)章制度不健全；未對工人進行有效的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，致使職工安全意識淡??；未有效開展隱患排查治理工作，對本公司安全管理存在的隱患問題沒有及時發(fā)現(xiàn)并整改。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十五條和第三十八條之規(guī)定，建議由長春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，給予罰款的行政處罰。

同時，該單位未執(zhí)行建設(shè)行政主管部門下達的停工整改指令，對責令全部停工只做部分停工處理，同時在沒有接到《恢復(fù)施工通知書》的情況下擅自全面開工。建議由建設(shè)行政管理部門依法予以處理。

2.長春市唯實建設(shè)工程項目管理有限公司（項目監(jiān)理單位）。單位和所有監(jiān)理人員資質(zhì)證書均超過有效期；對施工組織設(shè)計方案審查、審核不嚴，對安全技術(shù)措施不完善的問題沒有及時發(fā)現(xiàn)并提出改進措施；履行工程監(jiān)理職責不力，在實施監(jiān)理的過程中，針對部分洞口沒有防護、密目網(wǎng)不合格等問題，雖對施工單位下發(fā)了整改通知，但并未采取有效措施進行強制整改，也未及時向當?shù)亟ㄔO(shè)行政管理部門報告。對此事故負有監(jiān)理責任。建議由建設(shè)行政主管部門依法處理。

3.長春中豪城開建設(shè)項目管理有限公司（項目代建單位）。履行建設(shè)單位安全管理職責不到位，未認真履行安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理工作職責。對施工組織設(shè)計方案把關(guān)不嚴，對施工單位存在的安全技術(shù)措施不完善的問題沒有及時發(fā)現(xiàn)并提出整改建議；未對施工單位安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底情況進行監(jiān)督檢查；雖定期對施工現(xiàn)場進行安全檢查，但對發(fā)現(xiàn)的管道井堵洞有缺陷、密目網(wǎng)有漏洞、腳手架存在隱患等問題雖要求監(jiān)理單位下達了整改通知，但并未采取有效措施及時督促整改。對事故發(fā)生負有管理責任。建議由建設(shè)主管部門依法處理。

六、事故防范和整改措施 （一）長春建設(shè)集團股份有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，全面深入開展隱患排查治理工作；健全安全管理機構(gòu)，明確安全管理人員；完善各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，并確保落實到位；按要求定期對職工進行安全教育和培訓(xùn)，如實告知作業(yè)場所危險有害因素；嚴格認真落實“4.11 安全管理社會公示制度”，自覺接受行業(yè)和屬地部門的監(jiān)督管理，保證生產(chǎn)安全。

（二）長春市唯實建設(shè)工程項目管理有限公司，應(yīng)盡快補辦單位和監(jiān)理人員資質(zhì)證書；要認真履行監(jiān)理職責，嚴格按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強制性標準實施監(jiān)理；加強對施工組織設(shè)計方案和安全技術(shù)措施的審查把關(guān)，督促施工單位加大安全隱患排查治理力度，對發(fā)現(xiàn)的問題堅決依法處理并及時督促整改到位，避免盲目施工，確保生產(chǎn)安全。

（三）長春中豪城開建設(shè)項目管理有限公司要嚴格遵守和執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)，進一步規(guī)范安全生產(chǎn)管理工作，完善對施工項目安全生產(chǎn)的合同管理，強化對施工單位安全生產(chǎn)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，對生產(chǎn)經(jīng)營活動中安全問題及時發(fā)現(xiàn)并督促整改到位。

（四）南關(guān)區(qū)住建局要結(jié)合今年本轄區(qū)事故頻發(fā)的實際，認真分析原因，深刻吸取教訓(xùn)，針對施工單位暴露出的無視行政主管部門和項目監(jiān)理單位《停工整改指令》擅自組織施工的問題要進一步完善安全監(jiān)管措施，加大對違規(guī)違法行為的執(zhí)法和打擊力度，確保類似事故不在發(fā)生。同時建議南關(guān)區(qū)住建局要結(jié)合當前安全形勢，以此次安全生產(chǎn)責任事故作為警示教育素材，對轄區(qū)建筑行業(yè)進行一次質(zhì)量、安全大排查、大整治、大教育，強調(diào)依法依規(guī)施工的重要性，講透不作為、亂作為的危害性，使建設(shè)單位安全責任相關(guān)管理人員緊繃安全生產(chǎn)這根弦，避免質(zhì)量、安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。

（五）南關(guān)區(qū)政府要進一步健全完善本級政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責暫行規(guī)定；認真落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位要按要求“分干劃凈”；督促屬地、行業(yè)等有關(guān)監(jiān)管部門認真落實“411”安全生產(chǎn)網(wǎng)格化監(jiān)管，履行好各自的監(jiān)管職責，確保制度、責任落實到位。