第一篇：三十、5層護(hù)理質(zhì)控制度

供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)控制度

建立本樓層護(hù)理質(zhì)量管理組織，根據(jù)護(hù)理部有關(guān)規(guī)定，小組成員由1名組長和2名質(zhì)控成員組成，分別對(duì)診室環(huán)境、行為規(guī)范、醫(yī)院感染、護(hù)理質(zhì)量等工作進(jìn)行質(zhì)量檢查。

行為規(guī)范質(zhì)控負(fù)責(zé)人：寧倩云 診室環(huán)境質(zhì)控負(fù)責(zé)人：張?chǎng)?醫(yī)院感染護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控負(fù)責(zé)人：馬銳 以上人員遵照以下職責(zé)進(jìn)行工作：

1、質(zhì)控小組人員每天進(jìn)行檢查。按照護(hù)理部制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查，、監(jiān)督各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)的執(zhí)行情況。

2、質(zhì)控小組檢查后將各診室存在的問題當(dāng)日記錄在自查本上，并告知當(dāng)事人指出問題，要求其立即整改，當(dāng)日反饋給護(hù)士長。

3、組長在每周樓層會(huì)議上針對(duì)各診室出現(xiàn)的問題進(jìn)行調(diào)查、通報(bào)，提出整改意見。要求其他人員引起重視。

4、組長對(duì)出現(xiàn)問題進(jìn)行復(fù)查，對(duì)各診室進(jìn)行不定時(shí)抽查。督促檢查改進(jìn)措施，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

5、各質(zhì)控人員應(yīng)以身作則，嚴(yán)以律己，公平、公正對(duì)待督查工作，切勿流于形式，應(yīng)付交差，如有發(fā)現(xiàn)不良督查行為，按情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰。

第二篇：質(zhì)控制度

祁縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存、發(fā)展之本，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，為保證我院醫(yī)療質(zhì)量管理落實(shí)到位，不斷持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)《山西省等級(jí)醫(yī)院復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)（2008年修訂版）》的要求，特此制定醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。具體如下：

一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系，明確質(zhì)控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和病例討論制度等核心制度，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療程序中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、目的

（一）、通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高。

（二）、通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。

三、健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量管理體系的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

（一）、成立院級(jí)質(zhì)量管理組織

1、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：由業(yè)務(wù)院長負(fù)責(zé)、醫(yī)務(wù)科和臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成。

2、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)有院領(lǐng)導(dǎo)業(yè)務(wù)院長任主任，是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一負(fù)責(zé)人，醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)，設(shè)在醫(yī)務(wù)科。

3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員職責(zé)

（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立一切為病人服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

（3）、掌握各科室診療質(zhì)量情況，及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。（4）、對(duì)重大醫(yī)療問題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量考核中的問題和處理決定。

（6）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會(huì)審議。

（7）、每季度進(jìn)行一次活動(dòng)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)反饋，及時(shí)提出整改措施。

4、醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室職責(zé)

（1）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)常設(shè)辦公室在醫(yī)務(wù)科，接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）、定期組織會(huì)議，收集科室主任和質(zhì)控小組反應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

（4）、收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

（5）、做好醫(yī)療質(zhì)量控制活動(dòng)記錄。

（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

1、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任及科室選配醫(yī)師和護(hù)士長組成。

（2）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

（3）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)診療常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（4）、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反應(yīng)問題，收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）、醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師查房制度，會(huì)診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。

四、實(shí)施全院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實(shí)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療核心制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。

2、特別警惕“三個(gè)重點(diǎn)”的醫(yī)療安全防范。重點(diǎn)部門、重點(diǎn)崗位（如急診科、重癥監(jiān)護(hù)室等）；重點(diǎn)（關(guān)鍵）環(huán)節(jié)（如危重病人管理、圍手術(shù)期 病人管理、有創(chuàng)診療操作等）；醫(yī)院要采取院科二級(jí)控制、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)崗位的醫(yī)療質(zhì)量安全。

3、重點(diǎn)做好

（一）三大重點(diǎn)工作：①建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系；②合理檢查；③合理用藥；

（二）抓好四個(gè)重要環(huán)節(jié)：①進(jìn)一步提高急診質(zhì)量；②進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量；③進(jìn)一步提高醫(yī)技質(zhì)量；④進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量；

（三）加強(qiáng)四個(gè)層次管理：①抓好住院醫(yī)師特別是年青醫(yī)師的培訓(xùn)和管理；②加強(qiáng)高年資醫(yī)師的管理；③加強(qiáng)主治醫(yī)師的管理；④充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)師查房的作用；

4、通過檢查、反饋、評(píng)價(jià)、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

五、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理

1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落實(shí)，堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。

2、嚴(yán)格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)（或項(xiàng)目）相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實(shí)施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)。

3、新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人的安全保護(hù)。

六、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)：

1、門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫要符合要求。

（8）第二次就診診斷不明確者，接診醫(yī)師應(yīng)a.建議?？茣?huì)診；b請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)；c.請(qǐng)科主任會(huì)診；d.轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診。

（10）按?？剖罩尾∪?。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)

2、病房住院醫(yī)師職責(zé)

（1）、實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，分管一定床位的病人。休班時(shí)將所管病人向同組醫(yī)生交代。如有情況能隨時(shí)取得聯(lián)系并能到崗。代管好其它休班醫(yī)生的病人，值班時(shí)間管理好全科病人，根據(jù)病例書寫要求和病情變化及時(shí)完成病程記錄。

（2）、每天查房?jī)纱?，上、下午各一次?/p>

（3）、掌握病人有關(guān)資料，包括病史、入院時(shí)情況、住院天數(shù)、輔助檢查情況（已出結(jié)果的、未出結(jié)果的）、入院后治療、病情演變、目前病情、一般狀況、思想狀況及特殊情況。及時(shí)追查結(jié)果，如有異常向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)決定復(fù)查或處理。

（4）、有處方權(quán)的醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下負(fù)責(zé)一定的診療工作。對(duì)新入院病人應(yīng)詳細(xì)詢問病史、總結(jié)病人特點(diǎn)，提出個(gè)人的診療意見。住院病人常規(guī)查血、尿常規(guī)系列；手術(shù)病人根據(jù)病情查肝功能、電解質(zhì)、腎功能、傳染病系列、血糖、血脂，拍胸片及心電圖檢查；非手術(shù)病人除常規(guī)檢查外，根據(jù)個(gè)人情況決定化驗(yàn)項(xiàng)目，如有異常須報(bào)上級(jí)醫(yī)師并立即復(fù)查。

（5）、落實(shí)各項(xiàng)治療措施，如換藥、拆線，檢查各項(xiàng)治療措施的落實(shí)情況。檢查各項(xiàng)輔助檢查是否完成，檢查結(jié)果及時(shí)追蹤、閱讀、粘貼，如有異常及時(shí)匯報(bào)，檢查單粘貼應(yīng)規(guī)整，并標(biāo)記檢查項(xiàng)目及日期。

（6）、書寫病歷。包括所分管病人的入院記錄、病程記錄、病例討論

交接班記錄、出院記錄，負(fù)責(zé)所分管病人的病歷質(zhì)量，在出院病歷首頁上簽字。

（7）、指導(dǎo)實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師。帶領(lǐng)實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師查看病人，指導(dǎo)其書寫病歷，負(fù)責(zé)其病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（8）、上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)匯報(bào)病歷。匯報(bào)病歷內(nèi)容：新入院病人包括主訴、現(xiàn)病史陽性體征、有意義的輔助檢查結(jié)果、入院后初步診斷、所作的輔助檢查及治療。老病人包括住院天數(shù)、簡(jiǎn)單的入院時(shí)情況、有意義的輔助檢查結(jié)果、診斷、治療、病情變化及目前情況等。

（9）、有處方權(quán)的醫(yī)生可在醫(yī)囑單上簽字，無處方權(quán)醫(yī)生不能在醫(yī)囑單上簽字。

（10）、記錄所分管病人的上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑，對(duì)特殊醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑予以說明。記錄上級(jí)醫(yī)師下的出院醫(yī)囑、出院帶藥，向病人詳細(xì)交代出院醫(yī)囑、注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間及復(fù)診門診內(nèi)容。

