第一篇：成都市衛(wèi)生局關(guān)于2010年醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)

成都市衛(wèi)生局關(guān)于2010年醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)

專(zhuān)項(xiàng)檢查情況的通報(bào)

各區(qū)（市）縣衛(wèi)生局，各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

按照衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳及成都市衛(wèi)生局《2010年醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)方案》的統(tǒng)一部署，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)檢查標(biāo)準(zhǔn)》的要求，抽調(diào)在蓉部、省級(jí)及市級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的17名專(zhuān)家,分2個(gè)組于2010年12月15-29日對(duì)成都市第三人民醫(yī)院、成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、成都大學(xué)附屬醫(yī)院、成鐵分局醫(yī)院、彭州市人民醫(yī)院、邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院、蒲江縣人民醫(yī)院、青白江區(qū)人民醫(yī)院、金堂縣第一人民醫(yī)院、新都區(qū)第二人民醫(yī)院、郫縣第二人民醫(yī)院、石油總醫(yī)院、大邑縣人民醫(yī)院、新津縣人民醫(yī)院、金牛區(qū)人民醫(yī)院、武侯區(qū)第三人民醫(yī)院、都江堰市紅十字醫(yī)院、成都西區(qū)醫(yī)院、成都滿(mǎn)地可醫(yī)院、成都東區(qū)醫(yī)院等20家醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行了專(zhuān)項(xiàng)檢查。現(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下：

一、工作亮點(diǎn)

（一）領(lǐng)導(dǎo)重視，政令暢通。彭州市、郫縣、青白江區(qū)、大邑縣、蒲江縣、錦江區(qū)、都江堰市、新津縣、金堂縣、邛崍市、新都區(qū)衛(wèi)生局等衛(wèi)生行政部門(mén)高度重視醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)的開(kāi)展，能夠及時(shí)轉(zhuǎn)發(fā)文件、制定方案、強(qiáng)化督導(dǎo)、監(jiān)控整改，確保了政令暢通。

（二）醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人管理意識(shí)得到提升。絕大多數(shù)醫(yī)院重視醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)，重視醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，第一責(zé)任人的管理意識(shí)得到提升。如成都市第三人民醫(yī)院、四川石油管理局總醫(yī)院、成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、彭州市人民醫(yī)院、郫縣第二人民醫(yī)院、青白江區(qū)人民醫(yī)院、邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院、大邑縣人民醫(yī)院、金堂縣人民醫(yī)院和新都區(qū)第二人民醫(yī)院能夠按照醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)的要求團(tuán)結(jié)和帶領(lǐng)一班人，充分調(diào)動(dòng)廣大干部職工的積極性，凝聚全院的集體力量，扎實(shí)工作，持續(xù)改進(jìn)，在醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展和建設(shè)方面取得了較好的成績(jī)。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)意識(shí)明顯增強(qiáng)。多數(shù)醫(yī)院重視國(guó)家法律法規(guī)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，醫(yī)務(wù)人員的依法執(zhí)業(yè)意識(shí)明顯增強(qiáng)。建立和完善醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)管理檔案。特別是成都市第三人民醫(yī)院、成都大學(xué)附屬醫(yī)院、邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院、新津縣人民醫(yī)院、四川石油管理局總醫(yī)院、青白江區(qū)人民醫(yī)院、郫縣第二人民醫(yī)院及成都西區(qū)醫(yī)院等醫(yī)、護(hù)、藥、技人員資質(zhì)建檔材料比較完善。成都市第三人民醫(yī)院、四川石油管理局總醫(yī)院、新都區(qū)第二人民醫(yī)院等單位能及時(shí)跟進(jìn)國(guó)家新出臺(tái)的法律規(guī)范要求，不斷更新完善醫(yī)院管理制度。

（四）核心制度得到較好落實(shí)。多數(shù)醫(yī)院醫(yī)師、護(hù)士對(duì)核心制度、崗位職責(zé)知曉度高，操作規(guī)程掌握正規(guī)，對(duì)指南掌握準(zhǔn)確。如成都市第三人民醫(yī)院、成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、四川管理局石油總醫(yī)院、郫縣第二人民醫(yī)院、邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院、彭州市人民醫(yī)院、新都區(qū)第二人民醫(yī)院、新津縣人民醫(yī)院、大邑縣人民醫(yī)院、青白江區(qū)人民醫(yī)院。

（五）護(hù)理管理工作得到重視。大多數(shù)醫(yī)院重視護(hù)理工作，重視護(hù)理人員的規(guī)范化培訓(xùn)與考核，各項(xiàng)保障措施落實(shí)，護(hù)理工作得到加強(qiáng)；按照衛(wèi)生部?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程要求，開(kāi)展了把時(shí)間讓給護(hù)士、把護(hù)士讓給病人為主題的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)，受到了病人及家屬的好評(píng)。

成都市第三人民醫(yī)院重視護(hù)理人力資源配置，床護(hù)比1：0.463；積極探索護(hù)理分工方式和彈性排班模式，使護(hù)理人員更好地為患者提供全程護(hù)理服務(wù)。

郫縣第二人民醫(yī)院重視一線(xiàn)護(hù)士配備，護(hù)士與床位比1：0.495。青白江區(qū)人民醫(yī)院開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)明星”活動(dòng)，33名護(hù)理人員被醫(yī)院評(píng)為服務(wù)明星，在“成都好人”評(píng)選活動(dòng)中，護(hù)士吳京蓉被評(píng)為護(hù)理人員典范。

成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院、四川省石油管理局總醫(yī)院積極探索責(zé)任制護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理得到了明顯加強(qiáng)。

（六）院感管理工作得到加強(qiáng)。多數(shù)醫(yī)院重視院感管理工作，增加了感控人員配備，加大了投入，重點(diǎn)科室建筑布局、工作流程有明顯改善；建立了感染管理的相關(guān)制度及措施，所查醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員均能較好地掌握手衛(wèi)生規(guī)范；大部分醫(yī)院血透室能較好地執(zhí)行醫(yī)院感染控制相關(guān)措施，金堂縣第一人民醫(yī)院血透室開(kāi)展對(duì)病人的感染監(jiān)測(cè)工作，成都市第三人民醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)及耐藥菌監(jiān)測(cè)工作，醫(yī)務(wù)人員對(duì)耐藥菌感染控制知識(shí)掌握較好。

（七）實(shí)驗(yàn)室生物安全得到基本保障。成都市第三人民醫(yī)院、成都大學(xué)附屬醫(yī)院、成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、四川石油管理局總醫(yī)院、彭州市人民醫(yī)院、新津縣人民醫(yī)院、郫縣第二人民醫(yī)院等醫(yī)院檢驗(yàn)科、輸血科制定和完善了實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系文件和生物安全手冊(cè)，落實(shí)各項(xiàng)管理制度和生物安全控制措施，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，建立較完整的實(shí)驗(yàn)室資料檔案和“危急值”報(bào)告制度，開(kāi)設(shè)了門(mén)診檢驗(yàn)咨詢(xún)服務(wù)，強(qiáng)化了實(shí)驗(yàn)室與臨床科室的溝通與協(xié)作，促進(jìn)了檢測(cè)質(zhì)量和生物安全意識(shí)的提高。成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、成都大學(xué)附屬醫(yī)院、新都區(qū)第二人民醫(yī)院等醫(yī)院增設(shè)檢驗(yàn)報(bào)告電子查詢(xún)系統(tǒng)，同時(shí)，增加了傳真、郵件、短信、免費(fèi)郵遞等方式傳送檢驗(yàn)報(bào)告。

（八）藥事管理工作得到改善。成都市第三人民醫(yī)院、成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、成都大學(xué)附屬醫(yī)院、彭州市人民醫(yī)院、蒲江縣人民醫(yī)院、四川石油總醫(yī)院、新津縣人民醫(yī)院、新都區(qū)第二人民醫(yī)院、金堂縣第一人民醫(yī)院、武侯第三人民醫(yī)院重視藥事管理，制度健全，合理用藥措施有力，抗菌藥物分級(jí)管理制度得到有效執(zhí)行。積極開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作和合理用藥分析，定期公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果及合理用藥分析結(jié)果，針對(duì)點(diǎn)評(píng)中存在的問(wèn)題，處罰措施具體。多數(shù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了臨床藥師與醫(yī)師、護(hù)士及患者有效的溝通制度，開(kāi)展了患者用藥教育。邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院藥品費(fèi)用及藥占比逐年下降，2010年藥品平均降幅43.20%，藥占比19.96%，用量排序前10位藥品中抗菌藥物僅有2個(gè)，抗菌藥物用量?jī)H占藥品總量的11%。成都市第三人民醫(yī)院、四川石油管理局總醫(yī)院按照《中國(guó)國(guó)家處方集》內(nèi)容制定本院《處方集》，格式規(guī)范，具有較強(qiáng)的可操作性和臨床參考性。

二、存在問(wèn)題

（一）醫(yī)院管理及服務(wù)存在薄弱環(huán)節(jié)

