第一篇：【(普通用藥及圍手術(shù)期)抗菌藥物合理應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)表】

醫(yī)院合理用藥評價表 抗菌藥物合理應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)表1（治療用藥）病歷或處方號： 科室： 醫(yī)師： 年 月 日 考評項目 評分標(biāo)準(zhǔn) 合計 備注 分值 實際評分

1、有病原學(xué)診斷（采集標(biāo)本如血、痰、尿、腦 4 脊液、涂片鏡檢等）

2、感染癥狀者須有藥敏結(jié)果 4 選藥評價

3、有用藥指征 5（25分）

4、藥物選擇恰當(dāng) 7

5、遵循局部用藥原則 2

6、價格合理 3

1、給藥劑量 2

2、給藥間隔適宜5 藥動學(xué) 指標(biāo) 3、開始、停止用藥時間適宜 5（20分）

4、給藥途徑恰當(dāng) 3

5、靜脈滴注藥物溶媒、濃度、速度適宜 5

1、聯(lián)合用藥指征明確 6 聯(lián)合用藥 評價 2、遵循聯(lián)合用藥應(yīng)用原則 6（15分）

3、沒有配伍禁忌 3

1、感染控制確切8 藥效學(xué)指標(biāo)（15分）

3、沒有二重感染 7 3

1、有預(yù)防不良反應(yīng)措施 藥物不良 反應(yīng) 2

2、沒有或輕微不良反應(yīng)（10分）5

3、正確處置并上報 7

1、用藥符合分線管理規(guī)定 分線管理（10分）3

2、換藥有指征 1.5

1、藥物名稱、劑型、規(guī)格書寫規(guī)范 書寫規(guī)范 1.5

2、需做皮試的藥物有注明（5分）2

3、修改有簽字 評價標(biāo)準(zhǔn) 不合理（<70分）基本合理（70~90分）合理（>90分）合計 評價結(jié)論 點 評 者 審 核 者 1

病 歷 摘 要

病 程 概 述

藥 療

簡 況

用 藥 點 評 注：每月每病區(qū)抽查出院病歷各5份 2

醫(yī)院合理用藥評價表 抗菌藥物合理應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)表2（圍手術(shù)期預(yù)防用藥）病歷或處方 號： 科室： 醫(yī)師： 年 月 日 考評項目 合理

不合理 分值 實際評分 備注 1.適應(yīng)證 有 無 10 2.病原學(xué)檢測 有 無 +5 3.藥敏試驗 有 無 +5 4.藥物選擇 正確 太高/過低 10 5.術(shù)前（初次）術(shù)前>2h或不用術(shù)后術(shù)前2h內(nèi) 5 給藥時間 用 6.術(shù)中追加 手術(shù)時間≥3h即追加 手術(shù)時間＞3h未追加 5 Ⅰ類切口：24h內(nèi) Ⅰ類切口：時間＞24h 7.術(shù)后用藥 Ⅱ類切口：48h內(nèi) Ⅱ類切口：時間＞48h 5 Ⅲ類切口：3～7天 Ⅲ類切口：時間＞7天 品種多/有拮抗/無指有指征，二種有協(xié)同作8.聯(lián)合用藥 10

征/增加毒性/理論上用 無協(xié)同/重復(fù)/其它 正確 9.用藥途經(jīng) 不正確 5 正確 10.治療用藥療程 過長/過短 +10 用藥頻度/用量過大/正確 11.用法用量 5 用量過小 12.溶媒種類及 5 正確 不正確 體積 13.按規(guī)定權(quán)限 10 正確 越級使用 使用抗菌藥物 14.病例中的記無記錄、分析/記錄記 10 有記錄、分析/記錄完整 錄、分析 錄、分析不完整 5 15.書寫規(guī)范 正確 使用抗菌藥物商品名 16.發(fā)生ADR未報告/未處置/處置 5 正確處置并上報 的處置 不當(dāng) 5 17.更換藥品 無 頻繁更換/無臨床依據(jù) 18.禁忌證 無 有 5 評價標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)切口：不合理（<70分）基本合理（70~90分）合理（>90分）合計 評價結(jié)論 點 評 者 審 核 者 *Ⅰ類切口為清潔手術(shù)，通常無須預(yù)防用抗菌藥物，須預(yù)防用抗菌藥物病歷可參考此表評價 用藥合理性評價標(biāo)準(zhǔn)：請按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)病人的臨床情況評價。Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)切口不填寫2、3、10項；Ⅲ、Ⅳ類手術(shù)切口須填寫2、3、10項；Ⅲ、Ⅳ類手術(shù)切口滿分為120分，84分為警告分；108分以上為獎勵分。3

病 歷 摘 要

疾 病 概 述 用 藥 簡 況 點 評 注：每月每病區(qū)抽查出院病歷各5份 4

第二篇：《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》

《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》

概述

近年來，抗菌藥物在預(yù)防細菌感染、治療感染性疾病、降低病死率方面發(fā)揮著越來越重要的作用，然而在抗菌藥物臨床應(yīng)用范圍不斷擴增的同時，細菌對藥物的耐藥性及藥物臨床應(yīng)用的安全性問題日益突出，已成為社會廣泛關(guān)注的話題。

1、外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的及意義

抗菌藥物在外科領(lǐng)域預(yù)防性應(yīng)用是指給予擇期手術(shù)的病人預(yù)防性使用某種抗菌藥物，此病人不應(yīng)有潛在的炎癥或感染，預(yù)防性用藥的主要目的是抑制細菌對手術(shù)野的污染或感染。換言之，是適時的抑制初次接種的微生物定植、繁殖和擴散，降低術(shù)后感染并發(fā)癥。臨床對照試驗已證實，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可降低術(shù)后感染的發(fā)生，因而可減少發(fā)病率、住院時間、抗菌藥物的使用，并可減少膿毒血癥的死亡率。

