第一篇：關(guān)于開展博帕爾事故警示教育活動總結(jié)

關(guān)于開展博帕爾事故警示教育 活動總結(jié)

為了強化安全生產(chǎn)宣傳教育，提高從業(yè)人員的安全防范意識，按照國家安全監(jiān)管總局和省、市安監(jiān)局《關(guān)于在全市化工和危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)開展博帕爾事故警示教育活動的通知》（東安監(jiān)函字〔2015〕11號）要求，為深刻吸取印度博帕爾事故教訓(xùn)，化工制造事業(yè)部在全范圍內(nèi)認(rèn)真開展了安全生產(chǎn)典型事故案例警示教育活動。現(xiàn)將活動開展情況總結(jié)匯報如下：

一、層層發(fā)動、大力宣傳，認(rèn)真開展宣傳教育活動。

為使此項活動取得圓滿成功，確?；顒硬蛔咝问?、走過場。由化工制造事業(yè)部負(fù)責(zé)人謝豐鳴親自安排部署，由安全環(huán)保處負(fù)責(zé)制定了《關(guān)于開展印度博帕爾事故警示教育活動的通知》，層層下發(fā)到各分廠進行貫徹落實，在全范圍內(nèi)認(rèn)真開展活動的各項具體事宜。觀看警示教育片

5月23日上午8點和下午1點，由安全環(huán)保處負(fù)責(zé)，組織各分廠全體人員共2批次到生產(chǎn)樓一層會議室，觀看了博帕爾事故警示教育片，讓職工深刻汲取此次事故的教訓(xùn)，體會到?jīng)]有安全就沒有一切，從而自覺抵制違章作業(yè)，堅決做到“三不傷害”，并積極查找身邊的各項事故隱患，開展崗位隱患排查活動，有效預(yù)防潛在隱患引發(fā)的各類事故。開展大反思、大討論活動 觀看完警示教育片之后，化工制造事業(yè)部要求各分廠員工針對崗位實際查找自身、自己身邊的人及本單位存在的問題和差距，認(rèn)真分析崗位產(chǎn)生問題的根源以及如何有效解決。通過“人人反思”活動，使職工查找出本崗位作業(yè)過程中存在的安全生產(chǎn)隱患，及時進行整改落實，保證做到“干標(biāo)準(zhǔn)活、上標(biāo)準(zhǔn)崗”。通過此次事故警示教育活動，化工制造事業(yè)部全體人員從上到下，安全觀念有了進一步提高，安全知識和操作技能上了一個新的臺階，企業(yè)的安全管理能力大大提升?；ぶ圃焓聵I(yè)部安全環(huán)保處

第二篇：博帕爾事故警示教育活動總結(jié)

博帕爾事故警示教育活動總結(jié)

管道公司各單位按照國家安全監(jiān)管總局《關(guān)于在全國化工和危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)開展博帕爾事故警示教育活動的通知》及集團公司《關(guān)于開展博帕爾事故警示教育活動的通知》，將事故警示教育材料（光盤）寄發(fā)各單位并掛網(wǎng)，各級（包括公司機關(guān)）組織全體職工，集體觀看博帕爾毒氣泄漏事故教育片，因故沒有參加警示教育活動的人員從公司網(wǎng)站、QQ群或從安全處借閱視頻材料進行了學(xué)習(xí)。各單位在觀看《重返危機現(xiàn)場-印度博帕爾毒氣泄漏事故》視頻材料后還組織了討論。

鎮(zhèn)海國儲組織全體職工集中觀看了《重返危機現(xiàn)場-印度博帕爾毒氣泄漏事故》視頻資料，為檢查教育活動的效果，對員工進行了意見征詢，并結(jié)合新《安全生產(chǎn)法》、公司《安全生產(chǎn)責(zé)任制》等內(nèi)容，組織了書面答題競賽。班組安全活動時進行了觀后討論，大家感到觀看事故警示教育片深受教育，真實的事故案例觸目驚心，通過對發(fā)生事故的經(jīng)過、原因和防范措施的剖析，使大家警醒，深刻體會到生命的脆弱和安全防范的重要性，更直觀的感到一個危險化學(xué)品企業(yè)員工肩上沉甸甸的責(zé)任。為深刻吸取博帕爾毒氣泄漏事故教訓(xùn)，強化紅線意識，6月25日，鎮(zhèn)海國儲組織了停電情況下油罐防雷擊火災(zāi)撲救的應(yīng)急演練，公司領(lǐng)導(dǎo)、應(yīng)急搶險人員共48名參加了本次演練；對油罐雷擊引發(fā)火災(zāi)、庫區(qū)停電恢復(fù)、發(fā)油流程處理、固定與移動消防設(shè)施滅火等應(yīng)急響應(yīng)情況進行全面的檢查與考核，不斷提高全體員工防范事故的能力。