（11）、檢查實(shí)習(xí)、進(jìn)修、無處方權(quán)醫(yī)生開寫的各種輔助檢查單，確保無誤后簽名。

（12）、切實(shí)履行醫(yī)患溝通制度，并形成文字記錄。向病人交代病情、治療方法、收費(fèi)較高的診療項(xiàng)目及注意事項(xiàng)；病情危重及特殊處理的告知須經(jīng)病人或代理人簽字；患者不同意而又應(yīng)該做的診療項(xiàng)目，向患者講明利害關(guān)系，并請(qǐng)患者或代理人簽字；病人要求做違背常規(guī)的檢查和用藥，不應(yīng)執(zhí)行，應(yīng)向患者說明；如患者堅(jiān)持，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，勸其出院。

（13）、養(yǎng)成良好的醫(yī)生職業(yè)形象，服務(wù)態(tài)度好，不與病人發(fā)生糾紛，發(fā)現(xiàn)病人有不滿情緒，應(yīng)即時(shí)溝通并匯報(bào)。

（14）、嚴(yán)格各項(xiàng)操作，避免醫(yī)療差錯(cuò)與事故。（15）、參加全院及科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動(dòng)。

（16）、參加病房的中午辦、夜班、節(jié)假日的值班，服從科室安排。（17）、值班醫(yī)生當(dāng)面交班，并書寫交班記錄；危重病人進(jìn)行床頭交接并記錄。

3、病房主治醫(yī)師

（1）即時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)情況。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

（6）待診病人在入院3天后仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

（7）按規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。

（8）手術(shù)治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施，并向患者及其家屬告知，簽手術(shù)同意書。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

4、病房主任（副主任）醫(yī)師、科主任

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對(duì)新入院的普通病人要求48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房，危重病人在接到下級(jí)醫(yī)師的要求后，須對(duì)病人進(jìn)行及時(shí)的檢查、搶救并制定治療計(jì)劃，且至少每日查房一次，病情變化應(yīng)隨時(shí)查房，每周組織全科查房至少一次。

（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法和搶救措施。

（5）疑難病例及入院3天未確診病例，組織科內(nèi)會(huì)診或科間會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。審批和參加重大手術(shù)和重要搶救治療。

（8）審批未愈者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

祁縣人民醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

外科、婦科醫(yī)療質(zhì)量控制制度

一、目的：外、婦科系統(tǒng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平最直接的體現(xiàn)者和實(shí)現(xiàn)者，醫(yī)療質(zhì)量的提高關(guān)鍵在于要將各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為建立在法制化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的基礎(chǔ)上。

二、原則：制定外、婦科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量控制制度是本著病人第一、安全有效、診療責(zé)任和重點(diǎn)加強(qiáng)的原則。

三、科室質(zhì)控小組主要職責(zé)

1、負(fù)責(zé)外、婦科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療質(zhì)量考核工作，依法行醫(yī)。

2、按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《傳染病防治法》等有關(guān)法律法規(guī)，制定外、婦科系統(tǒng)醫(yī)療規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作技術(shù)規(guī)程，并檢查落實(shí)情況。

3、負(fù)責(zé)審議、制定醫(yī)療業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核計(jì)劃，并組織實(shí)施、檢查與考核。

4、對(duì)發(fā)生的醫(yī)療糾紛和事故進(jìn)行分析，作出整改與處理意見。

5、每月組織一次全科醫(yī)療質(zhì)量控制小組會(huì)議，及時(shí)的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)的修訂外、婦科系統(tǒng)的診療常規(guī)及臨床合理用藥。

6、按時(shí)參加醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制委員會(huì)會(huì)議，接受院方建議并及時(shí)地反應(yīng)問題，及時(shí)整改。

四、外婦科診療規(guī)范

（一）外、婦科系統(tǒng)住院病人診療規(guī)范

1、住院的傳染病人要有消毒隔離措施；

2、普通病人完成檢查時(shí)應(yīng)在30分鐘內(nèi)，危重病人立即檢診；

3、普通病人由值班醫(yī)師處理并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，危重?fù)尵炔∪藨?yīng)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師檢診。

4、普通病人實(shí)施診療措施時(shí)間應(yīng)在入院后2小時(shí)內(nèi)完成，危重?fù)尵炔∪肆⒓磳?shí)施。

5、科間會(huì)診2小時(shí)內(nèi)到位，緊急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位，搶救病人會(huì)診10分鐘內(nèi)到位。

6、住院醫(yī)師查房2次/日，主治醫(yī)師查房1次/日，主任醫(yī)師查房1-2次/周。

7、每位病人每周至少1次科主任查房（入院24小時(shí)內(nèi)出院或死亡除外）。8、3日內(nèi)未明確診斷的應(yīng)組織科內(nèi)討論或會(huì)診。9、7日內(nèi)未明確診斷或?qū)嵤┲卮笤\療措施前應(yīng)組織科內(nèi)或全院會(huì)診討論。

10、出院病人須有主治醫(yī)師以上的上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)。

11、死亡病人2小時(shí)內(nèi)送出病房，1周內(nèi)完成死亡病例討論。

12、按時(shí)完成住院病歷和病程記錄。

24小時(shí)內(nèi)完成——一般病人的入院記錄、手術(shù)記錄，病例討論記錄、交接班記錄及各項(xiàng)特殊檢查和檢驗(yàn)結(jié)果的分析記錄。

12小時(shí)內(nèi)完成——查房記錄、術(shù)前討論記錄，更改治療方案及重要醫(yī)囑記錄，診療操作記錄及病情變化記錄。

8小時(shí)內(nèi)完成——首次病程記錄

急危重病例的各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)記錄應(yīng)立即完成，如搶救病人可以在6小時(shí)內(nèi)及時(shí)補(bǔ)記。

（二）、診斷規(guī)范

1、醫(yī)務(wù)人員熟練掌握本專科疾病診斷常規(guī)和診斷標(biāo)準(zhǔn)

2、診斷結(jié)論須符合診斷標(biāo)準(zhǔn)

3、一般病例由主治醫(yī)師確診，疑難病例由科主任或主任醫(yī)師確診

4、重大疾病或特殊病人須會(huì)診討論確診

5、死亡病例應(yīng)在患者死亡一周之內(nèi)組織全科討論確立最后診斷和死亡原因

6、非本科疾病診斷不明時(shí)，須由科間會(huì)診確定

7、特殊或有創(chuàng)檢查須經(jīng)高級(jí)職稱醫(yī)師批準(zhǔn)，診斷性治療有科主任批準(zhǔn)

8、普通病例3日內(nèi)確診，疑難病例原則上7日內(nèi)確診

9、禁止濫用檢查手段和過度檢查行為

10、按時(shí)完成入院常規(guī)檢查，必須做的常規(guī)檢查入院后三天內(nèi)完成，必須的特檢五天內(nèi)完成，急危重病人的必要檢查急診完成。

（三）、治療規(guī)范

1、醫(yī)務(wù)人員熟悉本科疾病的治療常規(guī)和療效標(biāo)準(zhǔn)

2、一般病例主管醫(yī)師制定方案，疑難危重病例由科主任或高級(jí)職稱醫(yī)師制定

3、非本科疾病治療效果不佳時(shí)，3日內(nèi)須由專科醫(yī)師會(huì)診確定治療方案

4、重大疾病和特殊病人治療方案應(yīng)會(huì)診討論決定

5、治療方案和主要治療措施有明確記錄

6、新技術(shù)或新藥物治療須經(jīng)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及倫理委員會(huì)審批

7、造成器官功能損害的治療措施須經(jīng)科主任和醫(yī)務(wù)科審批；

8、修改治療方案應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師指示；

9、因治療出現(xiàn)的副作用應(yīng)明確記錄并報(bào)上級(jí)醫(yī)師；

10、主要治療措施應(yīng)在確診后及時(shí)實(shí)施；

11、禁止濫用藥物或過度操作；

（四）、搶救規(guī)范

1、外、婦科系統(tǒng)有本專科危重病急癥搶救常規(guī)；

2、搶救室監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備及藥品完備；

3、有搶救任務(wù)時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開展工作并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師；

4、有搶救任務(wù)時(shí)，二線醫(yī)師及時(shí)達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)，需要會(huì)診討論的進(jìn)行急會(huì)診討論；

5、維持生命體征的搶救措施1分鐘內(nèi)實(shí)施；

6、急診檢驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)立即檢測(cè)并及時(shí)報(bào)告結(jié)果；

7、需要用血時(shí)，檢驗(yàn)科給予急配血，立即到位；

8、搶救手術(shù)在診斷確立后進(jìn)行實(shí)施；

9、對(duì)病人生命體征的監(jiān)護(hù)3分鐘實(shí)施；

10、搶救病例須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，重大搶救由科主任直接指導(dǎo)，多科搶救由院醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)；