2、抗菌藥物合理使用相關(guān)政策

為促進抗菌藥物的合理使用，自2004年起，衛(wèi)生部先后頒發(fā)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）等法規(guī)文件，其中都涉及到圍手術(shù)期預(yù)防用藥的問題。

3、圍手術(shù)期抗菌藥物的使用

（1）手術(shù)部位感染（SSI）的細菌學(xué)特點

SSI最常見的病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），其次是腸道桿菌科細菌（大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等）。病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，但以內(nèi)源性為主，即來自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內(nèi)的細菌。其中，皮膚攜帶的致病菌大多為革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。在胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道切開手術(shù)中，SSI典型的致病菌為革蘭陰性腸道桿菌，同時，在結(jié)直腸和陰道，還存有厭氧菌（主要為脆弱類桿菌），它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。

（2）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證

一般的I類（清潔）切口手術(shù)，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗生素。僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、人工血管移植術(shù)、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）病人有感染高危因素，如高齡（>70歲）、糖尿病、或免疫缺陷者等高危人群。

II類（清潔－污染）切口及部分污染較輕的III類（污染）切口手術(shù)是預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的主要適應(yīng)證。

已有嚴(yán)重污染的多數(shù)III類（污染）切口及IV類（嚴(yán)重污染-感染）切口手術(shù)(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等)，以及術(shù)前已存在細菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等，應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物，屬于抗菌藥物治療的范疇，不屬于預(yù)防用藥范疇。

（3）預(yù)防用抗菌藥物的選擇

選擇抗菌藥物時應(yīng)根據(jù)手術(shù)的常見病原菌、切口類別以及患者有無易感因素等情況綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定（殺菌劑而非抑菌劑）、安全、價格相對低廉的抗菌藥物，如：頭孢菌素等。

對于各類手術(shù)，預(yù)防用抗菌藥物選擇如下：

①進入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，大多使用第二代頭孢菌素，如：頭孢呋辛等。對于復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)則可用第三代頭孢菌素，如：頭孢曲松、頭孢噻肟等。

②下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸部手術(shù)，多有厭氧菌污染，用藥時應(yīng)覆蓋厭氧菌，一般為：在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑。

③ 肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林等。

預(yù)防用抗菌藥物選擇的注意要點如下：

① 患者對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合應(yīng)用。

② 氨基糖苷類抗生素具有耳、腎毒性，不是理想的預(yù)防藥物。但因其價廉易得，在我國耐藥情況不嚴(yán)重的基層醫(yī)院，在密切監(jiān)控防止不良反應(yīng)的情況下，仍有一定的實用價值。

③ 萬古霉素一般不作預(yù)防用藥，除有特殊適應(yīng)證，如：已證明有MRSA所致的SSI流行時。④ 喹諾酮類由于其在國內(nèi)的濫用，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗證明有效。

⑤ 對于下消化道手術(shù)，除術(shù)中預(yù)防使用抗菌藥物外，術(shù)前一日需分次口服腸道不吸收或少吸收的抗菌藥物（如：新霉素、慶大霉素、紅霉素等），配合口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。

第三篇：圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南

圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南

感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥,抗菌藥物在圍手術(shù)期的正確預(yù)防性應(yīng)用有助于減少手術(shù)部位的感染。

一、手術(shù)部位感染(surgical site infection, SS I)的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)SS I的定義

SS I是指圍手術(shù)期(個別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染,如切口感染、腦膿腫、腹膜炎等。SS I約占全部醫(yī)院感染的15%,占外科患者醫(yī)院感染的35% ～40%。SS I的概念比“傷口感染”要寬,因為它包含了手術(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染;又比“手術(shù)后感染”的概念要窄而且具體,因為它不包括那些發(fā)生在手術(shù)后不同時期,但與手術(shù)操作沒有直接關(guān)系的感染,如肺炎、尿路感染等。(二)SS I的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.切口淺部感染:術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染,并至少具備下述情況之一者:(1)切口淺層有膿性分泌物;(2)切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌;(3)具有下列癥狀之一:疼痛或壓痛,局部紅、腫、熱,醫(yī)師將切口開放;(4)外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染?？p線膿點及戳孔周圍有分泌物不列為SS I。2.切口深部感染:術(shù)后30 d內(nèi)(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補材料等則術(shù)后1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染,并至少具備下述情況之一者:(1)從切口深部流出膿液;(2)切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開,細菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一:體溫> 38℃,局部疼痛或壓痛;(3)臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫;(4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。感染同時累及切口淺部及深部者,應(yīng)診斷為深部感染。

3.器官/腔隙感染:術(shù)后30 d內(nèi)(如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi))、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染,通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理,并至少具備以下情況之一者:(1)放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物;(2)器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌;(3)經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙 1 有膿腫;(4)外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染。

二、手術(shù)切口的分類

SS I的發(fā)生與手術(shù)野所受污染的程度有關(guān)。既往將手術(shù)切口分為三類: Ⅰ類清潔切口、Ⅱ類可能污染的切口及Ⅲ類污染切口。在實踐中發(fā)現(xiàn)這種分類方法不夠完善。為了更好地評估手術(shù)切口的污染情況, 目前普遍將切口分為4類按上述方法分類,不同切口的感染率有顯著不同:據(jù)Cruse統(tǒng)計,清潔切口感染發(fā)生率為1%,清潔2污染切口為7%,污染切口為20%,嚴(yán)重污染2感染切口為40%。確切分類一般在手術(shù)后做出,但外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進行預(yù)測,作為決定是否需要預(yù)防性使用抗生素的重要依據(jù)。

三、SS I的細菌學(xué)

最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌),其次是腸道桿菌科細菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SS I的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的,大多數(shù)是內(nèi)源性的,即來自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內(nèi)的細菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌,但在會陰及腹股溝區(qū),皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時,典型的SS I致病菌是革蘭陰性腸道桿菌,在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌),它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位,手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。