滄州處各單位通過集中學(xué)習(xí)博帕爾事故、分組討論、充分利用網(wǎng)絡(luò)、電子屏等宣傳手段，總結(jié)引起事故發(fā)生的工廠位置不合適、安全

設(shè)施失效、應(yīng)急反應(yīng)低效率、管理層缺乏安全意識、縮短員工的培訓(xùn)時間、減少員工數(shù)量、聘請廉價的承包商、減少對工藝設(shè)備的維護與維修、停用冷凍系統(tǒng)等啟示；同時要求各單位要以博帕爾事故警示教育活動為契機，一是加強對危害較大的工藝系統(tǒng)等重大的危險源進行系統(tǒng)的工藝危害分析，辨別工藝系統(tǒng)可能出現(xiàn)的偏離正常工況的情形，找出相關(guān)的原因與后果，并提出消除或控制危害的改進措施，加強日常監(jiān)控，提高系統(tǒng)的安全性能。二是對工藝系統(tǒng)、流程等的變更，嚴(yán)格執(zhí)行三同時的要求。三是加強對操作人員和維修人員(包括承包商)的培訓(xùn)和管理。四是高度重視工藝安全。工藝安全事故的后果通常不僅僅是傷害幾個人，有可能嚴(yán)重?fù)p壞工藝系統(tǒng)本身、造成大量人員傷亡。五是加強對事故和未遂事故的分析。

車輛管理處進行博帕爾事故教育后，結(jié)合本處進行撤處并轉(zhuǎn)工作、人員思想不穩(wěn)的實際，要吸取血的教訓(xùn)，按章作業(yè)，杜絕三違，要摒棄圖一時之快、心存僥幸、怕麻煩的思想，當(dāng)務(wù)之急是及時化解各類矛盾，做好思想穩(wěn)定、確保安全生產(chǎn)。

檢測公司開展了事故警示教育，并組織了一系列培訓(xùn)活動。一是開展了特種設(shè)備安全法講座，邀請徐州技術(shù)監(jiān)督局的專家就特種設(shè)備安全法、結(jié)合管道設(shè)備的特點進行了深入的剖析，二是邀請中石油勘探研究院的專家就管道公司即將開展的國家綜合實驗室認(rèn)證從法律法規(guī)上進行了培訓(xùn)。三是舉辦了陰極保護培訓(xùn)班，對管道公司16個輸油管理處（油庫）、檢測公司陰保及防腐中心的70余名崗位職工進行了為期3天的專業(yè)培訓(xùn)。四是委派14人次參加了集團公司承包商安全資格培訓(xùn)。

聊城處全員進行了事故警示教育，認(rèn)為：每當(dāng)對安全生產(chǎn)工作的擺位，安全生產(chǎn)工作重要性出現(xiàn)含糊的時候，每當(dāng)安全與效益，安全與生產(chǎn)發(fā)生矛盾的時候，想采取削減安全培訓(xùn)，削減安全投入時，擅自變更工藝管理，放松安全管理要求時，應(yīng)該把印度博帕爾事故案例當(dāng)作安全生產(chǎn)的一面鏡子，時刻警示自己，把安全生產(chǎn)工作抓緊抓好。

寧波處組織全部人員觀看了博帕爾事故警示教育片，通過真實的還原當(dāng)時場景，通過悲慘的場景讓大家從感官上得到警示，了解事故過程、原因，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)。冊子島、嵐山站、岙山站員工開展了觀看心得體會討論，各自結(jié)合自身崗位的情況，認(rèn)真思考，指出工作中容易出現(xiàn)安全問題的薄弱環(huán)節(jié)，并提出改進意見。高橋站結(jié)合本站實際生產(chǎn)情況對職工進行安全培訓(xùn)，從崗位安全設(shè)施、危險因素、個人防護、應(yīng)急急救等方面進行講解，從理論基礎(chǔ)知識方面提升素質(zhì)。白沙灣站各班組積極組織了員工進行了反違章、查隱患活動。結(jié)合實際和自身崗位，深刻反思博帕爾事故，分析原因，舉一反三，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。

