第一篇：重癥監(jiān)護(hù)室病房病人護(hù)理常規(guī)

重癥監(jiān)護(hù)室病房病人護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)呼吸系統(tǒng)一、雙鼻式鼻塞吸氧的應(yīng)用 【目標(biāo)】

病人經(jīng)鼻塞吸氧后，低氧血癥得到糾正 【標(biāo)準(zhǔn)程序】

1.向病人及（或）家屬解釋病因、發(fā)病過程及可能的并發(fā)癥。2.注意一下容易出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素（1）連接氧氣流量表與氧源

（2）打開氧氣流量表，按醫(yī)囑調(diào)好流速以供給鼻導(dǎo)管（3）將鼻塞置入鼻孔。

（4）將兩根塑料管分別固定在病人的耳朵上及下巴（頦）下。（5）輕柔調(diào)節(jié)塑料管上的滑片，固定好鼻導(dǎo)管。

3.觀察病人以下的任何異常變化 1)呼吸模式。2）SaO2/Spo2水平。3）生命體征和總體狀況。4.在病歷上記錄下護(hù)理措施。【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】 1.正確給氧。

2.病人的PAO2或SAO2/SPO2水平提高 3.準(zhǔn)確記錄

二、氧氣面罩的應(yīng)用 【目標(biāo)】 病人經(jīng)氧氣面罩吸氧后，低氧血癥得到糾正?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】

1.向病人及（或）家屬解釋病因、發(fā)病過程及可能的并發(fā)癥。2.注意以下容易出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素（1）連接氧氣流量表與氧源

（2）打開氧氣流量表，按醫(yī)囑調(diào)好流速以供給面罩。（3）選擇合適的面罩戴在病人的嘴巴及鼻子上。

3.觀察病人以下的任何異常變化1)呼吸模式。2）SaO2/Spo2水平。3）生命體征和總體狀況。4.在病歷上記錄下護(hù)理措施 【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】 1． 正確給氧。

2． 病人的PAO2或SAO2/SPO2水平提高 3． 準(zhǔn)確記錄

三、持續(xù)脈搏血氧含量監(jiān)測(cè) 【目標(biāo)】

病人經(jīng)持續(xù)脈氧監(jiān)測(cè)后準(zhǔn)確測(cè)得動(dòng)脈血氧含量，以反應(yīng)氧合狀況。

【標(biāo)準(zhǔn)程序】

1.向病人及或家屬解釋病因、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。2.注意以下出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素（1）選擇合適型號(hào)的感應(yīng)器。（2）把感應(yīng)器至于有足夠血流灌注的位置并定期更換部位。（3）觀察波形，注意是否有人為干擾或出現(xiàn)低灌注狀態(tài)。3.注意觀察并記錄病人的氧合狀況及臨床表現(xiàn)。4.在病歷上記錄下護(hù)理措施?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】

1.病人的動(dòng)脈血氧含量得到持續(xù)準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)。2.早期發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥并采取相應(yīng)的適當(dāng)措施。3.準(zhǔn)確記錄

四、口咽通氣道的置入 【目標(biāo)】

病人被安全有效的置入口咽通氣道，維持氣道開放?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】

1.向病人及或家屬解釋病因、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥 2.注意以下出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素

（1）通過測(cè)量嘴角到耳朵中部的長(zhǎng)度，選擇合適型號(hào)的口咽通氣管。

（2）持口咽通氣管彎曲末端，置入口咽部。

（3）往舌根后繼續(xù)插入口咽通氣管的2/3，或插入直到其凸緣與病人的鼻子平行為止。

（4）旋轉(zhuǎn)口咽通氣管180度，使其尖端指向喉嚨處。（5）把通氣管的余下部分推入病人口內(nèi)，使其咬合處在病人上下牙齒之間即可。（6）用帶子固定好通氣管，確保安全。3.如果需要，可經(jīng)口咽吸引。

4.觀察病人，注意任何異常變化1)生命體征及總體狀況。2）呼吸模式。3）分泌物的性質(zhì)。5.在病歷上記錄下護(hù)理措施。

6.必要時(shí)或每2小時(shí)更換1次口咽通氣管的位置。7.每4~8小時(shí)，做口腔護(hù)理1次 8.每天更換口咽通氣管1次 【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】

1.病人的氣道安全開放。2.準(zhǔn)確記錄。

五、氣道插管的置入 【目標(biāo)】

病人被正確插入氣管插管，維持氣道開放。【標(biāo)準(zhǔn)程序】

1.向病人及或家屬解釋病因、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。2.注意以下出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素

（1）選擇合適型號(hào)的氣管插管，檢查是否漏氣。（2）確保喉鏡以及其他必需儀器的功能完好。（3）取出病人義齒。

（4）準(zhǔn)備好可能需要的鎮(zhèn)靜劑及肌松劑。（5）給病人吸入純氧。（6）給病人取適當(dāng)體位。

（7）必要時(shí)，在病人的環(huán)狀軟骨上施壓。（8）持續(xù)監(jiān)測(cè)SaO2/Spo2。

3.驗(yàn)證氣管插管位置正確后，確保其固定在位。4.必要時(shí)吸痰。

5.觀察病人的呼吸及血流動(dòng)力學(xué)狀況。6.在病歷上記錄護(hù)理措施?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】

1.正確置入氣管插管。2.持續(xù)病人氣道開放。

3.無并發(fā)癥發(fā)生，如吸引所致氣道損傷。4.準(zhǔn)確記錄。

六、氣管插管的護(hù)理 【目標(biāo)】

需氣管插管的病人維持人工氣道開放，并使可能發(fā)生的并發(fā)癥減少至最少?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】

1.向病人及或家屬解釋病因、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。2.注意以下出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素

（1）定時(shí)觀察刻度標(biāo)記（正常成人一般女性：氣道開口至平門齒處20~22cm，男性：為24~26cm，評(píng)估氣道插管的位置或通過其他的方法如拍攝胸片來確定。（2）用固定帶固定氣管插管，防止其移位和脫出。

（3）根據(jù)需要通過口咽或氣管插管吸痰，保持氣道通暢和清潔。（4）定期 或必要時(shí)檢查氣囊壓力。3.觀察病人，注意任何異常變化（1）呼吸模式。（2）SaO2/Spo2水平。（3）分泌物的性質(zhì)及量。（4）生命體征及總體狀況。4.應(yīng)早期觀察

（1）氣管插管并發(fā)癥的征象：扭曲、阻塞、移位。（2）嘴角或舌部的壓力傷。5.在病歷上記錄護(hù)理干預(yù) 【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】

1.維持病人氣道開放。

2.并發(fā)癥的發(fā)生減少至最少，如嘴角的壓力傷、氣管插管的移位阻塞。3.準(zhǔn)確記錄。

七、氣管切開 【觀察要點(diǎn)】 在24小時(shí)內(nèi)

1.有無出血、皮下氣腫、氣胸。2.氣管切開套管有無移位。24~48小時(shí)后 1.切開處是否感染。

2.有無氣道阻塞、吞咽困難、氣管食管瘺。3.病人全身情況，有無呼吸困難、聲嘶、面色等。4.氣道痰液性狀、量、顏色及氣味。5.生命體征、血氧飽和度及傷口情況。6.有無咳嗽，能否有效咳痰。7.病人心理狀況，對(duì)疾病了解情況?！咀o(hù)理措施】

1.適宜環(huán)境

病室安靜、清潔、空氣新鮮，室內(nèi)保持在18~22°C，濕度保持50%~60%，氣管套口蓋2~4層紗布，定時(shí)消毒室內(nèi)空氣。

2.術(shù)后體位

抬高床頭30~45度，使頭部舒展（全麻下行氣管切開者應(yīng)去枕平臥6小時(shí)）。要經(jīng)常轉(zhuǎn)動(dòng)體味，防止壓瘡。給病人翻身時(shí)，應(yīng)使其頭、頸、軀干處于同一軸線，防止套管旋轉(zhuǎn)角度太大，影響通氣而窒息。

3.飲食護(hù)理

術(shù)后進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)。4.加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔。

5.保持呼吸道通暢

及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物，鼓勵(lì)、教會(huì)病人咳嗽、排痰，防止肺部感染和套管阻塞。床邊放置吸痰盤，（盤內(nèi)備無菌有蓋罐兩只，一直放無菌紗布數(shù)塊，一直放無菌生理鹽水；無菌持物拑一把、彎盤、棉簽、濕化液等），吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。吸痰前高濃度給氧2~3分鐘，用聽診器聽痰鳴音，確定痰液位置，然后快速、準(zhǔn)確、輕柔地用吸痰管抽吸分泌物，禁忌將吸痰管上下提插。一次吸痰時(shí)間不超過15秒，兩次至少間隔3~5分鐘，壓力為33.2~53.2kPa，吸痰盤每日更換，備好搶救藥品、吸引器、氧氣、監(jiān)護(hù)設(shè)備等。

6.妥善固定氣管套管?？厶坠艿目噹删o適宜，以通過一指為宜，以防套管脫出而導(dǎo)致呼吸困難。

7.帶氣囊的氣管套管，注意就置后損傷氣管粘膜，至氣管壁壞死，導(dǎo)致術(shù)后氣管狹窄。遵醫(yī)囑定時(shí)放氣或更換金屬套管。8.加強(qiáng)氣道濕化，遵醫(yī)囑滴入濕化液、霧化吸入等。

9.預(yù)防局部感染

金屬內(nèi)套管每班取出清潔消毒，先用過氧化氫浸泡軟化干痰痂，徹底洗凈，然后用消毒液浸泡，再用無菌生理鹽水沖洗方可使用。經(jīng)常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無感染或濕疹，每班消毒并更換紗布?jí)|，保持清潔干燥，遇污染隨時(shí)更換。

10.術(shù)后遵醫(yī)囑，酌情使用抗生素。

11.心理護(hù)理

病人經(jīng)氣管切開后不能發(fā)聲，需專人訓(xùn)練其用手語(yǔ)和筆談等方法表達(dá)其需要，常見事物可使用語(yǔ)言牌，以利于溝通交流，預(yù)防病人因煩躁而自己將套管拔出，必要時(shí)用約束帶固定雙手。

12.拔管前需試行堵管，注意觀察病人的呼吸情況，如發(fā)聲正常，呼吸平穩(wěn)，可于24~48小時(shí)后拔管，拔管后繼續(xù)觀察1~2日，傷口處以蝶形膠布拉緊皮膚，一般不需縫合 【健康教育】

1.向病人講解手術(shù)前后注意事項(xiàng)及手術(shù)進(jìn)程中如何與醫(yī)務(wù)人員配合。

2.指導(dǎo)長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)的病人加強(qiáng)自我呼吸鍛煉，爭(zhēng)取早日脫機(jī)，早日拔管。

3.促使病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多飲水，避免到人多或空氣污染重的地方，防止肺部感染和套管阻塞。

4.告知病人及家屬不可用手拔掉氣管套管，以防套管脫出而導(dǎo)致呼吸困難。

5.對(duì)出院病人，應(yīng)教會(huì)家屬每日清潔氣管內(nèi)套管；防止分泌物結(jié)痂、阻塞套管；分泌物咳出及時(shí)擦拭，保持清潔。

八、氣管插管套管的氣囊檢測(cè) 【目標(biāo)】

病人的氣管插管套管的氣囊應(yīng)適當(dāng)充氣?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】

1.向病人及或家屬解釋病因、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。2.應(yīng)注意以下出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素

（1）在檢查氣囊壓力之前先評(píng)估病人的狀況如SaO2/Spo2、BP、脈搏。

（2）經(jīng)氣管插管套管或口咽徹底吸除分泌物。（3）運(yùn)用最小閉合量（MOV）技術(shù)檢測(cè)氣囊壓：1）連接注射器與套管的瓣膜；2）把聽診器至于氣管區(qū)域聽氣道呼吸音的變化；3）抽空氣囊直到可從嘴巴及鼻腔聽到氣流聲為止；抽空氣囊后，可聞及粗糙的干羅音；4）注入空氣直到聽不到干羅音為止。

3.如發(fā)現(xiàn)高壓氣囊，尋找原因，并給以必要的干預(yù)。

4.觀察病人，注意任何異常變化

1）呼吸模式。2）SaO2/Spo2水平。3）生命體征和總體狀況。5.在病歷上記錄護(hù)理干預(yù)。

6.每天或必要時(shí)隨時(shí)進(jìn)行氣囊壓力檢查。【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】

1.在檢測(cè)病人的氣囊壓力的過程中使病人的不適減至最小。2.無并發(fā)癥發(fā)生，如漏氣或氣管黏膜壞死。3.準(zhǔn)確記錄。

九、經(jīng)口—咽和鼻—咽吸引 【目標(biāo)】

病人經(jīng)口—咽和鼻—咽吸引保持上呼吸道通暢開放?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】