1.依法執(zhí)業(yè)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》未按期辦理校驗(yàn)，成都東區(qū)醫(yī)院未按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)名稱(chēng)掛牌；有的醫(yī)院實(shí)際開(kāi)展的診療科目超出執(zhí)業(yè)登記范圍，如開(kāi)設(shè)二級(jí)科目未核準(zhǔn)，開(kāi)展健康體檢、放射治療、血液透析室等未及時(shí)辦理登記；成都滿(mǎn)地可醫(yī)院存在使用未經(jīng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)現(xiàn)象，并涉嫌使用執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師獨(dú)立開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。蒲江縣人民醫(yī)院、邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院、郫縣第二人民醫(yī)院、都江堰市紅十字會(huì)醫(yī)院、滿(mǎn)地可醫(yī)院開(kāi)展艾滋初篩檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室未經(jīng)驗(yàn)收合格，從業(yè)人員未經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)；個(gè)別醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備未辦理配置許可。醫(yī)師外出會(huì)診或請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)師會(huì)診未按要求履行相關(guān)手續(xù)；醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)不夠規(guī)范，如使用計(jì)算機(jī)打印病歷和處方醫(yī)師未簽名，出具醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告醫(yī)師不簽名等；個(gè)別醫(yī)院執(zhí)行《處方管理辦法》不夠好，如處方授予程序不規(guī)范，醫(yī)師未變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)前已獲得處方權(quán)，發(fā)藥由藥士進(jìn)行。

2.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理存在薄弱環(huán)節(jié)。大多數(shù)醫(yī)院對(duì)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定中一、二、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)的概念理解存在偏差，醫(yī)療技術(shù)清理不到位，大多數(shù)以手術(shù)分級(jí)代替醫(yī)療技術(shù)分類(lèi)，一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目清理不完善，非手術(shù)項(xiàng)目未清理或清理不全；

二、三類(lèi)技術(shù)管理檔案未建立或不健全，未做好第三類(lèi)技術(shù)審核報(bào)批準(zhǔn)備；手術(shù)分級(jí)管理未按照手術(shù)分級(jí)管理原則進(jìn)行授權(quán)；新技術(shù)的臨床應(yīng)用未按照衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》執(zhí)行。成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管介入診療技術(shù)已過(guò)效期。

3．病人安全目標(biāo)管理重視不夠。一些醫(yī)院對(duì)病人的安全目標(biāo)管理未引起足夠重視，知曉度低；病人安全目標(biāo)執(zhí)行不到位，身份識(shí)別制度落實(shí)不夠；未使用床欄等防墜床措施；危急值報(bào)告登記及臨床處理記錄不健全或不完善；對(duì)“重大醫(yī)療過(guò)失行為及醫(yī)療事故報(bào)告制度”及“醫(yī)療不良事件”概念掌握不清；對(duì)醫(yī)療投訴分類(lèi)管理及公示不規(guī)范，調(diào)查核實(shí)過(guò)程不詳細(xì)，處理、整改措施不到位；投訴記錄及解決后糾份檔案管理不規(guī)范，內(nèi)容不完整，協(xié)議書(shū)無(wú)法人簽字，糾紛解決后的責(zé)任定性不明確，對(duì)責(zé)任人、責(zé)任科室的處理未經(jīng)職代會(huì)討論，糾紛處理結(jié)束后無(wú)責(zé)任人、責(zé)任科室及部門(mén)的原因分析、整改措施及效果評(píng)價(jià)。

4.醫(yī)院服務(wù)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。一些醫(yī)院門(mén)急診服務(wù)流程及標(biāo)識(shí)標(biāo)牌不規(guī)范，未在顯著位置公布病人權(quán)利告知；部分醫(yī)院科室不能做到一室一患，住院病房床間無(wú)隔簾；預(yù)約掛號(hào)登記記錄病人信息不全；醫(yī)院會(huì)診管理工作不規(guī)范（包括院內(nèi)、院外會(huì)診等），會(huì)診邀請(qǐng)函對(duì)會(huì)診目的、病人及家屬意見(jiàn)等內(nèi)容填寫(xiě)不全。

5.后勤保障及公共安全管理有待加強(qiáng)。（1）應(yīng)急管理工作亟待加強(qiáng)。部分醫(yī)院未成立應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組及指揮系統(tǒng)，相應(yīng)專(zhuān)家組職責(zé)不明確，責(zé)任落實(shí)不夠；應(yīng)急物資儲(chǔ)備尤其是應(yīng)急藥品器材儲(chǔ)備不足；對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)急處理流程及實(shí)施存在缺陷；急診醫(yī)護(hù)人員對(duì)危重癥的處理原則及設(shè)施設(shè)備掌握不全。急救設(shè)備目錄不完善，使用和放置現(xiàn)狀不明確，不利于突發(fā)事件及大規(guī)模醫(yī)療救治時(shí)的集中調(diào)用工作；少數(shù)醫(yī)院未配置發(fā)電機(jī)供緊急情況下的臨床重點(diǎn)部門(mén)用電。都江堰市紅十字會(huì)醫(yī)院、成都東區(qū)醫(yī)院、成都滿(mǎn)地可醫(yī)院急診科未自成體系。

（2）醫(yī)院對(duì)突出事件的處置及對(duì)?；饭芾碛写訌?qiáng)。大部分醫(yī)院保衛(wèi)科建設(shè)薄弱，特別是個(gè)別醫(yī)院對(duì)處置突發(fā)事件的能力較弱，敏感性不夠，醫(yī)院治安安全管理工作存在薄弱環(huán)節(jié)。部分醫(yī)院危化品品目及分布科室目錄未建立、未開(kāi)展定期巡檢工作；病理科、檢驗(yàn)科無(wú)專(zhuān)門(mén)的?；穾?kù)房，?；穾たㄎ锊灰恢?；毒麻藥品使用后安培的處理管理不規(guī)范，記錄不全；氧氣筒、二氧化碳及氮?dú)馔掖娣牛瑯?biāo)識(shí)不清；病室內(nèi)、急診科等重點(diǎn)單元無(wú)防火疏散指示標(biāo)識(shí)或安全警示標(biāo)識(shí)不全。

（二）質(zhì)量監(jiān)管力度不夠，核心制度執(zhí)行不到位

1．質(zhì)量監(jiān)管力度不夠。個(gè)別醫(yī)院臨床科室無(wú)管理實(shí)施小組，臨床路徑開(kāi)展工作均未達(dá)到綜合醫(yī)院要求的20個(gè)病種，入徑率低；絕大部分醫(yī)院對(duì)20個(gè)并發(fā)癥（《四川省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中醫(yī)療并發(fā)癥管理）、18個(gè)重點(diǎn)疾病死亡率（《四川省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中住院質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)）、二周及一月再入院病例、17個(gè)重點(diǎn)手術(shù)死亡率（《四川省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中手術(shù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)）、非計(jì)劃再次手術(shù)病例統(tǒng)計(jì)、原因分析、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及改進(jìn)措施未納入醫(yī)療安全及質(zhì)控指標(biāo)管理。特別是滿(mǎn)地可醫(yī)院、金牛區(qū)人民醫(yī)院對(duì)質(zhì)量管理重視不夠，基礎(chǔ)質(zhì)量管理薄弱。

2．核心制度執(zhí)行不到位。所查醫(yī)院均不同程度存在以下問(wèn)題：三級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容簡(jiǎn)單，深度不夠；疑難病人討論目的性不強(qiáng)，討論不細(xì)；死亡討論中死亡原因分析簡(jiǎn)單，經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)不具體；術(shù)前討論內(nèi)容不全，針對(duì)性不強(qiáng)，手術(shù)指針無(wú)反指針和禁忌癥，手術(shù)方式無(wú)預(yù)期效果評(píng)價(jià)及是否有替代療法均無(wú)療效風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用比較，無(wú)麻醉方式選擇、無(wú)是否備血和圍手術(shù)期抗菌藥物使用等方面的內(nèi)容，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，合并癥處理預(yù)案不完善，對(duì)并發(fā)癥的估計(jì)不足、鑒別診斷簡(jiǎn)單；危重病人交接班對(duì)重點(diǎn)病人的重點(diǎn)內(nèi)容交待不細(xì)，接班人員觀察和處理無(wú)記錄；部分醫(yī)院會(huì)診申請(qǐng)單填寫(xiě)內(nèi)容簡(jiǎn)單、無(wú)診斷、病史描述不確切、會(huì)診意見(jiàn)不全，目的不明確；知情告知內(nèi)容未包含替代療法、高值耗材及費(fèi)用告知等；臨床未建立有效的通知患者危急值、或者其它檢查結(jié)果的制度和程序。

3．輸血病歷問(wèn)題較多。部分醫(yī)院未完全落實(shí)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，都江堰市紅十字醫(yī)院“輸血前“九項(xiàng)檢查醫(yī)囑上均為“輸血后”九項(xiàng)檢查，輸血同意簽署由家屬代簽，但無(wú)授權(quán)委托書(shū)，一些病人輸血無(wú)輸血指征；武侯區(qū)第三人民醫(yī)院大于2000CC輸血無(wú)審批手續(xù)；金牛區(qū)人民醫(yī)院無(wú)輸血前9項(xiàng)檢查醫(yī)囑、無(wú)輸血醫(yī)囑、輸血記錄中無(wú)指針、種類(lèi)、劑量、療效、不良反應(yīng)記錄，兩次輸血使用一張輸血記錄單；蒲江縣人民醫(yī)院輸血無(wú)療效評(píng)價(jià)、不良反應(yīng)回報(bào)單未歸檔到輸血科等。

（三）護(hù)理管理工作亟待加強(qiáng)

1．護(hù)理管理工作未得到足夠重視。成鐵分局醫(yī)院、金牛區(qū)人民醫(yī)院、武侯區(qū)第三人民醫(yī)院、滿(mǎn)地可醫(yī)院對(duì)護(hù)理工作重視不夠；部分醫(yī)院分級(jí)護(hù)理、責(zé)任制護(hù)理、急危重癥護(hù)理執(zhí)行力度不夠。

