第一篇：2012年5月醫(yī)療質(zhì)量督查

醫(yī)療質(zhì)量督查情況通報

2012年5月18日，宜都市衛(wèi)生局組織專家對我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行一次全面的督查，現(xiàn)將督查過程中存在的問題通報如下：

一、病歷質(zhì)量存在問題：

1、手術(shù)出院病歷無手術(shù)記錄；

2、住院診斷不規(guī)范:胸椎壓縮性骨折未注明第幾胸椎；

3、診斷依據(jù)不足：2518慢性前列腺炎直腸指診描述不規(guī)范，且與B超檢查不一致；

4、輔助檢查異常（血糖9.2mmol/l）無分析，且無復(fù)查；

5、出院標(biāo)準(zhǔn)把握不準(zhǔn)（住院號2450）：骨折術(shù)后為好轉(zhuǎn)應(yīng)為治愈；

6、婦科病歷內(nèi)外科情況多但缺主要的?？魄闆r描述，一病歷有主訴與現(xiàn)病史不一致；

7、病史確認(rèn)時間不記錄，不規(guī)范；

8、住院病人無門診病歷；

9、在夾病歷看不到上級醫(yī)師查房及修改痕跡；醫(yī)生復(fù)制粘貼過多，檢查不仔細(xì)；

二、核心制度執(zhí)行存在問題：

1、交接班記錄醫(yī)生簽字隨意；白班有時未交班，交班前未巡視病房；

2、疑難病例討論未開展；死亡病例討論記錄不仔細(xì)；

3、上級醫(yī)師查房制度落實(shí)留于形式，所有在夾病歷不能反映上級醫(yī)師查房情況；

4、會診病人無會診記錄；

三、處方及抗生素使用情況：

1、特殊藥品管理存在問題：麻醉藥品專帳專冊不規(guī)范，門診杜冷丁使用太頻繁，使用劑量不規(guī)范，二類精神藥品無專用處方；開具處方時診斷太泛；

2、抗生素分級管理執(zhí)行不到位，總結(jié)分析質(zhì)量不高；

四、急診管理及“急危值管理”存在問題：

1、無門急診標(biāo)示；

2、無急危值管理措施、標(biāo)準(zhǔn)及登記情況；

3、急救能力不高；

五、知情同意方面存在的醫(yī)療安全隱患：

1、中醫(yī)特殊治療（針灸、牽引）無知情同意書；

2、婦科門診上環(huán)、取環(huán)標(biāo)準(zhǔn)把握不嚴(yán)；

3、住院病人告病危、告病重標(biāo)準(zhǔn)把握不準(zhǔn)：（2660）患者70歲，有冠心病史數(shù)年，入院仍2級護(hù)理；

以上這些存在的問題希望各科室對著自己出現(xiàn)的問題積極整改，為保證整改效果，確保工作落到實(shí)處，對工作做如下安排： 1、5月底按2008年湖北省病歷書寫規(guī)范的要求每位臨床醫(yī)生手寫完成一份住院病歷；

2、對照上述出現(xiàn)的問題寫一篇心得，月底交醫(yī)務(wù)科；

3、近期醫(yī)務(wù)科組織臨床醫(yī)療、醫(yī)技、藥房等科學(xué)習(xí)安排各科工作改進(jìn)措施，并組織培訓(xùn)：急救演練（心肺復(fù)蘇）培訓(xùn)、特殊藥品知識培訓(xùn)、病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)；

2012-05-21

第二篇：2014醫(yī)療安全質(zhì)量督查總結(jié)（模版）

2014醫(yī)療安全質(zhì)量督查總結(jié) 2014年我院醫(yī)療質(zhì)量督查工作在醫(yī)院統(tǒng)一安排下，從醫(yī)療安全保障措施入手，從醫(yī)療核心制度落實(shí)查起，抓住醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)，查尋安全漏洞和隱患，制訂改進(jìn)措施，追蹤督導(dǎo)落實(shí)。現(xiàn)就2014醫(yī)療質(zhì)量檢查情況通報如下： 一、一般資料

1.醫(yī)療文書書寫：2014年元月至12月全院共抽查病歷5688份。其中：運(yùn)行病歷1953份，出科病歷3735份。對存在問題的1535份運(yùn)行病歷，現(xiàn)場予以修改。對有缺陷的1853份出科病歷，返回重新修改打印了約2200多頁。

