第一篇：醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容及資料目錄

影像科室醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容及資料目錄

1、本科主任、護士長任職文件

2、本科全體職工花名冊及身份證、執(zhí)業(yè)證、職稱資格證復(fù)印件

3、本科室《臨床診療指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》。

4、科室各項醫(yī)療核心制度、診療常規(guī)和規(guī)范，以及主要醫(yī)療工作流程

5、科室醫(yī)療管理小組名單，分工及工作職責。

6、建立有影像質(zhì)量管理組織，并制定有質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程及質(zhì)量控制標淮。定期開展質(zhì)量評價工作，并有整改措施。

7、專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。具體內(nèi)容

一．有常規(guī)、急診的醫(yī)學影像專業(yè)服務(wù)項目清 二．醫(yī)學影像工作滿足臨床工作基本需要單

（1）能開展全身各部位X線攝影、乳腺攝影和床旁攝影（2）能開展胃腸道、膽道和泌尿系統(tǒng)的造影檢查（3）能開展全身各部位的常規(guī)超聲檢查

三．急診醫(yī)學影像專業(yè)服務(wù)項目實行24小時服務(wù)

四．本院不具備，而臨床有需求的部分醫(yī)學影像專業(yè)項目有外送服務(wù)（定點醫(yī)院協(xié)議）。

8、定期開展臨床隨訪；醫(yī)學影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。

一、科主任或各專業(yè)負責人至少每半年向臨床主動征求意見并提供改進服務(wù)

二、開展臨床隨訪或影像-臨床聯(lián)合讀片會，有疑難病例的科內(nèi)集體討論或科間會診制度，并有記錄。

三、有專人統(tǒng)計、分析、管理和記錄與臨床病例有關(guān)的診斷符合率

四、有影像資料的保存、使用流程與制度

五、影像陽性率有專（兼）人管理，有統(tǒng)計，有分析，有改進措施

9、報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度

一、報告及時、準確、規(guī)范

（1）急診影像檢查結(jié)果報告時間≤30分鐘；

（2）常規(guī)影像檢查（X線平片、超聲）結(jié)果報告時間≤2小時

二、有影像報告的分級審核及簽字制度。對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字的制度。

10、環(huán)境保護與個人防護達到標準。1.相關(guān)部門或機構(gòu)出具的檢驗或監(jiān)測報告。

2.對員工進行放射防護培訓(xùn)、有定期健康體檢和健康檔案、落實防護措施。3.防護措施符合規(guī)范，射線有害標示明顯，科室引導(dǎo)標示清楚，病人能知曉。4.影像檢查過程中注意對病人（特別是兒童或其他敏感個體）的放射防護，提供保護患者隱私的措施。

5.定期進行劑量、基準的監(jiān)測與校正，并有記錄。6.有主管部門簽發(fā)的射線裝置使用許可證。

檢驗科醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容及資料目錄

1、本科主任、護士長任職文件

2、本科全體職工花名冊及身份證、執(zhí)業(yè)證、職稱資格證復(fù)印件

3、落實《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》。

（1）按照衛(wèi)生行政部門核準登記的醫(yī)學檢驗科下設(shè)專業(yè)設(shè)定臨床檢驗項目。（2）建立各項可行的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范。

（3）有臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程和相關(guān)記錄

4、科室醫(yī)療管理小組名單，分工及工作職責。

5、臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，資源共享，統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量

6、臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù)（1）提供24小時急診檢驗服務(wù)，有危急值處理制度和記錄（2）常規(guī)項目24小時內(nèi)出報告。

7、分析前質(zhì)量保證措施

（1）建立臨床標本采集指南（包括患者準備、標本采集、標本儲存、標本運送、標本接收等標準操作規(guī)程，開展的檢驗項目，生物參考區(qū)間，檢驗項目出報告時間等）（2）組織實施臨床檢驗分析前質(zhì)量保證措施

8、落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。（1）建立質(zhì)量管理小組。

（2）制定質(zhì)量管理方案、室內(nèi)質(zhì)量控制程序（3）實施全面質(zhì)量管理與改進制度并有效實施

（4）實驗室應(yīng)當建立并妥善保存質(zhì)量管理和實驗原始記錄的制度，具有保存記錄的空間，保存期限至少為2年。

（5）二級醫(yī)院應(yīng)參加市級以上室間質(zhì)評。（6）室間質(zhì)評不合格項目，要查明原因，采取整改和評估

9、檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度

（1）檢驗報告單用中文形式報告。報告內(nèi)容應(yīng)包括：實驗室名稱、患者姓名、性別、年齡、住院病歷或門診病歷號、標本類型、檢驗項目、檢驗結(jié)果、參考范圍、異常結(jié)果提示、操作者姓名、審核者姓名、標本接收時間、報告時間、咨詢聯(lián)系電話及其他需要報告的內(nèi)容。