1.評(píng)估病人病情及吸痰的要求。

2.向病人及或家屬解釋病因、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。3.尋求并認(rèn)定的合作使其咳出氣道內(nèi)分泌物。4.注意以下易出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素（1）需要吸痰時(shí)先充分氧合病人，防止吸痰時(shí)導(dǎo)致低氧血癥。（2）維持適當(dāng)?shù)奈龎毫?。?）插入吸痰管時(shí)勿吸引。5.病人猛烈咳嗽時(shí)停止吸痰。

6.觀察病人，注意任何異常變化（1）呼吸模式。（2）SaO2/Spo2水平。（3）分泌物的性質(zhì)。（4）生命體征及總體狀況。7.在病歷上記錄下護(hù)理干預(yù)?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】

1.病人上呼吸道通暢清潔干凈。2.準(zhǔn)確記錄。

十、經(jīng)氣管插管/套管內(nèi)吸引（傳統(tǒng)技術(shù)）【目標(biāo)】

病人經(jīng)氣管插管/套管內(nèi)吸引保持氣道清潔，并使其發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)降至最小?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】

1.評(píng)估病人病情及吸痰的需求。

2.向病人及或家屬解釋病因、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。3.注意以下易出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素

（1）需要吸痰時(shí)先充分氧合病人，防止吸痰時(shí)導(dǎo)致低氧血癥。（2）選擇合適的吸痰管。（3）嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)。（4）插入吸痰管時(shí)勿吸引。（5）維持適當(dāng)?shù)奈龎毫Α?/p>

（6）每次吸痰時(shí)間不超過10~15秒。

4.觀察病人，注意任何異常變化（1）呼吸模式。（2）SaO2/Spo2水平。（3）分泌物的性質(zhì)。（4）生命體征及總體狀況。5.在病歷上記錄下護(hù)理干預(yù)。【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】 1.病人氣道維持開放 2.準(zhǔn)確記錄

十一、經(jīng)氣管插管/套管內(nèi)吸引（密閉系統(tǒng)技術(shù)）【目標(biāo)】

病人經(jīng)經(jīng)氣管插管/套管內(nèi)吸引保持氣道清潔，并使其發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)將至最小?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】

1.評(píng)估病人病情及吸痰的需要。

2.向病人及或家屬解釋病因、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。3.注意以下易出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素

（1）需要吸痰時(shí)先充分氧合病人，防止吸痰時(shí)導(dǎo)致低氧血癥。（2）置入吸痰管至標(biāo)定的刻度，然后壓住調(diào)節(jié)瓣開始吸引（適度）。

（3）輕輕地完全退出吸痰管。

（4）沖洗吸痰管:1）在10ml注射器內(nèi)準(zhǔn)備沖洗液（生理鹽水）；2）連接注射器與沖洗口；3）將注射器內(nèi)液體緩慢推入沖洗口內(nèi)；同時(shí)壓往調(diào)節(jié)瓣；4）持續(xù)沖洗吸痰管至清潔為止。

4.觀察病人，注意任何異常變化（1）呼吸模式。（2）SaO2/Spo2水平。（3）分泌物的性質(zhì)。（4）生命體征及總體狀況。5.在病歷上記錄下護(hù)理干預(yù)?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】

1.病人氣道維持通暢開放。2.準(zhǔn)確記錄。

十二、無創(chuàng)機(jī)械通氣（MVM裝置）【目標(biāo)】

病人經(jīng)無創(chuàng)通氣支持后獲得足夠的氧氣及氧合。【標(biāo)準(zhǔn)程序】

1.評(píng)估病人及機(jī)械通氣的要求。

2.向病人及或家屬解釋病因、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。3.注意以下易出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素

(1)選擇合適型號(hào)的面罩，并配置好合適的BVM裝置通路。(2)確保氧供通暢開放。

(3)觀察機(jī)械通氣的效果：1）BVM裝置不漏氣。2）充分吸入氣體。3）明顯的胸部運(yùn)動(dòng)。4）SaO2/Spo2水平提高。4.準(zhǔn)備好氣管插管。

5.在病歷上記錄下護(hù)理干預(yù)。【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】 1.病人氣道保持通暢。2.病人氧合狀況得到改善。3.準(zhǔn)確記錄。

十三、間歇正壓通氣（IPPV）病人的管理 【目標(biāo)】

行IPPV病人得到足夠的通氣，并發(fā)癥較少至最小?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】

1.向病人及或家屬解釋病因、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。2.注意以下易出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素

（1）病人的安全：1）進(jìn)行吸機(jī)功能檢測(cè)。2)對(duì)潛在的氣體、氧氣及電危險(xiǎn)采取安全防范措施。3）保持氣管插管及呼吸機(jī)管路安全在位。4)設(shè)置適當(dāng)?shù)膱?bào)警范圍。

（2）氣管插管的護(hù)理：1）維持病人氣道通暢。2）充分濕化。3）保持氣管插管的位置正確。4)必要時(shí)隨時(shí)檢查氣囊壓力。

3.觀察病人的生命體征，呼吸模式和力度，機(jī)械通氣和氧合狀況。

4.記錄設(shè)置的呼吸機(jī)參數(shù)和病人的呼吸周期特點(diǎn)。

5.觀察病人，注意任何異常變化如 1）通氣不足、通氣過度。2）血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定。3）持續(xù)氣道高壓。4）低潮氣量。5）精神狀態(tài)的變化。6.注意呼吸機(jī)的功能失常。7.記錄護(hù)理干預(yù) 【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】

1.病人的通氣及氧合狀態(tài)得到提高。

2.在IPPV期間無并發(fā)癥發(fā)生，如過度通氣/通氣不足或氣壓傷。3.準(zhǔn)確記錄。

十四、支氣管鏡檢查的配合 【目標(biāo)】

給病人行安全有效的支氣管鏡檢查 【標(biāo)準(zhǔn)程序】

1.向病人及或家屬解釋病因、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。2.注意以下易出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素

（1）采用無菌技術(shù)準(zhǔn)備支氣管鏡及附件。（2）處理分泌物時(shí)采取妥當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。（3）遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧濃度。

（4）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑或采取局麻。（5）需要時(shí)使用咬合器（牙墊）。（6）在行支氣管鏡檢查時(shí)配合醫(yī)生。

3.在整個(gè)過程中觀察血流動(dòng)力學(xué)及呼吸狀況的變化。4.適當(dāng)隔離器械。

5.需要時(shí)適當(dāng)分隔標(biāo)本并貼上標(biāo)簽。6.在病歷上記錄下該程序?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】 1.給病人實(shí)施安全有效的支氣管鏡檢查。2.發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)治療。3.準(zhǔn)確記錄。

十五、胸腔引流管置入的配合 【目標(biāo)】

胸管被安全置入病人的胸腔，正確接入引流系統(tǒng)。【標(biāo)準(zhǔn)程序】

1.向病人及或家屬解釋病因、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。2.評(píng)估病人的配合情況及對(duì)該程序的理解水平。3.注意一下易出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素（1）準(zhǔn)備好置入部位。

（2）在置入過程中配合醫(yī)生操作。

（3）采用無菌技術(shù)連接胸腔引流管與引流系統(tǒng)。（4）如果需要可將引流系統(tǒng)與吸引器連接。（5）用無菌敷料覆蓋住置入部位。4.確保胸腔引流管安全在位。5.確保引流系統(tǒng)功能完好。

6.置入胸腔引流管后行胸部X片檢查。

7.觀察病人，注意任何異常變化

1）生命體征2）引流物的色與量。3）漏氣。8.記錄下護(hù)理措施?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】 1.病人被安全置入胸腔引流管。2.引流系統(tǒng)連接正確。3.整個(gè)過程無并發(fā)癥發(fā)生。4.準(zhǔn)確記錄。

十六、胸腔閉式引流管理 【目標(biāo)】

經(jīng)胸腔閉式引流系統(tǒng)將病人胸腔內(nèi)的氣及（或）液體安全有效地引流出來?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】

1.向病人及或家屬解釋病因、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。2.注意以下易出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素

（1）保持引流系統(tǒng)功能正常，如果需要可遵醫(yī)囑連接吸引器。（2）確保病人體內(nèi)的引流管安全在位。（3）維持水封瓶的密閉性。

3.處理血及體液時(shí)采取全面防范措施。

4.定時(shí)輔助病人做咳嗽及深呼吸運(yùn)動(dòng)。5.評(píng)估病人的疼痛水平，需要時(shí)給予麻藥。6.評(píng)估病人的呼吸模式。

7.觀察、記錄、報(bào)告引流物的量及性狀.8.觀察并發(fā)癥并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】

1.病人胸膜腔內(nèi)的氣液體被有效的引出。2.維持水封瓶的密閉性。3.準(zhǔn)確記錄。

十七、胸腔引流管的拔除 【目標(biāo)】

采用無菌技術(shù)安全舒適的拔除胸腔引流管?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】

1.向病人及或家屬解釋病因、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。2.注意以下易出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素

（1）評(píng)估病人的疼痛水平，需要時(shí)可使用麻藥。（2）采用無菌技術(shù)輔助醫(yī)生拔除胸管。（3）教會(huì)病人在拔除胸管前立即呼氣后摒棄。（4）用無菌敷料封住傷口。3.處理體液時(shí)采取全面預(yù)防措施。

4.觀察，記錄和報(bào)告拔除部位的狀況，向病人及（或）家屬解釋出現(xiàn)情況的原因、發(fā)病過程及可能的并發(fā)癥。5.記錄引流物的量和性狀。6.觀察病人的生命體征及呼吸狀況。【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】

1.整個(gè)過程使病人的不適感減到最小。2.早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并積極治療。3.準(zhǔn)確記錄。

第二節(jié)

循環(huán)系統(tǒng)一、持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 【目標(biāo)】

使用心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心動(dòng)活動(dòng)，保持早期發(fā)現(xiàn)心率和心律的變化。【標(biāo)準(zhǔn)程序】

1.確定需要行電生理監(jiān)測(cè)的病人。2.評(píng)估病人生理、心理狀態(tài)。

3.向病人及或家屬解釋病因、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。4.注意以下易出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素（1）必要時(shí)擦洗病人的胸部皮膚。

（2）在病人的適當(dāng)部位放置電極片并與心電監(jiān)護(hù)儀的到連線連接。

（3）正確設(shè)置報(bào)警線。

（4）使用心電監(jiān)護(hù)儀時(shí)注意對(duì)可能發(fā)生的電危險(xiǎn)采取防范措施。

（5）檢查電極片必要時(shí)重新更換。

5.觀察心律和心率，定時(shí)或需要時(shí)記錄心律和心率。6.對(duì)威脅生命的心律失常立即采取措施，并報(bào)告醫(yī)生。7.記錄護(hù)理干預(yù)?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】

1.病人的心電監(jiān)護(hù)得到持續(xù)監(jiān)測(cè)。

2.無意外并發(fā)癥發(fā)生，如放置電極片處皮膚的 刺激及破損。3.準(zhǔn)確記錄。

二、十二導(dǎo)心電監(jiān)護(hù) 【目標(biāo)】

正確使用十二導(dǎo)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)病人的綜合心電活動(dòng)?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】

1.向病人及或家屬解釋病因、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。2.注意以下易出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素（1）必要時(shí)擦洗病人的胸部皮膚。

（2）正確放置電極片，并與十二導(dǎo)心電監(jiān)護(hù)儀連接。（3）確保皮膚與電極片的完全接觸。（4）對(duì)可能發(fā)生的點(diǎn)危險(xiǎn)采取防范措施。3.選擇最能代表心電活動(dòng)的盜鏈記錄心律。

4.報(bào)告異常心律，對(duì)危及生命的心律失常遵醫(yī)囑即刻采取措施。5.記錄護(hù)理干預(yù)?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】

1.記錄一個(gè)正確清晰的十二導(dǎo)心電圖。2.迅速鑒定并治療心律失常。3.準(zhǔn)確記錄。

三、電復(fù)律 【目標(biāo)】

安全及時(shí)的給病人行電復(fù)律 【標(biāo)準(zhǔn)程序】 1.向病人及或家屬解釋病因、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。2.注意以下易出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素

（1）確保胃腸外給藥途徑靜脈管路的開放。（2）給鎮(zhèn)靜劑后觀察病人的呼吸狀態(tài)。

（3）如果可能的話，觀察基本心電圖或十二導(dǎo)心電圖。（4）準(zhǔn)備好所有心肺復(fù)蘇的藥物和設(shè)備。（5）在胸部的合適的部位上粘上導(dǎo)電凝膠墊。（6）確保選擇同步按鈕。

（7）確保所有工作人員離開病人、病床及儀器。（8）評(píng)估病人的脈搏、總體狀況和反應(yīng)。3.完成上述操作后，使病人處于適當(dāng)舒適的體位。4.若遇到并發(fā)癥及時(shí)處理。5.電復(fù)律后查十二導(dǎo)心電圖。6.記錄護(hù)理干預(yù)?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】

1.及時(shí)對(duì)病人行電復(fù)律。2.確保工作人員及病人的安全。3.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并處理。4.準(zhǔn)確記錄。

四、電除顫 【目標(biāo)】

安全及時(shí)的給病人行電除顫?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】

1.向病人及或家屬解釋病因、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。2.注意以下易出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素

