第一篇：8。1化療前靜脈的評(píng)估及藥物滲漏的處理

化療前靜脈的評(píng)估及藥物滲漏的處理

靜脈是將血液從身體各部分送回心臟的血管，其始于毛細(xì)血管，終于右心房。靜脈管壁結(jié)構(gòu)分為內(nèi)膜、中膜和外膜。四肢的淺靜脈常被用來進(jìn)行普通藥物的靜脈輸入?；熓侵委煇盒阅[瘤的方法之—，如果經(jīng)外周靜脈輸注化療藥物，可能導(dǎo)致以下不良后果：化療藥物的強(qiáng)刺激性及多療程治療，導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜的炎癥；化療藥物外滲可造成局部疼痛及組織潰瘍、壞死；多療程的反復(fù)靜脈穿刺可給病人的靜脈帶來物理性損傷并留下瘢痕；多療程的化療和穿刺會(huì)導(dǎo)致腫瘤病人的后期治療沒有外周靜脈通路，造成病人恐懼治療的不良心理狀態(tài)。因此，作為一名腫瘤科?？谱o(hù)士，在執(zhí)行靜脈化療的過程中，只要求穿刺準(zhǔn)確、輸液時(shí)穿刺針不脫由血管是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。只有充分掌握靜脈的解剖結(jié)構(gòu)，各種靜脈穿刺工具及靜脈導(dǎo)管的特點(diǎn)，掌握化療藥物對(duì)靜脈的化學(xué)性損傷和外滲的特性，才能對(duì)腫瘤病人化療的靜脈通路作由循證合理的評(píng)估和選擇。

一、靜脈解剖(一)淺靜脈

1．上肢靜脈 上肢常用于輸液的靜脈有頭靜脈、貴要靜脈、肘正中及手背靜脈。

(1)頭靜脈：起于手背靜脈網(wǎng)的橈側(cè)，于腕關(guān)節(jié)橈側(cè)上行至前臂，沿前臂橈側(cè)上行，至肘窩處通過肘正中靜脈與貴要靜脈相連(圖15-1)，于上臂外側(cè)沿肱二頭肌外側(cè)上行．經(jīng)三角肌與胸

大肌肌間溝，在鎖骨下靜脈穿過深筋膜，匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈。頭靜脈直徑藥脈mm，血流量藥為40-90m1／min。

(2)貴要靜脈：起于手背靜脈網(wǎng)的尺側(cè)，沿前臂尺側(cè)上升，在肘窩下方轉(zhuǎn)向前面，接收肘正中靜脈后，位于肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝的淺層內(nèi)，經(jīng)肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝上行至臂中部(圖15-1)，穿深筋膜匯入肱靜脈，或伴隨肱靜脈向上匯入腋靜脈。貴要靜脈直徑藥脈-10mm．血流量藥為90-150ml／min。

(3)正中靜脈：粗而短，位于 肘窩前面．連接頭靜脈和貴要 靜脈（15-1)。

上肢靜脈血管內(nèi)徑細(xì)，血流 緩慢，輸注刺激性藥物時(shí)易發(fā) 生靜脈炎和滲漏性損傷。2．下肢靜脈 下肢常用的淺靜 脈有大隱靜脈、小隱靜脈和星 背靜脈。由于下肢靜脈血流緩 慢，靜脈瓣多，一般靜脈輸液 不宜選擇下肢。靜脈化療則禁

忌在下肢靜脈穿刺。

3．頸外靜脈 頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，由耳后和枕部的靜脈與下頜后靜脈的后支匯合而成，沿胸鎖乳突肌表面下行，匯入鎖骨下靜脈(圖15-2)。

(二)深靜脈

頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈管徑較粗，如進(jìn)入空氣則危害較大；由于胸腔內(nèi)壓力較大，深靜脈血液易反流全至中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)堵塞導(dǎo)管；穿刺難度大，損傷靜脈后形成血栓的概率增加。上腔靜脈管徑粗，中心靜脈導(dǎo)管的頭端通常位于此處。鎖骨下靜脈直徑藥為19mm，血流量為1000—1500ml/min；上腔靜脈直徑藥20mm，血流量藥為2000—2500ml/min。

二、靜脈輸液路徑及靜脈穿刺工具的介紹（一)外周靜脈路徑

包括頭皮鋼針和靜脈留置針(圖15—3)。1．一次性靜脈輸液針

(1)優(yōu)點(diǎn)：與輸液器配套使用，較為經(jīng)濟(jì)方便。

(2)缺點(diǎn)：病人活動(dòng)受限，易滲漏，需每日穿刺；輸入刺激性化療藥物時(shí)，藥物仍然能引起滲漏性損傷和化學(xué)性靜脈炎，不能保護(hù)血管內(nèi)膜。

(3)規(guī)格：由針柄的顏色區(qū)分，一般指輸液針外徑。2．靜脈留置針 又稱套管針，由硅膠材料制成。

(1)優(yōu)點(diǎn)：套管柔軟、容易固定、操作方便，可減少穿刺及輸液時(shí)的滲漏，有利于病人搬動(dòng)及活動(dòng)，讓病人感到舒適?？呻S時(shí)靜脈給藥，便于緊急搶救?？稍陟o脈內(nèi)留置3天，不必每天穿刺。

(2)缺點(diǎn)：輸入刺激性化療藥物時(shí)，藥物仍然能引起滲漏性損傷和化學(xué)性靜脈炎．不能保護(hù)血管內(nèi)膜。靜脈留置針分為開放式與封閉式兩種類型(圖15-

4、圖15-5)。

(3)規(guī)格；靜脈留置針規(guī)格G與針的外徑相關(guān)。靜脈留置針有12G、]4G、1脈G、18G、20G、22G、24G、2脈G、27G等型號(hào)，其小中22G、24G在臨床使用較為廠泛。在滿星臨床治療的情況下，應(yīng)選用最小型號(hào)，以減少機(jī)械性摩擦及對(duì)血管壁的損傷。

(4)使用時(shí)的注意事項(xiàng)：留置針穿刺宜選擇粗直、富有彈性、血流量豐富、無靜脈瓣的血管，注意避開關(guān)節(jié)位置。長期臥床病人因下肢血流緩慢易形成血栓，應(yīng)盡量避免在下肢靜脈使用留置針。(二)中心靜脈路徑

中心靜脈導(dǎo)管(central Venous Catheter，CVC)一般分為：單腔、雙腔、三腔、四腔導(dǎo)管(圖15-脈 ~15-8)，中等長度導(dǎo)管、頸內(nèi)／鎖骨下／股靜脈導(dǎo)管和經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管等。

1．中等長度導(dǎo)管 有8.33cm和]3cm兩種類型，便于從肘部或頸部快速置入，一般用于搶救。導(dǎo)管質(zhì)地較硬，保留時(shí)間7—15天，缺點(diǎn)是導(dǎo)管尖端沒有到達(dá)上腔靜脈，如輸入刺激性化療藥物對(duì)靜脈內(nèi)膜仍會(huì)有損傷。此類導(dǎo)管在臨床較少應(yīng)用。

2．頸內(nèi)／鎖骨下／股靜脈導(dǎo)管 有15cm、20cm、30cm三種類型，常用于手術(shù)、搶救、中心靜脈營養(yǎng)和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。該導(dǎo)管質(zhì)地柔軟，可保留15-30天。導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈內(nèi)，可以輸注刺激性化療藥物，對(duì)外周靜脈內(nèi)膜有保護(hù)作用．缺點(diǎn)是保留時(shí)間不長，一次置管不能滿星腫瘤病人多療程化療的需要。

3．經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central venous catheter，PICC)質(zhì)地最為柔軟，可在靜脈內(nèi)保留1年(圖15-8)。導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈內(nèi)，是長期輸液及靜脈化療病人首遠(yuǎn)的靜脈路導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈內(nèi)，是長期輸液及靜脈化療病人首選的靜脈路徑c可持續(xù)或間斷輸注刺激性溶液，對(duì)溶液的滲透壓和PH值無限制，特別適用于TPN和腫瘤病人的化療，也可用于新生

兒及早產(chǎn)兒。目前在國內(nèi)使用較為廣泛。

4．植入式靜脈輸液港 是一種可植入皮下，長期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置，其導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈內(nèi)，通過無損傷針穿刺輸液港即可建立靜脈通路，是中心靜脈導(dǎo)管的一種。留置時(shí)間大于PICC。需長期輸液治療或化療病人、外周靜脈條件不適宜PICC的病人，可以選擇植入式靜脈輸液港。該操作由醫(yī)師在手術(shù)室完成。其優(yōu)點(diǎn)是導(dǎo)管全部埋于體內(nèi)，病人體表沒有導(dǎo)管外露，不影響美觀和清潔皮膚。缺點(diǎn)是醫(yī)師需要在局部麻醉下行鎖骨下靜脈切開置管，取出時(shí)也要行局部麻醉及手術(shù)，有創(chuàng)操作限制了植入式靜脈輸液港的廣泛應(yīng)用。目前國內(nèi)臨床使用較少。

三、化療藥物外滲的特性（一)分類

腐蝕性化療藥物和刺激性化療藥物通過外周靜脈輸入時(shí)易刺激血管內(nèi)膜，使血管壁通透性升高，藥物滲漏至血管外造成局部炎癥和壞死．按外滲引起的局部組織損害程度．化療藥物可分為： 1．腐蝕性化療藥物 外滲后可引起局部組織發(fā)皰、潰瘍、壞死。如多柔比里、表柔比星、柔紅霉素以及長春新堿、長春瑞濱等。2．刺激性化療藥物 能引起注射部位疼痛，可有局部炎癥反應(yīng)、靜脈炎以及局部過敏反應(yīng)。如依托泊苷、紫杉醇、博來霉素、順鉑和氟尿嘧啶等。

3．非刺激性化療藥物 對(duì)局部組織沒有淡瘍、壞死等不良反應(yīng)。(二)臨床表現(xiàn)

化療藥物外滲性損傷的臨床表現(xiàn)因藥物種類及滲出量的多少而異。腐蝕性化療藥物外滲后，局部皮膚可即可出現(xiàn)大小不等的紅斑、腫脹、硬結(jié)甚至水皰，伴有疼痛，有時(shí)為劇烈的燒灼樣疼痛。嚴(yán)重者局部皮膚可發(fā)生壞死，形成慢性潰瘍(圖15-9)，可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，病灶可不斷擴(kuò)大累及筋限膜、肌肉、韌帶、骨骼及神經(jīng)，導(dǎo)致局部組織劇烈疼痛。化療病人抵抗力低下，如并發(fā)感染可致敗血癥，甚于危及病人生命。

四、化療藥物所致化學(xué)性靜脈炎的特性

化學(xué)性靜脈炎是化療引起的常見毒副作用之一，是由刺激性和腐蝕性化療藥物直接損傷輸注的靜脈而引起的一種無菌性炎癥。長春堿

類(長春瑞濱、長春堿等)、蒽環(huán)類抗生素、氮芥、絲裂霉素、放線菌素D等藥物可造成血管內(nèi)膜脫水、損傷，導(dǎo)致靜脈內(nèi)局部血小板聚 集、靜脈痙攣、血栓形成，可引起不同程度的靜脈內(nèi)膜損傷．產(chǎn)生化學(xué)性靜脈炎。

（一)引起靜脈炎的原因

1、藥物的pH值 PH值超過正常范圍的藥物會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜。例如長春瑞濱的水溶液呈弱酸性，外周靜脈注射后使局部二氧化碳聚集，導(dǎo)致局部靜脈內(nèi)壓力增高，使藥物極易從血管滲透至皮下組織，同時(shí)pH值收變可引起靜脈或毛細(xì)血管痙攣，誘發(fā)靜脈炎。如選擇外周靜脈，在輸注長春瑞濱5-7天后，沿注射靜脈走向可由現(xiàn)疼痛或水皰等不良反應(yīng)。

