第一篇：邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司12中毒窒息事故調(diào)查報告

邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司“1·2”中毒窒

息事故調(diào)查報告

2014年1月2日9時50分左右，邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司員工在清洗邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠酸氣管道時發(fā)生中毒窒息事故，造成2人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失210萬元。

1月3日，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)規(guī)定，邯鄲市人民政府成立了由市安全監(jiān)管局牽頭，市公安局和市總工會相關(guān)人員組成的邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司“1·2”中毒窒息事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展了事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組聘請邯鄲市人民政府安全生產(chǎn)專家組危險化學(xué)品專家參加了事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員的傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理和防范整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

（一）邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司。于2001年7月13日在邯鄲市工商行政管理局注冊登記,注冊資本：1280萬元。公司注冊號：***2994；住所地：邯鄲市復(fù)興區(qū)復(fù)興路232號；法定代表人：鄭維軍；公司類型：有限責(zé)任公司；經(jīng)營范圍：機械備件、塑鋼、廢鋼材加工、銷售；機械、電器設(shè)備安裝、檢修；防腐清洗服務(wù)等。

（二）邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司。于2007年9月25日在邯鄲市工商行政管理局注冊登記,注冊資本：120億元。公司注冊號：***6383；住所地：邯鄲市復(fù)興區(qū)復(fù)興路232號；法定代表人：李貴陽；公司類型：有限責(zé)任公司（法人獨資）。下設(shè)個5分廠，7個部室，員工4041人，年產(chǎn)鋼500萬噸。

邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠是該公司的二級單位，設(shè)有4個科室，3個車間，員工515人。年煉焦220萬噸，主要產(chǎn)品為焦炭，副產(chǎn)品粗苯、焦?fàn)t煤氣、焦油、硫酸、硫銨等。發(fā)生事故的地點在該廠化產(chǎn)區(qū)焦?fàn)t煙囪處。

（三）工程承攬情況。邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司于2013年5月24日與邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司簽訂了邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠“過夏設(shè)備（換熱器、管道、脫硫塔填料）專業(yè)清洗工程”清洗合同。合同約定維修時間為2013年5月24日到2013年7月20日，保質(zhì)期為1年，時間自驗收合格交付項目單位之日起計算保質(zhì)期，并約定不允許第三方完成維修項目的主要工作。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2013年12月26日，邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠煤氣精制車間計劃年前對酸氣管道進行保質(zhì)期清洗。車間主任李書震打電話給焦化廠設(shè)備室主管科員郭利華，要求近期對酸氣管道進行清洗；煤氣精制車間作業(yè)長劉玉軍隨后也以電話形式通知邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司負責(zé)清洗作業(yè)的組長李紅星，讓他準(zhǔn)備清洗備用酸氣管道。

2014年1月2日上午，邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司清洗作業(yè)組組長李紅星派副組長王勇和職工王海川、馮士軍、姜全堂等4名員工到邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠清洗現(xiàn)場去拆卸管道、安裝清洗法蘭、連接清洗膠管等工作。自己留在公司裝載清洗用的固體燒堿。9時左右，李紅星帶130客貨車將燒堿拉到邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠煤氣精制車間脫硫裝置區(qū)，與馮士軍一道卸車。9時30分左右，李紅星到焦化廠操作室找到作業(yè)長劉玉軍，對劉玉軍說：“燒堿拉來了,什么時候開始干”。劉玉軍說：“這兩天不能干,上級正在進行環(huán)保檢查，等上面檢查結(jié)束后再通知”，李紅星于是就向脫硫裝置區(qū)卸燒堿的方向走去;8時30分左右,王勇帶領(lǐng)王海川、馮士軍、姜全堂等3人到達脫硫裝置區(qū)內(nèi)，拆卸擬清洗的備用酸氣管道南端法蘭和三通管道上的盲板，并接上了清洗法蘭短管和膠管，然后讓馮士軍在脫硫裝置區(qū)等待李紅星拉來燒堿后幫助卸車。9時左右，王勇帶領(lǐng)王海川、姜全堂到所需要清洗的酸氣管道北端----焦?fàn)t煙囪處的兩根酸氣管道旁邊，在邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠未派人指認所需清洗管道的情況下，王勇用手摸了摸其中一個酸氣管道，就認為是所需要清洗的備用管道（實際為運行管道），指派王海川與其分別站在兩個空油桶（高約1.2米）上方拆卸酸氣管道法蘭，并讓姜全堂在下面協(xié)助。9時50分左右，酸氣管道法蘭被拆開，管道中的硫化氫氣體瞬間溢出，造成王勇、王海川2人吸入硫化氫氣體中毒，先后從所站立的空油桶上方跌落地面，站在地面的姜全堂被高濃度的硫化氫氣體嗆的受不了，就用自己棉襖捂住鼻子向脫硫裝置區(qū)方向跑去，在路上撥打了120急救電話。

（二）事故救援情況。

事故現(xiàn)場員工姜全堂跑到脫硫裝置區(qū)，對剛卸完燒堿的李紅星說：“那邊出事了”，李紅星、馮士軍急忙跑向焦?fàn)t煙囪處施救，姜全堂去接救護車。到事故現(xiàn)場后，李紅星、馮士軍就先拖拉王海川至安全區(qū)域，在拉王海川過程中，由于酸氣管道內(nèi)的硫化氫仍在溢出，李紅星中毒倒地，馮士軍屏住呼吸，跑出大約四五米后也坐在地上。

事故現(xiàn)場附近，站在初冷器頂部的焦化廠鼓冷作業(yè)長馬振宇看到這一情況，大聲呼喊正好走到附近的焦化廠煤氣精制車間主任李書震，李書震急忙跑到事故現(xiàn)場，邊對李紅星進行施救，邊通知所屬人員關(guān)閉酸氣管道閥門，防止事故擴大，并向焦化廠主管生產(chǎn)的副廠長賈建成報告，賈建成迅速和廠內(nèi)相關(guān)人員到達現(xiàn)場施救。約20分鐘后，救護車到達事故現(xiàn)場，王勇、王海川被送往邯鋼集團醫(yī)院搶救，李紅星被送往邯鄲市第五醫(yī)院治療。王勇、王海川經(jīng)邯鋼醫(yī)院搶救無效，于1月3日4時死亡，李紅星經(jīng)邯鄲市第五醫(yī)院住院治療2日后出院。本次事故共造成2人死亡,1人受傷。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因。

管道清洗作業(yè)人員錯誤拆卸運行中的酸氣管道法蘭，致使硫化氫氣體外泄，造成作業(yè)人員硫化氫中毒窒息死亡。

(二)間接原因。

1.邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司對承包的邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠清洗工程項目疏于管理，維檢修制度不落實，未制定相應(yīng)的安全管理制度和安全操作規(guī)程，對作業(yè)人員的安全教育和現(xiàn)場管理不到位，未給作業(yè)人員配發(fā)足夠的防護用品。

2.邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司清洗作業(yè)員工安全意識差，在未得到明確指令、未配戴個人防護用品的情況下擅自進行清洗作業(yè)，事故發(fā)生后未采取任何安全措施盲目施救。

3.邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司安全管理不到位，安全制度不落實，未設(shè)立獨立的安全機構(gòu)，對隱患排查治理工作不徹底。

（三）事故性質(zhì)。

事故調(diào)查組認定，本次事故是一起因維檢人員違反安全生產(chǎn)規(guī)定，錯誤拆卸正在運行的酸氣管道而造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故責(zé)任人員和責(zé)任單位處理建議

（一）建議移送司法機關(guān)處理的責(zé)任人員。

1.王勇，邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司清洗作業(yè)副組長。在未接到邯鋼集團邯寶鋼鐵公司相關(guān)人員明確指令的情況下，擅自組織所屬人員違規(guī)拆卸正在運行的酸氣管道，對本次事故發(fā)生負有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究相關(guān)責(zé)任。

（二）建議依照企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度處理的責(zé)任人員。

2.李紅星，邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司清洗作業(yè)組長負責(zé)此次酸氣管道清洗作業(yè)。安全意識差，組織領(lǐng)導(dǎo)不力，對此次事故發(fā)生負有直接責(zé)任。建議由邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司予以辭退。

3.劉玉軍，邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠煤氣精制車間脫硫制酸作業(yè)區(qū)作業(yè)長，負責(zé)作業(yè)區(qū)全面工作。安全意識淡薄，未能及時發(fā)現(xiàn)和制止外協(xié)單位作業(yè)人員擅自在其主管作業(yè)區(qū)進行清洗作業(yè)，對此次事故發(fā)生負有主要責(zé)任。建議由邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司給予其撤職處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟處罰。

4.方春水，邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠安全管理組組長，負責(zé)焦化廠安全管理工作。開展安全隱患排查不徹底，未能及時發(fā)現(xiàn)、報告和處置“過夏設(shè)備專業(yè)清洗工程”施工過程中的安全隱患，對此次事故發(fā)生負有責(zé)任。建議由邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司給予其記過處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟處罰。

5.李書震，邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠煤氣精制車間主任，負責(zé)車間全面工作。車間內(nèi)部安全管理上存在漏洞和缺陷，組織管理不到位，安全隱患排查不徹底，對此次事故負有責(zé)任。建議由邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司給予其撤職處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟處罰。

6.賈建成，邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠副廠長，分管焦化廠生產(chǎn)、安全工作。安全生產(chǎn)管理不到位，隱患排查不徹底，對此次事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司給予其記過處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟處罰。

7.李永民，邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司副經(jīng)理，分管公司安全、培訓(xùn)等工作。未建立健全安全生產(chǎn)管理制度，安全生產(chǎn)管理不到位，對此次事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司給予其撤職處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟處罰。

8.葛錫杰，邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠廠長，負責(zé)焦化廠全面工作。安全生產(chǎn)管理不到位，對此次事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司給予其警告處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟處罰。

9.姚建新，邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司設(shè)備動力部部長，負責(zé)公司設(shè)備的管理、維修及外包維修隊伍的確定。對外包維修隊伍疏于管理，對此次事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司給予其警告處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟處罰。

10.對邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠其他相關(guān)責(zé)任人員，建議由邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司依據(jù)公司規(guī)定給予相應(yīng)處分或經(jīng)濟處罰。

（三）建議給予行政處罰的責(zé)任人員的和責(zé)任單位。

11.胡明輝，邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司總經(jīng)理，負責(zé)公司全面工作。對該公司安全生產(chǎn)管理不到位，對此次事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司給予其記過處分；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第38條第1項之規(guī)定，由邯鄲市安全監(jiān)管局對其處上一年年收入6萬元30%的處罰，計1.8萬元。

12.邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司。安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，規(guī)章制度不健全，安全培訓(xùn)、教育不到位，未嚴格要求作業(yè)人員執(zhí)行《焦化安全規(guī)程》，對事故發(fā)生負有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第37條第1項之規(guī)定，建議由邯鄲市安全監(jiān)管局對其處19.9萬元罰款。

五、事故防范和整改措施建議

（一）嚴格落實企業(yè)主體責(zé)任。事故相關(guān)單位要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，加大對職工的安全教育和培訓(xùn)，強化對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，加強對維檢工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，做好作業(yè)現(xiàn)場的組織管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和安全監(jiān)管工作，做到防患于未然。

（二）周密組織企業(yè)安全生產(chǎn)。事故相關(guān)單位在組織安全生產(chǎn)作業(yè)、特別是對有毒設(shè)備、管道和容器作業(yè)時，作業(yè)人員必須配戴相應(yīng)的勞動防護用品，作業(yè)前可靠地切斷物料進出口，必要時，可對有毒設(shè)備增加取樣口，用于作業(yè)前的取樣檢測，確保作業(yè)安全。

（三）深入排查治理事故隱患。事故相關(guān)單位要建立長期的隱患排查治理和監(jiān)控機制，組織各職能部門的專業(yè)人員和操作人員定期進行隱患排查，使隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化，做到隱患整改的人員、措施、責(zé)任、資金、時限和預(yù)案“六到位”，確保事故隱患徹底排查，有效整改。

（四）切實加強外協(xié)員工的管理。發(fā)包單位在承包單位作業(yè)時，要建立健全作業(yè)審批手續(xù)，嚴格杜絕以口頭或電話聯(lián)系代替書面審批手續(xù)，要對外協(xié)作業(yè)員工做好安全交底和危險告知，進行安全確認。在施工或作業(yè)時，要對外協(xié)作業(yè)人員的安全措施落實情況進行全程監(jiān)督檢查。

邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司

“1·2” 中毒窒息事故調(diào)查組

二〇一四年二月二十日

第二篇：盤固新型合金材料(常州)有限公司較大窒息事故調(diào)查報告

常州市金壇區(qū)盤固新型合金材料（常州）有限公司

“8·5” 較大窒息事故調(diào)查報告

2018年8月5日上午6時30分，位于常州市金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)內(nèi)盤固新型合金材料（常州）有限公司發(fā)生一起較大窒息生產(chǎn)安全事故，造成3人死亡。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，常州市人民政府成立了以政府副秘書長李皓為組長，安監(jiān)、公安、紀委監(jiān)委、總工會相關(guān)人員參加的盤固新型合金材料（常州）有限公司“8·5”較大窒息事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），全面開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，對事故相關(guān)人員進行調(diào)查取證，對事發(fā)現(xiàn)場進行實地勘查，聘請有關(guān)專家作了事故現(xiàn)場還原模擬試驗并對事故原因作了技術(shù)分析。

通過調(diào)閱公安接處警視頻、企業(yè)監(jiān)控錄像和對有關(guān)人員調(diào)查取證以及事故現(xiàn)場還原試驗等綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范措施和建議。

一、基本情況

（一）事故相關(guān)企業(yè)基本情況

1、盤固新型合金材料（常州）有限公司，成立于2016年3月9日，位于科威爾焊接（江蘇）有限公司內(nèi)東北角（見圖1）（金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)百花東路162號、薛埠鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)），法定代表人張曉平，總經(jīng)理彭煒（2018年5月任職至今），企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會信用代碼91320413MA1MG02H8G(1/1)，注冊資本300萬元人民幣，占地面積960㎡，員工16人。該企業(yè)的投資方為上海昂星科技發(fā)展有限公司（法定代表人張曉平）占股份70%和孔立新（自然人）占股份30%。經(jīng)營范圍：金屬合金及制品的生產(chǎn)和銷售；相關(guān)金屬材料與制品制造設(shè)備的生產(chǎn)和銷售；新型金屬材料相關(guān)技術(shù)研發(fā)與轉(zhuǎn)讓；自營和代理各類商品和技術(shù)的進出口業(yè)務(wù)。

