第一篇：壓瘡護(hù)理規(guī)范及護(hù)理措施（寫寫幫整理）

壓瘡護(hù)理規(guī)范

（一）壓瘡的預(yù)防

1、皮膚清潔衛(wèi)生、完整性好、無異味、無瘙癢。

2、防范措施落實(shí)到位（1）床單位清潔干燥平整

（2）高?；颊呓⒋差^翻身卡，每2h翻身一次，有記錄，記錄體位與實(shí)際情況相符；翻身、變換體位時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作

（3）患者處于各種臥位時(shí)應(yīng)采用軟枕或其他設(shè)施墊于骨突處（4）根據(jù)病情給與患者使用氣墊床

（5）平臥需抬高床頭時(shí)，一般不高于30°，半臥位時(shí)足底墊枕屈髖30°，并在髖窩下墊軟枕

（6）長(zhǎng)期臥床患者每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位

（二）壓瘡監(jiān)控：實(shí)施二級(jí)監(jiān)控，有壓瘡診療常規(guī)

1、實(shí)施護(hù)理部---護(hù)士長(zhǎng)的二級(jí)監(jiān)控，有監(jiān)控記錄

2、病區(qū)24h內(nèi)“褥瘡預(yù)報(bào)表”上報(bào)護(hù)理部

3、每班護(hù)士在落實(shí)預(yù)防措施后在護(hù)理病程記錄中應(yīng)有描述

4、護(hù)士長(zhǎng)每周有監(jiān)控記錄，并指導(dǎo)和督促預(yù)防措施的落實(shí)，跟蹤并記錄.高?；颊哂蓄A(yù)報(bào)和防范措施，評(píng)估分值達(dá)到高危值，填寫“預(yù)報(bào)表”并跟蹤監(jiān)護(hù)。對(duì)預(yù)防、發(fā)生、治療壓瘡的情況有登記壓瘡護(hù)理規(guī)范及護(hù)理措施

5、護(hù)理部每月下科室檢查，對(duì)疑難問題應(yīng)組織護(hù)理專家會(huì)診，并有記錄

6、難免壓瘡必須有預(yù)報(bào)單，經(jīng)護(hù)理部評(píng)估確認(rèn)，護(hù)理措施到位，有監(jiān)控和記錄

（三）健康教育：患者及家屬了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展預(yù)防知識(shí)和護(hù)理措施

1、告知患者及家屬壓瘡發(fā)生、發(fā)展的預(yù)防知識(shí)和護(hù)理措施

2、指導(dǎo)患者自我護(hù)理，采取有效的預(yù)防措施（經(jīng)常改變體位、定時(shí)翻身、經(jīng)常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥的清潔衛(wèi)生等）

3、指導(dǎo)患者合理膳食、進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食

（1）營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營(yíng)養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良以及長(zhǎng)期臥床或病重者，應(yīng)給予充足的營(yíng)養(yǎng)，可補(bǔ)充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進(jìn)食者在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。

（2）保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時(shí)至2小時(shí)改變體位一次，減輕皮膚受壓時(shí)間。

（3）避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對(duì)大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時(shí)更換。

（4）規(guī)范操作：使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉，必要時(shí)在便器邊緣墊上軟紙或布?jí)|，以防擦傷皮膚；翻身時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免擦傷皮膚。正確實(shí)施按摩；患者處于各種臥位時(shí)應(yīng)采用軟枕、水墊或其他設(shè)施墊于骨突處；平臥需抬高床頭時(shí)，一般不高于30°，半臥位時(shí)足底墊枕屈髖30°，并在髖窩下墊軟枕；長(zhǎng)期臥床患者每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據(jù)病情給與患者使用氣墊床。

（5）遵醫(yī)囑實(shí)施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。

（6）加強(qiáng)心理護(hù)理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者樹立信心，勤翻身。

（7）健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進(jìn)展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護(hù)理的要點(diǎn)，使之能重視和參與壓瘡早期的各項(xiàng)護(hù)理，積極配合治療。

