第一篇：如何提高醫(yī)技科室的醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量

如何提高醫(yī)技科室的醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量

一、醫(yī)技科室的現(xiàn)狀

1、硬件

2、人員素質(zhì)

3、服務(wù)觀點(diǎn)陳舊

二、整改措施

1、服務(wù)質(zhì)量：文明用語(yǔ)、人性化關(guān)懷、衛(wèi)生環(huán)境 具體要求：（1）對(duì)進(jìn)入科室的病人要問聲好，禮貌用語(yǔ)讓坐，檢查病人時(shí)盡量關(guān)心冷暖，動(dòng)作輕，對(duì)緊張病人要進(jìn)行安慰工作。（2）注意個(gè)人隱私保護(hù)，對(duì)病情不在本科室范圍內(nèi)的不作解釋，有臨床醫(yī)生解釋。（3）檢查報(bào)告單（住院）一律有科室送入病房。（4）對(duì)病人的提問不準(zhǔn)用不知道（與本科室有關(guān)的病程）要分工不分家。（5）不能隨意在病人面前評(píng)價(jià)看病醫(yī)生。（6）科室必須提供的服務(wù)（茶水、杯子），不能回答沒有，要主動(dòng)提供。（7）加強(qiáng)科室團(tuán)結(jié)，珍惜科室榮譽(yù)感。

二、醫(yī)療質(zhì)量

1、放射科（1）檢查規(guī)范（2）描述詳細(xì)

（3）檢查結(jié)果：所有攝片的報(bào)告均叫濕片報(bào)告或急診報(bào)告。請(qǐng)病人留下聯(lián)系電話，集體讀片后再作最后診斷，有改動(dòng)隨時(shí)與患者聯(lián)系，報(bào)告單需雙人簽字，此為正式報(bào)告。（印刷報(bào)告單寫明），讀片是放射科提高閱片能力的方法之一，可各持現(xiàn)學(xué)術(shù)上允許意見相左，但需拿出證據(jù)，最后由科主任或讀片負(fù)責(zé)人決定，（負(fù)責(zé)人可有主治級(jí)以上的輪流負(fù)責(zé)），讀片時(shí)間自定不能與工作沖突。

（4）可進(jìn)行1周、1月的攝片質(zhì)量評(píng)比，獎(jiǎng)罰分明?？蛇M(jìn)行讀片質(zhì)量比賽（分典型與復(fù)雜），可對(duì)疑難病例進(jìn)行跟蹤隨訪。進(jìn)行三基培訓(xùn)。

2、化驗(yàn)室

（1）檢驗(yàn)時(shí)要細(xì)心、準(zhǔn)確，不能搞混樣品，檢驗(yàn)結(jié)果是臨床醫(yī)生診斷的依據(jù)。（2）所有檢驗(yàn)者必須熟記化驗(yàn)正常值，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果必須自己過目再發(fā)，太離譜的結(jié)果請(qǐng)重復(fù)做或請(qǐng)示主任血常規(guī)檢查盡可能查陽(yáng)療血

檢驗(yàn)。

（3）抽血后不能格置時(shí)間太長(zhǎng)，送血有何規(guī)定要與臨床溝通，防溶血重做。

（4）報(bào)告單不能張冠李戴，異常情況的報(bào)告要隨時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，急診一定按規(guī)定時(shí)間出報(bào)告。

（5）缺試劑要隨時(shí)與臨床溝通，有突發(fā)情況必須做的檢查與主任聯(lián)系或送市人醫(yī)，不能生硬回絕病人或隨時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，機(jī)器故障時(shí)，報(bào)告不及時(shí)要有人員向病員解釋。缺失報(bào)告單時(shí)盡量為病人補(bǔ)足不得推三阻四。

3、B超室

（1）值班人員提前15分鐘，做好工作前的準(zhǔn)備工作。調(diào)溫、備水、茶。

（2）操作人員要輪流上崗，防止疲勞、出現(xiàn)錯(cuò)差。

（3）記錄臺(tái)與操作臺(tái)可靠近，記錄人員要觀察圖像防遺漏。有異常情況，報(bào)告需雙人簽字。

（4）對(duì)B超以外的情況不作解釋，對(duì)病情不作分析，病人在場(chǎng)出現(xiàn)圖像異常時(shí)要用暗語(yǔ)或手勢(shì)，注意病情保護(hù)。

（5）描述需詳細(xì)，盡可能為臨床提供方便。（6）允許有爭(zhēng)議，建議復(fù)查或準(zhǔn)備后再查費(fèi)用可靈活掌握。（7）不得違反國(guó)家政策。（8）培訓(xùn)，更新觀點(diǎn)。

4、心電圖（?。?/p>

三、差錯(cuò)登記、上報(bào)處理

差錯(cuò)100%登記，100%上報(bào)，100%處理。（1）凡明確差錯(cuò)，扣：（2）病人投訴（責(zé)任與服務(wù)）；扣：（3）頂撞病人；扣：（4）作假 報(bào)送造成影響；扣：（5）人為制造工作繁忙；（串崗、閑談、遲到、節(jié)假日）；扣：（6）明顯的病灶，不能報(bào)告為責(zé)任事故，全額；（7）委屈獎(jiǎng)；獎(jiǎng)：

第二篇：醫(yī)院臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

一、考核方法：

1．工作質(zhì)量考核由院部領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)療助理隨時(shí)巡查、定期檢查和月季大檢查，發(fā)現(xiàn)問題根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)扣分。

2．每1分的分值為100元，從每年年終獎(jiǎng)勵(lì)中扣除

二、考核內(nèi)容

【請(qǐng)示報(bào)告】

（1）開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)應(yīng)填寫《新業(yè)務(wù)、新技術(shù)報(bào)告表》報(bào)醫(yī)務(wù)部醫(yī)療科備案。一次未做到扣2分。一年內(nèi)至少開展2項(xiàng)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，否則扣１０分。

（2）院內(nèi)會(huì)診應(yīng)提前三小時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部醫(yī)療科，并書寫相關(guān)病情摘要，以便通知有關(guān)人員，因未提前報(bào)告或未書寫病情摘要而影響會(huì)診治療者，扣10分。

（３）請(qǐng)求院外會(huì)診，須提前兩天報(bào)醫(yī)療科，并書寫病情摘要，否則扣１０分。

（４）外出會(huì)診、手術(shù)應(yīng)由科主任安排，報(bào)院、部領(lǐng)導(dǎo)同意后方可出診，嚴(yán)禁個(gè)人擅自外出會(huì)診、手術(shù)。發(fā)現(xiàn)一次扣20分。

（５）門、急診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)傳染病應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部值班室或醫(yī)療科報(bào)告，認(rèn)真填寫門診病歷，否則扣３分。（６）發(fā)生一般差錯(cuò)應(yīng)在7天內(nèi)、醫(yī)療糾紛、嚴(yán)重差錯(cuò)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)，將基本情況報(bào)告醫(yī)務(wù)部醫(yī)療科或醫(yī)務(wù)部值班室，否則扣5分。

（７）科室有重、危傷病員，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)療科或醫(yī)務(wù)部值班室，否則扣２分。

（8）設(shè)備出現(xiàn)故障應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部和器材科并做好登記，及時(shí)維修，嚴(yán)禁私自拆裝設(shè)備，否則扣5分。

【值班、交班】

（1）科室24小時(shí)應(yīng)有值班醫(yī)師在位，值班醫(yī)師確需離開崗位時(shí)，科領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)指定人員代班，發(fā)現(xiàn)一次值班醫(yī)師不在崗（會(huì)診除外）扣２分。

（2）抽查發(fā)現(xiàn)值班醫(yī)師未履行職責(zé)（值班制度第二條）扣５分。

（3）值班記錄不認(rèn)真、簽名不全、不寫日期者、漏記值班記錄等一次扣1分。

【消毒、隔離制度】

無(wú)菌操作時(shí)應(yīng)戴口罩、工作帽，一次未做到扣2分；發(fā)現(xiàn)無(wú)菌操作不符合要求扣5分。

【檢診】

要求2小時(shí)內(nèi)完成：詢問病史、下達(dá)醫(yī)囑和給予必要的處置、并書寫“首次病程記錄”（時(shí)間不明確視為不符合要求）。未完成者扣3分。

【重危病人搶救】

積極接收重危病人的搶救任務(wù)，推諉或拒收（由醫(yī)務(wù)部或院首長(zhǎng)認(rèn)定）一次扣10分。

【三級(jí)查房】

抽查住院病案發(fā)現(xiàn)七天以上無(wú)主治醫(yī)師查房記錄扣２分，無(wú)主任查房記錄扣4分；十四天以上無(wú)主治醫(yī)師查房記錄扣8分，無(wú)主任查房記錄扣10分（因公外出不在此范圍），查房記錄簡(jiǎn)單，不能反映病情和上級(jí)查房醫(yī)師的水平扣3分。

【會(huì)診】

（1）普通會(huì)診應(yīng)邀科室應(yīng)在２４小時(shí)內(nèi)完成。會(huì)診不及時(shí)扣5分。

（2）急診會(huì)診時(shí)應(yīng)邀科室應(yīng)在電話通知后10分鐘內(nèi)安排醫(yī)師趕到，會(huì)診不及時(shí)扣10分。急會(huì)診電話聯(lián)系時(shí)應(yīng)互報(bào)姓名和核對(duì)時(shí)間，未做到而致糾紛各扣３分。