四、預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證

抗生素對SS I的預(yù)防作用無可置疑,但并非所有手術(shù)都需要。一般的Ⅰ類即清潔切口手術(shù), 如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù),無人工植入物的腹股溝疝修補術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等,大多無需使用抗生素。預(yù)防應(yīng)用抗生素主要適用于Ⅱ類即清潔2污染切口及部分污染較輕的Ⅲ類切口手術(shù)。已有嚴(yán)重污染的多數(shù)Ⅲ類切口及Ⅳ類切口手術(shù)(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等),以及術(shù)前已存在細菌性感染,例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等,應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物,不屬于預(yù)防用藥范疇。預(yù)防性應(yīng)用抗生素的具體適應(yīng)證是:(1)Ⅱ類(清潔2污染)切口及部分Ⅲ類(污染)切口手術(shù), 主要是進入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術(shù);(2)使用人工材料或人工裝置的手術(shù),如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補術(shù);(3)清潔大手術(shù), 手術(shù)時間長, 創(chuàng)傷較大, 或涉及重要器官、一旦感染后果嚴(yán)重者,如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等;(4)患者有感染高危因素如高齡(> 70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等。

此外,經(jīng)監(jiān)測認定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致SS I發(fā)病率異常增高時,除追究原因外應(yīng)針對性預(yù)防用藥。

五、預(yù)防用抗生素的選擇

選擇抗生素時要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和患者有無易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù),主要感染病原菌是葡萄球菌,一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù),主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌,則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛,復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染, 須同時覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑。肝、膽系統(tǒng)手術(shù),可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦,或哌拉西林。表2所列藥物可供選藥時參考,但不同地區(qū)和醫(yī)院SS I 3 病原菌的分布及其耐藥狀況存在差異,選擇預(yù)防藥物時應(yīng)充分考慮各自的特點。

患者對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時, 針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素,針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南,大多二者聯(lián)合應(yīng)用。氨基糖甙類抗生素具有耳、腎毒性,不是理想的預(yù)防藥物。但因其價廉易得,在我國耐藥情況不嚴(yán)重的基層醫(yī)院,在密切監(jiān)控防止不良反應(yīng)的情況下,仍有一定的實用價值。萬古霉素一般不作預(yù)防用藥,除非有特殊適應(yīng)證,例如已證明有MRSA所致的SS I流行時。喹諾酮類由于其在國內(nèi)的濫用,革蘭陰性桿菌耐藥率高,一般不宜用作預(yù)防,除非藥物敏感試驗證明有效。

下消化道手術(shù)除術(shù)中預(yù)防用藥外,術(shù)前一日要分次口服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素、紅霉素),并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。

六、預(yù)防應(yīng)用抗生素的方法

1.給藥的時機極為關(guān)鍵, 應(yīng)在切開皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導(dǎo)時)開始給藥,以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度(>M IC 90)。不應(yīng)在病房給藥而應(yīng)在手術(shù)室給藥。

2.應(yīng)靜脈給藥, 30 m in內(nèi)滴完, 不宜放在大瓶液體內(nèi)緩慢滴入,否則達不到有效濃度。

3.血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2 h,因此,如手術(shù)延長到3 h以上, 或失血量超過1500 m l , 應(yīng)補充一個劑量,必要時還可用第三次。如果選用半衰期長達7～8 h的頭孢曲松,則無須追加劑量。

4.一般應(yīng)短程使用,擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素,或應(yīng)用人工植入物,或術(shù)前已發(fā)生細菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時,可再用一次或數(shù)次到24 h,特殊情況可以延長到48 h。連續(xù)用藥多日甚至用到拆線是沒有必要的,并不能進一步降低SS I發(fā)生率。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細菌性感染,手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。

七、預(yù)防SS I的其他措施

尚有較多因素能影響SS I發(fā)生率,須采取以下綜合預(yù)防措施。

1.盡量縮短手術(shù)前住院時間,減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于患者的機會。2.做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作, 使患者處于最佳狀態(tài), 如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。

3.傳統(tǒng)的術(shù)前1 d剃毛已被證明是外科領(lǐng)域中的一個誤區(qū)。剃毛后細菌會在表皮創(chuàng)面上定植,成倍地增加SS I的機會。在毛發(fā)稀疏部位無需剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時(如開顱手術(shù)), 應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時剃毛。

4.嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原則,細致操作,愛護組織,徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切。

5.可放可不放的引流物盡量不放,能用密閉式引流的不用開放式引流,不起作用的引流物盡早拔除。長時間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指征。

6.局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細菌,但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無確切預(yù)防效果,不予提倡。

第四篇：外科圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)模式探討醫(yī)學(xué)論文.

外科圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)模

式探討 醫(yī)學(xué)論文

【摘要】

目的 了解本院外科圍手術(shù)期抗感染藥物使用情況，為外科手術(shù)合理預(yù)防 應(yīng)用 干預(yù)模式提供依據(jù)。方法 采取隨機抽樣，對2005普外、腫瘤、泌尿外科擇期手術(shù)病人156例進行回顧性調(diào)查。結(jié)果 Ⅰ類手術(shù)預(yù)防用藥率為100%，術(shù)后聯(lián)合用藥率為67.3%，術(shù)后用藥＜72h者僅為9.6%，麻醉誘導(dǎo)期給藥為0。結(jié)論 外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用未執(zhí)行臨床指導(dǎo)原則，采取行政干預(yù)與宣傳 教育，對促進合理用藥，降低單病種 治療 費用，預(yù)防 醫(yī)院 感染起到積極的促進作用。本文由中國論文范文收集整理?！娟P(guān)鍵詞】

