第一篇：心內(nèi)科常見(jiàn)病例分析

病例分析一

病例摘要

男，58歲。因主訴“發(fā)現(xiàn)血壓高12年，間斷下肢水腫6年，再發(fā)加重半年”就診?；颊?2年前發(fā)現(xiàn)血壓增高，不正規(guī)服用降壓藥，6年前發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，在某縣醫(yī)院查尿常規(guī)示尿蛋白＋，按“慢性腎炎”治療無(wú)效。2年前患“腦梗塞”在某縣醫(yī)院住院治療1個(gè)月，偏癱、不全失語(yǔ)恢復(fù)正常，仍按慢性腎炎給與“腎炎四味片”、小劑量激素（強(qiáng)的松30mg/d）及雷公藤等治療。半年前水腫加重，尿蛋白＋＋。體格檢查：T：36.8℃，P：82次/分，R：22次/分，BP：160/100mmHg，心率：82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢輕度可凹性水腫。尿常規(guī)：尿蛋白2＋，24小時(shí)尿蛋白定量1.65g，紅細(xì)胞1—3/HP，血常規(guī)：Hb110g/L,RBC3.6×1012/L，WBC8.1×109/L，N 0.69，L 0.29，E 0.02，血BUN8.8mmol/L。

診斷

高血壓病2級(jí)（極高危組）伴腎損害

診斷依據(jù)

1.有原發(fā)性高血壓病史，病程＞5年，程度＞150/100mmHg；

2.有持續(xù)性蛋白尿；

3.有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變；

4.腎活檢符合良性小動(dòng)脈硬化，其硬化程度與小球、小管、間質(zhì)的缺血纖維化病變程度一致；

5.除外原發(fā)腎小球疾病和其他繼發(fā)腎臟疾病

下一步需作檢查

1.眼底檢查。

2.有條件者可行腎穿刺活檢。

主要鑒別診斷

慢性腎小球腎炎：慢性腎炎繼發(fā)高血壓尿異常在先，高血壓在后，尿蛋白較多（＋＋＋～＋＋＋＋），腦血管意外少見(jiàn)，腎性貧血相對(duì)重，病程進(jìn)展較快，與本例不符。

治療措施

1.有效控制系統(tǒng)性高血壓

①去除誘因：戒煙酒、避免精神緊張和情緒激動(dòng)、控制鈉鹽攝入，糾正異常脂質(zhì)血癥。

②合理應(yīng)用降壓藥物：選擇既能降壓又不損害腎臟的抗高血壓藥物，如鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ（AⅡ）受體拮抗劑和 受體阻滯劑，或幾類藥物聯(lián)合應(yīng)用，使血壓控制到靶目標(biāo)值（125-130／80-85mmHg）。

2.抑制腎組織纖維化硬化，延緩腎功能不全進(jìn)展

①ACEI：可減輕腎小球內(nèi)高壓、高灌和高濾“三高”現(xiàn)象，保護(hù)殘存腎單位。常用藥物：福辛普利和苯那普利等。

②ARB：作用類似ACEI，常用藥物：氯沙坦等。

病例分析二

病例摘要

男性，61歲，漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月。五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺(jué)體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無(wú)心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來(lái)院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無(wú)結(jié)核、肝炎病史，無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。

查體：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未及，移動(dòng)濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。

化驗(yàn)：血常規(guī)Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，鏡檢（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L.診斷

1.高血壓性心臟病

心房纖顫，心功能IV級(jí)

2.高血壓?、笃冢?級(jí)，極高危險(xiǎn)組）

3.肺部感染

診斷依據(jù)

1.高血壓性性心臟?。?高血壓病史長(zhǎng)，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率>脈率。

2.高血壓?、笃冢?級(jí)，極高危險(xiǎn)組）二十余年血壓高（170/100mmHg）； 現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級(jí)。

3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音。

進(jìn)一步檢查

1.心電圖、超聲心動(dòng)圖。

2.X線胸片，必要時(shí)胸部CT。

3.腹部B超。

4.血A/G，血K+，Na+，Cl-。

鑒別診斷

1.冠心病

2.擴(kuò)張性心肌病

3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全

治療原則

1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥。

2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥。

3.對(duì)癥治療：控制感染等。

病例分析三

病例摘要

男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天。一周前開(kāi)始在騎車上坡時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來(lái)走路快時(shí)亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來(lái)診，發(fā)病以來(lái)進(jìn)食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無(wú)冠心病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。

查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。診斷

1.冠心病：不穩(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）心功能Ⅰ級(jí)

2.高血壓?、笃冢?級(jí)，極高危險(xiǎn)組）

診斷依據(jù)

1.冠心?。旱湫托慕g痛發(fā)作，既往無(wú)心絞痛史，在一個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無(wú)心力衰竭表現(xiàn)。

2.高血壓?、笃冢?級(jí)，極高危險(xiǎn)組）血壓達(dá)到3級(jí)，高血壓標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓≥180 mmHg）而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛。

進(jìn)一步檢查

1.心絞痛時(shí)描記心電圖或作Holter。

2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個(gè)月可作核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像。

3.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜。

4.眼底檢查，超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影。

鑒別診斷

1.急性心肌梗死

2.反流性食管炎

3.心肌炎、心包炎

4.夾層動(dòng)脈瘤

治療原則

1.休息，低鹽低脂飲食，心電監(jiān)護(hù)。

2.藥物治療：抗血小板聚集、擴(kuò)冠、調(diào)脂、營(yíng)養(yǎng)心肌、ACEI/ARB、B受體阻滯劑等藥。

3.疼痛仍犯時(shí)行抗凝治療，必要時(shí)PCI治療。

病例分析四

病例摘要

男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。

查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，口唇稍發(fā)紺，未見(jiàn)頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。

化驗(yàn)：Hb134g/L，WBC9.6×109/L，分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt 250×109/L，尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮體（-），鏡檢（-）

診斷

1.冠心病 急性心肌梗死 急性左心衰竭。

2.高血壓?、笃冢?級(jí)，極高危險(xiǎn)組）

3.2型糖尿病

診斷依據(jù)

1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解，口服硝酸甘油無(wú)效。

2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕羅音。

3.高血壓?、笃冢?級(jí)、極高危險(xiǎn)組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步檢查

1.心電圖、心肌酶譜。

2.床旁胸片、超聲心動(dòng)圖。

3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治觥?/p>

鑒別診斷

1.心絞痛

2.高血壓心臟病

3.夾層動(dòng)脈瘤

治療原則

1.心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等。

2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴(kuò)張劑。

3.溶栓和抗凝治療。

4.糖尿病治療可加用胰島素。

5.高血壓暫不處理，注意觀察。

病例分析五

病例摘要

男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)?；颊哂?小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過(guò)兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無(wú)高血壓和心絞痛病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙20余年，每天1包

查體：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無(wú)皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

診斷

冠心病 急性前壁心肌梗死

室性期前收縮 心功能KillipⅠ級(jí)

診斷依據(jù)