（2）檢驗報告有審核制度，并執(zhí)行良好

（3）檢驗報告必須有專人、專門途徑發(fā)出，對一些影響重大結(jié)果(如HIV陽性結(jié)果等)只能發(fā)給檢驗申請醫(yī)生、患者本人或其委托人。（4）實驗室對所有開展的檢驗項目回報時限有明確規(guī)定

10、遵守設(shè)備操作規(guī)程，定期校準，并及時淘汰經(jīng)驗定不合格的設(shè)備與試劑（1）實驗室所使用的儀器、試劑和械材應(yīng)當符合國家有關(guān)規(guī)定。（2）儀器校準、保養(yǎng)應(yīng)有操作規(guī)程，有完整的校準、保養(yǎng)記錄。

（3）要求強檢的計量器具（包括加樣槍、天平、分光光度計、移液吸管等）應(yīng)定期強檢，及時淘汰驗定不合格的設(shè)備。

（4）對檢驗儀器定期進行校準，對檢驗結(jié)果有影響的輔助設(shè)備（溫度計、冰箱、孵箱等）定期進行校驗。

11、臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求（1）建立實驗室生物安全管理小組。依照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》制定相關(guān)制度，并組織實施。主要包括實驗室內(nèi)務(wù)管理制度、工作人員安全防護制度、實驗室安全防護制度、標本采集運輸制度、菌、毒株保管制度、尖銳器具安全使用制度、廢棄物處理制度、安全應(yīng)急處理制度。

（2）實驗室應(yīng)有相關(guān)的生物危險標志，洗手裝置最好為自動開關(guān)式或腳踏式。

（3）實驗室應(yīng)按生物防護級別配備必要的安全設(shè)備(如：生物安全柜)及個人防護用品。（4）實驗室應(yīng)按有關(guān)規(guī)定，認真做好廢棄物的處理工作。

（5）實驗室應(yīng)對生物安全防護及所做工作有相應(yīng)的記錄（包括廢棄物交接、工作人員生物安全培訓(xùn)、菌、毒株保管、工作人員體檢、持續(xù)改進、應(yīng)急事故處理記錄）。（6）實驗室應(yīng)將生活區(qū)和實驗區(qū)分離，不得將食物、飲水帶進實驗區(qū)，能有效地保證工作人員不受感染，樣本間不發(fā)生交叉污染，不發(fā)生由實驗室引起的感染擴散。

12、臨床檢驗技術(shù)水平二級醫(yī)院：

（1）能進行血常規(guī)及其它檢查，如嗜酸性細胞直接計數(shù)，紅細胞比積，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)及異常紅細胞檢查等，實驗手段具有一定先進性。

（2）能進行出血性疾病、溶血性疾病的檢驗，實驗手段具有一定先進性。（3）能進行骨髓細胞的檢驗。（4）能進行除尿常規(guī)外的尿化學檢驗。

（5）能進行糞便常規(guī)外的檢查，如潛血、濃縮法查蟲卵等檢驗。

（6）能進行體液常規(guī)檢查，如腦脊液、漿膜腔積液、精液、前列腺液、胃液、膽汁、痰、陰道分泌物等。

（7）臨床生化檢查，包括蛋白質(zhì)、糖、酯類、無機離子、酶、肝功能、激素、血氣等方面

（8）臨床免疫學的檢驗，包括免疫球蛋白、細胞免疫功能、自身抗體、腫瘤標志物、肝炎病毒血清學標記物、傳染病血清學檢查等。

（9）能進行對細菌的分離、鑒定及對抗菌藥的敏感試驗。

第二篇：科室醫(yī)療質(zhì)量管理

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責分工

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員： 組長：廖利民主任

成員；高麗娟護士長、韓向華護士長、付光主任醫(yī)師、吳娟主任醫(yī)師、熊宗盛副主任醫(yī)師 質(zhì)控員：查麗華主治醫(yī)師

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責：

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責任人。

具體職責分工：

廖利民主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負總責，兼病歷質(zhì)控。付光主任醫(yī)師：負責對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。高麗娟護士長：負責對護理質(zhì)量進行檢查和考核。

2015科室質(zhì)量控制計劃

一、需要改進的內(nèi)容

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學習； 2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）護理及醫(yī)院感染管理

1．各班職責落實情況；

2．基礎(chǔ)護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率； 3．?？谱o理到位情況；

4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 5．護理文書書寫的規(guī)范性； 6．急救藥品、器械的管理；

7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力； 8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況； 9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 10．手衛(wèi)生與自身防護落實； 11．抗菌藥物合理使用；

12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用； 13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制； 14．醫(yī)療廢物的管理；

15．加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。

二、改進措施

1．嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。

2．科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘

3．認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進行通報。

4．每月組織進行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。

5．加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學習和領(lǐng)會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。

6．提高科室業(yè)務(wù)學習的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務(wù)學習一次，疑難病例討論兩次。

2015年質(zhì)控工作總結(jié)

