第一篇：第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 二

十六、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

4．10．1．1 健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。C標(biāo)準(zhǔn)

1.查看醫(yī)院傳染病防治及院感管理組織架構(gòu)及工作職責(zé)，有無(wú)

1）專門職能部門負(fù)責(zé)傳染病防治及院感管理 2）有無(wú)感染性疾病科

3）是否建立醫(yī)院感染委員會(huì) 4）有無(wú)傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組。

2.查看醫(yī)院感染管理及傳染病防控制度是否健全。

3.有無(wú)實(shí)證證實(shí)是否參與傳染病防控和院感管理，有無(wú)開展傳染病防控相關(guān)培訓(xùn)并有記錄。B標(biāo)準(zhǔn)

抽查2名醫(yī)院感染管理部門和感染性疾病科工作人員是否知曉院感管理和傳染病防控相關(guān)制度。A標(biāo)準(zhǔn)

有明確工作機(jī)制或工作流程及管理實(shí)證證實(shí)多部門參與傳染病防控及院感管理工作 4．10．2．1 根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)臵感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。C標(biāo)準(zhǔn)

1.現(xiàn)場(chǎng)查看感染性疾病科設(shè)臵、設(shè)備、設(shè)施及人員是否符合規(guī)范：

1）感染性疾病門診是否獨(dú)立設(shè)臵并建有前述空間，配備必要的醫(yī)療、防護(hù)設(shè)施。

2）感染性疾病病房是否相對(duì)獨(dú)立，清潔區(qū)、污染區(qū)是否清楚無(wú)交叉。

3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。

4）感染性疾病科制度、工作流程及崗位職責(zé)是否健全。

5）查閱感染性疾病醫(yī)師檔案，抽查3名醫(yī)師是否接受前述培訓(xùn)并具備資格。

2.感染性疾病科是否開展制度和診療規(guī)范培訓(xùn)并有記錄。B標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)場(chǎng)查看感染性疾病科建筑、設(shè)備設(shè)施完全具備隔離治療的條件，達(dá)到傳染病房建筑及設(shè)備要求。C標(biāo)準(zhǔn)

查看感染性疾病科醫(yī)護(hù)人員檔案：

1）是否具有高、中、初級(jí)人員且梯隊(duì)合理，醫(yī)師護(hù)士能滿足三級(jí)醫(yī)師查房及二級(jí)醫(yī)師值班要求。

2）科主任職稱是否達(dá)副高以上。3）護(hù)士長(zhǎng)職稱是否達(dá)中級(jí)以上。4．10．2．2 對(duì)感染性疾病科工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)。C標(biāo)準(zhǔn)

1.查閱感染性疾病科工作人員崗前培訓(xùn)計(jì)劃是否符合前述要求。

2.查看培訓(xùn)記錄，培訓(xùn)覆蓋率是否達(dá)100%，考核合格率是否達(dá)100% B標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)場(chǎng)抽查2名醫(yī)務(wù)人員隔離措施應(yīng)用是否規(guī)范，對(duì)呼吸道傳染病的診治原則是否規(guī)范 C標(biāo)準(zhǔn)

規(guī)章制度是否進(jìn)行了更新且更新后進(jìn)行了培訓(xùn)

4．10．2．3 落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行“首診負(fù)責(zé)制”，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。C標(biāo)準(zhǔn)

1.現(xiàn)場(chǎng)查看門急診分診記錄是否對(duì)傳染病進(jìn)行了預(yù)檢分診并采取一定的隔離措施。2.抽查2例急診入院的傳染病急診病歷，是否了疫情報(bào)告，處臵是否規(guī)范。

3.查看醫(yī)院是否建立了重點(diǎn)傳染病防治與突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組，有名單及聯(lián)系方式。B標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院有協(xié)助疾控中心開展流調(diào)、采樣及處理的工作流程。

2.醫(yī)院有無(wú)協(xié)助疾控中心控制傳染病播散的措施。

3.醫(yī)院感染管理科對(duì)傳染病防控工作的督導(dǎo)檢查記錄 A標(biāo)準(zhǔn)

1.衛(wèi)生行政部門出具的無(wú)管理問(wèn)題致傳染病播散的證明材料。2.醫(yī)院感染專家參與衛(wèi)生行政部門組織的感染性疾病救治記錄。

4．10．3．1 為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。C標(biāo)準(zhǔn) 1.科室是否建立分級(jí)防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施是否合適。

2.抽查科室消毒、防護(hù)用品是否合格，且配臵場(chǎng)所方便醫(yī)務(wù)人員取用，數(shù)量能滿足需求。

3.現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)務(wù)人員在操作時(shí)是否正確佩戴手套。B標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案的處臵流程是否清楚并有演練記錄。2.院感科職業(yè)暴露登記、處臵、隨訪記錄完整，定期有總結(jié)分析。

3.院感科對(duì)職業(yè)暴露、標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的督導(dǎo)檢查記錄 A標(biāo)準(zhǔn)

1.抽查5名醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)和暴露處臵程序知曉正確率達(dá)100% 2.院感科監(jiān)管記錄，有對(duì)問(wèn)題整改的追蹤和效果評(píng)價(jià) 4．10．3．2 按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。C標(biāo)準(zhǔn)

1.查閱醫(yī)院有無(wú)制定醫(yī)療廢物處臵管理制度和處理規(guī)范。

2.現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療廢物、銳器處理是否規(guī)范，污水處理是否取得環(huán)保認(rèn)可。

3.院感科是否對(duì)醫(yī)療廢物處臵及污水處理開展培訓(xùn)，抽查3名醫(yī)務(wù)人員是否知曉。B標(biāo)準(zhǔn)

院感科對(duì)醫(yī)療廢物處理和污水處理的監(jiān)管記錄 A標(biāo)準(zhǔn)

衛(wèi)生行政部門、環(huán)保部門的督查記錄和合格證明

4．10．4．1 有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院有明確的突發(fā)公共衛(wèi)生事件及疫情報(bào)送制度及流程。

2.查看傳染病網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)是否實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)

3.醫(yī)院是否確定專門部門及專人負(fù)責(zé)傳染病報(bào)告管理，查閱報(bào)告記錄求證。4.醫(yī)院對(duì)傳染病疫情報(bào)告組織的培訓(xùn)，詢問(wèn)3名醫(yī)務(wù)人員傳染病分類及報(bào)告時(shí)限。

5.醫(yī)院傳染病報(bào)告制度是否講責(zé)任落實(shí)到醫(yī)務(wù)人員。

6.院感科傳染病疫情報(bào)告專職人員的記錄，是否進(jìn)行了核對(duì)和監(jiān)管。B標(biāo)準(zhǔn) 1.是否將傳染病報(bào)告與績(jī)效掛鉤

