第一篇：全科醫(yī)學(xué)管理知識(shí)-農(nóng)村公共衛(wèi)生與慢病管理

第一章 全科醫(yī)學(xué)管理知識(shí)

第一節(jié) 全科醫(yī)學(xué)概況

全科醫(yī)學(xué)又稱家庭醫(yī)學(xué)，起源于18世紀(jì)的歐美，正式建立于20世紀(jì)60年代的美國，之后在全世界范圍內(nèi)蓬勃發(fā)展。20世紀(jì)80年代后期由香港全科醫(yī)學(xué)院介紹給我國醫(yī)學(xué)界并引入中國大陸。1993年正式成立中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)，標(biāo)志著我國全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的誕生。

1997年1月15日，中共中央國務(wù)院在《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中明確指出：要加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，大力培養(yǎng)全科醫(yī)生。之所以全科醫(yī)生愈來愈被政府和醫(yī)學(xué)界關(guān)注的原因主要有以下幾個(gè)方面的特點(diǎn)：

1.提高醫(yī)務(wù)人員的基本素質(zhì)，改善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，提高醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量。2.合理使用衛(wèi)生資源，降低醫(yī)療費(fèi)用，充分滿足社區(qū)居民的衛(wèi)生服務(wù)需求。3.實(shí)現(xiàn)人人健康的戰(zhàn)略目標(biāo)。

一、全科醫(yī)學(xué)的定義

全科醫(yī)學(xué)是一門整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及社會(huì)行為科學(xué)相關(guān)內(nèi)容為一體的綜合性二級(jí)學(xué)科。其范圍概括了不同性別和各種年齡的各種健康問題，其宗旨強(qiáng)調(diào)以人為本、以健康為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍的長(zhǎng)期負(fù)責(zé)式照顧。

二、全科醫(yī)學(xué)的目的

不僅僅是對(duì)抗疾病和死亡，而是提高生命質(zhì)量和預(yù)防早死。圍繞這一目的，醫(yī)務(wù)人員必須能夠理解病人、服務(wù)病人、滿足病人的需要。使醫(yī)學(xué)真正成為服務(wù)于人的科學(xué)。

三、全科醫(yī)學(xué)研究的對(duì)象

1.社區(qū)常見健康問題的診斷、醫(yī)療、康復(fù)和預(yù)防。

2.完整的人體健康問題，即以人為本、以健康為中心，來理解病人的需要。3.家庭的健康問題：即以家庭為單位，理解家庭和個(gè)人之間的關(guān)系和對(duì)健康的影響。

四、全科醫(yī)學(xué)的特征

1.整體觀和醫(yī)學(xué)觀，把醫(yī)學(xué)看成一個(gè)整體、把病人及其健康看成一個(gè)整體、為病人及其家庭、社區(qū)提供整體性服務(wù)。

2.現(xiàn)代的服務(wù)模式，用系統(tǒng)性理論和整體理論的方法來理解人群和病人的健康問題。注重病人及其健康問題的背景和關(guān)系。采取整體社會(huì)、生物、心理服務(wù)的模式。

3.獨(dú)特的方法與技術(shù)，采取以人為本、以健康為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以預(yù)防為導(dǎo)向的服務(wù)方法。強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作和人際交流等技術(shù)。

4.獨(dú)特的服務(wù)內(nèi)容，主動(dòng)為居民提供連續(xù)性、綜合性、個(gè)體化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。5.高度的重視服務(wù)藝術(shù)，全科醫(yī)學(xué)注重人勝于疾病、注重倫理勝于疾病診斷，注重滿足病人需要?jiǎng)儆诩膊≡\斷。在強(qiáng)調(diào)技術(shù)水平的同時(shí)，十分注重服務(wù)藝術(shù)的重要性。

6.全科醫(yī)學(xué)與臨床專科的不同點(diǎn)：臨床學(xué)科是在一定的領(lǐng)域范圍內(nèi)不斷朝縱深發(fā)展、是一種深度上的醫(yī)學(xué)?？?。而全科醫(yī)學(xué)是在一定的領(lǐng)域范圍內(nèi)朝橫向發(fā)展、是一個(gè)范圍寬廣的臨床醫(yī)學(xué)?？?，它是一個(gè)適應(yīng)于基層醫(yī)療、初級(jí)衛(wèi)生保健、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)學(xué)?？啤?/p>

第二節(jié) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作內(nèi)容和方式

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是全科醫(yī)療的具體體現(xiàn)。它將全科醫(yī)療的理論應(yīng)用于病人、家庭和社區(qū)照顧、以解決社區(qū)常見健康問題為主的一種基層醫(yī)療。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本特征至少包括以下五個(gè)方面： 1.主動(dòng)服務(wù)于社區(qū)的全體居民。

2.整合內(nèi)、外、婦、兒及各種臨床?？品?wù)。3.開展生物、心理社會(huì)服務(wù)模式的照顧。4.兼顧個(gè)人、家庭和社區(qū)。

5.防、治、保、康、教、計(jì)一體化服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作內(nèi)容與方式包括：

一、基層醫(yī)療保健

是一種以門診為主體的第一線醫(yī)療照顧。它以相對(duì)簡(jiǎn)便、便宜而有效的手段解決居民90％左右的健康問題，也稱為“首診服務(wù)”，并根據(jù)需要安排病人方便而及時(shí)的進(jìn)入其他級(jí)別或種類的醫(yī)療保健服務(wù)。

二、人格化照顧

全科醫(yī)療重視人勝于重視疾病、對(duì)于照顧的目標(biāo)不僅僅尋找疾病的器官、更要注重服務(wù)對(duì)象的整體健康，視服務(wù)對(duì)象為重要的合作伙伴。從整體人群的生活質(zhì)量的角度全面考慮其生理、心理、社會(huì)需求，并加以解決；以個(gè)性化、人格化的服務(wù)調(diào)動(dòng)病人的主動(dòng)性使之積極參與健康維護(hù)和疾病控制過程，從而達(dá)到良好的服務(wù)效果。

三、綜合性服務(wù)

體現(xiàn)了全科醫(yī)學(xué)的“全方位”： 服務(wù)對(duì)象：不分年齡、性別和疾病類型。服務(wù)內(nèi)容：包括醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)和健康促進(jìn)。服務(wù)層面：滿足生理、心理和社會(huì)文化各個(gè)方面。

服務(wù)范圍：涵蓋個(gè)人、家庭和社區(qū)，要照顧好社區(qū)所有單位、家庭和個(gè)人，無論種族、社會(huì)文化背景、經(jīng)濟(jì)情況和居住環(huán)境有何不同服務(wù)手段：可利用對(duì)服務(wù)對(duì)象有利的各種方式，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)等。

四、連續(xù)化服務(wù)

全科醫(yī)療是從生前到死后的全過程服務(wù)，其連續(xù)性包括以下幾個(gè)方面：

第一，人生各個(gè)階段：婚前咨詢－孕期－產(chǎn)期－新生兒期－嬰幼兒期－青春期－中年期－老年期－直至瀕死期，當(dāng)病人去世后，全科醫(yī)生還要顧及其家屬居喪期的保健。

第二，健康－疾?。祻?fù)的各個(gè)階段，全科醫(yī)療對(duì)服務(wù)對(duì)象負(fù)有一、二、三級(jí)預(yù)防的不間斷責(zé)任。

1.一級(jí)預(yù)防：（易感受期）無病防病 非特異性：健康促進(jìn)或保健行為。

特異性：計(jì)劃免疫、消除病因、職業(yè)預(yù)防、高危人群保護(hù)。2.二級(jí)預(yù)防：（癥候前期＋臨床期開始時(shí)）有病早治 早期發(fā)現(xiàn)：病例發(fā)現(xiàn)、定期篩查、自我檢查。及時(shí)治療：早期合理用藥、防止惡化、轉(zhuǎn)移、帶菌蔓延、防止合并癥。3.三級(jí)預(yù)防：（臨床期＋帶病生存＋瀕死期）既病防殘

限制殘疾：長(zhǎng)期建立治療（追蹤監(jiān)控），避免惡化和進(jìn)一步的合并癥和續(xù)發(fā)疾病，提供設(shè)備以限制殘疾和避免死亡。

康復(fù)：心理、生理和社會(huì)功能的恢復(fù)，提供適宜的康復(fù)機(jī)構(gòu)和就業(yè)機(jī)會(huì)，社區(qū)康復(fù)、臨終關(guān)懷（使之最大限度的自立與回歸社會(huì)）。

第三：服務(wù)對(duì)象出差或旅游甚至住院期間，全科醫(yī)生對(duì)其負(fù)有連續(xù)性照顧的責(zé)任，隨時(shí)提供服務(wù)，連續(xù)性服務(wù)是全科醫(yī)療區(qū)別于專科醫(yī)療一個(gè)獨(dú)特而重要的特征，包括：

1.建立家庭保健合同，固定醫(yī)患雙方相對(duì)長(zhǎng)期關(guān)系； 2.建立預(yù)約就診制度；

3.建立慢病隨訪制度，使任何慢性患者獲得規(guī)范化管理而不致失控； 4.建立24小時(shí)電話值班制度，使全科醫(yī)療“首診”得到保證；

5.建立完整的健康檔案（全科醫(yī)療病歷）使每一個(gè)服務(wù)對(duì)象的健康－疾病資料獲得完整確切的記錄。

五、協(xié)調(diào)性服務(wù)

全科醫(yī)生應(yīng)成為動(dòng)員各級(jí)各類資源服務(wù)于病人的樞紐，包括：

1.掌握各級(jí)各類?？漆t(yī)療的信息和轉(zhuǎn)會(huì)診專家的名單，以便為病人提供全過程“無縫式”的轉(zhuǎn)會(huì)診服務(wù)。