2、藥物滲透壓 滲透壓會(huì)影響血管壁細(xì)胞水分子的移動(dòng)。低滲透壓液體輸入靜脈會(huì)使水分子向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，細(xì)胞內(nèi)水分過多可造成細(xì)胞破裂，刺激靜脈并發(fā)生靜脈炎。高滲透壓液體輸入靜脈內(nèi)，會(huì)使血管內(nèi)膜脫水，內(nèi)膜暴露于刺激溶液而引起血管內(nèi)膜細(xì)胞萎縮甚至壞此。

（二)主要表現(xiàn)

1．局部靜脈的疼痛、腫脹。

2．觸到條索狀靜脈或有硬結(jié)，有壓痛，周圍皮膚充血、紅腫、一般持續(xù)1—2周左右，而后逐漸消退，疼痛緩解，色素沉著，呈樹枝狀、條索狀改變(圖15-10)，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生靜脈閉塞。

3．紅腫型表現(xiàn)為沿靜脈走向的區(qū)域出現(xiàn)皮溫增高、腫脹、疼痛；血栓型表現(xiàn)為沿靜脈走向局部變硬，呈現(xiàn)條索狀靜脈或硬結(jié)，有色素沉著和疼痛；壞死型表現(xiàn)為沿靜脈走向的區(qū)域持續(xù)疼痛不能緩解，皮膚壞死發(fā)黑。（三)靜脈炎的分級(jí)

美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)規(guī)定：

I級(jí)：隱痛，穿刺點(diǎn)周圍紅腫，穿刺點(diǎn)周圍變硬。

Ⅱ級(jí)：輕微觸痛．穿刺靜脈局部紅腫，穿刺周圍局部變硬。

Ⅲ級(jí)：明顯疼痛，整條靜脈紅腫，整條靜脈條索狀改變。

Ⅳ級(jí)：局部劇痛，紅腫或有膿性分泌物流出，靜脈條索狀改變，＞2.5cm。

五、化療前靜脈的評(píng)估程序

1、與醫(yī)師溝通，了解化療方案及療程，評(píng)估藥物的刺激性和毒性、藥物的PH值和滲透壓。

2、清楚血管壁解剖、周圍組織結(jié)構(gòu)及病人疾病的整體情況；掌握靜脈管腔的直徑、出凝血時(shí)間等。

3、綜合分析以上各因素，進(jìn)行血管的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及合理選擇輸液路徑，即根據(jù)不問的病人及藥物選擇不同的血管、輸液路徑和工具。(1)刺激性及毒性強(qiáng)的藥物：如多柔比星、表柔比星、柔紅霉素以及長春新堿、依托泊苷、紫杉醇、博來霉素、大劑量順鉑等。1)宜選用中心靜脈導(dǎo)管路徑：療程短者可選用CVC或PICC，療程長者宜選用PICC。

2)實(shí)行化療前談話告知制度：化療前常規(guī)談話，告加病人及家屬在化療中可能出現(xiàn)的不良靜脈反應(yīng)及最佳靜脈化療路徑的選擇。如果病人同意進(jìn)行PICC置管，則簽署PICC置管知情同意書，并進(jìn)PICC置管；如果病人因經(jīng)費(fèi)原因或其他原因不能選擇CVC或PICC時(shí)，應(yīng)向病人或家屬談話，告知可能出現(xiàn)的靜脈不良反應(yīng)，并簽署特殊藥物治療同意書。

3)如果病人拒絕中心靜脈置管，選用外周靜脈進(jìn)行化療藥物輸注，則應(yīng)采取靜脈保護(hù)措施。選用靜脈留置針穿刺時(shí)．應(yīng)選用上肢粗直、彈性好的血管．可減少滲漏的發(fā)生，并沿靜脈走向涂抹喜療妥霜。喜療妥霜的主要成分是多磺酸黏多糖，從動(dòng)物臟器中提取制得，能迅速穿透皮膚，抑制組織中蛋白質(zhì)分解酶及透明質(zhì)酸酶的活性，促進(jìn)水腫和

血腫的吸收，抑制血栓形成和生長、促進(jìn)局部血液循環(huán)，刺激受損組織再生，有抗感染、抗?jié)B出和促進(jìn)傷口愈合的作用，經(jīng)外周靜脈輸注化療藥物時(shí)給予喜療妥霜外涂，可以預(yù)防和減輕化學(xué)性靜脈炎。(2)4．1＜PH值＜9的藥物如氟尿嘧啶、長春瑞濱等，宜選用中心靜脈路徑。療程短者可選用CVC或PICC，療程長者宜選用PICC。(3)非刺激性化療藥物：如阿糖胞苷等?？蛇x用外周靜脈路徑，采用24G套管針或5號(hào)頭皮針。在輸液目的能達(dá)到的前提下，以最細(xì)的針頭為佳。但是如果病人治療方案為多個(gè)療程，每次輸液時(shí)間長，輸注藥物多，或輸注中心靜脈營養(yǎng)，宜考慮PICC。4．外周靜脈的使用原則

(1)當(dāng)輸注刺激性及毒性強(qiáng)的藥物時(shí)，如果病人因經(jīng)費(fèi)原因或其他原因不能選擇CVC或PICC時(shí)，或輸注非刺激性的化療藥物，可選用外周靜脈。

(2)輸注化療藥物時(shí)避免在關(guān)節(jié)、指間小靜脈及下肢靜脈穿刺，因下肢靜脈靜脈瓣多，血流緩慢，血運(yùn)差，易造成藥物滯留，損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致靜脈炎、外滲及靜脈血栓形成。

(3)外周血管條件較好者，有計(jì)劃的由遠(yuǎn)端小靜脈開始，注意不要反復(fù)在一條靜脈輸注化療藥物，經(jīng)常變換給藥靜脈，以利于損傷靜脈的修復(fù)。

(4)輸注化療藥物前連接生理鹽水穿刺，確認(rèn)針頭在血管內(nèi)再注藥，輸注完畢后再輸入生理鹽水．以沖洗附著在血管壁上的化療藥物，減

少藥物對(duì)血管內(nèi)膜的刺激，還可避免在拔針時(shí)由靜脈內(nèi)帶出少量化療藥物至皮下。

(5)在滿足治療需要的情況下，盡量選擇小號(hào)針頭穿刺，針頭越小，對(duì)血管損傷越小，外滲機(jī)會(huì)也隨之減少。

(6)輸液過程中觀察病人反應(yīng)，對(duì)于化療藥物外滲，要觀察局部有無腫脹、疼痛和燒灼感。不論局部是否腫脹，只要病人感到輸液部位有疼痛或燒灼感，都應(yīng)立即拔針，按化療藥物滲漏處理。

六、化療藥物滲漏的處理

化療藥物在靜脈絡(luò)藥過程中滲漏的發(fā)生率為0.1％~6％。一)、化療藥物外滲的臨床表現(xiàn)

1．化療藥物在靜脈給藥過程中如滲漏至靜脈外，可導(dǎo)致局部皮膚及軟組織的非特異性炎癥。輕度表現(xiàn)為紅斑、局部疼痛、腫脹、水皰甚至組織壞死，嚴(yán)重者可深及肌腱及關(guān)節(jié)，形成經(jīng)久難愈的潰瘍。2．藥液外滲發(fā)生組織損傷的時(shí)間也有差異。蒽環(huán)類、氮芥和長春堿類藥物引起的損傷呈慢性過程。蒽環(huán)類藥物外滲7~10天后出現(xiàn)紅斑、發(fā)熱和疼痛，可發(fā)展成潰瘍，2~3個(gè)六個(gè)月潰瘍?cè)龃?，不能自愈?/p>

二)、化療藥物外滲的預(yù)防

1．內(nèi)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士執(zhí)行靜脈化療。選擇給藥途徑時(shí)，必須了解各類藥物的局部刺激性，對(duì)于強(qiáng)刺激性藥物切忌漏于皮下。2．選擇最佳穿刺部位。

(1)選擇前臂大靜脈．切勿在靠近肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)處穿刺，以防造成局部功能損傷。

(2)避免在放射治療的肢體、有動(dòng)靜脈瘺的肢體、乳腺手術(shù)后患側(cè)、淋巴水腫等部位穿刺。避免在24小時(shí)內(nèi)被穿刺過的靜脈給藥。(3)穿刺過程避免針頭在組織中探找靜脈。穿刺成功后保證針頭固定穩(wěn)妥，避免脫出。

(4)手背和腕部富于細(xì)小的肌腱和韌帶，藥液一旦外滲損傷極難處理．因此輸注強(qiáng)刺激性藥物宜用前臂較粗的靜脈。

(5)選用靜脈留置針可減少外滲的發(fā)生，但是應(yīng)注意此時(shí)靜脈留置針不能常規(guī)留置3天，只能留置1天．以免反復(fù)在同一靜脈輸入化療藥物。

3．建議選用PICC或深靜脈置管給藥。

4．輸注前告知病人，輸注過程中有疼痛、局部降起、腫脹應(yīng)立即告知護(hù)士，如懷疑藥物外滲．應(yīng)立即停止藥物輸入，按化療藥物外滲處理。

5．輸注化療藥物前，檢查是否有回血，如果無回血，或不能確定針頭完全在靜脈內(nèi)，則另外選擇靜脈重新穿刺，避免使用同一靜脈遠(yuǎn)端。如果同時(shí)輸入多種藥物．應(yīng)先注入非刺激件藥物。6．強(qiáng)刺激性藥物輸注過程中，護(hù)士必須在床邊監(jiān)護(hù)直至藥物全部輸人體內(nèi)；輸注完畢后，應(yīng)繼續(xù)輸入生理鹽水充分沖洗管道后再拔針。輸入奧沙利鉑后加以5％葡萄糖充分沖洗管道后再拔針，保證化療藥物完全進(jìn)入體內(nèi)，并減少藥物對(duì)血管壁的刺激。輸入長春瑞濱前

后給予生理鹽水100ml+地塞米松10mg靜脈快速滴入，可以減輕靜脈炎及局部發(fā)皰性反應(yīng)的發(fā)生。三)、化療藥物外滲的處理

1．如果病人訴輸注部位不適、疼病、燒灼感、輸液速度發(fā)生變化，即使沒有發(fā)現(xiàn)肉眼可見的滲漏，也立即停止輸液。

2．外周靜脈輸注者根據(jù)需要原位保留針頭，中心靜脈導(dǎo)管者必要時(shí)拍胸片、確認(rèn)滲漏的原因及影響范圍?！? 3.用針頭盡量抽出局部外滲的液體。

4．使用相應(yīng)的解毒劑．注意避免局部組織壓力過大．皮下注射解毒劑時(shí)先拔出針頭(表15-1)

5．拾高患肢48小時(shí)；局部間斷冷敷或冰敷6~12小時(shí)，冰敷時(shí)注意防止凍傷發(fā)生。

6．及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并詳細(xì)記錄外滲情況?？山o予3％普魯產(chǎn)因+地塞米松作環(huán)形封閉。

四）、化療藥物外滲后潰瘍階段的護(hù)理

1．傷口評(píng)估 按WHO抗腫瘤藥不良反應(yīng)分級(jí)，臨床皮膚損傷分為：I度為皮膚紅斑、疼痛；II度為水皰、瘙癢；III度為濕性脫皮潰爛。

2．傷口處理 使用生現(xiàn)鹽水清潔傷口后，潰瘍面涂以濕潤燒傷膏、蘆薈或冰硼散外敷，或采用氦-氖激光照射理療等。氦-氖激光照射理療能加速創(chuàng)面愈合，具有抗感染、鎮(zhèn)病、收斂、促進(jìn)細(xì)胞再生及增強(qiáng)機(jī)體免疫的作用，并改善供血和營養(yǎng)。濕潤燒傷膏、蘆薈和冰硼散等中藥有消炎解毒、除腐生肌止血的作用。