搶維修中心結(jié)合本單位實際，探討了如何才能避免事故悲劇不再重演。在實際的生產(chǎn)過程中，堅決克服安全思想意識薄弱、僥幸心理。一個企業(yè)要發(fā)展，安全是前提;一個家庭要幸福，平安是保障。在工作中，要牢記親人的叮囑，領(lǐng)導(dǎo)的重托，牢固樹立安全 襄陽處為切實提高員工崗位風(fēng)險辨識與控制能力，增強HSE培訓(xùn)工作的針對性和有效性，于6月24日至25日舉辦了由各單位領(lǐng)導(dǎo)、安全管理人員、班組長及生產(chǎn)骨干、所有轉(zhuǎn)崗一線操作人員、承包商等80余人參加的HSE培訓(xùn)班。開設(shè)班組小課堂，由填鴨式教學(xué)轉(zhuǎn)變成現(xiàn)場授課。

武漢處組織召開機關(guān)及各站隊職工大會,觀看博帕爾毒氣泄漏事故教育片后進行觀后大討論。

供應(yīng)處6月11日開展了安全生產(chǎn)月集中教育培訓(xùn)活動,組織全體職工集中收看了《博帕爾事故警示教育》專題片并進行專題討論，學(xué)習(xí)了石化法律簡報

第三篇：甘鋁開展博帕爾事故警示教育活動的工作總結(jié)[定稿]

甘肅鋁業(yè)有限公司

開展博帕爾事故警示教育活動的工作總結(jié)

2015年5月13日省安全生產(chǎn)監(jiān)督局轉(zhuǎn)發(fā)至我企業(yè)的《關(guān)于在全省化工和危險化學(xué)品企業(yè)開展博帕爾事故警示教育活動的通知》，我單位認(rèn)真學(xué)習(xí)，堅決落實，首先在全公司范圍內(nèi)組織觀看印度博帕爾事故警示紀(jì)錄片，其次要求車間級安全管理人員就警示紀(jì)錄片寫觀后感，從企業(yè)主要負(fù)責(zé)人高度的重視、從公司全體員工觀影的積極態(tài)度與響應(yīng)、從基層安全管理人員深刻的觀后感，可以明顯的感受到此次安全警示教育活動即成功的吸取了博帕爾事故的教訓(xùn)，又真正的做到了把別人的事故當(dāng)成自己的事故來對待，把過去的事故當(dāng)成今天的事故來對待。為我企安全生產(chǎn)的平穩(wěn)局勢繼續(xù)夯實基礎(chǔ)，我企將繼續(xù)高舉“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的原則，加強安全生產(chǎn)法治化建設(shè)，規(guī)范各項安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，加強隱患排查治理，努力提升我企整體安全生產(chǎn)管理水平?，F(xiàn)對警示片觀看教育活動做以下總結(jié)：

一、堅決落實省安監(jiān)局通知指示，廣泛深入開展學(xué)習(xí)博帕爾事故視頻資料。

印度博帕爾事故是石油和化工行業(yè)的典型事故，在全世界范圍引起高度關(guān)注，影響惡劣且重大。從事故紀(jì)錄片中可以看到事故的主要原因還是管理上的漏洞，操作上的失誤、工藝系統(tǒng)的缺陷最終導(dǎo)致毒氣泄漏事故。事故共造成6495人死亡、12.5萬人中毒、5萬人終身受害的人間慘劇。記錄片中悲慘的場面和血淋淋的畫面給我企員工上了一堂生動的安全警示教育課，引起了員工強烈反響。大家深受震撼，表示一定要牢記血和淚的教訓(xùn)，在日常工作中堅持杜絕三違操作，確保不讓安全隱患變成災(zāi)難。

二、認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，踏實做好隱患排查治理工作。

我企是典型的“兩重點一重大”企業(yè)，在日常的安全生產(chǎn)過程中切實落實以預(yù)防為主的安全隱患排查治理工作，將安全危險有害因素風(fēng)險評價制度落實到每一套工藝，每一次技改，每一次檢修當(dāng)中去。而印度博帕爾事故又一次警示我們：對危害較大的工藝系統(tǒng)進行系統(tǒng)的工藝危害分析至關(guān)重要，應(yīng)該建立和切實執(zhí)行工藝系統(tǒng)的變更管理制度，嚴(yán)肅對待工藝系統(tǒng)和操作、維修程序的變更；加強對操作人員和維修人員的培訓(xùn)和管理 ；加強對事故和隱患的根源分析；重視職工職業(yè)健康防護與保護。我企是危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)，行業(yè)專業(yè)性強，唯有從業(yè)人員受到良好的培訓(xùn)，且具有良好的安全意識和操作經(jīng)驗，用標(biāo)準(zhǔn)和合理的安全操作規(guī)程來規(guī)范行為才能保障企業(yè)的安全穩(wěn)定生產(chǎn)運行。對管理人員來說，安全和生產(chǎn)知識要清楚，安全生產(chǎn)投入不“任性”，安全措施不“任性”，這樣安全生產(chǎn)狀況才會逐步改善，物不安全狀態(tài)和人的不安全行為才會逐漸減少。

