第一篇：新增制度

新增制度 護(hù)理工作會(huì)議制度（修訂）

一、護(hù)理部例會(huì)制度

由護(hù)理部主任主持，參加人員為護(hù)理部的全體人員，每周一次。主要內(nèi)容:匯報(bào)及總結(jié)上周工作任務(wù)完成情況，布置本周工作任務(wù)；傳達(dá)醫(yī)院會(huì)議或工作的要求。護(hù)理部主任提出工作重點(diǎn)和任務(wù)要求。

二、科護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)制度

科護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)每月一次，由科護(hù)士長(zhǎng)主持，所管轄片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加。對(duì)本月護(hù)理質(zhì)控檢查情況進(jìn)行反饋、分析、并提出整改措施，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)?？谱o(hù)士長(zhǎng)提出下步的工作要求。

三、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)制度

全院護(hù)士長(zhǎng)例會(huì):由護(hù)理部主任主持，分管護(hù)理副院長(zhǎng)出席，各科臨床科室護(hù)士長(zhǎng)參加，每月一次。主要內(nèi)容:傳達(dá)上級(jí)指示，總結(jié)護(hù)理工作，布置工作計(jì)劃；分析講評(píng)護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理缺陷分析和疑難護(hù)理問(wèn)題討論；介紹護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)，交流護(hù)理管理信息。

四、護(hù)士大會(huì)

全院護(hù)士大會(huì):由護(hù)理部主任主持，每年1—2次，院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng)出席，全院護(hù)士參加。主要內(nèi)容:總結(jié)半年或年度工作，部署工作計(jì)劃、任務(wù)及目標(biāo)，表彰先進(jìn)集體和個(gè)人等。

五、科室護(hù)理例會(huì)

由科室護(hù)士長(zhǎng)主持，科室全體護(hù)士參加。主要內(nèi)容:傳達(dá)護(hù)理部或大科的工作計(jì)劃和要求；總結(jié)護(hù)理工作，分析講評(píng)護(hù)理質(zhì)量；護(hù)理安全教育，護(hù)理缺陷分析和疑難護(hù)理問(wèn)題討論等。臨床護(hù)士工作制度（修訂）

一、按照護(hù)理程序開(kāi)展護(hù)理工作

護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開(kāi)展護(hù)理工作。

二、護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括:

1、密切觀察患者的生命體征和病情變化。

2、正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)。

3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助。

4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

三、開(kāi)展責(zé)任制整體護(hù)理

根據(jù)整體護(hù)理責(zé)任制的要求，落實(shí)護(hù)士管床責(zé)任制、小組責(zé)任制和護(hù)士床邊工作制，具體要求是:

1、每一個(gè)注冊(cè)護(hù)士都是責(zé)任護(hù)士。

2、所有的責(zé)任護(hù)士都分管一定數(shù)量的床位或患者。

3、責(zé)任護(hù)士應(yīng)該有獨(dú)立完成工作的能力。管床責(zé)任護(hù)士當(dāng)班期間，對(duì)同一患者所有治療、護(hù)理、記錄等由其一人獨(dú)立完成或在上級(jí)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下完成。護(hù)士長(zhǎng)可根據(jù)每個(gè)護(hù)士的能力進(jìn)行調(diào)配人力，責(zé)任護(hù)士既要對(duì)自己的執(zhí)業(yè)行為責(zé)任、也要對(duì)分管的患者在住院期間與護(hù)理工作有關(guān)的全部事務(wù)負(fù)責(zé)。

4、每個(gè)責(zé)任護(hù)士每班(日班)分管病人數(shù)不超過(guò)8人。

5、護(hù)士長(zhǎng)每天進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配要考慮到最優(yōu)化組合效應(yīng)，能力互補(bǔ)，經(jīng)驗(yàn)互補(bǔ)，關(guān)系融洽，配合默契。

6、每位責(zé)任護(hù)士保證本班所管患者“醫(yī)囑”及全部護(hù)理需求能得到及時(shí)完成。

7、適時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)地完成護(hù)理記錄。

8、要做到全面、完整、連續(xù)的交班。

四、護(hù)士站前移，護(hù)士床邊工作

護(hù)士站前移，實(shí)行護(hù)士在病房及患者身邊工作的臨床護(hù)士工作模式。

五、科室實(shí)行臨床護(hù)理工作三級(jí)質(zhì)控管理，對(duì)護(hù)理工作過(guò)程進(jìn)行 動(dòng)態(tài)的質(zhì)控。臨床護(hù)理工作三級(jí)質(zhì)控組織是由低層級(jí)責(zé)任護(hù)士、高層級(jí)責(zé)任護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)主持的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)三級(jí)質(zhì)控實(shí)現(xiàn)質(zhì)理層層把關(guān)，確保護(hù)理安全。

3護(hù)士層級(jí)培訓(xùn)制度（修訂）

一、根據(jù)不同護(hù)理人員的崗位、工作年限、學(xué)歷、職稱(chēng)、個(gè)人能力和臨床經(jīng)驗(yàn)等因素，對(duì)護(hù)理人員的層級(jí)分為N0、N1、N2、N3、N4五個(gè)層次，確定不同層級(jí)范圍及不同層級(jí)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

二、護(hù)理部、各科室根據(jù)不同層級(jí)對(duì)護(hù)理人員的能力要求制定培訓(xùn)計(jì)劃，并組織實(shí)施。

三、明確不同層級(jí)護(hù)理人員的能力要求重點(diǎn)和晉級(jí)條件，護(hù)理部擬定各層級(jí)的考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并依照各層級(jí)的考核條件和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行考評(píng)，考評(píng)合格后方能由低層級(jí)晉升至更高層級(jí)，護(hù)理部、科室建立護(hù)理人員的層級(jí)檔案。