11、搶救記錄應(yīng)于搶救完成后6小時(shí)內(nèi)完成；

12、搶救成功病例要登記在危重病人搶救登記本上；(五)、手術(shù)規(guī)范

1、認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)分級(jí)實(shí)施管理?xiàng)l例，嚴(yán)禁越級(jí)實(shí)施手術(shù)；

2、應(yīng)有本?？瞥Ｒ娂膊∈中g(shù)的圍手術(shù)期控制方案；

3、擇期手術(shù)術(shù)前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房意見，手術(shù)方案有上級(jí)醫(yī)師審批意見；

4、中重大手術(shù)須經(jīng)會(huì)診討論決定手術(shù)方案和時(shí)機(jī)，并要求記錄在病歷中；

5、致殘，主要的內(nèi)臟器官切除的手術(shù)須報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)和備案；

6、嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前談話和簽字制度；

7、當(dāng)日術(shù)前術(shù)后病人應(yīng)有書面交班；

8、術(shù)者及麻醉師手術(shù)前一日查看病人，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況，并做好手術(shù)部位標(biāo)識(shí)；

9、中、大型手術(shù)必須實(shí)施術(shù)中監(jiān)護(hù)；

10、術(shù)中更改手術(shù)方案或出現(xiàn)緊急情況，應(yīng)報(bào)上級(jí)醫(yī)師或緊急會(huì)診決定，并通報(bào)病人家屬簽字認(rèn)可。

11、擇期手術(shù)住院3日內(nèi)實(shí)施（特殊病例除外），急診手術(shù)當(dāng)日實(shí)施；

12、傳染病人手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施隔離措施；

13、手術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者，必須在手術(shù)室穩(wěn)定生命體征后方可送回病房；

14、按時(shí)完成手術(shù)記錄、麻醉記錄及術(shù)后記錄；

15、禁止擅自實(shí)施非本?？剖中g(shù)；

16、乙類以上手術(shù)必須有醫(yī)患談話記錄；

（六）、圍手術(shù)期管理規(guī)范

1、術(shù)前診斷明確

2、術(shù)前完成下列檢查：

血系列、血型、交叉配血、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、傳染病系列、心電圖、胸片、?？铺厥鈾z查等

3、術(shù)前手術(shù)醫(yī)生查房

4、術(shù)前術(shù)后麻醉醫(yī)師訪視病人，并有文字記錄

5、有科學(xué)的手術(shù)方案

6、麻醉方式合理滿意

7、術(shù)中有處理意外情況的應(yīng)急措施

8、術(shù)中術(shù)后進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)

9、手術(shù)術(shù)后切口保持清潔無菌、防止交叉感染

10、術(shù)后引流管處理符合規(guī)范

11、術(shù)后必須復(fù)查相關(guān)檢查及術(shù)前有異常的項(xiàng)目：血、尿系列、電解質(zhì)、酸堿平衡、?？铺厥鈾z查

12、有術(shù)后合并癥處理預(yù)案

13、術(shù)前術(shù)后診斷符合率達(dá)95%以上

五、質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程

（一）科室普通患者診治方案確認(rèn)流程

1、對(duì)普通入院患者1小時(shí)內(nèi)指定主管住院醫(yī)師，并由住院醫(yī)師2小時(shí)內(nèi)完成制定診療方案，如常規(guī)檢查、常規(guī)治療。

2、主治醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)對(duì)新入院患者查房，并確定診斷和進(jìn)一步診治方案，如對(duì)重要檢查、特殊藥物治療、手術(shù)方案。

3、急診入院患者24小時(shí)內(nèi)（急危重患者入院后必須立即請(qǐng)示科主任），普通入院患者48小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)一步確認(rèn)、補(bǔ)充、修改診治方案。主任醫(yī)師每周查房1-2次。

4、住院期間小手術(shù)可由主治醫(yī)師決定方案及實(shí)施手術(shù)，大中型手術(shù)必須經(jīng)過術(shù)前討論（急診、搶救手術(shù)除外）最終確認(rèn)手術(shù)方案，病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄，須有副主任以上醫(yī)師或科主任參加，術(shù)者必須參加討論。

（二）危重患者質(zhì)量關(guān)鍵過程流程

1、危重患者入住外、婦科系統(tǒng)時(shí)，門急診護(hù)士應(yīng)提前通知相關(guān)病區(qū)做好準(zhǔn)備，并安排人員護(hù)送患者到病區(qū)，病情嚴(yán)重者接診醫(yī)師應(yīng)陪同前往，以防不測(cè)；并與病區(qū)值班醫(yī)生進(jìn)行病情及處理情況交班，并有記錄簽字。

2、外、婦科系統(tǒng)病房的護(hù)士接到危重患者住院通知后，備好床位，應(yīng)立即通知值班醫(yī)師接診。

3、危重患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備好搶救的環(huán)境和儀器、物品。

4、護(hù)士長協(xié)調(diào)、安排人員，必要時(shí)組織專人特護(hù)小組。

5、入院時(shí)護(hù)士要首先測(cè)生命體征、了解危重患者病情。

6、氧氣吸入保持鼻導(dǎo)管通暢，開放人工氣道，護(hù)士應(yīng)及時(shí)有效清除患者分泌物，保持患者氣道通暢，患者行機(jī)械通氣時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切注意觀察生命指標(biāo)。

7、監(jiān)測(cè)患者血壓、呼吸、意識(shí)、面色、皮膚、末梢循環(huán)及有無發(fā)紺等。

8、留置尿管、胃管者觀察引流物色、量、性質(zhì)。仔細(xì)記錄出入量。

9、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行各種操作機(jī)治療，用藥注意三查七對(duì)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。

10、及時(shí)準(zhǔn)確采集各種血、尿、便、痰及引流物標(biāo)本并及時(shí)送檢。

11、護(hù)士應(yīng)給予患者心理護(hù)理，與患者交流、溝通，使之配合治療。對(duì)喪失語言能力但意識(shí)清楚者，如器官切口或行氣管插管者，護(hù)士應(yīng)使用文字或其他方式與患者進(jìn)行交流、溝通。

12、危重患者診治有困難時(shí)，接診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或主任，幫助指導(dǎo)診治工作，病區(qū)履行危重患者報(bào)告制。

13、醫(yī)師、護(hù)士對(duì)危重患者病情應(yīng)做好床頭交接班、病情記錄，交接班采取書面、床頭兩種形式，不得僅做口頭交班。

六、考核內(nèi)容

質(zhì)量控制及改進(jìn)病歷質(zhì)量考核以山西省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》中住院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)。其他考核以院科二級(jí)綜合考核標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

祁縣人民醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

祁縣人民醫(yī)院

內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量控制制度

一、目的：

（一）通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，改進(jìn)醫(yī)院管理水平，醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高。

（二）通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。

二、原則：

制定內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量控制制度室本著病人第一、安全有效、診療合理和重點(diǎn)加強(qiáng)的原則。

三、質(zhì)控小組職責(zé)：

1、負(fù)責(zé)內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理和質(zhì)量考核工作；

2、按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《傳染病防治法》等有關(guān)法律法規(guī)，制定內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)療規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作技術(shù)章程，并檢查落實(shí)情況。

3、負(fù)責(zé)審議、制定醫(yī)療業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核計(jì)劃，并組織實(shí)施、檢查與考核。

4、對(duì)發(fā)生的醫(yī)療糾紛和事故進(jìn)行分析，作出整改與處理意見。

5、每月組織一次全科醫(yī)療質(zhì)量控制小組會(huì)議，及時(shí)的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)的修訂內(nèi)、兒科系統(tǒng)的診療常規(guī)及臨床合理用藥。

6、按時(shí)參加醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制委員會(huì)會(huì)議，接受院方建議并及時(shí)地反應(yīng)問題，及時(shí)整改。

四、內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)師自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確性。

1、住院醫(yī)師

⑴病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。⑵急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

⑶按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成）。

⑷病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

⑸24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能，胸透和其它所需的專科檢查。

⑹按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

⑺對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

⑻按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

⑼對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

⑽診療過程應(yīng)遵守消毒隔離制度，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告，⑾病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

2、主治醫(yī)師

⑴及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

⑵新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

⑶新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。⑷及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