2．護(hù)理管理制度有待進(jìn)一步完善。部分醫(yī)院護(hù)理規(guī)章制度、常規(guī)及流程未建立或不完善，部分制度滯后未及時(shí)修改。如:成都東區(qū)醫(yī)院、武侯區(qū)第三人民醫(yī)院、金牛區(qū)人民醫(yī)院、大邑縣人民醫(yī)院、蒲江縣人民醫(yī)院、都江堰市紅十字會(huì)醫(yī)院、成鐵分局醫(yī)院、成都滿(mǎn)地可醫(yī)院、成都西區(qū)醫(yī)院、新津縣人民醫(yī)院；金牛區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)囑執(zhí)行與查對(duì)存在較多問(wèn)題特別是電子打印病歷；成都滿(mǎn)地可醫(yī)院護(hù)理操作中未能認(rèn)真執(zhí)行患者身份識(shí)別制度以及無(wú)菌操作技術(shù)操作規(guī)程。金堂縣第一人民醫(yī)院多個(gè)科室治療室存放醫(yī)療廢物、生活用品（暖瓶）、氧氣等雜物，使用戊二荃浸泡持物鑷。

3．臨床護(hù)理人員配備嚴(yán)重不足。部分醫(yī)院對(duì)護(hù)理人力資源配置的重要性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)護(hù)理工作關(guān)注不夠，未按照《護(hù)士條例》規(guī)定配備護(hù)理人員。特別是個(gè)別科室護(hù)理人員配置極其不合理，護(hù)理質(zhì)量無(wú)法保證，存在護(hù)理安全隱患。如武侯區(qū)第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科床護(hù)比1:0.17；成都西區(qū)醫(yī)院內(nèi)二科床護(hù)比1:0.18；成鐵分局醫(yī)院全院床護(hù)比1:0.19；金堂縣第一人民醫(yī)院內(nèi)一科床護(hù)比1:0.2；邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院內(nèi)二科床護(hù)比1:0.2；金牛區(qū)人民醫(yī)院外科床護(hù)比1:0.21；成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科一區(qū)床護(hù)比1:0.218；都江堰市紅十字醫(yī)院內(nèi)科床護(hù)比1:0.22。

4．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程開(kāi)展不深入。部分醫(yī)院對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程活動(dòng)重視不夠，工作開(kāi)展不深入，啟動(dòng)面小，內(nèi)涵質(zhì)量低。如：金牛區(qū)人民醫(yī)院、武侯區(qū)第三人民醫(yī)院、都江堰市紅十字醫(yī)院、成鐵分局醫(yī)院、滿(mǎn)地可醫(yī)院尚未啟動(dòng)。

5．護(hù)理人員培訓(xùn)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。大多數(shù)醫(yī)院對(duì)專(zhuān)科護(hù)士的培訓(xùn)重視不夠，如衛(wèi)生部指定的手術(shù)室、急癥室、重癥監(jiān)護(hù)室等專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)未得到落實(shí)；部分醫(yī)院部分護(hù)士對(duì)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)掌握不清。

（四）病理、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、血庫(kù)管理存在薄弱環(huán)節(jié)

1、部分醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室生物安全和質(zhì)量管理意識(shí)不到位，存在安全隱患。成都東區(qū)醫(yī)院、都江堰市紅十字會(huì)醫(yī)院、郫縣第二人民醫(yī)院、蒲江縣人民醫(yī)院、成都西區(qū)醫(yī)院、成都滿(mǎn)地可醫(yī)院等醫(yī)院分別存在以下相關(guān)問(wèn)題：檢驗(yàn)科無(wú)質(zhì)量體系文件、無(wú)LIS系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)質(zhì)量控制記錄不完整，部分項(xiàng)目無(wú)室內(nèi)質(zhì)控、也無(wú)室間質(zhì)評(píng)成績(jī)；血庫(kù)房屋面積未達(dá)標(biāo)，流程不合理，部分配血人員無(wú)上崗證；生物安全二級(jí)實(shí)驗(yàn)室未向上級(jí)主管部門(mén)備案等，實(shí)驗(yàn)室整體管理達(dá)不到衛(wèi)生部《臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求。

2、實(shí)驗(yàn)室生物安全感染性材料管理制度及實(shí)驗(yàn)室資料檔案落實(shí)上存在缺陷，如新津縣人民醫(yī)院、都江堰市紅十字醫(yī)院、金牛區(qū)人民醫(yī)院、成都滿(mǎn)地可醫(yī)院、武候區(qū)第三人民醫(yī)院等醫(yī)院檢驗(yàn)科將臨床送檢標(biāo)本同檢驗(yàn)申請(qǐng)單隨意擺放在實(shí)驗(yàn)臺(tái)、標(biāo)本未在生物安全柜內(nèi)開(kāi)蓋；臨床醫(yī)生開(kāi)具的檢驗(yàn)申請(qǐng)單信息不全，不能保證檢驗(yàn)報(bào)告單的完整性；檢驗(yàn)科“危急值”報(bào)告缺住院號(hào)和時(shí)間，不能追尋其有效性。

3、多數(shù)受檢醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室布局、流程不能滿(mǎn)足生物安全的要求，無(wú)實(shí)驗(yàn)室三區(qū)兩通道的劃分；病理科三區(qū)分區(qū)不明顯，無(wú)獨(dú)立的洗浴條件。檢驗(yàn)科普遍存在生物安全設(shè)備無(wú)定期安全鑒定及檢測(cè)記錄，生物安全柜無(wú)消毒、清潔記錄，不能保障生物安全柜的有效使用。

4、成都市第三人民醫(yī)院、成都大學(xué)附屬醫(yī)院臨床科室使用的床旁血?dú)鈭?bào)告采用熱敏打印，檢測(cè)結(jié)果未參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)和室內(nèi)質(zhì)量控制，也未與檢驗(yàn)科設(shè)備進(jìn)行質(zhì)控比對(duì)，存在安全隱患。

5、成都大學(xué)附屬醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室未按等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)集中設(shè)置，放免室未納入檢驗(yàn)科統(tǒng)一管理，放免室無(wú)質(zhì)量管理體系文件，未參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)及室內(nèi)質(zhì)量控制。

6、多數(shù)受檢醫(yī)院病理科未建立質(zhì)量管理體系基礎(chǔ)文件，室內(nèi)質(zhì)量控制記錄不完整，制度不完善，無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施記錄；病理科生物安全設(shè)備配備不全，如病理標(biāo)本取材為開(kāi)放式，無(wú)病理通風(fēng)取材柜、無(wú)通風(fēng)式病理標(biāo)本存放柜、無(wú)專(zhuān)業(yè)的排風(fēng)設(shè)備，無(wú)洗眼及噴淋設(shè)備，存在生物安全隱患。部分醫(yī)院檢驗(yàn)科、輸血科（血庫(kù)）設(shè)施設(shè)備無(wú)法滿(mǎn)足現(xiàn)有醫(yī)療條件下的工作需要，如成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、成都大學(xué)附屬醫(yī)院輸血科無(wú)血小板震蕩儀；新都區(qū)第二人民醫(yī)院、金堂縣第一人民醫(yī)院、成都滿(mǎn)地可醫(yī)院輸血科無(wú)融漿機(jī)和血小板震蕩儀。

7、在臨床微生物檢測(cè)設(shè)備上，多數(shù)受檢二級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)科無(wú)血培養(yǎng)儀和細(xì)菌生化鑒定、藥敏分析儀，不能有效的為臨床提供抗生素治療的依據(jù)，更不能為院感科提供耐藥菌、定植菌監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)。

（五）藥事管理工作有待規(guī)范

1．抗菌素使用問(wèn)題仍較突出。除成都市第三人民醫(yī)院、四川石油管理局總醫(yī)院外，相當(dāng)一部分醫(yī)院圍手術(shù)期抗菌藥物使用不規(guī)范，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)存在無(wú)高危因素使用抗菌藥物、術(shù)后預(yù)防用藥、術(shù)后用藥時(shí)間較長(zhǎng)、藥物選擇不適宜、無(wú)指證聯(lián)合用藥等現(xiàn)象仍然十分突出；門(mén)急診不合理用藥現(xiàn)象較普遍，如重復(fù)用藥，不合理使用三代頭孢菌素（如上感、外傷、口腔感染等）；醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度執(zhí)行落實(shí)不到位，監(jiān)管措施乏力。成都西區(qū)醫(yī)院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)無(wú)高危因素使用抗菌藥物、術(shù)后用藥預(yù)防感染，抽查30份病例均不符合相關(guān)要求；新都區(qū)第二人民醫(yī)院抽查醫(yī)護(hù)人員對(duì)耐藥菌感染控制措施掌握不到位，臨床抗菌藥物使用率很高，全院平均使用率92.6%，兒科98.8%，婦產(chǎn)科99.1%。金堂縣第一人民醫(yī)院抗菌藥物平均使用率76.9%。成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院在用量排序前10位的藥品中抗菌藥物占50%。成都東區(qū)醫(yī)院I類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物選用不合格25例，無(wú)指征聯(lián)合用藥19例，療程超長(zhǎng)20例。成鐵分局醫(yī)院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)在藥物的選用、抗菌藥物的聯(lián)合使用、術(shù)后療程等方面均存在不合理用藥現(xiàn)象。成都大學(xué)附屬醫(yī)院、成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、新都區(qū)第二人民醫(yī)院等抗菌藥物分級(jí)管理措施不到位。

