第一篇：護理安全不良事件

ICU護理不良事件分析及安全管理方法

不良事件分析：

一、人員因素 ICU收治的大多為危重 昏迷 無自主活動力 重大手術(shù)后以及嚴(yán)重多發(fā)傷等患者 身上攜帶多種管道，進行各項操作時 使用傳統(tǒng)的核對制度 有時無法確認(rèn)患者身份 而延誤患者的診療與護理 存在很大的安全隱患 ICU護士編制要求床護比為12.5~3，目前我國很多醫(yī)院ICU都存在護士缺編現(xiàn)象 而且有一部分護士在從事非護理工作 且ICU護士工作壓力大 任務(wù)重 年輕 輪轉(zhuǎn)護士多 加上護士缺編 是造成護理不良事件的客觀因素之一，低年資護士是發(fā)生護理不良事件的高風(fēng)險人群 且5年內(nèi)的合同制護理人員占相當(dāng)比例，二、未嚴(yán)格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程 如不嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度 表現(xiàn)在不按時巡視病房 觀察病情不仔細(xì) 護理措施不到位 臥床患者翻身不及時造成壓瘡 靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死 降溫毯使用不當(dāng)造成皮膚凍傷，消毒隔離制度執(zhí)行不嚴(yán)而導(dǎo)致的院內(nèi)感染及職業(yè)暴露。

三、未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑 違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定 錯抄或漏抄醫(yī)囑 有時憑借主觀印象 未能及時發(fā)現(xiàn)患者用藥劑量的更改而對患者造成影響 搶救時執(zhí)行醫(yī)囑

不及時等。

四、查對制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度 而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例 人力資源的短缺 慣性思維往往使護士自行省略一些必要的查對環(huán)節(jié) 具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán) 只喊床號 不喊姓名 致使患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥 只看藥品包裝 不看藥名 查藥名看字頭不看字尾 對藥品劑量查對不嚴(yán) 對用法查對不嚴(yán) 對濃度查對不嚴(yán) 在臨床上極易引起不良后果。

五、管理因素 ICU管理制度不健全 業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位 設(shè)備物資管理不善 職業(yè)道德教育薄弱 管理監(jiān)督不得力等因素是發(fā)生糾紛和事故的主要原因之一

干預(yù)措施及方法

一、加強對患者身份的識別

1、身份腕帶的使用 2003年 美國JCAHO(全美醫(yī)療機構(gòu)評審委員會)提出的患者安全目標(biāo)中的第一項就是 患者識別的準(zhǔn)確性 中國醫(yī)院協(xié)會提出2007患者安全目標(biāo) 要求提高醫(yī)務(wù)人員對患者識別的準(zhǔn)確性

2、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度 為進一步加強對患者的安全管理 規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險

我院從2010年1月起在ICU中推行使用身份腕帶 對要求所有入住ICU的患者均佩戴身份腕帶 患者全部使用藍色腕帶 佩帶在左手腕 佩帶時注意避開傷口或有各類皮疹等病癥及皮膚破損處 松緊以一橫指為宜 入室時由當(dāng)班護士核對確認(rèn)患者后，認(rèn)真填寫患者的床號 姓名 病區(qū) 住院號 血型 過敏史 做到字跡工整 清晰 使用不易擦拭的圓珠筆或記號筆書寫 身份，腕帶選擇醫(yī)用PVC作為材料 表面光滑 質(zhì)地柔軟 防水 防污，污垢滯留 書寫方便清晰 其一次成形不重復(fù)使用 腕帶兩端有不可逆的一次性可調(diào)式紐扣 每班尚需認(rèn)真檢查腕帶松緊是否適宜 部位是否合適 字跡是否清晰可辨，通過腕帶的使用 可以有效保證對患者進行快速準(zhǔn)確的識別 保證患者能及時得到各項診療護理 提高了患者獲得診療護理的及時性與安全性

