第一篇：病例分析2

病例分析2 編號：001 病例摘要：

患者女性,25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個(gè)月來診。1年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤，但能照常上班，近1個(gè) 月來加重伴活動(dòng)后心慌，曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低(具體不詳)，給硫酸亞鐵口服，因胃難 受僅用過1天，病后進(jìn)食正常，不挑食，二便正常，無便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦 出血。睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無胃病史，無藥物過敏史。結(jié)婚半年，月經(jīng)初 潮14歲，7天/27天，末次月經(jīng)半月前，近2年月經(jīng)量多，半年來更明顯。查體：T 36℃，P 104次/分，R18次/分，Bp 120/70mmHg，一般狀態(tài)好，貧血貌，皮膚粘膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無異常，肝 脾不大.化驗(yàn)：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5?109/L, 分類:中性分葉70%，淋巴27%，單核3%，plt 260?109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.5%,尿 蛋白(-)，鏡檢(-)，大便潛血(-)，血清鐵50?g/dl。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘 評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷：

1.缺鐵性貧血 月經(jīng)過多所致

3分 2.月經(jīng)過多原因待查

2分(二)診斷依據(jù)：

1.月經(jīng)過多

1分 2.化驗(yàn)：小細(xì)胞低色素性貧血 1分 3.血清鐵低

1分

二、鑒別診斷(5分)1.慢性病貧血

2分 2.海洋性貧血

1.5分 3.鐵幼粒細(xì)胞貧血

1.5分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.骨髓檢查+鐵染色

1.5分 2.血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力 1.5分 3.婦科檢查：包括B超、必要時(shí)診刮

1分

四、治療原則(3分)1.去除病因：治療婦科病

1.5分 2.補(bǔ)充鐵劑

1.5分 編號：002 病例摘要：

男性，15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來診

患者2周前無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃，無發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無好轉(zhuǎn)。1周前皮膚出現(xiàn) 黃染，尿色較黃，無皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無肝炎 和膽石癥史，無藥物過敏史，無輸血史，無疫區(qū)接觸史。

查體：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮膚略黃，無出血點(diǎn)，淺

表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽(-),心肺(-)，腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊 痛，脾側(cè)位剛及，腹水征(-)，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，網(wǎng)織紅 細(xì)胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，大便顏色加深，隱血(-)時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘 評分要點(diǎn)：（總分20分）

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大 4分(二)診斷依據(jù)

1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、右上腹 不適等黃疸前期表現(xiàn)，1周后出現(xiàn)黃疸 2分

2.查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛 1分

3.驗(yàn)?zāi)颍耗懠t素及尿膽原均陽性 1分

二、鑒別診斷(5分)1.鑒別黃疸型肝炎的類型 2分 2.溶血性黃疸 1.5分 3.肝外阻塞性黃疸 1.5分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.肝功能（包括血膽紅素）2分 2.肝炎病毒學(xué)指標(biāo) 1分

3.腹部B超

1分

四、治療原則(3分)1.一般治療：休息、多種維生素、嚴(yán)禁飲酒等 1分 2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等

1分 3.護(hù)肝藥物

0.5分 4.中醫(yī)藥

0.5分

編號：003 病例摘要：

男性，35歲，因腹痛、膿血便2個(gè)月來診

患者2個(gè)多月前出差回來后突然發(fā)熱達(dá)38℃，無寒戰(zhàn)，同時(shí)有腹痛、腹瀉，大便每日 10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫(yī)院化驗(yàn)大便有多數(shù)白細(xì)胞，口服幾次慶 大霉素和黃連素好轉(zhuǎn)，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏 力遂來診，病后進(jìn)食減少，體重似略有下降，具體未測，小便正常，睡眠尚可。既往體健，無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區(qū)接觸史。

檢體：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，無皮疹和出血點(diǎn)，淺表淋 巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，心肺(-)，腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未 觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征(-)，腸鳴音稍活躍，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常規(guī)為粘 液膿性便，WBC 20-30個(gè)/高倍，偶見成堆膿球，RBC 3-5個(gè)/高倍，尿常規(guī)(-)時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大

4分(二)診斷依據(jù)

1.開始有急性菌痢史：急性發(fā)熱、腹痛、膿血便、大便 鏡檢白細(xì)胞多數(shù) 1分

2.口服慶大霉素好轉(zhuǎn)

1分 3.因治療不徹底，病程超過2個(gè)月未愈

1分 4.化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，大便中WBC20-30 個(gè)/高倍，偶見成堆膿球 1分

二、鑒別診斷(5分)

1.阿米巴痢疾

2分 2.潰瘍性結(jié)腸炎

1.5分 3.直腸結(jié)腸癌

1.5分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.大便致病菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)

2分 2.肛門指診

1分 3.纖維腸鏡檢查

1分

四、治療原則(3分)1.病原治療：聯(lián)合應(yīng)用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌 藥物保留灌腸

2分

2.對癥治療

1分 編號：004 病例摘要：

男性，15歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10日來診

患者3天前突然高熱達(dá)39℃，伴發(fā)冷和寒戰(zhàn)，同時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射 性，吐出食物和膽汁，無上腹部不適，進(jìn)食少，二便正常。既往體健，無胃病和結(jié)核病史，無藥物過敏史，所在學(xué)校有類似病人發(fā)生。

查體：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性熱病容，神志清楚，皮膚散在少量出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體(-)，頸有抵抗，兩肺叩清，無羅音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下 肢不腫，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化驗(yàn)：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常規(guī)(-)，大 便常規(guī)(-)時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）(一)診斷

流行性腦脊髓膜炎(普通型)可能性大

4分

(二)診斷依據(jù)

1.冬春季節(jié)發(fā)病(1月10日)，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生(學(xué)校 有類似病人)

1分 2.急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血 點(diǎn)和腦膜刺激征

2分

3.化驗(yàn)血WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高

1分

二、鑒別診斷（5分）

1.其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎

2分 2.結(jié)核性腦膜炎

2分 3.病毒性腦膜炎

1分

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.腰穿：測壓力、腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)檢 查(培養(yǎng)和涂片)

