第一篇：2013執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能病史采集
試題編號：001
簡要病史：男性，56歲，發(fā)熱伴右下肢皮膚紅、痛一天
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容
時間：7分鐘 總分：15分
診斷：右下肢丹毒
一、問診內(nèi)容（13分）
（一）現(xiàn)病史（10分）
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）
① 發(fā)病誘因，有否足癬，皮膚破損等（1分）
② 發(fā)熱情況、具體體溫，有無寒戰(zhàn)（2分）
③ 下肢皮膚紅、痛的特點，如范圍邊界是否清楚，有否腫脹、流液，疼痛性質(zhì)，對步行有無影響（2分）
④ 伴隨癥狀：有無全身中毒癥狀（2分）
⑤ 二便、飲食、睡眠情況（1分）
2.診療經(jīng)過（2分）
① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）
② 治療情況如何（1分）
（二）相關(guān)病史（3分）
1.有無藥物過敏史（1分）
2.與該病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作、有無糖尿病、肝病、絲蟲?。?分）
試題編號：002
簡要病史：男性，15歲，游走性雙膝關(guān)節(jié)疼痛1個月
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容
時間：7分鐘 總分：15分
診斷：風濕性關(guān)節(jié)炎
一、問診內(nèi)容（13分）
（一）現(xiàn)病史（10分）
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）
① 關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)和特點：游走性大關(guān)節(jié)紅、腫、痛（2分）
② 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：包括發(fā)熱、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下結(jié)節(jié)和皮膚環(huán)行紅斑（3分）
③ 發(fā)病前上呼吸道感染病史（1分）
④ 小關(guān)節(jié)有無腫痛和晨僵（1分）
⑤ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）
2.診療經(jīng)過（2分）
① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）
② 治療情況如何（1分）
（二）相關(guān)病史（3分）
1.有無藥物過敏史（1分）
2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無結(jié)核病、風濕病史（2分）
試題編號：003
簡要病史：男性，23歲，右胸刀扎傷1小時，感胸痛、呼吸困難。
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容
時間：7分鐘 總分：15分
診斷：開放性胸外傷、右側(cè)氣胸
一、問診內(nèi)容（13分）
（一）現(xiàn)病史（10分）
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）
① 受傷部位、受傷方式、刀器情況（2.5分）
② 傷口有否大量出血、冒氣泡，胸部有無皮下氣腫（2分）
③ 伴隨癥狀：有無心慌、紫紺、呼吸困難及胸痛程度（2.5分）
④ 有否合并其他部位損傷表現(xiàn)，如腹痛、腹脹（1分）
2.診療經(jīng)過（2分）
① 傷口是否覆蓋、按壓（1分）
② 是否作過簡單處理或注射TAT（1分）
（二）相關(guān)病史（3分）
1.有無藥物過敏史（1分）
2.有無出血性疾病病史，有無心臟、肺部疾病史（2分）
試題編號：004
簡要病史：患者男性，20歲，咯血，伴發(fā)熱1個月
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容
時間：7分鐘 總分：15分
診斷：肺結(jié)核
一、問診內(nèi)容（13分）
（一）現(xiàn)病史（10分）
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）
① 試表，體溫多少，發(fā)熱的熱型，有無寒戰(zhàn)（2分）
② 咯血的特點：咯血發(fā)生的急驟還是緩慢，咯血量多少，咯血的顏色及性狀（2.5分）
③ 發(fā)病誘因，伴隨癥狀，如咳嗽、咯痰、胸痛、盜汗、呼吸困難、心悸、血尿等（2.5分）
④ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）
2.診療經(jīng)過（2分）
① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查及結(jié)果如何（1分）
② 有無藥物治療，治療情況如何（1分）
（二）相關(guān)病史（3分）
1.有無藥物過敏史（1分）
2.與該病有關(guān)的其他病史：呼吸系統(tǒng)疾?。ńY(jié)核、腫瘤）、心血管疾病、有無肺結(jié)核病人密切接觸史等（2分）
試題編號：005
簡要病史：男性，32歲，右下腹部絞痛伴惡心4小時
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容
時間：7分鐘 總分：15分
診斷：尿路結(jié)石
一、問診內(nèi)容（13分）
（一）現(xiàn)病史（10分）
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）
① 疼痛性質(zhì)和特點：包括疼痛部位，疼痛強度（絞痛？隱痛？頓痛？）有無向四周放射，持續(xù)性痛還是陣發(fā)性痛（3分）
② 發(fā)病誘因，伴隨癥狀，如尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿中斷、發(fā)熱、嘔吐等（3分）
③ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（2分）
2.診療經(jīng)過（2分）
① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）
② 有無治療，治療的情況及效果如何（1分）
（二）相關(guān)病史（3分）
1.有無藥物過敏史（1分）
2.既往有無類似發(fā)作及腹部手術(shù)史（1分）
3.有無高尿酸病史及甲旁亢等病史，平素有無排尿困難（1分）
試題編號：006
簡要病史：男性，48歲，間歇性頭暈、頭痛2年
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容
時間：7分鐘 總分：15分
診斷：高血壓病
一、問診內(nèi)容（13分）
（一）現(xiàn)病史（10分）
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）
① 頭暈、頭痛的性質(zhì)、程度、部位及發(fā)作時間（3分）
② 伴隨癥狀：惡心、嘔吐、發(fā)燒、耳鳴、目花、心悸等（2分）
③ 誘因（2分）
④ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）
2.診療經(jīng)過（2分）
① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）
② 治療情況如何（1分）
（二）相關(guān)病史（3分）
1.有無高血壓病史及家族史（1分）
2.有無繼發(fā)性高血壓疾病的因素：腎小球腎炎、嗜洛細胞瘤等（1分）
3.吸煙和飲酒史、職業(yè)（0.5分）
4.有無藥物過敏史（0.5分）
試題編號：007
簡要病史：女性，60歲，右上腹疼痛伴發(fā)熱2天，面色蒼白，煩躁3小時
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容
時間：7分鐘總分：15分
診斷：外科感染性休克（化膿性膽囊炎）
一、問診內(nèi)容（13分）
（一）現(xiàn)病史（10分）
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）
① 腹痛的部位、性質(zhì)、程度、有無放射性、誘因及緩解疼痛的方式（2分）
② 試表，體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)（2分）
③ 伴隨癥狀：黃疸、腹瀉、瘙癢、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、少尿（2分）
④ 是否測量過血壓，血壓值多少（1分）
⑤ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）
2.診療經(jīng)過（2分）
① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）
② 治療情況如何（1分）
（二）相關(guān)病史（3分）
1.有無藥物過敏史（1分）
2.有無膽道系統(tǒng)疾病、膽結(jié)石史（1分）
3.有無潰瘍病史（1分）
試題編號：008
簡要病史：男性，20歲，發(fā)熱伴鼻塞2天
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容
時間：7分鐘 總分：15分
診斷：急性上呼吸道感染
一、問診內(nèi)容（13分）
（一）現(xiàn)病史（10分）
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）
① 體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)（2分）
② 鼻塞的性質(zhì)和鼻分泌物情況（2分）
③ 發(fā)病誘因及有無打噴嚏、咳嗽、咽痛、頭痛等其他伴隨癥狀（2分）
④ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（2分）
2.診療經(jīng)過（2分）
① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）
② 用過何種藥物及其他治療、效果如何（1分）
（二）相關(guān)病史（3分）
1.藥物過敏史（1.5分）
2.與該病有關(guān)的其他病史：既往耳鼻喉科病史（1.5分）
試題編號：009
簡要病史：男性，60歲，間歇性左胸疼痛1個月
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容
時間：7分鐘 總分：15分
診斷：冠心病，心絞痛
一、問診內(nèi)容（13分）
（一）現(xiàn)病史（10分）
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）
① 左胸痛部位（心前區(qū)、胸骨后），疼痛性質(zhì)，放射部位，每次持續(xù)時間，發(fā)作頻率，發(fā)作誘因及緩解因素（3分）
② 胸痛與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系，與吞咽的關(guān)系（2分）
③ 有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難及頭痛、頭暈（2分）