2.傳染病網(wǎng)絡(luò)信息管理是否符合前面規(guī)定。

3.醫(yī)務(wù)處、院感科對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情報(bào)告管理是否進(jìn)行了監(jiān)管并有問(wèn)題反饋、整改記錄。A標(biāo)準(zhǔn)

衛(wèi)生行政部門出具的證明材料傳染病報(bào)告率及時(shí)率均達(dá)100%

4．10．5．1 定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處臵演練。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否制定傳染病知識(shí)、技能培訓(xùn)計(jì)劃。

2.傳染病培訓(xùn)記錄是否涵蓋前述內(nèi)容。B標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院是否開展傳染病處臵演練并對(duì)演練進(jìn)行總結(jié)，有無(wú)記錄。A標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否進(jìn)行了傳染病甚至是技能培訓(xùn)后考核，合格率達(dá)100%。2.抽查5名醫(yī)務(wù)人員對(duì)呼吸道傳染?。ǚ堑洌┨幣Z流程，正確率達(dá)100% 4．10．5．2 開展常見(jiàn)傳染病預(yù)防知識(shí)的教育、咨詢。C標(biāo)準(zhǔn)

1.查看醫(yī)院開展的傳染病知識(shí)公眾教育（義診、宣傳資料、講座等）。2.是否開展了重大傳染病公眾宣教（如艾滋病、非典等）B標(biāo)準(zhǔn)

公眾教育資料完整并有效果評(píng)價(jià) A標(biāo)準(zhǔn)

有實(shí)證證實(shí)教育形式更豐富、覆蓋率提升，社會(huì)滿意度高 第六章 醫(yī)院管理

八、后勤保障管理

6．8．1．1 后勤保障管理組織機(jī)構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，人員崗位職責(zé)明確。后勤保障服務(wù)堅(jiān)持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。C標(biāo)準(zhǔn)

1.查看后勤保障體系組織架構(gòu)及制度文件，有明確的崗位職責(zé)，有為臨床提供保障服務(wù)（水、電、氣）的工作流程。

2.查看后勤部門教育培訓(xùn)記錄，抽查3名后勤人員對(duì)崗位職責(zé)的知曉度 B標(biāo)準(zhǔn)

查看基建維修、物資供應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)食堂等部門有無(wú)具體為臨床一線、為患者服務(wù)的措施并有實(shí)施記錄。A標(biāo)準(zhǔn)

抽查5名患者對(duì)醫(yī)院食堂、水電保障的滿意度是否達(dá)80%以上 抽查5名醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤保障滿意度是否達(dá)80%以上。6．8．2．1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院后勤部門是否建立水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范（供熱、供電、給排水、污水、空調(diào)、氣體等），人員配備能否滿足醫(yī)院保障需求，從業(yè)人員有無(wú)上崗證，包括電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證、特種行業(yè)操作證、壓力容器操作證、司爐證、水處理證等操作證照（證照在有效期內(nèi)）。

2.現(xiàn)場(chǎng)查看水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有無(wú)規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，現(xiàn)場(chǎng)查看或撥打值班電話查看作業(yè)人員是否 24 小時(shí)值班。3.查閱日常巡視記錄及維護(hù)臺(tái)賬

4.查看有無(wú)故障報(bào)修工作流程及24小時(shí)值班電話，抽查電話是否通暢。5.查看醫(yī)院有無(wú)水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案及演練記錄

B標(biāo)準(zhǔn)

是否建立年度能耗控制目標(biāo)并落實(shí)責(zé)任 A標(biāo)準(zhǔn)

1.是否對(duì)演練進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)和定期巡查情況分析，有無(wú)改進(jìn)措施。2.衛(wèi)生行政部門督導(dǎo)檢查和安監(jiān)部門的證明材料。

3.有節(jié)能降耗工作記錄，能耗指標(biāo)呈下降趨勢(shì)。6．8．2．2 有完善的物流供應(yīng)系統(tǒng)，物資供應(yīng)滿足醫(yī)院需要。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否建立物供部門并有物供工作流程。

2.物質(zhì)供應(yīng)各環(huán)節(jié)均有制度和操作流程并有記錄。

3.是否對(duì)物資供應(yīng)建立明確的庫(kù)存指標(biāo)并有緊急采購(gòu)工作預(yù)案。B標(biāo)準(zhǔn)

1.查看物供部門工作記錄是否根據(jù)業(yè)務(wù)部門需求制定采購(gòu)計(jì)劃。

2.是否建立物資下送工作制度及工作流程。追蹤1例物資下送是否按制度執(zhí)行。A標(biāo)準(zhǔn)

物供部門有無(wú)征求業(yè)務(wù)部門意見(jiàn)的記錄并針對(duì)性采取改進(jìn)措施。

6．8．3．1 有專職部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)醫(yī)院膳食服務(wù)，并建立健全各項(xiàng)食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責(zé)任。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否建立營(yíng)養(yǎng)科并按醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科并配備人員（床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員與床位比不少于1∶200）。

2.是否建立系統(tǒng)的食品安全管理制度和崗位職責(zé)。

3.如為營(yíng)養(yǎng)食堂外包需提供承包商生產(chǎn)、運(yùn)輸、分送設(shè)施和衛(wèi)生條件均獲得食品衛(wèi)生許可證。

4.抽查營(yíng)養(yǎng)科人員3人是否知曉食品安全相關(guān)法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識(shí)。B標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否建立了食品衛(wèi)生質(zhì)量監(jiān)管體系并開展監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。2.現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院有無(wú)配臵下送餐飲的人員、設(shè)備、場(chǎng)地及工作流程。A標(biāo)準(zhǔn)

1.有無(wú)征求職工意見(jiàn)記錄及分析評(píng)價(jià)；

2.詢問(wèn)3名職工對(duì)醫(yī)院膳食的滿意度是否逐漸提高。

6．8．3．2 食品原料采購(gòu)、倉(cāng)儲(chǔ)和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。C標(biāo)準(zhǔn)

1.查閱營(yíng)養(yǎng)科建立前述相關(guān)制度。

2.抽查各崗位人員1人是否知曉相關(guān)制度。B標(biāo)準(zhǔn)

1.對(duì)營(yíng)養(yǎng)科員工有無(wú)開展培訓(xùn)。

2.管理部門是否進(jìn)行督導(dǎo)監(jiān)管并有記錄 A標(biāo)準(zhǔn)

是否對(duì)監(jiān)管情況進(jìn)行分析并針對(duì)性采取措施 6．8．3．3 有突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院有無(wú)突發(fā)食品安全應(yīng)急預(yù)案。

