第一篇：病歷處方管理制度

住院病歷、處方管理制度實(shí)施方案

設(shè)置理念：“鷸蚌相爭(zhēng)漁翁得利”中取持續(xù)激勵(lì)機(jī)制，責(zé)任牽制與模糊處罰管理方式。效果預(yù)期評(píng)價(jià)：管理之始有鷸蚌，兩月之后盡漁翁。優(yōu)點(diǎn)：管理人性化，不增加管理費(fèi)用，管理者與被管理者之間形成利益、權(quán)限的互相諒解，有利于管理者引導(dǎo)工作，懲前毖后，一改“重罰之下多恩怨，有措難施”的弊病。

前言：處罰絕不是目的，更不會(huì)針對(duì)某個(gè)人；獎(jiǎng)勵(lì)是對(duì)他人工作的一種肯定，優(yōu)中取優(yōu),勞中取酬。本方案實(shí)施互相牽制連帶責(zé)任，目的是激勵(lì)工作人員“勿忘己責(zé)，知恩知遇，創(chuàng)造和諧，減少恩怨，勞動(dòng)中獲得價(jià)值，進(jìn)而全面提高醫(yī)療質(zhì)量”。醫(yī)療文書(shū)體現(xiàn)的是一個(gè)人的業(yè)務(wù)水平、素質(zhì)和對(duì)本職工作的態(tài)度，醫(yī)院期望每個(gè)醫(yī)務(wù)人員——提升自己，做個(gè)優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者！勞模榮譽(yù)會(huì)在你們優(yōu)異的工作中產(chǎn)生，醫(yī)療質(zhì)量貢獻(xiàn)就是依據(jù)，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣是本院醫(yī)療質(zhì)量管理的永恒主題。預(yù)期目標(biāo)：鷸蚌相爭(zhēng)漁翁得利，管理初始有鷸蚌，兩月之后盡漁翁。

實(shí)施方案：

處方病案實(shí)行處方管理委員會(huì)、主管院長(zhǎng)、科主任、藥師、病案管理員、醫(yī)生 五級(jí)自檢、抽檢交叉管理模式，嚴(yán)格執(zhí)行“處方點(diǎn)評(píng)制度”，追求不讓“一方一案”不合格。

一、調(diào)整：

各科室主任對(duì)久不能勝任書(shū)寫(xiě)合格病歷的醫(yī)務(wù)人員暫時(shí)調(diào)離相應(yīng)的崗位。對(duì)拒不執(zhí)行科主任的工作安排者，可上報(bào)給醫(yī)院，調(diào)離原工作崗位。

二、罰則：

1.醫(yī)生開(kāi)具的不合格處方按“無(wú)處方”處理，處方的所有收益不再歸原醫(yī)務(wù)人員所有。在本院抽檢中“超常處方”“不適宜處方”“不規(guī)范處方”出現(xiàn)3次以上，需參加處方管理培訓(xùn)，并經(jīng)考試合格后方可重新獲得處方權(quán)，再次違規(guī)降低使用抗菌素的等級(jí)。

2.藥師、調(diào)劑員每日核查處方合格率，不合格處方挑出交處方管理委員會(huì)處理。

3.處方管理委員會(huì)責(zé)任人可以將不合格處方自行處理，或交由主管院長(zhǎng)、科主任重新開(kāi)具處方，重新開(kāi)具處方者獲得處方的相應(yīng)收益的1/2，其余部分醫(yī)院作為處方、病案管理費(fèi)用，用于獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀處方、病案書(shū)寫(xiě)者。

4.醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)不定時(shí)抽查歸檔處方、病案，發(fā)現(xiàn)不合格者處罰藥局（藥師）1.00元/張?zhí)幏?，病案管理員5.00元/個(gè)病歷。