④ 飲食、二便、睡眠、體重變化情況（1分）
2.診療經(jīng)過（2分）
① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）
② 用過何種藥物及其他治療、效果如何（1分）
（二）相關(guān)病史（3分）
1.藥物過敏史（1分）
2.與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、高血脂、糖尿病史及吸煙、飲酒情況（2分）
試題編號：010
簡要病史：女性，30歲，右下腹痛伴惡心1天
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容
時間：7分鐘 總分：15分
診斷：急性闌尾炎
一、問診內(nèi)容（13分）
（一）現(xiàn)病史（10分）
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）
① 腹痛部位及放射部位、性質(zhì)、程度，有無轉(zhuǎn)移性腹痛（3分）
② 誘發(fā)因素及伴隨癥狀（發(fā)燒、惡心、嘔吐）（2分）
③ 二便（有無腹瀉、尿頻、尿急、尿痛）及月經(jīng)情況（2分）
④ 有無類似發(fā)作史（1分）
2.診療經(jīng)過（2分）
① 其他科室診療情況（1分）
② 血、尿、便常規(guī)結(jié)果（1分）
（二）相關(guān)病史（3分）
1.胃腸道病史
2.尿路結(jié)石史
3.婦科病史
試題編號：011
簡要病史：男性，15歲，顏面水腫2天
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容
時間：7分鐘 總分：15分
診斷：急性腎小球腎炎
一、問診內(nèi)容（13分）
（一）現(xiàn)病史（10分）
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）
① 顏面部水腫發(fā)生的時間（晨起時），是否下肢或全身水腫（2分）
② 尿的變化，包括少尿、血尿等（2分）
③ 發(fā)病誘因及有無腰痛、心慌、氣短等伴隨表現(xiàn)（2分）
④ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（2分）
2.診療經(jīng)過（2分）
① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）
② 治療情況如何（1分）
（二）相關(guān)病史（3分）
1.有無藥物過敏史（1分）
2.與該病有關(guān)的其他病史：心、肝、腎、內(nèi)分泌疾病及咽部疾病史和營養(yǎng)狀況（2分）
試題編號：012
簡要病史：男性，50歲，腹脹1個月，下肢水腫半個月
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容
時間：7分鐘 總分：15分
診斷：肝硬化腹水
一、問診內(nèi)容（13分）
（一）現(xiàn)病史（10分）
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）
① 腹脹發(fā)展情況及其影響因素，有無腹痛、腹瀉（2分）
② 下肢水腫發(fā)生的快慢及程度，壓陷性，何時重，其余部位水腫情況（2分）
③ 有無食欲不振、嘔血、黑便、肝區(qū)疼痛和黃疸（2分）
④ 誘發(fā)因素及有無心悸、氣短、少尿、尿色黃及體重變化等伴隨癥狀（2分）
2.診療經(jīng)過（2分）
① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）
② 治療情況如何（1分）
（二）相關(guān)病史（3分）
1.有無藥物過敏史（1分）
2.與該病有關(guān)的其他病史：肝炎病史，血吸蟲病史，心、腎、營養(yǎng)不良病史，飲酒史（2分）
試題編號：013
簡要病史：男性，25歲，陣發(fā)性呼吸困難伴咳嗽1周
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容
時間：7分鐘 總分：15分
診斷：支氣管哮喘
一、問診內(nèi)容（13分）
（一）現(xiàn)病史（10分）
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）
① 呼吸困難發(fā)作情況，每次持續(xù)時間、誘發(fā)因素和緩解因素（3分）
② 咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫紺、發(fā)熱等（2分）
③ 有無心慌、胸痛、水腫、夜間端坐呼吸等（2分）
④ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）
2.診療經(jīng)過（2分）
① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）
② 治療情況如何，如何能使呼吸困難緩解（1分）
（二）相關(guān)病史（3分）
1.有無藥物及其他過敏史（1分）
2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無類似發(fā)作，發(fā)作季節(jié)，心臟病史，家族史（2分）
試題編號：014
簡要病史：男性，20歲，反復咳嗽、咳痰1年，咳大量膿痰1周
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容
時間：7分鐘 總分：15分
診斷：支氣管擴張癥
一、問診內(nèi)容（13分）
（一）現(xiàn)病史（10分）
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）
① 咳嗽的性質(zhì)，咳嗽出現(xiàn)的時間與節(jié)律（晨起或改變體位時加劇），咳嗽的音色呼（2分）
② 痰的顏色、性狀、痰量、氣味及體位的關(guān)系（3分）
③ 發(fā)作誘因及有無發(fā)熱、胸痛、咯血和呼吸困難等（2分）
④ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）
2.診療經(jīng)過（2分）
① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）
② 治療情況如何，如何能使呼吸困難緩解（1分）
（二）相關(guān)病史（3分）
1.有無藥物過敏史（1分）
2.與該病有關(guān)的其他病史：百日咳、支氣管肺炎、結(jié)核病史、咯血史，吸煙史（2分）
試題編號：015
簡要病史：女性，40歲，高熱、咳嗽半個月，膿痰5天
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容
時間：7分鐘 總分：15分
診斷：肺膿腫
一、問診內(nèi)容（13分）
（一）現(xiàn)病史（10分）
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）
① 體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)（1分）
② 咳嗽的性質(zhì)，咳嗽出現(xiàn)的時間與節(jié)律（晨起或改變體位時加劇），咳嗽的音色呼（2分）
③ 痰的顏色、性狀、痰量、氣味及體位的關(guān)系，咳出膿痰后體溫是否下降（2分）
④ 發(fā)作誘因及有無咯血、胸痛、呼吸困難等伴隨癥狀（2分）
⑤ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）
2.診療經(jīng)過（2分）
① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）
② 治療情況如何（1分）
（二）相關(guān)病史（3分）
1.有無藥物過敏史（1分）
2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無口腔和鼻咽部疾病手術(shù)史，吸煙史（2分）
試題編號：016
簡要病史：女性，28歲，間斷性大咯血，伴有膿痰1周
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容
時間：7分鐘 總分：15分
診斷：支氣管擴張（右中下葉病變）
一、問診內(nèi)容（13分）
（一）現(xiàn)病史（10分）
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）
① 咯血的特征、量、次數(shù)、顏色（2分）
② 誘發(fā)因素，是否有咳嗽、發(fā)燒、胸痛等伴隨癥狀。（2分）
③ 膿痰的氣味、顏色、量及與體位改變之間的關(guān)系（2分）
④ 是否伴有貧血、營養(yǎng)不良、杵狀指，以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情況（2分）
2.診療經(jīng)過（2分）
① 抗生素治療、痰細菌培養(yǎng)、痰量控制、出血控制情況（1分）
② 影像學診斷情況（胸部X片，支氣管造影-支擴部位、范圍、性狀），支氣管鏡檢查-咯血來源等（0.5分）
③ 既往肺部感染史，咯血史及其治療情況（0.5分）
（二）相關(guān)病史（3分）
1.有無藥物過敏史（1分）
2.結(jié)核史、哮喘史、心臟病史（2分）
試題編號：017
簡要病史：男性，40歲，反復上腹部疼痛，伴返酸，燒心2年，突發(fā)上腹劇痛4小時
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容
時間：7分鐘 總分：15分
診斷：潰瘍病穿孔
一、問診內(nèi)容（13分）
（一）現(xiàn)病史（10分）
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）
① 疼痛部位及放射部位、性質(zhì)、程度、與進食間的關(guān)系（2分）
② 劇痛發(fā)作誘因（生活規(guī)律、情緒變化等）及伴發(fā)癥狀（2分）
③ 飲食、睡眠、二便及體重變化情況（2分）
④近日上腹部癥狀有無加重（2分）
2.診療經(jīng)過（2分）
① “胃痛”診療情況（1分）
② X線診斷和胃鏡檢查所見（1分）
（二）相關(guān)病史（3分）
1.有無高血壓、胃腸疾病及家族史（1分）
2.有無膽道疾病史（1分）
3.有無藥物過敏史（1分）
試題編號：018
簡要病史：男性，50歲，頭暈、乏力3個月，暗紅色血便2周
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容
時間：7分鐘 總分：15分
診斷：結(jié)腸癌
一、問診內(nèi)容（13分）
（一）現(xiàn)病史（10分）
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）
① 血便性質(zhì)與量、次數(shù)（2分）
② 伴隨癥狀（腹痛、腹脹、腹部包塊）（2分）
③ 是否伴有大便習慣改變（2分）
④ 是否伴有消瘦、乏力、發(fā)熱，食欲下降，頭暈、心悸及小便情況（2分）
2.診療經(jīng)過（2分）
① 內(nèi)科、傳染科診療情況（0.5分）
② 血紅蛋白，大便潛血和消化道造影，內(nèi)窺鏡檢查情況（1.5分）
（二）相關(guān)病史（3分）
1.有無胃十二指腸疾病、胃腸息肉病史（1分）
2.有無肝膽疾病史（1分）
3.有無藥物過敏史或抗凝藥物應用史（1分）
試題編號：019
簡要病史：男性，56歲，鞏膜、皮膚黃染1個月
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容
