第一篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)實施方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，為正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，結(jié)合我院實際，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想 

（一）實行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強(qiáng)化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量與安全控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會及醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

（一）醫(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護(hù)理部、群?？?、院感辦、藥劑科等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門，其職責(zé)分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé) 

（1）全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。（2）負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的年度工作計劃。

（3）審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的實施措施。對全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行檢查、評價，并提出改進(jìn)意見。

（4）對全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的意見和改進(jìn)要求。

（5）制訂醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。認(rèn)定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的等級和臨床價值，決定對醫(yī)院新技術(shù)、新方法的準(zhǔn)入。

（6）討論全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質(zhì)、存在問題，提出院內(nèi)處理意見及整改意見。

（7）提出全院醫(yī)、護(hù)、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓(xùn)的要求，并檢查其落實情況。

（8）質(zhì)量與安全管理委員會秘書負(fù)責(zé)委員會會議記錄。

2、醫(yī)務(wù)科質(zhì)量控制辦公室職責(zé) （1）醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制部門接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會匯報。

（4）收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

1、各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。

2、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。

3、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

4、收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。將醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反饋給相關(guān)職能部門。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是 質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別強(qiáng)調(diào)十六項核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實施。

三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容 

（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。

1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；

（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、人力資源管理：按照二級婦幼保健院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。

3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、后勤科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。

4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見簿，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理：

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過 程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進(jìn)行，很難對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科兩級要經(jīng)常開展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護(hù)士長是科室質(zhì)量與安全管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實。加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等）質(zhì)量與安全管理。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。

（2）抓好查對工作。

（3）做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

（5）抓好急診急救工作，對急診室應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥 品等情況隨時抽查。

（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班抽查）在崗位情況。

（7）做好病歷書寫和管理，書寫病歷要客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。

（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。

（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

（11）抓好特色科室、重點科室質(zhì)量與安全管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

（12）在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。

（13）病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

（三）終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：

1、單病種與臨床路徑管理：

（1）逐步完成臨床路徑、單病種質(zhì)量控制。

（2）規(guī)范診療方案。（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。

（4）分析與評價：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評價，并督促整改。

2、質(zhì)量指標(biāo)管理:作為重點考核內(nèi)容。

四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo) 

（一）臨床醫(yī)療

1、病床使用率≥85%

2、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次/年

3、平均住院日≤16天

4、入院病人三日確診率≥90%

5、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天

6、入出院診斷符合率≥95%

7、手術(shù)前后診斷符合率≥90%

8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90%

9、急危重癥搶救成功率≥80%

10、疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%

11、無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%

12、甲級病案率≥90%，無丙級病案

13、病案一周歸檔率100%

14、醫(yī)療事故發(fā)生率為0

15、醫(yī)療事故、嚴(yán)重差錯定性處理正確率100%

16、年意外事故發(fā)生為0（含火災(zāi)、爆炸、建筑物倒塌、患者人身傷害等）

17、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%

18、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘

19、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100% 20、麻醉死亡率≤0.02%

21、住院孕產(chǎn)婦死亡率≤0.02%

22、會陰側(cè)切率≤30%

23、陰道助產(chǎn)率≤5%

24、剖宮產(chǎn)率≤35%

25、非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率控制在10%以下

26、陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率≤5%

27、無指征人工破膜率≤10%

28、院內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率≥80%

29、母乳喂養(yǎng)知識、技能考核合格率100% 30、分娩后早開奶、早接觸的比例達(dá)≥90% 31、24小時母嬰同室比例≥90%

32、完成政府指令性任務(wù)（含搶救、援外、支邊等）比例100%

33、手術(shù)安全核查率100%

34、術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%

35、開展成分輸血率≥65%

36、抗菌藥物供應(yīng)目錄中三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌 藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳?xì)涿瓜╊惪咕幬镒⑸鋭┬筒怀^3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類藥物不超過5個品種（“一品兩規(guī)”）。

37、抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整周期不短于1年

38、住院患者抗菌藥物使用率≤60%

39、門診患者抗菌藥物使用率≤20% 40、急診患者抗菌藥物使用率≤20%

41、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40DDDs

42、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%

43、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至1小時

44、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時

45、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率≥30%

46、醫(yī)務(wù)人員三基考核合格率100%

47、萬元以上醫(yī)療設(shè)備完好率≥95%

（二）急診

1、急救物品完好率100%

2、器械、儀器完好率100%

3、急診留觀時間≤48小時 

（三）門診

1、處方合格率≥95%

2、門診病歷書寫合格率≥90%

3、門診與出院診斷符合率≥90%

4、掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間≤10分鐘

（四）護(hù)理

1、靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率100%；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%

2、危重患者（特護(hù)、一級護(hù)理）護(hù)理合格率≥90%

3、病人對護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度≥90%

4、健康教育覆蓋率達(dá)到100%

5、健康教育知曉率≥90%

6、護(hù)理表格書寫合格率≥90%

7、一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100%

8、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100%

9、無護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）

10、年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零

11、新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100%

（五）醫(yī)院感染

1、院內(nèi)感染率≤10%

2、院內(nèi)感染漏報率≤10%

3、法定傳染病報告率100%

5、無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%

6、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100%

7、一次性注射器、輸液輸血器用后毀形率達(dá)100%

（六）醫(yī)技

共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）

1、醫(yī)技科室檢查報告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥90%

2、婦科B超檢查陽性率應(yīng)＞70%

3、放射科平片出報告：急診≤30分鐘；平診≤2小時

8、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%

9、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時間≥50小時/周

（七）檢驗科

1、臨檢常規(guī)項目30分鐘內(nèi)報告，急診檢查2小時內(nèi)報告

2、報告單審核率達(dá)100%

3、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗科服務(wù)滿意度≥90%

（八）藥劑科

1、處方合格率≥95%

2、調(diào)劑處方準(zhǔn)確無誤，雙人簽字率100%

3、藥庫帳、物符合率100%

4、無假冒偽劣、過期藥品

5、藥品供應(yīng)滿足率≥95%

10、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90%

五、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、具體考核評分標(biāo)準(zhǔn)見《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》。

六、考核方法和獎懲制度

（一）醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦定期組織實施檢查，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評定。

（二）每個科室定分100分，實行扣分制，扣完為止。

（三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

（四）重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

七、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn) 

（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：

1、核心制度管理：

認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、醫(yī)患溝通制度等。

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進(jìn)一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實，使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度化。定期抽查三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及醫(yī)患溝通、手術(shù)審批、麻醉會診及溝通、輸血治療溝通及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度落實情況。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

2、病歷質(zhì)量管理： 

（1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。

（2）醫(yī)療文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。（4）加強(qiáng)運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進(jìn)行病歷書寫規(guī)范教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時限情況等。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月獎金掛鉤。

3、單病種質(zhì)量管理

重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種。（1）住院患者均有適宜的診療計劃。

（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)。

（3）手術(shù)科室還應(yīng)

A、嚴(yán)格實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。B、嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。

C、圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉知情同意書、輸血知情同意書等。手術(shù)查對無誤。術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或委托代理人等。術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。