2．《處方管理辦法》執(zhí)行存在薄弱環(huán)節(jié)。部分醫(yī)院對(duì)《處方管理辦法》重視不夠，處方監(jiān)管措施不力，主要表現(xiàn)為處方格式未使用省衛(wèi)生廳規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)；處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，如前記缺項(xiàng)、給藥途徑未注明（只寫(xiě)“術(shù)中用”），修改用法用量未在修改處簽署處方醫(yī)師姓名和日期，字跡潦草，未寫(xiě)通用名、無(wú)劑型、無(wú)藥品規(guī)格、無(wú)包裝數(shù)量、無(wú)用法用量、石油總醫(yī)院、新津縣人民醫(yī)院采用電子處方但無(wú)醫(yī)師簽字、蓋章或在藥房蓋章等問(wèn)題；診斷與用藥不符，用法錯(cuò)誤。成都市第三人民醫(yī)院診斷“生殖器皰疹”用妥蘇沙星和阿米卡星，診斷“病毒感染”用妥蘇沙星；診斷“肝功異常”外用甲硝唑；成都滿(mǎn)地可醫(yī)院診斷“月經(jīng)量多”聯(lián)合使用頭孢克洛與替硝唑等；無(wú)相應(yīng)審核、批準(zhǔn)程序超藥品說(shuō)明書(shū)用藥；如，診斷為“中耳炎”使用鹽酸氨溴索片、“上呼吸道感染”使用莫沙比利；診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，如：診斷“腰痛、眩暈、EP、霉陰炎”等。另外，醫(yī)師處方權(quán)、藥師調(diào)配權(quán)及簽字留樣的管理極不規(guī)范。

3.臨床藥學(xué)工作未得到足夠重視。大部分醫(yī)院對(duì)臨床藥學(xué)工作重視不夠，臨床藥學(xué)工作開(kāi)展不深入，甚至有的醫(yī)院目前仍無(wú)專(zhuān)職臨床藥師，無(wú)法有效指導(dǎo)臨床用藥管理，嚴(yán)重制約了醫(yī)院臨床藥學(xué)的發(fā)展；處方點(diǎn)評(píng)工作開(kāi)展不扎實(shí)，合理用藥分析的干預(yù)措施不具體；絕大部分醫(yī)院未按照《中國(guó)國(guó)家處方集》編制本院處方集，用以指導(dǎo)臨床合理用藥。

4．麻醉和第一類(lèi)精神藥品管理有待加強(qiáng)。部分醫(yī)院麻醉和第一類(lèi)精神藥品的管理、培訓(xùn)、考核及授權(quán)管理不規(guī)范；個(gè)別醫(yī)院麻醉藥品用法錯(cuò)誤，如：成都西區(qū)醫(yī)院?jiǎn)岱染忈屍惶烊谓o藥；精麻藥品處方未使用標(biāo)準(zhǔn)格式，未按年月日順序編號(hào)；醫(yī)院未制定高危藥品目錄、未單獨(dú)存放。

（六）院感管理問(wèn)題仍然較多

1.院感管理措施不到位。部分醫(yī)院院感管理不能達(dá)到部、省新標(biāo)準(zhǔn)的要求，機(jī)構(gòu)設(shè)置不全，人員配備不齊，制度不完善，監(jiān)控不到位；對(duì)院感管理措施落實(shí)不夠，存在醫(yī)療安全隱患。如成都滿(mǎn)地可醫(yī)院、成都東區(qū)醫(yī)院、成都西區(qū)醫(yī)院、成都大學(xué)附屬醫(yī)院、金牛區(qū)人民醫(yī)院、金堂縣第一人民醫(yī)院、都江堰市紅十字會(huì)醫(yī)院、成鐵分局醫(yī)院、蒲江縣人民醫(yī)院等。

2．器械及內(nèi)鏡清洗滅菌消毒質(zhì)量差。部分醫(yī)院血透室、內(nèi)鏡室、手術(shù)室重復(fù)醫(yī)療器械的清洗問(wèn)題仍然較為突出；醫(yī)療器械清洗、滅菌、包裝、消毒不規(guī)范。

3．重點(diǎn)科室院感監(jiān)控不到位。部分醫(yī)院手術(shù)室、供應(yīng)室、新生兒病房及其重癥監(jiān)護(hù)病房布局流程不合理，設(shè)施、人員達(dá)不到建設(shè)指南的新要求，個(gè)別醫(yī)院血透室仍然存在不少問(wèn)題。

4.耐藥菌及非結(jié)核分支桿菌監(jiān)測(cè)亟待加強(qiáng)。大部分醫(yī)院臨床科室對(duì)耐藥菌監(jiān)測(cè)工作認(rèn)識(shí)不到位，對(duì)送檢病原學(xué)標(biāo)本及開(kāi)展藥敏實(shí)驗(yàn)重視不夠，微生物實(shí)驗(yàn)室配合臨床開(kāi)展耐藥菌監(jiān)測(cè)工作開(kāi)展不扎實(shí)，耐藥菌主動(dòng)篩查及隔離技術(shù)、臨床抗菌藥物合理使用及相關(guān)控制措施未得到有效落實(shí)。

5.醫(yī)療廢物管理存在薄弱環(huán)節(jié)。大部分醫(yī)院病理性醫(yī)療廢物分類(lèi)處置不到位，有的無(wú)暫存冷凍柜等保存設(shè)施，金牛區(qū)人民醫(yī)院未按法規(guī)要求分類(lèi)收集、稱(chēng)量轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物；民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物處置存在較大隱患，醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)工具不符合要求；個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間超過(guò)48小時(shí)；新津縣人民醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存、污水處理站緊鄰食堂，設(shè)置不符合要求。

6.院感培訓(xùn)工作亟待加強(qiáng)。相當(dāng)部分醫(yī)院對(duì)醫(yī)護(hù)人員院感診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范、隔離技術(shù)規(guī)范、手衛(wèi)生規(guī)范、耐藥菌感染控制措施等院感管理知識(shí)的培訓(xùn)不夠，法律法規(guī)學(xué)習(xí)滯后，院感管理意識(shí)不強(qiáng)，觀念更新不及時(shí)，特別是對(duì)近幾年衛(wèi)生部下發(fā)的醫(yī)院感染管理的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、指南掌握不好。

各單位接此通報(bào)后，要舉一反三，認(rèn)真組織查找醫(yī)療安全方面的漏洞，排除隱患，確保安全。要針對(duì)醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的現(xiàn)狀和醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不足的突出問(wèn)題，堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)，落實(shí)核心制度，強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管，確保醫(yī)療安全。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行

西中醫(yī)發(fā)[2011]42號(hào)

關(guān)于印發(fā)《西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療 質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案》的通知

各科室：

現(xiàn)將《西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，嚴(yán)格貫徹落實(shí)。

附：《西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案》

二O一一年七月七日

主題詞：印發(fā) 醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行 方案 通知 抄報(bào)：縣衛(wèi)生局 附：

西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案

我院開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)和“中醫(yī)醫(yī)院管理年”活動(dòng)以來(lái)，對(duì)進(jìn)一步促進(jìn)全院規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全發(fā)揮了重要的作用。在總結(jié)去年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)和中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)區(qū)市縣衛(wèi)生廳（局）要求有關(guān)工作會(huì)議精神，根據(jù)本院實(shí)際，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011主要工作安排》和《2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》有關(guān)部署，按照2011年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議及全國(guó)中醫(yī)藥工作會(huì)議精神和《2011年衛(wèi)生工作要點(diǎn)》有關(guān)要求，緊密結(jié)合“中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)”、“三好一滿(mǎn)意”、“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”和“抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治”等活動(dòng)，繼續(xù)以“人民群眾滿(mǎn)意為目標(biāo)”、“以病人為中心，以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)為主題”，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，改進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的中醫(yī)藥服務(wù)。

二、活動(dòng)范圍及主題 全院各科室。

活動(dòng)主題：“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。

三、活動(dòng)內(nèi)容和重點(diǎn)要求

“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)重在制度建設(shè)和宣傳教育，與 “三好一滿(mǎn)意”、“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”、“中醫(yī)醫(yī)院管理年”等活動(dòng)以及“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作相結(jié)合，以查促建、糾建并舉?；顒?dòng)的目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力做到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿(mǎn)意”。

（一）繼續(xù)開(kāi)展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全意識(shí)。

1．要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療安全責(zé)任意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。

2．加大公眾就醫(yī)知識(shí)宣傳教育力度。要充分利用相關(guān)科普讀物和宣教材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見(jiàn)藥物的合理使用、非藥物治療等相關(guān)醫(yī)療技術(shù)為重點(diǎn)，采取現(xiàn)場(chǎng)講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、專(zhuān)題報(bào)道等多種宣傳形式，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。

3.圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)主題，組織開(kāi)展形式多樣的宣傳報(bào)道活動(dòng)。

（1）加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，突出管理、突出質(zhì)量、突出服務(wù)、突出安全。充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)、電視、展覽展示、電子屏等媒體的作用。繼續(xù)大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績(jī)，宣傳開(kāi)展本次活動(dòng)的意義。要求結(jié)合好做法、好經(jīng)驗(yàn)，宣傳管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿(mǎn)意的先進(jìn)典型，營(yíng)造有利于提高醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)療安全、改善醫(yī)患關(guān)系的良好輿論氛圍。

（二）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，不斷提高醫(yī)療服 務(wù)能力和服務(wù)水平，提高患者滿(mǎn)意度。

1.繼續(xù)貫徹落實(shí)中央文明委《關(guān)于深入開(kāi)展志愿服務(wù)活動(dòng)的意見(jiàn)》和中央文明辦《<關(guān)于深入開(kāi)展志愿服務(wù)活動(dòng)的意見(jiàn)>的任務(wù)分工方案》，要積極推動(dòng)志愿者服務(wù)，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機(jī)制，認(rèn)真組織開(kāi)展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。