盤固新型合金材料（常州）有限公司租用科威爾焊接（江蘇）有限公司內(nèi)東北角部分廠房（見圖1），于2016年4月開始籌備鈦合金霧化生產(chǎn)裝置并采購生產(chǎn)設(shè)備，2017年2月份自行設(shè)計鈦合金霧化生產(chǎn)工藝并安裝設(shè)備，因采購的非標(biāo)設(shè)備技術(shù)參數(shù)及試驗鈦合金粉末產(chǎn)品的技術(shù)要求達不到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，2018年1月開始擅自開展新產(chǎn)品研制試產(chǎn)，自行邊試制產(chǎn)品邊調(diào)試設(shè)備直至事故發(fā)生。據(jù)總經(jīng)理彭煒說，截止事故發(fā)生時共生產(chǎn)鈦合金粉末試驗品約300公斤，由于未達技術(shù)參數(shù)指標(biāo)要求而未有銷售。

1: 盤固新型合金材料（常州）有限公司位于科威爾焊接（江蘇）有限公

司內(nèi)的位置

2、科威爾焊接（江蘇）有限公司，成立于2015年10月27日，位于金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)百花東路160號（薛埠鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)），法定代表人張曉平，總經(jīng)理劉啟亮，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會信用代碼91320413MA1MAFCW20，注冊資本1000萬元人民幣，宗地面積5216㎡，該企業(yè)的投資方為上海昂星科技發(fā)展有限公司。上海昂星科技發(fā)展有限公司在2014年6月17日與金壇薛埠鎮(zhèn)人民政府簽訂了投資協(xié)議書。2016年7月21日金壇區(qū)發(fā)改委出具了該企業(yè)投資項目備案通知書（壇發(fā)改備字〔2016〕127號），2016年9月14日金壇區(qū)規(guī)劃局出具了該企業(yè)規(guī)劃用地總平面圖，2017年9月13日頒發(fā)了建設(shè)用地規(guī)劃許可證（地字第***號）（見圖1）。

（二）事故車間布局和生產(chǎn)工藝情況

盤固新型合金材料（常州）有限公司有兩個生產(chǎn)車間，分別為非晶合金車間和鈦合金粉末車間。發(fā)生事故的是鈦合金粉末車間，該車間分上層鈦合金霧化操作和下層收粉間兩個部分，中間利用樓板分割上下二層。下層在地面以下5米深度，收粉間長寬分別是8米和9米，有搭設(shè)的階梯通往收粉間，四周有金屬護欄圍擋。

盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金霧化車間設(shè)置1臺電弧熔煉爐，電弧熔煉爐貫穿車間上下層，鈦合金霧化工藝流程是裝入鈦合金棒后經(jīng)抽真空同時加入氬氣并用電極加熱成高溫熔融霧化形成鈦合金粉末，鈦合金粉末留在收粉箱中，同時氬氣通過尾排閥和波紋管排放到收粉箱外（見圖2）。

下層收粉間沿四根立柱各自裝有氣體排風(fēng)管道并匯集后向室外排放，排風(fēng)機的電氣控制開關(guān)設(shè)在車間上層控制柜里。7月31日在車間下層靠近臺階附近的一根立柱下端離地面半米處安裝了氧氣含量檢測儀。該車間工作時間從7時至次日零時結(jié)束，零時三十分員工下班。平時工作期間排風(fēng)機處于開啟狀態(tài)，下班時關(guān)閉，氧氣含量檢測儀處于常開狀態(tài)。8月5日零時三十分，員工下班后的現(xiàn)場狀態(tài)為排風(fēng)機處于關(guān)閉狀態(tài)，據(jù)當(dāng)班班長秦王波說氧氣含量檢測儀處于開啟報警狀態(tài)，氧氣含量檢測儀與排風(fēng)機之間無連鎖。

盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金粉末生產(chǎn)工藝流程圖

（圖2鈦合金粉末生產(chǎn)工藝流程圖）盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金需要氬氣霧化形成粉末。氬氣流向示意圖如下（見圖3）。

盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金粉末霧化氬氣流向圖

（圖3霧化氬氣流向圖）氬氣的理化性狀：無色無臭的惰性氣體，相對密度(空氣=1):1.38。危險特性：惰性氣體，有窒息性，在密閉空間內(nèi)可將人窒息死亡。若遇高熱，容器內(nèi)壓增大，有開裂和爆炸的危險。

盤固新型合金材料（常州）有限公司采用兩班制進行研發(fā)試制，早班時間為7時至16時，晚班時間為16時至次日零時，周一至周六為上班時間，周日休息。最長連續(xù)霧化五天進入收粉間收集一次鈦合金粉末，收集前要求打開排風(fēng)機，待氧氣含量檢測儀停止報警后進入收粉間取出鈦合金粉末。

（三）發(fā)生事故的作業(yè)情況

2018年7月30日，該企業(yè)召開每周碰頭會，碰頭會有總經(jīng)理彭煒、生產(chǎn)工藝部經(jīng)理梁玉龍、研發(fā)部負責(zé)人劉澤軍、設(shè)備專員糜愛平、采購員仲毅五人參加。研發(fā)部負責(zé)人劉澤軍提出鈦合金霧化車間下層地面滲水如何處理的問題，總經(jīng)理彭煒問大家是否可以做防水處理，設(shè)備專員糜愛平表示滲水可以做防水處理，總經(jīng)理彭煒就把這項工作布置給了設(shè)備專員糜愛平，但是會議上未交待做防水作業(yè)時間和安全防范措施等具體事項。會后設(shè)備專員糜愛平召集吳金洪和莊臘平做防水作業(yè)，并事先在新匯通建材店訂購了防水材料，于2018年8月4日下午三點多由該建材店送貨員徐從林用電瓶三輪車將防水材料送至鈦合金霧化車間門口。

二、事故發(fā)生經(jīng)過 2018年8月4日23時，四名當(dāng)班員工開始做編號為A20180719PWAS63鈦合金棒的霧化工作，到次日零時結(jié)束，零時三十分四名當(dāng)班員工下班。當(dāng)班班長秦王波關(guān)閉控制電源、關(guān)閉排風(fēng)機并關(guān)閉車間門，氧氣含量檢測儀未關(guān)閉并處在報警狀態(tài)。根據(jù)事故還原試驗，收粉間內(nèi)氧濃度為12.8%以下（氧氣含量檢測儀報警值為低于19.5%）。

2018年8月5日早晨（廠休日），設(shè)備專員糜愛平與其召集的吳金洪、莊臘平來到鈦合金霧化車間門口準(zhǔn)備進入該車間下層收粉間做防水施工?，F(xiàn)場監(jiān)控錄像視頻顯示，6時22分許，糜愛平在鈦合金霧化車間的相鄰車間里轉(zhuǎn)了半圈，6分鐘后莊臘平在鈦合金霧化車間的相鄰車間門口出現(xiàn)。6時30分起，三人進入鈦合金霧化車間下層收粉間。

當(dāng)天22時許，吳金洪的弟弟接到其嫂子電話說其哥哥手機無人接聽，后二人找到建材店送貨員徐從林，由徐從林帶路同往前一天送防水材料的地方尋找，發(fā)現(xiàn)鈦合金霧化車間下層收粉間階梯附近糜愛平趴在地面上，吳金洪趴在糜愛平身后地面上，在氧氣含量檢測儀附近莊臘平仰面躺在地面上，于是向120、110報警。

22時34分許，金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)派出所接110報警，金壇薛埠消防中隊、派出所出警趕至現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)有3人趴在鈦合金霧化爐車間下層收粉間地面上（氧氣含量檢測儀已被關(guān)閉，技術(shù)鑒定無法確認3人中是誰關(guān)閉的），立即請求消防增援。穿戴防護用品消防人員趕到現(xiàn)場后分別將3人抬出，經(jīng)120醫(yī)護人員現(xiàn)場檢查，確認3人已無生命體征，后經(jīng)公安法醫(yī)尸檢報告檢驗，判斷3人為缺氧窒息死亡。

三、事故應(yīng)急救援處置情況

事故發(fā)生后，金壇區(qū)人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)，常州市安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)，金壇區(qū)公安局、安監(jiān)局主要領(lǐng)導(dǎo)，薛埠鎮(zhèn)政府主要領(lǐng)導(dǎo)第一時間趕赴事故現(xiàn)場，組織人員搶救及相關(guān)善后處置工作，指導(dǎo)事故救援及善后工作。當(dāng)?shù)毓才沙鏊皶r封鎖了事故現(xiàn)場，金壇區(qū)安監(jiān)局依法對事故企業(yè)采取了停產(chǎn)整頓的行政措施。

江蘇省省長吳政隆、副省長費高云、常州市主要領(lǐng)導(dǎo)作出重要批示，要求追根溯源、一查到底、查明原因、妥善處理。省安監(jiān)局派員赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)事故調(diào)查工作，常州市副市長梁一波趕赴事故現(xiàn)場調(diào)查了解情況，指導(dǎo)開展善后處置工作。

四、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本次事故造成三人死亡，事故造成直接經(jīng)濟損失422萬元。死亡人員情況如下：

1．糜愛平，男，1964年9月27日出生，金壇區(qū)薛埠人，為盤固新型合金材料（常州）有限公司設(shè)備專員。

2．莊臘平，男，1969年12月13日出生，金壇區(qū)薛埠人，為外來施工人員。

3．吳金洪，男，1956年9月18日出生，金壇區(qū)薛埠人，為外來施工人員。

五、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金霧化工藝中使用的氬氣自然集聚在收粉間致氧含量不足，在此情況下，設(shè)備專員糜愛平召集非本企業(yè)人員吳金洪和莊臘平，違章冒險進入收粉間開展防水作業(yè)，導(dǎo)致三人缺氧窒息死亡。

（二）事故間接原因

1、盤固新型合金材料（常州）有限公司未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，是事故發(fā)生的主要原因。

（1）安全生產(chǎn)管理混亂。未制定安全生產(chǎn)責(zé)任制，主要負責(zé)人、安全管理人員、一線員工安全生產(chǎn)職責(zé)不清、責(zé)任不明；安全管理規(guī)章制度、安全操作規(guī)程不健全，企業(yè)制定的操作規(guī)程不符合《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》（GB8958-2006）中“一般缺氧危險作業(yè)要求與安全防護措施” 5.1項和5.3項的規(guī)定；未開展較大危險因素辨識和管控工作；未認真組織開展安全隱患排查治理，員工安全意識不強，存在較大危險因素的場所進出門鎖鑰匙掌控在非本場所負責(zé)人的設(shè)備專員糜愛平一人之手。

（2）設(shè)施設(shè)備本質(zhì)安全度不高。電弧熔煉爐、氧氣含量檢測儀與排風(fēng)扇之間無連鎖，不符合《工業(yè)企業(yè)衛(wèi)生設(shè)計規(guī)范》（GBZ1）中6.1.5規(guī)定；氧氣含量檢測儀使用的電源是臨時用電線路。（3）設(shè)施設(shè)備設(shè)置不合理。電弧熔煉爐氬氣排空管直接通向收粉間，人為造成局部氬氣集聚。

（4）收粉間設(shè)置不合理。收粉間人員操作崗位位于電弧熔煉爐操作平臺下負五米處，空氣自然流通不暢，因氬氣比重比空氣大，較易流淌至低處集聚。

（5）企業(yè)未開展建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”工作。其建設(shè)項目安全生產(chǎn)條件和設(shè)施未進行綜合分析并形成書面報告；未組織對建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計開展審查并形成書面報告；在建設(shè)項目竣工投入生產(chǎn)或者使用前，未組織對安全設(shè)施進行竣工驗收并形成書面報告；未遵守安全設(shè)施竣工驗收合格后方可投入生產(chǎn)和使用的規(guī)定。

（6）企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)缺乏針對性。員工安全意識淡薄，日常安全教育培訓(xùn)流于形式，入職員工安全培訓(xùn)停留在口頭上，培訓(xùn)內(nèi)容缺乏針對性，未針對本崗位存在危險因素和防范措施進行專門的安全培訓(xùn)，員工不清楚本崗位生產(chǎn)過程中存在的重大安全風(fēng)險，也未能有效處置氬氣聚集后產(chǎn)生的異常情況。

（7）企業(yè)隱患排查治理工作流于形式。較大危險因素場所未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，未認真開展安全風(fēng)險辨識、隱患排查治理和有限空間作業(yè)專項整治。鈦合金霧化車間入口、車間設(shè)施設(shè)備上、霧化車間階梯入口均未見任何明顯的安全警示標(biāo)志，霧化車間地下收粉間的階梯入口未采取技術(shù)的、管理的有效安全防范措施來避免人員盲目進入。雖然企業(yè)制定了有限空間相關(guān)制度，但未以企業(yè)文件形式發(fā)布。未開展有限空間作業(yè)辨識管控工作，未對有限空間作業(yè)現(xiàn)場負責(zé)人、作業(yè)人員、監(jiān)護人員、應(yīng)急救援人員有針對性開展專門教育培訓(xùn)，未制定有限空間作業(yè)方案和安全保障措施，未編制有限空間作業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案并開展預(yù)案演練。

2、科威爾焊接（江蘇）有限公司把空余生產(chǎn)經(jīng)營場所出租給盤固新型合金材料（常州）有限公司，但未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的出租方的中華人民共和國安全生產(chǎn)法定職責(zé)。出租方與承租方未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，出租方未對承租方安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，出租方未對出租的場所定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題并及時督促整改，是事故發(fā)生的管理原因。

3、薛埠鎮(zhèn)黨委、政府未牢固樹立安全發(fā)展理念，存在重經(jīng)濟發(fā)展、輕安全生產(chǎn)的現(xiàn)象，安全生產(chǎn)紅線意識不強，招商引資企業(yè)進入園區(qū)后，在督促企業(yè)具備安全生產(chǎn)條件和落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任方面工作有缺失；未嚴格按照雙方投資協(xié)議書明確的各自權(quán)責(zé)履行好職責(zé)；未督促并協(xié)助事故企業(yè)辦理可研、環(huán)評、安評等相關(guān)手續(xù)；未督促事故企業(yè)必須達到安全生產(chǎn)條件后才可以從事生產(chǎn)經(jīng)營活動，也是事故發(fā)生的重要原因。