四、鼓勵(lì)護(hù)理人員采用多形式、多渠道的學(xué)習(xí)，不斷提升自身能力。探視、陪伴制度（修訂）

一、患者應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間探視，非探視時(shí)間不得進(jìn)入病區(qū)。傳染病人一般不得探視和陪護(hù)。

二、探視危重病人，可持病危通知單隨時(shí)探視。如病情不宜探視，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好解釋工作。

三、陪護(hù)由醫(yī)師決定，當(dāng)班護(hù)士配合做好解釋工作。陪護(hù)人員外出時(shí)，應(yīng)取得值班護(hù)士同意，方可離開(kāi)。

四、查房、診療時(shí)間，陪護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)離開(kāi)病房，如需了解病情，待查房或診療結(jié)束后再向醫(yī)護(hù)人員了解。

五、探視和陪護(hù)人員必須遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，不得顫自翻閱病歷和其他醫(yī)療護(hù)理記錄，不在病人面前談?wù)撚械K病人健康和治療的事宜，不可請(qǐng)外院醫(yī)師診治或自行用藥，不得顫自將病人帶出醫(yī)院，不得坐、臥病床。

六、探視或陪護(hù)人員要保持病區(qū)整潔、安靜，要愛(ài)護(hù)公物，節(jié)約用水電，如損害公物，須按規(guī)定賠償。

七、病人請(qǐng)按時(shí)休息，在查房、治療時(shí)間請(qǐng)留在病房。

八、兒童不宜進(jìn)入病房。病人飲食管理制度（修訂）

一、病人的飲食種類(lèi)由醫(yī)生根據(jù)病情決定。醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑或更改醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)掛好飲食標(biāo)志，特殊飲食通知營(yíng)養(yǎng)室。

二、開(kāi)飯前停止一般治療，保持病室清潔、整齊、空氣新鮮，以增進(jìn)病人食欲。

三、開(kāi)飯時(shí)工作人員應(yīng)洗手、戴口罩，保持衣帽整潔，并嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。

四、注意冬季的飯食保暖，責(zé)任護(hù)士和配膳人員一同將飯菜及時(shí)送到病人床旁，協(xié)助臥床病人進(jìn)食。

五、傳染病人餐具最好各自固定。治療飲食病人親屬送來(lái)的食物責(zé)任護(hù)士要經(jīng)常檢查合格后方可食用。

六、責(zé)任護(hù)士觀察病人飲食情況，鼓勵(lì)病人進(jìn)食，以增加營(yíng)養(yǎng)。隨時(shí)征求病人意見(jiàn)，及時(shí)和營(yíng)養(yǎng)室取得聯(lián)系，改進(jìn)工作。

七、向病人說(shuō)明治療飲食的目的，對(duì)禁忌或限制的食品要?jiǎng)褡枋秤谩?/p>

八、凡禁食病人，應(yīng)在飲食牌和床頭或床尾設(shè)有醒目標(biāo)志并告訴病人禁食的原因和時(shí)間。工休座談會(huì)制度

一、工休座談會(huì)是醫(yī)護(hù)人員與住院病人和家屬面對(duì)面談話(huà)、交流的重要活動(dòng)。

二、工休座談會(huì)應(yīng)由各病區(qū)科主任或護(hù)士長(zhǎng)主持，每月召開(kāi)一次，病區(qū)可走動(dòng)的病人或家屬叁加。

三、工休座談會(huì)主要內(nèi)容：聽(tīng)取病人和家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員工作作風(fēng)、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院管理、環(huán)境衛(wèi)生、飲食供應(yīng)等方面的意見(jiàn)和建議；學(xué)習(xí)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定、制度、陪護(hù)探視制度、病房衛(wèi)生要求及保健知識(shí)等。

四、各病區(qū)要設(shè)專(zhuān)用記錄本，每次工休座談會(huì)的時(shí)間、地點(diǎn)、叁加人員、具體內(nèi)容，特別是病人和家屬反映的問(wèn)題，必須由專(zhuān)人做好記錄，負(fù)責(zé)落實(shí)。

五、對(duì)于病人和家屬的合理意見(jiàn)和建議，所在病區(qū)要虛心接受，如有困難不能自行解決的，要及時(shí)反饋給有關(guān)部門(mén)，采取有效措施，加以解決。

六、工休座談會(huì)制度納入每月護(hù)理質(zhì)控檢查內(nèi)容，由護(hù)理部組織人員定期檢查，納入科室的績(jī)效考核。

第二篇：護(hù)理制度新增內(nèi)容

分級(jí)護(hù)理制度

護(hù)理工作要求

護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開(kāi)展護(hù)理工作。

護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

1.密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2.正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)； 3.根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； 4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。日常生活能力（ADL）的評(píng)定級(jí)別：

1.一級(jí)：完全獨(dú)立，各項(xiàng)活動(dòng)能在正常時(shí)間內(nèi)安全完成。生活可以自理，不需要借助幫助。

2.二級(jí)：部分獨(dú)立，在完成各項(xiàng)日常生活活動(dòng)中，需要使用輔助器具并超過(guò)正常完成活動(dòng)時(shí)間，動(dòng)作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