2.繼續(xù)貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2010?12號(hào)），要繼續(xù)將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點(diǎn)和突破點(diǎn)，落實(shí)便民、利民措施，逐步通過(guò)預(yù)約掛號(hào)、合理安排門(mén)急診服務(wù)、簡(jiǎn)化門(mén)急診和入、出院服務(wù)流程、推行“先診療，后結(jié)算”模式、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢(xún)服務(wù)等，積極探索、創(chuàng)新，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地推進(jìn)各項(xiàng)改善醫(yī)療服務(wù)的措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，不斷促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提高。

（三）繼續(xù)貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2009?51號(hào)），加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。

1．進(jìn)一步完善質(zhì)控設(shè)臵規(guī)劃，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制的建設(shè)和管理，積極促進(jìn)質(zhì)控的建設(shè)和發(fā)展，逐步建立質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，開(kāi)展各專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

2．各相關(guān)職能科室和人員負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，按照相關(guān)規(guī)定定期向醫(yī)院報(bào)送質(zhì)控信息，并接受衛(wèi)生局和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，并根據(jù)反饋信息組織整改，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

3.按照有關(guān)規(guī)定，逐步開(kāi)展臨床路徑、單病種質(zhì)控，開(kāi)展常見(jiàn)疾病、優(yōu)勢(shì)病種及重點(diǎn)病種的病例信息登記工作。

4.按照《綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年 版）》及《中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008版）》、《中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)檢查評(píng)估細(xì)則》要求加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理與評(píng)估，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)。

（四）嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范科室建設(shè)，實(shí)施院務(wù)公開(kāi)。重點(diǎn)要求：

1.嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2.大力推行優(yōu)勢(shì)病種、重點(diǎn)病種，逐步推行臨床路徑，規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)合理檢查、合理診療，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)管理；開(kāi)展同級(jí)醫(yī)院構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)和單病種費(fèi)用控制工作，減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

3.貫徹落實(shí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010版），定期開(kāi)展病歷點(diǎn)評(píng)活動(dòng)，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)行為，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。

4.根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需要，逐步貫徹落實(shí)《電子病歷基本規(guī)范》和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》，規(guī)范電子病歷系統(tǒng)建設(shè)和電子病歷的臨床應(yīng)用。

5.按照《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》、《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》及《中醫(yī)醫(yī)院婦科等11個(gè)臨床科室建設(shè)與管理指南（試行）》等文件要求，進(jìn)一步加強(qiáng)急診科等重點(diǎn)特色專(zhuān)科和重點(diǎn)部門(mén)的建設(shè)和管理，做到人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，開(kāi)展科學(xué)、合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。

6.全面推行醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)制度，進(jìn)一步落實(shí)院務(wù)公開(kāi)各項(xiàng)要求以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開(kāi)監(jiān)督考核辦法（試行）》，增強(qiáng)院務(wù)公開(kāi)意識(shí)，逐步探索實(shí)行單病種醫(yī)療費(fèi)用公開(kāi)，推 動(dòng)醫(yī)院進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程和內(nèi)部民主管理決策。

8.根據(jù)國(guó)家及自治區(qū)中醫(yī)藥管理局有關(guān)要求，按規(guī)定及時(shí)上報(bào)特色專(zhuān)科、重點(diǎn)專(zhuān)科相關(guān)信息。

（五）進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理工作，規(guī)范護(hù)理行為，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。

1.進(jìn)一步貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》。建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)士崗位責(zé)任制，規(guī)范護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為；維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益，逐步推行合同制護(hù)士與編制護(hù)士同工同酬。

2.貫徹落實(shí)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2010?7號(hào)）等相關(guān)規(guī)范性文件，改進(jìn)護(hù)理服務(wù)，加強(qiáng)護(hù)理管理。

根據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》和《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》及《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》等文件的要求，結(jié)合病房實(shí)際，細(xì)化分級(jí)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目，并納入院務(wù)公開(kāi)，向患者和社會(huì)公布，并遵照落實(shí)。護(hù)理部要切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善并落實(shí)加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度，要調(diào)動(dòng)各方面力量，為該項(xiàng)工作的有效落實(shí)提供便利條件和有力保障，逐步扭轉(zhuǎn)由患者家屬或者家屬自聘護(hù)工承擔(dān)患者生活護(hù)理的局面。

3.嚴(yán)格按照《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，扎實(shí)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，改革臨床護(hù)理工作模式，實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，護(hù)士全面落實(shí)護(hù)理職責(zé)。醫(yī)院根據(jù)發(fā)展需要，臨床一線(xiàn)護(hù)士，依據(jù)各病房（病區(qū)）護(hù)理工作量和患者病情配臵，使病房護(hù)士數(shù)與實(shí)際床位數(shù)的比例逐步達(dá)到≥0.4:1。每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò)8個(gè)。逐步達(dá)到不依賴(lài)患者家屬或 家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者。實(shí)施護(hù)士崗位管理，建立護(hù)士績(jī)效考核制度，考核結(jié)果與護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)難度和患者滿(mǎn)意度相結(jié)合，多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。醫(yī)院將加大經(jīng)費(fèi)投入，提高護(hù)士待遇，建立激勵(lì)機(jī)制，營(yíng)造良好執(zhí)業(yè)氛圍。

（六）繼續(xù)做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。認(rèn)真貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《心血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范》、《婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》等規(guī)范性文件，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。重點(diǎn)要求：

1.院長(zhǎng)是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)建立健全醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對(duì)開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理，嚴(yán)格按照規(guī)定開(kāi)展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。

2.建立手術(shù)分級(jí)管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，制定手術(shù)分級(jí)目錄，嚴(yán)格按照規(guī)定對(duì)醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過(guò)后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

3.建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案并組織實(shí)施。

（七）貫徹實(shí)施《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知》、《中國(guó)國(guó)家處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2009?38號(hào)）等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進(jìn)臨床合理用藥。重點(diǎn)要求：

1.成立藥事管理組織，完善相關(guān)工作與管理制度并認(rèn)真落實(shí)。2.貫徹落實(shí)《中國(guó)國(guó)家處方集》，制定醫(yī)院處方集，并認(rèn)真組織培訓(xùn)、實(shí)施和評(píng)估工作，促進(jìn)臨床合理用藥。

3.認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。

4.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用工作。

5.以嚴(yán)格控制I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。

6.認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測(cè)工作，按照監(jiān)測(cè)工作方案的要求，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。

8.逐步建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責(zé)和相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)并認(rèn)真落實(shí)。

（八）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。

1.繼續(xù)推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標(biāo)”。

2.貫徹實(shí)施《手術(shù)安全核查制度》，認(rèn)真做好手術(shù)安全核查工作。

3.貫徹落實(shí)《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，落實(shí)查對(duì)制度，認(rèn)真做好輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全核查工作。

（九）貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范和指南，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控 制工作。

1.建立和完善醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染管理部門(mén)職責(zé)明確，合理配備專(zhuān)兼職人員，制定并落實(shí)符合本院實(shí)際的相關(guān)規(guī)章制度。

2.積極開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、建立醫(yī)院感染信息報(bào)告制度，做到出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對(duì)患者造成的危害。

3.貫徹落實(shí)《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)規(guī)范性文件，加強(qiáng)手術(shù)室、血液透析室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染防控。醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控符合規(guī)范。

4．貫徹落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》以及《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，加強(qiáng)外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制。手術(shù)及臵管前、中、后的各項(xiàng)操作技術(shù)應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院感染防控要求。

5.貫徹落實(shí)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項(xiàng)工作措施，認(rèn)真做好重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)人群的多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。

6.開(kāi)展醫(yī)院感染管理專(zhuān)兼職人員和醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)院感染防控意識(shí)，提高醫(yī)院感染防控水平。

（十）根據(jù)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)活動(dòng)生物安全 審批管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，對(duì)實(shí)驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)完善制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處臵、執(zhí)行落實(shí)等方面情況。

（十一）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)血液管理工作的通知》，進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全。重點(diǎn)要求：

1.嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁非法采集血液。

2.設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì)，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)工作，開(kāi)展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)工作。

3.臨床科室根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和實(shí)際情況，科學(xué)合理使用血液，制訂用血計(jì)劃，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員用血情況進(jìn)行評(píng)估。

4.根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，逐步設(shè)立輸血科（血庫(kù)）并合理配備技術(shù)人員、設(shè)備設(shè)施；建立質(zhì)量管理體系，制訂血液儲(chǔ)備計(jì)劃，保證合理有效庫(kù)存，做好臨床用血的儲(chǔ)存、檢測(cè)和發(fā)放。

5.建立科學(xué)有效的輸血不良反應(yīng)和緊急用血應(yīng)對(duì)預(yù)案，并認(rèn)真落實(shí)。

（十二）加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障。建立安全生產(chǎn)組織管理體系，明確安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，建立安全生產(chǎn)相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”制度，完善安全生產(chǎn)工作制度，安全生產(chǎn)定期排查、整改制度和責(zé)任追究制度，落實(shí)安全生產(chǎn)人防、物防、技防措施，形成安全生產(chǎn)長(zhǎng) 效機(jī)制。確保安全生產(chǎn)資金落實(shí)到位。

1.建立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配足安全生產(chǎn)人員，規(guī)范安全生產(chǎn)管理程序和操作程序。

2.加強(qiáng)安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、設(shè)備的日常管理和維護(hù)，確保安全正常運(yùn)行，完善勞動(dòng)保護(hù)用品的配臵和安全使用。

