第一篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制考核評分標(biāo)準(zhǔn)附件附表1

附表1： 十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床科室醫(yī)療核心制度考核評分標(biāo)準(zhǔn)（2014）總分：150分 序考核分得考核要點(diǎn) 考核方法 扣分及理由 號 項(xiàng)目 值 分 核心

1、隨機(jī)抽查臨床各級醫(yī)師對衛(wèi)生管理法制度

51、抽查至少2名醫(yī)師對醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項(xiàng)。1 律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度知曉分 核心制度1項(xiàng)不了解或基本不掌握，每人每項(xiàng)扣1分。掌握情況； 情況

1、首診醫(yī)生不推諉病人，特別是對急、1、未按首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，推諉病人，一旦投訴經(jīng)查證屬實(shí)扣罰當(dāng)事人危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和5分；情節(jié)嚴(yán)重的，扣罰當(dāng)事人當(dāng)月獎(jiǎng)金；導(dǎo)致嚴(yán)重后果的，根據(jù)后轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底； 果程度，另行處理。

2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會(huì)診首診

2、隨機(jī)抽查1日門診登記，門診日志登記不全，每例扣0.5分；未登10前完成必要的處置； 2 負(fù)責(zé)記，每例扣1分。分

3、危急病人先搶救再辦有關(guān)手續(xù)； 制度

3、抽查門急診首診病歷3份，不合格病歷每例扣2分。

4、首診病例轉(zhuǎn)診符合程序規(guī)定和制度；

4、在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中，無上級醫(yī)師會(huì)診并同意的，每例次扣5分。

5、嚴(yán)格落實(shí)專病專治制度，非本科室病

5、未嚴(yán)格落實(shí)專病專治制度，每例次扣10分。種的，首診醫(yī)生應(yīng)及時(shí)請?？漆t(yī)師會(huì)診，必要時(shí)收治?？谱≡骸３椴槭中g(shù)科室、非手術(shù)科室，每個(gè)病區(qū)抽查5份運(yùn)行病歷(外科抽查術(shù)后病歷、內(nèi)科抽查住院10天左右病歷)，查看查房制度落實(shí)情況：

1、各級醫(yī)師按規(guī)定查房；

1、入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄，每份扣10分； 三級

2、查房內(nèi)容符合要求；

2、入院72小時(shí)內(nèi)無副主任醫(yī)師查房記錄，每份扣10分； 醫(yī)師10 3

3、查房規(guī)范，人員齊全，站位正確，準(zhǔn)

3、上級醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容雷同的，每份扣2查房分 備充分； 分； 制度

4、保護(hù)患者隱私和知情同意權(quán)。

4、主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1.5分。

1、重大、疑難、新開展手術(shù)，有審批，有討論記錄，無討論記錄每例

1、有重大、疑難、新開展手術(shù)等討論記扣10分； 術(shù)前錄和審批制度；

2、抽查乙類及以上手術(shù)病歷3份，1份術(shù)前未討論扣10分； 病例10 4

2、乙類及以上手術(shù)按規(guī)定進(jìn)行討論；

3、術(shù)前討論記錄不規(guī)范（無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無針討論分

3、特殊手術(shù)進(jìn)行討論； 對性；無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足；無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合制度

4、討論人員、程序、內(nèi)容，記錄齊全。并癥處理預(yù)案；無醫(yī)師簽名；有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)），每次扣0.5分。

4、科室沒有術(shù)前討論登記，扣5分，記錄不全扣1分。

1、危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師和

1、科室成立有危重患者搶救組，如無扣5分； 護(hù)士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院

2、抽查危重病例病歷，搶救記錄和醫(yī)囑及時(shí)完成，需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在危重領(lǐng)導(dǎo)組織，并能開展工作； 搶救后6小時(shí)內(nèi)完成，缺搶救記錄和醫(yī)囑或未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)患者102、有科內(nèi)搶救制度；有危重病例管理和完成，每例次扣3分；搶救醫(yī)囑與記錄保持一致，不一致的每例次扣搶救分 報(bào)告制度； 2分； 制度

3、搶救設(shè)備齊全，流程合理；

3、危重?fù)尵鹊怯浖皶r(shí)、全面，每缺一次扣1分，登記不全每例次扣

4、搶救指征明確，效果評價(jià)適度，有依0.5分 據(jù)；各種記錄及時(shí)，詳細(xì)。抽查科室疑難病例討論本，疑難病例討論制度執(zhí)行情況：

1、各科有疑難病例討論制度；

1、無制度扣5分；無疑難病例討論本，扣3分；有疑難病例，無討論疑難

2、疑難危重病例必須進(jìn)行病例討論。記錄，每例扣2分； 病例10 6

3、討論人員、準(zhǔn)備、程序、記錄符合要

2、根據(jù)疑難病例情況，一般為三級醫(yī)生（特殊情況二級醫(yī)生）參加，討論分 求； 參加人員不全每例扣1分； 制度

3、討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無參會(huì)人員簽名、無記錄醫(yī)師簽名），每例扣1分

1、無制度扣5分；無《死亡病例討論本》扣3分； 死亡

1、有死亡病例討論制度；

2、死亡病例一周內(nèi)無討論，每例扣2分； 病例10 7

2、死亡病例一周內(nèi)及時(shí)討論；

3、討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足,討論分

3、討論程序、記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求。無上級醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無參會(huì)人員制度 簽名、無記錄醫(yī)師簽名、記錄不全），每次扣1分。手術(shù)

1、各級醫(yī)生按照手術(shù)分級管理制度進(jìn)行分級101、抽取病歷，了解手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì)，專業(yè)，1例不符合規(guī)范扣5分； 8 手術(shù)申請、審批、操作； 管理分

2、其它不符合規(guī)定每項(xiàng)扣2分。

2、超范圍手術(shù)要申報(bào)審批。制度

1、工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；

1、現(xiàn)場檢查執(zhí)行情況，執(zhí)行不規(guī)范扣2分； 查對10

2、有定期檢查考核登記； 9

2、其它缺項(xiàng)每項(xiàng)扣2分。制度 分

3、有持續(xù)改進(jìn)和整改措施。

3、無持續(xù)改進(jìn)和整改措施扣5分； 2

1、科室無質(zhì)控小組扣

10分；無質(zhì)控制度扣5分；

1、科室有病歷質(zhì)控小組與質(zhì)控制度； 病歷

2、質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師運(yùn)行病歷2份，出院病歷2份，進(jìn)書寫

2、嚴(yán)格執(zhí)行《十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病行評價(jià)、分析，并記錄于《質(zhì)控記錄本》。虛假記錄每次扣5分，每基本歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)要求，病歷15缺一次扣2分；記錄不全每次扣1分； 10 規(guī)范分

3、科室病歷甲級率小于90%扣3分； 書寫規(guī)范； 與管

4、科室發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣10分；

3、病歷的歸檔管理符合要求；病歷歸檔理制

5、出院病歷自出院起72小時(shí)內(nèi)未交至病案室歸檔，按每天每份扣科度 及時(shí) 室1分。

1、檢查科室的《交接班記錄本》，現(xiàn)場參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣1分； 交接

1、科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交

2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣1分； 10 11 班制接班制度；

3、夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣1分； 分 度

2、危重病例重點(diǎn)交接班，有記載可查。

4、無交接班本的，每病房扣3分；

5、交接班記錄項(xiàng)目填寫不全的，每例扣0.5分。

6、缺交接班記錄的，每缺一次扣1分

1、輸血申請、審批符合規(guī)范 臨床

2、受血者血樣采集與送檢、交叉配血、1、輸血申請、審批不符合規(guī)定扣1分； 輸血10取血、輸血各程序符合規(guī)范；

2、查輸血病歷，1份缺輸血知情同意書扣10分； 12 管理分

3、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；

3、查對制度不合格扣2分； 制度

4、履行告知義務(wù)，簽署輸血同意書。

4、各種資料登記不全扣1分。

5、各種登記、記錄齊全。

1、抽查會(huì)診病歷，檢查會(huì)診申請單、會(huì)診記錄，不合格每例次扣1分；

1、申請會(huì)診單填寫清晰、主題明確，程

2、檢查醫(yī)師《會(huì)診記錄登記本》，不符合要求每例次扣1分； 序準(zhǔn)確，到位及時(shí)；

3、抽查2名醫(yī)師，急會(huì)診規(guī)定時(shí)間內(nèi)不到位每次扣2分。會(huì)診102、急會(huì)診、急診科會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診及時(shí) 13

4、會(huì)診記錄不規(guī)范（會(huì)診記錄項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會(huì)制度 分 到位； 診目的不明確、會(huì)診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認(rèn)、缺簽名等）

3、會(huì)診記錄書寫格式、內(nèi)容符合要求； 每次扣1分。

4、院外會(huì)診、外出會(huì)診申請符合規(guī)定；

5、無會(huì)診資格人員會(huì)診（急會(huì)診除外）每例次扣2分。3

新技

1、執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度；

1、未規(guī)范執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度扣2分； 術(shù)準(zhǔn)102、新技術(shù)開展申請規(guī)范；

2、開展新技術(shù)無審批扣10分。14 入管分

3、新技術(shù)開展有安全保障措施；

3、無安全保障措施扣5分。理制

4、新技術(shù)開展有可行性論證。

4、論證資料不全扣3分； 度

1、科室有《業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本》，有培訓(xùn)業(yè)務(wù)計(jì)劃，每月至少有一次科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并

1、無《業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本》扣3分；無學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃扣2分；未開展業(yè)學(xué)習(xí)記錄，科內(nèi)每季度開展業(yè)務(wù)知識或“三10務(wù)學(xué)習(xí)每缺一次扣2分；開展學(xué)習(xí)無學(xué)習(xí)記錄每缺一次扣1分；未開

及培基三嚴(yán)”考核一次并記錄考核內(nèi)容及成分 展季度業(yè)務(wù)考核每缺一次扣2分，開展考核無記錄每缺一次扣1分。訓(xùn)制績；

2、對于醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)科室參員率低于60%，每次扣2分。度

2、積極參加院內(nèi)外業(yè)務(wù)培訓(xùn)、繼續(xù)教育及考試考核。說明： 1.對嚴(yán)重違反醫(yī)療核心制度的，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。2.每項(xiàng)項(xiàng)目分值為該項(xiàng)目扣分上限，小項(xiàng)扣分分值累加不超過該項(xiàng)項(xiàng)目分值，每月所有項(xiàng)目扣分累加上限為150分。3.原則上每月對臨床科室進(jìn)行一次全面檢查。4.本考核評分標(biāo)準(zhǔn)與績效掛鉤說明：每1分合10元，扣到責(zé)任科室。當(dāng)月本科室累計(jì)扣分達(dá)10分及10分以上，每10分科主任負(fù)連帶責(zé)任扣2分，護(hù)士長負(fù)連帶責(zé)任扣1分。

十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科核心制度考核評分標(biāo)準(zhǔn)（2014）

總分：150分

序分得考核項(xiàng)目 考核要點(diǎn) 考核方法 扣分及原因 號 值 分 會(huì)診急救聽取手術(shù)醫(yī)師意見，到手術(shù)室現(xiàn)場抽查，10參加臨床插管搶救5分鐘內(nèi)到位，急會(huì)診在10分鐘 1 制度 一例未按時(shí)完成扣5分。分 內(nèi)到位，平會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)到位。實(shí)地查看或查手術(shù)病歷5份，無記錄或執(zhí)嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》、《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制20行不到位每例次扣5分；余按醫(yī)院《醫(yī)療度》，做到安全核查，正確記錄并簽字；發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及2 手術(shù)安全 分 安全管理及持續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn)》考核 時(shí)登記，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。麻醉期間不得擅自離開崗位，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，做好麻醉期間擅自離開崗位扣2分，病情發(fā)生麻醉記錄、手術(shù)監(jiān)護(hù)，配合醫(yī)師順利完成手術(shù)。如病20 崗位責(zé)任 突變不及時(shí)向上級醫(yī)師或科主任報(bào)告扣5

情突變，應(yīng)及時(shí)做出判斷，并向上級醫(yī)師或科主任報(bào)分 分，不及時(shí)告知術(shù)者扣5分。告，同時(shí)告知術(shù)者。值班人員堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，完成班內(nèi)所有工20現(xiàn)場抽查，脫崗一人一次扣2分，未履行

值班制度

作，并做好相關(guān)記錄。分 職責(zé)一人一次扣2分。術(shù)前訪視病人及時(shí)，體檢細(xì)心，記錄準(zhǔn)確；術(shù)后隨訪抽查住院手術(shù)病歷5份，麻醉單無記錄一全麻在48小時(shí)完成，一般麻醉在72小時(shí)內(nèi)完成，有20份扣2分；訪問手術(shù)后患者2人，一人不 5 訪視隨訪 麻醉并發(fā)癥及時(shí)隨訪和處理，在麻醉單上有記錄；鎮(zhèn)分 到位或不滿意扣5分；鎮(zhèn)痛泵管理不到位痛泵的使用管理到位?？?分。查疑難病例討論記錄本,發(fā)現(xiàn)1例未做到對高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展的手術(shù)或麻醉方法，應(yīng)及疑難危重 10扣4分,記錄不及時(shí)每例扣2分，記錄不6 時(shí)組織討論，并有討論記錄，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。病例討論 分 規(guī)范每例扣2分。麻醉記錄單記錄全面、準(zhǔn)確、清晰，不得有涂改,，抽查手術(shù)病歷麻醉單5份，一份未能達(dá)到10 7 麻醉記錄 正副頁一致?？?分。分 5

序分得考核項(xiàng)目

考核要點(diǎn) 考核方法 扣分及原因 號 值 分

10擇期手術(shù)，術(shù)前一天完成與患者談話，內(nèi)容全面、麻查住院手術(shù)病歷麻醉同意書5份，缺一例 8 麻醉談話 分 醉同意書記錄完整，有病人或/和病人近親屬簽字。不得分；記錄不完整，一處扣2分。10麻醉藥品未按要求管理扣2分；搶救藥品 9 藥品管理 麻醉及搶救藥品實(shí)行專人管理，帳務(wù)相符，無過期。

分 不齊全或過期扣2分。查記錄，無記錄不得分，記錄不全每次扣儀器使用、10

按要求做好儀器使用、維護(hù)和保養(yǎng)，并有記錄。1分，儀器處于臨用狀態(tài)，有一臺儀器不 保養(yǎng)工作 分 處于臨用狀態(tài)扣2分。無《業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本》扣3分；無學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃扣2分；未開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每缺一次扣2分；開展學(xué)習(xí)無學(xué)習(xí)記錄每缺一次扣科室有《業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本》，有培訓(xùn)計(jì)劃，每月至少1分；未開展季度業(yè)務(wù)考核每缺一次扣2業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10有一次科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并記錄，科內(nèi)每季度開展業(yè)務(wù)知 11 分，開展考核無記錄每缺一次扣1分。及培訓(xùn) 分 識或“三基三嚴(yán)”考核一次并記錄考核內(nèi)容及成績；