3.三級(jí)：部分依賴(lài)，已盡最大努力仍不能獨(dú)立完成日?；顒?dòng)。需要指導(dǎo)、監(jiān)督或說(shuō)服協(xié)助生活護(hù)理和功能鍛煉。

4.四級(jí)：完全依賴(lài)，完成需要幫助。需要協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)部分主動(dòng)活動(dòng)。

護(hù)理查對(duì)制度

原則：

1.患者身份確認(rèn)必須至少使用二種身份標(biāo)識(shí)：床號(hào)和姓名，并讓患者陳述自己的姓名和/或核對(duì)腕帶。床號(hào)不能單獨(dú)作為患者身份確認(rèn)方法。

2.有條碼標(biāo)簽及掃描儀設(shè)備的科室，在執(zhí)行治療時(shí)需掃描條碼確認(rèn)。3.有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)澄清。服藥、注射、輸液查對(duì)

1.服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。

三查指?jìng)渌幥安椤渌幹胁?、備藥后查?/p>

七對(duì)指對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。

2.備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無(wú)變質(zhì)，針劑有無(wú)裂痕、失效。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

3.備藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。配藥時(shí)應(yīng)注意配伍禁忌。

4.配置后檢查藥物的性狀有無(wú)渾濁、絮狀、沉淀，并必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。

5.凡需做過(guò)敏試驗(yàn)的藥物，在試驗(yàn)前，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史。試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名。陰性者方可使用。

6.發(fā)藥和注射時(shí)，病人如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行。輸血查對(duì)

護(hù)士在血庫(kù)取血查對(duì)

（1）須檢查血袋上的采血日期、有效期，血/血制品有無(wú)凝血塊/溶血、變色、氣泡、血袋有無(wú)破損及封口是否嚴(yán)密。血液自血庫(kù)取出后勿震蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，長(zhǎng)時(shí)間在病房存放需放入冷鏈箱。

（2）血袋上受血者和供血者的信息是否與交叉配血單上的信息相符。（3）有以上任何情況之一，護(hù)士可拒絕取血。輸血前病人查對(duì)

須有兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)病歷與交叉配血報(bào)告單上病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血量、核對(duì)血袋號(hào)、供血者編號(hào)、血型與病人的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果，核對(duì)血袋上標(biāo)簽的姓名、編號(hào)、血型與配血報(bào)告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。

（1）交叉配血單上受血者的姓名、病歷號(hào)是否與住院首頁(yè)相符。

（2）交叉配血單上受血者的姓名、病歷號(hào)、血型是否與血袋上的標(biāo)簽相符。

（3）交叉配血單上供血者的卡號(hào)、血型、血量、血袋號(hào)是否與血袋上的標(biāo)簽相符。（4）交叉配血單上受血者的血型是否與血常規(guī)報(bào)告單上的血型相符。（5）交叉配血單上受血者和供血者的血型是否相符。

（6）交叉配血結(jié)果。

（7）有以上任何疑問(wèn)之一，不得執(zhí)行輸血。

檢驗(yàn)/病理標(biāo)本

1.根據(jù)醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)或打印檢驗(yàn)/病理標(biāo)簽，并將標(biāo)簽貼在指定試管/容器上。2.抽血前核對(duì)患者身份，抽血/病理標(biāo)本放入容器前確認(rèn)患者身份。3.檢驗(yàn)科/病理科接收急診標(biāo)本時(shí)，需有簽收記錄。

（五）飲食治療

1.護(hù)士核對(duì)飲食的種類(lèi)是否符合飲食醫(yī)囑。2.特殊治療飲食、檢查飲食，應(yīng)核對(duì)清楚。

（六）手術(shù)查對(duì)：

1.進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)室接病人手術(shù)時(shí)，查對(duì)病人姓名、床號(hào)、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及部位（左、右）、麻醉方法及麻醉用物。查病人有無(wú)佩戴首飾、假牙、備皮情況。查血型、出凝血時(shí)間、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、X光片、查術(shù)前五項(xiàng)（HBSAg、HCV、HIV、梅毒、不規(guī)則抗體）、禁食情況、女病人查月經(jīng)情況等。

2.查無(wú)菌手術(shù)器械、敷料包名稱(chēng)、有效期及化學(xué)指示帶有無(wú)變色，包布有無(wú)破損，潮濕。3.查無(wú)菌包內(nèi)的指示卡有無(wú)變色，以及手術(shù)器械物品是否齊全，性能是否良好。4.凡體腔或深部組織手術(shù)，器械護(hù)士與巡回護(hù)士要在術(shù)前，關(guān)傷口前，縫皮膚前二人核對(duì)紗墊、紗布、縫針、器械等的數(shù)量，是否與術(shù)前相符。并有記錄及核對(duì)者簽名。5.病理標(biāo)本應(yīng)專(zhuān)人清點(diǎn)、登記、簽收，認(rèn)真做到四查四對(duì)。四查：查標(biāo)本固定液、標(biāo)本、瓶蓋、標(biāo)簽 四對(duì)：對(duì)姓名、床號(hào)、住院號(hào)、標(biāo)本名稱(chēng)

（七）供應(yīng)室查對(duì)：

1.準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度及功能。2.發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒滅菌日期、無(wú)菌指示帶及數(shù)量。3.收回物品時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、數(shù)量、質(zhì)量、有無(wú)破損、清潔處理情況。