時間：7分鐘 總分：15分
診斷：梗阻性黃疸（胰頭癌）
一、問診內(nèi)容（13分）
（一）現(xiàn)病史（10分）
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）
① 有無肝炎接觸史，藥物中毒史（2分）
② 是否伴有腹痛或腰背痛（2分）
③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情況（2分）
④ 是否伴有皮膚瘙癢、二便顏色如何（2分）
2.診療經(jīng)過（2分）
① 內(nèi)科、傳染科診療情況（1分）
② 影像學診斷情況（1分）
（二）相關(guān)病史（3分）
1.有無肝炎、肝硬變史（1分）
2.有無膽道疾病史（1分）
3.有無藥物過敏史（1分）
試題編號：020
簡要病史：女性，30歲，多食、消瘦伴心悸3周
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容
時間：7分鐘 總分：15分
診斷：甲狀腺機能亢進癥
一、問診內(nèi)容（13分）
（一）現(xiàn)病史（10分）
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）
① 體重下降多少？飲食每日多少，與平時相比增加多少，是否與體力活動增加或妊娠有關(guān)（3分）
② 心悸發(fā)生時間與活動的關(guān)系，脈率快慢和是否規(guī)整，睡眠時脈率如何（2分）
③ 發(fā)病誘因及有無出汗怕熱、心煩易怒、頸部變粗、手顫、多飲、頭痛等伴隨癥狀（2分）
④ 二便、睡眠變化（1分）
2.診療經(jīng)過（2分）
① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）
② 治療情況如何（1分）
（二）相關(guān)病史（3分）
1.有無藥物過敏史（1分）
2.與該病有關(guān)的其他病史：結(jié)核病、腫瘤病、糖尿病，月經(jīng)婚育史，家族史（2分）
試題編號：021
簡要病史：男性，45歲，消瘦、多尿半個月
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容
時間：7分鐘 總分：15分
診斷：糖尿病
一、問診內(nèi)容（13分）
（一）現(xiàn)病史（10分）
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）
① 體重下降多少，飲食每日多少，比平時增加多少，體重與飲食的關(guān)系（3分）
② 每日尿量多少，（多尿指每日尿量多于2500 ml），多尿與飲水的關(guān)系如何？（2分）
③ 誘發(fā)因素及有無心悸、怕熱、性情改變等伴隨癥狀（2分）
④ 大便、睡眠情況（1分）
2.診療經(jīng)過（2分）
① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）
② 治療情況如何（1分）
（二）相關(guān)病史（3分）
1.有無藥物過敏史（1分）
2.與該病有關(guān)的其他病史及家族史（2分）
試題編號：022
簡要病史：男性，30歲，間歇性心悸1年，再次發(fā)作半小時
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容
時間：7分鐘 總分：15分
診斷：陣發(fā)性室上性心動過速
一、問診內(nèi)容（13分）
（一）現(xiàn)病史（10分）
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）
① 心悸發(fā)作的間隔時間和持續(xù)時間，發(fā)作誘因，發(fā)作時脈率和脈律如何，發(fā)作時伴隨的癥狀（頭暈、心前區(qū)疼痛、乏力、呼吸困難等），是否突發(fā)突止，如何恢復（如大吸氣后憋住用力呼氣或惡心、眼壓球等），血壓如何（5分）
② 本次發(fā)作與上述癥狀有何異同（1.5分）
③ 飲食、二便、睡眠、體重變化情況（1.5分）
2.診療經(jīng)過（2分）
① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）
② 治療情況如何，每次如何緩解（1分）
（二）相關(guān)病史（3分）
1.有無藥物過敏史（1分）
2.與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、心臟病、甲亢等病史和精神應激史，吸煙史及飲酒情況（2分）
試題編號：023
簡要病史：男性，2歲，高熱2天，驚厥發(fā)作半小時
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容
時間：7分鐘 總分：15分
診斷：上呼吸道感染，高熱驚厥，單純型
一、問診內(nèi)容（13分）
（一）現(xiàn)病史（10分）
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）
① 體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)（2分）
② 驚厥表現(xiàn)（全身抽搐），發(fā)作時間（常在體溫驟升的24小時內(nèi)），發(fā)作持續(xù)時間（一般10-15分鐘），發(fā)作過后意識狀況（很快恢復），共發(fā)作次數(shù)（-2次）（2.5分）
③ 發(fā)病誘因，有無呼吸系統(tǒng)合消化系統(tǒng)等感染癥狀（2.5分）
④ 生長發(fā)育、喂養(yǎng)狀況（1分）
2.診療經(jīng)過（2分）
① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）
② 治療情況如何（1分）
（二）相關(guān)病史（3分）
1.有無藥物過敏史（1分）
2.與該病有關(guān)的其他病史：既往驚厥病史、傳染病接觸史，接種史，出生情況（2分）
試題編號：024
簡要病史：女性，30歲，農(nóng)民，晨起發(fā)現(xiàn)昏迷伴口唇櫻桃紅色2小時
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容
時間：7分鐘 總分：15分
診斷：一氧化碳中毒
一、問診內(nèi)容（13分）
（一）現(xiàn)病史（10分）
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）
① 昏迷發(fā)生前病人情況?；杳园殡S表現(xiàn)（如發(fā)熱、嘔吐、口唇櫻桃紅色，提示一氧化碳中毒），發(fā)現(xiàn)昏迷時的現(xiàn)場和周圍情況（如室內(nèi)煤火爐，藥瓶，嘔吐物等），有無同時發(fā)病者（4分）
② 有無其他中毒或自殺可能（2分）
③ 有無二便失禁和外傷情況（2分）
2.診療經(jīng)過（2分）
① 是否請急救站看過（1分）
② 是否給氧治療（1分）
（二）相關(guān)病史（3分）
1.有無藥物過敏史（1分）
2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無類似發(fā)作情況，有無肝病、腎病、糖尿病、高血壓等病史，有無外傷史（2分）
試題編號：025
簡要病史：女性，65歲，突然頭痛、昏迷4小時
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容
時間：7分鐘 總分：15分
診斷：急性腦出血
一、問診內(nèi)容（13分）
（一）現(xiàn)病史（10分）
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）
① 昏迷起病方式（突然發(fā)生），昏迷前癥狀（如頭痛、肢體運動障礙），昏迷伴隨癥狀（如有無嘔吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等）（4分）
② 發(fā)病誘因及發(fā)燒、心悸等其他伴隨癥狀（3分）
③ 飲食、二便、睡眠、體重變化情況（1分）
2.診療經(jīng)過（2分）
① 是否請急救站看過（1分）
② 治療情況如何（1分）
（二）相關(guān)病史（3分）
1.有無藥物過敏史（1分）
2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無類似發(fā)作，有無高血壓動脈硬化、心肝腎疾病、糖尿病病史，有無煙酒嗜好，家族有無類似病人（2分）
試題編號：026
簡要病史：女性，35歲，農(nóng)民，昏迷伴嘔吐，嘔吐物大蒜味4小時
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容
時間：7分鐘 總分：15分
診斷：有機磷農(nóng)藥中毒
一、問診內(nèi)容（13分）
（一）現(xiàn)病史（10分）
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）
① 昏迷起病方式（被人發(fā)現(xiàn)），昏迷發(fā)生前病人情況，昏迷伴隨癥狀（如嘔吐、出汗、呼吸急促等），昏迷時的現(xiàn)場和周圍情況（如農(nóng)藥瓶、衣物及呼吸氣味）（4分）
② 有無自殺意圖，毒物來源、品種、數(shù)量級中毒途徑（3分）
③ 有無二便失禁和外傷情況（1分）
2.診療經(jīng)過（2分）
① 是否請急救站看過（1分）
② 治療情況如何（1分）
（二）相關(guān)病史（3分）
1.有無藥物過敏史（1分）
2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無類似情況，有無精神異常（2分）
試題編號：027
簡要病史：男性，21歲，多尿，煩渴2個月
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容
時間：7分鐘 總分：15分
診斷：尿崩癥
一、問診內(nèi)容（13分）
（一）現(xiàn)病史（10分）
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）
① 每日尿量多少（多尿指每日尿量多于2500ml），晝夜變化情況，是持續(xù)性多尿還是間歇性多尿
② 尿量與煩渴多飲的關(guān)系，每日飲水量
③ 有無顱腦外傷等誘發(fā)因素及有無失眠、心煩、多食、消瘦、低鉀、高鈣等伴隨癥狀
④ 大便、睡眠、體重改變
2.診療經(jīng)過（2分）
① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）
② 治療情況如何（1分）
（二）相關(guān)病史（3分）
1.有無藥物過敏史（1分）
2.與該病有關(guān)的其他病史：有無顱內(nèi)腫瘤或全身腫瘤病史，慢性腎臟病史，有無家族遺傳病史（2分）
試題編號：028
簡要病史：男性，30歲，大便帶鮮血3天
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容
時間：7分鐘 總分：15分
診斷：內(nèi)痔出血
一、問診內(nèi)容（13分）
（一）現(xiàn)病史（10分）
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）
① 便血情況（量、次數(shù)、性質(zhì)）（3分）
② 誘發(fā)因素及有無腹脹、腹痛和肛門部疼痛等伴隨癥狀（2分）
③ 有無大便習慣改變（2分）
④ 食欲、小便、睡眠和體重變化情況（1分）
2.診療經(jīng)過（2分）
① 內(nèi)科診療情況（1分）
② 肛腸治療效果（1分）
（二）相關(guān)病史（3分）
1.有無肛腸病史（2分）