2.掌握了解社區(qū)各類健康資源，如社區(qū)管理人員、健康促進(jìn)組織、志愿者隊(duì)伍、托幼托老機(jī)構(gòu)、營養(yǎng)食堂等。必要時(shí)可為病人聯(lián)系有效的社區(qū)支援。

六、可及性服務(wù)

全科醫(yī)療應(yīng)該是可及的、方便的基層醫(yī)療照顧、體現(xiàn)在： 1．地理上的接近2．使用上的方便 3．關(guān)系上的親切 4．結(jié)果上的有效 5．價(jià)格上的便宜

建立全科醫(yī)療試點(diǎn)（社區(qū)醫(yī)療站）應(yīng)在地點(diǎn)上、服務(wù)內(nèi)容上、服務(wù)時(shí)間上、服務(wù)質(zhì)量上、人員結(jié)構(gòu)素質(zhì)上以及服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)方式上考慮地區(qū)居民的可及性，應(yīng)使居民感受到這種服務(wù)是其自身可以并值得充分利用的服務(wù)。

七、以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)

全科醫(yī)療是立足于社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)，主要實(shí)施地點(diǎn)是在社區(qū)的場(chǎng)所，包括：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、護(hù)理院（養(yǎng)老院）、善終病院、病人家庭或單位等地方。

八、以預(yù)防為導(dǎo)向的服務(wù)

全科醫(yī)療重視服務(wù)對(duì)象的整體健康，健康時(shí)就應(yīng)提供關(guān)注，因此其服務(wù)對(duì)象除了病人之外還應(yīng)包括高危人群和健康人群。這是全科醫(yī)療的突出特征之一。

九、團(tuán)隊(duì)合作的工作方式

全科醫(yī)療的綜合性、持續(xù)性和協(xié)調(diào)性服務(wù)的特征靠全科醫(yī)生的孤軍奮戰(zhàn)不可能實(shí)現(xiàn)。各國全科醫(yī)療服務(wù)都以團(tuán)隊(duì)工作的模式，即以全科醫(yī)生為中心、有大批輔助人員配合一起對(duì)服務(wù)對(duì)象提供立體網(wǎng)絡(luò)式健康照顧。一般以全科醫(yī)生為核心、由社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師、心理醫(yī)師、口腔醫(yī)師、其它?？漆t(yī)師、中醫(yī)師、接診員、社會(huì)工作者、護(hù)工等。圍繞全面改善個(gè)體和群體健康狀況和生命質(zhì)量的目標(biāo)共同工作。

第三節(jié) 初級(jí)衛(wèi)生保健

初級(jí)醫(yī)療保健面對(duì)的問題是常見疾病早期和功能問題，全科醫(yī)生必須有能力用簡(jiǎn)單、便宜的檢查和治療手段來處理這些問題

初級(jí)醫(yī)療的范圍往往不十分確定，在一些貧困的農(nóng)村和城市社區(qū)，全科醫(yī)生負(fù)責(zé)的范圍極寬，往往承擔(dān)了一部分專科醫(yī)生的責(zé)任；而在許多富裕的城市社區(qū)卻缺乏綜合性的初級(jí)醫(yī)療服務(wù)，致使病人奔波于不同的專科之間，勞民傷財(cái)又得不到滿意的服務(wù)。

我國近幾十年來的高度?？苹蟛糠殖鞘猩鐓^(qū)醫(yī)療服務(wù)都屬于后一種狀況，急需改進(jìn)。否則會(huì)影響到老齡化社會(huì)的保健問題和WHO全球戰(zhàn)略的實(shí)施（人人健康）。

第四節(jié) 社區(qū)診斷

社區(qū)診斷的目的是評(píng)價(jià)社區(qū)的特征及健康需求，并實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生保健的計(jì)劃。

一、社區(qū)診斷的內(nèi)容

（一）社區(qū)健康狀況

包括社區(qū)人口學(xué)資料：人口數(shù)量及構(gòu)成：人口的自然生長(zhǎng)趨勢(shì)、死亡率（包括粗死亡率、嬰兒死亡率、新生兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、年齡別死亡率等）及死因構(gòu)成；患病率及疾病構(gòu)成；殘疾發(fā)生率；社區(qū)高危人群及危險(xiǎn)因素（如吸煙、酗酒、吸毒、不良飲食習(xí)慣、無預(yù)防注射或無定期健康檢查等）；社區(qū)居民的健康信念、求醫(yī)行為等。

（二）社區(qū)環(huán)境狀況（包括自然環(huán)境狀況及社會(huì)人文環(huán)境）

自然環(huán)境：如安全飲用水普及情況、環(huán)境污染（大氣、水、土壤等）情況，家庭居住環(huán)境及工作學(xué)習(xí)環(huán)境等。

人文社會(huì)環(huán)境：如社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平、教育水平、家庭結(jié)構(gòu)和功能、人口穩(wěn)定度、社區(qū)休閑環(huán)境及社區(qū)內(nèi)各項(xiàng)計(jì)劃的執(zhí)行情況。

（三）社區(qū)資源及能力

社區(qū)解決健康及滿足健康需求的能力，包括：

1.經(jīng)濟(jì)資源：指社區(qū)整體經(jīng)濟(jì)狀況、產(chǎn)業(yè)性質(zhì)、公共設(shè)施、交通狀況等。這些資源的豐富程度及分布情況直接影響衛(wèi)生保健服務(wù)的提供利用。

2.機(jī)構(gòu)性資源：包括醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、如公、私立診所、醫(yī)院、紅十字會(huì)、療養(yǎng)院等；社會(huì)福利機(jī)構(gòu)如基金會(huì)、社區(qū)慈善機(jī)構(gòu)、文化教育機(jī)構(gòu)；社會(huì)團(tuán)體如協(xié)會(huì)、工會(huì)等。對(duì)這些機(jī)構(gòu)的功能的掌握有助于全科醫(yī)生提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性保健。

3.人力資源：包括各類醫(yī)務(wù)人員；衛(wèi)生相關(guān)人員如行政人員、教師、宗教團(tuán)體成員、居委會(huì)成員等。都是社區(qū)醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)的有效資源。

4.社區(qū)動(dòng)員潛力：包括居民的社區(qū)意識(shí)、社區(qū)權(quán)利機(jī)構(gòu)及運(yùn)用。社區(qū)組織的活動(dòng)，社區(qū)居民對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的關(guān)心程度及社區(qū)人口素質(zhì)及經(jīng)濟(jì)能力等。

二、社區(qū)診斷的步驟

（一）確定社區(qū)診斷的目標(biāo)

目標(biāo)主要圍繞社區(qū)衛(wèi)生需求或需要來確立。如：預(yù)防治療糖尿病、新生兒健康質(zhì)量；60歲以上老人的健康狀況等。

（二）界定目標(biāo)社區(qū)或社區(qū)內(nèi)的某個(gè)人群 目標(biāo)社區(qū)可由地理區(qū)域或特異人群來界定。

（三）收集目標(biāo)社區(qū)資料 資料來源：

1.已經(jīng)掌握的醫(yī)療衛(wèi)生保健相關(guān)的統(tǒng)計(jì)資料（如人口數(shù)量、死亡率、出生率、患病率、疾病譜、死因譜等），可以從衛(wèi)生局、醫(yī)院、衛(wèi)生院等醫(yī)療部門和公安部門獲得；社區(qū)經(jīng)濟(jì)資源、社區(qū)環(huán)境資料可以從社區(qū)行政部門獲得。

2.社區(qū)調(diào)查：根據(jù)社區(qū)診斷的目的內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查、普查和篩查，準(zhǔn)確度較高，但所需人力物力較多。

（四）確定所需解決社區(qū)問題的優(yōu)先順序

（五）考慮干預(yù)的可行性 如：

社區(qū)初級(jí)保健系統(tǒng)能否干預(yù)該問題，成功的可能性如何？ 干預(yù)的花費(fèi)怎樣？ 該問題能否被干預(yù)？ 社區(qū)提供多少支持？

第五節(jié) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的內(nèi)容主要包括制定管理計(jì)劃、合理組織技術(shù)力量、制定各項(xiàng)診療規(guī)章制度和全科醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中的協(xié)調(diào)。

一、制定全科醫(yī)療服務(wù)管理計(jì)劃

（一）管理計(jì)劃的依據(jù)

1.衛(wèi)生事業(yè)的方針和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有關(guān)政策和規(guī)定； 2.上級(jí)的要求和指令；

3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總體規(guī)化確定的總目標(biāo)和總?cè)蝿?wù)； 4.社區(qū)居民的醫(yī)療服務(wù)需求； 5.全科門診、住院的診療規(guī)律；

6.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人力、物力和財(cái)力資源可供限量。

（二）全科醫(yī)療服務(wù)管理計(jì)劃的內(nèi)容與要求 1．基本內(nèi)容

門診、急診、住院、隨訪、出診、入戶服務(wù)、家庭病床的全科醫(yī)療工作數(shù)量、效率及質(zhì)量目標(biāo)；新開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的方向、規(guī)模；技術(shù)力量的配備和團(tuán)隊(duì)組合；完成計(jì)劃的主要措施、步驟和執(zhí)行計(jì)劃的人力、物力和時(shí)間安排等。

2．基本要求

應(yīng)有長(zhǎng)遠(yuǎn)的目標(biāo)規(guī)化、年度計(jì)劃和近期的執(zhí)行計(jì)劃。制定計(jì)劃一定要以社區(qū)居民的衛(wèi)生服務(wù)需求為導(dǎo)向，在執(zhí)行計(jì)劃過程中，要注意監(jiān)督、檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，計(jì)劃制定要注重科學(xué)性、先進(jìn)性和適應(yīng)性。