⑸入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

⑹待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診。

⑺按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。

⑻負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

4、副主任醫(yī)師

⑴組織或參與制定科室質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

⑵指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

⑶對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每 日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

⑷查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。

⑸疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。

⑹指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯＂私M織疑難危重病例討論，及死亡病例討論。

⑻審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。⑼審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

五、內(nèi)、兒科系列診斷治療管理規(guī)范 1、24小時(shí)內(nèi)（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。

（4）、急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診；確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外會(huì)診或轉(zhuǎn)院。（特殊轉(zhuǎn)院按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療：①藥物選擇：a.制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用，按分級(jí)管理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。

（2）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：（1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。

（2）、好轉(zhuǎn)——?？瞥鲩T診隨訪。（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）、死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，1周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。

6、出院（1）、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。（2）、好轉(zhuǎn)者由主治醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。

（3）、未愈者由科主任向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。（4）、主管醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”或出院宣教。并及時(shí)上交病歷。

注：

1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院內(nèi)、院外會(huì)診等。

2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科；對(duì)特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科；對(duì)死亡入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

六、考核內(nèi)容

質(zhì)量控制及改進(jìn)病歷質(zhì)量考核以山西省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》中住院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)。其他考核以院科二級(jí)綜合考核標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

祁縣人民醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

急診科醫(yī)療質(zhì)量控制制度

（一）急診科醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，急診科以院前急救、院內(nèi)搶救及留觀病人為主要功能，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、各科急診搶救程序、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

（2）每月組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)，通過反復(fù)學(xué)習(xí)強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（3）參加院醫(yī)療質(zhì)控辦公室會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（二）急診科醫(yī)師自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確。急診科分為兩個(gè)組：

1、住院醫(yī)師

急診病人入科5分鐘內(nèi)完成檢查并作出初步處理。

（1）按規(guī)定時(shí)間完成留觀病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄、院前記錄以及留觀的首次病程記錄當(dāng)班完成。）

（2）病歷書寫完整、規(guī)范、及時(shí)、科學(xué)、準(zhǔn)確，不得缺項(xiàng)。

（3）1小時(shí)內(nèi)完成血、尿系列、凝血系列、及血糖、心電圖、電解質(zhì)及肝腎功能、胸片，并根據(jù)病情盡快完成其它所需的專科檢查，為病人做?？浦委熖峁┰\治依據(jù)。

（4）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（5）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前談話簽字單、洗胃同意書、醫(yī)患談話記錄、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄。）

（6）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（7）診療過程中應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，要注意耐藥菌株的隔離，防止醫(yī)院感染病例的發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（8）對(duì)外地民工、來自疫區(qū)的人員及來歷不明的無主病人要提高警惕，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格按診療常規(guī)操作。

（9）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。（10）血系列、即刻血糖、心電圖作為急診科病人的常規(guī)檢查。（11）對(duì)無主病人按醫(yī)院規(guī)定啟動(dòng)相應(yīng)的急救程序。（12）對(duì)車禍病人按相應(yīng)程序啟動(dòng)綠色通道。

2、主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入科的普通病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入科的急、危、重病人或留觀病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入科1小時(shí)未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)請(qǐng)科內(nèi)討論或?qū)？茣?huì)診。

（6）待診病人在入院1天內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。

（8）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

4、副主任醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對(duì)新入院的普通病人要求24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人在接到下級(jí)醫(yī)師請(qǐng)求后，須立即對(duì)病人進(jìn)行進(jìn)一步的檢查、搶救并制定治療計(jì)劃，且至少每日查房1次；病人病情變化隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房?jī)?nèi)容對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施；危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1天未確診病例，組織科內(nèi)討論或科間會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。（7）重大搶救和重要治療要親自參加，并組織危重病人討論。（8）審批未愈者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

（三）、診斷治療管理規(guī)范

1、當(dāng)班內(nèi)

（1）病人入科5分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。必要時(shí)邊處理邊檢查。（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成各種書寫（院前記錄、搶救記錄、留觀及住院病歷、交班記錄、危重病床交接記錄）

（3）必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。

（4）急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于當(dāng)班或8小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院1天內(nèi)

（1）確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。

（2）未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。

3、入院后1天未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2天內(nèi)仍未確診者須進(jìn)行院內(nèi)會(huì)診或轉(zhuǎn)院。

4、治療措施

（1）藥物治療：①藥物選擇：a.制定本科用藥規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。

（2）手術(shù)治療：①術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備；②按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理；④涉及五官科、骨科、外科等?？频膫榻挥蓪？铺幚怼?/p>

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）治愈——出院（2）好轉(zhuǎn)——門診隨訪

（3）未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行自行離院簽字手續(xù)。

（4）死亡——當(dāng)班或6小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，1周內(nèi)完成死亡病例討 論并及時(shí)上交病案。

（四）出院

1、出院者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主治醫(yī)師向患者交待門診繼續(xù)治療或返院治療時(shí)的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。

3、未愈者由科主任向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

注：

1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院內(nèi)、院外會(huì)診等。

2、危重病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接記錄。

3、報(bào)告方式：對(duì)危重病人須將病危通知單送醫(yī)務(wù)科；對(duì)群體突發(fā)事件，群發(fā)交通事故，特殊、緊急搶救病人須報(bào)告醫(yī)務(wù)處及院行政領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)按要求通報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門；對(duì)死亡及入科兩天仍未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

（五）考核內(nèi)容

質(zhì)量控制及改進(jìn)病歷質(zhì)量考核以山西省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》中住院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)。其他考核以院科二級(jí)綜合考核標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

祁縣人民醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

第三篇：護(hù)理質(zhì)控方案

2014年護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿意度，特制訂本方案。

一、質(zhì)量管理方針

1、“以人為本，以病人為中心”，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，提高患者滿意度。

2、在護(hù)理實(shí)踐中，持續(xù)地改進(jìn)護(hù)理服務(wù)過程和效果，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療護(hù)理安全。

二、質(zhì)量管理目標(biāo)

1、一人一用一滅菌執(zhí)行率100%。

2、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。

3、一次性注射器、輸液（血）器用后統(tǒng)一回收率100%。

4、護(hù)理人員專業(yè)理論考核合格率≥95%。

5、護(hù)理人員專業(yè)技能考核合格率≥95%。

6、護(hù)理文件書寫合格率≥90%。

7、急救物品完好率100%。

8、病房管理合格率≥90%。

9、健康教育覆蓋率100%。

10、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。

11、危重癥護(hù)理合格率≥95%。

12、年壓瘡發(fā)生次數(shù)0（難免性壓瘡除外）。

13、每一百張病床一級(jí)護(hù)理缺陷發(fā)生次數(shù)小于1%

14、事故發(fā)生例數(shù)0。

15、病人對(duì)護(hù)理工作滿意率≥90%。

三、質(zhì)控組織結(jié)構(gòu)

醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理組織實(shí)行三級(jí)質(zhì)控管理模式，即醫(yī)院護(hù)理部質(zhì)控、護(hù)士長交叉質(zhì)控和科室護(hù)理質(zhì)控三級(jí)監(jiān)管，確保護(hù)理質(zhì)量安

全。

（一）醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)。主 任： 袁 明 副主任： 王 沁

委 員： 田 姍 宛敏珍 閔慧玉 陸麗霞 張明英 林敏

孫莉莉 許 敏 孫 蕊 張 金

（二）醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組：下設(shè)5個(gè)小組

1、病區(qū)管理質(zhì)控小組 組 長：田 珊 副組長：孫 蕊

成 員：項(xiàng)瓊莉 黃細(xì)梅

檢查項(xiàng)目：病區(qū)護(hù)士管理、環(huán)境管理、物品管理、護(hù)理安全管理及績(jī)效管理。

2、安全管理質(zhì)控小組 組 長： 宛敏珍 副組長： 張 金

成 員： 雷菊芳 李芳芳

檢查項(xiàng)目：人員配置、應(yīng)急預(yù)案、緊急情況下人力資源調(diào)配、搶救室/監(jiān)護(hù)室、儀器設(shè)備管理以及院感管理。