3、應(yīng)用雙重核對法 在進行輸液等各項操作時 先核對床尾卡上的床號 姓名 再核對腕帶上床號 姓名 如患者神志清楚 還可以詢問患者 讓患者回答自己的名字 確認(rèn)無誤方可進行操作 在進行護理操作前后對腕帶進行核對 可以有效保證，對患者進行快速準(zhǔn)確的識別 確保查對環(huán)節(jié)能正確執(zhí)行 規(guī)范了護理查對制度 保證了護理行為的準(zhǔn)確和安全提高用藥安全

二、根據(jù)病種對科室自備藥進行定品種 定數(shù)量 定期檢查

1、藥品有效期 做到遠期先用近期后用 避免藥品混放 每月檢查擺放情況 每周檢查近日使用頻率高的藥品 以便及時發(fā)現(xiàn)，并及時清理混放的藥品。

2、嚴(yán)禁不同途經(jīng)的藥物經(jīng)同一注射泵輸入 如氣道濕化用，藥及靜脈泵入藥物必須分別經(jīng)兩個注射泵輸入。所有經(jīng)微量注射泵使用的藥物均需在注射器合適的位

3、置粘貼治療單 注明患者床號 姓名 藥物名稱 日期 配置時間，及配藥護士的姓名 在延長管上粘貼管道標(biāo)識 注明日期 時間 如24小時未用完的藥液及延長管部分均應(yīng)棄之 重新更換。

4、建立高濃度電解質(zhì)標(biāo)識 對科室內(nèi)的10%氯化鉀及10%氯化鈉分別在藥盒上貼以醒目的高危藥物標(biāo)簽 并嚴(yán)禁將這兩種藥物放在同一抽屜內(nèi) 10%氯化鉀 10%氯化鈉與0.9%氯化鈉分開放置 避免護理人員取錯。

三、加強醫(yī)護間合作性交流

1、只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下 護士方可執(zhí)行口頭醫(yī)囑 對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑 護士應(yīng)向醫(yī)生重述一遍 在執(zhí)行時實施雙重檢查 搶救結(jié)束時雙重核對后丟棄空安瓿。

2、建立危急值報告登記本 對接獲口頭或電話通知的患者，“危急值 或其他重要的檢驗結(jié)果時 接獲者必須按要求規(guī)范” 完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話 進行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。

3、加強對患者病情的有效溝通與交流 如開展醫(yī)護共同參與的查房一方面護理人員能夠及時獲悉有關(guān)患者病情進展的最新資料 另一方面護理人員可以及時向醫(yī)生匯報一些醫(yī)生所未查到的一些患者陽性體征 皮膚黏膜的特殊改變 痰液的形狀等 對躁動患者 在不影響病情觀察及不違背治療原則的情況下 征得醫(yī)生同意 遵醫(yī)囑予以適當(dāng)鎮(zhèn)靜 使患者處于熟睡狀，態(tài)下 以防止誤拔管 通過這些形式可以明顯提高醫(yī)護合作性，問題的解決 更有利于患者的康復(fù)。

四、嚴(yán)格執(zhí)行落實醫(yī)院感染控制的基本要求

1、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度 貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，洗手設(shè)施進行了改進 水龍頭全部改為感應(yīng)式 在每張病床床尾 治療車均放置快速手消毒液 為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施

2、落實預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎非抗生素策略 機械通氣的患者只要無病情禁忌 均抬高床頭30度~45度 吸痰前后予以快速手消毒液擦手防止誤吸

3、我科還改變以往由科室自行浸泡消毒呼吸機管道 對患者使用過的管道，送供應(yīng)室統(tǒng)一進行物理方法的消毒。

五、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

1、對每1例入室患者進行壓瘡危險因素評估 對帶入壓瘡，24小時內(nèi)予以上報護理部 同時盡早給予相應(yīng)的干預(yù)措施 對在院患者每天評估壓瘡危險因素 并根據(jù)皮膚狀況 及時采取相應(yīng)的皮膚護理措施。