（1）評(píng)估出現(xiàn)的室顫和無脈性心動(dòng)過速。（2）平躺病人。

（3）若可能，查基本心電圖。

（4）準(zhǔn)備好所有心肺復(fù)蘇的藥物和設(shè)備。（5）在胸部的合適的部位上放上導(dǎo)電凝膠墊

（6）根據(jù)想達(dá)到的水平或使用制定好的推算方法選擇能量。（7）確保所有工作人員離開病人、病床及儀器。（8）評(píng)估病人的脈搏、總體狀況和反應(yīng)。（9）除顫后查心電圖。

3.如果發(fā)生并發(fā)癥，即可采取措施。4.記錄護(hù)理干預(yù) 【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】

1.及時(shí)對(duì)病人行電除顫。2.確保工作人員及病人的安全。3.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并處理。4.準(zhǔn)確記錄。

五、動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)

經(jīng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)持續(xù)測(cè)得病人動(dòng)脈血壓，準(zhǔn)確的反應(yīng)了他或她的血流動(dòng)力學(xué)狀況?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】

1.向病人及或家屬解釋病因、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。2.注意以下易出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素

（1）正確并緊密連接換能器與電纜線。（2）確保換能器與心臟在同一水平，歸零。（3）確保整個(gè)系統(tǒng)無氣泡、無扭曲。

（4）使用適當(dāng)?shù)臎_洗裝置維持系統(tǒng)通暢開放。（5）設(shè)立適當(dāng)?shù)膱?bào)警范圍。

3.觀察異常，注意任何異常狀況，如:1)系統(tǒng)連接不良。2）動(dòng)脈循環(huán)的阻塞。3）置管部位的感染。4.觀察波形及數(shù)值的異常。5.記錄護(hù)理干預(yù) 【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】

1.病人的動(dòng)脈血壓得到持續(xù)監(jiān)測(cè)。2.早期發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)并采取適當(dāng)措施。3.準(zhǔn)確記錄。

六、中心經(jīng)脈導(dǎo)管的置入 【目標(biāo)】

安全置入病人的中心靜脈導(dǎo)管，正確連接壓力換能器?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】

1.向病人及或家屬解釋病因、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。2.注意以下易出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素（1）正確并緊密連接換能器與電纜線。（2）確保換能器與心臟在同一水平，歸零。（3）確保整個(gè)系統(tǒng)無氣泡、無扭曲。（4）以足夠的壓力維持系統(tǒng)通暢開放。（5）設(shè)立適當(dāng)?shù)膱?bào)警范圍。

3.觀察異常，注意任何異常情況，如：1）炎癥與感染的跡象與癥狀。2）出血及血腫。3）并發(fā)癥如氣胸。

4.記錄并報(bào)告

1）日期、時(shí)間和置入導(dǎo)管的部位及刻度。2）中心靜脈壓。3）置入部位的狀況如：出血?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】

1． 安全置入斌人的中心靜脈導(dǎo)管。2． 正確連接換能器與電纜線。3． 整個(gè)過程無并發(fā)癥發(fā)生。4． 準(zhǔn)確記錄。

七、中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè) 【目標(biāo)】

經(jīng)CVP監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確得病人中心靜脈壓力，以反映他或他的血流動(dòng)力學(xué)狀況。【標(biāo)準(zhǔn)程序】

1.向病人及或家屬解釋病因、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。2.注意以下易出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素

（1）對(duì)于持續(xù)CVP監(jiān)測(cè)：1）正確并緊密連接換能器與電纜線。2）確保換能器與心臟在同一水平，歸零。3）確保整個(gè)系統(tǒng)無氣泡、無扭曲。4）使用適當(dāng)?shù)臎_洗裝置維持系統(tǒng)通暢開放5）設(shè)立適當(dāng)?shù)膱?bào)警范圍。6）注意觀察異形波形。

（2）非持續(xù)性CVP監(jiān)測(cè)：1）正確緊密連接液體壓力計(jì)系統(tǒng)。2）確保整個(gè)系統(tǒng)無氣泡、無扭曲。3）使零點(diǎn)與心臟在同一水平，測(cè)量CVP。4）觀察隨著呼吸運(yùn)動(dòng)壓力計(jì)內(nèi)液體的水平擺動(dòng)。

3.觀察異常，注意任何異常情況，如：1）監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的脫落、阻塞。2）導(dǎo)管所致膿毒血癥。3）氣體栓塞。4.記錄護(hù)理干預(yù) 【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】

1.病人的中心靜脈壓得到準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)。2.早期發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)并采取適當(dāng)措施。3.準(zhǔn)確記錄。

八、中心靜脈壓導(dǎo)管的拔除 【目標(biāo)】

采用無菌技術(shù)安全舒適拔除病人的中心靜脈導(dǎo)管?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】

1.向病人及或家屬解釋病因、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。2.注意以下易出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素

（1）撕開敷料，拔除導(dǎo)管時(shí)注意采取防范措施。（2）在拔管處施以人工壓力維持至少5分鐘或根據(jù)需要至血止為止。

（3）用0.5%碘伏消毒拔管處后以繃帶或無菌紗布覆蓋。3.定期觀察穿刺部位，防止出血。

4.教會(huì)病人發(fā)現(xiàn)任何出血應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。5.記錄護(hù)理干預(yù) 【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】

1.整個(gè)拔管過程病人經(jīng)歷的不適減至最小。2.早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)處理。3.準(zhǔn)確記錄。

第二篇：重癥監(jiān)護(hù)室危重病人護(hù)理常規(guī)

ICU患者疾病護(hù)理常規(guī)

一、ICU患者一般護(hù)理常規(guī)

1.迅速及時(shí)接待患者，將患者安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜，做好患者及家屬的人院(科)宣教。2.及時(shí)評(píng)估: 包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽(yáng)性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。

3.急救護(hù)理措施： 快速建立靜脈通道(視病情及藥物性 質(zhì)調(diào)整滴速)，吸氧(視病情調(diào)整用氧流量)，心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等。4.臥位與安全

(1)根據(jù)病情采取合適體位。

(2)保持呼吸道通暢，對(duì)昏迷患者應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。

(3)牙關(guān)緊閉、抽搐的患者可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后墜。(4)高熱、昏迷、諂妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶，防止墜床，確保患者安全。

(5)備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。5.嚴(yán)密觀察病情:專人護(hù)理，對(duì)患者生命體征、神志、瞳孔、出血情況、Spo2、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；配合醫(yī)師積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。6.遵醫(yī)囑給藥，實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無誤方可使用。

7.保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止逆行感染。

8.保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿，便秘者視病情予以灌腸。

9.視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的基本需求；禁食患者可予以外周靜脈營(yíng)養(yǎng)。10.基礎(chǔ)護(hù)理

(1)做好三短九潔、五到床頭(三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)，眼、身、口、鼻、手足、會(huì)陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到患者床頭)。

(2)晨、晚間護(hù)理每日2 次；尿道口護(hù)理每日2 次；氣管切開護(hù)理每日2次；注意眼的保護(hù)。

(3)保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。

(4)做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助患者翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。

(5)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡形成。

11.心理護(hù)理： 及時(shí)巡視、關(guān)心患者，根據(jù)病情與家屬多溝通.建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得患者信任、家屬的配合和理解。

二、高熱患者護(hù)理常規(guī)

1.觀察要點(diǎn)

(1)體溫升降的規(guī)律、熱型及伴隨癥狀。

(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如有無意識(shí)障礙、昏迷、驚厥等。(3)脈搏頻率、節(jié)律及與體溫升高的關(guān)系。(4)呼吸節(jié)律、頻率及血壓變化。

(5)有無皮疹及皮疹形狀、顏色、分布、出疹日期、出疹順序特點(diǎn)，有無出血點(diǎn)、紫癜。

(6)降溫時(shí)要注意觀察體溫下降情況及有無大汗虛脫等現(xiàn)象。2.護(hù)理措施

(1)一級(jí)護(hù)理，絕對(duì)臥床休息。

(2)給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼓勵(lì)患者多飲水，每日不低于3000ml。不能進(jìn)食者按醫(yī)囑給予靜脈輸液或鼻飼。

(3)每4h測(cè)一次生命體征，必要時(shí)測(cè)量肛溫。采取降溫措施后，30min 復(fù)測(cè)體溫并記錄。體溫驟降至36℃以下時(shí)，停止降溫并酌情保暖，注意觀察有無大汗、虛脫、血壓下降等現(xiàn)象。

(4)降溫:①頭部及大血管分布區(qū)放置冰袋。②溫水或酒精擦浴，也可交替進(jìn)行。③腸道無疾病者，可用4℃冰生理鹽水50 ~150ml 低壓保留灌腸。④持續(xù)高溫不退者，按醫(yī)囑給予藥物降溫。注意避免體溫驟降發(fā)生虛脫。

(5)飯前、飯后、睡前協(xié)助患者用溫水漱口?？谇挥醒装Y、潰瘍、出血或不能漱口者用生理鹽水棉球清潔口腔2～3 次，潰瘍處涂以冰硼散每日3～4 次，口唇干裂者涂以唇膏保。

(6)及時(shí)擦干汗液，清潔皮膚、更換衣物，協(xié)助年老體弱及危重患者翻身，預(yù)防壓瘡的形成。

(7)對(duì)譫妄、煩躁不安、昏迷的患者應(yīng)加床擋以防墜床。

(8)對(duì)老年患者出現(xiàn)持續(xù)高熱時(shí)，應(yīng)慎用解熱鎮(zhèn)痛藥，使用時(shí)不宜過量以免造成脫水，甚至發(fā)生急性循環(huán)障礙、出現(xiàn)血栓的可能。降溫的

同時(shí)補(bǔ)充體液極為重要。

(9)對(duì)高熱原因待查，疑似傳染病者，先行一般隔離，確診后再按傳染病處理。3.健康教育

告知家屬患者出現(xiàn)再次寒顫、高熱時(shí)要及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員，采取相應(yīng)的降溫措施。

三、昏迷患者護(hù)理常規(guī)

1.觀察要點(diǎn)

(1)嚴(yán)密觀察生命體征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)。(2)評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)師。

(3)觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。

(4)注意檢查患者糞便，觀察有無潛血陽(yáng)性反應(yīng)。2.護(hù)理措施

(1)操作時(shí)，首先要呼喚其姓名，向患者和家屬解釋操作的目的及注意事項(xiàng)。

(2)取平臥位頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，及時(shí)吸氧、吸痰，保持呼吸道通暢。抬高床頭30～45°或給予半臥位，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。

(3)保持靜脈輸液通暢，嚴(yán)格記錄所用藥物及量。

(4)保持肢體功能位，定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。

(5)預(yù)防泌尿系感染，尿失禁或尿潴留的患者留置導(dǎo)尿，定時(shí)消毒尿道口、膀恍沖洗、更換尿袋。

(6)保持大小便通暢，便秘者給予緩瀉劑或灌腸。

(7)每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，可涂石蠟油(唇膏)防止唇裂；定時(shí)床上擦浴和會(huì)陰沖洗，更換衣物維持清潔與舒適。

(8)躁動(dòng)者應(yīng)加床檔，適當(dāng)給予約束；意識(shí)障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時(shí)，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。使用熱水袋時(shí)水溫不易超過50℃，不能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。(9)定時(shí)翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時(shí)吸痰，注意保暖，避免受涼，預(yù)防肺部感染。

(10)每1 ~2h翻身一次，應(yīng)用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整，預(yù)防壓瘡形成。

(11)摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐垭U(xiǎn)不能閉合時(shí)，定時(shí)用生理鹽水擦洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。

3.健康教育

(1)取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩。

(2)做好心理護(hù)理，關(guān)心鼓勵(lì)患者，使患者認(rèn)識(shí)到自已在家庭和社會(huì)中存在價(jià)值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。

四、休克患者護(hù)理常規(guī)

1.觀察要點(diǎn)

(1)嚴(yán)密觀察生命體征(T、P、R、BP)、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小< 20mmHg、SBP 降至< 90mmHg以下或較前下降20 _ 30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。

(2)嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)(意識(shí)狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況)，瞳孔大小和對(duì)光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。

(3)密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。

(4)觀察中心靜脈壓(CVP)的變化。

(5)嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量，是否<30ml/h；同時(shí)注意尿比重的變化。(6)注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)?、凝血功能及肝腎 功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。(7)密切觀察用藥治療后的效果及不良反應(yīng)。2.護(hù)理措施

(1)取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。

(2)迅速建立靜脈通道，需要時(shí)行深靜脈穿刺術(shù)，根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整輸液速度，監(jiān)測(cè)CVP，做好配血、輸血準(zhǔn)備。(3)嚴(yán)密觀察生命體征的變化，做好一切搶救準(zhǔn)備。

(4)保持呼吸道通暢，及時(shí)吸氧、吸痰，根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量，必要時(shí)行氣管切開。

(5)準(zhǔn)確記錄24h出入量，觀察每小時(shí)尿量、顏色、尿比重，注意電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，做好護(hù)理記錄。

