第一篇：臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評分標準 2

XXXX醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評分標準 考核評分項目 分值 考 核 內(nèi) 容 考 核 檢 查 方 法 扣 分 原

因 得 分 各科室有主任、護士長、總住院醫(yī)師組成的“質(zhì)控小組”；提問質(zhì)控小組成員2人：介紹質(zhì)量自查情況；查質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量

每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查(病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全)；記錄：無組織扣3分，未開展工作扣3分，無記錄扣 組織與管理 自查結果有記錄、對存在問題有改進措施和意見。2分，記錄不齊全扣1分/項。住院醫(yī)師對所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主三 治醫(yī)師每日查房一次；對新入院患者2日內(nèi)(重、?；颊呒?24小時內(nèi))必須有一次上級醫(yī)師查房,審查新入院及危重抽查5份住院病歷。詢問在院病人5人，未按時限完醫(yī) 患者的診療計劃；病?；颊呙刻臁⒉≈鼗颊咧辽?天、對成查房一次扣1分，入院兩天內(nèi)無上級醫(yī)師查房扣3師病情穩(wěn)定的患者至少3天記一次病程記錄；疑難、危重病分，上級醫(yī)師無簽字一處扣1分，未按時完成入院記

查 人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；首次錄或首次病程記錄一份扣3分；查房病程記錄不確切 房 病程記錄在患者入院8小時內(nèi)完成，病人入院后24小時或不規(guī)范一處扣1分。制 內(nèi)完成入院記錄；主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48 度 小時內(nèi)完成，（副）主任醫(yī)師查房每周有1次記錄。

急診搶救在5分鐘內(nèi)到位，急會診在10分鐘內(nèi)到位，平

會診在24小時內(nèi)到位；會診醫(yī)師須總住院醫(yī)師或以上職抽查當天的會診單；訪問當天收治的急診病人；現(xiàn)場醫(yī) 急診 稱，緊急會診可由值班醫(yī)師先行現(xiàn)場處理，同時上報本科模擬呼叫或根據(jù)投訴意見，一次不到位扣2分，發(fā)現(xiàn) 會診 5 室二線值班醫(yī)師，后續(xù)處理由二線醫(yī)師負責指導執(zhí)行；會一人不及時扣2分；會診項目填寫不全、病歷摘要簡 診醫(yī)師應認真填寫會診意見（包括臨床情況、診斷意見、單、缺項等每次扣1分；會診意見為在病程記錄中如療 制度 處理措施及相關診療建議等內(nèi)容）；會診意見的執(zhí)行情況實反映扣2分。應由主管醫(yī)師在病程記錄中如實反映。規(guī) 非手普通病人入院1周、危重病人入院3天內(nèi)不能確診或療效查入院10天內(nèi)病例或危重病例5例,查疑難病例討論疑難危重

術10不確切的病例，應及時組織討論，并有討論記錄，討論記記錄本,發(fā)現(xiàn)1例未做到扣4分,記錄不及時每例扣2 病例討論 手術5 錄應符合規(guī)范。分，記錄不規(guī)范每例扣2分。章 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 5 檢查科室無證照醫(yī)師書寫醫(yī)療文書且無上級醫(yī)師簽字 查運行病歷10份，發(fā)現(xiàn)1例扣1分 執(zhí)行情況

制 住院病人死亡后1周內(nèi)舉行討論,由科主任或副主任以上

死亡病例

職稱的醫(yī)師主持;討論內(nèi)容包括死因、死亡診斷及對治療查科內(nèi)死亡病例病歷，死亡病例討論記錄本，發(fā)現(xiàn)1 討論制度 5 搶救措施的分析總結和應吸取的經(jīng)驗教訓、改進意見、措例未討論不得分，討論記錄不規(guī)范1處扣1分。度 施等，討論記錄應符合規(guī)范。對中、大手術要有術前討論意見（對術前診斷、手術適應查大、中手術病歷5份，無術前討論記錄每例扣2

