第一篇：胸外科護理查房,食管癌.

合肥市第一人民醫(yī)院 胸心外科 教 學 查 房

2012年11月2日 地點：胸心外科 主持人：姜兼 主講人：王培 題目：食管癌 參加人員: 主要內容： 姜兼（護師）

今天我們把大家召集在一起舉行實習生護理查房，題目是食管癌，希望大家認真聆聽并積極發(fā)言，各抒己見。

王培（實習生）：

各位老師，各位同學大家好，今天有幸跟大家一起共同學習食管癌的相關知識，希望大家能多給與意見和建議，今天所講的內容主要包括以下幾個方面： 疾病概述

病因病理與分型 臨床表現

實驗室及相關輔助檢查 治療要點 護理措施

病例導入：患者，男，47歲，系“進食哽咽感1月余”入院，胃鏡下食管32cm 處可見潰瘍性病變，表現潰爛，外院胃鏡鋇餐攝片示中下段食管癌，查體：T ：36.6℃，P ：68次/分，R ：19次/分，BP:120/70mmHg。診斷:食管癌（磷狀細胞癌，中分化），在全麻下行“右胸中上腹食管癌切除術”。

王培（實習生）

上面導入的是一個很典型的食管癌的病例，那么關于食管癌的知識我們又了解多少呢。下面我來為大家介紹一下食管癌的相關知識。

食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其發(fā)展一般經過上皮不典型增生、原位癌、浸潤癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年。正因為如此，一些食管癌可以早期發(fā)現并可完全治愈。對于吞咽不暢或有異物感的患者應

盡早行胃鏡檢查以便發(fā)現早期食管癌或癌前病變。下面請崔亞同學講一下食管癌的病因病理和分型。

崔亞（實習生）

引起食管癌的病因至今尚未明確，有多方面因素。其中，有些可能是主導因素，有些是促進因素，也有些或許只是相關因素。

1、化學物質：如長期進食含亞硝胺量較高的食物

2、生物因素：如某些真菌有致癌作用，有些真菌能促使亞硝胺形成

3、缺乏某些微量元素：如鉬、鐵、鋅、氟、硒等

4、缺乏維生素：如維生素A、B2、C

5、煙、酒、熱食、熱飲、口腔不潔等因素

6、遺傳易感因素 病理和分型

分型：按病理形態(tài)食管癌可分為四型

髓質型：約70%，惡性程度高，食管壁明顯增厚并向腔內擴展 蕈傘型：約10%，瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內呈蘑菇樣突出 潰瘍型：約2.8%，瘤體的粘膜面呈潰瘍深陷入肌層，而邊緣清楚 縮窄型（硬化型）：約4.4%，瘤體部位形成明顯的環(huán)狀狹窄，累及食管全周，較早出現梗阻癥狀

主要通過淋巴轉移，血行轉移發(fā)生較晚。王培（實習生）

崔亞同學關于食管癌的病因病理和分型介紹的很全面，那么一旦發(fā)生食管癌，會出現哪些臨床表現呢？

張璐（實習生）臨床表現

（一）癥狀

1、早期：常無明顯癥狀，僅在吞咽粗硬食物時有不同程度的不適感覺，包括哽噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢并有停滯感或異物感。哽噎停滯感常通過飲水后緩解消失。癥狀時輕時重，進展緩慢

2、中晚期：表現為進展性吞咽困難，先是難咽干硬食物，繼而只能進半流質、流質，最后滴水難進。病人逐漸消瘦、貧血、無力、明顯脫水癥狀及營養(yǎng)不良、癌腫侵犯喉返神經，可發(fā)生聲音嘶??；侵入主動脈，潰爛破裂可引起大量嘔血；侵入氣管，可形成食管氣管瘺，高度阻塞可致食物返流，引起進食時嗆咳及肺部感染；持續(xù)胸痛或背痛為晚期癥狀，表示癌腫已侵犯食管外組織，最后出現惡病質。

（二）體征

中晚期病人可有鎖骨上淋巴結腫大，肝轉移者可觸及肝腫大，惡病質者腹水癥。王培（實習生）

出現這些臨床癥狀以后，醫(yī)生又需要通過怎樣一些實驗室檢查或輔助檢查來明確診斷呢？

邵東琴（實習生）

（一）食管吞鋇X 線造影

（二）脫離細胞學檢查：早期病變陽性率90%-95%

（三）纖維食管鏡檢查：鉗取活組織做病理組織學檢查

（四）其他、CT、超聲內鏡檢查 王培（實習生）

一旦通過以上實驗室及相關輔助檢查明確診斷以后，我們便要根據患者病情的個體差異經行辯證治療，主要包括哪些治療要點呢，下面有請汪菲菲老師給我們具體說明一下。

汪菲菲（護士）診斷要點：

（一）局部：進食時有梗阻感成嗆咳、咽部干燥緊束感、進行性吞咽困難等癥狀

（二）全身：有消瘦、乏力、貧血、脫水、營養(yǎng)不良等惡病質表現

（三）體征

（四）纖維食管鏡、食管吐鋇X 線造影等檢查結果能明確診斷 處理原則：

以手術治療為主，輔助放療、化療藥物等綜合治療

（一）手術治療：適用于全身情況和心肺功能儲備良好，無明顯遠處轉移征象的病人。還有對晚期食管癌，不能根治或放射治療，進食困難者可做姑息性減狀手

術，如食管腔內置管術、食管胃轉流吻合術或胃造瘺術等，以達到改善營養(yǎng)，延長生命的目的。

（二）放射療法

1.放射聯合手術治療：可增加手術切除率，也能提高遠期生存率。（術前放療后間隔2-3周再作手術較為合適，術后3-6周開始術后放療，且手術時不能完全切除的殘留癌組織處作金屬標記）

2.單純放射療法：多用于頸段、胸上段食管癌，因手術難度大，并發(fā)癥多，手術療效常不滿意；也可用于有手術禁忌癥而病變長度不長，尚可耐受放療的病人。

（三）化學藥物治療：采用化療與手術治療相結合或與放療、中醫(yī)中藥相結合的綜合治療，有時可提高療效，或使食管癌病人癥狀緩解，延長存活期。

（四）生物治療是目前一種新興的、具有顯著療效的腫瘤治療模式，是一種自身免疫抗癌的治療方法。它是運用生物技術和生物制劑對從患者體內提取的免疫細胞進行體外培養(yǎng)和擴增后回輸到病人體內的方法，來激發(fā)、增強患者自身免疫功能，從而治療腫瘤的方法。王培（實習生）

感謝汪老師給我們作的細致的講解，我想大家一定都受益匪淺吧。食管癌治療是一項長期的過程，所以護理也顯得相當重要，下面就來學習一下食管癌的護理。請鐘二詠同學講一下食管癌的護理診斷和目標。鐘二詠（實習生）：

護理診斷/問題

1.焦慮：與對癌癥的恐懼和擔心疾病預后等有關。

2.營養(yǎng)失調低于機體需要量：與吞咽困難，進食量減少或不能進食、水分攝入不足、消耗增加等有關。

3.潛在并發(fā)癥：出血、肺不張、肺炎、吻合口瘺、乳糜胸等。護理目標（預期）

1.減輕焦慮：表現為情緒穩(wěn)定

2.加強營養(yǎng)：病人營養(yǎng)狀況改善，水電解質維持平衡 3.減少或不發(fā)生術后并發(fā)癥 4.學會有效的進食方法

王培（實習生）：下面結合食管癌的近幾年的進展請姜兼老師給我們講講食管癌 的護理措施。姜兼（護師）

針對上述病例我們制定的護理措施是：

（一）術前護理 1.心理護理

護理人員應針對病人的心理狀態(tài)進行耐心解釋、安慰和鼓勵，建立充分信賴 的護患關系，講解手術和各項治療，護理的意義、方法、大致過程，配合與注意

事項，以及讓同病室病人進行現身說法，往往這樣效果較好，盡可能的減輕其不

良反應，使病人認識到手術是徹底的治療方法。使其樂于接受手術，并爭取親屬

在心理和經濟方面 的積極支持和配合，接觸病人的后顧之憂。2.加強營養(yǎng)

尚能進食者，應給予高熱量、高維生素的流質或半流質飲食。不能進食者，應靜脈補充水分、電解質及熱量。低蛋白血癥的病人，應輸血或血漿蛋白給予糾

正。

3.保持口腔衛(wèi)生

口腔是食管的門戶，口腔內細菌可隨食物或唾液進入食管，在梗阻或狹窄部 位停留、繁重易造成局部感染，影響術后吻合口愈合，故應保持口腔清潔，進食

后漱口并積極治療口腔疾病。4.呼吸道準備

對吸煙者，術前應勸其嚴格戒煙，指導并訓練病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利于術后減輕傷口疼痛，主動徘痰，達到增加肺部通氣量，改善缺氧，預防術

后肺炎和肺不張的目的。5.胃腸道的準備

（1）術前1周遵醫(yī)囑給病人分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用，因食管癌可導致不同程度的梗阻和炎癥。（2）術前3日改流質飲食，術前1日禁飲食。

（3）對進食后有滯留或返流者，術前1日晚遵醫(yī)囑予以生理鹽水100ML 加抗生

素經鼻胃管沖洗食管及胃，可減輕局部充血水腫，減少術中污染，防止吻合口瘺。

（4）手術日晨常規(guī)置胃管，通過梗阻部位時不能強行進入，以免穿破食管?？?/p>

置于梗阻部位上端，待手術中直視下再植入胃中。

（5）術前訓練：教會病人深呼吸，有些咳嗽徘痰，床上排便等活動。

（二）術后護理

1.監(jiān)測并記錄生命體征，每30分鐘1次，平穩(wěn)后可1-2小時1次。2.呼吸道護理

食管癌術后病人易發(fā)生呼吸困難、缺氧并發(fā)肺不張、肺炎，甚至呼吸衰竭。食管癌術后，應密切觀察呼吸狀態(tài)，頻率和節(jié)律，聽診雙肺呼吸音是否清晰，有

無缺氧征兆。術后第1日每1-2小時鼓勵病人深呼吸、吹氣球及深呼吸訓練，促

使肺膨脹。痰多、咳痰無力的病人若出現呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等痰阻現

象時，應立即行鼻導管深部吸痰，必要時行纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開吸痰，氣管切開后按氣管切開常規(guī)護理。氣管插管隨時吸痰，保持氣道通暢。3.腸內營養(yǎng)病人的護理

預防鼻腸管的堵塞：滴注營養(yǎng)液或喂藥前后均需溫開水沖洗管腔，持續(xù)喂養(yǎng) 時要調好滴注的速度和濃度，濃度從低到高，速度30-60 ml ／h，逐漸增加到120ml ／h，最高可達150ml ／h ；營養(yǎng)液應低溫保存，輸注時溫度在38-40℃或室溫；

體位30-40o，避免返流；觀察患者消化道反應，定時監(jiān)測BG 和電解質的情況，做好心理護理.4.胃腸減壓的護理

術后3-4日內保持胃腸減壓，保持胃管通暢，妥善固定胃管，防止脫出。嚴 密觀察引流量、性狀、氣味并準確記錄。術后6-12小時可從胃管內抽吸出少量

血性液或咖啡色液，以后引流顏色將逐漸變淺。若引流出大量鮮血或血性液，病

人出現煩躁，血壓下降，脈搏增快，尿量減少等，應考慮吻合口出血，需立即通

知醫(yī)師并配合處理。經常擠壓胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通暢時，可用少量生

理鹽水沖洗并及時回抽，避免未擴張增加吻合口張力并發(fā)吻合口瘺。胃管脫出后

應嚴密觀察病情，不應再盲目插入，以避免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。5.胸腔閉式引流的護理