1.典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無(wú)效，有吸煙史（危險(xiǎn)因素）。

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮。

3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4。

進(jìn)一步檢查

1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化。

2.化驗(yàn)心肌酶譜。

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療。

4.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功。

5.恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動(dòng)圖檢查，找出高危因素，作冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療。

鑒別診斷

1.夾層動(dòng)脈瘤

2.心絞痛

3.急性心包炎

治療原則 1.絕對(duì)臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢。

2.溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無(wú)出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林。

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。

4.有條件和必要時(shí)行介入治療。

病例分析六

病例摘要

女性，58歲。漸進(jìn)性勞累后呼吸困難6年，加重伴雙下肢浮腫1個(gè)月。患者6年前，在一次登樓梯時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺(jué)體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無(wú)心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律失常、房顫”，服藥療效不好。1個(gè)月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及雙下肢浮腫，腹脹加重而來(lái)院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，8年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無(wú)結(jié)核、肝病和腎病史，無(wú)長(zhǎng)期咳嗽，咳痰史，吸煙40年，不飲酒。

查體：T 37.1℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 160/96mmHg。神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清音，左肺可聞及細(xì)濕啰音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征()，脾未及，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)Hb l29g/L，WBC 6.7×109/L，尿蛋白(±)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN 7.0mmol/L，Cr 113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL 19.6umol/L。

診斷

1.高血壓性心臟?。盒呐K擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級(jí)

2.高血壓病2級(jí)(極高危險(xiǎn)組)3.肺部感染

診斷依據(jù)

1.高血壓性心臟?。焊哐獕翰∈烽L(zhǎng)，未治療；心功不全表現(xiàn)；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整。

2.高血壓?、笃冢憾嗄旮哐獕翰∈?170/100mmHg)；現(xiàn)在BP160/100mmHg。

3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，左側(cè)肺有細(xì)小濕啰音。

進(jìn)一步檢查

1.心電圖、超聲心動(dòng)圖。

2.X線胸片，必要時(shí)胸部CT。

3.腹部B超。

4.血A/G,血K，Na。

鑒別診斷

1.冠心病

2.擴(kuò)張性心肌病

3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全

治療原則

1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥。

2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥。

3.對(duì)癥治療：控制感染等。

第二篇：病史采集及病例分析(心內(nèi)科)

病史采集(心內(nèi)科)：

簡(jiǎn)要病史一：男性，57歲?！巴话l(fā)胸痛3小時(shí)”入院。

（要求：作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上主要病史，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，將應(yīng)該詢問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。）初步診斷：冠心病，急性前壁心肌梗死 答案：

（一）現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)

（1）誘因：有無(wú)體力活動(dòng)、情緒波動(dòng)等。

（2）胸痛特點(diǎn)：胸痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)放射、緩解因素等。

（3）伴隨癥狀：有無(wú)氣促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、暈厥、腹痛、嘔吐等。（4）一般狀況：飲食、睡眠、大小便情況。

2、診療經(jīng)過(guò)

（1）是否曾醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：心電圖、全胸片、血常規(guī)、心肌酶、cTnI、D-二聚體等

（2）治療情況，效果。

（二）相關(guān)病史

1、食物、藥物過(guò)敏史。

2、與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)高血壓、糖尿病史，有無(wú)煙酒及其他不良嗜好。工 作性質(zhì)及環(huán)境。

3、家族中有無(wú)類似病史者。

簡(jiǎn)要病史二：男性，68歲?！胺磸?fù)頭昏、頭痛15年，加重2天”入院。

（要求：作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上主要病史，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，將應(yīng)該詢問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。）初步診斷：高血壓病 答案：

（一）現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)

（1）誘因：有無(wú)情緒波動(dòng)、勞累、失眠等。

（2）癥狀特點(diǎn)：頭痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間，有無(wú)視物模糊、旋轉(zhuǎn)，有無(wú)惡心、嘔吐等。

（3）伴隨癥狀：有無(wú)胸悶、胸痛、心悸、氣促，有無(wú)肢體活動(dòng)障礙、言語(yǔ)障礙

等。有無(wú)黑矇、暈厥。

（4）一般狀況：飲食、睡眠、大小便情況。

2、診療經(jīng)過(guò)

（1）是否曾醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：血壓水平、心電圖、全胸片、心臟彩超、頭顱CT、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)等。

（2）治療情況，效果。

（二）相關(guān)病史

1、食物、藥物過(guò)敏史。

2、與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)糖尿病、腎臟疾病、腦卒中史，有無(wú)煙酒及其他不 良嗜好。妊娠情況（女性）。工作性質(zhì)及環(huán)境。

3、家族中有無(wú)類似病史者。簡(jiǎn)要病史三：女性，45歲。“反復(fù)心悸、氣促10年，加重3天”入院。

（要求：作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上主要病史，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，將應(yīng)該詢問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。）

初步診斷：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，房顫，心功能Ⅳ級(jí) 答案：

（一）現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)

（1）誘因：有無(wú)情緒波動(dòng)、勞累、上呼吸道感染等。

（2）癥狀特點(diǎn)：呼吸困難程度、進(jìn)展情況，有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血，有無(wú)腹脹、浮腫等。

（3）伴隨癥狀：有無(wú)畏寒、發(fā)熱，有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，有無(wú)黑矇、暈厥，有無(wú)肢體

活動(dòng)障礙、言語(yǔ)障礙等。

（4）一般狀況：飲食、睡眠、大小便情況。

2、診療經(jīng)過(guò)

（1）是否曾醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：心電圖、全胸片、心臟彩超、腹部B超、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)等。

（2）治療情況，效果。

（二）相關(guān)病史

1、食物、藥物過(guò)敏史。

2、與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)慢支、哮喘、腎臟疾病史，有無(wú)煙酒及其他不 良嗜好。妊娠情況（女性）。工作性質(zhì)及環(huán)境。

3、家族中有無(wú)類似病史者。

簡(jiǎn)要病史四：女性，34歲?！鞍l(fā)作性心悸5年，再發(fā)2小時(shí)”入院。

（要求：作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上主要病史，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，將應(yīng)該詢問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。）初步診斷：心律失常：陣發(fā)性室上速 答案：

（一）現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)

（1）誘因：有無(wú)情緒波動(dòng)、勞累、運(yùn)動(dòng)等。

（2）癥狀特點(diǎn)：心悸特點(diǎn)-是否突發(fā)突止，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間，發(fā)作頻率。（3）伴隨癥狀：發(fā)作時(shí)有無(wú)胸悶、胸痛、氣促，有無(wú)黑矇、暈厥。（4）一般狀況：飲食、睡眠、大小便情況。

2、診療經(jīng)過(guò)

（1）是否曾醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：心電圖、24小時(shí)心電圖、全胸片、心臟

彩超等。

（2）治療情況，效果。

（二）相關(guān)病史

1、食物、藥物過(guò)敏史。

2、與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)慢支、哮喘及其他系統(tǒng)疾病史，有無(wú)煙酒及其他不 良嗜好。妊娠情況（女性）。工作性質(zhì)及環(huán)境。