痛定思痛，人們不得不再次回憶起該起事故發(fā)生前的背景和原因。工廠管理層采取了一系列措施來節(jié)約成本，諸如：(1)縮短員工的培訓(xùn)時間。(2)減少員工數(shù)量。(3)盡量聘請廉價的承包商(盡管他們?nèi)狈?jīng)驗)和采用便宜的建造材料。(4)減少對工藝設(shè)備的維護與維修(包括對關(guān)鍵安全設(shè)施的維護)。(5)停用冷凍系統(tǒng)。

由于有了上面的種種“措施”，員工的安全意識開始不到位，物的不安全狀態(tài)開始顯現(xiàn)，一系列問題逐漸也就出現(xiàn)了：(1)作業(yè)前，維修人員沒有申請作業(yè)許可證；(2)沒有安裝盲板以實現(xiàn)隔離；(3)由于腐蝕，儲罐進料管上的閥門發(fā)生內(nèi)部泄漏；(4)相關(guān)的溫度和壓力儀表未正常工作，控制室內(nèi)的操作人員沒有及時覺察到儲罐工況的異常變化等等。在安全管理人員配置上，讓一個不懂安全的人員，擔(dān)任危化品廠長，負(fù)責(zé)?；飞a(chǎn)。在市場行情不好企業(yè)盈利不足的情況下，又盲目消減安全資金投入，培訓(xùn)不到位，人員配備不夠，生產(chǎn)設(shè)備材質(zhì)降級，壓縮設(shè)備維修和維護時間，擅自更改生產(chǎn)工藝和設(shè)備，工藝管理混亂，未按本質(zhì)安全操作等等。

這就是該起事故得出的令人慘痛的教訓(xùn)，需要我們認(rèn)真反思，深刻吸取該起事故的教訓(xùn)。

省安全監(jiān)督局下文要求我企業(yè)學(xué)習(xí)印度博帕爾事故教訓(xùn)，其目的是讓大家從事故災(zāi)難中受到警示，把別人的事故當(dāng)作自己的事故來看待，提高對安全生產(chǎn)工作重要性的認(rèn)識，擺正安全的位置，時刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦，做到時時處處想安全，時時處處保安全。所以，每當(dāng)我們對安全生產(chǎn)工作的擺位，安全生產(chǎn)工作重要性出現(xiàn)含糊的時候，每當(dāng)安全與效益，安全與質(zhì)量發(fā)生矛盾的時候，想采取削減安全培訓(xùn)，削減安全投入時，擅自變更工藝管理，放松安全管理要求時，我們就應(yīng)該把印度博帕爾事故案例當(dāng)作我們安全生產(chǎn)的一面鏡子，時刻警示自己，把安全生產(chǎn)工作抓緊抓好。

三、我企存在的不足及整改措施

印度博帕爾事故警示教育活動在企業(yè)的大力開展，使我企在安全管理等方面取得了一定的效果，有了一定的成績，但也存在以下不足：

1.工作前危險點分析不夠細(xì)致，對人身方面構(gòu)成的危險分析的多，對設(shè)備、環(huán)境等危險因素分析的少，敷衍了事，趨于形式。

2、對安全制度、安全操作、安全規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案等的學(xué)習(xí)不到位、不認(rèn)真，執(zhí)行力有待提高。

3、對安全事實案例教育不足，員工對“三不傷害”的理解沒有透徹的體會。針對印度博帕爾事故警示教育活動暴露出的問題，我企將在以后的安全生產(chǎn)管理工作中認(rèn)真改正，查缺補漏：

1.加強安全法治化建設(shè)，建立健全各項規(guī)章制度，強化員工安全知識和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，切實逐步提高員工安全意識；

2.重新梳理各車間崗位危險源，加強風(fēng)險辨識與評價，針對不同的工作從人身、安全、環(huán)境等分析不同的危險因素，杜絕“一刀切”的應(yīng)急預(yù)案；