3對(duì)廣泛組織壞死可手術(shù)清除、皮瓣移植、植皮等。

第二篇：靜脈輸注化療藥物滲漏的處理

靜脈輸注化療藥物滲漏的預(yù)防處理 滲漏的預(yù)防

正確選擇注射部位

熟練掌握穿刺技術(shù)

嚴(yán)格把好注射關(guān)

化療時(shí)有效保護(hù)靜脈

依據(jù)藥物特性調(diào)節(jié)輸液速度

正確掌握靜脈輸注藥物的濃度

密切觀察輸液過程

正確拔針

對(duì)患者及陪伴實(shí)施有效健康指導(dǎo) 藥物滲漏的處理

早期處理 注射部位選擇 注射方法 滲漏性血管損傷的原因

造成靜脈滲漏性損傷因素很多，最主要的有以下幾方面。

1.1機(jī)械性因素

機(jī)械性損傷是由于靜脈穿刺操作技能較差及工作不謹(jǐn)慎所致。

⑴多由于穿刺時(shí)進(jìn)針的深度掌握不好，致穿刺針頭斜面未完全進(jìn)入血管使藥液順著刺破的血管壁向外滲漏至皮下組織中。

⑵穿刺針頭在血管內(nèi)來回進(jìn)退，探索性的尋找血管而損傷血管壁引起滲漏發(fā)生。

⑶多次反復(fù)在同一條血管部位進(jìn)行穿刺，使血管壁受到損傷未得到修復(fù)又遭刺激作用下致藥液外滲。

⑷選擇血管時(shí)未細(xì)心琢磨即隨便選擇了細(xì)小、彎曲或關(guān)節(jié)活動(dòng)部位的血管進(jìn)行穿刺，以致穿刺失敗后引起局部組織滲漏腫脹的發(fā)生。

⑸操作中的力度不均：如松止血帶、松拳、松開關(guān)活塞時(shí)動(dòng)作幅度過大而帶動(dòng)針頭刺破血管壁引起藥液外滲。

⑹輸入刺激性較強(qiáng)的藥物滴速過快和加壓輸液壓力突增，以及大量輸液超過2500 ml以上者，由于靜脈管壁承受不了過大的壓力而致藥液外滲。

⑺推藥時(shí)針頭固定不牢而使針尖從血管內(nèi)滑出到血管外使藥液外滲。⑻輸液拔針時(shí)按壓部位不準(zhǔn)確及忽視患者心理護(hù)理，造成患者不合作等，均是引起滲漏性血管損傷的機(jī)械性條件。據(jù)有關(guān)人士不完全統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生率為穿破血管占38.7%，患者躁動(dòng)致針頭滑脫占19.4%，因患者長期局部組織缺血缺氧致血管通透性增高，以及在肢體末梢部位;如手足背、內(nèi)踝等處穿刺輸液所占比例為41.9%。

1.2患者機(jī)體自身因素

指機(jī)體全身狀況及局部血液循環(huán)發(fā)生改變;因本身疾病致微循環(huán)障礙,血管通透性改變,長期治療反復(fù)穿刺對(duì)血管造成損傷。如各種原因引起休克的患者，全身患DIC的患者，嚴(yán)重酸堿平衡失調(diào)等各種原因所致缺血缺氧情況下，因機(jī)體代謝功能發(fā)生異常改變，使血管通透性增加。慢性老年性心血管疾病引起血管硬化，以及老年人血管脆性增加均是造成滲漏性血管損傷的原因。

1.3藥物因素

主要有藥物的理化因素;如藥物的酸堿度，藥物因代謝功能所產(chǎn)生的影響。⑴高滲溶液； 如20%甘露醇、50%葡萄糖等高滲藥液滲漏到皮下組織間隙后，細(xì)胞外液滲透壓增高，將細(xì)胞內(nèi)液的水分吸出，導(dǎo)致細(xì)胞脫水、變性、死亡，致組織發(fā)生壞死。

⑵收縮血管藥； 如去甲腎上腺素、重酒石酸間羥銨、多巴胺、阿拉明等藥物外滲后致毛細(xì)血管收縮，使藥液不能順向流入，而反流至毛細(xì)血管網(wǎng)引起毛細(xì)血管床強(qiáng)烈收縮致局部組織缺血缺氧，進(jìn)而發(fā)生腫脹、蒼白等病理改變，如持續(xù)不緩解甚至有發(fā)生局部組織壞死的可能。

⑶陽離子溶液；如氧化鈣、葡萄糖酸鈣等藥液外滲后對(duì)局部組織刺激性很大，也可引起毛細(xì)血管強(qiáng)烈收縮，致使人體局部組織和血管內(nèi)膜發(fā)生一定程度的損傷，嚴(yán)重者可產(chǎn)生病理性的改變。

⑷抗生素藥物； 如乳酸紅霉素、乳酸環(huán)丙沙星注射液，這些藥物滲漏后對(duì)機(jī)

體局部組織和血管同樣造成損傷與不良后果。

⑸化療藥物； 如長春新堿、絲裂霉素、環(huán)丙酰胺、5-FU、阿霉素等這些藥物對(duì)皮膚血管刺激性很大，用藥不當(dāng)可引起靜脈炎;如出現(xiàn)肢體局部疼痛、紅腫或水腫、靜脈條索狀改變等。一旦滲漏可使血管周圍的組織發(fā)生壞死，應(yīng)特別引起重視。

1.4 長期靜脈用藥

如持續(xù)使用高滲性藥物，使靜脈管壁發(fā)生一定程度損傷，引起靜脈炎和靜脈栓塞，還可使血管通透性增加，容易導(dǎo)致藥液外滲。

1.5患者因素

輸液中患者不能配合 如昏迷、譫妄、神志不清、幼小兒童、躁動(dòng)、過度活動(dòng)導(dǎo)致針頭移位,藥物外滲,由化療藥物引起的不良反應(yīng),易出現(xiàn)惡心,嘔吐,或進(jìn)食或大小便等增加了患者的活動(dòng)機(jī)會(huì),易使針頭滑脫,引起外滲。

1.6技術(shù)因素

⑴穿刺靜脈及穿刺針的選擇不當(dāng),穿刺靜脈均為外周靜脈,分別為手背靜脈、足背靜脈、小腿外側(cè)靜脈、前臂靜脈、大隱靜脈。2例靜脈輸液選用的普通頭皮針,使用頭皮針進(jìn)行靜脈穿刺,活動(dòng)時(shí)針頭移位易刺破血管。

⑵藥理知識(shí)缺乏,護(hù)士對(duì)化療藥物的特性及使用方法缺乏了解,是否直接用化療藥物靜脈穿刺,不能預(yù)見性的采取防范辦法,不能有效合理的選擇穿刺靜脈及穿刺針,不能有效的指導(dǎo)患者或陪伴進(jìn)行自護(hù),藥物外滲時(shí)不能做出有效處理。

⑶靜脈輸注強(qiáng)刺激性藥物時(shí),巡視不及時(shí),觀察不仔細(xì),對(duì)藥物外滲不能進(jìn)行正確評(píng)估,導(dǎo)致藥液外滲初期不能及時(shí)處理。

⑷藥液外滲后處理方法不當(dāng),化療藥液外滲24小時(shí)后,采取常規(guī)的熱療辦法,導(dǎo)致局部組織腫脹加劇。滲漏的預(yù)防

由于化療藥物滲漏后危害嚴(yán)重，在輸注化療藥物前必須做好預(yù)防。使用腐蝕性化療藥物時(shí)，要特別注重預(yù)防，避免外滲。

2.1 正確選擇注射部位

⑴合理選擇穿刺靜脈,在輸注強(qiáng)刺激性的藥物時(shí),應(yīng)注重選擇粗直的大血管進(jìn)行穿刺,縮短藥液在局部的停留時(shí)間,減少藥液對(duì)血管的刺激,對(duì)長期化療的患者,應(yīng)制定靜脈使用計(jì)劃并交替使用,注重保護(hù)大血管。

⑵選擇留置針進(jìn)行穿刺,可減少反復(fù)穿刺對(duì)血管壁的損傷,避免肢體移動(dòng)刺破血管。對(duì)嘔吐頻繁的患者應(yīng)使用留置針,能防止針頭劃出血管外,但要注重和患者溝通,尊重患者的權(quán)利。

應(yīng)選擇前臂最容易穿刺的大靜脈，切勿在靠近肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)等處靜脈注藥，以防造成局部損傷。

⑶穿刺部位應(yīng)由遠(yuǎn)而近，提高血管的利用率。要多部位、左右交替使用靜脈，讓受損靜脈有一個(gè)恢復(fù)過程。

⑷如果外周靜脈選取有困難，或藥物腐蝕性太強(qiáng)可行深靜脈插管給藥。

2.2 熟練掌握穿刺技術(shù)

加強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心 經(jīng)常觀察巡視病人，尤其對(duì)意識(shí)障礙患者，更要經(jīng)常觀察輸液情況。輸液外滲一旦發(fā)生應(yīng)立即更換輸液部位。合理使用靜脈，有計(jì)劃地選擇靜脈，保護(hù)靜脈不受損傷。原則上:從小靜脈到大靜脈，從肢體遠(yuǎn)端到肢體近端靜脈。各條靜脈交替使用，使受損的血管有足夠的修復(fù)時(shí)間，一般選擇彈性較好、部位適當(dāng)、較直的靜脈有利于穿刺。進(jìn)針要充分，中途要抽回血，證明針頭確實(shí)完全在血管內(nèi)，再將針頭固定妥當(dāng)。

2.3 嚴(yán)格把好注射關(guān)

⑴負(fù)責(zé)化療輸注的護(hù)士應(yīng)掌握各類化療藥物的特性，有高度的責(zé)任心。穿刺技術(shù)熟練，提高靜脈穿刺一次成功率，盡量避免反復(fù)穿刺。

⑵注藥前應(yīng)告知病人，加藥時(shí)如果有不適或疼痛應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員，即使沒有外滲的征象，也應(yīng)立即停止藥物注入，按抗癌藥外滲予以處理。

⑶在化療藥注入前要對(duì)將使用的血管有正確判斷（血管部位、回血情況、靜脈是否通暢）。確保安全時(shí)方可注入化療藥物。

⑷強(qiáng)刺激藥物給藥過程中，護(hù)士必須密切監(jiān)護(hù)直至藥物輸入體內(nèi)，一旦發(fā)生藥物外滲，立即停止輸液，按化療外滲處理。

⑸把握必要的藥理知識(shí),了解藥物不良反應(yīng)中藥物對(duì)局部組織的損傷反應(yīng),注重藥物的濃度和速度,對(duì)刺激性強(qiáng)的藥物應(yīng)避免在同一靜脈反復(fù)穿刺輸注,確保穿刺針在血管內(nèi)方可滴注藥物,藥液外滲后應(yīng)采取積極有效辦法進(jìn)行處理。

⑹對(duì)一些刺激較強(qiáng)的藥物，嚴(yán)格按照藥物學(xué)和護(hù)理規(guī)范執(zhí)行配藥濃度，尤其是需要配制藥物濃度較高時(shí)，只能選擇中心靜脈輸注，絕不能在周圍靜脈輸注。