3、家族中有無(wú)類似病史者。

病例分析

病例1：

男性，70歲，退休工人。胸悶、胸痛2天。

患者二天前始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)憋悶感，似有悶痛，稍有氣短，能平臥，無(wú)咳嗽、咳痰及咯血，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難。癥狀持續(xù)不緩解，伴胃納差，惡心、嘔吐胃內(nèi)容物1次，無(wú)嘔血。今日上午來(lái)我院就診，查心電圖示STⅡ、Ⅲ、aVF抬高0.2mV，Ⅲ、aVF呈Qr型，為進(jìn)一步診治收住入院。原有“2型糖尿病”史，平素自行注射胰島素治療，未規(guī)則監(jiān)測(cè)血糖。

查體：BP110/60mmHg，神志清，精神稍萎。唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺呼吸音清，無(wú)干濕性羅音。心率70次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。雙下肢無(wú)浮腫。

實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：血常規(guī)：WBC10.7x109/L，RBC4.6x1012/L，Hb113g/L，PLT140x109/L。血電解質(zhì)：K+4.22mmol/L，Na+141.1mmol/L，Cl-97.7mmol/L，Ca++1.05mmol/L。血糖：12.1mmol/L。心電圖：如上所述。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

答案：

（一）初步診斷：

1、冠心病，急性下壁心梗，Killip I級(jí) 2、2型糖尿病

（二）診斷依據(jù)：

1、老年男性，有“2型糖尿病”史。

2、臨床癥狀表現(xiàn)為缺血性胸痛，持續(xù)不緩解。伴有消化道癥狀。

3、心電圖提示急性下壁心梗。

（三）鑒別診斷：

1、急性肺栓塞

2、急性心包炎

3、氣胸

4、膽囊炎

5、消化道腫瘤

（四）進(jìn)一步檢查：

1、心肌損傷標(biāo)志物

2、心臟彩超

3、全胸片

4、腹部超聲（肝膽脾等）

5、肝腎功能、凝血常規(guī)、血?dú)夥治龅?/p>

（五）治療原則：

1、一般治療：臥床休息，吸氧，心電、血壓、血氧、血糖監(jiān)測(cè)

2、藥物治療：抗血小板聚集，抗凝，改善心肌供血，抑制心臟重構(gòu)，控制血糖水平，改善臨床癥狀

3、預(yù)防、治療并發(fā)癥

4、擇期冠脈造影，選擇合適的血運(yùn)重建

5、健康教育。

病例2：

男性，56歲，工人。反復(fù)頭昏、頭痛15年，加重半天。

患者15年前開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)頭昏、頭痛，主要為后枕部脹痛，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，曾當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，多次測(cè)血壓增高，最高達(dá)210/110mmHg，間隙服用珍菊降壓片，未規(guī)則監(jiān)測(cè)血壓，癥狀時(shí)有發(fā)作。今日上午始頭昏、頭痛再發(fā)且較前加重，伴胸悶、惡心，未吐，似有視物模糊，下午來(lái)我院就診，測(cè)血壓220/105mmHg，為進(jìn)一步診治收住入院。

查體：BP220/105mmHg，神志清，精神稍萎。唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺呼吸音清，無(wú)干濕性羅音。心率86次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。雙下肢輕度壓陷性浮腫。

實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：腎功能Bun16.8mmol/L，Cr203 μmol/L；血電解質(zhì)：K+5.21mmol/L，Na+131.1mmol/L，Cl-92.5mmol/L，Ca++1.01mmol/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

答案：

（一）初步診斷：高血壓?。?級(jí)，極高危），高血壓急癥，高血壓腎損害

（二）診斷依據(jù)：

1、中年男性，多次測(cè)血壓增高。

2、臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭昏、頭痛，與血壓增高有關(guān)。

3、本次癥狀加重，血壓水平顯著增高。

4、實(shí)驗(yàn)室檢查提示腎功能受損。

（三）鑒別診斷：

1、繼發(fā)性高血壓：腎性高血壓

2、急性腦血管意外

3、主動(dòng)脈夾層

（四）進(jìn)一步檢查：

1、頭顱CT或MRI

2、心電圖、心臟彩超

3、腎臟、腎動(dòng)脈超聲

4、血常規(guī)、尿常規(guī)，肌酐清除率，肝功能等

5、眼底檢查

（五）治療原則：

1、一般治療：臥床休息，心電、血壓監(jiān)測(cè)

2、積極控制血壓，保護(hù)靶器官，治療并發(fā)癥

3、健康教育。

病例3：

男性，76歲，農(nóng)民。反復(fù)心悸、胸悶、氣促10年，再發(fā)加重2小時(shí)。

患者10年前始反復(fù)發(fā)作心悸、胸悶、氣促，時(shí)有雙下肢浮腫，伴咳嗽，少痰；最初中度體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)癥狀，至目前靜息狀態(tài)下亦覺(jué)氣短，夜間喜高枕臥位。2小時(shí)前患者因情緒波動(dòng)致胸悶、氣喘顯著，伴大汗，急診來(lái)院。既往有高血壓病史20年，經(jīng)藥物控制，血壓多在140~150／90~95 mmHg。

查體：BP195/115mmHg，神志清，端坐位，呼吸急促，大汗淋漓。頸靜脈無(wú)怒張，兩肺滿布濕性羅音和哮鳴音。心界左下擴(kuò)大，心率150次／min，節(jié)律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及Ⅲ／6級(jí)SM。雙下肢輕度壓陷性浮腫。

實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：超聲心動(dòng)圖：左房左室明顯擴(kuò)大，左室前壁運(yùn)動(dòng)顯著減弱，二尖瓣中~大量返流。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

答案：

（一）初步診斷：

1、冠心病，左房、左室擴(kuò)大，二尖瓣反流，房顫，急性左心衰

2、高血壓病（3級(jí)，極高危）

（二）診斷依據(jù)：

1、老年男性，有“高血壓病”史

2、臨床癥狀主要表現(xiàn)為呼吸困難

3、查體發(fā)現(xiàn)肺部羅音、快室率房顫、心臟雜音等陽(yáng)性體征

4、超聲心動(dòng)圖示：左房左室明顯擴(kuò)大，左室前壁運(yùn)動(dòng)顯著減弱，二尖瓣中~大量返流。

（三）鑒別診斷：

1、急性心肌梗死

2、支氣管哮喘

3、急性肺栓塞

4、擴(kuò)張型心肌病

（四）進(jìn)一步檢查：

1、心電圖，心肌損傷標(biāo)志物

2、BNP，D-二聚體，血?dú)夥治?/p>

3、全胸片

4、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)等

（五）治療原則：

1、一般治療：半臥位或坐位，兩腿下垂，吸氧，心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)