抗菌藥物；合理用藥；外科；圍手術(shù)期

抗菌藥物是我國 目前 臨床應(yīng)用最多、最廣泛的藥物之一?？咕幬镌谟行Э刂聘腥镜耐瑫r，也帶來一系列的 問題 ：藥物變態(tài)反應(yīng)、毒性反應(yīng)、二重感染、細菌耐藥等，合理應(yīng)用抗菌藥物已成為全球關(guān)注的重要課題。為了解外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況，關(guān)注外科手術(shù)病人如何合理、安全、有效使用抗菌藥物，針對我院外科抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用率高（88.6%）的現(xiàn)狀，對部分外科擇期手術(shù)病例抗菌藥物應(yīng)用情況進行調(diào)查并加以 分析。

資料與方法

1.1 對象

隨機抽調(diào)2005普外、腫瘤、泌尿外科擇期手術(shù)病人156例，其中Ⅰ類切口手術(shù)89例，Ⅱ類切口手術(shù)67例；男88例，女68例；年齡最大82歲，最小1歲，其中60歲以上20例，嬰幼兒7例，平均年齡39.1歲。

1.2.調(diào)查方法

以回顧性調(diào)查方法對病例進行篩選并登記，項目包括科室、性別、年齡、手術(shù)名稱、切口分類、麻醉誘導(dǎo)期及手術(shù)后用藥類型、天數(shù)及聯(lián)合用藥情況，要求入選病例手術(shù)前無感染征。

結(jié)果

Ⅰ類手術(shù)預(yù)防用藥率為100%，術(shù)后聯(lián)合用藥率為67.3%，術(shù)后用藥＜72h者僅為9.6%，麻醉誘導(dǎo)期給藥為0。手術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用天數(shù)、Ⅰ、Ⅱ類切口聯(lián)合用藥、各類手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用及預(yù)防用藥前十位排序調(diào)查情況見統(tǒng)計表。

討論與分析

3.1 存在問題

3.1.1 對濫用抗生素危害認識不足

合理用藥概念：指藥物治療符合安全、有效、經(jīng)濟、知情、滿意的要求。

世界衛(wèi)生組織（WHO）在國際范圍內(nèi)多中心調(diào)查，住院患者中應(yīng)用抗生素藥物的約占30%，抗生素藥費占全部藥品支出的15%～30%；我國住院患者中使用抗生素的占80.2%，其中使用廣譜抗生素或聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58%，大大超過了國際水平［1］。

細菌耐藥性主要是在廣泛應(yīng)用抗菌藥物的過程中被選擇出來的，不合理應(yīng)用和濫用抗生素更助長耐藥性的產(chǎn)生。其危害為：使患者不能得到有效治療，延長患病時間，增加死亡的危險性，流行病發(fā)生時間延長，他人遭受感染的危險性增大，抗感染費用急劇增加。

3.1.2 抗菌藥物應(yīng)用指征掌握不嚴(yán)

具體表現(xiàn)為：不該預(yù)防性使用抗菌藥物的清潔手術(shù)，術(shù)后平均用藥5～8天,手術(shù)預(yù)防用藥率100%，聯(lián)合預(yù)防用藥率為67.3%（見表1）。究其原因主要是苛求降低平均住院日，醫(yī)院環(huán)境污染以及醫(yī)生與病人對手術(shù)感染的憂慮。表1 Ⅰ、Ⅱ類切口聯(lián)合用藥統(tǒng)計注：*為圍手術(shù)期聯(lián)合用藥率

3.1.3 抗菌藥物應(yīng)用選藥不合理

表現(xiàn)為用藥起點較高，價格昂貴，廣譜、高檔藥物使用較多（見表2）；預(yù)防用藥首選三代頭孢類及不合理的聯(lián)合用藥。本次調(diào)查三代頭孢類抗菌藥物占預(yù)防用藥率的62.2%（見表3），并發(fā)現(xiàn)有抗菌藥物應(yīng)用劑量、配伍缺陷及不按藥代動力學(xué)原則給藥現(xiàn)象。原因多考慮與主觀認知程度有關(guān)，包括藥物使用的利益驅(qū)使作用。表2 各類手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物種類統(tǒng)計注：藥物使用種類包括聯(lián)合用藥 表3 圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用前十位排序注：*為三代頭孢類抗菌藥物，應(yīng)用構(gòu)成比總和為62.2%

從感染學(xué)角度分析：手術(shù)切口部位感染主要是由G+ 桿菌引起，頭孢三代抗菌藥物是針對G－ 桿菌作用強的廣譜抗生素。所以，手術(shù)預(yù)防感染應(yīng)選用對G+ 桿菌作用強的，對G－ 桿菌兼有作用的一、二代頭孢菌素類抗菌藥物。

3.1.4 抗菌藥物用藥時機、療程不當(dāng)

圍手術(shù)期未按要求給藥，抗生素更換頻繁，術(shù)后預(yù)防用藥時間偏長，術(shù)后用藥＜72h者僅為9.6%（見表4）。主要原因為管理制度不完善：如抗菌藥物分線使用管理及臨床應(yīng)用指南缺如；單純依賴抗菌藥物預(yù)防感染，忽視無菌操作、手術(shù)技巧及營養(yǎng)調(diào)整等預(yù)防感染的相關(guān)支持療法。表4 術(shù)后抗菌藥物預(yù)防性使用率與持續(xù)時間

3.2 圍手術(shù)期預(yù)防用藥干預(yù)措施

探索與國際接軌并適合我國國情的 科學(xué) 評價與干預(yù)措施的可行性，促進合理用藥。

3.2.1 抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理 關(guān)鍵詞:干預(yù),模式,探討,應(yīng)用,合理,手術(shù),醫(yī)學(xué)論文,外科圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)模式探討 內(nèi)容摘要:【摘要】 目的 了解本院外科圍手術(shù)期抗感染藥物使用情況，為外科手術(shù)合理預(yù)防 應(yīng)用 干預(yù)模式提供依據(jù)。方法 采取隨機抽樣，對2005普外、腫瘤、泌尿外科擇期手術(shù)病人156例進行回顧性調(diào)查。結(jié)果 Ⅰ類手術(shù)預(yù)防用藥率為100%，術(shù)后聯(lián)合用藥率為67.3%，術(shù)后用

第五篇：7.)1-二等(Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用的評價)

Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用的評價?