2、規(guī)范應(yīng)用約束帶 對意識模糊 譫妄 躁動 情緒消極的患者 為防止其誤拔管或因此造成其他的損傷 給予保護性約束 同時向患者家屬充分解釋 取得家屬的理解 使用過程中定時檢查被約束肢體的末梢循環(huán) 每隔2小時放松保護帶并按摩，防止因約束不當(dāng)造成的皮膚損傷

六、加強護理核心制度的落實

1、經(jīng)常利用晨會時間進行查對制度 值班交接班制度 分級護理制度內(nèi)容的提問和學(xué)習(xí)幫助大家不斷掌握考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、切實落實危重癥患者的書面 口頭 床邊交接班制度 并要求在交接班過程中要加強觀察 防止患者發(fā)生誤拔管等意外 外出檢查患者除完善告知義務(wù)外 要求有醫(yī)護人員護送陪檢 并攜帶簡易呼吸器囊 心電監(jiān)護儀，急救藥品等設(shè)施 吸引器，以免途中發(fā)生意外時搶救用 確保患者安全，3、每月召開護理安全會議 對科室存在的護理安全隱患及本科室或本院的護理不良事件進行討論學(xué)習(xí)借鑒可獲取的護理經(jīng)驗 防患于未然。

4、積極申請合理配置ICU護理人員 同時實行彈性排班及每日備班制 根據(jù)患者數(shù)及工作量合理增減在班護士 我科常年實行備班制 既保證了每日護理工作的需要 又能有效利用

現(xiàn)有護理人力資源 確保ICU護理工作安全 有效，加強護理人員危重癥?？谱o理知識的提高

七、加強搶救物品的保養(yǎng) 確保搶救過程的安全：

1、五常法管理 對搶救藥品和儀器合理擺放 定點 定位 定量 定人管理 定期消毒檢查，并且要求班班清點交接 記錄 隨用隨補 隨壞隨修 確保搶救過程安全。

2、加強對年輕護士的傳 幫 帶 定期考核年輕 輪轉(zhuǎn)護士急救技能 對護士進行急救藥品使用知識 心肺復(fù)蘇術(shù) 搶救儀器使用及維護知識等急救技術(shù)技能考核 獨立上崗前由護士長。對其進行專科理論 ?？萍寄艿目己?合格后方可獨立值班 正確處理儀器報警。

3、加強管道的護理 由于ICU患者病情危重 為實施監(jiān)護和：搶救治療 身上常需置入多種導(dǎo)管 一旦發(fā)生意外脫落 堵塞或其他情況都有可能給患者造成傷害 甚至死亡 故應(yīng)妥善固定。各導(dǎo)管 正確放置 防止滑脫 并粘貼導(dǎo)管標(biāo)識注明導(dǎo)管名稱，置管日期以及導(dǎo)管置入體腔的深度 密切觀察各導(dǎo)管連接是否正確及導(dǎo)管使用情況 及時做好并發(fā)癥的監(jiān)測及護理 對躁動患者給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜處理

第二篇：護理不良事件安全管理制度

護理不良事件安全管理制度

(一)護理不良事件的范圍

護理不良事件是指病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、手術(shù)部位或患者識別錯誤、燙傷以及其他與病人安全相關(guān)、非正常的護理意外事件。

1、用藥錯誤 病人住院期間，護理人員在為病人執(zhí)行治療性醫(yī)囑時未認(rèn)真執(zhí)行查對制度，打錯針、發(fā)錯藥。

2、非計劃拔管 病人在住院期間由于病人或護理人員等因素發(fā)生的計劃外的拔管行為。

3、手術(shù)患者、手術(shù)部位發(fā)生錯誤。

4、意外事件 病人在住院期間發(fā)生跌倒、墜床、壓瘡、走失、誤吸或窒息、燙傷、自殺等與病人安全相關(guān)的、非正常的事件。(二)護理不良事件/病人安全管理規(guī)定