保持其通暢，觀察引流液、性狀并記錄。若術后3小時內胸腔閉式引流量為 每小時100ML，呈鮮紅色并有較多血凝塊，病人出現煩躁不安、血壓下降、脈搏

增快、尿少等血容量不足的表現，應考慮有活動性出血；若引流液中有食物殘渣，提示有食管吻合口瘺；若引流液量多，由清亮漸轉渾濁，則提示有乳糜胸，應及

時報告醫(yī)師，協作處理。待術后2-3日，胸腔閉式引流出的暗紅色血性液逐漸變

淡，量減少，24小時＜50ML 時，可拔出引流管。

拔管后注意傷口有無滲出，有無胸悶、氣促，是否有胸腔內有較多殘留積液的征

象，若有異常及時報告醫(yī)生，行X 線胸片證實后行胸腔穿刺排液。6.飲食護理

進食原則, 少量多餐，由稀到干，逐漸增加食量。注意觀察進食后的反應，避免刺激性食物和碳酸飲料，避免進食過快、過量及帶骨刺或硬質食物，質硬的

藥片可碾碎后服用。

①術后禁食期間不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘺； ②術后3-4日吻合口處處于充血水腫期，需禁飲禁食。③禁食期間持續(xù)胃腸減壓，注意經靜脈補充水分和營養(yǎng)。④術后3-4日待肛門排氣，胃腸減壓引流量減少后，拔除胃管。

⑤停止胃腸減壓24小時后，若無呼吸困難，胸內劇痛、患側呼吸音減弱及高熱

等吻合口瘺的癥狀時，可開始進食。先試飲少量水，術后5-6日可給予全量流質，每2小時給100ML，每日6次。術后3周后病人若無特殊不適可進普食，但仍應

注意少食多餐，細嚼慢咽，防止進食量過多，速度太快。

⑥避免進食生、冷、硬食物（包括質硬的藥片和帶骨刺的肉類、花生、豆類等）

以避免導致后期吻合口瘺。

⑦進食量多、過快或因吻合口水腫可導致進食時嘔吐，嚴重者應禁食，給予腸外

營養(yǎng)，待3-4日水腫消退后再繼續(xù)進食。

⑧術后3-4周再次出現吞咽困難，應考慮吻合口狹窄，可行食管擴張術。⑨食管胃吻合術后病人可能有胸悶，進食后呼吸困難，應告知病人是由于胃已拉

入胸腔，肺受壓暫時不能適應所致。建議病人少食多餐，經1-2月后，此癥狀多

可緩解。

⑩食管癌、賁門癌切除術后，可發(fā)生胃液返流至食管，病人可有反酸、嘔吐等癥

狀，平臥時加重，應囑病人飯后2小時內勿平臥，睡眠時將枕頭墊高。7.并發(fā)癥護理：

（1）吻合口瘺：是食管癌手術后極為嚴重的并發(fā)癥，死亡率高達50%。發(fā)生吻合口瘺的原因有：①食管的解剖特點，如無漿膜覆蓋，肌纖維呈縱形 走向，易發(fā)生撕裂②食管的血液供應呈節(jié)段性，易造成吻合口缺血③吻合口張力

太大④感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。吻合口瘺的臨床表現為：呼吸困

難、胸腔積液；全身中毒癥狀包括：高熱、血白細胞計數升高、休克甚至膿毒血

癥。吻合口瘺多發(fā)生于術后5-10日，在此期間應密切觀察有無上述癥狀，一旦

出現，應立即通知醫(yī)生并配合處理。

護理措施包括：①囑病人立即禁食，直至吻合口愈合②行胸腔閉式引流并常 規(guī)護理；③加強抗感染治療及腸外營養(yǎng)支持④嚴密觀察生命體征，若出現休克癥

狀，應積極抗休克治療⑤需再次手術者，應積極配合醫(yī)生進行處理。(2乳糜胸：食管、賁門癌術后并發(fā)乳糜胸是比較嚴重的并發(fā)癥，多因傷及胸導

管所致。乳糜胸多發(fā)生在術后2-10日，少數病例可在2-3周出現。術后早期由

于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔閉式引流可為淡血性或淡黃色液，但量較多；

恢復進食后，乳糜液漏出量增多，大量積聚在胸腔內，可壓迫肺及縱膈并使之向

健側移位。病人表現為胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降。由于乳糜液中95%以

上是水，并含大量脂肪、蛋白質、膽固醇、酶、抗體和電解質，若未及時治療，可在短期內造成全身消耗、衰竭而死亡。因此術后應密切觀察有無上述癥狀，若

診斷成立，應迅速處理，即置胸腔閉式引流，及時引流胸腔內乳糜液，使肺膨脹，可用2.5KPa 負壓持續(xù)吸引，有利于胸膜形成粘連；一般主張進行胸導管結扎術，同時給予胸外營養(yǎng)支持治療。

王培（實習生）：在實施以上護理措施的過程中注意觀察

1、病人的營養(yǎng)狀況能否維持，體重是否下降或增加，貧血有無改善

2、病人的水電解質是否平衡，尿量是否正常，有無脫水或電解質紊亂的現象

3、病人的心理問題是否得到解決，睡眠是否充足，能否配合治療

4、病人有無.食管癌病人的健康指導也尤為重要

（1）食道癌患者飲食要以流汁、半流汁為主，逐步過渡到軟食，要細嚼慢咽，選用易消化易咽下的高蛋白、高維生素類食物。

（2）避免疲勞、充分休息，一般不宜做上半身的劇烈活動，也不要將頭過于后

屈或回旋。

（3）手術側，上肢如果出現麻木及重壓感，應該實施肌肉按摩，但手法不宜過重。

（4）加強手術側上肢的運動，以防止出現上肢功能障礙和肌肉萎縮。（5）定期復查，第一年每3個月復查一次，第二年6個月復查一次，以后每年復查一 次。

（6）出現進食后異常不適及惡心，嘔吐甚至嘔血，黑便或者出現胸痛，咳嗽氣促、乏力，進行性消瘦者應及時來醫(yī)院檢查。

并發(fā)癥發(fā)生 王培（實習生）

感謝姜兼老師給我們詳細介紹的護理措施，希望我們都能有所收獲，今天的護理查房的內容大致就這些，希望同學們結合書本知識進一步思考，學習。

姜兼（護師）

王培同學的護理查房準備的還比較充分，內容比較充實，同學們也都很積極踴躍的參加，有的地方如果能講解的更精細會更好，希望大家再接再勵，不斷鞭策，在實習中獲得更全面的知識。

劉青（護師）：通過此次學習，大家對食管癌的病人的護理進一步得到了鞏固，護理查房是一種學習的方法，理查房既能加強大家的語言表達能力的訓練，使大家勇于發(fā)言、善于發(fā)言，從而達到加強溝通能力的目的，加強了語言組織能力，表達能力及護患溝通能力。在實習中要注重學習掌握好的學習方法，善于思考、靈活運用，這就需要膽大、心細，學會三動：動腦、動手、動口。遇到問題做到四多：多觀察、多思考、多分析、多溝通。溝通是一門藝術，也是解決問題的一種最好方法。

第二篇：胸外科胸壁結核護理查房

胸外科胸壁結核護理查房

時 間：2013年3月13日 地 點：涼州醫(yī)院胸外科 查 房 者：護理部主任 白慧萍 責任護士：葉慧梅

參加人員：護士長周慧萍、李金萍、寧紅梅、郭艷

護士孫萬娟、甄小安、胸外科全體護士

查房對象：床號：13床 姓名：張建忠 年齡：50歲

診斷：左側胸壁結核

病史簡介：

患者于入院前1月，無明顯誘因出現左前胸壁隱痛不適，自查發(fā)現有一直徑約2cm大小的腫塊高出周圍皮膚。腫塊不斷增大，疼痛逐漸加重，腫塊明顯增大約4cm，經消炎等治療10天，癥狀不緩解反而加重，出現午后發(fā)熱，時有畏寒、發(fā)熱時間常持續(xù)2小時左右，患者無盜汗、乏力、納差，無咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、氣短等，無頭痛、頭暈、心悸等。3月8日來我院就診，門診以“胸壁包塊”收住我科。體征：

兩側語顫雙側相等，兩側呼吸運動一致，呼吸節(jié)律正常，左前胸第8肋腋前線處有一大5×4.5cm大小的腫塊，局部皮膚隆起，腫塊局部皮膚膚色正常、完整，無發(fā)紅、破潰、皮溫正常，腫塊質軟，與周圍組織邊界不清，略有液波感，觸亞痛明顯。護理體檢：

T36.2℃，P 76次/分 R23/分 BP 104/70mmHg 精神及睡眠好，進食正常，大小便正常，體力下降。輔助檢查：

胸部彩超示：左側胸壁囊性包塊，多考慮膿腫，胸片示雙肺上野結核結節(jié)可能。

3月9日 血常規(guī)及肝腎功無異常，查血沉示110mm/h，查胸部ＣＴ示，兩肺結核可能左下胸壁炎改變，結合胸片及胸部ＣＴ提示兩肺結核，肋骨未見異常，胸壁炎性改變，血沉明顯增快，分析左前胸壁結核。３月１０日 積極術前準備工作。３月１１日患者在全麻下行“左前胸壁結核病灶清除術”，術程順利，術后轉入危重癥醫(yī)學科，進一步監(jiān)護治療，４ｐｍ患者病情平穩(wěn)，轉入我科，麻醉清醒，呼吸均勻，切口敷料包扎完好，無滲液、滲血，留置尿管通常，引出尿液清亮，生命體征平穩(wěn)，給予半臥位，吸氧２Ｌ／分，心電監(jiān)護示ＢＰ１０１／６７ｍｍＨｇ，Ｒ２１次／分，Ｐ６２次／分，ＳＰＯ２ ９６％，測體溫３６．７℃，遵醫(yī)囑給予０．９％ＮＳ１００ｍｌ＋頭孢五水唑林鈉２克，靜滴２次／日，５％GS250ml+異煙肼0.4克靜滴1次/日，10%GS500ml+kcl10ml靜滴1次/日，氨基酸250ml靜滴1次/日，10pm患者病情平穩(wěn)，停心電監(jiān)護，停氧氣。

3月12日 患者病情平穩(wěn)，拔除尿管自行排尿1次，行尿道口護理。3月13日 患者術后第二天，情緒穩(wěn)定，二級護理，給予普食。護理診斷

1.氣體交換受損：與胸廓運動受限、肺組織破壞、肺萎陷等有關。2.體溫過高：與結核感染有關。

3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與營養(yǎng)素攝入不足、代謝增高、消耗增加有關。

4.潛在并發(fā)癥：胸部或胸腔繼發(fā)性感染。5.疼痛：與手術創(chuàng)傷有關。

6．恐懼焦慮：與對疾病的擔心、環(huán)境改變有關。護理目標

1.病人呼吸功能改善，無氣促、發(fā)紺等缺氧征象。2.病人體溫恢復正常。

3.病人的營養(yǎng)狀況得到改善。

4.病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時發(fā)現和控制。5.疼痛減輕或消失。6．患者情緒穩(wěn)定。護理措施 一般護理

1.協助患者完善各項檢查，并充分告知檢查目的、意義和注意事項。2.嚴密觀察病情變化，遵醫(yī)囑治療原發(fā)病，預防并發(fā)癥。4.為其提供結核病及其治療的相關知識和信息。

5.做好基礎護理，提供安靜、整潔、溫馨的治療環(huán)境，鼓勵患者攝入充足營養(yǎng)，保證睡眠。

6.做好消毒隔離工作，減少和杜絕疾病的傳播。術前護理 1.改善營養(yǎng)狀況。給予高蛋白、高纖維素飲食，同時注意配膳多樣化及色、香、味，以增進病人食欲。

2.術前兩周連續(xù)使用抗結核藥，合并感染者術前使用抗生素一周。觀察藥物的效果，若出現眩暈、耳鳴、聽力減退及肝功損害，應提醒醫(yī)生調整藥物。

3.臥床休息，局部制動，減輕疼痛，防止病理性骨折。4.加強基礎護理，防止壓瘡發(fā)生。

6.心理護理，解除焦慮情緒，使其積極配合治療。

7.協助患者做好各項檢查，術前要教會患者腹式呼吸，以免術后增加切口張力引起疼痛。

8.胸壁結核病灶清除術是為了避免殘腔形成導致疾病復發(fā)，胸帶要加壓包扎兩周以上，向患者及家屬講清其重要意義，避免術后患者因不舒服自行放松胸帶而影響康復。

8.膿腫較大且張力高的患者術前防止膿腫破潰，備皮時應動作輕柔，避免碰破。為膿腫破潰的患者備皮后進行換藥一次，術晨皮膚消毒后在進行換藥一次。

9.囑患者術前一日晚沐浴、禁食、禁飲，著柔軟、棉質寬松的衣服，保持床單位清潔無渣屑，以防膿腫破潰。10.執(zhí)行術前醫(yī)囑。術后護理

1.嚴密觀察病情變化，麻醉清醒生命體征平穩(wěn)后，給予半臥位，吸氧2L/分，6小時給予流質飲食，術后第一日鼓勵患者下床活動。2.傷口護理：胸壁結核病灶清除術后用胸帶加壓包扎，不可過緊。同時每天檢查胸帶的松緊度。傷口保持干燥，有滲出及時換藥，同時應密切觀察創(chuàng)面情況。因胸壁結核病灶清除術為感染性傷口，拆線一時間適當延長，一般為8～10日。