（三）管理計(jì)劃的編制與實(shí)施 1．制定任務(wù)目標(biāo)：如年醫(yī)療門診人次、病床開放數(shù)及建立家庭病床等。

2．需求預(yù)測(cè)：根據(jù)社區(qū)居民的醫(yī)療服務(wù)需求和需要量，測(cè)算全科門診病床、技術(shù)人員的需求量。

3．供需平衡分析：對(duì)需求量和可供服務(wù)的條件和數(shù)量進(jìn)行平衡分析，最后確定計(jì)劃目標(biāo)，目標(biāo)審定后就應(yīng)該認(rèn)真組織實(shí)施，并進(jìn)行監(jiān)督、檢查和效果評(píng)價(jià)。

二、合理組織技術(shù)力量

全科醫(yī)療技術(shù)人員的配備和組織包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站和科室完成現(xiàn)定任務(wù)所需人員數(shù)量、素質(zhì)、骨干及其工作時(shí)間等合理組織調(diào)配。

三、制定各項(xiàng)診療規(guī)章制度

主要包括以責(zé)任制為中心的全科醫(yī)療服務(wù)管理制度，全科醫(yī)療各級(jí)崗位職責(zé)，各科診療常規(guī)，各科技術(shù)操作規(guī)范等。

四、全科醫(yī)療服務(wù)工作中的協(xié)調(diào)

1．根據(jù)社區(qū)居民醫(yī)療需求調(diào)整全科醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)和方向； 2．隨著醫(yī)療任務(wù)的擴(kuò)大需要對(duì)全科醫(yī)療人員進(jìn)行全面調(diào)整和組織；

3．醫(yī)療技術(shù)發(fā)展新項(xiàng)目的開發(fā)，要求對(duì)業(yè)務(wù)科室再進(jìn)行調(diào)整，并加強(qiáng)科室間門、部門間的協(xié)調(diào)；

4．為社區(qū)居民提供全科醫(yī)療服務(wù)尚需人際關(guān)系的溝通與協(xié)調(diào)等。

第六節(jié) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理

全科醫(yī)療質(zhì)量的好壞取決于能否滿足病人的需要，主要包括： 1．診斷是否正確、及時(shí)、全面； 2．治療是否有效、及時(shí)、徹底

3．醫(yī)療過程中對(duì)病人有無損害（包括生理、心理的）、差錯(cuò)、事故； 4．工作效率的高低；

5．醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟(jì)效果的合理程度（包括醫(yī)療費(fèi)用的高低是否高療效低費(fèi)用等）； 6．對(duì)病人的心理及其它服務(wù)滿意程度（如環(huán)境、生活服務(wù)及服務(wù)態(tài)度等）。

第二篇：慢性阻塞性肺疾病的綜合管理-農(nóng)村公共衛(wèi)生與慢病管理

第三章 慢性阻塞性肺疾病的綜合管理

第一節(jié) 慢性阻塞性肺疾病的診斷和治療

一、概述

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身的不良效應(yīng)。COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時(shí)，則能診斷為COPD。

二、診斷要點(diǎn)

1．癥狀慢性咳嗽、咳痰為首發(fā)癥狀；氣短或呼吸困難，進(jìn)行性加重；全身性癥狀，體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。

2．體征COPD早期體征可不明顯。隨疾病進(jìn)展可有桶狀胸、發(fā)紺，伴右心衰竭者可見下肢水腫、肝臟增大，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音。

3．診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析確定?？紤]COPD的主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困難及危險(xiǎn)因素接觸史；

存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能測(cè)定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%可確定為不完全可逆性氣流受限。

4．分期

(1）急性加重期：是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)C0PD的常規(guī)用藥者?；颊叱霈F(xiàn)短期內(nèi)咳嗽、氣急加重，痰量增多呈膿性或黏膿性。

(2）穩(wěn)定期：指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

三、藥物治療

（一）支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，是控制COPD癥狀的主要治療措施。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。主要的支氣管舒張劑有沙丁胺醇和氨茶堿。

1．沙丁胺醇：

（1）作用機(jī)制：選擇性β2受體激動(dòng)劑，能選擇性激動(dòng)支氣管平滑肌的β2受體，有較強(qiáng)的支氣管擴(kuò)張作用。氣霧吸入時(shí)對(duì)心臟的興奮作用比異丙腎上腺素小。

（2）用法用量：為短效定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘內(nèi)開始起效，15—30分鐘達(dá)到峰值，持續(xù)療效4—5小時(shí)。一般作為臨時(shí)用藥，有哮喘發(fā)作預(yù)兆或哮喘發(fā)作時(shí)，噴霧吸入。每次吸入100—200μg(每噴100μg），即1—2噴，必要時(shí)可每隔4—8小時(shí)吸入一次，但24小時(shí)內(nèi)最多不宜超過8噴。主要用于緩解癥狀，按需使用。

（3）不良反應(yīng)：少數(shù)病例可見肌肉震顫，外周血管舒張及代償性心率加速，頭痛，不安，過敏反應(yīng)。

2．氨茶堿：

（1）作用機(jī)制：對(duì)呼吸道平滑肌有直接松弛作用。其作用機(jī)理比較復(fù)雜，過去認(rèn)為通過抑制磷酸二酯酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP含量提高所致。近來實(shí)驗(yàn)認(rèn)為茶堿的支氣管擴(kuò)張作用部分是由于內(nèi)源性腎上腺素與去甲腎上腺素釋放的結(jié)果，此外，茶堿是嘌呤受體阻滯劑，能對(duì)抗腺嘌呤等對(duì)呼吸道的收縮作用。茶堿能增強(qiáng)膈肌收縮力，尤其在膈肌收縮無力時(shí)作用更顯著，因此有益于改善呼吸功能。

（2）用法用量：成人常用量口服，一次0.1—0.2g，一日0.3—0.6g；極量：一次0.5g，一日1g。小兒常用量口服，每次按體重3—5mg/kg，一日3次。

（3）不良反應(yīng)：茶堿的毒性常出現(xiàn)在血清濃度為15—20 μg/ml，特別是在治療開始，早期多見的有惡心、嘔吐、易激動(dòng)、失眠等，當(dāng)血清濃度超過20 μg/ml，可出現(xiàn)心動(dòng)過速、心律失常，血清中茶堿超過40 μg/ml，可發(fā)生發(fā)熱、失水、驚厥等癥狀，嚴(yán)重的甚至呼吸、心跳停止致死。

（二）糖皮質(zhì)激素對(duì)COPD患者不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療。對(duì)加重期患者，全身使用糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)病情緩解和肺功能的恢復(fù)，可考慮口服糖皮質(zhì)激素。

1．潑尼松：

（1）作用機(jī)制：腎上腺皮質(zhì)激素類藥，具有抗炎、抗過敏、抗風(fēng)濕、免疫抑制作用。（2）用法用量：口服。20mg，一日2次，用5—7天后逐漸減量。

（3）不良反應(yīng)：本品較大劑量易引起糖尿病、消化道潰瘍和類庫欣綜合征癥狀，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制作用較強(qiáng)。并發(fā)感染為主要的不良反應(yīng)。

（三）祛痰藥應(yīng)用祛痰藥有利于氣道引流通暢，改善通氣。常用藥物有溴己新或氨溴索。

（四）抗菌藥物COPD癥狀加重，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時(shí)應(yīng)積極給予抗菌藥物治療。急性加重期常見病原體以呼吸道病毒、流感嗜血桿菌及銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌為主。如考慮革蘭陽性球菌感染，可選擇大劑量青霉素靜滴或頭孢呋辛靜滴；革蘭陰性桿菌感染，可使用頭孢曲松、阿米卡星靜滴。療程5～7天。臨床癥狀改善3天后可改用口服抗菌藥物序貫治療。

1．青霉素：

（1）作用機(jī)制：青霉素通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成而發(fā)揮殺菌作用。（2）用法用量：靜脈滴注，400萬單位，每8小時(shí)一次。

（3）不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)較常見，包括蕁麻疹等各類皮疹、白細(xì)胞減少、間質(zhì)性腎炎、哮喘發(fā)作等和血清病型反應(yīng)。毒性反應(yīng)：少見，但靜脈滴注大劑量本品或鞘內(nèi)給藥時(shí)，可因腦脊液藥物濃度過高導(dǎo)致抽搐、肌肉陣攣、昏迷及嚴(yán)重精神癥狀等(青霉素腦病）。可出現(xiàn)耐青霉素金葡菌、革蘭陰性桿菌或念珠菌等二重感染。應(yīng)用大劑量青霉素鈉可因攝入大量鈉鹽而導(dǎo)致心力衰竭。

2．頭孢呋辛：

（1）作用機(jī)制：與細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)合，使轉(zhuǎn)肽酶酰化，抑制細(xì)菌中隔和細(xì)胞壁的合成，影響細(xì)胞壁粘肽成分的交叉連結(jié)，使細(xì)胞分裂和生長(zhǎng)受到抑制，細(xì)菌形態(tài)變長(zhǎng)，最后溶解和死亡。

（2）用法用量：靜脈滴注，2.25g，一日2次。

（3）不良反應(yīng)：偶見皮疹及血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高，停藥后癥狀消失；與青霉素有交叉過敏反應(yīng)；據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，長(zhǎng)期使用本品可導(dǎo)致非敏感菌的增殖，胃腸失調(diào)，包括治療中、后期甚少出現(xiàn)的假膜性結(jié)腸炎。罕見短暫性的血紅蛋白濃度降低，嗜酸性粒細(xì)胞增多，白細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞減少，停藥后癥狀消失。

3．頭孢曲松：

（1）作用機(jī)制：為第三代頭孢菌素類抗生素。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有強(qiáng)大活性。（2）用法用量：靜脈滴注，2.0g，一日1次。

（3）不良反應(yīng)：注射部位局部反應(yīng)。皮疹、瘙癢、發(fā)熱、支氣管痙攣和血清病等過敏反應(yīng)。頭痛或頭暈。腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛、結(jié)腸炎、脹氣、味覺障礙和消化不良。4．阿米卡星：