(6)做好口腔及皮膚護(hù)理，保持床單位清潔、干燥，預(yù)防壓瘡，注意保暖。

(7)做好各種管道的管理與護(hù)理，預(yù)防感染。

(8)做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)。煩躁不安的患者適當(dāng)加以約束。(9)嚴(yán)格交接班制度，交接班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過、藥物準(zhǔn)備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn)行交接班，每班要詳細(xì)記錄護(hù)理記錄。3.健康教育

(1)進(jìn)行心理指導(dǎo)，使患者及家屬克服對(duì)疾病的恐懼感。(2)指導(dǎo)患者及家屬對(duì)誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進(jìn)行預(yù)防。(3)指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，定期隨診。

五、咯血患者護(hù)理常規(guī)

1.觀察要點(diǎn)

(1)生命體征及咯血的性狀、量，咯血后痰帶血的情況。

(2)窒息的表現(xiàn)，如噴射性大咯血過程中，咯血突然停止，患者出現(xiàn)神色緊張、目瞪口張、呼吸困難、掙扎坐起、顏面發(fā)紺、大汗淋漓等。

(3)有無再咯血征象，如胸悶、煩躁、面色蒼白、出冷汗、呼吸音減弱、粗糙或有啰音、管狀呼吸音等。2.護(hù)理措施

(1)給予心理安慰，進(jìn)行必要的解釋，保持情緒穩(wěn)定。

(2)少量咯血時(shí)，囑患者臥床休息。大咯血時(shí)，絕對(duì)臥床休息，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)或患側(cè)臥位，囑患者不要屏氣，輕輕將血咯出。

(3)咯血后，協(xié)助患者清潔口腔，更換衣物，倒掉體液，避免產(chǎn)生不良刺激。

(4)大咯血時(shí)暫禁食。病情穩(wěn)定及少量咯血者，可進(jìn)溫?zé)岬母叩鞍?、高熱量、高維生素易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。避免進(jìn)濃茶、咖啡等刺激性飲料。

(5)止咳鎮(zhèn)靜：劇烈咳嗽可用祛痰鎮(zhèn)咳劑。禁用嗎啡等抑制呼吸的藥物。大咯血患者夜間慎用催眠藥，防止熟睡中咯血不能及時(shí)排出，引起窒息。

(6)密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)咯血征象，立即通知醫(yī)師，協(xié)助患者側(cè)臥，取頭低腳高位，輕拍背部將血咯出。無效時(shí)，可直接用吸引器抽取，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。

(7)每30min至2h測(cè)一次生命體征，并記錄護(hù)理記錄單。(8)按醫(yī)囑給予止血藥、抗生素、輸血補(bǔ)液等。(9)保持大便通暢，必要時(shí)給予緩瀉劑或灌腸。

(10)病因未明確時(shí)，暫行呼吸道隔離。(11)備齊搶救藥品及器械。3.健康教育

(1)囑其家屬陪伴和安慰患者。

(2)囑家屬如發(fā)現(xiàn)患者煩躁、氣促、冷汗、緊張、突然坐起等征象，及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。

六、氣管切開患者護(hù)理常規(guī)

1.觀察要點(diǎn)

(1)注意傾聽患者主訴，嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、Spo2變化，特別是氣管切開術(shù)后三大的患者應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)巡視，床旁應(yīng)備氣管切開包。

(2)觀察氣管分泌物的量及性狀。

(3)觀察缺氧癥狀有無改善。(4)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無并發(fā)癥的發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。2.護(hù)理措施

(1)病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室濕22～24℃左右相對(duì)濕度60%。

(2)工作人員在護(hù)理者時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。(3)正確吸痰，防止感染。

①首先要掌握好恰當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī)，一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音；患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機(jī)氣道壓力升高有報(bào)警；發(fā)現(xiàn)氧飽和度突然下降等情況時(shí)給予吸痰。

②先將吸痰管插人氣道超過內(nèi)套管1～2cm，再開啟吸痰負(fù)壓，左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸，切忌在同一部位長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)提插式吸痰，吸痰負(fù)壓不能過大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時(shí)間一次不超過15 秒。

③吸痰前后應(yīng)充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾馈⒖谇?、鼻腔?/p>

④遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24h更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/ 日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后給予。

(4)手術(shù)創(chuàng)面的護(hù)理：貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規(guī)每日嚴(yán)格無菌操作下更換敷料兩次，并注意觀察切口愈合情況，有無感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，以便指導(dǎo)臨床用藥。

(5)使用帶氣囊的的氣管導(dǎo)管時(shí)，要隨時(shí)注意氣囊壓力，防止漏氣。(6)每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，松

緊以能容一指為度。隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架，妥善固定呼吸機(jī)管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止?fàn)坷^度致導(dǎo)管脫出。

(7)保持內(nèi)套管通暢。取出內(nèi)套管的方法是:左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。

(8)維持呼吸道通暢，保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。

(9)保持口腔清潔、無異味，口腔護(hù)理每日兩次。

(10)對(duì)于原發(fā)病已痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準(zhǔn)備工作：試行堵管，可先堵1/3 ～1/2，觀察有無呼吸困難現(xiàn)象，觀察24h，呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察24~48h后拔管。對(duì)于因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進(jìn)行觀察，并于24h 后拔管。拔管1～2 天內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察。3.健康教育

(1)吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。(2)佩帶氣管套管出院者，應(yīng)告知患者及家屬：

①不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管滑出發(fā)生意外。

②沐浴時(shí)防止水滲入氣管套管內(nèi)，教會(huì)患者及其家屬清潔消毒內(nèi)套管的方法，告訴患者氣管切開術(shù)遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀和體征。

七、氣管插管患者護(hù)理常規(guī)

1.觀察要點(diǎn)

(1)嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SPO2 變化。(2)注意觀察導(dǎo)管插入的深度。(3)觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。

(4)拔管后的觀察：①嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤(rùn)，同時(shí)遵醫(yī)囑行血?dú)夥治觥＂谟^察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師處理。2.護(hù)理措施

(1)病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫22 ~24℃左右，相對(duì)濕度60%。

(2)工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，洗手，帶口罩，戴手套。

(3)無論是經(jīng)鼻腔或口腔插管均應(yīng)注意固定牢固，做好標(biāo)記；防止口

腔插管時(shí)牙墊脫落；注意導(dǎo)管插入的深度及插管與頭頸部的角度。(4)氣囊管理:定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導(dǎo)管前，必須清除氣囊上滯留物。

(5)保持氣管插管通暢，及時(shí)有效的進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰：吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾馈⒖谇?，鼻腔；吸痰前后?yīng)充分給氧：一次吸痰時(shí)間不超過15 秒，吸痰過程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫紺、躁動(dòng)不安等情況應(yīng)停止吸痰，立即通知醫(yī)師處理。

(6)根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥

(7)氣道濕化:人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導(dǎo)致痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化(遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24h更換一次，氣管內(nèi)滴人水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后給予)。

(8)保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應(yīng)立即更換，每天做口腔護(hù)理兩次。

(9)為減少氣囊對(duì)氣管壁的壓力，在充氣時(shí)可采用兩種方法:最小漏氣技術(shù)(MLT)或最小閉合容積技術(shù)(MOV)。①最小漏氣技術(shù)： 套囊充氣后吸氣時(shí)容許不超過50ml的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無氣體漏出，然后以0.1ml/次進(jìn)行套囊放氣，直到吸氣時(shí)有少量氣體漏出為止。②最小閉合容積技術(shù)： 套囊充氣后剛好吸氣時(shí)無氣體漏 出。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無氣體漏出，然后以0.1ml/次進(jìn)行套囊放氣，聽到漏氣聲后向套囊內(nèi)注氣0.1ml/次，無漏氣即可。

(10)經(jīng)鼻或經(jīng)口插管拔管方法：①原發(fā)病治愈應(yīng)適時(shí)拔管，并向患者做好解釋，取得患者合作。②如無禁忌癥，以床頭抬高30°以上為宜，以減少返流和誤吸。③吸引氣管插管以上及經(jīng)口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因其在套囊放氣后可被吸入到下呼吸道。④吸入高濃度氧數(shù)分鐘(4～6L/min)，將套管內(nèi)氣體放出。⑤將吸痰管放入氣管插管略超過其長(zhǎng)度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣管內(nèi)套管周圍的分泌物被誤吸。⑥拔管時(shí)在呼氣相將導(dǎo)管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體，防止咽部分泌物吸入；一旦導(dǎo)管拔除后，將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止口腔內(nèi)分泌物誤吸入氣道。⑦拔管應(yīng)盡量在白天進(jìn)行，以便觀察病情與及時(shí)處理拔管后發(fā)生的合并癥。

(11)拔管后的護(hù)理：①持續(xù)吸氧4h內(nèi)禁食，以防食物返流，因?yàn)榇藭r(shí)聲門關(guān)閉功能及氣道反射功能不健全。②禁止使用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn)。③給予定時(shí)翻身、叫背，鼓勵(lì)患者

咳嗽、咳痰。3.健康教育

(1)吸痰前應(yīng)與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。(2)拔管后鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽、咳痰。

八、使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)

1.觀察要點(diǎn)

(1)觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化。

(2)評(píng)估患者的面色，肢體活動(dòng)，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機(jī)輔助呼吸的配合情況。

(3)觀察呼吸機(jī)工作是否正常，了解呼吸機(jī)報(bào)警原因，及時(shí)通知醫(yī)師處理。

(4)每日行動(dòng)脈血?dú)夥治?，了解pH、PaO2、PaCO2的變 化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時(shí)，及時(shí)對(duì)癥處理。(5)觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。2.護(hù)理措施

(1)保持管道連接緊密，各種導(dǎo)線，傳感線無松脫。預(yù)設(shè)潮氣量(VT)6～8ml/kg，頻率(RR)16～20次/分，吸/呼比(1：E)1：1.5～2，吸入氧濃度(FiO2):40%～60%。

(2)向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機(jī)的目的，取得合作，消除恐懼心理。

(3)保持氣道通暢，及時(shí)吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管；嚴(yán)格無菌操作。

(4)呼吸機(jī)通氣過度可導(dǎo)致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)師同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。

(5)保持濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水或注射用水于正?？潭确秶鷥?nèi)。保持吸入氣體溫度在32 ~34℃。

(6)保持呼吸機(jī)管路中的集水杯方向向下，且處于最低點(diǎn)，以免集水阻塞管路或流入患者氣道內(nèi)或返流入濕化罐，勤倒集水杯內(nèi)集水。(7)呼吸機(jī)管道一人一換，長(zhǎng)期帶機(jī)患者應(yīng)每周更換。

(8)呼吸機(jī)管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。

(9)注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角、人工氣道扭曲、折疊、滑出或接頭松脫。

(10)有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓，易導(dǎo)致低

血壓，應(yīng)采取相應(yīng)措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。(11)胸部物理治療每4h 一次。

(12)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護(hù)理記錄上準(zhǔn)確記錄用法用量及患者用藥后狀況。

(13)呼吸機(jī)旁備簡(jiǎn)易人工呼吸器，如遇呼吸機(jī)功能喪失或停電，先將氧氣管與簡(jiǎn)易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。

(14)重視患者的心理問題，理解與疏導(dǎo)，讓患者熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機(jī)治療的目的及配合方法，建立護(hù)患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或?qū)懽职宓确钦Z(yǔ)音交流形式，鼓勵(lì)患者主動(dòng)加強(qiáng)自主呼吸，爭(zhēng)取早日脫機(jī)。3.健康教育

吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。

九、深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)

1.觀察要點(diǎn)

(1)觀察置管的長(zhǎng)度、時(shí)間。

(2)觀察局部皮膚有無紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。

(3)觀察患者生命體征變化，注意有無寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象。2.護(hù)理措施

(1)保持穿刺點(diǎn)皮膚的清潔、干燥，每日換藥一次，疑有污染隨時(shí)更換。

(2)妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管各連接處用無菌紗布包裹，防止脫落。

(3)深靜脈測(cè)壓通道連接專用延長(zhǎng)管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽，一個(gè)肝素帽最多插頭皮針2～3 根，肝素帽3～5天更換一次； 每次輸液完畢，不需維持通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。

(4)及時(shí)更換液體，測(cè)壓后及時(shí)打開輸液通道，以避免血液回流引起導(dǎo)管堵塞。

(5)血管活性藥物應(yīng)單通道泵入，連接專用微泵延長(zhǎng)管在深靜脈管近端；防止速度過快或過慢，影響藥物療效；如需快速輸液、輸血應(yīng)直接連接三通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。(6)拔除導(dǎo)管后按壓穿刺點(diǎn)5min，用消毒液消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24h以上，防止出現(xiàn)局部血腫。

(7)若深靜脈導(dǎo)管被血凝塊堵塞不通或是半通狀態(tài)，立即用空針向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內(nèi)，否則易導(dǎo)致血栓栓塞；若回抽不

暢，應(yīng)拔除導(dǎo)管。3.健康教育

(1)囑患者如發(fā)現(xiàn)局部皮膚有紅、腫、滲液、分泌物等征象及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

