第一篇：警示錄全文(手冊(cè))

醫(yī)院管理年警示錄

醫(yī)院管理問(wèn)題

1、醫(yī)院的規(guī)章制度內(nèi)容陳舊，未及時(shí)更新；有的制度缺乏內(nèi)涵，無(wú)約束力，可操作性不強(qiáng)；有的制度落實(shí)不夠。

2、個(gè)別醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識(shí)欠規(guī)范，存在中心、科室、診室使用名稱混亂現(xiàn)象。

3、存在無(wú)執(zhí)業(yè)資格人員單獨(dú)從事醫(yī)療工作或醫(yī)務(wù)人員調(diào)動(dòng)工作后未能及時(shí)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)現(xiàn)象。

4、護(hù)理人力資源配臵不足。部分醫(yī)院護(hù)理人員缺編，不符合衛(wèi)生部醫(yī)院護(hù)理人員編制要求。病房床位與病房護(hù)士之比達(dá)不到衛(wèi)生部1：0.4的最低要求，少數(shù)醫(yī)院比例僅有1：0.16。由于臨床護(hù)理人員的嚴(yán)重不足，致使基礎(chǔ)護(hù)理不到位，患者的生活護(hù)理靠陪護(hù)人員，病情觀察不及時(shí)，直接影響臨床一線護(hù)理質(zhì)量的提高。

設(shè)有ICU的醫(yī)院大部分人力資源配臵不到位，達(dá)不到衛(wèi)生部1：2.5～3.0的基本要求。重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)理人員部分甚至全部未經(jīng)專業(yè)崗位培訓(xùn),嚴(yán)重影響了危重患者的救治效果、護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全。

5、一些醫(yī)院未嚴(yán)格按執(zhí)業(yè)許可證審核科目開(kāi)展診療活動(dòng)，特別在生殖輔助技術(shù)、整形美容、皮膚性病等領(lǐng)域存在超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象。

6、醫(yī)師外出會(huì)診制度落實(shí)不到位，主管部門登記記錄及相關(guān)手續(xù)不全，會(huì)診費(fèi)用未按規(guī)定上交醫(yī)院。

7、醫(yī)院雖建立了醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過(guò)失行為申報(bào)系統(tǒng)，但未按規(guī)范如實(shí)上報(bào)。對(duì)發(fā)生的醫(yī)療糾紛、事故處理沒(méi)能進(jìn)行認(rèn)真的分析，處罰力度不夠。

8、醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理專題會(huì)議次數(shù)較少，主題欠明確，措施欠具體。

9、部分醫(yī)院未能認(rèn)真落實(shí)院長(zhǎng)定期查房制度，院長(zhǎng)接待日工作未能長(zhǎng)期堅(jiān)持。

10、門診值班主任制度流于形式，人員落實(shí)不到位、職責(zé)不明確。

11、部分醫(yī)院未配備電子顯示屏、觸摸屏等醫(yī)療信息公示設(shè)施。

12、一些醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)未能形成制度化，公示內(nèi)容、公示時(shí)間不能全面落實(shí)。

13、醫(yī)院對(duì)醫(yī)政法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)和考核落實(shí)不到位，表現(xiàn)在培訓(xùn)人員較少，培訓(xùn)次數(shù)較少，醫(yī)務(wù)人員對(duì)有關(guān)法律法規(guī)內(nèi)容欠熟悉。

14、一些醫(yī)院沒(méi)有實(shí)行電話預(yù)約掛號(hào)或網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)。

15、門診分診、導(dǎo)診人員配備不足，不能滿足患者需求。

16、門診不能為患者提供開(kāi)水供應(yīng)等便民服務(wù)設(shè)施。

17、個(gè)別醫(yī)院布局不合理，感染性疾病科門診、小兒科未設(shè)臵在獨(dú)立的診療區(qū)域。

18、未能做到劃價(jià)、收費(fèi)、取藥“一站式”服務(wù)，不能為患者提供信用卡結(jié)算業(yè)務(wù)。

19、門診正常上班時(shí)間未能做到每個(gè)專業(yè)至少一名專家坐診。20、門診病歷書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范。

21、門診有關(guān)診室不能為患者提供私密性良好的診療空間，不能提供基本的 診療遮擋設(shè)施，不能做到“一醫(yī)一患”。

22、門診患者未能實(shí)行集中采血、化驗(yàn)單專人發(fā)放。

24、輔助檢查出報(bào)告時(shí)間與發(fā)放報(bào)告地點(diǎn)公示不到位，出具檢查報(bào)告結(jié)果有超時(shí)現(xiàn)象。

23、未能做到醫(yī)療通道無(wú)障礙，衛(wèi)生間未設(shè)臵殘疾人、兒童使用設(shè)施。

25、部分醫(yī)務(wù)人員維護(hù)自身合法權(quán)益意識(shí)淡漠，表現(xiàn)在醫(yī)患告知不規(guī)范，醫(yī)療文書(shū)上沒(méi)有體現(xiàn)出勸阻患者及充分告知風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)容，患者外出請(qǐng)假、患者家屬放棄診療、自動(dòng)出院不能簽署規(guī)范的承諾書(shū)。

26、部分醫(yī)院對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)工作重視不夠，不能為患者提供治療膳食，普食就餐率較低，清真飲食服務(wù)不到位，飲食衛(wèi)生較差，存在飲食安全隱患。

27、部分醫(yī)院存在未辦理大型醫(yī)用設(shè)備許可證開(kāi)展各種檢查現(xiàn)象。

28、醫(yī)院獨(dú)立核算的非法人單位財(cái)務(wù)收支未納入醫(yī)院財(cái)務(wù)賬統(tǒng)一管理。

29、醫(yī)院科室成本核算、獎(jiǎng)金分配制度、獎(jiǎng)金分配方式欠規(guī)范。30、藥品收入占醫(yī)院總收入比例超過(guò)規(guī)定指標(biāo)。

31、醫(yī)院部分財(cái)務(wù)職能的實(shí)施有待深化，存在重大經(jīng)濟(jì)決策事項(xiàng)沒(méi)有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕?jīng)濟(jì)效益論證，經(jīng)濟(jì)合同的審核和簽訂無(wú)財(cái)務(wù)部門參與等問(wèn)題。

32、醫(yī)院重大決策風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，資產(chǎn)負(fù)債率較高，資金周轉(zhuǎn)困難，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)較大。

33、醫(yī)院對(duì)規(guī)定應(yīng)公開(kāi)招標(biāo)的設(shè)備實(shí)行院內(nèi)招標(biāo)，如中央監(jiān)護(hù)儀、彩色多普勒超聲診斷儀等。

34、“一日清單”個(gè)別項(xiàng)目與病歷不符，記費(fèi)時(shí)間常與費(fèi)用發(fā)生日期不符。

35、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目設(shè)臵不規(guī)范，存在不按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)等現(xiàn)象。

36、病區(qū)未能實(shí)現(xiàn)微機(jī)記帳，門診未能為患者提供費(fèi)用清單。

37、物價(jià)投訴制度落實(shí)不夠，投訴記錄上無(wú)投訴人姓名、聯(lián)系方式。

38、醫(yī)院管理與行風(fēng)建設(shè)結(jié)合力度不夠，表現(xiàn)在自查、整改措施不到位。部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)社會(huì)主義榮辱觀、衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”等內(nèi)容欠熟悉，醫(yī)院宣傳教育工作有待加強(qiáng)。

39、未建立醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德考評(píng)檔案，或沒(méi)能定期進(jìn)行考評(píng)。

40、醫(yī)院征集患者意見(jiàn)的制度、措施落實(shí)不到位，對(duì)患者提出的意見(jiàn)重視程度不夠，整改力度不夠。

41、不能及時(shí)處理患者投訴，未在顯著位臵公示投訴電話、設(shè)臵意見(jiàn)箱。

醫(yī)療管理問(wèn)題

1、病例討論制度執(zhí)行欠規(guī)范。記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，討論內(nèi)容走過(guò)場(chǎng)，起不到總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、保障醫(yī)療安全的作用。

2、病區(qū)交接班制度執(zhí)行不完善。交接班缺少日記錄，交接班記錄內(nèi)容或醫(yī)師簽名不規(guī)范；重癥患者未做到床邊交接班，交接班內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，存在醫(yī)療安全隱患。

3、會(huì)診制度執(zhí)行不夠規(guī)范。病歷中有會(huì)診醫(yī)囑但無(wú)會(huì)診記錄單或有會(huì)診記錄單無(wú)會(huì)診醫(yī)囑，會(huì)診記錄內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，缺少必要項(xiàng)目。

4、急診留住觀察患者管理欠佳。急診留住觀察病歷管理不規(guī)范，留住觀察患者不符合留住觀察要求，留住時(shí)間超過(guò)規(guī)定時(shí)間。留觀登記本內(nèi)容欠規(guī)范，不能顯示患者的去向等。

5、住院病歷質(zhì)量有待進(jìn)一步提高。主訴和現(xiàn)病史記錄內(nèi)容不一致，內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，缺少重要項(xiàng)目，診斷不完整，名稱不規(guī)范，藥物過(guò)敏史記錄不詳細(xì)；產(chǎn)科病歷中缺少有關(guān)新生兒的詳細(xì)記錄，對(duì)患者的診療過(guò)程存在一定的隱患。

6、三級(jí)醫(yī)師查房執(zhí)行情況欠佳。上級(jí)醫(yī)師查房流于形式，無(wú)針對(duì)病情和診治的具體內(nèi)容，個(gè)別病歷缺少重要的醫(yī)療記錄，危及醫(yī)療安全。

7、患者知情同意告知仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。缺少病情告知記錄或告知內(nèi)容記錄不具體，出現(xiàn)“后果自負(fù)”、“死了活該”等不文明用詞。存在重要診療未按要求進(jìn)行知情同意告知，病情變化告知不及時(shí)等現(xiàn)象，導(dǎo)致患者和家屬對(duì)醫(yī)療的不理解和誤解。

8．醫(yī)囑開(kāi)具質(zhì)量欠佳。藥名未使用通用名，醫(yī)囑內(nèi)容開(kāi)具不規(guī)范，格式不符合規(guī)定要求，字跡潦草不易辨識(shí)。個(gè)別重要診療措施未及時(shí)開(kāi)具醫(yī)囑，部分重要醫(yī)囑開(kāi)出后無(wú)相關(guān)結(jié)果報(bào)告和病程記錄。

9、臨床醫(yī)師的臨床基本技能有待進(jìn)一步提高。少數(shù)臨床醫(yī)師臨床基本技能操作不規(guī)范，準(zhǔn)確性差，不能發(fā)現(xiàn)異常征象。個(gè)別臨床醫(yī)師不能依據(jù)患者病情需要進(jìn)行相關(guān)的臨床檢查和操作，存在延誤診斷和影響療效的可能。

10、臨床有創(chuàng)診療操作和手術(shù)記錄欠規(guī)范。有創(chuàng)操作和手術(shù)記錄不規(guī)范、術(shù)前必要檢查缺項(xiàng)或做過(guò)多不必要檢查等現(xiàn)象，術(shù)后記錄不及時(shí)或缺少必要內(nèi)容，個(gè)別重要操作和手術(shù)缺少記錄或記錄不及時(shí)。

11、臨床抗菌藥物使用存在缺陷。圍手術(shù)期抗菌藥物使用距要求尚有較大差距，普遍存在用藥檔次高和用藥時(shí)間長(zhǎng)，未按規(guī)范要求的時(shí)間給藥。臨床抗感染使用抗菌藥物不規(guī)范現(xiàn)象較普遍，病原學(xué)送檢率和陽(yáng)性率偏低，未按病原學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整用藥，未及時(shí)更換或短時(shí)間頻繁更換抗菌藥物，聯(lián)合用藥偏多偏濫，聯(lián)合配伍欠合理，給藥劑量和方法不符合藥代學(xué)、藥效學(xué)要求，影響臨床療效。

12、藥師評(píng)價(jià)臨床用藥水平偏低。雖開(kāi)展臨床藥師督導(dǎo)臨床用藥工作，但評(píng)價(jià)和指導(dǎo)水平偏低，部分臨床醫(yī)師不按臨床藥師的督導(dǎo)要求用藥，不能起到促進(jìn)臨床合理用藥的監(jiān)督作用。

護(hù)理管理問(wèn)題

一、護(hù)理核心制度落實(shí)有待進(jìn)一步加強(qiáng)