2.抽查醫(yī)院后勤院長(zhǎng)和營(yíng)養(yǎng)科負(fù)責(zé)人是否知曉應(yīng)急職責(zé)和應(yīng)急流程。B標(biāo)準(zhǔn)

是否對(duì)預(yù)案進(jìn)行演練并有記錄，演練結(jié)束后有無(wú)總結(jié)和改進(jìn)措施。A標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)證證實(shí)其改進(jìn)措施得到落實(shí)。

6．8．4．1 建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否建立醫(yī)療廢物、污水處理管理制度并落實(shí)崗位職責(zé)。2.能否提供衛(wèi)生執(zhí)法部門出具的證明材料。

3.醫(yī)院是否安排專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)并有培訓(xùn)考核合格證明。B標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院后勤部門及院感科對(duì)制度落實(shí)情況有無(wú)監(jiān)管并有記錄。A標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)場(chǎng)查看監(jiān)管改進(jìn)措施是否落實(shí)。6．8．4．2 工作人員的安全防護(hù)符合規(guī)定。C標(biāo)準(zhǔn) 1.對(duì)醫(yī)療廢物、污水處理操作人員有無(wú)安全防護(hù)規(guī)定。2.是否經(jīng)過(guò)安全防護(hù)培訓(xùn)并考核合格。B標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院后勤部門及院感科對(duì)防護(hù)落實(shí)情況有無(wú)監(jiān)管并有記錄。A標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)場(chǎng)看操作防護(hù)措施是否符合規(guī)定 6．8．4．3 醫(yī)療廢物處臵和污水處理符合規(guī)定。C標(biāo)準(zhǔn)

1.現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療廢物設(shè)備設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)正常并有運(yùn)行日志

2.現(xiàn)場(chǎng)查看污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志與監(jiān)測(cè)的原始記錄。3.能否提供環(huán)保部門對(duì)醫(yī)療廢物、污水處理提供的環(huán)保證明。B標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院后勤部門級(jí)院感科是否開展監(jiān)管并有記錄。A標(biāo)準(zhǔn)

1.實(shí)證證明改進(jìn)措施得到落實(shí)。

2.環(huán)保部門出具的無(wú)環(huán)保安全事故證明材料

6．8．5．1 安全保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)科人員配備結(jié)構(gòu)合理，崗位職責(zé)明確。C標(biāo)準(zhǔn)

1.查看醫(yī)院安保組織架構(gòu)是否合理

2.是否建立全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。

3.訪談3名醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院安保是否滿足醫(yī)院工作需要。查看安保部門崗位職責(zé)。4.抽查3名安保人員是否了解安保制度及崗位職責(zé)。B標(biāo)準(zhǔn)

查看安保部門培訓(xùn)記錄。

抽查2名安保人員技能是否符合規(guī)范。A標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院后勤部門對(duì)安保工作是否開展監(jiān)管并有記錄，有問(wèn)題整改措施，醫(yī)院未發(fā)生安保惡性事件。

6．8．5．2 有應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練。C標(biāo)準(zhǔn)

1.是否建立系統(tǒng)安保應(yīng)急預(yù)案

2.抽查3名安保人員是否知曉預(yù)案內(nèi)容。B標(biāo)準(zhǔn)

是否針對(duì)預(yù)案定期開展演練并有記錄 A標(biāo)準(zhǔn)

是否根據(jù)演練總結(jié)更新預(yù)案體系。6．8．6．1 安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。C標(biāo)準(zhǔn)

1.現(xiàn)場(chǎng)查看安保設(shè)施（門禁、監(jiān)控）是否完好。

2.醫(yī)院是否建立完整的安全網(wǎng)絡(luò)信息庫(kù)和設(shè)備設(shè)施清單。3.抽查前述重點(diǎn)部門有無(wú)視頻和防盜監(jiān)控且處于完好狀態(tài)。

4.視頻監(jiān)控室有嚴(yán)格的管理制度，操作程序和技術(shù)規(guī)范，經(jīng)過(guò)公安部門驗(yàn)收合格。B標(biāo)準(zhǔn)

1.查看視頻監(jiān)控系統(tǒng)是否以數(shù)字硬盤機(jī)作為記錄設(shè)備。

2.查看視頻維護(hù)方式，現(xiàn)場(chǎng)模擬視頻監(jiān)控故障能夠在1小時(shí)內(nèi)響應(yīng)，2小時(shí)內(nèi)解決。

3.醫(yī)院能否提供完整的監(jiān)管維護(hù)記錄。A標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院重點(diǎn)部門監(jiān)控設(shè)施完好并能有效實(shí)施監(jiān)控 6．8．6．2 合理使用視頻監(jiān)控資源。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否建立視頻監(jiān)控資源使用制度與程序。

2.制度中能否明顯體現(xiàn)隱私保護(hù)。

3.調(diào)取某部門監(jiān)控資料能否提供30天前的圖像記錄且有24小時(shí)記錄。

4.現(xiàn)場(chǎng)查看系統(tǒng)是否具有時(shí)間、日期的顯示、記錄和調(diào)整功能，時(shí)間誤差≤30秒。B標(biāo)準(zhǔn)

1.是否建立視頻監(jiān)控資源使用登記并有嚴(yán)格的審批程序。2.查看視頻調(diào)用記錄其隱私保護(hù)措施是否到位。

3.視頻資源使用記錄是否完整，是否履行了審批手續(xù)。A標(biāo)準(zhǔn)

1.隨機(jī)調(diào)取某一部門某一時(shí)段的視頻監(jiān)控資料均能及時(shí)提供。2.管理部門有無(wú)對(duì)視頻監(jiān)控監(jiān)管記錄并有對(duì)問(wèn)題的整改措施 6．8．7．1 消防安全管理。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否建立完備的消防安全管理制度、培訓(xùn)制度和應(yīng)急預(yù)案。2.醫(yī)院是否建立消防安全管理部門（消防科）并有管理制度和崗位職責(zé)。

3.查看新員工培訓(xùn)計(jì)劃是否有消防安全教育相關(guān)內(nèi)容，有無(wú)定期（每年1次）的全院消防安全教育記錄。

4.查看消防安全檢查記錄，是否每月開展并有年度、季節(jié)性、專項(xiàng)檢查及記錄。5.查看門診及2個(gè)住院病房消防通道是否通暢，防火器材是否完好，防火區(qū)域隔離能否符合規(guī)范。

6.是否有消防安全重點(diǎn)監(jiān)管部門、重點(diǎn)部位，有監(jiān)管記錄。B標(biāo)準(zhǔn)