3.術后疼痛明顯，護士遵醫(yī)囑及時給予鎮(zhèn)痛劑，同時細心致地做好解釋，在患者咳痰時給予協助，以減輕患者疼痛。

4.注意飲食起居和個人衛(wèi)生，應適當鍛煉身體，氣溫變化時隨時加減衣服，預防感冒。

5.飲食指導：囑患者多吃牛羊肉，豆類制品，多喝牛奶，豆?jié){，時令蔬菜等。

6.用藥指導：遵循早期，聯合，適量，規(guī)律，全程的化療原則，在醫(yī)生的指導下方可停藥。護理評價

1.病人呼吸功能改善，無氣促、發(fā)紺等缺氧征象。2.病人體溫恢復正常。仍存在的護理問題： 1.活動無耐力。2.疼痛。

3.潛在并發(fā)癥感染。4.疾病知識缺乏。護理措施：

1.鼓勵患者多飲水，加強營養(yǎng)。

2.給患者安置舒適臥位，分散注意力，減輕疼痛。3.觀察傷口敷料滲血情況及時換藥。

4.講解有關結核病的知識及其抗結核藥物的副作用，使患者積極配合治療。

第三篇：胸外科教學查房病歷

心胸外科教學查房病歷

程梅華46歲，已婚，漢族車禍致全身多處疼痛3 小時。（入院時間：20171008）

患者3小時前因車禍致全身多處疼痛，以左胸背部、右腹部、右髂部及右手尺側疼明顯，呈持續(xù)性，自述當時無昏迷，略感頭暈，無惡心嘔吐，稍感胸悶氣閉持續(xù)約20 分鐘后好轉，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咯血，“120”送至我院急診就診，查“胸部三維CT 示左側第2-11肋骨骨折，右肺上時及左肺下葉纖維增殖灶，左肺上葉不張，左側胸膜肥厚?；颊呒韧蟹谓Y核病史10年，已治愈，否認有傳染病接觸史，無煙酒嗜好，否認既往有手術外傷史。入院查體：T36.8℃，P7 次分，91/66mmHg，R19次/分，NRS 評分1分，神志清，精神軟，急性痛苦貌，頭部未見明顯異常，頸托固定在位，左腹部壓痛明顯，可及骨擦感，擠壓征陽性，左肺呼吸音稍弱。心臟聽診無殊，心率73次/分，腹平軟，無壓痛，反跳痛，肝脾助下觸及，骨盆擠壓征陽，四肢活動無殊，右手尺側稍腫脹。輔助檢查：腰推維CT示:腰椎未見明顯骨折征象，腰椎少量骨折增生，附見左側髂骨及左側第11肋骨骨折。頭顱CT 末見明顯異常。骨鹽平片本見骨折征象，建議CT 三維檢查。頸2椎弓可疑透亮線，建議MRI 檢查?！?/p>

初步診斷：1多發(fā)性肋骨骨折 2.左側髂骨骨折 3.全身多處軟組織挫傷

鑒別診斷：患者有明確外傷病史，結合查體及影像學檢查，診斷明確。入院后完善相關檢查：血常規(guī)+血型(20171008):白細胞 20.18 ↑ *10~9/L，中性粒細胞百分比 88.8 ↑ %，中性粒細胞計數 17.92 ↑ 10^9/L，ABO血型 B型，RH血型陽性，Bs(空腹)+肝功常規(guī) +心肌酶譜常規(guī)檢查(20171008):谷草轉氨酶 116 ↑ U/L，肌酸激酶 1073 ↑ U/L，肌酸激酶同工酶 28 ↑ U/L，乳酸脫氫酶 428 ↑ U/L，α-羥丁酸脫氫酶 239 ↑ U/L，空腹血糖 7.29 ↑mmol/L，尿常規(guī)套餐(20171009):蛋白質 2+ ↑，隱血 3+ ↑，酮體 1+ ↑，紅細胞 11389.80 ↑ 10^12/L，白細胞 210.00 ↑個/uL，管型 4.21 ↑ /uL，細菌 152.80 ↑ /uL，RBC(高倍視野)2050.2 ↑ /HP，管型（低倍視野）12.21 ↑ /LP，尿異型紅細胞 57.40 ↑，鏡檢紅細胞 3+ ↑ /HP，鏡檢白細胞 1+ ↑ /HP，腹部彩超（20171009）：目前肝、膽、脾、胰、雙腎未見明顯外傷性改變，磁共振頸椎平掃（20171010）頸椎退行性改變，右手正斜位（20171009）：右手第5掌骨基底部骨折。骨盆三維重建（20171009）：左側髂骨（累及骶髂關節(jié)面）、左側髖臼前柱、左側恥骨上、下支、骶5椎體骨折，建議復查。

查房小結：帶教老師指出:匯報病史時次序欠佳，應先突出重點，頭部查體時應未用手觸診，肺部聽診順序欠缺,肺部聽診應健側后患側，問診方式欠缺，查體結束后未向病人致謝。同學提出：匯報病史時口頭言語較多，準備不夠充分。帶教老師提問：1.患者氣胸伴皮下氣腫時觸診的體征？

2..氣胸時胸腔穿刺部位在哪、穿刺部位肋間隙如何尋找？ 3..血氣胸時胸腔閉式引流的位置，拔管時間？ 4.胸腔內為何能抽出不凝血？

同學回答：1.觸診時可及捻發(fā)感。（回答正確）

2.氣胸穿刺部位前胸壁鎖骨中線與第二肋隙，根據胸骨角可確定第二肋間隙。（回答正確）

3.血氣胸胸腔閉式引流部位位于腋中線與腋后線間第6或第7肋間隙，拔管時間：可根據引流液多少而定，引流液小于50ml時可拔管，具體各醫(yī)院亦有所區(qū)別。（回答不完全正確）4.（1）胸膜有纖溶的作用，可以抗凝

原因（2）胸腔內心臟跳動、肺的呼吸運動均使胸膜處于運動狀態(tài)，使積血也在不停的運動，不利于凝血。

建議盡早確定教學查房的病種，以便通知同學們提前復習相關病種內容，以提高同學對該病的認識。

第四篇：食管癌術后并發(fā)癥護理

食管癌術后并發(fā)癥護理

術后出血一般發(fā)生在12h內，多由于術中止血不徹底，血管結扎線脫落，大量輸入庫血、凝血功能障礙亦可造成術后出血。若出血較多時患者常主訴口渴、心悸、呼吸困難，血壓下降，心率增快面色口唇蒼白。

護理措施：術后早期護理人員應嚴密觀察患者的血壓、脈搏，并注意胸腔引流管及胃腸減壓管引流物的性質、顏色及引流量，以便及早發(fā)現，及時處理。

肺不張、肺部感染常見于老年男性患者，且有長期吸煙史，術中氣管插管過深，氣管內分泌物堵塞；由于術中麻醉藥物或氣管內導管的刺激使呼吸道粘膜上皮受損，分泌物增多；術后血氣胸、胸腔積液、胃擴張等情況；術后切口疼痛，不敢用力咳嗽，致支氣管內痰液不能有效排出，導致支氣管阻塞、肺泡內氣體不能呼出而出現肺不張或肺部感染。

護理措施：對此類患者術前早期應勸其戒煙，并應加強呼吸功能訓練，在患者入院后即訓練做腹式呼吸及有效咳嗽，術后及早指導患者做深呼吸運動，以防止術后因胸式呼吸減弱致低氧血癥及無效咳嗽。采取正確臥位，減輕局部切口張力，減輕不適感，減少墜積性肺炎的發(fā)生，便于肺通氣?？赏ㄟ^翻身、叩背協助排痰，叩背時應自下而上，由外向內，使支氣管末梢痰液因振動產生咳嗽反射將痰咳出。術后鎮(zhèn)痛，鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽排痰，合理選擇有效的抗菌素，并盡早拔除胸管，對痰不易排出者要及時行霧化吸入稀釋痰，行鼻導管、纖支鏡吸痰治療。

膿胸膿胸常由于手術分泌物污染胸膜或術后胸腔引流管處理不當引起，患者可發(fā)熱胸痛、氣促等，胸腔可抽出渾濁胸腔積液。

護理措施：術后對胸腔引流管嚴格執(zhí)行無菌護理，加強營養(yǎng)支持，合理使用抗生素，注意觀察胸腔引流液的量與性狀，若出現渾濁胸腔積液及時報告醫(yī)生。

乳糜胸乳糜胸也是食管癌術后一種嚴重的并發(fā)癥，病死率較高。術后發(fā)生的乳糜胸原因與術中損傷胸導管胸段部分有關，術中由于胸腔開放，胸導管的開放，胸導管在正壓下不充盈，從破裂處流出的少量乳糜液被血混染后不易辨認。

護理措施：控制飲食；注意水電解質平衡及營養(yǎng)支持：大量地丟失乳糜液，不但會給病人帶來呼吸循環(huán)紊亂，也將造成機體代謝、營養(yǎng)和免疫功能的障礙。因此，應根據病情給以禁食或從營養(yǎng)管中給予病人少量的無脂、高蛋白、高糖、高營養(yǎng)流質飲食，必要時行靜脈輸注高營養(yǎng)液；若體溫升高，提示有繼發(fā)感染的可能。因此在護理及治療過程中嚴格遵循無菌操作，并應用抗生素預防感染。如合并感染，并需加大抗生素劑量，盡快控制感染。如經上述處理2～3d后若漏出量并無減少，應立即行手術治療，手術治療的方式一般為右或左胸橫膈上胸導管結扎術。

喉返神經麻痹喉返神經亦是食管癌手術后的早期并發(fā)癥。特別是在食管上、中段癌手術時，若不注意可能被損傷。

護理措施：單側喉返神經損傷時，使聲帶麻痹導致聲音嘶啞、喉梗阻、誤吸、嗆咳等癥狀；雙側喉返神經損傷時則可發(fā)生窒息導致死亡。術后注意觀察患者的發(fā)音情況及呼吸情況，防止誤吸及嗆咳若出現聲音嘶啞或呼吸減弱時應及時報告醫(yī)生，當發(fā)生窒息可在短時間內引起死亡，因此及時發(fā)現，現場搶救是關鍵。

總之，食管癌術后早期并發(fā)癥多很嚴重，影響患者的生活質量，甚至危及生命。在護理過程中應針對食管癌術后早期并發(fā)癥的危險因素，做到早期發(fā)現，早期預防，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。這就要求護理人員不但要有扎實?？评碚摶A知識及技能，還要有以人為本的護理觀念，盡職盡責，嚴密觀察病情變化，為醫(yī)生提供充分的診斷依據，采用恰當的護理措施，以減少并發(fā)癥的發(fā)生并促進患者的順利康復。

第五篇：胸外科護理常規(guī)

第一章 外科疾病護理常規(guī)

第一節(jié) 總 論 一、一般護理常規(guī)

1.術前向患者講解有關疾病知識及手術前后注意事項，緩解患者緊張及焦慮情緒。2.完善術前各項檢查 血型和交叉配血試驗、藥物及皮膚過敏試驗等。3.觀察病情變化及監(jiān)測生命體征 如有異常及時匯報醫(yī)生配合處理。