1分

2.血培養(yǎng)或皮膚瘀點(diǎn)涂片

1分 3.胸片除外肺炎和結(jié)核

1分

四、治療原則（3分）

1.病原治療：盡早應(yīng)用細(xì)菌敏感及能透過血腦屏障的抗菌 藥物，首選大劑量青霉素，并可應(yīng)用氯霉素及三代頭孢菌素 2分 2.對癥治療：(1)甘露醇降顱壓(2)物理降溫或用退熱藥 1分

編號：005 病例摘要：

女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月。

患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個(gè)月后癥狀不 見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤型肺結(jié)核”，肌注鏈霉素1個(gè)月，口服利福平、雷米封3個(gè)月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復(fù)查胸片。2 個(gè)月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進(jìn)食少，二便正 常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。

查體：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴 結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心 率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空 腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.肺結(jié)核（浸潤型？慢性纖維空洞型？）

3分

2.糖尿病2型

1分(二)診斷依據(jù)

1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個(gè)月 來加重伴咯血，血沉快 2分

2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征 1分 3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正 常，尿糖（++）

1分

二、鑒別診斷(5分)1.支氣管擴(kuò)張 2分 2.肺膿腫 2分 3.肺癌 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.X線胸片 1分

2.痰找結(jié)核菌，必要時(shí)經(jīng)纖維支氣管鏡 取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢測 2分

4.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗(yàn)，餐后 2小時(shí)血糖，糖化血紅蛋白測定 1分

四、治療原則(3分)1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅(jiān)持規(guī)則、適量、足 療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能 2分 2.積極治療糖尿?。鹤詈眉佑靡葝u素 1分 編號：006 病例摘要：

男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周

患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸 時(shí)明顯，不放射，與活動(dòng)無關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加 重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進(jìn)食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既 往體健，否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。

查體：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身 淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺(-)，右 側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界 叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大 4分(二)診斷依據(jù)

1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性 胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快 2分

2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至 消失 2分

二、鑒別診斷(5分)1.腫瘤性胸腔積液 2分 2.心力衰竭致胸腔積液 1分 3.低蛋白血癥致胸腔積液 1分 4.其他疾病(如SLE)致胸腔積液 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.胸片 1分

2.胸部B超胸水定位 1分

3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細(xì)菌、病理學(xué)檢查 1分

4.PPD或血清結(jié)核抗體測定 0.5分

5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白 0.5分

四、治療原則(3分)1.病因治療：抗結(jié)核藥 2分

2.胸腔穿刺放胸水，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 1分

編號：007 病例摘要：

男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天

患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白 色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個(gè)人 史、家族史無特殊。

體檢：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣 管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞濕性羅音，心界不大，心率 100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。

化驗(yàn)：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常 規(guī)(-)，便常規(guī)(-)時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 左側(cè)肺炎(肺炎球菌性可能性大)4分

(二)診斷依據(jù) 1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰 1分 2.左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞及濕性羅音 2分 3.化驗(yàn)血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高 1分

二、鑒別診斷(5分)1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌 肺炎，葡萄球菌肺炎等 3分 2.急性肺膿腫 1分 3.肺癌 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.X線胸片 2分 2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn) 2分

四、治療原則(3分)1.抗感染：抗生素 2分 2.對癥治療 1分 編號：008 病例摘要：

男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)

患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘 油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞 痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包

查體：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無 皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100

次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 冠心病 急性前壁心肌梗死 2分 室性期前收縮 1分 心界不大 0.5分 心功能Ⅰ級 0.5分

(二)診斷依據(jù) 1.典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸 甘油均無效，有吸煙史(危險(xiǎn)因素)1分

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮 2分 3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4 1分

二、鑒別診斷(5分)1.夾層動(dòng)脈瘤 2分 2.心絞痛 2分 3.急性心包炎 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化 1分 2.化驗(yàn)心肌酶譜 1分

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療 1分 4.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功 0.5分

5.恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲 心動(dòng)圖檢查，找出高危因素，作冠狀動(dòng)脈造影與介入 性治療 0.5分

四、治療原則(3分)1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢 1分

2.溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌 證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療： 溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林 1分

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消 除心律失常：利多卡因 0.5分 4.有條件和必要時(shí)行介入治療 0.5分

編號：009 病例摘要：

男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。

4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿 病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點(diǎn)，全 身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/ 分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平

軟，肝脾未及，雙下肢不腫。

化驗(yàn)：Hb134g/L, WBC9.6?109/L, 分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt 250?109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮體(-)，鏡檢(-)時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齊 急性左心衰竭 2分 2.高血壓?、笃冢?級，極高危險(xiǎn)組）1分 3.糖尿病2型 1分

(二)診斷依據(jù) 1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解，口服硝酸甘油無效 1分 2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底 細(xì)小濕羅音 2分

3.高血壓?、笃冢?級、極高危險(xiǎn)組），有糖尿病和吸煙等 冠心病危險(xiǎn)因素 1分

二、鑒別診斷(5分)1.心絞痛 2分 2.高血壓心臟病 2分 3.夾層動(dòng)脈瘤 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.心電圖、心肌酶譜 2分 2.床旁胸片、超聲心動(dòng)圖 1分

3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治?1分

四、治療原則(3分)1.心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等 0.5分 2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴(kuò)張劑 1分 3.溶栓和抗凝治療 0.5分 4.糖尿病治療可加用胰島素 0.5分 5.高血壓暫不處理，注意觀察 0.5分 編號：010 病例摘要：

男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天

一周前開始在騎車上坡時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來走路快時(shí) 亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進(jìn)食 好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史

查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表 淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.冠心病：不穩(wěn)定性心絞痛(初發(fā)勞力型)心界不大 竇性心律 心功能Ⅰ級 2分

2.高血壓?、笃?3級，極高危險(xiǎn)組）2分(二)診斷依據(jù) 1.冠心病

典型心絞痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的 由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn) 2分 2.高血壓?、笃?3級，極高危險(xiǎn)組）

血壓達(dá)到3級，高血壓標(biāo)準(zhǔn)(收縮壓≥180mmHg)而 未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛 2分

二、鑒別診斷(5分)1.急性心肌梗死 2分 2.反流性食管炎 1分 3.心肌炎、心包炎 1分 4.夾層動(dòng)脈瘤 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.心絞痛時(shí)描記心電圖或作Holter 1分

2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個(gè)月可作核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像 1分 3.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜 1分 4.眼底檢查，超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影 1分