5.藥局、病案管理員發(fā)現(xiàn)不合格處方或住院病案自行查找相關(guān)人員主動(dòng)修改合格并邀請(qǐng)相關(guān)主管院長(zhǎng)或科主任簽名的，可上報(bào)給醫(yī)務(wù)科，交由醫(yī)院按1.00元/張?zhí)幏剑“?.00元/個(gè)處罰相關(guān)醫(yī)生，獎(jiǎng)給藥局調(diào)劑員、病案管理員做勞務(wù)費(fèi)。6.各科室自行任命病案管理質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士，（必須由科主任或副科主任承擔(dān)），逐頁(yè)審查病歷，將排列完好的病案，交到醫(yī)務(wù)科并登記，醫(yī)務(wù)科審查不合格需修改的，按管理權(quán)限罰質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士2.00元/本病案。對(duì)不能勝任職責(zé)的正、副科主任，扣發(fā)主任津貼，久不勝任者免職。對(duì)不配合病歷修改，不按要求時(shí)間返還病歷影響上級(jí)檢查的醫(yī)生處罰50.00元/次，嚴(yán)重者停止工作。

7.其它未定事宜，醫(yī)院酌情處理。

三、獎(jiǎng)制：

1.對(duì)科室內(nèi)處方、病案管理良好的科室和優(yōu)秀工作人員，每月會(huì)議、書(shū)面通報(bào)表彰一次并記錄在冊(cè)，作為年終“評(píng)優(yōu)評(píng)?！币罁?jù)。

2.對(duì)在工作中做出良好表率的醫(yī)護(hù)人員，通過(guò)病案、處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量（包括整潔工整度、規(guī)范度、完全合格率，基本合格率）評(píng)比，獲得榮譽(yù)獎(jiǎng)勵(lì)和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

第二篇：病歷、處方書(shū)寫(xiě)

門(mén)診病歷與處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范

一、門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)基本要求

1、門(mén)（急）診病歷是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)（急）診就醫(yī)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療經(jīng)過(guò)的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見(jiàn)等記錄。

2、門(mén)（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門(mén)診病歷首頁(yè)（門(mén)診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。

3、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

4、門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

5、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

6、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。

7、書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時(shí)間。

8、門(mén)（急）診病歷的管理：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立了門(mén)（急）診病歷檔案的，其門(mén)（急）診病歷及其相關(guān)資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，保存期不少于15年；沒(méi)有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(mén)（急）診病歷檔案的，其門(mén)（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)自行保管，復(fù)診時(shí)應(yīng)由患者提供。門(mén)急診病歷格式與說(shuō)明 初診病例: 主訴：要規(guī)范?

現(xiàn)病史：要詳細(xì)?

既往史：要提及?

陽(yáng)性體征、必要的陰性體征：要記錄?

輔助檢查結(jié)果：靈活掌握?

診斷及治療意見(jiàn)：要具體?

醫(yī)師簽名：要全名?

*初步診斷意見(jiàn)：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過(guò)作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書(shū)寫(xiě)診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號(hào)，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。?

*治療意見(jiàn)：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過(guò)，及所做初步診斷，決定需進(jìn)行的檢查、治療。要詳細(xì)記述處理意見(jiàn)，所用藥物要寫(xiě)明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫(xiě)一行。對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說(shuō)明，必要時(shí)可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。?

? *醫(yī)師簽名應(yīng)當(dāng)簽全名，書(shū)寫(xiě)工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的門(mén)診病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名方可生效。

*同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報(bào)告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無(wú)變化者不再填寫(xiě)診斷，診斷改變者則需寫(xiě)診斷。?

? 穩(wěn)定的慢性疾病復(fù)診配藥：可以寫(xiě)什么病配藥

二、處方書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

1、處方是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)師)在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由取得藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)藥師)審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書(shū)。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

2、醫(yī)師開(kāi)具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷(xiāo)售、調(diào)劑和使用。

3、患者一般情況 臨床診斷需要寫(xiě)清晰,完整,并與病歷記載相一致。

4、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。

5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。

6、藥品名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)，即用藥品通用名稱(chēng)、新活性化合物的專(zhuān)利藥品名稱(chēng)和復(fù)方制劑藥品名稱(chēng)。沒(méi)有中文名稱(chēng)的可以使用規(guī)范的英文來(lái)書(shū)寫(xiě)、不能使用自行編制藥品縮寫(xiě)名稱(chēng)或者使用代號(hào)；書(shū)寫(xiě)藥品名稱(chēng)、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě)，不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的用語(yǔ)。

7、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)日、月齡，必要時(shí)要注明體重。

8、西藥和中成藥可以分別開(kāi)具處方，也可以開(kāi)具一張?zhí)幏?，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)五種，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方。開(kāi)具的藥品功效不能重復(fù)。（如不能開(kāi)兩種及以上抗生素）