2、快速利尿，擴(kuò)血管，鎮(zhèn)靜，減輕心臟負(fù)荷，控制房顫心室率，改善心功能：靜脈應(yīng)用呋塞米、硝普鈉、嗎啡、西地蘭等

3、必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸

病例4：

女性，36歲，農(nóng)民。反復(fù)心悸、胸悶、氣促4年，再發(fā)加重1天。

患者4年前開(kāi)始于日?；顒?dòng)時(shí)自覺(jué)心悸、胸悶、氣促，休息后能緩解。4年來(lái)癥狀進(jìn)行行加重，活動(dòng)耐量逐漸下降，同時(shí)反復(fù)出現(xiàn)雙下肢浮腫。3天前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰中時(shí)有血絲，伴發(fā)熱。昨晚始癥狀加重，端坐呼吸，整夜未能入睡，今日來(lái)診。患者兒童時(shí)期曾因咽喉腫痛而行扁桃體摘除術(shù)，其后時(shí)有關(guān)節(jié)腫痛。

查體：T 39.0℃，BP110/80mmHg。神志清，精神萎?？诖捷p度發(fā)紺，半臥位，頸靜脈怒張，兩肺可聞及廣泛濕性羅音。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率130次／min，節(jié)律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及輕度隆隆樣DM及Ⅲ／6級(jí)SM，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。腹膨隆，移動(dòng)性濁音（+）。肝臟右肋下6cm，輕壓痛；脾臟左肋下3 cm。下肢明顯凹陷性水腫。

實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：全胸片：心影呈普大型，兩肺紋理增多、紊亂，左下肺可見(jiàn)片絮狀模糊影，兩側(cè)少量胸腔積液。血常規(guī)：WBC13.3x109/L，RBC3.6x1012/L，Hb83g/L，PLT70x109/L。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

答案：

（一）初步診斷：

1、風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，房顫，全心衰，胸腔積液，心源性肝硬化，脾腫大，腹腔積液

2、左下肺炎

（二）診斷依據(jù)：

1、年輕女性，既往有扁桃體炎病史

2、臨床癥狀主要表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，進(jìn)行性加重

3、本次病情加重呼吸道感染為誘因

4、查體提示存在二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，房顫，全心衰，肝脾腫大，腹腔積液

5、全胸片提示左下肺炎，兩側(cè)少量胸腔積液；血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中度貧血和血小板減少

（三）鑒別診斷：

1、先天性心臟病

2、縮窄性心包炎

3、擴(kuò)張型心肌病

4、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

（四）進(jìn)一步檢查：

1、心臟彩超、心電圖

2、腹部B超：肝、膽、脾、腹水探查等

3、肝、腎功能，電解質(zhì)，血?dú)夥治?，凝血常?guī)，痰培養(yǎng)等

（五）治療原則：

1、一般治療：臥床休息，吸氧，心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)

2、藥物治療：減輕心臟負(fù)荷，控制房顫心室率，改善心功能：利尿劑、洋地黃等

3、積極控制肺部感染

4、加強(qiáng)對(duì)癥、支持措施，預(yù)防、治療并發(fā)癥：抗凝防栓，保護(hù)肝腎功能，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等

第三篇：公文標(biāo)題常見(jiàn)病例分析

公文標(biāo)題常見(jiàn)病例分析



一、標(biāo)題不簡(jiǎn)要

標(biāo)題中的主要內(nèi)容是摘要性的，高度濃縮化的，不能面面俱到，臃腫龐雜。實(shí)際工作中有的公文標(biāo)題文字太長(zhǎng)，極力想把內(nèi)容說(shuō)得更具體、更清楚，結(jié)果反而更不清楚。

錯(cuò)：××大學(xué)關(guān)于認(rèn)真貫徹中央紀(jì)律檢查委員會(huì)關(guān)于不準(zhǔn)干擾大學(xué)畢業(yè)生分配工作的通報(bào)精神，做好我校應(yīng)屆畢業(yè)生分配工作的幾點(diǎn)意見(jiàn)。

正：××大學(xué)關(guān)于認(rèn)真做好應(yīng)屆畢業(yè)生分配工作的意見(jiàn)。

錯(cuò)：××區(qū)財(cái)委轉(zhuǎn)發(fā)××市財(cái)委轉(zhuǎn)發(fā)××市人民政府關(guān)于在全市商業(yè)系統(tǒng)中開(kāi)展文明服務(wù)爭(zhēng)先創(chuàng)優(yōu)活動(dòng)的通知。

正：××區(qū)財(cái)委轉(zhuǎn)發(fā)××市政府關(guān)于在全市商業(yè)系統(tǒng)中開(kāi)展文明服務(wù)爭(zhēng)先創(chuàng)優(yōu)活動(dòng)的通知。

錯(cuò)：××縣煙草專賣局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)××市煙草專賣局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)××省煙草專賣局關(guān)于認(rèn)真開(kāi)展清產(chǎn)核資工作的通知的通知的通知。

正：××縣煙草專賣局轉(zhuǎn)發(fā)××省煙草專賣局關(guān)于認(rèn)真開(kāi)展清產(chǎn)核資工作的通知（標(biāo)題中不宜出現(xiàn)“關(guān)于”的連用）。

錯(cuò)：國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)民政部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)生產(chǎn)救災(zāi)工作報(bào)告的通知。

正：國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)生產(chǎn)救災(zāi)工作報(bào)告的通知 錯(cuò)：中共××市委、××市人民政府批轉(zhuǎn)××同志在全區(qū)第二次外貿(mào)工作會(huì)議上的總結(jié)發(fā)言及市委財(cái)貿(mào)部、市外貿(mào)委關(guān)于第二次外貿(mào)工作會(huì)議的情況報(bào)告和××同志關(guān)于加強(qiáng)我市外貿(mào)工作的幾點(diǎn)意見(jiàn)的報(bào)告的通知。

正：中共××市委、××市人民政府關(guān)于批轉(zhuǎn)全市第二次外貿(mào)工作會(huì)議三個(gè)文件的通知。

二、標(biāo)題不清楚

錯(cuò)：××建筑公司關(guān)于水泥的請(qǐng)示。

正：××建筑公司關(guān)于增撥（或減撥）水泥的請(qǐng)示。錯(cuò)：××商場(chǎng)關(guān)于小汽車問(wèn)題的請(qǐng)示。

正：××商場(chǎng)關(guān)于購(gòu)置（或報(bào)廢或調(diào)換）小貨車（或小客車等）的請(qǐng)示。錯(cuò)：×局關(guān)于走私販私的指示。

正：×局關(guān)于嚴(yán)厲打擊走私販私活動(dòng)的指示。錯(cuò)：×市×局關(guān)于全市上半年技術(shù)創(chuàng)新情況的反映。

正：×市×局關(guān)于全市××××年上半年技術(shù)創(chuàng)新情況的報(bào)告。

三、標(biāo)題不規(guī)范

錯(cuò)：呈報(bào)擴(kuò)建校舍由（此標(biāo)題刻意仿古，而不是按照現(xiàn)行的格式）。正：關(guān)于擴(kuò)建校舍的請(qǐng)示。