同時薛埠鎮(zhèn)黨委、政府對安全生產(chǎn)基層機構(gòu)、隊伍建設(shè)重視不夠。除在2010年12月31日印發(fā)的《關(guān)于薛埠鎮(zhèn)機構(gòu)設(shè)置及人員任職的通知》（薛委發(fā)〔2010〕45號）文件里任命鎮(zhèn)環(huán)保安全辦主任和副主任外，至今未有文件明確安全生產(chǎn)監(jiān)管機構(gòu)和具有執(zhí)法資格條件的專職安全生產(chǎn)監(jiān)管隊伍，未落實常州市《關(guān)于進一步加強我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安監(jiān)環(huán)保機構(gòu)建設(shè)的意見》（常編辦〔2016〕158號）和金壇區(qū)《關(guān)于進一步加強我區(qū)鎮(zhèn)（街道）安監(jiān)環(huán)保機構(gòu)建設(shè)的意見》（壇編辦字〔2017〕10號）文件規(guī)定的要求，未明確按照不少于6名行政編制或事業(yè)編制人員（其中安全生產(chǎn)人員不少于5名，環(huán)境保護不少于1名）要求，配強配齊鎮(zhèn)安監(jiān)具有執(zhí)法資格條件的專職安全監(jiān)管執(zhí)法人員，使之與安全生產(chǎn)工作需要相適應(yīng)。

4、金壇區(qū)黨委政府安全生產(chǎn)“紅線意識”不強，未嚴格落實《江蘇省安全生產(chǎn)條例》關(guān)于“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，對落實安全生產(chǎn)基層機構(gòu)隊伍建設(shè)和開展安全生產(chǎn)專項整治特別是重點加強有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專項整治重視不夠。該起事故暴露出本地區(qū)未強化工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)源頭防控工作，未嚴格落實構(gòu)建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作機制。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，盤固新型合金材料（常州）有限公司“8·5”較大窒息事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）有關(guān)人員責(zé)任追究建議

1、彭煒，中共黨員，盤固新型合金材料（常州）有限公司總經(jīng)理，經(jīng)法定代表人授權(quán)委托負責(zé)日常生產(chǎn)經(jīng)營管理工作，未履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《江蘇省安全生產(chǎn)條例》有關(guān)規(guī)定。未建立本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；未組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；布置鈦合金霧化車間防水作業(yè)時未對應(yīng)采取的安全防范措施提出明確要求，未組織制定危險作業(yè)方案，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任，因涉嫌構(gòu)成犯罪，建議司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。

2、梁玉龍，盤固新型合金材料（常州）有限公司生產(chǎn)工藝部經(jīng)理兼安全員，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《江蘇省安全生產(chǎn)條例》有關(guān)規(guī)定。未向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施；未在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；未嚴格落實存在較大危險因素的霧化車間安全防控措施，對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任，因涉嫌構(gòu)成犯罪，建議司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。

3、糜愛平，盤固新型合金材料（常州）有限公司設(shè)備專員。安全意識淡薄，明知鈦合金霧化車間下層存在氬氣集聚，且氧濃度未達安全標(biāo)準(zhǔn)，在未經(jīng)企業(yè)負責(zé)人批準(zhǔn)的情況下，違章冒險進入氧濃度未達安全標(biāo)準(zhǔn)的霧化車間下層開展防水施工導(dǎo)致缺氧窒息死亡，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

4、吳金洪，非盤固新型合金材料（常州）有限公司員工。在接受糜愛平召集的地面防水處理工作后，不熟悉作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)環(huán)境，盲目進入氧濃度未達安全標(biāo)準(zhǔn)的收粉間開展防水施工導(dǎo)致缺氧窒息死亡，對事故的發(fā)生負有一定責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

5、莊臘平，非盤固新型合金材料（常州）有限公司員工。在接受糜愛平召集的地面防水處理工作后，不熟悉作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)環(huán)境，盲目進入氧濃度未達安全標(biāo)準(zhǔn)的收粉間開展防水施工導(dǎo)致缺氧窒息死亡，對事故的發(fā)生負有一定責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

6、張曉平，盤固新型合金材料（常州）有限公司法定代表人，擔(dān)任盤固新型合金材料（常州）有限公司安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組組長，執(zhí)行董事。其作為盤固新型合金材料（常州）有限公司主要負責(zé)人，未履行生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主要負責(zé)人法定職責(zé)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議常州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對其處上一年年收入百分之四十的罰款。

7、劉啟亮，科威爾焊接（江蘇）有限公司總經(jīng)理。將科威爾焊接（江蘇）有限公司的空余廠房出租給盤固新型合金材料（常州）有限公司。未與承租方簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對承租方安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；未對承租方定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題并及時督促整改。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。建議常州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定對其實施行政處罰。

8、袁國棟，中共黨員，金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)黨委政法委員，分管政法、綜治、司法、應(yīng)急管理、信訪、維穩(wěn)、環(huán)保、安全生產(chǎn)、消防安全和礦產(chǎn)管理工作。未嚴格按照“誰主管、誰負責(zé)”的原則，對本轄區(qū)的生產(chǎn)經(jīng)營單位在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下開展生產(chǎn)經(jīng)營活動疏于監(jiān)督，對事故發(fā)生負有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由金壇區(qū)紀委監(jiān)委給予其黨內(nèi)嚴重警告處分。

9、楊小保，中共黨員，金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長，分管工業(yè)、招商、經(jīng)貿(mào)、外資、服務(wù)業(yè)、科技、金融、供電和市場監(jiān)督管理工作。未嚴格履行《江蘇省安全生產(chǎn)條例》有關(guān)安全生產(chǎn)職責(zé)規(guī)定。重招商引資，輕安全生產(chǎn)，對招商引資入園企業(yè)疏于事中事后監(jiān)管；未按照“管業(yè)務(wù)、管生產(chǎn)必須同時管安全”的原則，將安全生產(chǎn)工作與業(yè)務(wù)工作同時安排部署、同時組織實施、同時監(jiān)督檢查；未依法督促入園企業(yè)及時辦理安全生產(chǎn)相關(guān)手續(xù)，使其具備安全生產(chǎn)條件后才可以組織開展生產(chǎn)活動，對事故發(fā)生負有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由金壇區(qū)紀委監(jiān)委給予其行政警告處分。

10、宗華，中共黨員，金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長，主持鎮(zhèn)政府全面工作。未嚴格履行《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》關(guān)于地方各級政府主要負責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)規(guī)定。在推進地方經(jīng)濟發(fā)展的過程中對督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任重視不夠，對事故發(fā)生負有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由金壇區(qū)紀委監(jiān)委對其誡勉問責(zé)。

11、陸禮軍，中共黨員，金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)黨委書記、茅山旅游度假區(qū)管委會主任（副處職），主持黨委全面工作。未嚴格履行《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》關(guān)于地方各級黨委主要負責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)規(guī)定。未落實常州市、金壇區(qū)關(guān)于安全生產(chǎn)基層機構(gòu)建設(shè)有關(guān)文件要求，未以文件形式明確鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)管機構(gòu)并配強配齊具有執(zhí)法資格條件的專職安全監(jiān)管執(zhí)法人員，對事故發(fā)生負有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由常州市紀委監(jiān)委給予其黨內(nèi)警告處分。

12、王曉航，中共黨員，金壇區(qū)副區(qū)長，分管公安、司法、安全生產(chǎn)、應(yīng)急管理方面工作。未嚴格履行《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》關(guān)于地方各級政府分管負責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)規(guī)定，督促落實全區(qū)安全生產(chǎn)基層機構(gòu)建設(shè)有關(guān)文件要求。對事故發(fā)生負有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由常州市紀委監(jiān)委按照《中國共產(chǎn)黨紀律檢查機關(guān)監(jiān)督執(zhí)紀工作規(guī)則（試行）》要求對其提醒談話。

（二）有關(guān)單位責(zé)任追究建議

1、盤固新型合金材料（常州）有限公司，未落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未開展建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”工作，安全生產(chǎn)責(zé)任制缺失，事故發(fā)生場所未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，未開展有限空間作業(yè)辨識和管控工作，未在事故隱患治理過程中采取相應(yīng)的安全防范措施，防止事故發(fā)生，也未及時報告重大事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”監(jiān)督管理辦法》、《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》以及《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。建議常州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，按照規(guī)定的上限對其實施行政處罰；并責(zé)令其停產(chǎn)停業(yè)整改，經(jīng)整改后仍不具備安全生產(chǎn)條件的，建議金壇區(qū)人民政府依法予以關(guān)閉。

2、科威爾焊接（江蘇）有限公司出租空余廠房給盤固新型合金材料（常州）有限公司使用，未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對承租方安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；未對承租方定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題并及時督促整改。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《江蘇省安全生產(chǎn)條例》有關(guān)規(guī)定，對事故的發(fā)生負有一定責(zé)任。建議常州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定實施行政處罰。

3、建議責(zé)成薛埠鎮(zhèn)人民政府向金壇區(qū)人民政府作出書面檢查。

4、建議責(zé)成金壇區(qū)人民政府向常州市人民政府作出書面檢查。

七、事故防范措施及建議

針對該起事故暴露出來的問題，為認真汲取事故的深刻教訓(xùn)，避免類似事故的發(fā)生，提出如下防范措施及建議：

（一）強化事故隱患排查治理，切實落實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任

1、盤固新型合金材料（常州）有限公司、科威爾焊接（江蘇）有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全并嚴格落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，完善應(yīng)急預(yù)案并開展經(jīng)常性應(yīng)急演練；加強安全教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員安全防范意識和應(yīng)急知識；全面開展安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制建設(shè)，及時消除各類事故隱患，配備必要的個人防護設(shè)備和救援裝備，提高事故應(yīng)急處置能力。

2、科威爾焊接（江蘇）有限公司不得將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位。如果要把生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的，必須與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，并且對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時督促整改。

3、盤固新型合金材料（常州）有限公司要在規(guī)定的期限內(nèi)實施停產(chǎn)停業(yè)整改，嚴格辦理安全生產(chǎn)相關(guān)手續(xù)。在規(guī)定的期限內(nèi)經(jīng)停產(chǎn)停業(yè)整改后仍不具備安全生產(chǎn)條件的，監(jiān)管部門要提請金壇區(qū)人民政府依法予以關(guān)閉，有關(guān)部門依法吊銷其有關(guān)證照。

（二）夯實安全生產(chǎn)基層基礎(chǔ)工作，切實履行《江蘇省安全生產(chǎn)條例》中“三個必須”職責(zé)和上級有關(guān)文件要求

薛埠鎮(zhèn)黨委政府要嚴格履行《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》和《關(guān)于印發(fā)江蘇省黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定實施細則的通知》的規(guī)定；嚴格落實常州市、金壇區(qū)關(guān)于安全生產(chǎn)基層機構(gòu)建設(shè)有關(guān)文件要求，以文件形式明確鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)管機構(gòu)并配強配齊具有執(zhí)法資格條件的專職安全監(jiān)管執(zhí)法人員。切實加強對轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查和行政執(zhí)法力度，加強工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)源頭防控工作，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴格落實建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”工作，嚴厲打擊生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為。

（三）弘揚“生命至上、安全第一”的思想，切實加強安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導(dǎo)

金壇區(qū)黨委政府和各地黨委政府要牢固樹立安全發(fā)展理念，堅守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價這條不可逾越的紅線，要嚴格落實安全生產(chǎn)工作“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”要求，按照《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》和《關(guān)于印發(fā)江蘇省黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定實施細則的通知》要求，認真落實地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制，進一步厘清各部門、各行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，采取有效措施落實屬地監(jiān)管責(zé)任。要深刻汲取事故教訓(xùn)，建立安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控、隱患排查治理雙重預(yù)防機制，深入開展安全生產(chǎn)專項整治行動，進一步加強有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專項整治，嚴防類似事故再次發(fā)生，采取切實有效措施，堅決遏制當(dāng)前事故多發(fā)態(tài)勢。

盤固新型合金材料（常州）有限公司“8?5” 較大窒息事故調(diào)查組

2018年10月9日

第三篇：寧波眾茂杭州灣熱電有限公司6.5事故調(diào)查報告

寧波眾茂杭州灣熱電有限公司“6.5”

較大事故調(diào)查報告

2018年6月5日6時30分左右，寧波眾茂杭州灣熱電有限公司（以下簡稱眾茂熱電公司）在進行煤倉清理過程中，發(fā)生生產(chǎn)安全事故，共造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失約449萬元。

事故發(fā)生后，省委副書記、省長袁家軍，省委副書記、市委書記鄭柵潔，省委常委、常務(wù)副省長遇飛，市委副書記、市長襲東耀分別作出重要批示，要求妥善做好家屬安撫工作，迅速查明事故原因，嚴肅責(zé)任追究，舉一反三，深刻吸取教訓(xùn)，切實落實安全生產(chǎn)責(zé)任。市委常委、市公安局局長黎偉挺，副市長陳伸朝及相關(guān)部門負責(zé)人迅速趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故救援和調(diào)查處理等工作。寧波杭州灣新區(qū)管委會主要領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門負責(zé)人第一時間趕赴現(xiàn)場指揮、協(xié)調(diào)事故教援及善后處理工作。

根據(jù)《安全生產(chǎn)事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等相關(guān)規(guī)定，經(jīng)市政府批準(zhǔn)同意，由市安監(jiān)局牽頭，會同市監(jiān)委、市公安局、市總工會、市發(fā)改委、寧波杭州灣新區(qū)管委會等單位組成事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘察、詢問人員、查僅資料、檢驗檢測、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡等情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本概況

（一）事故場所情況

事故發(fā)生在眾茂熱電公司主廠房5#鍋爐煤倉內(nèi)，煤倉整體呈錐狀，深度為10.71米。頂部位于主廠房28米輸煤皮帶層，呈長方形，長10.35米，寬5.55米，西北角有一個0.6米正方形人孔，人員可通過此孔下方鋼爬梯進入煤倉。煤倉底部位于主廠房16米除氧層，分為3個煤斗，依次為1#煤斗、2#煤斗、3#煤斗，底部均設(shè)有捅煤孔。3個煤斗落煤口分別與1#、2#、3#稱重給煤機連接，通過給煤機將原煤送入5#鍋爐爐臉。煤倉設(shè)計容積240立方米。事故后經(jīng)清理，原煤倉中剩余存煤24.7噸。