2.4 化療時(shí)有效保護(hù)靜脈

⑴切忌直接用化療藥物穿刺，失敗時(shí)造成周圍組織損傷。⑵應(yīng)先注入生理鹽水，確認(rèn)有回血，無滲漏后再注入化療藥。

⑶注射后用等滲液沖洗。使輸液管中的殘余藥液全部輸入，并沖洗停留在靜脈血管壁的藥物。達(dá)到保護(hù)靜脈血管的目的。

2.5 依據(jù)藥物特性調(diào)節(jié)輸液速度

化療藥物與血管壁接觸時(shí)間延長，發(fā)生靜脈炎的幾率就會(huì)相應(yīng)增加，當(dāng)療效與輸液速度無關(guān)時(shí)，應(yīng)盡快輸入。

2.6正確掌握靜脈輸注藥物的濃度

靜脈應(yīng)用強(qiáng)烈刺激藥物應(yīng)正確掌握給藥的方法、濃度及輸液速度，如碳酸氫鈉給藥濃度成人一般選用5%，而新生兒應(yīng)用濃度即1.25%等滲碳酸氫鈉，靜滴氯化鉀濃度一般為0.3%以下，輸液速度每分鐘30滴左右，靜滴鈣劑除嚴(yán)格控制滴速外，還要經(jīng)常更換輸液血管，輸液量多時(shí)，應(yīng)先輸鈣劑組，有把握將藥物注入在血管內(nèi)以防藥物外滲造成血管和周圍組織壞死。

2.7 密切觀察輸液過程

某些藥物一旦滲漏能引起嚴(yán)重組織壞死，如在輸入長春堿類藥物時(shí)，應(yīng)安排一名護(hù)士觀察輸液的全過程，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。

2.8 正確拔針

快速注入生理鹽水后，順血管走向拔針，再迅速壓迫3min.抬高該肢體，防止針孔滲血滲藥液刺激局部。同時(shí)囑病人活動(dòng)肢體，可做肢體按摩，減少藥物停留局部時(shí)間。

2.9對(duì)患者及陪伴實(shí)施有效健康指導(dǎo)

⑴告知患者藥物外滲的原因和處理原則,如有外滲,宜冷敷而非熱敷,提高患者化療期間的自我保護(hù)能力。而且在護(hù)理病例上記錄宣教內(nèi)容,指導(dǎo)其注重保護(hù)穿刺部位,避免過度活動(dòng)導(dǎo)致針頭刺破血管,教其識(shí)別輸液部位藥物外滲表現(xiàn)及癥狀,及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理。

⑵做到勤巡視、細(xì)觀察,認(rèn)真交接,做好記錄,輸注強(qiáng)刺激性藥物時(shí),不能按常規(guī)時(shí)間巡視,刺激性強(qiáng)的藥物一旦外滲,處理越早治療效果越好,在巡視過程中,應(yīng)認(rèn)真檢查輸液部位,正確做出評(píng)估,做到早發(fā)現(xiàn)、早處理、早治療。藥物滲漏的處理

靜脈化療是一種治療惡性腫瘤的重要手段，但若發(fā)生藥物滲漏或處理不當(dāng)，輕者引起局部腫脹、疼痛，重者引起周圍組織壞死，甚至造成功能障礙。近年來，隨著聯(lián)合化療方案和抗腫瘤新藥在臨床上的廣泛應(yīng)用，國內(nèi)護(hù)理同行對(duì)靜脈化療發(fā)生滲漏的處理做了廣泛深入的研究，并取得了良好的效果?，F(xiàn)從護(hù)理角度，對(duì)有關(guān)靜脈化療滲漏的處理對(duì)策綜述如下。

3.1早期處理

3.1.1早期處理,刺激性強(qiáng)的藥物外滲時(shí),應(yīng)根據(jù)藥物的特性及局部組織的反應(yīng)采取相應(yīng)的處理辦法,立即停止輸液回抽殘留藥物,更換輸液部位,回抽的血及液體以3～5ml為宜。

3.1.2進(jìn)行局部封閉,疼痛劇烈者用生理鹽水5ml+0.5%鹽酸利多卡因5ml,地塞米松5mg皮下環(huán)形注射,可阻止藥物和組織細(xì)胞相結(jié)合,減輕局部組織反應(yīng),減少疼痛,抬高患肢24～48小時(shí),避免局部受壓,促進(jìn)血液回流,減少局部組織腫脹,同時(shí)禁止靜脈注射。

3.1.3化療藥物外滲應(yīng)盡早進(jìn)行局部處理，根據(jù)外滲的藥物的藥理性質(zhì)，選擇不同處理方法冷敷或熱敷,可減輕局部組織腫脹、疼痛,防止組織發(fā)生壞死。有報(bào)道,化療時(shí)給予穿刺部位由注射開始至結(jié)束冷敷24小時(shí),可使局部血管收縮,降低血管通透性,減少滲出,保護(hù)局部組織。

3.1.4局部組織損傷，達(dá)到局部紅腫明顯時(shí),出現(xiàn)脈管炎，這時(shí)注重避免感染,促進(jìn)滲出液回吸收,必要時(shí)予以脫水治療，應(yīng)用冷敷或如意金黃散外敷。

3.1.5局部組織損傷達(dá)到深部時(shí),局部組織顏色晦暗，應(yīng)采取硫酸鎂熱敷，易助外滲藥物吸收。

3.1.6如局部藥物滲出較多時(shí)，尤其是高滲藥物，局部張力較大，必要時(shí)可做局部切開減壓，將外滲的藥物盡可能排出。

3.1.7經(jīng)過48小時(shí)的處理，局部組織顏色發(fā)生改變，如病情允許的情況下，可以做高壓氧治療7-10天。

3.1.8經(jīng)過3-6天治療，局部沒有明顯好轉(zhuǎn)，確定組織已經(jīng)壞死，局部形成焦痂，局部有炎癥時(shí)可應(yīng)用磺胺嘧啶銀糊劑外用，皮膚損傷面積較小的創(chuàng)面，非手術(shù)能治愈的情況下，創(chuàng)面較大不愿接受手術(shù)的患者，可用美寶濕潤燒傷膏或美寶創(chuàng)面速愈貼治療。也可采用創(chuàng)面美寶創(chuàng)面速愈貼加負(fù)壓治療。

3.1.9皮膚組織壞死面積大于3厘米，創(chuàng)面不能自愈時(shí)，考慮早期（6-10天）切痂植皮手術(shù)。皮膚創(chuàng)面愈合后早期進(jìn)行瘢痕的預(yù)防，應(yīng)用上海五加五公司生產(chǎn)的祛疤多肽因子外涂配合彈力繃帶加壓預(yù)防。三個(gè)月后可應(yīng)用康瑞?；蚍e雪甙軟膏外涂，繼續(xù)使用加壓療法半年至一年時(shí)間。

3.2注射部位選擇

目前，臨床上對(duì)惡性腫瘤病人多采用兩種以上藥物聯(lián)合化療，且病程較長。因此，應(yīng)根據(jù)藥物性質(zhì)選擇適當(dāng)?shù)淖⑸洳课?，建立系統(tǒng)的靜脈使用計(jì)劃。一般應(yīng)由細(xì)小靜脈到大靜脈，由遠(yuǎn)心端到近心端，忌用末梢循環(huán)差的靜脈，并采用交替注射法，如左右上肢靜脈交替使用，使損傷的靜脈得以修復(fù)。少數(shù)藥物如諾維苯(NVB)應(yīng)選用粗大靜脈或中心靜脈。使用發(fā)泡作用的藥物，勿選擇靠近神經(jīng)、韌帶、關(guān)節(jié)部位的靜脈，因下肢靜脈易于栓塞，除上腔靜脈受壓迫外，一般不宜采用下肢靜脈注藥，對(duì)造血系統(tǒng)腫瘤病人更應(yīng)注意保護(hù)靜脈。

3.3注射方法

3.3.1 避免操作中機(jī)械性損傷

操作中機(jī)械性損傷是造成靜脈化療藥物外滲的主要因素。為避免操作中機(jī)械性損傷，首先，護(hù)士應(yīng)了解化療藥物的局部毒性反應(yīng)，提高靜脈穿刺的一次成功率，避免反復(fù)穿刺。其次，要妥善固定針頭，避免針頭滑脫或刺破血管壁。輸液完畢，拔針時(shí)采用指腹同時(shí)按壓皮膚和血管兩個(gè)穿刺點(diǎn)3min～5min。腫瘤病人多在短期內(nèi)需進(jìn)行反復(fù)多次化療。因此，應(yīng)指導(dǎo)他們保護(hù)好血管，經(jīng)常輕輕按摩四肢末梢血管，搓手背、足背，參與氣功鍛煉等，以增加血液循環(huán)及血管彈性。3.3.2 正確掌握化療藥物的輸注濃度及方法

化療藥物本身的理化因素，如藥物的酸堿?、蓪⒒熕幬餁w納為強(qiáng)刺激性藥物(如氮芥、阿霉素、長春堿、絲裂霉素等)、一般刺激性藥物(如環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶等)和無刺激性藥物(如噻替哌、氨甲蝶呤、阿糖胞苷、順氨氯鉑等)。近年來臨床上應(yīng)用較多的化療藥物，如長春地辛(VDS)、長春花堿(VLB)、諾維苯(NVB)、表阿霉素均為強(qiáng)刺激性藥物，易引起組織壞死和栓塞性靜脈炎。陳君華觀察了50例化療病人，化療方案中聯(lián)合用藥較單項(xiàng)用藥對(duì)血管損傷重。王建霞、陳君華報(bào)道，化療藥物的濃度、給藥劑量、方法、療程均可影響對(duì)血管損傷的程度。因此，應(yīng)正確掌握化療藥物的輸注濃度和方法，對(duì)強(qiáng)刺激性藥物采取給藥前后用生理鹽水或5%～10%葡萄糖溶液沖洗靜脈，同時(shí)靜脈推注化療藥物時(shí)稀釋濃度要適當(dāng)，一般

一次量用稀釋液不得少于20ml(強(qiáng)刺激性化療藥物可適當(dāng)增加稀釋液量)。多種藥物化療時(shí)每種藥物間輸注5%～10%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液不少于10ml，每次間隔時(shí)間不少于15min。牛秋梅等觀察19例靜脈推注諾維苯(NVB)病人，提出NVB

50mg至少要用125ml生理鹽水稀釋，預(yù)防性應(yīng)用地塞米松5mg加生理鹽水20ml，在推注諾維苯前后各推注10ml，推注完畢再用5%葡萄糖或生理鹽水沖管。注入化療藥物后，快速輸入適量液體的目的是降低局部藥液濃度，減輕對(duì)血管壁的刺激。3.3.3 穿刺局部宜冷敷，不宜熱敷

冷敷可使局部血管收縮，減輕局部水腫和藥物擴(kuò)散，從而減輕局部組織的損害?；熕幬锇l(fā)生滲漏時(shí)，宜盡量選用冷敷或冰敷，以滅活外滲液，時(shí)間多為24 h。目前，對(duì)于化療藥物滲漏后熱敷尚有爭議，翟月霞曾報(bào)道2例因化療藥物外滲后即采用熱敷而致局部水腫壞死的教訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)化療藥物外滲后局部切不可熱敷。但也有人報(bào)道，滲漏經(jīng)處理并冰濕敷24 h后，可做一般熱敷。3.3.4 拮抗劑應(yīng)用的時(shí)間與方法