錯(cuò)：×局關(guān)于完全地開(kāi)展增收節(jié)支的通知。正：×局關(guān)于大力開(kāi)展增收節(jié)支活動(dòng)的通知。錯(cuò)：×市×局關(guān)于批復(fù)××問(wèn)題的函。正：×市×局關(guān)于××問(wèn)題的復(fù)函。錯(cuò)：同意你校關(guān)于建立行政學(xué)院的請(qǐng)示。正：××關(guān)于某校建立行政學(xué)院?jiǎn)栴}的批復(fù)。錯(cuò)：×省教委關(guān)于建全建立監(jiān)考制度的決定。正：×省教委關(guān)于建立健全監(jiān)考制度的決定。

四、標(biāo)題中標(biāo)點(diǎn)符號(hào)使用錯(cuò)誤（主要是引號(hào)和書(shū)名號(hào)混淆、錯(cuò)用）標(biāo)題中不應(yīng)使用書(shū)名號(hào)的地方使用了書(shū)名號(hào)，該使用書(shū)名號(hào)的地方卻錯(cuò)用了引號(hào)。《國(guó)家行政機(jī)關(guān)公文處理辦法》中規(guī)定：“標(biāo)題中除法規(guī)、規(guī)章名稱加書(shū)名號(hào)外，一般不用標(biāo)點(diǎn)符號(hào)。

錯(cuò)：××市人民政府批轉(zhuǎn)《××市公安局關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)治安綜合治理幾點(diǎn)意見(jiàn)的報(bào)告》的通知。

正：××市人民政府批轉(zhuǎn)××市公安局關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)治安綜合治理幾點(diǎn)意見(jiàn)的報(bào)告的通知（因?yàn)閳?bào)告不屬于法規(guī)、規(guī)章）。

錯(cuò)：××省人民政府關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)“××省安全防毒工作管理規(guī)定”的通知。正：××省人民政府關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《××省安全防毒工作管理規(guī)定》的通知。

五、標(biāo)題中請(qǐng)示、函、報(bào)告三種文種混淆以及并列使用 錯(cuò)：××關(guān)于申請(qǐng)解決更換一臺(tái)鍋爐并大修一臺(tái)鍋爐的報(bào)告。錯(cuò)：×××關(guān)于元旦文藝聯(lián)歡會(huì)所需經(jīng)費(fèi)的報(bào)告。

以上兩例是下屬單位向上級(jí)主管部門(mén)請(qǐng)求更換（大修）鍋爐和解決經(jīng)費(fèi)問(wèn)題，《國(guó)家行政機(jī)關(guān)公文處理辦法》中規(guī)定，向上級(jí)機(jī)關(guān)請(qǐng)求指示和批準(zhǔn)應(yīng)該用“請(qǐng)示”，以上兩例屬于請(qǐng)示性公文，“報(bào)告”應(yīng)改為“請(qǐng)示”。

××市工商局?jǐn)M購(gòu)置六輛三輪摩托車，向市財(cái)政局行文，標(biāo)題是“關(guān)于購(gòu)置六輛三輪摩托的請(qǐng)示”，市財(cái)政局給市工商局回文，標(biāo)題是“關(guān)于同意購(gòu)置六輛三輪摩托的批復(fù)”，這兩份文件屬文種錯(cuò)用，市財(cái)政局與市工商局屬平級(jí)單位，相互之間應(yīng)用“函”，不應(yīng)使用“請(qǐng)示”、“批復(fù)”。

六、兩個(gè)文種并列使用，寫(xiě)成“請(qǐng)示報(bào)告” 錯(cuò)：××關(guān)于組建中新實(shí)業(yè)發(fā)展公司的請(qǐng)示報(bào)告。正：××關(guān)于組建中新實(shí)業(yè)發(fā)展公司的請(qǐng)示。錯(cuò)：××單位關(guān)于申請(qǐng)批準(zhǔn)購(gòu)置××設(shè)備的請(qǐng)示報(bào)告。正：××單位關(guān)于購(gòu)置××設(shè)備的請(qǐng)示。

第四篇：公文標(biāo)題常見(jiàn)病例分析

公文標(biāo)題是公文內(nèi)容的攝要，在發(fā)揮公文效能上起著舉足輕重的作用。但受諸多因素的影響，公文標(biāo)題時(shí)常出現(xiàn)一些毛病，筆者歸納為以下八個(gè)方面，并作粗淺分析。

一、要素不全。完整的、規(guī)范的公文標(biāo)題，一般應(yīng)具備“三要素”，即發(fā)文機(jī)關(guān)名稱、事由、文種，以標(biāo)明由誰(shuí)發(fā)文、為什么發(fā)文和用什文種發(fā)文。XX年1月1日起施行的《國(guó)家行政機(jī)關(guān)公文處理辦法》作出明確規(guī)定：“公文標(biāo)題應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確簡(jiǎn)要地概括公文的主要內(nèi)容（事由）并標(biāo)明公文種類（文種），一般應(yīng)當(dāng)標(biāo)明發(fā)文機(jī)關(guān)”。當(dāng)然，特殊情況下，也可省略標(biāo)題中的一至二個(gè)要素，但不可隨意省略，要相對(duì)規(guī)范（至于標(biāo)題三要素如何省略，省略時(shí)應(yīng)注意些什么，參閱本人撰寫(xiě)的《試論公文標(biāo)題“三要素”的省略》一文），否則，將毛病百出。常見(jiàn)的病例有三種：一是隨意省略事由。如《××縣人民政府決定》，由于省略事由，受文者看不出標(biāo)題所反映的主要內(nèi)容、事項(xiàng)和基本觀點(diǎn)，不利于學(xué)習(xí)、貫徹、領(lǐng)會(huì)、落實(shí)文件精神。除一些非重要的、極其簡(jiǎn)短的通知、通告和特殊機(jī)關(guān)發(fā)出的特定公文外（如中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院、司法部門(mén)發(fā)出的國(guó)務(wù)院“公告”、“主席令”、“布告”等），一般情況下不得省略事由。二是隨意省略發(fā)文機(jī)關(guān)。如：一份沒(méi)有版頭的文件標(biāo)題《關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村黨支部建設(shè)的報(bào)告》，待上級(jí)看完文件后，才從落款處知道文件是哪個(gè)機(jī)關(guān)發(fā)出的，既不莊重，也不嚴(yán)肅，更不利于公文運(yùn)轉(zhuǎn)和辦理。具有重大決策和事項(xiàng)的下行文不得省略發(fā)文機(jī)關(guān)；沒(méi)有版頭的下行文、上行文均不得省略發(fā)文機(jī)關(guān)，但有版頭（發(fā)文機(jī)關(guān)標(biāo)識(shí)）的，也可不標(biāo)明發(fā)文機(jī)關(guān)（見(jiàn)《安徽省行政機(jī)關(guān)公文處理實(shí)施細(xì)則》第三章第十一條第六款之規(guī)定：“為避免公文標(biāo)題累贅，有發(fā)文機(jī)關(guān)標(biāo)識(shí)的，也可不標(biāo)明發(fā)文機(jī)關(guān)”）。三是隨意省略文種。使受文者不得要領(lǐng)，失去公文的嚴(yán)肅性。如《××鄉(xiāng)人民政府關(guān)于召開(kāi)春耕生產(chǎn)會(huì)議的有關(guān)事宜》。