積極參加院內(nèi)外業(yè)務(wù)培訓(xùn)、繼續(xù)教育及考試考核。

對于醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)科室參員率低于60%，每次扣2分。說明： 1.對嚴(yán)重違反醫(yī)療核心制度的，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。2.每項(xiàng)項(xiàng)目分值為該項(xiàng)目扣分上限，小項(xiàng)扣分分值累加不超過該項(xiàng)項(xiàng)目分值，每月所有項(xiàng)目扣分累加上限為150分。3.原則上每月進(jìn)行一次全面檢查。4.本考核評分標(biāo)準(zhǔn)與績效掛鉤說明：每1分合10元，扣到責(zé)任科室。當(dāng)月本科室累計(jì)扣分達(dá)10分及10分以上，每10分科主任負(fù)連帶責(zé)任扣2分。6

附表2：

十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病歷質(zhì)量考核 評分標(biāo)準(zhǔn)

十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)

滿分100分 患者姓名 科室 病歷住院號 得分 評級 書寫 項(xiàng)目 項(xiàng)目 檢 查 要 求 扣 分

標(biāo) 準(zhǔn) 扣分分值 扣 分 及 理 由 項(xiàng)目 分值 得分

一、病案首頁5分 得分： 首頁空白 5 病案 5 各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范 首頁 某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、錯(cuò)誤 0.5 / 項(xiàng)

二、出院（死亡）記錄10分 得分： 缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）10（乙）1.于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：后24小時(shí)內(nèi)完成 入出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院（死缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷 1 / 項(xiàng)

亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡出院記錄缺醫(yī)師簽名 2 出 時(shí)間具體到分 死亡記錄無死亡原因、死亡時(shí)間 1 / 項(xiàng) 院（死 10 2.出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面 出院診斷依據(jù)不充分、診斷不全面，有缺陷 1-2 亡）記 3.住院期間診斷、治療方案合理，符合診療規(guī)范要求 診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范要求 3 錄 4.死亡病例討論記錄是對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記缺死亡病例討論記錄 10（乙）錄，要求在患者死亡一周內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，記錄討論意見，死亡病例討論記錄不規(guī)范 1 / 處

記錄者簽名等

三、入院記錄25分 得分： *缺入院記錄或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)單項(xiàng)否決 入院記 *由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，實(shí)習(xí)、試用內(nèi)完成（丙）錄（或再

期醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改 次入院并簽名。記錄）未及時(shí)簽名或者是未冠簽者 2 一般 一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確 缺項(xiàng)或錯(cuò)誤或不規(guī)范 0.5 / 項(xiàng) 1 項(xiàng)目 8

書寫 項(xiàng)目 項(xiàng)目 檢 查 要 求 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分分值 扣 分 及

理 由 項(xiàng)目 分值 得分 1.患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，簡明扼 2 主訴超過20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷 要，不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷 主 3 訴 2.主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代主訴不規(guī)范或用診斷名稱代替，而在現(xiàn)病史中發(fā) 1 替（腫瘤等特殊疾病除外）現(xiàn)有癥狀的1.現(xiàn)病史是患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等情況，2 現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符 現(xiàn)病史應(yīng)與主訴相關(guān)相符 2.發(fā)病情況應(yīng)記錄起病時(shí)間、地點(diǎn)、緩急、發(fā)病的原因

起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無原因或誘因

或誘因 3.主要癥狀的特點(diǎn)及部位、時(shí)間、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程現(xiàn) 度和演變情況的描述；伴隨癥狀的部位、性質(zhì)及其與主部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚 1 / 項(xiàng) 病 5 要癥狀之間關(guān)系的描述 史 4.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征 缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征 1 / 項(xiàng) 5.發(fā)病以來的檢查、診治經(jīng)過及結(jié)果和療效，對患者提 1 / 項(xiàng) 入院前的檢查及診治經(jīng)過，未描述或描述有缺陷 供的藥名、診斷、和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別 6.一般情況（精神、飲食、睡眠、大小便、體重等情況 1 一般情況未描述或描述不全 等）1.既往的一般健康狀況和疾病情況及重要器官系統(tǒng)回顧 1 / 項(xiàng) 缺重要臟器尤其與鑒別診斷相關(guān)的疾病史 等重要的疾病史 既 1 / 項(xiàng) 3 2.傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史 缺傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史 往 史 過敏藥物要求寫明；過敏要求有過敏表現(xiàn)描未寫明；無過敏表現(xiàn)描述；3.過敏史；缺藥物、食物過敏史； 1 述 藥物過敏史描述有缺陷、或與首頁不一致 1.記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病及個(gè) 0.5 缺個(gè)人史、或遺漏診治相關(guān)的個(gè)人史 傳染病接觸史及不潔性生活史 人 1 史 0.5 2.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史 婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范 1 缺遺傳史 1.記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似家 本病病史 0.5 如系遺傳疾病，病史詢問不少于三代家庭成員 族 1 家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情史 0.5 2.直系家屬成員健康、疾病及死亡情況 況 2 缺陳述者簽名或不一致 陳述者 2 病史記錄要有陳述者簽名并注明簽名時(shí)間 簽名 1 未注明簽名時(shí)間 9

書寫 項(xiàng)目 項(xiàng)目 檢 查 要 求 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分分值 扣 分 及

理 由 項(xiàng)目 分值 得分 1.項(xiàng)目齊全，填寫完整、正確 項(xiàng)目不齊全，填寫不完整、不正確 1 / 項(xiàng)

2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分；鑒別診斷體格 2 / 項(xiàng) 5 要求有中醫(yī)舌脈等記錄無中醫(yī)舌脈等記錄斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分，有關(guān)的體檢項(xiàng)目不充分； 檢查 ?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或 2 / 項(xiàng) 3.?？茩z查情況全面、正確（限有?？埔蟮牟v）記錄不全 記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)分類按檢輔助 1 1 查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，外院檢查注明醫(yī)院名稱及檢有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷 檢查 查編號 1 缺病史小結(jié) 病史 要求簡要綜合病史要點(diǎn)、主要的陽性癥狀、陽性體征與 1 小結(jié)中缺少中醫(yī)四診收集的信息記錄 1 需要有中醫(yī)四診內(nèi)容小結(jié) 診斷有關(guān)的輔助檢查陽性結(jié)果，0.5不規(guī)范一處 1 缺初步診斷 初步 初步診斷合理，診斷疾病名稱規(guī)范，主次排列有序 1 診斷 0.5 診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷 1 簽名 由書寫醫(yī)師簽名，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)有帶教醫(yī)師冠簽名 缺書寫醫(yī)師簽名或無冠簽名

四、病程記錄（手術(shù)科室病程25分加圍手術(shù)期記錄12分，非手術(shù)科室37分）得分： 1*首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師書寫的第一次病程單項(xiàng)否決 *缺首次病程記錄或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成（丙）記錄，應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成 5（手術(shù)2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特未歸納提煉，條理不清，照搬入院病史、體檢及科室）首 2 點(diǎn)。要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng) 輔助檢查 次 病 3.擬診討論根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；缺分析討論、無必需鑒別診斷 2 程 對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步治必需進(jìn)行的分析討論及鑒別診斷不夠全面 1 7(非手記 療措施進(jìn)行分析 術(shù)科錄 需按臨床路徑（診療方案）執(zhí)行 4.診療計(jì)劃：，提出中成診療計(jì)劃用套話、無針對性、無具體內(nèi)容，室)要求中成藥使用需辯證，具體的檢查和治療措施安排，2

藥使用未辨證，未體現(xiàn)理法方藥一致性原則 要求體現(xiàn)理法方藥一致性原則 1.上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完缺上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院后4810（乙）3（手術(shù)成 小時(shí)內(nèi)完成 科室）上級 辨證論治無內(nèi)容上級醫(yī)師查房記錄不全或缺項(xiàng)，2.上級醫(yī)師查房記錄包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù) 醫(yī)師 或不完善 1/項(xiàng) 必須有中醫(yī)辨證分析的內(nèi)容職稱，補(bǔ)充的病史和體征，首次 5（非手查房 2 缺分析討論、缺鑒別診斷 術(shù)科記錄 3.記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診室）斷依據(jù)的分析）及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑 分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容雷同 2 10

書寫 項(xiàng)目 項(xiàng)目 檢 查 要 求 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分分值 扣 分 及

理 由 項(xiàng)目 分值 得分 1.主治醫(yī)師日常查房記錄包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析、無處理意見術(shù)職稱、對病情演變的分析，明確診療措施，評價(jià)診療1-3

5（手術(shù)辨證論治無內(nèi)容或不完善或其他缺陷，有中醫(yī)辨證論治的內(nèi)容效果、科室）2.副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)辨副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療意見，上級

技術(shù)職稱、對病情的進(jìn)一步分析以及對診療意見的制定1-3 證論治無內(nèi)容或不完善 醫(yī)師 有中醫(yī)辨證論治的內(nèi)容或更正、日常 對確診困難或療效不確切的病例未進(jìn)行疑難病3.對7天確診困難或療效不確切的病例要召集有關(guān)人員 3 查房 例討論； 進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加記錄 8（非手人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。主持人審閱并缺分析、內(nèi)容簡單，或記錄內(nèi)容有明顯缺陷，缺術(shù)科1/項(xiàng)

討論內(nèi)容中必須有中醫(yī)辨證論治分析的內(nèi)容。簽名。主持人審閱并簽名 室）4.主治醫(yī)師查房記錄每周至少2次；副主任醫(yī)師查房記缺一次上級醫(yī)師查房 1.5/次 錄每周至少1次 1.記錄患者自覺癥狀、體征，分析其原因，有針對性地未及時(shí)記錄患者病情變化、觀察記錄無針對性、1 / 次 觀察并記錄所采取的處理措施及效果 對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等

2.按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時(shí)記至少每天1次，病未按規(guī)定記錄病程記錄 1 / 次 重至少每2天1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次）

3.記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理未記錄影響診治的異常檢查結(jié)果，或無分析、判 1 / 次 意見及效果 斷、處理的記錄 12（手4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥術(shù)科日 1 / 次 效果 物、治療方案進(jìn)行說明 室）常 病 5.記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及其意對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告 2 程 愿，特別是危重患者，必要時(shí)請患方簽名 知的相關(guān)情況 記 6.普通會(huì)診意見應(yīng)在申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診缺普通會(huì)診意見或在發(fā)出申請后48小時(shí)內(nèi)未完成，錄 應(yīng)在會(huì)診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并即刻完成會(huì)診2 / 次 急會(huì)診未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成 17（非 記錄 手術(shù)科7.會(huì)診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會(huì)診申請理由及目的，會(huì)診記錄單未陳述會(huì)診申請理由及目的、缺會(huì)診 1 / 項(xiàng) 室）會(huì)診意見要具體 意見、會(huì)診記錄有缺陷

8.病程中應(yīng)記錄會(huì)診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況 病程記錄中缺會(huì)診意見及執(zhí)行情況 1 / 次

日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其未反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)

9.變化依據(jù)等，病程中使用中藥及中成藥均要求體現(xiàn)理法等，未體現(xiàn)理法方藥一致性，中醫(yī)方藥記錄格式 3 方藥一致性原則，中醫(yī)方藥記錄格式及書寫、中藥處方及書寫、中藥處方格式及書寫不符合《中藥處方

格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》格式及書寫規(guī)范》 11

書寫 項(xiàng)目 項(xiàng)目 檢 查 要 求 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分分值 扣 分 及

理 由 項(xiàng)目 分值 得分 10.有創(chuàng)診療操作記錄是各種診斷、治療性操作應(yīng)由操作缺有創(chuàng)診療操作記錄或未在操作結(jié)束后即刻書 10（乙）者在操作完成后即刻書寫完成 寫 11.有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄包括： 操作名稱、時(shí)間、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者1 / 項(xiàng) 記錄應(yīng)由操作者在操作完成后即者說明，操作者姓名.姓名 刻書寫完成。12.輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中無記錄或記錄 1 輸血指證、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng) 有缺陷 缺搶救記錄或搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi) 3 13.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)完完成 成。搶救記錄應(yīng)書寫記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)搶救記錄內(nèi)容有缺陷 1 / 次

間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致 2 缺交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié) 3 14.交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成 2 完成 交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同 2 15.出院前應(yīng)有出院病程記錄 缺出院病程記錄 2 16.其它 病程書寫有其它缺陷、缺項(xiàng)、漏項(xiàng) 酌情扣分 單項(xiàng)否決 1*.術(shù)前小結(jié)是經(jīng)管醫(yī)師對小手術(shù)術(shù)前患者病情所作的 *缺手術(shù)前小結(jié)（丙）總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，手術(shù)者術(shù)前查0.5/處

術(shù)前小結(jié)記錄有缺項(xiàng)、漏項(xiàng) 看患者后簽名 單項(xiàng)否決 圍 2.* 術(shù)前討論記錄是指患者病情較重或手術(shù)難度較大的 *缺術(shù)前討論記錄（丙）手 應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄及主持中等以上手術(shù)，12（手術(shù) 人小結(jié)記錄 0.5/處 術(shù)前討論記錄有缺項(xiàng)、漏項(xiàng) 術(shù)科期 室）單項(xiàng)否決 3.*急診搶救手術(shù)來不及術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論的應(yīng)有“急診記 *缺“急診搶救手術(shù)記錄”（丙）搶救手術(shù)記錄”記錄術(shù)前術(shù)中搶救情況 錄 3 4.病程記錄中應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查房或查看患者的記錄 缺手術(shù)者術(shù)前查房或查看患者的記錄 2 5.手術(shù)前一天應(yīng)有病程記錄 缺手術(shù)前一天病程記錄 6.有麻醉師術(shù)前、術(shù)后查看患者的訪視記錄單、有并發(fā) 2 缺手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者訪視記錄 癥患者隨時(shí)訪視，一般患者術(shù)后48小時(shí)內(nèi)有隨訪記錄 12

書寫 項(xiàng)目 項(xiàng)目 檢 查 要 求 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分分值 扣 分 及

理 由 項(xiàng)目 分值 得分 單項(xiàng)否決 *缺手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成（丙）7.*手術(shù)記錄于手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括10（乙）

非手術(shù)者書寫的手術(shù)記錄 一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的 0.5 / 項(xiàng) 缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范 情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況