4、醫(yī)療技術(shù)管理

醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并 且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。

（1）醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，并組織實施。

（2）具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。

（3）對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。?/p>

（4）建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

（5）進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。

（6）不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。

八、急診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）急診室設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。

（二）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過48小時。重點為急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。

（三）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。

（四）加強(qiáng)運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。

（五）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。

（六）急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。

（七）各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。

（八）進(jìn)修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。

九、門診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：

（一）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。

（二）臨床?？崎T診有主治醫(yī)師以上人員把關(guān)。

（三）醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強(qiáng)門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與獎金掛鉤。

（四）提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門診病人滿意度≥90%。

十、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。

（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。

（三）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。

（四）報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。

（五）環(huán)境保護(hù)與個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。

（七）嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度。

（八）努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。

十一、檢驗質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗制度。

（二）臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

（三）臨床檢驗實驗室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

（四）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù)。

（五）落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。

（六）室內(nèi)質(zhì)控：開展項目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進(jìn)措施。有差錯事 故登記本，如實登記，并有整改措施。

（七）室間質(zhì)控：積極參加臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達(dá)標(biāo)。

（八）臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。

（九）試劑購進(jìn)渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。

（十）開展項目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。

（十一）不斷加強(qiáng)對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。

（十二）檢驗標(biāo)本采集運送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標(biāo)本采集時間需記錄。

（十三）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。

（十四）努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗部門服務(wù)滿意度。

十二、輸血質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：

（一）落實《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁非法擅自采血。

（二）具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。

（三）制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學(xué)合理輸血知識培訓(xùn)，提高成分輸血使用率及紅細(xì)胞使用率。

（四）建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。

（五）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

（六）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。

（七）掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。

（八）定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。

（九）定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。

（十）嚴(yán)格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血1600毫升以上需按規(guī)定審批）及輸血前告知制度。

（十一）根據(jù)臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。

（十二）輸血用器材必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。

（十三）努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對輸血部門服務(wù)滿意度。

十三、藥事質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法試行》等有關(guān)規(guī)定。

（二）有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。

（三）藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。

（四）藥學(xué)部門布局合理、管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。

（五）藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，并負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核、參與查房、會診等。

（六）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。

（七）加強(qiáng)對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。

（八）嚴(yán)格執(zhí)行由正規(guī)渠道進(jìn)藥。從藥品招標(biāo)中標(biāo)企業(yè)按招標(biāo)結(jié)果購進(jìn)，保證藥品質(zhì)量，有驗收記錄制度。進(jìn)藥廠家必須有三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營業(yè)執(zhí)照），藥品必須有批準(zhǔn)文號、注冊商標(biāo)、有效期。

（九）藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。

（十）定期發(fā)布臨床用藥信息，指導(dǎo)合理用藥。提供用藥咨詢，設(shè)立用藥知識宣傳櫥窗。

（十一）定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。

（十二）努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。

十六、質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)控制辦法 

（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量與安全管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。

（二）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。將定期或不定期檢查的情況由醫(yī)務(wù)科在質(zhì)量分析會上反饋，并提出改進(jìn)意見。

（三）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

（四）科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理目標(biāo)，定期自查落實情況。

（五）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實行責(zé)任追究制，檢查結(jié)果與績效掛鉤。

（六）在院內(nèi)反饋醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核檢查細(xì)節(jié)情況。

（七）結(jié)合重慶市《二級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)》，逐步完善我院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案

衛(wèi)生院

科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和

持續(xù)改進(jìn)實施方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，為正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，結(jié)合我院實際，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

（一）實行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強(qiáng)化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量與安全控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會及醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

（一）醫(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、護(hù)理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門，其職責(zé)分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé)

（1）全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。

（2）負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的工作計劃。

（3）審議醫(yī)務(wù)處制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的實施措施。對全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行檢查、評價，并提出改進(jìn)意見。

（4）對全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的意見和改進(jìn)要求。

（5）制訂醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。認(rèn)定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的等級和臨床價值，決定對醫(yī)院新技術(shù)、新方法的準(zhǔn)入。

（6）討論全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等任人應(yīng)回避）及整改意見。

（7）提出全院醫(yī)、護(hù)、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓(xùn)的要求，（8）質(zhì)量與安全管理委員會秘書負(fù)責(zé)委員會會議記錄。

2、醫(yī)務(wù)處質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與安全控制部門接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會匯報。

（4）收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

1、中醫(yī)科醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。

2、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。

3、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

4、收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。將醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反饋給相關(guān)職能部門。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理 在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別強(qiáng)調(diào)十六項核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實施。

三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容

（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。

1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；

（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、人力資源管理：按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。

3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。

4、改善服務(wù)流程：為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理：

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進(jìn)行，很難對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護(hù)士長是科室質(zhì)量與安全管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實。加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)病房、內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等）質(zhì)量與安全管理。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。

（2）抓好查對工作。

（3）做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

（5）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。

（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。

（7）做好病歷書寫和管理，及時、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。

（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。

（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

（11）抓好特色科室、重點科室質(zhì)量與安全管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

（12）在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。

（13）病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

（三）終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：

1、單病種與臨床路徑管理：

（1）128種單病種、56個臨床路徑質(zhì)量控制。

（2）規(guī)范診療方案。

（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。

（4）分析與評價：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評價，并督促整改。

2、質(zhì)量指標(biāo)管理:作為重點考核內(nèi)容。

四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)

（一）臨床醫(yī)療

1、病床使用率≥60%

2、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次/年

3、平均住院日≤12天

4、入院病人三日確診率≥90%

5、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天

6、入出院診斷符合率≥95%

7、手術(shù)前后診斷符合率≥95%

8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90%

9、急危重癥搶救成功率≥85%

10、疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%

11、清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97%

12、甲級病案率≥95%

13、無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故

14、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%

15、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘

16、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%

17、麻醉死亡率≤0.02%

18、臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率100%

19、法定傳染病報告率100%

20、完成政府指令性任務(wù)比例100%

21、手術(shù)安全核查率100%

22、術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%

23、抗菌藥物供應(yīng)目錄中三代頭孢菌素類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)。

24、抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整周期不短于1年

25、住院患者抗菌藥物使用率不超過50%

26、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

27、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%

28、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時

29、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時

（二）急診

1、急救物品完好率100%

2、器械、儀器完好率100%

3、急診留觀時間≤48小時

（三）門診

1、處方合格率≥95%

2、門診病歷書寫格式合格率≥90%

3、門診與出院診斷符合率≥90%

4、普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%

5、掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間≤10分鐘

6、城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門診就診量的比例達(dá)到20%

7、本地患者復(fù)診預(yù)約率達(dá)到50%

8、口腔科復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。

9、產(chǎn)前檢查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。

10、術(shù)后病人復(fù)查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。1

1（四）護(hù)理

1、靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95%

2、危重患者（特護(hù)、一級護(hù)理）護(hù)理合格率≥90%

3、病人對護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度≥95%

4、健康教育覆蓋率達(dá)到100%

5、護(hù)理表格書寫合格率≥95%

6、一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100%

10%。

7、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100%

8、每百張床年護(hù)理嚴(yán)重差錯發(fā)生次數(shù)≤0.5% 910、年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零