（3）會(huì)診科室應(yīng)安排具有與邀請(qǐng)醫(yī)師職稱相應(yīng)的醫(yī)師應(yīng)診，會(huì)診醫(yī)師不能處置時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告其上級(jí)醫(yī)師再次會(huì)診；病情不明確時(shí)應(yīng)主動(dòng)、及時(shí)隨訪，不得以“無(wú)我科情況”或“排出他科情況……”而推諉。違反上述條款時(shí)扣10分。

【急、門診】

（１）急診科對(duì)急診危重癥病人（生命體征不穩(wěn)定者）或外科復(fù)合傷病人可直接決定收入病房，任何科室

不得拒收，應(yīng)積極進(jìn)行診療處理，否則視為推諉，一次扣1５分。

（２）門、急診部主任對(duì)本部醫(yī)師上下班情況實(shí)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)有遲到、早退者，扣當(dāng)事醫(yī)師和主任各２分。（３）門、急診醫(yī)師實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，接診病人后應(yīng)具體詢問病史、仔細(xì)體檢、實(shí)施必要的影像和實(shí)驗(yàn)檢查，作出診斷和處理，并認(rèn)真、簡(jiǎn)明書寫門診病歷；否則扣３分。

（４）遇疑難、重危或三次以上門、急診的病人，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，共同檢診或?qū)？茣?huì)診，否則扣5分。

（５）門、急診醫(yī)師為了單純追求“回扣“，僅處方珍貴藥品和大型檢查，一例次扣３分。

（６）工作不認(rèn)真、處理不及時(shí)、服務(wù)態(tài)度不好被投訴者，一經(jīng)查實(shí)扣５分。

【手術(shù)室】

（1）各臨床科室應(yīng)于手術(shù)前一日（急診例外）填寫好手術(shù)通知單，送至手術(shù)室。手術(shù)通知單應(yīng)注明非凡用品和可能的感染危險(xiǎn)。違反此條例影響手術(shù)扣責(zé)任科室質(zhì)量治理分10分。

（2）各科應(yīng)在手術(shù)通知單通知的手術(shù)時(shí)間前15分鐘完成必要的術(shù)前預(yù)備工作。因術(shù)前預(yù)備延誤接病人屬該科室責(zé)任，一次扣質(zhì)量治理3分。因術(shù)前預(yù)備粗疏而在手術(shù)室再次預(yù)備，扣所屬科室質(zhì)量治理分5分。

（3）在病人進(jìn)入手術(shù)室后，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)進(jìn)入手術(shù)室，協(xié)助麻醉并及時(shí)進(jìn)行消毒等工作。發(fā)現(xiàn)一次未做到扣質(zhì)量治理分3分；

（4）麻醉完成后等待手術(shù)醫(yī)師30分鐘內(nèi)者扣5分，30分鐘以上者扣10分。

（5）進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)按要求穿戴衣帽，并服從手術(shù)室人員的治理。發(fā)現(xiàn)一次不符合要求扣其所在科室質(zhì)量治理分2分，拒不服從治理一次扣其所在科室質(zhì)量治理分10分。

（6）術(shù)后手術(shù)醫(yī)師應(yīng)與麻醉師、手術(shù)護(hù)士共同護(hù)送病人返回病房，并進(jìn)行生命體征觀察，一例次未做到扣3分。

（7）院內(nèi)參觀必須事先通知，并經(jīng)麻醉科主任（負(fù)責(zé)人）同意；院外參觀應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，否則手術(shù)室有權(quán)拒絕參觀。非凡手術(shù)需增加參觀人員時(shí)，由科主任與手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，安排時(shí)間，確定進(jìn)入人數(shù)。不服從治理、擅自闖入扣當(dāng)事人科室質(zhì)量治理分10分。

（8）急診手術(shù)應(yīng)電話通知，并互報(bào)姓名和核對(duì)時(shí)間，及時(shí)送繳手術(shù)通知單，手術(shù)室應(yīng)在接到電話后盡快（15-30分鐘內(nèi)）接病人；醫(yī)師應(yīng)在病人接走后5分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室；發(fā)現(xiàn)一次未做到扣相關(guān)科室質(zhì)量治理分5分。

（9）每日下午18：20，應(yīng)由麻醉科指派專人將當(dāng)日手術(shù)情況錄入微機(jī)，利于醫(yī)療日?qǐng)?bào)上報(bào)。發(fā)現(xiàn)一次未做到者扣科室２分。連續(xù)2次未做到者扣科室質(zhì)量治理分5分。

【轉(zhuǎn)科】

（1）病人轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意，否則扣１分。

（2）轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科寫“轉(zhuǎn)出記錄”，完善本科室的病歷，由醫(yī)師陪同病人，攜帶病歷資料，一并送達(dá)轉(zhuǎn)入科室。轉(zhuǎn)入科接收后進(jìn)行檢診，處置并寫“轉(zhuǎn)入記錄”。不得重新辦理入院手續(xù)。違反上述條款扣當(dāng)事科室質(zhì)量治理分３分。

【病案】

（1）病案首頁(yè)科室填寫部分由經(jīng)治醫(yī)師完成，要求認(rèn)真、準(zhǔn)確、符合有關(guān)規(guī)范，主治醫(yī)師審核并簽字，科主任審核并簽字。原則上要求在病案送達(dá)病案室前（每月10號(hào)前）完成，臨時(shí)出院經(jīng)治醫(yī)師不在班可延期三天完成，超一天扣1分。

（2）入院病歷或入院記錄最遲應(yīng)在入院后24小時(shí)內(nèi)完成，發(fā)現(xiàn)一次逾期未完成扣5分。

（3）復(fù)制病歷、病歷前后不符、病歷有錯(cuò)別字、未及時(shí)打印、打印后未及時(shí)簽名者，每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)扣2分。

（４）任何記錄均應(yīng)注明年、月、日，必要時(shí)應(yīng)記明時(shí)間，書寫格式正確，否則扣１分。（５）首次病程記錄應(yīng)在病人入院后2小時(shí)內(nèi)完成。發(fā)現(xiàn)一份次未按時(shí)完成扣5分；格式不規(guī)范扣2分。

（６）病程記錄應(yīng)包括：當(dāng)前主訴、病情變化、體檢和檢查結(jié)果分析、非凡檢查及結(jié)果分析、診療處置、上級(jí)醫(yī)師查房、手術(shù)記錄、慢性病的階段小結(jié)、出院小結(jié)等，缺一點(diǎn)扣1分。（７）病情危多變時(shí)，應(yīng)隨時(shí)記錄；病重者，至于至少天天記錄一次；病情較穩(wěn)定者，每周不少于一次病情記錄。不按規(guī)定書寫病情記錄者扣５分。

（８）病案評(píng)審專家檢查后，對(duì)不合格的病案應(yīng)由相關(guān)科室及時(shí)返修，發(fā)現(xiàn)一次未按專家意見返修或隨意修改扣5分；返修時(shí)間為7天，超一天扣1分。

（９）每月病歷評(píng)審結(jié)束后，對(duì)達(dá)不到要求的病歷，每差５個(gè)分值，扣質(zhì)量治理分１０分。

【申請(qǐng)、會(huì)診單】

各種申請(qǐng)單、會(huì)診單應(yīng)逐項(xiàng)填寫不得有誤，病史及體檢應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，書寫工整，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)目不合格扣1分。

【醫(yī)囑】

（1）凡用于病人的藥品、檢查等項(xiàng)目均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一次未做到扣5分。

（2）“作廢”不規(guī)范或同一醫(yī)師近期常有（3次以上）“作廢”扣2分。

（3）不及時(shí)下達(dá)醫(yī)囑，影響檢查、治療者，發(fā)現(xiàn)一次扣３分。

（4）不按操作常規(guī)下達(dá)醫(yī)囑者發(fā)現(xiàn)一次扣５分。

【處方】

（1）藥房按處方書寫標(biāo)準(zhǔn)檢出不合格處方，一張次不合格扣2分，（2）本院人員門診、住院用藥一次處方超過七日量，視為不合格處方，發(fā)現(xiàn)一張扣開處方者及發(fā)藥者各2分。

（3）在門藥房發(fā)現(xiàn)一張拿了醫(yī)療補(bǔ)助的本院工作人員的門診處方，扣發(fā)藥人員和開處方醫(yī)師各２分。

【治理】

（1）收容任務(wù)達(dá)不到者，差1人，扣１０分。

（2）自產(chǎn)藥品、檢查、治療項(xiàng)目等各種指標(biāo)未完成者，差1項(xiàng)次，扣１０分。

（3）非凡醫(yī)療項(xiàng)目指標(biāo)未完成者，差1份，扣5分。

（4）發(fā)現(xiàn)遲到、早退者，一人扣1分。

（5）院周會(huì)故不參加者，一次扣1分。

（6）私自免費(fèi)者，按所免金額的5罰款并扣科室10分。

（7）嚴(yán)禁索取、索要財(cái)物、請(qǐng)吃、收受紅包：一經(jīng)查實(shí)按所收紅包的5倍罰款，并扣科室10分。

（8）上級(jí)指示落實(shí)不果斷、制度落實(shí)不嚴(yán)，給醫(yī)院造成負(fù)面影響者，扣10分。

（9）因誤班，廣播通知一次，扣科室治理分2分。

（10）給病人發(fā)生糾紛，扣科室治理分2分。

（11）不掛號(hào)到科室就診看病，影響醫(yī)療秩序者，發(fā)現(xiàn)一人次扣執(zhí)行科室5分。

（12）由于操作不當(dāng)或錯(cuò)誤操作造成儀器損壞者，給予肇事者以維修費(fèi)用的2 倍罰款，并扣科室治理分10分。

（13）未經(jīng)器材科許可，私自拆修儀器，扣治理分5分。

（14）未經(jīng)醫(yī)院同意，私自將儀器外借，罰款科室治理分5分.（15）服務(wù)態(tài)度差，工作責(zé)任心差，病人或家屬向醫(yī)院反映，情況屬實(shí)者：每人次扣科室治理分5分。