5一助書寫的手術(shù)記錄缺手術(shù)者冠簽

單項(xiàng)否決 8.*麻醉記錄單和麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于手術(shù)后即刻完 *缺麻醉記錄單或麻醉記錄（丙）成。包括患者一般及特殊情況、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、1 / 項(xiàng) 未記錄麻醉中的病情變化和處理措施 麻醉期間用藥、特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等 0.5 / 項(xiàng) 缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范 缺術(shù)后首次病程記錄或非手術(shù)醫(yī)師書寫，記錄不9.術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即刻書寫完2/處

規(guī)范 成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意 0.5 / 項(xiàng) 缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范 觀察的事項(xiàng)等 1 / 次 缺術(shù)后三天中某一天的病程記錄 10.術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄 1 術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者的記錄 5 缺手術(shù)安全核查記錄單 11.手術(shù)安全核查記錄單記錄齊全 0.5/處 手術(shù)安全核查記錄單缺項(xiàng)

五、知情同意書10分 得分： 1.*手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查治療病例應(yīng)有患者（含*手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查治療病例無患者單項(xiàng)否決 代理人）簽署意見并簽名的知情同意書（含代理人）簽名的知情同意書（丙）2.手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查治療知情同意記錄按“規(guī)缺項(xiàng)、錯(cuò)誤或不規(guī)范 0.5 / 項(xiàng) 范”書寫，知 情 3.使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書 使用自費(fèi)項(xiàng)目缺患者簽名的知情同意書 1 10 同 4.選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名放棄搶救時(shí)，缺患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)意

的醫(yī)療文書 療文書 書 非患者簽名缺授權(quán)委托書 10（乙）5.由其他人簽署知情同意書的，應(yīng)有患者簽署的授權(quán)委托書 非授權(quán)委托人代理人簽署的知情同意書 10（乙）

六、醫(yī)矚單及輔助檢查單8分 得分： 13

書寫 項(xiàng)目 項(xiàng)目 檢 查 要 求 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分分值 扣 分 及

理 由 項(xiàng)目 分值 得分 1.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時(shí)間 醫(yī)囑開具或停止時(shí)間不明確 0.5/項(xiàng) 格式及2.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)醫(yī) 格式及0.5/項(xiàng) 醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容 囑內(nèi)容 囑 5 項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)與病程記錄一致醫(yī)囑與病程記錄前后不一致單 1/ 3.0.5/項(xiàng) 4.每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的親筆簽名

醫(yī)囑無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名 1 1.住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果 缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果 2.已輸血病例中應(yīng)有輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果缺輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄，如有輔（、乙肝項(xiàng)、抗、抗、梅毒）記錄ALT5-HCV-HIV 拒絕檢查缺患者或委托代理人談話簽字 助 3.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時(shí)

未完成術(shù)前常規(guī)檢查 0.5 / 項(xiàng) 檢 3 間、HBsAg、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）查 4.輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記 檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范、異常結(jié)果無標(biāo)記 1 5.化驗(yàn)單粘貼準(zhǔn)確無誤 化驗(yàn)報(bào)告單粘貼錯(cuò)誤 1 6.住院期間檢查報(bào)告單完整無丟失 輔助檢查報(bào)告單不全或丟失 0.5/張

七、書寫基本原則5分 得分： 單項(xiàng)否決 1.*嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄 *有涂改或偽造行為（丙）2.修改時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，計(jì)算機(jī)中電子病歷未相應(yīng)修改；出修改不規(guī)范，同一頁修改并在在修改處注明修改日期及修改人簽名，1 / 項(xiàng) 不得超過三處，紙質(zhì)病歷有修改的，計(jì)算機(jī)中電子病歷現(xiàn)錯(cuò)字 應(yīng)做相應(yīng)修改；杜絕錯(cuò)字 3.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用書 0.5分/ 處 不規(guī)范

24小時(shí)制記錄 寫 4.各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)師的親筆簽名并字跡清楚，不基 記錄缺醫(yī)師的親筆簽名或非本人簽名 3 / 項(xiàng) 5 得摹仿或代替他人簽名 本 5.病歷中各項(xiàng)記錄單眉欄填寫齊全（姓名、住院病歷號記錄單一般項(xiàng)目（如姓名、住院病歷號等）填寫原 1 等），患者一般信息記錄準(zhǔn)確無誤 不完整或信息記錄有誤 則 字跡潦草不易辨認(rèn)、頁面欠整潔，病歷排序有誤、6.字跡清楚，頁面整潔，病歷排序正確，不缺頁、少頁 1-2 缺頁、少頁 7.病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾 病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾 2 8.病歷中嚴(yán)禁拷貝錯(cuò)誤 系拷貝行為導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤 10（乙）

各種記錄的打印需及時(shí)、完整次打印不及時(shí)或缺失9.1/ 14

書寫 項(xiàng)目 項(xiàng)目 檢 查 要 求 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分分值 扣 分 及

理 由 項(xiàng)目 分值 得分 入院記錄及上級醫(yī)師查房記錄完成后應(yīng)在小時(shí)內(nèi)10.48次由記錄醫(yī)師交上級醫(yī)師審閱修改并加簽，危重病例應(yīng)當(dāng)未及時(shí)審閱修改并加簽1/

日審閱修改并加簽 說明： 1.本標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)（2010）》并結(jié)合我院實(shí)際制訂而成（基于標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)于標(biāo)準(zhǔn)）。本次修訂旨在加強(qiáng)質(zhì)控和考核，新修訂內(nèi)容均以斜體字體區(qū)分。本標(biāo)準(zhǔn)適用于十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的終末病歷和運(yùn)行病歷質(zhì)量評價(jià)。2.終末病歷評價(jià)總分100分，甲級病歷＞90分，乙級病歷＞75分且≤90分，丙級病歷≤75分。3.運(yùn)行病歷評價(jià)總分85分。甲級病歷＞75分，乙級病歷＞60分且≤75分，丙級病歷≤60分。4.表中.*所列單項(xiàng)否決項(xiàng)共計(jì)9項(xiàng)，缺1項(xiàng)直接扣25分，為丙級病歷，（單否病歷不再續(xù)查）。5.扣10分的有8項(xiàng)，為乙級病歷，在乙級病歷基礎(chǔ)上其他項(xiàng)目仍采取扣分累加的計(jì)分辦法進(jìn)行評價(jià)。6.對病歷中嚴(yán)重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。7.每項(xiàng)項(xiàng)目分值為該項(xiàng)目扣分上限，小項(xiàng)扣分分值累加不超過該項(xiàng)項(xiàng)目分值，每月所有扣分累加上限為100分。8.對于本標(biāo)準(zhǔn)中涉及“中醫(yī)舌脈記錄”、“中醫(yī)四診內(nèi)容”、“中成藥使用需辨證”、“中醫(yī)辨證論治及分析”、“反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等”、“體現(xiàn)理法方藥一致性”、“中醫(yī)方藥記錄格式及書寫、中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》”等要求不適用于不須按《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》的病種，詳見醫(yī)院業(yè)務(wù)部2013年12月10日通知。9.原則上每月檢查運(yùn)行病歷兩次，每次各科室隨機(jī)抽查5份病歷；每月檢查終末病歷一次，各醫(yī)生隨機(jī)抽查1份病歷。10.本考核評分標(biāo)準(zhǔn)與績效掛鉤說明：以上扣分每1分合10元，扣到責(zé)任人。本月本科室累計(jì)扣分達(dá)10分及10分以上，每10分科主任負(fù)連帶責(zé)任扣2分，科室扣5分。15

附表3： 其他醫(yī)療文書書寫（門＜急＞診病歷、處方、申請單）考核評分標(biāo)準(zhǔn)

總分：150分 總分 項(xiàng)目 考核要求 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分及理由 得分 門（急）診 按《門（急）診病歷質(zhì)量考核評分病歷書寫 單次病歷評價(jià)總分100分，<75分為不合格病歷，每例次扣2分。標(biāo)準(zhǔn)》要求書寫 20分 各類處方書寫 按《處方質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》要求 50分 單次處方評價(jià)總分100分，<80分為不合格處方，每例次扣2分。

20分 書寫 申請單書寫 按《申請單質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》要求 單次申請單評價(jià)總分100分，<80分為不合格申請單，每例次扣 10分 書寫 1分。說明： 1.以上各項(xiàng)目原則上每月檢查一次，每項(xiàng)項(xiàng)目分值為該項(xiàng)目扣分上限。處方檢查每月集中查一日處方100張；各類申請單每月檢查100張；門（急）診病歷各科室每月查10份。2.對其他嚴(yán)重不符合規(guī)范，而本標(biāo)準(zhǔn)未能涉及的，可說明理由直接扣分。3.本考核評分標(biāo)準(zhǔn)與績效掛鉤說明：每1分合10元，扣到責(zé)任科室。當(dāng)月本科室累計(jì)扣分達(dá)10分及10分以上，每10分科主任負(fù)連帶責(zé)任扣2分。

十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門（急）診病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)

滿分100分 患者姓名

科室 醫(yī)師 總分 書寫 項(xiàng)目 扣分 項(xiàng)目檢 查 要

求 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣 分 及 理 由 項(xiàng)目 分值 分值 得分 一、一般項(xiàng)目 5分 得分: 一般項(xiàng)目齊全。封面姓名、性別欄盡量要求患者本人或者其近親屬填寫 缺項(xiàng)或填寫不規(guī)范要求 0.5/項(xiàng)

一 急診就診時(shí)間填寫具體到分 般 5 有過敏史寫清致敏源（含藥物），無藥物過敏史則填寫“無過敏史” 未填寫過敏史 5 項(xiàng) 目 診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時(shí)，未填寫過敏史 5 診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時(shí)應(yīng)增補(bǔ)，注明時(shí)間并簽名。未注明時(shí)間，未簽名/項(xiàng)

二、首診記錄、復(fù)診記錄

分

得分: 無主訴 10 主 1.簡明扼要，不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷； 訴 2.主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間 主訴不規(guī)范 2 無現(xiàn)病史 15 首 病史不能反映主要疾病發(fā)展及診療過程 5 現(xiàn) 簡述本次疾病發(fā)展診療過程，有重要的鑒別診斷資料，敘診 病 述層次清楚。診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄醫(yī)療 30 無重要鑒別資料 5 記 史 機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。錄 診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，未記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)3/項(xiàng) 名稱及診療經(jīng)過 既 無既往史 5 既往健康情況，有無特殊疾病及家族史。往 記錄不規(guī)范 1/處 史 無記錄 20

1、書寫要求在初診要求上適當(dāng)簡化：突出病情變化與療效；復(fù) 轉(zhuǎn)錄重要檢查結(jié)果；記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征及診療反應(yīng)。復(fù) 記錄不規(guī)范 5/處 診

2、門（急）診實(shí)施特殊檢查（治療）前應(yīng)履行知情同意談診 記 未記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征及診療反應(yīng) 10 話手續(xù)，并登記；實(shí)施后應(yīng)及時(shí)在門急診病歷中完成相應(yīng)記 30 錄 記錄。錄 特殊檢查（治療）后無記錄 20 同一醫(yī)師接診同一病癥三次未能確診者，須請上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)無上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師會(huì)診 10 師會(huì)診。急診留觀（搶救）記錄在門（急）診病歷中，其考核評分在《門（急）診病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》中考核完成。17

書寫 項(xiàng)目 扣分 項(xiàng)目檢 查 要 求 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣 分 及 理 由 項(xiàng)目 分值 分值 得分

三、體格檢查 25分 得分: 無體征記錄 25 無生命體征 5 體 中醫(yī)四診情況、格 簡明記錄生命體征、陽性體征、具有鑒別診斷意無陽性體征 10 檢 25 義的陰性體征； 無重要陰性體征 5

中醫(yī)四診情況、查 復(fù)診體檢重點(diǎn)檢查體征變化及新出現(xiàn)體征。體征記錄不規(guī)范 2/處 復(fù)診時(shí)體征變化及新出現(xiàn)體征未記錄 5/處

四、輔助檢查 5分 得分: 輔 未記錄就診前在其它或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢記錄就診前在其它或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查。包括：醫(yī)院名稱、5 助 查情況 檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號（CT、病理檢查）結(jié)果，有無報(bào)告單5 檢 等。重要檢查項(xiàng)目填寫不規(guī)范，一扣。1/處

查

五、初步診斷

分

得分: 無診斷 10 初 診斷不確切，依據(jù)不充分 5 步 10 診斷正確、主次排列有序，診斷用語規(guī)范 診 主次排列顛倒 2 斷 診斷用語不規(guī)范 3

六、診療意見 20分 得分: 根據(jù)初步診斷決定需要進(jìn)行的檢查、治療； 處理不合理、不正確 20 中醫(yī)治療要記錄中醫(yī)辨證施治情況； 不規(guī)范 2/處

中醫(yī)方藥記錄格式及書寫、中藥處方格式及書寫符合《中藥處方診 格式及書寫規(guī)范》； 療 未履行知情同意談話簽字手續(xù) 20 20 意 處理意見每項(xiàng)一行，藥物治療要求寫明劑型、劑量和用法； 10 患者拒絕的檢查或治療未予記錄，無患者簽名 見 特殊檢查（治療）實(shí)施前應(yīng)履行知情同意談話簽字手續(xù)； 對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時(shí)可要求患者簽名； 3 未注明復(fù)診及復(fù)診要求 應(yīng)注明是否需要復(fù)診及復(fù)診要求。

七、醫(yī)師簽名

5分 得分: 醫(yī) 醫(yī)師未簽名 5 醫(yī)師簽名應(yīng)清晰、可辨，簽全名。師 簽名無法辨認(rèn) 2 5 簽 試用期醫(yī)務(wù)人員書寫后須有上級醫(yī)師簽名。無上級醫(yī)師冠簽字 5 名 18

說明：1.本標(biāo)準(zhǔn)適用于十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的門（急）診病歷質(zhì)量評價(jià)。2.評價(jià)總分100分，病歷等級評價(jià)：≥75分為合格，<75分為不合格病歷。19

十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院處方質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

滿分100分 項(xiàng)目 分值 檢查要求 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分及理由 得分

1.患者一般情況、臨床診斷（中醫(yī)診斷，包括病名和癥型，病名不明確的可不寫病名）填寫清晰、完整，并與病歷記載一致。2.每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。?3.字跡清楚、端正、易認(rèn)，不得涂改；如需修改（1張?zhí)幏阶疃嘈薷囊惶帲?，修改時(shí)劃雙線，并在修改處簽名并注明修改日期。

一 4.藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；藥品名稱嚴(yán)禁中外文混用；醫(yī)師、一處不合格般 藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的扣10分，累 20 要 中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。計(jì)最多扣20求 5.患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。 分。6.按要求分色使用處方或標(biāo)注類別：普通處方的印刷用紙為白色；急診處方的印刷用紙為淡黃色，右上角標(biāo)注“急診”；兒科處方印刷用紙為淡綠色（急診處方在右上角標(biāo)注“急診”）；麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用約為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻醉、精一”；第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標(biāo)注“精二”。1.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員（藥士、藥師、主管藥師、副主任、主任藥師）方可從事處方調(diào)劑工作。