11、新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100%；主管護(hù)師以上繼教覆蓋率≥80%

12、技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱每年一次、主管護(hù)師每3年一次，參與率≥95%；護(hù)理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%

13、病房床位與病房護(hù)士比例1：0.4

14、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋80%以上病房

15、臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士比例不低于95%

16、病房每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個

（五）醫(yī)院感染

1、醫(yī)院感染率≤5%

2、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%

3、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96%

4、醫(yī)院感染漏報率≤5%

5、清潔手術(shù)切口感染率≤0.5%

6、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100%

7、一次性注射器、輸液/血、器用后毀形率達(dá)100%

（六）醫(yī)技

共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）

1、醫(yī)技科室檢查報告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥95%

2、檢查報告誤診率≤3%

3、報告及時性≥95%

4、大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時

間≤48小時

5、檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時，細(xì)菌學(xué)等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤4天

6、B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告

7、放射科平片出報告：急診≤30分鐘；平診≤2小時

8、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%

9、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時間≥50小時/周

1、X光攝片甲片率≥90%

2、廢片率≤0.5%

3、X線診斷報告與手術(shù)病理對照符合率（診斷符合率）≥95%

4、大型X光機(jī)檢查陽性率≥70%

7、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對放射科服務(wù)滿意度≥90%

1、臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VIS≤802、血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤

23、細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥95%

4、尿沉渣異常復(fù)檢率達(dá)100%

5、報告單審核率達(dá)100%

6、免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上

7、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗科服務(wù)滿意度≥90%

1、處方復(fù)核率≥95%

2、調(diào)配處方出門差錯率≤1/10000

3、中藥處方飲片誤差≤±5%

4、無假冒偽劣藥品

5、藥品供應(yīng)滿足率≥95%

6、藥品收入占總收入比例≤30%

7、門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤35%

8、出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤30%

9、每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5%

10、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90%

1、56種臨床路徑管理病種

2、臨床路徑管理入組率50%

3、臨床路徑管理入組完成率90%

4、臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平

5、臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、在住院率、非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平

6、臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平

五、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、具體考核評分標(biāo)準(zhǔn)見附件。

六、考核方法和獎懲制度

（一）醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦定期組織實施檢查，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評定。

（二）每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。

（三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

（四）重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

七、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：

1、核心制度管理：

認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進(jìn)一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度化。新入院病人24小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院3天以上，必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。定期抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度落實情況。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

2、（1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。（2）醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。

（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。

（4）加強(qiáng)運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進(jìn)行病歷書寫規(guī)范教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時限情況等。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月獎金掛鉤。

3重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種。

（1）住院患者均有適宜的診療計劃。

（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)。

（3A、嚴(yán)格實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。B、嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。

C、圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對無誤；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。

4醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。

（1）醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，并組織實施。

（2）具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評估

（3）對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?/p>

（4）建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

（5）進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。

（6）不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。

八、急診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。

（二）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過48小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。

（三）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。

（四）加強(qiáng)運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。

（五）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。

（六）急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。

（七）各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。

（八）進(jìn)修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。

（一）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。

（二）臨床?？崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)。

（三）醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強(qiáng)門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與獎金掛鉤。

（四）提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門診病人滿意度≥90%。

1、嚴(yán)格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。

2、每月進(jìn)行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評價分析記錄。

3、病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。

4、定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。

5、室間質(zhì)控：參加省級病理質(zhì)量室間評價活動，力爭達(dá)到同級醫(yī)院較高水平。

6、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對病理部門服務(wù)滿意度。

（一）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。

（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。如：常規(guī)X線、與手術(shù)病理診斷對照分析。

（三）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。

（四）報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范有審核制度，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。

（五）環(huán)境保護(hù)與個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

（六）建立放射科統(tǒng)一管理體系，實行放射科主任對常規(guī)X線、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。醫(yī)技人員實施相應(yīng)固定。

（七）每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。

（八）嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。

（九）嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度。

（十）積極參加省級室間質(zhì)控評價活動，力爭取得名次。

（十一）努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。

（一）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗制度。

（二）臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

（三）臨床檢驗實驗室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

（四）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù)。

（五）落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。

（六）室內(nèi)質(zhì)控：開展項目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進(jìn)措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。

（七）室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達(dá)標(biāo)。

（八）臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。

（九）試劑購進(jìn)渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。

（十）開展項目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。

（十一）不斷加強(qiáng)對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。

（十二）檢驗標(biāo)本采集運送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標(biāo)本采集時間需記錄。

（十三）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。

（十四）努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗部門服務(wù)滿意度。

十二、藥事質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法試行》等有關(guān)規(guī)定。

（二）有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。

（三）藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。

（四）藥學(xué)部門布局合理、管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。

（五）藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，并負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核、參與查房、會診等。

（六）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。

（七）加強(qiáng)對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。

（八）嚴(yán)格執(zhí)行由山東省基本藥品網(wǎng)上采購平臺采購藥品，保證藥品質(zhì)量，有驗收記錄制度。嚴(yán)格對配送公司索要三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營業(yè)執(zhí)照）。

（九）藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。

（十）定期發(fā)布臨床用藥信息，指導(dǎo)合理用藥。提供用藥咨詢，設(shè)立用藥知識宣傳櫥窗。

（十一）定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。

（十二）努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。

（一）彩超、心電圖等嚴(yán)格按照操作規(guī)程。報告書寫項目齊全、（二）努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對其他輔助科室服務(wù)滿意度。

十四、質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)控制辦法

（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量與安全管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。

（二）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。將定期或不定期檢查的情況由醫(yī)務(wù)處在院辦公會上反饋，并提出改進(jìn)意見。

（三）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

（四）科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)管理，定期自查措施落實情況。

（五）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實行責(zé)任追究制，檢查結(jié)果與績效掛鉤。

（六）在院內(nèi)網(wǎng)上反饋醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核檢查細(xì)節(jié)情況。

（七）結(jié)合“山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)和管理標(biāo)準(zhǔn)”質(zhì)量與安全管理規(guī)范，逐步完善我院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案 - 副本

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。為保證醫(yī)院可持續(xù)、和諧地發(fā)展，特制定醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案。

一、目的： 通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷提高。

二、目標(biāo)：逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確，職責(zé)權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、規(guī)范化、科學(xué)化的管理服務(wù)水平。努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量與管理水平達(dá)到三級甲等精神病院水平。

三、制定依據(jù)：

（一）根據(jù)衛(wèi)生部《三級兒童醫(yī)院醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（2011年版）實施細(xì)則制定。

（二）上級醫(yī)政管理部門管理文件。

（三）以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。

四、具體措施：

（一）健全質(zhì)量管理組織體系

醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為三級：各類醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（醫(yī)院）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組（科部、病區(qū)或科室）和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級管理體系。各職能部門執(zhí)行質(zhì)量控制組織三級的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)作用。