證、手術方式、麻醉方式、輸血選擇、預防性應用抗菌藥物

分，無術者查房記錄每例扣1分，無術前小結每例扣 等進行認真討論并做好記錄），術前要有術者查房記錄，圍手 1分，高風險手術無審批每例扣1分；術后首次病程

手術擇期手術術前有麻醉師查看病人的意見記錄，完成術前小術期 記錄不及時完成每例扣1分，手術記錄不及時完成每 科室 結，完成常規(guī)的術前準備及必要的輔助檢查。高風險手術 例扣1分，術者未及時簽名每例扣1分；輸血、麻醉、管理須履行審批手續(xù)；手術病人必須有安全核查表和風險評估手術同意書無患者/家屬簽字每例扣2分，無醫(yī)師簽制度 表。術后首次病程記錄在術后即時完成，術者（或一助）字每例扣1分，未完成常規(guī)的術前準備或缺必要的輔

24小時內(nèi)規(guī)范完成手術記錄、有簽名、有記錄時間，術前各助檢查扣1分。種知情同意書內(nèi)容完善、簽名符合規(guī)定。

考核評分項目 分值 考 核 內(nèi) 容 考 核 檢 查 方 法 扣

分 原 因 得 分 查差錯登記本，如差錯未登記或未上報一起扣2分；發(fā)現(xiàn)差錯及時登記，小差錯報告科主任；大差錯及時上報 有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時扣5分，發(fā)現(xiàn)有效投醫(yī)教部，發(fā)生醫(yī)療糾紛苗頭力爭在科內(nèi)及時處理；上報醫(yī)醫(yī)療安全 5 訴且不配合醫(yī)教部處理醫(yī)療糾紛一起扣5分，發(fā)生大

院的糾紛科主任和當事人要配合醫(yī)教部處理；杜絕醫(yī)療事制

度

差錯、醫(yī)療事故的科室扣8分，有創(chuàng)診療未實施告知故的發(fā)生。有創(chuàng)診療須實施告知同意。同意扣2分。醫(yī)療 規(guī)章 首次病程記錄及入院記錄未按規(guī)定及時完成，每份扣制度 首次病程記錄在患者入院8小時內(nèi)完成，入院記錄24小3分；查出院病歷按病歷書寫質(zhì)量標準評分，一份乙病

案 時內(nèi)完成；甲級病歷率達≥90％，無丙級病歷；輸血病歷級病歷扣5分，丙級病歷一份扣15分，未按時歸檔 15 質(zhì) 量 書寫質(zhì)量符合規(guī)定；出院病歷3天內(nèi)及時歸檔；病程記錄、每1份扣1分；抽查輸血病歷2份，無輸血同意書或長期及臨時醫(yī)囑應及時打印。輸血同意書無患者/近親屬簽名，每份扣2分。病程記錄、長期及臨時醫(yī)囑未及時打印，每份扣1分。主管醫(yī)師下班前將危重病人病情及處理事項記入交班記早交班無上級醫(yī)師參加扣2分；交班記錄簡單無內(nèi)容交接班 5 錄本；值班醫(yī)師按要求對新入院、手術、危重和夜間有處扣1分；無主管醫(yī)師危重病人交班記錄及記錄項目填

置或病情變化的病人進行交班，危重病人床頭交班。寫不全各扣1分。4 治愈好轉率≥90﹪； 根據(jù)統(tǒng)計報表不達標不得分。床位使用率≥80﹪ 4 根據(jù)統(tǒng)計報表每降低1個百分點扣0.5分。醫(yī)療 搶救成功率>80% 4 根據(jù)統(tǒng)計報表不達標不得分。指標 規(guī)范用藥合格率≥95％ 4 根據(jù)藥械科考核，每降低1個百分點扣0.5分。手術、輸血前HIV、HbsAg、RPR篩查率100％ 4 每降低1個百分點扣0.5分。積極參加繼續(xù)醫(yī)學教育參學率80％ 繼續(xù)醫(yī)學教育 5 每降低1個百分點扣0.5分 科室每月組織1次業(yè)務學習，每半年醫(yī)院組織1次三基三查看原始資料，業(yè)務學習缺1次扣2分，三基三嚴未嚴考核，合格率100％（含補考）；科室成立由科主任擔培訓 5 考核扣3分，無組織扣3分，無記錄扣2分，無培訓 任組長的領導小組，制定培訓計劃，建立平時培訓考核登計劃及登記表扣3分。記本?？剖颐吭陆M織1次教學查房，制定教學計劃，建立登記本。查登記本，無記錄扣5分，記錄不完整扣3分；查病