（二）事故相關(guān)單位情況

1.眾茂熱電公司。位于寧波杭州灣新區(qū)熱電路108號，統(tǒng)一社會信用代碼：9***57892T；類型：有限責(zé)任公司；住所：杭州灣新區(qū)；法定代表人：王益鳴；注冊資本：6000萬元整；成立日期：2002年12月03日；營業(yè)期限：2002年12月03日至2022年12月02日止；經(jīng)營范圍：電力生產(chǎn)、蒸汽生產(chǎn)；煤炭批發(fā)、零售。煤制品、粉煤灰及其產(chǎn)品的制造，批發(fā)、零售；集中供熱經(jīng)營管理、發(fā)電供熱設(shè)備維修；供熱技術(shù)咨詢、服務(wù)；金屬材料、化工原料（除危險化學(xué)品）、機電設(shè)備（除轎車）的批發(fā)、零售；污泥焚燒。持有國家能源局浙江監(jiān)管辦公室頒發(fā)的《電力業(yè)務(wù)許可證》（許可證編號：1041710-00650），有效期2010年4月27日至2030年4月26日。

2.浙江綠盛環(huán)保工程有限公司（以下簡稱綠盛環(huán)保公司）。統(tǒng)一社會信用代碼：9***170678；類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；住所：紹興市上虞區(qū)東關(guān)街道人民西路1761號；法定代表人：許蠢；注冊資本：2008萬元；成立日期：1998年07月28日；經(jīng)營范圍：環(huán)保工程治理；環(huán)保工程設(shè)計及設(shè)備安裝；環(huán)保技術(shù)咨詢；設(shè)備、管道安裝；鋼結(jié)構(gòu)、鋼管的制作施工；市政工程、防腐、保溫工程施工；建筑腳手架搭建；機電設(shè)備、環(huán)保設(shè)備、環(huán)保產(chǎn)品批發(fā)、零售。

（三）事故項目情況

1.基本情況。根據(jù)事故項目承包合同顯示，工程名稱：2017年7月至2018年6月零星保遇、腳手架及零星維護工程。發(fā)包方為眾茂熱電公司，承包方為綠盛環(huán)保公司，主要工作內(nèi)容：日常檢修、消缺時的腳手架搭拆、保溫及零星維護。工程造價以實際發(fā)生并經(jīng)審核后的結(jié)算造價為準(zhǔn)。合同期限為2017年7月1日至2018年6月30日，簽訂時間為2017年7月1日.合司簽訂時附簽安全文明生產(chǎn)管理協(xié)議和技術(shù)協(xié)議書。

2.項目實施情況。經(jīng)調(diào)查，綠盛環(huán)保公司設(shè)立了寧波項目部，許和成擔(dān)任項目部負責(zé)人。經(jīng)公司法定代表人許套授權(quán)委托，許和成作為公司代理人，以綠盛環(huán)保公司名義參加電力系統(tǒng)工程業(yè)務(wù)活動。事故項目由許和成承接，由寧波項目部負責(zé)實施和管理。至事故發(fā)生時，綠盛環(huán)保公司共有金國明、陳樹華、章張龍、許寶水、葛明才等5人常駐眾茂熱電公司從事相關(guān)項目作業(yè)，金國明為現(xiàn)場帶班人員。

3.本次作業(yè)情況。經(jīng)調(diào)查，58鍋爐煤倉2#、3#煤斗此前曾多次發(fā)生原煤自燃，眾茂熱電公司采取向捅煤孔內(nèi)澆水、挖出著火煤塊等措施進行滅火，并對受損的給煤機進行修復(fù)。6月4日上午，眾茂熱電公司召開生產(chǎn)例會，會上通報了5#鍋爐煤倉2#、3#煤斗內(nèi)原煤堵塞、自燃等情況，部署對5#鍋爐煤倉進行清理，要求運行部盡量將煤倉燒空，生產(chǎn)管理部、安環(huán)辦加強5#鍋爐煤倉清理有限空間的相關(guān)安全監(jiān)管及措施。當(dāng)天，生產(chǎn)管理部組織開展了本次煤倉清理作業(yè)，并辦理了作業(yè)票審批手續(xù)。作業(yè)票上僅列明：必須采取的安全措施“運行與檢修密切聯(lián)系配合”，危險源“煙氣高溫”，采取控制措施情況“戴好防護口罩，交替監(jiān)護作業(yè)”；未按規(guī)定列明：防此一氧化碳等有害氣體中毒，關(guān)閉煤斗出口擋板、切斷給煤機電源、使用安全繩、通風(fēng)檢測等安全措施，運行部通過了該作業(yè)票審批下午13時左右，嚴江軍、呂原組織綠盛環(huán)保公司等外包單位作業(yè)人員開始本次作業(yè)。

經(jīng)調(diào)查，本次作業(yè)未辦理有限空間作業(yè)審批手續(xù)，作業(yè)前未向作業(yè)人員進行安全交底，未落實防一氧化碳等有害氣體中毒、關(guān)閉煤斗出口擋板、切新給煤機電源、使用安全繩、通風(fēng)檢測等安全措施。6月4日下午，眾熱電公司安全文明專職顧興發(fā)曾到過作業(yè)現(xiàn)場進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場末經(jīng)氣體檢測和有效通風(fēng)、作業(yè)人員未系安全繩等情況，沒有采取有效措施制止，高開作業(yè)現(xiàn)場后也未向公司領(lǐng)導(dǎo)報告。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

6月5日凌晨，嚴江軍帶領(lǐng)許寶水、葛明才、陳樹華為一組，呂原帶領(lǐng)章張龍、王百龍、唐軍為一組，輪流進入5#鍋爐煤倉進行清理作業(yè)，用鐵鏟等工具將高處原煤鏟到煤斗落煤口位臵。6時15分左右，嚴江軍一組四人進入煤倉作業(yè)。6時30分左右，煤倉內(nèi)原煤下降至接近煤斗位臵，許寶水在鏟除一處煤硬塊時，下面突然冒出一股熱氣，頓覺身體難受，隨即往人孔口方向跑，到達鋼爬梯上端時被地面作業(yè)人員拉出煤倉。地面上的呂原和唐軍察覺情況異常，先后進入倉內(nèi)施救。呂原進入倉內(nèi)后，打電話向當(dāng)班的運行值長毛智波求救。當(dāng)唐軍進入倉內(nèi)時，發(fā)現(xiàn)煙霧較大，呂原已昏迷，同時感覺全身無力，頭發(fā)暈，隨即向地面人員喊話，要求往倉內(nèi)放繩子，在試圖將呂原一同拉出倉內(nèi)無果后，拉住繩子出了煤倉。毛智波接到呂原電話后，馬上派人到現(xiàn)場進行施教，關(guān)停5#鍋爐及祖關(guān)設(shè)備，并立即撥打119、120報警求救。公司施救人員到達現(xiàn)場后，發(fā)現(xiàn)倉內(nèi)煙霧較大，隨即返回集控室取來空氣呼吸器，穿戴好后進入煤倉，由于倉內(nèi)煙霧較大，無法施救，隨即撤出煤倉。

接到報警后，寧波杭州灣新區(qū)公安、消防、安監(jiān)、衛(wèi)生、經(jīng)發(fā)和綜合行政執(zhí)法、公用事業(yè)公司等部門立即組織救援，寧波杭州灣消防大隊和慈溪市消防大隊調(diào)派4輛消防車27名窗兵趕赴現(xiàn)場營教。7時54分，第一名被困人員被教出，至8時50分，呂原、葛明才、嚴江軍、陳樹華等四人全部被救出并送往慈溪市第七醫(yī)曉搶救，后經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)

（一）事放直接原因

5#鍋爐煤倉2#和3#煤斗反復(fù)多次發(fā)生自燃，眾茂熱電公司未進行有效處臵，導(dǎo)致原煤仍然處于陰燃狀態(tài)，且陰燃區(qū)域不斷擴大。作業(yè)人員在進行清理作業(yè)時，鏟開陰燃區(qū)城外部硬煤層后，內(nèi)部積聚的一氧化碳氣體在作業(yè)區(qū)域迅速擴散。同時，被鏟開的陰燃區(qū)域接觸外界空氣后，導(dǎo)致原煤發(fā)生燃燒，再次釋放大量一嚴江軍、葛明才、陳樹華等現(xiàn)場作業(yè)人員未按規(guī)定佩戴勞動防護用品，愛入一氧化碳氣體中毒室息死亡。事故發(fā)生后，呂原未佩戴應(yīng)急救援裝備，盲目進入煤倉施救，吸入一氧化碳氣體中毒窒息死亡，造成事故后果擴大。

（二）事故間接原因

1.嚴江軍、呂原在未按規(guī)定采取有效安全防護措施、末進行安全交底等情況下，組織帶領(lǐng)作業(yè)人員違規(guī)進入煤倉冒險作業(yè)。

2.眾茂熱電公司未認真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

（1）安全管理混亂，公司對安全生產(chǎn)重視不夠，安全生產(chǎn)管理責(zé)任體系未有效運行，煤倉清理、有限空間作業(yè)等制度未落實，有限空間作業(yè)審批從未開展，作業(yè)票管理制度未按規(guī)定執(zhí)行。

（2）安全措旅落實不到位，煤倉清理作業(yè)未按規(guī)定進行通風(fēng)檢測，未采取防止一氧化堿等有害氣體中毒、關(guān)閉煤斗出口擋板、切斷給煤機電源、使用安全繩等安全防護措施。未向作業(yè)人員配發(fā)符合標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護用品，作業(yè)現(xiàn)場未配備檢測設(shè)備和應(yīng)急教援裝備。

（3）隱患排查治理不到位。未認真開展安全生產(chǎn)風(fēng)險辨識、隱患排查治理和有限空間作業(yè)專項整治。對煤倉清理存在的安全風(fēng)險認識不足，長期存在安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為和違章冒險作業(yè)，未引起重視，放任不管。

（4）安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。未按規(guī)定開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，相關(guān)管理人員對安全生產(chǎn)規(guī)章制度不熟悉、不掌握，不具備與崗位相適應(yīng)的安全生產(chǎn)管理能力，導(dǎo)致履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位。未開展有限空間安全作業(yè)專項培訓(xùn)，嚴江軍、呂原等人的有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)技能和應(yīng)急救援能力不足。

3.綠盛環(huán)保公司未認真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任

（1）公司對安全生產(chǎn)重視不夠，未按規(guī)定建立落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)管理責(zé)任體系。對眾茂熱電項目的安全生產(chǎn)管理責(zé)任履行不到位，未開展安全生產(chǎn)檢查、隱患排查治理，對本單位作業(yè)人員在眾茂熱電公司煤倉清理作業(yè)中長期存在的違法違規(guī)行為和造章冒險作業(yè)未能及時發(fā)現(xiàn)、制止。

（2）未按規(guī)定為作業(yè)人員配備符合要求的勞動防護用品。（3）未按規(guī)定對作業(yè)人員進行必要的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，陳樹華、葛明才等人安全意識淡薄，有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)技能和應(yīng)急教援能力不足。

4.寧波杭州灣新區(qū)管委會。組織開展安全生產(chǎn)大檢查、隱患排查治理、有限空間作業(yè)專項整治不到位，相關(guān)部門履行屬地監(jiān)管職責(zé)不到位。

（三）事故性質(zhì)

這是一起較大的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議

（一）免于追究責(zé)任人員

1.嚴江軍，眾茂熱電公司生產(chǎn)管理部機務(wù)專職，在未按規(guī)定采取安全防護措施、未向作業(yè)人員進行安全交底的情況下，組織帶領(lǐng)作業(yè)人員違規(guī)進入煤倉冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任，因本人在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

2.呂原，眾茂熱電公司生產(chǎn)管理部機務(wù)班技術(shù)負責(zé)人，在未按規(guī)定采取安全防護措施、未向作業(yè)人員進行安全交底的情況下，組織帶領(lǐng)作業(yè)人員違規(guī)進入煤倉冒險作業(yè)，事故發(fā)生后盲目施救，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任，因本人在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

（二）建議移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任人員 1.李斌，眾茂熱電公司副總經(jīng)理，分管公司生產(chǎn)、安全工作，不熟知公司安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，未能正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對公司安全生產(chǎn)長期存在的違法違規(guī)行為失管，未有效督促下屬部門正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，涉嫌犯罪，建議由司法機關(guān)立案偵查。

2.鐘越峰，眾茂熱電公司生產(chǎn)管理部主任，不熟知公司安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，未能正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對本部門安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不力，對煤侖清理作業(yè)中長期存在的安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為及冒險作業(yè)失管，對事故發(fā)生負有直接管理責(zé)任，涉嫌犯罪，建議由司法機關(guān)立案偵查。

3.顧興發(fā)，眾茂熱電公司安全文明專職，未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對公司長期存在的安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為、安全隱患未能及時發(fā)現(xiàn)并督促整改。在檢查本次事故煤倉清理作業(yè)時，對發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為及冒險作業(yè)未能有效制止和報告，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任，涉嫌犯罪，建議由司法機關(guān)立案偵查。

（三）建議給子行政處罰和內(nèi)部處理的單位、人員

1.眾茂熱電公司未認真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議由安監(jiān)部門依法對該公司作出行政處罰。

2.徐志隆，眾茂熱電公司總經(jīng)理，未正確履行企業(yè)安全生產(chǎn)主要負責(zé)人職責(zé)，未督促下屬部門正確履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對公司長期存在的安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為失管，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由安監(jiān)部門依法對其作出行政處罰。同時，建議責(zé)成眾茂熱電公司撤銷其總經(jīng)理職務(wù)。3.韓仕博，眾茂熱電公司安全文明專職，未正確履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任，對公司長期存在的安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為、安全隱患未能及時發(fā)現(xiàn)并督促整改，未按規(guī)定開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任，建議由安監(jiān)部門依法敬銷其安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，建議責(zé)成眾茂熱電公司對其作出相應(yīng)處理并調(diào)離安全生產(chǎn)管理崗位。

4.李紅波，眾茂熱電公司運行部主任，未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對本部門安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不力，對運行部存在的作業(yè)果審批把關(guān)不嚴、煤倉清理作業(yè)未按規(guī)定落實安全措施等違法違規(guī)行為失管，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任，建議責(zé)成眾茂熱電公司免去其運行部主任職務(wù)。

5.綠盛環(huán)保公司，未認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議由安監(jiān)部門依法對該公司作出行政處罰。

6.許鑫，綠盛環(huán)保公司法定代表人、董事長，未正確履行全業(yè)安全生產(chǎn)主要負責(zé)人職責(zé)，對眾茂熱電公司項目存在的安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為長期失察、失管，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由安監(jiān)部門依法對其作出行政處罰。