2.經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地取得相應(yīng)處方權(quán)開具處方。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師 簽名或加蓋專用簽章后方有效。執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后取得處方權(quán)，開具麻醉藥品和第一類精神藥品，但不得為自己開具該類藥品處方。藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑 資格。試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽名或加蓋專用簽章后方有效。進(jìn)修醫(yī)師由接 處方收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。一處不合格開具 10 3.醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品扣10分，累及調(diào)監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)計(jì)最多扣10劑權(quán) 當(dāng)使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。醫(yī)師可以使用由國家公布的藥品習(xí)慣名稱開具處方。 分。4.處方開具當(dāng)日有效，特別情況下需延長有效期，由開具處方的醫(yī)師注明有效期，但有效期最長不超過3天。5.處方用量一般不得超過7日用量，急診處方一般不得超過3日用量，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。6.麻醉藥品及精神藥品處方常用量應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定（國家制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則）用量。

項(xiàng)目填寫完整、清晰，不得空項(xiàng)，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡（實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡）、一處不合格

處方門診或住院病歷號、科別或病區(qū)床位號、開具日期等。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)包括患者身份證，代辦人姓名和扣10分，累 20 前記 身份證明編號。計(jì)最多扣20分。20

1.西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。 2.開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。

3.中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括 號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明；根據(jù)整張?zhí)幏街兴幬抖嗌龠x擇 每行排列的藥味數(shù)，并原則上要求橫排及上下排列整齊。

4.藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況有配伍禁忌或需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并 在藥品上方再次簽名。

5.開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。 一處不合格6.處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。 扣20分，累正文 40 7.藥物名稱、規(guī)格、劑型、劑量、數(shù)量、用法、用量等書寫規(guī)范，藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑計(jì)最多扣40量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、分。單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。劑型：片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。8.處方用法用量緊隨劑數(shù)之后，包括每日劑量、采用劑型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等)、每劑分幾次服用、用藥方法（內(nèi)服、外用等）、服用要求(溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等)等內(nèi)容，例如：“每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”。9.規(guī)定要做皮試的藥物要注明皮試、觀察時(shí)間和結(jié)果。10.除特殊情況（特殊情況指：性病、艾滋病等個(gè)人隱私性情況），應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。1.醫(yī)生簽名規(guī)范可辨認(rèn)。一處不合格 2.藥師審核后、調(diào)配、發(fā)藥有簽名?？?0分，累后記 10 3.藥品、器械、檢查、治療金額填寫清楚。計(jì)最多扣104.處方整潔。分。說明： 1.本標(biāo)準(zhǔn)適用于十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的門診、急診及住院處方質(zhì)量評價(jià)；住院部醫(yī)囑用藥視為處方，按本表進(jìn)行考核評分。

2.評價(jià)總分100分，≥80分為合格，<80分為不合格。21

十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院申請單質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn) 滿分100分 序號 分值考核內(nèi)容 扣分

標(biāo)準(zhǔn) 扣分及理由 得分 ⑴申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，各項(xiàng)目不得遺漏，字跡清楚，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改； 一處不合格扣10分，1 20 ⑵醫(yī)師簽全名或蓋印章，如為實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。累計(jì)最多扣20分。相關(guān)檢查申請單應(yīng)簡明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和既往相關(guān)檢查結(jié)果等，以及臨床初步診斷，檢一處不合格扣10分，2 30 查部位、方位及目的。累計(jì)最多扣30分。急診或緊急檢查應(yīng)在申請單右上角標(biāo)明“急”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明取樣時(shí)間和取樣人或通知時(shí)間及取一處不合格扣10分，3 10 樣者和被通知人。累計(jì)最多扣10分。

⑴對于放射檢查，患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移動(dòng)，需到病室檢查或需特定體位攝片等，應(yīng)在申請單

上注明，復(fù)查者應(yīng)注明前次檢查X線號；

⑵對于心電圖檢查，應(yīng)附加寫明心臟用藥（如洋地黃、奎尼丁等）和電解質(zhì)情況；

⑶對于腦電圖、腦電地形圖、誘發(fā)電位、肌電圖等檢查，應(yīng)附加寫明有關(guān)腦脊液、眼底檢查，顱腦影像學(xué)等檢查資 料，癲癇患者用藥情況等； ⑷對于病理檢查，申請單應(yīng)簡明書寫病史摘要、手術(shù)所見、臨床診斷、送檢標(biāo)本名稱及采取部位、固定液名稱和送一處不合格扣10分，4 30 檢日期，如擬在手術(shù)中做冷凍切 累計(jì)最多扣30分。片，應(yīng)提前預(yù)約并在申請單右上角注明。如曾做過病理學(xué)檢查，應(yīng)注明原檢查單位、原病理號及診斷。⑸對于尸體解剖申請單，應(yīng)逐項(xiàng)詳細(xì)填寫，尤其需要填寫搶救經(jīng)過、死亡情況等。應(yīng)明確提出尸檢目的，以便根據(jù)需要進(jìn)行局部剖檢或全身剖檢。尸體剖檢應(yīng)征求死者家屬簽字同意，以及科主任、院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，并按規(guī)定簽定尸體解剖協(xié)議，方可實(shí)施。

⑴申請項(xiàng)目，可用“√”在項(xiàng)目的序號上表示； 一處不合格扣10分，5 ⑵送檢標(biāo)本上所貼號碼應(yīng)與申請單上號碼一致； 累計(jì)最多扣10分。⑶輸血檢查申請單的書寫要求及表樣等參照國家《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。說明： 1.本標(biāo)準(zhǔn)適用于十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院各類申請單考核評分。2.評價(jià)總分100分，≥80分為合格，<80分為不合格。22

附表4： 十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療安全管理及持續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn) 總分50分 序號

分值 考核項(xiàng)目要點(diǎn) 考核方法 扣分及理由 得分

1、醫(yī)生不了解發(fā)生醫(yī)療糾紛及事故后的報(bào)告處理制度和流程每1、醫(yī)生要熟悉發(fā)生醫(yī)療糾紛及事人次扣2分； 故后的報(bào)告處理制度和流程； 102、查《醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本》，未及時(shí)對發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及 1

2、建立《醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本》，分 事故進(jìn)行討論登記每發(fā)生一次扣5分； 對發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告業(yè)務(wù)部

3、醫(yī)療差錯(cuò)及事故未及時(shí)上報(bào)業(yè)務(wù)部，每發(fā)生一次扣10分

1、嚴(yán)格落實(shí)危重患者及大型手術(shù)患者管理制度，加強(qiáng)對危重病人、1、對于科內(nèi)危重、大型手術(shù)病人應(yīng)及時(shí)填寫《重點(diǎn)病人日上報(bào)10 2 大型手術(shù)病人的管理，落實(shí)《重點(diǎn)登記表》并及時(shí)上報(bào)業(yè)務(wù)部，每漏報(bào)一例扣2分 分 病人日上報(bào)制度》

1、未做告知，每例次扣5分； 101、認(rèn)真落實(shí)告知制度，充分尊重 3

2、對告知內(nèi)容不全面，每例次扣1分； 分 患者權(quán)益

3、已充分告知但未行告知簽字，每例次扣5分

1、缺科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案扣10分；

1、制定科室急危重患者搶救應(yīng)急

2、抽查科室人員對急危重患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉每人次扣2分； 10預(yù)案，熟練掌握，反應(yīng)迅速； 4 分

2、保證人員聯(lián)系通訊工具暢通，3、缺搶救設(shè)備操作規(guī)程扣10分； 確保人員按時(shí)到位

4、科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備每人次扣2分

1、查醫(yī)療質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)記錄，每月至少一次，缺一次 扣2分；

1、科室以多種形式開展醫(yī)療安全10教育和培訓(xùn)，科內(nèi)有主任、護(hù)士長、2、科室無質(zhì)控組織扣10分，未開展質(zhì)控工作扣5分，開展工作 5 分 質(zhì)控員等組成的質(zhì)控小組（不少于無記錄扣3分，記錄不齊全每項(xiàng)扣1分； 3人），每月組織召開一次醫(yī)療質(zhì)

3、未召開質(zhì)控專項(xiàng)會(huì)議，扣10分，召開會(huì)議但無記錄，扣5分； 控專項(xiàng)會(huì)議（須有會(huì)議記錄），進(jìn) 23

行一次醫(yī)療質(zhì)量（包括病歷質(zhì)量）

4、每月未進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量（包括病歷質(zhì)量）與安全自查扣10分； 與安全自查，分析問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提出整改措施，并將自查報(bào)告每月

5、未及時(shí)上交醫(yī)療質(zhì)量（包括病歷質(zhì)量）與安全自查報(bào)告，缺底前交至業(yè)務(wù)部 一次扣5分

1、院方負(fù)主要責(zé)任以上（含主要責(zé)任）的一級醫(yī)療事故，發(fā)生一起扣50分；

2、院方負(fù)主要責(zé)任以下的一級醫(yī)療事故，發(fā)生一起扣40分； 附501、高度重視醫(yī)療安全，盡量防止加

3、發(fā)生2-4級醫(yī)療事故，包括未經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，通過院內(nèi)協(xié)商項(xiàng)分 醫(yī)療事故及糾紛 目解決，但造成經(jīng)濟(jì)損失的醫(yī)療糾紛，發(fā)生一起扣30分；

4、對于一般糾紛和投訴，經(jīng)查證確系院方責(zé)任，造成經(jīng)濟(jì)損失或不良社會(huì)影響的，發(fā)生一起扣20分；未造成經(jīng)濟(jì)損失或不良社會(huì)影響的，發(fā)生一起扣10分 說明： 1.表中最后一項(xiàng)為附加項(xiàng)目，實(shí)行單獨(dú)扣分。2.對其他嚴(yán)重違反醫(yī)療制度并造成嚴(yán)重后果或不良社會(huì)影響的，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。3.每項(xiàng)項(xiàng)目分值為該項(xiàng)目扣分上限，小項(xiàng)扣分分值累加不超過該項(xiàng)項(xiàng)目分值，本表每月所有項(xiàng)目扣分累加上限為50分。4.原則上每月對臨床科室進(jìn)行一次全面檢查。5.本考核評分標(biāo)準(zhǔn)與績效掛鉤說明：每1分合10元，扣到責(zé)任科室。當(dāng)月本科室累計(jì)扣分達(dá)10分及10分以上，每10分科主任負(fù)連帶責(zé)任扣2分，護(hù)士長負(fù)連帶責(zé)任扣1分。24

附表5： 十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn) 總分：150分 特級護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考核內(nèi)容 考核方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 1.嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化，準(zhǔn)確記錄出入量； 2.根據(jù)醫(yī)囑，按時(shí)完成各種治療及用藥，并觀察患者的反應(yīng)； 現(xiàn)場查看 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。3.正確實(shí)施專科護(hù)理，做好各種管道的觀察和護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥； 4.安全護(hù)理的措施到位，防止意外事件發(fā)生，嚴(yán)格實(shí)施床旁交接班；

現(xiàn)場查看與詢問病人相結(jié)合。一項(xiàng)不符扣0.5分。5.患者清潔：每日整理床單位，面部清潔、口腔護(hù)理每日2次；梳頭、會(huì)陰擦（沖）洗，足部清潔每日1次；每周床上擦浴2至3次，每周洗頭1次，根據(jù)患者情況進(jìn)行指（趾）甲清潔，協(xié)助患者使用便器、更衣，進(jìn)行二便失禁現(xiàn)場查看與詢問病人相結(jié)合。一項(xiàng)不符扣0.5分?；颊叩淖o(hù)理； 6.每兩小時(shí)協(xié)助患者翻身、扣背及有效咳嗽，完成壓瘡的預(yù)防及護(hù)理工作； 查看記錄，詢問2 名病人。一項(xiàng)未符合扣0.5分。7.協(xié)助患者進(jìn)食、進(jìn)水（禁食患者）除外；為留置尿管患者每日進(jìn)行兩次尿道口清潔?，F(xiàn)場查看，詢問2 名病人。一項(xiàng)未符合扣0.5分。8.滿足患者基本生活需要，保持患者清潔、舒適；根據(jù)患者病情適時(shí)進(jìn)行健康指導(dǎo)； 現(xiàn)場查看和詢問病人 一項(xiàng)不符合扣0.5分 一級護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考核內(nèi)容 考核方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 1.每小時(shí)巡視患者一次，觀察患者病情變化；根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行生命體征的監(jiān)測及出入量記錄； 現(xiàn)場查看 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。2.根據(jù)醫(yī)囑，按時(shí)完成各種治療及用藥，并觀察患者的反應(yīng)； 現(xiàn)場查看 一項(xiàng)不符扣0.5分。3.正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理，做好各種管道的觀察和護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥； 現(xiàn)場查看 一項(xiàng)不符扣0.5分。4.安全護(hù)理的措施到位，防止意外事件發(fā)生，嚴(yán)格實(shí)施床旁交接班； 現(xiàn)場查看與詢問病人相結(jié)合。一項(xiàng)不符扣0.5分。5.根據(jù) 患者自理生活能力，滿足患者基本生活需要，保持患者清潔、舒適； 現(xiàn)場查看和詢問病人 一項(xiàng)不符合扣0.5分 6.生活部分自理者：①每日協(xié)助面部清潔2次，②每日整理床單位，協(xié)助患者梳頭、會(huì)陰擦（沖）洗，足部清潔1次，③每周協(xié)助溫水擦浴2至3次，患者需要時(shí)協(xié)助洗頭，進(jìn)行指（趾）甲清潔，協(xié)助患者使用便器、更衣，進(jìn)行二現(xiàn)場查看與詢問病人相結(jié)合。一項(xiàng)不符扣0.5分。便失禁患者的護(hù)理；④每兩小時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行翻身、叩背及有效咳嗽，必要時(shí)完成壓瘡預(yù)防及護(hù)理工作。7.協(xié)助患者進(jìn)食、進(jìn)水（禁食患者除外）；為留置尿管患者每日進(jìn)行兩次尿道口清潔?，F(xiàn)場查看，詢問2 名病人。一項(xiàng)未符合扣0.5分。生活不能完全自理者，標(biāo)準(zhǔn)要求與特級護(hù)理相同； 25