4.滅菌時(shí)查溫度、壓力、時(shí)間、滅據(jù)效果指示劑，干濕度，符合要求方可發(fā)放。

（八）診斷性檢查、治療

1.轉(zhuǎn)運(yùn)前由護(hù)士評(píng)估患者使用何種轉(zhuǎn)運(yùn)工具，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運(yùn)期間的連貫治療（吸氧、藥物等）。2.護(hù)士到床邊核對(duì)患者身份和檢查/治療項(xiàng)目，把患者交給工人或根據(jù)醫(yī)囑由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員一起護(hù)送患者。

3.檢查/治療前，核對(duì)患者身份和檢查/治療項(xiàng)目，檢查或操作者主動(dòng)與患者交流，確保正確的檢查/治療給予正確的患者。

口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度

一.口頭醫(yī)囑范圍標(biāo)準(zhǔn)：

1.醫(yī)生因?yàn)檎谧鰺o(wú)菌操作，不能書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑，而病人急需處理時(shí)。2.危重病人搶救，來(lái)不及書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)。二.口頭醫(yī)囑執(zhí)行要求：

1.一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤后，方可執(zhí)行。并需及時(shí)督促醫(yī)生補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑。2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格“三查七對(duì)”，兩位護(hù)士（如一位護(hù)士時(shí)，可與醫(yī)生一起）核對(duì)并檢查、確認(rèn)藥物，確認(rèn)無(wú)誤后執(zhí)行醫(yī)囑。

3.用過(guò)的安瓿，必須經(jīng)另一人核對(duì)后方可棄去。4.各種用藥應(yīng)詳細(xì)、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄并簽名。

5.搶救病人必須于搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑并簽字。

腕帶使用管理制度

我院對(duì)特殊患者施行唯一標(biāo)識(shí)管理。建立使用“腕帶”作為身份識(shí)別制度，在診療活動(dòng)中使用“腕帶”，作為各項(xiàng)診療操作前辯識(shí)患者的一種手段。

1.特殊患者范圍為：新生兒、ICU患者、手術(shù)、輸血、急診搶救、神志不清、失語(yǔ)、溝通障礙、小兒等無(wú)法說(shuō)出自己姓名的患者必須使用腕帶，提高對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。

2.3.4.5.醫(yī)生和護(hù)士在給患者進(jìn)行各項(xiàng)操作前必須核對(duì)并確認(rèn)患者身份。

患者入院由病區(qū)護(hù)士佩戴手腕標(biāo)識(shí)帶，記錄患者的姓名、住院號(hào)、床號(hào)。

入院后必需經(jīng)二人核對(duì)準(zhǔn)確無(wú)誤后由護(hù)士將腕帶佩戴于患者手腕上，佩戴松緊以墊二指為宜。佩戴前評(píng)估局部皮膚，觀察手部血運(yùn)。有藥物過(guò)敏史者選用紅色腕帶，（如住院期間新發(fā)現(xiàn)藥物過(guò)敏則應(yīng)及時(shí)更換為紅色腕帶），一般病人使用黃色腕帶，新生兒使用藍(lán)色腕帶。根據(jù)病人生活習(xí)慣，選擇佩戴肢體，一般建議佩戴右手，為方便術(shù)中動(dòng)脈插管，若右側(cè)手術(shù)戴左手，病人出院時(shí)去除腕帶。

6.使用PDA的科室，給藥或操作前必須使用PDA刷條形碼確認(rèn)患者身份后，才能執(zhí)行各種PDA上的醫(yī)囑信息。如信息有誤則條形碼刷試失敗，提示為錯(cuò)誤的患者，醫(yī)護(hù)人員不得繼續(xù)進(jìn)行操作。7.如無(wú)PDA，任何操作前均需核對(duì)腕帶相關(guān)信息。

鼓勵(lì)患者參與護(hù)理安全制度

1.建立環(huán)境安全與溫馨提示標(biāo)識(shí)，護(hù)理人員主動(dòng)向病人介紹環(huán)境，鼓勵(lì)患者參與環(huán)境安全管理。

2.護(hù)士向病人和家屬做好健康教育與指導(dǎo)，包括入院、疾病、用藥、飲食、檢查、手術(shù)、康復(fù)訓(xùn)練、出院等。

3.主動(dòng)向患者說(shuō)明提供真實(shí)病情和有關(guān)信息的重要性。4.鼓勵(lì)患者主動(dòng)獲取安全用藥知識(shí)。

5.為患者及家屬提供參與護(hù)理安全活動(dòng)的知識(shí)、如防范跌倒、壓瘡、導(dǎo)管滑脫等措施與注意事項(xiàng)。6.護(hù)理部定期發(fā)放調(diào)查表，向病人了解對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)分析，并加以整改。7.護(hù)士長(zhǎng)每月召開(kāi)一次工休座談會(huì)，征求病人及家屬意見(jiàn)、建議。

高危藥物管理制度

一.定義：

高危藥物是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品。包括高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及細(xì)胞毒化藥品等。二.管理措施：

1.高濃度電解質(zhì)制劑應(yīng)單獨(dú)放置，不得與其他藥物混合存放。2.高危藥物存放處應(yīng)標(biāo)識(shí)醒目，設(shè)置警示標(biāo)示提醒醫(yī)務(wù)人員注意。3.高危藥物使用前要進(jìn)行充分安全性認(rèn)證，有確切適應(yīng)癥時(shí)方可使用。4.高危藥物配置、用藥要求雙人核對(duì)，確保發(fā)放準(zhǔn)確無(wú)誤。5.加強(qiáng)高危藥物的有效期管理，保持先進(jìn)先出，保持安全有效。6.加強(qiáng)高危藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)上報(bào)、匯總、反饋。