3.確保消防設(shè)施、設(shè)備配臵齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標(biāo)識(shí)醒目，確保消防預(yù)警系統(tǒng)功能正常運(yùn)行。加強(qiáng)在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴(yán)控違規(guī)使用不符合消防要求建筑材料的行為，確保建筑工程依法安全有序完成。

4.加強(qiáng)對(duì)放射源、危險(xiǎn)化學(xué)品、壓力容器、電力設(shè)施、電器設(shè)備的安全管理，加強(qiáng)安全生產(chǎn)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，全體員工安全意識(shí)的教育培訓(xùn)，加強(qiáng)應(yīng)急處臵和逃生演練。

5.加強(qiáng)安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)控設(shè)施，規(guī)范安保人員的履職行為，維護(hù)醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

（十三）貫徹落實(shí)《放射診療管理規(guī)定》、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，進(jìn)一步做好放射診療防護(hù)工作。重點(diǎn)加強(qiáng)放射治療、介入放射學(xué)的防護(hù)管理工作。

1.建立完善放射診療防護(hù)組織機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專(zhuān)（兼）職管理人員及其職責(zé)，并認(rèn)真組織落實(shí)；

4.做好放射診療設(shè)備定期檢測(cè)工作；

5.做好放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作；

6.配備并合理使用放射防護(hù)用品、自主檢測(cè)設(shè)備。

四、活動(dòng)步驟

（一）動(dòng)員部署（2011年6月）。1.制訂具體實(shí)施方案，明確工作重點(diǎn)、組織分工、活動(dòng)安排，落實(shí)各項(xiàng)活動(dòng)內(nèi)容，對(duì)2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)進(jìn)行部署。

2.結(jié)合工作實(shí)際，制訂2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案。

（二）組織實(shí)施（2011年7月—10月）。

1.貫徹落實(shí)。各科室按照統(tǒng)一部署，全面開(kāi)展2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)。醫(yī)院繼續(xù)加強(qiáng)管理，進(jìn)一步完善質(zhì)量、安全管理體系，并組織媒體開(kāi)展宣傳報(bào)道活動(dòng)。

2.自查自糾。各科室要在2011年7月底前完成自查工作。對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要立即組織整改，對(duì)嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員醫(yī)院將按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。及時(shí)總結(jié)工作中存在的問(wèn)題和不足，推廣“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)的好經(jīng)驗(yàn)、好做法和好典型，有序推進(jìn)，確保成效。

3.迎接區(qū)、市、縣衛(wèi)生廳（局）指導(dǎo)檢查。時(shí)間：2011年9月至10月，醫(yī)院組織對(duì)全院“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行指導(dǎo)、檢查，并做好迎接區(qū)、市、縣衛(wèi)生廳（局）指導(dǎo)檢查的準(zhǔn)備工作。

五、工作要求

（一）克服松懈情緒，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。連續(xù)三年開(kāi)展的“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)，是繼“醫(yī)院管理年”活動(dòng)以來(lái)，醫(yī)院進(jìn)一步堅(jiān)持以人為本、貫徹科學(xué)發(fā)展觀、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要舉措，是落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的具體體現(xiàn)，是我院全面開(kāi)展的“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)的重要組成部分。今年是全面實(shí)施“十二五”規(guī)劃的開(kāi)局之年，是全面完成深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2009-2011年重點(diǎn)改革任務(wù)的關(guān)鍵一年。全面實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療質(zhì) 量萬(wàn)里行”活動(dòng)目標(biāo)，需要全院各科室及全體工作人員的共同努力，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，克服松懈情緒，采取有效措施，認(rèn)真做好再宣傳、再發(fā)動(dòng)工作，進(jìn)一步加大宣傳、指導(dǎo)、培訓(xùn)和檢查力度，不斷強(qiáng)化醫(yī)院全體工作人員的質(zhì)量、安全意識(shí)，確保活動(dòng)取得實(shí)效。

（二）動(dòng)員社會(huì)參與，營(yíng)造良好氛圍。要繼續(xù)主動(dòng)協(xié)調(diào)、組織相關(guān)部門(mén)，動(dòng)員全社會(huì)廣泛參與，分層次、分類(lèi)別、分項(xiàng)目地推動(dòng)活動(dòng)開(kāi)展。要加強(qiáng)輿論宣傳引導(dǎo)，動(dòng)員新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣一批服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿(mǎn)意的先進(jìn)典型，采取多種方式推廣交流，為醫(yī)院的改革和發(fā)展?fàn)I造良好社會(huì)氛圍，為建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系奠定基礎(chǔ)。

（三）建立長(zhǎng)效機(jī)制，逐步轉(zhuǎn)向常態(tài)。按照醫(yī)療衛(wèi)生管理各項(xiàng)法律、法規(guī)、規(guī)章以及衛(wèi)生部及區(qū)市縣衛(wèi)生工作部署，建立醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和工作機(jī)制，不斷完善醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系，將醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法治化的常態(tài)管理軌道，逐步形成持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)向?qū)I(yè)化、精細(xì)化、系統(tǒng)化縱深發(fā)展，不斷提高醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量。

六、工作領(lǐng)導(dǎo)小組

組 長(zhǎng)：李軍義 院 長(zhǎng)

副 組 長(zhǎng)：許敏霞 黨支部書(shū)記、副院長(zhǎng)

陳 堅(jiān) 副院長(zhǎng) 馬立貴 副院長(zhǎng)

成 員：曹麗萍 辦公室主任

王曉榮 財(cái)務(wù)科主任

宋繼武 藥械科主任兼醫(yī)務(wù)科副主任 韓金蘭 護(hù)理部主任 孟 寧 總務(wù)科主任 王紅英 內(nèi)兒科主任 齊金軍 外骨科主任 竇海麗 婦產(chǎn)科主任 朱振華 急診科主任

馬漢君 針灸理療康復(fù)科主任 田琴慧 針灸理療康復(fù)科護(hù)士長(zhǎng) 王 梅 婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng) 崔曉燕 急診科護(hù)士長(zhǎng) 張瑞霞 外骨科護(hù)士長(zhǎng) 楊春燕 內(nèi)兒科護(hù)士長(zhǎng) 楊森虎 麻醉科主任 王學(xué)升 口腔科主任 馬文智 放射科主任 馬秀蘭 B超心電室主任 張有智 檢驗(yàn)科主任 安玉梅 供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng) 司銀香 麻醉科護(hù)士長(zhǎng)

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，曹麗萍同志兼任辦公室主任。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行

“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行—骨質(zhì)疏松癥”專(zhuān)題活動(dòng)在我院圓滿(mǎn)結(jié)束 7月底，由衛(wèi)生部醫(yī)政司與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)共同主辦的“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行—骨質(zhì)疏松癥”專(zhuān)題活動(dòng)在我院圓滿(mǎn)結(jié)束。此次專(zhuān)題活動(dòng)組織宣傳人員和醫(yī)院內(nèi)的人員對(duì)高危人群進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)篩查活動(dòng)，并推薦篩查結(jié)果為高危的人群前往骨質(zhì)疏松癥診療協(xié)作基地就診，篩查活動(dòng)為期40天，共計(jì)625人次，旨在加強(qiáng)我國(guó)中老年人預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的意識(shí)，減少骨質(zhì)疏松癥所帶來(lái)的危害，做到早預(yù)防早治療，提高我國(guó)臨床一線(xiàn)醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)骨質(zhì)疏松的預(yù)防及治療水平，提高患者的生活質(zhì)量。

截止2010年，我院成為第一批全國(guó)50家三甲醫(yī)院的“骨質(zhì)疏松癥診療技術(shù)協(xié)作基地”

衛(wèi)生部醫(yī)政司和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案》的通知》，決定開(kāi)展骨質(zhì)疏松專(zhuān)題活動(dòng)，旨在加強(qiáng)我國(guó)中老年人預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的意識(shí)，減少骨質(zhì)疏松癥所帶來(lái)的危害，做到早預(yù)防早治療，提高我國(guó)臨床一線(xiàn)醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)骨質(zhì)疏松的預(yù)防及治療水平，提高患者的生活質(zhì)量。

今年6月中旬，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)在我院開(kāi)展了為期40天的“骨質(zhì)疏松癥高危人群篩查與推薦”項(xiàng)目，對(duì)所遇到的骨質(zhì)疏松癥高危人群進(jìn)行OSTA篩查，并推薦篩查結(jié)果為陽(yáng)性的患者前往“骨質(zhì)疏松診療技術(shù)協(xié)作基地”就診。我院骨質(zhì)疏松科積極參與項(xiàng)目，并對(duì)參加此次OSTA篩查的625名患者逐一進(jìn)行診療以及科普宣教。

2010年衛(wèi)生部醫(yī)政司擬在全國(guó)17個(gè)大城市50家三甲醫(yī)院完成建設(shè)骨質(zhì)疏松診療技術(shù)協(xié)作基地，目前，我院骨質(zhì)疏松科成為中西北首家掛牌單位。

我院成為衛(wèi)生部“骨質(zhì)疏松診療技術(shù)協(xié)作基地”掛牌單位 七月底，我院成為衛(wèi)生部“骨質(zhì)疏松診療技術(shù)協(xié)作基地”掛牌單位，是中西部首家掛牌醫(yī)院。

自2009年9月起，衛(wèi)生部醫(yī)政司和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案》的通知》，決定開(kāi)展骨質(zhì)疏松專(zhuān)題活動(dòng)，旨在加強(qiáng)我國(guó)中老年人預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的意識(shí)，減少骨質(zhì)疏松癥所帶來(lái)的危害，做到早預(yù)防早治療，提高我國(guó)臨床一線(xiàn)醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)骨質(zhì)疏松的預(yù)防及治療水平，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量，樹(shù)立醫(yī)院以病患為中心的形象。該項(xiàng)目核心內(nèi)容包括：建設(shè)骨質(zhì)疏松診療技術(shù)協(xié)作基地、骨質(zhì)疏松高危人群篩查和骨質(zhì)疏松癥患者臨床觀察項(xiàng)目等。

