第一篇：豐都龍灘子渡改橋工程422高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

“4·22”高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

2017年4月22日，宏鋒建工集團(tuán)有限公司承建的豐都龍灘子渡改橋工程1#橋墩在施工過(guò)程中發(fā)生一起高處墜落生產(chǎn)安全責(zé)任事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失130萬(wàn)元。

我局接報(bào)后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）等有關(guān)規(guī)定，成立了由縣安監(jiān)局牽頭，縣安監(jiān)局、縣監(jiān)察局、縣總工會(huì)、縣公安局、縣交委等部門及相關(guān)專家組成的事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“調(diào)查組”），同時(shí)邀請(qǐng)了縣檢察院參加。調(diào)查組經(jīng)調(diào)查取證、分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人的處理意見和防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

（一）建設(shè)工程概況

重慶亞太工程建設(shè)監(jiān)理有限公司，于1994年3月30日成立。注冊(cè)號(hào)：9***31529B；注冊(cè)地：重慶市工商行政管理局渝北區(qū)分局；注冊(cè)資金：伍佰萬(wàn)元人民幣；經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)，市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)，公路工程監(jiān)理乙級(jí)等。重慶亞太工程建設(shè)監(jiān)理有限公司有企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)等級(jí)證書，法定代表人：丁明建。

3.建設(shè)單位

豐都遠(yuǎn)通航運(yùn)發(fā)展有限公司，于2008年3月28日登記成立。注冊(cè)號(hào)：9***626121；注冊(cè)地：豐都縣工商行政管理局；注冊(cè)資金：叁仟萬(wàn)元人民幣；經(jīng)營(yíng)范圍：普通貨運(yùn)，旅客運(yùn)輸(渡運(yùn))；港口、碼頭、岸線開發(fā)、規(guī)劃、建設(shè)等。豐都遠(yuǎn)通航運(yùn)發(fā)展有限公司有企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照，法定代表人陳明。

2014年12月12日豐都遠(yuǎn)通航運(yùn)發(fā)展有限公司與重慶亞太工程建設(shè)監(jiān)理有限公司簽訂了監(jiān)理服務(wù)協(xié)議，工程名稱：豐都縣龍灘子渡改橋工程，工程地點(diǎn)：豐都縣龍孔鎮(zhèn)鳳凰村，工程內(nèi)容：豐都縣龍灘子渡改橋工程施工圖范圍內(nèi)的

當(dāng)取下掛鉤上的鋼絲繩時(shí)，劉德明隨鋼絲繩的彈力滑落，墜落到距作業(yè)平臺(tái)22m高的水中受傷，后經(jīng)忠縣人民醫(yī)院搶救無(wú)效，于2017年4月23日死亡。

（二）死者基本情況

死者劉德明，男，漢族，52歲，系重慶市江津區(qū)李市鎮(zhèn)洞塘村7組82號(hào)，身份證號(hào)：***834。

（三）事故報(bào)告情況

2017年4月22日事故發(fā)生后，豐都遠(yuǎn)通航運(yùn)發(fā)展有限公司向豐都縣安監(jiān)局等相關(guān)部門在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告了該起事故。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

該事故造成劉德明死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失130萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

通過(guò)調(diào)查組的調(diào)查取證，根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-86）和《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB6442-86）分析認(rèn)定，確定造成該次事故的原因如下：

（2）重慶亞太工程建設(shè)監(jiān)理有限公司安排未在本單位注冊(cè)的監(jiān)理人員上崗；未督促施工單位按照施工方案配備足夠的專職安全管理人員；未督促施工單位對(duì)員工的安全教育培訓(xùn)及考核；未對(duì)排查的安全隱患進(jìn)行落實(shí)整改。

（二）事故性質(zhì)

通過(guò)對(duì)造成本次事故直接原因和間接原因的分析，認(rèn)定本次事故是一起由于工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)，安全隱患排查不徹底，施工、監(jiān)理安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)、安全管理、安全檢查、隱患整改不到位造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議 結(jié)合對(duì)造成本次事故直接原因和間接原因的分析，認(rèn)定本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，宏鋒建工集團(tuán)有限公司、重慶亞太工程建設(shè)監(jiān)理有限公司對(duì)此事故負(fù)有責(zé)任。根據(jù)違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)以及社會(huì)危害程度，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《重慶市安全生產(chǎn)條例》之規(guī)定建議如下：

（一）責(zé)任人

宏鋒建工集團(tuán)有限公司豐都縣龍灘子渡改橋工程安全管理員，不認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未到模板吊裝施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全監(jiān)管；未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品，導(dǎo)致事故發(fā)生，涉嫌違反《中華人民共和國(guó)刑法》，建議移送司法機(jī)關(guān)調(diào)查處理。

4.周錫祥，男，重慶市江津人，宏鋒建工集團(tuán)有限公司豐都縣龍灘子渡改橋工程班組現(xiàn)場(chǎng)管理員，未按操作規(guī)程組織施工作業(yè)，未制止和糾正從業(yè)人員違反操作規(guī)程的行為；未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品，導(dǎo)致事故發(fā)生，涉嫌違反《中華人民共和國(guó)刑法》，建議移送司法機(jī)關(guān)調(diào)查處理。

（二）責(zé)任單位

1.宏鋒建工集團(tuán)有限公司作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，宏鋒建工集團(tuán)有限公司未按本工程施工方案要求配備足夠的專職安全管理人員，報(bào)建人員未到場(chǎng)（實(shí)際現(xiàn)場(chǎng)管理人員到崗履職差，特別是應(yīng)配備2名專職安全員，實(shí)際到位1名。項(xiàng)目經(jīng)理、項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人、安全員經(jīng)常不到崗。事故發(fā)生時(shí)，項(xiàng)

10督促施工單位對(duì)員工的教育培訓(xùn)及考核；未督促施工單位對(duì)排查的安全隱患進(jìn)行落實(shí)整改。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，改善安全生產(chǎn)條件，推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)”、第三十八條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，釆取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報(bào)”、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條“工程監(jiān)理單位應(yīng)當(dāng)審查施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施或者專項(xiàng)施工方案是否符合工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。工程監(jiān)理單位在實(shí)施監(jiān)理過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)存在安全事故隱患的，應(yīng)當(dāng)要求施工單位整改；情況嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)要求施工單位暫時(shí)停止施工，并及時(shí)報(bào)告建設(shè)單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的，工程監(jiān)理單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)向有關(guān)主管部門報(bào)告。工程監(jiān)理單位和監(jiān)理工程師應(yīng)當(dāng)按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理，并對(duì)建設(shè)工程安全生產(chǎn)承擔(dān)監(jiān)理責(zé)任”之規(guī)定，對(duì)此事故負(fù)有責(zé)任，建議豐都縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上伍十萬(wàn)元以下的罰款”之規(guī)定和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)》給予其行政處罰。