7.新引進(jìn)高危藥物需經(jīng)過(guò)充分認(rèn)證，及時(shí)學(xué)習(xí)藥品信息，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用。

重點(diǎn)藥物使用觀察記錄制度和應(yīng)用程序

1.2.3.4.各科室根據(jù)專(zhuān)科用藥的品種和特點(diǎn)，選定專(zhuān)科的重點(diǎn)藥品。

及時(shí)收集專(zhuān)科重點(diǎn)藥物的相關(guān)資料，匯總成冊(cè)，便于科內(nèi)護(hù)士了解與學(xué)習(xí)。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)根據(jù)科室特點(diǎn)，定期組織重點(diǎn)藥物的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)。

患者使用重點(diǎn)藥物后，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，至少1小時(shí)巡視一次，嚴(yán)密觀察藥物的副反應(yīng)，并在重點(diǎn)藥物巡視卡上記錄。

5.患者一旦發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，并做好相應(yīng)的處理以及搶救準(zhǔn)備。6.應(yīng)用重點(diǎn)藥物的程序：嚴(yán)格核對(duì)醫(yī)囑的準(zhǔn)確性→評(píng)估患者→核查配伍禁忌→用藥指導(dǎo)→給患者用藥→嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng)→如有不良反應(yīng)及時(shí)匯報(bào)→根據(jù)醫(yī)囑采取措施。

7.常見(jiàn)重點(diǎn)藥物種類(lèi)：升壓藥、硝酸酯類(lèi)、甘露醇、胰島素、化療藥物等。

具體觀察要點(diǎn)如下：

一.使用化療藥物時(shí)的觀察要點(diǎn)

1.告知病人化療時(shí)、化療后三日多飲水，使尿量維持在2000-3000ml/日，以減輕藥物對(duì)腎臟、膀胱的毒性作用。

2.調(diào)節(jié)合理的輸液滴速，并告知病人不要隨意調(diào)節(jié)。

3.妥善固定輸液針頭和裝置，并告知病人預(yù)防滑脫的注意事項(xiàng)。

4.及時(shí)巡視，觀察輸液部位有無(wú)疼痛、滲出、紅腫，觀察有無(wú)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，發(fā)生異常及時(shí)匯報(bào)

處理并記錄。

二.靜脈用擴(kuò)血管藥物的觀察要點(diǎn)（硝酸酯類(lèi)）

1.密切觀察血壓，用藥后半小時(shí)內(nèi)巡視病房，檢查輸液滴速，觀察用藥不良反應(yīng)。2.主要副作用：體位性低血壓、頭痛、面色潮紅。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)處理并記錄。三.使用升壓藥的觀察要點(diǎn)

1.密切觀察血壓，用藥后半小時(shí)內(nèi)巡視病房，檢查輸液滴速，觀察用藥不良反應(yīng)。

2.主要副作用：惡心、嘔吐、胸痛、心悸、呼吸困難、頭痛等。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)處理并記錄。四.使用甘露醇注射液的觀察要點(diǎn)

1.使用前檢查液體有無(wú)結(jié)晶、渾濁，正確選擇注射部位。

2.輸注時(shí)注意藥物的劑量、速度，有無(wú)滲出、靜脈炎表現(xiàn)等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)、處理并記錄。3.觀察病人尿量變化。

五.使用注射用胰島素的觀察要點(diǎn)

1.選擇合適的注射部位，劑量要準(zhǔn)確。

注射后詢(xún)問(wèn)進(jìn)食情況，囑按時(shí)進(jìn)餐。含速效成份的胰島素注射后5分鐘內(nèi)要求進(jìn)餐，含短效成份的 2.胰島素注射后30分鐘內(nèi)要求進(jìn)餐。3.注射胰島素后觀察：（1）有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)；（2）監(jiān)測(cè)血糖變化；（3）詢(xún)問(wèn)進(jìn)食情況；（4）觀察低血糖反應(yīng)；

（5）觀察注射部位皮膚情況：如硬結(jié)、皮下脂肪肥厚/萎縮；（6）發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)處理并記錄。

危重病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

轉(zhuǎn)運(yùn)下列病人時(shí)要按危重病人的轉(zhuǎn)運(yùn)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)： 1.生命體征不平穩(wěn)； 2.意識(shí)改變； 3.抽搐；

4.氣管內(nèi)插管；

5.使用鎮(zhèn)靜藥后有意識(shí)抑制等改變； 6.帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)管；

7.靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面的藥物；

二.轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備：

1.評(píng)估是否可以轉(zhuǎn)運(yùn)：在下列情況發(fā)生時(shí)，禁止轉(zhuǎn)運(yùn)。確保病人各項(xiàng)指征能在一定時(shí)間內(nèi)維持平穩(wěn)方可轉(zhuǎn)運(yùn)。（1）心跳、呼吸停止；

（2）有緊急氣管插管指征，但未插管；

（3）血液動(dòng)力學(xué)極其不穩(wěn)定，但未使用藥物。

2.評(píng)估是否必須轉(zhuǎn)運(yùn)，是否需要該轉(zhuǎn)運(yùn)程序，如需要，則將醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)在病歷上。3.轉(zhuǎn)運(yùn)前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向病人及家屬做好解釋、交代工作。4.物品準(zhǔn)備：（1）氧氣枕。

（2）開(kāi)通留置的靜脈通路；對(duì)于大出血病人，應(yīng)保持兩路以上的靜脈通路。（3）心律、血壓監(jiān)測(cè)儀器。（4）脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)。