壓瘡護(hù)理措施

（一）避免局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓

1、鼓勵(lì)和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換體位,翻身的間隔時(shí)間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般2h翻身一次,必要時(shí)1h翻身一次,建立床頭翻身記錄卡。翻身時(shí)避免拖、拉、扯、拽的動(dòng)作,以防擦破皮膚。盡可能避免使床頭抬高超過30°高度，半臥位或坐位時(shí)間每次縮短在30分鐘內(nèi)，側(cè)臥時(shí)應(yīng)將病人側(cè)傾30°—45°，并用枕頭支撐背部。

2、保護(hù)骨隆突出處,對(duì)壓瘡易患部位可使用泡沫合成敷料進(jìn)行保護(hù)。

3、應(yīng)用氣墊床，保持充氣效果，進(jìn)氣口置于患者的腳端。

4、使用石膏、繃帶及夾板固定者，應(yīng)隨時(shí)觀察局部情況及仔細(xì)聽取患者主訴，如：皮膚及指（趾）甲的顏色、皮膚溫度變化、疼痛等，并適當(dāng)調(diào)節(jié)松緊，襯墊應(yīng)平整，柔軟，如發(fā)現(xiàn)石膏過緊或凹凸不平，立即通知醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整。

（二）避免摩擦力和剪切力的作用

1、保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑。以避免皮膚與碎屑及衣服床單皺褶產(chǎn)生摩擦。壓背部、使用軟枕等，使患者及家屬積極配合并參與活動(dòng)。

2、協(xié)助患者翻身，更換床單衣服時(shí)，須將患者抬離床面，避免發(fā)生拖、拉、拽等現(xiàn)象。

3、患者取半臥位時(shí)，注意防止身體下滑，可在患者大腿下墊軟枕。

4、使用便盆時(shí)，應(yīng)協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞，可在便盆上墊軟紙。

(三)避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激

1、保持患者皮膚和床單被服的干燥是預(yù)防壓瘡的重要措施，對(duì)大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，應(yīng)及時(shí)擦洗干凈，局部皮膚涂凡士林軟膏。

2、不可讓患者直接臥于橡膠單或塑料單上，因其影響汗液蒸發(fā)，致使皮膚受熱潮濕。

（四）促進(jìn)局部血液循環(huán)

1、對(duì)長(zhǎng)期臥床的患者，每日應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)性和肌肉張力，促進(jìn)肢體和皮膚的血液循環(huán)及增加營(yíng)養(yǎng)，減少壓瘡的發(fā)生。

2、經(jīng)常檢查按摩受壓部位：蘸少許紅花酒精用手掌大小魚際緊貼皮膚，壓力均勻地環(huán)形按摩，由輕到重，每次按摩3—5分鐘，已壓紅的軟組織或已發(fā)生的壓瘡，只能用上述方法在周圍按摩。

3、定期為患者溫水擦浴，全背按摩。

（五）改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況及積極治療原發(fā)病。

對(duì)易發(fā)生壓瘡的患者，在病情允許情況下，應(yīng)給高蛋白、高維生素飲食，不能進(jìn)食患者，應(yīng)考慮進(jìn)行鼻飼或靜脈補(bǔ)充。

（六）健康教育

向患者及家屬介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識(shí)，指導(dǎo)其學(xué)會(huì)預(yù)防壓瘡的方法，如定時(shí)翻身、保持皮膚清潔，每日用熱毛巾擦洗背部及受

第二篇：2013壓瘡護(hù)理規(guī)范及措施

（2013.10.30制訂啟用）

預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施

一.成立院科壓瘡專業(yè)學(xué)組。院部專業(yè)學(xué)組負(fù)責(zé)制訂、修訂壓瘡管理標(biāo)準(zhǔn)，引進(jìn)更新專項(xiàng)管理理念、方法、材料等。

二.對(duì)新入院病人進(jìn)行專項(xiàng)篩查以發(fā)現(xiàn)院外帶入壓瘡和高危壓瘡、難免壓瘡，提高專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量。

三.對(duì)新入患者篩查為非高危者，住院期間根據(jù)病情、治療情況按需繼續(xù)評(píng)估。

四.根據(jù)篩查評(píng)估結(jié)果進(jìn)行專項(xiàng)管理：

1.輕度：Braden評(píng)分16－18分；應(yīng)告知簽字、床旁警示、床旁交接班，至少每周評(píng)估一次，同時(shí)給予預(yù)防護(hù)理措施。防護(hù)有效，未發(fā)生者，其出院后專項(xiàng)記錄資料由科室集中保存。