六、事故防范和整改措施。

為了從此次事故中深刻汲取教訓(xùn)，避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，針對(duì)本次事故的特點(diǎn)，建議如下：

（一）宏鋒建工集團(tuán)有限公司、重慶亞太工程建設(shè)監(jiān)理有限公司、豐都遠(yuǎn)通航運(yùn)發(fā)展有限公司應(yīng)深刻吸取此次事故的教訓(xùn)，進(jìn)行深入的安全隱患大排查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、安全隱患，立即落實(shí)整改。

（二）宏鋒建工集團(tuán)有限公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照施工方案，配備足夠的專職安全管理人員，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行全面的安全

314151617-

第二篇：一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

2019 年 1 月 14 日，四川華昆建設(shè)有限公司組織明信仕林府二期 B 區(qū) 1 標(biāo)段外架搭設(shè)施工過(guò)程中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成 1 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 120 萬(wàn)。

2019 年 1 月 21 日，依據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》精神和《成都市溫江區(qū)人民政府關(guān)于授權(quán)成都市溫江區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)全區(qū)生產(chǎn)安全事故進(jìn)行調(diào)查的通知》（溫府發(fā)〔2008〕90 號(hào)）授權(quán)，區(qū)應(yīng)急局（原區(qū)安監(jiān)局）牽頭成立了事故調(diào)查組，事故調(diào)查組由區(qū)應(yīng)急局、區(qū)監(jiān)委、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)住建局有關(guān)人員組成。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開展調(diào)查工作。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析等工作，查明了事故經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議、事故防范及整改措施建議。

一、事故基本情況 （一）事故相關(guān)單位情況 四川華昆建設(shè)有限公司，明信仕林府二期 B 區(qū) 1 標(biāo)段施工總承包單位，法定代表人王方軍，注冊(cè)資本 10060 萬(wàn)元，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為 9***77169G，注冊(cè)住所為成都市武侯區(qū)廣福路 99 號(hào) 4 棟 8 層 801 號(hào)，持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（編號(hào)：D151085735，資質(zhì)類別及等級(jí)：建筑工程施工總承包一級(jí)），持有《安全生產(chǎn)許可證》（編號(hào)：（川）JZ 安許證字[2004]000531）。

四川元豐建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司，明信仕林府二期 B 區(qū) 1 標(biāo)段監(jiān)理單位，法定代表人羅明勇，注冊(cè)資金 1500 萬(wàn)元，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為 9***70344J，注冊(cè)住所為中國(guó)（四川）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)成都市高新區(qū)益州大道北段 777 號(hào) 1 棟 1 單元 15樓 1504 號(hào)，持有《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》（編號(hào)：E151001903，資質(zhì)項(xiàng)：工程監(jiān)理綜合資質(zhì)）。

（二）事故相關(guān)人員基本情況

1.劉德海，男，死者，四川華昆建設(shè)有限公司架子工，身份證號(hào)為*************，戶籍地址為*************。

2.馮志斌，四川華昆建設(shè)有限公司明信仕林府二期 B 區(qū) 1 標(biāo)段項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理，身份證號(hào)為***********，戶籍地址為*************。

3.劉同金，男，四川華昆建設(shè)有限公司明信仕林府二期 B 區(qū) 1 標(biāo)段項(xiàng)目安全員，身份證號(hào)為*************，戶籍地址為**************。

4.莫長(zhǎng)茂，四川元豐建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司明信仕林府二期 B 區(qū) 1 標(biāo)段項(xiàng)目總監(jiān)理工程師，身份證號(hào)為**************，戶籍地址為*****************。

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況 事故發(fā)生地點(diǎn)位于溫江區(qū)明信仕林府二期 B 區(qū) 1 標(biāo)段 18 號(hào)樓 31 層。事故發(fā)生時(shí)，該 18 號(hào)樓主體樓正在修建第 32 層，主體樓外的外腳手架搭設(shè)至 31 層、32 層樓面之間，此高度處的外腳手架還未鋪設(shè)腳手板、掛設(shè)水平安全網(wǎng)，橫向水平桿（內(nèi)外側(cè)各一根橫向水平桿，內(nèi)側(cè)橫向水平桿靠近主樓面，外側(cè)橫向水平桿臨空）、縱向水平桿均已安裝完畢，立桿只剩下外側(cè)橫向水平桿上有 1 處未安裝完畢，在未安裝立桿處遺留有一個(gè)未擰緊螺栓的扣件。從此扣件周邊外腳手架鋼管上附著灰塵保留情況來(lái)看，鋼管上均無(wú)曾掛有安全帶并滑脫的痕跡。該 18 號(hào)樓東北方向 2 樓為一大平臺(tái)，平臺(tái)上堆放有搭設(shè)外腳手架所用鋼管以及密目式安全立網(wǎng)等物品，在此平臺(tái)中間空地部分有一灘血跡和殘留的人體腦組織，血跡旁邊還有破碎的電動(dòng)扳手（用于擰固扣件螺栓）部件。該 18號(hào)樓正前方 1 樓地面有一根長(zhǎng)約 6 米的外腳手架鋼管，此鋼管一端已因高處墜地出現(xiàn)缺口，且緊鄰此端出現(xiàn)彎折。距離此鋼管不遠(yuǎn)處有一堆長(zhǎng)短不一的鋼筋條，在這堆鋼筋條上有一個(gè)黃色安全帽。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及事故救援情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 2019 年 1 月 14 日上午 8 時(shí) 30 分許，架子工劉德海到達(dá) 18 號(hào)樓 31 層開始上班，其當(dāng)天工作內(nèi)容是搭設(shè)外腳手架（此時(shí)外腳手架已搭設(shè)至 31 層、32 層樓面之間）。當(dāng)日上午 10 時(shí) 50 分左右，在未將其所背安全帶另外一端固定的情況下，劉德海雙腳分別站在外腳手架內(nèi)外側(cè)橫向水平桿上，身體斜站、重心在外側(cè)橫向水平桿，其用一只手