1、責(zé)任護士需對新入、轉(zhuǎn)入及病情突發(fā)變化的病人進行全面的安全評估（見附件2、3），當(dāng)評估分值≥10分時，告知患者及家屬有意外風(fēng)險的可能，需采取預(yù)防措施并在值班期間加強巡視及作為交班重點。

2、護士應(yīng)將評估分值≥10分病人的安全情況在護理記錄單上每班記錄。護士長每天對高風(fēng)險患者的安全情況及護士對安全預(yù)防措施的落實進行跟蹤督查，并將督查情況記錄在護士長工作手冊上，每周一次，特殊情況及時記錄。

3、如有不良事件發(fā)生，當(dāng)班護士應(yīng)及時趕到，并立即啟動應(yīng)急處理程序，將損傷減少到最低。

4、上報程序：為強化安全防范意識，堅持主動報告、非處罰性的原則。發(fā)生不良事件后，由當(dāng)事人填寫《護理不良事件/病人安全報告表》（見附件1），填寫完整后24小時內(nèi)交護理部。遇重大、情況緊急事件應(yīng)在處理的同時立即口頭上報護理部。

5、處理方式：針對科室報告的不良事件，醫(yī)院護理質(zhì)量控制委員會定期進行專題討論，分析原因。在全院護士長會上對已發(fā)生的不良事件進行通報，引以為戒，避免類似事件再次發(fā)生。對主動報告自己和他人發(fā)生的不良事件者，護理部將對報告者和當(dāng)事人保密。對主動報告且積極整改的缺點、一般差錯不予追究，對隱瞞不報者、嚴(yán)重差錯及事故視性質(zhì)及程度由醫(yī)院護理質(zhì)量控制委員會研究后酌情處理。

（三）護理不良事件預(yù)防措施

1、加強對重點人員、時段的管理

（1）工作3年以下的低年資護士是發(fā)生護理不良事件的高風(fēng)險人群，應(yīng)加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并與高年資護士合理搭配。

（2）晨、午、晚、夜間的護理風(fēng)險高于正常上班時間，應(yīng)合理安排護理人力資源。值班護士應(yīng)經(jīng)常巡視病房，了解患者需求，為患者提供必要的生活協(xié)助。

（3）危重癥患者、老人及小兒在住院期間發(fā)生不良事件的風(fēng)險相對較高，應(yīng)重點關(guān)注。

（4）危急重癥患者離開病房進行各種檢查、治療活動存在較高風(fēng)險，應(yīng)合理安排轉(zhuǎn)運工具、陪同人員、儀器設(shè)備等。

2、提升病人辨識的正確性 當(dāng)提供治療或執(zhí)行任何技術(shù)性操作時，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，使用至少兩種辨識病人身份的方法。

（1）床號不能作為辨別病人身份的唯一方法，須請病人說出自己的姓名而不能采用護士叫病人姓名的方法。

（2）志不清、精神異常、危重、手術(shù)、高齡、小兒等必須使用腕帶標(biāo)識。

3、提升醫(yī)護溝通的有效性

執(zhí)行口頭或以電話報告重要的檢查結(jié)果時，應(yīng)以“重復(fù)復(fù)誦”的方式以確保訊息接受者收到正確的醫(yī)囑或檢查結(jié)果的報告。

4、提升護患溝通的有效性

與患者及其家屬溝通他們所關(guān)心的安全問題、以及入院后風(fēng)險評估的結(jié)果。使患者及家屬了解并掌握預(yù)防護理意外事件的必要性和方法。