2.中度：Braden評(píng)分13－15分；應(yīng)告知簽字、床旁警示、床旁交接班，至少每3天評(píng)估一次，同時(shí)給予預(yù)防護(hù)理措施。防護(hù)有效，未發(fā)生者，其出院后專項(xiàng)記錄資料由科室集中保存。如發(fā)生則上報(bào)院專業(yè)學(xué)組和執(zhí)行壓瘡護(hù)理與處置等，出院或轉(zhuǎn)科，專項(xiàng)記錄資料隨病歷保存。

3.高度危險(xiǎn)－Braden評(píng)分≤12分，極度危險(xiǎn)－Braden評(píng)分小于9分：應(yīng)告知簽字、床旁警示，至少每天評(píng)估一次，首診上報(bào)院專業(yè)學(xué)組，執(zhí)行預(yù)防護(hù)理措施和會(huì)診意見。防護(hù)有效，未發(fā)生者其出院后專項(xiàng)記錄資料由科室集中保存；發(fā)生者其出院或轉(zhuǎn)科，專項(xiàng)記錄資料隨病歷保存。

五．措施：

1.床旁警示、告知簽字，健康教育指導(dǎo)提高配合依從度。

2.皮膚管理：翻身、保持床鋪及衣褲干燥整潔和平整、防壓瘡氣縶床、清潔、潤(rùn)護(hù)霜、紙尿片、尿袋、翻身枕、水枕、3.營(yíng)養(yǎng)支持：胃腸內(nèi)、胃腸外。

4.壓瘡的處理：局部涂藥、保持創(chuàng)面濕潤(rùn)、外科換藥

5.壓瘡轉(zhuǎn)歸：部位、范圍、分期及局部情況；痊愈、好轉(zhuǎn)、無變化、惡化。6.認(rèn)真執(zhí)行每班床旁交接班，完成專項(xiàng)資料記錄與保存。

第三篇：預(yù)防壓瘡護(hù)理規(guī)范措施

預(yù)防壓瘡護(hù)理措施

2012.6制定

預(yù)防壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1、對(duì)入院患者在入院2小時(shí)內(nèi)完成首次Braden皮膚評(píng)估。

2、住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。

3、對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)的患者根據(jù)院內(nèi)要求記錄于壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分登記表和預(yù)防治療跟蹤表。

4、患者發(fā)生病情變化隨時(shí)評(píng)估。

5、對(duì)新入院有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，當(dāng)天班班評(píng)估。

6、所有存在危險(xiǎn)的患者按照護(hù)理部規(guī)定的評(píng)估頻次進(jìn)行評(píng)估。

輕度危險(xiǎn)--15-16分，≥70歲為15-17分，每周評(píng)估1次。中度危險(xiǎn)--13-14分。每3天評(píng)估一次。重度危險(xiǎn)--10-12分。每天評(píng)估一次。極度危險(xiǎn)≤9分。每班評(píng)估。

輕、中度危險(xiǎn)的患者記錄壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表并按時(shí)跟蹤分值變化。重度危險(xiǎn)的患者填寫壓瘡預(yù)報(bào)表和壓瘡跟蹤表，通知本科室護(hù)士長(zhǎng)或壓瘡護(hù)理小組成員核查后，再通知院內(nèi)壓瘡分管護(hù)士長(zhǎng)，節(jié)假日通知值班護(hù)士長(zhǎng)。極度危險(xiǎn)的患者填寫壓瘡預(yù)報(bào)表和壓瘡跟蹤表，通知本科室護(hù)士長(zhǎng)或壓瘡護(hù)理小組成員核查后，再通知院內(nèi)壓瘡護(hù)理小組組長(zhǎng)，節(jié)假日通知值班護(hù)士長(zhǎng)。