1、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會包括：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、護(hù)理質(zhì)量及安全管理委員會等，各委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、科主任、職能科相關(guān)人員組成，院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)院質(zhì)控科作為常設(shè)的醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)。每季度或不定期由分管醫(yī)療的副院長負(fù)責(zé)召開會議，并對與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)的問題進(jìn)行研究和討論；審議全院性的醫(yī)療質(zhì)量管理計劃；指導(dǎo)、監(jiān)督全院性的質(zhì)量管理；組織全院性的醫(yī)療質(zhì)量檢查和優(yōu)秀科室評比活動；定期召開風(fēng)險防控工作會議，對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療和護(hù)理缺陷進(jìn)行總結(jié)分析，并制定持續(xù)改進(jìn)措施；為院長決策提供支持。

2、科室質(zhì)控小組 ：科主任為科室質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長、及其他相關(guān)人員1-3人組成。結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。按時參加醫(yī)院質(zhì)控科的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。按計劃組織科內(nèi)“三基”訓(xùn)練，每月開展一次科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量檢查。

3、醫(yī)務(wù)人員自我質(zhì)控要求：醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵部門與重要環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，如三級查房制度、交接班制度、手術(shù)分級管理制度等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施

（二）加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管

1、質(zhì)量督導(dǎo)科室包括：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科、門診辦公室、合療辦等。定期完成各委員會的工作安排及部門規(guī)定的各項工作計劃，提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。開展質(zhì)量相關(guān)制度的監(jiān)督檢查，監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。以醫(yī)院管理評價體系為基礎(chǔ)建立醫(yī)院管理的詳細(xì)科室考核辦法，并修訂考核細(xì)則。對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行分析總結(jié)，采取確實可行的干預(yù)措施。

2、質(zhì)控科職責(zé)：接受主管院長的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控；定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問題；抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施；收集門診和各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析總結(jié)后，提出整改意見；每季度進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量考核通報。

（三）、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。牢固樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì)量與安全的氛圍，提高全員質(zhì)量安全管理與改進(jìn)的參與能力。將質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)計劃，院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員全面接受管理培訓(xùn)與教育，確保培訓(xùn)效果，能將管理工具運用于日常管理活動中。

（四）、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。各職能部門制定并組織實施各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)計劃及考核制度。抓好抓實基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。

（五）、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范、控制及追溯機(jī)制，針對風(fēng)險完善相應(yīng)的流程、預(yù)案或規(guī)范，完善 3 重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外事件的防范。按規(guī)定報告不良事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。

（六）、加強(qiáng)重點部門及重點崗位的管理。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視重癥監(jiān)護(hù)室、護(hù)理管理、醫(yī)院感染控制的工作重點，以及其他重點部門科室（急診、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月進(jìn)行檢查、有監(jiān)控記錄。

（七）、依法加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，完善并實施醫(yī)療風(fēng)險處置預(yù)案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價。

（八）、加強(qiáng)學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護(hù)理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

（九）、堅持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，增強(qiáng)病患服務(wù)意識，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務(wù)流程，提高工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。

（十）、切實加強(qiáng)臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建立質(zhì)量安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案》，結(jié)合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)計劃》，并在實施過程中不斷完善。

（十一）、強(qiáng)化個人質(zhì)量控制管理要求，在醫(yī)療活動過程中實行醫(yī)務(wù)人員自我管理，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵部門與重要環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制、如三級查房制度、交接班制度、危急值報告制度等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。

五、質(zhì)控方法和獎懲制度

質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療等多個組成部分。主要專業(yè)部門制定質(zhì)量檢查評分表，其考核內(nèi)容分為：

（一）門診醫(yī)療：主要包括質(zhì)控管理、病歷質(zhì)量、終末質(zhì)量等：

1、預(yù)約診療、掛號、分診：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。

2、診療質(zhì)量：（l）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：①詢問病史詳細(xì)，檢查規(guī)范，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時按病歷書寫規(guī)范書寫門診、急診病歷(每月檢查重點為抽查病歷書寫)；②建議?？崎T診就診；③收住院。（2）復(fù)診：①前次就診后的病情變化，藥物不良反應(yīng)，依從性，下一步診療計劃與方案；②收住院或繼續(xù)門診治療。（3）第三次就診：①仍未能確診，接診醫(yī)師是否建議上級醫(yī)生診治、?？凭驮\或收住院處理；②患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。（4）當(dāng)患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，進(jìn)行入院前病情與風(fēng)險評估，注明入院方式。

3、質(zhì)控管理：（1）定期開展門診醫(yī)療質(zhì)量檢查的工作情況。（2）門診每天醫(yī)生出診率≥90%，醫(yī)生停診是否辦理相關(guān)手續(xù)。（3）傳染病的管 理與法規(guī)、制度的執(zhí)行情況，傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)情況，執(zhí)行傳染病與院內(nèi)感染報告制度情況。（4）急診處理：抽查對重大、緊急、意外事件處理流程知曉情況。（5）醫(yī)療投訴處理記錄，對發(fā)現(xiàn)問題的整改記錄。（6）臨床危機(jī)值報告制度、綠色通道管理制度的執(zhí)行情況。（7）醫(yī)務(wù)人員與患者對部門服務(wù)滿意度≥90%；門診藥品比例控制良好；法定傳染病報告率100%。

（二）病區(qū)醫(yī)療：主要包括病區(qū)管理、醫(yī)療質(zhì)量、院內(nèi)感染及終末質(zhì)量。l、24小時內(nèi)完成：（1）病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫（24小時內(nèi)完成住院病歷）。（3）必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。（4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院前三天內(nèi)：（1）確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。（2）未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時組織上級醫(yī)師查房、科內(nèi)討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行區(qū)內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行科部討論、或全院會診。

4、診查措施：（1）24小時內(nèi)完成必要的常規(guī)檢查。（2）給予必要的?？茩z查。（3）對檢查結(jié)果有記錄和分析。（4）按規(guī)定進(jìn)行必要的復(fù)查。

5、治療措施：（1）藥物治療，按專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；（2）加強(qiáng)抗生素的合理使用；（3）用藥后注意觀察療效；（4）根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。（5）注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（6）合理采用必要的物理治療、心理治療。（7）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

6、轉(zhuǎn)歸：（1）治愈——出院，專科門診隨訪。（2）好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。（3）未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。

7、出院：（1）治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。（2）好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師批準(zhǔn)方可出院。（3）未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。（4）主管醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。

8、定期開展科室質(zhì)量檢查與“三基”培訓(xùn)，有記錄。

9、醫(yī)療安全：各項知情告知執(zhí)行情況，醫(yī)療投訴、醫(yī)療爭議與醫(yī)療差錯登記與處理，風(fēng)險基金扣罰情況。不良事件的報告與處理。

10、“危急值”報告制度落實情況，有記錄，有處理。

11、科室疑難病例討論記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、差錯事故、不良事件記錄本、醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)登記本等記錄及時完整，科室值班、交接班記錄情況清晰。

12、傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)情況，執(zhí)行傳染病與院內(nèi)感染報告制度情況。