扶著一端已插入扣件接頭部位的約 6 米長(zhǎng)立桿，另一只手操作電動(dòng)扳手?jǐn)Q緊扣件上的固定螺栓，因劉德海未站穩(wěn)，隨同正在安裝的立桿一起向外側(cè)墜出，劉德海最終墜落至18 號(hào)樓 2 層平臺(tái)地面。

（二）事故救援及善后情況 事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打 120，經(jīng) 120 救護(hù)人員確認(rèn)，劉德海已當(dāng)場(chǎng)死亡。區(qū)應(yīng)急局、區(qū)住建局、區(qū)公安分局等相關(guān)部門接到事故報(bào)告后，立即派員赴事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處理。目前，死者劉德海的善后事宜已得到妥善處理。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì) （一）直接原因 劉德海安全意識(shí)淡薄，無(wú)證從事建筑架子工特種作業(yè)，且高處作業(yè)時(shí)未按規(guī)定系掛好安全帶，導(dǎo)致其缺失防護(hù)直接墜落至地面后當(dāng)場(chǎng)死亡。

（二）間接原因 四川華昆建設(shè)有限公司未依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，特種作業(yè)管控不嚴(yán)，違規(guī)安排未取得建筑架子工特種作業(yè)資格證書的劉德海從事外腳手架搭設(shè)，未遵守《建筑施工特種作業(yè)人員管理規(guī)定》第四條“建筑施工特種作業(yè)人員必須經(jīng)建設(shè)主管部門考核合格，取得建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書（以下簡(jiǎn)稱“資格證書”），方可上崗從事相應(yīng)作業(yè)?！?；安全施工方案缺失，未按規(guī)定編制預(yù)防高處墜落事故的專項(xiàng)施工方案，未遵守《建筑工程預(yù)防高處墜落事故若干規(guī)定》第三條第二款“……。項(xiàng)目經(jīng)理部應(yīng)結(jié)合施工組織設(shè)計(jì)，根據(jù)建筑工程特點(diǎn)編制預(yù)防高處墜落事故的專項(xiàng)施工方案，并組織實(shí)施”；高處作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)不到位，未安排專人對(duì)劉德海的高處作業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，未能及時(shí)督促劉德海按規(guī)定佩戴使用勞動(dòng)防護(hù)用品安全帶，違反《四川省安全生產(chǎn)條例》第三十五條第一款“從事起重、爆破、登高架設(shè)、基坑開挖、邊坡砌筑、鉆探等危險(xiǎn)作業(yè)應(yīng)當(dāng)事先制定安全措施，并由生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安排專人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，確保遵守操作安全規(guī)程和落實(shí)安全措施”。

四川元豐建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司履行安全監(jiān)理職責(zé)不到位，特種作業(yè)人員資質(zhì)審查不嚴(yán)，未審查實(shí)際從事建筑架子工特種作業(yè)人員劉德海的持證情況，未遵守《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》5.5.2“項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)審查施工單位現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度的建立和實(shí)施

情況，并應(yīng)審查施工單位安全生產(chǎn)許可證及施工單位項(xiàng)目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員的資格，同時(shí)應(yīng)核查施工機(jī)械和設(shè)施的安全許可驗(yàn)收手續(xù)”；安全事故隱患處理不及時(shí)，發(fā)現(xiàn)施工總承包單位未按規(guī)定編制預(yù)防高處墜落事故的專項(xiàng)施工方案的安全事故隱患后，未簽發(fā)監(jiān)理通知單要求施工單位整改，未遵守《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》5.5.6 “項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實(shí)施監(jiān)理過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)工程存在安全事故隱患時(shí)，應(yīng)簽發(fā)監(jiān)理通知單，要求施工單位整改；……”。

（三）事故性質(zhì) 一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)單位及其有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議 （一）對(duì)有關(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議 四川華昆建設(shè)有限公司，違規(guī)安排未取得建筑架子工特種作業(yè)資格證書的劉德海從事外腳手架搭設(shè)；未按規(guī)定編制預(yù)防高處墜落事故的專項(xiàng)施工方案；未安排專人對(duì)劉德海的高處作業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，未能及時(shí)督促劉德海按規(guī)定佩戴使用勞動(dòng)防護(hù)用品安全帶，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急局依法處理。

四川元豐建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司，未審查實(shí)際從事建筑架子工特種作業(yè)人員劉德海的持證情況，發(fā)現(xiàn)施工總承包單位未按規(guī)定編制預(yù)防高處墜落事故的專項(xiàng)施工方案的安全事故隱患后，未簽發(fā)監(jiān)理通知單要求施工總承包單位整改，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急局依法處理。

（二）對(duì)有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議 劉德海，四川華昆建設(shè)有限公司建筑架子工，無(wú)證從事建筑架子工特種作業(yè)，且高處作業(yè)時(shí)未按規(guī)定系掛好安全帶，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

馮志斌，四川華昆建設(shè)有限公司明信仕林府二期 B 區(qū) 1 標(biāo)段項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理，未依法履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)消除該公司建筑架子工劉德海無(wú)證上崗、預(yù)防高處墜落事故的專項(xiàng)施工方案缺失等事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急局依法處理。

劉同金，四川華昆建設(shè)有限公司明信仕林府二期 B 區(qū) 1 標(biāo)段項(xiàng)目安全員，未履行安

全生產(chǎn)管理職責(zé)，事故隱患整治不力，未及時(shí)排查發(fā)現(xiàn)并消除該公司建筑架子工劉德海無(wú)證上崗、預(yù)防高處墜落事故的專項(xiàng)施工方案缺失等事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急局依法處理。

莫長(zhǎng)茂，四川元豐建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司明信仕林府二期 B 區(qū) 1 標(biāo)段項(xiàng)目總監(jiān)理工程師，未對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的四川華昆建設(shè)有限公司未按規(guī)定編制預(yù)防高處墜落事故的專項(xiàng)施工方案的安全事故隱患下達(dá)監(jiān)理通知單，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急局依法處理。

彭斌武，四川元豐建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司明信仕林府二期 B 區(qū) 1 標(biāo)段項(xiàng)目安全專業(yè)監(jiān)理工程師，未審查公司建筑架子工劉德海持證情況，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急局依法處理。