4.呼吸道準備 吸煙者術前2周停止吸煙，教會患者練習深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法。5.胃腸道準備 根據病情給予合理飲食，按手術和麻醉的需要做好腸道準備，一般術前禁食8小時，禁飲4小時；需要清潔腸道者術前一日口服緩瀉劑或前一日晚、術日晨各灌腸一次。6.術前進行適應性訓練 指導患者練習術中體位，練習床上使用便器，教會自行調整臥位和床上翻身的方法。

7.術前一日指導協助患者修剪指甲、理發(fā)、沐浴及更衣。

8.術日晨護理 術前2小時按手術要求做好皮膚準備；測量生命體征，詢問女患者月經是否來潮；囑患者排盡尿液，取下義齒、發(fā)夾、眼鏡、手表、首飾和其他貴重物品，并交由家屬保管。9.備好病歷、影像學資料、藥物及其他術中所需物品。10.與手術室接診人員接患者核對（腕帶）、手術部位、手術名稱等，做好交接并記錄。

11.根據手術類型準備麻醉床，備好床旁用物，如吸氧裝臵、吸引裝臵、輸液架以及監(jiān)護設備等。12.術后護理按麻醉后患者護理常規(guī)。

附錄：手術區(qū)皮膚準備

（一）一般皮膚準備范圍

1.乳房手術：上至鎖骨上部，下至臍水平，兩側至腋后線，包括同側上臂1/3和腋窩部。2.胸部手術：前后胸壁皮膚準備范圍均應超過中線5cm以上。

3.腹部手術：上起乳頭聯線，兩側至腋中線，下至恥骨聯合及會陰部，并剃除陰毛。下腹部及腹股溝區(qū)手術應包括大腿上1/3的皮膚。4.會陰及肛周手術：剃除陰毛。

5.四肢手術：以切口為中心、上下20cm以上，一般準備患側整個肢體。

（二）特殊手術的皮膚準備范圍

1．顏面手術：盡量保留眉毛，不予剃除。

2．口腔手術：入院后保持口腔清潔衛(wèi)生，入手術室前用1：5000呋喃西林溶液漱口。3．顱腦手術：術前3天剪短頭發(fā)，并每日洗頭一次（急癥例外）。手術前2小時剃凈頭發(fā)，剃后用肥皂水洗頭，并戴干凈帽子。

4．骨、關節(jié)、肌鍵手術：手術前3天開始皮膚準備。第1、2天先用肥皂水洗凈患側，并用75%酒精消毒后再用無菌巾包裹。第3天進行剃毛、刷洗，75%酒精消毒后，用無菌巾包扎手術野，待手術晨重新消毒后用無菌巾包裹。

5．陰囊、陰莖部手術：入院后每日溫水浸泡，用肥皂水洗凈，手術前1天備皮，范圍同會陰部手術。

二、麻醉后護理常規(guī)

1.根據手術交接單交接患者，了解術中情況及術后注意事項。與患者交流，了解患者的定向力恢復情況。

2.動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，每半小時記錄一次，進行疼痛評估，監(jiān)測6～8小時或至生命體征平穩(wěn)。測體溫、脈搏每日3次，連測3天正常后改為每日1次。

3.檢查患者靜脈通路是否通暢，合理調節(jié)輸液速度；檢查全身皮膚特別是手術受壓部皮膚是否完好，評估四肢的活動度, 注意有無局部麻木、刺痛、麻痹、癱瘓等，并及時報告醫(yī)師處理。4.常規(guī)吸氧2～4L/min，指導和協助患者及時清除氣道內分泌物，保持呼吸道通暢。5.全身麻醉和椎管內麻醉術后取平臥位，頭偏向一側；協助患者翻身，活動肢體。

6.全身麻醉和椎管內麻醉術后禁食6小時，6小時后進半流質飲食，直至過渡到普通飲食。腹部手術須腸蠕動恢復后進食，避免食用引起腸脹氣的食物。

7.妥善安臵各類導管，保持有效引流，觀察引流液的顏色、性質和量；觀察切口有無滲血、滲液，敷料有無松散潮濕。

8.觀察患者有無切口疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆、尿潴留等術后并發(fā)癥的征象，如有異常及時處理。

9.保持病室環(huán)境安靜、舒適，注意患者保暖，拉起兩側床欄保護，躁動患者給予適當約束。

三、腸內營養(yǎng)護理常規(guī)

1.評估病情 了解胃腸道功能，有無腸梗阻、消化道活動性出血、腹腔或腸道感染、嚴重腹瀉或吸收不良以及休克等腸內營養(yǎng)禁忌癥。病情允許時取半臥位。

2.檢查確認喂養(yǎng)管在位通暢，輸注前充分搖勻營養(yǎng)液，正確連接管道。3.合理輸注 一般能量密度從2.09kJ/ml漸增至4.18kJ/ml或更高；輸注速度以20ml/小時起逐步加速并維持在100～120ml/小時，以輸液泵控制滴速為佳；輸注量250～500 ml/天，5～7天內逐步達到全量；營養(yǎng)液的溫度以接近體溫為宜，一般在37～40℃。

4.按要求配制營養(yǎng)液。選定制劑后，仔細閱讀產品說明書、有效期。營養(yǎng)液現配現用，懸掛的營養(yǎng)液在較低的室溫下放臵時間<6～8小時，每天更換輸注皮條、袋或瓶。

5.保持喂養(yǎng)管通暢，妥善固定,每4小時檢查一次喂養(yǎng)管的深度；輸注營養(yǎng)液前、后和連續(xù)管飼的過程中每隔4小時及特殊用藥前后用30ml溫開水或生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管；管飼藥物須經研碎、溶解后注入。

6.及時評估胃內殘留量，在每次輸注前或連續(xù)管飼的過程中每隔4小時，抽吸評估胃內殘余量，若>100～150ml，應延遲或暫停輸注，必要時加胃動力藥。

7.輸注過程中觀察患者是否突然出現嗆咳、呼吸急促、咳出類似營養(yǎng)液的痰液等誤吸癥狀，觀察有無腹痛等癥狀的出現，同時觀察患者排便形態(tài)及體溫變化。

8.評估療效 動態(tài)觀察血糖、血常規(guī)、血生化及尿素氮的變化。及時調整腸內營養(yǎng)方案。9.出院指導 對于攜帶喂養(yǎng)管的患者和家屬進行居家喂養(yǎng)和自我護理指導，定期復診。

四、腸外營養(yǎng)護理常規(guī)

1.評估病情、營養(yǎng)狀況，判斷有無嚴重水、電解質、酸堿平衡失調，出凝血功能紊亂及休克等腸外營養(yǎng)的禁忌癥。

2.在層流環(huán)境下，按無菌操作技術要求配制營養(yǎng)液，現配先用，在24小時內輸完，輸注過程應保持連續(xù)不宜中段，同時避免營養(yǎng)液長時間暴露于陽光和高溫下。

3.輸注腸外營養(yǎng)液宜選擇較粗大靜脈，預計全胃腸外營養(yǎng)（TPN）時間超過7天者，采用經中心靜脈輸注的方式。

4.營養(yǎng)液輸注速度不宜快，葡萄糖的輸注速度應＜5mg/(kg〃min)，20%的脂肪乳250ml需輸注4～5小時，有條件者使用輸液泵控制輸注量和速度。

5.病情觀察 監(jiān)測體重、血糖、血常規(guī)、血生化、體溫的變化，必要時記錄出入水量，注意觀察輸注部位有無靜脈炎的發(fā)生。

6.觀察有無多尿、神志改變或出現心率加快、面色蒼白、四肢濕冷等糖代謝紊亂的表現；如有不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)應拔除導管并做微生物培養(yǎng)；發(fā)生靜脈炎后及時更換輸注部位，局部濕熱敷、外涂藥物。

7.使用中心靜脈導管進行輸注的患者，按中心靜脈導管的護理常規(guī)護理。

8.告知患者在輸注過程中有任何不適及時通知醫(yī)護人員，病情允許鼓勵患者由口進食。

（一）胃鏡檢查前后護理常規(guī) 1.術前護理

（1）與患者溝通，告知患者做胃鏡的目的、注意事項及檢查過程中的配合要點。

（2）術前禁食6小時以上，上午做胃鏡檢查者，當天禁早餐；下午做胃鏡，禁中午餐。（3）術前一天進清淡、易消化、少渣飲食。2.術后護理

（1）飲食：做活檢者，術后2小時給予溫涼的流質（米湯）或半流質飲食（稀飯）；未做活檢者，術后1小時進食，以軟食易消化為主。（2）做活檢者，觀察有無腹痛、黑便等情況。

（3）術后有咽痛者可不予特殊處理，生理鹽水漱口，食清淡少刺激性食物。

（四）胃腸減壓護理常規(guī)

1.妥善固定胃腸減壓裝臵，各管道連接正確，標識并記錄胃管插入的深度。

2.保持有效的負壓，負壓維持在-6.6kPa(-50mmHg),防止扭曲、堵塞，每日用生理鹽水沖洗導管２次，若有堵塞現象可反復沖洗直至通暢，但食道、胃手術后需在醫(yī)生指導下進行，少量、低壓，以防吻合口瘺或出血。

3.每日更換減壓器，觀察、記錄胃管臵入的深度，以及引流物的顏色、性質、量。4.評估患者口腔黏膜的情況，做好鼻腔、咽喉部及口腔護理（2次/日）。長期臵胃管者每周更換胃管一次。

5.做好患者及家屬的健康教育，避免活動或翻身時胃管滑脫。

6.胃腸減壓期間應禁食禁飲，口服藥物需研碎調水后由胃管注入，并用溫水沖洗胃管，夾管1小時后再開放胃管。

7.拔管后注意做好口鼻腔的清潔，觀察有無腹脹、腹痛、誤吸等癥狀。術后鎮(zhèn)痛（PCIA、PCEA）護理常規(guī)

1.評估鎮(zhèn)痛途徑：PCIA(病人自控靜脈鎮(zhèn)痛)或PCEA（病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛）。2.評估患者麻醉方式、術式、心理狀態(tài)及合作程度。3.評估患者及家屬對手術及鎮(zhèn)痛的認識情況。4.了解鎮(zhèn)痛所用藥物及鎮(zhèn)痛效果。

5.妥善固定鎮(zhèn)痛管路，注意避免滑脫，尤其是在給患者做翻身等護理時尤為注意。6.密切觀察病人的生命體征、意識狀況，發(fā)現異常立即匯報醫(yī)師處理。7.觀察鎮(zhèn)痛效果，觀察藥物注入的速度是否與設臵相符。

8.觀察鎮(zhèn)痛過程中有無不良反應，如頭痛、惡心、嘔吐、尿潴留等，匯報醫(yī)師及時處理。做好皮膚護理，避免壓瘡發(fā)生。

9.囑病人如鎮(zhèn)痛效果不滿意時，與管床護士聯系，護士將根據醫(yī)囑及時處理。

胸外科護理常規(guī) 一、一般護理常規(guī)

（一）手術前一般護理常規(guī)

1.觀察生命體征變化，保持呼吸道通暢，如有咳痰、咳血、呼吸困難、劇烈胸痛、脈搏不規(guī)則及有心力衰竭和休克表現，及時報告醫(yī)生。

2.對患者進行全面評估，注重評估患者的呼吸功能、營養(yǎng)狀態(tài)、心理狀態(tài)等。

3.落實各項檢查、檢驗：遵醫(yī)囑做好血、尿、糞常規(guī)、出凝血時間、血型及肝、腎、心、肺功能等檢查。

4.指導和督促患者做好術前呼吸道的準備工作：術前戒煙戒酒，保持口腔衛(wèi)生，進行深呼吸和有效咳嗽、咳痰訓練。

5.術前胃腸道準備：禁食8小時，禁飲4小時。

6.術前1天沐浴，練習適應術中體位、床上排尿、深呼吸、咳嗽、咳痰、翻身、肢體活動等；完成藥物過敏試驗、備血。

7.術日晨護理：及時觀察病情變化，評估體溫是否正常，女患者月經是否來潮，發(fā)現問題及時與醫(yī)師聯系；備皮、更衣，根據手術部位戴好腕帶；遵醫(yī)囑給予麻醉前用藥；取下義齒、眼鏡、手表及發(fā)夾、耳環(huán)、項鏈等飾物并保管好；填寫手術聯系單，查對手術所需物品與手術室交接；按手術要求準備麻醉床、氧氣及監(jiān)護儀等用物；停止術前所有醫(yī)囑。8.心理護理：