2015年即將過去，回顧這一年來，在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心、支 持、正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各相關(guān)科室的全力配合和協(xié)助下，緊緊圍繞以“病人為中心”，以提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、改善醫(yī)療服務(wù)為目標，發(fā)揮服務(wù)、管理、指導(dǎo)的職能，強化醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)，不斷改進工作方法，提高工作效率，較好地完成了全年各項工作任務(wù)和計劃?，F(xiàn)將全年各項工作實施情況總結(jié)如下：

一、加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療質(zhì)量安全。

1、定期進行醫(yī)療質(zhì)量檢查，協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科等進行業(yè)務(wù)查房，對病歷書寫中存在問題提出整改意見，要求科室及責任人落實整改，并進行追蹤檢查，督促落實，促進醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。

2、加強病歷書寫質(zhì)量管理，每月對運行病歷進行抽查，在檢查中重點督查病歷書寫的及時性、規(guī)范性、及治療計劃的合理性，三級醫(yī)師查房等核心制度的執(zhí)行情況，圍手術(shù)期醫(yī)療文書的書寫，病情告知的有效性等，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時反饋、及時提出整改措施，及時效果追蹤。

3、終末病歷質(zhì)量檢查按照《病歷書寫基本規(guī)范》，對各科歸檔病歷進行抽查，對發(fā)現(xiàn)問題的病歷進行認真總結(jié)、分析、評價，將結(jié)果及時反饋至相關(guān)人員督促整改。

二、協(xié)同工作，保證其它各項工作順利進行。

1、按計劃對歸檔病歷進行分類、統(tǒng)計、編碼，確保醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計信息的及時準確。

2、協(xié)助信息科就電子病歷的內(nèi)容格式及細節(jié)內(nèi)容的完善做了大量工作，使全院電子病歷全面順利實施。

三、存在問題

病歷質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量中的一個薄弱環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療質(zhì)量管理中的難點，出院醫(yī)囑、診斷依據(jù)、鑒別診斷、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、疑難危重病歷討論等內(nèi)容書寫過于簡單，三級醫(yī)師查房流于形式，缺乏內(nèi)涵知識及臨床指導(dǎo)意義，運行病歷不能按時限完成，電子病歷不能實時打印，科室質(zhì)控醫(yī)師對科室的環(huán)節(jié)質(zhì)控及終末質(zhì)控不夠重視，檢查出的問題未能及時追責，致使有些問題出現(xiàn)屢犯現(xiàn)象等等。

2015年，質(zhì)控工作基本完成了各項計劃與任務(wù)，取得了一定的成績，但距上級的要求還有一定的差距。在下一的醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，要吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗，以基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查為重點，狠抓問題的改進與制度的落實，不斷自我完善，提高醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全。

2016科室質(zhì)量控制計劃

一、需要改進的內(nèi)容

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學習； 2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

二、改進措施

1．嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。

2．科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘

3．認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進行通報。

4．科室每季度組織醫(yī)務(wù)人員進行“三基”培訓(xùn)、操作考核。

5．加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學習和領(lǐng)會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。

6．提高科室業(yè)務(wù)學習的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務(wù)學習一次，疑難病例討論兩次。

第三篇：醫(yī)技科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進

醫(yī)技科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進

謝 風

醫(yī)技科室的編設(shè)及特點

檢驗科，病理科，影像科，輸血科 內(nèi)鏡中心、中心實驗室、康復(fù)科(理療科)

1、技術(shù)專業(yè)化和相對獨立性。

2、為臨床診療提供客觀依據(jù)，也指導(dǎo)臨床工作。

3、技術(shù)發(fā)展既高度綜合又高度分化，新興邊緣科學的不斷出現(xiàn)。

4、服務(wù)方式從輔助檢查職能轉(zhuǎn)向治療職能。

5、投入成本高，收益大。

醫(yī)技科室質(zhì)量管理

1、逐步建立切實可行的單項質(zhì)量考核指標。如單項質(zhì)量控制情況（室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評）、診斷符合率、病理報告合格率等。

2、診斷要準確。

3、報告單書寫必須規(guī)范，應(yīng)確切、全面、客觀描述所發(fā)現(xiàn)病變的位置、大小、形態(tài)、性質(zhì)和特征，對臨床診斷有幫助的陰性征象也應(yīng)記載，各種檢查按報告時限及快速報告。

4、制訂各項技術(shù)操作規(guī)程并落實執(zhí)行。

一、臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù) 改進（35分）檢 查 依 據(jù)

《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》 衛(wèi)醫(yī)發(fā)2006第73號2006.6.1日施行 《病原微生物實驗室生物安全管理條例》 國務(wù)院令 第424號2004.11.12.施行 《實驗室生物安全通用要求》 GB 19489-2008代替GB19489-2004 《醫(yī)療廢物管理條例》 國務(wù)院令 第 380 號 2003.6.4.《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 衛(wèi)醫(yī)發(fā)第36號2003.10.15.施行?！断竟芾磙k法》

衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002第27號

《臨床檢驗操作規(guī)程編寫要求》（中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T227-2002）ISO15189 檢查項目

1.依法開展臨床檢驗管理 2.實驗室文件管理體系 3.檢驗科設(shè)置及相關(guān)要求

人員資質(zhì)、組織結(jié)構(gòu)、試劑與設(shè)備管理 4.臨床實驗室生物安全的管理 5.檢驗報告的管理 6.檢驗與臨床的溝通 7.檢驗全過程的管理 實驗前、中、后的質(zhì)量控制 室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評

這一條實質(zhì)是要對臨床檢驗項目和技術(shù)實行準入管理，主要從源頭上解決檢驗項目混亂、檢驗技術(shù)和方法不經(jīng)論證隨意進入臨床應(yīng)用的局面。在本辦法公布實施前已經(jīng)開設(shè)的檢驗項目要補辦登記手續(xù)，對實施后新設(shè)立的項目則要先行登記，核定后方可開展工作。

此條款更進一步規(guī)定了實驗室在設(shè)立檢驗項目和選擇檢驗方法時要遵循的原則，不能隨意設(shè)立檢驗項目，也不能任意選擇檢驗方法，其目的是要確保給臨床提供的信息是臨床工作所必需的，是有臨床意義的，同時也是為了保護患者的利益，避免不必要的檢查。那么什么是國家規(guī)定的檢驗項目和檢驗方法呢？從目前來看就是衛(wèi)生部下達的可以收費的檢驗項目，衛(wèi)生部醫(yī)政司出版的《全國臨床檢驗操作規(guī)程》上所列的檢驗方法。

如何滿足臨床需求？

項目 報告時間 檢驗結(jié)果 解釋咨詢

目前在一些醫(yī)院的臨床科室中設(shè)立的小實驗室普遍存在 著一些問題，主要是：

1.從事檢驗的人員大多不是專業(yè)檢驗人員；

2.絕大多數(shù)此類實驗室沒有參加臨床檢驗的室間質(zhì)量評價，也沒有開展室內(nèi)質(zhì)控工作； 3.一個檢驗項目在同一醫(yī)院內(nèi)有多個實驗室出具報告；

4.在購置檢驗設(shè)備上往往是低水平的重復(fù)購置，造成了醫(yī)療資源的浪費。這些存在的問題嚴重影響了檢驗結(jié)果的準確性和可比 性，也給疾病的正確診斷帶來了困難，極易造成醫(yī)療糾紛。

檢查依據(jù)《辦法》 “ 第6條醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室提供的臨床檢驗服務(wù)應(yīng)當滿足臨床工作的需要；第9條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享；第14條醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當按照衛(wèi)生部規(guī)定的臨床檢驗項目和臨床檢驗方法開展臨床檢驗工作。第21條非臨床實驗室不得向臨床出具臨床檢驗報告，不得收取相應(yīng)檢驗費用。”

為什么要建立和健全各項規(guī)章制度？

是確保檢驗質(zhì)量的需要，是實驗室保持其管理體系有效運行的重要基礎(chǔ)工作，也是實驗室為達到其所要求的管理要求、評價管理體系的有效性、進行管理體系持續(xù)改進所必不可少的依據(jù)。因此各種規(guī)章制度的建立和健全過程的本身也是對實驗室管理體系的改進和改善的過程。

實驗室在建立和健全各項規(guī)章制度時應(yīng)考慮以下幾個方面：

1.實驗室的規(guī)章制度應(yīng)有系統(tǒng)性。規(guī)章制度應(yīng)能反映實驗室管理的系統(tǒng)特征，應(yīng)對實驗室在提供臨床檢驗服務(wù)過程中的所有影響因素作出規(guī)定。同時各規(guī)章制度之間，應(yīng)做到層次清楚、連接緊密、結(jié)構(gòu)合理。因此在制定規(guī)章制度時要從實驗室管理的整體出發(fā)，在統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一步驟下進行。

2.實驗室規(guī)章制度應(yīng)具有適宜性和可操作性。實驗室規(guī)章制度的制定應(yīng)充分考慮實驗室的規(guī)模、特點和發(fā)展方向；應(yīng)充分考慮實驗室所服務(wù)對象的特點及范圍；應(yīng)充分考慮所開展的檢驗項目的具體性質(zhì)以及本實驗室以往管理的經(jīng)驗等因素。同時還應(yīng)充分考慮本實驗室人員的素質(zhì)、技能和培訓(xùn)程度。

3.實驗室規(guī)章制度的法規(guī)性。由于實驗室的規(guī)章制度是實驗室從事臨床檢驗服務(wù)、規(guī)范實驗室工作人員的行為，保證實驗室管理規(guī)范化的準則，是帶有強制性的、必須執(zhí)行的文件，因而制定規(guī)章制度必須遵循國家及各級政府的法規(guī)、法律、規(guī)章和條例，也必須遵循各級衛(wèi)生行政部門所下達的行政規(guī)定。4.實驗室規(guī)章制度的完整性。