2.不良事件報告：2014年元月至12月共接收不良事件71件，其中：一級不良事件1例，二級不良事件4例，三級不良事件42例，四級不良事件23例。涉及護(hù)理方面52例，醫(yī)療方面14例，醫(yī)技方面2例，其它不良事件4例。對71件不良事件其中5例經(jīng)醫(yī)患協(xié)商、廳外調(diào)解，予以賠償。其余通過制定整改措施，停崗?fù)Ｐ健⒄D通報，經(jīng)濟(jì)追究方式進(jìn)行處理。

3.醫(yī)療質(zhì)量自查：參與質(zhì)量自查的臨床科室11個，醫(yī)技科室3個。元月至12月份14個自查科室如期進(jìn)行了自查工作，醫(yī)院兩次組織職能科室對科室自查情況進(jìn)行督查，對存在問題予以通報。

4.安全隱患報告：2014年6月開展安全隱患報告工作以來，截止12月底，新生兒科報告3例，保衛(wèi)科報告1例。對報告的隱患逐一落實(shí)改進(jìn)。5.處方書寫質(zhì)量：2014年元月至12月份，每月抽查門診處方100張，全年共抽查處方1200張，合格處方1008張，合格率84％。不合格處方192張，其中：不規(guī)范處方185張，不適宜處方4張,超常處方3張。對處方存在問題進(jìn)行通報。

二、存在問題

（一）病歷書寫方面

1.病歷書寫重要性認(rèn)識有待加強(qiáng)。極個別醫(yī)務(wù)人員對新的病歷書寫規(guī)定不清楚，滿足現(xiàn)狀，仍然停留在省衛(wèi)生廳原印編的病歷書寫手冊上，使部分病歷書寫不符合新印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中有關(guān)要求。

2.病歷書寫態(tài)度有待端正。有的醫(yī)生對病歷在診療活動中重要性認(rèn)識淡漠，病史采集不全面，書寫病歷應(yīng)付差事，隨心所欲，隨意拷貝粘貼，病史描述極為散亂，查體記錄基本相同?；颊咝彰麖埞诶畲?，性別時男時女，年齡時大時小，病變部位時左時右，手術(shù)部位與手術(shù)記錄部位自相矛盾。

3.病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量有待提高。極個別年輕醫(yī)生語言文字功底較差，語句不通順，用語不精練、用詞不確切。病史特點(diǎn)特征、誘發(fā)因素、治療經(jīng)過、病情轉(zhuǎn)歸描記不清。有的疾病診斷與病史、檢查結(jié)果不相符，診斷名稱運(yùn)用不正確，醫(yī)生診斷依據(jù)不充分。

4.直接拷貝入院記錄或拷貝其他患者病歷現(xiàn)象極為普遍。有的年輕醫(yī)生不及時修改拷貝的病歷致使病情、時間記錄顛三倒四；患者姓名、年齡、性別、手術(shù)史、孕產(chǎn)史記錄前后自相矛盾；病情記錄用詞用語基本雷同，危重程度難以判斷；提前記錄病情、填寫出院結(jié)論現(xiàn)象時有發(fā)生。

5.個別醫(yī)生病歷書寫不及時，在督查中發(fā)現(xiàn)極個別危重病人的入院記錄、首次病程未在法定時限內(nèi)完成；個別新入院（或術(shù)后）病人，三日病程記錄未按規(guī)定時間記錄；手術(shù)安全核查表格填寫有漏項(xiàng)，術(shù)后病情、有創(chuàng)檢查、治療記錄不及時。

6.三級查房履行不到位。一是個別住院醫(yī)師查房當(dāng)日進(jìn)行的輔助檢查、醫(yī)囑修改、病情變化未記錄，輔助檢查結(jié)果未分析；二是主治醫(yī)師查房缺少病史、體征的補(bǔ)充，診斷及鑒別診斷分析，會診、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科及治療效果的分析；三是主任（副主任）醫(yī)師、科主任查房，缺少病因及病情的分析，補(bǔ)充的診療計劃記錄。