五、事故防范和整改措施 四川華昆建設(shè)有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要加強(qiáng)特種作業(yè)人員管控，針對(duì)實(shí)際從事特種作業(yè)的人員資質(zhì)進(jìn)行逐一核定，確保全部持證上崗；嚴(yán)格執(zhí)行《建筑工程預(yù)防高處墜落事故若干規(guī)定》，按規(guī)定編制并落實(shí)好預(yù)防高處墜落事故的專項(xiàng)施工方案；加強(qiáng)危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管控，落實(shí)專人對(duì)高處作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，確保從業(yè)人員按規(guī)定佩戴使用安全帶等勞動(dòng)防護(hù)用品和落實(shí)相關(guān)安全措施；強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理人員履職，特別是項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人、專職安全員要認(rèn)真履行自身職責(zé)，做好事故隱患排查整治，確保安全施工。

四川元豐建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司，要嚴(yán)格執(zhí)行《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》等規(guī)范、《監(jiān)理規(guī)劃》以及相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則實(shí)施監(jiān)理，做細(xì)做實(shí)安全監(jiān)理工作，及時(shí)督促施工單位報(bào)送相關(guān)安全專項(xiàng)方案，并嚴(yán)格審查方案合規(guī)性、可操作性和監(jiān)督方案的落實(shí)；要嚴(yán)格審查特種作業(yè)人員資質(zhì)，不僅僅審查施工單位報(bào)送的特種作業(yè)人員，更要加強(qiáng)施工過(guò)程中實(shí)際從事特種作業(yè)的從業(yè)人員資質(zhì)審查，確保特種作業(yè)人員持證上崗；對(duì)施工中存在的安全隱患要及時(shí)下達(dá)建立監(jiān)理通知單等文書，督促施工單位進(jìn)行整改，發(fā)現(xiàn)存在重大安全隱患的，要下達(dá)停工指令，絕不能放任事故隱患存在，確保施工安全。

第三篇：一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

黃島區(qū)“7·28”青島涵碧樓酒店建筑工地一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

2014年7月28日，青島涵碧樓酒店(位于黃島區(qū)薛家島辦事處張屯嘴環(huán)島路南側(cè))建筑工地發(fā)生一起高處墜落事故，造成 1人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約220萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))、《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》(省政府令第236號(hào))的有關(guān)規(guī)定及黃島區(qū)人民政府《關(guān)于授權(quán)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等部門依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》(青黃政發(fā)[2013]63號(hào))文件要求，區(qū)安全監(jiān)管局牽頭成立了由區(qū)監(jiān)察局、開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)城建局和薛家島街道辦事處有關(guān)人員參加的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)人民檢察院派員參與事故調(diào)查。

調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和依法依規(guī)、實(shí)事求是、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、注重實(shí)效的原則，認(rèn)真開展了事故調(diào)查工作。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料和調(diào)查詢問(wèn)等方式，查清了事故的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況。認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、工程概況及事故發(fā)生單位基本情況

(一)工程概況：

青島涵碧樓酒店項(xiàng)目由臺(tái)灣鄉(xiāng)林集團(tuán)青島鼎林置業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱鼎林置業(yè)公司)投資興建，項(xiàng)目總投資2億美元,該酒店位于黃島區(qū)薛家島街道辦事處張屯嘴環(huán)島路南側(cè)，總占地面積 141498平方米，總建筑面積137134平方米。根據(jù)圖紙?jiān)O(shè)計(jì)主樓分為ABCDEFGH 8個(gè)區(qū)域，客房部分主要有H1/H2/H3/H4/H5，事故發(fā)生在G區(qū)H4南側(cè)外腳手架。該項(xiàng)目于2013年2月破土動(dòng)工，主體工程于2013年9月竣工，事發(fā)時(shí)工程正處在裝修階段。酒店主樓外墻為玻璃幕墻、石材幕墻、銅網(wǎng)幕墻結(jié)構(gòu)。

發(fā)生事故的腳手架位于主樓G區(qū)南側(cè)2-5樓外立面,高18米、長(zhǎng)105米、腳手架底部坐落在2樓外挑陽(yáng)臺(tái)上,為單排腳手架結(jié)構(gòu)。

(二)相關(guān)單位的基本情況

1、鼎林置業(yè)公司，為中國(guó)臺(tái)灣知名上市公司-臺(tái)灣鄉(xiāng)林集團(tuán)投資的海外公司，公司于2009年9月成立，注冊(cè)資本金2000萬(wàn)美元，主要從事經(jīng)營(yíng)房產(chǎn)及酒店開發(fā)經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)。

2、青島石全石美建筑工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱石全石美公司)于2013年8月成立，注冊(cè)資本金50萬(wàn)元人民幣，公司位于黃島區(qū)珠江路117號(hào)，主要從事建筑工程施工、室內(nèi)外裝飾裝潢工程設(shè)計(jì)及施工等。

3、唐貞華，山東天安腳手架工程有限公司青島地區(qū)業(yè)務(wù)經(jīng)理，以天安公司名義承攬腳手架拆除工程，但未在腳手架拆除勞務(wù)合同上加蓋公司印章，只有其本人簽字。(三)工程發(fā)包及安全管理情況

1、工程發(fā)包情況：2013年11月1日，鼎林置業(yè)公司將涵碧樓酒店項(xiàng)目的玻璃幕墻、石材幕墻、銅網(wǎng)幕墻所用腳手架搭建拆除工程發(fā)包給了石全石美公司，雙方簽訂了《承包合同》，搭建過(guò)程中，石全石美公司又將腳手架搭設(shè)拆除勞務(wù)發(fā)包給唐貞華,雙方簽訂了《勞務(wù)合同》。

2、安全管理情況：鼎林置業(yè)公司、石全石美公司對(duì)唐貞華雇傭的唐貞和等腳手架拆除人員安全監(jiān)管不到位，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行入場(chǎng)安全教育培訓(xùn)，是典型的以包代管，包而不管行為。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及善后處理情況