楊旭 王少華 孫福生

摘 要

目的：通過對我院外科圍手術(shù)期抗菌藥預(yù)防性應(yīng)用的干預(yù)性研究,為臨床抗菌藥的應(yīng)用和管理提供依據(jù)。方法：抽取我院2009年3月298份出院病歷（干預(yù)前）及2009年9月284份出院病歷（干預(yù)后），進行干預(yù)前后圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性對照研究。結(jié)果：經(jīng)臨床藥師干預(yù)，圍手術(shù)期預(yù)防用藥在適應(yīng)證、藥物選擇、用法用量、超權(quán)限應(yīng)用抗菌藥物、溶媒選擇、給藥途徑、聯(lián)合用藥、給藥時機、不良反應(yīng)的發(fā)生和禁忌證方面均明顯提高（P＜0.05）；住院藥品總費用占總住院費用的比例由46.38%降至34.89%，抗菌藥物總費用占總住院費用的比例由11.97%降至8.79%；人均預(yù)防用時間和人均住院天數(shù)分別下降了2.15 d和3.87 d。結(jié)論：在醫(yī)院內(nèi)制定規(guī)范的圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物干預(yù)措施，使之具有可行性和有效性，并為臨床藥師走向臨床指導(dǎo)臨床合理用藥，提供一套行之有效的工作模式。

關(guān)鍵詞

臨床藥師；圍手術(shù)期；抗菌藥物；合理用藥干預(yù)

隨著新醫(yī)改的推行和醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展及工作模式的改變，臨床藥學(xué)學(xué)科應(yīng)運而生，臨床藥師深入臨床工作是臨床藥學(xué)工作的重要內(nèi)容和主要實施方式。以藥物應(yīng)用的安全、有效、經(jīng)濟為主要內(nèi)容的合理用藥，對醫(yī)、藥、患任何一方都有著非同尋常的重要意義，也是醫(yī)藥學(xué)發(fā)展和國家醫(yī)療衛(wèi)生改革的迫切需要。

目前，我國抗菌藥物濫用現(xiàn)象較突出

[1，2]

*

#

（青島市市立醫(yī)院，青島市 266011），由此帶來了細菌耐藥、真菌感染和患者經(jīng)濟負擔(dān)增加等問題。作為衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)的成員單位之一,我院也一直積極參與抗菌藥物的臨床應(yīng)用監(jiān)測。特別是加強圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的管理,遏止抗菌藥物的濫用,對增強臨床醫(yī)師合理用藥意識,提高預(yù)防感染水平,確?；颊甙踩?、有效、合理、經(jīng)濟用藥具有重要的意義。我院臨床藥師按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡稱《指導(dǎo)原則》）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（簡稱“38號令”）要求，針對外科圍術(shù)期預(yù)防用藥不合理情況進行了干預(yù)。現(xiàn)將干預(yù)前、后的用藥情況進行比較分析。1 資料與方法 1.1 資料來源

抽取我院2009年3月（干預(yù)前）298例及2009年9月（干預(yù)后）284例外科Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)患者病例，涉及普外科、骨外科、婦科、產(chǎn)科、神經(jīng)外科、肝膽外科、泌尿外科、胸外科等8個科室。1.2 病例入選條件

入選的手術(shù)病例要求為非惡性腫瘤、無合并感染者。1.3 合理性評價標(biāo)準(zhǔn)

調(diào)查前設(shè)計好調(diào)查表及評價表，其中調(diào)查表包括住院號、科室、住院時間、年齡、性別、[3]

藥物過敏史、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)持續(xù)時間、切口類型、所用抗菌藥物通用名稱、用法用量、用藥時間、住院總費用、藥品總費用和抗菌藥物總費用。外科手術(shù)切口按國際外科手術(shù)與種類標(biāo)準(zhǔn)進行分類，參考《指導(dǎo)原則》和“38號令”制定評價標(biāo)準(zhǔn)（具體見表1），對比干預(yù)前后的合理性變化。

表1 外科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性評價標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn) 適應(yīng)證 藥物選擇 合理 有 正確 正確

不用或術(shù)前2 h內(nèi) 手術(shù)時間≥3 h即追加 Ⅰ類切口：24 h內(nèi) Ⅱ類切口：48 h內(nèi) 有指征，聯(lián)合有協(xié)調(diào)作用 正確 正確 正確處理 無

不合理 無 不正確 不正確

＞2 h或術(shù)前未用術(shù)后用 手術(shù)時間≥3 h未追加 Ⅰ類切口：＞24 h Ⅱ類切口：＞48 h 無指征或聯(lián)合應(yīng)用不正確 不正確 不正確

處理不當(dāng)，病情加重 有 用法用量 術(shù)前給藥時間 術(shù)中用藥 術(shù)后用藥* 聯(lián)合用藥 用藥途徑 溶媒體積 發(fā)生ADR 禁忌癥 1.4 干預(yù)措施

1.4.1 組織醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、門診部、藥學(xué)部、普外科、呼吸科、小兒科等科室專家成立“合理用藥評價專家組”，每月隨機抽取出院患者病歷進行點評和討論，對抗菌藥物應(yīng)用中存在問題的科室及個人提出反饋意見，要求臨床科室負責(zé)人簽字存檔，并在下一個月對其進行追蹤，如仍存在問題通報醫(yī)務(wù)部進行相應(yīng)的經(jīng)濟處罰。

1.4.2 合理用藥評價專家組根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)法規(guī)及國內(nèi)、外有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，制定Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的實施細則，并監(jiān)督其執(zhí)行情況。