四、治療原則(3分)1.休息，心電監(jiān)護(hù) 1分

2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥 1分 3.疼痛仍犯時(shí)行抗凝治療，必要時(shí)PTCA治療 1分

第二篇：產(chǎn)科病例分析

一、某初產(chǎn)婦，27歲，停經(jīng)28周，因陰道流血１天收入院?；颊哂冢比涨盁o明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，量較多無腹痛。入院檢查：血壓120／75mmHg，尿蛋白（－），下肢水腫（—），血紅蛋白82g／L。B超提示胎盤位于子宮右后壁延至前壁覆蓋宮頸內(nèi)口，為前置胎盤。該孕婦現(xiàn)接受期待療法治療。

請綜合以上資料，為該孕婦確定2個(gè)主要的護(hù)理診斷，并制定相應(yīng)的護(hù)理措施。1．組織灌注量的改變：與前置胎盤所致的出血有關(guān)。2．有感染的危險(xiǎn)：與孕婦貧血有關(guān)。護(hù)理措施：

① 絕對臥床休息，左側(cè)臥位、吸氧；保證營養(yǎng)；保持衛(wèi)生；避免刺激（禁做陰道、肛門檢查）；

② 監(jiān)測陰道流血、生命體征、胎兒情況； ③ 遵醫(yī)囑（治療、檢查）； ④ 心理支持。

二、26歲初產(chǎn)婦，孕期檢查均正常。孕38周，開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮8小時(shí)，宮口開大6cm，S=+1胎膜已破，估計(jì)胎兒大小為3000g，血壓130/80mmHg，胎心144次/分。2小時(shí)后肛查：宮口6cm邊薄，先露S=+1，宮縮弱，20s/5-6分，胎心好。經(jīng)檢查，未發(fā)現(xiàn)頭盆不稱。

(1)此產(chǎn)婦目前產(chǎn)程進(jìn)展情況的診斷是什么？最佳的處理方法是什么？(2)列出兩項(xiàng)可能的護(hù)理診斷并制定相應(yīng)的護(hù)理措施。

（1）子宮收縮乏力、活躍期停滯：加強(qiáng)宮縮（2）①有胎兒受損的危險(xiǎn)：與活躍期停滯有關(guān) ②有感染的危險(xiǎn)：與胎膜早破有關(guān)

護(hù)理措施：一般護(hù)理（營養(yǎng)、水分、鎮(zhèn)靜、糾酸）；加強(qiáng)宮縮（排空膀胱、安定靜推、縮宮素靜點(diǎn)）

三、孕婦，35歲，孕2產(chǎn)0，平素月經(jīng)規(guī)律，周期為28－31天，持續(xù)3-5天，末次月經(jīng)為1月10日，于今晨（9月15日）乘車上班途中，汽車突然剎車，腹部撞擊前排座位后，突感有一股液體自陰道流出．來醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)，仍有陰道流液，液體pH值為7.0，干燥后可見羊齒狀結(jié)晶．孕婦及其丈夫異?；艔?，不知到底發(fā)生了什么事情，孕婦說單位還有許多工作沒有安排。請根據(jù)上述情況找出兩個(gè)主要的護(hù)理診斷，并制定相應(yīng)的護(hù)理措施。1．可能的護(hù)理診斷：

①有感染的危險(xiǎn)：與胎膜早破、細(xì)菌病毒上行性感染有關(guān)；②潛在并發(fā)癥：早產(chǎn)、胎兒窘迫、臍帶脫垂。

護(hù)理措施：住院待產(chǎn)；絕對臥床休息，抬高臀部，保持外陰清潔；監(jiān)測胎心、羊水性狀、宮縮、體溫、血常規(guī)；當(dāng)破膜超過12小時(shí)，及時(shí)使用抗生素預(yù)防感染；予地塞米松促胎肺成熟；心理護(hù)理。

四、30歲初產(chǎn)婦，足月臨產(chǎn)，產(chǎn)程進(jìn)展順利．宮口開全１小時(shí)后胎心100次／分，檢查胎頭在S+2，LOT位，羊水糞染，行手轉(zhuǎn)胎頭，低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)娩出胎兒4000g．隨即陰道有活動(dòng)性新鮮血流出，約200ml，胎盤自娩，檢查胎盤胎膜完整，但陰道出血仍多，伴血塊約300ml． 1)引起出血的最可能的原因是什么？

2)列出兩項(xiàng)護(hù)理診斷或合作性問題，并制訂護(hù)理措施？ 1）軟組織裂傷；2）①軟產(chǎn)道撕裂；

②潛在并發(fā)癥：失血性休克；③有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)操作、出血及全身抵抗力下降有關(guān)。

護(hù)理措施：產(chǎn)房觀察2小時(shí)監(jiān)測生命體征、子宮收縮、陰道流血；提供安靜的環(huán)境，產(chǎn)婦平臥、保暖、吸氧；及時(shí)建立良好的靜脈輸液通路；協(xié)助醫(yī)生止血；遵醫(yī)囑給予子宮收縮藥、抗生素等，注意療效與反應(yīng)；心理護(hù)理。

五、孕婦35歲，G1P0，孕36周，浮腫（++），血壓21.3/14.6kPa（160/110mmH蛋白尿（++），一天前出現(xiàn)頭痛，惡心。入院診斷為重度妊高征，先兆子癇。（1）試寫出此孕婦3個(gè)主要的護(hù)理診斷。（2）該孕婦目前應(yīng)接受哪些護(hù)理措施。

（3）目前用硫酸鎂治療，寫出硫酸鎂使用的注意事項(xiàng)。（1）知識缺乏：缺乏對妊高征處理的相關(guān)知識 有母兒受傷的危險(xiǎn)：與子癇發(fā)作時(shí)病人意識喪失有關(guān) 焦慮：與擔(dān)心高血壓及其對母兒的影響有關(guān)（2）

1、臥床休息，以左側(cè)臥位為宜

2、指導(dǎo)病人攝入足夠的水和富含纖維素的食品，及足夠蛋白質(zhì)的攝入

3、硫酸鎂的用藥護(hù)理

4、重度妊高征患者，保持病情穩(wěn)定、預(yù)防子癇發(fā)生，為分娩做好準(zhǔn)備①將病人安排在安靜、光線較暗的病室，醫(yī)護(hù)活動(dòng)盡量集中；②準(zhǔn)備下列物品：呼叫器、放好床檔防墜床、急救藥物用物、產(chǎn)包。（3）