5.規(guī)章制度的格式。規(guī)章制度的格式應(yīng)由實驗室根據(jù)自己的實際情況來確定，但應(yīng)包括：該規(guī)章制度的執(zhí)行者和監(jiān)督者；對規(guī)章制度執(zhí)行情況的檢查及修改的時間間隔；有關(guān)獎懲的規(guī)定。

實驗室的規(guī)章制度確保其完整性至少應(yīng)包括以下幾個方面：

（1）有關(guān)人員管理方面的規(guī)章制度。其中應(yīng)包括各級各類人員的崗位職責、專業(yè)技術(shù)人員的繼續(xù)教育以及定期考核制度；

（2）有關(guān)實驗室的環(huán)境、設(shè)施、安全及衛(wèi)生管理方面的制度；（3）有關(guān)樣品的采集、運輸、接收、存放及保管方面的制度；

（4）有關(guān)儀器、設(shè)備的采購、驗收、管理、使用、維護、校準及修理的制度；（5）有關(guān)檢驗方法的選擇、修改和驗證制度；

（6）有關(guān)檢驗試劑、檢驗用品的采購、驗收、保管、領(lǐng)用及消耗的制度；（7）檢驗結(jié)果質(zhì)量保證方面的制度；

（8）應(yīng)對實驗室的記錄作出規(guī)定，其中應(yīng)包括什么樣的活動需要記錄，由誰記錄，記錄的修改、保存及期限；

（9）有關(guān)檢驗結(jié)果管理的規(guī)定。其中包括結(jié)果的發(fā)放方式，報告的格式和內(nèi)容，以及有關(guān)保護患者隱私的規(guī)定；

（10）對違反規(guī)章制度行為的預(yù)防及糾正措施，以及有關(guān)獎懲的規(guī)定；（11）對服務(wù)對象投訴的處理規(guī)定。

《臨床檢驗操作規(guī)程編寫要求》規(guī)定，每個檢驗項目應(yīng)具備該標準“操作規(guī)程的內(nèi)容要求”中“3.1”的“3.14”的內(nèi)容，其編寫格式、編寫、審批、存檔、使用等均按上述標準相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。操作規(guī)程應(yīng)參照廠家說明書來編寫，如有更改應(yīng)說明原因。

操作規(guī)程必須與實際情況相符，中文書寫，操作卡及產(chǎn)品說明書不能簡單代替操作規(guī)程。并有定期對操作規(guī)程進行修改的程序規(guī)定。

本專業(yè)（工作室）工作人員必須對操作規(guī)程十分熟悉，作為必備的基本功，是否嚴格按照操作規(guī)程進行檢驗工作應(yīng)是考核內(nèi)容之一。

關(guān)于儀器操作的操作規(guī)程，其內(nèi)容應(yīng)該有 1.儀器名稱及型號； 2.生產(chǎn)廠家； 3.檢測范圍； 4.檢測原理； 5.參數(shù)設(shè)置； 6.開、關(guān)機程序； 7.校準程序； 8.常規(guī)操作程序； 9.使用、保養(yǎng)、維護程序； 10.儀器的基本技術(shù)性能；

11.運行環(huán)境； 12.常見故障及處理； 13.其他事項。

檢查依據(jù)《辦法》 “ 第11條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當建立健全并嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，嚴格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標準，保證臨床檢驗質(zhì)量；第15條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當有分析前質(zhì)量保證措施，制定患者準備、標本采集、標本儲存、標本運送、標本接收等標準操作規(guī)程，并由醫(yī)療機構(gòu)組織實施；第22條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強臨床實驗室質(zhì)量控制和管理。醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當制定并嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程。

查閱記錄：上崗培訓(xùn)考核記錄（新入科、輪崗人員）

檢查檢驗科組織結(jié)構(gòu)圖：檢驗科內(nèi)各級管理層清晰、職責明確

檢查員工個人檔案，包括：

個人基本信息、家庭基本情況、學歷學位證書、技術(shù)職稱證書、培訓(xùn)記錄、發(fā)表文章、課題和成果

實驗室應(yīng)當具備與開展臨床檢驗項目適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、場所、設(shè)施、設(shè)備。

必要的人力、設(shè)備和環(huán)境條件是實現(xiàn)實驗室工作目標和管理的人力資源和物質(zhì)基礎(chǔ)，沒有上述資源，任何工作目標和管理都會成為空中樓閣而無法實施。

各專業(yè)組可有兼職質(zhì)控員，實驗室應(yīng)成立質(zhì)控小組。質(zhì)量負責人負責質(zhì)量管理活動的全面監(jiān)督檢查工作。如檢測系統(tǒng)的完整性、穩(wěn)定性的檢查，室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)控的執(zhí)行情況，“失控”及“不合格”項目原因分析及處理，定期分析和總結(jié)科內(nèi)質(zhì)量情況，提出持續(xù)改進意見等。

