2.11重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)

考核標(biāo)準(zhǔn)

考核內(nèi)容

分值

扣分標(biāo)準(zhǔn)

責(zé)任人

扣分

扣罰

扣分扣罰原因

2.11.1科室護(hù)理管理

1.護(hù)理質(zhì)量安全管理組織有工作計(jì)劃，檢查記錄及時(shí)。每月召開護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)存在問題進(jìn)行討論、分析，制定整改措施。

第1、2條款項(xiàng)不符合扣分并扣罰50元

2.工作人員知曉相關(guān)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。

3.按護(hù)理人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗。護(hù)理人員與床位比例2.5-3：1。

4.護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，在重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域工作3年以上。按護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)要求做好科室護(hù)理管理工作。

5.護(hù)理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知培訓(xùn)考核后上崗。有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證護(hù)理人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。

2.11.2病區(qū)管理

6.科室設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的基本要求。病區(qū)布局合理、流程符合合理。

第8、10條款項(xiàng)不符合扣分并扣罰50元

7.護(hù)士著裝符合要求，服務(wù)主動(dòng)、熱情，保護(hù)患者隱私。

8.探視人員嚴(yán)格執(zhí)行探視制度。進(jìn)入監(jiān)護(hù)室更換衣帽、鞋，戴口罩。

9.床單位清潔、整齊。

10.病區(qū)危險(xiǎn)物品有警示標(biāo)識(shí)（氧氣、電源等）?；颊吒鞣N管路、藥物過敏、床旁隔離、同名同姓等標(biāo)識(shí)醒目、清晰、齊全。

2.11.3科室質(zhì)量管理

3011、加強(qiáng)危重病人管理：

（1）護(hù)士掌握危重病人病情，基礎(chǔ)護(hù)理及安全防范措施落實(shí)到位。危重患者護(hù)理記錄單護(hù)士長(zhǎng)每日審核并簽字。

第11、12、13、15、16、17、18、19、20、21條款項(xiàng)不符合扣分并扣罰50元

（2）對(duì)危重病人護(hù)理常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、工作流程、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估安全護(hù)理制度落實(shí)到位，護(hù)士長(zhǎng)每日檢查，做好危重患者的護(hù)理指導(dǎo)。

（3）科室使用恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)實(shí)施監(jiān)測(cè)，改進(jìn)危重病人護(hù)理質(zhì)量，有實(shí)例可查。

212、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，執(zhí)行有創(chuàng)護(hù)理技術(shù)操作時(shí)，做好操作前告知并簽署“有創(chuàng)檢查知情同意書”。使用約束前要向病人或家屬履行知情告知。

213、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)防患者跌倒、墜床發(fā)生的防范措施并落實(shí)到位，防止意外事件發(fā)生。

214、護(hù)理人員執(zhí)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，工作流程，診療與護(hù)理規(guī)范及預(yù)防壓瘡的操作規(guī)范，預(yù)防壓瘡發(fā)生的防范措施落實(shí)到位。無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。對(duì)入院前發(fā)生壓瘡，嚴(yán)格按照壓瘡登記報(bào)告制度記錄并上報(bào)，采取有效控制措施并做好相關(guān)記錄。

215、護(hù)理人員掌握管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作規(guī)范、流程、護(hù)理規(guī)范，防范措施落實(shí)到位，預(yù)防患者非計(jì)劃拔管事件發(fā)生。對(duì)管路滑脫案例有分析及改進(jìn)措施。

16.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，監(jiān)護(hù)室與急

診、手術(shù)室、病房之間交接規(guī)范有記錄。健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。危重患者外出檢查應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，根據(jù)病情需要備急救用物。

217、落實(shí)安全輸血規(guī)范及《護(hù)理安全輸血管理制度》，遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。

218、有患者腕帶識(shí)別與管理制度，完善關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施，患者佩戴腕帶。

219、按醫(yī)囑為病人吸氧，氧氣流量與醫(yī)囑相符。靜脈留置針有時(shí)間標(biāo)記，留置時(shí)間符合要求,避光藥物輸入符合要求（由瓶到針頭）。

220、護(hù)理文書書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

321、護(hù)理人員知曉“危急值”報(bào)告制度和處理流程。危急值記錄內(nèi)容包括患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，護(hù)士復(fù)述無誤后及時(shí)向值班醫(yī)生報(bào)告，記錄規(guī)范、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。

122、科室每月對(duì)責(zé)任制整體護(hù)理及護(hù)理計(jì)劃的落實(shí)情況進(jìn)行檢查，有檢查記錄，存在問題有改進(jìn)措施。

2.11.4藥物物品設(shè)備管理

1323、執(zhí)行《護(hù)理查對(duì)制度》，遵醫(yī)囑為病人提供正確的治療、給藥服務(wù).（1）急救藥品名稱及數(shù)量固定，擺放有序，班班交接并記錄。同一藥品批號(hào)不一致有標(biāo)識(shí)，用后及時(shí)補(bǔ)充。護(hù)士熟練掌握搶救藥品的使用。