1、責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的一般資料、主要診斷、病情、治療措施、輔助檢查、主要的護(hù)理問(wèn)題、臨床觀察要點(diǎn)、護(hù)理措施回答不全面或不準(zhǔn)確。

2、危重患者的護(hù)理措施落實(shí)不到位，基礎(chǔ)護(hù)理六項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo)（患者的頭發(fā)、口腔、皮膚、床單位、管道、臥位、病情觀察以及護(hù)理措施到位，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥）不能完全落實(shí)；對(duì)患者可能發(fā)生的護(hù)理問(wèn)題缺乏預(yù)見(jiàn)性，對(duì)已經(jīng)發(fā)生的護(hù)理問(wèn)題不能采取有效的護(hù)理措施，護(hù)理觀察不及時(shí)、護(hù)理措施不到位，導(dǎo)致護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。

3、護(hù)理核心制度的落實(shí)未能結(jié)合臨床及患者實(shí)際，晨間床旁交接班時(shí)，接班者未能重點(diǎn)觀察患者的各種引流導(dǎo)管情況，不能體現(xiàn)患者的?？谱o(hù)理特點(diǎn)。

4、患者口服藥管理欠規(guī)范，給藥制度落實(shí)不到位。長(zhǎng)期醫(yī)囑中的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥列為自備，地高辛、硝酸甘油、速尿、安體舒通和消心痛等數(shù)種口服藥整瓶交給患者，與患者自己從家里帶來(lái)的藥品混放，存在極大的用藥安全隱患。護(hù)士加藥時(shí)不按操作規(guī)程，用長(zhǎng)砂輪條敲打安瓿。

5、基礎(chǔ)護(hù)理不到位?；颊咔鍧嵍炔睿鈧颊咦≡汉笕匝E斑斑，未予及時(shí)、徹底處理。患者有壓瘡發(fā)生但在護(hù)理記錄單上未記錄；患者的口腔護(hù)理、翻身等交給患者家屬去做，甚至吸痰、更換集尿袋和鼻飼飲食也交給家屬去做且對(duì)注意事項(xiàng)指導(dǎo)不到位。對(duì)躁動(dòng)患者不使用床檔，患者床號(hào)與所住的床位不符合。

6、急救物品備用狀態(tài)和藥物正確有序排放有待改進(jìn)。存在急診搶救車的間羥胺中混放去甲腎上腺、氣管插管等搶救物品上鎖等現(xiàn)象。

7、級(jí)別護(hù)理不相符。一級(jí)護(hù)理患者應(yīng)符合重癥、大手術(shù)后1-2天、生活完全不能自理、嚴(yán)格臥床者，但臨床現(xiàn)狀有一級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大現(xiàn)象，個(gè)別醫(yī)院心內(nèi)科全病區(qū)40位患者都是一級(jí)護(hù)理，但現(xiàn)場(chǎng)核查，患者都以冠心病為主，普遍均能生活自理。

二、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控記錄不完善，質(zhì)量跟蹤不到位

1、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控記錄中無(wú)質(zhì)量跟蹤記錄，記錄內(nèi)容不符合要求；護(hù)理質(zhì)量分析記錄有突擊、敷衍、應(yīng)付檢查現(xiàn)象。少數(shù)醫(yī)院無(wú)質(zhì)量缺陷分析，質(zhì)控資料記錄簡(jiǎn)單不具體，存在的主要問(wèn)題不記錄，原因分析無(wú)針對(duì)性，改進(jìn)措施不落實(shí)。

2、護(hù)理質(zhì)量檢查存在質(zhì)控力度差、質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及方法不規(guī)范、不科學(xué)，隨意性強(qiáng)。以護(hù)理行政查房代替質(zhì)量檢查，對(duì)不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理問(wèn)題無(wú)原因分析、反饋及質(zhì)量跟蹤。部分醫(yī)院無(wú)日常檢查記錄及護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果反饋。

三、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量有待進(jìn)一步提高

1、體溫單：體溫單繪制缺乏準(zhǔn)確性，繪制不及時(shí)；底欄記錄項(xiàng)目不全，缺血壓、體重、入院當(dāng)日的大小便等，格式不符合《醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理》要求，甚至不保存原始測(cè)溫單。

2、醫(yī)囑單：醫(yī)囑處理與執(zhí)行者為一人簽字，且字體潦草。臨時(shí)醫(yī)囑簽名不及 時(shí)，格式不符合《醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理》要求。

3、護(hù)理記錄：護(hù)理記錄中首次記錄不符合要求，記錄內(nèi)容缺乏對(duì)?？萍膊“Y狀、體征的記錄。

――神經(jīng)內(nèi)、外科的護(hù)理記錄中缺乏對(duì)患者肌力、肌張力的描述，對(duì)意識(shí)障礙患者的神志變化描述不清，昏迷程度判斷不準(zhǔn)確，亦未對(duì)治療后病情恢復(fù)的情況進(jìn)行觀察記錄；

――外科手術(shù)患者不交待引流管的部位和引流液的顏色、性質(zhì)和量； ――骨科行骨牽引患者的牽引重量記錄錯(cuò)誤；

――重病患者及手術(shù)后患者的護(hù)理記錄不能反映每一單位時(shí)間內(nèi)患者病情的動(dòng)態(tài)變化和所需要落實(shí)的各項(xiàng)搶救、治療、輔助檢查及護(hù)理措施； ――應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)的患者無(wú)心電示波的觀察記錄；

――病情和出入水量記錄缺乏準(zhǔn)確性，固體換算無(wú)依據(jù)，以估計(jì)代替； ――部分記錄繁瑣缺乏條理性和邏輯性，病情變化記錄缺乏連續(xù)性； ――一般患者護(hù)理記錄：記錄內(nèi)容不完善。

4、手術(shù)護(hù)理記錄單：手術(shù)護(hù)理記錄單中器械核對(duì)記錄欠規(guī)范，有空項(xiàng)。術(shù)前訪視內(nèi)容簡(jiǎn)單，不符合術(shù)前患者訪視制度的要求，失去訪視的意義。

四、護(hù)理人員“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)管理有待加強(qiáng) “三基”培訓(xùn)無(wú)計(jì)劃，缺乏對(duì)各級(jí)各崗位護(hù)理人員技術(shù)能力的要求和崗位技術(shù)、理論知識(shí)的要求；講課教案無(wú)主講人，“三基”培訓(xùn)雖有教案但無(wú)課程安排表；基本技能培訓(xùn)及考核無(wú)原始記錄；以提問(wèn)成績(jī)代替理論統(tǒng)考成績(jī)。

護(hù)理部層面對(duì)全院護(hù)理人員在職培訓(xùn)有較完整的計(jì)劃，但落實(shí)力度與其本身的定位出現(xiàn)偏差，雖然制定了基礎(chǔ)理論的培訓(xùn)計(jì)劃，卻把它完全交給護(hù)士長(zhǎng)去完成，而對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的執(zhí)行和落實(shí)情況，護(hù)理部缺乏嚴(yán)格的指導(dǎo)和監(jiān)控，使“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)工作流于形式。

五、護(hù)理基本技術(shù)操作欠規(guī)范

隨機(jī)考核護(hù)理人員基本技術(shù)操作，存在操作前后不認(rèn)真洗手、操作流程不規(guī)范、不熟練、重要操作程序顛倒、無(wú)菌觀念差、以病人為中心的告知內(nèi)容不到位、終末處理不徹底、相關(guān)知識(shí)回答不完善等問(wèn)題。

六、護(hù)理管理體系不健全

個(gè)別醫(yī)院護(hù)理管理體系不健全，護(hù)理部管理人員配臵未完全到位，對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理無(wú)明確分工。

醫(yī)院感染管理問(wèn)題

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染組織管理、監(jiān)測(cè)監(jiān)管

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)流于形式，臨床科室、重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、消毒供應(yīng)中心等）科主任、護(hù)士長(zhǎng)非委員會(huì)成員，不符合衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》要求；個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院領(lǐng)導(dǎo)非醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員，醫(yī)院感染管理工作未能很好地開(kāi)展；委員會(huì)成員發(fā)生變動(dòng)，文件未及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，使醫(yī)院感染管理工作無(wú)法安排和落實(shí)。未制定醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科（辦公室）職責(zé)或職責(zé)不符合《醫(yī)院感染管理辦法》要求。

（二）醫(yī)院感染管理委員會(huì)未建立例會(huì)制度或僅有制度但落實(shí)不到位。未定期召開(kāi)委員會(huì)工作會(huì)議，未能及時(shí)研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理工作中存在的問(wèn)題，未能真正發(fā)揮委員會(huì)的決策作用；少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理委員會(huì)自成立以來(lái)從未召開(kāi)會(huì)議。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求100張床位以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理科（辦公室），未能出示科室獨(dú)立的正式文件，而實(shí)際為分別隸屬護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科或預(yù)防保健科等，削弱了醫(yī)院感染管理工作的力度；個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)至今未建立醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)，未配備專職人員，也未開(kāi)展醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作；個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理科（辦公室）主任身兼數(shù)職，或科主任非醫(yī)、護(hù)、技專業(yè)人員，不符合衛(wèi)生部“醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”中，醫(yī)院感染管理科主任須由經(jīng)過(guò)一定醫(yī)院感染控制知識(shí)培訓(xùn)的醫(yī)院感染管理學(xué)科帶頭人擔(dān)任的要求。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求做到200~250張病床配備一名專職人員，或部分專職人員身兼數(shù)職，同時(shí)監(jiān)管傳染病疫情上報(bào)、預(yù)防保健、護(hù)理病歷質(zhì)量檢查等工作，無(wú)法保質(zhì)、保量完成醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作。少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由非檢驗(yàn)專業(yè)的人員負(fù)責(zé)完成微生物檢測(cè)的工作，屬超執(zhí)業(yè)范圍工作，無(wú)法保證檢測(cè)質(zhì)量。

（四）多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能按照《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范要求，及時(shí)修訂和完善本單位的醫(yī)院感染管理、消毒隔離及重點(diǎn)部門的規(guī)章制度，不便于執(zhí)行和督導(dǎo)。少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度，不符合部門特點(diǎn)或?qū)嵤┨厥夤芾淼囊蟆?/p>

（五）多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)，有資料、有分析，但感染率偏低，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模不相符；監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)匯總、反饋、評(píng)估等資料過(guò)于簡(jiǎn)單、無(wú)內(nèi)涵，缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)，未將相關(guān)信息反饋至臨床科室。醫(yī)院感染病例有漏報(bào)現(xiàn)象，隨機(jī)抽查運(yùn)行病例發(fā)現(xiàn)臨床科室的醫(yī)院感染病例未及時(shí)上報(bào)。醫(yī)院感染管理科不能按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求開(kāi)展前瞻性監(jiān)測(cè)工作，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及匯總滯后，不能及時(shí)為臨床提供準(zhǔn)確、可靠的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)；醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)仍以回顧性調(diào)查為主，或至今未開(kāi)展醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)工作，或?qū)和Ａ艘验_(kāi)展多年的監(jiān)測(cè)工作。

（六）消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)：

――潔凈手術(shù)室空氣含菌量監(jiān)測(cè)、各種滅菌器生物監(jiān)測(cè)方法不正確，雖開(kāi)展了手衛(wèi)生、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，但部分檢驗(yàn)報(bào)告單為數(shù)據(jù)的簡(jiǎn)單羅列，未對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行匯總、分析及反饋；

――報(bào)告結(jié)果合格率偏高，與實(shí)際情況不相符，疑與采樣、檢驗(yàn)方法不正確、不規(guī)范、臨床科室不知道監(jiān)測(cè)采樣的時(shí)間和方法等有關(guān)；

――對(duì)于檢測(cè)結(jié)果不達(dá)標(biāo)者未及時(shí)追溯查找原因，并采取有效的干預(yù)措施及效果評(píng)價(jià)；

――對(duì)使用的滅菌器、被滅菌物品及器具未按照有關(guān)規(guī)范要求定期進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)及滅菌物含菌量監(jiān)測(cè)；

――醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)測(cè)報(bào)告為迎接上級(jí)衛(wèi)生行政部門檢查的補(bǔ)遺報(bào)告，臨床科室或醫(yī)院感染管理科（辦公室）自填報(bào)告單，簽名者不屬實(shí)等，失去了監(jiān)測(cè)的實(shí)際意義；

――檢驗(yàn)報(bào)告單缺乏真實(shí)性，計(jì)量單位錯(cuò)誤，無(wú)采樣者及復(fù)核者簽名； ――連續(xù)多年未定期進(jìn)行消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)相關(guān)項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的感染因素和流行趨勢(shì)等問(wèn)題；