（1）做好患者介紹麻醉方式、麻醉后反應及注意事項。告訴患者術后會有不同程度的傷口疼痛，但鎮(zhèn)痛泵的使用以及隨著傷口的愈合會逐漸好轉并消失。

（2）介紹可能留臵的引流管的目的、意義、配合要點。

（3）鼓勵患者表達自己的想法及期望了解的信息，盡量滿足患者的合理要求

（二）手術后一般護理常規(guī)

1.全面明確患者手術的方式、術中情況及特殊處理，予以吸氧、心電監(jiān)護。

2.密切監(jiān)測生命體征、神志及外周循環(huán)變化，測BP、P、R每30分鐘一次，連續(xù)8次，平穩(wěn)后改每小時一次，連續(xù)8次，然后改為每2小時一次至次日晨，胸管未拔除前繼續(xù)測血壓每日二次至拔管。測T按常規(guī)，注意有無發(fā)熱、血壓下降、傷口疼痛、咳嗽、咳痰呼吸困難、發(fā)紺、肺部啰音等，預防各種并發(fā)癥的發(fā)生。

3.全麻術后患者未清醒前取平臥位，頭偏向一側。麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后可采取半坐位（斜坡臥位，床頭抬高30～45度），有利于呼吸和引流。

4.根據患者的耐受程度，鼓勵其術后早期活動，逐漸增加活動量。麻醉清醒后，鼓勵患者床上活動，如深呼吸、四肢肢體活動、床上的屈腿踩床抬臀運動。手術后第2～3天開始嘗試下床活動。先坐床沿片刻，做深呼吸和咳嗽，再床旁站立，試著站立排尿，并稍走動或椅子上略坐片刻，再逐漸增加活動量。

5.妥善安臵各種引流管，保持引流管的有效性，注意引流液的性質、量。色。胸腔閉式引流按其護理常規(guī)，胃腸減壓引流按其護理常規(guī)。

6.注意手術切口有無疼痛、滲血，評估疼痛程度及出血量，正確使用鎮(zhèn)痛泵，及時更換敷料。呼吸、循環(huán)功能較差者，應控制輸液滴速，預防急性肺水腫發(fā)生。

7.保持呼吸道通暢，定時霧化吸入、拍背，協助患者進行有效咳嗽、咳痰，注意保護傷口，減少疼痛；必要時經口鼻吸痰。如患者發(fā)生氣管移位或突發(fā)胸悶、呼吸困難，立即報告醫(yī)生。

8.非消化道手術后6小時無惡心、嘔吐、腹脹等情況，予以流質或半流質少脹氣食物，待通氣后進食普食。

9.鼓勵患者早期進行床上肢體功能鍛煉和下床活動，并適當作患側肩、肘關節(jié)活動，預防并發(fā)癥。10.出院后指導患者繼續(xù)戒煙戒酒，預防上呼吸道感染；術后3個月內避免重體力勞動，逐步增加活動量；加強營養(yǎng)，定期門診復查。

二、檢查或治療護理常規(guī)

（一）胸腔閉式引流護理常規(guī)

1.正確連接引流管道，保持胸腔引流管與水封瓶之間的密閉性，連接胸腔引流管的長度保持在液面下3～4㎝并直立。

2.妥善固定胸腔閉式引流管和放臵引流瓶，引流瓶液面低于胸腔引流穿刺處60～100㎝；標明管道名稱、穿刺日期時間、胸腔引流管長度及標記、引流瓶液體刻度標記及使用時間。

3.保持引流管通暢，臵管后24小時內每小時擠壓引流管1次及以上；防止管道折疊和扭曲，鼓勵患者進行有效咳嗽和深呼吸。保持引流管穿刺處敷料清潔干燥，有滲液或滲血后及時更換。4.觀察引流液的性狀、顏色、量及氣體排出等情況，及時發(fā)現活動性出血、氣胸、乳糜胸等并發(fā)癥。如有兩根或以上胸腔引流管，應分別觀察和記錄。

5.觀察長管中水柱隨呼吸上下波動情況，水柱波動的范圍是4～6㎝；觀察患者生命體征及有無皮下氣腫、引流口有無分泌物或紅腫等情況。

6.更換引流瓶、留取引流液標本等操作時嚴格執(zhí)行無菌技術操作，防止逆行感染。搬動患者或更換引流瓶時，雙重夾閉引流管以防止空氣進入，如引流管連接處脫落，立即夾閉引流管，更換引流裝臵；若引流管從胸腔脫落，立即用雙手捏住穿刺處皮膚并進行消毒周圍皮膚，用油紗布封閉傷口，再協助醫(yī)生做進一步處理。

7.拔管指征 生命體征平穩(wěn)；觀察無氣體逸出，24小時引流液呈血清樣，總量<50ml、膿液<10ml；X線顯示患側肺擴張良好；符合以上條件者即可拔管。

8.指導患者進行拔管前呼吸訓練：即先深吸一口氣后屏住約20秒，能達到要求后方可拔管。拔管后安排患者合適臥位，以健側臥位為宜，不宜立即下床活動。24小時內密切觀察患者有無胸悶、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫、局部有無滲血滲液等，發(fā)現異常情況及時報告醫(yī)生處理。

（二）心包、縱膈引流管護理常規(guī)

1.正確連接引流管道，用Y型接頭將2根引流管連接同一個引流瓶。若要精確記錄心包、縱膈引流量，則取消使用Y型連接頭，分別連接引流瓶。

2.保持引流管的通暢，用1.5～2.0kPa大小的負壓持續(xù)吸引，定時擠壓引流管，特別是術后12小時內，每15～30分鐘擠壓1次。

3.密切觀察有無活動性出血征象，引流出大量鮮紅色血性液體，如成人>300ml/h，小兒>4ml/（kg.h），且無減少趨勢，考慮活動性出血，應不停地擠壓引流管。

4.密切觀察有無心包填塞征象，引流量較多，且引流管內有條索狀血塊擠出，或原先持續(xù)較多的引流突然停止或明顯減少，伴隨患者出血血壓下降，脈壓差減小、心率加快、中心靜脈壓明顯升高、頸靜脈怒張、尿量減少等癥狀，考慮心包填塞的可能，立即配合醫(yī)生進行搶救準備。

5.拔管指征 生命體征平穩(wěn)；引流量明顯減少，引流顏色變淡，24小時總量<50ml，符合以上條件者即可拔管。

6.拔管后安排患者合適臥位，以半臥位或坐位為宜。密切觀察患者有無胸悶，呼吸困難，局部有無滲液、出血，皮下氣腫等癥狀，發(fā)現異常情況及時匯報醫(yī)生處理。

（三）胸腔鏡手術護理常規(guī) 1.術前護理：

(1)心理護理 加強心理護理，以積極的態(tài)度配合胸腔鏡手術治療。(2)全身準備 營養(yǎng)支持；觀察生命體征的變化；皮膚過敏試驗。

(3)呼吸道準備 戒煙；注意口腔衛(wèi)生；鼓勵患者訓練深呼吸，有效咳嗽、排痰。(4)手術區(qū)皮膚準備。

(5)必要時根據手術要求行胃腸道準備 同食道手術。2.術后護理：

(1)術后去枕平臥位，病情穩(wěn)定后改為半臥位。(2)吸氧，氧流量2～3升/分。(3)生命體征的監(jiān)測。

(4)呼吸道的管理 向患者解釋術后排痰的重要性，鼓勵有效咳嗽排痰，痰液粘稠者給予霧化吸入。

5(5)胸腔引流管的觀察與護理 執(zhí)行胸腔閉式引流護理常規(guī)。

(6)疼痛的護理 胸腔鏡手術后患者咳嗽時，護士協助按壓傷口，減少傷口震動；各項護理動作輕柔；必要時給予鎮(zhèn)痛泵應用。

(7)活動 胸腔鏡手術后患者主張早期活動，一般術后第一天病情穩(wěn)定后協助下床活動。3．健康教育 加強呼吸功能訓練。(四)支氣管胸膜瘺的護理常規(guī) 1.按胸外科疾病手術一般護理常規(guī)

2.評估患者生命體征及病情變化，如發(fā)現患者體溫高、脈速、氣急、咳痰多等，提示支氣管胸膜瘺。3.病情觀察 術后嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、血象的變化，觀察痰液的量、性狀、顏色的變化，當出現病情變化時立即匯報醫(yī)生，警惕有無支氣管胸膜瘺的發(fā)生。

4.心理護理 創(chuàng)建安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，避免各種不良刺激，緩解不良心理反應，在護理過程中向病人講明病情,解釋清楚治療階段中所采用的措施，有針對性的做好心理疏導。

5.引流管護理 行胸腔雙管沖洗引流時,引流管應放臵于膿腔的最低位處；保持引流管及沖洗管通暢,防止扭曲,脫落；觀察引流液的量、顏色、氣味,并做好記錄；觀察水封瓶水柱波動情況,平靜呼吸時胸管水柱波動大,說明肺未復張。如水柱波動幅度較小,且逸出氣泡較前少,說明肺逐漸膨脹,則提示瘺口即將愈合。

6.維持呼吸道通暢 氧氣吸入；定時扶患者坐起給予翻身、拍背，叩背時由下向上，由外向內輕叩震蕩。病人咳嗽時，固定胸部傷口，減輕疼痛。痰液粘稠給予超聲霧化。7.生活護理 做好基礎護理，預防護理并發(fā)癥。

8.營養(yǎng)支持 鼓勵患者合理進食足夠熱量、蛋白質和豐富維生素飲食。

（五）食管癌吻合口瘺的護理常規(guī) 1.按胸外科疾病手術一般護理常規(guī)

2.病情觀察 術后要嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、有無胸背部疼痛及引流液性質、量、顏色的變化等。當患者出現異常癥狀及體征時，要立即報告醫(yī)生，警惕有無吻合口瘺的發(fā)生，及早發(fā)現，及時處理，以達到較好的預后。

3.心理護理 創(chuàng)建安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，避免各種不良刺激，緩解不良心理反應，在護理過程中向病人講明病情,解釋清楚治療階段中所采用的措施，有針對性的做好心理疏導。

4.胃腸減壓 發(fā)生吻合口瘺后，立即行胃腸減壓，以減輕吻合口局部水腫及張力，減少消化液漏至胸腔腐蝕胸內臟器，避免或減輕胸內感染；妥善固定胃管，保持有效負壓；密切觀察引流液的顏色、性質及量。

5.縱膈引流管護理 當患者發(fā)生吻合口瘺時，立即行縱膈引流管護理，密切觀察引流液的顏色、性質、量的變化。如需沖洗，沖洗前幫助患者取半臥位，講解沖洗的目的及意義，沖洗時密切觀察患者呼吸頻率，并鼓勵患者做深呼吸，給予拍背、咳嗽排痰，有利于胸腔內液體排出。

6.營養(yǎng)支持 食管癌術后患者的營養(yǎng)支持至關重要。因此吻合口瘺發(fā)生后，根據患者胃腸功能恢復情況經鼻腸管給予腸內營養(yǎng)。管喂第1天，給予生理鹽水50ml/次，總量控制在500ml以內；24h后根據患者情況逐漸給予米湯、果汁等。管喂前及管喂后1h內幫助患者取頭高斜坡臥位、管喂前后均用生理鹽水或溫開水20～50ml沖洗管道。管喂時采用分次灌注法、緩慢滴注法、輸注泵輸注等方式，要密切觀察患者有無惡心嘔吐、腹脹等現象。

三、常見疾病護理常規(guī)