2.有無藥物過敏史（1分）
試題編號：029
簡要病史：60歲，上腹部隱痛不適2個月，嘔吐1天
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容
時間：7分鐘 總分：15分
診斷：胃癌
一、問診內(nèi)容（13分）
（一）現(xiàn)病史（10分）
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）
① 嘔吐誘因、性質(zhì)、量，是否與胃液相混（3分）
② 上腹隱痛性質(zhì)、程度、放射，是否與進食有關(guān)（2分）
③ 是否伴有食欲不振、消瘦、乏力（2分）
④ 飲食習慣、二便情況如何，有無黑便（1分）
2.診療經(jīng)過（2分）
① 內(nèi)科診治情況（1分）
② 影像學檢查和內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果（1分）
（二）相關(guān)病史（3分）
1.有無潰瘍病和胃腸道疾病史（1分）
2.有無肝膽胰等上腹部臟器疾病史（1分）
3.有無藥物過敏史（1分）
試題編號：030
簡要病史：男性，42歲，反復上腹脹滿2個月，伴嘔吐隔夜食物2周
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容
時間：7分鐘 總分：15分
診斷：幽門梗阻（胃十二指腸潰瘍并發(fā)）
一、問診內(nèi)容（13分）
（一）現(xiàn)病史（10分）
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）
① 嘔吐時間、次數(shù)及與腹脹關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)、氣味和容量（3分）
② 誘發(fā)因素及伴隨癥狀（有無口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）（3分）
③ 發(fā)病后進食、睡眠、二便及體重變化情況（2分）
2.診療經(jīng)過（2分）
① 上消化道造影，胃鏡檢查結(jié)果（1分）
② 內(nèi)科治療情況（1分）
（二）相關(guān)病史（3分）
1.有無胃、肝、膽病史（2分）
2.有無藥物過敏史（1分）
第二篇：2012執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試---個人總結(jié)---病史采集
病史采集
1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問
1）、病因、誘因
2）、主要癥狀的特點（病程，癥狀部位，程度，持續(xù)時間，性質(zhì)和特點，發(fā)作頻率，加重和緩解因素）（疼痛，分泌物過
多，出血，特殊癥狀）
3）、伴隨癥狀
4）、全身狀態(tài)（飲食睡眠，二便體重）
2、診療經(jīng)過
1）、是否到醫(yī)院看過？曾做過哪些檢查？
2）、做過哪些治療，治療效果如何？
二、既往史（相關(guān)病史）
1、相關(guān)病史：既往有無吸煙飲酒，類似發(fā)作及家族史等
2、藥物過敏史、手術(shù)史
一、發(fā)熱
1、病因誘因：有無受涼、創(chuàng)傷？
2、主要癥狀特點：熱度？病程？性質(zhì)（持續(xù)性還是間斷性）？發(fā)熱規(guī)律（稽留熱還是馳張熱）？持續(xù)時間？加重或緩解因素？
3、伴隨癥狀：有無寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大？出血？昏迷？
****************************************************************************
二、頭痛
1、病因誘因：
2、主要癥狀特點：發(fā)作急緩程度？病程？疼痛出現(xiàn)時間？部位？范圍？性質(zhì)？程度？持續(xù)時間？加重或緩解因素（和咳嗽、噴嚏、體位的關(guān)系）？
3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力改變
****************************************************************************
三、胸痛
1、病因誘因：
2、主要癥狀特點：發(fā)作急緩程度？病程？胸痛部位？范圍？性質(zhì)？（有無放射痛？）程度？持續(xù)時間？影響疼痛的因素（體力活動？精神緊張？）和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關(guān)系？
3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現(xiàn)？
5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？口服硝酸甘油能否緩解？
6、相關(guān)疾病史：既往有無類似發(fā)作史？有無高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、結(jié)核病史、煙酒嗜好？
****************************************************************************
四、腹痛
1、病因誘因：
2、主要癥狀特點：發(fā)作急緩程度？病程？部位？性質(zhì)？范圍？發(fā)生時間（餐前？餐后？）和進食的關(guān)系？和體位關(guān)系？
3、伴隨癥狀：有無腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿？皮膚、鞏膜有無黃染？有無月經(jīng)來潮？
6、相關(guān)病史：既往有無類似發(fā)作史？有無不潔食物史、暴飲暴食史、腹部病史、結(jié)石史、手術(shù)史、婦科病史？ ****************************************************************************
五、關(guān)節(jié)痛
1、病因誘因：
2、主要癥狀特點：起病急緩？病程（演變？）性質(zhì)（是否游走性？有無紅腫熱痛、關(guān)節(jié)畸形？）程度？和天氣、活動的關(guān)系？
3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大？
5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥、激素、抗生素治療情況？治療是否有效？
6、相關(guān)病史：既往有無類似發(fā)作史？有無關(guān)節(jié)病史、關(guān)節(jié)外傷史、結(jié)核史、風濕史、疑有傳染病時還應注意流行病史？ ****************************************************************************
六、水腫
1、病因誘因：
2、主要癥狀特點：水腫部位？發(fā)展快慢？進展速度？程度？性質(zhì)（凹陷性？非凹陷性？）有無顏面水腫？何時加重？水腫與月經(jīng)期的關(guān)系？
3、伴隨癥狀：有無高血壓、血尿、蛋白尿？有無胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難？有無皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹？有無長期腹瀉、消瘦、體重減輕？近期有無服藥史？
6、相關(guān)病史：既往有無類似發(fā)作史？有無高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營養(yǎng)不良性疾病史？
****************************************************************************
七、呼吸困難
1、病因誘因：
2、主要癥狀特點：起病急緩（是突發(fā)性還是漸進性？）程度？性質(zhì)？（是吸氣性？呼氣性？還是呼吸都感到困難？）緩解因素？和體位、時間的關(guān)系？
3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性狀？）、咯血（咯血量及血液性狀）？有無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸？
6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無季節(jié)性發(fā)作過敏史？高血壓、心臟病、支氣管炎、肺疾患？職業(yè)史（粉塵或刺激性氣體接觸史）？
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八、咳嗽與咳痰
1、病因誘因：有無呼吸道、胸膜、心血管疾?。坑袩o服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶劑？
2、主要癥狀特點：咳嗽性質(zhì)（干性？濕性？）程度？時間與節(jié)律（清晨起床或體位改變時加?。浚┛人缘囊羯?？痰的顏色、性狀、氣味、痰量？咳痰與體位的關(guān)系？
3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血？懷疑支氣管擴張時要注意有無杵狀指。
6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？既往有無百日咳、麻疹、支氣管肺炎、支氣管哮喘、結(jié)核病等病史和吸煙史？ ****************************************************************************
九、咯血
1、病因誘因：支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病
2、主要癥狀特點：咯血的性質(zhì)（咳出還是嘔出？）咯血的量？血液的顏色與性狀？
3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、盜汗、胸痛、呼吸困難、嗆咳、膿痰？有無皮膚粘膜出血？是否伴黃疸？
6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有無結(jié)核病史及結(jié)核病人接觸史？個人工作史和吸煙史？
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十、惡心與嘔吐
1、病因誘因：
2、主要癥狀特點：發(fā)作急緩（持續(xù)性？間歇性？）惡心和嘔吐的病程？嘔吐的程度？頻率？嘔吐物的量、顏色、氣味、性狀？嘔吐的前驅(qū)癥狀（吐前惡心？不伴惡心，突發(fā)性噴射狀嘔吐？）嘔吐與進食的關(guān)系？
3、伴隨癥狀：有無腹瀉、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有無皮膚、鞏膜黃染？有無頭痛、頭暈、意識障礙？
6相關(guān)病史：既往有無類似病史？既往有無不潔食物史、傳染病接觸史？有無消化系統(tǒng)性疾病？有無高血壓和頭部外傷史？有無腹部手術(shù)史？有無肝腎疾病、神經(jīng)官能癥？末次月經(jīng)是否正常（注意早孕）？
7、有無服藥史及藥物過敏史？
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十一、嘔血
1、病因誘因：飲酒、粗糙或帶刺食物、異物、激惹性藥物、停用抑酸藥。