硫酸鎂的治療濃度和中毒濃度相近，故在使用過程中嚴(yán)密觀察其毒性作用，控制入量，滴速以1g/h，不超過2g/h。同時(shí)監(jiān)測以下指標(biāo)：

1、膝腱反射必須存在；

2、呼吸不少于16次/分鐘；

3、尿量不少于25ml/h；尿少提示腎臟排泄功能受到抑制，鎂離子蓄積，故應(yīng)隨時(shí)備好10%葡萄糖酸鈣，及時(shí)給予解毒。

某孕婦，32歲，孕產(chǎn)史為：G-4-P-0，孕期檢查均正?！，F(xiàn)孕39周，10小時(shí)前開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮，胎膜已破，宮口開大6cm，S=+1，估計(jì)胎兒大小3750g，血壓130/80mmHg，胎心144次／分。2小時(shí)后肛查：宮口7cｍ，邊薄，先露S=+1，宮縮強(qiáng)度較弱，持續(xù)20～30秒，間隔5～7分鐘。經(jīng)檢查，未發(fā)現(xiàn)頭盆不稱表現(xiàn)。請回答以下問題：(2)目前采取的最佳處理方法是什么？

(3)列出2項(xiàng)可能的護(hù)理診斷并制定相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)和措施。

某孕婦,27歲 ,停經(jīng)34周,孕產(chǎn)史為:G-3-P-1。曾經(jīng)早產(chǎn)一男嬰,出生后2周夭折。此次因夜間突發(fā)陰道流血2小時(shí),無腹痛急診收入院。入院檢查:血壓100/50mmHg,尿蛋白(－)，下肢水腫（－），血紅蛋白80g/L。腹部檢查:太心148次/分,胎方位為左枕前。B超提示胎盤位于子宮右后壁延至前壁覆蓋宮頸口,為前置胎盤。孕婦和家屬都很著急,不知發(fā)生了什么事情。請根據(jù)上述條件: 1)列出目前可能采取的處理原則。

2)為該孕婦確定2個(gè)主要的護(hù)理診斷或合作性問題,并針對每一護(hù)理診斷(或合作性問題)制定相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)及主要的護(hù)理措施。

第三篇：五官科病例分析

眼耳鼻咽喉科病例分析

1、某患者，女，56歲，主訴右眼突發(fā)性脹痛一天，伴同側(cè)頭痛，視力明顯下降，口服去痛 片不見好轉(zhuǎn)來診，有重度哮喘病史。查體：視力右眼0.1，左眼1.0, 睫狀充血明顯，角膜高度水腫，前房變淺, 瞳孔光反射消失，中度散大，眼底窺不清。①為進(jìn)一步診治，應(yīng)行哪些檢查？②此患者最可能的診斷是？③治療原則及主要治療措施如何？④主要與哪些疾病鑒別？

2、患者，女，68歲，右眼無痛性視力逐漸下降3年。體檢：視力右眼0.2，左眼0.6，矯正效果差。裂隙燈檢查：雙眼角膜透明、前房常深，瞳孔等大正圓，光反射（+），雙眼晶狀體核呈黃色、右眼后囊下混濁（+），右眼眼底略朦朧，左眼底正常。①最有可能的診斷為？②最適宜的治療方案？③為進(jìn)一步診治，應(yīng)行哪些檢查？④主要與哪些疾病鑒別？

2、患者男性，32歲，農(nóng)民，右眼視物模糊1個(gè)月來診。訴1個(gè)多月前在田間收割稻谷時(shí)，不慎被水稻葉子割傷右眼，當(dāng)時(shí)覺眼痛、流淚，曾到鄉(xiāng)村衛(wèi)生所診治，具體不詳。檢查：右眼混合充血，角膜有一黃白色病灶，有偽足，表面有苔垢樣物，前房積膿1mm。①最可能的診斷為？②為進(jìn)一步診治，應(yīng)行哪些檢查？③治療原則如何？④主要與哪些疾病鑒別？

4、患者，男性，45歲。因回吸涕中帶血，發(fā)現(xiàn)右頸部無痛性腫物10天來診。檢查：右胸鎖乳突肌上段前緣有一2×2cm腫物，腫物質(zhì)硬、無壓痛、固定、表面不光滑，局部膚色正常；鼻腔檢查未見出血點(diǎn)及新生物，后鼻鏡檢查見右咽隱窩處有一1×1cm新生物，表面不平，左側(cè)咽隱窩及鼻咽頂后壁未見異常。①最可能的診斷是什么？②為進(jìn)一步診治，應(yīng)行哪些檢查？③最合適的治療是？④主要與哪些疾病鑒別？

5、患者，女性，21歲。一周前患感冒。三天前開始鼻塞，流膿涕。晨起后，雙側(cè)眉弓上方逐漸加重鈍痛，中午頭痛最重，午后逐漸減輕，晚間頭痛消失。但次日又重復(fù)類似頭痛發(fā) 作。①可能的診斷是？②病變的部位很可能是？③為進(jìn)一步診治，應(yīng)行哪些檢查？④主要與哪些疾病鑒別？

6、患者，女，21歲，右耳反復(fù)流膿8年，1周前加重入院。檢查：體溫：37℃，脈搏：89次/分，呼吸：20次/分，血壓：13/9kPa，神清，左耳鼓膜緊張部后上區(qū)穿孔約2×3mm，外耳道及鼓室內(nèi)有豆渣樣物，伴惡臭，聽力檢查為重度傳導(dǎo)性耳聾；右耳檢查未見異常。問：①本病例最可能的診斷是什么？②為進(jìn)一步明確診斷，還需作哪些檢查？③最適宜的治療方案？④主要與哪些疾病鑒別？

第四篇：血?dú)夥治霾±?/a>

拿到一個(gè)病例，怎樣分析？我想我們應(yīng)著重關(guān)注以下幾個(gè)方面：

一、病人的主訴癥狀 一般可從癥狀發(fā)展變化情況找到病因。注意病人所表述的癥狀有什么特點(diǎn)，是否是某些疾病所特有的，比如，病人主訴咳嗽、胸痛，多是呼吸道疾病；主訴心慌、呼吸急促多與右心衰有關(guān)；拉黑便一般是上消化道出血所特有，多見于肝硬化食道靜脈曲張或胃潰瘍出血。當(dāng)然，還有很多，將來大家學(xué)了診斷課和臨床課后會了解更多。現(xiàn)在只要有一個(gè)初步的認(rèn)識就可以了。