13、合理合法收費，執(zhí)行醫(yī)保、物價有關(guān)規(guī)定。

14、醫(yī)務(wù)人員與患者對部門服務(wù)滿意度≥90%；法定傳染病報告率100%；平均住院日、病床使用率、藥占比與醫(yī)保、合療費用控制在規(guī)定范圍；

檢查內(nèi)容詳見醫(yī)療管理檢查表、病歷質(zhì)量檢查表、院內(nèi)感染與傳染病檢查表、三基考核評分標(biāo)準(zhǔn)。

(三)醫(yī)技科室質(zhì)量：主要包括科室管理、醫(yī)療質(zhì)量及終末質(zhì)量。

1、科室管理：法律法規(guī)及醫(yī)院各項制度的執(zhí)行情況，工作人員對相關(guān)知識的知曉情況，查看相關(guān)記錄本記錄情況。

2、質(zhì)控情況：開展相應(yīng)的質(zhì)控措施，有質(zhì)控記錄，執(zhí)行審核或雙簽名制度。必要時聘請外院專家對檢查進(jìn)行評檢或送外復(fù)檢。

3、報告單質(zhì)量：抽查報告單與申請單，填寫是否規(guī)范。

4、符合臨床服務(wù)情況：患者檢查流程包括患者預(yù)約、檢查是否合理，報告單是否按規(guī)定時間發(fā)出，如急診檢驗結(jié)果回報時間：臨檢≤30分鐘，生化≤60分鐘，普通檢驗結(jié)果回報時間：臨檢、生化≤24小時，免疫≤48小時；心電圖、超聲、影像、腦電圖、等常規(guī)檢查項目出具結(jié)果時間≤30分鐘，大型檢查≤48小時。

5、檢查“危急值”報告制度落實情況。

6、儀器、試劑的管理：有規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，定期保養(yǎng)與維護(hù)、校準(zhǔn)記錄。

7、醫(yī)務(wù)人員與患者對部門服務(wù)滿意度≥90%；重要診療儀器保持24小時處于正常。

檢查內(nèi)容詳見醫(yī)技醫(yī)療質(zhì)量評價表。

（四）藥事質(zhì)量：主要包括科室管理、醫(yī)療質(zhì)量及終末質(zhì)量。

1、藥事管理：檢查科內(nèi)各會議記錄，查閱有關(guān)的制度等資料，抽查有關(guān)人員對法規(guī)的執(zhí)行情況和知曉程度。

2、藥品管理：藥品的采購以《醫(yī)院藥品目錄》為基礎(chǔ)，確保臨床和急診用藥的供應(yīng)。藥品實行集中管理、集中采購并在安全、整潔的環(huán)境中分類、定位、儲存、準(zhǔn)備和配發(fā)。藥品庫存完好率100%。

3、處方調(diào)劑質(zhì)量：抽查處方100張，了解執(zhí)行《處方管理辦法》等執(zhí)行落實的情況。

4、每月開展一次處方點評活動，對處方規(guī)范性及用藥合理性進(jìn)行核查及反饋。

5、臨床藥學(xué)與不良反應(yīng)監(jiān)測執(zhí)行情況。

6、麻醉藥品、精神藥品管理執(zhí)行情況。

7、醫(yī)務(wù)人員與患者對部門服務(wù)滿意度≥90%。檢查內(nèi)容詳見藥劑科質(zhì)量檢查表。

（五）檢查方式

開展院、科兩級定期與不定期抽查相結(jié)合的醫(yī)療質(zhì)量檢查制度。

1、院級質(zhì)量檢查

每季度進(jìn)行一次院級質(zhì)量大檢查（以下簡稱季檢），季檢由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院相關(guān)專家，分成病區(qū)醫(yī)療管理組、病歷文書組、“三基”考核組、門診醫(yī)療檢查組、醫(yī)技檢查組、感染管理組、處方點評組、等檢查小組，對全院各臨床、醫(yī)技部門進(jìn)行的醫(yī)療質(zhì)量檢查；醫(yī)院行政業(yè)務(wù)查房制度每周將對查房科室醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，分別由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、控感辦、合療辦、藥劑科、檢驗科等醫(yī)院職能科室人員對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行抽查，并現(xiàn)場進(jìn)行反饋，要求查房部門對存在問題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

2、科室質(zhì)量檢查

科室每月組織一次質(zhì)量檢查，包括病歷點評、病例討論與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每季度至少組織一次全科醫(yī)務(wù)人員的“三基”培訓(xùn)考核；每季度科室主任要對病區(qū)全體醫(yī)務(wù)人員個人按照評價考核標(biāo)準(zhǔn)（量化）進(jìn)行考核。在行政查 房時對當(dāng)月檢查進(jìn)行匯報，對本科存在問題，提出整改措施，整改情況在下次行政查房時進(jìn)行檢查跟蹤反饋。

科室終末質(zhì)量主要由質(zhì)控科定期對醫(yī)療質(zhì)量檢查情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，發(fā)布醫(yī)療質(zhì)控通訊。

（六）檢查考核結(jié)果的應(yīng)用：

1、將質(zhì)量安全考核評價結(jié)果作為績效管理重要依據(jù)之一，由各職能將科室醫(yī)療質(zhì)量納入科主任績效管理，考核結(jié)果直接與其績效獎勵金額掛鉤，2、檢查考核結(jié)果將作為科室與個人年終考核獎懲依據(jù)。

第四篇：《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案》

XX縣人民醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案 醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，為正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，結(jié)合我院實際，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

（一）實行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強(qiáng)化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量與安全控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系 全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會及醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

（一）醫(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量管理委員會 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和科主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護(hù)理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門，其職責(zé)分述如下： 1

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé)（1）全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。（2）負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的工作計劃。（3）審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的實施措施。對全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行檢查、評價，并提出改進(jìn)意見。

（4）對全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的意見和改進(jìn)要求。

（5）制訂醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。認(rèn)定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的等級和臨床價值，決定對醫(yī)院新技術(shù)、新方法的準(zhǔn)入。

（6）討論全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質(zhì)、存在問題，提出院內(nèi)處理意見（涉及的責(zé)任科室或責(zé)任人應(yīng)回避）及整改意見。（7）提出全院醫(yī)、護(hù)、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓(xùn)的要求，并檢查其落實情況。（8）質(zhì)量與安全管理委員會秘書負(fù)責(zé)委員會會議記錄。

2、醫(yī)務(wù)科質(zhì)量控制辦公室職責(zé)（1）醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制部門接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）收集科主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會匯報。（4）收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組職責(zé) 2

科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

1、各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。

2、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療指南、操作規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。

3、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

4、收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。將醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反饋給相關(guān)職能部門。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理 在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別強(qiáng)調(diào)十六項核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實施。

三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容

（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。

1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療指南、技術(shù)操作規(guī)范；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、人力資源管理：按照二級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。

3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。

4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、3

意見薄，為病員送水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理： 醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進(jìn)行，很難對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護(hù)士長是科室質(zhì)量與安全管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實。加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)病房、內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等）質(zhì)量與安全管理。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑴抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。⑵抓好查對工作。⑶做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。⑸抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報 4