3.扎實做好月度安全綜合檢查工作，加強安全工作執(zhí)行力管理與安全工作完成度績效考核，提高全員的工作執(zhí)行力；

4、各級安全管理人員要集思廣益，想方設(shè)法做好安全教育培訓(xùn)工作，不拘泥以傳統(tǒng)安全教育方式，通過當(dāng)前先進的、潮流的電腦、手機網(wǎng)絡(luò)點對點，點對面的進行安全案例、安全法規(guī)制度、安全技能的培訓(xùn)。

總之，通過本次事故案例教育學(xué)習(xí)活動，我企所獲的良好安全教育效應(yīng)還在擴展。它將逐步提高了全體員的安全意識，增強管理人員的責(zé)任心，促進各項工作的順利開展。我們將以這次事故案例教育學(xué)習(xí)活動為契機，為我企系統(tǒng)安全管理工作創(chuàng)造條件，為我企安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作提供反面教材，全面促進安全生產(chǎn)工作，力爭完成企業(yè)安全生產(chǎn)目標(biāo)任務(wù)。

甘肅鋁業(yè)有限公司

2015年6月30日

第四篇：關(guān)于開展事故警示教育活動總結(jié)20160817（模版）

關(guān)于企業(yè)開展警示教育活動總結(jié)

為進一部提高全公司職工安全生產(chǎn)的責(zé)任感，強化安全生產(chǎn)宣傳教育，加強從業(yè)人員的安全防范意識，營造“警示教育”的氛圍，我公司按濱州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局下發(fā)的《關(guān)于在全市化工和危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)開展事故警示教育的通知》的要求，積極開展“化工企業(yè)警示教育專項活動”，現(xiàn)將活動情況總結(jié)如下：

一、8月11日，總經(jīng)理徐總在一樓會議室主持召開警示教育專項會議，全公司中層管理人員參加，會上徐總認(rèn)真?zhèn)鬟_國家安全監(jiān)管總局、省安監(jiān)局、市安監(jiān)局及北海安監(jiān)中心通知精神，要求公司全體員工深刻吸取近年來歷史同期發(fā)生的一系列涉及危險化學(xué)品的典型事故教訓(xùn)，有效遏制危險化學(xué)品重特大事故的發(fā)生，在公司積極開展事故警示教育活動。抓好職工安全警示教育，組織學(xué)習(xí)安全事故案例學(xué)習(xí)，開展安全事故大討論活動，提高干部職工安全意識，增強職工安全防范能力，推動安全生產(chǎn)各項工作順利進行。

二、事故警示教育活動開展以來，公司一是利用各種宣傳工具，宣傳活動的重大意義，營造良好的安全生產(chǎn)輿論氛圍。二是精心開展安全事故警示教育周活動。開辟安全專欄，學(xué)習(xí)?；菲髽I(yè)安全知識和安全法律法規(guī)，樹立干部職工知法守法意識、8月15日上午8點和下午4點，由安環(huán)部負(fù)責(zé)，組織公司全體人員共2批次到中控樓一層會議室，觀看了警示教育片《生死之間》、《印度博帕爾農(nóng)藥廠毒氣泄漏事故》，深刻剖析事故原因，查找突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗，組織討論，舉一反三，警鐘長鳴，制定措施，完善提高，切實用事故教訓(xùn)推動安全工作，堅決做到不安全不生產(chǎn)。讓職工深刻汲取事故的教訓(xùn)，體會到?jīng)]有安全就沒有一切，從而自覺抵制違章作業(yè)，堅決做到“三不傷害”，并積極查找身邊的各項事故隱患，開展崗位隱患排查活動，有效預(yù)防潛在隱患引發(fā)的各類事故。

觀看完警示教育片之后，安環(huán)部要求各公司員工針對崗位實際查找自身、自己身邊的人及本單位存在的問題和差距，認(rèn)真分析崗位產(chǎn)生問題的根源以及如何有效解決。通過“人人反思”活動，使職工查找出本崗位作業(yè)過程中存在的安全生產(chǎn)隱患，及時進行整改落實，保證做到“干標(biāo)準(zhǔn)活、上標(biāo)準(zhǔn)崗”。

通過此次事故警示教育活動，公司全體員工從上到下，安全觀念有了進一步提高，安全知識和操作技能上了一個新的臺階，企業(yè)的安全管理能力有了大大提升。

濱州裕能化工有限公司 2016年8月17日

第五篇：印度博帕爾毒氣泄漏事故分析[范文模版]