（一）肺癌護理常規(guī) 1.術前護理

(1)著重評估患者的肺功能狀況：咳嗽咳痰情況、痰量及性狀；有無咯血、咯血量和次數；有無呼吸困難、發(fā)紺、胸痛表現；肺功能檢查結果等情況。

6(2)給予患者高蛋白、高熱量及豐富維生素飲食，糾正營養(yǎng)不良和水、電解質紊亂。

(3)術前準備：①指導戒煙；②有上呼吸道感染者遵醫(yī)囑給予抗菌藥物應用；③保持呼吸道通暢；痰液粘稠不易咳出者，給予超聲霧化；④指導患者練習腹式呼吸、縮唇呼吸及有效咳嗽排痰的方法。2.術后護理

(1)密切觀察生命體征及病情變化并及時記錄，及早發(fā)現心律失常、出血、感染、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥。如患者出血體溫上升、刺激性嗆咳、咖啡渣樣痰或胸管持續(xù)漏氣，高度懷疑支氣管胸膜瘺。

(2)維持呼吸道通暢：氧氣吸入；定時扶患者坐起給予翻身、拍背，叩背時由下向上，由外向內輕叩震蕩；鼓勵病人深呼吸及有效咳嗽排痰，咳嗽時，固定胸部傷口，減輕疼痛；痰液粘稠給超聲霧化；排痰困難者，行氣管內吸痰或纖維支氣管鏡下吸痰。

(3)體位：麻醉未清醒時取平臥位，頭偏向一側，以免嘔吐物、分泌物吸人而致窒息或并發(fā)吸人性肺炎；血壓穩(wěn)定后，采用半坐臥位；肺葉切除術后患者可采取半臥位或側臥位；一側全肺切除術后患者可采取半臥位或1/4側臥位，避免完全側臥位。(4)術后當天禁食，而后根據患者情況逐步改為普食。

(5)保持胸腔引流通暢：執(zhí)行胸腔閉式引流護理常規(guī)；一側全肺切除術后患者胸腔閉式引流管應持續(xù)夾閉，注意觀察有無皮下氣腫或氣管向健側移位情況；一次放液量不能超過100ml，開放時禁止患者咳嗽。

(6)術后嚴格掌握輸液速度和量，輸液速度以30～40滴/分為宜，全肺切除術后以20～30滴/分為宜，不超過40滴/分，術后24小時補液量控制在2000ml以內, 全肺切除患者術后應控制鈉入量。

(7)早期活動。術后生命體征平穩(wěn)，胸管拔除后鼓勵并協助患者下床或床邊站立移步，逐漸增加活動量.嚴密觀察病人病情變化，出現頭暈、氣促、心動過速、心悸和出汗等癥狀時，應立即停止活動。

(8)綜合呼吸功能訓練，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進康復。

3.出院指導，指導患者出院后繼續(xù)進行呼吸功能訓練；手臂和肩關節(jié)的運動，預防術側胸壁肌肉粘連、肩關節(jié)強直及失用性萎縮；避免上呼吸道感染；避免居住或工作于布滿灰塵、煙霧及化學刺激物品的環(huán)境，戒煙；定期復查；若有傷口疼痛、劇烈咳嗽及咯血等癥狀，或出現進行性倦怠情形，應立即就診。

（二）食管賁門癌護理常規(guī)

1.術前護理

(1)術前護理評估有無消瘦、體重下降、貧血、腹水。評估患者進食情況，有無吞咽困難、嘔吐，能否正常進食，飲食性質。

(2)改善營養(yǎng)情況，能進食者給予高熱量，高蛋白，高維生素流質或半流質，不能進食者，靜脈補充液體、電解質及熱量，注意水電平衡。

(3)消化道準備：①術前給予半流質飲食，②積極治療口腔疾病，保持口腔衛(wèi)生③進食后滯留或進食后返流者，術前3日留臵胃管，并用生理鹽水經鼻胃管沖洗食管和胃，以減輕局部充血水腫，減少術中污染，防止吻合口瘺。④若擬結腸代食道手術，按結腸手術準備。(4)擬行胸腔鏡手術患者，術前一晚進食500ml全脂牛奶。2.術后護理

(1)密切觀察生命體征的變化，并及時記錄。

(2)加強呼吸道管理，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，促進肺擴張。對頸、胸、腹三切口患者，疼痛明顯患者，密切觀察呼吸形態(tài)、頻率和節(jié)律。

7(3)保持胸腔引流通暢：執(zhí)行胸腔閉式引流護理常規(guī)。

(4)保持胃腸減壓通暢：妥善固定胃管，觀察記錄引流量，術后6～12小時內從胃管內可吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液顏色將逐步變淡。若引流出大量血性液體，患者出現煩躁、血壓下降、脈搏增快等血容量不足的表現應考慮有活動性出血，立即報告醫(yī)師處理；禁食期間，保持口腔清潔。每日沖洗胃管2次，勿使管腔堵塞。胃管不通暢者，可用少量生理鹽水沖洗并及時回抽。胃管脫出后應嚴密觀察病情，不應盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。

(5)飲食護理 患者肛門排氣后，遵醫(yī)囑胃腸造影確認無吻合口瘺癥狀，停止胃腸減壓，遵醫(yī)囑逐漸進食水-流質-半流質；以高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化食物為宜，避免刺激性食物；宜少食多餐、由稀到干、細嚼慢咽，防止進食過多及速度過快，防止術后吻合口瘺；注意觀察進食后的反應，如嗆咳、疼痛、嘔吐、腹瀉等。進食后半小時內避免平臥、低頭彎腰等，以免食物返流，睡眠時宜高枕臥位。

(6)并發(fā)癥的預防和護理：①吻合口瘺的觀察：多發(fā)生在術后5～10日，注意患者有無發(fā)熱、呼吸困難、胸腔積液及全身中毒癥狀。一且出現上述癥狀，應立即通知醫(yī)師并配合處理；②乳糜胸:乳糜胸多發(fā)生在術后2～10日，少數病人可在2～3周后出現。注意病人有無胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降。協助處理:若診斷成立，即臵胸腔閉式引流，及時引流胸腔內乳糜液，并使肺膨脹。可用負壓持續(xù)吸引，以利胸膜形成粘連。(7)胃造瘺術的患者，妥善固定造瘺管，根據醫(yī)囑造瘺管注流質。

3．出院指導：告知患者3周后才可以進食米飯、饅頭、面包等，少量多餐，避免生冷硬及帶骨刺食物，質硬的藥物可碾碎后服用；進食后2小時內宜慢走或端坐半小時，睡眠時墊高枕，以防反流；注意觀察進食后反應：有無梗阻、疼痛、嘔吐、腹瀉等情況，若出現上述癥狀，應暫停進食，及時就診。

（三）胸腺瘤護理常規(guī) 1．術前護理

(1)了解患者有無肌無力癥狀及病情進展情況。

(2)對伴有肌無力患者用鎮(zhèn)靜藥需慎重，按醫(yī)囑給藥。

(3)對合并重癥肌無力者，要隨時注意危象的發(fā)生，呼吸肌麻痹者，隨時有發(fā)生呼吸心跳驟停的可能，應備好搶救物品和足量的抗膽堿脂酶類及其它急救藥物。2.術后護理

(1)密切觀察生命體征的變化并及時記錄。

(2)維持呼吸道通暢：氧氣吸入；定時扶患者坐起給予翻身、拍背，鼓勵有效咳嗽、排痰；痰液粘稠給予超聲霧化；對合并重癥肌無力者術后備氣管切開包于床邊。(3)觀察并記錄胸骨后及縱隔引流管的引流量，保持引流通暢。

(4)肌無力者，術后應注意觀察肌無力改善情況，術后3-4日內經常檢查握力和活動情況，用藥效果以便調整藥量。

(5)預防并發(fā)癥：觀察、鑒別肌無力危象及膽堿能危象。

① 肌無力危象：全身肌肉無力，瞳孔散大，心率增快、口干、腸鳴音降低等。重癥肌無力危象處理：絕對臥床休息，抬高床頭。立即注射新斯的明，維持呼吸，給氧，氣管切開（插管），呼吸機輔助呼吸。

② 膽堿能危象（瞳孔縮小、出汗、唾液增多等）處理：立即停用抗膽堿酯酶藥，可立即注射阿托品緩解癥狀，必要時行氣管插管呼吸機輔助呼吸等。

3．出院指導 對合并重癥肌無力者，指導出院后繼續(xù)按醫(yī)囑服藥。堅持肢體功能訓練；保持情緒穩(wěn)定。

(四)縱隔腫瘤護理常規(guī)

1.術前護理

（1）注意有無食管和氣管壓迫癥狀，如有氣管移位或氣管壓迫征者，需備 好氧氣，氣管切開用具和吸痰器等。

（2）如有上腔靜脈壓迫征者，不宜在上肢作靜脈滴注。2.術后護理

（1）按一般胸外術后護理常規(guī)和麻醉后護理常規(guī)護理。（2）病情穩(wěn)定后給予半臥位。

（3）進食高蛋白、高維生素、高熱量易消化流質或半流質飲食，勿過飽。（4）保持呼吸道通暢，呼吸困難者吸氧。

（5）有縱隔引流者連接胸腔引流瓶，按胸腔引流護理常規(guī)護理。觀察引流液的性狀和量，必 要時可用負壓吸引以利引流。

（6）作正中切口者，應注意引流通暢，以及有無血腫壓迫引起的呼吸困難和頸靜脈怒張。（7）鼓勵病人盡早活動，預防并發(fā)癥。

3.出院指導 繼續(xù)指導戒煙；避免上呼吸道感染；繼續(xù)呼吸功能訓練。指 導手臂和肩關節(jié)的運動，預防術側胸壁肌肉粘連、肩關節(jié)強直及失用性 萎縮。

（五）氣胸護理常規(guī)

1.評估患者的身體狀況，明確患者產生氣胸的原因，如有受傷史，進一步明確受傷的性質。2.觀察患者生命體征變化，有無胸悶、胸痛、咳嗽、咯血等癥狀，氣管位臵有無偏移，有無頸靜脈怒張或皮下氣腫，有無肢體活動障礙等。

3.對于開放性的氣胸，要立即用無菌或清潔的敷料加壓包扎；對于張力性氣胸，協助醫(yī)生迅速在患側鎖骨中線與第二肋間連接處用粗針頭穿刺胸膜腔排氣減壓，并外接單項活瓣裝臵。4.自發(fā)性氣胸患者肺壓縮<30%，無明顯癥狀，予臥床休息，間斷氧氣吸入。5.患者出現明顯的低氧血癥時，做好胸腔閉式引流穿刺前準備或手術前準備。6.對于需要急診或擇期行肺大泡結扎術者，按照胸外科一般護理常規(guī)處臵。

7.協助患者舒適臥位，以半臥位為宜。指導和督促患者深呼吸、使用呼吸訓練器或者吹氣球的方法進行肺功能訓練，同時鼓勵患者盡早下床活動。

8.當肺已基本復張時，夾閉引流管，觀察24小時，如病情穩(wěn)定可拔管。

9.出院指導 出院后1個月內避免抬舉重物、劇烈的運動、劇烈咳嗽；預防上呼吸道感染；保持大便通暢，避免用力屏氣；一旦出現胸痛、呼吸困難立即到醫(yī)院就診。

（六）體表腫瘤護理常規(guī)

1.術前護理 完善各項檢查，做好心理護理和皮膚準備。2.術后護理

（1）按麻醉后護理常規(guī)，術后6小時取半臥位，以利呼吸和引流。

（2）術后6～8小時可正常飲食，以保證足夠熱量和維生素，促進康復。

（3）傷口護理：①觀察傷口滲血及愈合情況并記錄；手術部位用胸帶加壓包扎，松緊適宜，觀察患側上肢遠端血液循環(huán)，及時調整繃帶或胸帶的松緊度；②妥善固定引流管，保證有效的負壓抽吸；觀察引流液色、量并記錄。

第五節(jié) 神經外科護理常規(guī) 一、一般護理常規(guī)