3、危重患者護(hù)理質(zhì)控小組 組 長： 陸麗霞 副組長： 閔慧玉

成 員： 王 星 劉 麗

檢查項(xiàng)目：患者病情觀察、?？谱o(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理。

4、護(hù)理培訓(xùn)、文件書寫質(zhì)控小組 組 長：張明英 副組長：許 敏

組 員：胡秀明 吳葵花

檢查項(xiàng)目：科室各類學(xué)習(xí)培訓(xùn)、護(hù)士帶教管理以及護(hù)理文書書寫質(zhì)量

5、優(yōu)質(zhì)服務(wù)質(zhì)控小組 組 長：林 敏 副組長：孫莉莉

組 員：吳麗娟 葉 蕓

檢查項(xiàng)目：護(hù)士溝通、服務(wù)態(tài)度、患者健康教育、隱私保護(hù)、特色服務(wù)及患者滿意度調(diào)查。

（三）科室質(zhì)量質(zhì)控小組

由護(hù)士長、主管護(hù)師或業(yè)務(wù)骨干等組成。

四、各級(jí)質(zhì)控職責(zé)

（一）醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

1、在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，結(jié)合我院實(shí)際，制訂和修改護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量控制組織，確立質(zhì)量控制方法，堅(jiān)持護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2、不斷完善臨床護(hù)理工作的各項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，建立科學(xué)、有效的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。

3、定期對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，嚴(yán)格掌握質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，正確評(píng)價(jià)護(hù)理工作，認(rèn)真總結(jié)并量化檢查結(jié)果，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析研究，提出針對(duì)性的改進(jìn)措施并督促落實(shí)。

4、對(duì)臨床護(hù)理設(shè)施及設(shè)備的更新提出建議。

5、對(duì)護(hù)理缺陷進(jìn)行分析、討論、鑒定，提交處理意見。

6、定期向醫(yī)院提交全程護(hù)理質(zhì)量考核結(jié)果。

（二）護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組職責(zé)

1、在醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下開展工作。

2、根據(jù)相應(yīng)的的護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院所有科室進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的檢查和監(jiān)控，并督促落實(shí)整改到位。

3、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，對(duì)所在小組的考核標(biāo)準(zhǔn)定期進(jìn)行修訂和完善。

4、每月將檢查結(jié)果上報(bào)至護(hù)理部。

（三）科室質(zhì)量質(zhì)控小組職責(zé)

1、按照全院《護(hù)理質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)方案》結(jié)合科室實(shí)際，制訂相應(yīng)的操作性強(qiáng)的科內(nèi)質(zhì)控方案。

2、定期組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)。

3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理工作程序。

4、按護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及考核評(píng)分辦法，定期對(duì)本科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行考評(píng)一次，并做好記錄，對(duì)存在問題的及時(shí)進(jìn)行整改，同時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)，評(píng)價(jià)改進(jìn)情況。

5、每月召開小組會(huì)議，總結(jié)一個(gè)月質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問題及發(fā)生問題的原因和整改措施是否有效，對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

6、每月向護(hù)理部報(bào)告本科室護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果。

五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)辦法

1、護(hù)理部將定期檢查與不定期檢查相結(jié)合，堅(jiān)持每周深入病房督查各病區(qū)的護(hù)理工作落實(shí)情況，特別是重危病人的護(hù)理工作落實(shí)情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的各類隱患及時(shí)糾正，處理，并有針對(duì)性地提出有效、可行的防范措施。每周進(jìn)行單項(xiàng)重點(diǎn)質(zhì)量檢查，每月組織一次全面質(zhì)量檢查，對(duì)存在的問題進(jìn)行登記，提出整改措施，限期整改，并隨時(shí)下科室督查落實(shí)整改情況。

2、各科室質(zhì)控員根據(jù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每周1—2次對(duì)分管的護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行自查、發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，并與護(hù)士長聯(lián)系，分析原因，提出改進(jìn)意見。

3、各科護(hù)士長根據(jù)《護(hù)士長手冊(cè)》上的工作要求，每日有重點(diǎn)地檢查，有目的地跟班檢查，把好醫(yī)囑關(guān)、查對(duì)關(guān)、交接關(guān)、特殊檢查診療關(guān)、基礎(chǔ)護(hù)理、危重病人護(hù)理關(guān)、護(hù)理記錄關(guān)、健康教育實(shí)施關(guān)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行登記，及時(shí)反饋當(dāng)事人立即整改。

4、護(hù)理部每月在護(hù)士長會(huì)上匯報(bào)、講評(píng)當(dāng)月質(zhì)控結(jié)果，指出在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以供借鑒，對(duì)共性問題制訂可行的改進(jìn)措施。

5、護(hù)理部每月將日常督查以及月檢查結(jié)果進(jìn)行分析匯總，量化評(píng)分，報(bào)送醫(yī)院質(zhì)控科予以獎(jiǎng)懲。

6、各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)見附件。

護(hù) 理 部 2012年01月06日

第四篇：護(hù)理質(zhì)控整改措施

篇一：護(hù)理質(zhì)控檢查及整改措施07 護(hù)理質(zhì)控檢查及整改措施篇二：第二季度護(hù)理護(hù)理質(zhì)控檢查整改措施 第二季度護(hù)理護(hù)理質(zhì)控檢查整改措施 神經(jīng)外科一區(qū)李群香 消毒隔離：

1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，尤其是醫(yī)院改建期間，定期檢查醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行無菌技術(shù)和消毒隔離技術(shù)情況，監(jiān)督檢查科室清潔衛(wèi)生工作情況。

2、組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生，使每位護(hù)士掌握職業(yè)暴露的處理程序。

3、培養(yǎng)護(hù)士良好的習(xí)慣凡是液體、棉枝、茂康碘開包或開瓶后及時(shí)填寫使用日期，同時(shí)經(jīng)常督促和檢查，加大執(zhí)行力度。

4、每星期檢查一次紫外線登記、含氯消毒劑監(jiān)測(cè)登記和醫(yī)療垃圾放置的情況發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修正。

護(hù)理文書：

存在問題：醫(yī)囑單：一份臨囑缺頁碼。

護(hù)理記錄單：首次護(hù)理記錄單缺項(xiàng)。一份護(hù)理記錄不全善。住院須知缺項(xiàng)。大交班本：一班未簽名。整改措施：

1、針對(duì)存在問題組織學(xué)習(xí)護(hù)理文書書寫規(guī)范，加強(qiáng)檢查發(fā)現(xiàn)及時(shí)修正。

2、督促醫(yī)生在開醫(yī)囑及時(shí)填寫頁碼。

3、經(jīng)常查看交班本，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改正。特一級(jí)護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)控檢查情況

病人護(hù)理存在問題：輸液速度與輸液卡不符。27床、5床翻身卡填寫不全

考核存在問題：病情觀察無針對(duì)性：腦損傷病人無觀察病人瞳孔變化及呼吸道情況，對(duì)病人異?；?yàn)、檢查欠熟悉。整改措施：

1、落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理三級(jí)質(zhì)控檢查：即責(zé)任護(hù)士—護(hù)理組長—護(hù)長，每天進(jìn)行質(zhì)控查房。實(shí)行組長負(fù)責(zé)制，護(hù)長加強(qiáng)監(jiān)督。加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)。

2、加強(qiáng)?？萍膊∠嚓P(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，如組織學(xué)習(xí)?？萍膊〕Ｒ姲Y狀、體征及并發(fā)癥相關(guān)臨床表現(xiàn)觀察掌握相關(guān)檢查結(jié)果，掌握所管床的病情對(duì)病人負(fù)責(zé)。篇三：護(hù)理質(zhì)控記錄 一月份護(hù)理工作小結(jié) 一月份工作計(jì)劃：

1、制定護(hù)理工作年計(jì)劃、季安排、月重點(diǎn)

2、制定“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃。

3、組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，明確職責(zé)與分工。

4、對(duì)衛(wèi)生局年終檢查護(hù)理工作中存在的問題進(jìn)行分析，找出原因，認(rèn)真整改。

2、工作小結(jié)： 本月按計(jì)劃順利完成各項(xiàng)護(hù)理工作，制訂了 2010 年護(hù)理工作 年計(jì)劃、季安排和月重點(diǎn)，擬定了三基三嚴(yán)培訓(xùn)計(jì)劃，并按計(jì)劃實(shí)施 各項(xiàng)工作。組織了護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)議，明確職責(zé)與分工，以便各 負(fù)其責(zé)開展工作。對(duì)衛(wèi)生局年終檢查護(hù)理工作工作中存在的問題進(jìn)行 了及時(shí)整改。一月份護(hù)理工作存在的問題：