2、主要癥狀特點：嘔血的病程（初發(fā)？復發(fā)？）首發(fā)時間、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間？嘔血量、顏色、性狀？
3、伴隨癥狀：有無頭暈、心悸、出汗、口渴、尿量減少？（了解出血量對全身的影響？）有無發(fā)熱、腹痛、嘔吐、黑便、反酸？有無皮膚鞏膜黃染？
6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無攝入粗糙食物史或異物？有無劇烈嘔吐？有無消化性潰瘍、肝硬化食管靜脈曲張破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有無血液??？有無飲酒史和非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥服藥史？
7、有無藥物過敏史及消化道手術(shù)史？
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十二、便血
1、病因誘因：
2、主要癥狀特點：便血的初發(fā)復發(fā)時間、病程、發(fā)作次數(shù)、性質(zhì)（持續(xù)性？間歇性？）每次持續(xù)時間？每日便血次數(shù)？便血量？血液顏色？與大便的關(guān)系（相混？不相混？）便血形式（與大便一起排出？便后滴出？噴射性？紙巾上有鮮血？）注意與攝入動物血制品、鐵劑、沁劑后的黑便相鑒別。
3、伴隨癥狀：有無嘔血、腹痛、大便習慣改變、腹部包塊、食欲不振、乏力、消瘦、發(fā)熱及周身出血傾向、皮膚鞏膜黃染、貧血休克癥狀。
6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無劇烈嘔吐史？有無消化系統(tǒng)疾病、肛腸疾?。ǜ丿?、內(nèi)痔、直腸息肉）、血液病、心血管病？有無攝入動物血制品、鐵劑、沁劑史？有無飲酒史及服用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥、抗凝藥史？
7、有無藥物過敏史及胃腸手術(shù)史？
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十三、腹瀉
1、病因誘因：
2、主要癥狀特點：起病急緩？病程？性質(zhì)（持續(xù)性？間歇性？復發(fā)性？）大便的次數(shù)和每天大便的量？糞便的性狀、顏色？
3、伴隨癥狀：是否有寒戰(zhàn)高熱、腹痛、直腸的刺激癥狀（里急后重）、惡心嘔吐、腹脹及脫水癥狀？
6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無不潔食物史？近期有無腹瀉病人接觸史？有無消化系統(tǒng)疾??？有無服瀉藥史？流行病學史？
7、有無藥物過敏史及胃腸手術(shù)史？
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十四、黃疸
1、病因誘因：
2、主要癥狀特點：起病緩急、病程（進行性、波動性、間歇性、復發(fā)性？）皮膚鞏膜黃染程度及色澤？是否伴陶土樣便？是否伴濃茶色或醬油色尿？注意與胡蘿卜、柑橘或藥物引起的皮膚黃染鑒別。
3、伴隨癥狀：是否伴寒戰(zhàn)高熱、腹痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐乏力？是否有體重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？
6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無肝炎或肝炎病人接觸史？有無肝膽系統(tǒng)疾病史、消化系統(tǒng)疾病？
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十五、消瘦
1、病因誘因：體質(zhì)性消瘦、神經(jīng)內(nèi)分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、藥物引起的消瘦
2、主要癥狀特點：體重下降的時間和范圍？食欲變化（亢進、正常、減退？）
3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱（低熱）、怕熱多汗、盜汗？大小便次數(shù)是否正常？是否有惡心嘔吐、腹痛、腹瀉？
6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無慢性胃腸炎、肝膽胰系統(tǒng)疾病？有無結(jié)核病、腫瘤等慢性消耗性疾?。?/p>
7、過去有無服用減肥藥？有無藥物過敏史？
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十六、心悸
1、病因誘因：心率異常、心率失常、心臟搏動增強及心搏量增加、心臟神經(jīng)官能癥
2、主要癥狀特點：心悸病程、性質(zhì)（間歇性或陣發(fā)性）？發(fā)作頻率？持續(xù)時間？緩解因素？進展性況？與體力活動關(guān)系？
3、伴隨癥狀：是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦、失血？
6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無高血壓病、各種心臟病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、甲亢及神經(jīng)官能癥？有無煙酒嗜好？
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十七、驚厥
1、病因誘因：特發(fā)性（癲癇）、癥狀性（各種心腦血管疾病及中毒、代謝障礙）
2、主要癥狀特點：驚厥發(fā)作形式（全身抽搐、持續(xù)性強直性痙攣、局限性抽搐）、發(fā)作時間、持續(xù)時間、緩解因素？
3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、意識喪失？
6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無腦部外傷史？有無腦部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？
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十八、意識障礙（昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄）
1、病因誘因：急性重癥感染、顱腦疾病、內(nèi)分泌與代謝障礙、心血管疾病
2、主要癥狀特點：發(fā)病急緩？昏迷前有無前驅(qū)癥狀？意識障礙的程度？過程（時輕時重？波動性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主運動和肌張力如何？
3、伴隨癥狀：是否伴隨發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水腫、血壓變化、抽搐、大小便異常、心悸、氣短等？并注意這些癥狀與意識障礙的先后次序。
6、相關(guān)疾病：既往有無類似病史？有無心、肝、肺、腎等慢性疾患？有無糖尿病、高血壓及腦部疾病？
7、有無藥物過敏史？有無煙酒嗜好？
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十九、少尿
1、病因誘因：腎前性、腎實質(zhì)性、腎后性
2、主要癥狀特點：每天排尿次數(shù)及尿量？小便顏色？
3、伴隨癥狀：是否伴水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓？
6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無肝腎疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、高血壓、盆腔手術(shù)史？
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二十、多尿
1、病因誘因：高滲性多尿、低滲性多尿
2、主要癥狀特點：每天的排尿次數(shù)及尿量？夜間排尿的次數(shù)和夜間尿量多少？
3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、口渴、多飲多食、消瘦？
6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無結(jié)核、腫瘤、肝腎病史？有無糖尿??？
7、近期有無服用利尿劑？有無藥物過敏史？
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二十一、血尿
1、病因誘因：
2、主要癥狀特點：小便的顏色、性質(zhì)（全程血尿、初始血尿、終末血尿）？
3、伴隨癥狀：是否伴腰痛、尿痛、尿流中斷、水腫、尿路刺激征？
6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無尿路結(jié)石史、泌尿系統(tǒng)感染史、高血壓病史？
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二十二、休克（感染性、失血性、心源性、過敏性）
1、病因誘因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、過敏性休克。
2、主要癥狀特征：起病緩急，進展速度？病程？血壓、神志、皮溫、脈率及尿量情況。
3、伴隨癥狀：是否有呼吸困難、胸悶、心悸、心前區(qū)痛，高熱、寒顫、出血傾向、黃疸以及腹瀉嘔吐癥狀？
6、相關(guān)病史：既往有無出血史貧血史和外傷史？有無高血壓、心血管系統(tǒng)疾病和慢性疾病史？有無急性感染和傳染病史？有無糖尿史？有無輸血史和特殊用藥史？
第三篇：執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試,病史采集總結(jié)
一、發(fā)熱
1、病因誘因：有無受涼、創(chuàng)傷、勞累、；
2、主要癥狀特點：熱度、病程、性質(zhì)（持續(xù)性還是間斷性）、發(fā)熱規(guī)律（稽留熱還是馳張熱）、持續(xù)時間、加重或緩解因素、有無寒戰(zhàn)、3、伴隨癥狀：結(jié)膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大、出血、昏迷、盜汗、消瘦
二、頭痛
1、病因誘因：
2、主要癥狀特點：發(fā)作急緩程度、病程、疼痛出現(xiàn)時間、部位、范圍、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、加重或緩解因素（和咳嗽、噴嚏、體位的關(guān)系）、3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力改變
4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化
5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療、治療是否有效、6、相關(guān)病史：
7、藥物過敏史、手術(shù)史
三、胸痛
1、病因誘因：
2、主要癥狀特點：發(fā)作急緩程度、病程、胸痛部位、范圍、性質(zhì)、（有無放射痛、）程度、持續(xù)時間、影響疼痛的因素（體力活動、精神緊張、）和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關(guān)系、3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現(xiàn)、四、腹痛