二、亂用文種。主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：一是混用文種。如《全國(guó)人大常委會(huì)黨組關(guān)于縣鄉(xiāng)換屆選舉問(wèn)題的請(qǐng)示報(bào)告》（見(jiàn)1990年2月2日《安徽日?qǐng)?bào)》），這里把“請(qǐng)示”、“報(bào)告”兩個(gè)不同的文種混淆在一起使用，不論是已經(jīng)廢止的分別于1987年2月28日公布的和1994年1月1日起執(zhí)行的《國(guó)家行政機(jī)關(guān)公文處理辦法》，還是自XX年1月1日起新施行的?！秶?guó)家行政機(jī)關(guān)公文處理辦法》都沒(méi)有“請(qǐng)示報(bào)告”這一文種，明顯不妥。從該“請(qǐng)示報(bào)告”的內(nèi)容看，應(yīng)使用批轉(zhuǎn)式“報(bào)告”這一文種。報(bào)告，一般分為兩種：一種是“向上級(jí)機(jī)關(guān)匯報(bào)工作、反映情況、答復(fù)上級(jí)機(jī)關(guān)的詢問(wèn)”（見(jiàn)XX年1月1日起施行的《國(guó)家行政機(jī)關(guān)公文處理辦法》）所使用的“匯報(bào)式報(bào)告”，這類報(bào)告，只要把情況匯報(bào)、反映清楚即可，目的是讓上級(jí)和領(lǐng)導(dǎo)了解發(fā)展情況，掌握工作進(jìn)度，做到心中有數(shù)，不需要回復(fù)；另一種是提出建議、要求“批準(zhǔn)轉(zhuǎn)發(fā)”的“批轉(zhuǎn)式報(bào)告”，這類報(bào)告，多是立足本部門(mén)的職能，主動(dòng)向上級(jí)提出一些具有全局性、建設(shè)性的意見(jiàn)、建議，本部門(mén)又無(wú)職權(quán)直接行文，只有報(bào)告上級(jí)，經(jīng)研究、同意、批轉(zhuǎn)方可實(shí)施。第二種報(bào)告（批轉(zhuǎn)式報(bào)告），今后應(yīng)改用“請(qǐng)示”文種，這是XX年1月1日起施行的《國(guó)家行政機(jī)關(guān)公文處理辦法》中的新規(guī)定：“向上級(jí)機(jī)關(guān)請(qǐng)求指示、批準(zhǔn)”用請(qǐng)示。二是錯(cuò)用文種。有的該用“請(qǐng)示”的，卻用了“報(bào)告”，而該用“報(bào)告”的反而用的是“請(qǐng)示”；有的該用“函”的卻用“通知”；有的把沒(méi)列為文種的公文種類作為文種使用，如“條例”、“規(guī)定”、“辦法”、“總結(jié)”、“計(jì)劃”等，以上這些，都不可作為文種使用，不可直接行文（XX年1月1日起施行的《國(guó)家行政機(jī)關(guān)公文處理辦法》所確定的公文文種共有13類14種，即：命名、令，決定，公告，通告，通知，通報(bào)，議案，報(bào)告，請(qǐng)示，批復(fù)，意見(jiàn)，函，會(huì)議紀(jì)要。除此之外，均不可直接行文），但可作為“印發(fā)”、“頒發(fā)”式“通知”的“附件”行文。三是生造文種。如《關(guān)于調(diào)整工資的補(bǔ)充說(shuō)明》、《關(guān)于機(jī)構(gòu)改革中有關(guān)問(wèn)題的解釋》等，這里的“補(bǔ)充說(shuō)明”、“解釋”均不應(yīng)作為文種使用，以上兩個(gè)標(biāo)題可修定為《××（發(fā)文機(jī)關(guān)）關(guān)于印發(fā)調(diào)整工資補(bǔ)充說(shuō)明的通知》、《××（發(fā)文機(jī)關(guān)）關(guān)于印發(fā)機(jī)構(gòu)改革中有關(guān)問(wèn)題解釋的通知》。還有的把“安排”、“要點(diǎn)”、“細(xì)則”這些既不是公文文種又不是應(yīng)用文體種類的東西常常作為公文文種直接行文，是錯(cuò)誤的。

三、隸屬不清。不該用“批轉(zhuǎn)”的，用了“批轉(zhuǎn)”；該用“批轉(zhuǎn)”的卻用了“印發(fā)”、“轉(zhuǎn)發(fā)”，分不清三者之間的隸屬關(guān)系和詞性。如《××縣政府辦公室關(guān)于批轉(zhuǎn)××市長(zhǎng)在××?xí)h上講話的通知》，這里的“批轉(zhuǎn)”使用不當(dāng)，應(yīng)該使用“印發(fā)”或“轉(zhuǎn)發(fā)”。因?yàn)椤芭D(zhuǎn)”具有“批準(zhǔn)轉(zhuǎn)發(fā)”之意，是上級(jí)對(duì)下級(jí)報(bào)告的認(rèn)同并轉(zhuǎn)發(fā)下去貫徹落實(shí)的。下級(jí)對(duì)上級(jí)機(jī)關(guān)的文件和上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)同志的講話、批示等不可使用“批轉(zhuǎn)”，否則將混淆了上下級(jí)的隸屬關(guān)系。

四、提煉不精。主要表現(xiàn)在標(biāo)題冗長(zhǎng)上。如《×××（發(fā)文機(jī)關(guān)）關(guān)于招收退休退職職工子女就業(yè)，進(jìn)行合理安排，確保社會(huì)穩(wěn)定的通知》，可修改擬為《×××關(guān)于妥善安排退休退職職工子女就業(yè)的通知》或《×××關(guān)于妥善安排退休退職職工子女就業(yè)有關(guān)問(wèn)題的通知》。

五、題不達(dá)義。表現(xiàn)在四個(gè)方面：一是事由偏跑。如《×××關(guān)于草原滅鼠的請(qǐng)示》，從題意上看，是請(qǐng)示開(kāi)展滅鼠運(yùn)動(dòng)，而此文實(shí)際上是請(qǐng)求上級(jí)給予解決“滅鼠經(jīng)費(fèi)”的請(qǐng)示。應(yīng)改寫(xiě)為《×××關(guān)于要求解決草原滅鼠經(jīng)費(fèi)的請(qǐng)示》。二是題大義小。如《關(guān)于企業(yè)技術(shù)、人才開(kāi)發(fā)的若干規(guī)定》，而文件內(nèi)容中就如何進(jìn)行技術(shù)、人才兩項(xiàng)開(kāi)發(fā)，卻未作具體規(guī)定，標(biāo)題“帽子”太大，使題文不完全相符。三是題小義多。如《關(guān)于做好爭(zhēng)取人民滿意基層站所活動(dòng)籌備工作的通知》，標(biāo)題的事由主旨是“籌備”二字，而政文中不僅詳細(xì)介紹了“爭(zhēng)創(chuàng)活動(dòng)”的意義、內(nèi)容、方法，還談到了組織領(lǐng)導(dǎo)、活動(dòng)步驟、管理制度等，顯然，標(biāo)題題義過(guò)小難于表達(dá)和帶動(dòng)正文，此標(biāo)題可改寫(xiě)為《×××關(guān)于開(kāi)展?fàn)巹?chuàng)人民滿意的基層站所活動(dòng)的通知》。四是題義不清。如《××縣人民政府關(guān)于糧食問(wèn)題的通知》，其中就缺少“價(jià)格”、“收購(gòu)”等詞語(yǔ)來(lái)限制中心詞“問(wèn)題”，造成事由過(guò)于籠統(tǒng)不具體、不清楚，不能準(zhǔn)確反映表達(dá)公文的主要內(nèi)容。