1、病房雜物較多，健康宣教無床尾標(biāo)識(shí)，2、門診注射室輸液日卡不規(guī)范，個(gè)別護(hù)士著裝不規(guī)范。

3、兩病區(qū)護(hù)理文書有字跡潦草、涂改現(xiàn)象，三測(cè)單繪制欠美觀；執(zhí) 行醫(yī)囑皮試結(jié)果未填寫。

4、手術(shù)室環(huán)境欠安靜，接送車欠整潔；巡回護(hù)士對(duì)抽考相關(guān)制度不 知曉，患者出手術(shù)室無輸液卡。

5、供應(yīng)室布局欠合理，不符合院感要求。

6、護(hù)士在日常工作中，儀表有欠規(guī)范現(xiàn)象、勞動(dòng)紀(jì)律較松懈。

3、整改措施：

1、護(hù)理部加強(qiáng)制度落實(shí)的督導(dǎo)。

2、強(qiáng)調(diào)護(hù)士長在科室管理中的重要性。

3、科室嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》進(jìn)行培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理文 書的書寫。

4、加強(qiáng)護(hù)士言行規(guī)范的學(xué)習(xí)。

5、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程和護(hù)理常規(guī)。

6、向分管院領(lǐng)導(dǎo)反映供應(yīng)室布局不合理，院領(lǐng)導(dǎo)表示將和其它院領(lǐng) 導(dǎo)協(xié)商，酌情整改。

4、護(hù)理部 二月份護(hù)理工作小結(jié) 二月工作計(jì)劃：

1、深入科室檢查、督導(dǎo)護(hù)理文書書寫情況。

2、安排春節(jié)值班和組織節(jié)前巡查。

5、工作小結(jié)： 本月按計(jì)劃圓滿完成工作任務(wù)，針對(duì)上月護(hù)理文書中存在的問題進(jìn)行 檢查和督導(dǎo)，本月護(hù)理文書缺項(xiàng)漏項(xiàng)現(xiàn)象大有好轉(zhuǎn)，各區(qū)域醫(yī)療廢物 按規(guī)范處理。護(hù)理部還組織科室護(hù)士長進(jìn)行了春節(jié)前巡查：

1、各科 室春節(jié)值班人員已落實(shí)。

2、急救藥械管理規(guī)范，完好率 100%。

3、備用藥品及各類物品準(zhǔn)備充足，但門診觀察室要多準(zhǔn)備2 各備用氧氣 以備急需。

6、存在問題：

1、病房雜物較多，三短九潔落實(shí)不到位。

2、消毒隔離制度執(zhí)行不到位，無菌容器封閉不嚴(yán)，地面欠清潔等。

3、門診注射室一人一巾一帶落實(shí)不到位。

4、兩病區(qū)護(hù)理文書仍有涂改現(xiàn)象，三測(cè)單繪制欠主觀、有漏缺項(xiàng)；護(hù)理記錄單內(nèi)容填寫不完整。

7、整改措施：

1、加強(qiáng)晨晚間護(hù)理，做好衛(wèi)生宣教，做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理工作。

2、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作。

3、繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理文書的書寫，護(hù)士長和質(zhì)控員嚴(yán)格督查病歷質(zhì)量。

8、護(hù)理部 三月護(hù)理工作存在問題及整改措施

一、存在問題：

1、病房管理仍需加強(qiáng)，床單位欠整潔，雜物較多。

2、健康宣教工作落實(shí)不夠到位，少數(shù)病人對(duì)健康知識(shí)不知曉。

3、護(hù)士言行舉止欠規(guī)范，有個(gè)別護(hù)士上班時(shí)做與工作無關(guān)的事情。對(duì)待病患態(tài)度欠熱情周到。

4、個(gè)別科室護(hù)士拔針未帶拔針盤，輸液卡有未簽名現(xiàn)象。

5、檢查各科室相關(guān)登記，有漏缺和代簽名現(xiàn)象。

9、二、整改措施

1、加強(qiáng)晨晚間護(hù)理，做好衛(wèi)生宣教，做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理工作。

2、認(rèn)真落實(shí)健康宣教工作，責(zé)任到人，護(hù)士長督導(dǎo)，對(duì)未嚴(yán)格落實(shí) 的給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

3、加強(qiáng)護(hù)士言行規(guī)范的學(xué)習(xí)。每日晨會(huì)護(hù)士長督導(dǎo)。

4、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程和護(hù)理常規(guī)。

5、嚴(yán)格各項(xiàng)制度的落實(shí)，每班做好本職工作并做好相關(guān)的登記，對(duì) 不認(rèn)真落實(shí)的給予批評(píng)，情節(jié)嚴(yán)重的給予通報(bào)批評(píng)和經(jīng)濟(jì)處罰。

10、護(hù)理部 2010-3 四月護(hù)理工作小結(jié) 四月工作計(jì)劃

1、護(hù)士節(jié)活動(dòng)安排（護(hù)士禮儀培訓(xùn)、護(hù)士節(jié)慶?；顒?dòng)文藝節(jié)目演練）

2、重點(diǎn)檢查各科室院感管理情況。

11、工作小結(jié) 本月按計(jì)劃順利完成各項(xiàng)護(hù)理工作，對(duì)上個(gè)月工作中存在的問題 按整改措施進(jìn)行了整改：加強(qiáng)了晨晚間護(hù)理，健康宣教工作落實(shí)到責(zé) 任人，避免了許多安全隱患；嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和護(hù)理操作規(guī)程，巡 視病房及時(shí)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液滲漏并處理。對(duì)各科室院感管理情況進(jìn) 行了檢查，個(gè)別科室醫(yī)療垃圾和生活垃圾區(qū)分不嚴(yán)，對(duì)不符合院感標(biāo) 準(zhǔn)的加大力度整改，逐步完善。護(hù)士節(jié)文藝活動(dòng)準(zhǔn)備工作有條不紊進(jìn) 行。

12、三月份工作中存在的問題如下：個(gè)別病人物品放置過多、過亂，個(gè) 別病人使用小電鍋熱飯；護(hù)理文書周測(cè)血壓漏測(cè)記。醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑 漏簽名；護(hù)理記錄中外出病人未歸院漏記錄。

13、整體護(hù)理存在問題：對(duì) 病情、用藥、肢體康復(fù)訓(xùn)練了解不全面，肢體功能鍛煉手法不準(zhǔn)確。

14、整改措施：對(duì)以上存在的問題發(fā)現(xiàn)后進(jìn)行總結(jié)分析，查找存在問題的 原因，分析可能引起的不良后果，使責(zé)任護(hù)士對(duì)工作中存在的問題從 主觀上有正確的認(rèn)識(shí)。倡導(dǎo)人人參與病房管理，督促病人及家屬將物 品整理好，解釋不能使用自帶電器的原因，取得病人的配合，為病人 創(chuàng)造整潔、舒適的治療環(huán)境；對(duì)新入院的病人護(hù)理員在病人病情許可 的情況下及時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生處置，主管護(hù)士要監(jiān)督檢查；技術(shù)操作要反復(fù) 多次練習(xí)，力求精益求精；治療班要時(shí)刻檢查治療用品的供應(yīng)是否符 合質(zhì)量要求，下班前要把每項(xiàng)工作再檢查一次，避免遺漏；護(hù)理文書 的書寫主要是要加強(qiáng)責(zé)任心，每執(zhí)行一項(xiàng)醫(yī)囑及時(shí)簽名、記錄，下班 前再核對(duì)一次；整體護(hù)理及健康教育要保持連續(xù)性，反復(fù)強(qiáng)化，主管 護(hù)士要及時(shí)評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)院感知識(shí)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)自身防護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行《院內(nèi)感染管理 條例》的要求，落實(shí)到工作中的每一個(gè)細(xì)節(jié)，嚴(yán)格消毒隔離制度和無 菌技術(shù)操作。