第23（1）（2）（3）（4）（5）24、條款項(xiàng)不符合扣分并扣罰50元

（2）急救藥品及物品用后及時(shí)補(bǔ)充齊全，藥品無過期變質(zhì)（搶救車內(nèi)藥品有效期不少于一個(gè)月），班班交接，護(hù)士長(zhǎng)每周檢查并簽字。護(hù)士長(zhǎng)每周檢查交接記錄并簽字。

（3）內(nèi)服藥、外用藥、消毒劑、注射藥分開放置，標(biāo)識(shí)明確，無過期變質(zhì)。高危藥品單獨(dú)存放，標(biāo)識(shí)醒目。儲(chǔ)備藥品管理規(guī)范。

（4）高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的單獨(dú)存放，標(biāo)識(shí)醒目，有貯存方法的規(guī)定，貯存方法符合規(guī)定。

(5)

靜脈用藥現(xiàn)配現(xiàn)用，每組液體須注明配液者、配液時(shí)間、輸注時(shí)間、滴數(shù)（特殊用藥）、執(zhí)行者，輸液速度與使用要求相符。

224、急救設(shè)備、物品定點(diǎn)放置、專人保管、定期消毒、檢查、維修、保養(yǎng)，隨時(shí)處于備用狀態(tài)，定期維護(hù)保養(yǎng)并記錄。

225、各種備品按需領(lǐng)取無積壓，庫房備品擺放整齊有序。一次性醫(yī)用耗材按使用規(guī)范與流程管理。

2.11.5專科護(hù)理

1126、護(hù)理人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)科的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。護(hù)理人員熟練掌握各類儀器的性能及操作規(guī)程，并能熟練使用。

第26、27、28、29條款項(xiàng)不符合扣分并扣罰50元

27、責(zé)任護(hù)士對(duì)病人做到“八掌握”。

228、各種引流管護(hù)理符合要求，氧療、氣道護(hù)理及人工呼吸機(jī)使用護(hù)理落實(shí)到位，正確實(shí)施胸部物理治療技術(shù)，無護(hù)理并發(fā)癥。

429、熟練掌握各種急危重癥護(hù)理搶救技術(shù)及護(hù)理要點(diǎn)。護(hù)理人員掌握各系統(tǒng)疾病重癥患者的觀察護(hù)理要點(diǎn)。

230、掌握循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎功能及水電解質(zhì)平衡的監(jiān)測(cè)，掌握常用檢驗(yàn)及血?dú)夥治鰣?bào)告。

2.11.6護(hù)理安全管理

731、護(hù)理人員知曉并掌握重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案、處理流程，聯(lián)絡(luò)渠道通暢，人員分工明確，全員知曉。對(duì)各類突發(fā)事件有搶救風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案。

32.緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案有演練，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案，有培訓(xùn)、演練并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)要求全員知曉。

133、落實(shí)主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患缺陷制度，科室有相應(yīng)記錄與持續(xù)改進(jìn)措施。

234、科室有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)，并進(jìn)行安全警示教育。

2.11.7培訓(xùn)管理

335、按照《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》要求，有重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理人員培訓(xùn)方案和培訓(xùn)計(jì)劃。

136、有重癥醫(yī)學(xué)科各級(jí)各類人員相關(guān)培訓(xùn)，定時(shí)進(jìn)行分層培訓(xùn)，有計(jì)劃、有培訓(xùn)、有考核。包括?？萍寄埽静僮骷寄?、心肺復(fù)蘇技能等，并記錄。

137、對(duì)新入科護(hù)士有培訓(xùn)、有考核。

2.11.9消毒隔離

1838、落實(shí)消毒隔離相關(guān)法律、法規(guī)，醫(yī)院感染預(yù)防與控制。有針對(duì)醫(yī)院感染管理的規(guī)章和預(yù)防控制措施。執(zhí)行消毒隔離規(guī)范，無過期藥品、物品。

第38、40、41、44、45、條款項(xiàng)不符合扣分并扣罰50元

39、建筑布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求。人流、物流進(jìn)出符合規(guī)范。

140、有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染等相關(guān)制度及措施。

241、有消毒劑管理的相關(guān)制度，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。

242、有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。

143、加強(qiáng)耐藥菌感染管理，制定相應(yīng)的監(jiān)控方案并實(shí)施。多重耐藥菌醫(yī)院感染控制措施落實(shí)到位。

244、護(hù)理人員正確實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，無菌物品管理符合要求。

245、對(duì)感染患者依據(jù)其傳染途徑實(shí)施相應(yīng)的隔離措施，對(duì)經(jīng)空氣感染的患者應(yīng)當(dāng)安置單間病房進(jìn)行隔離治療。感染患者與非感染患者分室收治，特殊感染患者必須進(jìn)行隔離，標(biāo)識(shí)清晰，隔離措施到位。

246、具備良好的通風(fēng)、采光條件；溫度適宜；具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。

247、按《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。