5、提升用藥的安全性

（1）病房各種藥品標(biāo)簽清楚、有藥名、規(guī)格、生產(chǎn)日期、有效期，無過期變質(zhì)藥品。

（2）藥品原包裝保存，特殊藥品按要求保存（如需避光、冷藏等）、藥品不得混裝。

（3）藥品定位放置：注射藥、口服藥、外用藥嚴(yán)格分開放置、標(biāo)識清楚，嚴(yán)禁將外觀相似或發(fā)音相似的藥品擺放在相鄰的位置。

（4）高濃度電解質(zhì)、肌松劑、細(xì)胞毒性藥等高危藥品必須單獨存放，并有警示標(biāo)識。

6、提升臨床警示系統(tǒng)的有效性（1）確保呼喚器使用有效、各種監(jiān)護儀和呼吸機報警系統(tǒng)性能良好。（2）正確使用警示標(biāo)識。

7、避免手術(shù)部位錯誤、病人錯誤

在術(shù)前準(zhǔn)備時護士必須為手術(shù)病人佩帶腕帶標(biāo)識，接送病人時必須有病人相關(guān)信息確認(rèn)過程并簽字確認(rèn)。手術(shù)部位必須標(biāo)志清晰、術(shù)前準(zhǔn)備和鋪巾后仍清晰可辨，手術(shù)開始前如參與手術(shù)人員任何人有任何異議，均需立即暫停手術(shù)，只有當(dāng)全體均無異議時方可開始手術(shù)。

8、減少病人因跌倒或墜床造成傷害的風(fēng)險：跌倒、墜床評估分值≥10分的病人，在護理中需注意以下事項:（1）安全的環(huán)境：保持病房光線充足、地面清潔干燥無障礙物，私人常用物品固定放置，便于病人拿取，夜間開啟床頭燈。

（2）健康教育：①對高?；颊邔嵭懈嬷贫?，加強指導(dǎo)，陪護人員離開時必須告訴護士。②囑病人穿防滑鞋、濕性拖地后避免不必要的走動。③指導(dǎo)患者正確使用呼叫器和避免睡前大量的飲水。④做好特殊藥物的宣教工作。⑤病人起床活動時不要以移動的家具作為支撐，坐椅時間不要太長。⑥70歲以上老年人必須留陪伴一人，陪伴年齡應(yīng)小于70歲，并活動自如。如無陪伴，家屬需在護理記錄上簽字。

（3）加強巡視和觀察，適當(dāng)給予生活照顧?；颊唠x床活動應(yīng)有人陪護。（4）床、椅固定，高低適中，適當(dāng)使用護欄和約束帶。搬運患者時將平車固定，防止滑動，就位后拉好護欄。（5）患者床頭應(yīng)有防跌倒警示標(biāo)識。（6）對患有高血壓、冠心病、體位性低血壓的患者，指導(dǎo)其學(xué)習(xí)漸進式下床活動的方法，避免姿勢快速轉(zhuǎn)換。

9、加強管道護理，防止管道混淆產(chǎn)生不良后果以及非計劃性拔管（1）管道標(biāo)識清楚，值班者應(yīng)清楚患者的各種管道的名稱及護理要點。（2）對患者或家屬進行安全教育，明確管道管理的重要性，正確理解醫(yī)院所采取的安全防范措施。一旦發(fā)現(xiàn)管道脫落或有脫落的危險，立即告知值班人員。

（3）妥善固定管道，定時觀察有無脫落。（4）根據(jù)病情給予肢體或身體約束。

10、避免其它護理意外事件的發(fā)生

（1）掌握患者病情和心理變化，一旦發(fā)現(xiàn)情緒異常及時通報家屬及全科人員，防止患者自殺行為。

（2）為神志異常、70歲以上老人伴有精神障礙、無監(jiān)護人的兒童床旁掛“防走失警示”。

（3）避免因護理不當(dāng)造成的壓瘡和燙傷。

（四）要求

全體護理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)本制度建立的意義和做法，認(rèn)識到護理不良事件管理的重要性，增強主動報告不良事件的意識。據(jù)實上報，以促進我院護理質(zhì)量持續(xù)改進，達到保障患者安全的最終目標(biāo)。