二級護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考核內(nèi)容 考核方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 1.每2小時(shí)巡視患者一次，觀察患者病情變化及生活護(hù)理；每日測量體溫、脈博、呼吸，每周監(jiān)測1次血壓（或根據(jù)現(xiàn)場查看，看護(hù)理記錄 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。醫(yī)囑）體重； 2．根據(jù)醫(yī)囑正確實(shí)施各種治療，指導(dǎo)患者正確服藥，觀察患者的反應(yīng)； 現(xiàn)場查看與詢問病人 一項(xiàng)不符扣0.5分。3．指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，提供健康教育及康復(fù)指導(dǎo)； 現(xiàn)場查看與詢問病人 一項(xiàng)不符扣0.5分。

4.安全護(hù)理的措施到位，防止意外事件發(fā)生，嚴(yán)格實(shí)施床旁交接班；現(xiàn)場查看與詢問病人相結(jié)合。一項(xiàng)不符扣0.5分。5.協(xié)助患者進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理，保持患者清潔、舒適； 現(xiàn)場查看與詢問病人相結(jié)合。一項(xiàng)不符扣0.5分。6.患者生活部分自理者：①每日協(xié)助面部清潔2次，②每日整理床單位，協(xié)助患者梳頭、會(huì)陰擦（沖）洗，足部清潔1次，③每周協(xié)助溫水擦浴2至3次，患者需要時(shí)協(xié)助洗頭，進(jìn)行指（趾）甲清潔，協(xié)助患者使用便器、更衣，進(jìn)行二現(xiàn)場查看與詢問病人相結(jié)合。一項(xiàng)不符扣0.5分。便失禁患者的護(hù)理； 7.協(xié)助患者進(jìn)食、進(jìn)水（禁食患者除外）；患者生活完全自理：每日整理床單位1次?，F(xiàn)場查看，詢問2 名病人。一項(xiàng)未符合扣0.5分。

三級護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考核內(nèi)容 考核方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)

1每三小時(shí)巡視患者1次，觀察病情變化； 現(xiàn)場查看 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。2每日測量體溫、脈博、呼吸，每周監(jiān)測1次血壓（或根據(jù)醫(yī)囑）體重 看護(hù)理記錄 一項(xiàng)不符扣0.5分 3根據(jù)醫(yī)囑正確實(shí)施各種治療，觀察患者反應(yīng)； 現(xiàn)場查看與詢問病人相結(jié)合。一項(xiàng)不符扣0.5分。4.向患者進(jìn)行安全教育，防止意外事件發(fā)生 現(xiàn)場查看與詢問病人相結(jié)合。一項(xiàng)不符扣0.5分。5.指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，提供健康教育及康復(fù)指導(dǎo)； 現(xiàn)場查看與詢問病人相結(jié)合。一項(xiàng)不符扣0.5分。6.每日整理床單位1次?，F(xiàn)場查看，詢問2 名病人。一項(xiàng)未符合扣0.5分。

基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

20分

項(xiàng)目

基礎(chǔ)護(hù)理 考核內(nèi)容 考核方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 分級護(hù)理 1護(hù)理級別劃分準(zhǔn)確，分級護(hù)理標(biāo)識準(zhǔn)確、一致，與病情相符。4分 2.各級別護(hù)理措施落實(shí)到位，能夠?qū)Σ煌∏榈幕颊咛峁┫鄳?yīng)的生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理及相關(guān)健康指導(dǎo)。現(xiàn)場查看 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。3.責(zé)任護(hù)士熟悉所管患者的基本情況，即十知道；有一定的應(yīng)急能力。晨、晚間 1.協(xié)助病人洗嗽，整理床單元，勸離探視人員，排除不安靜因素，囑病人休息，護(hù)理 2.保持床上無碎屑、無污跡，協(xié)助病人洗漱、更衣、進(jìn)食 現(xiàn)場查看與詢問病人相結(jié)合。一項(xiàng)不符扣0.5分。3分 3.按時(shí)巡視病人，保持病房安靜，及時(shí)觀察病情，了解患者休息、治療情況，為病人提供生活所需 4.床頭柜、床邊椅放置規(guī)范，床頭柜上物品擺放有序，有腕帶標(biāo)識。生活護(hù)理1.新入院病人有護(hù)士陪送到床邊，及時(shí)提供生活用品。3分 2.24小時(shí)內(nèi)完成病人清潔護(hù)理，更換清潔衣褲，頭發(fā)、皮膚清潔、無臭味。指（趾）甲剪平、無污物?，F(xiàn)場查看與詢問病人相結(jié)合。一項(xiàng)不符扣0.5分。3.藥物、飲食、開水、熱水、便器五到床頭，不能自理者協(xié)助喂水、喂藥、喂食，飲食與醫(yī)囑相符。床單位 1.保持床鋪清潔、干燥、平整、無破洞、無污染，每周更換一次，有污跡隨時(shí)更換。3分 2.床頭柜上、床下不放雜物，物品擺放整齊，床頭卡、飲食卡、護(hù)理級別與醫(yī)囑單、病人一覽表一致。現(xiàn)場查看，詢問3名病人。一項(xiàng)未符合扣0.5分。3.各種標(biāo)識清楚、正確，與病情相符。輸液管理1.輸液卡抄寫規(guī)范，項(xiàng)目齊全。4分 2.液體現(xiàn)配現(xiàn)用，并在瓶體注明床號姓名，及時(shí)巡視、更換藥液，無外滲 現(xiàn)場查看和詢問病人 一項(xiàng)不符合扣0.5分 3.輸液卡滴數(shù)與實(shí)際滴數(shù)必須相符。輸液泵標(biāo)簽醒目 出入院 1.根據(jù)病情準(zhǔn)備好床單位，熱情接待新病員，護(hù)理 2.做好入院介紹包括環(huán)境、規(guī)章制度、物品、常規(guī)標(biāo)本的留取、特殊檢查等事項(xiàng) 實(shí)地查看隨機(jī)抽查3名病人護(hù)理需一項(xiàng)不符合扣0.5 3分 3.正確實(shí)施護(hù)理評估，認(rèn)真收集患者基本信息。求與措施落實(shí)情況 4.做好出院飲食、服藥、休息等健康指導(dǎo)，行床單位終末消毒即：空氣、床頭柜、病人使用過的物品 27

基 礎(chǔ) 護(hù) 理 質(zhì) 量 檢 查 記 錄

日期 ： 檢查人： 分級床鋪 頭發(fā)無并標(biāo)識晨、生活床單飲食醫(yī)藥患者護(hù)理整潔看服胡子及時(shí)主動(dòng)入院 輸液十知終末發(fā)癥管床科室 床號 醒目晚間 護(hù)理位管與 水到扣分 姓名 吻合及時(shí)到口 指甲巡視 服務(wù) 介紹 管理 道 處理 投訴 護(hù)士 正確 護(hù)理 落實(shí) 理 醫(yī)囑

床

邊

腕

帶

更

換

短 28

重危、一級護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 15分 考核內(nèi)容 標(biāo)準(zhǔn)分 扣分標(biāo)準(zhǔn) 考核方法 1護(hù)理級別劃分準(zhǔn)確，分級護(hù)理標(biāo)識準(zhǔn)確、一致，與病情相符。分級2.特級或一級別護(hù)理措施落實(shí)到位，為患者提供全部的生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理及相關(guān)健康指導(dǎo)。特級護(hù)理2分 一人一項(xiàng)不符合要求扣0.5分 現(xiàn)場查看 護(hù)理 安排24小時(shí)專人護(hù)理 3.責(zé)任護(hù)士熟悉所管患者的基本情況，即十知道；有一定的應(yīng)急能力。

1、告病重、病?；蛱刈o(hù)病人24小時(shí)內(nèi)制訂護(hù)理計(jì)劃：要求護(hù)理措施完整、準(zhǔn)確；護(hù)理計(jì)劃按醫(yī)囑及病無護(hù)理計(jì)劃扣1分，一項(xiàng)未落實(shí)査看病人護(hù)理計(jì)劃及2分 情變化及時(shí)修改；護(hù)理記錄及時(shí)準(zhǔn)確 扣0.5分 記錄書寫情況

2、床鋪清潔、干燥、平整、無雜物；床頭柜清潔、整齊；床下無雜物、物品規(guī)范放置，30分鐘巡視一一項(xiàng)不符合要求扣0.5分 現(xiàn)場査看 1分 次病人。

3、保持呼吸道通暢，有效吸氧，輸氧卡記錄完整、規(guī)范，導(dǎo)管、濕化水、濕化瓶定時(shí)更換，正確實(shí)施專2分 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分 現(xiàn)場査看 科護(hù)理，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。

4、臥位舒適、安全，有安全防護(hù)措施；進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)及跟蹤評估，每2小時(shí)給予防壓軟枕、翻身、扣背護(hù) 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分，發(fā)防護(hù)措施，并及時(shí)上報(bào) ；保持肢體功能位置，預(yù)防垂足發(fā)生，掛有醒目的安全標(biāo)識，并告知對患者或家3分 現(xiàn)場査看 生院內(nèi)壓瘡扣5分 屬，給予健康指導(dǎo)。理

5、各種引流管標(biāo)識清楚、導(dǎo)管位置正確、固定妥善、通暢，定時(shí)更換；遵醫(yī)囑記錄出入液量 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分 1分 現(xiàn)場査看 內(nèi) 現(xiàn)場查看搶救儀器使 6.保持監(jiān)護(hù)儀、吸引器、吸氧、呼吸機(jī)等搶救儀器的有效性；當(dāng)班護(hù)士能熟練操作，按要求落實(shí)消毒與 2分 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分； 用狀況及消毒隔離落實(shí)滅菌工作 容 情況，抽考一名護(hù)士 7.鼻飼、吸痰病人床邊按要求備治療盤，每日更換，操作規(guī)范；家屬和護(hù)工不得進(jìn)行吸痰、鼻飼操作，1分 一項(xiàng)不符合要求扣1分 現(xiàn)場査看 特殊治療使用特殊卡書寫，現(xiàn)場查看病人搶救儀

8、生命體征每4小時(shí)測量一次、如有變化隨時(shí)監(jiān)測或按醫(yī)囑執(zhí)行；體溫超過38度有降溫處理措施，并一項(xiàng)未落實(shí)扣0.5分；由家屬器使用的有效性及消毒1分 有復(fù)測記錄，嚴(yán)格實(shí)施床旁交接班； 或護(hù)工操作不得分 隔離落實(shí)情況 29

危重、一級護(hù)理質(zhì)量檢查記錄

日期 ： 檢查人：

腕護(hù)病飲床 特當(dāng)無護(hù)帶分理情食生口儀患 單殊班并呼理標(biāo)級計(jì)觀卡活腔器管儀褥 安操管 者 位治護(hù)發(fā)吸級識護(hù)劃察與護(hù)皮使科床 道 器瘡 全作床扣 清療士癥道別巡理及記醫(yī)理膚用室 號 護(hù)清護(hù) 防規(guī)護(hù)分 姓 潔 卡十投管吻視落時(shí)錄 囑落護(hù)正理 潔 理 護(hù) 范 士 名

整醒知訴 理 合 及實(shí) 準(zhǔn)符一實(shí) 理 確 齊 目 道

時(shí) 確 合致 30

住院病人健康教育質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 10分

項(xiàng) 目 考 核 內(nèi) 容 考核方法 扣分理由 對新入院患者介紹住院規(guī)則，休息、查房時(shí)間，陪護(hù)、探視制度 缺一項(xiàng)扣0.5分，入院介紹2分 隨機(jī)詢問住院3天以上的病人3名 介紹科室環(huán)境，便民措施，衛(wèi)生習(xí)慣，管床護(hù)士及管床醫(yī)生。宣教方式 宣教欄、宣傳資料、宣講、影像、操作示教、健康教育實(shí)施單?，F(xiàn)場查看病人3名 有4種以上，少一種扣0.5分 1分 相關(guān)內(nèi)容的 治療前手術(shù)、檢查前指導(dǎo)，飲食、睡眠、休息、功能鍛煉指導(dǎo)，服藥、疾宣教 調(diào)查2名住院1周以上的病人或家屬 一項(xiàng)未落實(shí)扣0.5分 病相關(guān)知識指導(dǎo)，各種管道的目的和注意事項(xiàng)。2分 效果評價(jià) 病人或家屬能陳述所指導(dǎo)的內(nèi)容，能演示出功能鍛煉的方法和步驟，能按漏一項(xiàng)扣0.5分，病人未掌握現(xiàn)場查看3名病人 2分 指導(dǎo)內(nèi)容規(guī)范自身的生活行為?？?分 教育面 科內(nèi)住院病人應(yīng)100%接受不同需求的健康指導(dǎo)，科內(nèi)病人滿意度落實(shí)情隨機(jī)抽考在院病人3名 一人未做扣0.5分。1分 況 工休會(huì)1分 每月組織一次工休座談會(huì)征求患者意見或建議 查工休會(huì)記錄本 未開扣1分 出院指導(dǎo) 休息、飲食、服藥、情志、相關(guān)疾病保健知識、功能鍛煉、復(fù)診內(nèi)容等。查回訪記錄3名病人 一人未做扣0.5分。1分 31

健康教育質(zhì)量檢查記錄

日期 ： 檢查人：

入院 管床 特殊治 用藥 相關(guān) 休息 功能 宣教 公休會(huì) 科室 患者姓名 飲食指導(dǎo) 出院指導(dǎo) 管床護(hù)士 扣分 介紹 醫(yī)護(hù) 療告知 指導(dǎo) 32

知識 指導(dǎo) 鍛煉 方式 便民措施

?？谱o(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 20

管、分

（一）引流管類護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（含腦室引流、胸腔引流、TPTCD引流、胃腸減壓、留置尿管、腹腔引流、膀胱造瘺、盆腔引流）5分 考核方法 檢査內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 現(xiàn)場査看詢問責(zé)任護(hù)士

1、護(hù)士著裝規(guī)范，戴口罩及手套；熟悉病人病情；向病人或家屬解釋置管的目的、時(shí)間、意義，以便取得配合 一人一項(xiàng)不符合要求扣0.5分 現(xiàn)場查看病人及護(hù)理記錄

2、認(rèn)真執(zhí)行無菌操作原則，普通引流裝置每日更換1次，抗返流裝置每周更換1次，同一病人多根管道應(yīng)分別標(biāo)有明一人一項(xiàng)不符合要求扣0.5分 顯標(biāo)識（管道名稱、置管日期）

3、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)引流護(hù)理常規(guī)，根據(jù)病情需要及醫(yī)囑定時(shí)夾閉、開放引流管 現(xiàn)場査看 一人一項(xiàng)未落實(shí)扣0.5分

4、注意觀察管口周.圍皮膚及敷料情況，保持干燥無污染 現(xiàn)場査看 一人一項(xiàng)未落實(shí)扣0.5分

5、引流管各連接處緊密通暢，無扭曲折疊及脫落；高度適宜，壓力適當(dāng)，流速正常；嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性狀、量、現(xiàn)場查看病人及護(hù)理記錄 一人一項(xiàng)未落實(shí)扣0.5分 液面有無波動(dòng)；每班至少記錄1次