(2)囑患者及其家屬如出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

十、胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)

1.觀察要點(diǎn)

(1)嚴(yán)密觀察生命體征的變化。

(2)觀察引流管是否通暢，引流液的量、顏色、性質(zhì)及水柱波動(dòng)范圍。

(3)觀察引流管處傷口的情況。

(4)拔管后觀察：有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。2.護(hù)理措施

(1)保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。(2)胸腔閉式引流術(shù)后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。

(3)閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm，任何情況下引流瓶不應(yīng)高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染；定時(shí)擠壓引流管，每30～60min一次，以免管口被血凝塊堵塞；水柱波動(dòng)的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小，正常水柱上下波動(dòng)4～6cm，如水柱無波動(dòng)，患者出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)師。①擠壓方法為： 用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。②檢查引流管是否通暢最簡(jiǎn)單的方法： 觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長(zhǎng)玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，必要時(shí)請(qǐng)患者深呼吸或咳嗽時(shí)觀察。

(4)運(yùn)送患者時(shí)雙鉗夾管；下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。

(5)每日更換水封瓶，作好標(biāo)記，記錄引流量，如是一次性引流瓶無

需每日更換。

手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于80ml/h，開始時(shí)為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若第一天的引流量>500ml或每小時(shí)引流量在100ml以上顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。

(6)指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進(jìn)肺復(fù)張的重要措施之一。

方法如下：指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢吸氣直到擴(kuò)張，然后緩慢呼氣，重復(fù)10次/min 左右，3～5次/日，每次以患者能耐受為宜。

(7)脫管處理：若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)師做進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無菌操作更換整個(gè)裝置。

(8)拔管指征:48 ~72h后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于10ml，X 線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。

方法:囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。3.健康教育

(1)做好患者和家屬的心理疏導(dǎo)工作，緩解焦慮情緒。

(2)講解戒煙、咳嗽、預(yù)防肺部感染的重要性，以取得患者的主動(dòng)配合。

(3)告知患者如發(fā)生畏寒高熱、切口劇痛、呼吸困難等要及時(shí)就診。(4)保證休息，合理活動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)均衡。

第三篇：第十一章 重癥監(jiān)護(hù)室病人護(hù)理常規(guī)1

一、外科疾病手術(shù)前后的護(hù)理

【術(shù)前護(hù)理】

1.配合醫(yī)生為病人做全面檢查，手術(shù)前常需做血、尿、便常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型及肝、腎、心、肺功能等檢查，以了解病情及身體器官的功能狀態(tài)。

2.評(píng)估病人的身心狀況，找出護(hù)理問題，制定護(hù)理計(jì)劃。大多數(shù)病人對(duì)即將手術(shù)表現(xiàn)出害怕、緊張和不安，呈現(xiàn)焦慮狀態(tài)和恐懼心理。護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)病人表達(dá)出害怕及擔(dān)心的事項(xiàng)，耐心、細(xì)致地解釋病人提出的問題，以通俗易懂的語(yǔ)言，結(jié)合病人的病種，深入淺出地講解治療疾病的有關(guān)知識(shí)、麻醉方式以及手術(shù)后的注意事項(xiàng)。對(duì)手術(shù)可能留置的氧氣導(dǎo)管、引流管、胃腸減壓管、胸腔引流管等的重要性均要作詳細(xì)介紹，同時(shí)還可邀請(qǐng)已手術(shù)過的病人介紹經(jīng)驗(yàn)，從而幫助病人正確認(rèn)識(shí)疾病，增強(qiáng)手術(shù)的信心。

3.手術(shù)前一日準(zhǔn)備

（1）皮膚準(zhǔn)備 目的是徹底清潔皮膚，避免手術(shù)后傷口感染而影響愈合。協(xié)助病人剪指甲，手術(shù)前一日手術(shù)區(qū)域按備皮范圍剃去毛發(fā)，清潔皮膚。指導(dǎo)病人全身沐浴、洗頭。備皮前應(yīng)先檢查手術(shù)區(qū)皮膚是否完整，有無皮疹，破潰、感染等，備皮動(dòng)作要輕，避免刮傷皮膚，同時(shí)要注意勿使病人受驚。

（2）藥物過敏實(shí)驗(yàn) 手術(shù)前1-3日根據(jù)術(shù)后可能使用的藥物做好藥物過敏實(shí)驗(yàn)并記錄。過敏實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性應(yīng)在病歷上做醒目標(biāo)記，并通知主管醫(yī)生。

（3）胃腸道準(zhǔn)備 按手術(shù)部位、范圍及麻醉方式給予不同的腸道準(zhǔn)備。一般手術(shù)可服用酚酞2片或給予甘油灌腸劑1支灌腸，以排除糞便，避免手術(shù)麻醉后因肛門括約肌松弛，排便于手術(shù)臺(tái)上造成污染，并可減輕術(shù)后腹脹和便秘。但對(duì)急診手術(shù)病人一律免予灌腸。常規(guī)術(shù)前12小時(shí)禁食，4-6小時(shí)禁水，防止麻醉或手術(shù)過程中嘔吐物誤吸入氣管引起窒息或吸入性肺炎。結(jié)、直腸手術(shù)的特殊腸道準(zhǔn)備見直腸癌手術(shù)護(hù)理。

（4）飲食 術(shù)前1日晚餐囑病人進(jìn)清淡飲食，晚12時(shí)禁食，手術(shù)前4-6小時(shí)禁水（胃腸道手術(shù)準(zhǔn)備參考直腸手術(shù)一節(jié)）。

（5）病情觀察 測(cè)體溫、脈搏、呼吸、每日4次，注意觀察病情變化。如有發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀、手術(shù)區(qū)域皮膚化膿感染、女病人月經(jīng)來潮等應(yīng)及時(shí)與主管醫(yī)生聯(lián)系。

（6）配血 根據(jù)不同手術(shù)情況，備好足夠是血液制品。

（7）保證休息 護(hù)士要保存病室安靜，各項(xiàng)治療操作動(dòng)作輕柔，為病人創(chuàng)造良好的休息睡眠環(huán)境。睡眠欠佳者可遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

4.手術(shù)日晨準(zhǔn)備 手術(shù)前根據(jù)不同要求，為病人放置胃管和/或尿管，并做必要的解釋工作。督促不需放置尿管的病人排空膀胱。病人應(yīng)取下義齒、眼鏡、手表及發(fā)夾、耳環(huán)、項(xiàng)鏈等飾物，交病人家屬妥善保管。術(shù)前半小時(shí)給予麻醉前用藥，注意用藥不要過早或過晚，以增強(qiáng)麻醉效果，使病人情緒安定。將病歷、X線片、CT片、MRI片及術(shù)中用藥等手術(shù)所需物品帶入手術(shù)室。

5.手術(shù)后用物準(zhǔn)備 根據(jù)不同部位手術(shù)要求，鋪好麻醉床，準(zhǔn)備術(shù)后用物，如全麻護(hù)理盤、氧氣、吸引器、胃腸減壓器、引流袋及監(jiān)護(hù)儀等。

【術(shù)后護(hù)理】

1.妥善安置病人 病人返回病室后，一般需要由3人以上合作將其搬運(yùn)至床上。一手托住病人的頭部，另兩人分別站于病人兩側(cè)，用布兜托起病人至床上，撤走平車。搬運(yùn)病人時(shí)應(yīng)保護(hù)引流管及輸液管，動(dòng)作輕穩(wěn)、協(xié)調(diào)一致，避免因體位改變引起呼吸及血壓的改變。隨后立即測(cè)量血壓、脈搏、呼吸并記錄，根據(jù)醫(yī)囑連接氧氣、胃腸減壓、尿管、引流袋等。詢問了解手術(shù)中有無發(fā)生可能影響手術(shù)恢復(fù)的情況及合并癥、術(shù)后需要觀察的特殊癥狀、需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑等。

2.保持正確體位 根據(jù)不同的麻醉方式及手術(shù)部位采用相應(yīng)體位。全麻未完全清醒者應(yīng)平臥位頭偏一側(cè)，使口腔中分泌物或嘔吐物易于流出；硬膜外麻醉術(shù)后應(yīng)平臥位6小時(shí)，以防腦脊液自穿刺點(diǎn)滲出引起頭疼；病人麻醉清醒后或腹部手術(shù)后6小時(shí)一般采取半臥位，易于使膈肌下降，同時(shí)降低腹壁張力，減輕疼痛。其他根據(jù)手術(shù)部位和各?？铺攸c(diǎn)決定臥位。協(xié)助病人定時(shí)翻身變換體位，鼓勵(lì)早期活動(dòng)。

3.麻醉清醒前的病人可能出現(xiàn)煩躁不安，有拔管、墜床等危險(xiǎn)。為保障病人安全，護(hù)士應(yīng)給病床加床檔，必要時(shí)使用約束帶或根據(jù)醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)靜劑。

4.病情觀察

（1）呼吸系統(tǒng) 由于麻醉藥物的作用，病人下頜關(guān)節(jié)部位的肌肉松弛，易發(fā)生舌后墜而阻塞氣管或因痰液及口腔分泌物聚集在喉頭、氣管而阻塞氣道。病人未完全清醒前，一般在病人口腔內(nèi)放置導(dǎo)管以免舌后墜阻塞氣道，并有利于氣道分泌物的吸出。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的呼吸情況，評(píng)估病人的呼吸速率、深度及性質(zhì)。呼吸淺慢是呼吸困難的早期征象。待病人完全清醒并恢復(fù)吞咽發(fā)射后可拔除導(dǎo)氣管。

（2）心血管系統(tǒng) 注意評(píng)估病人血壓的變化，脈搏是次數(shù)、強(qiáng)弱、規(guī)律以及呼吸次數(shù)和性質(zhì)。病人血壓、脈搏、呼吸的變化能夠提示有無出血及休克征象。血管疾病手術(shù)后應(yīng)觀察遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)的情況，及早發(fā)現(xiàn)有無血栓形成。

（3）泌尿系統(tǒng) 1.留置尿管：注意尿袋內(nèi)有無尿液。嚴(yán)格按照無菌操作原則傾倒尿液，必要時(shí)記錄尿量。尿管位置不當(dāng)、尿液渾濁有異狀物及引流管打折均可導(dǎo)致尿液排出不暢，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)查找原因，作出相應(yīng)處理。長(zhǎng)期留置尿管在拔出前應(yīng)先夾閉，定時(shí)開放，以訓(xùn)練膀胱括約肌的功能，待恢復(fù)后方可拔出。拔管后如果病人每次尿量少且每隔15-30分鐘解出30-60ml尿液，表明有尿潴留，應(yīng)再予留置尿管。如果病人主訴有尿頻、尿急、尿痛及排尿時(shí)有燒妁感，可能有泌尿系感染，應(yīng)急查尿常規(guī)，根據(jù)醫(yī)囑行必要處理。2.未留置尿管：手術(shù)后6-8小時(shí)如果病人不能自解小便，應(yīng)檢查病人恥骨聯(lián)合上緣膀胱是否脹滿。有無不適感，評(píng)估病人是否有無尿潴留。如果有尿潴留應(yīng)先采取誘導(dǎo)方式，如聽流水聲、溫水沖洗會(huì)陰等；確實(shí)不能自解小便的病人，予以留置尿管，待膀胱括約肌功能恢復(fù)后可拔除尿管。

（4）消化系統(tǒng) 如術(shù)后6小時(shí)無麻醉反應(yīng)即可少量進(jìn)水及流質(zhì)。另外由于腹部或盆腔手術(shù)病人腸蠕動(dòng)的恢復(fù)需要24小時(shí)左右，消化道手術(shù)的病人腸蠕動(dòng)恢復(fù)需要數(shù)天時(shí)間，護(hù)士可詢問病人有無排氣及排便，并可用聽診器聽診腸鳴音來評(píng)估腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況。非消化道病人可先進(jìn)半流質(zhì)，再進(jìn)普食。消化道手術(shù)病人要根據(jù)醫(yī)囑嚴(yán)格掌握進(jìn)食時(shí)間。指導(dǎo)病人進(jìn)食高熱量、低脂肪、富含維生素、易消化的食物。在禁食輸液期間應(yīng)根據(jù)病人輸液的量、成分，合理配制液體，嚴(yán)格按配伍禁忌原則及無菌操作要求，以保證準(zhǔn)確及時(shí)治療。對(duì)已進(jìn)食而又缺少活動(dòng)、每日液體攝入量低于1200ml、以前有便秘的病人應(yīng)注意評(píng)估有無便秘發(fā)生。給予適當(dāng)飲食指導(dǎo)，必要時(shí)給予緩瀉劑。如果出現(xiàn)大便不能自解，應(yīng)根據(jù)情況給予緩瀉劑或關(guān)于灌腸劑，以使干硬大便排出。