7.會診制度落實(shí)亟待重視。有的會診申請單內(nèi)容填寫過于簡單，要求會診目的不明確。會診醫(yī)生會診后填寫的意見模棱兩可，該結(jié)論不結(jié)論，該轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院不及時轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院，延誤最佳診療時機(jī)。

8.疑難危重、術(shù)前、死亡討論制度的落實(shí)亟待加強(qiáng)。一是對疑難危重病人界定認(rèn)識不足，討論不及時，沒有形成完整的討論資料；二是個別重大、疑難、新開展手術(shù)術(shù)前討論組織不嚴(yán)密，討論不認(rèn)真，分級手術(shù)制度落實(shí)不到位，審核把關(guān)不嚴(yán)。三是極個別死亡病例討論未在規(guī)定時間內(nèi)完成，死亡原因分析不透徹，討論結(jié)論記錄不詳細(xì)。

9.患者告知知情不到位。一是個別特檢、特治（胃鏡、組織活檢、大型檢查、貴重藥品、臨床輸血、化療等）未履行知情同意書簽字。二是制式型告知談話（手術(shù)前、麻醉前、特殊告知等）選項(xiàng)勾簽不準(zhǔn)確，錯勾、漏勾現(xiàn)象較為多見，應(yīng)增添談話內(nèi)容而未增添，有的談話記錄無患者或醫(yī)生簽名。

10.危重病人管理亟待加強(qiáng)。極個別醫(yī)務(wù)人員對危重病人病情觀察不詳細(xì)、病情估計不足，應(yīng)告病危未告知，應(yīng)病簽發(fā)危通知書未簽發(fā)，極個別無醫(yī)生患者的簽名，搶救記錄過于簡單，不能準(zhǔn)確反應(yīng)危重患者的救治經(jīng)過。

（二）處方書寫方面

1.處方書寫字跡潦草，開寫藥品名稱，用法用量，醫(yī)生簽名不易辯認(rèn)。

2.處方前記項(xiàng)目填寫有缺項(xiàng)，尤其是填寫的臨床診斷與處方用藥不相符合，開具藥品不對癥，無高血壓診斷開寫降血壓藥；無糖尿病開寫降糖藥；非感染性疾病確在大量使用抗菌藥物等等。

3.藥品名稱、規(guī)格、劑量、劑型、用法、用量錯誤，超劑量、超范圍、超說明書用藥現(xiàn)象仍有發(fā)生。4.處方審核把關(guān)不嚴(yán)，處方修改后未簽名，用法、用量不準(zhǔn)確未更正，不適宜處方未修改，超常處方未拒付。

（三）不良事件方面

1.醫(yī)療安全風(fēng)險評估不到位。缺乏分析判斷，病情把握不準(zhǔn)確，臨床觀察不詳細(xì)，醫(yī)療處臵措施不到位。

2.安全意識缺乏，責(zé)任意識不強(qiáng)。隨意擴(kuò)大診療范圍，跨科收治現(xiàn)象屢有發(fā)生。

3.查對環(huán)節(jié)有漏洞，程序不規(guī)范，制度執(zhí)行老一套，身份確認(rèn)方式單一，制度落實(shí)不夠認(rèn)真，查對有漏項(xiàng)。

4.患者術(shù)前知情告知不到位，告知內(nèi)容不詳細(xì)、不全面、不準(zhǔn)確，記錄不完整。

三、原因分析

1.法律意識淡漠，自我保護(hù)意識不強(qiáng)，心存僥幸，應(yīng)付差事，敷衍了事，怕吃苦，“懶”字當(dāng)頭，不進(jìn)取。

2.責(zé)任、擔(dān)當(dāng)、敬業(yè)、質(zhì)量意識不強(qiáng)，自以為是，不追求完美，有章不循，有規(guī)不遵。

3.醫(yī)療核心制度執(zhí)行不到位。病歷書寫不及時，三級醫(yī)師查房走形式，查對制度，危重病人交接留于書面，醫(yī)患溝通技巧不到位，會診、討論制度落的不實(shí)。4.科室質(zhì)控人員職責(zé)不明確，運(yùn)行病歷不檢查，出科病歷不認(rèn)真檢查評分。