【醫(yī)、技、藥】

1、公共走廊、非臨床科室衛(wèi)生應(yīng)保持清潔，有紙屑、雜物、儀器上有較多灰塵，或被院首長(zhǎng)點(diǎn)名指出者，扣科室2分。

2、輔助科室收到標(biāo)本后應(yīng)及時(shí)檢查報(bào)告，因未及時(shí)檢查影響治療時(shí)，扣輔助科室20分。

3、輔診科室在執(zhí)行檢查后，病房報(bào)告應(yīng)在當(dāng)天發(fā)出，門診普通報(bào)告應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)發(fā)出，急

診報(bào)告應(yīng)及時(shí)發(fā)出。否則扣２分。

4、各種檢查結(jié)果要真實(shí)可靠，否則，發(fā)現(xiàn)假報(bào)告一次扣20分。

5、因輔助科室不認(rèn)真檢查，發(fā)出錯(cuò)誤報(bào)告，造成誤診者，扣10分。

6、發(fā)現(xiàn)有私自買藥、賣藥者，一次２0分。

7、嚴(yán)禁不開申請(qǐng)單私自免費(fèi)檢查，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按所免金額的5倍給執(zhí)行科室罰款并扣科室治理分10分。

8、接到其它科室求助報(bào)告，應(yīng)及時(shí)處理并給予答復(fù)，舉報(bào)一次扣科室治理分3分。

【各種診醫(yī)療指標(biāo)】

門、急診診斷與出院診斷符合率、臨床初診與確診符合率等各種指標(biāo)均應(yīng)達(dá)到三等甲級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，年終由網(wǎng)絡(luò)中心進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，每種指標(biāo)少一個(gè)百分點(diǎn)扣治理分2分。

醫(yī)療質(zhì)量治理常用統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

1、入院斷與出院診斷符合率 ≥ 95%

2、手術(shù)前后診斷符合率≥90％

3、臨床診斷符合率 ≥90%

4、CT檢查陽(yáng)性率 ≥ 60%

5、大型X線機(jī)檢查陽(yáng)性率 ≥ 50%

6、磁共振檢查陽(yáng)性率 ≥ 70%

7、臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值 在答應(yīng)誤差范圍內(nèi)

8、細(xì)菌質(zhì)控 達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)

9、危重病人急診搶救成功率 ≥ 80%

10、危重病人病房搶救成功率 ≥84%

11、無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率 ≥97%

12、麻醉死亡率 ≤0.02%

13、門診、急診處方合格率 ≥ 95%

14、門診病歷書寫合格率 ≥90%

15、甲級(jí)病案率（無(wú)丙級(jí)病案）≥ 95%

16、X線攝片甲片率 ≥ 40%

17、院內(nèi)感染率 ≤ 10%

18、無(wú)菌手術(shù)切口感染率 ≤0.5%

19、編制病床使用率 85%-93%

20、平均住院日 ≤18天

21、年病床周轉(zhuǎn)次數(shù) ≥17次

22、萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率 ≥95%

23、萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間 ≥ 30小時(shí)/周]

24、醫(yī)務(wù)人員三基考核合格率 100%

25、調(diào)配處方出門差錯(cuò)率 ＜1/1000026、滅菌制劑合格率 ≥ 90%

27、普通制劑合格率 ≥95%

28、B超、彩超檢查陽(yáng)性率 ≥ 30%

29、完成指令性任務(wù) 100%

30、差錯(cuò)、事故發(fā)生率 0

第三篇：醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)技質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

得分 考核評(píng)分項(xiàng)目 分值

考核內(nèi)容 考核檢查方法 科內(nèi)有主任、質(zhì)控員組成的質(zhì)控小組（不少于3人），提問質(zhì)控小組成員2人：介紹質(zhì)量自查情況；醫(yī)療質(zhì)量組 每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查（醫(yī)療規(guī)章、工作質(zhì)量、醫(yī)查質(zhì)控記錄：無(wú)組織扣3分，未開展工作扣3 15 療安全）；自查結(jié)果有記錄、對(duì)存在問題有改進(jìn)措織與管理 分，無(wú)記錄扣2分，記錄不齊全扣1分/項(xiàng)。施和意見。無(wú)書面檢查操作規(guī)程、常規(guī),每項(xiàng)扣2分，抽查有完善的各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)，并嚴(yán)格執(zhí)行。10 技術(shù)操作規(guī)范 4項(xiàng)操作，每違規(guī)操作一項(xiàng)扣2分。查記錄，無(wú)記錄不得分，記錄不全每次扣1分，按要求做好儀器使用、維護(hù)和保養(yǎng)，并有記錄。儀器處于臨用狀態(tài)，有一臺(tái)儀器不處于臨用狀 10 儀器使用、保養(yǎng)工作

態(tài)扣2分?，F(xiàn)場(chǎng)模擬呼叫，或根據(jù)投訴意見，不及時(shí)到位急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診根據(jù)要求按時(shí)到一人一次扣2分，因會(huì)診不及時(shí)影響病人診治 5 會(huì)診制度 位，并做好相關(guān)記錄。不得分。值班人員堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，完成班內(nèi)所有現(xiàn)場(chǎng)抽查，脫崗一人一次扣2分，未履行職責(zé)醫(yī) 5 值班制度

工作，若設(shè)備發(fā)生故障及時(shí)匯報(bào)并做好相關(guān)記錄。

一人一次扣 2分。療 規(guī) 章 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和醫(yī)療工作請(qǐng)示報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)制 查差錯(cuò)登記本，如差錯(cuò)未登記或未上報(bào)一起扣差錯(cuò)及時(shí)登記，小差錯(cuò)報(bào)告科主任；大差錯(cuò)及時(shí)上度 2分，有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時(shí)扣4分，報(bào)醫(yī)務(wù)科，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛苗頭力爭(zhēng)在科內(nèi)及時(shí)處 10 醫(yī)療安全制度

不配合醫(yī)教部處理醫(yī)療糾紛一起扣4分。大差理；上報(bào)醫(yī)院的糾紛科主任和當(dāng)事人要配合醫(yī)務(wù)科錯(cuò)、醫(yī)療事故扣10分。處理，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。每月主動(dòng)與臨床科室溝通至少兩次，收集反饋意查記錄資料和到臨床科室核實(shí)，無(wú)資料不得分, 5 醫(yī)療溝通工作

見，積極解決問題，并提出改進(jìn)措施。工作不到位扣1分/次。

得分 考核評(píng)分項(xiàng)目 分值 考核內(nèi)容 考核檢查方法 各種檢驗(yàn)檢查均有登記，資料（申請(qǐng)單、報(bào)告單、查登記本，無(wú)登記不得分，登記不全扣1分，10 資料管理

圖片等）保管（存）完好，便于查詢。資料丟失每份扣1分。大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查申請(qǐng)單至出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)；一般常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、超聲現(xiàn)場(chǎng)抽查CT、X光等大型檢查者5例，檢驗(yàn)、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始至出具結(jié)果≤2小心電圖、B超常規(guī)檢查者各2例，以上檢查項(xiàng) 10 報(bào)告及時(shí)性 時(shí)；急診檢查自檢查開始至出具結(jié)果≤30分鐘。急目，發(fā)現(xiàn)一例超時(shí)報(bào)告結(jié)果的扣1分。診生化≤60分鐘，其余項(xiàng)目按規(guī)定時(shí)間發(fā)出。報(bào)告單須由具有報(bào)告權(quán)的醫(yī)師（檢驗(yàn)師）簽發(fā)，報(bào)抽查報(bào)告單，凡發(fā)現(xiàn)由無(wú)報(bào)告權(quán)醫(yī)師（檢驗(yàn)師）5 報(bào)告審核簽發(fā) 告單須有手寫簽名，簽名清晰易辨認(rèn)。簽發(fā)報(bào)告不得分，不符合要求扣2分/份。報(bào) 告 檢驗(yàn)科考核：檢驗(yàn)結(jié)果要準(zhǔn)確可靠，誤差在實(shí)驗(yàn)允根據(jù)臨床和病人投訴，超過允許范圍扣1分/許范圍內(nèi)，對(duì)可疑或異常結(jié)果要主動(dòng)與臨床聯(lián)系并單 份；異常結(jié)果與臨床明顯不符或未經(jīng)臨床處置進(jìn)行復(fù)查后才可發(fā)報(bào)告，避免前后結(jié)果誤差較大； 質(zhì) 相近兩次結(jié)果差異較大，扣1分/份；危急值未落實(shí)“危急值報(bào)告”制度并登記簽名；結(jié)果在實(shí)驗(yàn) 5 報(bào)告準(zhǔn)確率 及時(shí)報(bào)告并登記扣2分/份。量 允許范圍內(nèi)與標(biāo)本符合率≥95%。除檢驗(yàn)科外的其他醫(yī)技科室考核：檢查報(bào)告書寫規(guī)抽查報(bào)告單，不符合要求扣1分/張，誤診、漏 范，清晰，診斷明確，無(wú)漏診、誤診。診不得分?？剖颐吭陆M織1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)院組織三基三嚴(yán)考查看原始資料，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺1次扣2分，三基核，考核率100%，合格率100％（≥80分合格）；三嚴(yán)未考核扣3分，無(wú)組織扣3分，無(wú)記錄扣 5 培 訓(xùn) 科室成立由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，制定培訓(xùn)2分，無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃及登記表扣3分。計(jì)劃，建立平時(shí)培訓(xùn)考核登記本。參學(xué)率80％ 每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分 5 繼續(xù)教育 科別： 總分：