（5）神經(jīng)系統(tǒng) 應(yīng)注意觀察病人瞳孔大小，對(duì)光反射的強(qiáng)弱及意識(shí)的變化，及早發(fā)現(xiàn)病情變化。下丘腦的損傷可使病人的體溫、心率、血壓及水電解質(zhì)情況發(fā)生變化，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生做必要的護(hù)理。脊髓手術(shù)病人應(yīng)注意評(píng)估下肢感覺、運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)情況，制定肢體功能鍛煉計(jì)劃，使病人及早康復(fù)。

5.引流管護(hù)理 外科手術(shù)病人經(jīng)常放有引流管，護(hù)士要明確各種引流管放置的位置及作用。妥善固定和保護(hù)引流管以保障引流通暢及引流的有效性，防止脫落。定時(shí)觀察引流物的顏色、性質(zhì)及量。引流物量大或顏色鮮紅須立即通知醫(yī)生。

6.傷口的護(hù)理 定時(shí)查看敷料，觀察是否有出血及不正常的分泌物，敷料被侵濕時(shí)要注意其顏色、性質(zhì)及引流液的量，及時(shí)更換并做好記錄。手術(shù)后傷口疼痛給病人造成很大的痛苦，疼痛的原因與手術(shù)部位、創(chuàng)傷大小、病人年齡及對(duì)疼痛的耐受力、心理社會(huì)文化背景等有關(guān)，因此護(hù)士應(yīng)正確評(píng)估傷口疼痛的性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，找出影響疼痛的因素，運(yùn)用有效方法減輕或解除病人疼痛。如病人翻身、咳嗽時(shí)應(yīng)指導(dǎo)病人保護(hù)傷口、變換舒適臥位等。目前對(duì)疼痛的正確認(rèn)識(shí)是“病人無需忍受不必要的疼痛，其有權(quán)利使自己免予疼痛”。因此對(duì)醫(yī)護(hù)人員而言，解除病人的痛苦非常重要。

7.心理護(hù)理 如果手術(shù)使病人喪失身體的某些部位，如乳房切除，截肢等；或造成外觀改變，如結(jié)腸造瘺，開顱手術(shù)后偏癱、失語(yǔ)、病人會(huì)表現(xiàn)出各種不同的情緒反應(yīng)。護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)病人樹立信心，戰(zhàn)勝疾病。

二、體外循環(huán)手術(shù)后護(hù)理

【術(shù)前護(hù)理】

1.按胸外科術(shù)前一般護(hù)理常規(guī)。

2.從決定手術(shù)日起，每日測(cè)體溫2次。防止受涼，做好術(shù)前心理護(hù)理及解釋工作，并稱體重。

3.術(shù)前1日起書寫護(hù)理記錄，術(shù)前晚灌腸1次。

【術(shù)后護(hù)理】

1.麻醉未清醒前，平臥位頭偏向一側(cè)，應(yīng)有專人護(hù)理，待清醒后，給半臥位。

2.測(cè)血壓、脈搏、呼吸、拔管前或病情不穩(wěn)定者15-30分鐘測(cè)1次，拔管后30-60分鐘測(cè)1次。術(shù)后體溫上升到36.8-37度，腋下及腹股溝置冰袋降溫。

3.未恢復(fù)自主呼吸前，繼續(xù)用氣管插管輔助呼吸。注意保持適當(dāng)?shù)暮粑疃燃肮?jié)律（16-20次/分）。自主呼吸恢復(fù)良好時(shí)，改用鼻道管吸氧。保持呼吸道通暢，給拍背、協(xié)助排痰。

4.每小時(shí)測(cè)尿量（成人每小時(shí)30-50ml），6小時(shí)總結(jié)1次出入量。必要時(shí)測(cè)尿比重，記錄24小時(shí)出人量3-5日。兒童每小時(shí)每公斤體重1-2ml。

5.嚴(yán)密觀察生命體征，注意神志、瞳孔大小、皮膚顏色、溫度、肢體活動(dòng)等。如有異常，立即通知醫(yī)生。

6，保持引流管通暢，注意引流液的性狀及量。引流袋術(shù)后12小時(shí)內(nèi)為血性，12小時(shí)后為淡紅色，24小時(shí)后為淡黃色。術(shù)后2-3小時(shí)成人每小時(shí)引流量超過200ml，或術(shù)后3-6小時(shí)內(nèi)每小時(shí)引流量大于100ml，引流液溫度升高、顏色鮮紅、黏稠，應(yīng)疑為活動(dòng)性出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生。

7.測(cè)量中心靜脈壓，如發(fā)現(xiàn)中心靜脈壓有異常，應(yīng)立即通知醫(yī)生。8.靜脈輸液滴速一般20-40滴/分。

9.注意第一次大便情況。術(shù)后3日無大便者，采取適當(dāng)?shù)耐ū愦胧?0.化驗(yàn)檢查 包括尿常規(guī)、血常規(guī)、肝、腎功能、血?dú)夥治觯ㄕＶ礟H7.35-7.45；氧飽和度96-100%；動(dòng)脈氧分壓80-100mmhg）。

11.術(shù)后并發(fā)癥的觀察 當(dāng)引流量過多或引流量突然減少，或補(bǔ)足血容后仍出現(xiàn)難以解釋的低血壓，而病人有煩躁、發(fā)紺、尿少、低血壓、心率快和中心靜脈壓偏高時(shí)，應(yīng)考慮心包填塞。

12.不同疾病手術(shù)后應(yīng)有重點(diǎn)觀察

（1）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉術(shù)后，可有反應(yīng)性血壓增高及心率增快表現(xiàn)。如血壓高于140/100mmHg或比前增高30mmHg以上，應(yīng)通知醫(yī)生，防止高血壓腦病出現(xiàn)。注意觀察有無喉返神經(jīng)損傷，如聲音嘶啞。

（2）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后，一定要注意血壓1和心率的變化，一般血壓保持在70-100mmHg，心率60-100次/分,血壓過高易引起出血。

（3）人工瓣膜置換術(shù)后，要經(jīng)常聽診心音，通過心電監(jiān)護(hù)儀密切注意心房、心室搏動(dòng)情況。如發(fā)現(xiàn)心室纖顫，及時(shí)通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生除顫搶救。密切觀察生命體征及神志、意識(shí)、肢體循環(huán)情況，有無小血栓脫落癥狀等。使用抗凝藥期間，密切注意有無出血傾向，如有血尿、牙齦出血、皮膚黏膜淤血斑以及女病人月經(jīng)量增多或栓塞偏癱等并發(fā)癥出現(xiàn)，及是通知醫(yī)生。

三、休克

休克是一種急性微循環(huán)障礙所致的臨床綜合征，是機(jī)體組織處于灌注不足的狀態(tài)，引起細(xì)胞缺氧和代謝功能異常，最終導(dǎo)致組織器官的不可逆損傷。

【理評(píng)估護(hù)】

1.病史 立即詢問休克有無創(chuàng)傷、出血、感染等病史。

2.休克癥狀 血壓、脈搏、呼吸、體溫、瞳孔、意識(shí)等，皮膚、面色、口唇及四肢末梢循環(huán)等情況。

3.尿量、尿比重，血液酸堿度等變化。

4.心理社會(huì)反應(yīng) 休克的強(qiáng)烈刺激，搶救措施繁多，患者及家屬易產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張、煩躁不安等情緒。

5.輔助檢查 測(cè)定中心靜脈壓、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、動(dòng)脈血?dú)夥治龅取?/p>

【主要護(hù)理問題】 1.體液不足 2.活動(dòng)無耐力

3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 4.焦慮與恐懼情緒

【護(hù)理措施】

1.迅速建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量，積極止血，有手術(shù)指證者做好術(shù)前準(zhǔn)備，合理調(diào)節(jié)輸液滴速。

2.根據(jù)病情采取休克體位，平臥或?qū)㈩^和腳各抬高20-30度，心源性休克取半臥位。

3.保持呼吸道通暢，給予高流量吸氧，備好舌鉗、吸痰器或氣管切開包。4.密切注意血壓、脈搏、脈壓、中心靜脈壓等血流動(dòng)力學(xué)變化，觀察每小時(shí)尿量，監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、尿比重、腎功能、血氧飽和度、血?dú)夥治?，做好詳?xì)護(hù)理記錄。

5.置患者于安靜、溫度適宜的房間，給予心理支持，消除恐懼和焦慮情緒。6.病情許可，護(hù)理應(yīng)翻身、叩背，預(yù)防壓瘡（參見昏迷護(hù)理常規(guī)）。7.用藥觀察 使用大劑量多巴胺、垂體后葉素等血管收縮劑，應(yīng)選用管徑大、血流快的血管，嚴(yán)密觀察血壓，嚴(yán)格控制滴速，最好用輸液泵控制速度?！窘】抵笇?dǎo)】

1.指導(dǎo)患者如何配合治療與護(hù)理。

2.告訴家屬護(hù)理方案及配合事項(xiàng)，做好患者的心理支持。3·患者度過休克期病情平穩(wěn)后，講解有關(guān)疾病知識(shí)。

【護(hù)理評(píng)價(jià)】

1.靜脈通道建立及時(shí)，血管選擇適宜，快速恢復(fù)有效循環(huán)血量，用藥觀察及時(shí)，積極配合醫(yī)生搶救。

2.保持呼吸道通暢，給氧、吸痰等各項(xiàng)護(hù)理措施到位。3.患者心理得到有效支持，護(hù)理并發(fā)癥減少到最低程度。4.護(hù)理記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確。

5.急救藥品、物品準(zhǔn)備充分，患者發(fā)生意外搶救及時(shí)有效。

四、急性心力竭

急性心力衰竭指心臟在相對(duì)短的時(shí)間內(nèi)心肌收縮力顯著降低和心臟負(fù)荷急驟增加或心臟舒張功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致機(jī)體循環(huán)和/或肺循環(huán)急性淤血及組織器官灌注不足的臨床綜合征。

【護(hù)理評(píng)估】

1.病史 注意詢問有無引起心力衰竭的誘因和病因，有無輸血、輸液過快等病史。

2.評(píng)估脈搏頻率、節(jié)律變化；呼吸頻率、節(jié)律、深度；有無氣短、嗆咳、咯出粉紅色泡沫痰、呼吸困難等。

3.皮膚的顏色、溫度、濕度、紫紺程度。

4.心理反應(yīng) 焦慮、恐懼情緒，或因極度呼吸困難煩躁不安有窒息感。5.輔助檢查 X線心影擴(kuò)大，肺毛細(xì)血管平均壓上升，心排血指數(shù)降低。

【主要護(hù)理問題】

1.活動(dòng)無耐力 2.睡眠紊亂

3.有皮膚完整性受損危險(xiǎn) 4.焦慮與恐懼情緒

【護(hù)理措施】

1.絕對(duì)臥床，取端坐位或半臥位。急性左心衰可采用下肢下垂或四肢輪扎，嚴(yán)密觀察病情，注意患者安全，防止墜床。

2.高流量吸氧，流量4-6L/min?？人约觿?、出現(xiàn)粉紅色泡沫痰時(shí)，濕化瓶換30%-50%酒精，可用面罩或氣管插管加壓給氧。3.遵醫(yī)囑給予嗎啡等藥，用藥應(yīng)注意觀察神志、血壓、有無呼吸抑制等變化。4.嚴(yán)格觀察心率、心律、血壓、呼吸、每小時(shí)尿量，正確記錄24小時(shí)出入量，及時(shí)填寫病情記錄。

5.給患者心理支持，減輕患者的焦慮情緒。6.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。

7.根據(jù)患者的中心靜脈壓、尿量等調(diào)節(jié)患者的輸液速度，以防發(fā)生急性肺水腫。

8.應(yīng)用強(qiáng)心劑（如洋地黃）時(shí)，注意有無惡心、嘔吐、厭食、中毒、頭疼、失眠、眩暈、黃視、綠視、心律失常等中毒癥狀。按醫(yī)囑給予擴(kuò)血管藥物，盡量避免從中心靜脈給藥，注意觀察周圍血管注射局部有無外漏引起的組織壞死，觀察用藥效果及副作用。

9.保持床鋪清潔、平整、注意保暖、翻身，水腫部位應(yīng)輕握輕碰。10.飲食宜清淡、低鹽（限2g/d）、易消化，少食多餐，保持大便通暢。

【健康指導(dǎo)】

1.避免各種誘發(fā)因素，如受涼、發(fā)熱、疼痛、焦慮、緊張、發(fā)怒、飲食不當(dāng)?shù)?，不飽食，不食刺激性食物，飲食低鹽、清潔易消化。

2.囑患者輸液前主動(dòng)告訴護(hù)士自己有心臟病史，便于輸液中控制滴速。3.指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)疾病預(yù)防知識(shí)和急救、自救措施，說明保持大便通暢的重要性。