培訓(xùn)途徑有：學習班、進修、實驗室內(nèi)輪轉(zhuǎn)等。學習內(nèi)容主要是所從事檢驗工作方法學原理、儀器使用、維護、具體操作、質(zhì)量控制、臨床意義。由醫(yī)院（或醫(yī)院委托本科室）進行考核，合格后，由醫(yī)院批準上崗。

實驗室還必須具有與開展的檢驗項目相適應(yīng)的設(shè)備。

這里的設(shè)備是一個大的概念，它包括開展此項目的相適應(yīng)的儀器、器材、試劑、供應(yīng)品、校準品及其他必須的設(shè)備。

這里的相適應(yīng)是指其在質(zhì)量標準、技術(shù)指標以及其數(shù)量上都應(yīng)符合所開展項目的要求。場所指的就是實驗室場所條件和其環(huán)境條件。由于環(huán)境條件對檢驗結(jié)果有重大影響，因而實驗室管理者必須對環(huán)境條件予以足夠的重視，使之符合所開展的檢驗項目對環(huán)境條件的要求。

檢驗設(shè)備的校準對保證檢驗結(jié)果的準確、可靠十分重要，因此對檢驗結(jié)果有影響的各類檢驗設(shè)備必須有校準計劃，特別是大型檢驗儀器。根據(jù)不同儀器及工作情況不同，應(yīng)規(guī)定：

1.校準日期間隙。如日校準、月校準、季校準、年中校準、年校準及特殊情況下的校準（如出現(xiàn)故障維修后，檢測結(jié)果失控時等情況）；

2.規(guī)定校準方（本實驗室校準、廠方校準、計量、檢定單位校準等）；

3.如本實驗室校準，要規(guī)定所使用的校準品（應(yīng)使用同一檢測系統(tǒng)的校準品）、校準方法； 4.驗收標準等。不論何方標準，必須有完整的校準記錄（含標準后的各種數(shù)據(jù)）。

檢查依據(jù)《辦法》 “ 第10條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當保證臨床實驗室具備與其臨床檢驗工作相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、場所、設(shè)施、設(shè)備等條件。第12條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當具有相應(yīng)的專業(yè)學歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。二級以上醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室負責人應(yīng)當經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門組織的相關(guān)培訓(xùn)。第19條 診斷性臨床檢驗報告應(yīng)當由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具?！泵鞔_提出：實驗室應(yīng)設(shè)置檢驗醫(yī)師崗位，提供診斷性報告的人員應(yīng)當是注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。這是我國臨床檢驗實驗室的薄弱環(huán)節(jié)，也是造成實驗室與臨床脫節(jié)的主要原因之一。

檢查依據(jù)《辦法》 “ 第23條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當符合國家有關(guān)規(guī)定。第24條醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性，對需要校準的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進行校準。

實驗室所使用的儀器、試劑、耗材選用的基本原則是應(yīng)選用與該檢驗方法相應(yīng)的高質(zhì)量的儀器和試劑?；疽笫牵?/p>

1.凡是從國外進口的儀器，必須有國家注冊文件；國內(nèi)生產(chǎn)的儀器必須有生產(chǎn)許可證及批準文件。大型分析儀器不得使用未經(jīng)注冊或批準的儀器；

2.耗材應(yīng)符合國家相應(yīng)規(guī)定（國家標準或行業(yè)標準），暫無標準者，應(yīng)使用符合檢驗質(zhì)量要求的產(chǎn)品。

3.試劑種類繁多，凡是需經(jīng)國家監(jiān)督管理部門批準的試劑，必須使用經(jīng)批準、檢定合格的試劑；凡規(guī)定“批批檢”的試劑必須使用經(jīng)“批批檢”合格的試劑；凡暫未規(guī)定必須批準的試劑，廠方應(yīng)出示質(zhì)量文件，其內(nèi)容至少應(yīng)包括：（1）準確性（含校準口的溯源程序及不確定度）；（2）精密度（瓶間、批間）；（3）可檢測范圍；（4）特異性；（5）抗干擾能力；（6）穩(wěn)定性等。定性及半定量試劑應(yīng)有“臨界值”（或靈敏度）及其CV值的說明。

4.實驗室應(yīng)保證檢測系統(tǒng)的完整性及專一性，在無確切可靠的證據(jù)時，反對不同檢測系統(tǒng)中各組成（儀器、試劑、校準品、質(zhì)控品等）的混用。

實驗室場所條件包括：實驗室在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中所處的位置，實驗室的面積和布局、通風、溫度、濕度、電源、生物安全、電磁干擾、輻射、灰塵、噪聲和震動等。對有相互影響的檢驗項目要進行有效的隔離，并采取有效措施以防止交叉污染。同時對影響檢測質(zhì)量的區(qū)域的進入和使用，對有可能造成生物危害的區(qū)域的進入都應(yīng)加以有效的控制。并且明確控制的對象和范圍。