1.4.3 臨床藥師在全院舉行多次講座，定期對外科醫(yī)師進行《指導(dǎo)原則》和“38號令”等指南的培訓(xùn)，并把相關(guān)的實施細則發(fā)放到臨床科室。對存在問題較多的科室內(nèi)部舉辦有針對性的小型講座，以達到提高合理用藥的目的。

1.4.4 將抗菌藥物應(yīng)用情況納入每月醫(yī)療質(zhì)量管理考核的標(biāo)準(zhǔn)，對抗菌藥物應(yīng)用不合理的科室給予扣除相應(yīng)的質(zhì)控分?jǐn)?shù)，并把本科室抗菌藥物應(yīng)用合理與否納入科主任年終考核目標(biāo)之一。

1.4.5 通過查房、會診、參與病例討論，對外科圍術(shù)期預(yù)防性用藥進行干預(yù)，并定期把我院的抗菌藥物應(yīng)用情況、銷售情況及耐藥情況上報給醫(yī)院感染科和醫(yī)務(wù)部，給予相應(yīng)的干預(yù)措施。

1.4.6 臨床藥師參與臨床查房，協(xié)助醫(yī)師制訂合理的給藥方案，根據(jù)病情需要調(diào)整用藥方案、用法用量和用藥療程等；嚴(yán)格控制亞胺培南/西司他丁、美羅培南、萬古霉素等特殊級抗菌藥物的適應(yīng)證及用法用量，嚴(yán)把審批關(guān)，確保臨床安全、合理用藥。

[4]

1.5 統(tǒng)計分析

采用Excel錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS15.0進行統(tǒng)計分析，干預(yù)前、后臨床數(shù)據(jù)計數(shù)資料采用?檢驗，服從正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié)果與分析 2.1 一般資料

干預(yù)前、后患者基本信息統(tǒng)計見表2。

表2 干預(yù)前、后患者基本信息統(tǒng)計

干預(yù)前組 干預(yù)后組

均無明顯差異。2.2 抗菌藥物應(yīng)用情況

2.2.1 用藥適應(yīng)證選擇 干預(yù)前無適應(yīng)證用藥35例/次，無適應(yīng)證用藥者占總例數(shù)的11.75%；干預(yù)后無適應(yīng)證用藥15例/次，無適應(yīng)證用藥者占總例數(shù)的5.28%。比較干預(yù)前、2?后2組數(shù)據(jù)=8.02，P＜0.01，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義。2病例數(shù)/n 298 284

Ⅰ、Ⅱ類切口比例

1：2.0 1：1.9

男女比例 1：2.2 1：2.0

平均年齡/歲 42.90 45.70 由表2可見，干預(yù)前、后2組的病例數(shù)、手術(shù)切口類型比例、男女性別比例及平均年齡2.2.2 各類抗菌藥物使用頻次排序 干預(yù)前、后入選患者不同類別抗菌藥物應(yīng)用品種數(shù)、每個品種使用頻次及比例統(tǒng)計見表3。

表3 干預(yù)前、后患者圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用頻次統(tǒng)計

抗菌藥物分類 氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類

第1代頭孢菌素

頭孢菌素 第2代頭孢菌素 第3代頭孢菌素 第4代頭孢菌素

非典型β內(nèi)酰胺類 加酶抑制劑+青霉素 加酶抑制劑+第3代頭孢菌素 喹諾酮類 林可酰胺類 磷霉素 青霉素類 糖肽類 頭霉素類 硝基咪唑類

干預(yù)前（n=440）

干預(yù)后（n=348）

品種數(shù)/種 使用頻次 比例/%

0 1 3 2 3 0 1 1 0 4 1 1 2 1 1 3

0 66 78 43 24 0 10 3 0 6 1 16 39 1 7 54

0 18.97 22.41 12.36 6.90 0 2.87 0.86 0 1.72 0.29 4.60 11.21 0.29 2.01 15.52

品種數(shù)/種 使用頻次 比例/% 1 2 2 5 0 1 3 1 1 1 1 2 2 3 3 2 40 28 76 0 1 21 3 2 43 2 39 4 25 151

0.67 0.67 12.42 8.39 0

25.84 2.35 7.05 1.01 0.67 14.43 0.67 13.09 1.34 8.39 50.67

與干預(yù)前比較，干預(yù)后抗菌藥物使用頻次明顯下降的品種有硝基咪唑類(下降35.15%)、第3代頭孢菌素類（下降18.94%）、林可酰胺類（下降14.14%），而抗菌藥物使用頻數(shù)明顯上升的品種有大環(huán)內(nèi)酯類（上升18.30%）、第1代頭孢菌素類（上升9.99%）。氨基糖苷類、第3代頭孢菌素+加酶抑制劑類、青霉素類和第4代頭孢菌素類抗菌藥物使用頻數(shù)未發(fā)生明顯改變。

2.2.3 各種抗菌藥物使用頻次排序 在干預(yù)前、后2組患者中，圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物頻次排序前5位的品種統(tǒng)計見表4。

表4 干預(yù)前、后2組患者使用頻次排序列前5位的藥品統(tǒng)計

干預(yù)前（n=440）

排序 1 2 3 4 5 藥品名稱 奧硝唑 頭孢噻肟 替硝唑 克林霉素 頭孢硫脒

使用頻次 102 68 46 42 38

比例/% 23.18 15.45 10.45 9.55 8.64

干預(yù)后（n=348）

藥品名稱 頭孢硫脒 阿奇霉素 奧硝唑 阿洛西林 頭孢替安

使用頻次 72 66 33 32 25

比例/% 20.69 18.97 9.48 9.20 7.18 由表4可見，干預(yù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物品種主要集中在青霉素類和第1、2代頭孢菌素菌素類，且奧硝唑的使用頻次明顯下降（下降13.70%），但阿奇霉素的使用頻次明顯提高，居第2位。