2010年衛(wèi)生部醫(yī)政司擬在全國(guó)17個(gè)大城市50家三甲醫(yī)院完成建設(shè)骨質(zhì)疏松診療技術(shù)協(xié)作基地，經(jīng)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)來(lái)我院考察，認(rèn)為我院骨質(zhì)疏松科條件最為成熟，七月底已成為中西部首家掛牌醫(yī)院。

為配合此項(xiàng)活動(dòng)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)在我院開(kāi)展了為期40天的“骨質(zhì)疏松癥高危人群篩查與推薦”項(xiàng)目，對(duì)所遇到的骨質(zhì)疏松癥高危人群進(jìn)行OSTA篩查，并推薦篩查結(jié)果為陽(yáng)性的患者前往“骨質(zhì)疏松診療技術(shù)協(xié)作基地”就診，骨質(zhì)疏松科對(duì)參加此次OSTA篩查的625名患者逐一進(jìn)行診療及科普宣教，提升了中老年人預(yù)防骨質(zhì)疏松的意識(shí)。，

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)工作總結(jié)范文

2010年醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)，醫(yī)技科遵照醫(yī)院部署，開(kāi)展落實(shí)對(duì)照檢查,各種制度是否落實(shí)到位，通過(guò)學(xué)習(xí)，,改善提高醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)，優(yōu)化管理規(guī)范。為人民群眾提供安全，有效，方便，價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，認(rèn)真討論，層層落實(shí)到崗位?，F(xiàn)將工作情況總結(jié)如下：

1；明確醫(yī)療發(fā)展思路，以醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行為動(dòng)力;立足本職工作，積極完成醫(yī)院各項(xiàng)工作任務(wù)；醫(yī)院的宗旨是以病人為中心服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量安全性，是醫(yī)院發(fā)展的興旺主要工作，確保醫(yī)療安全，是醫(yī)院管理工作的主體，把日常的醫(yī)療行為，以醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行年活動(dòng)內(nèi)容為標(biāo)準(zhǔn)，以醫(yī)院規(guī)章制度為綱，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)紀(jì)律的團(tuán)隊(duì)合作精神，逐步降低醫(yī)療檢查成本，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)，降低消耗，逐步向現(xiàn)代化醫(yī)院管理目標(biāo)發(fā)展；不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，開(kāi)拓創(chuàng)新，把醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)，提高法律意識(shí)，規(guī)范各種工作操作程序，做好本職工作。

堅(jiān)持“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀，牢固樹(shù)立“以病人為中心”的服務(wù)理念和為人民服務(wù)的宗旨，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，堅(jiān)持以社會(huì)效益，維護(hù)群眾利益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系放在第一位，健全“質(zhì)量、安全、方便、價(jià)廉方針，在本職崗位上，服務(wù)病人。使醫(yī)療服務(wù)更加貼近群眾，貼近社會(huì)，不斷滿(mǎn)足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求。今年來(lái)，醫(yī)技科在醫(yī)務(wù)人員共同努力下，檢查人數(shù)，創(chuàng)造了歷史以來(lái)最高點(diǎn)，工作量數(shù)明顯增加，同志們，從未叫苦叫累，刻苦耐勞完成醫(yī)院各項(xiàng)工作任務(wù)．

2;加強(qiáng)質(zhì)量管理

各檢查科室，在工作中，加深對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)，把好質(zhì)量關(guān)，ct堅(jiān)持集體閱片后出報(bào)告，急診及重病號(hào)病人檢查及時(shí)出片及報(bào)告，從不怠慢。對(duì)疑難病例，集中討論分析，病例跟綜隨訪(fǎng)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提高常見(jiàn)病多發(fā)病檢查診斷的準(zhǔn)確率，同時(shí)，開(kāi)展腦血管血管成像檢查及腹部血管成像檢查以及三維重建等新項(xiàng)目，優(yōu)化檢查方法，開(kāi)創(chuàng)新技術(shù)。彩超，b超建立基本完善各種檢查范圍流程，規(guī)范操作程序，檢查認(rèn)真細(xì)致，無(wú)出現(xiàn)差錯(cuò)現(xiàn)象。胃鏡室做好檢查規(guī)范操作，規(guī)范消毒、滅菌、等工作措施，加強(qiáng)院內(nèi)感染知識(shí)學(xué)習(xí)，經(jīng)常注意消毒液配制濃度，有效時(shí)間等檢查，防止操作過(guò)程中出現(xiàn)的院內(nèi)感染以及意外事故發(fā)生。

3；醫(yī)療技術(shù)人員管理

建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，醫(yī)技人員必須具備技術(shù)操作專(zhuān)業(yè)上崗證，醫(yī)師資格證方可上崗，4；安全生產(chǎn)管理制度；

提高在崗人員安全意識(shí)，加強(qiáng)監(jiān)督，建立完善上下班帶電系統(tǒng)檢查登記管理制度，消除安全隱患，確保正常工作。

5；勞動(dòng)紀(jì)律。

通過(guò)學(xué)習(xí)‘療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)，提高勞動(dòng)紀(jì)律思想意識(shí)，強(qiáng)化勞動(dòng)紀(jì)律思想觀念，把勞動(dòng)紀(jì)律考評(píng)制度結(jié)合起來(lái)，作為年終評(píng)優(yōu)的依據(jù)。

療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)開(kāi)展以來(lái)，安全無(wú)隱患，服務(wù)無(wú)門(mén)檻，醫(yī)患無(wú)距離，把責(zé)任意識(shí)最大程度的加強(qiáng)，在百姓心目中樹(shù)立了良好的形象。為更好的開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)工作奠定了基礎(chǔ)，今后的工作中，我們會(huì)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，扎實(shí)完善各項(xiàng)管理制度，采取有效措施，建立科室管理的長(zhǎng)效機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高和持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。為廣大人民群眾安全就醫(yī)，發(fā)揮更大力量。

第五篇：“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)情況匯報(bào)

某院2009年開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)情況匯報(bào)

2009-12-26 10:53:28

根據(jù)市生局部署，按衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案的通知》要求，某院圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)開(kāi)展了如下工作：

一、全面動(dòng)員布署，制定實(shí)施方案

1、我院成立了由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，相關(guān)職能科室主任任成員的活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組。召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議布署該項(xiàng)工作。

2、衛(wèi)生部制定了我院《“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”實(shí)施方案》。明確職責(zé)，明確分工。組織全院中層干部開(kāi)會(huì)，要求各部門(mén)、各科按實(shí)施方案進(jìn)行拉網(wǎng)式全面梳理，摸底排查臨床、醫(yī)技、護(hù)理、行政、后勤、安保等各個(gè)部門(mén)、各個(gè)環(huán)節(jié)存在的各種質(zhì)量與安全隱患，積極查找管理漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，制定整改措施。

3、下發(fā)通知、內(nèi)網(wǎng)查閱的形式，讓全院職工知曉開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)的目的、內(nèi)容和要求。

二、組織實(shí)施

一）培育全員法律意識(shí)和溝通技巧。

1、嚴(yán)格按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等醫(yī)療法規(guī) 實(shí)施機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入，科室命名規(guī)范。

2、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入，對(duì)未取得資質(zhì)人員嚴(yán)禁單獨(dú)從事診療活動(dòng)；對(duì)新入職醫(yī)師一月內(nèi)要求變更，否則予以降薪、降級(jí)處理。對(duì)試工、試用、入職等新進(jìn)人員嚴(yán)格考試，考試內(nèi)容涉及實(shí)際技能與“三基”理論、法律、法規(guī)、醫(yī)德、醫(yī)患溝通等綜合內(nèi)容，不合格者不予錄用。

3、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》：建立了醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，實(shí)行手術(shù)準(zhǔn)入和分級(jí)制度，手術(shù)科室醫(yī)師按級(jí)別和實(shí)際能力實(shí)施手術(shù)，明確各級(jí)醫(yī)生手術(shù)范圍；實(shí)施重大手術(shù)審批制度，實(shí)行科主任把關(guān)，科室擇期手術(shù)必須經(jīng)主任簽字后才能進(jìn)行手術(shù)；未開(kāi)展難度第三類(lèi)手術(shù)。

4、嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)，實(shí)施專(zhuān)科專(zhuān)治、專(zhuān)病專(zhuān)治。

二）強(qiáng)化員工安全意識(shí)，采取科室自查、知識(shí)競(jìng)賽、醫(yī)院督查、通報(bào)簡(jiǎn)報(bào)、誡勉談話(huà)、獎(jiǎng)懲結(jié)合等形式，嚴(yán)抓醫(yī)療核心制度的落實(shí)。

1、加強(qiáng)核心制度的執(zhí)行落實(shí)，制定了《醫(yī)生技能及醫(yī)療制度考核競(jìng)賽細(xì)則》，分宣傳動(dòng)員、學(xué)習(xí)培訓(xùn)、初賽考核、決賽考核、總結(jié)表彰五個(gè)階段。組織全院主治醫(yī)師以下人員進(jìn)行了十三種核心制度理論考試和心肺復(fù)蘇等基本技能考核。自5月份開(kāi)始，歷時(shí)半年通過(guò)對(duì)參考人員的層層篩選，嚴(yán)格考核對(duì)總成績(jī)前三名的人員分別獎(jiǎng)勵(lì)3000元、2000元、1000元。