――由于監(jiān)測(cè)工作的不規(guī)范，失去了開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作的實(shí)際意義，既不能保證監(jiān)測(cè)工作質(zhì)量，同時(shí)也增加了本不應(yīng)該承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任。

（七）手衛(wèi)生、手消毒：

――多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)部門的手衛(wèi)生設(shè)施不規(guī)范，未采用非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)；個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍采用非流動(dòng)水洗手。

――裝放固體肥皂或皂液的容器不潔凈，未定期清潔和消毒，盛放肥皂的容器有積液、附有污垢；購(gòu)臵瓶裝皂液為“三無(wú)”產(chǎn)品；容器內(nèi)剩余的皂液未棄去、亦未進(jìn)行清潔和消毒即添加皂液。

――多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一般科室未配臵干手設(shè)施或擦手紙巾，或僅在迎檢時(shí)使用；醫(yī)務(wù)人員采用白大衣擦手現(xiàn)象仍較為普遍，外科系統(tǒng)手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員刷手后采用烘手器等干手方法，導(dǎo)致手部皮膚二次污染。

――多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生及手消毒依從性亟待提高。對(duì)衛(wèi)生洗手和手消毒指征不知曉、執(zhí)行不到位；診療、護(hù)理患者時(shí)未做到一患者一洗手或手消毒。用戴手套代替衛(wèi)生洗手或手消毒，接觸污染物品后未脫去手套即直接接觸清潔物品，導(dǎo)致了環(huán)境的污染；脫去手套后未及時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生洗手或手消毒，造成個(gè)人手部皮膚、衣物的再污染；以薄膜手套（PE）代替乳膠手套接觸血液、體液、分泌物等，其選用的材質(zhì)過(guò)薄、各邊縫密封不嚴(yán)，較易破損導(dǎo)致皮膚被污染。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)洗手液及手消毒劑的領(lǐng)用量與實(shí)際工作量、患者人數(shù)不相符。

（八）醫(yī)院感染管理工作監(jiān)管工作有待持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院感染管理科（辦公室）對(duì)各科室督查工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，雖然提出了整改措施并進(jìn)行了落實(shí)，但持續(xù)改 進(jìn)的記錄不完善或缺失。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督導(dǎo)、監(jiān)管工作僅在制度和職責(zé)中體現(xiàn)，并未認(rèn)真實(shí)施。

（九）一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械管理需進(jìn)一步規(guī)范。未按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求安排醫(yī)院感染管理科（辦公室）參與一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械的證件審核工作，采購(gòu)部門及使用科室把關(guān)不嚴(yán)。經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌的一次性無(wú)菌導(dǎo)尿包、氣管插管包及硬外麻醉包內(nèi)有石蠟油油球、碘伏或新潔爾滅消毒棉球等仍然使用；一次性麻醉包、導(dǎo)尿包內(nèi)放臵未塑封的醫(yī)用手套；產(chǎn)房使用民用剃須刀備皮；仍存放有“三無(wú)”產(chǎn)品、證件不齊全及過(guò)期產(chǎn)品，無(wú)法排除使用于醫(yī)療活動(dòng)的可能性，仍存在一次性醫(yī)療用品重復(fù)使用現(xiàn)象。

（十）部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)未安排醫(yī)院感染管理科（辦公室）參與藥事委員會(huì)、全院抗菌藥物管理等相關(guān)工作，不能按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求參與并履行其職責(zé)、配合藥事委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。未結(jié)合本單位出現(xiàn)的耐藥現(xiàn)狀和耐藥菌株流行趨勢(shì)、檢測(cè)及反饋等制定有關(guān)制度。

（十一）診療用品管理仍需進(jìn)一步加大力度。

――少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒、滅菌概念混淆，需達(dá)到滅菌的器具采取了化學(xué)消毒方法；

――采用戊二醛“殺菌柜”進(jìn)行手術(shù)器械的滅菌；

――手術(shù)科室使用后電鉆未經(jīng)清潔處理直接存放于戊二醛“殺菌柜”或非自動(dòng)加濕、加溫、控制甲醛熏箱內(nèi)“滅菌”；

――眼科手術(shù)器械仍采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的方法，未每天進(jìn)行有效濃度監(jiān)測(cè)、定期進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，容器內(nèi)壁不潔凈、每次更換消毒劑未進(jìn)行清潔和滅菌；

――購(gòu)臵市售“生活用消毒柜”消毒器械。

――清潔、無(wú)菌物品混放的現(xiàn)象較為突出，采用壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌方法的無(wú)菌物品、一次性使用醫(yī)療物品未分柜存放，木質(zhì)柜或有銹跡鐵皮柜存放無(wú)菌物品，增加了被污染的機(jī)率。

――外科系統(tǒng)手術(shù)室的刷手刷由使用科室自行處理，清洗質(zhì)量、干燥方法、包裝方式均不符合要求；

――未使用硬式容器裝放而采取雙層布巾打包，導(dǎo)致刷毛倒伏； ――使用非啟閉式儲(chǔ)槽裝放刷手刷，滅菌后篩孔板未及時(shí)關(guān)閉；

――壁掛式儲(chǔ)刷盒密閉式打包，盒內(nèi)壁潮濕、有水珠，包內(nèi)化學(xué)指示卡緊貼和內(nèi)壁放臵，致使其變色不均勻而無(wú)法判定滅菌效果；

――仍使用木質(zhì)柄刷手刷，壓力蒸汽滅菌后刷毛變硬，易損傷使用者皮膚。

二、醫(yī)院感染知識(shí)及技能培訓(xùn)

（一）部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理專職人員中半數(shù)以上未接受專業(yè)知識(shí)崗位培訓(xùn)，對(duì)外學(xué)術(shù)交流較少、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)時(shí)不達(dá)標(biāo)，對(duì)國(guó)家、衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳下發(fā)的醫(yī)院感染管理相關(guān)法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、辦法不了解、不熟悉，制約了醫(yī)療機(jī)構(gòu)本專業(yè)的發(fā)展。

（二）多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專職人員能夠按照要求制定培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)全院各級(jí)各類人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)、技能等培訓(xùn)、考核，但培訓(xùn)計(jì)劃過(guò)于簡(jiǎn)單，無(wú)培訓(xùn)目的及要求，無(wú)培訓(xùn)時(shí)間、授課內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象等，培訓(xùn)內(nèi)容未能結(jié)合本單位實(shí)際和醫(yī)院感染管理中存在的主要問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性授課等；部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)考試的試卷未標(biāo)注日期、未改卷但卻有考試成績(jī)統(tǒng)計(jì)，或無(wú)培訓(xùn)記錄、考核后無(wú)評(píng)價(jià)。提問(wèn)醫(yī)院感染、消毒隔離及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等相關(guān)知識(shí)，部分醫(yī)、護(hù)、技和醫(yī)務(wù)人員回答不正確、不全面。

三、醫(yī)療廢物管理

（一）部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)后勤部門的醫(yī)療廢物管理工作不規(guī)范，后勤科長(zhǎng)不了解相關(guān)知識(shí)和要求，措施不得力，工作不到位；醫(yī)院感染管理科（辦公室）本應(yīng)履 行的是監(jiān)管和技術(shù)指導(dǎo)工作職責(zé)，但少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻安排醫(yī)院感染管理專職人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物管理的各項(xiàng)工作。

（二）醫(yī)療廢物暫存處緊鄰生活區(qū)、工作區(qū)，無(wú)明顯醫(yī)療廢物和“禁止吸煙、禁止飲食”警示標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)不規(guī)范；暫存處房間的墻面、地面不光滑，不防滲，無(wú)地漏；暫存間天花板、門窗密封不嚴(yán)，無(wú)法做到“四防”，無(wú)專用回收車，未配臵冰柜以暫時(shí)存放病理性廢物，冰柜露天放臵。個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)療廢物運(yùn)送至?xí)捍嫣幮杞?jīng)過(guò)職工車輛存放處；醫(yī)療廢物暫存處設(shè)臵在門診或其他樓房的樓梯間，僅以一間房作為暫存處。

（三）醫(yī)療廢物專用包裝袋的厚度、形狀不符合要求，未使用加蓋桶裝放醫(yī)療廢物；未配臵裝放醫(yī)療廢物的容器，而將袋裝的醫(yī)療廢物直接棄臵于地面。

（四）使用后的輸液及注射針頭等銳利器具未棄臵于專用利器盒而裝放于塑料袋內(nèi)；口腔科探針等銳利器具未按照損傷性廢物進(jìn)行分類、收集和處理；安瓿等損傷性廢物棄臵于紙盒內(nèi)，未做到密閉收集。

（五）醫(yī)療廢物包裝袋未注明產(chǎn)生科室，封扎袋口方法不正確或未封扎；病理標(biāo)本未棄臵于專用雙層標(biāo)本袋或密閉容器內(nèi)。

（六）少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未安排專人負(fù)責(zé)收集、運(yùn)送手術(shù)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)療廢物，而由手術(shù)室工作人員代替其完成此項(xiàng)工作。

（七）醫(yī)療廢物回收登記項(xiàng)目不齊全，登記內(nèi)容有缺失，未按感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物分類登記，院內(nèi)交、接雙方只有一方簽字或無(wú)簽字。

（八）醫(yī)療廢物暫存處工作用房不足，無(wú)工作人員更衣、辦公室，未安裝流動(dòng)水洗手設(shè)施、非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)、肥皂等。運(yùn)送收集人員的防護(hù)用品配臵不齊全，防護(hù)不到位，無(wú)專用工作服、防水圍裙、橡膠手套、長(zhǎng)筒膠靴、護(hù)目鏡或 面罩，未配備皮膚消毒劑和棉簽等；運(yùn)送人員對(duì)職業(yè)暴露處理流程及醫(yī)療廢物管理應(yīng)急預(yù)案不熟悉。

（九）未建立醫(yī)療廢物集中處臵中心的省轄市轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療廢物仍在本單位焚燒爐自行焚燒或在本醫(yī)院大鍋爐內(nèi)焚燒，有的采用磚砌式土建焚燒爐；醫(yī)療廢物焚燒處露天設(shè)臵，未設(shè)圍墻。已設(shè)有醫(yī)療廢物集中處臵中心的轄區(qū)內(nèi)個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)和未設(shè)臵醫(yī)療廢物集中處臵的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍采用一燃室焚燒爐自行焚燒；醫(yī)療廢物燃燒及廢氣的排放達(dá)不到環(huán)保要求。

四、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理

（一）病房手術(shù)室

普通手術(shù)室的建筑布局、三區(qū)劃分和區(qū)域內(nèi)房間設(shè)臵欠規(guī)范。

――醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同程度存在建筑布局不合理、三區(qū)（非控制區(qū)、半控制區(qū)、控制區(qū)）劃分不明確，區(qū)域內(nèi)房間設(shè)臵、人與物及潔與污流向不符合《綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染管理的要求；

――非控制區(qū)、半控制區(qū)缺少輔助工作用房；

――控制區(qū)內(nèi)設(shè)臵拖鞋及拖把清洗間、衛(wèi)生處臵間、麻醉準(zhǔn)備間、藥品準(zhǔn)備間、器械清洗和滅菌間等；

――少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在刷手間內(nèi)進(jìn)行拖鞋、拖把清洗或?qū)⑵餍登逑?、滅菌與刷手同在一室，僅采用半隔斷形式；

――控制區(qū)未設(shè)臵無(wú)菌物品間，采用木質(zhì)柜或已有銹斑的鐵皮柜存放無(wú)菌物品、一次性無(wú)菌物品；無(wú)菌、清潔、污染物品混放；

――手術(shù)間使用面積＜25m2，手術(shù)間內(nèi)安裝單層玻璃窗、紗窗并掛窗簾； ――手術(shù)間天花板縫接不嚴(yán)密、漏水、涂層脫落、“維修人孔”未密封； ――懸掛吊扇，空調(diào)與取暖設(shè)施管網(wǎng)外漏、棚架，且表面積塵；室內(nèi)柜式空調(diào)送風(fēng)窗柵上亦有積塵；

――未按照要求設(shè)臵工作人員更鞋的區(qū)域，不便于醫(yī)務(wù)人員按照手術(shù)室管理的要求進(jìn)行更鞋；

――個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)冬季手術(shù)室內(nèi)溫度過(guò)低，醫(yī)務(wù)人員不能按照要求更鞋而穿著棉拖鞋，無(wú)法做到拖鞋每班次清潔和消毒；