某些化療藥物外滲后可用解毒拮抗劑局部注射，如氮芥、絲裂霉素、更生霉素，可用硫代硫酸鈉拮抗；絲裂霉素和更生霉素也可用維生素C 50mg/ml解毒；碳酸氫鈉用于阿霉素和長春堿起化學(xué)沉淀作用，需加地塞米松以消炎；絲裂霉素用二甲基亞楓。欖香烯用維生素B12均取得良好療效。張玉英報(bào)道，化療藥物外滲早期采用靜脈注入解毒劑可阻止化療藥物與組織細(xì)胞相結(jié)合，減少藥物對(duì)組織的刺激損傷作用。尤其是采用靜脈注射加局部或穴位封閉效果更好，他們通過對(duì)28例抗癌藥物滲漏早期即刻停藥后從原靜脈通道滴入5%碳酸氫鈉、維生素C或普魯卡因、地塞米松穴位封閉治療觀察，28例均在治療1次～2次后治愈，避免了抗癌藥物滲出引起嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生?；熕幬镆坏┩鉂B應(yīng)立即停止給藥，抽吸血管內(nèi)外藥液后，即刻自原靜脈通道注入拮抗劑或拔針按壓針眼后，用2%普魯卡因和地塞米松或氫化考的松、氫考琥珀酸鈉、透明質(zhì)酸酶等藥物做環(huán)型封閉，外涂膚輕松軟膏等并冰敷。而張曉云提出，化療藥物外滲后即刻自原靜脈通道注入拮抗劑，4h后再進(jìn)行局部封閉或穴位封閉，臨床效果良好。3.3.5 藥物濕敷

硫酸鎂和2%～4%碳酸氫鈉常被用于化療藥物外滲后濕敷。王建霞報(bào)道，六神丸研末加適量蜂蜜調(diào)成糊狀治療輸注化療藥物引起的靜脈炎癥及局部軟組織炎癥、淤血、水腫等有獨(dú)特療效。也可用碳酸氫鈉、呋喃西林、復(fù)方兒茶酊、75%酒精紗

布濕敷治療化療藥物外滲。中藥黃連、黃柏加3%硼酸濕敷、如意金黃散外涂等均可治療化療藥物所致的滲漏損傷。3.3.6 停止輸液

一旦發(fā)現(xiàn)藥液滲漏，應(yīng)立即停止輸液。保留針頭，接一注射器進(jìn)行抽吸，盡量吸出局部外滲的殘液。3.3.7 使用相應(yīng)的解毒劑

長春堿類用透明質(zhì)酸酶，氮芥、更新霉素用10%硫代硫酸鈉，阿霉素用碳酸氫鈉，絲裂霉素用二甲基亞砜等。3.3.8封閉療法

常用普魯卡因、利多卡因，有擴(kuò)張血管的作用，高滲液體陽離子溶液配合酚妥拉明局封。3.3.9 外科處理

有感染跡象或已有感染者應(yīng)行清創(chuàng)換藥處理。在關(guān)節(jié)、大血管和肌腱附近滲漏發(fā)生炎性反應(yīng)后必要時(shí)應(yīng)行外科清創(chuàng)術(shù)

臨床上，凡靜脈化療的病人，初次用藥時(shí)護(hù)理人員應(yīng)做好解釋，消除其恐懼感，若注藥時(shí)有疼痛或異常感覺，應(yīng)立即告訴護(hù)士。在病人治療期間，應(yīng)加強(qiáng)巡視，若發(fā)現(xiàn)藥液滲漏應(yīng)及早處理，切不可存有僥幸心理。根據(jù)局部組織炎性反應(yīng)期及靜脈炎性反應(yīng)期及組織壞死期不同特點(diǎn)進(jìn)行觀察和采取不同的處理方法。在局部和穴位封閉時(shí)嚴(yán)格無菌操作。

綜上所述，靜脈化療藥物發(fā)生滲漏的關(guān)鍵在于預(yù)防，如注射部位選擇，合理保護(hù)血管，提高穿刺技術(shù)，正確掌握藥物的輸注濃度和方法。一旦發(fā)生滲漏要及早采取冷敷、拮抗劑、藥物濕敷等方法，以避免發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥，減輕病人的痛苦。

輸注環(huán)節(jié)中，要嚴(yán)格“三查七對(duì)”，避免用錯(cuò)、配錯(cuò)化療藥品，輸注時(shí)要盡量“一針見血”，避免反復(fù)穿刺，以保護(hù)病人血管，防止藥液滲漏，輸注中標(biāo)掛特制的化療藥品輸注警示牌。

患者體內(nèi)藥物反應(yīng)的觀察環(huán)節(jié)，包括：使用中要加強(qiáng)巡視，避免過敏和滲漏，嚴(yán)密觀察生命指征，發(fā)現(xiàn)即時(shí)反應(yīng)的先驅(qū)癥狀，立即緊急處理和報(bào)告，隨即做好護(hù)病記錄；使用后要加強(qiáng)病人追蹤觀察和隨訪，避免遲發(fā)性過敏等發(fā)生。

第三篇：腫瘤化療藥物滲漏的預(yù)防和處理

腫瘤化療藥物滲漏的預(yù)防和處理

化療藥物滲漏是指化療藥物輸注過程中漏出或滲浸到皮下組織中。這些藥物一旦漏入皮下組織，則會(huì)造成皮下組織的損傷，嚴(yán)重者可引起組織壞死和潰爛，不但給病人造成極大的痛苦，也可能延誤治療，影響病人預(yù)后，所以，在實(shí)踐中我們特別要注意預(yù)防藥物的滲漏。化療藥物滲漏的原因

1.1 血管因素 長期靜脈注射致使血管脆性增加。肥胖的患者、高齡患者由于血管可視性較差、血管彈性和血流速度較低，容易發(fā)生化療藥物的血管外滲漏。

1.2 藥物因素 與藥物的pH值、藥物的滲透壓、藥物的濃度有關(guān)。如阿霉素、柔紅霉素、長春新堿、氮芥等可引起局部組織壞死。

1.3 操作因素 各種穿刺的損傷是導(dǎo)致藥物漏出的主要原因。如針尖刺破血管或針尖未能完全進(jìn)入血管，或固定不當(dāng)引起針尖滾動(dòng)、滑脫、針尖刺痛等。

1.4 放射線的影響 經(jīng)放射治療過的區(qū)域，血管彈性、密度均受到不同程度的影響，用藥后有時(shí)發(fā)生滲漏。滲漏的預(yù)防

由于化療藥物滲漏后危害嚴(yán)重，在輸注化療藥物前必須做好預(yù)防。使用腐蝕性化療藥物時(shí)，要特別注重預(yù)防，避免外滲。

2.1 正確選擇注射部位（1）應(yīng)選擇前臂最容易穿刺的大靜脈，切勿在靠近肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)等處靜脈注藥，以防造成局部損傷。（2）穿刺部位應(yīng)由遠(yuǎn)而近，提高血管的利用率。要多部位、左右交替使用靜脈，讓受損靜脈有一個(gè)恢復(fù)過程。（3）如果外周靜脈選取有困難，或藥物腐蝕性太強(qiáng)可行深靜脈插管給藥。

2.2 嚴(yán)格把好注射關(guān)（1）負(fù)責(zé)化療輸注的護(hù)士應(yīng)掌握各類化療藥物的特性，有高度的責(zé)任心。穿刺技術(shù)熟練，提高靜脈穿刺一次成功率，盡量避免反復(fù)穿刺。（2）注藥前應(yīng)告知病人，加藥時(shí)如果有不適或疼痛應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員，即使沒有外滲的征象，也應(yīng)立即停止藥物注入，按抗癌藥外滲予以處理。（3）在化療藥注入前要對(duì)將使用的血管有正確判斷（血管部位、回血情況、靜脈是否通暢）。確保安全時(shí)方可注入化療藥物。（4）強(qiáng)刺激藥物給藥過程中，護(hù)士必須密切監(jiān)護(hù)直至藥物輸入體內(nèi)，一旦發(fā)生藥物外滲，立即停止輸液，按化療外滲處理。

2.3 化療時(shí)有效保護(hù)靜脈（1）切忌直接用化療藥物穿刺，失敗時(shí)造成周圍組織損傷。（2）應(yīng)先注入生理鹽水，確認(rèn)有回血，無滲漏后再注入化療藥。（3）注射后用等滲液沖洗。使輸液管中的殘余藥液全部輸入，并沖洗停留在靜脈血管壁的藥物。達(dá)到保護(hù)靜脈血管的目的。

2.4 依據(jù)藥物特性調(diào)節(jié)輸液速度 化療藥物與血管壁接觸時(shí)間延長，發(fā)生靜脈炎的幾率就會(huì)相應(yīng)增加，當(dāng)療效與輸液速度無關(guān)時(shí)，應(yīng)盡快輸入［1］。

2.5 嚴(yán)格藥物配制 稀釋化療藥物要嚴(yán)格按照醫(yī)囑配制，濃度不易太高，液量不易太多。多瓶化療藥物輸注，每瓶間用生理鹽水沖洗靜脈。

2.6 密切觀察輸液過程 某些藥物一旦滲漏能引起嚴(yán)重組織壞死，如在輸入長春堿類藥物時(shí)，應(yīng)安排一名護(hù)士觀察輸液的全過程，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。

2.7 正確拔針 快速注入生理鹽水后，順血管走向拔針，再迅速壓迫3min.抬高該肢體，防止針孔滲血滲藥液刺激局部。同時(shí)囑病人活動(dòng)肢體，可做肢體按摩，減少藥物停留局部時(shí)間。發(fā)生滲漏的處理

3.1 停止輸液 一旦發(fā)現(xiàn)藥液滲漏，應(yīng)立即停止輸液。保留針頭，接一注射器進(jìn)行抽吸，盡量吸出局部外滲的殘液。

3.2 使用相應(yīng)的解毒劑 長春堿類用透明質(zhì)酸酶，氮芥、更新霉素用10%硫代硫酸鈉，阿霉素用碳酸氫鈉，絲裂霉素用二甲基亞砜等。

3.3 冰敷 可局部加冰袋冷敷，達(dá)到鎮(zhèn)痛、減慢吸收的作用，使漏出的藥物局限化，避免出現(xiàn)組織壞死范圍擴(kuò)大。

3.4 藥物濕敷 如局部腫脹明顯，應(yīng)給予硫酸鎂濕敷，可起到消除腫脹的作用。

3.5 封閉療法 常用普魯卡因、利多卡因，有擴(kuò)張血管的作用，高滲液體陽離子溶液配合酚妥拉明局封。

3.6 外科處理 有感染跡象或已有感染者應(yīng)行清創(chuàng)換藥處理。在關(guān)節(jié)、大血管和肌腱附近滲漏發(fā)生炎性反應(yīng)后必要時(shí)應(yīng)行外科清創(chuàng)術(shù)［2］。

【參考文獻(xiàn)】 陳慧。化療藥物滲漏的預(yù)防和處理。中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2005.2（20）：1904.張惠蘭，陳榮秀。腫瘤護(hù)理學(xué)。天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2002.279-280.