（四）建議給予行政處理的單位、人員

1.建議責(zé)成寧波杭州灣新區(qū)管委會向?qū)幉ㄊ腥嗣裾鞒錾羁虝鏅z查。

2.建議責(zé)成寧該杭州灣新區(qū)管委會對本起事故負有監(jiān)管責(zé)任的安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管部門、綜合監(jiān)管部門相關(guān)負責(zé)人進行問責(zé)。

五、事故防范措施及建議

（一）加強安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導(dǎo)。寧這杭州海新區(qū)管委會和各地政府要牢圈樹立安全發(fā)展理念，弘悟“生命至上。安全第一”的思想，堅守發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價這條不可逾越的紅線，要按照“黨政間責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追變”的要求，認真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，進一步星清各部門安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，采取有效措施落實屬地監(jiān)管責(zé)任。要深刻沒取“6〃5”事故教訓(xùn)，建立安全風(fēng)險分級管控、隱患排查治理雙重預(yù)防機制，深入開展安全生產(chǎn)大檢查大整治專項行動，重點加強有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專項整治，嚴防類似事故再次發(fā)生。寧波杭州灣新區(qū)管委會要采取切實有效措施，堅決透制當(dāng)前事故多發(fā)態(tài)勢。

（二）切實履行電力行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。電力監(jiān)管部門要依法認真履行電力行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，切實加強對電力全業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查和行政執(zhí)法力度，嚴厲打擊電力企業(yè)安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為。要研究解決當(dāng)前電力行業(yè)監(jiān)管關(guān)系不順、監(jiān)管不到位等突出問題，制定電力生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)管理措施，落實管理責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生。要協(xié)調(diào)、指導(dǎo)地方政府明確、落實電力行業(yè)屬地監(jiān)管責(zé)任。

（三）切實履行部門安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。各級相關(guān)部門要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，認真履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。各級安監(jiān)部門要認真履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)，當(dāng)好政府參謀，理順各行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管體系，協(xié)稠督促指導(dǎo)相關(guān)部門正確履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，消除監(jiān)管言區(qū)。各相關(guān)部門要主動擔(dān)當(dāng)，共同做好電力行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，要加大安全生產(chǎn)行政執(zhí)法力度，深入開展有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專項整治，嚴厲打擊安全生產(chǎn)各類違法法規(guī)行為，切實形成安全生產(chǎn)監(jiān)管合力。

（四）切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。眾茂熱電公司、綠盛環(huán)保公司及各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要深刻浸取事故教訓(xùn)，舉一反三，認真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全、有效運行安全生產(chǎn)責(zé)任體系。要嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程，加強安全生產(chǎn)管理。要認真開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，切實增強員工的安全生產(chǎn)意識和操作技能.要深入開展風(fēng)險辨識和隱患排查治理，及時消除安全生產(chǎn)隱患。要加強有限空間作業(yè)安全管理，嚴格執(zhí)行作業(yè)審批制度，落實“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的程序和各項安全防護措施，防止違章冒險作業(yè)和盲目施教。

附件：1.寧波眾茂杭州灣熱電有限公司“6-5”較大事故死亡人員名單

2.寧波眾茂杭州灣熱電有限公司“6〃5”較大事故調(diào)查組成員簽名表

寧波眾茂杭州灣熱電有限公司

“6〃5”較大事故期查組

2018年8月3日

第四篇：濰坊長興化工有限公司“1.9”較大氟化氫中毒事故調(diào)查報告范文

濰坊長興化工有限公司“1.9”較大氟化氫中毒事故調(diào)查報告

摘要: 2016年1月9日20時左右，濰坊長興化工有限公司（下稱長興公司）四氟對苯二甲醇車間發(fā)生氟化氫泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失約270萬元。事故發(fā)生后，企業(yè)未及時上報事故信息，濱海區(qū)人民醫(yī)院在救...2016年1月9日20時左右，濰坊長興化工有限公司（下稱長興公司）四氟對苯二甲醇車間發(fā)生氟化氫泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失約270萬元。事故發(fā)生后，企業(yè)未及時上報事故信息，濱海區(qū)人民醫(yī)院在救治過程中，將傷亡人員信息逐級報告到了濱海區(qū)管委會，1月10日8:45，濰坊市應(yīng)急辦接到濱海區(qū)管委會報告。接到報告后，濰坊市委、市政府高度重視，劉曙光市長批示要求，全力救治傷員，做好遇難者親屬安撫工作；吸取事故教訓(xùn)，查明事故原因，嚴肅追究責(zé)任，嚴防類似事故發(fā)生。壽光市政府立即啟動應(yīng)急救援預(yù)案，組織安監(jiān)、公安、衛(wèi)生、環(huán)保等部門趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)救治和善后工作。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院第493號令)和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》(省政府第236號令)等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，市政府成立了由市安監(jiān)局牽頭，市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市總工會、壽光市政府和壽光市公安局等部門單位組成的事故調(diào)查組, 聘請了有關(guān)專家開展事故調(diào)查工作。同時，邀請市檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”的原則，對事故企業(yè)主體、屬地管理、主管部門監(jiān)管和事故隱患排查、隱患整改、教育培訓(xùn)等方面的責(zé)任進行“一案六查”。調(diào)查人員本著“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

1、事故發(fā)生項目建設(shè)單位:長興公司，位于壽光市侯鎮(zhèn)大地化工工業(yè)園大九路西側(cè)，占地11700平方米，于2006年5月23日經(jīng)壽光市工商局登記注冊；法定代表人馮瑞禎，注冊資本100萬元，職工24人；主要業(yè)務(wù)范圍為批發(fā)（無儲存）:硫酸、鹽酸、腐蝕品：氨溶液、甲酸、氫溴酸、氫氧化鈉、水合肼、溴、壓縮氣體及液化氣體:氨（液化的）、易燃液體：甲醇、1-溴丁烷、N，N-二甲基甲酰胺（危險化學(xué)品經(jīng)營許可證有效期至2016年7月29日）。生產(chǎn)、銷售1.2.4三氮唑、四氟對苯二甲醇；銷售：化工產(chǎn)品（不含危險化學(xué)品）。其中三氮唑300噸/年車間位于廠區(qū)東側(cè)；四氟對苯二甲醇200噸/年位于廠區(qū)西側(cè),東西車間相距約25m。

2、事故發(fā)生項目承租單位:壽光市申達化學(xué)工業(yè)有限公司（下稱申達公司），位于壽光市晨鳴工業(yè)園公園北街西首，于2004年2月3日經(jīng)壽光市工商局登記注冊；法定代表人王秀玲，實際控制人趙士明，兩人系夫妻關(guān)系；注冊資本1000萬元；主要經(jīng)營范圍為銷售有機肥、復(fù)混肥、葉面肥、生物肥、化工產(chǎn)品（不含危險化學(xué)品）、純堿、石料、建筑建材、鋼材。

3、事故發(fā)生項目租賃情況：長興公司四氟對苯二甲醇項目于2012年4月建成，同年5月開始試生產(chǎn)，12月通過安全設(shè)施竣工驗收，立項、土地、規(guī)劃、消防、安全手續(xù)齊 全，但因產(chǎn)品質(zhì)量達不到客戶要求，一直處于停產(chǎn)狀態(tài)。2013年12月10日，申達公司與長興公司簽訂租賃四氟對苯二甲醇生產(chǎn)裝置協(xié)議，年租金40萬元，承包期一年；2014年12月10日到期后續(xù)簽至2017年12月9日，年租金60萬元。

4、事故發(fā)生項目管理分工情況：2014年9月份，申達公司實際控制人趙士明聘請陳德強(男，身份證號***61X，山東龍口市人)全面負責(zé)四氟對苯二甲醇項目生產(chǎn)、技術(shù)、安全管理等工作。長興公司不參與四氟對苯二甲醇項目車間的實際管理，陳德強負責(zé)的四氟對苯二甲醇項目和車間獨立運行，但在辦理有關(guān)手續(xù)和各監(jiān)管部門對其監(jiān)管檢查時，均以長興公司的名義開展工作。陳德強先后雇用了李文杰、李星海、李守山、宋治侖四名工人從事生產(chǎn)作業(yè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2016年1月9日17時左右，四氟對苯二甲醇車間白班操作工按照陳德強手寫的原料配方對4#、3#反應(yīng)釜進行配投料，隨后進行攪拌升溫。19時30分交接班前4#反應(yīng)釜溫度升至25℃，3#反應(yīng)釜溫度升至50℃。19時30分夜班接班后，陳德強獨自對4#反應(yīng)釜和3#反應(yīng)釜進行操作，4#反應(yīng)釜進行氟化和酸化反應(yīng)。操作工宋治侖、李守山按照陳德強手寫的原料配方對車間東側(cè)9#反應(yīng)釜（還原反應(yīng)釜）進行備投料。20時10分宋治侖、李守山看到陳德強在車間西側(cè)第二層平臺向他們打手勢，并呼喊說設(shè)施發(fā)生泄漏，要求他們馬上離開現(xiàn)場，在撤離的過程中李守山看見4#反應(yīng)釜的加料口冒出了白色煙霧。他們?nèi)艘黄鸪冯x到車間南大門外，站了一會后感覺很嗆，就一起回到宿舍休息。21時左右陳德強三人又一起回到現(xiàn)場，陳德強叫宋治侖、李守山去車間開窗通風(fēng)，車間氣味較大，陳德強未采取任何防護措施，獨自去車間內(nèi)開二層北側(cè)窗戶，宋治侖戴面罩從車間外繞到車間北側(cè)開一層窗戶通風(fēng)后同李守山回宿舍。之后，東側(cè)相鄰三氮唑車間肖勝才、李榮華，導(dǎo)熱爐房劉東珍感到身體不適返回員工宿舍。21時6分陳德強外出購得羅紅霉素，21時46分陳德強回廠后四人一同服下。隨后陳德強等四人身體不適癥狀加重，長興公司負責(zé)人馮瑞禎、葛樹設(shè)組織有關(guān)人員將陳德強等四人一起送往就近醫(yī)院治療。1月10日1時55分陳德強經(jīng)搶救無效死亡，7時10分劉東珍、肖勝才經(jīng)搶救無效先后死亡，李榮華經(jīng)搶救脫離生命危險，目前生命體征穩(wěn)定，正在積極治療中。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

四氟對苯二甲醇車間作業(yè)人員擅自變更生產(chǎn)工藝違規(guī)操作，4#反應(yīng)釜加料蓋密封不嚴，導(dǎo)致氟化氫泄漏并擴散，造成現(xiàn)場和相鄰車間作業(yè)人員中毒是事故發(fā)生的直接原因。

1、作業(yè)人員擅自變更生產(chǎn)工藝違規(guī)操作。四氟對苯二甲醇設(shè)計工藝為氟化、酸化水解、酯化、還原4個工序，分別在4個反應(yīng)釜內(nèi)進行；事故發(fā)生時，作業(yè)人員違規(guī)操作將氟化、酸化水解工序都在4#反應(yīng)釜內(nèi)進行。

2、設(shè)備裝置存在不安全狀態(tài)。一是4#反應(yīng)釜的加料蓋正常情況下使用雙向?qū)ΨQ4個夾扣進行封閉，但是事故現(xiàn)場加料蓋只使用了2個夾扣，緊固螺栓全部松動，加料口附近有固體氟化鉀散料。二是違規(guī)拆除自動化控制系統(tǒng)。

3、氣象條件助推氟化氫擴散。根據(jù)氣象部門出具的1月9日2時至20時時間段的氣象資料來看，事故發(fā)生時，風(fēng)向為西風(fēng)、西南風(fēng)，風(fēng)速約為2m/s，氟化氫泄漏后飄向東側(cè)車間造成車間人員中毒。

4、作業(yè)人員無防護處于氟化氫擴散范圍。根據(jù)中石化青島安全工程研究院出具的《關(guān)于濰坊長興化工有限公司“1.9”泄漏中毒過程的初步模擬分析》報告分析，事故發(fā)生時，4#反應(yīng)釜氟化氫泄漏量約為15kg，其濃度為1276ppm的影響范圍約為64m。事故發(fā)生時，東西車間的作業(yè)人員均未采取安全生產(chǎn)防護。

（二）間接原因

1、企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實

⑴申達公司不具備安全生產(chǎn)條件組織生產(chǎn)。申達公司實際人員只有趙士明和王秀玲夫妻兩人，注冊業(yè)務(wù)范圍不包含四氟對苯二甲醇生產(chǎn)，無生產(chǎn)四氟對苯二甲醇技術(shù)人員和技術(shù)力量；申達公司承租長興公司四氟對苯二甲醇生產(chǎn)裝置車間后，無安全管理機構(gòu)，無安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項管理制度；違規(guī)對原有四氟對苯二甲醇生產(chǎn)裝置進行改造，違規(guī)拆除自動化控制系統(tǒng)，有毒有害作業(yè)場所未安裝有毒有害氣體檢測報警儀，沒有根據(jù)工藝安全要求設(shè)置強制通風(fēng)設(shè)施，未配備必要的救援器材；未給從業(yè)人員配備必要的安全防護用品。

⑵四氟對苯二甲醇生產(chǎn)現(xiàn)場安全缺失。陳德強全面負責(zé)四氟對苯二甲醇的生產(chǎn)工作，未建立健全安全、工藝、設(shè)備等方面的操作規(guī)程，手寫物料單指派員工到倉庫取原料，并隨時更改原料配比和工藝指示，生產(chǎn)現(xiàn)場原輔材料采用代號標(biāo)識；擅自更改生產(chǎn)工藝，未落實變更管理制度；先后聘請的4名操作人員文化程度較低，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式；對氟化氫的危害性認識不足，安全意識淡漠，安全素質(zhì)較低，自我防范意識差，不能全面掌握工藝技術(shù)，遇到異常工況不能及時正確處置，發(fā)現(xiàn)有毒氣體泄漏后違章處置，在沒有進行有毒有害氣體檢測，未佩戴專業(yè)防護用具的情況下再次進入有毒有害氣體泄漏場所。

⑶長興公司違法出租生產(chǎn)裝置和設(shè)備，未認真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。將四氟對苯二甲醇車間裝置出租給不具備安全生產(chǎn)條件的申達公司；對出租后的四氟對苯二甲醇車間裝置安全生產(chǎn)工作未做到統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未對其定期進行安全檢查，安全責(zé)任制形同虛設(shè)，安全管理失控；對申達公司改造四氟對苯二甲醇車間裝置后情況不掌握，未落實變更管理制度；事故發(fā)生后，應(yīng)急救援處置不當(dāng)，未及時上報事故。