檢查人員： 檢查日期： 注：

1、根據(jù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每月進(jìn)行一次全院醫(yī)技科室大檢查，其評(píng)分結(jié)果納入當(dāng)月的質(zhì)量考核，與績(jī)效掛鉤，并作為年終科室各項(xiàng)先進(jìn)工作評(píng)比的主要依據(jù)，對(duì)存在的問題在周會(huì)或科主任會(huì)議上通報(bào)。

2、如有重大差錯(cuò)或醫(yī)療事故評(píng)先一票否決。

3、“醫(yī)療安全制度”項(xiàng)目可以扣至負(fù)分，其余項(xiàng)目扣完為止。

4、如考核評(píng)分項(xiàng)目?jī)?nèi)容缺項(xiàng)的，按應(yīng)檢項(xiàng)目分?jǐn)?shù)折算：考評(píng)得分/實(shí)際開展項(xiàng)目得分×100＝最終實(shí)際得分。

第四篇：科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責(zé)

一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)管科的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負(fù)責(zé)質(zhì)控達(dá)標(biāo)。

二、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理等），并做好質(zhì)量檢查記錄。

三、對(duì)執(zhí)行十八項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查。

四、對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。

五、對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)報(bào)告科主任并提出改進(jìn)意見。

六、定期分析評(píng)判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)。

七、定期向院質(zhì)管科反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時(shí)上報(bào)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。

質(zhì)控員職責(zé)

一、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)判和分析。相關(guān)科室質(zhì)控員應(yīng)負(fù)責(zé)本科室計(jì)量、儀器的使用，并保存其檢驗(yàn)證復(fù)印件以備查。

二、臨床質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助科主任、護(hù)士長(zhǎng)督促和落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動(dòng)環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方案的實(shí)施，并向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

三、醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各種操作的規(guī)范性，報(bào)告單填寫規(guī)范，各種儀器的標(biāo)準(zhǔn)校正，維護(hù)是否及時(shí)，性能是否正常。各科質(zhì)控員對(duì)本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范登記，每季度進(jìn)行一次質(zhì)控小結(jié)，每年有一次總結(jié)。

四、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。督促檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及科室質(zhì)控整改意見的落實(shí)情況。

五、向院質(zhì)管科匯報(bào)科室質(zhì)量管理運(yùn)行情況及質(zhì)控工作改進(jìn)建議。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議制度

一．醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每年召開2-3次會(huì)議，全面貫徹醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，研究總結(jié)工作。

二．會(huì)議由質(zhì)量管理委員會(huì)主任主持，全體委員參加。

三．會(huì)議討論分析醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀，協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量問題，防范、處理醫(yī)療事故方面的重大事項(xiàng)。定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度

一、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組，每周定期或不定期對(duì)本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查。對(duì)本科醫(yī)護(hù)人員的理論知識(shí)和技術(shù)操作情況每月進(jìn)行考核。做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，定期對(duì)本科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。要求檢查時(shí)嚴(yán)肅認(rèn)真，按醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐條逐項(xiàng)評(píng)價(jià)。

二、院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量檢查小組每月定期或不定期組織科室交叉質(zhì)量檢查，負(fù)責(zé)對(duì)全院各科室各專業(yè)進(jìn)行質(zhì)量檢查。根據(jù)出現(xiàn)問題對(duì)所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督察整改是否落實(shí)。若科室對(duì)整改意見提出異議，則由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。

三、每周院長(zhǎng)行政查房對(duì)全院各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行不定期監(jiān)控。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)出現(xiàn)有爭(zhēng)議醫(yī)療問題進(jìn)行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交院領(lǐng)導(dǎo)討論。

醫(yī)療質(zhì)量和安全教育制度

一、保證醫(yī)療質(zhì)量安全是保證人民生命健康的重要措施，而醫(yī)療質(zhì)量安全教育是保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提，所以必須加強(qiáng)醫(yī)療安全教育工作。

二、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全教育工作。各科主任、護(hù)師長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全教育工作。

三、通過定期召開科主任、護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的重要性，通過專題講座形式對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行安全意識(shí)教育，并通過檢查、監(jiān)督醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療規(guī)范執(zhí)行情況進(jìn)行考評(píng)，根據(jù)考評(píng)結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲并通報(bào)，以強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療安全意識(shí)，做到警鐘長(zhǎng)鳴。

四、科主任、護(hù)士長(zhǎng)利用科室召開會(huì)議、專題講座等形式組織科室等形式組織科室人員學(xué)習(xí)法律法規(guī)、診療規(guī)范及醫(yī)院下發(fā)的提高醫(yī)療質(zhì)量的管理規(guī)定并要求大家遵照?qǐng)?zhí)行，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)護(hù)人員的安全意識(shí)和技術(shù)水平。

醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的生命線，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，質(zhì)量管理年我們做了大量工作，使我院醫(yī)療質(zhì)量有了明顯提高，為保證我院醫(yī)療環(huán)節(jié)不斷規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高，現(xiàn)制定本方案。

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，不斷優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，建立正常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，減少醫(yī)療差錯(cuò)，杜絕醫(yī)療事故，提高廣大業(yè)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)；促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平的不斷提高。

通過全院醫(yī)療質(zhì)量控制方案的推行，提高全員質(zhì)量意識(shí)，建立明確的職責(zé)權(quán)限，相互監(jiān)督與制約，相互協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化，設(shè)施規(guī)范化，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率、使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到二級(jí)甲等中醫(yī)院水平。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級(jí)考核管理組織和三級(jí)質(zhì)量控制體系，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，成立醫(yī)療質(zhì)量控制科，臨床醫(yī)技科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控員組成科室質(zhì)量控制小組；由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、感染辦等組織負(fù)責(zé)制定全院各相關(guān)專業(yè)的質(zhì)量管理目標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定相關(guān)的工作制度及各級(jí)各類人員職責(zé)，各科結(jié)合本科業(yè)務(wù)工作實(shí)際制訂診療護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范，并督促貫徹執(zhí)行。對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、功能、教學(xué)科研、病案質(zhì)量實(shí)行全面綜合管理。

2、建立三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系，成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、感染辦、護(hù)理部等職能科室主任，對(duì)臨床科室醫(yī)、技、護(hù)監(jiān)督考核，各科質(zhì)控小組對(duì)本科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)考核，形成院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，院質(zhì)量檢查考核小組，科室質(zhì)控組三級(jí)質(zhì)量管理考核體系。

3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及鑒定委員會(huì)，分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)工作。

四、嚴(yán)格各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹落實(shí)

1、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，建立準(zhǔn)入制度，對(duì)人員、器械特別是置入性器械、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入管理，規(guī)范各類人員執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁跨專業(yè)收治病人。

2、嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理操作規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)管理，各科主任、護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控小組要認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)把醫(yī)療每一個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。

3、嚴(yán)格各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理規(guī)章制度的貫徹落實(shí)，重點(diǎn)對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督執(zhí)行。

五、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病、疫情登記報(bào)告制度，感染辦堅(jiān)持下科室了解情況，檢查衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)結(jié)果，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療垃圾的收集與銷毀工作，核對(duì)傳遞染病上報(bào)情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。

六、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，抓好繼續(xù)教育和人才培養(yǎng)工作，嚴(yán)抓“三基”“三嚴(yán)”強(qiáng)化訓(xùn)練，達(dá)到人人過關(guān)，將“三基”“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。

七、建立缺陷管理制度，各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，科主任和護(hù)士長(zhǎng)分別是科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的第一責(zé)任人；建立業(yè)務(wù)人員技術(shù)缺陷檔案。各醫(yī)技科室應(yīng)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范操作，操作人員是直接責(zé)任人。

醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃

微創(chuàng)外科全體工作人員要堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)理念，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，把追求社會(huì)效益，維護(hù)群眾利益，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。特制定以下工作計(jì)劃：

1、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理醫(yī)院根本目的。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，在“醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)年”活動(dòng)的基礎(chǔ)上，把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷，及時(shí)排查、消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療事故爭(zhēng)議，杜絕醫(yī)療事故當(dāng)作重中之重的工作。嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，各科室嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制、疑難病人會(huì)診、重危病人及術(shù)前術(shù)后討論制度。增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，注重醫(yī)療活動(dòng)中的動(dòng)態(tài)分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對(duì)當(dāng)前患者對(duì)醫(yī)療知情權(quán)要求的提高，完善各項(xiàng)告知制度。加強(qiáng)質(zhì)控管理，住院病歷書寫按《病歷書寫規(guī)范》和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，處方書寫按《處方管理辦法》和處方評(píng)價(jià)執(zhí)行。

2、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程以提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)?？剖?、服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目、易懂。堅(jiān)持以病人為中心，在優(yōu)化醫(yī)療流程，方便病人就醫(yī)上下功夫，求實(shí)效，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，努力為病人提供溫馨便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