1.是否定期（每年一次）開展特殊部門的消防演練并有記錄。2.抽查2個(gè)科室員工消防安全常識(shí)及是否掌握基本消防安全技能。

3.是否明確科室消防安全責(zé)任人，是否有值班應(yīng)急分工人員名單 A標(biāo)準(zhǔn)

查閱消防專業(yè)檢測(cè)公司報(bào)告及消防安全部門的驗(yàn)收合格報(bào)告 6．8．7．2 加強(qiáng)特種設(shè)備管理。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否建立了特種醫(yī)療設(shè)備清單，管理制度及崗位職責(zé)。

2.對(duì)特種醫(yī)療設(shè)備有操作規(guī)程并安排專人負(fù)責(zé)，操作人員均有合格證書，有操作記錄。3.醫(yī)院設(shè)備部門對(duì)特種設(shè)備是否有維護(hù)、維修和驗(yàn)收記錄。

4.醫(yī)院能否提供特種設(shè)備年檢合格證明，設(shè)備能否明示年檢標(biāo)簽。B標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院管理部門是否開展定期培訓(xùn)教育，能否提供三級(jí)安全教育卡（醫(yī)院、部門、科室）2.醫(yī)院設(shè)備部門能否提供完整的特種設(shè)備清單及檔案資料并對(duì)設(shè)備使用開展監(jiān)管有監(jiān)管記錄。A標(biāo)準(zhǔn)

抽查5種特種設(shè)備，完好率達(dá)到100% 6．8．7．3 加強(qiáng)危險(xiǎn)品管理。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否明確危險(xiǎn)品管理職能部門并有相應(yīng)管理制度及崗位職責(zé)。

2.抽查3名作業(yè)人員是否熟悉危險(xiǎn)品管理崗位職責(zé)和管理要求，是否經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)并取得資質(zhì)。

3.醫(yī)院是否有危險(xiǎn)品清單，對(duì)危險(xiǎn)品有采購(gòu)、使用、消耗登記，抽查3例危險(xiǎn)品資料，賬務(wù)相符。

4.醫(yī)院是否有危險(xiǎn)品安全事件處臵預(yù)案，抽查2名管理人員對(duì)預(yù)案和處臵程序的知曉度。B標(biāo)準(zhǔn)

1.管理部門是否明確危險(xiǎn)品監(jiān)管的重點(diǎn)部門、場(chǎng)所和對(duì)象，確定監(jiān)管目標(biāo)和方式。2.定期開展監(jiān)管并有記錄。A標(biāo)準(zhǔn)

有實(shí)證證實(shí)對(duì)監(jiān)管問(wèn)題有整改措施并落實(shí)。

6．8．8．1 遵守國(guó)家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作證，且操作人員應(yīng)掌握技術(shù)操作規(guī)程。C標(biāo)準(zhǔn)

1.查閱人力資源部檔案，醫(yī)院能源供應(yīng)、設(shè)備維修、特種設(shè)備操作等工作人員是否取得相應(yīng)上崗證或有省級(jí)行業(yè)協(xié)會(huì)的培訓(xùn)合格證明。

2.抽查3名操作人員是否掌握操作規(guī)程。B標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院相關(guān)部門是否舉辦相關(guān)教育培訓(xùn)并有記錄。A標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院相關(guān)部門是否對(duì)相關(guān)人員簡(jiǎn)歷監(jiān)督考核機(jī)制并有記錄。

6．8．9．1 環(huán)境衛(wèi)生符合愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無(wú)煙醫(yī)院的相關(guān)要求，環(huán)境美化、綠化，道路硬化，做到優(yōu)美、整潔、舒適。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否建立愛(ài)衛(wèi)會(huì)，有專門部門和人員負(fù)責(zé)并有環(huán)境衛(wèi)生計(jì)劃并實(shí)施。

2.現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院環(huán)境是否達(dá)到相關(guān)要求 B標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院主管部門是否對(duì)環(huán)境衛(wèi)生進(jìn)行監(jiān)管并有環(huán)境衛(wèi)生改進(jìn)計(jì)劃和措施 A標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院有無(wú)獲得相關(guān)表彰 6．8．10．1 制訂外包業(yè)務(wù)管理制度。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否有外包業(yè)務(wù)清單并有專門職能部門和人員負(fù)責(zé)外包業(yè)務(wù)管理，有相關(guān)制度和辦法。

2.查看外包業(yè)務(wù)合同是否符合規(guī)范。

3.對(duì)外包業(yè)務(wù)是否建立了項(xiàng)目評(píng)估和審核制度及程序。B標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否建立外包業(yè)務(wù)監(jiān)督考核機(jī)制。

2.對(duì)外包業(yè)務(wù)有無(wú)考核記錄及違約責(zé)任追究。

3.有無(wú)定期溝通協(xié)商記錄及對(duì)合同進(jìn)行修訂。A標(biāo)準(zhǔn)

1.主管部門是否每年對(duì)外包業(yè)務(wù)質(zhì)量安全進(jìn)行評(píng)估。

2.審計(jì)部門是否對(duì)外包業(yè)務(wù)管理開展內(nèi)部審計(jì)

3.有實(shí)證證實(shí)外包業(yè)務(wù)質(zhì)量改進(jìn)

1.主管部門是否每年對(duì)外包業(yè)務(wù)質(zhì)量安全進(jìn)行評(píng)估。

2.審計(jì)部門是否對(duì)外包業(yè)務(wù)管理開展內(nèi)部審計(jì)

3.有實(shí)證證實(shí)外包業(yè)務(wù)質(zhì)量改進(jìn) 第六章 醫(yī)院管理

十、院務(wù)公開管理 6．10．1．1 醫(yī)院有信息公開管理部門、工作制度與程序。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否建立信息公開工作制度及流程。

2.醫(yī)院是否建立“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”，是否指定部門負(fù)責(zé)院務(wù)公開工作，建立相應(yīng)的工作職責(zé)。

3.抽查信息公開工作部門工作人員對(duì)衛(wèi)生部《醫(yī)院向內(nèi)部職工公開的信息目錄》內(nèi)容及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開監(jiān)督考核辦法（試行）》內(nèi)容的了解程度。B標(biāo)準(zhǔn)

1.查閱醫(yī)院年度工作總結(jié)及計(jì)劃是否將院務(wù)公開納入年度工作目標(biāo)管理。2.信息公開制度及流程是否進(jìn)行過(guò)更新。A標(biāo)準(zhǔn)