（5）使用血管活性藥物者，應(yīng)用帶蓄電池的注射泵，以保證連續(xù)給藥。（6）型號(hào)合適的簡(jiǎn)易人工呼吸器。

（7）清空各引流管，妥善固定各種管道。

5.轉(zhuǎn)運(yùn)方根據(jù)病情通知接收部門(mén)準(zhǔn)備各種儀器和搶救藥物，并通知電梯等候，一切就緒后方可轉(zhuǎn)出，以免耽誤病情。

三.轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程：

1.如病人有人工氣道且使用呼吸機(jī)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)有醫(yī)生一起轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)危重病人的醫(yī)護(hù)人員要具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中（或檢查時(shí)），護(hù)士嚴(yán)密觀察病人的生命體征和病情變化，關(guān)注管道是否正常和隨身的各種儀器的工作情況。

3.轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程及病人做檢查時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)留在病人身邊，根據(jù)需要觀察和記錄生命體征及病情變化，并完成所有的治療和護(hù)理工作。

4.轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，病人一旦出現(xiàn)意外情況，遵醫(yī)囑利用隨身攜帶的儀器、物品和藥品進(jìn)行就地?fù)尵?，并在事后及時(shí)補(bǔ)記病情變化和搶救過(guò)程。5.轉(zhuǎn)運(yùn)后應(yīng)向接診人員詳細(xì)交接班。

護(hù)理文書(shū)）病人由急診直接入手術(shù)室，術(shù)畢才安排床位，則“入院時(shí)間”及“手術(shù)”需在體溫單上補(bǔ)記，入院時(shí)間為手術(shù)開(kāi)始時(shí)間，“手術(shù)”二字在入院時(shí)間下面同一列記錄。術(shù)畢返病房后首次測(cè)得體溫為第一個(gè)體溫，點(diǎn)在相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)。

重要的告知如：需要有陪護(hù)的患者，護(hù)理并發(fā)癥（墜床、跌倒、壓瘡、燙傷等）的預(yù)防,實(shí)施侵入性操作等,必要時(shí)在告知書(shū)上需患者或家屬簽字。17）輸血記錄

護(hù)理記錄中需記錄血型、血量（除紅細(xì)胞懸液、冷沉淀、血小板用“U”表示，余血制品用“ml”表示），每袋血制品需記錄輸入起止時(shí)間，輸血前用藥需與醫(yī)囑實(shí)際執(zhí)行時(shí)間相符合，用藥記錄應(yīng)說(shuō)明藥名、劑量、用法。輸血前后監(jiān)測(cè)生命體征，輸血結(jié)束后記錄有無(wú)輸血反應(yīng)。輸血前護(hù)士應(yīng)認(rèn)真檢查“HIV、TPHA、乙肝、丙肝、不規(guī)則抗體”項(xiàng)目，注意采樣時(shí)間應(yīng)在輸血之前。

轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者轉(zhuǎn)出時(shí)的一般情況: 生命體征、意識(shí)、活動(dòng)、皮膚、陽(yáng)性體征 , 患者

主訴不適癥狀； 患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施 : 心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、輸液輸血、微泵用藥等；將轉(zhuǎn)入的科室名稱(chēng)等。

告知書(shū)患者如不會(huì)寫(xiě)字，可用右手食指按印、右手食指有障礙，可用左手食指代替，但需注明（左手食指）。

墜床/跌倒防范管理制度

一.評(píng)估方法：按墜床/跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估。二.評(píng)估環(huán)節(jié)： 1.入院時(shí) 2.轉(zhuǎn)院時(shí) 3.病情發(fā)生變化時(shí) 4.特殊用藥、治療時(shí)

三、評(píng)估頻次：

1.病情穩(wěn)定者入院或轉(zhuǎn)入時(shí)評(píng)估一次即可。

2.首次評(píng)估病人墜床/跌倒風(fēng)險(xiǎn)總分≥4分，需每周評(píng)估一次，待病情穩(wěn)定，總分＜4分，不再評(píng)估。四.高危人群管理：

1.墜床/跌倒總分≥4分，床頭予“高危墜床/跌倒”標(biāo)識(shí)。2.護(hù)理記錄上需有記錄，提示病人有墜床/跌倒危險(xiǎn)性。

3.留陪人，并宣教有關(guān)注意事項(xiàng)。告知改變體位時(shí)動(dòng)作宜緩慢。生活所需用物須放在易拿取處，需協(xié)助大小便。

4.病床的高度要適中，床、椅子應(yīng)固定。

5.加護(hù)床欄，下列病人常規(guī)使用床欄，以防墜床，必要時(shí)約束：

（1）任何原因造成視覺(jué)障礙的病人。（2）意識(shí)障礙的病人。

（3）診斷“藥物過(guò)量或藥物中毒”的病人。（4）鎮(zhèn)靜或麻醉恢復(fù)階段的病人。（5）軀體/肢體移動(dòng)障礙的病人。（6）兒科病人。

（7）活動(dòng)不便的老年病人。（8）使用氣墊床的病人。6.病室光線(xiàn)充足，地面保持干燥。

7.病房與過(guò)道設(shè)置安全保障措施，如床檔、手扶欄、地面防滑警示標(biāo)識(shí)。8.病房有預(yù)防滑倒的安全告知內(nèi)容或警示標(biāo)識(shí)，保持洗手間地面干燥。9.使用氣墊床病人，床面距扶欄頂部需至少保持20cm以上，必要時(shí)取掉床墊。五.墜床/跌倒事件上報(bào)：