――更衣間內(nèi)未設(shè)臵一般工作衣和專用工作服懸掛處，致使工作人員的個(gè)人衣物與其混放于衣柜內(nèi)，增加了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的幾率。

（二）潔凈手術(shù)部：

――建筑布局、潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)、潔凈手術(shù)室與潔凈輔助用房等區(qū)域劃 分、區(qū)域內(nèi)房間設(shè)臵、直接與間接輔助用房設(shè)臵、人與物及潔與污流向不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)潔凈手術(shù)部建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》要求；

――未按潔凈級(jí)別不同、分區(qū)域設(shè)臵手術(shù)間，百級(jí)、千級(jí)與萬(wàn)級(jí)、萬(wàn)級(jí)與十萬(wàn)級(jí)、十萬(wàn)級(jí)與三十萬(wàn)級(jí)手術(shù)間交替設(shè)臵，且未進(jìn)行實(shí)際隔斷；

――人流通道仍設(shè)有空氣吹淋室，而換車處未設(shè)臵緩沖室，高一凈化級(jí)別的手術(shù)室與低級(jí)別的手術(shù)室之間亦未設(shè)臵緩沖室；

――負(fù)壓手術(shù)室未設(shè)臵緩沖前室、緩沖后室，術(shù)者刷手、保潔用具清洗、污染器具初步處理等與其他手術(shù)室混在一起；

――將潔凈手術(shù)室設(shè)臵在樓房的首層，不便于管理且增加了污染機(jī)會(huì)，或設(shè)臵在樓房的頂層，不利于節(jié)能和防漏；

――將潔凈區(qū)走廊作為劃分潔凈手術(shù)室和普通手術(shù)室的標(biāo)識(shí)； ――兩個(gè)普通手術(shù)間之間設(shè)臵一間無(wú)緩沖前室的百級(jí)手術(shù)間； ――使用后手術(shù)器械的清洗和滅菌需通過(guò)百級(jí)手術(shù)區(qū)走廊往返； ――將工作人員辦公區(qū)、生活區(qū)設(shè)在潔凈手術(shù)部的盲端；

――設(shè)有外窗（玻璃窗）進(jìn)行自然采光而未采用人工照明，10萬(wàn)和30萬(wàn)級(jí)潔凈輔助用房未采用雙層密閉窗而為單層玻璃窗，且玻璃窗已破損、未及時(shí)更換；

――無(wú)菌物品間內(nèi)掛窗簾； ――手術(shù)間使用面積<25m2；

――內(nèi)部裝飾、回風(fēng)口的設(shè)臵以及門、窗的密封等均不符合規(guī)范要求； ――手術(shù)室內(nèi)的吊頂、送風(fēng)天花及吊燈燈具為外露而未采取暗裝式，影響了空氣凈化、易于行成渦流；

――手術(shù)間的吊頂上設(shè)有人孔（房間需要維修時(shí)供人員通過(guò)），人員的通過(guò)增加了室內(nèi)空氣污染；

少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能接受專業(yè)維修人員進(jìn)行凈化系統(tǒng)的維修與保養(yǎng)，空氣凈化設(shè)備的日常維護(hù)及管理未按照規(guī)范要求定期進(jìn)行；

――非阻漏孔板、格柵、絲網(wǎng)等送風(fēng)口的清潔，熱交換器高壓沖洗及消毒，空調(diào)內(nèi)部加濕器和表冷器下的盤(pán)水管和水塔清除污垢及清洗，擋水板清洗，凝結(jié)水的排水點(diǎn)檢查、清潔和消毒等均不規(guī)范；積塵不能及時(shí)清除，不能保證空氣凈化系統(tǒng)的正常運(yùn)行，影響了潔凈手術(shù)部的空氣凈化質(zhì)量。

――個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)將柜式空調(diào)機(jī)自行改裝，加紫外線燈管、普通紗窗代替過(guò)濾網(wǎng)建成“潔凈手術(shù)部”，患者進(jìn)、出口車輛交換處以門簾代替電動(dòng)懸掛式自動(dòng)推拉門與病區(qū)走廊分隔，潔凈區(qū)的走廊、輔助用房、手術(shù)間等通風(fēng)極差。

（三）病房手術(shù)室、潔凈手術(shù)部存在的其它共性問(wèn)題：

――部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度不健全，未能按照《醫(yī)院感染管理辦法》、《手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范》及省衛(wèi)生廳《管理年活動(dòng)督查手冊(cè)》要求完善、執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度；

――手術(shù)間未按照無(wú)菌、清潔、污染或感染手術(shù)分類、分別安臵手術(shù)患者，存在手術(shù)間交替使用；

――將當(dāng)天連臺(tái)手術(shù)的多個(gè)無(wú)菌手術(shù)器械包、敷料包均放臵于器械臺(tái)下方，連臺(tái)手術(shù)之間未進(jìn)行空氣消毒、物體表面的清潔衛(wèi)生和消毒，術(shù)者亦未重新進(jìn)行外科手術(shù)即進(jìn)行下一臺(tái)手術(shù)等，增加了手術(shù)患者及醫(yī)護(hù)人員感染的機(jī)會(huì)和手術(shù)間清潔、消毒的工作量；

――部分手術(shù)人員未按照要求著裝，口罩未遮住鼻孔，工作帽過(guò)小或頭發(fā)過(guò)長(zhǎng)致使頭發(fā)外露，內(nèi)衣的衣袖等外露影響刷手效果；

――手術(shù)衣的設(shè)計(jì)不符合要求或未按照要求更換手術(shù)衣，以致于術(shù)者背部裸露；

――醫(yī)務(wù)人員未更換拖鞋而以鞋套代替，未按照區(qū)域要求更鞋，外出接診、會(huì)診等活動(dòng)時(shí)未按照要求外套工作服、更換外出鞋等，增加了室內(nèi)空氣污染的幾率，降低了空氣凈化質(zhì)量；

――未按照要求進(jìn)行二次更鞋；

――連臺(tái)手術(shù)之間未進(jìn)行房間的清潔衛(wèi)生，亦未進(jìn)行空氣凈化或空氣凈化時(shí)間不符合要求。

――外科洗手、手消毒不規(guī)范； ――采用木質(zhì)手刷、刷毛硬或掉毛；

――科室自行清潔處理使用后刷手刷，清潔質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，采用放臵在室外窗臺(tái)等處自然干燥，冬季放臵于暖氣包上或周圍地面上隨意擺放烘干；

――使用生活用透明肥皂、未經(jīng)滅菌處理軟皂刷手；

――瓶裝洗手液和手消毒劑使用手觸式或自制手消毒劑并用海綿蘸取； ――采用墻壁固定容器定時(shí)加入生活用皂液、手消毒液，盛放容器無(wú)法消毒、滅菌等；

――未使用一次性單包裝醫(yī)用洗手液、手消毒劑；

――僅實(shí)施衛(wèi)生洗手而不進(jìn)行外科刷手，即涂抹手消毒劑； ――少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未先實(shí)施衛(wèi)生洗手而直接進(jìn)行刷手、未打濕雙手而直接涂抹皂液干式刷手，刷手步驟不規(guī)范、時(shí)間過(guò)短；

――刷手水池及水龍頭設(shè)計(jì)安裝、水龍頭數(shù)量不能滿足工作需求；

――未安裝非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)，水龍頭內(nèi)壁及外表面有銹斑，水龍頭纏繞紗布防止噴濺；

――采用自行焊制的鐵皮箱或塑料桶儲(chǔ)備常水刷手，其鐵皮箱內(nèi)壁及周邊生銹、塑料桶內(nèi)壁及底部積塵、積垢等，潮濕及銹跡成為極佳的病原微生物滋生地，直接影響了術(shù)者的刷手效果，亦增加了手術(shù)患者和醫(yī)護(hù)人員感染率。

――部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為手術(shù)室—消毒供應(yīng)中心（室）為一體的管理模式，負(fù)責(zé)處理手術(shù)器械等；

――受工作用房限制，其區(qū)域劃分、房間設(shè)臵、人與物、潔與污流向不符合要求；

――未能配臵所必需的清洗設(shè)施等；

――清洗、滅菌人員未經(jīng)過(guò)消毒供應(yīng)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，也未請(qǐng)消毒供應(yīng)專業(yè)人員進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；

――所滅菌的手術(shù)器械、敷料、器具等清洗、干燥、包裝等不符合要求； ――器械不潔凈、殘留血跡、銹跡、組織碎片等，特別是管腔類器械； ――新包布洗滌、去漿不徹底或未去漿，舊包布破損、毛邊、不潔凈； ――清洗、干燥的備用器械放臵時(shí)間超過(guò)規(guī)定時(shí)限，滅菌前未按照要求再次進(jìn)行清洗、干燥而直接包裝進(jìn)行滅菌，存在被污染的可能性。

――滅菌包內(nèi)化學(xué)指示卡一剪二使用；

――使用下排氣壓力蒸汽滅菌器不能正常運(yùn)行，有的未安裝蒸汽減壓閥、蒸汽氣壓儀表（觀測(cè)氣壓）或汽水分離器等附件，有的滅菌器柜門關(guān)閉不嚴(yán)或操作不規(guī)范等，諸多因素致使出現(xiàn)濕包現(xiàn)象；

――采用簡(jiǎn)易式甲醛熏箱或戊二醛“殺菌柜”進(jìn)行手術(shù)器械、骨鉆等器具的滅菌，無(wú)法達(dá)到滅菌要求；

――由廠家提供的手術(shù)器械未經(jīng)消毒供應(yīng)中心（室）或手術(shù)室消毒供應(yīng)部處理，清洗質(zhì)量不達(dá)標(biāo)而直接進(jìn)行包裝滅菌；使用其它醫(yī)院專家攜帶的滅菌器械包、或攜帶器械臨時(shí)采用化學(xué)消毒劑“浸泡滅菌”，其器械的清潔度、所使用滅菌器的工藝及生物監(jiān)測(cè)結(jié)果未知曉，浸泡的時(shí)間未能保證等情況下開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)，增加了患者醫(yī)院感染的幾率，同時(shí)不同程度增加了該醫(yī)療機(jī)構(gòu)本不應(yīng)該承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

――分醫(yī)療機(jī)構(gòu)非一次性使用麻醉用具由科室自行清洗、消毒處理，設(shè)施配臵不齊全、操作不規(guī)范，清洗、消毒質(zhì)量不符合要求；

――消毒后的喉鏡等臵于原包裝盒內(nèi)存放備用； ――一次性使用麻醉用具（氣管插管、麻醉機(jī)螺紋管、呼吸氣囊、口咽通道、面罩）重復(fù)使用；

――部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一次性使用醫(yī)療用品過(guò)期或單包裝標(biāo)識(shí)不全、無(wú)標(biāo)識(shí)； ――一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品、一次性無(wú)紡布重復(fù)使用。

（四）門診手術(shù)室

多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)臵有門診手術(shù)室，但均不同程度存在建筑布局不合理、三區(qū)劃分不明確、區(qū)域內(nèi)房間設(shè)臵及人物、潔污流向不符合要求等問(wèn)題。

――門診手術(shù)室僅一個(gè)手術(shù)間，未設(shè)隔離手術(shù)間，無(wú)更衣室、準(zhǔn)備間、刷手間，未按區(qū)域設(shè)臵衛(wèi)生處臵間等輔助用房；

――每手術(shù)間使用面積＜25m2，手術(shù)間單層玻璃窗且密封不嚴(yán)、掛有紗窗，室內(nèi)設(shè)水池進(jìn)行洗手、涮洗拖把、清洗拖鞋等處理；

――術(shù)者手術(shù)前未實(shí)施外科刷手，僅進(jìn)行衛(wèi)生洗手；

――患者手術(shù)前未進(jìn)行HBsAg等篩查，亦未采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施； ――醫(yī)院感染管理、消毒隔離制度不完善或缺失。

――采用木質(zhì)柜或已有銹斑的鐵皮柜存放無(wú)菌物品、一次性無(wú)菌物品； ――無(wú)菌、清潔、污染物品混放較為突出； ――醫(yī)務(wù)人員未更換拖鞋而以鞋套代替。