5.科室質(zhì)量自查不認(rèn)真，對存在的問題無有力的改進(jìn)措施，特別是病歷書寫問題屢查、屢糾、屢犯。

四、整改要求

1.提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。科主任、護(hù)士長是科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，抓好科室質(zhì)量管理是日常管理工作一項(xiàng)主要任務(wù)，抓好科室質(zhì)量監(jiān)督與管理，是科主任、護(hù)士長職位應(yīng)盡主要職責(zé)和義務(wù)。

2.明晰責(zé)任，夯實(shí)任務(wù)。各科室質(zhì)控人員擔(dān)負(fù)著科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的重要責(zé)任，應(yīng)認(rèn)真履行醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查和住院病歷出科審查把關(guān)。

3.履行職責(zé)，持續(xù)改進(jìn)。全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，樹立質(zhì)量安全、自我保護(hù)意識，按照規(guī)章制度辦事，不違法違規(guī)。

4.各科室要組織討論醫(yī)療安全質(zhì)量督查通報，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，改進(jìn)工作作風(fēng)，從自我做起，從現(xiàn)在做起！

商州區(qū)人民醫(yī)院 2015年3月9日

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)月整改意見

加強(qiáng)自身建設(shè) 提高醫(yī)療質(zhì)量

我院為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量，提高社會效益，開展了《醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)月》活動，泌尿外科全體工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了有關(guān)活動內(nèi)容的精神，從本科的工作中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出存在的不足。我們通過學(xué)習(xí)、組織討論，大家涌躍發(fā)言，認(rèn)識到醫(yī)療質(zhì)量缺陷的嚴(yán)重性、危害性，統(tǒng)一了思想，一致認(rèn)為：要把我院建設(shè)成高標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院，首先要從自我做起，嚴(yán)格按衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳醫(yī)療工作的要求，有計劃、有步驟改變現(xiàn)存的不足，徹底摒棄不良習(xí)慣，達(dá)到規(guī)范化、正規(guī)化?，F(xiàn)結(jié)合我科的現(xiàn)實(shí)情況制定整改措施如下：

1、借“兩好一滿意”之東風(fēng)，提高職工的服務(wù)理念

認(rèn)真貫徹“兩好一滿意”的思想內(nèi)涵，以“兩好一滿意”作為職工的行為規(guī)范，為病人著想，為患者辦實(shí)事，以最小的花費(fèi)，為病人解除疾苦；嚴(yán)格按規(guī)定收費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)；實(shí)行考評與獎金掛鉤，堅決制止醫(yī)界的不正之風(fēng)。

2、強(qiáng)化自律，搞好病歷、處方管理

患者病歷是記錄病人病情及診療經(jīng)過的載體，是法律依據(jù)。嚴(yán)格病歷管理、病歷書寫，及時把病歷按規(guī)定整妥當(dāng)，不能有任何馬虎。要求科內(nèi)醫(yī)生，按等級嚴(yán)格、及時把關(guān)，不符合要求病歷重寫。不符合規(guī)定的病歷不能入檔。對反復(fù)不及格或不按規(guī)定書寫的病歷書寫者實(shí)行經(jīng)濟(jì)制裁。處方按規(guī)定書寫，藥名全部改換通用名書寫，堅決制止開大方、開錯方的行為，對不實(shí)行者按醫(yī)院處罰處理。

3、高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，把好醫(yī)療質(zhì)量關(guān)

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的根本，沒有堅實(shí)的基礎(chǔ)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、過硬的技術(shù)，醫(yī)院將不能生存。為加強(qiáng)三基三嚴(yán)訓(xùn)練和醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，在科內(nèi)每周不少于3小時的集中、集體、脫產(chǎn)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每一位都是學(xué)者，每一位都教師，認(rèn)真?zhèn)湔n，不得抄襲。在備課中學(xué)習(xí)，在講課中強(qiáng)化記憶。

4、依法執(zhí)業(yè)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員管理

加強(qiáng)法律、法規(guī)知識學(xué)習(xí)，切實(shí)管理好每一位醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為。要求科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員充分理解執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)類別意義，杜絕超執(zhí)業(yè)行醫(yī)、跨專業(yè)手術(shù)；及時上報傳染病疫情；嚴(yán)格遵循醫(yī)療垃圾處理的處理原則，不得與生活垃圾混淆，減少疾病的傳播。