二、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 醫(yī)生對病人做物理檢查所得出的體征及實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果，是診斷疾病的重要依據(jù)。比如：皮膚有出血點(diǎn)是出血熱病人所特有的，而蜘蛛痣則是肝硬化所特有的體征；肺部叩診濁音或聽診有羅音，是肺部炎癥病變所特有的；心臟聽診有吹風(fēng)樣雜音是心臟瓣膜關(guān)閉不全所特有的；血壓很低，說明有休克的存在；實(shí)驗(yàn)室檢查WBC增高說明有感染；凝血時(shí)間延長說明有凝血功能障礙，提示有DIC的存在等等。

三、病史 主要了解過去的疾病史，是否是舊病復(fù)發(fā)，起病的緩急以及治療過程中疾病的演變過程，從治療過程中捕獲有關(guān)疾病的診斷信息。

四、將癥狀、體征、病史與所學(xué)病理生理學(xué)知識結(jié)合起來分析

這是至關(guān)重要的，是我們討論病例正確與否的關(guān)鍵。比如：病人為什么咳嗽、胸痛？提示肺部有感染性炎癥；為什么會咳鐵銹色痰？是因?yàn)榇笕~性肺炎時(shí)，Cap通透性增加，RBC滲出后被破壞所致；病人心慌可能是因?yàn)樾妮敵隽坎蛔?，心臟代償，心率過快所致等等。我們要仔細(xì)分析討論相應(yīng)癥狀體征出現(xiàn)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，并分析它們之間的相互影響。這么講，還是比較抽象，下面我們來看看具體的病例。

示范病例一：

病人男性，64歲。因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，10天來因“受涼”癥狀加重，發(fā)熱、咯黃色膿性痰而住院。體格檢查：體溫37.8℃，脈搏104次/min，呼吸32次/min，血壓12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐臥位，呼吸困難，煩躁。唇發(fā)紺，咽部充血，頸靜脈怒張。桶狀胸，肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，叩診兩肺反響增強(qiáng)，呈過清音，兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞及細(xì)濕羅音。劍突下可見搏動(dòng)，范圍較彌散。心率104次/min,律整，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質(zhì)中，肝頸靜脈反流征陽性，脾未觸及。雙下肢小腿以下呈凹陷性水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞11×109/L（正常4000-10000/mm3），中性粒細(xì)胞0.83（正常0.70），淋巴細(xì)胞0.17。pH 7.31，PaO2 52mmHg，PaCO2 64.8mmHg，BE —2.8mmol/L。胸部X線片：兩肺透亮度增加，紋理增多，肋間隙增寬，右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm（正常值：<15mm），心影大小正常。心電圖：右心室肥大。

（摘自戚曉紅主編《病理生理學(xué)》）

對每個(gè)病例，我們都要求從病理過程、發(fā)病機(jī)制和防治原則三個(gè)方面來進(jìn)行討論，重點(diǎn)是說明有哪些病理過程？發(fā)病機(jī)制怎樣？各病理過程和發(fā)病機(jī)制之間有什么聯(lián)系？

一、病理過程：

1、呼吸功能不全：慢性支氣管炎病史、新近感染（發(fā)熱、膿痰等）、R↑、困難，桶狀胸、過清音、干濕羅音、發(fā)紺、PaO2↓ PaCO2↑，屬于Ⅱ型呼衰。

2、心功能不全：是由于呼吸功能障礙引起心衰，呼吸困難，半坐臥位、頸V怒張、肝頸反流（+）劍突下可見搏動(dòng)、心率↑、雙下肢水腫，心電圖：右心室肥大。

3、水腫：心性水腫

4、缺氧：氧分壓↓（低張性缺氧）

5、酸堿失衡：呼吸性酸中毒，pH↓，PaCO2↑，BE正常（未給出AB，不計(jì)算）。

6、發(fā)熱：感染史、37.8℃、血象↑。

二、發(fā)病機(jī)制：

三、防治原則：

吸氧、抗感染、利尿、糾酸、強(qiáng)心

示范病例二：

女，36歲，體重50kg，因燒傷入院。燒傷面積85%（Ⅲ度占60%），并有嚴(yán)重呼吸道燒傷。

入院時(shí)神志清楚，但表情淡漠，呼吸困難，血壓10.0/7.3kPa(75/55mmHg)，并有血紅蛋白尿。

實(shí)驗(yàn)室檢查：pH 7.312, [HCO3-] 15.1mmol/L,PaCO2 55mmHg, PaO2 50mmHg，[K+]4.2mmol/L,[Na+]135mmol/L,[Cl-]101mmol/L。

立即氣管切開，給氧，靜脈輸液及其他急救處理。傷后24h共補(bǔ)血漿1400ml，右旋糖酐500ml，5%葡萄糖水1400ml，20%甘露醇200ml，10%KCl 10ml。病人一般情況好轉(zhuǎn)，血壓12.0/9.3kPa(90/70mmHg)，尿量1836ml.24h，pH7.380, [HCO3-]23.4mmol/L, PaCO2 5.5kPa(41mmHg)。

入院第28天發(fā)生創(chuàng)面感染（綠膿桿菌），血壓降至9.3/6.7kPa(70/50mmHg)，出現(xiàn)少尿甚至無尿，pH 7.088，[HCO3-]9.8mmol/L, PaCO24.45kPa(33.4mmHg),[K+] 5.8mmol/L, [Na+]132mmol/L, [Cl-]102mmol/L。雖經(jīng)積極救治，病情仍無好轉(zhuǎn)，直至死亡。