（1）作用機(jī)制：作用于細(xì)菌核糖體的30S亞單位，抑制細(xì)菌合成蛋白質(zhì)。阿米卡星與半合成青霉素類或頭孢菌素類合用?？色@協(xié)同抗菌作用。

（2）用法用量：靜脈滴注，0.4g，一日1次。

（3）不良反應(yīng)：患者可發(fā)生聽力減退、耳鳴或耳部飽滿感；少數(shù)患者亦可發(fā)生眩暈、步履不穩(wěn)等癥狀。聽力減退一般于停藥后癥狀不再加重，但個(gè)別在停藥后可能繼續(xù)發(fā)展至耳聾。本品有一定腎毒性，患者可出現(xiàn)血尿，排尿次數(shù)減少或尿量減少、血尿素氮、血肌酐值增高等。大多系可逆性，停藥后即見減輕，但亦有個(gè)別出現(xiàn)腎功能衰竭的報(bào)道。軟弱無力、嗜睡、呼吸困難等神經(jīng)肌肉阻滯作用少見。其他不良反應(yīng)有頭痛、麻木、針剌感染、震顫、抽搐、關(guān)節(jié)痛、藥物熱、嗜酸性粒細(xì)胞增多、肝功能異常、視力模糊等。

四、注意事項(xiàng)

1．停止吸煙、控制職業(yè)性環(huán)境污染、避免或防止粉塵、煙霧、刺激及有害氣體的吸入是防治慢阻肺發(fā)生、發(fā)展的重要措施。

2．因冬季易受涼感冒使慢阻肺病人病情加重，故秋冬季防病尤其重要。

3．步行、登樓、踏車等力所能及的運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)病人的體質(zhì)，腹式呼吸鍛煉、營養(yǎng)有利于患者病情的恢復(fù)；幫助患者咳嗽、正確排痰可促進(jìn)分泌物清除、通暢呼吸道，進(jìn)行縮唇呼吸可在一定程度上減輕呼吸困難；有條件的利用BiPAP呼吸機(jī)進(jìn)行夜間無創(chuàng)機(jī)械通氣能明顯改善慢性呼吸衰竭。對(duì)于慢支患者進(jìn)行肺功能監(jiān)測(cè)有利于及時(shí)采取措施、盡早防治。

4．沙丁胺醇使用的常見不良反應(yīng)主要是肌肉震顫、心悸等，過量可致心律失常，24小時(shí)內(nèi)不超過8—12噴。

5．氨茶堿過量會(huì)引起中毒，吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥、利福平等可縮短茶堿半衰期；老人、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能明顯障礙者，同時(shí)應(yīng)用西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥物（紅霉素等）、氟喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星等）和口服避孕藥等都可能使茶堿血藥濃度增加。

6．大劑量使用糖皮質(zhì)激素容易并發(fā)高血糖、骨質(zhì)疏松、高血壓病、腎上腺皮質(zhì)功能減退等?？诜┝枯^大或療程長(zhǎng)達(dá)2周以上者，易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，建議逐步減少劑量。需長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素者，潑尼松用量每日少于10mg。

7．轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)：

（1）癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；（2）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、外周水腫）；（3）新近發(fā)生的心律失常；（4）有嚴(yán)重的伴隨疾??；（5）初始治療方案失??；（6）高齡COPD患者的急性加重；（7）診斷不明確；

（8）院外治療條件欠佳或治療不力。

第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾病的教育和管理

COPD患者到醫(yī)院進(jìn)行診治(包括門診、住院治療)對(duì)其一生來說只是一個(gè)短暫的片段。其生命中的大部分時(shí)間是在家庭和社會(huì)中度過的，因而我們對(duì)于COPD的防控不能只停留或局限于醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)盡可能拓展到患者的家庭乃至整個(gè)社會(huì)。實(shí)踐表明，廣大患者熱切地渴望學(xué)習(xí)與其所患疾病及健康息息相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)療技能，從長(zhǎng)遠(yuǎn)觀點(diǎn)來講，只有當(dāng)COPD患者真正掌握了醫(yī)療知識(shí)和防治技術(shù)，他們從以往的消極被動(dòng)地接受治療變?yōu)榉啦?、治病的主體時(shí)，才算是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)的最終目的和最高目標(biāo)。國內(nèi)外許多實(shí)踐都顯示，COPD患者的教育管理是COPD防控工作中不可缺少的重要部分，系統(tǒng)的教育和嚴(yán)格的管理可以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平，更好地配合醫(yī)生的防治工作，提高防控COPD的依從性，達(dá)到減少急性發(fā)作、盡可能維持病情穩(wěn)定、提高生活質(zhì)量和減少醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開支的目的。

一、宣傳教育方式

1．通過開辦COPD患者學(xué)習(xí)班、俱樂部、聯(lián)誼會(huì)等多種生動(dòng)活潑的形式集中進(jìn)行系統(tǒng)的教育，這樣做效率比較高，講授比較系統(tǒng)全面，醫(yī)患雙方可以面對(duì)面進(jìn)行交流、討論。

2．組織患者觀看電視、錄像、VCD或聽錄音帶。

3．組織患者閱讀有關(guān)COPD防治的科普?qǐng)D書，報(bào)紙、雜志上刊登的有關(guān)科普文章。4．利用網(wǎng)絡(luò)媒體技術(shù)可以更迅速地傳播防治COPD的知識(shí)。

5．組織COPD患者召開防治疾病討論會(huì)、交流會(huì)，患者可以在會(huì)上介紹其防控疾病的心得體會(huì)，充分發(fā)揮某些患者在防控疾病中的示范和輻射作用。

6．充分利用患者每一次就診或住院，把宣傳教育工作貫穿于日常醫(yī)療工作中，每位COPD患者初診時(shí)，主管醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向其介紹一些有關(guān)COPD的基本知識(shí)，教會(huì)其基本的防控技術(shù)，以后還需要不斷重復(fù)和強(qiáng)化。

另外，有條件的地區(qū)可以開展COPD患者一條龍服務(wù)，即首診診斷→治療→咨詢→建立防治COPD檔案→定期隨訪。具體做法是，凡被確診為COPD的患者，根據(jù)其病情每半個(gè)月或1個(gè)月在慢性支氣管炎門診隨訪，隨訪內(nèi)容包括了解病情變化、體檢、指導(dǎo)治療。對(duì)所有確診COPD的患者建立完整的疾病檔案，評(píng)估生活質(zhì)量，與患者建立長(zhǎng)期的聯(lián)系。每年對(duì)建立檔案的COPD患者進(jìn)行1次全面復(fù)查和評(píng)估。讓患者了解1年來肺功能的變化，包括第一秒用力呼氣容積(FEV1），分析引起肺功能變化的各種因素，以采取相應(yīng)對(duì)策，調(diào)整治療方案。

二、教育管理具體內(nèi)容

1．讓患者了解COPD的概況，包括COPD的定義，氣流受限特點(diǎn)，防控COPD的社會(huì)經(jīng)濟(jì)意義。

2．使患者相信通過長(zhǎng)期規(guī)范的治療能夠有效控制其癥狀，不同程度地減緩病情進(jìn)展速度。

3．了解COPD的病因，特別是吸煙的危害以及大氣污染、反復(fù)發(fā)生上呼吸道感染等因素的作用。

4．了解COPD的主要臨床表現(xiàn)。

5．了解COPD的診斷手段，以及如何評(píng)價(jià)相關(guān)檢查結(jié)果，包括X線胸片和肺功能測(cè)定結(jié)果。

6．知道COPD的主要治療原則，了解常用藥物的作用、用法和不良反應(yīng)，包括掌握吸入用藥技術(shù)。

7．根據(jù)我國制定的COPD防治指南，結(jié)合患者的病程和病情，醫(yī)患雙方制定出初步的治療方案，包括應(yīng)用抗膽堿能藥物、茶堿和β2受體激動(dòng)劑、必要時(shí)吸人糖皮質(zhì)激素甚至短期口服激素，以后根據(jù)病情變化及治療反應(yīng)(包括肺功能測(cè)定指標(biāo)）不斷調(diào)整和完善，并制定出相應(yīng)的隨訪計(jì)劃。

8．了解COPD急性加重的原因，臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施。發(fā)生急性加重時(shí)能進(jìn)行緊急自我處理。

9．知道在什么情況下應(yīng)去醫(yī)院就診或急診。10．學(xué)會(huì)最基本的、切實(shí)可行的判斷病情輕重的方法，如6min步行、登樓梯或峰流速測(cè)定。

11．幫助至今仍吸煙者盡快戒煙并堅(jiān)持下去，包括介紹戒煙方法，必要時(shí)推薦相關(guān)藥品。12．介紹并演示一些切實(shí)可行的康復(fù)鍛煉方法，如腹式呼吸、深呼吸、縮唇呼吸。13．對(duì)于符合指征且具備條件者，指導(dǎo)其開展長(zhǎng)期家庭氧療及家庭無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。14．設(shè)法增強(qiáng)或調(diào)整患者的機(jī)體免疫力，減少COPD的急性加重。如接種肺炎疫苗和每年接種1次流感疫苗。

三、教育管理中的注意事項(xiàng)

1．防治COPD是一個(gè)艱苦的漫長(zhǎng)過程，醫(yī)護(hù)人員必須充分耐心、細(xì)心、熱心、并取得患者的信任，爭(zhēng)取與其建立良好的伙伴和朋友關(guān)系。

2．在整個(gè)過程中盡可能取得患者、家屬、朋友、相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的支持。

3．教育應(yīng)當(dāng)形式多樣、生動(dòng)活潑，為大家樂于接受，要講求實(shí)效，切忌走形式，尤其應(yīng)注意將教育管理貫穿于各種醫(yī)療活動(dòng)中，與各項(xiàng)醫(yī)療工作結(jié)合在一起，這樣符合患者的需求，效果會(huì)更好。