發(fā)生墜床/跌倒后需24小時(shí)內(nèi)向護(hù)理部上報(bào)，填寫(xiě)護(hù)理不良事件填報(bào)表，說(shuō)明事件經(jīng)過(guò)、原因分析、整改措施。

第三篇：新增醫(yī)療核心制度

新增醫(yī)療核心制度

一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。

2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

2.1 醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開(kāi)工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。

2.2 院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過(guò)程；

2.3 醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門(mén)行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。

2.4 臨床、醫(yī)技等科室部門(mén)主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

2.5 各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

3、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

3.1 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書(shū)面計(jì)劃，能夠監(jiān)督各部門(mén)，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理。

3.2 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)

部門(mén)和重要崗位的管理。

4．健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：

4.1 核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。

4.2 對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理

5．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

6．質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。

7．建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。

8．加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《中醫(yī)診療技術(shù)操作常規(guī)》指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對(duì)患者診療行為。

9．逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對(duì)象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。

10．建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過(guò)程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。

二、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度

1.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》為保證

醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報(bào)告制度與運(yùn)行機(jī)制。

2.醫(yī)院內(nèi)部建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)體系。重點(diǎn)是醫(yī)療及護(hù)理差錯(cuò)、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、登記、處理制度。

3.發(fā)生醫(yī)療事故或事件時(shí)，當(dāng)事人應(yīng)立即按程序報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任，由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)科并報(bào)告主管院長(zhǎng)，由醫(yī)院上報(bào)衛(wèi)生主管部門(mén)。報(bào)告可根據(jù)事件的情況采用書(shū)面、電話(huà)、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報(bào)告，4.任何人不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)。醫(yī)療行政管理部門(mén)應(yīng)做好督查、督辦，確保報(bào)告程序暢通。

6.對(duì)不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告者，視情節(jié)予以處理。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過(guò)失行為后，應(yīng)于 12 小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。

8.7 日內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)作出書(shū)面報(bào)告：

（1）醫(yī)療事故爭(zhēng)議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的；

（2）醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門(mén)調(diào)解解決的；

（3）醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。

三、臨床用血管理制度

1.根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》第十六條規(guī)定，制定本辦法。本辦法所稱(chēng)臨床用血包括使用全血和成份血。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用原料血漿，除批準(zhǔn)的科研項(xiàng)目外，不得直接使用臍帶血。

2.縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)所轄醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的監(jiān)督管理。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血應(yīng)當(dāng)遵照合理、科學(xué)的原則，制定用血計(jì)劃，不得浪費(fèi)和濫用血液。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)指定的血站供給。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的患者自身儲(chǔ)血、自體輸血除外。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門(mén)及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成的臨床輸血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，開(kāi)展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)。

5.二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立輸血科（血庫(kù)），在本院臨床輸血管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本單位臨床用血的計(jì)劃申報(bào)，儲(chǔ)存血液，對(duì)本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要指定醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)血液的收領(lǐng)、發(fā)放工作，要認(rèn)真核查血袋包裝，核查內(nèi)容如下：

（一）血站的名稱(chēng)及其許可證號(hào)；

（二）獻(xiàn)血者的姓名（或條形碼）、血型；

（三）血液品種；

（四）采血日期及時(shí)期；

（五）有效期及時(shí)間；

（六）血袋編號(hào)（或條形碼）；

（七）儲(chǔ)存條件。血液包裝不符合國(guó)家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求應(yīng)拒領(lǐng)拒收。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)驗(yàn)收合格的血液，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真作好入庫(kù)登記，按不同品種、血型、規(guī)格和采血日期（或有效期），分別存放于專(zhuān)用冷藏設(shè)施內(nèi)儲(chǔ)存。經(jīng)辦人要簽名和簽署入庫(kù)時(shí)間。禁止接受不合格

血液入庫(kù)。

8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儲(chǔ)血設(shè)施應(yīng)當(dāng)保證完好，全血、紅細(xì)胞、代漿血冷藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在2-6℃，血小板應(yīng)當(dāng)控制在20-24℃(6小時(shí)內(nèi)輸注)，儲(chǔ)血保管人員應(yīng)當(dāng)作好血液冷藏溫度的24小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄。儲(chǔ)血環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》由衛(wèi)生部門(mén)另行制定。

10.凡患者血紅蛋白低于100g/L 和血球壓積低于30%的屬輸血適應(yīng)癥?；颊卟∏樾枰斞委煏r(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)定履行申報(bào)手續(xù)，由上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后報(bào)輸血科（血庫(kù)）。臨床輸血一次用血、備血量超過(guò)2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫(kù)）醫(yī)師會(huì)診。

11.臨床科室要設(shè)立患者輸血登記本，對(duì)每一次輸血的血型、交叉結(jié)果、供血者情況要詳細(xì)記錄。

四、特診特治告知制度

1.確定患者接受特殊檢查和特殊治療項(xiàng)目必須經(jīng)科主治醫(yī)師及以上醫(yī)師的同意，必要時(shí)應(yīng)經(jīng)過(guò)科室大查房和科室主任同意。

2.患者的主管醫(yī)師或其上級(jí)醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)將進(jìn)行該項(xiàng)檢查或治療的有關(guān)問(wèn)題，特別是可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況向病人家屬或關(guān)系人講清楚，以得到他們的理解，并給予積極的配合。