2.2.4抗菌藥物聯(lián)用情況 干預(yù)前、后患者聯(lián)合用藥情況統(tǒng)計見表5。

表5 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物聯(lián)用情況統(tǒng)計

一藥單用 二聯(lián)用藥

顯著。

2.2.5 抗菌藥物的分級管理 干預(yù)前、后圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用非限制、限制及特殊級抗菌藥物情況統(tǒng)計見表6。

表6 干預(yù)前、后圍手術(shù)期非限制、限制及特殊級預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況統(tǒng)計

干預(yù)前 干預(yù)后 非限制級

品種數(shù)/種 6

使用頻次 30 48

限制級

品種數(shù)/種 16

使用頻次 384 298

特殊級

品種數(shù)/種 2

使用頻次 2

干預(yù)前（n=298）使用頻次 123 153

比例/% 41.28 51.34

干預(yù)后（n=284）使用頻次 205 68

比例/% 72.18 23.94 干預(yù)后入選病例聯(lián)合用藥的比例較干預(yù)前明顯下降（下降27.40%，P＜0.05），干預(yù)效果 由表6可見，在外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物方面，干預(yù)后非限制級抗菌藥物應(yīng)用率較干預(yù)前明顯提高，限制級和特殊級抗菌藥物應(yīng)用率明顯下降。

2.2.6抗菌藥物應(yīng)用時間 干預(yù)前、后人均抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用時間及平均住院時間統(tǒng)計見表7。

表7 干預(yù)前、后人均抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用時間及平均住院時間統(tǒng)計

干預(yù)前 干預(yù)后

3.87天。2.3 住院費用

干預(yù)前、后圍手術(shù)期人均抗菌藥物費用、人均住院總藥品費用及人均住院總費用統(tǒng)計見8。

表8 干預(yù)前、后圍手術(shù)期人均抗菌藥物費用、人均住院總藥品費用

及人均住院總費用統(tǒng)計 干預(yù)前

人均費用類別 抗菌藥物總費用 總藥品費用 住院總費用 費用/元 1090.49 4223.76 9107.34

占總住院費用的比例/% 11.97 46.38 100.00

干預(yù)后

費用/元 767.76 3048.02 8736.23

占總住院費用的比例/%

8.79 34.89 100.00

人均預(yù)防用藥時間/d

4.81 2.66

人均住院時間/d

13.57 9.70 對干預(yù)前、后2組數(shù)據(jù)的人均抗菌藥物應(yīng)用時間和人均住院時間分別下降了2.15天和由表8可見，干預(yù)后較干預(yù)前抗菌藥物總費用占總住院費用比例下降了3.18%，總藥品費用占總住院費用比例下降了11.49%。2.4 術(shù)后情況

干預(yù)前、后2組病例均為甲級愈合，均無繼發(fā)醫(yī)院感染，均未發(fā)現(xiàn)與用藥相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.5 具體干預(yù)點干預(yù)情況

根據(jù)表1評價標(biāo)準(zhǔn)，對干預(yù)前、后2組預(yù)防用抗菌藥物的合理性進行評價，其不合理用藥的具體情況、例數(shù)及所占比例統(tǒng)計見表9。

表9 干預(yù)前、后合理用藥例數(shù)及比例統(tǒng)計

標(biāo)準(zhǔn) 適應(yīng)證 藥物選擇 用法用量

超權(quán)限應(yīng)用抗菌藥 溶媒選擇 給藥途徑 聯(lián)合用藥

術(shù)前

給藥時機 術(shù)中

術(shù)后

干預(yù)前（n=298）合理例數(shù)/n

263 100 252 262 262 263 216 92 262 151

比例/% 88.26 33.56 84.56 87.92 87.92 88.26 72.48 30.87 87.92 50.67

干預(yù)后（n=284）

比例/% 96.13 64.34 95.07 95.77 94.01 95.77 88.73 78.17 95.77 80.28

*******************

合理例數(shù)/n

273 183 270 272 267 272 252 222 272 228

χ 8.02 52.73 12.70 7.71 3.83 7.06 20.54 125.75 7.71 52.05

2發(fā)生ADR 禁忌證

263 261

88.26 87.58

273 273

96.13 95.77

**

**

8.02 9.41 與干預(yù)前比，*P＜0.05,** P＜0.01。

由表9可見，干預(yù)后較干預(yù)前各項指標(biāo)均有明顯提高，P＜0.05，均有統(tǒng)計學(xué)意義。特別是在藥物選擇、用法用量、聯(lián)合用藥、術(shù)前用藥、術(shù)后用藥方面（P＜0.01)。3 討論

3.1 預(yù)防用藥指征

圍手術(shù)期預(yù)防用藥的主要目的是預(yù)防術(shù)后切口感染、部位腔隙感染及術(shù)后可能的全身性感染。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前、后均存在無指征用藥現(xiàn)象，例數(shù)及所占比例分別為35例（11.74%）和15例（5.28%），說明干預(yù)措施效果顯著，與國內(nèi)研究結(jié)果相近，但仍高于衛(wèi)生部的要求。其主要原因為甲狀腺全切術(shù)和乳腺癌改良根治術(shù)均具有創(chuàng)傷性大、切口暴露時間較長、手術(shù)范圍較大等特點，考慮到有感染的危險，一般于術(shù)前30 min預(yù)防用藥1次；個別科室如神經(jīng)外科，仍存在如頭皮腫物切除術(shù)等Ⅰ類切口病例無適應(yīng)證用藥現(xiàn)象，針對這一現(xiàn)象應(yīng)組織臨床藥師對其進行圍手術(shù)期預(yù)防用藥指導(dǎo)，提高圍手術(shù)期預(yù)防用藥的合理性，這也是下一步臨床藥師干預(yù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥的重點。3.2 藥物選擇