1、根據病情備好急救用物（氧氣、吸引裝臵、監(jiān)護儀、氣管切開包），配合搶救處理。

2、觀察意識、瞳孔（正常2～4mm）、生命體征及神經系統(tǒng)癥狀，如面癱、失語、肢體癱瘓、癲癇發(fā) 9 作等（意識判斷見表1-

1、表1-2）。

表1-1 意識狀態(tài)分級

意識狀態(tài) 語言刺 痛刺激 生理反應 大小便能 配合檢查

激反應 反應 否自理 清醒 靈敏 靈敏 正常 能 能 模糊 遲鈍 不靈敏 正常 有時不能 尚能 淺昏迷 無 遲鈍 正常 不能 不能 中昏迷 無 無防御 減弱 不能 不能 深昏迷 無 無 無 能 不能

表1-2 Glas-gow昏迷評分表

睜眼反應 語言反應 運動反應

自動睜眼 4 回答正確 5 遵命動作 6 呼喚睜眼 3 回答錯誤 4 定痛動作（痛刺激時）5 疼時睜眼 2 吐詞不清 3 肢體回縮（痛刺激時）4 不能睜眼 1 有音無語 2 異常屈伸（痛刺激時）3 不能發(fā)音 1 異常伸直（痛刺激時）2 無動作（痛刺激時）1

3、觀察有無顱內高壓癥狀，如頭痛、嘔吐。

4、評估有無壓瘡、跌倒、墜床、非計劃拔管等風險，采取對應防護措施（標識、床護欄、約束帶等）。

5、術前準備 備皮、備血、皮試、禁食禁飲8小時，訓練床上大小便（顱高壓者禁忌灌腸）。

6、全麻清醒及生命體征平穩(wěn)者，床頭抬高15°～30°。

7、觀察傷口滲血情況，估計出血量，及時更換敷料。

8、引流管勿折疊、扭曲、堵塞，觀察引流液的性質、量。

（三）超聲霧化吸入療法護理常規(guī)

1.霧化前向患者或家屬說明超聲霧化吸入的目的、方法和注意事項，取得患者的配合。2.遵醫(yī)囑準備好治療藥物，正確連接好霧化器裝臵，調節(jié)和設臵有效的治療時間。

3.對于生活能自理的患者，指導其口含霧化吸人器噴嘴，深呼吸，使藥液吸入咽、喉及氣管、支氣管；對于已行氣管切開的患者，將霧化器的噴嘴與氣管套管口連接，吸入蒸氣。4.霧化結束，按隔離要求做好霧化裝臵的清潔消毒。5.指導患者口含霧化器噴嘴時避免漏氣，否則影響療效。

6.治療結束，囑咐患者休息片刻后方可活動，以免過度換氣而發(fā)生頭暈。

（五）氣管切開護理常規(guī)

1.與患者及其家屬交流溝通，告訴其氣管切開的目的，清醒的患者與其建立適當的溝通交流的方式。

2.緊急做好氣管切開配合準備，包括床旁備搶救車、吸氧裝臵、吸痰裝臵、氣管切開護理盤及相應物品。

3.術后取半坐臥位，去枕以舒展頸部。更換體位時保持頭部及上身在同一水平線。

4.密切觀察生命體征等病情變化，防止并發(fā)癥。觀察傷口有無出血，切口周圍有無皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸等并發(fā)癥，一旦發(fā)現做好標記，及時報告醫(yī)師并配合處理。

5.正確護理氣管套管。

（1）保持氣管套管系帶牢固和松緊適宜。系帶應打死結，其松緊度以能放入一指為宜，經常檢查系帶的牢固度。

（2）保持內套管及呼吸道通暢，防止窒息 隨時吸凈呼吸道分泌物；保持室內空氣新鮮、溫度及濕度適宜； 套管口覆蓋雙層濕紗布，防止異物落入；遵醫(yī)囑定時經套管滴入稀釋痰液的藥液、霧化吸入等，稀釋痰液以便吸出；不淋浴、不游泳，防止水溢入氣管套管內。

（3）預防感染：每4～6小時煮洗內套管1次。掌握保持傷口清潔、清洗消毒內套管、更換敷料等方法。

（4）拔內套管時固定好外套管，以防將外套管一并拔出；內套管取出時間不宜過長；套管周圍墊無菌紗布，減少套管與傷口皮膚摩擦。

（5）保障外套管不可取出，以防發(fā)生窒息。

6.病情穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑給予高蛋白、高熱量、豐富維生素，無刺激、易消化半流質飲食。

7.隨時做好應急處理。如再度出現呼吸困難、煩躁不安，經吸痰不能緩解時，提示可能為套管管腔堵塞或脫管。一旦發(fā)生以上情況，應迅速取出內套管，吸凈氣管內分泌物，檢查內套管是否通暢，如套管通暢則可能是脫管，迅速通知醫(yī)師并及時處理。

8.遵醫(yī)囑用藥及注意藥物的不良反應。注意禁用嗎啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的藥物。9.鼓勵患者用筆或手勢表達情感與要求，必要時堵住氣管套管口說話，克服交流障礙。

10.做好堵管前準備 如果病情好轉，符合拔管指征，拔管前試行堵管24～48小時，堵管期間密切觀察呼吸及發(fā)音情況，出現呼吸困難立即拔除塞子，無呼吸困難者可拔管。拔管后繼續(xù)觀察1～2天，傷口處覆蓋無菌紗布，以蝶形膠布固定拉緊皮膚。

11.指導非喉頭病變行氣管切開者，拔除氣管套管后積極治療原發(fā)病。12.交待帶氣管套管出院者注意事項：

（1）氣管套管口用紗布覆蓋，防止異物落人。不可取出外套管，以防發(fā)生窒息。（2）系帶應打死結，其松緊度以能放人l指為宜，經常檢查是否牢固。

（3）不淋浴、不游泳、防止水溢人氣管套管內。掌握保持傷口清潔、清洗消毒內套管、更換敷料等方法。

（4）盡量避免到人多擁擠的公共場所，定期復查，根據病情決定拔管時間。消化道出血護理常規(guī)

1.休息與體位：休息包括精神和體力兩方面。少量出血：僅有黑便者，臥床休息，可下床活動；出血量大于250ml者，臥床休息，活動有人幫助；出血量大于1000ml者，絕對臥床休息至出血停止，保持安靜，生活不能自理，需在床上大小便。宜取平臥位，嘔血時，頭偏向一側，注意保持呼吸道通暢。

2.心理護理：及時清除血跡、污跡，以避免不良刺激。解釋各項檢查及治療措施的目的意義，耐心解答病人及家屬的提問，避免焦慮恐懼心理。

3.飲食護理 ：出血期禁食；出血停止后1～2天后方可進食高熱量、高維生素流質，僅有黑便或無明顯活動性出血者，可給予溫涼流質、出血停止后可改為半流質逐漸過渡至軟食，開始少量多餐，以后改為正常飲食。不食生拌菜及粗纖維的蔬菜，避免刺激性食物和飲料等。避免進食硬食和帶刺的食物，如魚、排骨等，囑咐患者細嚼慢咽，避免損傷食道黏膜再次出血。4.病情觀察與出血情況的觀察：

（1)病情觀察內容：體溫、脈搏、呼吸和血壓；精神和意識狀態(tài)；嘔血、黑便的量、性質、次數以及伴隨癥狀；皮膚、指甲、肢端色澤與溫暖，以及靜脈充盈情況；24小時出入量，尤其是尿量。

（2)出血量的估計：

① 根據嘔血和黑便的情況估計: 一般來說，大便隱血試驗陽性提示每天出血量>5～10ml。出現黑便表明出血量在50～70ml。胃內出血量達250～300ml時可引起嘔血。

② 根據全身癥狀估計：出血后15分鐘內無癥狀，提示出血量較少；一次出血量在400ml以下時，為血容量輕度減少，可因組織液與脾貯存血補充血容量而不出現全身癥狀。出血量超過400～500ml，可出現頭暈、心悸、乏力等癥狀。出血量超過1000ml，臨床即出現急性周圍微循環(huán)衰竭的表現，嚴重者引起失血性休克。

③ 動態(tài)觀察血壓、心率：若收縮壓＜80mmhg，心率＞120次/分，需積極搶救。給予輸血、酌情給林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，以盡快補充血容量。

（3)繼續(xù)或再次出血的判斷，出現以下跡象，提示有活動性出血或再次出血：

① 反復嘔血或黑便次數增多且糞質稀薄，甚至嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色。黑便色澤轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進。

② 經補液、輸血臨床觀察或中心靜脈壓監(jiān)護發(fā)現而微循環(huán)衰竭未能改善。，或好轉后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定。

③ 紅細胞計數、血細胞比容、血紅蛋白測定不斷下降、網織紅細胞計數持續(xù)增高。

④ 無脫水或腎功能不全依據而氮質血癥持續(xù)升高超過3-4天或再次增高。一般出血后48小時以上未能再出血，再出血的可能性??；而過去有多次大量出血史、本次出血量大，24小時內反復大量出血，出血原因為食道、胃底靜脈曲張破裂者，再次出血的可能性較大。5.用藥指導：

（1）立即配血，建立兩條靜脈通路，盡快用大號針靜脈輸液，必要時靜脈切開。

（2）用止血藥時需注意觀察不良反應，如血管加壓素滴速過快可引起腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死，藥物外滲可致局部組織缺血壞死，故需加強巡視；生長抑素使用必須使用輸液泵控制滴速，原則要24小時緩慢輸入。

6.氣囊壓迫護理：

（1）插管方法：插管前先分別向食管和胃囊內注氣，檢查氣囊形狀、壓力．有無變形、破裂、漏氣，并做好標記，同時檢查胃管是否通暢。石蠟油潤滑后，將三腔管經鼻插入至胃內，先向胃囊注氣約150～200 ml(囊內壓 50～70 mmHg)，血管鉗夾住開口部緩慢向外牽拉使胃囊壓迫至胃底部曲張靜脈；若食管囊同時充氣約100 ml（囊內壓35～45 mmHg)并封閉管口，向外加壓牽引，可壓迫食管下段的曲張靜脈。在三腔管末端通過繃帶懸掛0.5kg的沙袋作持續(xù)重量牽引。定時自胃管內抽吸胃內容物，以觀察有無繼續(xù)出血。

（2）注意事項：①插管時應先向胃囊內注氣，再向食管囊注氣，拔管時相反。②臵腔管每12～24小時放氣15～30分鐘，然后再壓氣加壓，以免食管、胃底黏膜受壓過久而缺血壞死。③定時測量氣囊內壓力，以免壓力不足起不到止血效果或壓力過高引起局部組織壞死。④當胃囊充氣不足或破裂時，食管囊可向上滑動，一旦阻塞于咽喉部可致窒息，出現呼吸困難、發(fā)紺等表現，應立即抽出食管囊內氣體，拔出管道；口唇經常涂潤滑劑防止干裂，床邊放臵彎盤、衛(wèi)生紙，病人取側臥位或頭部側轉，以便于吐出口腔內分泌物，以免誤入氣管。⑤氣囊壓迫時間一般以3～5天為限，出血停止 24小時后可先放氣觀察24小時，若無出血可考慮拔管。⑥插管期間加強病人的口腔護理和心理護理，以減輕病人的心理壓力，增加其舒適感。

7.健康教育：

（1）幫助病人掌握上消化道出血的基本知識，學會自我護理；避免一切誘發(fā)因素（如飲食、活動），以減少再出血的危險。

（2）指導家屬學會基本病情觀察方法及應急措施，積極治療原發(fā)疾病，定期門診隨訪。

（四）食道支架術護理常規(guī) 1．按介入科一般護理常規(guī)。

2．予以心電監(jiān)護，嚴密觀察病人的生命體征及病情變化。3．觀察有無消化道出血的現象。

4．觀察有無胸痛，食道支架膨脹可致胸部脹痛，一般一周后消失。

5．術后即可進流質并漸進軟食普飯，禁食冷食及長、粗纖維食物，食管支架為記憶合金材料制成，遇冷后會收縮易造成支架脫落移位。

乳腺科護理常規(guī) 一、一般護理常規(guī)