告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。⑺做好病歷書寫和管理，及時、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。⑼實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。⑾抓好特色科室、重點科室質(zhì)量與安全管理，提高診斷、治療質(zhì)量。⑿在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。⒀病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。(三)終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：

1、單病種與臨床路徑管理：（1）128種單病種、56個臨床路徑質(zhì)量控制。（2）規(guī)范診療方案。（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。（4）分析與評價：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評價，并督促整改。

2、質(zhì)量指標(biāo)管理:作為重點考核內(nèi)容。

四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)

（一）臨床醫(yī)療 1 病床使用率≤93％ 2 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥25次/年 3平均住院日≤10天 5

入院病人三日確診率≥90% 5 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天 6 入出院診斷符合率≥95％ 7 手術(shù)前后診斷符合率≥95％ 8 臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90％ 9 急危重癥搶救成功率≥85％疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90％ 11 清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97％甲級病案率≥95％（無丙級病案）無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100％ 15 院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘 16 手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％ 17 麻醉死亡率≤0.02％ 18 臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率100％法定傳染病報告率100％完成政府指令性任務(wù)比例100% 21 手術(shù)安全核查率100% 22 術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100% 23 輸血適應(yīng)證合格率≥90％ 24 應(yīng)用裸支架比例不得低于臨床應(yīng)用冠狀動脈支架總數(shù)的20% 25 抗菌藥物供應(yīng)目錄中三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種（“一品兩規(guī)”）。26 抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整周期不短于1年 27 住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 28 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 6

抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下 30 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30% 31 住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時 32 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時

接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%

（二）急診 1 急救物品完好率100％ 2 器械、儀器完好率100% 3 急診留觀時間≤48小時

（三）門診 1 處方合格率≥95％ 2 門診病歷書寫格式合格率≥90％門診與出院診斷符合率≥90％ 4 普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％ 5 掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間≤10分鐘。6 城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門診就診量的比例達(dá)到20% 7 本地患者復(fù)診預(yù)約率達(dá)到50% 8 口腔科復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60% 9 產(chǎn)前檢查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。10 術(shù)后病人復(fù)查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。11 “先診療，后結(jié)算”模式患者數(shù)占就診患者數(shù)10%。

（四）護(hù)理 1 靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95％；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95％危重患者（特護(hù)、一級護(hù)理）護(hù)理合格率≥90％ 3 病人對護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度≥95％ 4 健康教育覆蓋率達(dá)到100% 7

護(hù)理表格書寫合格率≥95％一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100％醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100％每百張床年護(hù)理嚴(yán)重差錯發(fā)生次數(shù)≤0.5% 9 無護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100%；主管護(hù)師以上繼教覆蓋率≥80% 12 技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱每年一次、主管護(hù)師每3年一次，參與率≥95%；護(hù)理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95% 13 病房床位與病房護(hù)士比例1：0.4 14 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋80%以上病房 15 臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士比例不低于95% 16 病房每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個

（五）醫(yī)院感染醫(yī)院感染率≤5％醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％ 3 醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％ 4 醫(yī)院感染漏報率≤5％清潔手術(shù)切口感染率≤0.5％醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100％一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100％

（六）醫(yī)技 共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）：醫(yī)技科室檢查報告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥95% 2 檢查報告誤診率≤3％報告及時性≥95% 4 大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間≤48小時檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤ 8

30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時，細(xì)菌學(xué)等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤4天B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告放射科平片出報告：急診≤30分鐘；平診≤2小時萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95％ 9 萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時間≥50小時/周 放射科： 1 X光攝片甲片率≥90％ 2 廢片率≤0.5% 3 X線診斷報告與手術(shù)病理對照符合率（診斷符合率）≥95％ 4 大型X光機(jī)檢查陽性率≥70％ 5 CT檢查陽性率≥70％患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對放射科服務(wù)滿意度≥90％ 檢驗科：臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VIS≤80）血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥95％ 4 尿沉渣異常復(fù)檢率達(dá)100% 5 報告單審核率達(dá)100% 6 免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗科服務(wù)滿意度≥90％ 病理科： 1 術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤30分鐘 藥劑科： 1 處方復(fù)核率≥95% 2 調(diào)配處方出門差錯率≤1/10000 3 無假冒偽劣藥品 4 藥品供應(yīng)滿足率≥95% 5 藥品收入占總收入比例≤30％ 9

門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤35％ 7 出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤30％每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5％ 9 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90％ 臨床路徑：56種臨床路徑管理病種 2 臨床路徑管理入組率50% 3 臨床路徑管理入組完成率90% 4 臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、在住院率、非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平

五、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 具體考核評分標(biāo)準(zhǔn)見附件。

六、考核方法和獎懲制度

（一）醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦定期組織實施檢查，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評定。

（二）每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。

（三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

（四）重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

七、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：

1、核心制度管理： 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。10

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進(jìn)一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度化。新入院病人24小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院3天以上，必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。定期抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度落實情況。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

2、病歷質(zhì)量管理：（1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。（2）醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。（4）加強(qiáng)運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進(jìn)行病歷書寫規(guī)范教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時限情況等。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月績效掛鉤。

3、單病種質(zhì)量管理： 重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種。（1）住院患者均有適宜的診療計劃。（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)。（3）外科系統(tǒng)還應(yīng)： A、嚴(yán)格實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。11

B、嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。C、圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對無誤；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。

4、醫(yī)療技術(shù)管理： 醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。（1）醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，并組織實施。

（2）具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨浮．?dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。（3）對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。?）建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。（5）進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。（6）不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的 12

技術(shù)。

（二）急診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：

1、急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。

2、建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過７２小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。

3、急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。

4、加強(qiáng)運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。

5、急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。

6、急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。

7、各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。

8、進(jìn)修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。

（三）門診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：

1、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。

2、臨床專科門診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)。

3、醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強(qiáng)門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與績效掛鉤。

4、提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門診病人滿意度≥90%。

（四）病理質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：

1、病理工作能夠滿足臨床工作需要。13

2、嚴(yán)格執(zhí)行各項病理管理制度。

3、建立并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本驗收、核對、登記、歸檔制度。

4、努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。

5、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。

6、室內(nèi)質(zhì)控：（1）嚴(yán)格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。（2）每月進(jìn)行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評價分析記錄。（3）病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。（4）定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。

7、室間質(zhì)控：參加省級病理質(zhì)量室間評價活動，力爭達(dá)到同級醫(yī)院較高水平。

8、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對病理部門服務(wù)滿意度。

（五）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：

1、專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢查服務(wù)。

2、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。如：常規(guī)X線、與手術(shù)病理診斷對照分析。

3、醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。

4、報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。

5、環(huán)境保護(hù)與個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

6、建立放射科統(tǒng)一管理體系，實行放射科主任對常規(guī)X線、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。醫(yī)技人員實施相應(yīng)固定。