（摘自“病理生理學(xué)實(shí)驗(yàn)教程”）

一、病理過程：

1、呼吸功能不全，呼吸道燒傷史，呼吸困難，PaCO2↑。

2、休克（低血容量性休克→敗血癥休克）：入院時(shí)Bp 75/55 mmHg 死亡前Bp 70/50 mmHg

3、急性腎功能不全：休克史、血紅蛋白尿、少尿、無尿

4、水電解質(zhì)平衡紊亂：高血鉀（組織壞死、酸中毒）

5、酸堿平衡紊亂：pH↓、HCO3-↓、PaCO2↑（酸中毒、表情淡漠）那么，怎樣分析一個(gè)酸堿失衡病例？理論課上老師講了“幾看”的方法。但在實(shí)際計(jì)算時(shí)，也有人按另外的思路進(jìn)行：即先算AG，再判斷原發(fā)繼發(fā)。不管哪種方法，我認(rèn)為都是對的。重要的是，要根據(jù)病史和H-H公式來確定原發(fā)或繼發(fā)。同時(shí)，不要忘了AG增高型代酸要對HCO3-補(bǔ)償，即△AG↑=△HCO3-↓，也就是說緩沖前的HCO3-應(yīng)加上△HCO3-↓的部分，才是真正實(shí)際HCO3-的值。下面我還是按理論課講的幾看方法先來分析這個(gè)病例。

這個(gè)病例的酸堿失衡，有個(gè)動(dòng)態(tài)變化過程：入院時(shí)的異常情況，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)恢復(fù)，再繼發(fā)感染在死亡前的異常情況。

我們先分析入院時(shí)的異常情況： 一看pH：7.312偏酸、有酸中毒。

二看病史：有呼吸道燒傷和休克，呼吸道燒傷為主為先。所以，PaCO2↑為原發(fā)，HCO3-↓為繼發(fā)。

三看原發(fā)改變：定代謝性或呼吸性酸堿失衡。該病例PaCO2↑為原發(fā)，初步判斷為呼酸，但這個(gè)病例，根據(jù)H-H公式及PaCO2與HCO3-反向偏移特點(diǎn)，二個(gè)因素都可看成原發(fā)（就是雙發(fā)），即既有呼酸也有代酸的同時(shí)存在。

四看AG：AG=135-(101+15.1)=18.9>16 判斷有高AG型代酸

△AG=18.9-12=6.9 則緩沖前HCO3-=AB+△AG=15.1+6.9=22正常無代堿

△AG ↑=△HCO3-↓ 五看預(yù)測代償公式：

用呼酸代償公式計(jì)算: 預(yù)測HCO3-=24+0.4×(55-40)±3=24+6±3=30±3 實(shí)測HCO3-=15.1+6.9=22<27,說明合并有代酸（當(dāng)然，具體到這個(gè)例題，這一步可以省去，不必計(jì)算）

入院時(shí)的情況是呼酸+代酸，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)恢復(fù)。

再看死亡前的情況: 一看PH為7.088↓，嚴(yán)重酸中毒。二看病史，發(fā)生了改變，嚴(yán)重的敗血癥休克是主要因素，因此，HCO3-↓為原發(fā)改變→代酸，PaCO2↓為繼發(fā)。

根據(jù)H-H公式也能說明，HCO3-↓為原發(fā)→代酸。

三看AG，AG=132-（102+9.8）=20.2>16判斷有高AG代酸

△AG=20.2-12=8.2 則緩沖前HCO3-=9.8+8.2=18，低于正常，無代堿 四看代償公式：

用代酸代償公式計(jì)算：預(yù)測PaCO2=1.5×9.8+8±2=22.7±2 實(shí)測PaCO2=33.4>24.7 說明體內(nèi)CO2潴留，合并有呼酸。

所以，該病例死亡前仍為代酸+呼酸，盡管病人較入院時(shí)PaCO2明顯下降了，但仍大于代償范圍。

以上五點(diǎn)是該病例的主要病理過程，那么他們的發(fā)病機(jī)制怎么？

二、發(fā)病機(jī)制：

三、防治原則：

1、改善通氣：氣管切開，人工通氣。

2、搶救休克：補(bǔ)充血容量，提高血壓。

3、抗感染

4、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

病例3代謝性酸中毒

一位有10年糖尿病史的45歲男性，因昏迷狀態(tài)入院，體檢血壓12/5.3kPa，脈搏101次/min，呼吸28次/min。檢驗(yàn)結(jié)果：

血球分析：MCV75fL、HCT0.65L/L，其他未見異常

生化檢驗(yàn)：血糖10.1mmol/l、β-羥丁酸1.0mmol/L、尿素8.0mmol/L、K+5.0mmol/L、Na+160mmol/L、Cl-104mmol/L；pH7.136、PCO230.45mmHg、PO274.33 mmHg、BE-18.0mmol/L、HCO3-9.9mmol/L、AG35mmol/L；尿：酮體（＋＋＋），糖（＋＋＋），酸性；腦脊液常規(guī)檢查未見異常。

根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告及有關(guān)臨床癥狀體征診斷為糖尿病昏迷和代謝性酸中毒。經(jīng)靜脈滴注等滲鹽水，以低滲鹽水灌胃，靜脈滴注胰島素等搶救措施，6小時(shí)后，病人呼吸平穩(wěn)，神志清醒，重復(fù)上述檢驗(yàn)項(xiàng)目測定，除血K+為3.4mmol/L偏低外，其它項(xiàng)目均接近正常，臨床以慎重地補(bǔ)鉀，并適當(dāng)減用胰島素繼續(xù)治療。數(shù)月后，病人病情得到控制。

病案分析

患者因患糖尿病所致脂代謝障礙，酮體大量堆積或酮血癥、酮尿癥，血中大量乙酰乙酸及β-羥丁酸經(jīng)血中HCO3-/H2CO3緩沖，使HCO3-減少致使HCO3-/H2CO3比值為＜20/1，血pH＜7.35(7.111)。機(jī)體通過肺加快呼吸，多排出緩沖酮體酸所產(chǎn)生的CO2，腎臟加快排出酮體酸鹽，增加HCO3-的重吸收，盡管如此，病人仍出現(xiàn)失代償型代謝性酸中毒，并因血糖未能及時(shí)進(jìn)入細(xì)胞而堆積于血中，形成細(xì)胞外液的高滲狀態(tài)，引起細(xì)胞內(nèi)脫水尤以腦細(xì)胞脫水為重，外加PO2偏低，從而造成神經(jīng)癥狀乃致昏迷。經(jīng)搶救治療，補(bǔ)充液體（含低滲液）及胰島素，促使糖進(jìn)入細(xì)胞代謝，減少脂肪動(dòng)員，酮體產(chǎn)生減少，加上血、肺及腎的調(diào)節(jié)緩沖作用，使病人酸堿平衡紊亂得以恢復(fù)。