4．對(duì)患者的教育管理一定要注意個(gè)體化，循序漸進(jìn)，不斷強(qiáng)化，逐漸深入和提高，不可操之過急，對(duì)于老年COPD患者這一點(diǎn)尤為重要。

5．建立健全定期預(yù)防和評(píng)估制度，自我管理和評(píng)估是一個(gè)有機(jī)整體，COPD患者每人每年至少應(yīng)測(cè)定1次全套肺功能，包括FEV1、肺活量、深吸氣量、殘氣量、功能殘氣量、肺總量和彌散功能，以便了解肺功能下降的規(guī)律，預(yù)測(cè)預(yù)后和制定長(zhǎng)期治療方案。

四、COPD教育管理的長(zhǎng)期目標(biāo)

1．使COPD患者樹立戰(zhàn)勝疾病的充分信心和樂觀精神。2．COPD患者對(duì)醫(yī)生提供的各項(xiàng)防控措施有良好的依從性。

3．盡可能控制和減少咳嗽、咳痰及呼吸困難等影響工作和生活的癥狀。

4．盡可能減少COPD急性加重的次數(shù)，使患者到醫(yī)院就診和住院的次數(shù)降低到最低限度，減輕家庭負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

5．使患者FEV，每年下降幅度減少（≤50ml／年）。

6．改善患者的生存質(zhì)量，生活能自理。減少呼吸功，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力，如有可能應(yīng)參加一些力所能及的社會(huì)活動(dòng)，承擔(dān)一些家務(wù)勞動(dòng)。

7．所用藥物不良反應(yīng)最少或無。8．盡可能減少醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開支。9．延長(zhǎng)有效壽命。

總之，對(duì)COPD患者進(jìn)行系統(tǒng)的教育、管理和規(guī)范治療，輔以必要的康復(fù)鍛煉，可以有效地減輕其癥狀，改善肺功能，減少門診就診次數(shù)，提高生活質(zhì)量，如能長(zhǎng)期堅(jiān)持下去，有望延緩其病情進(jìn)展。

第三篇：盧龍縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢病管理實(shí)施方案

盧龍縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢病管理實(shí)施方案為認(rèn)真貫徹落實(shí)《河北省關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的實(shí)施意見》（冀衛(wèi)疾控〔2009〕63號(hào)），根據(jù)河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《河北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢性病管理實(shí)施方案》（冀衛(wèi)疾控［2010］25號(hào)）文件，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、工作目標(biāo)

（一）總目標(biāo)

1、建立和完善慢病防治網(wǎng)絡(luò)。

2、提高高血壓和糖尿病患者管理率。

（二）階段目標(biāo)

1、建立慢病防治網(wǎng)絡(luò)。年內(nèi)縣區(qū)疾病預(yù)防控制中心要成立慢病科，有專人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。

2、年內(nèi)高血壓、糖尿病患者管理率城市≥60%，農(nóng)村≥30%；高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率≥60%；管理高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率、空腹血糖控制率城市≥70%，農(nóng)村≥50%。

3、2012年以后，高血壓、糖尿病患者管理率、規(guī)范管理率逐年提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服務(wù)范圍，通過健康教育和健康促進(jìn)，減少高血壓、糖尿病行為危險(xiǎn)因素的流行水平，降低高血壓、糖尿病的發(fā)病率。

（三）考核指標(biāo)及解釋

1、高血壓患者管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)縣區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100%?？h區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)=縣區(qū)人口總數(shù)×12.2%。

2、高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100%。

3、管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100%。

4、糖尿病患者管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100%?？h區(qū)糖尿病患者總?cè)藬?shù)=縣區(qū)人口總數(shù)×4.62%。

5、糖尿病患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100%。

6、管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100%。

二、工作內(nèi)容和方法

（一）高血壓、糖尿病管理對(duì)象縣區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者和2型糖尿病患者。

（二）服務(wù)內(nèi)容

1、開展高血壓、糖尿病篩查，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者（1）建立門診“首診測(cè)血壓”制度，對(duì)縣區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室就診時(shí)為其測(cè)量血壓。（2）高血壓高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，2型糖尿病高危人群每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，開展有針對(duì)性的健康教育和生活方式指導(dǎo)。（3）通過居民健康體檢、轉(zhuǎn)診等方式及早發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。（4）通過開展健康教育和健康促進(jìn)，提高居民的自我保健意識(shí)，主動(dòng)開展健康檢查。

2、建立高血壓、糖尿病管理檔案按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》的要求，建立高血壓、糖尿病病例檔案（包括居民健康檔案封面、個(gè)人基本信息表、健康體檢表、高血壓或糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表等）。

3、隨訪管理（1）對(duì)原發(fā)性高血壓管理和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪，每季度至少隨訪一次。（2）已經(jīng)開展高血壓、糖尿病規(guī)范管理的單位和有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，應(yīng)按照《中國高血壓防治指南》（2009基層版）和《中國糖尿病防治指南》的要求確定隨訪時(shí)間和隨訪次數(shù)。（3）隨訪內(nèi)容參照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》執(zhí)行。（4）隨訪方式：預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤或家庭訪視。

4、高血壓、糖尿病篩查流程高血壓、糖尿病篩查工作流程參照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》執(zhí)行。

（三）質(zhì)量控制

1、組織工作縣疾病預(yù)防控制中心成立慢病科，明確職責(zé)，分級(jí)承擔(dān)縣區(qū)質(zhì)量全程控制，并進(jìn)行年終考評(píng)。

2、統(tǒng)一質(zhì)量控制方法對(duì)人員培訓(xùn)、慢病篩查與診斷、隨訪管理、病例檔案和隨訪表格填寫、數(shù)據(jù)管理等制定統(tǒng)一的質(zhì)量控制方案。

3、加強(qiáng)工作督導(dǎo)縣衛(wèi)生局和疾控中心承擔(dān)縣區(qū)內(nèi)的高血壓、糖尿病防治管理的督導(dǎo)任務(wù)，定期組織對(duì)縣區(qū)慢病健康管理工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，保證工作與數(shù)據(jù)質(zhì)量，評(píng)估工作運(yùn)行情況及效果。

（四）培訓(xùn)

1、基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓、糖尿病防治管理實(shí)行分級(jí)培訓(xùn)，市級(jí)師資負(fù)責(zé)培訓(xùn)縣區(qū)級(jí)縣以下醫(yī)務(wù)人員，有條件的縣區(qū)可在市級(jí)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，開展鄉(xiāng)、村相關(guān)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。

2、培訓(xùn)教材?！秶一竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》、《中國高血壓防治指南》（2009年基層版）、《中國糖尿病防治指南》等。

3、培訓(xùn)內(nèi)容。高血壓、糖尿病健康管理規(guī)范，包括管理內(nèi)容、管理流程、管理標(biāo)準(zhǔn)、考核指標(biāo)與方法等。

4、培訓(xùn)對(duì)象?？h衛(wèi)生局項(xiàng)目工作負(fù)責(zé)人員、疾病預(yù)防控制中心慢病防治專業(yè)人員，縣臨床專家組成員，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室所有從事慢病診療與管理的醫(yī)務(wù)人員。

三、組織領(lǐng)導(dǎo)和職責(zé)

（一）各級(jí)衛(wèi)生行政部門職責(zé)縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)縣區(qū)內(nèi)慢病治療管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和管理，協(xié)調(diào)落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，組織開展慢病防治管理和督導(dǎo)工作，制定工作實(shí)施方案?？h衛(wèi)生局負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施，按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》、《中國高血壓防治指南》（2009年基層版）、《中國糖尿病防治指南》的要求，落實(shí)各項(xiàng)具體治療管理措施。根據(jù)各單位工作進(jìn)展情況，及時(shí)協(xié)調(diào)相關(guān)部門撥付項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)?？h衛(wèi)生局成立基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病防治專家組，提供技術(shù)咨詢、培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，參與現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)、質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)。

（二）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)職責(zé)

1、設(shè)立慢病科。

2、制定培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織開展培訓(xùn)。

3、負(fù)責(zé)日常技術(shù)指導(dǎo)、現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)。

4、按時(shí)收集、審核和上報(bào)工作進(jìn)展資料。

5、定期分析本縣區(qū)數(shù)據(jù)資料，提供有關(guān)部門參考利用，并反饋各單位。

6、負(fù)責(zé)本縣區(qū)數(shù)據(jù)資料的保存和管理。

7、組織開展慢病防治健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)。

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室職責(zé)

1、按照要求參加上級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)。

2、按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》、《中國高血壓防治指南》（2009年基層版）、《中國糖尿病防治指南》的要求開展高血壓、糖尿病診療與管理服務(wù)，按要求對(duì)高血壓、糖尿病患者開展隨訪和健康體檢。

3、建立高血壓、糖尿病患者社區(qū)管理檔案。

4、開展慢性病健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)。

5、按時(shí)向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心報(bào)告工作進(jìn)展情況及相關(guān)數(shù)據(jù)（附件1）。

6、高血壓、糖尿病隨訪管理水平逐步達(dá)到防治指南所制定的分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)。

四、工作督導(dǎo)

1、督導(dǎo)目的。解決縣區(qū)項(xiàng)目實(shí)施過程中存在的技術(shù)或管理問題，提高項(xiàng)目工作質(zhì)量。

2、督導(dǎo)覆蓋率。每季度對(duì)所有的街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)督導(dǎo)一次。

3、督導(dǎo)內(nèi)容?？h疾病預(yù)防控制中心督導(dǎo)項(xiàng)目管理質(zhì)量和基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢病管理的進(jìn)度與質(zhì)量。