泌尿外科

2009-6-4

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量考核月總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量考核月總結(jié)3篇

總結(jié)就是把一個時間段取得的成績、存在的問題及得到的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)進(jìn)行一次全面系統(tǒng)的總結(jié)的書面材料，它可以促使我們思考，因此我們需要回頭歸納，寫一份總結(jié)了。總結(jié)怎么寫才是正確的呢？下面是小編整理的醫(yī)療質(zhì)量考核月總結(jié)，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

醫(yī)療質(zhì)量考核月總結(jié)1

2月27日，對全院臨床及輔助科室進(jìn)行了為期1天的醫(yī)療質(zhì)量考核檢查。此次檢查以《大英縣中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（試行）》為考核依據(jù)，采取查看資料及實(shí)施記錄、現(xiàn)場抽查、現(xiàn)場患者滿意度調(diào)查等相結(jié)合的辦法，對科室管理、工作質(zhì)量、業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度等方面進(jìn)行了考核?，F(xiàn)將考核結(jié)果反饋如下： 基本情況分析

存在問題分析 一、病歷質(zhì)量管理

目前病歷質(zhì)量較上月有所提高，病歷書寫格式、內(nèi)容、內(nèi)涵都有了較大的改觀。但仍存在一些問題需要改進(jìn)： 1、上級醫(yī)師查記錄未提出指導(dǎo)性意見，少數(shù)查房記錄中無鑒別診斷。

2、疑難危重病例病歷討論記錄過于簡單，字跡潦草。

3、入院記錄中有鑒別意義的體征、陰性癥狀記錄不足；中醫(yī)四診資料不完整。

4、少數(shù)病歷中醫(yī)與西互矛盾，少數(shù)病歷的中醫(yī)診斷有誤，或無病名診斷，癥候診斷。

二、臨床用藥質(zhì)量

1、抗生素使用無相應(yīng)記錄。

2、停藥、換藥、加減量使用病程中未記錄。 3、中藥與西藥比例偏低。

4、使用中成藥病程中未辯證或辯證不正確。 5、中醫(yī)方藥記錄格式及書寫不符合要求。

三、臨床路徑、優(yōu)勢病種質(zhì)量

1、有部分已實(shí)施的臨床路徑病例未按路徑表執(zhí)行。

2、部分醫(yī)生對中醫(yī)臨床路徑、中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案掌握不全。

3、對中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案的定期分析、總結(jié)、評估不全面。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理

1、科室質(zhì)控小組管理工作不到位。

2、各科室醫(yī)療活動的各種記錄本記錄不全。 3、醫(yī)生交班本記錄不全或未簽字。

4、對患者病情溝通不充分。 五、醫(yī)院感染管理

1、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度執(zhí)行不到位 2、消毒隔離管理措施執(zhí)行不到位

3、醫(yī)療廢物使用、登記、銷毀記錄不完善 整改措施

1、進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、診療指南、操作規(guī)程，規(guī)

范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為。

2、要充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組作用，積極調(diào)動全體醫(yī)務(wù)人員的工作熱情，使各項(xiàng)工作有條不紊的進(jìn)行。

3、把病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)放在環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控上，強(qiáng)化住院醫(yī)師自我檢查、科室質(zhì)控小組監(jiān)控、病案室監(jiān)控、病案質(zhì)量管理委員會監(jiān)控措施。

4、規(guī)范“臨床用血管理”、“醫(yī)療廢物管理”、“消毒隔離管理”制度，健全“病房輸液卡”及“身份標(biāo)識”管理。

醫(yī)療質(zhì)量考核月總結(jié)2

一、基本情況

20xx年第一季度有醫(yī)務(wù)處、藥劑科、院感辦等部門對第一季度依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、合理用藥等方面工作進(jìn)行了檢查。按照《醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評細(xì)則及評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行里逐項(xiàng)檢查、打分?，F(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下：

（一）依法執(zhí)業(yè)

通過現(xiàn)場檢查及查看排班表的形式對依法執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行了檢查，整體情況較好，未發(fā)現(xiàn)有非法執(zhí)業(yè)情況。