教學管理 實習及進修生的工作不得超出其職責范圍，更不能代師職歷發(fā)現(xiàn)違反《病歷書寫規(guī)范》要求一起扣2分，申請 責。單未審核一起扣1分。科別： 總分： 檢查人員： 檢查日期： 注：

1、根據(jù)考核評分標準，每月進行一次全院醫(yī)技科室大檢查，其評分結果納入當月的質(zhì)量考核，與獎金掛鉤，并作為年終科室各項先進工作評比的主要依據(jù)，對存在的問題在周會或科主任會議上通報。

2、如有重大差錯或醫(yī)療事故年度評先一票否決。

3、“醫(yī)療安全制度”項目可以扣至負分，其余項目扣完為止。

4、如考核評分項目內(nèi)容缺項的，按應檢項目分數(shù)折算：考評得分/實際開展項目得分×100＝最終實際得分。

第二篇：醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評分標準

醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評分標準

科室：得分：

考核評分項目

分值考核

內(nèi)容考核檢查

方法扣分原因得分

醫(yī)療質(zhì)量

組織與管理

各?？朴兄魅?、護士長、質(zhì)控員組成的“質(zhì)控小組”；每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查(病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全)；

自查結果有記錄、對存在問題有改進措施和意見。

提問“質(zhì)控小組”成員2人：介紹質(zhì)量自查情況；查質(zhì)控手冊、科主任手冊、護士長手

冊記錄；未開展工作扣2分；無記錄每本手 冊扣1分。

醫(yī)療規(guī)章制三級醫(yī)師查房制度

住院醫(yī)師對所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治醫(yī)師每日查房一次；對新入院患者 2日內(nèi)(重、?；颊?4小時內(nèi))必須有一次上級醫(yī)師查房審查新入院及危重患者的診療計劃；病 危患者每天、病重患者至少2天、對病情穩(wěn)定的患者至少3天記一次病程記錄；疑難、危重病人 必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；首次病程記錄在患者入院8小時內(nèi)完成，病人入 院后24小時內(nèi)完成入院記錄；主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時內(nèi)完成，（副）主任醫(yī)師 查房每周有1次記錄，要求誰簽字誰負責。抽查5份住院病歷。詢問在院病人

5人，未按時限完成查房一次扣1分，入院兩天內(nèi)無上級醫(yī)師查房扣3分，上級醫(yī)師無簽字一處扣1分，未按時完成入院記錄或首次病程記錄一份扣3分； 查房病程錄不確切或不規(guī)范一處扣1分。急診會診制度

急診搶救在5分鐘內(nèi)到位，急診手術在30分鐘內(nèi)到位，急會診在10分鐘內(nèi)到位，平會診在24小時內(nèi)到位。

抽查當天的會診單；訪問當天收治的急診病 人；現(xiàn)場模擬呼叫，或根據(jù)投訴意見一次不 到位扣1分，發(fā)現(xiàn)一人不及時扣1分。疑難危重 病例討論

普通病人入院一周、危重病人入院三天內(nèi)不能確診或療效不確切的病例，應舉行討論會，并有討論記錄，討論記錄應符合規(guī)范。查入院10天內(nèi)病例或危重病例 5例,查疑難病例討論記錄本,發(fā)現(xiàn)1例未做到扣0.5分, 記錄不及時每例扣0.5分。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)行情況