9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(L)、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位（U）。

10、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過(guò)敏實(shí)驗(yàn)以及結(jié)果的判定。（如開(kāi)阿莫西林）

11、開(kāi)具處方后的空白處劃一斜線(xiàn)來(lái)表示處方書(shū)寫(xiě)完畢。

12、試用期人員開(kāi)具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專(zhuān)用簽章后方有效。

13、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方。

第三篇：中醫(yī)門(mén)診病歷處方格式

示例一：

門(mén)(急)診初診病歷書(shū)寫(xiě)模板（僅供參考）

主訴：

病史：（現(xiàn)病史、有意義的既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史等）；（體現(xiàn)中醫(yī)四診情況）

體查：（陽(yáng)性體征、必要的陰性體征）輔查：

初步診斷：（中西醫(yī)診斷）處理意見(jiàn)：（中西醫(yī)治療）

醫(yī)師簽名：

注：根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及“二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則”要求：①中醫(yī)門(mén)診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容；②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見(jiàn)中須寫(xiě)出具體方、藥)；③理法方藥須一致；④中成藥須辨證使用。

示例二：

門(mén)（急）診復(fù)診病歷書(shū)寫(xiě)模板（僅供參考）

主訴：

病史：（上次診治后的情況；上次建議檢查的結(jié)果）；（體現(xiàn)中醫(yī)四診情況）體查：（記錄原來(lái)陽(yáng)性體征變化和新的陽(yáng)性體征及必要的陰性體征）輔查：

診斷：（中西醫(yī)診斷）處理意見(jiàn)：（中西醫(yī)治療）

醫(yī)師簽名：

注：根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及“二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則”要求：①中醫(yī)門(mén)診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容；②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見(jiàn)中須寫(xiě)出具體方、藥)；③理法方藥須一致；④中成藥須辨證使用。

示例三：

中醫(yī)專(zhuān)家門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)模板（僅供參考）

主訴：

病史：（體現(xiàn)中醫(yī)四診情況）診斷： 治則： 方： 藥：

醫(yī)師簽名：

注：根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及“二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則”要求：①中醫(yī)門(mén)診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容；②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見(jiàn)中須寫(xiě)出具體方、藥)；③理法方藥須一致；④中成藥須辨證使用。

第四篇：病歷及處方考核細(xì)則

一：病歷

病歷及處方考核細(xì)則

1:原則上三天完成，考慮到我院情況，減輕醫(yī)生工作壓力，要求一周必須上交到醫(yī)

務(wù)科。

2：首次病程六小時(shí)內(nèi)必須完成，大病歷24小時(shí)內(nèi)必須完成。

3：入院第一天要有上級(jí)醫(yī)生查房記錄，入院前三天每天要有病程記錄，出院前一天

要有科主任查房記錄，（自動(dòng)出院除外，要有患者簽字。）病人出院后要積極完成 病歷并主動(dòng)找上級(jí)醫(yī)師簽字。

4：住院病歷要有三大常規(guī)，手術(shù)病人要有術(shù)前相關(guān)化驗(yàn)。

5：住院醫(yī)師要及時(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)，要主動(dòng)讓上級(jí)醫(yī)師簽字認(rèn)可。不超過(guò)24 小時(shí)

6：必須保證病歷的完整性（包括首頁(yè)，各項(xiàng)檢查單及各種告知書(shū)上的簽字及日期）7：病歷出現(xiàn)問(wèn)題先給予提出改正意見(jiàn)，但不超過(guò)每月3次，違者給予一定的處罰。

二：處方

1：每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)五種藥。2：抗生素每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)二種。

3：用漢字書(shū)寫(xiě)，要有診斷、劑量、數(shù)量、用法及用量。4：以基本藥物制度為主，合理使用抗生素。

第五篇：醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、處方審核制度

醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、處方審核制度

1、醫(yī)保住院患者均需由主管醫(yī)師、主治醫(yī)師按醫(yī)保管理規(guī)定，審核無(wú)誤后辦理出院。

2、出院后的所有病歷均由醫(yī)保辦再次審核，違紀(jì)者按院內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)處罰標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰。

3、醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險(xiǎn)患者的診療情況。

4、每月對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)處方進(jìn)行抽查，按《處方管理辦法》及《醫(yī)保管理處罰標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行管理。

石和鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2018年06月20日