第四篇：化療藥物外滲處理

化療藥物外滲處理

目前，化療藥物治療腫瘤以成為腫瘤的主要治療措施，而化療藥物的外滲指的是在化療藥物輸注過程中漏出或滲浸到皮下組織中。外滲對(duì)機(jī)體的影響因藥物種類不同、滲出藥物量的多少而異。外滲引起嚴(yán)重?fù)p傷不僅與藥物直接作用有關(guān)，也與藥物的溶解度、輸液裝置、溶液的pH等有關(guān)，護(hù)理實(shí)踐提示腐蝕性藥物的滲漏可引起組織壞死，也可能發(fā)生醫(yī)療糾紛。

一、化療藥物及其滲漏的危害

1、常用的化療藥物按外滲引起局部組織損害程度的不同分為三類 ①腐蝕性藥物，外滲后可引起組織發(fā)皰甚至壞死。②刺激性藥物，指化療藥物能引起注射部位或靜脈徑路疼痛，可有局部炎癥反應(yīng)、靜脈炎、局部過敏反應(yīng)。③非刺激性藥物外滲后不對(duì)組織產(chǎn)生不良反應(yīng)。

2、藥物滲漏的病理生理 刺激性藥物可引起靜脈通透性增高。腐蝕性化療藥物外滲后與核酸結(jié)合，可導(dǎo)致局部皮膚及軟組織非特異性炎癥，會(huì)引起進(jìn)行性的長期組織損傷和潰爛。局部紅斑、疼痛、硬結(jié)、焦痂、壞死性潰瘍可持續(xù)數(shù)周、數(shù)月，甚至病灶不斷擴(kuò)大，原因是藥物從壞死細(xì)胞中釋出，繼而損傷鄰近的正常組織，嚴(yán)重時(shí)可累及筋膜、肌肉、韌帶、骨骼，導(dǎo)致功能喪失、攣縮、神經(jīng)損傷、灼痛。腐蝕性化療藥物外滲可引起嚴(yán)重的組織損傷，可導(dǎo)致肢體功能障礙、疼痛，長期生存者因后遺癥而生活質(zhì)量下降。各種抗腫瘤藥物滲漏炎癥反應(yīng)時(shí)間有所不同．

二、滲漏的預(yù)防

由于化療藥物滲漏后危害嚴(yán)重，在輸注化療藥物前必須作好預(yù)防。要減少化療藥物的外滲，關(guān)鍵是要加強(qiáng)使用化療藥物的醫(yī)生和護(hù)士的專業(yè)培訓(xùn)。使用腐蝕性化療藥物時(shí)，重在預(yù)防，避免處滲。

1、首先建立一套靜脈使用計(jì)劃 ①應(yīng)選擇前臂最容易穿刺的大靜脈，切勿在靠近肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)等處靜脈注藥，以防造成局部損傷。也應(yīng)避免在有皮下血管或淋巴索的病變部位上的靜脈選擇穿刺點(diǎn)，如曾做過放射治療的肢體、有動(dòng)-靜脈瘺的肢體、乳腺手術(shù)后患側(cè)肢體、淋巴水腫等部位不宜實(shí)施靜脈穿刺。②穿刺部位應(yīng)由遠(yuǎn)而近，左右交替進(jìn)行，以免抗癌藥物從前一次穿刺點(diǎn)外滲以及讓受損靜脈有一個(gè)恢復(fù)過程。③如果外周靜脈選取有困難，可行深靜脈插管給藥。由于深靜脈插管給藥也有滲漏發(fā)生，因此不能一開始化療就選用深靜脈插管給藥。國內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為0．9%，并不比外周靜脈輸液發(fā)生率低。國外Boussen等報(bào)道在205例腫瘤患者實(shí)行可置入式中心靜脈通路給藥，有1例發(fā)生滲漏。

2、化療給藥必須由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士執(zhí)行 注藥前應(yīng)告知病人，加藥時(shí)如果有不適或疼痛應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員，即使沒有外滲的征象，也應(yīng)立即停止藥物注入。按抗癌藥外滲予以處理。強(qiáng)刺激藥物給藥過程中，護(hù)士必須在床旁密切監(jiān)護(hù)直至藥物輸入體內(nèi)，一旦發(fā)生藥物外滲，立即停止輸液，按化療外滲處理。經(jīng)可置入端口化療可引起化療藥物的滲漏，腐蝕性藥物必須在抽到回血和針頭已入端口以后才能注入。危機(jī)管理策略包括仔細(xì)使用可置入端口化療，教會(huì)病人全面了解滲漏的危險(xiǎn)和防止針頭移動(dòng)的措施以及發(fā)生滲漏及時(shí)處理。曹亞紅等報(bào)道股靜脈穿刺置管進(jìn)行化療藥物輸入，掌握好局部解剖位置和操作要領(lǐng)保證置管成功，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作和正壓封管使?jié)B漏性損傷的發(fā)生率降為0。

3、腐蝕性化療藥物的輸注方法 ①選擇一條合適的靜脈，穿刺應(yīng)避開肌腱，神經(jīng)或大血管，以防外滲后肌腱攣縮和神經(jīng)功能障礙。對(duì)不合作者，如嬰幼兒及昏迷病人，避免用關(guān)節(jié)活動(dòng)頻繁的肢體，盡量避免使用敷料，以免夾板遮蓋、壓迫輸液部位。②用頭皮針建立靜脈通路。③用一次性針筒沖入8－10ml生理鹽水，確認(rèn)靜脈回血良好，沒有滲出，檢查注射部位有無紅腫、疼痛、回血情況。④確保靜脈通暢后，接上稀釋好的化療藥物(一般一次所用稀釋液量不得少于20ml)。⑤在穿刺過程中避免用針頭在組織中探找靜脈，這樣會(huì)損傷靜脈，并導(dǎo)致破損，穿刺成功要求保證針頭固定穩(wěn)妥，避免脫出。⑥緩慢注射，阻力要小。每注射1－2ml應(yīng)檢查有無回血，有滲漏可疑者立即更換穿刺部位，切不可勉強(qiáng)推藥。⑦在輸注藥物完畢后，應(yīng)繼續(xù)輸入生理鹽水(或葡萄糖液)后方可拔針。靜推拔針時(shí)應(yīng)抽少量回血，以免將化療藥帶入靜脈外，導(dǎo)致組織損傷。

三、滲漏的處理

萬一發(fā)生化療藥物外滲時(shí)，應(yīng)及時(shí)正確處理。

1、發(fā)生滲漏的處理程序

1．1 外周靜脈輸注引起的外滲處理程序 ①如果患者訴輸注部位疼痛，即使沒有外滲的征象，也應(yīng)立即停止輸液。②根據(jù)需要原位保留針頭。③在嚴(yán)密無菌操作下接一注射器進(jìn)行多方向穿刺作強(qiáng)力抽吸，盡量吸出局部外滲的殘液。④通知醫(yī)生，指導(dǎo)進(jìn)一步處理。⑤使用稀釋劑或相應(yīng)的解毒劑。解毒劑經(jīng)靜滴給藥時(shí)，量要適當(dāng)，避免局部區(qū)域壓力過大。皮下局部注射解毒時(shí)應(yīng)先拔去針頭。⑥冰敷或熱敷，抬高肢體或注射部位48h，患者應(yīng)注意休息。⑦毒性反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)，請(qǐng)外科會(huì)診是否有外科指征。⑧避免外滲部位受壓。⑨記錄外滲液量、輸注部位、藥物濃度、患者癥狀及累及范圍。宮英麗等報(bào)道使用金霉素二甲基亞砜濕敷有效率明顯高于33%硫酸鎂溫敷，認(rèn)為靜脈輸液外滲應(yīng)及時(shí)應(yīng)用金霉素二甲基亞砜濕敷。

1．2 中心靜脈(CVC)輸注時(shí)外滲的處理程序 ①一旦患者感覺CVC部位有不適、疼痛、燒灼感、腫脹、或輸液速度發(fā)生變化，應(yīng)立即停止輸液。②如果是皮下埋泵，應(yīng)評(píng)價(jià)針頭的位置是否合適。③盡可能回抽滲出液。如果滲出是針頭滑出埋泵所致，盡可能通過針頭吸出滲出液，如果無法吸出，則拔除針頭，從皮下抽吸殘留液。④給予適當(dāng)?shù)南♂寗┗蚪舛緞?。通過埋泵輸注稀釋劑或解毒劑應(yīng)避免液量過多引起局部壓力過大，注射后及時(shí)封泵。⑤同外周靜脈輸注引起的外滲處理程序⑥－⑨步驟。⑥必要時(shí)攝正側(cè)位胸片，確定滲液的原因及影范圍，并請(qǐng)外科會(huì)診。

2、使用相應(yīng)的解毒劑和稀釋劑 目前尚無針對(duì)化療藥物的特效的解毒劑，關(guān)鍵在于預(yù)防。滲漏的醫(yī)學(xué)處理包括注射通路的正確維持，根據(jù)情況采用冰敷或熱敷，使用適當(dāng)?shù)慕舛緞╊A(yù)防滲漏藥物的局部毒性作用。Albanell等報(bào)道解毒劑的適用情況:透明質(zhì)酸酶對(duì)長春堿類、表鬼臼脂素和paclitaxel，硫代硫酸鈉對(duì)二氯甲基二乙胺和順鉑，二甲基亞砜對(duì)anthracyclines和絲裂霉素等。

Berghammer報(bào)道 1例靜脈注射docetaxel化療發(fā)生滲漏的病例，發(fā)生后立即皮下使用生理鹽水稀釋，另外采用冰敷，局部應(yīng)用二甲基亞砜(DMSO)3次，每45min1次，以及皮質(zhì)類固醇激素和環(huán)氟拉嗪等處理，皮炎立即出現(xiàn)但24h即消退。特別是2－4日內(nèi)缺乏皮膚病理改變，第5日出現(xiàn)，然后漸增。最后導(dǎo)致皮膚棕色色素沉著和皮膚增厚，不需要整形外科處理。因而筆者認(rèn)為等張生理鹽水、局部使用二甲基亞砜和冰敷對(duì)docetaxel外滲可抑制炎性反應(yīng)和防止組織壞死。國內(nèi)報(bào)道封閉處理效果很好。一旦化療藥物外滲，立即用2%利多卡因加生理鹽水、氟美松5mg配制成0．25%利多卡因30ml(即封閉液)，在無菌操作下沿外滲局部環(huán)狀作向心性封閉，并抬高患者肢體及局部持續(xù)冷敷。外滲面積較大者，間隔24h重復(fù)封閉，直至治愈。

3、免疫治療 Ulutin等報(bào)道阿霉素滲漏引起的手臂潰瘍2。5cm*3cm，使用粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子皮下應(yīng)用每星期400mg，第4個(gè)星期潰瘍完全消失。該試驗(yàn)成功可能機(jī)理是巨噬細(xì)胞吞噬了滲漏出的有害物，而使受損部位得以修復(fù)。因而粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子的應(yīng)用可能是化療藥物滲漏很有前途的處理措施。

4、外科處理 在經(jīng)以上處理病變無明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診。在關(guān)節(jié)、大血管和肌腱附近滲漏發(fā)生炎性反應(yīng)后必要時(shí)應(yīng)行外科清創(chuàng)術(shù)，必要時(shí)可行帶微血管的皮瓣移植。

第五篇：化療藥物外滲處理

化療藥物外滲處理

發(fā)表者：曾輝 8822人已訪問

外敷

冷敷：冰袋24h 最長3天 藥物濕敷：氫考

MgSO4 2-4%NaHCO3 中藥濕敷：金黃散

六神丸+蜂蜜

長春瑞濱出現(xiàn)滲漏的處理

1在注藥過程中，當(dāng)病人感覺注射部位疼痛并加劇時(shí)，既使回血良好亦要停止注藥，換用預(yù)先備好的生理鹽水沖管后另行穿刺。一旦發(fā)現(xiàn)局部腫脹出現(xiàn)滲漏時(shí)，應(yīng)立即停止輸注并按以下程序處理。

①回吸，利用原針頭接一無菌注射器進(jìn)行多方向強(qiáng)力抽吸，盡可能將針頭、皮管內(nèi)及皮下水皰液吸出。②解毒劑局部環(huán)封，局部常規(guī)消毒后，用1ml無菌空針抽取解毒劑，做局部皮下環(huán)形封閉，即由疼痛或腫脹區(qū)域外緣向內(nèi)做多點(diǎn)注射，常用的方法為地塞米松5mg+利多卡因100mg局部封閉，每日一次，連續(xù)三天。③外敷：宜局部冷敷，一般使用24小時(shí)，最長可用至三天。也可先冰敷6-24小時(shí)后再冷敷。必要時(shí)也可局部用50%硫酸鎂濕敷，但嚴(yán)禁熱敷。④滲漏24小時(shí)后，可適情使用超短波、紅外線、紫外線照射儀等，可達(dá)到止痛、消炎、促進(jìn)局部吸收等作用。經(jīng)上述處理無效，滲漏部位由暗紅色轉(zhuǎn)為黑褐色，形成潰瘍時(shí)，我科應(yīng)用自己配制的臍血血漿加地卡因外涂潰瘍局部，每日三次，并配合外科換藥，直至痊愈，1-3個(gè)月內(nèi)皆能完全恢復(fù)。對(duì)于滲入皮下范圍大或合并感染者，要加用抗生素治療。功能鍛煉：滲漏發(fā)生后引起的疼痛往往使患者不敢活動(dòng)患肢，時(shí)間一長，可引起關(guān)節(jié)強(qiáng)直，肌肉萎縮，應(yīng)指導(dǎo)、鼓勵(lì)患者進(jìn)行合理的屈肘、握拳等動(dòng)作。