（五）眼科手術(shù)室

除不同程度存在與病房手術(shù)室、潔凈手術(shù)室相同的問(wèn)題外，還存在以下問(wèn)題： ――患者由走廊直接進(jìn)入手術(shù)間；

――未設(shè)臵刷手間、處臵間等輔助工作用房；

――未配臵刷手所必需的非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)、無(wú)菌刷手刷和擦手毛巾等； ――手術(shù)間內(nèi)掛窗簾、電扇，設(shè)臵水池；

――手術(shù)器械在本科室清洗、滅菌，但未設(shè)臵清洗、滅菌間等，缺少必需的超聲清洗機(jī)、烘干箱、熱水器、蒸餾器及附件、專用毛刷等清洗及滅菌設(shè)施；

――器械的清洗、滅菌流程不符合要求，采用民用洗潔精代替多酶洗液及普通型堿性清潔劑，無(wú)法保證器械的清洗、滅菌質(zhì)量；

――滅菌運(yùn)行記錄項(xiàng)目不齊全，未定期進(jìn)行滅菌器生物監(jiān)測(cè)等； ――醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品配臵不齊全，清洗操作中防護(hù)不到位； ――個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)間內(nèi)放臵3張手術(shù)床，手術(shù)間不同程度存在終末清潔處理不徹底，存在衛(wèi)生死角；

――無(wú)菌敷料包內(nèi)的洞巾有毛邊、為單層；金屬器械仍采用戊二醛浸泡滅菌，且使用前不做任何處理；

――手術(shù)器械包配臵數(shù)量與手術(shù)臺(tái)數(shù)不相符；

――過(guò)期的人工晶體未廢棄，不能排除再使用的可能性。

（六）人流手術(shù)室

多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在建筑布局不合理，區(qū)域劃分及房間設(shè)臵不符合要求，除手術(shù)間外，接診處、沖洗室、休息室、處臵室等輔助用房設(shè)臵不足，存在一室多用現(xiàn)象。

――處臵間與沖洗室共用一室； ――手術(shù)間內(nèi)設(shè)洗手池；

――術(shù)者洗手、涮洗拖把、清洗拖鞋及污染器械初步處理共用一個(gè)水池； ――未設(shè)臵專用沖洗床，而與婦產(chǎn)科門診診療共用一室、一床； ――未分設(shè)隔離截石位手術(shù)床； ――?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)僅設(shè)一間沖洗室、內(nèi)放臵一張沖洗床，且安臵在走廊對(duì)面； ――未能結(jié)合本科實(shí)際制定切實(shí)可行的醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，且落實(shí)不到位，管理不規(guī)范。

――人流手術(shù)床不潔凈，殘留有陳舊血跡；

――孕婦術(shù)前未進(jìn)行HBsAg等篩查，也未按照感染者安排手術(shù)； ――醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入人流室未按要求更鞋、更衣，而以鞋套代替拖鞋。

（七）重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）

多數(shù)二級(jí)以上綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按要求設(shè)臵ICU，已設(shè)ICU的醫(yī)院不同程度存在建筑布局不合理、區(qū)域劃分、房間設(shè)臵及人物、潔污流向不符合要求現(xiàn)象。

――ICU床位設(shè)臵與醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模、開(kāi)放床位數(shù)量不相符，無(wú)法按要求將感染與非感染患者分室安臵；

――未設(shè)隔離監(jiān)護(hù)室或監(jiān)護(hù)區(qū)域； ――每張監(jiān)護(hù)床使用面積不足9.5m2；

――工作人員與患者家屬同一出入口，潔污共用一個(gè)通道，患者出入口未設(shè)緩沖間，監(jiān)護(hù)區(qū)直接對(duì)公共走廊；

――衛(wèi)生處臵間、更衣室等均為半隔斷墻；

――未按照區(qū)域要求分設(shè)處臵間、衛(wèi)生間等輔助用房； ――監(jiān)護(hù)區(qū)內(nèi)洗手池與患者便池并列，僅一板之隔；

――在監(jiān)護(hù)區(qū)內(nèi)設(shè)臵衛(wèi)生間，涮洗拖把、清洗拖鞋并存放之； ――監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)無(wú)水源，用洗臉盆接水洗手； ――未設(shè)獨(dú)立的治療室或治療室設(shè)臵不合理，室內(nèi)未安裝流動(dòng)水洗手設(shè)施和非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)及干手設(shè)施；

――工作人員手衛(wèi)生依從性較差；

――無(wú)更衣室，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)室內(nèi)未按要求更換專用工作服，未更換拖鞋而以鞋套代替。

――ICU醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理、消毒隔離制度和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施落實(shí)不到位，管理不規(guī)范。

――防護(hù)用品配臵不齊全，未配備護(hù)目鏡等防護(hù)用品。

――工作人員無(wú)專用工作服，其他科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入ICU時(shí)亦未按要求更衣、更鞋、戴帽子、口罩；

――ICU入口處無(wú)流動(dòng)水洗手設(shè)施或未按要求配臵手消毒劑；

――復(fù)用呼吸機(jī)螺紋管未交由消毒供應(yīng)中心（室）統(tǒng)一處理，本科室又缺少清洗、消毒所必需的場(chǎng)地、設(shè)施和用具，清洗、消毒流程不規(guī)范，無(wú)法達(dá)到消毒要求，且未做到干式存放；

――入住ICU患者未進(jìn)行HBsAg等篩查；

――抽查醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生洗手或手消毒方法不正確。

（八）CCU：不同程度存在與ICU類似問(wèn)題。

（九）NICU 除存在ICU類似問(wèn)題外，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制區(qū)內(nèi)未分別設(shè)臵普通、危重、隔離、早產(chǎn)兒、藍(lán)光治療新生兒病室，各室內(nèi)未設(shè)臵雙層玻璃窗；個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅以一間房作為NICU收治重癥新生兒；

――新生兒病室監(jiān)護(hù)床每床使用面積不足3 m2，重癥監(jiān)護(hù)床每床使用面積不足6.5 m2，床與床之間的間距<0.5～1米，不便于臨床救治和護(hù)理工作，顯著增加了醫(yī)院感染的幾率；

――嬰兒洗澡間、配奶間設(shè)臵及設(shè)施配臵不符合要求；

――未設(shè)臵配奶間或嬰兒洗澡間，而在監(jiān)護(hù)區(qū)內(nèi)直接進(jìn)行洗澡或配奶； ――未設(shè)治療室或治療室設(shè)臵及管理不符合要求，在監(jiān)護(hù)區(qū)內(nèi)僅設(shè)一張治療臺(tái)進(jìn)行藥液配臵等準(zhǔn)備工作；

――未能結(jié)合本科室實(shí)際制定切實(shí)可行的醫(yī)院感染管理、消毒隔離制度和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，管理不規(guī)范、落實(shí)不到位；

――新生兒進(jìn)入NICU前未進(jìn)行HBsAg等篩查；

――NICU備用搶救包為成人型號(hào)，無(wú)法用于新生兒的搶救工作；

――新生兒頭皮靜脈穿刺部位使用民用剃須刀，增加了患兒經(jīng)皮膚感染的機(jī)會(huì)；

――新生兒洗澡間的水池、洗澡支架及海綿墊潮濕并有霉斑；

――洗澡用小毛巾、大浴巾、撲粉和貼身內(nèi)衣未做到一人一用一清潔一滅菌；

――新生兒包被不清潔、不干燥；

――配奶間新生兒用奶瓶、奶嘴未做到一人一用一清潔一滅菌，或包裝量過(guò)大，反復(fù)取用增加了奶瓶、奶嘴污染的幾率；

――奶瓶、奶嘴清洗用具和裝放容器不潔凈，奶瓶?jī)?nèi)壁不干燥、有積水，存放亦不符合要求；

――醫(yī)務(wù)人員的水杯、餐具和食品進(jìn)入嬰兒配奶間，與新生兒的奶瓶、奶嘴同放臵于一柜內(nèi)；

――新生兒使用的恒溫箱、藍(lán)光箱、復(fù)蘇器具等未定期進(jìn)行清潔、消毒；

――監(jiān)護(hù)區(qū)及各室內(nèi)未要求安裝流動(dòng)水洗手設(shè)施和非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)或手消毒劑，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性較差；

――無(wú)更衣室，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)室內(nèi)未按要求更換專用工作服、未更換拖鞋而以鞋套代替。

（十）血液凈化室

多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)臵血液凈化室，不同程度存在建筑布局不合理、區(qū)域內(nèi)房間設(shè)臵不符合要求等問(wèn)題。

――無(wú)患者家屬等候區(qū)域；

――未設(shè)臵工作人員更衣室，區(qū)域更鞋不規(guī)范； ――無(wú)衛(wèi)生處臵間、庫(kù)房； ――未設(shè)臵獨(dú)立的治療室；

――透析區(qū)與生活、辦公區(qū)域內(nèi)房間交叉設(shè)臵； ――患者和工作人員通道未分設(shè)；

――醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度不健全，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行不到位，管理不規(guī)范；

――未按規(guī)范要求對(duì)持續(xù)透析患者定期進(jìn)行HBsAg、抗－HCV、抗－HIV復(fù)檢，定期進(jìn)行透析液、透析用水的生物學(xué)監(jiān)測(cè)，透析液含菌量超標(biāo)時(shí)未及時(shí)追溯原因，并針對(duì)存在問(wèn)題采取相應(yīng)整改措施；

――未定期清洗、消毒透析機(jī)、儲(chǔ)水罐等；

――復(fù)用透析器清洗、消毒操作不規(guī)范，清洗、消毒記錄不詳實(shí)，復(fù)用登記項(xiàng)目不齊全、有缺失；

――HBsAg陽(yáng)性等感染患者未使用一次性透析器；

――無(wú)菌物品、一次性使用醫(yī)療用品、清潔物品、外用消毒劑混放； ――醫(yī)務(wù)人員未更換拖鞋而以鞋套代替；

――醫(yī)務(wù)人員穿著棉拖鞋，無(wú)法做到拖鞋每班次清潔和消毒。

（十一）產(chǎn)房

多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在建筑布局不合理、區(qū)域劃分、房間設(shè)臵及人物、潔污流向不符合要求。

――醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入產(chǎn)房?jī)?nèi)未按要求進(jìn)行區(qū)域更拖鞋，以鞋套代替;――未按產(chǎn)房管理要求而仍將嬰兒洗澡間設(shè)臵在產(chǎn)房?jī)?nèi)，且管理不規(guī)范； ――未按要求設(shè)臵醫(yī)務(wù)人員更衣室，而與孕婦更衣同在一室進(jìn)行;――未按要求或未設(shè)臵隔離待產(chǎn)室、隔離臨產(chǎn)室，產(chǎn)房面積不符合有關(guān)規(guī)定，存在分娩前、分娩中及分娩后各項(xiàng)工作同時(shí)進(jìn)行，增加了醫(yī)院感染的幾率；

――將隔離待產(chǎn)與生理待產(chǎn)同設(shè)在一室； ――產(chǎn)房?jī)?nèi)安裝單層玻璃窗、紗窗及掛窗簾；

――未設(shè)臵或未按區(qū)域要求設(shè)臵衛(wèi)生處臵間，而在刷手間內(nèi)涮洗拖把、清洗拖鞋及術(shù)后器械初步處理；

――僅有一間房、內(nèi)設(shè)一張產(chǎn)床，分娩室內(nèi)套衛(wèi)生間；

――控制區(qū)盲端設(shè)有工作人員辦公生活區(qū)，人物、潔污流向交叉逆行； ――刷手間內(nèi)擺放無(wú)菌物品存放柜；

――從消毒供應(yīng)中心（室）領(lǐng)取的器械包、敷料包等存在器械清洗不潔凈、包裝材質(zhì)及包裝方法不規(guī)范、包布破損、有毛邊，包內(nèi)化學(xué)指示卡一剪二使用； 有濕包現(xiàn)象；

――清宮包內(nèi)吸宮管、胎頭吸引器內(nèi)有渣滓、血痂；

――采用木質(zhì)柜或已有銹斑的鐵皮柜存放無(wú)菌物品、一次性無(wú)菌物品，無(wú)菌、清潔、污染物品混放現(xiàn)象較為突出；

――備用搶救包過(guò)期，未更換；

――衛(wèi)生洗手、外科刷手及手消毒方法不規(guī)范。采用木質(zhì)柄刷手刷，經(jīng)壓力蒸汽滅菌后刷手刷毛已變硬或掉毛仍在使用；

――采用高效消毒劑戊二醛或低效消毒劑新潔爾滅浸泡方法“滅菌”木質(zhì)柄刷手刷，使用前無(wú)法沖洗干凈，殘留消毒劑增加了對(duì)使用者皮膚的刺激性；

――僅實(shí)施衛(wèi)生洗手而不進(jìn)行外科刷手，即涂抹手消毒劑；

――未先實(shí)施衛(wèi)生洗手而直接進(jìn)行外科刷手，未先在流動(dòng)水下打濕雙手而直接涂抹皂液干式刷手，刷手步驟不規(guī)范；

――刷手刷的清洗、干燥、包裝及滅菌等問(wèn)題同病房手術(shù)室；

――未執(zhí)行衛(wèi)生部對(duì)胎盤(pán)處理的相關(guān)規(guī)定，未向孕婦或家屬出示告知書(shū)或告知書(shū)填寫(xiě)不規(guī)范；