預(yù)防壓瘡措施

1、患者做好患者及家屬的告知，嚴(yán)格交接班

2、定時(shí)翻身

3、軟枕

4、溫水擦浴

5、減壓裝置

全身減壓：氣墊床

局部減壓：泡沫敷料

水膠體敷料

椅墊

足跟護(hù)墊

統(tǒng)一壓瘡預(yù)防采取措施

輕度危險(xiǎn)患者采取1-4項(xiàng)措施。中重度危險(xiǎn)患者采取1-5項(xiàng)措施。

遇特殊情況，可加強(qiáng)預(yù)防措施。

預(yù)防壓瘡護(hù)理措施

---皮膚護(hù)理措施

1、皮膚清洗：

（1）老年、兒童和水腫患者清潔皮膚時(shí)勿用力擦洗，以免摩擦力過大損傷皮膚。（2）大小便失禁者應(yīng)隨時(shí)清洗和更換。

（3）長(zhǎng)期臥床的患者應(yīng)根據(jù)患者的潮濕度及季節(jié)情況每周1-2次用溫水清潔皮膚，特別注意保持會(huì)陰部、腋下、腹股溝等部位的清潔。

2、皮膚保護(hù)：

減壓患者局部受壓，對(duì)活動(dòng)能力受限的患者，定時(shí)被動(dòng)變換體位。每2小時(shí)一次，受壓皮膚在解除壓力30分鐘后壓紅不消退者應(yīng)該縮短翻身時(shí)間。（1）對(duì)感覺障礙的患者慎用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷、凍傷。

（2）干燥皮膚的保護(hù)：干燥的皮膚易受損傷，對(duì)皮膚干燥的患者指導(dǎo)水份攝入的同時(shí)建議使用潤(rùn)膚劑。

（3）潮濕皮膚的保護(hù)：當(dāng)患者有各種分泌物時(shí)應(yīng)墊柔軟、吸水性好的成人紙尿墊或軟布?jí)|，并及時(shí)清洗，保持皮膚清潔干爽。

（4）躁動(dòng)者有導(dǎo)致局部皮膚受傷的危險(xiǎn)，可用水膠體貼膜保護(hù)。

（5）在椅子上的患者，必須使用泡沫安全墊或凝膠墊，每15分鐘更換一次體位，限制坐椅時(shí)間不得超過30分鐘。

第四篇：預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施

預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施

壓瘡是由于局部組織長(zhǎng)期受壓持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)不良而至組織潰爛壞死，預(yù)防壓瘡在于清除其發(fā)生的原因，因此要做到以下基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容；

㈠制定工作目標(biāo)：

預(yù)防患者發(fā)生壓瘡，未患者壓瘡的患者實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，促進(jìn)壓瘡愈合。

㈡工作規(guī)范要點(diǎn)

1、遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

給病人舒適環(huán)境，病房消毒通風(fēng)。

2、根據(jù)“壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表”，評(píng)估和確定患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)程度，采取預(yù)防措施。

A、對(duì)易發(fā)生壓瘡的住院病人避免局部長(zhǎng)期受壓，協(xié)助病人翻身；護(hù)理人員耐心給病人及家屬做好解釋工作，要讓病人及家屬知道病人勤翻身和發(fā)生壓瘡后的并發(fā)癥，鼓勵(lì)和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換體位，根據(jù)病情及局部受壓而定，一般2小時(shí)翻身一次，必須時(shí)1小時(shí)翻身一次，建立床頭翻身卡，指導(dǎo)患者家屬用柔軟動(dòng)作給病人進(jìn)行受壓處局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。

B、保護(hù)好臥床病人骨突和支撐身體空隙處，將病人體位安置妥當(dāng)后，在身體空隙處墊軟和海綿墊等，并做好皮膚護(hù)理。C、對(duì)使用是高、夾板、牽引的病人，襯墊給予平整，松軟適度，要求護(hù)理人員巡回仔細(xì)觀察局部皮膚和脂端皮膚顏色的改變的情況。

D、避免摩擦力和剪切力的作用，病人取半臥位時(shí)，注意防止身體下滑協(xié)助病人翻身，更換床單和衣物時(shí)，切忌拖、拉、推等動(dòng)作，保持床單位之清潔、平整、無碎屑、不可給病人使用磨損的便盆。

E、避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，保持病人皮膚清潔干燥，大便失禁，出汗及分泌物多的病人及時(shí)擦洗干凈，以保護(hù)皮膚免受刺激，不可讓病人直臥于橡膠單上。