3.必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或關(guān)系人同意并簽名，對(duì)神智清楚、精神狀態(tài)正常的患者簽名應(yīng)屬有效。如需實(shí)施保護(hù)性醫(yī)

療或因故無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽名。應(yīng)緊急施行的手術(shù)、特殊檢查和特殊治療無(wú)法取得患者意見(jiàn)，又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，經(jīng)本科室主任同意并報(bào)醫(yī)政科審批后方可施行。

4.對(duì)于那些必須進(jìn)行的手術(shù)和特殊檢查治療項(xiàng)目，經(jīng)反復(fù)說(shuō)明后仍不同意者，除上報(bào)醫(yī)政科外，應(yīng)在病歷中記錄并請(qǐng)病人家屬及關(guān)系人簽名備案。

5.特殊病人的手術(shù)、檢查或治療申請(qǐng)應(yīng)逐級(jí)上報(bào)醫(yī)政科，必要時(shí)上報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

6.醫(yī)保病人的貴重檢查、特殊治療（特別是自費(fèi)部分的診治項(xiàng)目）、轉(zhuǎn)診等均需履行病人簽名并逐級(jí)上報(bào)審批規(guī)定。

7.因特殊情況，按自動(dòng)出院處理的病人，主管醫(yī)師應(yīng)同患者及家屬交代各項(xiàng)有關(guān)事宜，并由其在出院小結(jié)上簽名備案，必要時(shí)由醫(yī)政科審批。

8.手術(shù)、麻醉等項(xiàng)目按規(guī)定在專(zhuān)用表格上簽名，其他的特殊治療項(xiàng)目在病程記錄上及各專(zhuān)用表格上簽名。

9.對(duì)違反上述各項(xiàng)規(guī)定者，應(yīng)給予批評(píng)教育；由此造成的醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人及其科室應(yīng)承擔(dān)調(diào)解主要責(zé)任，如涉及法律問(wèn)題或造成經(jīng)濟(jì)損失，將按相關(guān)規(guī)定另行處罰。

第四篇：新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目申報(bào)制度

新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目申報(bào)制度

為積極推進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，鼓勵(lì)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，規(guī)范新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格管理，維護(hù)醫(yī)療單位和消費(fèi)者的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（試行）》等有關(guān)規(guī)定，制定本制度。

1、新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)體現(xiàn)技術(shù)先進(jìn)性、經(jīng)濟(jì)合理性、符合社會(huì)需求并有利于基本醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展的要求。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)提出正式書(shū)面報(bào)告，并提供以下材料：

（一）《新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算表》；

（二）診療規(guī)范，內(nèi)容包括：服務(wù)項(xiàng)目的規(guī)范名稱(chēng)（包括項(xiàng)目簡(jiǎn)稱(chēng)或英文縮寫(xiě)）、項(xiàng)目類(lèi)別、工作原理、適用范圍及臨床意義、可能產(chǎn)生的副作用及操作規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；

（三）省級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)的書(shū)面推薦證明；

（四）公開(kāi)發(fā)表的臨床應(yīng)用資料；

（五）國(guó)內(nèi)或國(guó)際價(jià)格資料；以及其他需要說(shuō)明的事項(xiàng)。

3、對(duì)新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格，實(shí)行技術(shù)認(rèn)定和價(jià)格審批制度。

4、對(duì)屬于新增項(xiàng)目的，由價(jià)格主管部門(mén)會(huì)同級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)對(duì)成本資料進(jìn)行初審，并對(duì)價(jià)格水平提出建議，向省物價(jià)局和省衛(wèi)生廳提交正式申請(qǐng)報(bào)告及醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)申報(bào)資料。

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目必須遵守醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的有關(guān)規(guī)定，明碼標(biāo)價(jià)，規(guī)范服務(wù)，并接受價(jià)格監(jiān)督檢查。

6、本制度自發(fā)布之日起施行。

第五篇：臨床用血審核制度(新增)

臨床用血審核制度

1、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確保患者安全規(guī)范用血。

2、血庫(kù)必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)指定的采供血機(jī)構(gòu)購(gòu)進(jìn)血液，不得使用無(wú)血站(庫(kù))名稱(chēng)和許可證標(biāo)記的血液。

3、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴(yán)防濫用血源。

4、預(yù)約血辦法：患者需輸血時(shí)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)輸血單，值班護(hù)士按醫(yī)囑行“三對(duì)”后，給病人采交叉血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號(hào)、住院號(hào)、于輸血前一天送血庫(kù)(急癥例外)。

5、血庫(kù)工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。

6、血庫(kù)工作人員接受標(biāo)本時(shí)，應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，無(wú)誤后將標(biāo)本收下備血。

7、凡血庫(kù)所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在4攝氏度冰箱內(nèi)，并隨時(shí)觀察冰箱內(nèi)溫度變化。

8、血庫(kù)工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗(yàn)操作規(guī)定進(jìn)行交叉試驗(yàn)，必要時(shí)復(fù)查血型，并觀察全血，應(yīng)無(wú)脂血、無(wú)溶血，血袋應(yīng)密封，絕對(duì)無(wú)誤，方可發(fā)出。

9、取血護(hù)士在取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)本科受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及交叉結(jié)果、儲(chǔ)血號(hào)和供血者姓名、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目，無(wú)誤后方可將血液拿出血庫(kù)。

10、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫(kù)說(shuō)明情況，并與血站一并查明原因。

11、血庫(kù)工作人員必須保證入庫(kù)、出庫(kù)血量，庫(kù)存血量賬目清楚，認(rèn)真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得私自銷(xiāo)毀。