（二）醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況

多數(shù)科室能自覺認(rèn)真落實(shí)核心制度及醫(yī)療規(guī)章制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、查對制度，保證了醫(yī)療安全。但檢查中也發(fā)現(xiàn)了一些問題，通報如下：

1.交班記錄總體較前改善明顯，但部分科室、部分人員交班重點(diǎn)不突出，危重病人交班有遺漏，書寫格式不規(guī)范，字跡潦草。

2.部分科室死亡病例討論不及時，死亡病例討論內(nèi)容簡單。

3.部分疑難危重病例討論流于形式，討論目的不明晰，內(nèi)容簡單。

4.輸血及血液制品基本可嚴(yán)格控制，但存在輸血記錄書寫不規(guī)范情況，存在個別輸血后未及時評價輸血結(jié)果現(xiàn)象。

5.會診中仍存在普通會診由住院醫(yī)完成、會診內(nèi)容過于簡單現(xiàn)象。

（三）醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全

提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全時醫(yī)院診療活動的重中之重。在檢查中發(fā)現(xiàn)，大部分科室醫(yī)療質(zhì)量管理欠缺，科室內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量控制存在記錄不全，，質(zhì)控不全面的現(xiàn)象。針對住院超過三十天患者，缺乏有效的評價。

病程記錄中三級醫(yī)師查房部分內(nèi)容存在復(fù)制黏貼內(nèi)容，對具體病患針對性不強(qiáng)。危急值報告制度整體執(zhí)行較好，但對危急值的追蹤存在不及時現(xiàn)象。手衛(wèi)生科室醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行較好。

不良事件報告制度可全院執(zhí)行。

（四）歸檔病歷質(zhì)量

從整體情況看歸檔病歷質(zhì)量水平有所提高，但存在問題如下：

（1）現(xiàn)病史描述不嚴(yán)謹(jǐn)。

（2）對患者既往史、過敏史、手術(shù)史等存在遺漏。

（3）鑒別診斷內(nèi)容中存在較為明顯復(fù)制黏貼內(nèi)容，缺乏針對性。

（4）上級醫(yī)師查房內(nèi)容針對患者病情缺乏個體性。

（5）少量會診內(nèi)容在病程記錄中未及時記錄。

（6）對出院患者的預(yù)約復(fù)診不完善。

（五）合理用藥

（1）抗生素使用已嚴(yán)格控制。

（2）個別病例使用抗生素缺少相應(yīng)標(biāo)本。

（3）個別病例存在越級使用抗生素現(xiàn)象。

二、原因分析

1.科室人員雖對相關(guān)制度知曉，但因工作繁忙而存在松懈、省事的主觀思想。

2.科室對醫(yī)療質(zhì)量管理不到位，對工作中的細(xì)節(jié)缺乏關(guān)注。

3.管理部門對臨床科室的質(zhì)量監(jiān)督不及時，是科室對醫(yī)療質(zhì)量管理松懈的客觀因素。

三、改進(jìn)措施

1.加強(qiáng)對科室相關(guān)制度的培訓(xùn)，加強(qiáng)臨床科室自身的二次培訓(xùn)，使科室人員對相關(guān)制度（特別是核心制度）爛熟于心。

2.督促科室質(zhì)控員加強(qiáng)科室內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理的'自查工作。

3.醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦加強(qiáng)對臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理的督查，實(shí)行不定期和不定期抽查，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療活動中的問題。

4.為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，將醫(yī)療質(zhì)量管理納入績效考核體系。

醫(yī)療質(zhì)量考核月總結(jié)3

2月27日，對全院臨床及輔助科室進(jìn)行了為期1天的醫(yī)療質(zhì)量考核檢查。此次檢查以《大英縣中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（試行）》為考核依據(jù)，采取查看資料及實(shí)施記錄、現(xiàn)場抽查、現(xiàn)場患者滿意度調(diào)查等相結(jié)合的辦法，對科室管理、工作質(zhì)量、業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度等方面進(jìn)行了考核?，F(xiàn)將考核結(jié)果反饋如下：