1、病因誘因：
2、主要癥狀特點：發(fā)作急緩程度、病程、部位、性質(zhì)、范圍、發(fā)生時間（餐前、餐后、）和進食的關(guān)系、和體位關(guān)系、3、伴隨癥狀：有無腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿、皮膚、鞏膜有無黃染、有無月經(jīng)來潮、五、關(guān)節(jié)痛
1、病因誘因：
2、主要癥狀特點：起病急緩、病程（演變、）性質(zhì)（是否游走性、有無紅腫熱痛、關(guān)節(jié)畸形、）程度、和天氣、活動的關(guān)系、3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大、六、水腫
1、病因誘因：
2、主要癥狀特點：水腫部位、發(fā)展快慢、進展速度、程度、性質(zhì)（凹陷性、非凹陷性、）有無顏面水腫、何時加重、水腫與月經(jīng)期的關(guān)系、3、伴隨癥狀：有無高血壓、血尿、蛋白尿、有無胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難、有無皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹、有無長期腹瀉、消瘦、體重減輕、近期有無服藥史、七、呼吸困難
1、病因誘因：
2、主要癥狀特點：起病急緩（是突發(fā)性還是漸進性、）程度、性質(zhì)、（是吸氣性、呼氣性、還是呼吸都感到困難、）緩解因素、和體位、時間的關(guān)系、3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性狀、）、咯血（咯血量及血液性狀）、有無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸、*
八、咳嗽與咳痰
1、病因誘因：有無呼吸道、胸膜、心血管疾病、有無服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶劑、2、主要癥狀特點：咳嗽性質(zhì)（干性、濕性、）程度、時間與節(jié)律（清晨起床或體位改變時加劇、）咳嗽的音色、痰的顏色、性狀、氣味、痰量、咳痰與體位的關(guān)系、3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血、懷疑支氣管擴張時要注意有無杵狀指。
九、咯血
1、病因誘因：支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病
2、主要癥狀特點：咯血的性質(zhì)（咳出還是嘔出、）咯血的量、血液的顏色與性狀、3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、盜汗、胸痛、呼吸困難、嗆咳、膿痰、有無皮膚粘膜出血、是否伴黃疸
十、惡心與嘔吐
1、病因誘因：
2、主要癥狀特點：發(fā)作急緩（持續(xù)性、間歇性、）惡心和嘔吐的病程、嘔吐的程度、頻率、嘔吐物的量、顏色、氣味、性狀、嘔吐的前驅(qū)癥狀（吐前惡心、不伴惡心，突發(fā)性噴射狀嘔吐、）嘔吐與進食的關(guān)系、3、伴隨癥狀：有無腹瀉、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、消化不良、消瘦乏力、有無皮膚、鞏膜黃染、有無頭痛、頭暈、意識障礙、十一、嘔血
1、病因誘因：飲酒、粗糙或帶刺食物、異物、激惹性藥物、停用抑酸藥。
2、主要癥狀特點：嘔血的病程（初發(fā)、復發(fā)、）首發(fā)時間、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、嘔血量、顏色、性狀、3、伴隨癥狀：有無頭暈、心悸、出汗、口渴、尿量減少、（了解出血量對全身的影響、）有無發(fā)熱、腹痛、嘔吐、黑便、反酸、有無皮膚鞏膜黃染
十二、便血
1、病因誘因：
2、主要癥狀特點：便血的初發(fā)復發(fā)時間、病程、發(fā)作次數(shù)、性質(zhì)（持續(xù)性、間歇性、）每次持續(xù)時間、每日便血次數(shù)、便血量、血液顏色、與大便的關(guān)系（相混、不相混、）便血形式（與大便一起排出、便后滴出、噴射性、紙巾上有鮮血、）注意與攝入動物血制品、鐵劑、沁劑后的黑便相鑒別。
3、伴隨癥狀：有無嘔血、腹痛、大便習慣改變、腹部包塊、食欲不振、乏力、消瘦、發(fā)熱及周身出血傾向、皮膚鞏膜黃染、貧血休克癥狀。
十三、腹瀉
1、病因誘因：
2、主要癥狀特點：起病急緩、病程、性質(zhì)（持續(xù)性、間歇性、復發(fā)性、）大便的次數(shù)和每天大便的量、糞便的性狀、顏色、3、伴隨癥狀：是否有寒戰(zhàn)高熱、腹痛、直腸的刺激癥狀（里急后重）、惡心嘔吐、腹脹及脫水癥狀、十四、黃疸
1、病因誘因：
2、主要癥狀特點：起病緩急、病程（進行性、波動性、間歇性、復發(fā)性、）皮膚鞏膜黃染程度及色澤、是否伴陶土樣便、是否伴濃茶色或醬油色尿、注意與胡蘿卜、柑橘或藥物引起的皮膚黃染鑒別。
3、伴隨癥狀：是否伴寒戰(zhàn)高熱、腹痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐乏力、是否有體重下降、是否有蜘蛛痣、皮下出血、十五、消瘦
1、病因誘因：體質(zhì)性消瘦、神經(jīng)內(nèi)分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、藥物引起的消瘦
2、主要癥狀特點：體重下降的時間和范圍、食欲變化（亢進、正常、減退、）
3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱（低熱）、怕熱多汗、盜汗、大小便次數(shù)是否正常、是否有惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、十六、心悸
1、病因誘因：心率異常、心率失常、心臟搏動增強及心搏量增加、心臟神經(jīng)官能癥
2、主要癥狀特點：心悸病程、性質(zhì)（間歇性或陣發(fā)性）、發(fā)作頻率、持續(xù)時間、緩解因素、進展性況、與體力活動關(guān)系、3、伴隨癥狀：是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦、失血、十七、驚厥
1、病因誘因：特發(fā)性（癲癇）、癥狀性（各種心腦血管疾病及中毒、代謝障礙）
2、主要癥狀特點：驚厥發(fā)作形式（全身抽搐、持續(xù)性強直性痙攣、局限性抽搐）、發(fā)作時間、持續(xù)時間、緩解因素、3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、意識喪失、十八、意識障礙（昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄）
1、病因誘因：急性重癥感染、顱腦疾病、內(nèi)分泌與代謝障礙、心血管疾病
2、主要癥狀特點：發(fā)病急緩、昏迷前有無前驅(qū)癥狀、意識障礙的程度、過程（時輕時重、波動性大、清醒后再度昏迷、）四肢自主運動和肌張力如何、3、伴隨癥狀：是否伴隨發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水腫、血壓變化、抽搐、大小便異常、心悸、氣短等、并注意這些癥狀與意識障礙的先后次序。
十九、少尿
1、病因誘因：腎前性、腎實質(zhì)性、腎后性
2、主要癥狀特點：每天排尿次數(shù)及尿量、小便顏色、3、伴隨癥狀：是否伴水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓、二十、多尿
1、病因誘因：高滲性多尿、低滲性多尿
2、主要癥狀特點：每天的排尿次數(shù)及尿量、夜間排尿的次數(shù)和夜間尿量多少、3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、口渴、多飲多食、消瘦、二十一、血尿
1、病因誘因：
2、主要癥狀特點：小便的顏色、性質(zhì)（全程血尿、初始血尿、終末血尿）、3、伴隨癥狀：是否伴腰痛、尿痛、尿流中斷、水腫、尿路刺激征、二十二、休克（感染性、失血性、心源性、過敏性）
1、病因誘因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、過敏性休克。
2、主要癥狀特征：起病緩急，進展速度、病程、血壓、神志、皮溫、脈率及尿量情況。
3、伴隨癥狀：是否有呼吸困難、胸悶、心悸、心前區(qū)痛，高熱、寒顫、出血傾向、黃疸以及腹瀉嘔吐癥狀
第四篇：實踐技能病史采集萬能
病史采集萬能模板
一、現(xiàn)病史：包括以下5部分
1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問
1）、病因、誘因（受涼、飲食、藥物、外傷、情志、勞累等）
2）、主要癥狀的特點（程度、類型、性狀、次數(shù)、緩急、顏色、部位、量、時間）3）、伴隨癥狀（23種癥狀隨意選幾個）
4）、全身狀態(tài)：即發(fā)病后一般狀態(tài)（發(fā)病以來，飲食睡眠，大小便及體重‘精神狀態(tài)的變化情況）
2、診療經(jīng)過
1）、是否到醫(yī)院看過？曾做過哪些檢查？ 2）、做過哪些治療，治療效果如何？
二、相關(guān)病史（既往史）
1、相關(guān)病史：既往有無吸煙飲酒，類似發(fā)作及家族史等（與本病相關(guān)的疾?。?/p>
2、藥物過敏史、手術(shù)史，傳染病接觸史（一定要提及，每年的的評分標準都有此項）
三、問診中一定要條理性強，想好了再寫，不要過后再亂加，因此失分
四、圍繞主述來詢問
單靠一個主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：24歲 女 發(fā)熱 咳血 結(jié)核的可能性較大，而45歲 男 發(fā)熱 咳血 則考慮為肺癌，兩者采集的傾向則有所區(qū)別，這些還是要靠知識積累的?？傊?，采集時如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要說明的是，診斷結(jié)果正確與否不作為評分的依據(jù)。只要采集的項目和內(nèi)容不缺即可。
一、發(fā)熱
1、病因誘因：有無受涼、創(chuàng)傷？
2、主要癥狀特點：熱度？病程？性質(zhì)（持續(xù)性還是間斷性）？發(fā)熱規(guī)律（稽留熱還是馳張熱）？持續(xù)時間？加重或緩解因素？
3、伴隨癥狀：有無寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大？出血？昏迷？
4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化
5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？
6、相關(guān)病史：
7、藥物過敏史、手術(shù)史
二、頭痛
1、病因誘因：
2、主要癥狀特點：發(fā)作急緩程度？病程？疼痛出現(xiàn)時間？部位？范圍？性質(zhì)？程度？持續(xù)時間？加重或緩解因素（和咳嗽、噴嚏、體位的關(guān)系）？
3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力改變
4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化