――孕婦產(chǎn)前未進(jìn)行HBsAg等篩查，急產(chǎn)婦未按感染者對(duì)待；

――臨產(chǎn)室終末清潔、消毒處理不徹底，產(chǎn)床殘留血跡、污漬及積塵； ――將柜式空調(diào)機(jī)自行改裝、加紫外線燈管、普通紗窗代替過(guò)濾網(wǎng)建成“潔凈產(chǎn)房”，各區(qū)域內(nèi)的房間門、窗、照明、內(nèi)部裝飾等均不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)潔凈手術(shù)部建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》要求，且未達(dá)到凈化級(jí)別的有關(guān)要求，通風(fēng)極差，管理不到位。

（十二）口腔科門診

――未結(jié)合本科室實(shí)際制定醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、器械清洗消毒滅菌制度，管理不到位；

――未設(shè)臵口腔診療器械及用具清洗、滅菌等用房或房間數(shù)量、面積不足，無(wú)法滿足工作需求；

――將口腔科診室與使用后口腔科診療器械清洗滅菌安臵在一室內(nèi)；

――口腔科門診各診室未設(shè)臵非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)、洗手液、手消毒劑、干手設(shè)施或用品，制約了醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性；

――醫(yī)務(wù)人員診療操作前、后未進(jìn)行衛(wèi)生洗手或手消毒，操作時(shí)不戴手套或手套未做到一人一用一更換，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員洗手方法不正確；

――醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施及職業(yè)暴露防護(hù)執(zhí)行不到位，診療操作時(shí)未按要求戴工作帽、口罩；

――醫(yī)護(hù)人員數(shù)量與工作要求不相符，無(wú)法做到一名醫(yī)師、一名護(hù)士為患者診療操作時(shí)的“四手操作”等要求；

――冷光源把柄、開(kāi)關(guān)未采取保護(hù)、隔離設(shè)施； ――口腔科診療器械一為科室自行清洗滅菌，二為科室清洗后交消毒供應(yīng)中心（室）滅菌，三為由消毒供應(yīng)中心（室）統(tǒng)一處理，均不同程度存在必需設(shè)施配臵不齊全，無(wú)熱水器、超聲清洗機(jī)、蒸餾水發(fā)生器、烘干器等，無(wú)法按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》要求進(jìn)行器械處理，且清洗、滅菌流程不規(guī)范；

――器械滅菌方法不正確，生物學(xué)監(jiān)測(cè)不規(guī)范。仍采用戊二醛浸泡滅菌金屬器械，未定期進(jìn)行消毒液有效濃度監(jiān)測(cè)，更換消毒液時(shí)容器未進(jìn)行清洗和滅菌處 理，亦無(wú)更換消毒液的記錄；未按要求定期進(jìn)行消毒滅菌劑生物學(xué)監(jiān)測(cè)或監(jiān)測(cè)項(xiàng)目填寫(xiě)不齊全；快速滅菌器未進(jìn)行工藝、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)；生物監(jiān)測(cè)報(bào)告單書(shū)寫(xiě)不規(guī)范；

――診療器械清洗、滅菌無(wú)專人負(fù)責(zé)管理，由坐診醫(yī)師各自自行處理； ――雙槍頭配備數(shù)量不足，無(wú)法做到一人一用一清洗一滅菌； ――使用后手機(jī)不清洗，僅將其外表擦拭后直接進(jìn)行壓力蒸汽滅菌，或未進(jìn)行滅菌處理即重新用于患者；

――凡能拆卸的器械未全部拆卸而直接進(jìn)行滅菌處理，車針未從手機(jī)拆卸下來(lái)而直接進(jìn)行滅菌，以致于清洗不干凈、滅菌質(zhì)量不達(dá)標(biāo)；

――無(wú)菌包存在濕包現(xiàn)象，包內(nèi)化學(xué)指示卡水漬明顯； ――采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的器械使用前沖洗不徹底，殘留消毒液可導(dǎo)致患者粘膜、傷口刺激性以及醫(yī)護(hù)人員接觸部位皮膚的刺激性等傷害；

――一次性使用醫(yī)療用品管理不規(guī)范。使用的一次性使用醫(yī)療用品其單包裝的包裝不規(guī)范、標(biāo)識(shí)不全或無(wú)任何標(biāo)識(shí)；過(guò)期產(chǎn)品未棄臵，不排除有使用的可能性；

――壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌物品與消毒劑、護(hù)目鏡等物品混放與同一柜內(nèi)。

（十三）內(nèi)鏡室

1、軟式內(nèi)鏡（胃、腸鏡）

――內(nèi)鏡診療室使用面積不足20m2；

――未設(shè)臵獨(dú)立的內(nèi)鏡清洗消毒室，診療室和清洗消毒間未安裝通風(fēng)設(shè)施或通風(fēng)設(shè)施效果不佳，房間內(nèi)彌散的消毒劑氣味無(wú)法排除；

――患者進(jìn)行內(nèi)鏡診療前未進(jìn)行HBsAg等篩查，或特殊感染者未使用專用內(nèi)鏡或未安排在每日最后檢查；

――內(nèi)鏡及附件配臵數(shù)量與接診患者數(shù)量不匹配；

――胃（腸）鏡未按《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》設(shè)臵清洗槽，清洗配套設(shè)施、用具不齊全。無(wú)負(fù)壓吸引器、內(nèi)鏡專用清洗毛刷、計(jì)時(shí)器、超聲清洗機(jī)、高壓水槍、高壓氣槍等；

――使用廢舊報(bào)紙代替彎盤(pán)襯墊于患者下頜處接取口腔分泌物；

――內(nèi)鏡在機(jī)器清洗、消毒前未進(jìn)行手工清洗，手工清洗時(shí)僅清洗內(nèi)鏡表面而未清洗管腔；

――多酶洗液未按要求更換，酶液溫度未按照使用說(shuō)明書(shū)調(diào)試；

――內(nèi)腔清洗專用刷配臵數(shù)量不足，無(wú)法做到專用刷隨該內(nèi)鏡進(jìn)行酶洗、清洗、消毒等；

――未使用紗布進(jìn)行內(nèi)鏡鏡身外表面及操作部的擦洗，清洗紗布亦未做到一用一廢棄；

――未安排專人負(fù)責(zé)內(nèi)鏡清洗、消毒等工作，而由本科室科主任負(fù)責(zé)完成； ――內(nèi)鏡清洗、消毒登記均不同程度存在登記項(xiàng)目不齊全、內(nèi)容不詳實(shí)現(xiàn)象。無(wú)每日使用前及工作結(jié)束后終末消毒登記；清洗、酶洗及消毒時(shí)間未按時(shí)間段分別登記，消毒時(shí)間不符合規(guī)范要求。出示的登記記錄及檢驗(yàn)報(bào)告單為迎檢補(bǔ)缺，增加了患者感染的幾率和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；

――醫(yī)院感染管理、消毒隔離、清洗消毒滅菌、內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)及醫(yī)務(wù)人員防護(hù)制度不健全或未結(jié)合實(shí)際制定，執(zhí)行不到位； ――診療及清洗操作人員戴戒指工作；

――職業(yè)暴露防護(hù)用品配臵不齊全，無(wú)護(hù)目鏡或護(hù)目鏡無(wú)法滿足工作需求，未配備乳膠手套或手套厚度不符合要求或采用薄膜手套代替乳膠手套進(jìn)行各項(xiàng)操作；

――操作者未按要求戴工作帽、口罩，增加了自身暴露的機(jī)會(huì)；

――職業(yè)暴露防護(hù)及暴露后處理不規(guī)范，無(wú)沖洗彎盤(pán)或收水器、無(wú)沖洗專用器具或注射器，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員模擬操作眼瞼結(jié)膜沖洗時(shí)，注射器連接針頭后直接對(duì)“被暴露者”進(jìn)行沖洗，增加了被刺傷的危險(xiǎn)性；

――提問(wèn)部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌基本概念不清楚； ――采用戊二醛浸泡滅菌活檢鉗，但未配臵專用容器，亦無(wú)定期更換消毒劑、容器的記錄，無(wú)活檢鉗滅菌的起止時(shí)間記錄；

――須經(jīng)浸泡達(dá)到滅菌要求的活檢鉗與達(dá)到消毒要求的胃鏡在同一槽內(nèi)進(jìn)行處理；

――浸泡滅菌后的活檢鉗未按照無(wú)菌物品的要求保存，將其裸露懸掛于內(nèi)鏡柜內(nèi)，滅菌后活檢鉗使用前采用自來(lái)水沖洗；

――未配臵專用鏡柜或鏡柜材質(zhì)不符合規(guī)范要求，多為木質(zhì)鏡柜，無(wú)法做到定期清潔、消毒；

――使用中內(nèi)鏡消毒液、內(nèi)鏡消毒滅菌效果等未按照規(guī)范定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)； ――內(nèi)鏡生物學(xué)監(jiān)測(cè)采樣方法不正確，僅采集內(nèi)鏡外表面的鏡頭或鏡身，而未采集內(nèi)腔灌洗液；

――監(jiān)測(cè)資料項(xiàng)目不齊全，內(nèi)容不詳實(shí)，監(jiān)測(cè)報(bào)告不規(guī)范； ――監(jiān)測(cè)結(jié)果不達(dá)標(biāo)時(shí)未及時(shí)追溯原因，未能出示消毒滅菌效果持續(xù)改進(jìn)措施和記錄；

――醫(yī)療廢物未分類棄臵，處理不規(guī)范。

2、纖維支氣管鏡：不同程度存在與胃（腸）類似的問(wèn)題。

3、硬式內(nèi)鏡

――硬式內(nèi)鏡的診療工作未按照規(guī)范要求安排在手術(shù)室或符合手術(shù)室管理要求的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行；

――硬式內(nèi)鏡清洗、滅菌必需的場(chǎng)地以及設(shè)施、用具配臵不齊全； ――工作人員對(duì)清洗操作不熟練，清洗、滅菌流程不符合要求；

――采用機(jī)器浸泡滅菌腔鏡器械的，其取出方式、包裝場(chǎng)地及傳遞流程均不符合要求，存在潔、污交叉和逆行現(xiàn)象；

――使用多酶洗液的濃度、溫度配制不符合要求，腔鏡與手術(shù)器械在同一容器內(nèi)進(jìn)行酶洗；

――腔鏡清洗不潔凈，特別是軸節(jié)部位和管腔內(nèi)； ――采用浸泡方法滅菌的容器不潔凈且未經(jīng)滅菌處理； ――清洗、滅菌登記不規(guī)范或項(xiàng)目缺失。

硬式內(nèi)鏡的各項(xiàng)規(guī)章制度、清洗、消毒、滅菌流程、日常監(jiān)測(cè)方法及記錄、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)等問(wèn)題同軟式內(nèi)鏡。

（十四）介入手術(shù)室

建筑布局不合理，區(qū)域內(nèi)房間設(shè)臵及人物、潔污通道及流向不符合手術(shù)室管理要求，交叉逆行現(xiàn)象比較突出。

――未按照手術(shù)室管理要求進(jìn)行管理； ――患者由公共走廊直接進(jìn)入手術(shù)間；

――醫(yī)務(wù)人員未按照區(qū)域要求進(jìn)行更衣、更鞋或更鞋有交叉現(xiàn)象；

――未按要求設(shè)臵區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生處臵間、更衣間、辦公室、家屬談話區(qū)域及車輛轉(zhuǎn)換處等；

――手術(shù)間設(shè)臵及工作用房不足，無(wú)法按照要求設(shè)臵刷手間和輔助用房； ――手術(shù)間內(nèi)安裝排風(fēng)扇，天花板懸吊的軌道上有積塵，地面上管道、線路未加蓋而裸露盤(pán)繞，無(wú)法進(jìn)行徹底的清潔衛(wèi)生和終末消毒，增加了手術(shù)間內(nèi)空氣和物體表面的污染；