由于環(huán)境條件并不是僅僅依靠實驗室自己的努力能夠解決的，而是需要醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)及管理部門的支持和保障。

檢查依據(jù)《辦法》 “ 第17條臨床檢驗報告內(nèi)容應(yīng)當包括：1.實驗室名稱、患者姓名、性別、年齡、住院病歷或者門診病歷號。2.檢驗項目、檢驗結(jié)果和單位、參考范圍、異常結(jié)果提示。3.操作者姓名、審核者姓名、標本接收時間、報告時間。4.其他需要報告的內(nèi)容。第18條臨床檢驗報告應(yīng)當使用中文或者國際通用的、規(guī)范的縮寫。保存期限按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?！?/p>

建立“危急值”報告制度。

危急值報告項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況而定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等危及生命的檢驗指標； 報告重點對象是急診科、ICU、手術(shù)室等部門的急危重癥患者；

臨床科室口頭或電話接獲危急值報告者須完整、準確地記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，確認無誤。

檢查依據(jù)《辦法》“第22條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強臨床實驗室質(zhì)量控制和管理。醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當制定并嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程。第32條醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當建立質(zhì)量管理記錄，包括標本接收、標本儲存、標本處理、儀器和試劑及耗材使用情況、校準、室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評、檢驗結(jié)果、報告發(fā)放等內(nèi)容。質(zhì)量管理記錄保存期限至少為2年?！?/p>

檢查依據(jù)《辦法》

第25條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當對開展的臨床檢驗項目進行室內(nèi)質(zhì)量控制，繪制質(zhì)量控制圖。出現(xiàn)質(zhì)量失控現(xiàn)象時，應(yīng)當及時查找原因，采取糾正措施，并詳細記錄。

第26條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制主要包括質(zhì)控品的選擇，質(zhì)控品的數(shù)量，質(zhì)控頻度，質(zhì)控方法，失控的判斷規(guī)則，失控時原因分析及處理措施，質(zhì)控數(shù)據(jù)管理要求等。

第27條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室定量測定項目的室內(nèi)質(zhì)量控制標準按照《臨床實驗室定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制指南》（GB / 20032302-T-361）執(zhí)行。

檢查依據(jù)《辦法》“第28條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當參加經(jīng)衛(wèi)生部認定的室間質(zhì)量評價機構(gòu)組織的臨床檢驗室間質(zhì)量評價。第29條醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室參加室間質(zhì)量評價應(yīng)當按照常規(guī)臨床檢驗方法與臨床檢驗標本同時進行，不得另選檢測系統(tǒng)，保證檢驗結(jié)果的真實性。醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室對于室間質(zhì)量評價不合格的項目，應(yīng)當及時查找原因，采取糾正措施。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對床旁臨床檢驗項目與臨床實驗室相同臨床檢驗項目常規(guī)臨床檢驗方法進行比對。第30條醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當將尚未開展室間質(zhì)量評價的臨床檢驗項目與其他臨床實驗室的同類項目進行比對，或者用其他方法驗證其結(jié)果的可靠性。臨床檢驗項目比對有困難時，醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當對方法學進行評價，包括準確性、精密度、特異性、線性范圍、穩(wěn)定性、抗干擾性、參考范圍等，并有質(zhì)量保證措施。第31條醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室室間質(zhì)量評價標準按照《臨床實驗室室間質(zhì)量評價要求》（GB/ 20032301-T-361）執(zhí)行。

”

檢查依據(jù)《辦法》“第15條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當有分析前質(zhì)量保證措施，制定患者準備、標本采集、標本儲存、標本運送、標本接收等標準操作規(guī)程，并由醫(yī)療機構(gòu)組織實施。第16條醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當建立臨床檢驗報告發(fā)放制度，保證臨床檢驗報告的準確、及時和信息完整，保護患者隱私。第25條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當對開展的臨床檢驗項目進行室內(nèi)質(zhì)量控制，繪制質(zhì)量控制圖。出現(xiàn)質(zhì)量失控現(xiàn)象時，應(yīng)當及時查找原因，采取糾正措施，并詳細記錄。”

二、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（25分）檢 查 依 據(jù)

《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中華人民共和國第九屆全國人民代表大會常務(wù)委員會頒布，自１９９９年５月１日起施行。

國務(wù)院令 第424號2004.11.12.施行 《實驗室生物安全通用要求》 GB 19489-2008代替GB19489-2004 《醫(yī)療廢物管理條例》 國務(wù)院令 第 380 號 2003.6.4.《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 衛(wèi)醫(yī)發(fā)第36號2003.10.15.施行?！断竟芾磙k法》

衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002第27號

檢 查 依 據(jù)

中華人民共和國獻血法

1998年10月1日施行 醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）

衛(wèi)醫(yī)發(fā)1999第6號 臨床輸血技術(shù)規(guī)范

衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕184號

醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可準則在輸血醫(yī)學領(lǐng)域的指南 ISO15189:2008 血站質(zhì)量管理規(guī)范