印度博帕爾毒氣泄漏事故分析

2010年6月7日印度中央邦一家法庭裁定，25年前博帕爾有毒氣體泄漏事件8名涉案人員因“玩忽職守”獲判有罪。美聯(lián)社報道，8名涉案印度籍高管，一人已經(jīng)離世，其他幾人已70歲左右，最高面臨兩年監(jiān)禁。宣判一出，引發(fā)全世界人民的關(guān)注。

一、印度毒氣泄漏事故概況及經(jīng)過

1984年12月2日子夜，印度博帕爾市郊聯(lián)合碳化物公司農(nóng)藥廠的一個儲氣罐的壓力在急劇上升。儲氣罐里裝的四十五噸液態(tài)劇毒性異氰酸甲酯，是用來制造農(nóng)藥西維因和涕滅威的原料。3日零時五十六分，儲氣罐閥門失靈，罐內(nèi)的劇毒化學(xué)物質(zhì)漏了出來，以氣體的形態(tài)迅速向外擴散。一小時之后，毒氣形成的濃重?zé)熿F已籠罩在全市上空。

從農(nóng)藥廠漏出來的毒氣越過工廠圍墻首先進入毗鄰的貧民區(qū)，數(shù)百居民立刻在睡夢中死去?；疖囌靖浇胁簧倨蜇づ吕鋼頂D在一起。毒氣彌漫到那里，幾分鐘之內(nèi)，便有十多人喪生，二百多人出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀。毒氣穿過廟宇、商店、街道和湖泊，飄過二十五平方英里的市區(qū)。那天晚上沒有風(fēng)，空中彌漫著大霧，使得毒氣以較大的濃度繼續(xù)緩緩擴散，傳播著死亡。

距農(nóng)藥廠幾百米外，一個農(nóng)場主聽到附近傳來沉悶的呼嚕聲，還以為是母牛反芻時發(fā)出的聲音。他起床出外察看，發(fā)現(xiàn)已有兩頭牛死在地上。另一頭正在痛苦地叫著，不一會兒也倒在他的腳前。這時，他的雙目也開始疼痛起來。他后來在醫(yī)院里緊閉雙目，淚流滿面，向人們說：“我原來以為是發(fā)生了瘟疫?！?/p>

不少人以為城市遭到了原**的襲擊或是發(fā)生了大地震，哀嘆世界末日已經(jīng)來臨。后來人們知道是工廠漏出了毒氣，就慌忙外逃。人們坐著小汽車、拉著木板車、騎著自行車，以各自最快的速度逃走。然而，毒氣是無情的，不少人在逃跑途中雙目失明，一頭栽倒在路旁，再也爬不起來。在大街上、道路旁，牛和狗以及其他牲畜在痛苦中掙扎。

過了短短的幾個夜晚，2500人喪失了生命，還有3000人左右瀕臨死亡的邊緣。12萬5000人不同程度地遭到毒害，估計將有10萬人終身致殘。

二、印度毒氣泄漏事故原因分析

1．美國聯(lián)碳公司發(fā)表了印度某農(nóng)藥廠毒氣泄漏(MIC)事故原因的調(diào)查報告。調(diào)查表明，該事故是由于120～240加侖水進入異氰酸甲脂(MIC)貯罐引起放熱反應(yīng)，致使壓力升高，防爆膜破裂而造成的。另外還查明，由于貯罐內(nèi)含有大量氯仿(氯仿是MIC制造初期作為反應(yīng)抑制劑加入的)，氯仿分解產(chǎn)生氯離子，使貯罐(材質(zhì)為304不銹鋼)發(fā)生腐蝕，而產(chǎn)生游離鐵離子，在鐵離子催化作用下又加速了反應(yīng)的進行。由于放熱反應(yīng)持續(xù)進行，貯罐內(nèi)溫度急劇升高，致使壓力很快達40磅／平方英寸以上，防爆膜破裂，安全閥打開，漏出大量MIC。漏出的MIC噴向氫氧化鈉洗滌器，因該洗滌器能力太小，不可能將MIC全部中和。最后的安全防線是燃燒塔，但結(jié)果燃燒塔也未發(fā)揮作用。

還有一點也是非常重要的，該MIC貯罐現(xiàn)有一套冷卻系統(tǒng)，以便貯罐內(nèi)MIC始終保持在O．5℃左右，但調(diào)查表明，該冷卻系統(tǒng)從1984年6月起就已停止運轉(zhuǎn)。這樣，沒有有效的冷卻系統(tǒng)，不可能控制急劇產(chǎn)生的大量MIC氣體。