病例4脫水

女性，62歲，因進(jìn)食即嘔吐10天而入院。近20天尿少色深，明顯消瘦，臥床不起。體檢：發(fā)育正常，營養(yǎng)差，精神恍惚，嗜睡，皮膚干燥松弛，眼窩深陷；呈重度脫水征。呼吸17次/min，血壓16/9.3kPa，診斷為幽門梗阻。檢驗(yàn)結(jié)果：

血球分析：MCV72fL、HCT0.56L/L，其余正常。

血液生化檢驗(yàn)：血糖5.0mmol/L、尿素7.6mmol/L，K+3.61mmol/L、Na+158mmol/L、Cl-90mmol/L、pH7.50、PCO259.4 mmHg、PCO250.25 mmHg、BE+8.0/mmol/L、HCO3-45mmol/L、AG26.4mmol/L。

病案分析

患者系慢性十二指腸球部潰瘍所致的幽門梗阻。嘔吐未及一周，即出現(xiàn)嚴(yán)重的缺鹽性脫水和低血氨性堿中毒?；颊呤怯拈T梗阻，頻繁嘔吐，丟失胃液并喪失胃酸，十二指腸液的HCO3-得不到中和即被吸收入血，使血中HCO3-量增加，造成代謝性堿中毒，又因血pH值高出正常范圍，因此可以診斷為失代償型代謝性堿中毒。由于長時(shí)間不能進(jìn)食進(jìn)水，還有胃液的丟失，從而導(dǎo)致嚴(yán)重脫水。血滲量摩爾高于正常，呈高滲性脫水，進(jìn)一步使細(xì)胞脫水（MCV變?。绕涫悄X細(xì)胞脫水，從而出現(xiàn)精神癥狀。

病例5代謝性堿中毒

男性，46歲，因滿腹疼痛以急性腹膜炎入院。入院后作血液分析、尿液分析糞常規(guī)、血?dú)夥治?、腎功能檢查確診為急性彌漫性腹膜炎。急診開腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)彌漫性腹膜炎是闌尾膿腫破裂所致，手術(shù)中切除闌尾，并作腹腔引流。術(shù)后病人胃腸減壓五天后，又出現(xiàn)手麻、神志不清楚、血壓下降、呼吸28次/分鐘。化驗(yàn)檢查血pH7.54、PCO248.30 mmHg、BE+10.6mmol/L、HCO3-40mmol/L、K+3.2mmol/L、Na+142mmol/L、Cl-105mmol/L，尿液pH呈酸性。診斷為低血鉀性酸中毒。經(jīng)補(bǔ)鉀、生理鹽水及多次補(bǔ)充新鮮血漿，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，再次檢驗(yàn)：血pH7.44、PCO2為42.75 mmHg、BE+3.0HCO3-28mmol/LK+4.2mmol/L、Na+148mmol/L、Cl-105mmol/L。

病案分析

+該病人因較長時(shí)間減壓，胃腸液丟失，尤其是K的丟失過多，腎小管分泌K+減少，即K+-Na+交換減弱，而H+-Na+交換占優(yōu)勢，排H+過多，使血pH升高。同時(shí)又造成NaHCO3在血中增加，另外，該病人也有HCO3-的丟失，而K+的丟失更為嚴(yán)重，泌K+減少而泌H+增加，造成低血K+堿中毒，尿液呈酸性。胃腸減壓停止，++++++由于K的補(bǔ)充，使血K得到補(bǔ)充，腎臟的K-Na交換和K-Na交換恢復(fù)到正常，從而使病人酸堿平衡恢復(fù)到正常狀態(tài)，病情逐漸好轉(zhuǎn)。

病例6呼吸性酸中毒

男性，65歲，因呼吸困難處于昏迷狀態(tài)入院。病人有30年抽煙史，有慢性支氣管炎，近五年病情逐漸加劇，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果為：血生化檢查，pH7.24、PCO264.50 mmHg、PO245.0 mmHg、BE+3.0mmol/L、HCO3-38mmol/L、AG18mmol／L、K+、Na+和Cl-分別為3.8、138和85mmol/L。血乳酸8.5mmol/L。腎功能正常，尿液偏堿性。

病案分析

病人因?yàn)槁灾夤苎祝虏∏榧又?，呼吸困難，表現(xiàn)為通氣不足，O2進(jìn)量減少，CO2無法排出，積壓于體內(nèi)，即PCO2升高。肺部疾患引起的血TCO2及PCO2升高，使血中CO2不斷擴(kuò)散入腎小管細(xì)胞，導(dǎo)致CO2＋H2O→H2CO3→HCO3-＋H+，使H+升高進(jìn)行H+-Na+交換，消除CO2的同時(shí)腎小管回吸收的HCO3-增加，從而導(dǎo)致呼吸性酸中毒的血HCO3-增加。因?yàn)榇鷥斪饔?，血HCO3-高于正常值，使血pH超出正常范圍。該病人因呼吸困難，PO2低，O2Sat降低，以及因缺氧使糖酵解加強(qiáng)，血乳酸增多，因此還可能伴有代謝性酸中毒。

病例7呼吸性堿中毒

男性，56歲，因小腸克隆病入院。后于硬膜外麻醉作腸切除術(shù)。術(shù)中病人緊張、呼吸加快，出現(xiàn)手足輕度發(fā)麻現(xiàn)象，臨床診斷為呼吸性堿中毒。血液有關(guān)項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果是：pH7.52、PCO230.0 mmHg、PO2 57.0 mmHg、BE-1.2mmol/L、HCO3-23.3mmol/L，K+4.5mmol/L、Na+134mmol/L、Cl-96mmol/L、AG19.3mmol/L，尿素及腎的肌酐清除率均在正常范圍。

手術(shù)畢，經(jīng)輸液及維持能量需要，眼鎮(zhèn)痛藥，解除病人顧慮，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，呼吸功能正常，傷口達(dá)一期愈合，病人逐漸好轉(zhuǎn)，血液酸平衡指標(biāo)，幾乎都恢復(fù)正常。