15、護(hù)理部 五月護(hù)理工作小結(jié) 五月工作計(jì)劃

1、組織慶祝 5.12 護(hù)士節(jié)活動(dòng)。

2、檢查科內(nèi)各種登記及護(hù)理八大本完成情況

16、工作小結(jié) 本月按計(jì)劃順利完成各項(xiàng)護(hù)理工作，對(duì)上個(gè)月工作中存在的問 題按整改措施進(jìn)行了整改：加強(qiáng)病房管理，做好衛(wèi)生健康宣教；病 歷書寫后認(rèn)真核查，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量；成功舉辦了“5.12”護(hù)士節(jié)文藝活動(dòng)，對(duì)全體護(hù)理人員的文化素養(yǎng)有了一定的提升。對(duì)各科室內(nèi)各種登記及護(hù)理八大本完成情況做了一次詳細(xì)的 檢查，總體執(zhí)行情況較好，個(gè)別科室流于形式，落實(shí)不夠到 位。查對(duì)醫(yī)囑記錄本登記不規(guī)范，有代簽名現(xiàn)象。本月存在問題：病房管理存在問題是個(gè)別病人物品多而亂，要求 各個(gè)班次均要參與病房管理，隨時(shí)督促整理，分管護(hù)士要深入細(xì) 致地做好解釋工作，對(duì)病人暫時(shí)無法帶走的物品，放倉庫拒廚暫存。對(duì)新入院的病人在不影響病情及搶救的情況下，或病情穩(wěn)定后及 時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生處置。技術(shù)操作主要是細(xì)節(jié)問題，要反復(fù)練習(xí)，才能精益 求精。消毒隔離存在的問題主要是責(zé)任心不強(qiáng)，明知故犯，加強(qiáng)自覺 執(zhí)行制度的意識(shí)教育。護(hù)理文書書寫個(gè)別護(hù)士仍沒有養(yǎng)成寫完記錄后 自查一遍的習(xí)慣，繼續(xù)強(qiáng)化教育。護(hù)理部 2010 年 5 月 六月護(hù)理工作存在問題及整改措施

一、存在問題：

1、病房管理存在問題是仍有個(gè)別病房物品雜亂；個(gè)別科室“三短 九潔”落實(shí)不到位；床單位病人出院后終末消毒不及時(shí)；

2、辦理病人出院流程不合理，手續(xù)繁雜。

3、消毒隔離存在的問題主要是無菌容器的消毒滅茵未按無菌技術(shù) 要求嚴(yán)格落實(shí)，供應(yīng)室消毒記錄欠完整；產(chǎn)房進(jìn)出未換鞋 和未穿隔離衣．

4、病歷文書仍有字跡潦草、刮涂現(xiàn)象。

二、整改措施

1、要求護(hù)士長加強(qiáng)病房管理，在護(hù)理查房時(shí)嚴(yán)格督導(dǎo)，各個(gè)班次均 要參與病房管理，隨時(shí)督導(dǎo)整理；加強(qiáng)病人基礎(chǔ)護(hù)理，做好病床單 位的終末消毒。

2、簡(jiǎn)化病人出院流程，減輕病人的負(fù)擔(dān)。避免不必要的繁瑣。

3、嚴(yán) 格 落 實(shí) 消 毒 隔 離 制 度 的 落 實(shí)，嚴(yán) 格 執(zhí) 行 無 菌 技 術(shù) 操 作 規(guī) 程 做 好 消 毒 滅 菌 和 隔 離 工 作。

4、護(hù) 士 長 加 大 管 理 力 度，做 好 各 項(xiàng) 病 歷 文 書 的 書 寫 和 各 項(xiàng) 登 記 工 作。著 重 強(qiáng) 調(diào) 正 確 的 書 寫 方 式，加 強(qiáng) 工 作 責(zé) 任 心。護(hù) 理 部 2 0 1 0 年 6 月 七月護(hù)理工作小結(jié) 七月工作計(jì)劃

1、組織全院護(hù)理操作考試．

2、安排新上崗人員和重點(diǎn)科室的母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)及考試．

3、重點(diǎn)檢查健康教育落實(shí)情況 工作小結(jié) 本月按計(jì)劃順利完成各項(xiàng)護(hù)理工作，對(duì)上個(gè)月工作中存在的問題 按整改措施進(jìn)行了整改：加強(qiáng)病房管理．做好衛(wèi)生健康宣教：病歷書 寫后認(rèn)真核查，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量；嚴(yán)格消毒隔離制度落實(shí)到位． 按時(shí)組織護(hù)理操作考試，考試合格率90%．開展母乳喂養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)并 組織考試，合格率 100%。抽查病人及家屬對(duì)相關(guān)健教知識(shí)知曉 ． 本月存在問題：

1、病房雜物較多，三姐九潔落實(shí)不到位． 2.消毒隔離制度執(zhí)行不到位，無菌容器封閉不嚴(yán)地面欠清潔等．

3、健康教育工作仍需加強(qiáng)．安全管理知識(shí)應(yīng)宣傳到每位患者．

4、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)還需繼續(xù)加強(qiáng)，極個(gè)別護(hù)士學(xué)習(xí)態(tài)度消極． 整改措施： 1.加強(qiáng)晨晚問護(hù)理．做好衛(wèi)生宜教，做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理工作．

2、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作．

3、繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理又書的書寫，護(hù)士長和質(zhì)控員嚴(yán)格督查病歷質(zhì)量． 對(duì)學(xué)習(xí)態(tài)度不端正的給予相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰，考核不合格的人重新學(xué)習(xí)再補(bǔ)考． 護(hù)理部 2010 年 7 月 八月護(hù)理工作小結(jié) 八月工作計(jì)劃

1、組織全院護(hù)理操作考試。

2、安排新上崗人員和重點(diǎn)科室的三基培訓(xùn)及考試。

3、重點(diǎn)檢查健康教育落實(shí)情況。工作小結(jié) 本月按計(jì)劃順利完成各項(xiàng)護(hù)理工作，對(duì)上個(gè)月工作中存在的問題按 整改措施進(jìn)行了整改：加強(qiáng)病房管理，做好衛(wèi)生健康宣教；病歷書 寫后認(rèn)真核查，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量；嚴(yán)格消毒隔離制度落實(shí)到位。急救藥品物品器械管理規(guī)范，完好率 100%;按時(shí)組織護(hù)理操作考試，考試合格率 95%。開展三基三嚴(yán)知識(shí)培訓(xùn)并組織考試，合格率 100%,.各科室無菌物品完好率 100%;護(hù)士行為基本規(guī)范；各科室質(zhì)控工 作開展持續(xù)改進(jìn)，有記錄和質(zhì)量追蹤。本月存在問題：

1、病房雜物較多，抽查經(jīng)管護(hù)士對(duì)病人病情未做到熟練知曉。

2、消毒隔離制度執(zhí)行不到位，物表清潔消毒未嚴(yán)格執(zhí)行，地面欠 清潔，吸氧裝置濕化瓶未干燥保存。

3、個(gè)別護(hù)士對(duì)核心制度未做到熟練知曉，仍需加強(qiáng)學(xué)習(xí)。

4、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)還需繼續(xù)加強(qiáng)，極個(gè)別護(hù)士學(xué)習(xí)態(tài)度消極。

5、兒科靜脈留置針注射時(shí)未注明注射時(shí)間。整改措施：

1、加強(qiáng)晨晚間護(hù)理，做好衛(wèi)生宣教，做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理工作。

2、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作。

3、繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理文書的書寫，護(hù)士長和質(zhì)控員嚴(yán)格督查病歷質(zhì)量。

4、對(duì)學(xué)習(xí)態(tài)度不端正的給予相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰，考核不合格的 人重新學(xué)習(xí)再補(bǔ)考。

5、加強(qiáng)核心制度和崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)，做到每個(gè)護(hù)理人員熟練知 曉。

6、對(duì)特殊管道的護(hù)理操作嚴(yán)格按操作規(guī)程執(zhí)行，特殊導(dǎo)管有 標(biāo)識(shí)，記錄留置時(shí)間有更換敷料時(shí)間，按要求更換。護(hù)理部 2010 年 8 月 九月護(hù)理工作小結(jié) 九月工作計(jì)劃

1、組織全院護(hù)理操作考試。

2、安排新上崗人員和重點(diǎn)科室的三基培訓(xùn)及考試。

3、重點(diǎn)檢查健康教育落實(shí)情況。工作小結(jié) 本月按計(jì)劃順利完成各項(xiàng)護(hù)理工作，對(duì)上個(gè)月工作中存在的問題 按整改措施進(jìn)行了整改：加強(qiáng)病房管理，做好衛(wèi)生健康宣教；病歷 書寫后認(rèn)真核查，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量；嚴(yán)格消毒隔離制度落實(shí)到位。急救藥品物品器械管理規(guī)范，完好率100%;按時(shí)組織護(hù)理操作考試，考試合格率95%。開展三基三嚴(yán)知識(shí)培訓(xùn)并組織考試，合格率100%。各科室無菌物品完好率 100%;各科室質(zhì)控工作開展持續(xù)改進(jìn)，有記錄和質(zhì)量追蹤。本月存在問題：