六、用詞重疊。多出現(xiàn)在轉(zhuǎn)發(fā)、印發(fā)式公文方面。如“××縣人民政府關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《××市人民政府關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈××省人民政府關(guān)于加快畜牧養(yǎng)殖業(yè)發(fā)展的通知〉的通知》的通知”，這里介詞“關(guān)于”、動(dòng)詞“轉(zhuǎn)發(fā)”、文種“通知”反復(fù)出現(xiàn)，在一個(gè)標(biāo)題內(nèi)重復(fù)使用，造成標(biāo)題冗長(zhǎng)，令人不知所云。解決用詞重疊問(wèn)題，避免介詞“關(guān)于”、動(dòng)詞“轉(zhuǎn)發(fā)”、文種“通知”反復(fù)出現(xiàn)，可采用“省略法”、“替代法”、“直轉(zhuǎn)法”三種技術(shù)處理辦法（見(jiàn)本人撰寫(xiě)的《轉(zhuǎn)發(fā)式公文標(biāo)題的三種技術(shù)處理辦法》一文）。

七、濫用符號(hào)。如“××縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《××同志在××?xí)h上講話》的通知”、“轉(zhuǎn)發(fā)《××省公安廳關(guān)于實(shí)施社區(qū)警務(wù)戰(zhàn)略意見(jiàn)》的通知”，以上兩例中的“《》”符號(hào)都不應(yīng)該使用，應(yīng)改為：“××縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)××同志在××?xí)h上講話的通知”、“轉(zhuǎn)發(fā)××省公安廳關(guān)于實(shí)施社區(qū)警務(wù)戰(zhàn)略意見(jiàn)的通知”。XX年1月1日施行的《國(guó)家行政機(jī)關(guān)公文處理辦法》第三章公文格式第十條第六款中明確規(guī)定“公文標(biāo)題中除法規(guī)、規(guī)章名稱加書(shū)名號(hào)外，一般不用標(biāo)點(diǎn)符號(hào)”。

八、標(biāo)注不規(guī)范。主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：一是回行題式不規(guī)范?！秶?guó)家行政機(jī)關(guān)公文處理辦法》明確規(guī)定：公文標(biāo)題“回行時(shí)，要做到詞意完整”。而在實(shí)際排印時(shí)，卻往往做不到這一點(diǎn)。如：

中共××縣委××縣人民政府

關(guān)于進(jìn)一步整治和改善經(jīng)濟(jì)發(fā)展

環(huán)境的實(shí)施意見(jiàn)

此題回行時(shí)，將“經(jīng)濟(jì)發(fā)展環(huán)境”一個(gè)完整的詞和詞意拆開(kāi)、拆斷了，應(yīng)改為：

中共××縣委××縣人民政府

關(guān)于進(jìn)一步整治和改善經(jīng)濟(jì)發(fā)展環(huán)境的 實(shí)施意見(jiàn)

二是擺列布局不規(guī)范。有的左右擺布不居中，不是偏左，就是偏右；有的標(biāo)題第一行與“紅色反線”距離不是相間過(guò)大，就是過(guò)??；有的標(biāo)題中行與行之間相離不是過(guò)曠，就是過(guò)緊。規(guī)范的擺布應(yīng)是：紅色反線下空2行開(kāi)始排列標(biāo)題的第一行，行與行之間相間“以2號(hào)字高度加2號(hào)字高度7/8倍的距離”；左右擺布時(shí)，要居中。居中排列并不難做到，使用電子設(shè)備打印時(shí)，按“居中”鍵即可。三是字號(hào)字體使用不規(guī)范。就字體而言，有的用黑體，有的用宋體，有的用仿宋，有的甚至用楷書(shū)；就字號(hào)而言，有的用2號(hào)字，有的用3號(hào)字，有的甚至比2號(hào)更大、比3號(hào)更小，等等。規(guī)范的用法是：公文標(biāo)題用2號(hào)小標(biāo)宋體字（正文用3號(hào)仿宋體字，文中如有小標(biāo)題可用3號(hào)小標(biāo)宋體字或3號(hào)黑體字），這是《國(guó)家行政機(jī)關(guān)公文格式》（gb/t9704—1999）國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的。

第五篇：心內(nèi)科詳細(xì)教學(xué)查房病例分析(二)

心內(nèi)科詳細(xì)教學(xué)查房病例分析(二)

【 教學(xué)查房2】 【一般資料】 XXX,女，60 歲，休干?！局髟V】 胸痛、乏力1個(gè)月，頭暈、氣短3天于2002-7-28入院，已住院26天?！粳F(xiàn)病史】 患者于7月初曾有腹瀉，稀水便，每日10余次，發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.4℃，肌注安痛定2ml后體溫降至正常。在地方衛(wèi)生所診治，口服黃連素、痢特靈和乳酸菌素片等藥物6天后痊愈。1周前出現(xiàn)胸痛、呈陣發(fā)性憋悶樣痛，每次發(fā)作時(shí)間不等，口服硝酸甘油片不緩解，同時(shí)疼痛向右背部放散，入院前3天出現(xiàn)頭暈、乏力，活動(dòng)后氣短，偶有夜間憋醒、逐漸輕微活動(dòng)亦有呼吸困難。無(wú)咳嗽、喀痰及咯血，無(wú)暈厥和抽搐，為進(jìn)一步診治來(lái)我院。門(mén)診以“急性心?！笔杖朐?。【查體】： T 36.5℃，P:126次/分，R:20次/分，BP:88/55mmHg.神志清，抬入病室，痛苦表情，口唇微紺，雙肺底可聞細(xì)小水泡音，心界略向左下增大，心率126次/分，心尖區(qū)第一心音明顯減弱，可聞及舒張期奔馬律，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，肝右肋弓下可及邊緣，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，雙下肢微腫。cTNT（+）?！据o助檢查】 ECG I、Avl, V1-V5導(dǎo)聯(lián) ST段弓背向上抬高0.2-0.35mV,T波直立。Holter檢查頻發(fā)室早，偶發(fā)房早，有7次陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速出現(xiàn)，最長(zhǎng)持續(xù)30秒。【診療經(jīng)過(guò)】 入院后給予