(一)事故的經(jīng)過(guò)和救援情況

2014年7月28日，唐貞華讓其堂哥唐貞和聯(lián)系工人到青島涵碧樓酒店拆除G區(qū)的外腳手架。當(dāng)日，唐貞和又聯(lián)系了在青島市中韓街道勞務(wù)市場(chǎng)靠活的程善卿，由程善卿在勞務(wù)市場(chǎng)組織了明立平等7名無(wú)架子工操作證的農(nóng)民工到青島涵碧樓酒店拆除腳手架。7時(shí)許，程善卿等人員趕到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，按照唐貞和的要求，程善卿安排明立平、寧洪勝、王世聰三人在G區(qū)北側(cè)拆腳手架，程善卿和劉艷江、劉同國(guó)、王春亭、任安東五人負(fù)責(zé)拆南側(cè)腳手架。安排妥當(dāng)后，工人們就佩戴好安全帽、安全帶等防護(hù)用品到腳手架頂部自上向下依次拆除腳手架，他們先把拆卸下來(lái)的腳手架鋼管放在所拆除腳手架的下一層腳手架上，待上一層的腳手架拆除完成后，再聯(lián)系汽車吊把卸下來(lái)的鋼管吊至地面。9時(shí)許，在工人們從工地找來(lái)汽車吊準(zhǔn)備吊卸鋼管時(shí)，吊裝人員發(fā)現(xiàn)腳手架頂部向外發(fā)生了位移，就趕緊停止了吊裝工作，由程善卿打電話把情況向唐貞和進(jìn)行了報(bào)告，10時(shí)許。唐貞和對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查看后(唐貞和未對(duì)腳手架采取加固措施)，再次安排明立平、王世聰、寧洪勝回到G區(qū)北發(fā)生移位的腳手架上進(jìn)行拆除作業(yè)。在王世聰、寧洪勝在腳手架上由南向北走動(dòng)時(shí)，腳手架突然向外傾倒，明立平急忙跳到了五樓室內(nèi)陽(yáng)臺(tái)上，王世聰、寧洪勝隨腳手架一起墜落至地面，嚴(yán)重受傷。見此情況，現(xiàn)場(chǎng)人員趕緊撥打了“

110、120”電話，“120”醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，對(duì)寧洪勝進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，確認(rèn)其已不治身亡，王世聰受傷被送往開發(fā)區(qū)第一人民醫(yī)院救治，無(wú)生命危險(xiǎn)。

(二)事故善后處置情況

事故發(fā)生后，鼎林置業(yè)公司施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人按照規(guī)定將事故情況及時(shí)向政府有關(guān)部門進(jìn)行了報(bào)告。接到報(bào)告后，區(qū)政府黨組成員劉元玉同志帶領(lǐng)安監(jiān)、城建、開發(fā)區(qū)公安分局及薛家島街道辦事處的相關(guān)人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置，按照程序做好現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)、勘查和證據(jù)收集工作，并責(zé)成事故相關(guān)單位妥善安撫死者家屬，積極做好傷員救治工作。受害者家屬安撫、賠償?shù)裙ぷ鬟M(jìn)展順利，至2014年8月10日，死者善后及賠償工作順利完成。受傷人員正在醫(yī)院康復(fù)治療之中。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

此次事故造成寧洪勝1人死亡，王世聰1人受傷，事故的直接經(jīng)濟(jì)損失約220萬(wàn)元人民幣。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì) 經(jīng)勘驗(yàn)事故現(xiàn)場(chǎng)、詢問(wèn)有關(guān)證人及查閱有關(guān)資料，事故調(diào)查組對(duì)事故原因作如下分析：

(一)事故發(fā)生的原因

1、直接原因

唐貞和在組織工人進(jìn)行腳手架拆除作業(yè)時(shí)沒(méi)有按照《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ130-2011)7.4關(guān)于“腳手架拆除應(yīng)按專項(xiàng)方案施工，拆除前應(yīng)做好下列準(zhǔn)備工作：應(yīng)全面檢查腳手架的扣件連接、連墻件、支撐體系等是否符合構(gòu)造要求；應(yīng)根據(jù)檢查結(jié)果補(bǔ)充完善施工腳手架專項(xiàng)方案中的拆除順序”的要求，認(rèn)真檢查腳手架扣件連接、連體件、支撐體系等構(gòu)造情況。在腳手架扣件連接、連體件、支撐體系等構(gòu)造缺失且發(fā)生位移的情況下仍盲目組織工人進(jìn)行腳手架拆除作業(yè)，致使事故發(fā)生。

2、間接原因

鼎林置業(yè)公司、石全石美公司、唐貞華等單位和人員對(duì)腳手架拆除人員的資質(zhì)把關(guān)不嚴(yán)；未對(duì)拆除施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底等安全教育培訓(xùn)；對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督檢查不到位，對(duì)施工隊(duì)伍出現(xiàn)作業(yè)人員無(wú)資質(zhì)、拆除組織無(wú)方案的安全隱患沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)整改。

(二)事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認(rèn)定該事故是由于施工單位安全主體責(zé)任不落實(shí)，施工人員違章操作而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

1、唐貞和，腳手架拆除作業(yè)組織人員，未制定拆除作業(yè)施工方案，進(jìn)行腳手架拆除作業(yè)時(shí)沒(méi)有按照《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ130-2011)7.4關(guān)于“腳手架拆除應(yīng)按專項(xiàng)方案施工，拆除前應(yīng)做好下列準(zhǔn)備工作：應(yīng)全面檢查腳手架的扣件連接、連墻件、支撐體系等是否符合構(gòu)造要求；應(yīng)根據(jù)檢查結(jié)果補(bǔ)充完善施工腳手架專項(xiàng)方案中的拆除順序”的要求，認(rèn)真檢查腳手架扣件連接、連體件、支撐體系等構(gòu)造情況。在腳手架扣件連接、連體件、支撐體系等構(gòu)造缺失且發(fā)生移位的情況下仍盲目組織工人進(jìn)行腳手架拆除作業(yè)，致使事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

2、唐貞華，作為腳手架拆除勞務(wù)的承包人，沒(méi)有按照國(guó)家規(guī)定組織工人進(jìn)行的規(guī)范的拆除作業(yè)，致使事故發(fā)生，對(duì)事故的負(fù)有重要責(zé)任，建議區(qū)城建局依據(jù)相關(guān)規(guī)定對(duì)其作出處理。

3、石全石美公司，將腳手架搭建拆除工程發(fā)包給不具備施工資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件的個(gè)人唐貞華，且對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的情況疏于管理，是典型的以包代管、包而不管的違法行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條的規(guī)定，建議由區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其處以罰款12萬(wàn)元的行政處罰。

