第一篇：病歷,處方,問題總結(jié)

病歷中存在問題：

1.簽字不全：首頁，入院病歷，出院記錄，病程，質(zhì)控中醫(yī)生簽字經(jīng)常簽不全；病程中常無上級(jí)醫(yī)生簽字；病程中常出現(xiàn)沒有簽字的情況，甚至都沒有機(jī)打簽字。

2.各種溝通，協(xié)議，入院病歷首頁中患者簽字情況：只有患者家屬名字，其他如與患者關(guān)系，時(shí)間都不簽，（外科較多）；患者簽完字，無醫(yī)生簽字，甚至都沒有機(jī)打簽字；入院病歷首頁存在無患者簽字情況（外科多）。

3.手術(shù)患者，首頁二不填較多，新增加的2個(gè)手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)評估表不填或填不全（外一很多不填，只是打出來。）。

4.手術(shù)患者不寫術(shù)前小結(jié)，術(shù)后小結(jié)/術(shù)后首次病程記錄，只有術(shù)后第一日病程記錄（外科基本都沒有）。

5.病程不體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)生查房制（外科較嚴(yán)重）。

6.病程記錄不及時(shí)，經(jīng)常有4天記錄一次情況，甚至更多天記一次。（查到過住院20天，包括首程在內(nèi)，只記4次病程記錄）。

7.病程記錄內(nèi)容過少，甚至存在每次只寫3行，每行內(nèi)容不足半行。

8.病歷內(nèi)容不變：如病程記錄，每天都差不多，甚至完全一致。出院記錄中，入院情況，出院情況一樣。

9.遺囑下的不及時(shí)：上午點(diǎn)的抗生素，下午14點(diǎn)做皮試。

10.質(zhì)量評定：不簽字，簽字過多（一共簽了4個(gè)名）。

11.首頁與病歷內(nèi)容不一致：主要指診斷，過敏史等。

12.病歷中無溝通記錄。

13.化驗(yàn)單不粘貼：尤其心電，輸血單，極容易丟失。

14.病歷不排序，錯(cuò)字現(xiàn)象。

15.病例中簽字筆跡一樣。

16.會(huì)診單：填寫不全或填“/ ”；醫(yī)囑中有會(huì)診申請，病歷中沒有會(huì)診記錄單。

17.病歷復(fù)制粘貼后不仔細(xì)看：男性闌尾炎手術(shù)患者入院溝通中寫患者需手術(shù)治療，手術(shù)可引起的并發(fā)癥有卵巢損傷。

總結(jié)：10樓康復(fù)科，婦科病歷較好；以上問題外科最嚴(yán)重。

處方存在問題：

1.基本信息填不全，患者生命體征不填。

2.偶有處方中無醫(yī)生簽字，也不蓋章。（麻醉科，腔鏡室較多）

3.用法用量不修改，全部都是電腦默認(rèn)值。

4.偶有診斷與用藥不統(tǒng)一。

5.農(nóng)合方問題：字跡潦草，不封方，藥品不寫用法，藥物超過4種。

總結(jié)：處方質(zhì)量已經(jīng)提高很多，不合格處方較少。

檢查申請單存在問題：

1.信息（檢查部位，病史摘要，檢查目的，生命體征等）填寫不全，或填“/ ”。

2.無醫(yī)生簽字或蓋章。

總結(jié)：存在問題較多，大部分都是信息填寫不全，住院處患者基本都不填。

第二篇：病歷、處方書寫

門診病歷與處方書寫規(guī)范

一、門（急）診病歷書寫基本要求

1、門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。

2、門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。

3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

4、門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

5、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

6、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

7、書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時(shí)間。

8、門（急）診病歷的管理：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立了門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相關(guān)資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，保存期不少于15年；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)自行保管，復(fù)診時(shí)應(yīng)由患者提供。門急診病歷格式與說明 初診病例: 主訴：要規(guī)范?

現(xiàn)病史：要詳細(xì)?

既往史：要提及?

陽性體征、必要的陰性體征：要記錄?

輔助檢查結(jié)果：靈活掌握?

診斷及治療意見：要具體?

醫(yī)師簽名：要全名?

*初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號(hào)，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。?

*治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過，及所做初步診斷，決定需進(jìn)行的檢查、治療。要詳細(xì)記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時(shí)可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。?