基本情況分析

存在問題分析

一、病歷質(zhì)量管理

目前病歷質(zhì)量較上月有所提高，病歷書寫格式、內(nèi)容、內(nèi)涵都有了較大的改觀。但仍存在一些問題需要改進(jìn)：

1、上級醫(yī)師查記錄未提出指導(dǎo)性意見，少數(shù)查房記錄中無鑒別診斷。

2、疑難危重病例病歷討論記錄過于簡單，字跡潦草。

3、入院記錄中有鑒別意義的體征、陰性癥狀記錄不足；中醫(yī)四診資料不完整。

4、少數(shù)病歷中醫(yī)與西互矛盾，少數(shù)病歷的中醫(yī)診斷有誤，或無病名診斷，癥候診斷。

二、臨床用藥質(zhì)量

1、抗生素使用無相應(yīng)記錄。

2、停藥、換藥、加減量使用病程中未記錄。

3、中藥與西藥比例偏低。

4、使用中成藥病程中未辯證或辯證不正確。

5、中醫(yī)方藥記錄格式及書寫不符合要求。

三、臨床路徑、優(yōu)勢病種質(zhì)量

1、有部分已實(shí)施的臨床路徑病例未按路徑表執(zhí)行。

2、部分醫(yī)生對中醫(yī)臨床路徑、中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案掌握不全。

3、對中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案的定期分析、總結(jié)、評估不全面。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理

1、科室質(zhì)控小組管理工作不到位。

2、各科室醫(yī)療活動的各種記錄本記錄不全。

3、醫(yī)生交班本記錄不全或未簽字。

4、對患者病情溝通不充分。五、醫(yī)院感染管理

1、范文寫作醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度執(zhí)行不到位

2、消毒隔離管理措施執(zhí)行不到位

3、醫(yī)療廢物使用、登記、銷毀記錄不完善

五、整改措施

1、進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、診療指南、操作規(guī)程，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為。

2、要充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組作用，積極調(diào)動全體醫(yī)務(wù)人員的工作熱情，使各項(xiàng)工作有條不紊的進(jìn)行。

3、把病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)放在環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控上，強(qiáng)化住院醫(yī)師自我檢查、科室質(zhì)控小組監(jiān)控、病案室監(jiān)控、病案質(zhì)量管理委員會監(jiān)控措施。

4、規(guī)范“臨床用血管理”、“醫(yī)療廢物管理”、“消毒隔離管理”制度，健全“病房輸液卡”及“身份標(biāo)識”管理。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全科室督查記錄

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全督查反饋記錄單

科全體 醫(yī)生：

科室近期質(zhì)量安全工作存在問題如下：

1、入院記錄中輔助檢查欄目中未記錄入院前有意義的外院或門診檢查結(jié)果，反而出現(xiàn)在現(xiàn)病史中；

2、多數(shù)首次病程記錄病例特點(diǎn)基本照搬入院記錄，歸納和重點(diǎn)不突出，不符合要求；

3、病程記錄中請會診記錄和會診記錄未分開書寫且內(nèi)容記錄不規(guī)范；

4、轉(zhuǎn)科記錄格式正確但書寫不規(guī)范，如病人入院時情況和入院后診療經(jīng)過混淆不清楚，不前情況未記錄主要的病情表現(xiàn)；

5、輔助檢查申請單填寫病史和診斷欄內(nèi)容簡單甚至缺乏主要的病史和診斷，影響輔助檢查科室結(jié)合臨床準(zhǔn)確提供檢查結(jié)果，易致輔助檢查結(jié)果錯誤（以前有類似情況存在），遺漏申請醫(yī)師簽名、時間等；

6、出現(xiàn)丙級病歷現(xiàn)象：病歷歸檔后無首次病程記錄；

督查人：張德瓊

整改措施如下：

1、在科室晨交班會上通報上述問題；

2、再次要求上述記錄的規(guī)范書寫；

3、科主任加強(qiáng)督查、修改、培訓(xùn)和指導(dǎo)；

4、醫(yī)生加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高自身水平；

5、強(qiáng)調(diào)病史詢問時注意起病情況的收集；

6、要求醫(yī)生加強(qiáng)責(zé)任心和進(jìn)一步端正工作態(tài)度；

7、質(zhì)控醫(yī)師和住院醫(yī)師加強(qiáng)科室質(zhì)控管理；

被反饋人員簽名：

2016年05月17日

追蹤評價：已整改□

未整改□

部分整改□

評價人：

未整改問題：

2016年

月

日