4.指導(dǎo)患者堅(jiān)持服藥，不可自行減藥或換藥，有不良反應(yīng)及時(shí)就診。

【護(hù)理評(píng)價(jià)】

1.患者治療護(hù)理措施到位，觀察病情及時(shí)。

2.患者情緒穩(wěn)定，患者能獲得身心兩方面休息，皮膚保持完整，無護(hù)理并發(fā)癥。

3.患者和家屬了解常用藥物的劑量、副作用及不良反應(yīng)癥狀；了解急救、自救的措施；睡眠、飲食符號(hào)要求。

4.急救藥品、物品準(zhǔn)備充分，患者發(fā)生意外搶救及時(shí)。

五、急性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭是指因呼吸阻塞性病變、肺組織病變、胸廓胸膜病變、神經(jīng)中樞及神經(jīng)肌肉疾病等，在短時(shí)間內(nèi)引起嚴(yán)重氣體交換障礙，生產(chǎn)缺氧和/或二氧化碳潴留。

【護(hù)理評(píng)估】

1.病史 常誘發(fā)于嚴(yán)重休克、感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)等基礎(chǔ)疾病。2.呼吸頻率、呼吸困難程度、唇、指（趾）發(fā)紺程度、呼衰類型。3.評(píng)估患者神志、血壓、呼吸、脈搏、尿量。4.心理社會(huì)反應(yīng) 患者及家屬的焦慮、悲觀情緒。

5.輔助檢查 胸部X線片有兩肺浸潤(rùn)性陰影、血?dú)夥治霎惓！?/p>

【主要護(hù)理問題】

1.急性呼吸衰竭應(yīng)絕對(duì)臥床休息，定時(shí)通風(fēng)，室內(nèi)空氣新鮮、保持適宜的溫度、濕度。

2.鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩給氧。I型呼吸衰竭予高濃度吸氧、根據(jù)血?dú)庹{(diào)節(jié)氧流量；II型呼吸衰竭予持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-2L/min。3.嚴(yán)密觀察病情并及時(shí)記錄。

4.定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心率、心律、體溫、瞳孔變化。

5.嚴(yán)密觀察神志，呼吸頻率、節(jié)律。深淺的變化，有無發(fā)紺，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。

6.監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度，注意血?dú)夥治觯皶r(shí)發(fā)現(xiàn)各種酸堿紊亂。7.觀察神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn) 如頭痛、神志、精神異常、瞳孔等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦水腫及顱內(nèi)壓增高。

8.觀察痰量及性狀 痰量多、黃稠，通知醫(yī)生，留標(biāo)本送檢。

9.保持呼吸道通暢 鼓勵(lì)患者咳痰，變換體位，翻身叩背，促使痰液引流。不能自行排痰者，定時(shí)霧化，及時(shí)吸痰。

10.給予富有營(yíng)養(yǎng)、高蛋白質(zhì)、易消化飲食。原則上少食多餐，不能進(jìn)食者給予鼻飼保證足夠熱卡及水的攝入。

11.用藥觀察 使用興奮劑有無出現(xiàn)呼吸過快、面色潮紅、出汗、嘔吐、煩躁不安、肌肉顫動(dòng)、抽搐等；使用5%碳酸氫鈉時(shí)，有無二氧化碳潴留表現(xiàn)；使用脫水劑、利尿劑。注意觀察療效；靜脈輸液不宜過快、過多。12.長(zhǎng)期臥床者，做好皮膚護(hù)理、生活護(hù)理，準(zhǔn)確記錄出入量。

13.備好搶救物品、藥品 如氣管插管、氣管切開包、人工呼吸機(jī)、吸痰器、強(qiáng)心劑、呼吸興奮劑等。14.應(yīng)用呼吸機(jī)患者的護(hù)理

（1）嚴(yán)密觀察 a.觀察患者自主呼吸的恢復(fù)和均勻程度，以便適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸頻率、潮氣量、呼吸時(shí)間比率。b.有無自主呼吸，與呼吸機(jī)是否同步，注意管道銜接處有無漏氣扭曲。c.觀察體溫、脈搏。呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化。

（2）保持呼吸道通暢 掌握適宜的氧濃度，及時(shí)吸痰，防止痰栓形成，注意防止套囊脫落。

（3）預(yù)防并發(fā)癥 注意呼吸道濕化，防止異物阻塞而窒息；嚴(yán)格無菌操作，做好呼吸管道的清潔、消毒、滅菌。【健康指導(dǎo)】

1.向患者及家屬講解疾病有關(guān)知識(shí)，減輕或消除患者的恐懼心理，取得配合。

2.教會(huì)患者有效咳嗽、排痰及呼吸運(yùn)動(dòng)，學(xué)會(huì)非語(yǔ)言交流的技巧。3.遵醫(yī)囑正確用藥，合理飲食、睡眠，增強(qiáng)體質(zhì)，防止呼吸道感染?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】

1.呼吸道保持通暢，觀察病情及時(shí)，護(hù)理記錄完整。2.盡可能減少并發(fā)癥，獲取足夠水分和營(yíng)養(yǎng)。

3.清醒患者能作有效的深呼吸運(yùn)動(dòng)和有效咳痰，掌握非語(yǔ)言交流技巧。4.急救物品、藥品準(zhǔn)備充分，患者發(fā)生意外搶救及時(shí)。

5.患者及家屬能知曉呼吸道感染的預(yù)防知識(shí)，患者及家屬能采取有效方法應(yīng)付焦慮，配合治療。

6.護(hù)士掌握呼吸機(jī)應(yīng)用參數(shù)、報(bào)警原因及簡(jiǎn)要排除法。

第四篇：急診科、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理常規(guī)目錄

急診科、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理常規(guī)

第一章 急診科護(hù)理常規(guī)

第一節(jié) 心臟驟停的急救護(hù)理常規(guī) 第三節(jié) 過敏性休克護(hù)理常規(guī) 第四節(jié) 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī) 第五節(jié) 一氧化碳中毒搶救護(hù)理常規(guī) 第六節(jié) 急性巴比妥類藥物中毒護(hù)理常規(guī) 第七節(jié) 嚴(yán)重復(fù)合傷病人的急救護(hù)理

第二章 重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理常規(guī)

第一節(jié) 昏迷病人護(hù)理常規(guī) 第二節(jié) 危重病人護(hù)理常規(guī) 第三節(jié) 腦疝的觀察與搶救護(hù)理常規(guī) 第四節(jié) 使用呼吸機(jī)護(hù)理常規(guī) 第五節(jié) 胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī) 第六節(jié) 腹部外傷為主的多發(fā)傷護(hù)理常規(guī) 第七節(jié) 癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī) 第八節(jié) 呼吸衰竭護(hù)理常規(guī) 第九節(jié) 上消化道出血護(hù)理常規(guī) 第十節(jié) 心力衰竭護(hù)理常規(guī) 第十一節(jié) 急性腎功能衰竭護(hù)理常規(guī) 第十二節(jié) 休克的護(hù)理常規(guī) 第十三節(jié) 氣管插管病人的護(hù)理常規(guī) 第十四節(jié) 氣管切開護(hù)理常規(guī)

第五篇：重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作制度

重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)理工作制度

（一）ICU 護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織

1.護(hù)理部應(yīng)加強(qiáng)對(duì)ICU 護(hù)理質(zhì)量的控制及管理，成立ICU 護(hù)理質(zhì)量管理組織。其組成由護(hù)理部和ICU 護(hù)士長(zhǎng)等組成，在護(hù)理主管院長(zhǎng)（或醫(yī)療主管院長(zhǎng)）和醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

2.主要職責(zé)與權(quán)限是：對(duì)ICU 護(hù)理質(zhì)量管理工作予以咨詢及評(píng)議，對(duì)本院的 ICU 護(hù)理問題負(fù)責(zé)提出鑒定和處理意見。

2.1 職責(zé)：

2.1.1 研究全院ICU 護(hù)理質(zhì)量管理情況，審定ICU 護(hù)理質(zhì)量管理的規(guī)章制 度。

2.1.2 建立會(huì)議制度，定期研究、解決ICU 護(hù)理質(zhì)量方面的重大事項(xiàng)，遇 有緊急問題隨時(shí)召集會(huì)議。

2.1.3 組織ICU 護(hù)理的會(huì)診及病例討論

2.1.4ICU 護(hù)理問題鑒定：

a.對(duì)本院ICU 發(fā)生的護(hù)理問題進(jìn)行鑒定，討論分析問題性質(zhì)，為醫(yī)院做 出處理決定提供依據(jù)。

b.對(duì)于ICU 發(fā)生重大問題與相關(guān)部門共同鑒定，并報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員 會(huì)。

2.2 權(quán)限：

2.2.1 實(shí)施ICU 護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)存在的問題提出意見及改進(jìn)措施，以促 進(jìn)全院ICU 護(hù)理水平的不斷提高。

2.2.2 對(duì)各ICU 制訂的護(hù)士培養(yǎng)計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)其計(jì)劃的落實(shí)情況進(jìn)行 考評(píng)。

（二）ICU 護(hù)士準(zhǔn)入制度

1.ICU 護(hù)士準(zhǔn)入條件（新上崗）

1.1 具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格

1.2 兩年以上的臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握?？萍膊〉淖o(hù)理常規(guī)。

1.3 通過三個(gè)月以上的危重癥護(hù)理在職培訓(xùn)

1.4 經(jīng)考核合格方可從事ICU 臨床護(hù)理。

2.ICU 護(hù)士獨(dú)立工作準(zhǔn)入資格

2.1 實(shí)行一對(duì)一帶教，直至其能獨(dú)立完成危重癥病人的護(hù)理工作。

2.2 帶教期間在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作。

2.3 帶教期間，每月由護(hù)士長(zhǎng)和臨床教師對(duì)其進(jìn)行ICU 臨床技能考核。

2.4 帶教期結(jié)束后，能熟練掌握ICU 各種規(guī)章制度、規(guī)程、崗位職責(zé)并通 過嚴(yán)格的理論及技能考核，合格后方可獨(dú)立工作。

（三）ICU 病房護(hù)理管理制度

1.ICU 護(hù)理人員在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，主管病房醫(yī)師給與協(xié) 助。

2.ICU 護(hù)理人員嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度及執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)。

3.ICU 護(hù)士對(duì)病人實(shí)行24 小時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并詳細(xì)記錄生命體征及病情變 化。急救護(hù)理措施準(zhǔn)確及時(shí)。

4.各種醫(yī)療護(hù)理文件書寫規(guī)范，記錄完整、整潔。

5.危重癥病人護(hù)理措施到位，杜絕差錯(cuò)隱患，確保病人安全。

6.做好病房的消毒隔離及清潔衛(wèi)生工作，防止院內(nèi)交叉感染。

7.ICU 儀器、設(shè)備應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)管理、定期保養(yǎng)，使之處于完好備用狀態(tài)。

8.ICU 物品定位、定量、定人保管，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)允許不得外借或移出ICU。

9.ICU 護(hù)理人員衣著統(tǒng)一規(guī)范，嚴(yán)格控制非本室人員的出入。

10.及時(shí)向家屬提供確切病情，并給予他們支持和安慰，創(chuàng)造條件鼓勵(lì)他們 親近病人。

（四）ICU 護(hù)理工作制度

1.ICU 護(hù)理工作基本要求

1.1 嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、保持呼吸道及各種管道的通 暢，準(zhǔn)確記錄24 小時(shí)出入量。

1.2 有完整的特護(hù)記錄，詳實(shí)記錄患者的病情變化。

1.3 重癥患者的生活護(hù)理均由護(hù)理人員完成。

1.4 隨時(shí)做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備工作。

2.ICU 護(hù)理交接班基本要求

2.1 每班必須按時(shí)交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。

2.2 嚴(yán)格床旁交接班。交班中發(fā)現(xiàn)疑問，應(yīng)立即查證。

2.3 交班內(nèi)容及要求：

2.3.1 交班內(nèi)容突出病人病情變化、診療護(hù)理措施執(zhí)行情況、管路及皮膚 狀況等。

2.3.2 特殊情況（如：儀器故障等）需當(dāng)面交接清楚。

2.3.3 晨會(huì)中護(hù)士長(zhǎng)可安排講評(píng)、提問及講課，布置當(dāng)日工作重點(diǎn)及應(yīng)注 意改進(jìn)的問題，一般不超過15 分鐘。

3.ICU 護(hù)理查對(duì)制度

3.1 對(duì)所有的病人應(yīng)使用“腕帶”作為患者的識(shí)別標(biāo)志，“腕帶”

填入的識(shí)別信息必需經(jīng)二人核對(duì)后方可使用，若損壞更新時(shí)同樣需要經(jīng)二人 核對(duì)。

3.2 對(duì)用藥嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。

3.3 給藥時(shí)查對(duì)藥品質(zhì)量，注意配伍禁忌，詢問患者有無過敏史。（如患 者提出疑問應(yīng)及時(shí)查清方可執(zhí)行。）

3.4 醫(yī)囑需由二人核對(duì)后方可執(zhí)行，記錄執(zhí)行時(shí)間并簽名。（若有疑問必 須問清后方可執(zhí)行。）

3.5 認(rèn)真查對(duì)醫(yī)囑，規(guī)范本科室醫(yī)囑查對(duì)時(shí)間及人員要求。

3.6 搶救患者時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行者需復(fù)述一遍，由二人核對(duì)后方 可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿，以便查對(duì)。