關(guān)于水的進入問題還未徹底查清，可能是由于操作人員為了用氮氣使貯罐壓力保持正常，而在開啟氮氣時誤開了水管而造成的。

2．印度對某事故進行了調(diào)查，調(diào)查結(jié)果認(rèn)為聯(lián)碳公司在預(yù)防有害氣體泄漏的措施上存在嚴(yán)重問題：

(1)1984年12月2日，為進行維修，關(guān)閉了設(shè)在排氣管出口處的火炬裝置。

(2)排氣洗滌器和通水軟管沒有及時投入運行。

(3)缺乏預(yù)防事故的計劃，對應(yīng)付緊急事態(tài)毫無訓(xùn)練。

(4)未向居民發(fā)出警報。

(5)警報與操作采用手動方式，而不是通過計算機進行控制。

(6)安全裝置的能力與緊急狀態(tài)所預(yù)計的氣體流量不相適應(yīng)，在設(shè)計上存在著缺點和矛盾。

(7)冷凍系統(tǒng)呈閉止?fàn)顟B(tài)，不能滿足低溫貯存條件，使MIC氣化后不能液化。

(8)對貯罐內(nèi)貯存的具有潛在危險物質(zhì)的相關(guān)特性不十分了解，而且所得到的信息不可靠。

(9)未裝備在任何場合都能正確工作的氣體泄漏早期預(yù)防系統(tǒng)等。

3．災(zāi)后，紐約時報社組成了調(diào)查小組，對事故原因進行了長達7個星期的調(diào)查，調(diào)查結(jié)果認(rèn)為：這次災(zāi)難是由于操作失誤、設(shè)計欠缺、維修失靈和忽視培訓(xùn)而導(dǎo)致的。

調(diào)查指出至少有10處違反了總公司和印度公司的生產(chǎn)操作規(guī)程。

(1)存在嚴(yán)重的事故隱患。

調(diào)查認(rèn)為，公司對這次事故既沒有技術(shù)上也沒有思想上的準(zhǔn)備。1982年，美國總公司對某工廠的安全問題曾進行一次檢查，并提交了一份批評報告。指出“此工廠具有發(fā)生嚴(yán)重事故的隱患，如一旦發(fā)生問題，后果將不堪設(shè)想”，并勸告廠方為防止泄漏應(yīng)安裝1臺強力**裝置以代替現(xiàn)在的裝置，可這一建議未被采納。

另一安全裝置——氣體洗滌塔(中和塔)，其最大設(shè)計處理能力僅為這次泄漏量的四分之一，根本不足以處理這次事故。

第三個安全裝置——點火塔(用以燃燒泄漏的氣體)，即使沒有壓力存在，也只能處理這次泄漏氣體量的四分之一。點火塔在事故發(fā)生時，根本沒有起作用。

(2)違反操作埋下導(dǎo)火線。

據(jù)調(diào)查，存在下列違章操作：

①12月2日23點30分，一工人發(fā)現(xiàn)異氰酸甲酯開始泄漏，一位工頭認(rèn)為是水漏，過了幾分鐘才決定處理它，幾小時后貯罐內(nèi)發(fā)生強烈反應(yīng)。

②事故前幾個月，由于工廠電源緊張，為了解決這一矛盾，總管和美國聯(lián)碳總部商議后(但總部發(fā)言人指出沒有和他們商議)關(guān)閉了設(shè)計用來冷卻異氰酸甲酯以防止化學(xué)反應(yīng)的冷卻裝置，其中冷卻劑氟里昂被抽出，用到工廠其它地方。規(guī)章規(guī)定：“為保持貯罐正常循環(huán)，冷卻裝置不斷處于‘運轉(zhuǎn)’狀態(tài)?！?/p>

③事故前2小時；一位受過訓(xùn)練，但不了解工廠操作規(guī)程的工人，奉一新工頭命令，沖洗一根和貯罐連接、但沒有完全和罐內(nèi)密封的管道，這是規(guī)章所禁止的。

④三臺主要安全裝置(**裝置、點火裝置、洗滌塔)，其中1臺在幾天前失靈，另2臺已幾周沒有維修。

⑤異氰酸甲酯工段值班工頭Qureshi說，工廠中的儀器是靠不住的，由于這一原因，他疏忽了開始的警告。在3只貯罐中，其中有一只在1小時內(nèi)壓力上升了五倍。

⑥某工廠沒有先進的計算機系統(tǒng)來監(jiān)測貯罐，并迅速警告泄漏發(fā)生。廠里主要依賴于工人的眼睛是否流淚來覺察是否泄漏。另外這幾乎沒有自動化設(shè)備的工廠，異氰酸甲酯已從1983年縮減了12名操作工，只剩下6人。