3、實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育，是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)教育使醫(yī)院全體職工具有正確的人生觀、價(jià)值觀、職業(yè)道德觀；需要強(qiáng)烈的責(zé)任感、事業(yè)心、同情心；樹立牢固的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全意識(shí)；在院內(nèi)全面開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和“安全就是最大的節(jié)約，事故就是最大的浪費(fèi)”活動(dòng)，激發(fā)職工比學(xué)習(xí)、講奉獻(xiàn)的敬業(yè)精神，形成比、學(xué)、趕、超的良好氛圍。

4、建立完善的質(zhì)量管理體系，規(guī)范醫(yī)療行為是核心。建立符合醫(yī)院實(shí)際的質(zhì)量管理體系，醫(yī)院成立以院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科和各臨床科室為成員的質(zhì)量管理，質(zhì)量控制考核領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理工作。全院形成了主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓；分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓；職能科室天天抓；臨床科室時(shí)時(shí)抓的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的格局。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理堅(jiān)持平時(shí)檢查與月、季、年質(zhì)控相結(jié)合，嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，確保終末質(zhì)量關(guān)?！白ト薄ⅰ按偃龂?yán)”、落實(shí)“三級(jí)醫(yī)師”查房制度。組織院內(nèi)職工學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律、法規(guī)、制度、操作規(guī)程及操作常 規(guī)，并記入個(gè)人業(yè)務(wù)檔案。通過開展以醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全為目標(biāo)的全方位質(zhì)量管理工作，使醫(yī)院的各項(xiàng)工作達(dá)到綜合目標(biāo)責(zé)任制預(yù)期目的，醫(yī)療質(zhì)量逐步提高，安全隱患逐漸減少，無(wú)醫(yī)療事故發(fā)生，醫(yī)療糾紛少，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

第五篇：科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責(zé)

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責(zé)

一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)管科的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負(fù)責(zé)質(zhì)控達(dá)標(biāo)。

二、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理等），并做好質(zhì)量檢查記錄。

三、對(duì)執(zhí)行十三項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查。

四、對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。

五、對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)報(bào)告科主任并提出改進(jìn)意見。

六、定期分析評(píng)判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)。

七、定期向院質(zhì)管科反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時(shí)上報(bào)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。

質(zhì)控員職責(zé)

質(zhì)控員職責(zé)

一、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)判和分析。相關(guān)科室質(zhì)控員應(yīng)負(fù)責(zé)本科室計(jì)量、儀器的使用，并保存其檢驗(yàn)證復(fù)印件以備查。

二、臨床質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助科主任、護(hù)士長(zhǎng)督促和落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動(dòng)環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方案的實(shí)施，并向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

三、醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各種操作的規(guī)范性，報(bào)告單填寫規(guī)范，各種儀器的標(biāo)準(zhǔn)校正，維護(hù)是否及時(shí)，性能是否正常。各科質(zhì)控員對(duì)本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范登記，每季度進(jìn)行一次質(zhì)控小結(jié)，每年有一次總結(jié)。

四、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。督促檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及科室質(zhì)控整改意見的落實(shí)情況。

五、向院質(zhì)管科匯報(bào)科室質(zhì)量管理運(yùn)行情況及質(zhì)控工作改進(jìn)建議。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議制度

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議制度 一．醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每年召開2-3次會(huì)議，全面貫徹醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，研究總結(jié)工作。二．會(huì)議由質(zhì)量管理委員會(huì)主任主持，全體委員參加。

三．會(huì)議討論分析醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀，協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量問題，防范、處理醫(yī)療事故方面的重大事項(xiàng)。定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度

一、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組，每周定期或不定期對(duì)本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查。對(duì)本科醫(yī)護(hù)人員的理論知識(shí)和技術(shù)操作情況每月進(jìn)行考核。做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，定期對(duì)本科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。要求檢查時(shí)嚴(yán)肅認(rèn)真，按醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐條逐項(xiàng)評(píng)價(jià)。

二、院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量檢查小組每月定期或不定期組織科室交叉質(zhì)量檢查，負(fù)責(zé)對(duì)全院各科室各專業(yè)進(jìn)行質(zhì)量檢查。根據(jù)出現(xiàn)問題對(duì)所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督察整改是否落實(shí)。若科室對(duì)整改意見提出異議，則由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。

三、每周院長(zhǎng)行政查房對(duì)全院各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行不定期監(jiān)控。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)出現(xiàn)有爭(zhēng)議醫(yī)療問題進(jìn)行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交院領(lǐng)導(dǎo)討論。

醫(yī)療質(zhì)量和安全教育制度

醫(yī)療質(zhì)量和安全教育制度

一、保證醫(yī)療質(zhì)量安全是保證人民生命健康的重要措施，而醫(yī)療質(zhì)量安全教育是保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提，所以必須加強(qiáng)醫(yī)療安全教育工作。

二、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全教育工作。各科主任、護(hù)師長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全教育工作。

三、通過定期召開科主任、護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的重要性，通過專題講座形式對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行安全意識(shí)教育，并通過檢查、監(jiān)督醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療規(guī)范執(zhí)行情況進(jìn)行考評(píng)，根據(jù)考評(píng)結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲并通報(bào)，以強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療安全意識(shí)，做到警鐘長(zhǎng)鳴。

四、科主任、護(hù)士長(zhǎng)利用科室召開會(huì)議、專題講座等形式組織科室等形式組織科室人員學(xué)習(xí)法律法規(guī)、診療規(guī)范及醫(yī)院下發(fā)的提高醫(yī)療質(zhì)量的管理規(guī)定并要求大家遵照?qǐng)?zhí)行，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)護(hù)人員的安全意識(shí)和技術(shù)水平。

醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的生命線，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，質(zhì)量管理年我們做了大量工作，使我院醫(yī)療質(zhì)量有了明顯提高，為保證我院醫(yī)療環(huán)節(jié)不斷規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高，現(xiàn)制定本方案。

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，不斷優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，建立正常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量和安全，減少醫(yī)療差錯(cuò)，杜絕醫(yī)療事故，提高廣大業(yè)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)；促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平的不斷提高。

二、目標(biāo) 通過全院醫(yī)療質(zhì)量控制方案的推行，提高全員質(zhì)量意識(shí)，建立明確的職責(zé)權(quán)限，相互監(jiān)督與制約，相互協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化，設(shè)施規(guī)范化，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率、使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到二級(jí)甲等中醫(yī)院水平。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級(jí)考核管理組織和三級(jí)質(zhì)量控制體系，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，成立醫(yī)療質(zhì)量控制科，臨床醫(yī)技科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控員組成科室質(zhì)量控制小組；由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、感染辦等組織負(fù)責(zé)制定全院各相關(guān)專業(yè)的質(zhì)量管理目標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定相關(guān)的工作制度及各級(jí)各類人員職責(zé)，各科結(jié)合本科業(yè)務(wù)工作實(shí)際制訂診療護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范，并督促貫徹執(zhí)行。對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、功能、教學(xué)科研、病案質(zhì)量實(shí)行全面綜合管理。

2、建立三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系，成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、感染辦、護(hù)理部等職能科室主任，對(duì)臨床科室醫(yī)、技、護(hù)監(jiān)督考核，各科質(zhì)控小組對(duì)本科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)考核，形成院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，院質(zhì)量檢查考核小組，科室質(zhì)控組三級(jí)質(zhì)量管理考核體系。

3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及鑒定委員會(huì)，分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)工作。

四、嚴(yán)格各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹落實(shí)

1、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，建立準(zhǔn)入制度，對(duì)人員、器械特別是置入性器械、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入管理，規(guī)范各類人員執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁跨專業(yè)收治病人。

2、嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理操作規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)管理，各科主任、護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控小組要認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)把醫(yī)療每一個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。

3、嚴(yán)格各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理規(guī)章制度的貫徹落實(shí)，重點(diǎn)對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督執(zhí)行。

五、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病、疫情登記報(bào)告制度，感染辦堅(jiān)持下科室了解情況，檢查衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)結(jié)果，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療垃圾的收集與銷毀工作，核對(duì)傳遞染病上報(bào)情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。

六、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，抓好繼續(xù)教育和人才培養(yǎng)工作，嚴(yán)抓“三基”“三嚴(yán)”強(qiáng)化訓(xùn)練，達(dá)到人人過關(guān)，將“三基”“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。

七、建立缺陷管理制度，各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，科主任和護(hù)士長(zhǎng)分別是科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的第一責(zé)任人；建立業(yè)務(wù)人員技術(shù)缺陷檔案。各醫(yī)技科室應(yīng)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范操作，操作人員是直接責(zé)任人。

本帖隱藏的內(nèi)容需要回復(fù)才可以瀏覽

醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案 臨床科室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

一、內(nèi)科系列（適合于兒科及所有臨床科室的一般質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，各級(jí)各類人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)，模范遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)核心制度13條的落實(shí)和貫徹執(zhí)行，積極完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)任務(wù)。

2、科主任和護(hù)士長(zhǎng)是科室醫(yī)療質(zhì)量和安全責(zé)任人，加強(qiáng)對(duì)科室的管理和全科人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作。