第三篇：護理不良事件

護理不良事件

------個人分析

2013-9-29,7:45，因本人疏忽大意，草率行為，未嚴(yán)格按照操作規(guī)程辦事，沒認(rèn)真做好三查八對，錯將急一床頭孢哌酮舒巴坦鈉組藥水錯用給了急二床曹令廣患者身上，當(dāng)時可能正處於快交班狀態(tài)，急二床的中心靜脈壓值不太準(zhǔn)確，想忙著把急二床的中心靜脈壓測準(zhǔn)，好晨會交班。當(dāng)時家屬告知沒有藥水，我就急忙沖進了治療室，核對了藥物，確沒核對瓶簽，直接把藥水掛上了急二床患者。直到白班責(zé)護發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時藥物已經(jīng)全部輸完了，慶辛患者沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)，與責(zé)護班商量后，立即上報給護士長。給予相應(yīng)的處理。

其實，事后自己覺得也很害怕，從事醫(yī)務(wù)工作是和生命再打交道，是神圣而又容不得半點差錯，可是卻在最基本應(yīng)該做的也疏忽了。我們是醫(yī)務(wù)人員，自己很清楚如果把消炎藥用在一名過敏患者身上，后果將是不堪設(shè)想。由此事件，自己也深刻反省了自己。責(zé)任心欠缺，我心里也敢到十分愧疚。如果能多問一句，多說一句，多想一下就可以避免這樣的差錯了。三查八對不仔細(xì)，沒核對姓名，沒核對床號，沒核對劑量，并且上藥水之前沒詢問患者姓名。及時再忙也不能亂了分寸，必須嚴(yán)格執(zhí)行三查八對，其實當(dāng)時如果自己忙不過來，可以尋求P2班協(xié)助幫忙。

這次教訓(xùn)是嚴(yán)厲的，沉重的，深刻的，它將伴隨我一生的護理工作，也讓我自將來的工作中時刻警示自己，不敢半點松懈。同時也感謝護士長沒有上報給護理部，我將在今后的護理工作中，隨時隨刻要有分享意識，不敢有絲毫的松懈，認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度，每個細(xì)節(jié)都仔細(xì)檢查，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生，并且加強自身學(xué)習(xí)，及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，爭取做一名優(yōu)秀的護理工作者。

第四篇：護理不良事件

護理不良事件

護理不良事件是指不符合常規(guī)的護理和治療，預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常事件，包括護理差錯及事故、嚴(yán)重護理并發(fā)癥（非難免壓瘡、靜脈炎等）、嚴(yán)重輸血、輸液反應(yīng)、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失）等情況 一．不良事件的分級

（一）警告事件------非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

（二）不良事件------在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。

（三）未造成后果事件-------雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)

（四）隱患事件-------由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實 二．護理不良事件報告流程

（一）發(fā)生護理不良事件后應(yīng)在第一時間通知主管醫(yī)生（或值班醫(yī)師）、配合醫(yī)師及時采取相應(yīng)處理措施，最大限度的減少對患者的傷害程度，并在護理記錄單上真實記錄相關(guān)病情變化、處理及護理措施

（二）護士長應(yīng)及時了解情況，于24小時內(nèi)電話上報護理部并及時在護理單元內(nèi)通報，已引起每位護理人員的重視。護士長一周內(nèi)組織全體護理人員進行討論，確定不良事件分級，分析事件發(fā)生的原因，對立即采取的措施、事件處理結(jié)果進行評價，同時制定整改措施，通過不良時間上報系統(tǒng)及時上報

（三）護理部主任仔細(xì)閱讀上報表，對病區(qū)提出督導(dǎo)意見，評價整改效果。護理質(zhì)量管理委員會定期進行根因分析，尋找事件發(fā)生的根本原因，進行系統(tǒng)改進，修訂相關(guān)制度、流程，防范類似事件再次發(fā)生。三．管理