2、安全生產(chǎn)服務(wù)機構(gòu)安全評價未嚴格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。淄博恒泰安全評價有限公司在安全現(xiàn)狀評價過程中，對事故生產(chǎn)裝置涉及的氟化工藝，未嚴格按照《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于公布首批重點監(jiān)管的危險化工工藝目錄的通知》（安監(jiān)總管三[2009]116號）和《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于公布第二批重點監(jiān)管危險化工工藝目錄和調(diào)整首批重點監(jiān)管危險化工工藝中部分典型工藝的通知》（安監(jiān)總管三[2013]3號）的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，提出裝備和完善自動控制、緊急停車系統(tǒng)、安全泄放系統(tǒng)、緊急冷卻系統(tǒng)的報警和聯(lián)鎖、攪拌的穩(wěn)定控制系統(tǒng)和有毒氣體檢測報警裝置等的要求。

3、負有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位

⑴壽光市經(jīng)信局負責(zé)轄區(qū)內(nèi)工業(yè)行業(yè)管理，貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”工作力度不夠；對化工企業(yè)采用新工藝、設(shè)備管理、技術(shù)更新和改造方面的安全生產(chǎn)指導(dǎo)不力，對事故企業(yè)監(jiān)督檢查不到位，對事故企業(yè)的安全隱患失察；組織指導(dǎo)事故 3 企業(yè)安全教育培訓(xùn)工作不力，對事故企業(yè)管理人員和操作人員專業(yè)素質(zhì)低、未經(jīng)安全教育培訓(xùn)等問題失察。

⑵濰坊市經(jīng)信委負責(zé)全市經(jīng)信系統(tǒng)的工業(yè)行業(yè)管理工作，貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”意識不強，督促分管行業(yè)企業(yè)采用新工藝、設(shè)備管理、技術(shù)更新和改造、落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、開展安全隱患排查和宣傳教育培訓(xùn)等方面的安全生產(chǎn)主體責(zé)任力度不夠。

⑶壽光市安監(jiān)局對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范情況監(jiān)督檢查不到位；組織開展化工企業(yè)日常安全檢查和專項安全隱患排查整治不深入、不徹底；對事故發(fā)生單位違法出租生產(chǎn)裝置和設(shè)備，安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程、工藝變更、現(xiàn)場安全管理缺失，安全教育培訓(xùn)不到位等方面的安全隱患失察；督促指導(dǎo)侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)安全生產(chǎn)工作力度不夠。

⑷濰坊市安監(jiān)局指導(dǎo)化工企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不全面，督導(dǎo)縣市區(qū)開展安全生產(chǎn)檢查不深入，組織開展化工企業(yè)專項安全隱患排查整治不夠。

4、地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實不力

⑴侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)管理辦公室(與侯鎮(zhèn)區(qū)鎮(zhèn)合一，但該園區(qū)管理辦公室為正科級全額撥款事業(yè)單位，具體負責(zé)園區(qū)開發(fā)建設(shè)和管理服務(wù)工作)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管不到位，對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)管不力，對長興公司違法違規(guī)出租生產(chǎn)項目和設(shè)備、申達公司不具備安全生產(chǎn)條件組織生產(chǎn)等行為監(jiān)管不力；督促企業(yè)開展安全隱患排查不到位，未及時查處事故發(fā)生單位安全責(zé)任制不落實、現(xiàn)場安全管理缺失、員工安全意識淡漠、安全素質(zhì)低等隱患。

⑵壽光市政府貫徹安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任不力；督促指導(dǎo)有關(guān)職能部門和侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)管理辦公室落實安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不到位，未按照要求加強工業(yè)企業(yè)的安全監(jiān)管，組織對化工企業(yè)日常監(jiān)管和執(zhí)法監(jiān)察不力。

（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認定，濰坊長興化工有限公司“1.9”較大氟化氫中毒事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）免于追究責(zé)任的人員陳德強，四氟對苯二甲醇項目的負責(zé)人，全面負責(zé)各項生產(chǎn)、技術(shù)、設(shè)備、工藝和安全管理工作，在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，違反安全生產(chǎn)管理規(guī)定生產(chǎn)作業(yè)，對工藝安全管理和變更管理制度不落實、現(xiàn)場安全管理缺失、安全教育培訓(xùn)不到位、發(fā)現(xiàn)有毒氣體泄漏后違章指揮、違章處置，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

（二）建議移交司法機關(guān)處理人員

1、趙士明，申達公司實際控制人，在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，承租了四氟對苯二甲醇車間和生產(chǎn)裝置，違反安全生產(chǎn)管理規(guī)定組織生產(chǎn)作業(yè)，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，安全生產(chǎn)投入不足，督促、檢查承租的四氟對苯二甲醇車間和生產(chǎn)裝置安全生產(chǎn)工作不力，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。鑒于涉嫌犯罪，建議由司法機關(guān)依法處理。

2、馮瑞禎，長興公司主要負責(zé)人，是企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任第一人，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，將四氟對苯二甲醇車間裝置出租給不具備安全生產(chǎn)條件的申達公司；對出租后的四氟對苯二甲醇車間裝置安全生產(chǎn)未做到統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未對其定期進行安全檢查，安全責(zé)任制形同虛設(shè)，安全管理失控；對申達公司改造四氟對苯二甲醇車間裝置后情況不掌握，未落實變更管理制度；應(yīng)急救援處置不當(dāng)；對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。鑒于涉嫌犯罪，建議由司法機關(guān)依法處理。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，建議壽光市安監(jiān)局對其處以上一收入40%的罰款。事故發(fā)生后，未及時上報事故，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零六條之規(guī)定，建議壽光市安監(jiān)局對其處以上一收入70%的罰款。

（三）建議給予黨紀政紀處分和組織處理措施的人員

1、方建忠，中共黨員，侯鎮(zhèn)綜合執(zhí)法辦公室主任，負責(zé)安全環(huán)?？乒ぷ?。2015年以來，兩次帶隊對長興公司安全生產(chǎn)檢查，未及時查處長興公司違法違規(guī)出租生產(chǎn)項目和設(shè)備、申達公司不具備安全生產(chǎn)條件組織生產(chǎn)和事故發(fā)生單位安全責(zé)任制不落實、現(xiàn)場安全管理缺失、員工安全意識淡漠、安全素質(zhì)低等安全隱患，對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十五條、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條規(guī)定，建議給予方建忠黨內(nèi)嚴重警告、行政撤職處分。

2、吳子明，中共黨員，侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)管理辦公室副主任，協(xié)助聶義亭分管工業(yè)、企業(yè)安全生產(chǎn)工作。對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)管不力，組織開展各項安全生產(chǎn)隱患排查不徹底，督促安全環(huán)?？崎_展安全生產(chǎn)工作不到位，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定，建議給予吳子明行政記過處分。

3、聶義亭，中共黨員，侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)管理辦公室主任、黨支部書記，主持侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)全面工作，分管工業(yè)、企業(yè)安全生產(chǎn)工作。落實安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)不到位，督促安全環(huán)?？崎_展安全生產(chǎn)隱患排查治理和查處違法行為不力。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百一十三條規(guī)定，建議給予聶義亭黨內(nèi)嚴重警告處分。

4、苗光盛，中共黨員，侯鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長，協(xié)助黨委書記抓全面工作，主持政府工作，對安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，督促侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)履行安全生產(chǎn)職責(zé)不力。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條規(guī)定，建議給予苗光盛行政記過處分。

5、李增國，中共黨員，侯鎮(zhèn)黨委書記，主持黨委全面工作，對安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，對侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)未認真履行安全生產(chǎn)職責(zé)的問題失察，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百一十三條規(guī)定,建議給予李增國黨內(nèi)警告處分。

6、王海，中共黨員，壽光市安監(jiān)局危險化學(xué)品安全監(jiān)督管理科科長，對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范情況監(jiān)督檢查不到位；組織開展化工企業(yè)日常安全檢查和專項安全隱患排查整治不深入、不徹底，對事故發(fā)生單位違法出租生產(chǎn)裝置和設(shè)備，安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程、工藝變更、現(xiàn)場安全管理缺失，安全教育培訓(xùn)不到位 5 等方面的安全隱患失察。對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定，建議給予王海行政記過處分。

7、劉愷，壽光市安監(jiān)局安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊五中隊中隊長，負責(zé)上口鎮(zhèn)和侯鎮(zhèn)（侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)）安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)察工作，對侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)化工企業(yè)落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范不到位情況執(zhí)法不到位；開展化工企業(yè)日常安全檢查和專項安全隱患排查整治不深入、不徹底；對事故發(fā)生單位違法出租生產(chǎn)裝置和設(shè)備，安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程、工藝變更、現(xiàn)場安全管理缺失，安全教育培訓(xùn)不到位等方面的安全隱患失察。對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。參照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條規(guī)定，建議給予劉愷行政記過處分。

8、王志軍，中共黨員，壽光市安監(jiān)局副局長（正科級），分管危險化學(xué)品安全監(jiān)督管理科，聯(lián)系安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊，聯(lián)系上口鎮(zhèn)和侯鎮(zhèn)（含侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)）。對分管行業(yè)內(nèi)企業(yè)落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范不到位情況監(jiān)管不力；組織開展安全生產(chǎn)隱患排查不徹底，督促指導(dǎo)侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)化工企業(yè)安全生產(chǎn)工作力度不夠。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百一十三條規(guī)定,建議給予王志軍黨內(nèi)警告處分。

9、王學(xué)江，中共黨員，壽光市安監(jiān)局局長，主持全面工作，對化工企業(yè)安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，督促職能科室開展安全生產(chǎn)隱患排查治理和查處違法行為力度不夠。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《濰坊市機關(guān)工作人員問責(zé)辦法》第八條規(guī)定，建議由壽光市政府負責(zé)同志對王學(xué)江誡勉談話。

10、郭慶鈺，中共黨員，壽光市經(jīng)信局電力監(jiān)管辦公室（與安全監(jiān)管科合署）負責(zé)人，貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”工作力度不夠；對化工企業(yè)采用新工藝、設(shè)備管理、技術(shù)更新和改造等方面的安全生產(chǎn)指導(dǎo)不力，對事故企業(yè)監(jiān)督檢查不到位；對事故企業(yè)管理人員和操作人員專業(yè)素質(zhì)低、未經(jīng)安全教育培訓(xùn)等問題失察。對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定，建議給予郭慶鈺行政記過處分。

11、劉雨春，中共黨員，壽光市經(jīng)信局黨委副書記，分管電力監(jiān)管和安全生產(chǎn)工作。貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”力度不夠；履行工業(yè)安全生產(chǎn)工作管理職責(zé)不到位，對化工企業(yè)采用新工藝、設(shè)備管理、技術(shù)更新和改造等方面的安全生產(chǎn)指導(dǎo)不力，對事故企業(yè)的安全隱患失察；組織指導(dǎo)事故企業(yè)安全教育培訓(xùn)工作不力。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百一十三條,建議給予劉雨春黨內(nèi)警告處分。

12、韓成吉，中共黨員，壽光市經(jīng)信局局長，2016年1月11日調(diào)任濱海（羊口）經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會副主任（辦理了工作交接，任免手續(xù)正在辦理中），主持經(jīng)信局全面工作期間，貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”要求不到位；未認真履行職責(zé)，督促指導(dǎo)分管負責(zé)人及有關(guān)科室對事故企業(yè)履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不力。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第十八條規(guī)定，建議給予韓成吉免予黨紀處分處理。

13、王安文，中共黨員，壽光市政府副市長，貫徹國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，對職能部門、單位和企業(yè)抓安全生產(chǎn)、整改落實督促不到位。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第十八條規(guī)定，建議給予王安文免予黨紀處分處理。

14、楊希春，中共黨員，濰坊市經(jīng)信委副主任，貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”意識不強，指導(dǎo)壽光市加強工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)、化工企業(yè)安全隱患排查力度不夠，督促分管行業(yè)企業(yè)采用新工藝、設(shè)備管理、技術(shù)更新和改造、落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、開展安全隱患排查和宣傳教育培訓(xùn)等方面的安全生產(chǎn)主體責(zé)任力度不夠，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《濰坊市黨政領(lǐng)導(dǎo)干部問責(zé)辦法》第七條規(guī)定，建議由濰坊市紀委對楊希春誡勉談話。

15、尹文林，中共黨員，濰坊市安監(jiān)局局長，指導(dǎo)化工企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不全面，督導(dǎo)縣市區(qū)開展安全生產(chǎn)檢查不深入，組織開展化工企業(yè)專項安全隱患排查整治不夠，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《濰坊市黨政領(lǐng)導(dǎo)干部問責(zé)辦法》第七條規(guī)定，建議由濰坊市政府負責(zé)同志對尹文林誡勉談話。

（四）對有關(guān)單位及人員的處罰處理建議

1、長興公司，在明知申達公司不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，違法出租生產(chǎn)裝置和設(shè)備，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。對事故發(fā)生負有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規(guī)定，建議壽光市安監(jiān)局對其處以70萬元罰款。

2、申達公司，在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下組織生產(chǎn)，承租的四氟對苯二甲醇生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理缺失，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規(guī)定，建議壽光市安監(jiān)局對其處以70萬元罰款。

3、淄博恒泰安全評價有限公司，在安全現(xiàn)狀評價過程中，對事故生產(chǎn)裝置涉及的氟化工藝，未嚴格按照有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定開展安全評價。根據(jù)《安全評價機構(gòu)管理規(guī)定》第三十六條、第三十九條規(guī)定，建議由濰坊市安監(jiān)局移送山東省安監(jiān)局依法處理。

4、責(zé)成侯鎮(zhèn)政府、壽光市安監(jiān)局、壽光市經(jīng)信局分別向壽光市政府作出深刻檢查。

五、事故防范和整改措施建議

針對這起事故暴露出的問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，進一步加強化工企業(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生，提出如下措施建議：

1、堅持安全發(fā)展，嚴防各類事故發(fā)生。壽光市各級各部門要切實提高對安全生產(chǎn)極端重要性的認識，牢固樹立安全發(fā)展理念，嚴格落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，加強各行業(yè)領(lǐng)域的安全監(jiān)管，每個生產(chǎn)經(jīng)營單位都必須明確一個監(jiān)管部門，切實落實安全監(jiān)管責(zé)任。要定期研究分析安全生產(chǎn)形勢，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題，嚴防各類事故發(fā)生。