4、督導(dǎo)方法。（1）遠(yuǎn)程督導(dǎo)?？h級(jí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人員利用電話、傳真、電子郵件等形式定期對(duì)下級(jí)單位上報(bào)的各種報(bào)表、數(shù)據(jù)等資料進(jìn)行審核、評(píng)估，對(duì)存在的問題提出反饋意見。（2）現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)?？h級(jí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)科室和專家指導(dǎo)組選派人員組成督導(dǎo)組，到縣區(qū)各地相關(guān)機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查指導(dǎo)，完成督導(dǎo)報(bào)告。

五、績(jī)效考核縣區(qū)要建立健全基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核制度，根據(jù)國家及省級(jí)相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)和方法對(duì)下級(jí)慢病管理相關(guān)責(zé)任部門的任務(wù)指標(biāo)完成情況進(jìn)行考核，考核結(jié)果與慢病管理服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)掛鉤，按照工作量和工作質(zhì)量撥付項(xiàng)目資金。

六、數(shù)據(jù)收集與資料報(bào)告數(shù)據(jù)資料采用逐級(jí)上報(bào)的方式，逐級(jí)收集鄉(xiāng)鎮(zhèn)內(nèi)相關(guān)單位的高血壓、糖尿病治療管理服務(wù)工作進(jìn)度相關(guān)數(shù)據(jù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室每月5日前上報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)（附件1）至縣疾病預(yù)防控制中心慢病科。縣疾病預(yù)防控制中心慢性病科匯總縣區(qū)數(shù)據(jù)，于每年1、4、7、10月的5日前將上一季度的數(shù)據(jù)填報(bào)慢性病病人管理績(jī)效考核匯總表（附件1），上報(bào)市級(jí)疾病預(yù)防控制中心?？h區(qū)于每年11月20日前將當(dāng)年的基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓、糖尿病防治工作總結(jié)分析報(bào)告報(bào)市疾病預(yù)防控制中心慢性病防治科。名詞解釋：

1、高血壓管理：建立高血壓病例檔案并隨訪患者至少1次；

2、高血壓患病率（據(jù)2002年全國居民營養(yǎng)調(diào)查高血壓患病率12.2%推算）。

3、高血壓規(guī)范管理：對(duì)管理的高血壓患者每季度至少隨訪1次，1年至少4次；

4、血壓達(dá)標(biāo)或控制標(biāo)準(zhǔn)：患者血壓<140/90mmHg。

5、糖尿病管理：建立糖尿病病例檔案并隨訪患者至少1次；

6、糖尿病患病率：（2002年全國居民營養(yǎng)調(diào)查糖尿病患病率4.62%推算）

7、糖尿病規(guī)范管理：對(duì)管理的糖尿病患者每季度至少隨訪1次，每年至少4次；

8、空腹血糖達(dá)標(biāo)或控制標(biāo)準(zhǔn)：患者空腹血糖<7.0mmol/L。

第四篇：2014年全科慢病管理工作計(jì)劃Microsoft Office Word 文檔

2014年全科慢病管理工作計(jì)劃

根據(jù)現(xiàn)中心轄區(qū)人口數(shù)62408人(其中中心55093人，利民路服務(wù)站7315人)的基本情況，結(jié)合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》的要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本項(xiàng)目績(jī)效考核辦法》中慢病管理的目標(biāo)任務(wù)，特?cái)M定工作計(jì)劃如下：

一、服務(wù)對(duì)象：

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。

二、慢病管理服務(wù)流程：

（全科4、5診室）

三、服務(wù)內(nèi)容：

（一）、高血壓患者管理

對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)（在門診登記中反映）。

按什邡市2013年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，2014年全年應(yīng)完成高血壓管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408*86%*18.8%*50%≈5045人（中心4454人；服務(wù)站591人）。

（二）、隨訪評(píng)估

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。

（1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

（3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿

病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。

（5）了解患者服藥情況。

（三）分類干預(yù)

（1）對(duì)血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥

物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下

一次隨訪時(shí)間。

（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）

舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨

訪。

（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制

以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)

院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定

生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異

常時(shí)應(yīng)立即就診。

（四）健康體檢

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨

訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健

康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

（一）、糖尿病患者管理

對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群（本人注：直系親屬有2型

糖尿?。┻M(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血

糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)（在門診登記中反映）。

按什邡市2013年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，2014年全年

應(yīng)完成糖尿病管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408*86%*9.7%*40% ≈2082人（中心1838人；服務(wù)站244人）

（二）隨訪評(píng)估

對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至

少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。

（1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)

血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓

≥110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

（3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。

（5）了解患者服藥情況。

（三）分類干預(yù)

（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。

（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。

（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

（四）健康體檢

對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

四、中醫(yī)藥管理

2013年要求有中醫(yī)藥健康管理不少于1次，中醫(yī)藥隨訪管理不少

于1次。2014年要求暫同2013年。

五．具體措施

1、完成慢病檔案信息更新：從下社區(qū)篩查慢病中或從老年人體檢中更新信息或者建立慢病的新檔案。

2、利用與各居委會(huì)簽訂了開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)牽手協(xié)議，對(duì)慢病人群的資料的收集和補(bǔ)充，對(duì)慢性病的連續(xù)性隨訪管理。

3、繼續(xù)與什邡市人民醫(yī)院、中醫(yī)院簽訂協(xié)議書。從中發(fā)現(xiàn)慢性病，讓轄區(qū)內(nèi)慢病患者享受更全面更優(yōu)質(zhì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

4、利用媒體宣傳重點(diǎn)人群免費(fèi)體檢通知，中心在各居委會(huì)發(fā)放、張貼重點(diǎn)人群免費(fèi)體檢通知，在各機(jī)關(guān)單位張貼體檢通知。

希望能通過以上方法，在全科人員的共同努力下保質(zhì)保量完成該的任務(wù)。

六．中心慢病管理目標(biāo)：

（1）高血壓：4454人（現(xiàn)規(guī)范完整管理約2700人，需新建1754人）

每個(gè)團(tuán)隊(duì)管理4454/3≈1485人，每月1485/12月≈124人

每個(gè)團(tuán)隊(duì)新建1754/3≈585人，每月585/12月≈49人

（2）糖尿病：1838人（現(xiàn)規(guī)范完整管理約1190人，需新建648人）

每個(gè)團(tuán)隊(duì)1838/3≈613人，每月613/12月≈51人

每個(gè)團(tuán)隊(duì)新建648/3=216人，每月216/12月=18人

2013年10月31日

第五篇：慢病管理與智慧醫(yī)療

慢病管理與智慧醫(yī)療

水木導(dǎo)讀:在中國，慢性疾病由于患病人數(shù)多、病情延續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、病因復(fù)雜，治療累積費(fèi)用高，具有頻繁的醫(yī)患交流，一開始就成為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療聚焦的熱點(diǎn)。承擔(dān)不同角色的政府、醫(yī)生、傳統(tǒng)藥企和創(chuàng)業(yè)公司，在慢性疾病與健康管理領(lǐng)域正以革新創(chuàng)造的心態(tài)面對(duì)實(shí)際痛點(diǎn)，想方設(shè)法解決問題，以提供治療效果更好、成本更低的醫(yī)療方式。

慢性病已成為全球居民健康的頭號(hào)殺手。在中國，每年以心血管疾病和糖尿病為首的慢性病，致死人數(shù)占據(jù)了所有死亡人數(shù)的85%，且慢病在我國疾病負(fù)擔(dān)中所占比例超過70%，造成了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2010至2040年間，若每年能將心血管疾病死亡率降低1%，產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)價(jià)值相當(dāng)于2010年國內(nèi)經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)總值的68%，超過10.7萬億美元（世界銀行報(bào)告，2011）。當(dāng)前我國已進(jìn)入慢性病的高負(fù)擔(dān)期，具有'患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、患病時(shí)間長(zhǎng)、服務(wù)需求大'的特點(diǎn)。對(duì)于慢病患者來說，雖然藥物治療可以在一定程度上減輕疾病癥狀、延緩疾病發(fā)展，但是更為重要的是改變自身不健康的生活習(xí)慣，對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)、作息進(jìn)行合理規(guī)劃和控制。慢病的最大特點(diǎn)是患病時(shí)間長(zhǎng)，患者往往需要持續(xù)照護(hù)、長(zhǎng)期服藥、高頻復(fù)檢，且患者的主動(dòng)參與程度、自我管理能力及依從性將會(huì)極大地影響疾病發(fā)展。因此，僅僅依靠患者的自覺性來治療慢病并非長(zhǎng)久之計(jì)，患者需要合理的慢病管理模式來幫助他們完成治療方案、加強(qiáng)自我管理，而如此長(zhǎng)期和密切的監(jiān)護(hù)及管理并不適宜由集中化的醫(yī)院來提供。經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了重要的改變，加上人口老齡化趨勢(shì)的加快，慢性病患者的數(shù)量逐年增加，據(jù)數(shù)據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，慢病目前已經(jīng)成為我國大多數(shù)地區(qū)人口健康的主要問題，80%左右的老年人都將至少患一種慢病。慢病是慢性疾病的總稱，是一組起病時(shí)間極長(zhǎng)，病因與病癥難以有效確診的疾病。慢病的周期十分長(zhǎng)，是一種病癥往往反復(fù)、難以徹底治愈的非傳染性疾病。慢病的產(chǎn)生與不健康的飲食生活習(xí)慣、環(huán)境的污染、長(zhǎng)期的緊張疲勞等因素有關(guān)，絕大多數(shù)的慢病可以治療但不能治愈。同時(shí)，慢病所耗費(fèi)的醫(yī)療資源極大，給國家、家庭和個(gè)人都帶來了沉重的影響，也由此引發(fā)了一系列的社會(huì)性問題。因此加強(qiáng)社區(qū)慢病管理的研究工作意義重大?，F(xiàn)集中就提高社區(qū)慢病患者的管理進(jìn)行一些有效的防治措施進(jìn)行研究探討。國內(nèi)醫(yī)保的住院補(bǔ)償費(fèi)用高于門診費(fèi)用，原因是國家導(dǎo)向是住院為主。由于門診服務(wù)不健全，導(dǎo)致慢病只能住院治療。而實(shí)際現(xiàn)狀是，人口老齡化加速，慢性病成為主要疾病負(fù)擔(dān)，因此醫(yī)保基金支出存在風(fēng)險(xiǎn)。提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，完善醫(yī)療資源再分配機(jī)制，才可能緩解該問題。