吉林省醫(yī)療機構(gòu)輸血科（血庫）基本標準（試行）檢查項目

1.依法開展輸血管理 2.輸血科設(shè)置及相關(guān)要求 3.嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，合理用血 4.輸血質(zhì)量監(jiān)控

5.輸血前、后的質(zhì)量管理 6.輸血風險的告知

《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》

醫(yī)療機構(gòu)臨床用血，由縣以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給。醫(yī)療機構(gòu)開展的患者自身儲血、自體輸血除外。

第十九條 醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)急用血需要臨時采集血液的，必須符合以下情況：

（一）邊遠地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)和所在地無血站（或中心血庫）；

（二）危及病人生命，急需輸血，而其他醫(yī)療措施所不能替代；

（三）具備交叉配血及快速診斷方法檢驗乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體的條件。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在臨時采集血液后十日內(nèi)將情況報告當?shù)乜h級以上人民政府衛(wèi)生行政主管部門。

4、輸血質(zhì)量監(jiān)控

內(nèi)容：

輸血不良反應(yīng)管理規(guī)程 方法：

查閱文件、病歷

現(xiàn)場問詢（輸血科、病區(qū)醫(yī)護人員）標準結(jié)果：

有管理規(guī)程

輸血反應(yīng)者病例記錄、處理符合要求 人員回答準確

6、輸血目的和風險的告知

四、醫(yī)學影像質(zhì)量管理 檢 查 依 據(jù)

《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》 《放射診療管理規(guī)定》 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 《放射診療許可證》 《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》

1、依法服務(wù)且滿足診療要求

2、醫(yī)學影像診斷報告的管理

3、落實全面質(zhì)量管理與改進制度

4、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范

第四篇：科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案

科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案

根據(jù)《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準》及《醫(yī)院管理年實施方案》的要求，科室制訂本方案，具體如下：

一、通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織。建立科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組：由科主任、副主任職稱以上醫(yī)師和護士長組成。

（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導(dǎo)下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)常性檢查。重點是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據(jù)。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對加強質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

（2）實施措施：定期組織科室醫(yī)護人員學習醫(yī)德規(guī)范，堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫(yī)德；利用早會或其他時間經(jīng)常性地組織學習醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術(shù)項目等制定有針對性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學習；對醫(yī)療、護理工作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以改進，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會進行口頭或書面匯報。

四、實時檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實時控制方法如下：

控制方式 ：

1、現(xiàn)場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。

2、前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。

3、反饋控制：通過各項診療活動結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷提高診療水平。

檢查手段： 1．病案調(diào)查。檢查病歷書寫情況，評價病歷質(zhì)量。2．疾病相關(guān)檢查。通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。

3．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質(zhì)量等。如疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。

五、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。

2、重點做好三大重點工作（①建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，② 合理檢查，③合理用藥。）

3、加強四個層次管理（①抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和管理，②加強主治醫(yī)師的管理、④充分發(fā)揮三級查房督導(dǎo)團的作用，⑤ 加強高年資醫(yī)師的管理）。

4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

六、切實加強醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理

1、完善醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制，定期檢查、督導(dǎo)及落實，堅決杜絕未經(jīng)批準、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術(shù)在該科應(yīng)用。

2、嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護。醫(yī)療質(zhì)量管理與控制基礎(chǔ)知識。

第五篇：科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案

科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案

根據(jù)《一級醫(yī)院評審標準》及《醫(yī)院管理年實施方案》的要求，科室制訂本方案，具體如下：

一、通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、建立科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組：由科主任、副主任職稱以上醫(yī)師和護士長組成。（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導(dǎo)下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)常性檢查。重點是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據(jù)。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對加強質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。（2）實施措施：定期組織科室醫(yī)護人員學習醫(yī)德規(guī)范，堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫(yī)德；利用早會或其他時間經(jīng)常性地組織學習醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術(shù)項目等制定有針對性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學習；對醫(yī)療、護理工作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以改進，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會進行口頭或書面匯報。

四、實時檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實時控制方法如下：

（一）控制方式 1．現(xiàn)場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。2．前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。3．反饋控制：通過各項診療活動結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段 1．病案調(diào)查。檢查病歷書寫情況，評價病歷質(zhì)量。2．疾病相關(guān)檢查。通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。3．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質(zhì)量等。如疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。

五、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。

2、重點做好三大重點工作（①建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，② 合理檢查，③合理用藥。）加強四個層次管理（①抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和管理，②加強主治醫(yī)師的管理、④充分發(fā)揮三級查房督導(dǎo)團的作用，⑤ 加強高年資醫(yī)師的管理）。

4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

六、切實加強醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理

1、完善醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制，定期檢查、督導(dǎo)及落實，堅決杜絕未經(jīng)批準、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術(shù)在該科應(yīng)用。

2、嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護。醫(yī)療質(zhì)量管理與控制基礎(chǔ)知識。