? *醫(yī)師簽名應(yīng)當(dāng)簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名方可生效。

*同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報(bào)告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。?

? 穩(wěn)定的慢性疾病復(fù)診配藥：可以寫什么病配藥

二、處方書寫基本規(guī)范

1、處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡稱藥師)審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

2、醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。

3、患者一般情況 臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。

4、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。

5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。

6、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的用語。

7、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。

8、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑繌執(zhí)幏讲坏贸^五種，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。開具的藥品功效不能重復(fù)。（如不能開兩種及以上抗生素）

9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(L)、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）。

10、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過敏實(shí)驗(yàn)以及結(jié)果的判定。（如開阿莫西林）

11、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。

12、試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。

13、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

第三篇：病歷書寫和處方制度

一、病歷書寫制度

1.醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。2.病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。3.門診病歷書寫的基本要求：

3.1 要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

3.2 間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。

3.3 每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。

3.4 請求他科會(huì)診，應(yīng)將請求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

3.5 被邀請的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。3.6 門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

3.7 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。4.住院病歷書寫的基本要求：

4.1 住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見??等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。

4.2 書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。4.3 住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

4.4 若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，可由實(shí)習(xí)醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。4.5 再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

4.6 病員入院后，必須于２４小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。4.7 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄要及時(shí)記載，一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

4.8 科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

4.9 手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

4.10 凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

4.11 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

4.12 各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。4.13 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

4.14 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

5.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

二、處方制度

1.醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

3.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。

4.有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

5.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過 7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。6.處方內(nèi)容

（1）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。

（2）正文：以 Rp 或 R（拉丁文 Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。

（4）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。

7.處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。8.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。（《處方管理辦法》第十四條。

9.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶

為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。

10.一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準(zhǔn)銷毀。

11.對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報(bào)告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。

12.藥劑師（藥劑士）對每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核，定期對處方進(jìn)行用藥分析，并將意見及時(shí)向全體醫(yī)師通報(bào)；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。13.本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。

第四篇：病歷及處方考核細(xì)則

一：病歷

病歷及處方考核細(xì)則

1:原則上三天完成，考慮到我院情況，減輕醫(yī)生工作壓力，要求一周必須上交到醫(yī)

務(wù)科。

2：首次病程六小時(shí)內(nèi)必須完成，大病歷24小時(shí)內(nèi)必須完成。

3：入院第一天要有上級(jí)醫(yī)生查房記錄，入院前三天每天要有病程記錄，出院前一天

要有科主任查房記錄，（自動(dòng)出院除外，要有患者簽字。）病人出院后要積極完成 病歷并主動(dòng)找上級(jí)醫(yī)師簽字。

4：住院病歷要有三大常規(guī)，手術(shù)病人要有術(shù)前相關(guān)化驗(yàn)。

5：住院醫(yī)師要及時(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師查房意見，要主動(dòng)讓上級(jí)醫(yī)師簽字認(rèn)可。不超過24 小時(shí)

6：必須保證病歷的完整性（包括首頁，各項(xiàng)檢查單及各種告知書上的簽字及日期）7：病歷出現(xiàn)問題先給予提出改正意見，但不超過每月3次，違者給予一定的處罰。

二：處方

1：每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥。2：抗生素每張?zhí)幏讲坏贸^二種。

3：用漢字書寫，要有診斷、劑量、數(shù)量、用法及用量。4：以基本藥物制度為主，合理使用抗生素。

第五篇：病歷處方管理制度

住院病歷、處方管理制度實(shí)施方案

設(shè)置理念：“鷸蚌相爭漁翁得利”中取持續(xù)激勵(lì)機(jī)制，責(zé)任牽制與模糊處罰管理方式。效果預(yù)期評價(jià)：管理之始有鷸蚌，兩月之后盡漁翁。優(yōu)點(diǎn)：管理人性化，不增加管理費(fèi)用，管理者與被管理者之間形成利益、權(quán)限的互相諒解，有利于管理者引導(dǎo)工作，懲前毖后，一改“重罰之下多恩怨，有措難施”的弊病。