1.術前向患者講解有關疾病知識及手術前后注意事項，緩解患者緊張及焦慮情緒。2.完善術前各項檢查 血型和交叉配血試驗、藥物及皮膚過敏試驗等。3.觀察病情變化及監(jiān)測生命體征 如有異常及時匯報醫(yī)生配合處理。

4.呼吸道準備 吸煙者術前2周停止吸煙，教會患者練習深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法。5.胃腸道準備 根據病情給予合理飲食，按手術和麻醉的需要做好腸道準備，一般術前禁食8小時，禁飲4小時；需要清潔腸道者術前一日口服緩瀉劑或前一日晚、術日晨各灌腸一次。

6.術前進行適應性訓練 指導患者練習術中體位，練習床上使用便器，教會自行調整臥位和床上翻身的方法。

7.術前一日指導協助患者修剪指甲、理發(fā)、沐浴及更衣。8.術日晨護理 術前2小時按手術要求做好皮膚準備；測量生命體征，詢問女患者月經是否來潮；囑患者排盡尿液，取下義齒、發(fā)夾、眼鏡、手表、首飾和其他貴重物品，并交由家屬保管。9.備好病歷、影像學資料、藥物及其他術中所需物品。10.與手術室接診人員接患者核對（腕帶）、手術部位、手術名稱等，做好交接并記錄。

11.根據手術類型準備麻醉床，備好床旁用物，如吸氧裝臵、吸引裝臵、輸液架以及監(jiān)護設備等。12.術后護理按麻醉后患者護理常規(guī)

二、檢查或治療護理常規(guī)

（一）化療一般護理常規(guī)

1.化療前評估病人一般情況，如體溫、血常規(guī)、心肝腎功能等。

2.選擇合適的給藥途徑。優(yōu)選中心靜脈，尤其發(fā)泡劑及強刺激藥物；經外周靜脈輸注應做好風險告知，遵守操作規(guī)程，防止藥物外滲。

3.講解化療相關知識及注意事項。告知患者在輸注化療藥物時，如出現疼痛等不適，應及時匯報護士。

4.正確配臵和輸注化療藥物，并做好化療自身防護。輸注過程中注意控制速度，加強巡視。5.化療藥物如不慎外滲，執(zhí)行化療藥物外滲的護理常規(guī)。

6.密切觀察化療毒副反應，如惡心、嘔吐、腹痛、血尿等。特殊化療藥物輸注應觀察生命體征，如易過敏的紫杉類、易損傷心肌的蒽環(huán)類等，發(fā)現異常及時匯報醫(yī)生。

7.鼓勵患者在化療前和化療過程中多飲水，每日飲水量達2000～3000ml；應用大劑量順鉑、甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺等藥物應密切監(jiān)測24小時尿量。

8.給予高維生素、高蛋白、清淡易消化飲食，少量多餐，鼓勵進食。

9.做好化療毒副反應護理，如骨髓抑制的護理、口腔黏膜炎的預防和護理等。

10.關心患者，提供心理支持，幫助患者正確認識脫發(fā)等形象改變。保持病室清潔、安靜、空氣流通及適宜溫濕度，避免不良氣味刺激。

11.做好出院指導，包括預防感染、導管維護、休息與營養(yǎng)、定期復查等。

（二）化療藥物外滲護理常規(guī) 【化療藥物外滲的預防】

1.由經過專業(yè)培訓的護士執(zhí)行靜脈化療。選擇給藥途徑是，必須了解各藥物的局部刺激性，對于強刺激性藥物切忌漏于皮下。

2.選擇最佳的穿刺部位 應選擇前臂的大靜脈，切勿在靠近肌腱、韌帶及關節(jié)等處靜脈給藥，以防造成局部損傷；避免在放射治療的肢體、有動靜脈瘺的肢體、乳腺手術患側、淋巴水腫等部位穿刺；避免在24小時內已接受過穿刺的靜脈給藥。

3.在穿刺過程中避免用針頭在組織中探找靜脈。穿刺成功后保證針頭固定穩(wěn)妥，避免脫出。4.強刺激性藥物建議選用PICC或深靜脈臵管給藥，外周靜脈給藥者宜選前臂較粗的靜脈，使用留臵針進行穿刺。

5.輸注化療藥物前，應檢查是否有回血，證實針頭在血管內方可給藥，如無回血，或不能確定針頭完全在血管內，則另外選擇血管重新穿刺，避免使用同一靜脈遠端。6.根據化療藥物濃度、特性和患者的血管條件來決定給藥的速度

7.在注射過程中不斷詢問病人有無疼痛或燒灼感，并注意觀察給藥部位有無紅腫等現象。

8.強刺激性藥物輸注過程中，護士必須在床旁監(jiān)護直至藥物全部輸注體內；輸注完畢后，繼續(xù)已生理鹽水或葡萄糖液沖洗管道后再拔針?！净熕幬锿鉂B的處理】

1.須由經過腫瘤專業(yè)知識培訓的注冊護士在醫(yī)生的指導下處理。

2.一旦發(fā)現或懷疑化療藥物外滲，應立即停止輸液，保留針頭，并盡量回抽殘留藥物后拔除，及時匯報醫(yī)生。

3.使用適宜的解毒劑（靜脈或局部）

4.無特殊解毒劑，根據外滲的范圍局部注射2%利多卡因5ml+地塞米松5mg+生理鹽水適量。5.局部冷敷6～12小時，但草酸鉑發(fā)生外滲禁忌冷敷，注意防止凍傷。6.抬高患肢，避免受壓。

7.硫酸鎂、如意金黃散等外敷或喜療妥軟膏（多磺酸粘多糖軟膏）外涂。8.外滲24小時后局部行氦氖激光照射，每日1次，每次10分鐘。

9.有水泡，避免摩擦、受壓，保持皮膚完整性。一旦破潰不可涂抹任何藥劑，應清創(chuàng)，無菌換藥。10.對廣泛組織壞死可進行手術清創(chuàng)、皮瓣移植、植皮。

11.應持續(xù)觀察和評估患肢的運動、感覺和遠端血運情況等并記錄。

（三）經外周靜脈臵入中心靜脈導管術（PICC）護理常規(guī)

1.臵管前向患者介紹PICC臵管的目的，優(yōu)點、臵管步驟及可能出現的并發(fā)癥、并要求患者在充分認識PICC后簽署知情同意書。

2.嚴格按操作規(guī)程進行臵管，執(zhí)行無菌操作原則。

3.臵管當天加壓包扎臵管處，防止出血，注意觀察末梢循環(huán)情況。指導患者減少臵管肢體的活動，加強握拳運動。臵管次日更換敷貼，嚴密觀察臵管局部有無滲血、出血、腫脹等異常情況。4.使用PICC期間，注意觀察臵管局部有無紅腫、出血、感染及導管有無脫出的現象。

5.輸液結束時，嚴格按照沖、封管的流程進行封管。封管液量應兩倍于導管+輔助延長管容積。6.加強PICC留臵期間的維護。指導患者出院后每周進行穿刺處的換藥，更換連接接頭，及管道的沖封管。保持穿刺點干燥，清潔，避免感染。

（四）粒細胞缺乏癥護理常規(guī)

1.采取保護性隔離，入住單人房或層流室。

2.做好清潔、消毒、滅菌工作。循環(huán)風紫外線消毒每天2次，消毒靈拖地、擦拭家具每天2次，帶入房間的物品必須進行消毒、滅菌處理，限制探視人員，進入房間必須更換消毒衣褲，拖鞋及專用帽子、口罩。執(zhí)行各項操作時。必須嚴格執(zhí)行無菌操作。

3.密切觀察容易發(fā)生感染的部位，如口腔、咽喉、會陰部、肛周等處是否有紅、腫、熱、痛。

4.監(jiān)測白細胞計數。特別是中性粒細胞數。隨時監(jiān)測體溫，觀察有無發(fā)熱，如體溫超過39℃，應立即作出相應處理。

5.矚病人注意個人衛(wèi)生，大小便后及時清洗會陰部，做好肛周護理，每天用潔爾陰坐浴。

6.加強口腔護理，用1：5000呋喃西林溶液或蘇打水漱口，每天3次，用軟毛牙刷刷牙。如發(fā)生口腔黏膜改變及咽喉不適等，則根據醫(yī)囑處理。

7.給與高蛋白、高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富易消化的飲食、避免進食刺激性、粗糙硬質的、酸性等物質，強調攝入無菌飲食，不吃生水果，蔬菜，盡量食用蒸、煮，燉的食物，餐具應煮沸消毒或高壓消毒。

8.注意保持大便通暢，防止便秘損傷腸粘膜。必要時給與緩瀉劑。

9.臥床休息，適當活動，但限制到人多的地方。保持室內空氣流通，但要防止受涼。10.經常巡視病人，關心體貼病人，幫助病人樹立信心。11.按醫(yī)囑使用升白藥及抗生素預防感染。

三、常見疾病護理常規(guī)

（一）乳腺良性腫瘤護理常規(guī) 1.按全麻患者術后護理常規(guī)。

2.術后監(jiān)測生命體征。如有引流，觀察傷口引流情況。

3.及時發(fā)現創(chuàng)面敷料滲出情況。若有加壓包扎，需保持加壓包扎在位。

4.出院指導 保持切口干燥，按時拆線；教會患者乳房自行檢查的方法；有 情況隨診。

（二）乳腺癌手術護理常規(guī)

1.術前評估局部腫塊情況及心理狀態(tài)，做好相應護理。2.按全麻患者術后護理常規(guī)。

3.術后監(jiān)測生命體征。保持負壓引流狀態(tài)，加壓包扎在位，觀察傷口及引流的情況，防止皮下積液。

4.觀察患側上肢皮膚的顏色、溫度、臂圍情況；觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況。5.避免在患側上肢測血壓、采血、靜脈或皮下注射，預防患側上肢腫脹。

6.臥床期間患側上肢墊軟枕抬高10°～15°，并放臵功能位，下床時注意患肢處于功能位，他人扶持時應扶健側；患肢腫脹嚴重者可帶彈力袖。

7.功能鍛煉 術后三天內患側上肢限制活動，避免外展上臂；術后2～3天開始手指的主動和被動活動；術后3～5天開始活動肘部；術后1周可活動肩部、手指作爬墻運動，直至患側肢體手能高舉過頭、自行梳理頭發(fā)。功能鍛煉循序漸進，堅持鍛煉至出院后3個月，20～30分/次，3～4次/日。

8.給予患者及家屬心理上的支持，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，護理操作中避免過度暴露手術部位，以保護患者隱私。

9.出院指導近期避免用患側上肢搬動、提取重物；術后5年內避免妊娠；根據自身情況佩戴義乳或植入假體，教會患者乳房自行檢查的方法，定期復查。

（三）乳腺癌化療護理常規(guī)

1.心理護理 鼓勵病人講出自己的感受，幫助病人逐漸適應形體改變后的角色，糾正形象紊亂所致的負性情緒；鼓勵其配偶多給予病人心理支持，主動關心病人的心理變化，經常陪伴病人，與病人共同經歷治療的過程，創(chuàng)造輕松愉快的家庭環(huán)境。

2.飲食護理 化療期間給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、清淡易消化飲食。

3.評估病人患肢疼痛、血運、傷口愈合情況，如有水腫需抬高患肢，避免患肢負重和長時間下垂，指導患者進行患肢功能鍛煉。

4.輸液通路首選PICC，術后病人應避免患肢輸液、注射給藥、抽血、測血壓等。

5.用藥護理 根據醫(yī)囑按時、準確給藥。強刺激藥物宜深靜脈給藥，外周靜脈輸注過程中發(fā)生外滲及時處理。輸注過程中注意控制速度，并嚴密觀察用藥反應。觀察病人化療毒副反應及并發(fā)癥，并匯報醫(yī)生及時處理。

6.健康教育 指導病人化療前理短發(fā)，購買假發(fā)或帽子，告知脫發(fā)是暫時性的，停止化療后頭發(fā)會再生。脫發(fā)后要注意保護頭皮，不要使用刺激情的香皂、洗發(fā)水；堅持患肢的功能鍛煉；堅持佩戴義乳，以促進康復，維持身體平衡。