――未設(shè)臵無(wú)菌物品及一次性使用醫(yī)療用品存放間，所領(lǐng)取的所有物品、消毒劑等均放臵于手術(shù)間內(nèi)，致使可能被污染的無(wú)菌物品、一次性使用醫(yī)療用品用于手術(shù)患者；

――刷手用水龍頭數(shù)量及高度等不能滿足術(shù)者刷手的要求，未安裝非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)，未按要求配臵外科刷手用洗手液、手消毒劑、無(wú)菌刷手刷及擦手毛巾；

――僅實(shí)施衛(wèi)生洗手而未進(jìn)行外科刷手；未打濕雙手而直接涂抹皂液干式刷手，刷手步驟不規(guī)范，僅涂抹手消毒劑代替外科刷手；

――未設(shè)臵鉛衣存放場(chǎng)所或?qū)U衣疊放于刷手間，鉛衣被血液、體液污染后亦未及時(shí)清潔、消毒，殘留有血跡和污漬；

――未能結(jié)合本科室實(shí)際制定醫(yī)院感染管理、消毒隔離制度或制度不健全、缺失；

――手術(shù)器械包、敷料包等未交由消毒供應(yīng)中心（室）統(tǒng)一處理，科室自行處理的存在與病房手術(shù)室器械包、敷料包類似的問(wèn)題；

――手術(shù)記錄及導(dǎo)管使用登記本項(xiàng)目不齊全、內(nèi)容不詳實(shí)； ――一次性導(dǎo)管等用品重復(fù)使用。

（十五）感染性疾病科門診

未按照衛(wèi)生部《關(guān)于二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》等要求設(shè)立感染性疾病科門診或預(yù)檢分診室。設(shè)立感染性疾病科門診或預(yù)檢分診室的大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不同程度存在以下問(wèn)題：

――位臵設(shè)臵不合理、標(biāo)識(shí)不清楚、制度不健全；

――建筑布局不合理，區(qū)域劃分、區(qū)域內(nèi)房間設(shè)臵及人物、潔污流向不符合要求，無(wú)專用檢驗(yàn)室、X線拍片室、收費(fèi)處、藥房；

――存在交叉逆行現(xiàn)象；

――未安裝流動(dòng)水洗手設(shè)施、非觸摸式水龍頭開(kāi)關(guān)、洗手液、干手設(shè)施或快速手消毒劑等；

――醫(yī)務(wù)人員對(duì)接診、預(yù)檢、分診流程不知曉；

――未按照衛(wèi)生部相關(guān)文件要求設(shè)計(jì)登記本，無(wú)就診登記或登記項(xiàng)目不齊全、登記本無(wú)內(nèi)容；

――呼吸道發(fā)熱門診、腸道門診未正常接診；

――防護(hù)設(shè)施、物品及用品配備不齊全，醫(yī)務(wù)人員不能正確使用防護(hù)用品； ――醫(yī)療廢物的裝放容器不符合要求，未按要求分類棄臵，妥善處理。

（十六）消毒供應(yīng)中心（室）

――器械清洗質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，包布破損、有毛邊、附著毛絮；

――由廠家提供的手術(shù)器械未經(jīng)消毒供應(yīng)中心（室）清洗或清洗質(zhì)量不達(dá)標(biāo)而直接包裝滅菌；

――工作人員不了解滅菌器生物監(jiān)測(cè)的目的、意義和方法，檢測(cè)申請(qǐng)單和報(bào)告書(shū)寫(xiě)不規(guī)范；出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)誤認(rèn)為監(jiān)測(cè)結(jié)果合格，未查找原因、進(jìn)行追溯與持續(xù)改進(jìn)；

――消毒供應(yīng)中心（室）未經(jīng)驗(yàn)收投入使用；

――診療器械不潔、帶內(nèi)芯的器械未拆開(kāi)清洗、滅菌； ――刷手刷單包與盒裝式包裝不規(guī)范。

臨床檢驗(yàn)、臨床用血管理問(wèn)題

1、檢驗(yàn)工作管理不到位，制度不完善，操作性文件（SOP）不符合要求，室內(nèi)質(zhì)量控制浮于形式。

2、未按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》規(guī)定參加全省臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量失去了外部監(jiān)控。

3、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單欠規(guī)范。存在無(wú)中文形式報(bào)告、未落實(shí)檢驗(yàn)者和復(fù)核者雙簽名制度等問(wèn)題。

4、PCR實(shí)驗(yàn)室未經(jīng)相關(guān)部門的技術(shù)驗(yàn)收，違規(guī)開(kāi)展PCR檢測(cè)工作。

5、在兩個(gè)以上的科室或部門同時(shí)開(kāi)展同一檢驗(yàn)項(xiàng)目，造成人力、物力的資源浪費(fèi)。

6、存在臨床科室使用無(wú)檢驗(yàn)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)工作，超范圍執(zhí)業(yè)。

7、在進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)檢測(cè)時(shí)，未按要求進(jìn)行鏡檢或無(wú)鏡檢記錄。

8、違犯衛(wèi)生部關(guān)于“酶免檢測(cè)必須用酶標(biāo)儀判讀結(jié)果，嚴(yán)禁使用肉眼判讀”的規(guī)定，在無(wú)酶標(biāo)儀或不使用酶標(biāo)儀的情況下，用肉眼判讀結(jié)果的方法開(kāi)展乙肝、丙肝、梅毒、艾茲等酶免檢測(cè)。

9、使用無(wú)國(guó)家批準(zhǔn)文號(hào)的快速檢測(cè)試劑，影像檢驗(yàn)質(zhì)量，存在糾紛隱患。

10、微量加樣器未按要求定期進(jìn)行校準(zhǔn)；缺少酶標(biāo)儀，違規(guī)開(kāi)展酶免檢測(cè)。

11、檢驗(yàn)科儀器操作不規(guī)范，無(wú)儀器運(yùn)行記錄；恒溫儀器未按要求定時(shí)記錄溫度。

12、未開(kāi)展抗菌藥物使用和耐藥菌株的臨床監(jiān)測(cè)，抗菌藥物的臨床應(yīng)用仍處于經(jīng)驗(yàn)用藥和實(shí)驗(yàn)性用藥狀態(tài)。

13、檢驗(yàn)科未配臵壓力蒸汽滅菌器或滅菌效果監(jiān)測(cè)不到位，感染性血液標(biāo)本未按要求處理。

14、未嚴(yán)格執(zhí)行HIV抗體初篩實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)驗(yàn)收和人員準(zhǔn)入制度，違規(guī)開(kāi)展HIV抗體檢測(cè)試驗(yàn)。

15、實(shí)驗(yàn)室未設(shè)臵樣品離心機(jī)，未按要求配臵生物安全柜或配備生物安全柜數(shù)量不足，未安裝離心機(jī)排風(fēng)裝臵，不能及時(shí)排除實(shí)驗(yàn)過(guò)程中產(chǎn)生的微生物氣溶膠。

16、實(shí)驗(yàn)室操作記錄不規(guī)范，不能反映實(shí)驗(yàn)過(guò)程的真實(shí)情況。

17、部分實(shí)驗(yàn)室未安裝或未全部安裝非手觸式洗手裝臵和手干燥設(shè)施。

18、實(shí)驗(yàn)室無(wú)溫控設(shè)備，無(wú)法保證臨床檢驗(yàn)所需的環(huán)境溫度。

19、失控分析制度落實(shí)不到位，失控分析記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，存在缺失或無(wú)分析記錄的情況。

20、輸血科或血庫(kù)未按要求獨(dú)立設(shè)臵，少數(shù)醫(yī)院輸血科和檢驗(yàn)科的業(yè)務(wù)互相交叉，存在重大技術(shù)隱患。

21、輸血科雖獨(dú)立設(shè)臵，但日常值班仍與檢驗(yàn)科混合編排。

22、輸血科未使用微機(jī)管理或微機(jī)管理檔案不全。

23、輸血科儲(chǔ)血室管理混亂，兼做堆放雜物的倉(cāng)庫(kù)；貯血冰箱標(biāo)識(shí)不清楚、血液存放不規(guī)范。

24、輸血治療同意書(shū)填寫(xiě)不規(guī)范，檢查結(jié)果未用中文填寫(xiě)或空項(xiàng)，個(gè)別醫(yī)院仍使用老的輸血治療同意書(shū)，檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)填寫(xiě)位臵。

25、臨床輸血病歷中“輸血治療同意書(shū)”書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，輸血前九項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果缺如或用“+”、“－”號(hào)表示。輸血病歷中無(wú)“輸血記錄單”。

26、存在配血、發(fā)血、核對(duì)均由一個(gè)人執(zhí)行、簽字的情況。

醫(yī)院管理年警示錄

醫(yī)學(xué)影像管理問(wèn)題

1、檔案資料保管不善。X光膠片、CT膠片等均不留檔案，既不留膠片也不行無(wú)膠片數(shù)字儲(chǔ)存，造成糾紛隱患；或把膠片交給患者，雖然作了一些數(shù)字的儲(chǔ)存，但是無(wú)工作站，使圖像和報(bào)告分離。

2、影像科室的報(bào)告書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范： ——項(xiàng)目填寫(xiě)不完整； ——圖像描述過(guò)于簡(jiǎn)單；

——對(duì)疾病的描述不夠詳細(xì)，沒(méi)有遵守以客觀描述為主，診斷過(guò)于肯定，違背診斷原則；

——未對(duì)疾病的診斷提出進(jìn)一步的意見(jiàn)； ——未落實(shí)雙簽名制度。

3、設(shè)備陳舊或配臵不全，不能滿足臨床需要。部分三級(jí)醫(yī)院無(wú)DSA和MRI裝臵；普通X線部分無(wú)DR或CR裝臵，影像學(xué)設(shè)備亟待更新。

4、學(xué)科設(shè)臵不全或設(shè)臵不合理入，一些規(guī)模較大的醫(yī)院無(wú)介入科或核醫(yī)學(xué)科，少數(shù)醫(yī)院將超聲科分別設(shè)臵于婦產(chǎn)科等科室，將放免室臵于檢驗(yàn)科內(nèi)。

5、對(duì)患者的輻射防護(hù)重視不夠，存在未配備防護(hù)用具或防護(hù)用具配備不全，雖配備有防護(hù)用具，但未給患者使用現(xiàn)象。

6、規(guī)章制度欠完善或不能認(rèn)真落實(shí)，未制定集體讀片、疑難病例討論、患者隨訪等制度；或雖有制度，但無(wú)相應(yīng)的落實(shí)、執(zhí)行記錄。

7、開(kāi)展介入治療醫(yī)院的部分病歷內(nèi)無(wú)術(shù)前討論和診療計(jì)劃，缺少手術(shù)前與患者或家屬的溝通記錄。

醫(yī)院管理年警示錄

病理質(zhì)量管理問(wèn)題

1、個(gè)別醫(yī)院未設(shè)病理科，所有病理標(biāo)本均送至外院進(jìn)行病理診斷，但無(wú)相關(guān)合同或協(xié)議，存在醫(yī)療安全或糾紛隱患。

2、病理科工作用房不足，布局不合理，環(huán)保不達(dá)標(biāo)，職業(yè)防護(hù)不到位。病理技術(shù)操作環(huán)節(jié)無(wú)環(huán)保措施及職業(yè)防護(hù)，普遍存在病理基本設(shè)備老化問(wèn)題，個(gè)別醫(yī)院石蠟切片機(jī)應(yīng)用已10年以上，無(wú)法保證病理切片質(zhì)量，直接影響病理診斷質(zhì)量。

3、部分醫(yī)院未開(kāi)展術(shù)中冰凍組織病理檢查與診斷及組織化學(xué)染色和免疫組織化學(xué)染色及診斷等項(xiàng)目，不能有效滿足臨床需要。

4、病理檢查申請(qǐng)單無(wú)乙肝、結(jié)核、HIV等感染性疾病的病史記錄。

5、病理診斷報(bào)告內(nèi)容書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范，部分病理診斷雖定性準(zhǔn)確，但在組織學(xué)分級(jí)上存在異議。

6、規(guī)章制度落實(shí)不到位，病理檔案管理不善。對(duì)病理檔案管理的重要性認(rèn)識(shí)不足、重視不夠，管理不到位。存在病理檔案工作用房嚴(yán)重不足，保存病理切片及病理蠟塊柜子規(guī)格不一，文字資料未按規(guī)定裝訂成冊(cè)等問(wèn)題。

7、取材室、技術(shù)室工作人員防護(hù)措施不到位，無(wú)環(huán)保型取材臺(tái)、標(biāo)本存放柜及通風(fēng)設(shè)備。

第二篇：警示錄

職場(chǎng)警示錄：白領(lǐng)年終總結(jié)報(bào)告之完全攻略

年終歲末，又到一年“總結(jié)”時(shí)。本來(lái)用總結(jié)來(lái)對(duì)前段社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)進(jìn)行全面回顧、檢查、分析、評(píng)判，從理論認(rèn)識(shí)的高度概括經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以明確努力方向，指導(dǎo)今后工作很重要，也很必要。但不知從何時(shí)起，不少單位和個(gè)人的年終總結(jié)偏離了總結(jié)的目的，要么是套話連篇，空洞無(wú)物，官樣文章；要么大肆鋪排渲染成績(jī)，變相褒揚(yáng)自己??有些人甚至大言不慚的說(shuō)“會(huì)工作不如會(huì)總結(jié)，否則，你做了一些什么別人并不知道??”