7、每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。

8、嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。14

9、嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度。

10、積極參加省級室間質(zhì)控評價活動，力爭取得名次。

11、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。

（六）檢驗質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：

1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗制度。

2、臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

3、臨床檢驗實驗室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

4、臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供２４小時急診檢驗服務(wù)。

5、落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。

6、室內(nèi)質(zhì)控：開展項目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進(jìn)措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。

7、室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達(dá)標(biāo)。

8、臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。

9、試劑購進(jìn)渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。

10、開展項目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。

11、不斷加強(qiáng)對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。

12、檢驗標(biāo)本采集運送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診 15

和重要標(biāo)本采集時間需記錄。

13、遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。

14、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗部門服務(wù)滿意度。

（七）輸血質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：

1、落實《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。

2、具備為臨床提供２４小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。

3、制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學(xué)合理輸血知識培訓(xùn)。提高成份輸血使用率及紅細(xì)胞使用率。

4、建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。

5、制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

6、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。

7、掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。

8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。

9、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。

10、嚴(yán)格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。

11、根據(jù)臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術(shù)中自血回輸術(shù)。

12、輸血用器材必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。

13、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對輸血部門服務(wù)滿意度。

（八）藥事質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)： 16

1、貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。

2、有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。

3、藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。

4、藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。

5、藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。

6、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。

7、加強(qiáng)對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。

8、嚴(yán)格執(zhí)行由正規(guī)渠道進(jìn)藥，從藥品招標(biāo)中標(biāo)企業(yè)按招標(biāo)結(jié)果購進(jìn)，保證藥品質(zhì)量。有驗收記錄制度。進(jìn)藥廠家必須有三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營業(yè)執(zhí)照）；藥品必須有批準(zhǔn)文號、注冊商標(biāo)、有效期。

9、藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。

10、定期發(fā)布臨床用藥信息，指導(dǎo)合理用藥。提供用藥咨詢，設(shè)立用藥知識宣傳櫥窗。

11、定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。

12、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。17

（九）其他輔助科室質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：

1、B超、心電圖、內(nèi)鏡等嚴(yán)格按照操作規(guī)程。報告書寫項目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應(yīng)客觀、完整、準(zhǔn)確。內(nèi)鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應(yīng)措施。內(nèi)鏡使用后嚴(yán)格按常規(guī)清潔消毒。

2、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對其他輔助科室服務(wù)滿意度。

八、質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)控制辦法

（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量與安全管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。

（二）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。將定期或不定期檢查的情況由醫(yī)務(wù)處在院辦公會上反饋，并提出改進(jìn)意見。

（三）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

（四）科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)管理，定期自查措施落實情況。

（五）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實行責(zé)任追究制，檢查結(jié)果與績效掛鉤。

（六）在院內(nèi)網(wǎng)上反饋醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核檢查細(xì)節(jié)情況。

（七）結(jié)合衛(wèi)生部“三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”質(zhì)量與安全管理規(guī)范，逐步完善我院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。XX縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 二0一二年十二月三十日 18

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高 醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療 安全，特制定本方案，望各科室認(rèn)真執(zhí)行。

一、實施依據(jù)：

1、衛(wèi)生局《2012年醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全專項整改方案 》的通知。

2、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求

二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。1.健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負(fù)責(zé)制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人,領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。科室設(shè)質(zhì)控員。2.醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任人組織實施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理,負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作,定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì) 量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。

3.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、護(hù)理管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

三、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)計劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。

四、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，分類開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、影像、檢驗、藥劑、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓

實急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、醫(yī)患溝通能力。

五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范、醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。

六、加強(qiáng)重點部門及重點崗位的管理。重點查找醫(yī)療安全隱患 和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。

七、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

八、堅持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，增強(qiáng)病患服務(wù)意識，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，提高工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。

九、切實加強(qiáng)科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科 室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案》，結(jié)合本科室 工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)計劃》，并在實施過程中不斷完善。中心醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

1：根據(jù)患者病情變化和檢查結(jié)果調(diào)整診療方案?？己朔椒案倪M(jìn)措施；考核方法及改進(jìn)措施；診療方案隨病情變化和檢查結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

2：加強(qiáng)運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范 要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)?？己朔椒案倪M(jìn)措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病 考核方法及改進(jìn)措施： 歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書 完備。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進(jìn)行檢 查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相 關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā) 現(xiàn)問題及時整改、處理。

3：落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理?？己朔椒案倪M(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床 科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級 負(fù)責(zé)，逐級請示。

4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng) 用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南?？己朔椒案倪M(jìn)措施： 考核方法及改進(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，有整改通知，有落實及改進(jìn)的措施及記錄。

5: 要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)?？己朔椒案倪M(jìn)措施：考核方法及改進(jìn)措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書 完備。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進(jìn)行檢 查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。

6: 考核方法及改進(jìn)措施： 考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房 要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參

加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、落實。

7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)檢查標(biāo)準(zhǔn)》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

考核方法及改進(jìn)措施：考核方法及改進(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進(jìn)的措施及記錄。

（三）門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn) 1:門診環(huán)境 和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費價目表。完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī)范。檢查首診負(fù)責(zé)制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。

改進(jìn)措施：（1）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。

檢查標(biāo)準(zhǔn) 1:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。改進(jìn)措施：（1）完善和督導(dǎo)門診各項規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實，落 實門診首診負(fù)責(zé)制、提高門診確診率。（2）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力。

檢查標(biāo)準(zhǔn) 2:嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度。考核方法：（1）查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。（2）法定傳染病報告率 100％。

改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培

訓(xùn)情況。（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。

（4）藥事質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫 行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻 醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥 品招標(biāo)采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴(yán)格執(zhí)行申請和審批的 制度；落實崗位操作規(guī)程。（2）認(rèn)真組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。定期進(jìn)行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律、法規(guī)知識掌 握情況考核。（3）不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強(qiáng)。（4）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的 問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學(xué)服務(wù)。改進(jìn)措施：

（1）門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務(wù)規(guī)范及公 約，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊（如傷、殘）病人 服務(wù)的措施。（2）門診設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供 咨詢服務(wù)并記錄合理用藥方面的咨詢。（3）加強(qiáng)咨詢藥師素質(zhì)，不斷提高用藥咨詢服務(wù)水平。（4）調(diào)劑藥品時嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”制度，發(fā)出藥品應(yīng)

注明 患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審 核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字。處方合格率≥９５％。（5）不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范。

檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：加強(qiáng)處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。

考核方法：查看制度及點評記錄。

改進(jìn)措施：（1）要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項；處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌。（2）根據(jù)《處方管理辦法》的要求，每月隨機(jī)進(jìn)行一天門診的處方點評，對處方中存在的較集中的問題寫出書面總結(jié)，上報醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處督促整改，保障處方合格率≥９５% 質(zhì)量指標(biāo)的完成。

（3）根據(jù)衛(wèi)生局的要求每季度抽查 100 張?zhí)幏剑攸c評價抗菌 藥物、注射劑的正確使用。

檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。考核方法：現(xiàn)場查看特殊藥品管理與使用情況。