1.是否建立院科兩級(jí)院務(wù)、科務(wù)公開的考評(píng)資料、記錄，對(duì)工作中存在問(wèn)題有無(wú)改進(jìn)措施。2.院務(wù)公開是否建立多部門協(xié)作機(jī)制并有記錄，訪談10名基層人員對(duì)院務(wù)公開滿意度高。6．10．1．2 按照有關(guān)規(guī)定，明確應(yīng)當(dāng)公開的信息。C標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)場(chǎng)查看向社會(huì)公開的內(nèi)容是否全面及公開的形式 B標(biāo)準(zhǔn)

衛(wèi)生主管部門出具的證明材料證實(shí)醫(yī)院上述相關(guān)信息已按要求予以公開。A標(biāo)準(zhǔn)

主管部門對(duì)公開信息監(jiān)管記錄；對(duì)公開信息是否進(jìn)行了更新。6．10．1．3 向患者提供查詢服務(wù)或提供費(fèi)用清單 C標(biāo)準(zhǔn)

調(diào)查訪談5名住院患者醫(yī)院能否提供前述內(nèi)容的查詢，能否及時(shí)提供費(fèi)用清單。實(shí)地查看醫(yī)院顯著位臵有無(wú)公示欄、觸摸屏等設(shè)施方便患者查詢。

B標(biāo)準(zhǔn)

衛(wèi)生主管部門出具的證明材料證實(shí)醫(yī)院已按要求向患方提供查詢服務(wù)和費(fèi)用清單。A標(biāo)準(zhǔn)

調(diào)查訪談5名患者對(duì)醫(yī)院提供的查詢服務(wù)是否滿意。（建議發(fā)放滿意度調(diào)查表）6．10．1．4 通過(guò)便于公眾知曉的方式公開信息。C標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)地查看醫(yī)院信息公開方式，至少有3種以上形式實(shí)施信息公開。B標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院是否開展公開方式及內(nèi)容的效果評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)調(diào)查。A標(biāo)準(zhǔn)

1.有社會(huì)評(píng)價(jià)資料顯示對(duì)公開滿意度高

2.現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)訪談5名患者對(duì)醫(yī)院公開的信息是否知曉，是否滿意。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)材料

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醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）、質(zhì)量與安全管理組織：

1、科室質(zhì)量與安全管理小組組織名單

2、科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

3、科室質(zhì)控員職責(zé)

4、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度（科室自制定）

5、科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施含業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)計(jì)劃，上工作總結(jié)

6、科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)

7、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu)

8、ＸＸ科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（醫(yī)院制定）

9、XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(biāo)（科室自行制定）

10、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)

11、科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄（各自查記錄、各指標(biāo)分析等記錄）

12、質(zhì)控小組每個(gè)月至少進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培育、并對(duì)本科室進(jìn)行不少于一次的質(zhì)量與安全檢查，召開會(huì)議對(duì)相關(guān)控制指標(biāo)進(jìn)行分析，提出整改意見(jiàn)并在全科進(jìn)行通報(bào)（相關(guān)記錄、資料）

13、對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集、分析

（1）、住院患者住院醫(yī)療質(zhì)量方面的重點(diǎn)指標(biāo)，是以重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）三個(gè)結(jié)果質(zhì)量為重點(diǎn)。住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期重返手術(shù)例數(shù)、麻醉指標(biāo)、手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（2017年大部分?jǐn)?shù)據(jù)已經(jīng)能查出）（2）、單病種（特定病種）質(zhì)量指標(biāo)方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、圍術(shù)期預(yù)防感染”七項(xiàng)單病種（特定病種）（3）、重癥醫(yī)學(xué)等特殊科室的監(jiān)測(cè)指標(biāo)（4）、合理使用抗菌藥的監(jiān)測(cè)指標(biāo)（5）、醫(yī)院感染控制的監(jiān)測(cè)指標(biāo)

14、科室質(zhì)量管理人員要接受質(zhì)量管理培訓(xùn)并能運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)（質(zhì)量管理小組人員）

貴溪市人民醫(yī)院·質(zhì)控科制

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6、科室應(yīng)建立患者安全目標(biāo)及實(shí)施措施（同上第24點(diǎn)）

（三）、醫(yī)療技術(shù)管理

1、醫(yī)療技術(shù)管理制度

2、一、二、三類技術(shù)審批資料、三類技術(shù)申報(bào)受理后備案資料、每年該薦技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告

3、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案

4、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

5、科室新技術(shù)新項(xiàng)目開展情況（近三年）（目錄、臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)、審批資料、全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)、新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本、申報(bào)前科室討論記錄

6、新技術(shù)、新項(xiàng)目事件登記、報(bào)告材料

7、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)授權(quán)與再授權(quán)制度、定期技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià)資料（介入、手術(shù)、麻醉、腔鏡等）

8、專科技術(shù)項(xiàng)目完成情況（一般?？?、重點(diǎn)?？萍夹g(shù)項(xiàng)目完成情況匯總表、病例登記表及病歷封面復(fù)印件一式兩份、一份報(bào)醫(yī)務(wù)科、一份科室留存）

（四）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、科室臨床路徑實(shí)施小組名單、工作職責(zé)及活動(dòng)記錄

2、每月對(duì)本科室單病種質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)、及時(shí)收集記錄實(shí)施效果評(píng)價(jià)分析、改進(jìn)

3、專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息

4、院臨床路徑工作實(shí)施方案（院文）

5、臨床路徑管理制度

6、臨床路徑知情同意制度

7、科室制定的臨床路徑工作目標(biāo)與實(shí)施步驟。

8、臨床路徑患者滿意度調(diào)查表及匯總表

10、臨床路徑變異表

11、科室開展臨床路徑表單及修訂表單

12、科室臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)及時(shí)調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑記錄

13、實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)量管理教育、培訓(xùn)、考核記錄、試卷。

14、定期分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑實(shí)施情況

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8、有控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”的管理制度與流程

9、圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度與流程

10、定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)的記錄

11、定期開展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)（非計(jì)劃再次手術(shù)與手術(shù)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)、分析、反饋、改進(jìn)）

12、把“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)，授權(quán)再授權(quán)的重要依據(jù)

（七）、抗菌藥物管理：

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

2、抗感染藥物臨床應(yīng)用指南

3、江西省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范

4、抗菌藥物合理使用記錄

5、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

6、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)

7、XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

8、醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度

9、抗菌藥物使用管理小組活動(dòng)記錄

10、每月醫(yī)師臨床使用抗菌藥物統(tǒng)計(jì)分析、評(píng)價(jià)

11、抗菌藥物使用基本目錄、藥品處方集、特殊藥品說(shuō)明書 12院文及責(zé)任狀及科內(nèi)控制措施

13、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷

14、藥物不良反應(yīng)登記表

貴溪市人民醫(yī)院·質(zhì)控科制

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

1、質(zhì)量管理體系：質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。

2、《醫(yī)療質(zhì)量與安全和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全目標(biāo)。