5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？
6、相關(guān)病史：
7、藥物過敏史、手術(shù)史
三、胸痛
1、病因誘因：
2、主要癥狀特點：發(fā)作急緩程度？病程？胸痛部位？范圍？性質(zhì)？（有無放射痛？）程度？持續(xù)時間？影響疼痛的因素（體力活動？精神緊張？）和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關(guān)系？
3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現(xiàn)？
4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化
5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？口服硝酸甘油能否緩解？
6、相關(guān)疾病史：既往有無類似發(fā)作史？有無高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、結(jié)核病史、煙酒嗜好？
7、藥物過敏史、手術(shù)史
四、腹痛
1、病因誘因：
2、主要癥狀特點：發(fā)作急緩程度？病程？部位？性質(zhì)？范圍？發(fā)生時間（餐前？餐后？）和進食的關(guān)系？和體位關(guān)系？
3、伴隨癥狀：有無腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿？皮膚、鞏膜有無黃染？有無月經(jīng)來潮？
4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便、體重變化及月經(jīng)情況
5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？
6、相關(guān)病史：既往有無類似發(fā)作史？有無不潔食物史、暴飲暴食史、腹部病史、結(jié)石史、手術(shù)史、婦科病史？
7、藥物過敏史、手術(shù)史
五、關(guān)節(jié)痛
1、病因誘因：
2、主要癥狀特點：起病急緩？病程（演變？）性質(zhì)（是否游走性？有無紅腫熱痛、關(guān)節(jié)畸形？）程度？和天氣、活動的關(guān)系？
3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大？
4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化
5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥、激素、抗生素治療情況？治療是否有效？
6、相關(guān)病史：既往有無類似發(fā)作史？有無關(guān)節(jié)病史、關(guān)節(jié)外傷史、結(jié)核史、風濕史、疑有傳染病時還應注意流行病史？
7、藥物過敏史、有無關(guān)節(jié)手術(shù)史？
六、水腫
1、病因誘因：
2、主要癥狀特點：水腫部位？發(fā)展快慢？進展速度？程度？性質(zhì)（凹陷性？非凹陷性？）有無顏面水腫？何時加重？水腫與月經(jīng)期的關(guān)系？
3、伴隨癥狀：有無高血壓、血尿、蛋白尿？有無胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難？有無皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹？有無長期腹瀉、消瘦、體重減輕？近期有無服藥史？
4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化
5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？
6、相關(guān)病史：既往有無類似發(fā)作史？有無高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營養(yǎng)不良性疾病史？
7、藥物過敏史、手術(shù)史
七、呼吸困難
1、病因誘因：
2、主要癥狀特點：起病急緩（是突發(fā)性還是漸進性？）程度？性質(zhì)？（是吸氣性？呼氣性？還是呼吸都感到困難？）緩解因素？和體位、時間的關(guān)系？
3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性狀？）、咯血（咯血量及血液性狀）？有無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸？
4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化
5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？
6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無季節(jié)性發(fā)作過敏史？高血壓、心臟病、支氣管炎、肺疾患？職業(yè)史（粉塵或刺激性氣體接觸史）？
7、藥物過敏史及其他過敏史？
八、咳嗽與咳痰
1、病因誘因：有無呼吸道、胸膜、心血管疾?。坑袩o服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶劑？
2、主要癥狀特點：咳嗽性質(zhì)（干性？濕性？）程度？時間與節(jié)律（清晨起床或體位改變時加劇？）咳嗽的音色？痰的顏色、性狀、氣味、痰量？咳痰與體位的關(guān)系？
3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血？懷疑支氣管擴張時要注意有無杵狀指。
4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化
5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？
6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？既往有無百日咳、麻疹、支氣管肺炎、支氣管哮喘、結(jié)核病等病史和吸煙史？
7、藥物過敏史
九、咯血
1、病因誘因：支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病
2、主要癥狀特點：咯血的性質(zhì)（咳出還是嘔出？）咯血的量？血液的顏色與性狀？
3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、盜汗、胸痛、呼吸困難、嗆咳、膿痰？有無皮膚粘膜出血？是否伴黃疸？
4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化
5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？
6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無百日咳、麻疹、心肺疾病、血液??？有無結(jié)核病史及結(jié)核病人接觸史？個人工作史和吸煙史？
7、藥物過敏史
十、惡心與嘔吐
1、病因誘因：
2、主要癥狀特點：發(fā)作急緩（持續(xù)性？間歇性？）惡心和嘔吐的病程？嘔吐的程度？頻率？嘔吐物的量、顏色、氣味、性狀？嘔吐的前驅(qū)癥狀（吐前惡心？不伴惡心，突發(fā)性噴射狀嘔吐？）嘔吐與進食的關(guān)系？
3、伴隨癥狀：有無腹瀉、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有無皮膚、鞏膜黃染？有無頭痛、頭暈、意識障礙？
4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化
5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？
6相關(guān)病史：既往有無類似病史？既往有無不潔食物史、傳染病接觸史？有無消化系統(tǒng)性疾?。坑袩o高血壓和頭部外傷史？有無腹部手術(shù)史？有無肝腎疾病、神經(jīng)官能癥？末次月經(jīng)是否正常（注意早孕）？
7、有無服藥史及藥物過敏史？
十一、嘔血
1、病因誘因：飲酒、粗糙或帶刺食物、異物、激惹性藥物、停用抑酸藥。
2、主要癥狀特點：嘔血的病程（初發(fā)？復發(fā)？）首發(fā)時間、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間？嘔血量、顏色、性狀？
3、伴隨癥狀：有無頭暈、心悸、出汗、口渴、尿量減少？（了解出血量對全身的影響？）有無發(fā)熱、腹痛、嘔吐、黑便、反酸？有無皮膚鞏膜黃染？
4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化
5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？
6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無攝入粗糙食物史或異物？有無劇烈嘔吐？有無消化性潰瘍、肝硬化食管靜脈曲張破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有無血液??？有無飲酒史和非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥服藥史？
7、有無藥物過敏史及消化道手術(shù)史？
十二、便血
1、病因誘因：
2、主要癥狀特點：便血的初發(fā)復發(fā)時間、病程、發(fā)作次數(shù)、性質(zhì)（持續(xù)性？間歇性？）每次持續(xù)時間？每日便血次數(shù)？便血量？血液顏色？與大便的關(guān)系（相混？不相混？）便血形式（與大便一起排出？便后滴出？噴射性？紙巾上有鮮血？）注意與攝入動物血制品、鐵劑、沁劑后的黑便相鑒別。
3、伴隨癥狀：有無嘔血、腹痛、大便習慣改變、腹部包塊、食欲不振、乏力、消瘦、發(fā)熱及周身出血傾向、皮膚鞏膜黃染、貧血休克癥狀。
4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化
5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？
6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無劇烈嘔吐史？有無消化系統(tǒng)疾病、肛腸疾病（肛瘺、內(nèi)痔、直腸息肉）、血液病、心血管??？有無攝入動物血制品、鐵劑、沁劑史？有無飲酒史及服用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥、抗凝藥史？
7、有無藥物過敏史及胃腸手術(shù)史？
十三、腹瀉
1、病因誘因：
2、主要癥狀特點：起病急緩？病程？性質(zhì)（持續(xù)性？間歇性？復發(fā)性？）大便的次數(shù)和每天大便的量？糞便的性狀、顏色？
3、伴隨癥狀：是否有寒戰(zhàn)高熱、腹痛、直腸的刺激癥狀（里急后重）、惡心嘔吐、腹脹及脫水癥狀？
4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化
5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？
6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無不潔食物史？近期有無腹瀉病人接觸史？有無消化系統(tǒng)疾病？有無服瀉藥史？流行病學史？