6、主動(dòng)巡視病人，落實(shí)生命體征的監(jiān)測及相關(guān)癥狀體征的觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生 現(xiàn)場查看 一人一項(xiàng)不符合要求扣0.5分

7、在翻身、搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)按要求夾閉引流管并妥善固定，保持正常引流位置，以防脫管及發(fā)生意外，有防脫標(biāo)識?，F(xiàn)場查看 一人一項(xiàng)不符合要求扣0.5分 發(fā)生脫管一次扣5分

8、加強(qiáng)識別及預(yù)防并發(fā)癥：觀察有無皮下氣腫、瘺、腹痛、黃疸、感染、出血等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)，通知醫(yī)生并配合處理 隨機(jī)查看 一人一項(xiàng)不符合要求扣1分 9.嚴(yán)格掌握拔管指征，根據(jù)醫(yī)囑拔管。拔管后做好相關(guān)病情觀察及護(hù)理記錄 看護(hù)理記錄 一人一項(xiàng)不符合要求扣0.5分

（二）.靜脈置管護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（含靜脈留置針、PICC、CVC、VPA、動(dòng)靜脈造瘺）5分

檢査內(nèi)容 考核方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 1.護(hù)士著裝規(guī)范，戴口罩、手套；熟悉病人的病情，向病人或家屬解釋操作目的及方法，消除緊張和恐懼心理，按要求現(xiàn)場查看責(zé)任護(hù)士.查看病一人一項(xiàng)不符合要求扣0.5分 簽定知情同意書及填報(bào)置管申請單 人 2，嚴(yán)密觀察導(dǎo)管外露長度，導(dǎo)管有無回血、滑脫，穿刺部位有無紅腫、膿性分泌物及疼痛，輸液有無外滲，縫線及貼現(xiàn)場查看病人及護(hù)理記錄 一人一項(xiàng)不符合要求扣1分，發(fā)生膜是否脫落等，PICC導(dǎo)管置入后須經(jīng)X線定位后方可輸液 脫管一次扣5分

3、操作時(shí)動(dòng)作輕柔，病人體位適宜，確保病人舒適安全，行PICC者避免置管肢體過度活動(dòng)；行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈現(xiàn)場查看病人并詢問責(zé)任護(hù)一人一項(xiàng)不符合要求扣1分 置管者避免頭部過度扭轉(zhuǎn)，以免將導(dǎo)管滑脫，洗澡或洗頭時(shí)應(yīng)避免浸濕敷貼 士

4、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，預(yù)防感染。保持穿刺部位干燥、清潔，穿剌部位及周圍皮膚應(yīng)每次用75%酒精及1%碘伏消毒，現(xiàn)場查看病人及護(hù)理記錄 一人一項(xiàng)不符合要求扣1分 并蓋以無菌敷料 5，定期維護(hù)：中心靜脈導(dǎo)管置管后24小時(shí)更換敷料，以后可隔日更換敷料1次；專用貼膜可延長至7天更換一次，但現(xiàn)場查看病人并詢問責(zé)任護(hù)一人一項(xiàng)不符合要求扣1分 若出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、沾污應(yīng)及時(shí)更換：各種導(dǎo)管均注明穿刺日期、維護(hù)日期和責(zé)任人 士

6、妥善固定，保持導(dǎo)管通暢，預(yù)防感染、空氣進(jìn)入管道及堵管等并發(fā)癥，連續(xù)輸液時(shí)每日更換輸液器1次，三通接頭現(xiàn)場查看病人 一人一項(xiàng)未落實(shí)扣1 分 每日更換1次：肝素帽至少每周更換1次

7、掌握各類導(dǎo)管留置時(shí)間、拔管指征、正確的拔管方法。每日嚴(yán)密觀察插管病人生命體征，懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)應(yīng)考慮現(xiàn)場查看并詢問責(zé)任護(hù)士 一人一項(xiàng)未落實(shí)扣1 分 33

拔除導(dǎo)管，按要求留取導(dǎo)管尖端

5CM送培養(yǎng)和血培養(yǎng)：留置針保留時(shí)間原則上不超過96小時(shí)

8、加強(qiáng)心理護(hù)理，做好健康宣教，告知病人及家屬留置導(dǎo)管的目的、導(dǎo)管留置期間的注意事項(xiàng)、維護(hù)時(shí)間等相關(guān)專科知隨機(jī)詢問病人 一人一項(xiàng)不符合要求扣0.5分 識和要求 9.及時(shí)、準(zhǔn)確記錄置管護(hù)理時(shí)間、部位、導(dǎo)管置入長度、導(dǎo)管是否通暢、穿刺點(diǎn)皮膚情況以及責(zé)任者 現(xiàn)場査看護(hù)理記錄 一項(xiàng)不符合要求扣0.5 分

（三）.氣道管理護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（含氣管插管、氣管切開、內(nèi)套管更換、面罩給氧、霧化吸入）5分 檢査內(nèi)容 考核方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 1.著裝規(guī)范，戴口罩及手套。熟悉病人的病情、治療目的及相關(guān)知識，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 現(xiàn)場査看 一人一項(xiàng)不符合要求扣0.5分

2、密切觀察病人病情、面色、呼吸、心率、血氧飽和度的變化，病人如有呼吸困難、皮下或縱隔氣腫，套管內(nèi)及切口一人一項(xiàng)不符合要求扣1分 現(xiàn)場查看記錄 部有活動(dòng)性出血等，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并配合處理，及時(shí)記錄

3、各類導(dǎo)管妥善固定、牢固無松脫，氣管插管病人每日更換固定膠布、保持清潔、防止意外脫管；氣管套管系帶打死一人一項(xiàng)不符合要求扣1分 現(xiàn)場査看 結(jié)，松緊以一指為宜，隨時(shí)調(diào)整；防止意外拔管：①神志清楚者加強(qiáng)溝通；②神志不清者雙手予以保護(hù)性約束

4、保證各類導(dǎo)管及呼吸道通暢，導(dǎo)管連接緊密，無扭曲及漏氣，協(xié)助病人翻身叩背，有效濕化，及時(shí)吸痰，指導(dǎo)清醒一人一項(xiàng)不符合要求扣1分 現(xiàn)場査看 病人有效咳嗽；觀察并記錄分泌物的顏色、量及粘稠度；使用呼吸機(jī)者，床旁備簡易呼吸器

5、吸痰病人床旁按要求備治療盤，氣管切開及氣管插管病人Q4h更換，經(jīng)口鼻吸痰病人Qd更換；各種標(biāo)識清晰；使用一人一項(xiàng)不符合要求扣1分 中吸引裝置功能完好；面罩吸氧者應(yīng)每日更換吸氧導(dǎo)管、面罩及濕化瓶，根據(jù)醫(yī)囑嚴(yán)格調(diào)節(jié)氧流量，保證病人有效吸氧。現(xiàn)場査看 注意用氧安全，應(yīng)備有“四防”標(biāo)識，并做好相關(guān)宣教。-次性物品必須一次性使用

6、落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，根據(jù)病情需要每日行口腔護(hù)理1?2次，保持口腔清潔；保持皮膚清潔干燥，定時(shí)更換體位，防止一人一項(xiàng)不符合要求扣1分 現(xiàn)場查看病人護(hù)理記錄 壓瘡發(fā)生

7、氣管切開每日2次氣管切口護(hù)理：用生理鹽水或0.5%活力碘消毒切口、管口覆蓋2?4層生理鹽水紗布。金屬氣管切一人一項(xiàng)不符合要求扣1分 開套管，更換其內(nèi)套管每日3?4次；長期氣管切開者，遵醫(yī)囑定期更換氣管切幵套管（一次性導(dǎo)管每周更換1次，金現(xiàn)場査看病人護(hù)理記錄 屬導(dǎo)管每月更換1次）

8、經(jīng)氧氣霧化吸入者，應(yīng)指導(dǎo)病人正確使用霧化器；調(diào)節(jié)氧流量為5?10L/min保證吸氣口噴出均勻霧狀藥液；觀察、一人一項(xiàng)不符合要求扣1分 現(xiàn)場査看 記錄治療效果及反應(yīng)

9、吸氧病人進(jìn)食時(shí)暫停用氧，防止食物反流入氣管引起誤吸 現(xiàn)場査看 一人一項(xiàng)不符合要求扣1分

10、各類儀器設(shè)備使用后及時(shí)清理，定期消毒并有記錄 現(xiàn)場査看 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分

11、加強(qiáng)心理護(hù)理，做好健康教育，告知病人或家屬治療的目的、注意事項(xiàng)、飲食、活動(dòng)、康復(fù)訓(xùn)練等相關(guān)知識 詢問病人或家屬掌握情況 一人一項(xiàng)不符合要求扣0.5分

（四）.各種儀器操作護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（含多功能監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、注射微量泵、呼吸機(jī)）5分 檢査內(nèi)容 考核方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 1.保持各種儀器的性能完好，處于備用狀態(tài)并有標(biāo)識；定期檢測、清潔、消毒，有專人管理及保養(yǎng)記錄 現(xiàn)場査看儀器 一人一項(xiàng)不符合要求扣0.5分 34

2、根據(jù)醫(yī)囑及病情需要使用各類儀器并正確設(shè)置各參數(shù)；護(hù)士了解使用儀器的目的、操作方法及常見故障的排除，使醫(yī)囑、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理記錄；無醫(yī)囑一人一項(xiàng)扣2分；計(jì)劃不符用中嚴(yán)密觀察病人的病情變化，并做好記錄，詢問當(dāng)班護(hù)士 扣1分

6、告知病人或家屬使用各類儀器的目的及注意事項(xiàng)。了解病人的心理活動(dòng)，做好心理護(hù)理和健康教育

3、各類儀器的連接與使用（1）病人取合適的體位，避免各種導(dǎo)管、導(dǎo)線壓在病人身體下，有預(yù)防并發(fā)癥的措施(2)正査現(xiàn)場查看 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分 確連接各儀器裝置，部位正確，連接規(guī)范（3）使用過程中要注意保暖 4多功能監(jiān)護(hù)儀： 査現(xiàn)場查看儀器使用情況，抽一項(xiàng)未落實(shí)扣0.5分

4、① 根據(jù)病人的年齡和體形選擇合適的袖帶，避免長時(shí)間或在有輸液和插有導(dǎo)管一側(cè)的肢體上測量血壓 查護(hù)理記錄 動(dòng)② 測量血氧飽和度時(shí)，經(jīng)常更換部位，防止損傷皮膚，避免在涂有指甲油的手指上或灰指甲上測量 態(tài)(3)監(jiān)護(hù)儀使用過程中，應(yīng)防止導(dǎo)線脫落，超過72小時(shí)或必要時(shí)應(yīng)更換電極片及電極位置。觀呼吸機(jī) 察觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況及參數(shù)，各參數(shù)應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告、處理 儀密切觀察病人紫紺、呼吸困難、生命體征、血氧飽和度等病情變化，每 班至少記錄1次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)分析處理 器③ 保持呼吸通道暢通，正確執(zhí)行氣道濕化，及時(shí)有效吸痰，吸引瓶、管每日更換消毒 的④ 做好病人口鼻腔護(hù)理、皮膚護(hù)理及氣道護(hù)理，保持清潔 使⑤ 嚴(yán)防意外事故及并發(fā)癥的發(fā)生，如脫管、套囊脫落、痰痂、血痂等異物造成窒息 用呼吸機(jī)管道及濕化器每周更換1次，及時(shí)傾倒積水器及螺紋管內(nèi)的積水，螺紋管及固定帶保持清潔，有污染及時(shí)狀更換；各類呼吸機(jī)的空氣過濾膜保持清潔，更換的空氣過濾膜清洗晾干備用。呼吸機(jī)延長管、溫濕交換器（人工鼻、態(tài) 呼吸過濾器）應(yīng)24小時(shí)更換1次 輸液泵、微量注射泵 ① 用藥前了解病人心、肺、肝、腎功能等全身情況，熟悉藥物的性能、劑量、用途、不良反應(yīng)等 ② 輸液泵或微量注射泵妥善放置，管道內(nèi)無氣泡，根據(jù)醫(yī)囑正確設(shè)置其速率 ③ 使用微量注射泵時(shí)應(yīng)標(biāo)明藥物名稱、濃度、速率、配藥時(shí)間、配藥者 ④常觀察輸液泵、微量注射泵的各種狀態(tài)，速率應(yīng)與記錄相符；觀察藥物療效以及藥物有 無外滲。每日更換微量泵延長管、注射器、輸液器等。

?？谱o(hù)理質(zhì)量檢查記錄

日期 ： 檢查人： ?？?儀器 微量 監(jiān)護(hù) 呼吸 線路 吸氧 引流 患者 管道 氣管 管床 置管 拔管 病人 無并 科室 床號 知識 操作 泵使 儀器 機(jī)使 無纏吸痰 管道 扣分 姓名 標(biāo)示 插管 護(hù)士 皮膚 觀察 知曉 發(fā)癥 36

掌握 規(guī)范 用 使用

用 繞 管理 通暢

病區(qū)管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 10分 考核內(nèi)容

檢查方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 行為儀表 1.病區(qū)護(hù)士儀表整潔、行為舉止、語言符合要求 現(xiàn)場查看 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分 2分

制度 2.熟悉交接班制度、查對制度、分級護(hù)理制度、特殊事件報(bào)告制度、危重病人搶救制度等，并能夠落現(xiàn)場提問、査看 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分 3分 實(shí)到位。

3、病區(qū)安靜、整潔、溫馨，走廊寬敞明亮，無障礙物；窗簾整潔美觀物品擺放有序 現(xiàn)場査看 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分

4、病床之間有遮隔設(shè)施；無積塵、無蜘姝網(wǎng)、無痰跡、無異味，搖床柄放置規(guī)范 現(xiàn)場査看 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分

5、被服無破損，每周更換，病房財(cái)產(chǎn)無丟失，物品擺放定位 現(xiàn)場查看 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分

6、辦公室內(nèi)用具定點(diǎn)放置，無非辦公用品；冰箱定期清理，無私人物品 現(xiàn)場査看 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分 病區(qū)環(huán)境 一項(xiàng)未落實(shí)扣0.5分

7、微波爐定位放置，有安全警示、專人管理；病區(qū)內(nèi)禁止吸煙；禁止使用電熱杯、電爐、電飯煲等 現(xiàn)場査看

5分 一未落實(shí)扣0.5分

8、各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)識齊全、警示標(biāo)示醒目，各種護(hù)理記錄本記錄齊全、按時(shí)完成無遺漏 現(xiàn)場査看 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分，滿意度每下降1%