2、加強監(jiān)督檢查，嚴懲違法違規(guī)行為。壽光市各級各部門要結(jié)合安全生產(chǎn)隱患大排查、快整治、嚴執(zhí)法集中行動，采取斷然措施，集中排查治理有毒有害作業(yè)場所安全隱患，重點攻堅，鐵腕整治。對不按規(guī)定配備專職安全管理人員，未制定和落實變更管理制度，未針對工藝操作中的風(fēng)險制定安全措施及應(yīng)急處置措施，未按規(guī)定對操作規(guī)程進行編制審核和 7 培訓(xùn)，開展安全教育培訓(xùn)不到位，安全設(shè)施和安全附件不完善，違法將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設(shè)備發(fā)包或出租給不具備安全生產(chǎn)條件或相應(yīng)資質(zhì)的單位和個人等行為，嚴格按照“五個一律”的要求，依法實施處罰，嚴肅追究責(zé)任。

3、加強安全培訓(xùn)，提升本質(zhì)安全生產(chǎn)。各有關(guān)化工企業(yè)要嚴格按照《山東省危險化學(xué)品企業(yè)安全治理規(guī)定》的要求，建立針對有毒有害作業(yè)場所的安全管理制度和安全操作規(guī)程，完善全體從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)體系，加強從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，使從業(yè)人員了解毒害氣體可能存在的場所及危險特性，熟練掌握應(yīng)急處置知識，提高安全防范意識和自救互救能力。要制定完善泄漏中毒事故應(yīng)急預(yù)案，定期開展有針對性的救援演練，切實提高泄漏中毒事故應(yīng)急救援能力。

4、突出重點環(huán)節(jié)，加強危險工藝安全管理。各有關(guān)化工企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴格按照《首批重點監(jiān)管的危險化工工藝安全控制要求、重點監(jiān)控參數(shù)及推薦的控制方案》要求，對照本企業(yè)采用的危險化工工藝及其特點，確定重點監(jiān)控的工藝參數(shù)，裝備和完善自動控制系統(tǒng)，溫度、壓力、流量、液位及可燃、有毒氣體濃度等工藝指標(biāo)的超限報警，生產(chǎn)裝置的安全聯(lián)鎖停車；涉及硝化、氧化、磺化、氯化、氟化、重氮化、加氫反應(yīng)等危險工藝的化工生產(chǎn)裝置，要在實現(xiàn)自動化控制的基礎(chǔ)上裝備緊急停車系統(tǒng)（ESD）或安全儀表系統(tǒng)（SIS），完善應(yīng)急救援設(shè)施和安全措施，防止同類事故的再次發(fā)生。

第五篇：天津榮程集團唐山特種鋼有限公司12.19事故報告

天津榮程集團唐山特種鋼有限公司“12·19”較大中

毒窒息事故調(diào)查報告

發(fā)布時間：2016-04-11 11:16:18 2015年12月19日9時30分，天津榮程集團唐山特種鋼有限公司煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)進口煤氣管道排水器擊穿，造成煤氣泄漏,檢查處置過程中致1人煤氣中毒，因救援不當(dāng)又致2名施救人員煤氣中毒，最終造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失242.4萬元。

事故發(fā)生后，唐山市委副書記、市長丁繡峰連續(xù)三次作出重要批示，要求全力搶救中毒被害者，迅速查明原因，舉一反三，強化監(jiān)管措施，嚴防類似事故再次發(fā)生，并要求針對歲末年初時令特點及安全生產(chǎn)事故呈現(xiàn)為易發(fā)多發(fā)，企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營困難列支安全生產(chǎn)投入不足等現(xiàn)狀，按照國家和省安委辦通知要求，結(jié)合我市實際，開展以查隱患促整改為主要內(nèi)容的專項監(jiān)管行動，確保各項措施落實到位，堅決防止重特大安全生產(chǎn)事故發(fā)生。市委常委、副市長劉建立接到報告后帶領(lǐng)市安全監(jiān)管局主要負責(zé)同志及相關(guān)人員第一時間趕赴事故現(xiàn)場，就事故調(diào)查、善后處理和汲取事故教訓(xùn)、開展安全生產(chǎn)大檢查等做出安排部署。12月19日晚，唐山市人民政府辦公廳連夜下發(fā)《關(guān)于深刻吸取事故教訓(xùn)，切實加強安全生產(chǎn)監(jiān)管工作的緊急通知》，再次部署開展安全生產(chǎn)大檢查“回頭看”及安全生產(chǎn)專項監(jiān)管行動，確保歲末年初全市安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)唐山市人民政府同意，12月20日，成立了由市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市公安局和市總工會等單位人員參加的“天津榮程集團唐山特種鋼有限公司‘12·19’較大中毒窒息事故調(diào)查組”(以下簡稱事故調(diào)查組)，并邀請市檢察院參加，對事故展開全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過勘查現(xiàn)場、查閱資料、詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因、認定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

(一)事故發(fā)生單位基本情況。

天津榮程集團唐山特種鋼有限公司(以下簡稱榮程特種鋼公司)，于2003年8月20日注冊成立，法定代表人張志新，注冊地河北省灤南縣倴城鎮(zhèn)中大街121號，類型為有限責(zé)任公司，注冊資本4100萬元，營業(yè)執(zhí)照注冊號***1125，組織機構(gòu)代碼75244398-X，主要產(chǎn)品為鋼坯。主要設(shè)備為1080m3高爐一座,132m2燒結(jié)機一臺套,100t轉(zhuǎn)爐兩座，VOD、LF爐各一座，五機五流連鑄機一臺套，六機六流連鑄機一臺套，20000m3/h制氧機一座，110KV變電站一座。年生產(chǎn)鐵100萬噸、鋼100萬噸。公司下設(shè)安監(jiān)處、生產(chǎn)技術(shù)處、機動處、檢驗處、保衛(wèi)處、人力資源處和經(jīng)辦室7個部門，煉鐵廠、煉鋼廠、動力廠3個分廠。現(xiàn)有員工1372名，其中專職安全管理人員23名。(二)事故生產(chǎn)區(qū)域基本情況。

該起事故發(fā)生在榮程特種鋼公司煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)生產(chǎn)區(qū)域，其基本情況如下： 1.煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)煤氣輸送情況。

轉(zhuǎn)爐煤氣經(jīng)榮程特種鋼公司動力廠煤氣加壓機加壓后，通過架空管道(510米)，再由地下自東向西橫穿遷曹支線電氣化鐵路，管道(直徑800mm)埋入地下深4.5米，東西走向長50米，進入煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)排水器地坑，由地坑處轉(zhuǎn)為地上。在距地面4.4米高處，用三通連接一南北走向直徑800毫米的煤氣管道，將煤氣向南送向2座140m3、向北送向1座200m3白灰窯作為燃料。

2.煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)煤氣泄漏點地坑情況。

榮程特種鋼公司煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)進口煤氣管道排水器地坑，位于白灰作業(yè)區(qū)200m3白灰窯東南側(cè)。地坑長3.5米、寬2米、深6.5米。地坑上沿高出地面150毫米，坑沿四周設(shè)有高為1200毫米的安全防護欄桿。欄桿南側(cè)有一高為1000毫米、寬為800毫米的活動?xùn)艡陂T，西側(cè)欄桿上安裝一固定式煤氣報警儀。

3.煤氣管道排水器。

從地坑內(nèi)煤氣管道最低位置引下一直徑為100毫米的下降管，用M16螺栓與一蝶閥相連;蝶閥另一端與一單級排水器連接。排水器下部坐在一圓柱形排水坑內(nèi)(直徑1000毫米、深900毫米)，排水器上沿距地面-5.8米。煤氣排水器排出的水，用潛水泵泵到地面。該煤氣排水器直徑550毫米，高1600毫米，水封有效高度1300毫米，為單級煤氣排水器。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況(一)事故發(fā)生經(jīng)過。

2015年12月19日7時20分，榮程特種鋼公司煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)甲班班長劉小光組織召開班前會，安排了當(dāng)班的工作任務(wù)，交代了安全注意事項。7時45分，班前會結(jié)束，各崗位工到崗進行開工前的設(shè)備巡檢工作。8時左右，各崗位開始正常作業(yè)。8時50分，因煉鋼廠停止煉鋼，煤氣量供應(yīng)不足，公司總調(diào)度室調(diào)度員黨偉業(yè)通知白灰作業(yè)區(qū)主控室主控工戚小芬白灰窯停燒。接到通知后，戚小芬電話告知動力廠5萬m3煤氣柜崗位主值王占山：白灰作業(yè)區(qū)準(zhǔn)備停窯，請適當(dāng)減壓。隨后戚小芬使用對講機通知丙班看火工秦振權(quán)停窯。8時55分，白灰作業(yè)區(qū)停窯完畢。8時57分(動力廠5萬m3煤氣柜儀表顯示時間8時51分，與北京時間存在6分鐘誤差)，動力廠動力作業(yè)區(qū)5萬m3煤氣柜煤氣加壓機出口瞬時壓力達到16.03KPa。此壓力經(jīng)510米長的管道傳遞，并經(jīng)煉鋼烤包用戶少量使用，8時58分到達煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)煤氣管道排水器時的壓力為14.93KPa，超出排水器水封承壓上限(13KPa)，造成排水器水封擊穿,煤氣泄漏。

9時左右，白灰作業(yè)區(qū)作業(yè)長靳樹光通過對講機安排甲班出灰工王占軍打掃作業(yè)區(qū)衛(wèi)生。9時02分，王占軍前往200m3白灰窯出灰口處取清掃工具時，發(fā)現(xiàn)出灰口處安裝的固定式煤氣報警儀報警(報警儀顯示煤氣濃度為30ppm)。王占軍取完工具后，途經(jīng)200m3白灰窯休息室時，聽到休息室內(nèi)的固定式煤氣報警儀也在報警，便立即向靳樹光報告了煤氣報警情況。接到報告后，靳樹光安排秦振權(quán)前往140m3白灰窯加壓機室取空氣呼吸器，準(zhǔn)備查找煤氣泄漏點。9時10分，秦振權(quán)攜帶空氣呼吸器與靳樹光一起查找煤氣泄漏點時，發(fā)現(xiàn)進口煤氣管道排水器地坑坑口處的固定式煤氣報警儀顯示煤氣濃度為1100ppm，兩人初步確定煤氣泄漏點在進口煤氣管道排水器地坑內(nèi)。靳樹光安排秦振權(quán)佩戴空氣呼吸器到地坑內(nèi)進一步查找煤氣泄漏點，其在坑口處負責(zé)看護。9時30分，秦振權(quán)佩戴空氣呼吸器下到地坑內(nèi)查找煤氣泄漏點時，突然暈倒。靳樹光發(fā)現(xiàn)情況后，立即呼喊正在附近(距離10米左右)打掃衛(wèi)生的甲班上料工張守軍，讓其取空氣呼吸器并喊人。9時34分，靳樹光在未佩戴空氣呼吸器的情況下，貿(mào)然下到地坑內(nèi)對秦振權(quán)實施救援，暈倒在坑底。9時36分，現(xiàn)場作業(yè)人員相繼趕到事發(fā)坑口，并采取了關(guān)閉白灰窯煤氣管道盲板閥和打開車間放散等應(yīng)急措施，同時撥打了“119”、“120”緊急救助電話。9時43分，甲班班長劉小光和上料工張守清佩戴空氣呼吸器，下到地坑內(nèi)對靳樹光和秦振權(quán)實施救援?，F(xiàn)場人員將電焊機焊把線順到坑底，劉小光和張守清將焊把線栓系在秦振權(quán)身上，在坑口人員的配合下，合力將秦振權(quán)救出地坑，現(xiàn)場人員隨即對秦振權(quán)實施心肺復(fù)蘇。因張守清所佩戴空氣呼吸器壓力報警，在將秦振權(quán)救出后，張守清上到了地面，劉小光則繼續(xù)下到坑底對靳樹光實施救援。9時50分，劉小光在對靳樹光實施救援過程中，也暈倒在坑底。

(二)事故救援情況。

9時57分，“120”急救人員到達作業(yè)現(xiàn)場，對秦振權(quán)采取緊急救治措施。9時58分，公司安監(jiān)處安全員朱晨佩戴空氣呼吸器下到地坑內(nèi)，對靳樹光和劉小光實施救援。10時02分，將靳樹光救出地坑，朱晨也隨之上到地面，查看空氣呼吸器壓力(壓力值在20mpa以上)。10時03分，朱晨和公司安監(jiān)處安全員王玉海佩戴空氣呼吸器下到地坑內(nèi)對劉小光實施救援。10時06分，將劉小光救出地坑?！?20”急救人員對三人采取緊急救治措施后，送往灤南縣醫(yī)院繼續(xù)搶救。后經(jīng)搶救無效，三人相繼死亡。

三、事故原因及性質(zhì)(一)直接原因。

榮程特種鋼公司動力廠動力作業(yè)區(qū)煤氣加壓機出口壓力超壓致使煤氣管道壓力超過煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)地坑內(nèi)排水器承壓上限，導(dǎo)致煤氣排水器擊穿，造成煤氣泄漏。

靳樹光違章指揮秦振權(quán)進入煤氣危險區(qū)域查找煤氣泄漏點，秦振權(quán)進入煤氣危險區(qū)域時未正確佩戴空氣呼吸器，導(dǎo)致中毒窒息，是事故發(fā)生的直接原因;施救過程中，靳樹光未佩戴空氣呼吸器、劉小光使用空氣呼吸器不當(dāng)導(dǎo)致兩人相繼中毒窒息，是事故擴大的直接原因。

(二)間接原因。

1.榮程特種鋼公司應(yīng)急管理不到位。在發(fā)生煤氣泄漏的情況下，煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)現(xiàn)場人員未按照《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》(GB6222-2005)11.1.1“發(fā)生煤氣中毒、著火、爆炸和大量泄漏煤氣等事故，應(yīng)立即報告調(diào)度室和煤氣防護站”的規(guī)定，采取正確的應(yīng)急處置措施，向公司調(diào)度室和煤防站報告，而是違章指揮作業(yè)人員冒險進入煤氣危險區(qū)域;應(yīng)急演練針對性不強，覆蓋面不廣，致使部分作業(yè)人員未能正確使用煤氣防護裝備和器材，導(dǎo)致事故發(fā)生及擴大。