改進(jìn)措施：（1）按國家有關(guān)規(guī)定對特殊管理藥品進(jìn)行管理、貯存與使用，有嚴(yán)格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。（2）成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調(diào)劑室、手 術(shù)室等部門對特殊藥品的管理情況。（3）嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品進(jìn)貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫(yī)療管 理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓(xùn)考核工作。

檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。

考核方法與改進(jìn)措施：（1）依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作，保障患者用藥安全。（2）嚴(yán)格執(zhí)行藥品進(jìn)貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放。（3）對過期、變質(zhì)、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規(guī)定；藥庫中藥飲片標(biāo)識清楚。（4）加強(qiáng)藥事工作人員質(zhì)量與安全意識的教育，質(zhì)控小組定期開展質(zhì)量與安全監(jiān)控，杜絕使用未經(jīng)批準(zhǔn)制劑現(xiàn)象。

檢查標(biāo)準(zhǔn) 6：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥房的服務(wù)滿意。考核方法：查看科室滿意度檔案。

改進(jìn)措施：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有 調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。（2）強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù) 培訓(xùn)并考試。不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平。（3）加強(qiáng)藥事人員服務(wù)意識教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥房的服務(wù)滿意度不斷提高。（4）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及 時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。（十七）護(hù)理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到病人的生命和健康，關(guān)系到醫(yī)院在社會公眾中的形象。加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，使病人滿意是護(hù)理管理的中心任務(wù)。

檢查標(biāo)準(zhǔn) 1.護(hù)理理組織 ①嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實施護(hù)理管理工作。制定健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。②根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護(hù)理管理 組織體系。③護(hù)理管理部門實行目標(biāo)

管理責(zé)任制，職責(zé)明確。④護(hù)理 管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與 協(xié)調(diào)機(jī)制?？己朔椒ǎ?查閱文件及資料，了解護(hù)理管理組織體系情況。改進(jìn)措施： 在前期工作的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，制定各工作環(huán)節(jié)交接流程。同時督 促護(hù)理人員加強(qiáng)制度的學(xué)習(xí)，特別是核心制度要做到熟練掌握，如查對制度、差錯事故報告制度、分級護(hù)理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等。檢查標(biāo)準(zhǔn) 2.護(hù)理人力資源管理：①有明確的護(hù)士管理規(guī)定，有護(hù)士的崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。②對各級各類護(hù)士的 資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。③對各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理質(zhì)量與患者安全，病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到 0.4：1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的 50％。④有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。⑤制定并實施各 級各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計劃?？己朔椒ǎ翰殚單募百Y料，了解護(hù)理人力資源管理情況。改進(jìn)措施：修訂緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配制度，以確保等級 護(hù)理要求和患者安全的需要。力爭使病房護(hù)理人員與床位比至少達(dá) 0.4:1, 醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員 50%。制定各護(hù)理工作 崗位任務(wù)和目標(biāo)，逐步實行護(hù)理人員分層次使用。護(hù)理部制定護(hù)理人 員分層次培養(yǎng)計劃，每月堅持護(hù)理講座 1 次，堅持每月進(jìn)行 1 項護(hù)理 技術(shù)操作重點輔導(dǎo)和考試，促進(jìn)護(hù)理人員的理論水平和工作能力不斷 提高。各科室要根據(jù)專業(yè)特點擬定專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)計劃，并嚴(yán)格落實到 位。加強(qiáng)年輕護(hù)士的 “三基”訓(xùn)練，科室要擬訂“三基”訓(xùn)練計劃，每月進(jìn)行理論和技能考試。做好聘用護(hù)士的輪轉(zhuǎn)工作，繼續(xù)鼓勵護(hù)理

人員院內(nèi)進(jìn)修。檢查標(biāo)準(zhǔn) 3.護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)：有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核 辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。有基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，并建立 可追溯機(jī)制；定期與不定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價；按照《病 歷書寫基本規(guī)范（試行）》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價；有重點護(hù) 理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控 制要求。考核方法：查閱資料，現(xiàn)場抽查。改進(jìn)措施：在以完善各項質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，要嚴(yán)格落實查 對制度、分級護(hù)理制度、安全管理制度、壓瘡上報制度和病人跌倒、墜床、導(dǎo)管脫落上報制度，學(xué)習(xí)掌握常見應(yīng)急預(yù)案。加強(qiáng)護(hù)理安全教 育，提高風(fēng)險意識，及時發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保病人就醫(yī) 安全。充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量管理委員會的作用，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控，每月要進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，并做到及時反饋，要克服敷衍了事的工作 作風(fēng)，切實發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量不斷提高?？剖易龅饺沼谐?查，周有檢查，月有分析和總結(jié)，及時糾正護(hù)理疏漏，杜絕差錯隱患。護(hù)理部強(qiáng)化質(zhì)量意識，抓好安全管理，倡導(dǎo)護(hù)士“慎獨”精神，嚴(yán)格

監(jiān)督約束機(jī)制，對護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控要做到平時督導(dǎo)和定期檢查相結(jié)合，加強(qiáng)對高風(fēng)險科室，了解臨床護(hù)理工作中護(hù)士的思想動態(tài)和工作中 遇到的困難，及時疏導(dǎo)、及時協(xié)助解決，指導(dǎo)護(hù)理人員和護(hù)士長做好 臨床護(hù)理工作，確保臨床護(hù)理質(zhì)量不斷提高。護(hù)理工作實行三級質(zhì)控 制，護(hù)士長質(zhì)控組按分工要求每月檢查 1 次，科護(hù)士長加強(qiáng)日巡查和 督導(dǎo)檢查。護(hù)理部每季實行護(hù)理工作大檢查 1 次。檢查標(biāo)準(zhǔn) 4.臨床護(hù)理管理：①體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實患者知 情同意與隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理服務(wù)。②基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%；

③ 護(hù)士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。④對圍手術(shù)期護(hù)理患者 有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。⑤提供適宜的康復(fù)和 健康指導(dǎo)。⑥各項特殊檢查護(hù)理措施到位。⑦密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄?？己朔椒ǎ翰殚営涗?，現(xiàn)場查看。改進(jìn)措施：加強(qiáng)住院病人用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、檢查 前后指導(dǎo)等健康教育工作，護(hù)理人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握?？浦R、康復(fù)知識和預(yù)防保健知識。各科室要開通病人咨詢熱線，以滿足病人 的需求。

檢查標(biāo)準(zhǔn) 5.護(hù)理差錯報告和管理制度：有護(hù)理差錯報告和管 理制度。主動報告護(hù)理不良事件；完善專項護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各 類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應(yīng)用對護(hù)理不良事件評價的結(jié) 果，改進(jìn)相應(yīng)的運行機(jī)制與工作流程、工作制度。

檢查方法：查閱資料。改進(jìn)措施：采取措施鼓勵科室主動報告護(hù)理不良事件，加強(qiáng)各類 導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等上報制度的落實，護(hù)理部加強(qiáng)對上報病 例的跟蹤觀察，定期進(jìn)行護(hù)理不良事件討論會，查找發(fā)生時間的原因，制定整改措施，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量穩(wěn)步提高。