2、為了《臨床、醫(yī)技科室綜合質(zhì)量獎(jiǎng)考核規(guī)定》、《臨床、醫(yī)技科室綜合質(zhì)量考核實(shí)施細(xì)則》（產(chǎn)科1200分，放射科1100分，其他科1000分）

（1）考核內(nèi)容涉及科室管理、工作職責(zé)、核心制度、醫(yī)療安全、醫(yī)院感染、病案質(zhì)量、處方質(zhì)量、合理收費(fèi)、醫(yī)保政策、醫(yī)院服務(wù)等多方面執(zhí)行情況。

（2）根據(jù)科室醫(yī)護(hù)人員數(shù)、責(zé)任大小分級(jí)設(shè)立獎(jiǎng)?lì)~基數(shù)。

（3）采取動(dòng)態(tài)考核和集中考核的辦法，成立了《臨床、醫(yī)技科室綜合質(zhì)量考核領(lǐng)導(dǎo)小組》，分醫(yī)療組，行后組，護(hù)理、院感、醫(yī)保組，財(cái)務(wù)組每月底分別對(duì)各科室進(jìn)行綜合質(zhì)量考核，考核結(jié)果直接與經(jīng)濟(jì)掛鉤。

3、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)等6個(gè)委員會(huì)的責(zé)任，實(shí)行院科兩級(jí)質(zhì)量管理，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)每周進(jìn)行醫(yī)療行政查房，及時(shí)解決臨床、醫(yī)技科室存在的問(wèn)題。

4、出臺(tái)了《加強(qiáng)專(zhuān)家出診的通知》，規(guī)范了出診專(zhuān)家的資質(zhì)、上班時(shí)間、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求等，以提高門(mén)診的診查質(zhì)量。

5、推出《處方管理辦法實(shí)施措施》后，制定了處方示例，定期對(duì)門(mén)診處方進(jìn)行抽查，對(duì)不規(guī)范處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、通報(bào)、公示。

6、加強(qiáng)運(yùn)行病歷、歸檔病歷的檢查，檢查結(jié)果以簡(jiǎn)報(bào)形式通報(bào)到全院各科室，以查促改。病歷的及時(shí)性、完整性、規(guī)范性與3年前比得到明顯提高。

7、加強(qiáng)血液管理，成立了輸血科，制定了《臨床用血管理制度（2009年版）》，嚴(yán)格輸血指證，強(qiáng)化血液安全，保證臨床用血質(zhì)量。通過(guò)了市衛(wèi)生局和中心血站檢查，領(lǐng)導(dǎo)給予充分肯定。

8、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。要求在標(biāo)本采集、給藥或輸血等各類(lèi)診療活動(dòng)前，應(yīng)至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法，在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段。

9、提高用藥安全。從藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑、處方、醫(yī)囑、使用、觀察等各個(gè)環(huán)節(jié)保障患者用藥安全，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

10、健全落實(shí)手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。術(shù)前手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)部位“標(biāo)示”，主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定；手術(shù)、麻醉實(shí)施前實(shí)施“暫?！背绦颍墒中g(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護(hù)士在執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開(kāi)始實(shí)施手術(shù)、麻醉。

11、檢驗(yàn)科主動(dòng)與臨床各科銜接，認(rèn)真落實(shí)《臨床檢驗(yàn)“危急值”報(bào)告制度》對(duì)急診科、手術(shù)室、各類(lèi)重癥監(jiān)護(hù)病房等部門(mén)的急危重癥患者實(shí)行“危急值”報(bào)告制度，對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制。

12、后勤保障部切實(shí)保障安全生產(chǎn)。全面排查安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)設(shè)備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患，重點(diǎn)整治安全生產(chǎn)制度建設(shè)、安全管理組織體系、責(zé)任落實(shí)、現(xiàn)場(chǎng)管理、事故查處等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)。

13、醫(yī)保辦主動(dòng)為醫(yī)保病人服務(wù)。組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，《醫(yī)保門(mén)診注意事項(xiàng)》并認(rèn)真執(zhí)行；制定醫(yī)保患者自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書(shū)和甲、乙類(lèi)限制藥品知情同意書(shū)。確保醫(yī)?；颊咭宰畹偷馁M(fèi)用、最佳的服務(wù)治療疾病，達(dá)到患者實(shí)惠和醫(yī)?；鹉苷＿\(yùn)行的雙贏局面。

三）強(qiáng)化基礎(chǔ)質(zhì)量，提升綜合素質(zhì)

1、為加強(qiáng)“三基”理論教育和培訓(xùn)，定期舉行學(xué)術(shù)講座。針對(duì)不同專(zhuān)業(yè)、級(jí)別的醫(yī)師制作了10余套綜合素質(zhì)測(cè)試題。并對(duì)全院相關(guān)人員進(jìn)行考試。

2、為提高醫(yī)生的綜合診療水平，制定了《醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施措施》，建立醫(yī)師定期考核檔案，考核內(nèi)容為：相關(guān)專(zhuān)業(yè)三基理論、技能考核、法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)態(tài)度、滿(mǎn)意度、病歷書(shū)寫(xiě)、醫(yī)療質(zhì)量、傳染病的防治、醫(yī)療投訴糾紛、醫(yī)療事故、科研論文、社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益等，考核不合格者按《醫(yī)師定期考核管理辦法》和《醫(yī)院獎(jiǎng)懲條例》處理。

3、為培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)生，制定了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施細(xì)則》，重點(diǎn)是基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)和臨床技能與思維能力培養(yǎng)并進(jìn)行考核。

四）暢通急救綠色通道，提升急救質(zhì)量

1、為強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員急救技能，組織演練2次，一次在室內(nèi)進(jìn)行急救技能演練，一次是模擬院前急救，院內(nèi)、院外搶救流程考核。使急診科和部分臨床科室醫(yī)務(wù)人員急救知識(shí)、急救技能，現(xiàn)場(chǎng)急救能力得到提升。

2、急救藥品、物資準(zhǔn)備充足，搶救設(shè)備設(shè)施備齊、完好。

3、對(duì)大型突發(fā)公共衛(wèi)生事件，如食物中毒、大型車(chē)禍等都能熟練應(yīng)對(duì)，妥善處理。

4、為加強(qiáng)急診留觀，防范糾紛，出臺(tái)了《急診留觀病歷書(shū)寫(xiě)制度》。五）重視醫(yī)院感染管理工作

1、設(shè)置了醫(yī)院感染管理科，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)親自分管。

2、疾控中心定期對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門(mén)（手術(shù)室、胃鏡室、新生兒病房、ICU、血透室、供應(yīng)室)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改。對(duì)重點(diǎn)科室盡可能按照規(guī)范要求區(qū)域劃分。

3、成立了甲流領(lǐng)導(dǎo)小組和專(zhuān)家組，開(kāi)展了培訓(xùn)和宣教。設(shè)立了發(fā)熱門(mén)診，按要求接診、分診。六）竭力提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)

1、為方便患者就醫(yī)，縮短患者等候時(shí)間，對(duì)掛號(hào)、收費(fèi)、取藥等窗口人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

2、增設(shè)收費(fèi)、掛號(hào)窗口。在收費(fèi)處設(shè)置了獨(dú)立的醫(yī)保結(jié)算窗口。

3、門(mén)診大廳成立客戶(hù)服務(wù)中心，每個(gè)診斷區(qū)、功能檢查科室均設(shè)立咨詢(xún)點(diǎn)。

4、采取措施縮短檢查報(bào)告的等候時(shí)間，要求檢查半小時(shí)內(nèi)出報(bào)告。

5、要求客戶(hù)服務(wù)中心和窗口科室來(lái)時(shí)“一張笑臉，一聲問(wèn)候，一份熱情”、“仔細(xì)觀察，熱情引導(dǎo) ”、“ 一輪詢(xún)問(wèn)，一番介紹 ”、“一份留心，一份主動(dòng) ”、走時(shí)“一番叮囑，一份祝?！薄Ｆ撸┩瞥鲆幌盗斜忝翊胧?/p>

1、成立受理部。

2、設(shè)立專(zhuān)家門(mén)診區(qū)。

3、完善費(fèi)用清單制、設(shè)立舒適的病人候診椅、4、開(kāi)通免費(fèi)直通車(chē)。

5、每周進(jìn)入社區(qū)或與東江義工聯(lián)誼外出義診，免費(fèi)為廣大市民、農(nóng)民朋友提供咨詢(xún)、測(cè)量血壓、贈(zèng)送藥品等。

三、取得的成效

通過(guò)開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)，醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，依法執(zhí)業(yè)范圍越來(lái)越明確，醫(yī)療質(zhì)量要求越來(lái)越細(xì)，開(kāi)展醫(yī)療項(xiàng)目越來(lái)越廣，醫(yī)療責(zé)任性投訴越來(lái)越少。我院質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)中，時(shí)躍進(jìn)董事長(zhǎng)和蔡輝勇院長(zhǎng)帶領(lǐng)醫(yī)院?jiǎn)T工始終把人民群眾利益和醫(yī)院形象放在首位，牢固樹(shù)立“一切以病人為中心”的思想，嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，保持良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，嚴(yán)肅處理違紀(jì)違規(guī)人員，針對(duì)醫(yī)院存在的熱點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，將能解決的問(wèn)題主動(dòng)解決，不講客觀。在衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)的大力支持指導(dǎo)下，努力保持醫(yī)院的管理到位、流程到位、服務(wù)到位、技術(shù)操作到位，使醫(yī)院逐步步入科學(xué)化、規(guī)范化、高效化、人性化的運(yùn)行軌道。