3、住院病歷應(yīng)符合規(guī)范要求:按中醫(yī)及西醫(yī)病歷書寫規(guī)范，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，病歷采集真實(shí)、完整。術(shù)語(yǔ)規(guī)范，嚴(yán)格掌握診斷與鑒別診斷，中醫(yī)診斷應(yīng)符合國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)診斷應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類》要求。加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練。嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房制度，下級(jí)醫(yī)生書寫病歷上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改和簽名。對(duì)住院三天未確診的病歷組織全科討論，一周未確診的病歷組織全院會(huì)診，必需時(shí)組織院外會(huì)診。

4、首次病程記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，應(yīng)包括疾病特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及分析內(nèi)容和診療計(jì)劃。邏輯推理性應(yīng)強(qiáng)。診療計(jì)劃合理。住院30天以上必須有住院小結(jié)。修改病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名，疑難危重病例會(huì)診及死亡病例討論應(yīng)有記錄和登記。甲級(jí)病案書寫率≥90%，中醫(yī)人員書寫中醫(yī)病歷應(yīng)≥90%，中西醫(yī)結(jié)合人員書寫中醫(yī)病歷≥60%。使用中藥或中成藥必須有辯證分析、證型、治療原則、方藥及服法。

5、新入院病人48小時(shí)內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)有分析指導(dǎo)意見，能體現(xiàn)指導(dǎo)水平。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在查房病程記錄后簽字確認(rèn)。

6、出院各項(xiàng)記錄內(nèi)容完整無(wú)缺項(xiàng)，診斷符合率應(yīng)>90%，治愈好轉(zhuǎn)率應(yīng)在90%以上。床位使用率≥80%，院內(nèi)感染≤10%。

7、急診入院的危重病人應(yīng)早診斷、早治療，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)應(yīng)及時(shí)到位。治療方案應(yīng)安全合理，對(duì)治療效果有評(píng)價(jià)、分析記錄。

一、二線醫(yī)師值班運(yùn)行體制可靠，搶救治療記錄完整及時(shí)，談話記錄及時(shí)，內(nèi)容完整，必要時(shí)談話記錄應(yīng)讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率≥80%，醫(yī)療事故為零。

8、各科制定切實(shí)可行的突發(fā)醫(yī)療事件應(yīng)急預(yù)案和搶救工作流程圖。全科成員應(yīng)熟悉掌握預(yù)案并按其執(zhí)行。

9、科室急救設(shè)備及藥品完好齊備，定期檢查清理及增補(bǔ)，確保隨時(shí)使用。

10、醫(yī)囑書寫按《處方管理辦法》執(zhí)行，治療方案合理安全，病程記錄中應(yīng)有治療用藥觀察內(nèi)容，分析意見。合理應(yīng)用抗生素，按抗生素分級(jí)管理原則使用，力求做到有使用指征。

11、尊重病人知情同意權(quán)和隱私權(quán)，履行告知義務(wù)，記錄及簽字齊全，有創(chuàng)檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規(guī)范，記錄詳實(shí)。

12、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法，做好傳染病的隔離治療和上報(bào)工作，要求漏報(bào)率為零。

13、各項(xiàng)檢查合理及時(shí)，病程記錄中對(duì)主要檢查項(xiàng)目的必要性有說(shuō)明，對(duì)主要檢查項(xiàng)目結(jié)果有分析意見和綜合評(píng)判記錄。

14、嚴(yán)格按醫(yī)保和合療規(guī)定，因病情需要的自費(fèi)藥品和檢查項(xiàng)目應(yīng)告知患者并重復(fù)同意和簽字。

15、科主任臺(tái)帳健全，記錄內(nèi)容完整，科內(nèi)質(zhì)控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評(píng)估小結(jié)。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則

一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。

1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、人力資源管理：按照一級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。

3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、產(chǎn)物科、后勤科、供應(yīng)室、等科室、深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。

4、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。掛號(hào)交費(fèi)合一縮短時(shí)間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

⑴、抓好二級(jí)行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。

⑵、抓好查對(duì)工作。

⑶、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。

⑸、抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。

⑺、做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

⑼、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。⑽、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

⑾、抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

⑿、在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。

⒀、病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。

(三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理：

1、單病種管理：（1）、確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。（2）、規(guī)范診療方案。（3）、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。（4）、分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度1次，并督促整改。

2、質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無(wú)菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報(bào)告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。

二、醫(yī)療質(zhì)量控制

醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。

醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動(dòng)和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中主要是改進(jìn)分析，制定與落實(shí)改進(jìn)方案、評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。

1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)：（1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。（2）、科室主任（護(hù)士長(zhǎng)）及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢查與整改。（3）、醫(yī)院質(zhì)控部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤、設(shè)備、）對(duì)各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)安排、組織檢查。

2、療質(zhì)量控制目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。

3、醫(yī)療質(zhì)控的方法：（1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行檢查和控制。（2）、科主任（護(hù)士長(zhǎng)）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對(duì)全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。（3）、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對(duì)各科進(jìn)行檢查。（4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評(píng)價(jià)、促進(jìn)整改，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)到科室，科室統(tǒng)計(jì)到人頭。（6）、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時(shí)掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。

4、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：（1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時(shí)，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。（2）、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：

①科主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控人員、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時(shí)指出當(dāng)事人的錯(cuò)誤，提出批評(píng)教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大和造成不良后果。醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職工大會(huì)、周會(huì)、科室晨會(huì)，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗(yàn)。

②對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理程序》處理。③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對(duì)不合格原因進(jìn)行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。

④對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。

⑤當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內(nèi)交回，對(duì)糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤。

⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，予以登記，對(duì)投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實(shí)，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。

突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案

突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案

根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院制定、頒發(fā)的《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》及《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施辦法》，特制定本預(yù)案。

一、設(shè)立突發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任總指揮，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一指揮，實(shí)行責(zé)任追究制。

二、領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，有醫(yī)院相關(guān)部門負(fù)責(zé)人組成

成立醫(yī)療救護(hù)、消毒防疫、專家技術(shù)、后勤保障安全、政治思想宣傳5個(gè)組和一支應(yīng)急隊(duì)。醫(yī)院各行政主管部門、各科室及各部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好應(yīng)急處理的有關(guān)工作。

三、此項(xiàng)工作應(yīng)當(dāng)遵循原則

預(yù)防為主，常備不懈的方針，貫徹依靠科學(xué)，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，反應(yīng)及時(shí)，措施果斷，加強(qiáng)合作的原則。

四、建立應(yīng)急報(bào)告制度

（一）有下列情形之一的應(yīng)當(dāng)在立即向醫(yī)院主管部門報(bào)告：

1、發(fā)生或者可能發(fā)生的傳染病爆發(fā)、流行的；

2、發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的愛滋病、肺炭疽的病人、病原攜帶者以及疑似的病人；

3、發(fā)生或者可能發(fā)生的重大食物和職業(yè)中毒事件；

4、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)群體性疾病；

5、發(fā)生毒劇物品、放射源物品等丟失的。

（二）發(fā)現(xiàn)乙類傳染病病人、病原攜帶者以及疑似的病人的應(yīng)當(dāng)在事件發(fā)生后6小時(shí)向醫(yī)院主管部門報(bào)告。

（三）發(fā)現(xiàn)丙類傳染病病人、病原攜帶者以及疑似的病人的應(yīng)當(dāng)在事件發(fā)生后12小時(shí)向醫(yī)院主管部門報(bào)告。

五、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部、院感室負(fù)責(zé)突發(fā)事件的日常監(jiān)測(cè)，并確保監(jiān)測(cè)與預(yù)警系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

六、醫(yī)院定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行突發(fā)事件應(yīng)急處理相關(guān)知識(shí)、技能的培訓(xùn)及演練。

七、任何單位及個(gè)人對(duì)突發(fā)事件不得隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)或者授意他人隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)。

八、接到報(bào)告后指揮部應(yīng)當(dāng)組織力量對(duì)報(bào)告事項(xiàng)調(diào)查核實(shí)、取證，采取必要的控制措施，及時(shí)報(bào)告調(diào)查情況并決定是否啟動(dòng)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。

九、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)后各個(gè)部門人員須立即到達(dá)規(guī)定崗位，服從指揮部統(tǒng)一指揮、調(diào)動(dòng)。

十、應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)后，辦公室有權(quán)指揮各個(gè)職能部門及科室；有權(quán)調(diào)配各科室的儀器、設(shè)備。辦公室緊急征用五樓宣傳中心辦公室一間。單獨(dú)值班、設(shè)專線電話>4部，備有1~2部直撥電話及傳真、錄音、復(fù)印設(shè)備。

十一、應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)后所有在職人員必須無(wú)條件服從指揮部及辦公室的調(diào)動(dòng)、安排。

十二、應(yīng)急預(yù)案應(yīng)當(dāng)根據(jù)事件的變化和實(shí)施中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)修訂、補(bǔ)充。

十三、對(duì)于新發(fā)現(xiàn)的突發(fā)傳染病、不明原因的群體性疾病、重大食物和職業(yè)中毒事件可請(qǐng)示上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門制定相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和控制措施。

十四、在診治中發(fā)現(xiàn)甲類傳染病的疑似病例，應(yīng)當(dāng)在2日內(nèi)作出明確診斷。

十五、甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽的病人、病原攜帶者以及疑似的病人死亡后，尸體由其所在科室負(fù)責(zé)消毒處理，處理后應(yīng)立即火化。

十六、甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽的病人、病原攜帶者以及疑似的病人轉(zhuǎn)診或死亡后，應(yīng)對(duì)病人接觸區(qū)域、儀器及物品等進(jìn)行終末消毒。