⑦沒有火災(zāi)警告裝置。事故發(fā)生那天晚上的警報，類似平時訓(xùn)練時的警笛聲，這類噪聲每周有20次。

(3)掉以輕心釀成大禍。

12月2日晚上，工人沒有去了解系統(tǒng)中壓力變化情況.23時，一值班者操作工Suman Dey在操作房看到罐內(nèi)壓力是10磅／平方英寸，為正常的5倍，但沒有引起他的重視。23：30分，異氰酸甲酯工段的工人，在離控制室的100英尺(30．5米)處，感受到泄漏，眼睛開始流淚。一操作工發(fā)現(xiàn)50英尺處有液滴，并有淡黃色氣體；23：45他去控制室告訴工頭Qureshi異氰酸甲酯泄漏之事，過了一會兒，Qureshi才發(fā)現(xiàn)泄漏。但至O：40分也沒有人調(diào)查泄漏原因或采取措施。嚴(yán)重的失職釀成了一場大禍。

工廠平時采用的異氰酸甲酯分析方法落后，沒有測量異氰酸甲酯中氯離子存在時的影響，而少量含有氯離子的水存在時，會導(dǎo)致毒品有很高的活性。

對罐中MIC是應(yīng)有限制，泄漏的貯罐中MIC的量為13000加侖，占貯罐容量的87％，超過了正常工作最大允許容量(11000加侖，占貯罐總量73％)，即使是11000加侖也超過了工廠規(guī)定的極限量(60％)。這一限制主要是在罐中有強烈反應(yīng)時，壓力上升緩慢。

(4)引起災(zāi)難的原因摧測

罐中有13000加侖化學(xué)品，如要和水反應(yīng)需1．8噸(420加侖)，罐中不可能進入這么多水。因此調(diào)查人員認(rèn)為可能存在其它反應(yīng)：水和光氣反應(yīng)。水和光氣反應(yīng)生成強腐蝕性氯離子，此氯離子和不銹鋼罐反應(yīng)釋放出鐵離子和大量熱，導(dǎo)致氯離子和異氰酸甲酯作用，放出更多熱，加上金屬反應(yīng)釋放出氯化物離子，導(dǎo)致罐中劇烈反應(yīng)開始。

劇烈反應(yīng)使異氰酸甲酯聚合，形成一種塑性物質(zhì)，并放出大量熱，使罐內(nèi)液體溫度升高，異氰酸甲酯氣化，最后使罐壁破裂。

當(dāng)時由于冷卻裝置關(guān)閉，無法使貯罐冷卻。

調(diào)查組認(rèn)為少量的水就可導(dǎo)致鏈鎖反應(yīng)的發(fā)生(據(jù)報道可能進入500g水)。

災(zāi)難的原因存在其它可能性：不但水和罐中液態(tài)MIC反應(yīng)，而且洗滌塔中的堿也能和封閉體系中的毒物反應(yīng)。除水和堿外，揮發(fā)性的MIC能和雜質(zhì)如酸、鐵反應(yīng)。

(5)污染的來源。

聯(lián)碳總公司和印度公司用核磁共振光譜分析表明，泄漏貯罐中至少有5種雜質(zhì)，其中有水、鐵金屬離子和堿液。

事故發(fā)生前兩小時，一工人沖洗過一根和貯罐相連，但未和罐內(nèi)完全密封的管道，水可能在此時流入罐中；為防止失水，用氮氣代替罐中空氣，也有可能氮氣中含有水份。

同一時間，工人加堿液到洗滌塔中，洗滌塔和貯罐是由一根復(fù)雜的管道和閥門相連的，正常狀態(tài)下閥門是封閉的，但有時會打開或造成泄漏。

金屬離子是MIC貯罐的腐蝕產(chǎn)物。

(6)忽視工人培訓(xùn)。

由于工廠資金缺乏，管理人員認(rèn)為賺錢比安全重要，對工人的培訓(xùn)逐漸減少，1982年發(fā)生銷售赤字以來，失去了許多熟練工人。事故發(fā)生時，僅有20名操作工熟悉整個MIC工廠。工人素質(zhì)太低，MIC操作工應(yīng)具有大學(xué)文憑，而這里都是高中畢業(yè)生。