3、科室管理：①科室質(zhì)量與安全管理小組； ②工作計(jì)劃、制度的落實(shí)及管理措施，工作記錄，對(duì)質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集與分析，提出改進(jìn)措施； ③定期檢查工作，召開會(huì)議，持續(xù)改進(jìn)。

4、質(zhì)量管理組織： ①醫(yī)療質(zhì)量管理、藥費(fèi)與藥物治療、護(hù)理、院感、病案、輸血。②院方統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，質(zhì)量與安全管理委員會(huì)并協(xié)調(diào)相關(guān)組織，人員組成合理，一人不能超過(guò)三項(xiàng)。③各組織明確職責(zé)，履行職責(zé)，發(fā)揮功能。④用案例表明質(zhì)量與安全委員會(huì)發(fā)揮統(tǒng)領(lǐng)作用。

5、管理組織充分發(fā)揮作用 ①相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，每年＞1次（記錄）。②相關(guān)組織向院長(zhǎng)匯報(bào)，為目標(biāo)、計(jì)劃提供決策支持。研究本領(lǐng)域質(zhì)量問(wèn)題，提出改進(jìn)方案。③各組織會(huì)議，每年＞2次（記錄）。

④各組織協(xié)作，推進(jìn)質(zhì)量與安全管理改進(jìn)，效果明顯。

6、質(zhì)量管理部門 ①根據(jù)總體目標(biāo)，制定計(jì)劃與考核方案。②履行指導(dǎo)、檢查、考核與評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理職能（記錄）。③對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)檢查評(píng)估（每季一次）。④分析質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。⑤有關(guān)部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。⑥運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料，對(duì)工作監(jiān)控（有相應(yīng)措施），成效明顯。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、醫(yī)療質(zhì)量和持續(xù)改進(jìn)方案并實(shí)施 ①有方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。②有考核體系及流程、有考核記錄。③落實(shí)方案、制度，對(duì)考核內(nèi)容結(jié)果有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。④用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達(dá)改進(jìn)成效。

2、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門的監(jiān)管 ①關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危急重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等。②重點(diǎn)部門：急診室、手術(shù)室、血透室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等。以上均制定管理標(biāo)準(zhǔn)及管理措施，相關(guān)人員知曉、落實(shí)，定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。

3、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南

①有完善的質(zhì)量管理規(guī)章制度，明確核心制度。②制度的管理規(guī)范，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。（定期修訂及更新）③醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。④有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南。⑤對(duì)制度執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。⑥用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達(dá)改進(jìn)成效。

4、“三基”培訓(xùn)與考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%

合格率≥95%

5、報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與缺陷 ①醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案（包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析處理和監(jiān)控等）。②制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理制度、流程和規(guī)范。③建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。④對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。⑤醫(yī)院及科室實(shí)施“患者安全目標(biāo)”推動(dòng)患者安全管理。⑥對(duì)員工培訓(xùn)，員工對(duì)安全目標(biāo)的知曉率≥90%，（患者安全典型案例分析）。對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70%。⑦對(duì)安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋、提出改進(jìn)措施。

6、院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員的培訓(xùn)與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具，用1-2種臨床近期事實(shí)說(shuō)明，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤、評(píng)價(jià)、體現(xiàn)成效。②臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。

7、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息。（提供依據(jù)）①有指定部門負(fù)責(zé)收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便調(diào)閱。②統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)項(xiàng)目：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理；D各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；E麻醉；F醫(yī)院感染管理；G病歷質(zhì)量；H 急危重癥管理；I 醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛；J 患者滿意度等。③職能部門運(yùn)用數(shù)據(jù)庫(kù)開展質(zhì)量管理活動(dòng)。

三、醫(yī)療技術(shù)管理—醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)

四、臨床路徑與單病種管理

1、組織體系：臨床路徑管理委員會(huì)、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、科室臨床路徑實(shí)施小組，明確各自職責(zé)。

2、按照《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序（明示），不少于7種。

3、有多部門及科室間協(xié)調(diào)機(jī)制，指定部門負(fù)責(zé)上述工作。

4、建立實(shí)施監(jiān)測(cè)平臺(tái)（信息系統(tǒng)中），監(jiān)控實(shí)施與變異。

5、職能部門、臨床、醫(yī)技、藥劑科負(fù)責(zé)人履行管理職能時(shí)，記錄實(shí)施中存在的問(wèn)題及缺陷、分析、總結(jié)，改進(jìn)意見(jiàn)和措施。

6、有對(duì)病歷進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序（按監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求）。

7、統(tǒng)計(jì)：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用。（入組率≥80%，入組完成率≥70%）

8、評(píng)估：①執(zhí)行的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。

②對(duì)療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的分析評(píng)估。③對(duì)實(shí)施病種“臨床-單病種管理”的依從性監(jiān)控。④每季度對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。

9、建立單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬

10、評(píng)審前一年內(nèi)的住院病歷（單病種），無(wú)“選報(bào)”現(xiàn)象（上報(bào)信息正確、及時(shí)、可靠）。

五、住院診療管理（科室）

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

衛(wèi)生院

科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和

持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，為正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

（一）實(shí)行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強(qiáng)化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實(shí)施，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量與安全控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

（一）醫(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量管理委員會(huì)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和專家教授組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、護(hù)理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門，其職責(zé)分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé)

（1）全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。

（2）負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的工作計(jì)劃。

（3）審議醫(yī)務(wù)處制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的實(shí)施措施。對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。

（4）對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的意見(jiàn)和改進(jìn)要求。

（5）制訂醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。認(rèn)定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的等級(jí)和臨床價(jià)值，決定對(duì)醫(yī)院新技術(shù)、新方法的準(zhǔn)入。

（6）討論全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的差錯(cuò)、過(guò)失和事故等任人應(yīng)回避）及整改意見(jiàn)。

（7）提出全院醫(yī)、護(hù)、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓(xùn)的要求，（8）質(zhì)量與安全管理委員會(huì)秘書負(fù)責(zé)委員會(huì)會(huì)議記錄。

2、醫(yī)務(wù)處質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與安全控制部門接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)匯報(bào)。

（4）收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。

（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效掛鉤。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

1、中醫(yī)科醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。

2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。

3、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

4、收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。將醫(yī)療質(zhì)量與安全問(wèn)題反饋給相關(guān)職能部門。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理 在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別強(qiáng)調(diào)十六項(xiàng)核心制度的落實(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實(shí)施。

三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容

（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。

1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；

（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、人力資源管理：按照一級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。

3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。

4、改善服務(wù)流程：為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見(jiàn)箱、保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理：