十七、各部門應(yīng)密切配合，相互協(xié)作，恪盡職守，積極配合行政主管部門的工作。

十八、醫(yī)院及時(shí)組織、培訓(xùn)第二梯隊(duì)人員，適時(shí)接替第一批人員。

十九、醫(yī)院停車場(chǎng)保留必要的車位、通道，由保衛(wèi)處負(fù)責(zé)疏導(dǎo)、指揮車輛。

二十、附則：本預(yù)案用語(yǔ)含義如下：

1、突發(fā)公共衛(wèi)生事件：指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。

2、傳染病病人、疑似傳染病病人：符合《中華人民共和國(guó)傳染病防治法規(guī)定管理的傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)》的病人和疑似病人。

3、病原攜帶者：指感染病原體無(wú)臨床癥狀，但能排出病原體的人。

4、爆發(fā)：指在一個(gè)局部地區(qū)，短期內(nèi)，突然發(fā)生5例同一傳染病病人。

5、流行：指一個(gè)地區(qū)某種傳染病發(fā)病率顯著超過該病歷年的一般發(fā)病率水平。二

十一、本辦法自發(fā)布之日起施行。

突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案細(xì)則

突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案細(xì)則 總

則

第一條 為了有效預(yù)防、及時(shí)控制和消除突發(fā)事件的危害，保障醫(yī)院廣大職工及就醫(yī)者的身體健康與生命安全，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》，制定本預(yù)案。

第二條 本預(yù)案所稱突發(fā)事件是指突然發(fā)生，造成或可能造成社會(huì)及醫(yī)院公眾健康、環(huán)境安全及正常醫(yī)療秩序嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物中毒和職業(yè)中毒、醫(yī)院感染爆發(fā)流行、核素泄漏、重大醫(yī)療事故、水、電、醫(yī)療設(shè)施等的質(zhì)量事故、水災(zāi)、火災(zāi)、臺(tái)風(fēng)、地震、戰(zhàn)爭(zhēng)、**、恐怖事件及其他嚴(yán)重影響公眾健康、環(huán)境安全及正常醫(yī)療秩序的事件。

第三條 突發(fā)事件的應(yīng)急處理工作，應(yīng)遵循依法管理、預(yù)防為主、強(qiáng)化培訓(xùn)、適時(shí)演練、平戰(zhàn)結(jié)合、常備不懈的方針，貫徹統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、及時(shí)應(yīng)對(duì)、快速反應(yīng)、措施果斷、科學(xué)處置、協(xié)調(diào)合作的原則。

第四條 在突發(fā)事件的應(yīng)急處理過程中，有不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不服從指揮調(diào)度、散布謠言、擾亂醫(yī)療秩序、危害公眾健康等行為者，按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》和醫(yī)院《獎(jiǎng)懲條例》的有關(guān)規(guī)定處理，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第五條 醫(yī)院各有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)各自的職責(zé)開展防治突發(fā)事件相關(guān)的科學(xué)研究，建立突發(fā)事件應(yīng)急調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、傳染源隔離、衛(wèi)生防護(hù)、監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)、監(jiān)督檢查等工作所需物資、設(shè)備、設(shè)施、技術(shù)與人才資源的儲(chǔ)備，做到有備無(wú)患，防患未然。所需經(jīng)費(fèi)列入醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算。第六條 對(duì)參加突發(fā)事件應(yīng)急處理的工作人員，應(yīng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定給予適當(dāng)補(bǔ)助和保健津貼，并根據(jù)其表現(xiàn)給予相應(yīng)的獎(jiǎng)懲。組織管理

搶 救 制 度

搶 救 制 度

第一條：為了保證急危重病人能夠得到及時(shí)有效的治療，提高搶救的成功率，制定本制度。

第二條：各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員要熟練掌握心肺復(fù)蘇技能，急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房及其他涉及急危重病人處理的科室工作人員要掌握急救醫(yī)學(xué)理論和搶救技術(shù)。

第三條：醫(yī)院建立院內(nèi)急救、搶救網(wǎng)絡(luò)及應(yīng)對(duì)社會(huì)突發(fā)事件醫(yī)療小分隊(duì)，成立院級(jí)急救、搶救小組，小組成員掌握急救醫(yī)學(xué)理論和搶救技術(shù)，保持通訊暢通。

各科室配備的急救、搶救設(shè)備和物品要每日檢查，確保完好。搶救藥品要每日清點(diǎn)，確保所有搶救藥品在保質(zhì)期內(nèi)，數(shù)量不足時(shí)隨時(shí)補(bǔ)充。

第四條：急診、各病區(qū)必須設(shè)置搶救室，搶救室不得用于其它用途。

第五條：對(duì)急危重病人嚴(yán)格履行首診負(fù)責(zé)制度，開放急救綠色生命通道，對(duì)病人的診療進(jìn)入優(yōu)先程序，危急生命情況時(shí)，不得因病人未交錢等各方面的原因拒絕或延緩對(duì)病人的緊急處置。搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)、程序進(jìn)行工作。

第六條：搶救的同時(shí)應(yīng)設(shè)法與病人的家屬取得聯(lián)系，尊重病人家屬的知情權(quán)及取得病人家屬的知情同意。緊急情況時(shí)，患者病情危重，需進(jìn)行有創(chuàng)診療措施，若無(wú)法同患者家屬取得聯(lián)系，為搶救患者生命，可在征得醫(yī)務(wù)處或總值班人員同意后進(jìn)行。事后及時(shí)將診療情況向病人家屬通報(bào)，并將通報(bào)的內(nèi)容和家屬的意見記錄在病歷上。

第七條：搶救結(jié)束后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)拒實(shí)補(bǔ)記搶救的過程。

急危重癥救治的實(shí)施辦法

急危重癥救治的實(shí)施辦法

醫(yī)院的急診擔(dān)負(fù)著對(duì)急性病、傷與慢性病急性發(fā)作等突發(fā)疾病和意外災(zāi)害事故的治療工作。急診病人具有疾病的突發(fā)性與危重性、病種的多科性、救治的復(fù)雜性與連續(xù)性、病人和家屬的急躁性等特點(diǎn)。針對(duì)我院的具體情況，我們按照層級(jí)負(fù)責(zé)制的管理模式和院科兩級(jí)的管理體制，為了避免醫(yī)療事故和嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生，保證急危重癥病人綜合救治成功率，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，強(qiáng)化醫(yī)院應(yīng)急能力和行之有效的急救組織系統(tǒng)，實(shí)施程序管理。

一、建立管理系統(tǒng)，明確崗位職責(zé)：

急危重癥院內(nèi)綜合救治的程序管理，就是按照醫(yī)務(wù)人員不同的工作能力、工作崗位，通過綜合組織協(xié)調(diào)，進(jìn)一步放大院內(nèi)綜合救治管理的功效。具體措施：

1、成立決策層組織機(jī)構(gòu)———以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)的急危重癥院內(nèi)綜合救治領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)院內(nèi)綜合救治行使決策權(quán)和指揮權(quán)。

2、醫(yī)務(wù)科與護(hù)理部是具體職能辦事部門，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理等進(jìn)行全程監(jiān)控，在綜合救治過程中起組織、協(xié)調(diào)、反饋和輔助管理的作用。

3、為了彌補(bǔ)科室技術(shù)力量不足，醫(yī)院分科成立急危重癥綜合救治專家小組，做為實(shí)施綜合救治高層次的技術(shù)力量。

4、各科科主任與護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)技科主任等做為科室管理層，負(fù)責(zé)安排本科人員和設(shè)備，組織實(shí)施綜合救治。

5、執(zhí)行操作層則是由急診科、臨床科室和醫(yī)技科室等一線的醫(yī)護(hù)人員組成。

二、抓好科內(nèi)救治，提高環(huán)節(jié)質(zhì)量：

各科科主任、護(hù)士長(zhǎng)做為基層管理者是院內(nèi)綜合救治的成功關(guān)鍵所在，負(fù)責(zé)科室內(nèi)的一切救治活動(dòng)，負(fù)有指揮所屬的門急診與住院部各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員去具體執(zhí)行操作相關(guān)的診療護(hù)理工作的職責(zé)。各臨床科室要完善落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制、急救常規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，通過各種學(xué)習(xí)、每周的業(yè)務(wù)查房和每月的行政查房、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)比、病歷評(píng)比、單病種醫(yī)療質(zhì)量考核等多種方式，督促科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和疾病診療護(hù)理常規(guī)，抓好急危重癥病人的接診、檢查、診斷、會(huì)診、治療、療效評(píng)價(jià)各個(gè)診療護(hù)理環(huán)節(jié)。

三、發(fā)揮專家作用，實(shí)施綜合救治：

急危重癥綜合救治專家組是由醫(yī)護(hù)技藥等專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)經(jīng)驗(yàn)豐富的高中級(jí)醫(yī)務(wù)人員組成，負(fù)責(zé)為院內(nèi)綜合救治提供技術(shù)保障。

1、急救專家小組的工作職責(zé)：在醫(yī)院院內(nèi)急危重癥綜合救治領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)下，共同參與科內(nèi)、科間急診會(huì)診、全院急診會(huì)診、院外會(huì)診以及重大手術(shù)過程。指導(dǎo)和參加對(duì)急危重癥病人的綜合救治和術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后專業(yè)醫(yī)療活動(dòng)。