4.ICU 患者轉(zhuǎn)科（院）制度

4.1 患者需要轉(zhuǎn)回原臨床專業(yè)科（院）繼續(xù)治療原發(fā)病時(shí)，由醫(yī)生向家屬交待 病人病情及途中風(fēng)險(xiǎn)，取得家屬同意并簽字后，方可進(jìn)行轉(zhuǎn)科（院）事宜。

4.2 根據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，進(jìn)行轉(zhuǎn)移前患者評(píng)估及各項(xiàng)護(hù)理準(zhǔn)備，并通知接收科 室的主班護(hù)士

4.2.1 檢查患者護(hù)理記錄齊全，記錄內(nèi)容完整。

4.2.2 檢查病人的個(gè)人衛(wèi)生：轉(zhuǎn)出時(shí)病人面部、手足、會(huì)陰、皮膚清潔，無褥瘡。

4.2.3 檢查各種管道應(yīng)清潔通暢，固定合理、牢固，引流袋清潔。注明 插管／換管日期、時(shí)間，傷口敷料保持干燥清潔。

4.2.4 檢查靜脈穿刺部位。保持靜脈輸液通暢，所用藥物標(biāo)示清楚。

4.2.5 備妥病歷記錄、各種檢查膠片、有關(guān)藥品和病人的物品準(zhǔn)備移交。

4.2.6 向接收科室護(hù)士介紹病人的情況：姓名、診斷、主要治療、皮膚 及各種管道情況。

4.2 根據(jù)病人病情危重程度，安排醫(yī)師護(hù)師陪同。

4.3 轉(zhuǎn)科（院）途中備好必要的搶救藥物及用物。認(rèn)真觀察病人病情變化，保證各種管路通暢。

4.4 到達(dá)新科室（院）后，認(rèn)真與該科（院）的主管醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行床旁 交接班，由交、接雙方填寫交接記錄。

5.ICU 病人外出檢查制度

5.1 根據(jù)下達(dá)醫(yī)囑，在檢查前評(píng)估患者病情，并進(jìn)行記錄。

5.2 檢查全程須有醫(yī)護(hù)人員陪同。

5.3 根據(jù)檢查項(xiàng)目要求，做好檢查前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作（包括心理護(hù)理），必 要時(shí)備好搶救藥物及用物。

5.4 在離開ICU 前認(rèn)真核對(duì)工作，包括核對(duì)醫(yī)囑、病人識(shí)別標(biāo)志、檢查項(xiàng) 目及部位無誤，與清醒患者進(jìn)行有效溝通，安撫患者的緊張情緒。

5.5 在檢查過程中需認(rèn)真觀察患者病情變化、意識(shí)狀態(tài)、生命體征等，注意保 暖并保證各種管路通暢及儀器正常運(yùn)行。

5.6 如有特殊病情變化，及時(shí)進(jìn)行處置后再行檢查，或根據(jù)病情停止檢查。

5.7 檢查完畢返回ICU 后，護(hù)士妥善安置病人并做好詳細(xì)記錄。

6.儀器設(shè)備管理制度

6.1 所有儀器應(yīng)分類妥善放置，專人管理，正確使用。

6.2 保證各種儀器能正常使用，定期檢查、清點(diǎn)、保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修 理。

6.3 保持各種儀器設(shè)備清潔，備用設(shè)備必須處于消毒后狀態(tài)，有備用標(biāo)識(shí)。

6.4 儀器設(shè)備原則上不得隨意外借，遇有特殊情況由醫(yī)療行政部門協(xié)調(diào)調(diào) 配。

6.5 科內(nèi)應(yīng)定期對(duì)員工進(jìn)行儀器應(yīng)用培訓(xùn)，包括消毒操作與流程、常見故 障排除方法等，做到熟練掌握。

6.6 醫(yī)院設(shè)備科對(duì)ICU 搶救用主要儀器應(yīng)及時(shí)維修、定期檢測(cè)并有相關(guān)記 錄。搶救制度

7.1 病室內(nèi)必須有齊全完好的搶救器材、儀器、藥品等，各項(xiàng)物品做到四定（定品種數(shù)量、定位放置、定人管理、定期維修），三及時(shí)（及時(shí)檢查、及時(shí)消毒滅菌、及時(shí)補(bǔ)充）

7.2.各類搶救儀器功能良好，器材完備適用，各種搶救用物配套完整，且隨時(shí)處于備用狀態(tài)。

7.3.急救車上物品放置有序，藥品編號(hào)清楚，數(shù)物相符，護(hù)士能背誦藥品排列順序。

7.4.搶救人員人人必須熟練掌握搶救知識(shí)，熟悉搶救器材、藥品的作用功能和使用方法。

7.5.參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。醫(yī)生未到以前，護(hù)士不能離開患者，應(yīng)根據(jù)患者病情及時(shí)給予相應(yīng)的處理，如吸氧、吸痰、測(cè)量生命體征、建立靜脈通路、麻醉機(jī)

輔助通氣、胸外心臟按壓等，并及時(shí)提供診斷依據(jù)。

7.6 嚴(yán)密觀察病情，記錄要詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確、迅速。執(zhí)行搶救口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士在用藥前應(yīng)口頭重復(fù)醫(yī)囑，醫(yī)生確認(rèn)，第二人核對(duì)無誤后執(zhí)行，并將空安瓿保留，搶救工作結(jié)束時(shí)二人核對(duì)后方可棄之。

7.7 對(duì)危急患者應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)。

7.8 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和核對(duì)制度，對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥 等要詳細(xì)交班。

7.9 及時(shí)與患者家屬或單位聯(lián)系，及時(shí)通報(bào)病情變化。

7.10 搶救完畢后，做好終末料理及消毒，用后物品及藥品及時(shí)補(bǔ)充，向下登記搶救過程與病人轉(zhuǎn)歸情況。

8.消毒隔離制度

8.1 工作人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)室按規(guī)定著裝。

8.2.醫(yī)務(wù)人員無菌操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

8.3.接觸病人或操作前后都要洗手。接觸病人污染物或疑似污染時(shí)應(yīng)戴手套操作，操作后立即摘除手套嚴(yán)禁戴手套接觸非污染區(qū)域和用品。

8.4.清潔及污染工作區(qū)域劃分明確。監(jiān)護(hù)室保持環(huán)境整潔、地面清潔，有定期的消毒措施，病室環(huán)境應(yīng)保持通風(fēng)狀態(tài)。遇有特殊污染及時(shí)消毒，房間在封閉狀態(tài)下可應(yīng)用過氧乙酸稀釋成0.5%-1.0%水溶液，1g/m3熏蒸2小時(shí)。

8.5.每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。每日用消毒液擦地。各室墩布分開，有標(biāo)記。

8.6.每日清掃床單位，換下的臟被服不隨地亂丟，嚴(yán)禁在病室內(nèi)清點(diǎn)被服。

8.7.治療室、換藥室、病房每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)1次，每季度對(duì)工作人員進(jìn)行一次洗手培養(yǎng)。

8.8.醫(yī)用垃圾與生活垃圾必須應(yīng)用不同顏色的垃圾袋嚴(yán)格分開。

8.9.合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清潔制度，無私人物品。

8.10.專人專用物品包括下列各項(xiàng)：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機(jī)管道、麻醉機(jī)螺旋管、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、體溫計(jì)、尿桶、量尿杯、暖壺、牙墊、止血帶、餐具。

8.11.氧氣濕化瓶和呼吸機(jī)濕化器內(nèi)的蒸餾水每日更換1次。呼吸機(jī)管道每48小時(shí)更換1次，消毒處理后備用。

8.12.吸氧裝置、病人床頭盤、霧化裝置、麻醉機(jī)螺旋管每周更換消毒，體溫計(jì)每周消毒一次，并有記錄。

8.13.在病人轉(zhuǎn)出、死亡后對(duì)病人單位進(jìn)行終末消毒，用消毒劑（有效氯含量500mg/L）擦拭，長(zhǎng)期住院病人每日擦拭1次病床。

8.14.定期或遵醫(yī)囑留取病人血、痰等培養(yǎng)，針對(duì)不同的細(xì)菌培養(yǎng)做出相應(yīng) 的隔離措施。

8.15傳染病病人消毒隔離應(yīng)做到：

1）穿隔離衣進(jìn)入病室，一次一件或在病室門口正確懸掛。

2）戴雙層橡膠手套。

3）正規(guī)操作，尤其抽血、靜脈輸液等有創(chuàng)操作。

4）單位隔離，一切物品要放在病人室內(nèi)處理：分泌物、排泄物用消毒劑溶液混合攪拌，浸泡20 分鐘后倒入處置室的池內(nèi)；針頭、輸液管路、敷料分別放入屋內(nèi)雙層醫(yī)用垃圾容器內(nèi)，進(jìn)行焚燒處理，并注明“隔離”；被服、隔離衣放在黃色塑料袋內(nèi)，雙層結(jié)扎，注明“隔離”及數(shù)量。

9.毒麻藥品管理制度

9.1.病室應(yīng)設(shè)置毒麻藥品專櫥、轉(zhuǎn)屜加鎖進(jìn)行管理并指定專人負(fù)責(zé)，按需要固定基數(shù)，動(dòng)用后有醫(yī)師開出處方，向藥房領(lǐng)回。

9.2.領(lǐng)用時(shí)應(yīng)有專用領(lǐng)藥登記和專用處方，禁止用批條領(lǐng)取，交接班應(yīng)認(rèn)真按數(shù)清點(diǎn)。

9.3.定時(shí)清點(diǎn)并檢查藥品質(zhì)量，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期等現(xiàn)象，不得使用，所有安剖必須有原裝盒保存。

9.4.毒麻藥品應(yīng)設(shè)有交接班本，用后登記并保存安剖備查，如有剩余藥液，須經(jīng)第二人核實(shí)后方可丟棄。

9.5.調(diào)配毒麻藥品時(shí)，劑量要準(zhǔn)確，盡量做到相互核對(duì)，禁止估量配藥。

9.6.用毒麻藥品時(shí)應(yīng)單獨(dú)處方開寫，并用藥品全稱，一律不得縮寫，一次處方總量不得超過一日極量，其一次量不得超過常用劑量。

9.7.負(fù)責(zé)毒麻藥品的保管人員調(diào)動(dòng)時(shí)需辦理交接手續(xù)方可調(diào)離，若有數(shù)量差錯(cuò)，必須認(rèn)真查清，根據(jù)情況給予妥善處理。

10.ICU 護(hù)理記錄書寫規(guī)范

10.1 護(hù)理記錄描述要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。

10.2 文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng) 用雙線劃在錯(cuò)字上，并簽全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原 來的字跡。

10.3 楣欄項(xiàng)目填寫完整不空項(xiàng)、清楚、無涂改。

10.4 護(hù)理記錄單均用藍(lán)黑簽字筆書寫。

10.5 記錄內(nèi)容：

10.5.1 患者的生命體征、主訴及與護(hù)理有關(guān)的陽(yáng)性體征、醫(yī)囑落實(shí)情況、護(hù)理措施和效果。

10.5.2 手術(shù)患者要記錄手術(shù)方式、麻醉方式和傷口敷料等情況。

10.5.3 詳細(xì)記錄各種管道名稱、引流方式、引流物性質(zhì)和量等情況。

10.6 生命體征至少每小時(shí)記錄一次。重要治療、護(hù)理記錄時(shí)間應(yīng)精確到分 鐘。

10.7 記錄特殊檢查、特殊治療結(jié)果及患者的反應(yīng)情況。

10.8 搶救后六小時(shí)內(nèi)完成護(hù)理記錄。

10.9 ?？朴^察記錄按科內(nèi)統(tǒng)一規(guī)定記錄。

11.告知制度

11.1 主管醫(yī)生及護(hù)士應(yīng)將自己的姓名主動(dòng)告知病人。

11.2 特殊診斷方法、治療措施，均應(yīng)告知病人及家屬。未經(jīng)病人及（或）家屬的理解和同意，醫(yī)務(wù)人員不得私自進(jìn)行相關(guān)特殊診治。

11.3 有關(guān)診斷、治療措施可能出現(xiàn)的問題，如副作用，可能發(fā)生的意外、合并癥及預(yù)后等應(yīng)向病人及家屬做出通俗易懂的解釋。

11.4 從醫(yī)療角度不宜相告或當(dāng)時(shí)尚未明確診斷的，應(yīng)向其家屬解釋。

11.ICU 護(hù)士緊急替代制度

11.1 科內(nèi)備好護(hù)理人員聯(lián)絡(luò)網(wǎng)，每名護(hù)士休息期間做好隨時(shí)備班準(zhǔn)備。11.2 科內(nèi)護(hù)理人員因疾病等原因須休假時(shí)，應(yīng)提前與護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，以便 進(jìn)行班次的調(diào)整。

11.3 如遇重大搶救，護(hù)理人員需求超出科內(nèi)人員安排范圍，應(yīng)立即上報(bào) 護(hù)理部并請(qǐng)求人員支援。

11.4 護(hù)理部及科內(nèi)應(yīng)有緊急人員替代預(yù)案。