另外醫(yī)療保險(xiǎn)支出也面臨風(fēng)險(xiǎn)，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在騙保費(fèi)和過度醫(yī)療，濫用治療的現(xiàn)象，而患者又存在對(duì)自身疾病不加控制，無法很好管理，導(dǎo)致醫(yī)療成本增加。

因此，醫(yī)療保險(xiǎn)理念急需轉(zhuǎn)變，從醫(yī)療保險(xiǎn)向健康保障轉(zhuǎn)變，通過分散風(fēng)險(xiǎn)改善健康，也意味著健康責(zé)任從以醫(yī)生為主體向醫(yī)患互動(dòng)作轉(zhuǎn)變。

醫(yī)療保險(xiǎn)與健康管理兩者的關(guān)系是什么？第一，通過預(yù)知風(fēng)險(xiǎn)因素，降低慢性病發(fā)病率及其并發(fā)癥，減少道德風(fēng)險(xiǎn)，從而節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用；第二，利用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整技術(shù)，改善醫(yī)保制度公平性。為此，國家也出臺(tái)《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)與保險(xiǎn)產(chǎn)品相結(jié)合的健康管理服務(wù)。

要實(shí)現(xiàn)這樣的轉(zhuǎn)變，面臨幾個(gè)關(guān)鍵問題，誰來付費(fèi)？如何實(shí)現(xiàn)慢病防控體系的協(xié)同性，必須改變?cè)嗅t(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的補(bǔ)償機(jī)制，由按項(xiàng)目收費(fèi)改為按服務(wù)結(jié)果收費(fèi)。智慧醫(yī)療項(xiàng)目大致分為兩類，提供硬件入口~搭建軟件平臺(tái)硬件入口優(yōu)點(diǎn)：

1、有自己的硬件接入數(shù)據(jù)

2、產(chǎn)品或相關(guān)耗材可收費(fèi)，現(xiàn)金流好

3、通過硬件延伸相關(guān)服務(wù)，有想象空間

硬件入口缺點(diǎn)：

1、重資產(chǎn)，為服務(wù)硬件所需的售前售后人力高

2、硬件推廣成本高，競(jìng)爭(zhēng)激烈

3、通過硬件延伸服務(wù)，在邏輯上服務(wù)是為了賣好硬件，還是硬件是為了更好服務(wù)？從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，服務(wù)必然是核心與重點(diǎn)，硬件只是服務(wù)的附屬。

軟件入口優(yōu)點(diǎn)：

1、輕資產(chǎn)，切合互聯(lián)網(wǎng)精神

2、靈活，可以任意搭配硬件

3、軟實(shí)力與平臺(tái)效應(yīng)一但形成，想象空間極大

軟件入口缺點(diǎn)：

1、數(shù)據(jù)來源有待解決

2、軟件功能類似，難以形成特色

3、前期無明確的收入來源第一，關(guān)于移動(dòng)醫(yī)療。我們認(rèn)為它的最佳使用場(chǎng)景是在基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、診所、社區(qū)及家庭，而不是在大型公立醫(yī)院。中國的公立醫(yī)院體系對(duì)于慢病管理是沒有信心的，它有大量疑難、復(fù)雜的病需要去處理，追求的是以專家為核心醫(yī)療的團(tuán)隊(duì)，我們今天講的各種各樣的可穿戴設(shè)備，在公立醫(yī)院看來還屬于入門級(jí)產(chǎn)品，他們對(duì)于回答糖尿病的問題、干預(yù)血糖的問題太少。

在中國，基礎(chǔ)醫(yī)療的保險(xiǎn)是只覆蓋在醫(yī)院里的診斷和治療，離開醫(yī)院的慢病管理保險(xiǎn)是不支付的，這也造成公立醫(yī)院沒有興趣提供慢病管理。另外，公立醫(yī)院的想法是：他們只需要國家資源的支持、配合。第二，移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)包括可穿戴設(shè)備更適用于慢病和特殊人群，不適合全身插滿管子的疑難重癥患者。疑難重癥患者應(yīng)該得到更復(fù)雜、更精細(xì)化的治療，而不是只是戴個(gè)手表、戴個(gè)血壓計(jì)、測(cè)個(gè)血糖這么簡(jiǎn)單，所以移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)更適合病情趨于穩(wěn)定的患者。第三，我們?cè)趯?shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)這個(gè)模式是有效的“數(shù)據(jù)+互動(dòng)”。首先我來講數(shù)據(jù)，什么樣的數(shù)據(jù)才適合做移動(dòng)醫(yī)療、慢病管理，首先必須有臨床價(jià)值。具有臨床價(jià)值的數(shù)據(jù)應(yīng)該是醫(yī)生能夠讀懂，而且能做出臨床判斷的數(shù)據(jù)，比如說心電圖。智能設(shè)備的數(shù)據(jù)需要的第二個(gè)特點(diǎn)是：實(shí)時(shí)。實(shí)時(shí)有臨床意義的數(shù)據(jù)，對(duì)家庭的幫助以及對(duì)醫(yī)生的幫助非常大，醫(yī)生可以就此做出真正的診斷。

第三個(gè)特點(diǎn)就是：持續(xù)。連續(xù)數(shù)據(jù)的采集特別需要建立可穿戴設(shè)備以及兩年之后出來的可植入設(shè)備，這些設(shè)備可以持續(xù)不斷監(jiān)控我們身體的變化，并把這些數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸給醫(yī)務(wù)人員。

第四個(gè)必備特點(diǎn)是：連接。除了設(shè)備之間的連接外，最主要的是服務(wù)的連接。比如保險(xiǎn)、硬件設(shè)備，未來可能還包括制藥企業(yè)，甚至還包括健身房，這些機(jī)構(gòu)可以在系統(tǒng)層面、平臺(tái)層面進(jìn)行連接，為患者提供更加精細(xì)化、更加全面健康管理和慢病管理服務(wù)，所以連接是未來的趨勢(shì)。光有數(shù)據(jù)是不夠的，還需要有互動(dòng)?；?dòng)是一種服務(wù)，是我們根據(jù)數(shù)據(jù)的變化為患者提供個(gè)性化的指導(dǎo)和建議。我們嘗試互動(dòng)是哪種類型呢？第一，患者教育。丁香園在微信端、APP上都嘗試了患者教育，因?yàn)槎∠銏@跟醫(yī)生一起創(chuàng)建患者教育的內(nèi)容，我們還根據(jù)這些內(nèi)容進(jìn)行互動(dòng)式教育，把一些內(nèi)容編輯成可由患者主動(dòng)提問，類似智能化的模式，讓患者可以根據(jù)自己感興趣的方面跟背后的算法和機(jī)器設(shè)備進(jìn)行對(duì)話，我們可以根據(jù)已有的知識(shí)算法為他提供較接近的答案。第二，患者咨詢。教育可以做成人機(jī)對(duì)話以及做成人和算法的對(duì)話，但最后還需要人和人之間的互動(dòng)。所以我們?cè)诨颊咦稍冞@塊也做了一些嘗試。我們跟患者互動(dòng)的模式為，患者先采集數(shù)據(jù)，發(fā)到我們的關(guān)愛中心，我們邀請(qǐng)醫(yī)生、營養(yǎng)師回答患者的問題。這些醫(yī)生的招募都是經(jīng)過篩選和培訓(xùn)的。通過這種方式，我們?yōu)橐恍┐_診、穩(wěn)定的糖尿病患者提供一種個(gè)性化的慢病管理治療服務(wù)。今年我們可能要服務(wù)上萬例的患者量，看看通過數(shù)據(jù)+互動(dòng)的服務(wù)能不能讓一些慢病患者的健康情況得到有效控制。

國際上也是這樣的趨勢(shì)：數(shù)據(jù)+互動(dòng)，但人家做的會(huì)更精細(xì)化一些，而中國還處于探索階段。我們現(xiàn)在有了數(shù)據(jù)，有了互動(dòng)，看起來是比較有前景的，并且在糖尿病領(lǐng)域做出來了，那其他領(lǐng)域怎么樣？“數(shù)據(jù)+互動(dòng)”模式可能只在某些慢病里面有效或者是效果更明顯，像心衰非常復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)因素非常高的病，未必適合這種遠(yuǎn)程的管理。一些復(fù)雜的慢病不容易管，但是也有好處，我為什么對(duì)慢病管理抱有如此大的信心和熱情，就是因?yàn)橹袊」芾淼钠瘘c(diǎn)實(shí)在太低了。容易的事情相對(duì)來講機(jī)會(huì)多一點(diǎn)，我還是鼓勵(lì)大家投身到這個(gè)領(lǐng)域，對(duì)于慢病、糖尿病、高血壓人群的控制，我認(rèn)為還是能做出一點(diǎn)成績(jī)的。在臺(tái)灣參觀一個(gè)糖尿病診所，這個(gè)診所很有意思，只看糖尿病，每天有60到80個(gè)患者到診所就診，就這么一個(gè)醫(yī)生，他在臺(tái)北的一個(gè)小城市，但糖尿病的管理做得非常的出色。