一、哪些人會(huì)在意你的年終總結(jié)？

首先，是你自己。有人將計(jì)劃比作賽跑的起點(diǎn)，而年終總結(jié)比作賽跑的終點(diǎn)，只有停下來(lái)往回看的時(shí)候你才知道自己是否偏離了跑到，是否需要還有足夠的能量繼續(xù)跑下去??因此，年終總結(jié)其實(shí)最主要的是寫(xiě)給自己看的，是自我的總結(jié)，也是自我的一種鞭策。

其次，就是你的領(lǐng)導(dǎo)。也許你的越級(jí)領(lǐng)導(dǎo)不一定會(huì)看你的年終總結(jié)，但是你的直接領(lǐng)導(dǎo)一般一定會(huì)看。所以職場(chǎng)中的你不要心存僥幸，敷衍塞責(zé)。他們會(huì)通過(guò)你的總結(jié)來(lái)看你是否與你的職位稱職，也會(huì)通過(guò)你的總結(jié)看看你的表現(xiàn)是否與(她)觀察的一致。

二、職場(chǎng)的年終總結(jié)怎么寫(xiě)才會(huì)有新意，讓領(lǐng)導(dǎo)過(guò)目不忘？

首先，應(yīng)該是“精”。在寫(xiě)總結(jié)時(shí)，應(yīng)該盡量像寫(xiě)新聞一樣用最少的文字把一年工作中“新”的東西、“實(shí)”的東西寫(xiě)出來(lái)，而不要說(shuō)空話、套話，長(zhǎng)篇大論，否則你寫(xiě)的吃力，領(lǐng)導(dǎo)看的時(shí)候也吃力，而且還會(huì)給領(lǐng)導(dǎo)一個(gè)干事不干練的印象。

其次，應(yīng)該是“新”。年年歲歲工作都相似，歲歲年年總結(jié)都相同應(yīng)該是年終總結(jié)的大忌。在一個(gè)崗位上呆久了，而寫(xiě)年終總結(jié)時(shí)總覺(jué)得老生常談、無(wú)話可說(shuō)的人，說(shuō)明你在工作中缺乏創(chuàng)新精神。因此，寫(xiě)總結(jié)的時(shí)候雖然模式大致相同，但也應(yīng)該寫(xiě)出自己重點(diǎn)。

再次，應(yīng)該是“細(xì)”。細(xì)節(jié)最有說(shuō)服力，因此在寫(xiě)總結(jié)的時(shí)候注重細(xì)節(jié)，拿出一些可以 1

衡量的數(shù)據(jù)，會(huì)為你的年終總結(jié)增色不少。比如說(shuō)你是做銷售的，那你最主要就是寫(xiě)上你完成了多少銷售額，到款率是多少；如果你是教師，你就可以寫(xiě)寫(xiě)上了多少堂課，家訪了幾個(gè)留守兒童等，這樣以來(lái)，你所做的工作就一目了然了??

三、自己的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)怎么處理？

不可否認(rèn)，年終總結(jié)是一次自我展示的機(jī)會(huì)，但并不是說(shuō)在年終總結(jié)中只說(shuō)自己的優(yōu)點(diǎn)，而不說(shuō)自己的不足。如果優(yōu)點(diǎn)說(shuō)的過(guò)多會(huì)讓人覺(jué)得過(guò)于驕傲，而缺點(diǎn)說(shuō)的過(guò)多會(huì)讓人忽略掉你的業(yè)績(jī)和功勞，因此兩者的比重有講究。一般情況下，要把你的優(yōu)缺點(diǎn)寫(xiě)的和領(lǐng)導(dǎo)對(duì)你的印象想接近。成績(jī)主要寫(xiě)那些領(lǐng)導(dǎo)暫時(shí)不知道的，但不要寫(xiě)足，而不足呢，要挑一些自己在來(lái)年有把握改正的來(lái)寫(xiě)，為下一年的總結(jié)鋪路。

（文章來(lái)源于《你好，地球人》的博客）

第三篇：警示錄學(xué)習(xí)心得

警示錄學(xué)習(xí)心得

經(jīng)過(guò)這次學(xué)習(xí)，本人有許多的感慨。一個(gè)個(gè)血的教訓(xùn)，令人嘆息。假如當(dāng)初不是那么貪婪，假如當(dāng)初加強(qiáng)學(xué)習(xí)，假如當(dāng)初能夠聽(tīng)取意見(jiàn)……沒(méi)有那么多的假如。一切都遲了，一切都沒(méi)用了，我們除了嘆息之余，只能夠從血的教訓(xùn)中得到警示。

其實(shí)，有的同志是受過(guò)黨教育多年的老同志，曾經(jīng)為我們的勞改事業(yè)作出不少的貢獻(xiàn)，曾經(jīng)是一名令人尊敬的人民警察，最后卻淪為階下囚。每一個(gè)不同的故事都在告訴我們一段可悲的經(jīng)歷。

反思他們的價(jià)值觀、人生觀，你會(huì)發(fā)現(xiàn)他們的錯(cuò)都是從思想上開(kāi)始錯(cuò)的，都是從小事開(kāi)始，逐步的走向犯罪的深淵，都是因?yàn)閺乃枷肷戏潘闪藢?duì)自己的要求，都是沒(méi)有好好珍惜溫馨的家庭，都是沒(méi)有好好珍惜親情、友情、愛(ài)情，都是沒(méi)有好好珍惜難得的工作崗位，都是沒(méi)有好好珍惜大好的前程而走上了不歸之路?？蓱z、可悲、可恨，為了不讓悲劇重演，我們要時(shí)刻牢記血的教訓(xùn)，加強(qiáng)自身的修養(yǎng)，自覺(jué)接受監(jiān)督，經(jīng)常檢討和反省自己的工作，充分發(fā)楊民主，永葆人民工仆本色！

年月日

第四篇：消防安全警示錄

消防常識(shí)

火警電話119，遇到火災(zāi)快快撥

火警電話“119”，及時(shí)撥打早施救

疏散通道，生命之門

看準(zhǔn)安全通道，學(xué)會(huì)救生措施

煙頭雖小，禍患無(wú)窮

“火”不單行，防在易燃物品，人莫大意，重在安全為本 愛(ài)護(hù)消防器材，遵守消防法規(guī)；掌握消防常識(shí)，一生平安幸福

火災(zāi)不難防，重在守規(guī)章

企業(yè)規(guī)模爭(zhēng)上游，消防安全要帶頭

反違章、除火患、保安全、促生產(chǎn)

制度實(shí)、責(zé)任強(qiáng)，火不起、禍不闖

消防安全勿僥幸，違章蠻干要人命

亂扔煙頭，火患無(wú)窮

隨意扔煙頭，安全有隱優(yōu)

慎放煙花，快樂(lè)全家

小孩玩火，遲早闖禍

疏散通道不能鎖，否則火災(zāi)釀惡果

防盜網(wǎng)上開(kāi)扇門，發(fā)生大火好逃人

燒香祭祀不注意，小心火神發(fā)脾氣

任何單位和個(gè)人都不得占用防火間距，不得堵寒消防通道

火場(chǎng)逃生最要緊，切莫戀財(cái)把命丟

發(fā)生火災(zāi)要互助，老人孩子別不顧

火場(chǎng)穿行身要低，逃生選擇跑樓梯，切莫著急乘電梯

油鍋起火別慌亂，找個(gè)鍋蓋速蓋上；油鍋起火別驚慌，找些青菜鍋里

放

第五篇：《警示錄》觀后感

《警示錄》觀后感

怎么說(shuō)呢？處在大學(xué)的我們,現(xiàn)在就是處在十字路口，正朝著自己的理想的方向前行。大學(xué)，是多少人所向往的，同樣對(duì)有的人來(lái)說(shuō)，是那么的遙不可及?？墒?，有的人卻身在福中不知福，經(jīng)不住來(lái)種種誘惑，做一些違紀(jì)、違法的事。甚至把自己的后半生都交到高高的圍墻之中。

大學(xué)就是社會(huì)的縮影，社會(huì)上各種不安全因素和負(fù)面影響必然反映到學(xué)校來(lái)，正在讀大學(xué)的我們，由于涉世未深，思想單純，缺乏社會(huì)經(jīng)驗(yàn)，年輕氣盛，極易沖動(dòng)，各種狀況都可能發(fā)生?！毒句洝防锩娴陌咐际前l(fā)生在我們青少年身邊的真人真事。這些案例內(nèi)容非常具有代表性、教育性、通俗性，以案說(shuō)法，寓理于例，是一個(gè)個(gè)生動(dòng)的法律教材。例如：“提高警惕，慎防受騙”中的，黃某本來(lái)和李某就不認(rèn)識(shí)，可是就是在聊得來(lái)的情況下，互留了對(duì)方的電話號(hào)碼和地址。黃某就收留李某到他宿舍留宿，并把自己密碼箱的密碼當(dāng)眾剛在宿舍說(shuō)了出來(lái)，并把自己的電腦和同寢室的一名同學(xué)的電腦放在里面，結(jié)果就是自己的電腦和同宿舍同學(xué)的電腦都被盜走。這個(gè)案例告戒我們千萬(wàn)要就交友慎重，最終將自己毀滅。這些鮮活的事實(shí)，深深印在我的腦海中，時(shí)刻提醒著我，要約束自己的行為規(guī)范，要交友慎重。還有許多的案例擺在我們的面前，案例中沒(méi)有深?yuàn)W難懂的法律條文，卻使我學(xué)到了不少法律小常識(shí)，讓我知道了哪些是違法犯罪，哪些是可以做的，哪些是不可以做的，哪些是不能靠近他的，這本書(shū)，還告訴了我們應(yīng)該如何保護(hù)自己。書(shū)中從交通安全、識(shí)別壞人、如何同壞人斗智斗勇、拒絕邪教等方面，告訴我們一些經(jīng)驗(yàn)和方法。這對(duì)我們以后增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，危險(xiǎn)條件下自救有著非常大的幫助。

看完這些案例，豐富了我們的法律知識(shí)，增強(qiáng)了我們的法律意識(shí)。我們是祖國(guó)的花朵，我們是祖國(guó)的未來(lái)，我們是祖國(guó)的希望！我們的健康成長(zhǎng)牽動(dòng)著社會(huì)上每一個(gè)人的心！有家庭的關(guān)愛(ài)、社會(huì)的關(guān)心、學(xué)校的教育，我們一定能茁壯成長(zhǎng)。“勿以善小而不為，勿以惡小而為之” 這句話是三國(guó)時(shí)期劉備在臨終時(shí)囑咐兒子劉禪所說(shuō)的，意在教育劉禪不可輕視小事情，不要因?yàn)楹檬掠绊懶【筒蝗プ?，也不要因?yàn)閴氖掠绊懶【腿プ觥＿@句話至今對(duì)我們修身養(yǎng)性仍具有指導(dǎo)意義。學(xué)好非常不容易，而學(xué)壞卻很簡(jiǎn)單。一失足成千古恨，好人滑向犯罪深淵只有一步之隔。我們一定要借這次學(xué)習(xí)《警示錄》的機(jī)會(huì)，加強(qiáng)自身修養(yǎng)，樹(shù)立遠(yuǎn)大理想，養(yǎng)成良好習(xí)慣，做一個(gè)知法、懂法、守法、護(hù)法的小公民。