前言：處罰絕不是目的，更不會(huì)針對某個(gè)人；獎(jiǎng)勵(lì)是對他人工作的一種肯定，優(yōu)中取優(yōu),勞中取酬。本方案實(shí)施互相牽制連帶責(zé)任，目的是激勵(lì)工作人員“勿忘己責(zé)，知恩知遇，創(chuàng)造和諧，減少恩怨，勞動(dòng)中獲得價(jià)值，進(jìn)而全面提高醫(yī)療質(zhì)量”。醫(yī)療文書體現(xiàn)的是一個(gè)人的業(yè)務(wù)水平、素質(zhì)和對本職工作的態(tài)度，醫(yī)院期望每個(gè)醫(yī)務(wù)人員——提升自己，做個(gè)優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者！勞模榮譽(yù)會(huì)在你們優(yōu)異的工作中產(chǎn)生，醫(yī)療質(zhì)量貢獻(xiàn)就是依據(jù)，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣是本院醫(yī)療質(zhì)量管理的永恒主題。預(yù)期目標(biāo)：鷸蚌相爭漁翁得利，管理初始有鷸蚌，兩月之后盡漁翁。

實(shí)施方案：

處方病案實(shí)行處方管理委員會(huì)、主管院長、科主任、藥師、病案管理員、醫(yī)生 五級(jí)自檢、抽檢交叉管理模式，嚴(yán)格執(zhí)行“處方點(diǎn)評制度”，追求不讓“一方一案”不合格。

一、調(diào)整：

各科室主任對久不能勝任書寫合格病歷的醫(yī)務(wù)人員暫時(shí)調(diào)離相應(yīng)的崗位。對拒不執(zhí)行科主任的工作安排者，可上報(bào)給醫(yī)院，調(diào)離原工作崗位。

二、罰則：

1.醫(yī)生開具的不合格處方按“無處方”處理，處方的所有收益不再歸原醫(yī)務(wù)人員所有。在本院抽檢中“超常處方”“不適宜處方”“不規(guī)范處方”出現(xiàn)3次以上，需參加處方管理培訓(xùn)，并經(jīng)考試合格后方可重新獲得處方權(quán)，再次違規(guī)降低使用抗菌素的等級(jí)。

2.藥師、調(diào)劑員每日核查處方合格率，不合格處方挑出交處方管理委員會(huì)處理。

3.處方管理委員會(huì)責(zé)任人可以將不合格處方自行處理，或交由主管院長、科主任重新開具處方，重新開具處方者獲得處方的相應(yīng)收益的1/2，其余部分醫(yī)院作為處方、病案管理費(fèi)用，用于獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀處方、病案書寫者。

4.醫(yī)務(wù)科長不定時(shí)抽查歸檔處方、病案，發(fā)現(xiàn)不合格者處罰藥局（藥師）1.00元/張?zhí)幏?，病案管理員5.00元/個(gè)病歷。

5.藥局、病案管理員發(fā)現(xiàn)不合格處方或住院病案自行查找相關(guān)人員主動(dòng)修改合格并邀請相關(guān)主管院長或科主任簽名的，可上報(bào)給醫(yī)務(wù)科，交由醫(yī)院按1.00元/張?zhí)幏?，病?.00元/個(gè)處罰相關(guān)醫(yī)生，獎(jiǎng)給藥局調(diào)劑員、病案管理員做勞務(wù)費(fèi)。6.各科室自行任命病案管理質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士，（必須由科主任或副科主任承擔(dān)），逐頁審查病歷，將排列完好的病案，交到醫(yī)務(wù)科并登記，醫(yī)務(wù)科審查不合格需修改的，按管理權(quán)限罰質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士2.00元/本病案。對不能勝任職責(zé)的正、副科主任，扣發(fā)主任津貼，久不勝任者免職。對不配合病歷修改，不按要求時(shí)間返還病歷影響上級(jí)檢查的醫(yī)生處罰50.00元/次，嚴(yán)重者停止工作。

7.其它未定事宜，醫(yī)院酌情處理。

三、獎(jiǎng)制：

1.對科室內(nèi)處方、病案管理良好的科室和優(yōu)秀工作人員，每月會(huì)議、書面通報(bào)表彰一次并記錄在冊，作為年終“評優(yōu)評?！币罁?jù)。

2.對在工作中做出良好表率的醫(yī)護(hù)人員，通過病案、處方書寫質(zhì)量（包括整潔工整度、規(guī)范度、完全合格率，基本合格率）評比，獲得榮譽(yù)獎(jiǎng)勵(lì)和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。