4、鼎林置業(yè)公司，對(duì)承包單位石全石美公司具體施工組織情況監(jiān)督檢查不到位，未對(duì)分包的隊(duì)伍進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)的調(diào)管理，其對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條的規(guī)定，建議由區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其處以罰款12萬(wàn)元的行政處罰。

六、防范和整改措施建議

(一)嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

鼎林置業(yè)公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，盡快完善施工手續(xù)，督促各分包隊(duì)伍嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，清除不具備安全生產(chǎn)條件的施工隊(duì)伍，夯實(shí)安全生產(chǎn)工作基礎(chǔ)，避免類似事故的再次發(fā)生。

石全石美公司要從此次事故中吸取教訓(xùn)，完善公司的工程分包審查管理制度，嚴(yán)格審查分包隊(duì)伍的資質(zhì)，對(duì)不具備安全條件施工隊(duì)伍堅(jiān)決予以清除。同時(shí)，公司要強(qiáng)化安全的管理工作，完善的安全管理制度和操作規(guī)程，切實(shí)提高公司的安全管理水平。

(二)嚴(yán)格落實(shí)“行業(yè)”監(jiān)管責(zé)任

區(qū)城建局要認(rèn)真分析建筑領(lǐng)域的安全形勢(shì)，查找本部門在安全監(jiān)管工作中存在不足和薄弱環(huán)節(jié)，適時(shí)開展安全生產(chǎn)檢查工作，堅(jiān)決打擊安全生產(chǎn)違法行為，消除事故隱患，以防類似事故的再次發(fā)生。

黃島區(qū)“7·28”青島涵碧樓酒店建筑工地

一般高處墜落事故調(diào)查組

2014年9月17日

第四篇：一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

滕州市安鎮(zhèn)水泥有限責(zé)任公司“4·24”

一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

2017年4月24日12時(shí)40分左右，滕州市安鎮(zhèn)水泥有限責(zé)任公司包裝車間提升機(jī)維修作業(yè)時(shí)發(fā)生一起一般高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失94萬(wàn)元（不包括事故罰款）。

4月24日，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《山東省安全生產(chǎn)條例》和《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定，根據(jù)山東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局《關(guān)于印發(fā)<山東省安監(jiān)部門調(diào)查處理生產(chǎn)安全事故工作程序>的通知》（魯安監(jiān)發(fā)〔2017〕33號(hào)），滕州市安監(jiān)局向滕州市人民政府請(qǐng)示成立事故調(diào)查組，經(jīng)市政府批準(zhǔn)成立滕州市安鎮(zhèn)水泥有限責(zé)任公司“4·24”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組），確定市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)、官橋鎮(zhèn)人民政府等單位為調(diào)查組成員單位，并邀請(qǐng)市人民檢察院派員參加。4月28日，調(diào)查組由市安監(jiān)局牽頭組織相關(guān)成員單位有關(guān)人員，對(duì)該事故進(jìn)行調(diào)查。

調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)勘查事故現(xiàn)場(chǎng)、調(diào)查詢問(wèn)當(dāng)事人、查閱有關(guān)證件和資料以及分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原

電機(jī)規(guī)格型號(hào)為YX3160L-4-15，生產(chǎn)廠家為山東淄博博山電機(jī)廠，檢驗(yàn)合格，2012年6月出廠,安鎮(zhèn)水泥2012年7月購(gòu)置使用。

減速機(jī)規(guī)格型號(hào)為JZD500,生產(chǎn)廠家為博山減速機(jī)廠，檢驗(yàn)合格，2012年6月出廠，安鎮(zhèn)水泥2012年7月購(gòu)置使用。

（三）環(huán)境情況

4月24日，天氣多云轉(zhuǎn)晴，14-27℃，南風(fēng)3-4級(jí)，空氣質(zhì)量指數(shù)80（良）。

（四）人員及其狀態(tài)

丁行航，男，32歲，安鎮(zhèn)水泥機(jī)修工，濟(jì)寧市微山縣歡城鎮(zhèn)西門外人，身體健康，事發(fā)前未飲酒，2017年4月24日14時(shí)26分經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置工作情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

4月24日12時(shí)30分許，安鎮(zhèn)水泥包裝車間水泥包裝工劉春祥吃過(guò)午飯后，到提升機(jī)下端控制開關(guān)啟動(dòng)提升機(jī)按鈕，發(fā)現(xiàn)提升機(jī)沒(méi)有反應(yīng)，走到裝車棚下喊機(jī)修工丁行航，丁行航從宿舍走出來(lái)，劉春祥對(duì)他大聲說(shuō)“提升機(jī)壞了”，說(shuō)完之后就到包裝車間北側(cè)的小包裝機(jī)包裝水泥去了。丁行航回到宿舍穿戴好安全帶和安全帽，前往包裝車間上方的提升機(jī)維修操作平臺(tái)查看提升機(jī)狀況。隨后，另一名機(jī)修工魏永印也跟著去維修。

12時(shí)40分左右，丁行航查看完情況后，腳踩在減速機(jī)上，高處作業(yè)安全管理制度，包裝車間和機(jī)修班未申請(qǐng)辦理高處作業(yè)審批手續(xù)，未制定安全防護(hù)措施。

2．安全教育和培訓(xùn)不到位。安鎮(zhèn)水泥未對(duì)安全教育培訓(xùn)情況進(jìn)行考核，未督促特種作業(yè)人員參加專門的安全培訓(xùn)。

3．檢維修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。安鎮(zhèn)水泥使用未取得特種作業(yè)操作證的特種作業(yè)人員從事高處作業(yè)，包裝車間負(fù)責(zé)人和安全管理人員未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，高處維護(hù)作業(yè)時(shí)未安排現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違規(guī)作業(yè)行為。

（三）事故性質(zhì)

通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查詢問(wèn)和查閱資料以及分析論證，事故調(diào)查組一致認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議 依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《山東省安全生產(chǎn)條例》和《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定，對(duì)有關(guān)單位和人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議如下：

（一）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1．丁行航，安鎮(zhèn)水泥機(jī)修工，群眾，具體負(fù)責(zé)機(jī)修班工作。對(duì)高處作業(yè)的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)、分析和判斷不足，未取得《中華人民共和國(guó)特種作業(yè)操作證》，擅自從事高處維護(hù)作業(yè)，未履行高處作業(yè)審批手續(xù)。對(duì)該事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

安監(jiān)局對(duì)其處以2016年年收入30%的罰款；同時(shí)，建議重新參加主要負(fù)責(zé)人安全培訓(xùn)，并由有管理權(quán)的黨組織給予其相應(yīng)黨紀(jì)處理。