病案分析

病人因呼吸過快，排出過多的CO2，使血中CO2減少。此時(shí)腎的代償性調(diào)節(jié)起重要作用。腎小管產(chǎn)生H+減少，H+-Na+交換減弱，HCO3-的回吸收減少而排出增多，腎保留較多的Cl-，以填充較少的HCO3-在陰離子平衡中的位置；氨排泌減少，尿酸度降低，代償結(jié)果使CO2保留于體內(nèi)，血HCO3-相應(yīng)減少，使HCO3-/H2CO3-的比值盡量接近保持在20/1，使血pH值也接近正常。盡管如此，患者血pH值仍是7.51，表明其為失代償型代謝性堿中毒，血HCO3-降低屬繼發(fā)性的代償?shù)慕Y(jié)果。手術(shù)完畢，病人情緒穩(wěn)定，呼吸功能恢復(fù)到正常，有關(guān)血?dú)夥治鲋笜?biāo)已完全恢復(fù)正常。神志清楚，手腳麻木的感覺消失。

第五篇：肺心病病例分析

病例分析：

患者，男性，70歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，活動(dòng)后氣促6年，加重伴雙下肢水腫一周入院?；颊?0年前每于秋冬季受涼后出現(xiàn)咳嗽，咯白痰，多為泡沫痰，晨起明顯，每年發(fā)作2～3次，持續(xù)3個(gè)月或以上；但無咯血、咳大量膿痰、胸痛。6年前逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，初起上3樓即需休息，目前走平路亦感氣促，偶有喘息，但無夜間陣發(fā)性呼吸困難或咯粉紅色泡沫痰。間斷在門診就診，癥狀反復(fù)。一周前感冒受涼后上述癥狀加重且伴有低熱、雙下肢水腫、尿少，口唇顏面青紫，精神煩躁而由急診入院。既往有40年吸煙史，l包／日。否認(rèn)結(jié)核接觸史?；橛?、家族史無特殊。

入院體檢：T 37.5℃，R 22次／分，P 102次／分，BP 125/65 mmHg，口唇發(fā)紺，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺叩診過清音，兩肺呼吸音低，雙下肺少量濕性啰音和呼氣相干啰音，心界不大，心率102次／分，律整，劍突下心尖搏動(dòng)明顯，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)S1↑，可聞及3/6級吹風(fēng)樣SM，肝肋下3 cm，肝頸回流征陽性，雙下肢凹陷性水腫。

入院時(shí)ECG示：電軸+110。，Rv+Svs =1.10 ITiV，P波高尖≥0.22 rnV。應(yīng)用性練習(xí)：

1． 該病例的診斷及診斷依據(jù)是什么？ 肺心病

臨床表現(xiàn)：反復(fù)咳嗽、咳痰20年，活動(dòng)后氣促6年，加重伴雙下肢水腫每于秋冬季受涼后出現(xiàn)咳嗽，晨起明顯，每年發(fā)作2～3次，持續(xù)3個(gè)月或以上；活動(dòng)后氣促，但無夜間陣發(fā)性呼吸困難說明為右心衰。間斷在門診就診，癥狀反復(fù)。感冒受涼后上述癥狀加重且伴有低熱、雙下肢水腫、尿少，口唇顏面青紫，精神煩躁

體格檢查：T 37.5℃，R 22次／分，P 102次／分，BP 125/65 mmHg，口唇發(fā)紺，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺叩診過清音，兩肺呼吸音低，雙下肺少量濕性啰音和呼氣相干啰音，心界不大，心率102次／分，律整，劍突下心尖搏動(dòng)明顯，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)S1↑，可聞及3/6級吹風(fēng)樣SM，肝肋下3 cm，肝頸回流征陽性，雙下肢凹陷性水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：入院時(shí)ECG示：電軸+110。，Rv+Svs =1.10 ITiV，P波高尖≥0.22 rnV。

2.為明確診斷及疾病分期，應(yīng)作什么檢查？（試舉例三項(xiàng)）?.肺功能檢查。一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是評價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。一秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEVl%預(yù)計(jì)值），是評估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性較小，易于操作。吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEVl/FVC<70%者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。? 2.胸部x線檢查 ? 3.血?dú)鈾z查

? 確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥及酸堿平衡紊亂，并有助提示當(dāng)前病情的嚴(yán)重程度。? 4.其他

? 慢性阻塞性肺疾病的急性加重常因微生物感染誘發(fā)，當(dāng)合并細(xì)菌感染時(shí)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞核左移；痰細(xì)菌培養(yǎng)可能檢出病原菌

3該病例是否需要氧療？其氧療原則是什么 需要氧療

改善通氣功能，使PaCO2逐步下降.切忌使用人工呼吸器使PaCO2迅速下降到正常，出現(xiàn)代謝性堿中毒，使病情復(fù)雜化。更應(yīng)避免過度人工通氣，使PaCO2降低到更危險(xiǎn)的嚴(yán)重呼吸性堿中毒情況。4．入院后患者氣促、發(fā)紺加重，漸出現(xiàn)神志模糊、嗜睡，體檢BP 120/70 mmHg，：結(jié)膜水腫，病理反射

（一）。最可能出現(xiàn)了什么并發(fā)癥？ ? 肺性腦病

? 是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種綜合征。肺心病死亡的首因 5．此時(shí)即查動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾緋H7.15，PaO250 mmHg，PaC02 70 mmHg，HC03-24 mmol/L，BE-8 mmol/L，其血?dú)夥治鲈\斷是什么？應(yīng)如何正確處理？

pH7.15小于7.35，酸中毒

PaC02 70 mmHg大于46mmHg，呼吸性酸中毒

6．該病人經(jīng)積極抗感染及解痙化痰治療，咳喘改善，發(fā)熱、黃痰消失，但仍水腫，用利尿劑不退，應(yīng)如何進(jìn)一步治療，其用藥原則是什么？ 1.正性肌力藥物

兩個(gè)原則：小劑量(常規(guī)劑量1/2或2/3)，快制劑(作用快、排泄快)三個(gè)指征： A.感染控制，呼吸功能改善，利尿劑效差而反復(fù)水腫者；B.以右心衰竭為主而無明顯感染者 ；C.出現(xiàn)急性左心衰竭者。

2.血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用

血管擴(kuò)張劑可減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力對部分頑固性心力衰竭有一定效果。但可造成體循環(huán)血壓下降，反射性心率增快，PaO2下降，PaCO2升高等副作用。如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉等。3控制心律失常

4抗凝治療：普通肝素、低分子肝素