1、休息、心電血壓監(jiān)護(hù)；

2、抗心律失常治療：可達(dá)龍450mg加5%葡萄糖500ml中靜滴；

3、抗心衰、降低心臟負(fù)荷：硝普鈉50mg、多巴胺40mg加入5%葡萄糖液中靜滴，多巴胺60mg加入5%葡萄糖250ml中靜滴；

4、營(yíng)養(yǎng)心肌、加強(qiáng)機(jī)體抵抗力、激素及對(duì)癥治療。1-6二磷酸果糖100ml,靜滴，1/日；心血通35ml,靜滴，1/日；丙種球蛋白50 ml,靜滴，1/日；維生素C5.0、地塞米松10mg 靜滴。潘南金50ml 加入5%葡萄糖250ml中靜滴?；颊卟∏橹饾u穩(wěn)定，8月6日行選擇性冠脈造影結(jié)果為：右冠優(yōu)勢(shì)型，LM（-），LAD（-），LCX（-），RCA（-），冠脈無(wú)狹窄?，F(xiàn)患者一般狀態(tài)好，胸痛、乏力、頭暈、氣短癥狀消失，室內(nèi)6分鐘步行試驗(yàn)為600米。心臟功能恢復(fù)正常。查體：血壓：120/75mmHg,口唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清晰，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及器質(zhì)性雜音，肝脾不大，雙下肢不腫。患者病情好轉(zhuǎn)，要求出院?！窘虒W(xué)查房】

二、由谷素潔副主任醫(yī)師就就該病人進(jìn)行教學(xué)查房： 根據(jù)患者

1、老年、女性，發(fā)病前3周左右有感染病史。

2、因胸痛、乏力1個(gè)月，頭暈、氣短3天入院。入院時(shí)有夜間憋醒、逐漸輕微活動(dòng)亦有呼吸困難癥狀。

3、查體：血壓：90/60mmHg,脈搏：120次/分，雙肺底可聞細(xì)小水泡音，心界略向左下增大，心率126次/分，心尖區(qū)第一心音明顯減弱，可聞及舒張期奔馬律，肝略大，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，雙下肢微腫。

4、cTNT（+）。ECG I、Avl, V1-V5導(dǎo)聯(lián) ST段弓背向上抬高0.2-0.35mV,T波直立。

5、Holter檢查發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，最長(zhǎng)持續(xù)30秒。

6、經(jīng)冠脈導(dǎo)管行冠脈造影結(jié)果為：LM（-），LAD（-），LCX（-），RCA（-），右冠優(yōu)勢(shì)型，冠脈無(wú)狹窄?！驹\斷】： 急性重癥病毒性心肌炎，心律失常，頻發(fā)室早，偶發(fā)房早，陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，充血性心力衰竭Ⅲ度?！居懻摗?急性病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

一、病史和體征：在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如重度乏力、胸悶、頭昏、心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭或阿斯綜合征等。

二、上述感染3周內(nèi)新出現(xiàn)：⑴竇性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯。⑵多源、成對(duì)室性早搏，自主性房性或交界性心動(dòng)過(guò)速，陣發(fā)性或非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，心房或心室撲動(dòng)或顫動(dòng)。⑶二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波。

三、心肌損傷的參考指標(biāo)：超聲心動(dòng)圖示心腔擴(kuò)大或室壁活動(dòng)異常和（或）核素心功能檢查證實(shí)左室收縮或舒張功能減弱。

四、病原學(xué)依據(jù)：⑴急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測(cè)出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。⑵病毒抗體：一次抗體效價(jià)≥640者為陽(yáng)性；⑶病毒特異性IgM:以≥320為陽(yáng)性。對(duì)同時(shí)具有上述一、二（1、2、3.中任何以項(xiàng)）、三中任何2項(xiàng)，在排除其他原因心肌疾病后臨床上可診斷急性病毒性心肌炎，如同時(shí)具有四中1.項(xiàng)者，可從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎；如僅具有四中2、3.項(xiàng)者，在病原學(xué)上只能擬診為急性病毒性心肌炎。如病毒性心肌炎患者有阿斯綜合征發(fā)作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死樣心電圖改變、心源性休克、急性腎功能衰竭、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速伴低血壓或心肌心包炎等一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)，可診斷為重癥病毒性心肌炎。近年來(lái)，我國(guó)臨床上對(duì)病毒性心肌炎診斷比較混亂，由于標(biāo)準(zhǔn)步統(tǒng)一及其追求經(jīng)濟(jì)效益的影響。有過(guò)病毒感染史及心電圖僅發(fā)現(xiàn)期前收縮或僅有胸悶、心悸等非特異癥狀者就輕易下病毒性心肌炎的診斷。造成醫(yī)療資源不必要的浪費(fèi)，甚至給正常人造成思想負(fù)擔(dān)。實(shí)事求是地講，該病的診斷是有一定困難。囿于經(jīng)濟(jì)條件，患者往往不能接受病原學(xué)檢查，如病毒分離，特異性熒光抗體檢查和心內(nèi)膜心肌活檢等。取材困難。檢測(cè)方法和質(zhì)量控制難度較大。同時(shí)病人的臨床表現(xiàn)比較廣泛且缺乏特異性。這就需要我們臨床工作者以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去加以彌補(bǔ)。病毒性心肌炎的治療：目前抗病毒藥物療效尚不確定。但臨床常可以試用病毒唑，靜滴。阿昔洛韋，口服或泛昔洛韋，口服，劑量根據(jù)患者情況加減。一般于發(fā)病早期，尤其是10天內(nèi)不用激素，但對(duì)重癥病毒性心肌炎，提倡早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以減輕心肌細(xì)胞水腫?？捎玫厝姿苫驈?qiáng)的松龍，靜滴或靜推，強(qiáng)的松，口服。對(duì)于并發(fā)嚴(yán)重心律失常者（如成對(duì)、成串或多源的期前收縮，陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等）給予抗心律失常藥物。如乙胺碘呋酮，口服，利多卡因，靜推后靜脈滴注控制后有慢心律或心律平口服維持。劑量根據(jù)病人情況調(diào)整。對(duì)心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)，可以使用電復(fù)律或電除顫，高度房室傳導(dǎo)阻滯可以應(yīng)用臨時(shí)人工心臟起搏器治療。心力衰竭治療仍以利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心為主、但洋地黃使用要慎重。應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑減輕心臟后負(fù)荷，重癥者給予主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏和左室機(jī)械輔助泵。一般治療包括臥床休息，一般應(yīng)全休3個(gè)月，繼而半休2-3個(gè)月。中藥黃芪、牛黃酸、復(fù)方丹參、參脈注射液和西藥干擾素轉(zhuǎn)移因子調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能。使用阿司匹林退熱和防止血栓形成。此外可使用維生素C、E對(duì)抗心肌產(chǎn)生的過(guò)多的氧自由基。此外還可應(yīng)用心肌細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑如輔酶Q10、GIK液、能量合劑等。如果處理及時(shí)，治療方案恰當(dāng)，一般可免于患者發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病。有報(bào)道補(bǔ)充硒可增強(qiáng)患者對(duì)病毒的抵抗力。