對(duì)以上事故責(zé)任人除丁行航外，建議由各自單位依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定以及單位內(nèi)部管理規(guī)定分別予以處理，并將處理結(jié)果書面報(bào)送滕州市監(jiān)察局、安監(jiān)局。

（二）對(duì)責(zé)任單位的處理建議

1．滕州市安鎮(zhèn)水泥有限責(zé)任公司作為該事故發(fā)生單位，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議由滕州市安監(jiān)局給予其罰款人民幣20萬(wàn)元整的行政處罰，并對(duì)其2017年安全生產(chǎn)工作“一票否決”；同時(shí)，建議其向滕州市官橋鎮(zhèn)人民政府寫出書面檢查。

2．滕州市官橋鎮(zhèn)人民政府是滕州市安鎮(zhèn)水泥有限責(zé)任公司的安全生產(chǎn)屬地管理單位，對(duì)安鎮(zhèn)水泥安全管理不到位。對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議其向滕州市人民政府作出深刻書面檢查。

五、事故防范和整改措施

這起事故損失慘痛，教訓(xùn)深刻，暴露出當(dāng)前企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全教育、現(xiàn)場(chǎng)管理等方面仍存在許多問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)。為深刻吸取事故教訓(xùn)，有效防范類似事故的再次發(fā)生，建議重點(diǎn)抓好以下幾方面工作：

1．安鎮(zhèn)水泥要進(jìn)一步強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行

執(zhí)行高處等危險(xiǎn)作業(yè)審批手續(xù)，認(rèn)真組織開展安全教育和培訓(xùn)工作，教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程。進(jìn)一步加強(qiáng)檢維修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理與控制，落實(shí)各項(xiàng)安全措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)消除存在的隱患，全力防范類似事故的發(fā)生。

3．滕州市官橋鎮(zhèn)黨委、人民政府，要強(qiáng)化屬地監(jiān)管責(zé)任落實(shí)，對(duì)屬地生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位加強(qiáng)管理，持續(xù)開展“大、快、嚴(yán)”集中行動(dòng)，深入排查治理各類安全隱患，突出檢查安全教育培訓(xùn)等方面，督促企業(yè)扎實(shí)開展安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重體系建設(shè)，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求，確保按規(guī)范生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，防止類似事故再次發(fā)生。

附件：滕州市人民政府滕州市安鎮(zhèn)水泥有限責(zé)任公司“4·24”一般高處墜落事故調(diào)查組成員名單

滕州市人民政府滕州市安鎮(zhèn)水泥有限責(zé)任公司

“4·24”一般高處墜落事故調(diào)查組

2017年5月27日

附件：

滕州市人民政府

成員：劉守柱

滕州市安監(jiān)局副局長(zhǎng)（兼）

燕

勇

滕州市官橋鎮(zhèn)黨委副書記（兼）

第五篇：高處墜落事故調(diào)查報(bào)告-相城區(qū)

蘇州三鼎升降機(jī)械有限公司“5·7”

高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

2017年5月7日，位于相城區(qū)望亭鎮(zhèn)宅基村的蘇州三鼎升降機(jī)械有限公司在修繕廠房屋面過(guò)程中,由于作業(yè)人員未采取安全防護(hù)措施，不慎從7.2米高的屋頂墜落，送醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效，于2017年5月7日11點(diǎn)15分死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等相關(guān)規(guī)定，相城區(qū)人民政府成立了由區(qū)安監(jiān)局任組長(zhǎng)單位，望亭鎮(zhèn)、安監(jiān)局、監(jiān)察局、住建局、總工會(huì)、相城公安分局組成蘇州三鼎升降機(jī)械有限公司“5·7”高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組），并邀請(qǐng)區(qū)檢察院派員參加。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)詢問(wèn)相關(guān)當(dāng)事人、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、綜合分析等方式，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故概況

1.事故單位名稱：蘇州三鼎升降機(jī)械有限公司（以下簡(jiǎn)稱：三鼎升降機(jī)公司）

2.事故發(fā)生時(shí)間：2017年5月7日9時(shí)28分

3.事故發(fā)生地點(diǎn)：望亭鎮(zhèn)宅基村牡丹港西路1號(hào) 4.事故類別：高處墜落 5.事故等級(jí)：一般事故

6.死者基本情況：魯海龍，男，54歲，相城區(qū)望亭鎮(zhèn)迎湖村人。系三鼎升降機(jī)公司臨時(shí)雇傭屋頂維修人員。

二、事故相關(guān)概況

（一）相關(guān)單位情況

三鼎升降機(jī)公司：

成立時(shí)間：2002年3月28日 注冊(cè)資本：800萬(wàn)元人民幣 法定代表人：吳小峰 企業(yè)類型：有限責(zé)任公司

公司住所：蘇州市相城區(qū)望亭鎮(zhèn)宅基村牡丹港西路1號(hào) 經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)、銷售：液壓升降機(jī)、垃圾壓縮機(jī)、電瓶車、五金加工、金屬構(gòu)件（非建筑構(gòu)件）、電動(dòng)機(jī)、發(fā)電機(jī)、小型發(fā)電機(jī)組。冷作加工。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

統(tǒng)一社會(huì)編碼：9***1985XU 該公司2016年產(chǎn)值500多萬(wàn)元，上繳稅收28萬(wàn)元。廠房建在承租的宅基村村屬土地上，面積5畝多，廠房面積2600平方米左右。廠房和辦公用房租金每年7萬(wàn)多元。該公司現(xiàn)有員工約20人。

（二）相關(guān)人員情況

1.吳小峰，男，1963年出生，漢族，初中文化，戶籍地址和現(xiàn)住址：蘇州市相城區(qū)望亭鎮(zhèn)問(wèn)渡路81-12號(hào)。身份證號(hào)：***113，系三鼎升降機(jī)公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人。

2.丁華，男，1967年出生，漢族，初中文化，戶籍地址及現(xiàn)住址：蘇州市相城區(qū)望亭鎮(zhèn)迎湖村太湖（17）西廟浜6號(hào)，身份證號(hào)碼：***116，系三鼎升降機(jī)公司臨時(shí)雇用屋頂維修施工的油漆工、負(fù)責(zé)人。