加強對全院護理人員的護理安全教育，定期或不定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，提高護理安全意識，營造非處罰性不良事件上報氛圍，鼓勵護理人員主動上報不良事件。

（一）對于主動上報不良事件的當(dāng)事人或病區(qū)，應(yīng)采取必要的保密措施

（二）對于主動上報他人（含院外）發(fā)生的不良事件的護理人員，應(yīng)采取必要的保密措施，并給予200元/次獎勵。對嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，杜絕護理不良事件發(fā)生者每次獎勵100元

（三）如發(fā)生護理不良事件后，相關(guān)人員不按規(guī)定及時上報或不采取積極有效措施減少護理不良事件的后果，醫(yī)院將視情節(jié)嚴(yán)重程度對責(zé)任人處以扣罰獎金300-500元或待崗、免職等處罰、并扣罰護士長當(dāng)月津貼及獎金。

四．護理相關(guān)安全（不良）事件

1.管路事件：如管路脫落、阻塞、損壞、泄露、自拔；管道接錯等事件。管路包括呼吸、進食管路、輸液、輸血管路、引流管路、特殊用藥管路等

2.跌倒/墜床事件：非預(yù)期情況下，患者身體的某部分接觸到地面或其他地處 3.護理差錯事件：如更換液體錯誤、給藥用藥錯誤、執(zhí)行醫(yī)囑錯誤等事件 4.壓瘡事件：如院內(nèi)壓瘡、非難免壓瘡等

5.輸血相關(guān)事件：指血液制品在保存、運送、交接、輸注過程中發(fā)生的錯誤 6.標(biāo)本管理事件：檢驗、病理等標(biāo)本的交接、遠送、保存、丟失或弄錯等事件 7.其他護理相關(guān)(不良)事件 護理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面

1.1 查對制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴(yán)，對用法查對不嚴(yán)，對濃度查對不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。

1.2 不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

1.3 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。

1.4 不嚴(yán)格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5 護士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負(fù)責(zé)，工作時思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。

1.6 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

預(yù)防護理差錯事故措施

2.1 嚴(yán)格執(zhí)行護理三查七對制度。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

2.3 加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標(biāo)記，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。

2.4 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

2.5 各項護理措施實施到位，健康教育達到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風(fēng)險。

2.6 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。

2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

2.8 嚴(yán)格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

2.9 提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。

2.10 學(xué)習(xí)相關(guān)護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

2.11 護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。護士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進疾病康復(fù)中起著重要作用，護士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護理安全、預(yù)防護理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個護士自覺行為，護士應(yīng)不斷加強護理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護理經(jīng)驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質(zhì)，促進人類健康事業(yè)的發(fā)展。

第五篇：護理不良事件

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對待護理缺陷，所以現(xiàn)以護理不良事件來進行表述。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責(zé)任心不強，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。

護理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面

1.1 查對制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴(yán)，對用法查對不嚴(yán)，對濃度查對不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。

1.2 不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

1.3 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。

1.4 不嚴(yán)格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5 護士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負(fù)責(zé)，工作時思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。

1.6 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

預(yù)防護理差錯事故措施

2.1 嚴(yán)格執(zhí)行護理三查七對制度。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

2.3 加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標(biāo)記，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。

2.4 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

2.5 各項護理措施實施到位，健康教育達到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風(fēng)險。

2.6 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。

2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

2.8 嚴(yán)格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

2.9 提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。

2.10 學(xué)習(xí)相關(guān)護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

2.11 護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。護士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進疾病康復(fù)中起著重要作用，護士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護理安全、預(yù)防護理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個護士自覺行為，護士應(yīng)不斷加強護理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護理經(jīng)驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質(zhì)，促進人類健康事業(yè)的發(fā)展。