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理十分重要。

1、職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量與安全管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn)部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)病房、內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等）質(zhì)量與安全管理。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

（1）抓好二級(jí)行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。

（2）抓好查對(duì)工作。

（3）做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

（5）抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。

（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。

（7）做好病歷書寫和管理，及時(shí)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確書寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。

（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

（9）實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

（11）抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量與安全管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

（12）在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。

（13）病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。

（三）終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：

1、單病種與臨床路徑管理：

（1）128種單病種、56個(gè)臨床路徑質(zhì)量控制。

（2）規(guī)范診療方案。

（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。

（4）分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，并督促整改。

2、質(zhì)量指標(biāo)管理:作為重點(diǎn)考核內(nèi)容。

四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)

（一）臨床醫(yī)療

1、病床使用率≥60%

2、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次/年

3、平均住院日≤12天

4、入院病人三日確診率≥90%

5、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天

6、入出院診斷符合率≥95%

7、手術(shù)前后診斷符合率≥95%

8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90%

9、急危重癥搶救成功率≥85%

10、疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%

11、清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%

12、甲級(jí)病案率≥95%

13、無(wú)發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、二級(jí)醫(yī)療事故

14、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%

15、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘

16、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%

17、麻醉死亡率≤0.02%

18、臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)履行患者告知率100%

19、法定傳染病報(bào)告率100%

20、完成政府指令性任務(wù)比例100%

21、手術(shù)安全核查率100%

22、術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%

23、抗菌藥物供應(yīng)目錄中三代頭孢菌素類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)。

24、抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整周期不短于1年

25、住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)50%

26、門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%

27、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%

28、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)

29、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)

（二）急診

1、急救物品完好率100%

2、器械、儀器完好率100%

3、急診留觀時(shí)間≤48小時(shí)

（三）門診

1、處方合格率≥95%

2、門診病歷書寫格式合格率≥90%

3、門診與出院診斷符合率≥90%

4、普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%

5、掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘

6、城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門診就診量的比例達(dá)到20%

7、本地患者復(fù)診預(yù)約率達(dá)到50%

8、口腔科復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。

9、產(chǎn)前檢查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。

10、術(shù)后病人復(fù)查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。1

1（四）護(hù)理

1、靜脈輸液、吸氧、無(wú)菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95%

2、危重患者（特護(hù)、一級(jí)護(hù)理）護(hù)理合格率≥90%

3、病人對(duì)護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度≥95%

4、健康教育覆蓋率達(dá)到100%

5、護(hù)理表格書寫合格率≥95%

6、一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100%

10%。

7、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100%

8、每百?gòu)埓材曜o(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生次數(shù)≤0.5% 910、年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零

11、新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100%；主管護(hù)師以上繼教覆蓋率≥80%

12、技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱每年一次、主管護(hù)師每3年一次，參與率≥95%；護(hù)理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%

13、病房床位與病房護(hù)士比例1：0.4

14、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋80%以上病房

15、臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士比例不低于95%

16、病房每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò)8個(gè)

（五）醫(yī)院感染

1、醫(yī)院感染率≤5%

2、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%

3、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96%

4、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤5%

5、清潔手術(shù)切口感染率≤0.5%

6、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100%

7、一次性注射器、輸液/血、器用后毀形率達(dá)100%

（六）醫(yī)技

共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）

1、醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥95%

2、檢查報(bào)告誤診率≤3%

3、報(bào)告及時(shí)性≥95%

4、大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)

間≤48小時(shí)

5、檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤4天

6、B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告

7、放射科平片出報(bào)告：急診≤30分鐘；平診≤2小時(shí)

8、萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%

9、萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間≥50小時(shí)/周

1、X光攝片甲片率≥90%

2、廢片率≤0.5%

3、X線診斷報(bào)告與手術(shù)病理對(duì)照符合率（診斷符合率）≥95%

4、大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70%

7、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)放射科服務(wù)滿意度≥90%

1、臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS≤802、血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤

23、細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥95%

4、尿沉渣異常復(fù)檢率達(dá)100%

5、報(bào)告單審核率達(dá)100%

6、免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上

7、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度≥90%

1、處方復(fù)核率≥95%

2、調(diào)配處方出門差錯(cuò)率≤1/10000

3、中藥處方飲片誤差≤±5%

4、無(wú)假冒偽劣藥品

5、藥品供應(yīng)滿足率≥95%

6、藥品收入占總收入比例≤30%

7、門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤35%

8、出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤30%

9、每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5%

10、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90%

1、56種臨床路徑管理病種

2、臨床路徑管理入組率50%

3、臨床路徑管理入組完成率90%

4、臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平

5、臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、在住院率、非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平

6、臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平

五、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、具體考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件。

六、考核方法和獎(jiǎng)懲制度

（一）醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦定期組織實(shí)施檢查，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評(píng)定。

（二）每個(gè)科室定分100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。

（三）科室考核分值與科室績(jī)效工資掛鉤。

（四）重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

七、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：

1、核心制度管理：

認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)工作制度、查房制度、病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級(jí)制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進(jìn)一步抓好各項(xiàng)醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實(shí)。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度化。新入院病人24小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級(jí)職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查房；病人入院3天以上，必須有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查房。定期抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會(huì)診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會(huì)診、病例討論制度、交接班制度等制度落實(shí)情況。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

2、（1）貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。（2）醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。

（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，提高甲級(jí)病歷率。

（4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進(jìn)行病歷書寫規(guī)范教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時(shí)限情況等。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。

3重點(diǎn)以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種。

（1）住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。

（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。

（3A、嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。B、嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。

C、圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對(duì)無(wú)誤；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。

4醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。

（1）醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。

（2）具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估

（3）對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?/p>

（4）建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

（5）進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。

（6）不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。

八、急診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。

（二）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。及時(shí)接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時(shí)開放，實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度。急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)48小時(shí)。重點(diǎn)以急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。

（三）急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。

（四）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。

（五）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。

（六）急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。

（七）各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。

（八）進(jìn)修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨(dú)出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。

（一）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。

（二）臨床?？崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)。

（三）醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強(qiáng)門診處方、門診病歷書寫、各類申請(qǐng)單書寫質(zhì)量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與獎(jiǎng)金掛鉤。

（四）提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門診病人滿意度≥90%。

1、嚴(yán)格執(zhí)行病理上級(jí)醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會(huì)診制。

2、每月進(jìn)行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評(píng)價(jià)分析記錄。

3、病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。

4、定期檢查實(shí)驗(yàn)用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。

5、室間質(zhì)控：參加省級(jí)病理質(zhì)量室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，力爭(zhēng)達(dá)到同級(jí)醫(yī)院較高水平。