9、認(rèn)真執(zhí)行陪檢陪送制度、收送標(biāo)本及時(shí)無遺失，主動(dòng)提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，無投訴，病人滿意度在現(xiàn)場査看 扣1分投訴扣1分 95%以上 37

病 房 管 理 檢 查 記 錄

日期 ： 檢查人： 微波爐 病房 標(biāo)識 被服無 登記本記標(biāo)本及報(bào) 滿意度辦公區(qū) 科室 病房 護(hù)士儀表 陪送陪檢 相關(guān)制度 責(zé)任人 扣分 管理 安靜整齊 全、38

醒目

破損 錄完整 告不丟失 ≥95% 清潔整齊

護(hù) 理 記 錄 單 質(zhì) 量 檢 查 標(biāo) 準(zhǔn) 5分

項(xiàng) 目 檢查內(nèi)容 考核方法 扣分理由 書寫要求 楣欄：姓名、科別、病室、床號、住院號，填寫正確、完整、簽名正規(guī)。用藍(lán)黑墨水書寫，隨機(jī)抽查在院或存檔病歷3份 漏填一項(xiàng)扣0.5分 字跡清晰，簽名正規(guī)、無錯(cuò)別字，無執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士必須在上級護(hù)士的指導(dǎo)下書寫并簽名；嚴(yán)禁隨意涂改、刮、擦。補(bǔ)記：次數(shù)不能太多，補(bǔ)記位置準(zhǔn)確，有補(bǔ)記時(shí)間簽全名，按順序編寫頁碼號 在病人入院后4小時(shí)內(nèi)完成（當(dāng)班必須完成），資料收集屬實(shí)，字跡清楚，用藍(lán)黑墨水書寫，隨機(jī)抽查在院或存檔病歷3份 一項(xiàng)不符扣0.5分 首次護(hù)理無涂改、漏項(xiàng)，簽全名 一處未簽名扣2分 評估單 護(hù)理記錄簡明扼要，并與護(hù)理過程相符。記錄順序符合PIO方式。危重患者根據(jù)病情變化抽查住院病歷5份，并現(xiàn)場評一項(xiàng)不符扣0.5分。記錄形式 隨時(shí)記錄，如有修改，科在原字句上劃兩橫線，并注明修改時(shí)間，簽全名。

估病人情況。（1）根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要記錄，時(shí)間準(zhǔn)確，記錄及時(shí)，評價(jià)及時(shí) 抽查住院病歷3份，并現(xiàn)場評一處不符扣0.5分。書寫內(nèi)容（2）各種符號，標(biāo)記規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，記錄有連續(xù)性； 估病人情況。一處未簽名扣2分（3）出入量記錄，每24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)總結(jié)一次，以藍(lán)色雙線為標(biāo)記，記錄在護(hù)理記錄單相應(yīng)欄內(nèi)并簽名，再記錄在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi) 醫(yī)囑單質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn) 5分 項(xiàng)

目 檢查內(nèi)容 考核方法 扣

分

標(biāo) 準(zhǔn) 姓名、年齡、性別、科別、病室、床號、住院號 隨機(jī)抽查在院或存檔病歷3份 漏填或錯(cuò)填一處扣0.5分 楣 欄 日期、時(shí)間、藥名、濃度、劑量、用法、給藥、途徑、治療方法、監(jiān)測項(xiàng)目、護(hù)理級別等，一處不清楚扣1分，一處醫(yī) 囑 隨機(jī)抽查在院或存檔病歷3份 禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。有非醫(yī)囑內(nèi)容扣2分。字跡清晰、簽名正規(guī)、無錯(cuò)別字，護(hù)士不得開醫(yī)囑及更改醫(yī)囑，無執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士不得獨(dú)隨機(jī)抽查在院或存檔病歷3份 立執(zhí)行醫(yī)囑，必須有上級護(hù)士指導(dǎo)并簽名；重整醫(yī)囑、術(shù)后醫(yī)囑、產(chǎn)后醫(yī)囑用藍(lán)筆書寫，一處漏寫或錯(cuò)填扣0.5分 填寫要求 紅筆下劃單線；皮試結(jié)果陽性用紅色（+）表示，陰性用藍(lán)色（—）表示；取消醫(yī)囑，在原一處未簽名扣2分 醫(yī)囑上用紅筆寫“取消”并簽名注明取消時(shí)間。39

體溫單書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 3分 項(xiàng) 目

考 核 內(nèi) 容 考核方法 扣分理由 用藍(lán)黑墨水規(guī)范填寫姓名、性別、年齡、科別、床號、入院日期、住院號、日期、住院天楣欄內(nèi)容 抽查在院病歷或存檔病歷3份 缺或錯(cuò)填一項(xiàng)扣0.5分 數(shù)、手術(shù)或產(chǎn)后天數(shù)，不得漏項(xiàng) 在40~42℃之間用藍(lán)黑墨水在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱向填寫：入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、死亡、出漏填或不按標(biāo)準(zhǔn)填寫扣住院旅程 同上 院時(shí)間 0.5分.入院、術(shù)前后每4小時(shí)測量1次體溫，一級護(hù)理每天測量4次體溫，危重病人體溫≥37.5℃，每天測量6次體溫，高熱有降溫后的記錄，體溫正常每天記錄一次，請假外出、體溫不升體溫記錄 同上 一項(xiàng)不符扣0.5分 在護(hù)理記錄單上記錄，用藍(lán)筆繪制，出現(xiàn)體溫符號中斷時(shí)，相鄰兩點(diǎn)之間可不連線，但護(hù)理記錄在案單上要有記錄 用紅筆繪制，因某種原因未量脈搏而出現(xiàn)脈搏符號中斷時(shí)，相鄰兩點(diǎn)之間不連線。脈搏短同上 脈搏記錄 一項(xiàng)不符扣0.5分 絀者，在脈率與心率兩曲線之間用紅筆劃豎線填滿，測次與體溫同。用藍(lán)黑墨水筆記錄，在相應(yīng)欄目內(nèi)兩次呼吸之間上下交錯(cuò)記錄，測次與體溫同。同上 呼吸記錄 一項(xiàng)不符扣0.5分（1）通便灌腸用“E”、大 便失禁用“※”表示，三天未解大便應(yīng)做處理；（2）血壓、體下欄 內(nèi)容 一項(xiàng)不符扣0.5分 重、大便次數(shù)、入量、出量、尿量分別填于相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)；（3）體溫單首頁要有體重、血同上 壓，如病情不允許測體重者，暫不測量也不填寫，后補(bǔ)。每頁第一天應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只填日，如跨年月，則應(yīng)填寫年、月、日或月、同上 頁碼日期 一項(xiàng)漏填扣0.5分 日，頁碼逐頁填寫 交班書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 2分 項(xiàng) 目 考 核 內(nèi) 容 考核方法 扣分理由 書寫內(nèi)容 填寫規(guī)范不得漏項(xiàng)、涂改、粘貼，交班內(nèi)容簡潔明了、準(zhǔn)確，無漏、錯(cuò)交，簽名及時(shí) 抽查當(dāng)月交班報(bào)告 一項(xiàng)不符扣0.5分 40

護(hù) 理 表 格 檢 查 記 錄

日期 ： 檢查人

科床姓 三測單 醫(yī)囑單 護(hù)理首次評估單 護(hù)理記錄單 交班報(bào)告 出院病歷 責(zé)任者 扣分 室 號 名 存在問題及扣分 存在問題及扣分 41

存在問題及扣分 存在問題及扣分

中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 15分

項(xiàng) 目 考 核 內(nèi) 容 考核 方法 扣分理由 中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 科內(nèi)護(hù)士熟練掌握中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，有效進(jìn)行辯證施護(hù)，并在護(hù)理記錄單上有記錄。抽考一名護(hù)士，檢查落實(shí)情況，不熟悉護(hù)理常規(guī)扣1分，一項(xiàng)不合格扣0.5分 3分 中醫(yī)護(hù)理遵醫(yī)囑積極開展拔罐、刮痧、耳穴壓豆、灸法、熨法等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，并熟練掌握，未給抽考一名護(hù)士 不熟練 扣0.5分，給患者造成損傷，一處 扣操作 患者造成損傷 檢查一名患者 2分 3分 中醫(yī)護(hù)理中醫(yī)護(hù)理首次評估單是否完善，無漏項(xiàng)，辯證施護(hù)要點(diǎn)規(guī)范準(zhǔn)確，遵醫(yī)囑落實(shí)中醫(yī)特色技術(shù)操記錄 查三份住院病歷和病人 一項(xiàng)不合格扣0.5分 作，并有護(hù)理記錄，無損傷。2分 用藥護(hù)理 對患者進(jìn)行中藥內(nèi)服、灌腸、熏洗、足浴、貼敷、靜脈給藥等用藥指導(dǎo)，用藥方法規(guī)范及時(shí)，訪談一名患者 漏一項(xiàng)扣0.5分，病人不了解扣0.5分 2分 并觀察藥物作用及不良反應(yīng)。飲食護(hù)理 根據(jù)患者習(xí)慣、喜好及病情，給予普通膳食、治療膳食、飲食健康養(yǎng)生指導(dǎo)等。與醫(yī)師和營訪談一名住院 的患者或家屬 一項(xiàng)未落實(shí)扣0.5分。1分 養(yǎng)師積極有效的溝通，指導(dǎo)患者合理飲食 情志護(hù)理 了解患者思想情緒、心理活動(dòng)等，采用多種方法調(diào)整患者情緒、心理護(hù)理，并注意與患者家人 一人未做扣0.5分。2分 的密切配合，給予有效的護(hù)理 抽查一名患者落實(shí)效果 生活起居保持病室及環(huán)境清潔整齊、安靜、溫濕度適宜，協(xié)助患者做好皮膚、口腔護(hù)理，養(yǎng)成良好生活、護(hù)理 現(xiàn)場查看一名患者 一項(xiàng)未落實(shí)扣0.5分 休息習(xí)慣。1分 康復(fù)護(hù)理 協(xié)助并指導(dǎo)患者進(jìn)行語言、肢體功能鍛煉、音樂療法等，正確落實(shí)出入院的指導(dǎo)與健康宣檢查一名患者 未落實(shí)一項(xiàng)扣0.5分。1分 教，42

中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量檢查記錄 日

期： 檢查人： 護(hù)理記錄 患者姓治療環(huán)飲食護(hù)用藥 情志護(hù)康復(fù)指患者知中醫(yī)護(hù)理操中醫(yī)護(hù)理科室 責(zé)任人 檢查護(hù)士 扣分 名 境 理

護(hù)理 理 導(dǎo) 會(huì) 作 常規(guī) 首護(hù) 醫(yī)囑 護(hù)理單

中醫(yī)特色護(hù)理效果評價(jià)

科室：時(shí)間： 年 月 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 檢查人次平均得分 合格人次 中醫(yī)特色護(hù)理記錄 中醫(yī)特色護(hù)理記錄體現(xiàn)辨證施護(hù) 護(hù)士掌握本科護(hù)理常規(guī)及護(hù)理項(xiàng)目技術(shù)操作 訪談病人辨證施護(hù)落實(shí)情況 中醫(yī)特色護(hù)理 開展中醫(yī)特色項(xiàng)目 護(hù)士掌握中醫(yī)健康宣教 存在問題 原因分析 改進(jìn)措施

消毒隔離質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 20 分 考

核 內(nèi) 容 分值 考核方法 扣分理由 1.醫(yī)務(wù)人員接觸病人前后要洗手，定期手指監(jiān)測有記錄。2.病床濕式清掃，一床一巾。病室應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行紫外線消毒。

3.衛(wèi)生員每天用小毛巾抹床頭柜（一柜一巾）用后消毒。抹布、拖布專用，標(biāo)記明確、病 一人不合格扣0.5分 4.體溫表、止血帶一人一根，用后消毒；聽診器、血壓計(jì)每周用消毒液镲試2次，擬有傳染病人專用。5分 現(xiàn)場查看 5.藥杯、開口器、壓舌板、氧氣濕化瓶、霧化管道一人一用一消毒；濕化瓶干保存7天，濕化水每天更換。房 6.病人服、床單、被套每周更換一次，遇有特殊情況隨時(shí)更換。

7．各種監(jiān)護(hù)儀器、呼吸機(jī)、呼吸囊、微量泵、吸痰器等每周保養(yǎng)、清潔消毒一次，并有記錄。8．病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元、用物必須進(jìn)行終末消毒處理，傳染病人床單元按相應(yīng)的終末消毒原則處理。

治 1.醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入治療室內(nèi)要衣帽整齊，進(jìn)行操作時(shí)洗手帶口罩，端治療盤，非工作人員不得入內(nèi)。

5分 療 2.滅菌物品與非無菌物品分別放置，無菌物品按日期順序?qū)９翊娣?，有明顯標(biāo)志、滅菌日期、責(zé)任者簽名。

室 3.一次性用品專人管理，禁止重復(fù)、過期使用，用后毀形，集中處理。4.注射、治療室應(yīng)鋪無菌盤，鋪盤時(shí)間不得超過4小時(shí)，治療車物品放置在指定位置，皮試液現(xiàn)配現(xiàn)用。

注 5.開啟的靜脈無菌容液、溶酶存放不得超過4小

第二篇：醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)

科室：得分：

考核評分項(xiàng)目

分值考核

內(nèi)容考核檢查

方法扣分原因得分

醫(yī)療質(zhì)量

組織與管理

各?？朴兄魅巍⒆o(hù)士長、質(zhì)控員組成的“質(zhì)控小組”；每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查(病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全)；

自查結(jié)果有記錄、對存在問題有改進(jìn)措施和意見。

提問“質(zhì)控小組”成員2人：介紹質(zhì)量自查情況；查質(zhì)控手冊、科主任手冊、護(hù)士長手

冊記錄；未開展工作扣2分；無記錄每本手 冊扣1分。

醫(yī)療規(guī)章制三級醫(yī)師查房制度

住院醫(yī)師對所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治醫(yī)師每日查房一次；對新入院患者 2日內(nèi)(重、危患者24小時(shí)內(nèi))必須有一次上級醫(yī)師查房審查新入院及危重患者的診療計(jì)劃；病 ?；颊呙刻?、病重患者至少2天、對病情穩(wěn)定的患者至少3天記一次病程記錄；疑難、危重病人 必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；首次病程記錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，病人入 院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，（副）主任醫(yī)師 查房每周有1次記錄，要求誰簽字誰負(fù)責(zé)。抽查5份住院病歷。詢問在院病人