以下是我們總結(jié)的長春瑞濱滲漏的可能原因和預(yù)防措施，僅供參考： 長春瑞濱化療局部滲漏的可能原因 藥物自身的因素，長春瑞濱屬堿性藥物，可使血管內(nèi)二氧化碳蓄積，血管內(nèi)壓升高，血管的通透性升高，致使藥物滲漏皮下。血管因素，經(jīng)常采集血標(biāo)本或靜脈注射、老年人均可使血管脆性增加；血管栓塞、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后、腫瘤壓迫、上腔靜脈壓迫征等引起上肢血管阻力增加。操作因素，各種穿刺的損傷是導(dǎo)致血管外漏出的直接原因，如針尖刺破血管或針尖斜面未完全進(jìn)入血管腔；針尖固定不牢等?；颊咭蛩兀∪瞬缓献鞫┢蒲?、針尖滑脫等。長春瑞濱滲漏的預(yù)防 合理選擇血管，計(jì)劃使用、有效保護(hù)靜脈

異長春花堿為發(fā)皰性、刺激性化療藥物，不宜選手足背小血管，因細(xì)小靜脈壁薄耐受性差，易造成不可逆損害，同時(shí)還應(yīng)避開肌腱、神經(jīng)、關(guān)節(jié)等關(guān)鍵部位，防止?jié)B漏后引起肌腱攣縮和神經(jīng)功能障礙。我們選擇注射部位的原則為：①首先動(dòng)員患者行中心靜脈插管或皮下埋置靜脈泵給藥。②一般采用前臂靜脈給藥，其次為手背、手腕、肘窩。③盡可能不采用下肢靜脈注藥，因下肢靜脈易于栓塞，血流速度較慢，但上腔靜脈壓迫綜合癥的患者例外。④腋窩淋巴結(jié)清掃的患者應(yīng)避免在患側(cè)上肢進(jìn)行化療。⑤根據(jù)化療方案計(jì)算靜脈使用次數(shù)，建立系統(tǒng)的靜脈使用計(jì)劃，宜從遠(yuǎn)端向近端，交替使用大靜脈，應(yīng)使化療造成的損傷有一定修復(fù)時(shí)間。⑥盡量保留兩條靜脈留作它用，常規(guī)采血和非化療藥物的注射選用小靜脈，此點(diǎn)對(duì)長期化療的病人尤其重要。提高專業(yè)技術(shù)，熟練掌握靜脈穿刺操作技巧

要求護(hù)理人員具有較高的穿刺水平及穩(wěn)定的心理素質(zhì)，以提高穿刺成功率，每次失敗的穿刺，必會(huì)造成靜脈不必要的損害。負(fù)責(zé)化療輸注的護(hù)士須經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練，掌握好化療藥物的特性，有高度的責(zé)任心，未取得護(hù)士執(zhí)照者不能進(jìn)行操作；對(duì)異長春花堿首次使用時(shí)，必須詳細(xì)閱讀說明書。為避免操作中機(jī)械性損傷，要熟練穿刺技術(shù)，力求一針見血，提高靜脈穿刺的一次成功率，避免反復(fù)穿刺，如穿刺失敗，不能使用同一靜脈的遠(yuǎn)端。穿刺成功后正確固定針頭，避免滑脫和刺破血管壁。在注入異長春花堿前，要對(duì)使用血管進(jìn)行正確判斷，如血管部位、回血情況、靜脈是否通暢等。注藥結(jié)束拔針后準(zhǔn)確按壓針眼2－5min（有出血傾向增加按壓時(shí)間）。正確掌握藥物的給藥方法、濃度、輸入速度，合理使用藥物。

首先要熟練掌握化療藥物的性能、顏色、使用特點(diǎn)、對(duì)血管的刺激程度、及最佳給藥途徑，嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥。正確給藥方法：不能用有化療藥液的針頭直接穿刺血管或拔針，應(yīng)先注入生理鹽水確認(rèn)有回血，無滲漏后再注入化療藥，輸注期間應(yīng)密切觀察回血情況，局部有無疼痛等，注入后用等滲液沖洗，使輸液管中的殘余藥液全部注入。藥物濃度不宜過高，給藥速度不宜過快，20ml藥液至少需3min以上，或者用每分鐘5ml的速度注入，避免血管在短時(shí)間內(nèi)受到強(qiáng)烈刺激從而出現(xiàn)損害。4 加強(qiáng)患者配合

化療前對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的宣教，特別是初次應(yīng)用該藥時(shí)，當(dāng)班護(hù)理人員應(yīng)做好解釋，消除恐懼感。異長春花堿推注時(shí)，要減少患者活動(dòng)，并告知患者如有異常感覺，如局部疼痛腫脹等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告注藥護(hù)士。= 阿霉素

外滲處理：通過非留置針或?qū)Ч莒o脈注射氫化可的松50㎎或地塞米松5㎎。50～200mg氫化可的松琥珀酸納，1%氫化可的松霜局部靜注，外敷 減少炎癥

8.4%碳酸氫鈉5ml＋地塞米松4mg 局部靜注，滲漏部位多處皮下注射減少藥物與DNA結(jié)合

滲漏24小時(shí)后，可考慮使用超短波，紅外線，紫外線照射儀等，可達(dá)到止痛、消炎，促進(jìn)局部吸收等作用。如滲漏部位由暗紅色轉(zhuǎn)為黑褐色，潰瘍形成，說明局部已壞死，應(yīng)將局部壞死組織廣泛切除，進(jìn)行外科換藥或植皮。

其他： 柔紅霉素

外滲處理：局部降溫。使用循環(huán)冰水的冷墊、冰袋等，外滲后24-48小時(shí)內(nèi)，每次15-20分鐘。有報(bào)導(dǎo)，每6小時(shí)局部用99%二甲亞砜1-2ml有效。

絲裂霉素

外滲處理：通過非留置針或?qū)Ч莒o脈注射4%硫代硫酸鈉5ml或用25口徑針在外滲區(qū)多次皮下注射。表阿霉素

外滲處理：冰敷至少60分鐘，抬高患肢；皮膚表面涂二甲亞砜，每日三次，6天。

長春新堿

外滲處理：發(fā)生外滲后的24-48小時(shí)內(nèi)每天至少4次熱敷，每次15-20分鐘。配備150單位/ml透明質(zhì)酸酶溶液與1-3ml鹽水混合液。通過保留的靜脈通道，每外滲1ml注射1ml；已拔針則皮下注射。

奧沙利鉑

外滲處理：可用地塞米松，普魯卡因作局部封閉。將配制好的藥液沿外溢外緣的周圍由外向內(nèi)多點(diǎn)注射，封閉范圍大于滲漏區(qū)。

外滲處理原則：

1．立即停止滴注，并盡可能回抽或經(jīng)原通路滴注解毒劑（5%sb、vitC、和1%普魯卡因）。2．抬高患肢，同時(shí)采用局部冷敷和冰敷，使血管收縮減少藥物吸收，并可降低痛覺神經(jīng)敏感性。3．局部封閉，對(duì)強(qiáng)刺激藥物，如ADM、MMC、VDS、VP16等，可用1%-2%普魯卡因2mL或DEX 5mg、NS2-4mL注射于外溢血管周圍皮下組織，進(jìn)行封閉。4.正確選擇血管：

1）盡量選擇較粗大的血管，血管直徑越大流量越大，輸入藥物的濃度就相對(duì)較低，藥物的刺激性也相應(yīng)減少。

2）多部位輪流注射，避免同一部位血管長期受刺激而導(dǎo)致內(nèi)膜損傷。

3）穿刺時(shí)盡量選擇彈性良好、無炎癥的靜脈。避免選用手指、足背、腕、踝關(guān)節(jié)等皮下組織少的部位。5.加強(qiáng)巡視，一旦發(fā)現(xiàn)藥液外滲及時(shí)處理。

6.引路注射及化療后沖洗，化療前應(yīng)用生理鹽水50mL-100mL沖洗，確保無外滲再用化療藥物，結(jié)束后用適量生理鹽水沖洗。

7.調(diào)整化療藥物的濃度及PH值。掌握好藥物的濃度，最大限度稀釋以減少藥物局部激惹； 調(diào)節(jié)好藥液PH值不僅可有效地預(yù)防靜脈滲漏性損傷，還可提高藥物的療效。8.對(duì)化療病人要注意隨診，因有些藥物可引起遲發(fā)性的損傷。

中藥用紅花油或紫草油。西藥用DXM+6542+MgSO4

化療藥物外滲液要辯證施治。

不同嚴(yán)重程度，病期、不同表現(xiàn)都是不一樣的。

初期或時(shí)間較長局部生機(jī)較差的時(shí)候用紅花油或紫草油改善微循環(huán)。

現(xiàn)在是微循環(huán)有問題，大靜脈回流應(yīng)該沒有問題，此時(shí)以加快動(dòng)脈和微循環(huán)為主。等患者有明顯的紅腫熱痛的時(shí)候改用燒傷膏，金黃散。以組織修復(fù)為主的時(shí)候用生肌散，桃花散，九一丹都可以。以上皮修復(fù)為主的時(shí)候用青黛散或粘膜潰瘍粉，指甲粉，珍珠散。

西藥

初期以減少損傷為主，用DXM，還要改善微循環(huán)用6542, 罌粟堿 用硫酸鎂或高滲鹽水減輕組織水腫。

當(dāng)壞死組織不易脫落的時(shí)候，用糜蛋白酶消化去腐，我自己也用過胰蛋白酶K就是實(shí)驗(yàn)室里面的那一種，也挺好，當(dāng)壞死組織脫落以修復(fù)為主的時(shí)候，可以用貝復(fù)劑

================ 化療藥物外滲 5.1 發(fā)病機(jī)制

臨床中使用化療藥物時(shí)有時(shí)回出現(xiàn)化療藥物的外滲，可能回給腫瘤患者造成嚴(yán)重的永久的傷害，出現(xiàn)化療藥物的的外滲，有主觀原因，也有客觀的因素，可有以下幾個(gè)方面：

1、藥物因素：如藥物的PH值過高或過低、滲透壓高、配置藥物濃度過高等；

2、血管因素：經(jīng)常采集血標(biāo)本、或靜脈注射均可使血管脆性增加，血管栓塞、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后、腫瘤壓迫、上腔靜脈壓迫征等引起上游血管阻力增加，在這些情況下如果外周靜脈化療可能會(huì)出現(xiàn)外滲；