（三）發(fā)生事故的廠房情況

發(fā)生事故的廠房坐落于三鼎升降機(jī)公司廠區(qū)內(nèi)，為大概南北方向，長(zhǎng)約40米，寬8.6米，高7.2米，屋頂為彩鋼瓦、陽(yáng)光瓦。由于屋頂年數(shù)較長(zhǎng)，出現(xiàn)銹蝕，為防止漏雨，三鼎升降機(jī)公司法定代表人吳小峰找到迎湖村居民油漆工丁華，將屋頂?shù)某P、刷漆防銹、更換彩鋼瓦施工作業(yè)發(fā)包給丁華，丁華又找來(lái)一起協(xié)作的陳大雷、陳萬(wàn)青、魯海龍三人，從5月6日開始進(jìn)行屋頂維修施工作業(yè)。三鼎升降機(jī)公司或吳小峰未與丁華簽訂相關(guān)協(xié)議或者合同，口頭約定施工結(jié)束后核算工錢，所需原材料由三鼎升降機(jī)公司提供，丁華等人負(fù)責(zé)施工作業(yè)。

三、事故經(jīng)過(guò)

5月7日上午8時(shí)左右，丁華等人來(lái)到三鼎升降機(jī)公司開始工作，使用竹梯從隔壁一幢廠房上致房頂，再行至所要施工作業(yè)的房頂區(qū)域，作業(yè)期間，丁華等四人未采取系掛安全繩等安全防護(hù)措施。9時(shí)28分，丁華與陳大雷、陳萬(wàn)青三人在屋頂南側(cè)更 3 換彩鋼瓦，魯海龍一人在距此三人8米左右位置作業(yè)，魯海龍踩踏陽(yáng)光瓦，由于陽(yáng)光瓦不能承受其重量，致魯海龍從7.2米高房頂墜落致車間地面，經(jīng)搶救無(wú)效，于11時(shí)許死亡。

四、事故原因分析 直接原因

房屋維修人員魯海龍?jiān)谖蓓敳忍り?yáng)光瓦，由于陽(yáng)光瓦不能承受其重量，致魯海龍從7.2米高屋頂墜落致車間地面，是事故發(fā)生的直接原因。

間接原因

1.三鼎升降機(jī)公司雇傭丁華等人進(jìn)行廠房房頂維修作業(yè)，未與丁華等人簽訂維修作業(yè)合同，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；未對(duì)屋頂維修作業(yè)人員實(shí)施安全生產(chǎn)管理，維修場(chǎng)所不符合安全作業(yè)條件，是事故發(fā)生的重要原因。

2.吳小峰提供的屋頂維修場(chǎng)所不符合安全作業(yè)條件，未審查維修作業(yè)人員登高作業(yè)資格，未督促采取必要的安全防護(hù)措施，未安排人員對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施安全管理，也是事故發(fā)生的重要原因之一。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組一致認(rèn)定：這是一起高處作業(yè)人員未采取安全防護(hù)措施、冒險(xiǎn)作業(yè)引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、安全監(jiān)督情況

2017年初，望亭鎮(zhèn)向該企業(yè)發(fā)放《安全生產(chǎn)告知書》，該企業(yè)簽訂相應(yīng)的責(zé)任書、承諾書。望亭鎮(zhèn)向該企業(yè)下發(fā)2017年《關(guān) 4 于加強(qiáng)節(jié)后復(fù)產(chǎn)復(fù)工企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》，該企業(yè)法定代表人吳小峰3月6日實(shí)施簽收；3月16日，吳小峰參加了望亭鎮(zhèn)組織的在陽(yáng)澄湖鎮(zhèn)的升降機(jī)企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)；3月23日，區(qū)安監(jiān)局、望亭鎮(zhèn)組織召開的升降機(jī)專項(xiàng)整治會(huì)議，該企業(yè)吳維明簽到并參加了會(huì)議；4月24日，該企業(yè)吳維明簽收了望亭鎮(zhèn)下發(fā)的《2017年生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人及安全管理人員安全知識(shí)復(fù)訓(xùn)通知》；宅基村在今年2月13日、3月31日、5月3日對(duì)該企業(yè)實(shí)施了檢查，提出了安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位、生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不善、相關(guān)損壞管線及繩更換不及時(shí)等問(wèn)題，并進(jìn)行復(fù)查督促落實(shí)了整改。望亭鎮(zhèn)履行了監(jiān)管職責(zé)。

七、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.魯海龍未采取任何安全防護(hù)措施，在高處冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)該起事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已死亡，故不再追究其責(zé)任。

2.三鼎升降機(jī)公司雇傭丁華等人進(jìn)行廠房房頂維修作業(yè)，未與丁華等人簽訂維修作業(yè)合同，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；未對(duì)屋頂維修作業(yè)人員實(shí)施安全生產(chǎn)管理，維修場(chǎng)所不符合安全作業(yè)條件，對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故的責(zé)任單位，建議相城區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對(duì)該公司實(shí)施查處。

3.吳小峰提供的屋頂維修場(chǎng)所不符合安全作業(yè)條件，未審查維修作業(yè)人員登高作業(yè)資格，未督促采取必要的安全防護(hù)措施，未安排人員對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施安全管理，對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議公安機(jī)關(guān)依法追究吳小峰刑事責(zé)任。

八、事故防范及整改措施

1.三鼎升降機(jī)公司及其法定代表人吳小峰要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)重視安全生產(chǎn)管理工作，提升生產(chǎn)安全意識(shí)，加強(qiáng)事故防范；建立、健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，落實(shí)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，加強(qiáng)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行出租、發(fā)包等法律法規(guī)的規(guī)定，明確職責(zé)，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

2.望亭鎮(zhèn)要舉一反三，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)特別是外包相關(guān)作業(yè)排查，嚴(yán)厲打擊無(wú)證照、未經(jīng)培訓(xùn)教育、違章作業(yè)、無(wú)安全防護(hù)措施等安全生產(chǎn)失管失控行為，嚴(yán)控事故源頭，嚴(yán)防“六防”類事故再次發(fā)生。

3.區(qū)負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的各相關(guān)部門要切實(shí)吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，落實(shí)“黨政同責(zé)，一崗雙責(zé)”，“管行業(yè)必須管安全”等要求，落實(shí)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，特別是要加強(qiáng)對(duì)升降機(jī)行業(yè)監(jiān)管。

蘇州市相城區(qū)人民政府事故調(diào)查組 2017年6月6日