5人，未按時(shí)限完成查房一次扣1分，入院兩天內(nèi)無上級醫(yī)師查房扣3分，上級醫(yī)師無簽字一處扣1分，未按時(shí)完成入院記錄或首次病程記錄一份扣3分； 查房病程錄不確切或不規(guī)范一處扣1分。急診會(huì)診制度

急診搶救在5分鐘內(nèi)到位，急診手術(shù)在30分鐘內(nèi)到位，急會(huì)診在10分鐘內(nèi)到位，平會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)到位。

抽查當(dāng)天的會(huì)診單；訪問當(dāng)天收治的急診病 人；現(xiàn)場模擬呼叫，或根據(jù)投訴意見一次不 到位扣1分，發(fā)現(xiàn)一人不及時(shí)扣1分。疑難危重 病例討論

普通病人入院一周、危重病人入院三天內(nèi)不能確診或療效不確切的病例，應(yīng)舉行討論會(huì)，并有討論記錄，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。查入院10天內(nèi)病例或危重病例 5例,查疑難病例討論記錄本,發(fā)現(xiàn)1例未做到扣0.5分, 記錄不及時(shí)每例扣0.5分。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)行情況

檢查科室無證照醫(yī)師、護(hù)士書寫醫(yī)療文書有無上級醫(yī)師、護(hù)士簽字

查運(yùn)行病歷10份，發(fā)現(xiàn)1例扣0.5分

死亡病例討論制度

住院病人死亡后一周內(nèi)舉行討論由科主任或副 主任以上職稱的醫(yī)師主持;討論內(nèi)容包括死因、死亡診斷及對治療搶救措施的分析總結(jié)和應(yīng)吸

取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、改進(jìn)意見、措施等，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。查科內(nèi)死亡病例病歷，死亡病例討論記錄 本，發(fā)現(xiàn)一例未討論不得分，討論記錄不規(guī)

范一處扣0.5分。

圍手術(shù)期管理制度

手術(shù)科室 對中、大手術(shù)要有術(shù)前討論意見（對術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、麻醉方式、輸血選擇、預(yù) 防性應(yīng)用抗菌藥物等進(jìn)行認(rèn)真討論并做好記錄），術(shù)前要有術(shù)者查房記錄，擇期手術(shù)術(shù)前有麻醉師查看病人的意見記錄，完成術(shù)前小結(jié)，完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備及必要的輔助檢查，新技術(shù)、新業(yè)務(wù) 手術(shù)須履行審批手續(xù)；術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后

即時(shí)完成，術(shù)者（或一助）24小時(shí)內(nèi)規(guī)范完成手 術(shù)記錄、有簽名、有記錄時(shí)間，術(shù)前各種知情同 意書內(nèi)容完善、簽名符合規(guī)定。

查大、中手術(shù)病歷3份，無術(shù)前討論記錄 每例扣1分，無術(shù)者、麻醉醫(yī)師查房記錄每

例扣1分，無術(shù)前小結(jié)每例扣1分、新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)無審批每例扣1分；術(shù)后首次病程記錄不及時(shí)完成每例扣1分，手術(shù)記錄不及時(shí)完成每例扣1分，術(shù)者未及時(shí)簽名每例扣1分；輸血、麻醉、手術(shù)同意書無患者/家屬簽字每例扣2分，無醫(yī)師簽字每例扣1分，未完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備或缺必要的輔助 檢查扣1分。

醫(yī)療規(guī)章制度醫(yī)療安全制度

堅(jiān)持“三查七對”發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)登記，小差錯(cuò)報(bào) 告科主任；大差錯(cuò)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，發(fā)生醫(yī)療糾

紛苗頭力爭在科內(nèi)及時(shí)處理；上報(bào)醫(yī)院的糾紛科 主任和當(dāng)事人要配合醫(yī)務(wù)部處理；杜絕醫(yī)療事故 的發(fā)生。

查差錯(cuò)登記本，如差錯(cuò)未登記或未上報(bào)一起

扣2分；有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時(shí)扣 4分，不配合醫(yī)務(wù)部處理醫(yī)療糾紛一起扣4 分，發(fā)生大差錯(cuò)、醫(yī)療事故的科室扣8分。

病案質(zhì)量20 甲級病歷率達(dá)≥90％，無丙級病歷；輸血病歷書 寫質(zhì)量符合規(guī)定；

歸檔病案按病案管理規(guī)定及時(shí) 完成(按病案評分標(biāo)準(zhǔn))。查出院病歷按病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評分，一份乙級病歷扣1分，丙級病歷一份扣5分； 抽 查輸血病歷2份，輸血相關(guān)記錄不符合規(guī)范

要求，每份扣1分，無輸血同意書或輸血同

意書無患者/近親屬簽名，每份扣1分。本月出院病歷未按時(shí)歸檔每1份扣0.5分。

處方合格率 ≥95% 抽查門診及住院處方各20份，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分。

合理用藥藥品比例3 手術(shù)科室藥品比例<40%，非手術(shù)科室<42% 每超1個(gè)百分點(diǎn)扣1分

抗生素應(yīng)用

要求抗生素預(yù)防用藥、治療搶救用藥合理，且占 藥品比例 <50%每超1個(gè)百分點(diǎn)扣1分

藥物治療合 理性3 要求藥物應(yīng)用與疾病治療原則一致，未有超范圍用藥及錯(cuò)誤用藥查運(yùn)行病例10份，若有用藥不合理每份扣0.5分

護(hù)理質(zhì)量 按護(hù)理部制定的評分考核細(xì)則考核。依據(jù)護(hù)理部檢查情況評分。

疫報(bào)監(jiān)測

嚴(yán)格執(zhí)行傳染病疫情報(bào)告、疾病監(jiān)測制度。

依據(jù)疾控部檢查情況評分。

院感控制 4 嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)感染各項(xiàng)規(guī)章制度。

依據(jù)院感科檢查情況評分。

醫(yī)保和農(nóng)合管理

嚴(yán)格執(zhí)行合醫(yī)政策，無合醫(yī)違規(guī)現(xiàn)象。

依據(jù)合醫(yī)辦檢查情況評分。

麻醉藥品管理麻醉藥品管理符合規(guī)范。

現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)一處不得分。

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

2每月不少于2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

檢查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄及資料，少一次扣1分

科室設(shè)備管理 科室醫(yī)療、工作儀器維護(hù)及保養(yǎng)、使用情況，有科室儀器登記本

無科室儀器登記本扣0.5分，儀器維護(hù)保養(yǎng)差扣0.5分

轉(zhuǎn)診登記

查轉(zhuǎn)診登記本

無轉(zhuǎn)診登記本扣1分，登記不完善扣0.5分

門診管理 單獨(dú)考核

依據(jù)門診考核表情況評分

危急值報(bào)告制度

查危急值報(bào)告登記本登記不完善扣0.5分

創(chuàng)二甲 工作資 料

每月計(jì)劃按照要求科室制定有當(dāng)月創(chuàng)二甲工作計(jì)劃，計(jì)劃 要緊緊圍繞二甲評審的要求 無計(jì)劃不得分，計(jì)劃與目前創(chuàng)甲階段不符合扣1分，計(jì)劃不完善扣1分

工作完成情 況根據(jù)醫(yī)院和科室制定的創(chuàng)甲工作計(jì)劃，實(shí)際完成的工作情況

未完成醫(yī)院的計(jì)劃扣3分，未完成科室的計(jì) 劃扣3分

各項(xiàng)登記本 理性4 要求用醫(yī)院規(guī)定各項(xiàng)記錄本齊全，記錄及時(shí)少一類記錄本登記不及時(shí)扣1分

檢查日期：

科室責(zé)任人簽名： 檢查者：

第三篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制工作計(jì)劃

2011醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制工作計(jì)劃 本為保證我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)繼續(xù)遵循 “以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高病人滿意率為宗旨，進(jìn)一步建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行。通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。在上一基礎(chǔ)上制定以下計(jì)劃與措施： 繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控科、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成的三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系之間的協(xié)作分工。各成員具體繼續(xù)按原定方案開展工作如下：

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 繼續(xù)在以院長任擔(dān)任主任醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，履行如下職責(zé)：(1)負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)量的全面監(jiān)測、控制和管理。

(2)負(fù)責(zé)做好醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)控指標(biāo)評估。

(3)系統(tǒng)科學(xué)地制定有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)、制度與辦法，并監(jiān)督各科室認(rèn)真執(zhí)行。

(4)監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。

(5)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實(shí)施落實(shí)。

(6)及時(shí)對醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技部門的質(zhì)量問題進(jìn)行討論、分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)建議與措施。

(7)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開一次工作例會(huì)，分析和討論工作中存在的問題，并及時(shí)督促有關(guān)科室及責(zé)任人整改。

2、醫(yī)務(wù)科及醫(yī)療質(zhì)量控制科（辦公室）醫(yī)療質(zhì)量控制科（辦公室）作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)，繼續(xù)做好以下工作：(1)在院長、主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作計(jì)劃和日常工作。(2)繼續(xù)按原定質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評價(jià)方法對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督管理。(3)完成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對科室和個(gè)人提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。1

(4)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。(5)收集門診和各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室及負(fù)責(zé)人并提出整改意見。(6)定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。(7)每季度定期編輯出版醫(yī)療質(zhì)量管理簡報(bào)。

3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 各科室在科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長的領(lǐng)導(dǎo)下，組織科室質(zhì)控小組護(hù)士長、質(zhì)控員等有關(guān)人員，繼續(xù)履行如下職責(zé)：(1)主要負(fù)責(zé)制定本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方法及計(jì)劃，包括科室的醫(yī)療質(zhì)量自查個(gè)體化方案，保證工作實(shí)效。(2)結(jié)合本科室專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。(3)定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。(4)完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面；負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。(5)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

4、科室質(zhì)控員 其職責(zé)為每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會(huì)議，每月定期作科室質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)報(bào)告，以及整改措施一起以書面形式上報(bào)醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的研究和總結(jié)，委員會(huì)各成員及職能科室繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的研究，提出科學(xué)的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施與臨床緊密結(jié)合，以應(yīng)用為主，不斷總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。Xxxx人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 質(zhì)控科 二O一一年一月十六日 2

第四篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)

量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日

常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)

人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)

量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各

級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

（1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)

質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評審要求和獎(jiǎng)懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）、對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。

（6）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會(huì)

審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中

存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人

員并提出整改意見。

（5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。

（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。

（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職

責(zé)如下：

（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。

（2）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）、醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1．門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按?？剖罩尾∪?。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班

完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢

查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病

人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病

例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：

①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并

實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報(bào)。

三、考核內(nèi)容

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按

過程分為：

（一）門診醫(yī)療

分診護(hù)士：

①對一般病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫。

②加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診。

④復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。

2、首診醫(yī)師：

（l）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同

時(shí)按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議?？崎T診就診。c．收住院。

（2）、第二次就診：

①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.收住院。

②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

（4）、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車

送或陪護(hù)。

（二）、病房醫(yī)療：

l、24小時(shí)內(nèi)

（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。

（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。

（4）、急、危、重病人隨時(shí)請上級醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)

（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。

（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍

未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物

間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級審批；②.按手術(shù)常規(guī)操作；③

按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。

（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。

（2）、好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。

（4）、死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可

出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。

注：

1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。

2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報(bào)告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處；對特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)處；

對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)處。

四、考核方法和獎(jiǎng)懲制度

1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計(jì)；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、科教處等職能處室負(fù)責(zé)考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個(gè)月對每個(gè)醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評。

2．分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個(gè)級別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。

具體評分要求如下：

①病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項(xiàng)所得總分大于64分為合格。

②各質(zhì)控點(diǎn)（考核中每單項(xiàng)）檢查實(shí)得分?jǐn)?shù)占應(yīng)得分?jǐn)?shù)的百分?jǐn)?shù)≥80％者為合格，70％～79％為

輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，<60％為重度缺陷。

舉例說明：如共檢查三份病歷的“入院三天內(nèi)每日記錄病程”一項(xiàng)，應(yīng)得分合計(jì)6分，而實(shí)得分為4

分，則該質(zhì)控點(diǎn)得分4／6=67％，定為中度缺陷。

3、質(zhì)控辦每季度對各質(zhì)控點(diǎn)缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值

與科室績效工資掛鉤。

4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評審資格和對責(zé)任人進(jìn)行行

政處罰等處理。

第五篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制工作計(jì)劃

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制工作計(jì)劃

本為保證我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)繼續(xù)遵循 “以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高病人滿意率為宗旨，進(jìn)一步建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行。通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。在上一基礎(chǔ)上制定以下計(jì)劃與措施：

繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控科、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成的三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系之間的協(xié)作分工。各成員具體繼續(xù)按原定方案開展工作如下：

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

繼續(xù)在以院長任擔(dān)任主任醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，履行如下職責(zé)：

(1)負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)量的全面監(jiān)測、控制和管理。

(2)負(fù)責(zé)做好醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)控指標(biāo)評估。

(3)系統(tǒng)科學(xué)地制定有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)、制度與辦法，并監(jiān)督各科室認(rèn)真執(zhí)行。

(4)監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。

(5)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實(shí)施落實(shí)。

(6)及時(shí)對醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技部門的質(zhì)量問題進(jìn)行討論、分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)建議與措施。

(7)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開一次工作例會(huì)，分析和討論工作中存在的問題，并及時(shí)督促有關(guān)科室及責(zé)任人整改。

2、醫(yī)務(wù)科及醫(yī)療質(zhì)量控制科（辦公室）

醫(yī)療質(zhì)量控制科（辦公室）作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)，繼續(xù)做好以下工作：

(1)在院長、主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作計(jì)劃和日常工作。

(2)繼續(xù)按原定質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評價(jià)方法對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督管理。

(3)完成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對科室和個(gè)人提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。

(4)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

(5)收集門診和各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室及負(fù)責(zé)人并提出整改意見。

(6)定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

(7)每季度定期編輯出版醫(yī)療質(zhì)量管理簡報(bào)。

3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

各科室在科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長的領(lǐng)導(dǎo)下，組織科室質(zhì)控小組護(hù)士長、質(zhì)控員等有關(guān)人員，繼續(xù)履行如下職責(zé)：

(1)主要負(fù)責(zé)制定本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方法及計(jì)劃，包括科室的醫(yī)療質(zhì)量自查個(gè)體化方案，保證工作實(shí)效。

(2)結(jié)合本科室專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

(3)定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

(4)完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面；負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。

(5)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

4、科室質(zhì)控員

其職責(zé)為每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會(huì)議，每月定期作科室質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)報(bào)告，以及整改措施一起以書面形式上報(bào)醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的研究和總結(jié)，委員會(huì)各成員及職能科室繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的研究，提出科學(xué)的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施與臨床緊密結(jié)合，以應(yīng)用為主，不斷總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

XX醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 質(zhì)控科

二XXX年X月X日