2.榮程特種鋼公司日常安全管理不到位。煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)管理人員未能嚴格履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任，違章指揮、違章作業(yè)。現(xiàn)場作業(yè)人員違反《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》(國家安監(jiān)總局令第69號)，“第一條，必須嚴格實行作業(yè)審批制度，嚴禁擅自進入有限空間作業(yè)”及“第二條，必須做到先通風(fēng)再檢測后作業(yè)，嚴禁通風(fēng)、檢測不合格作業(yè)”的規(guī)定，違章作業(yè)，未經(jīng)審批、通風(fēng)及檢測，便進入有限空間作業(yè)。

3.榮程特種鋼公司安全教育培訓(xùn)不到位。白灰作業(yè)區(qū)管理人員在明知煤氣管道排水器地坑內(nèi)發(fā)生煤氣泄漏，且有一名作業(yè)人員中毒窒息的情況下，冒險進入地坑內(nèi)施救，安全意識淡薄，對違章作業(yè)的危險性認識不足，自我防范意識差;部分從業(yè)人員未取得涉煤氣崗位特種作業(yè)資格證，違規(guī)從事涉煤氣作業(yè)。

4.榮程特種鋼公司動力廠動力作業(yè)區(qū)煤氣加壓機操作人員履行崗位職責(zé)不到位，白灰作業(yè)區(qū)停用煤氣后，未及時發(fā)現(xiàn)煤氣加壓機出口壓力超壓(動力廠動力作業(yè)區(qū)煤氣柜崗位操作規(guī)程規(guī)定煤氣加壓機出口上限壓力值7.5KPa)，加壓機轉(zhuǎn)速未及時調(diào)整至與之相匹配轉(zhuǎn)速，致使煤氣管道壓力超過煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)地坑內(nèi)排水器承壓上限，導(dǎo)致煤氣排水器擊穿，造成煤氣泄漏。

5.灤南縣倴城鎮(zhèn)黨委、政府對轄區(qū)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作安排部署、監(jiān)督檢查不到位，個別負有安全監(jiān)管職責(zé)的干部和工作人員對職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)責(zé)任落實不到位。

6.灤南縣安全監(jiān)管局履行工礦商貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位，對企業(yè)應(yīng)急救援工作監(jiān)督指導(dǎo)不力。

7.灤南縣人民政府對安全生產(chǎn)工作督促落實不到位。(三)事故性質(zhì)。

這是一起因應(yīng)急處置不當(dāng)，違章指揮、違章作業(yè)、冒險施救引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議(一)建議免于追究刑事責(zé)任人員。

1.靳樹光，男，榮程特種鋼公司煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)作業(yè)長，負責(zé)白灰作業(yè)區(qū)全面工作。作為白灰作業(yè)區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，在發(fā)生煤氣泄漏的情況下，違章指揮作業(yè)人員進入煤氣泄漏區(qū)域查找泄漏點;違章作業(yè)，未佩戴空氣呼吸器貿(mào)然進入煤氣區(qū)域，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免于追究刑事責(zé)任。

(二)建議處理的事故單位相關(guān)責(zé)任人員。

2.潘希猛，男，榮程特種鋼公司煉鐵廠廠長，負責(zé)煉鐵廠全面工作，分管白灰作業(yè)區(qū)安全管理工作。作為煉鐵廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對白灰作業(yè)區(qū)應(yīng)急管理、安全管理和教育培訓(xùn)工作監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任，建議由榮程特種鋼公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予其10000元的經(jīng)濟處罰，并撤職。

3.潘曉偉，男，榮程特種鋼公司動力廠動力作業(yè)區(qū)甲班煤氣柜崗位副值，負責(zé)煤氣柜區(qū)域巡檢，加壓機操作，煤氣報警儀監(jiān)控、柜容監(jiān)控等工作。當(dāng)值期間，未及時發(fā)現(xiàn)煤氣加壓機出口壓力值超過規(guī)程規(guī)定上限值的情況，對煤氣泄漏負有責(zé)任，建議由榮程特種鋼公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予其3000元的經(jīng)濟處罰。

4.王占山，男，榮程特種鋼公司動力廠動力作業(yè)區(qū)甲班煤氣柜崗位主值，負責(zé)煤氣柜區(qū)域巡檢，加壓機操作，煤氣報警儀監(jiān)控、柜容監(jiān)控等工作。副值當(dāng)班期間，未對副值當(dāng)班情況進行有效監(jiān)督，導(dǎo)致未能及時發(fā)現(xiàn)煤氣加壓機出口壓力值超過規(guī)程規(guī)定上限值的情況，對煤氣泄漏負有責(zé)任，建議由榮程特種鋼公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予其3000元的經(jīng)濟處罰。

5.張偉，男，榮程特種鋼公司動力廠動力作業(yè)區(qū)甲班班長，負責(zé)班組全面工作，具體負責(zé)煤氣柜、煤氣加壓機巡檢及運行管理等工作。對班組人員當(dāng)班運行情況監(jiān)督檢查不到位，對煤氣泄漏負有責(zé)任，建議由榮程特種鋼公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予其3000元的經(jīng)濟處罰。

6.張松林，男，榮程特種鋼公司動力廠動力作業(yè)區(qū)作業(yè)長，負責(zé)作業(yè)區(qū)全面工作。對煤氣柜崗位運行管理監(jiān)督檢查不到位，對煤氣泄漏負有責(zé)任，建議由榮程特種鋼公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予其5000元的經(jīng)濟處罰。

7.王立柱，男，中共黨員，榮程特種鋼公司動力廠廠長，負責(zé)動力廠全面工作，分管動力作業(yè)區(qū)安全管理工作。對動力作業(yè)區(qū)運行管理監(jiān)督檢查不到位，對煤氣泄漏負有責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分，由榮程特種鋼公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予其10000元的經(jīng)濟處罰，并降級。

8.董曙光，男，榮程特種鋼公司安監(jiān)處安全科科長兼煤防站站長，負責(zé)安全科和煤防站全面工作。對煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)應(yīng)急管理和安全管理不到位，對涉煤氣崗位人員教育培訓(xùn)不到位，對事故發(fā)生負有監(jiān)管責(zé)任，建議由榮程特種鋼公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予其3000元的經(jīng)濟處罰，并撤職。

9.溫建斌，男，榮程特種鋼公司安監(jiān)處處長，負責(zé)安監(jiān)處全面工作，對煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)應(yīng)急管理、安全管理和教育培訓(xùn)工作監(jiān)督檢查不到位。對事故發(fā)生負有監(jiān)管責(zé)任，建議由榮程特種鋼公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予其5000元的經(jīng)濟處罰，并降級。

10.杜海紅，男，中共黨員，榮程特種鋼公司副總經(jīng)理，負責(zé)公司生產(chǎn)、安全、技術(shù)、設(shè)備等工作。應(yīng)急管理、安全管理和教育培訓(xùn)不到位，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任，建議責(zé)令其向天津榮程集團寫出深刻的書面檢查，報唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案，建議給予其黨內(nèi)警告處分，由榮程特種鋼公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予其10000元的經(jīng)濟處罰，并撤職。

(三)建議給予黨政紀處分及組織處理的責(zé)任人員。11.王德友，男，中共黨員，2015年7月至今任灤南縣倴城鎮(zhèn)安監(jiān)站站長，負責(zé)安監(jiān)站全面工作。履行屬地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位，對榮程特種鋼公司應(yīng)急管理、安全管理工作監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其行政警告處分。

12.王惠明，男，中共黨員，2007年11月至今任灤南縣倴城鎮(zhèn)黨委委員、武裝部長，負責(zé)該鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作。履行屬地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位，對榮程特種鋼公司應(yīng)急管理、安全管理工作監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其行政警告處分。

13.張洪明，男，中共黨員，2015年4月至今任灤南縣倴城鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長，負責(zé)鎮(zhèn)政府全面工作，對鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作負總責(zé)。履行屬地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位，對榮程特種鋼公司應(yīng)急管理、安全管理工作監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由灤南縣紀檢監(jiān)察機關(guān)對其進行誡勉談話。

14.孫建立，男，中共黨員，2011年10月至今任灤南縣倴城鎮(zhèn)黨委書記，負責(zé)鎮(zhèn)黨委全面工作。履行黨委安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由灤南縣紀檢監(jiān)察機關(guān)對其進行誡勉談話。

15.劉國勝，男，中共黨員，2015年5月至今任灤南縣安全監(jiān)管局安全生產(chǎn)應(yīng)急救援中隊中隊長，負責(zé)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的應(yīng)急管理監(jiān)察工作。對榮程特種鋼公司應(yīng)急管理監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其行政警告處分。

16.蔡璽，男，中共黨員，2009年7月至今任灤南縣安全監(jiān)管局局長，負責(zé)局全面工作。對榮程特種鋼公司應(yīng)急管理督促檢查不到位，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)令其向灤南縣人民政府寫出深刻的書面檢查，并報唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

17.李克軍，男，中共黨員，2013年8月至今任灤南縣人民政府副縣長，分管安全生產(chǎn)工作，對榮程特種鋼公司安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議其在灤南縣政府常務(wù)會議上做深刻檢查。

(四)建議給予行政處罰的責(zé)任人員。

18.張志新，男，榮程特種鋼公司法定代表人、總經(jīng)理。負責(zé)公司全面工作。應(yīng)急管理、安全管理和教育培訓(xùn)不到位。對事故發(fā)生負有重要責(zé)任，建議責(zé)令其向天津榮程集團寫出深刻的書面檢查，并報唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第三十八條第(二)項的規(guī)定，建議由唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予張志新上一年年收入40%的罰款即人民幣8.9萬元的罰款。

對企業(yè)其他相關(guān)責(zé)任人員，建議由榮程特種鋼公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定進行處理，并報唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

(五)對事故責(zé)任單位的行政處罰建議。

榮程特種鋼公司未依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，應(yīng)急管理、安全管理和教育培訓(xùn)不到位，員工安全意識淡薄，違章指揮、違章作業(yè)，對事故發(fā)生負有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(二)項的規(guī)定，建議由唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予榮程特種鋼公司60萬元經(jīng)濟處罰。

(六)建議責(zé)成榮程特種鋼公司向天津榮程集團寫出深刻的書面檢查，并報唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

(七)建議責(zé)成灤南縣倴城鎮(zhèn)黨委、政府向灤南縣委、縣人民政府寫出深刻的書面檢查，并報唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

(八)建議責(zé)成灤南縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局向灤南縣人民政府寫出深刻的書面檢查，并報唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

(九)建議責(zé)成灤南縣人民政府向唐山市人民政府寫出深刻的書面檢查，并報唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

五、預(yù)防事故的措施和建議

(一)天津榮程集團唐山特種鋼有限公司要切實加強應(yīng)急管理，健全完善應(yīng)急協(xié)調(diào)聯(lián)動機制和快速反應(yīng)機制，要進一步完善應(yīng)急預(yù)案并加強演練，提高應(yīng)急演練的針對性和員工覆蓋面，保證煤氣等危險區(qū)域作業(yè)人員均能正確使用應(yīng)急防護器材和裝備。

(二)天津榮程集團唐山特種鋼有限公司要建立健全并嚴格落實各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，在涉煤氣作業(yè)、進入有限空間作業(yè)時，要嚴格執(zhí)行《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》和《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，確保作業(yè)安全。

(三)天津榮程集團唐山特種鋼有限公司要加強安全教育培訓(xùn)，特別要加強特種作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，所有涉煤氣作業(yè)人員必須持證上崗，確保作業(yè)人員具備本崗位相應(yīng)的安全知識和安全操作技能。

(四)天津榮程集團唐山特種鋼有限公司要對動力廠煤氣加壓機加裝超壓報警裝置，當(dāng)煤氣加壓機出口壓力達到一定值時報警;增加設(shè)備聯(lián)鎖裝置，當(dāng)煤氣壓力達到極限值時自動切斷，消除人為因素的影響;在各用戶煤氣燒嘴處增設(shè)防煤氣回火裝置等，確保煤氣輸送、使用安全。煉鐵廠要對銹蝕嚴重、存在安全隱患的煤氣排水器等進行更換，按《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》補足排水器下降管閥門和煤氣排水器法蘭螺栓，確保煤氣設(shè)備安全運行。

(五)灤南縣倴城鎮(zhèn)黨委、政府要嚴格按照《中共唐山市委、唐山市人民政府關(guān)于實行安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的意見》(唐字〔2014〕21號)要求，切實加強對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，全面落實黨政領(lǐng)導(dǎo)干部的安全生產(chǎn)責(zé)任，不斷加大對轄區(qū)內(nèi)工礦商貿(mào)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查力度，加大對非法違法企業(yè)的查處和打擊力度，確?！皩俚毓芾怼甭氊?zé)落實到位。

(六)灤南縣安全監(jiān)管局要加大企業(yè)應(yīng)急管理工作的監(jiān)督和指導(dǎo)力度。要認真吸取此次事故教訓(xùn)，重點加強冶金、?；髽I(yè)應(yīng)急管理工作的監(jiān)督檢查。要采取“四不、兩直”方式，對企業(yè)的應(yīng)急演練、突發(fā)問題處置情況進行突擊檢查，督促企業(yè)做好應(yīng)急救援隊伍、裝備、物資準(zhǔn)備，指導(dǎo)企業(yè)進一步完善應(yīng)急預(yù)案并加強演練，確保企業(yè)的每一名員工都能熟知應(yīng)急預(yù)案，都能熟練、正確使用應(yīng)急防護器材，確保一旦發(fā)生事故或險情企業(yè)能夠及時有效應(yīng)對、科學(xué)處置。

(七)灤南縣人民政府要按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”的要求，進一步強化責(zé)任、強化督查、強化落實，嚴格執(zhí)法、嚴格考核、嚴格問責(zé)，切實把當(dāng)前安全生產(chǎn)各項工作措施落到實處。要按照省、市《關(guān)于縣域安全生產(chǎn)監(jiān)管規(guī)范化建設(shè)推進方案》的要求，著力推進全縣、鄉(xiāng)、村及各部門安全生產(chǎn)“五級五覆蓋”責(zé)任體系，切實發(fā)揮好鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委、政府安全生產(chǎn)“屬地管理”責(zé)任和各部門的“行業(yè)監(jiān)管”責(zé)任。

附件：1.天津榮程集團唐山特種鋼有限公司“12·19” 較大中毒窒息事故調(diào)查組簽名表

2.天津榮程集團唐山特種鋼有限公司“12·19” 較大中毒窒息事故技術(shù)組調(diào)查報告 天津榮程集團唐山特種鋼有限公司 “12·19”較大中毒窒息事故調(diào)查組 2015年12月30日