6、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門服務(wù)滿意度。

（一）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。

（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。如：常規(guī)X線、與手術(shù)病理診斷對(duì)照分析。

（三）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。

（四）報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范有審核制度，報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。

（五）環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

（六）建立放射科統(tǒng)一管理體系，實(shí)行放射科主任對(duì)常規(guī)X線、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。醫(yī)技人員實(shí)施相應(yīng)固定。

（七）每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。

（八）嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。

（九）嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度。

（十）積極參加省級(jí)室間質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)，力爭(zhēng)取得名次。

（十一）努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。

（一）貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗(yàn)制度。

（二）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

（三）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

（四）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。

（五）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。沒(méi)有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。

（六）室內(nèi)質(zhì)控：開展項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進(jìn)措施。有差錯(cuò)事故登記本，如實(shí)登記，并有整改措施。

（七）室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級(jí)臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、免疫項(xiàng)目室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，并要求四項(xiàng)全部達(dá)標(biāo)。

（八）臨床及臨床實(shí)驗(yàn)室報(bào)告項(xiàng)目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。

（九）試劑購(gòu)進(jìn)渠道正規(guī)，無(wú)三無(wú)產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號(hào)、營(yíng)業(yè)執(zhí)照），無(wú)過(guò)期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。

（十）開展項(xiàng)目結(jié)果正確，無(wú)明顯誤差及漏檢。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長(zhǎng)期保存，報(bào)告單有專人審核。

（十一）不斷加強(qiáng)對(duì)放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。

（十二）檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標(biāo)本采集時(shí)間需記錄。

（十三）遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。

（十四）努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意度。

十二、藥事質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法試行》等有關(guān)規(guī)定。

（二）有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。

（三）藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。

（四）藥學(xué)部門布局合理、管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。

（五）藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，并負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核、參與查房、會(huì)診等。

（六）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。

（七）加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購(gòu)置、使用與安全保管。劇毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。

（八）嚴(yán)格執(zhí)行由山東省基本藥品網(wǎng)上采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)藥品，保證藥品質(zhì)量，有驗(yàn)收記錄制度。嚴(yán)格對(duì)配送公司索要三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照）。

（九）藥事委員會(huì)每年至少召開四次會(huì)議，并有會(huì)議記錄和具體的實(shí)施辦法。

（十）定期發(fā)布臨床用藥信息，指導(dǎo)合理用藥。提供用藥咨詢，設(shè)立用藥知識(shí)宣傳櫥窗。

（十一）定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。

（十二）努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。

（一）彩超、心電圖等嚴(yán)格按照操作規(guī)程。報(bào)告書寫項(xiàng)目齊全、（二）努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)其他輔助科室服務(wù)滿意度。

十四、質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)控制辦法

（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量與安全管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。

（二）院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。將定期或不定期檢查的情況由醫(yī)務(wù)處在院辦公會(huì)上反饋，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。

（三）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

（四）科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)管理，定期自查措施落實(shí)情況。

（五）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實(shí)行責(zé)任追究制，檢查結(jié)果與績(jī)效掛鉤。

（六）在院內(nèi)網(wǎng)上反饋醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核檢查細(xì)節(jié)情況。

（七）結(jié)合“山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)和管理標(biāo)準(zhǔn)”質(zhì)量與安全管理規(guī)范，逐步完善我院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)，不斷發(fā)展，為正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，結(jié)合我院實(shí)際，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，以科學(xué)發(fā)展觀統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，牢固樹立以人為本、執(zhí)業(yè)為民的理念，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，改善管理手段、增強(qiáng)管理能力、提高管理效益，提升醫(yī)療質(zhì)量與安全管理總體水平，維護(hù)人民群眾健康權(quán)宜。

二、總體目標(biāo)

1、實(shí)行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制，建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、和部份院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制相結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

2、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，以制度管人、以制度管事。

3、強(qiáng)化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實(shí)施，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

4、質(zhì)量與安全控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

三、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和科室負(fù)責(zé)人組成，院長(zhǎng)任主任，各科室負(fù)責(zé)人任成員，其職責(zé)如下：

1、全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理；

2、負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的工作計(jì)劃。

3、審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的措施。

4、對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)，對(duì)存在的安全隱患提出指導(dǎo)性意見(jiàn)和改進(jìn)要求。

5、制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定，認(rèn)定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的等級(jí)和臨床價(jià)值，決定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的準(zhǔn)入。

6、討論全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的差錯(cuò)、過(guò)失和事故等事件的性質(zhì)、存在問(wèn)題，提出院內(nèi)處理意見(jiàn)。

7、決定全院醫(yī)、護(hù)、技人員的培訓(xùn)計(jì)劃和方案，并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行檢查。

（二）醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制辦公室

醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制辦公室由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)兼辦公室主任，醫(yī)務(wù)科相關(guān)工作人員為成員，其職責(zé)如下：

1、服從醫(yī)院主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

2、收集科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組反饋的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室醫(yī)療質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

3、抽查各科室住院環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)報(bào)告。

4、收集病案質(zhì)控組反饋的醫(yī)療終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，分析、確診后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。

5、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效掛鉤。

（三）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科室負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)，科室相關(guān)人員任成員，其職責(zé)如下：

1、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療指南、操作規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，2、組織開展科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全面提升科室醫(yī)療業(yè)務(wù)水平。

3、督查本科室醫(yī)療質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決存在的醫(yī)療質(zhì)量隱患，重大問(wèn)題向醫(yī)院主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)報(bào)告。

（四）醫(yī)務(wù)人員的自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別強(qiáng)調(diào) 十六項(xiàng)核心制度的落實(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實(shí)施。

四、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容

（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、制度建設(shè)、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)備設(shè)施、業(yè)務(wù)水平、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息管理等，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。

1、建立健全相關(guān)工作制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、診療流程、考核獎(jiǎng)懲，以制度管人、以制度管事。

2、加強(qiáng)人力資源管理，合理設(shè)置科室，合理安排人員，達(dá)到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。

3、服務(wù)臨床一線，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、后勤科、設(shè)備科等科室要深入到各臨床科室，服務(wù)到臨床一線。

4、優(yōu)化服務(wù)，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，視病人為親人，為病人排憂解難，一切以病人為中心，全心全意為病人服務(wù)。

5、加強(qiáng)院務(wù)公開，公布藥物價(jià)格、各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立意見(jiàn)箱、意見(jiàn)薄，公布投訴舉報(bào)電話，主病人明明白白消費(fèi)，高高興興就醫(yī)。

6、優(yōu)化醫(yī)院環(huán)境，改善服務(wù)設(shè)施，方便病人就醫(yī)

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理