3、操作因素：穿刺技術(shù)的不熟練，一次給藥多次穿刺選擇血管不當(dāng)針頭固定不牢拔針后按壓針眼不準(zhǔn)確等；

4、其它因素：如淋巴水腫、輸液量大、病人不合作而穿破血管、針頭滑脫、病人血小板數(shù)量少、靜脈注射部位彎曲等等。

5.2 臨床表現(xiàn)：注射部位充血、疼痛、腫脹甚至潰破。

臨床分三期：局部組織炎性反應(yīng)期、靜脈炎性反應(yīng)期、組織壞死期.癥狀根據(jù)藥物的損害程度和損害方式分三類臨床表現(xiàn)：

5.2.1、發(fā)皰性： 嚴(yán)重，滲漏后可引起局部組織壞死，如蒽環(huán)類（阿霉素、表阿霉素等）、抗生素類（柔紅霉素、放線菌素D、絲裂霉素、光輝霉素等）、植物堿類（長春新堿、長春花堿、長春地辛、諾維苯等）、氮芥、胺苯丫啶、美登素等。

5.2.2、刺激性：中度，滲漏后可引起灼傷或輕度炎癥而無壞死的藥物。如卡氮芥、氮烯咪胺、足葉乙甙、威猛、鏈脲霉素、丙脒腙等。

5.2.3、非發(fā)皰性：輕度損害，無明顯發(fā)皰或刺激作用的藥物。如環(huán)磷酰胺、塞替派、氨甲喋呤、博萊霉素、氟脲嘧啶、阿糖胞苷、順鉑、米托蒽醌、門冬酰胺酶等。5.3 急救措施：

5.3.1 立即停止點(diǎn)滴，吸出藥物；抬高患肢,超過心臟水平面。5.3.2.局封：DXM 5mg+利多卡因 5ml，可減慢化療藥物吸收和鎮(zhèn)痛； 5.3.3.局部冰袋冷敷局限受損區(qū)域48h,然后熱敷 5.3.4.局部明顯腫脹者可用硫酸鎂濕敷以消除腫脹；

5.3.5 局部使用解毒劑：對(duì)抗藥物的損傷效應(yīng)，滅活滲漏藥物，加速藥物的吸收和排泄； 5.3.5.如已發(fā)生潰瘍或水皰應(yīng)進(jìn)行外科處理； 5.3.6.待炎癥急性期過后可理療以促進(jìn)恢復(fù)。

·外周靜脈輸注時(shí)，外滲處理程序：①如果病人訴輸注部位疼痛，即使沒有外滲的征象，也應(yīng)立即停止輸液。②根據(jù)需要原位保留針頭。③用針筒盡量吸出局部外滲的殘液。④通知醫(yī)生，指導(dǎo)進(jìn)一步處理。⑤使用相應(yīng)的解毒劑。解毒劑經(jīng)靜滴給藥時(shí)，量要適當(dāng)，避免局部區(qū)域壓力過大。皮下局部注射解毒劑時(shí)應(yīng)先拔去針頭。⑥抬高肢體或注射部位48小時(shí)，病人應(yīng)注意休息。⑦必要時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診是否有外科指征。⑧避免外滲部位受壓。⑨記錄外滲液量、輸注部位、藥物濃度、病人癥狀及累及范圍。

·中心靜脈(CVC)輸注時(shí)外滲的處理程序：①一旦病人感覺CVC部位有不適、疼痛、燒灼感、腫脹，胸部不適或輸液速度發(fā)生變化，應(yīng)立即停止輸液。②如果是皮下埋泵，應(yīng)評(píng)價(jià)針頭的位置是否合適。③盡可能回抽滲出液。如果滲出是針頭滑出埋泵所致，盡可能通過針頭吸出滲出液，如果無法吸出，則拔除針頭，從皮下抽吸殘留液。④給予適當(dāng)?shù)慕舛緞Ｍㄟ^埋泵輸注解毒劑應(yīng)避免液量過多引起局部壓力過大，注射后及時(shí)封泵。⑤同上述⑥—⑨步驟。⑥必要時(shí)拍正側(cè)位胸片，確定滲液的原因及影響范圍，并請(qǐng)外科會(huì)診。預(yù)防措施：1.先從遠(yuǎn)心端選擇血管；2.多部位交替注射以利血管恢復(fù)；確認(rèn)血管通暢后再加化療藥，化療后用生理鹽水沖管減少血管刺激；如無特殊要求應(yīng)調(diào)快注射速度。============ 化療藥物外滲的治療與處理

(1)靜脈輸人化療藥物時(shí)，若患者主述局部麻木、有脹感及蚊蟲叮咬感，即使有回血，也應(yīng)立即拔針，并用1%利多卡因行皮下環(huán)行封閉。主要用利多卡因擴(kuò)張血管，使?jié)B出的化療藥物回滲人血管，同時(shí)具有止痛麻醉作用，減少化療藥物的疼痛刺激。

(2)在靜脈給藥過程中，如發(fā)現(xiàn)或可疑有外滲情況時(shí)，應(yīng)立即停止給藥，并抽吸出殘留在針頭、血管內(nèi)藥液，注入適宜的解毒劑,如無解毒劑,可及時(shí)用0.9%生理鹽水在外滲部位作局部注射,以稀釋藥物或用0.25%～0.5%普魯卡因作局部封閉,并局部用冷敷。拔針后，避免外滲部位受壓。早期應(yīng)抬高患肢，以利于減輕腫脹和疼痛。

(3)局部紅腫疼痛者，可用50%硫酸鎂濕敷。利用高滲硫酸鎂溶液使化療藥物外滲出皮膚，從而減少化療藥物濃度高對(duì)周圍組織的刺激與損害，有消腫止痛的作用。每次40分鐘，每日5一6次。同時(shí)，24小時(shí)內(nèi)冰袋冷敷可使血管收縮，減少化療藥物吸收，同時(shí)也可緩解疼痛，抑制局部炎癥。冷敷時(shí)間一般不超過15一20分鐘，可采用間斷冷敷的方法，早期切忌不可熱敷。次日開始進(jìn)行微波照射，每天2次，可促進(jìn)殘留藥物的吸收。必要時(shí)可選用氫化可的松膏或如意金黃膏等外敷。等金黃膏干結(jié)時(shí)即更換,重新外敷包扎,并抬高患肢。

(4)外滲區(qū)域發(fā)生破潰、糜爛者，應(yīng)保持創(chuàng)面清潔，常規(guī)換藥，同時(shí)予以抗生素治療。如效果不明顯，可考慮外科治療。如有嚴(yán)重的局部組織損傷或壞死,可考慮局部切除和整形外科治療。(5)解毒劑的應(yīng)用

①硫代硫酸鈉可用做氮芥、絲裂霉素、更聲霉素、環(huán)磷酞胺等的解毒劑。可使化療藥物迅速分解形成硫化物而解毒。用法:10%硫代硫酸鈉4m1加1-3ml無菌鹽注射用水混合成解毒劑，注射于外滲處，每外滲1ml注射1ml。

②透明質(zhì)酸酶可用做長春新堿、長春花堿等的解毒劑?？纱龠M(jìn)藥物吸收和彌散。用法:150單位透明質(zhì)酸酶lml加1一3ml無菌鹽水混合成解毒劑，注射于外滲處，每外滲lml注射lml。

③ 1.4%碳酸氫鈉也可做為長春新堿和阿霉素的解毒劑，使其在堿性環(huán)境中迅速分解而解毒。

（6）發(fā)生藥物外滲經(jīng)上述處理后應(yīng)對(duì)注射部位觀察若干天,并做記錄,包括發(fā)生的時(shí)間、部位、外滲的藥物名稱、藥物劑量、濃度及處理外滲的方法、病人的主訴、局部體癥等。（7）如局部蒼白或紫紅,應(yīng)立即用0.25%酚妥拉明皮下浸潤封閉并抬高患肢。

（8）如果局部起水皰,可用無菌注射器抽吸出較大水皰內(nèi)的滲出液,外敷雷夫奴爾紗條后包扎,根據(jù)病情每日或隔日更換一次。一例蓋諾外滲的處理

蓋諾是一種植物類抗癌藥，通用名為酒石酸長春瑞濱注射液簡稱NNB，是一種主要用于治療非小細(xì)胞肺癌和乳腺癌的化療藥。其發(fā)泡性能強(qiáng)烈、對(duì)細(xì)胞毒作用明顯，當(dāng)靜脈注射時(shí)局部血管內(nèi)藥物濃度高，會(huì)導(dǎo)致血管通透性增加、藥物外滲，有時(shí)即使藥物沒有外滲，由于穿刺靜脈較小或曾經(jīng)破壞過，也有可能引起局 患者 男性、48歲，因肺癌術(shù)后1月余入院，遵照醫(yī)囑先給予生理鹽水250ml靜脈滴入。確定針頭在血管里后靜脈推注生理鹽水40ml稀釋蓋諾40mg，注射部位為左手上臂內(nèi)側(cè)的一根淺靜脈，緩慢推注10ml時(shí)患者主訴血管刺痛，觀察皮膚未見異常，但病人的袖口較緊，護(hù)士松了一下患者的袖口抽回血，見回血后再推時(shí)，針頭前方出現(xiàn)一0.6公分的的紅腫，立即給予回抽后靜脈推注地塞米松5mg后拔除針頭。①用地塞米松5mg、生理鹽水10ml、利多卡因5mg沿紅腫周圍向紅腫處封閉。封閉時(shí)在一個(gè)皮下進(jìn)針處可向前、左、右三個(gè)方向注射。②封閉后用冰袋外敷24小時(shí)。

③用冰袋冰敷的同時(shí)用我科自制的“三黃液”外涂?！叭S液”的主要成份為：黃柏3g、黃蓮3g、地榆3g、白芍3g、紅花5g、丹參5g、冰片1g浸入500ml 75%酒精內(nèi)一個(gè)月后使用。24小時(shí)后觀其外滲部位皮膚未見發(fā)黑，病人無燒灼感主訴。

囑病人繼續(xù)外涂“三黃液”并加用京萬紅外涂（京萬紅為天津達(dá)仁堂制藥二廠生產(chǎn)的用于治療燒傷的軟膏）。同時(shí)鼓勵(lì)患者多活動(dòng)手臂。

一）藥液外滲：指藥物漏出或滲入皮下組織。

具有腐蝕性作用的化療藥物外滲會(huì)引起組織壞死、腐爛。具有刺激性作用的化療藥物可引起外滲部位感染、疼痛。

1、腐蝕作用：放線菌素D（更生霉素）、柔紅霉素、去甲氧柔紅霉素、絲裂霉素、鹽酸氮芥、長春堿、長春新堿、長春地辛、長春瑞濱。

2、刺激作用：卡莫司丁、達(dá)卡巴嗪、VP-

16、脂質(zhì)阿霉素、米托蒽醌、紫杉醇和鬼臼噻吩。有報(bào)導(dǎo)順鉑和氟尿嘧啶濃縮液大量外滲也有刺激作用。

3、處理：關(guān)于是否使用解毒藥有爭議。處理一般步驟： 1）停止化療。

2）保留針頭，患肢制動(dòng)。

3）抽吸出殘留在針頭、輸液管中的藥物。4）拔掉針頭。5）避免外滲部位受壓。

6）特殊化療藥物外滲，按指導(dǎo)注射相應(yīng)解毒藥。7）使用特殊藥物時(shí)發(fā)生外滲，給予熱敷或冷敷處理。8）抬高上肢。

表一：腐蝕性藥物與刺激性藥物的解毒方法： 阿霉素 柔紅霉素

去甲氧柔紅霉素 無 局部降溫循環(huán)冷水的冷墊、冰袋等，外滲24-48h內(nèi)每天至少4次。每次15-20分。有研究顯示： 每六小時(shí)局部用99％二甲亞砜1-2ｍｌ有效。長春新堿 花堿 地辛 瑞濱

VP-16 透明質(zhì)酸酶 配備150單位/ml透明質(zhì)酸酶與1-3ml鹽水混合液。通過保留靜脈通道，每外滲1ml注射1ml。已拔針則皮下注射 熱敷

發(fā)生外滲后24-48小時(shí)內(nèi)，每天至少4次熱敷。每次15-20分。