1、病房雜物較多，抽查經(jīng)管護(hù)士對(duì)病人未做到熟練知曉。

2、消毒隔離制度執(zhí)行不到位，床單位、濕化瓶終末消毒不及時(shí)，治療車清潔消毒未嚴(yán)格落實(shí)。

3、護(hù)理文書字跡潦草，有刮涂現(xiàn)象，皮試結(jié)果漏填。

4、護(hù)士?jī)x表行為欠規(guī)范，有指甲過長、著裝不規(guī)范，私自換班現(xiàn)象。工 作中未做到四輕。

5、交接班制度落實(shí)不到位，交

第五篇：護(hù)理質(zhì)控通報(bào)

2010年護(hù)理質(zhì)控通報(bào)

第一季度

一、內(nèi)科

1、輸液卡記錄、滴數(shù)與醫(yī)囑不符。-0.1 2、3床體溫單上沒有寫病人的體重。-0.1

二、外科

1、急救藥品無包裝盒。-0.12、個(gè)別體溫單繪制不規(guī)范。-0.1

三、婦產(chǎn)科

1、輸液卡治療、換藥后無護(hù)士簽名。

2、體溫單有個(gè)別血壓、體重及入院、出院標(biāo)記。

3、首次護(hù)理記錄單眉欄填寫不全。-0.1

四、兒科

1、青霉素皮試無結(jié)果。-0.1

2、護(hù)理記錄不按時(shí)，記錄不規(guī)范。-0.13、護(hù)理級(jí)別與護(hù)理記錄不符。-0.1

五、手術(shù)室

1、臨時(shí)醫(yī)囑無執(zhí)行護(hù)士簽名。-0.1

2、護(hù)理記錄中診斷與醫(yī)生不符。-0.1

六、輸液室

1、病房雜物較多，地面不干凈。-0.1

七、針推科、、-0.1-0.1

1、藥品交接本有漏登記現(xiàn)象。

-0.1 2、6床體溫多繪制一天。

-0.1

第二季度

一、內(nèi)科

1、留置針無穿刺部位無注射時(shí)間記錄。-0.1

2、少數(shù)護(hù)士字跡潦草、不好辨認(rèn)。-0.1

二、外科

1、體溫單 入院后大便次數(shù)無記錄。-0.1

2、病房雜物太多。-0.1

3、護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律松散，有私自換班現(xiàn)象。-0.1、三、婦產(chǎn)科

1、護(hù)理文書有涂改現(xiàn)象。-0.1

2、病危患者 護(hù)理記錄過于簡(jiǎn)單。-0.1

3、健康教育宣教不到位。-0.1

四、兒科

1、搶救記錄不規(guī)范、不及時(shí)。-0.1

2、服務(wù)態(tài)度不佳 在穿刺失誤時(shí)或液體滲漏后，不表示歉意，反而責(zé)怪患者血管不好、亂動(dòng)，引起家屬的不滿。-0.2

五、手術(shù)室

1、消毒本漏登記一次。

-0.1

2、推車上有血跡。

-0.1

六、輸液室

1、個(gè)別護(hù)理人員工作期間不穿工作褲。

-0.1

七、針推科

1、個(gè)別護(hù)士在做治療時(shí)不帶治療盤。

2、護(hù)士處置前未洗手。

第三季度

一、內(nèi)科

1、個(gè)別護(hù)士上班時(shí)做與工作無關(guān)的事情。

2、體溫單眉欄填寫不全。

二、外科

1、藥品柜擺放混亂。

2、交班本與一覽表上的病人數(shù)不相符。

三、婦產(chǎn)科

1、病房床單位不夠整潔。

四、兒科

1、紫外線消毒登記表有漏登現(xiàn)象。

2、個(gè)別入院告知書無家屬簽字。

-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1、-0.1-0.1-0.1

五、手術(shù)室

1、個(gè)別護(hù)士對(duì)搶救藥品不熟悉。

-0.1

2、交班本有涂改現(xiàn)象。

-0.1

六、輸液室

1、輸液卡護(hù)士有漏簽名現(xiàn)象。

-0.1

七、針推科

1、個(gè)別護(hù)士在做治療時(shí)與患者交流不好。

2、紫外線登記本有漏登記現(xiàn)象。

第四季度

一、內(nèi)科

1、體溫單入院前三天繪制不規(guī)范。

2、夜班護(hù)士交班本漏簽名。

二、外科

1、治療室地面不清潔。

2、輸液卡有漏登記現(xiàn)象。

三、婦產(chǎn)科

1、留置針無留置時(shí)間。

2、2床患者出入量沒有記錄在體溫單上。

四、兒科

1、急救箱內(nèi)氧氣濕化瓶未干燥保存。

-0.1

-0.1-0.1、-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1

2、護(hù)士巡回不及時(shí)，個(gè)別病人在樓道找護(hù)士。-0.1

五、手術(shù)室

1、病人術(shù)前訪視率低。

-0.1

六、輸液室

1、護(hù)士對(duì)急救藥品劑量、使用方法掌握不準(zhǔn)確。-0.1

七、針推科

1、病房?jī)?nèi)雜物較多。

-0.1

2011年護(hù)理質(zhì)控

第一季度

一、內(nèi)科

1、個(gè)別護(hù)士對(duì)急救藥品劑量、使用方法掌握不準(zhǔn)確。-0.1

2、輸液標(biāo)簽護(hù)士無簽名、無日期。

-0.1

二、外科

1、個(gè)別體溫單有涂改現(xiàn)象。

-0.1

2、體溫單上大小便沒有填寫。

-0.1

三、婦產(chǎn)科

1、輸液瓶標(biāo)簽未寫時(shí)間。

-0.1

2、多個(gè)病人未寫床頭卡。

-0.1

四、兒科

1、體溫單多繪制一天。

-0.1 2、3床患兒體溫超過39℃沒有繪制物理降溫。-0.1

五、手術(shù)室

1、交班本漏寫一次。-0.1

六、輸液室

1、個(gè)別病人指甲過長。

-0.1

第二季度

一、內(nèi)科

1、輸液卡沒有寫簽字時(shí)間。

2、個(gè)別管道放置不正確。

二、外科

1、吸痰管沒做到一用一消毒。

2、個(gè)別患者“三短、六潔”做的不到位。

三、婦產(chǎn)科

1、個(gè)別輸液卡簽字不清。

2、護(hù)士操作前不洗手。

四、兒科

1、常備藥實(shí)有數(shù)與科室規(guī)定基數(shù)不符。

-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1

2、毒麻藥品登記不全。

-0.1

五、輸液室

1、病房家屬太多，秩序不好。

-0.1

六、手術(shù)室

1、接送病人的推車欠整潔。

-0.1

第二季度

一、內(nèi)科

1、護(hù)理文書字跡潦草，有涂改現(xiàn)象。

二、外科

1、搶救車備用藥品與登記批號(hào)不同。

2、病人基礎(chǔ)護(hù)理不到位。

三、婦產(chǎn)科

1、病房?jī)?nèi)雜物太多，通風(fēng)不好。

2、導(dǎo)尿管護(hù)理做的不到位。

四、兒科

1、病房?jī)?nèi)床單位欠整潔，雜物較多。

2、個(gè)別護(hù)士拔針未帶治療盤。

-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1

五、輸液室

1、輸液卡有未簽名現(xiàn)象。

-0.1

2、紫外線消毒登記表有漏登現(xiàn)象。

-0.1

六、手術(shù)室

1、個(gè)別護(hù)士沒有穿工作褲。

-0.1

七、輸液室

1、發(fā)現(xiàn)個(gè)別護(hù)士。

-0.1

第三季度

一、內(nèi)科

1、基礎(chǔ)護(hù)理不到位，個(gè)別病人口腔有異味。

-0.1

2、個(gè)別床單上有血跡。

-0.1

二、外科

1、病人的“三短六潔”做的不好，個(gè)別病人胡須、指

甲長。

-0.1

2、無菌物品處理不好，配完液體后的注射器沒有及時(shí)毀形，亂放在治療臺(tái)上。

-0.2

三、婦產(chǎn)科

1、護(hù)士不能很好的巡視病房，病人家屬在樓道喊護(hù)士換藥。

-0.1

2、個(gè)別輸液卡簽字不全。

-0.1

四、兒科

1、個(gè)別體溫單繪制不整潔。

-0.1

2、臨時(shí)醫(yī)囑簽字不及時(shí)。

-0.1

五、針推科