他的方法很原始，有20個(gè)營養(yǎng)師陪患者買菜，告訴患者食材的糖含量；陪患者旅游，專門教患者怎么在戶外注射胰島素；帶著醫(yī)生、帶著護(hù)士去學(xué)校，專門教1型糖尿病的患者怎么在教室里公開給自己打胰島素，這種患者教育和咨詢做到了一個(gè)非常精細(xì)化的程度。

慢病的管理傳統(tǒng)手段依然有效，不光需要科學(xué)，還需要人文關(guān)懷、支持和理解，所以我們從這個(gè)診所學(xué)到的第一點(diǎn)是工匠精神，第二點(diǎn)是對(duì)患者的關(guān)愛應(yīng)超出單純的技術(shù)層面。國內(nèi)慢病管理的服務(wù)需求大、好處多，為慢病健康管理行業(yè)提供了廣闊的發(fā)展空間。那么，慢病管理領(lǐng)域是否適合移動(dòng)醫(yī)療創(chuàng)業(yè)公司進(jìn)入呢？答案是肯定的。慢性病的挑戰(zhàn)無疑給移動(dòng)醫(yī)療帶來了莫大的機(jī)會(huì)。慢性病管理的核心是有效的患者教育和依從性管理。如前所述，慢性病的發(fā)生發(fā)展往往與患者的不良生活方式有關(guān)，而讓患者改變?cè)械纳罘绞讲⒉皇且患菀椎氖?，要進(jìn)行患者教育和依從性管理?；颊呓逃托W(xué)生教育很類似：都需要及時(shí)提醒、不斷獎(jiǎng)勵(lì)與督促、對(duì)教育提供者的信任，并建立良好的互動(dòng)反饋機(jī)制?；颊呓逃龅娇茖W(xué)、易懂而且有個(gè)體針對(duì)性，本身就是一件極其有技術(shù)含量的活。患者依從性常常又基于好的患者教育，即所謂的'知、行、意'的結(jié)合。傳統(tǒng)的慢病管理基于面對(duì)面交流或者電話溝通。美國醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)常常有龐大的呼叫中心，通過護(hù)士以及疾病管理程序（algorithm）來管理數(shù)量龐大的慢性病病人，成本不菲。而移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)，則為慢病管理帶來了新的可能。通過移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，可穿戴設(shè)備、醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)等新載體可隨時(shí)記錄、分析個(gè)人的健康數(shù)據(jù)，幫助預(yù)防慢性疾病的發(fā)生；還可以使得醫(yī)療服務(wù)更加便捷，比如通過只能手機(jī)實(shí)時(shí)互聯(lián)及移動(dòng)高清視頻可以獲得清晰、快速的醫(yī)生遠(yuǎn)程指導(dǎo)，利于慢性疾病的治療。目前，美國的WellDoc糖尿病管家系統(tǒng)已通過 FDA 審批，而且在臨床實(shí)驗(yàn)中證實(shí)了其效用和經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。糖尿病患者使用WellDoc糖尿病管家系統(tǒng)的12個(gè)月內(nèi)可以使急診和住院概率降低58%，且患者反饋非常好，100%的患者認(rèn)為此系統(tǒng)幫助他們更好地監(jiān)測(cè)血糖。另外，心臟監(jiān)測(cè)服務(wù)提供商Cardio net的主要產(chǎn)品 MCOT ？(Mobile Cardiac Outpatient Telemetry，移動(dòng)心臟門診遙測(cè))已成功診斷了20萬以上的患者，并幫助41%的患者發(fā)現(xiàn)了以前并未診斷出的嚴(yán)重心臟問題。由此可見，在慢病管理領(lǐng)域，移動(dòng)醫(yī)療大有可為，前景廣闊。但我們同時(shí)應(yīng)當(dāng)看到，在移動(dòng)慢性病管理方面，我們還面臨幾個(gè)巨大挑戰(zhàn)。對(duì)于移動(dòng)醫(yī)療這一新的服務(wù)提供形式和可穿戴設(shè)備的體驗(yàn)，如何教育和影響用戶（包括患者及醫(yī)護(hù)人員）的行為，并保持用戶的長(zhǎng)期參與度，是尚待解決的問題。首先，由于大多數(shù)慢性病患者年齡偏大，對(duì)新興技術(shù)接受度相對(duì)較低，需要充分考慮中老年人使用的簡(jiǎn)易和方便性。其次，如何解決醫(yī)生參與管理的動(dòng)力問題也是不小的挑戰(zhàn)。三甲醫(yī)院的醫(yī)生有能力和患者信任，但沒有時(shí)間；基層醫(yī)生有時(shí)間，但患者信任度相對(duì)較低。如果選擇三甲醫(yī)院醫(yī)生來參與管理，可能需要醫(yī)生助理的幫助。另外，相較于疾病的診斷治療，慢病管理并非患者的剛需，為此下載和安裝一個(gè)新的應(yīng)用，其實(shí)門檻并不低。對(duì)于這個(gè)挑戰(zhàn)，可以考慮初期在患者端使用微信公眾號(hào)。同時(shí)在疾病選擇上，可以考慮從兒科或者中青年常見的慢性病開始，比如哮喘。在患者對(duì)慢病管理效果和用戶體驗(yàn)滿意的基礎(chǔ)上，逐步向慢病管理app過渡。采用主動(dòng)的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)方式

在社區(qū)慢病的管理上，改變社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)方式，變被動(dòng)型服務(wù)為主動(dòng)型服務(wù)，提倡以重點(diǎn)的預(yù)防為主，進(jìn)行有效的防治結(jié)合，做好慢病的早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)工作，從而盡早對(duì)慢病進(jìn)行檢查、治療與管理，變社區(qū)的被動(dòng)型服務(wù)為主動(dòng)型服務(wù)，有效地控制慢病給個(gè)人帶來的健康危害，給家庭帶來的治療壓力，給社會(huì)帶來嚴(yán)重影響。通過主動(dòng)的社會(huì)公共衛(wèi)生服務(wù)，從社區(qū)居民的健康需求著手，以人性化、親情化為服務(wù)切入點(diǎn)，更好的為社區(qū)居民提高衛(wèi)生指導(dǎo)服務(wù)。具體來說，可以在社區(qū)內(nèi)部普及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)卡，將社區(qū)醫(yī)生的專業(yè)與電話信息制成卡片便于居民隨時(shí)咨詢，同時(shí)建立良好的上門診斷服務(wù)，定期對(duì)社區(qū)居民的衛(wèi)生健康狀況進(jìn)行檢查，從而有效加強(qiáng)慢病的防治工作。

加強(qiáng)社區(qū)慢病管理的信息化建設(shè)

慢病是一種長(zhǎng)期性的反復(fù)多發(fā)疾病，加強(qiáng)社區(qū)慢病管理的信息化建設(shè)，建立病人的電子信息檔案，能夠有效的對(duì)病人資料進(jìn)行病理、病發(fā)、診治過程的跟蹤管理，提高社區(qū)慢病管理的工作效率和工作質(zhì)量。此外加強(qiáng)社區(qū)慢病管理的信息化建設(shè)，在聯(lián)網(wǎng)后還能夠最快的實(shí)現(xiàn)病人病歷資料的信息共享，有效的減緩社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)慢病患者的服務(wù)壓力。

幫助患者樹立積極的慢病應(yīng)對(duì)心態(tài)，提高患者慢病的自我管理能力

在社區(qū)慢病管理的過程中，幫助患者樹立積極的慢病應(yīng)對(duì)心態(tài)，提高患者慢病的自我管理能力的，對(duì)患者慢病的快速康復(fù)具有重要的積極作用。俗話說久病成良醫(yī)，尤其是長(zhǎng)期反復(fù)的慢病疾病，其根治過程循環(huán)往復(fù)，幫助患者樹立積極的慢病應(yīng)對(duì)心態(tài)，能夠幫助患者及家庭在患者的日常生活中注意其飲食結(jié)構(gòu)，發(fā)病時(shí)做好良好的應(yīng)對(duì)工作，治療時(shí)做好積極的配合工作，社區(qū)公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可以通過激發(fā)病人對(duì)健康的自我責(zé)任、鼓勵(lì)病人間互相支持等幫助患者樹立積極的慢病應(yīng)對(duì)心態(tài)，同時(shí)在慢病的具體治療過程中，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行良好的慢病知識(shí)與治理技巧引導(dǎo)，提高患者慢病的自我管理能力，樹立正確健康的生活習(xí)慣和積極的心態(tài)，為病人更好的康復(fù)做好心理上和管理上的重要鋪墊。

總之，對(duì)社區(qū)慢病管理的研究與探討工作具有有效的延續(xù)性，雖然目前我國的社區(qū)慢病管理還存在諸多不足，但是我們相信，以社區(qū)為主體的社區(qū)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將在基層為提高社區(qū)居民的健康意識(shí)，樹立居民良好的健康生活習(xí)慣，為社區(qū)慢病的管理與防治工作做出更大貢獻(xiàn)，提高社區(qū)居民的健康生活品質(zhì)。慢病正威脅著人類健康，有數(shù)據(jù)顯示，到2025年，全球的疾病70%都將是慢性病，這將是一筆巨大的醫(yī)療支出。亞洲的很多國家都是快速老齡化的國家，中老年人是慢病高發(fā)人群，在這種情況下我覺得慢病具有巨大的前景，不光要有先進(jìn)的技術(shù)，還要有更精細(xì)化的服務(wù)。丁香園一直致力于慢病特殊人群這方面的管理和指導(dǎo)，所以我們也正積極跟業(yè)內(nèi)小伙伴一起合作。在這個(gè)生態(tài)圈當(dāng)中光靠醫(yī)生不可能實(shí)現(xiàn)，我們還需要跟制藥企業(yè)、廠商一起合作，秉承開放的態(tài)度跟業(yè)內(nèi)小伙伴一起合作，希望能聯(lián)手為中國的慢病患者做一些真正有意義的事情。