7、有無藥物過敏史及胃腸手術(shù)史？
十四、黃疸
1、病因誘因：
2、主要癥狀特點：起病緩急、病程（進行性、波動性、間歇性、復發(fā)性？）皮膚鞏膜黃染程度及色澤？是否伴陶土樣便？是否伴濃茶色或醬油色尿？注意與胡蘿卜、柑橘或藥物引起的皮膚黃染鑒別。
3、伴隨癥狀：是否伴寒戰(zhàn)高熱、腹痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐乏力？是否有體重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？
4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來體重和睡眠、大小便變化
5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？
6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無肝炎或肝炎病人接觸史？有無肝膽系統(tǒng)疾病史、消化系統(tǒng)疾病？
7、藥物過敏史
十五、消瘦
1、病因誘因：體質(zhì)性消瘦、神經(jīng)內(nèi)分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、藥物引起的消瘦
2、主要癥狀特點：體重下降的時間和范圍？食欲變化（亢進、正常、減退？）
3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱（低熱）、怕熱多汗、盜汗？大小便次數(shù)是否正常？是否有惡心嘔吐、腹痛、腹瀉？
4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來體重和睡眠是否正常？
5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？
6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無慢性胃腸炎、肝膽胰系統(tǒng)疾病？有無結(jié)核病、腫瘤等慢性消耗性疾?。?/p>
7、過去有無服用減肥藥？有無藥物過敏史？
十六、心悸
1、病因誘因：心率異常、心率失常、心臟搏動增強及心搏量增加、心臟神經(jīng)官能癥
2、主要癥狀特點：心悸病程、性質(zhì)（間歇性或陣發(fā)性）？發(fā)作頻率？持續(xù)時間？緩解因素？進展性況？與體力活動關(guān)系？
3、伴隨癥狀：是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦、失血？
4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化
5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？
6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無高血壓病、各種心臟病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、甲亢及神經(jīng)官能癥？有無煙酒嗜好？
7、藥物過敏史
十七、驚厥
1、病因誘因：特發(fā)性（癲癇）、癥狀性（各種心腦血管疾病及中毒、代謝障礙）
2、主要癥狀特點：驚厥發(fā)作形式（全身抽搐、持續(xù)性強直性痙攣、局限性抽搐）、發(fā)作時間、持續(xù)時間、緩解因素？
3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、意識喪失？
4、全身狀態(tài)：
5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？
6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無腦部外傷史？有無腦部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？
7、藥物過敏史
十八、意識障礙（昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄）
1、病因誘因：急性重癥感染、顱腦疾病、內(nèi)分泌與代謝障礙、心血管疾病
2、主要癥狀特點：發(fā)病急緩？昏迷前有無前驅(qū)癥狀？意識障礙的程度？過程（時輕時重？波動性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主運動和肌張力如何？
3、伴隨癥狀：是否伴隨發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水腫、血壓變化、抽搐、大小便異常、心悸、氣短等？并注意這些癥狀與意識障礙的先后次序。
4、全身狀態(tài)：
5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？
6、相關(guān)疾病：既往有無類似病史？有無心、肝、肺、腎等慢性疾患？有無糖尿病、高血壓及腦部疾??？
7、有無藥物過敏史？有無煙酒嗜好？
十九、少尿
1、病因誘因：腎前性、腎實質(zhì)性、腎后性
2、主要癥狀特點：每天排尿次數(shù)及尿量？小便顏色？
3、伴隨癥狀：是否伴水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓？
4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠及體重變化
5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？
6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無肝腎疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、高血壓、盆腔手術(shù)史？
7、藥物過敏史
二十、多尿
1、病因誘因：高滲性多尿、低滲性多尿
2、主要癥狀特點：每天的排尿次數(shù)及尿量？夜間排尿的次數(shù)和夜間尿量多少？
3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、口渴、多飲多食、消瘦？
4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠及大小便情況？
5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？
6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無結(jié)核、腫瘤、肝腎病史？有無糖尿病？
7、近期有無服用利尿劑？有無藥物過敏史？
二十一、血尿
1、病因誘因：外傷，感染，劇烈運動
2、主要癥狀特點：小便的顏色、性質(zhì)（全程血尿、初始血尿、終末血尿）？
3、伴隨癥狀：是否伴腰痛、尿痛、尿流中斷、水腫、尿路刺激征？
4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便情況？
5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？
6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無尿路結(jié)石史、泌尿系統(tǒng)感染史、高血壓病史？
7、藥物過敏史
二十二、休克（感染性、失血性、心源性、過敏性）
1、病因誘因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、過敏性休克。
2、主要癥狀特征：起病緩急，進展速度？病程？血壓、神志、皮溫、脈率及尿量情況。
3、伴隨癥狀：是否有呼吸困難、胸悶、心悸、心前區(qū)痛，高熱、寒顫、出血傾向、黃疸以及腹瀉嘔吐癥狀？
4、全身癥狀：發(fā)病以來的飲食、睡眠、體重及大小便情況。
5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過？曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？
6、相關(guān)病史：既往有無出血史貧血史和外傷史？有無高血壓、心血管系統(tǒng)疾病和慢性疾病史？有無急性感染和傳染病史？有無糖尿史？有無輸血史和特殊用藥史？
7、有無藥物過敏史？
第五篇：口腔檢查病史采集-口腔醫(yī)師實踐技能輔導
口腔檢查病史采集-口腔醫(yī)師實踐技能輔導 為了方便廣大考生更好的復習，醫(yī)學教育網(wǎng)整理口腔醫(yī)師實踐技能考試輔導，以供各位考生考試復習參考，希望對考生復習有所幫助。
（一）主訴
主訴是患者就診的主要原因和迫切要求解決的主要問題。主訴的主要內(nèi)容常常是患者感覺不適，如疼痛、過敏、腫脹等；功能障礙，如咀嚼或發(fā)音不便；影響社交活動和美觀，如口臭、缺牙、牙折、牙形態(tài)異常、牙變色等。
（二）系統(tǒng)病史
著重了解與修復有關(guān)的諸方面：
1.與制定修復治療計劃有關(guān)的內(nèi)容 如患者在以往就醫(yī)時是否需抗生素預防感染，是否需使用激素或抗凝劑等，有無藥物過敏或牙用材料過敏史，是否作過放射治療等。應認識到某些系統(tǒng)性疾病可導致支持組織對修復體的支持能力降低。
2.系統(tǒng)疾病在口腔內(nèi)的表現(xiàn) 如牙周炎可受糖尿病、絕經(jīng)期、妊娠或抗驚厥藥的影響。另外，有些藥物的副作用可產(chǎn)生類似顳下頜關(guān)節(jié)病的癥或唾液腺分泌的減少。
3.傳染性疾病史 如乙肝、艾滋病或梅毒等傳染病的患者或攜帶者，可成為交叉感染源，對醫(yī)務人員或其他患者構(gòu)成威脅，應采取適當?shù)念A防措施。
（三）口腔?？撇∈?/p>
一般包括開始發(fā)病的時間、原因、發(fā)展進程以及曾接受過的檢查和治療，對牙缺失的患者還應了解缺失原因及時間。牙周病所造成的牙缺失的修復預后較齲壞或外傷所致的牙缺失差，這是因為前者的骨組織對義齒的支持能力較弱且吸收較快。
完整的?？瀑Y料包括：
1.修復治療情況 是否曾作過牙體或牙列缺損、牙列缺失的修復。采用哪種修復方式及其效果，以及現(xiàn)有修復體使用的時間等。了解這些情況對確定治療方案和推斷修復的預后有一定的幫助醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理。
2.牙周病史 是否有牙周病，曾作過哪種治療。
3.牙體牙髓治療情況 對無完整的病歷記錄的患者，應詳細詢問牙體牙髓的治療情況，必要時拍X線片予以確定。
4.正畸治療情況 有些牙根吸收是由于曾經(jīng)作過正畸治療所致。臨床上應注意分析其原因，按照修復的原則和要求調(diào)整咬合。
5.口腔外科治療情況 對預先作正頜外科后完成修復的患者，應了解外科治療的有關(guān)資料，將外科治療與修復治療計劃全面整體考慮。
6.X線圖像資料 必要時輔以X線片，了解患者當前的有關(guān)情況?；颊咭郧暗腦線片資料具有重要的參考價值。
7.顳下頜關(guān)節(jié)病史 是否曾經(jīng)有顳下頜關(guān)節(jié)疼痛和（或）彈響、神經(jīng)肌肉緊張、疼痛等癥狀，發(fā)病與治療情況如何。
（四）家族史
對于某些與遺傳因素有關(guān)的口腔疾病，如先天無牙、錯合畸形、牙周病等，尚需對患者家庭成員有關(guān)類似疾病作進一步了解，為診斷和治療提供參考。
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