根據(jù)《指導(dǎo)原則》和“38號令”的要求，圍手術(shù)期預(yù)防感染應(yīng)選用針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物；預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物；選用抗菌藥物必須是療效肯定、安全、應(yīng)用方便及價格相對較低的品種。統(tǒng)計表明，干預(yù)前、后2組藥物選擇的合理病例比例分別為33.56%和64.34%，具有顯著性差異（P＜0.01）。

3.2.1 經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后較干預(yù)前第1、2代頭孢菌素類藥應(yīng)用比例明顯升高，而第3代頭孢菌素應(yīng)用比例明顯下降，而應(yīng)用3代頭孢的病歷主要集中在肝膽系統(tǒng)和婦科的手術(shù)病歷，且大部分選藥合理。

3.2.2 干預(yù)后較干預(yù)前大環(huán)內(nèi)酯類藥（阿奇霉素）的應(yīng)用比例由0.67%上升至18.97%，主要是由于2009年5月有多起克林霉素引起的不良反應(yīng)，我院為慎重起見，故停用了克林霉素。因此，我院產(chǎn)科對β-內(nèi)酰胺類藥物過敏和夜間急癥手術(shù)無法做皮試的患者行剖宮產(chǎn)術(shù)時圍手術(shù)期預(yù)防用藥多數(shù)選用阿奇霉素，導(dǎo)致干預(yù)后較干預(yù)前大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物應(yīng)用率顯著上升。

3.3 給藥時機及用藥療程

根據(jù)《指導(dǎo)原則》規(guī)定，在本次調(diào)查中，我院臨床藥師通過廣泛宣傳，并同醫(yī)務(wù)科和院感科聯(lián)合加強圍手術(shù)期預(yù)防給藥時機的管理，由表10可見，干預(yù)后較干預(yù)前術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后給藥時機及用藥療程的合理性顯著提高（P＜0.01）。但干預(yù)后個別科室仍存在術(shù)前1天給藥和術(shù)后用藥時間過長的現(xiàn)象，要求臨床藥師針對仍存在問題的科室加強干預(yù)力度，提高全院圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性。3.4 預(yù)防用藥的用法用量

干預(yù)前用法用量不合理主要表現(xiàn)在：（1）給藥劑量不合理。干預(yù)前有超出日規(guī)定最大給藥劑量現(xiàn)象，如克林霉素單次給藥劑量1.2 g，每日2次，；（2）給藥頻次不合理。主要表

[5]

現(xiàn)為頭孢菌素類時間依賴性抗菌藥物每日給藥1次，不符合藥代動力學(xué)要求，不能達到有效的抗菌作用，易引起細菌耐藥。經(jīng)臨床藥師干預(yù)，上述現(xiàn)象的發(fā)生率明顯降低，但仍有5例給藥頻次不合理，表現(xiàn)為磷霉素每日給藥1次。經(jīng)過臨床藥師針對上述現(xiàn)象給予有針對性的干預(yù)，用法用量合理性由干預(yù)前的84.56%提高到干預(yù)后的95.07%，P＜0.01，差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。3.5 聯(lián)合用藥

清潔手術(shù)、清潔-污染手術(shù)的預(yù)防感染，一般單一用藥即可。干預(yù)前個別科室出現(xiàn)聯(lián)合用藥抗菌譜疊加的現(xiàn)象，如剖宮產(chǎn)手術(shù)，患者有頭孢類藥物過敏史，選用克林霉素聯(lián)合硝基咪唑類藥如替硝唑或奧硝唑。臨床藥師發(fā)現(xiàn)問題后，及時給予藥學(xué)干預(yù)，提高了抗菌藥物應(yīng)用的合理性。

3.6 住院費用及住院時間

根據(jù)世界衛(wèi)生組織在世界范圍內(nèi)組織的多中心調(diào)查表明，醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物消耗金額占藥品費用＞30.00%。經(jīng)臨床藥師對圍手術(shù)期預(yù)防用藥實施干預(yù)后，住院藥品總費用和抗菌藥物總費用占總住院費用的比例分別降低了11.49%和3.18%；總住院時間和抗菌藥物應(yīng)用時間分別下降了3.87d和2.15d，這充分體現(xiàn)了臨床藥師干預(yù)措施的可行性和有效性，表明規(guī)范化的給藥方案，不僅有效地預(yù)防了圍手術(shù)期感染的發(fā)生，同時還減少了患者的住院時間和住院費用，這對降低醫(yī)療費用、節(jié)約衛(wèi)生資源有深遠的社會意義。

本研究顯示，我院制訂的干預(yù)措施是可行的和有效的，使圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性得到顯著提高，降低了患者的住院時間和費用。同時，也為臨床藥師參與臨床合理用藥，與臨床醫(yī)師建立起良好的關(guān)系，推動合理用藥步伐提供了一套行之有效的方法。但通過研究發(fā)現(xiàn)，目前圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物還存在著一些不足之處，如部分科室清潔手術(shù)無適應(yīng)證用抗菌藥物、術(shù)前給藥時機不合理、術(shù)后用藥過長等現(xiàn)象，需要進一步改進，這也是臨床藥師日后干預(yù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物工作的重點。

參考文獻

[1] 李曉紅，虞德才，左改珍，等.1 132例住院患者抗菌藥物使用率橫斷面調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16（6）：684.[2] 周旭美，劉曉梅.我院142例外科圍手術(shù)期患者抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國藥房，2008，19（26）：2 018.[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.[4] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會，中華外科雜志編委委員會.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志，2006，44（23）：4591.[5] 智勇剛，張永軍，等.圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的干預(yù)研究[J].中國藥房，2010，21（22）：2 034.[6] 第紅兵.圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用合理性的調(diào)查分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2007,9(1):71-74.[6]

*#藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。電話0532-82789192。E-mail： xuer3321276@163.com 通訊作者：主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0532-82789192。E-mail： 5666666@126.com