2、急救專家小組的工作準(zhǔn)則：依照有關(guān)規(guī)章制度和診療常規(guī)開展醫(yī)療工作，個(gè)人充分發(fā)表?？圃\治意見，經(jīng)過集體討論會(huì)商，最后形成綜合救治方案并予以實(shí)施。嚴(yán)禁科室各自為政，自行其事。各科室之間的多學(xué)科協(xié)作在救治過程中起到十分重要的作用。要求科間急診會(huì)診應(yīng)做到隨請(qǐng)隨到，不誤時(shí)機(jī)；臨床科與手術(shù)麻醉、醫(yī)技科、藥劑科，一線與后勤之間等要有主動(dòng)服務(wù)觀念，確保急救綠色通道全天候暢通。

四、注重工作“盲點(diǎn)”，確保醫(yī)療安全：

實(shí)施綜合救治時(shí)要特別注意“一個(gè)時(shí)間”，落實(shí)“二個(gè)重點(diǎn)”，實(shí)現(xiàn)“三個(gè)統(tǒng)一”，做到“四個(gè)到位”。即注重節(jié)假日、夜間及交接班對(duì)病人就診易于疏忽的時(shí)間；落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；實(shí)現(xiàn)集體討論會(huì)商與個(gè)人分工負(fù)責(zé)的統(tǒng)一，講求診療原則與結(jié)合具體情況的統(tǒng)一，遵從規(guī)章制度與迅速實(shí)施救治的統(tǒng)一；做到有關(guān)救治人員要及時(shí)到位，診療護(hù)理行為要及時(shí)到位，醫(yī)療安全管理要及時(shí)到位，支持保障措施要及時(shí)到位。

五、樹立時(shí)間觀念，嚴(yán)格急診程序：

急診室是我院接診救治急診患者的第一道關(guān)口，各醫(yī)護(hù)人員要樹立非常的時(shí)間觀念，嚴(yán)格執(zhí)行急診程序，確保及時(shí)接診、及時(shí)救治、及時(shí)會(huì)診、及時(shí)手術(shù)。

1、急診室值班醫(yī)護(hù)人員必須24小時(shí)堅(jiān)守崗位，全面掌握急診診療常規(guī)，熟練掌握急診救護(hù)技能。

2、急診值班醫(yī)師24小時(shí)在急診診室候診，外出不得超過5分鐘，而且必須向保安及值班護(hù)士通告去向，急診值班護(hù)士24小時(shí)在急診治療室候診，不許休息。

3、一般急診患者直接到急診診室就診。

4、危急重癥患者就診：（1）、急重癥患者至醫(yī)院，保安立即用輪椅或平車推至搶救室。（2）、值班護(hù)士接診后，立即初步處理簡(jiǎn)單搶救，如檢查生命體征、吸氧、開通靜脈通路。并通知值班醫(yī)師。（3）、值班醫(yī)師必須1分鐘內(nèi)到搶救室，立即按操作程序進(jìn)行搶救，沉著、冷靜、緊張，醫(yī)護(hù)團(tuán)結(jié)合作。（4）、必要時(shí)通知二線醫(yī)師參加搶救，二線醫(yī)師5分鐘內(nèi)到崗。（5）、如遇重大情況，通知三線，立即啟動(dòng)相應(yīng)急救專家小組，在院急救小組成員5分鐘內(nèi)到崗，院外急救小組成員30分鐘內(nèi)到崗。（6）、患者病情經(jīng)搶救平穩(wěn)后，收至病房進(jìn)一步治療。

5、急診患者直接就診，不用掛號(hào)，收費(fèi)處見處方或治療單一律加收科室治療費(fèi)3.5元。

6、危急重癥患者就診，一律先搶救、先治療、先檢查、先用藥、后開單、后收費(fèi)，必要時(shí)實(shí)行急診押金制。藥劑科、放射科、功能科、檢驗(yàn)科等要全力配合，執(zhí)行四先二后，做到床頭檢查、快速出具報(bào)告。7、24小時(shí)急救電話69525599，由值班醫(yī)護(hù)人員接聽，并及時(shí)通知各相關(guān)人員到崗，做好一切準(zhǔn)備。8、120或999救護(hù)送我院病人，由急診室設(shè)專用登記本，登記患者姓名、初步診斷、時(shí)間、救護(hù)車牌號(hào)等。

六、維護(hù)急救設(shè)備，完備急救藥品：

急診室、各病區(qū)搶救設(shè)備及藥品，是保障急救成功率的基礎(chǔ)，各科必須做到專人專管、擺放有序、使用方便，確保搶救工作順利進(jìn)行。

1、搶救藥品：搶救藥品要齊全，固定位置擺放，專人定期檢查，并有登記、檢查記錄，以防缺漏過期。

2、搶救器械：擺放有序，性能良好，如常用的心電圖機(jī)、血壓心電監(jiān)護(hù)儀、吸痰器、氣管插管、加壓皮球、手電等，專人定期檢查、登記，有問題及時(shí)修理。

臨床科室、醫(yī)技科室質(zhì)量考核細(xì)則表

項(xiàng)目

質(zhì)量控制登記本

各種學(xué)習(xí)及三基考核登記本 科室交接班本 管理

出入院病人登記本

討論（疑難、死亡病歷）登記本 ︻

臺(tái)帳 危重病人搶救登記本 ︼ 大型查房登記本、大型會(huì)診登記本

帶教本 ︻ 醫(yī)療缺陷、投訴登記本

25分 新技術(shù)、論文投送、在職培訓(xùn)登記本 ︼

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、滿意度、意見建議登記本

科室規(guī)劃、工作總結(jié) 病歷內(nèi)容及時(shí)完成、真實(shí) 格式正確

醫(yī)療中醫(yī)參與情況、辯證施治 文書

三級(jí)查房（頻率、記錄）︻

各種知情同意填寫合理、簽字程序完備 40分

疑難、死亡病歷討論 ︼

出院記錄、死亡記錄、搶救記錄

術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄(手術(shù))

內(nèi)容 分值 5 3 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 5 5 5 5 3 5 5 5

得分

新生兒腳印、嬰兒出院記錄（產(chǎn)科）診療合理檢查：對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查、結(jié)果分析

情況

合理用藥：抗菌素分級(jí)管理、指針，其它藥物指針 5 ︻

15分

合理治療：治療方案安全合理、治療效果有評(píng)價(jià)分析 ︼

急救藥品、物品完備合格 醫(yī)療院內(nèi)急會(huì)診 安全 跨科收治 ︻ 手術(shù)審批（手術(shù)）

20分 傳染病的隔離治療及上報(bào) ︼ 醫(yī)療廢物的處理

醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故情況 3 3 3 2 2 2 5

醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃

2007年醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃

2007年我院要堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)理念，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，把追求社會(huì)效益，維護(hù)群眾利益，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。特制定以下工作計(jì)劃：

1、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理醫(yī)院根本目的。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，在“醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)年”活動(dòng)的基礎(chǔ)上，把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷，及時(shí)排查、消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療事故爭(zhēng)議，杜絕醫(yī)療事故當(dāng)作重中之重的工作。嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，各科室嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制、疑難病人會(huì)診、重危病人及術(shù)前術(shù)后討論制度。增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，注重醫(yī)療活動(dòng)中的動(dòng)態(tài)分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對(duì)當(dāng)前患者對(duì)醫(yī)療知情權(quán)要求的提高，完善各項(xiàng)告知制度。加強(qiáng)質(zhì)控管理，住院病歷書寫按《病歷書寫規(guī)范》和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，處方書寫按《處方管理辦法》和處方評(píng)價(jià)執(zhí)行。

2、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程以提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)?？剖?、服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目、易懂。堅(jiān)持以病人為中心，在優(yōu)化醫(yī)療流程，方便病人就醫(yī)上下功夫，求實(shí)效，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，努力為病人提供溫馨便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

3、實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育，是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)教育使醫(yī)院全體職工具有正確的人生觀、價(jià)值觀、職業(yè)道德觀；需要強(qiáng)烈的責(zé)任感、事業(yè)心、同情心；樹立牢固的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全意識(shí)；在院內(nèi)全面開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和“安全就是最大的節(jié)約，事故就是最大的浪費(fèi)”活動(dòng)，激發(fā)職工比學(xué)習(xí)、講奉獻(xiàn)的敬業(yè)精神，形成比、學(xué)、趕、超的良好氛圍。

4、建立完善的質(zhì)量管理體系，規(guī)范醫(yī)療行為是核心。建立符合醫(yī)院實(shí)際的質(zhì)量管理體系，醫(yī)院成立以院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科和各臨床科室為成員的質(zhì)量管理，質(zhì)量控制考核領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理工作。全院形成了主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓；分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓；職能科室天天抓；臨床科室時(shí)時(shí)抓的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的格局。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理堅(jiān)持平時(shí)檢查與月、季、年質(zhì)控相結(jié)合，嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，確保終末質(zhì)量關(guān)?！白ト薄ⅰ按偃龂?yán)”、落實(shí)“三級(jí)醫(yī)師”查房制度。組織院內(nèi)職工學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律、法規(guī)、制度、操作規(guī)程及操作常規(guī)，并記入個(gè)人業(yè)務(wù)檔案。通過開展以醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全為目標(biāo)的全方位質(zhì)量管理工作，使醫(yī)院的各項(xiàng)工作達(dá)到綜合目標(biāo)責(zé)任制預(yù)期目的，醫(yī)療質(zhì)量逐步提高，安全隱患逐漸減少，無(wú)醫(yī)療事故發(fā)生，醫(yī)療糾紛少，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。