㈢對(duì)出現(xiàn)壓瘡的病人及時(shí)與醫(yī)生溝通進(jìn)行處理 根據(jù)壓瘡的分期進(jìn)行護(hù)理，在病情許可下給予高蛋白、高維生素膳食，以增加機(jī)體抵抗力和修補(bǔ)力。具體如下：

一期壓瘡（淤血紅潤(rùn)期）：增加翻身次數(shù)及防止局部繼續(xù)受壓、受潮，多加巡視。

第五篇：預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施護(hù)理

預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施護(hù)理

一、壓瘡的概念

壓瘡是指身體局部組織長(zhǎng)期受壓、血液循環(huán)障礙、組織營(yíng)養(yǎng)缺乏、使皮膚失去正常生理功能，而引起的組織破損和壞死。壓瘡最早也稱為褥瘡。

二、壓瘡發(fā)生的原因

（一）壓力因素：

1、垂直壓力：這是引起壓瘡的最主要原因，如長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)期坐輪椅、長(zhǎng)期夾板、內(nèi)襯墊放置不當(dāng)、石膏內(nèi)不平整或有渣屑等。

2、擦力：如在床上活動(dòng)，被動(dòng)改換體位時(shí)，硬拉硬拽，皮膚擦傷后受潮濕污染而發(fā)生壓瘡。

3、剪切力：是由摩擦力和壓力相加而成，如病人平臥抬高床頭時(shí)，身體下滑與床鋪之間產(chǎn)生摩擦力，加上皮膚垂直方向的重力而導(dǎo)致剪切力的產(chǎn)生，引起局部皮膚血液循環(huán)障礙而發(fā)生壓瘡。

（二）營(yíng)養(yǎng)障礙

全身營(yíng)養(yǎng)障礙、營(yíng)養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少、負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少、肌肉萎縮，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。

（三）潮濕：

經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出引流液等物質(zhì)刺激而變得潮濕，出現(xiàn)酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織破潰，容易繼發(fā)感染。

（四）年齡及易感人群

一般年齡在70歲以上，神經(jīng)系統(tǒng)疾病者、肥胖者、身體營(yíng)養(yǎng)不良者、水腫病人、石膏固定的病人、大小便失禁的病人、發(fā)熱的病人等是易患人群。

二、壓瘡易患部位：由于臥位不同，好發(fā)部位也不同。

仰臥好發(fā)于:枕骨粗隆、肩胛骨、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。側(cè)臥好發(fā)于:耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。俯臥好發(fā)于:耳部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂、膝部。坐部好發(fā)于：坐骨結(jié)。三護(hù)理規(guī)范及預(yù)防措施

（一）避免局部組織長(zhǎng)期受壓。常更換臥位，一般2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)30分鐘翻身一次，建立床頭翻身卡，在各種臥位時(shí)，釆用軟枕、氣墊，墊圈1/2—2/3滿，不可充氣過滿，還可釆用翻身床、氣墊床、水床等。

（二）擦力和剪切力。平臥位需抬高床頭，一般不應(yīng)高于30度，協(xié)助翻身、更衣，換床單時(shí)，一定要抬高病人身體，避免拖拉等動(dòng)作。使用便盆時(shí)，應(yīng)協(xié)助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時(shí)在便盆邊緣墊以軟紙或布?jí)|，防止擦傷皮膚。

（三）保護(hù)病人皮膚。根據(jù)需要每日用溫水清潔皮膚，對(duì)易出汗部位可用爽身粉，大小便失禁者應(yīng)及時(shí)擦洗和更換。不可讓病人直接臥于橡膠單或料布上，床鋪應(yīng)保持清潔干燥、平整、無碎屑。

（四）背部按摩。促進(jìn)皮膚的血液循環(huán)，防止壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。

（五）增進(jìn)病人營(yíng)養(yǎng)。良好的膳食是改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)創(chuàng)傷面愈合的重要條件。

（六）鼓勵(lì)病人活動(dòng)。鼓勵(lì)病人在不影響疾病治療的情況下，積極活動(dòng)，防止因長(zhǎng)期臥床不動(dòng)而導(dǎo)致各種并發(fā)癥。