檢查科室無證照醫(yī)師、護士書寫醫(yī)療文書有無上級醫(yī)師、護士簽字

查運行病歷10份，發(fā)現(xiàn)1例扣0.5分

死亡病例討論制度

住院病人死亡后一周內(nèi)舉行討論由科主任或副 主任以上職稱的醫(yī)師主持;討論內(nèi)容包括死因、死亡診斷及對治療搶救措施的分析總結和應吸

取的經(jīng)驗教訓、改進意見、措施等，討論記錄應符合規(guī)范。查科內(nèi)死亡病例病歷，死亡病例討論記錄 本，發(fā)現(xiàn)一例未討論不得分，討論記錄不規(guī)

范一處扣0.5分。

圍手術期管理制度

手術科室 對中、大手術要有術前討論意見（對術前診斷、手術適應證、手術方式、麻醉方式、輸血選擇、預 防性應用抗菌藥物等進行認真討論并做好記錄），術前要有術者查房記錄，擇期手術術前有麻醉師查看病人的意見記錄，完成術前小結，完成常規(guī)的術前準備及必要的輔助檢查，新技術、新業(yè)務 手術須履行審批手續(xù)；術后首次病程記錄在術后

即時完成，術者（或一助）24小時內(nèi)規(guī)范完成手 術記錄、有簽名、有記錄時間，術前各種知情同 意書內(nèi)容完善、簽名符合規(guī)定。

查大、中手術病歷3份，無術前討論記錄 每例扣1分，無術者、麻醉醫(yī)師查房記錄每

例扣1分，無術前小結每例扣1分、新技術、新項目手術無審批每例扣1分；術后首次病程記錄不及時完成每例扣1分，手術記錄不及時完成每例扣1分，術者未及時簽名每例扣1分；輸血、麻醉、手術同意書無患者/家屬簽字每例扣2分，無醫(yī)師簽字每例扣1分，未完成常規(guī)的術前準備或缺必要的輔助 檢查扣1分。

醫(yī)療規(guī)章制度醫(yī)療安全制度

堅持“三查七對”發(fā)現(xiàn)差錯及時登記，小差錯報 告科主任；大差錯及時上報醫(yī)務部，發(fā)生醫(yī)療糾

紛苗頭力爭在科內(nèi)及時處理；上報醫(yī)院的糾紛科 主任和當事人要配合醫(yī)務部處理；杜絕醫(yī)療事故 的發(fā)生。

查差錯登記本，如差錯未登記或未上報一起

扣2分；有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時扣 4分，不配合醫(yī)務部處理醫(yī)療糾紛一起扣4 分，發(fā)生大差錯、醫(yī)療事故的科室扣8分。

病案質(zhì)量20 甲級病歷率達≥90％，無丙級病歷；輸血病歷書 寫質(zhì)量符合規(guī)定；

歸檔病案按病案管理規(guī)定及時 完成(按病案評分標準)。查出院病歷按病歷書寫質(zhì)量標準評分，一份乙級病歷扣1分，丙級病歷一份扣5分； 抽 查輸血病歷2份，輸血相關記錄不符合規(guī)范

要求，每份扣1分，無輸血同意書或輸血同

意書無患者/近親屬簽名，每份扣1分。本月出院病歷未按時歸檔每1份扣0.5分。

處方合格率 ≥95% 抽查門診及住院處方各20份，一項不達標扣0.5分。

合理用藥藥品比例3 手術科室藥品比例<40%，非手術科室<42% 每超1個百分點扣1分

抗生素應用

要求抗生素預防用藥、治療搶救用藥合理，且占 藥品比例 <50%每超1個百分點扣1分

藥物治療合 理性3 要求藥物應用與疾病治療原則一致，未有超范圍用藥及錯誤用藥查運行病例10份，若有用藥不合理每份扣0.5分

護理質(zhì)量 按護理部制定的評分考核細則考核。依據(jù)護理部檢查情況評分。

疫報監(jiān)測

嚴格執(zhí)行傳染病疫情報告、疾病監(jiān)測制度。

依據(jù)疾控部檢查情況評分。

院感控制 4 嚴格執(zhí)行院內(nèi)感染各項規(guī)章制度。

依據(jù)院感科檢查情況評分。

醫(yī)保和農(nóng)合管理

嚴格執(zhí)行合醫(yī)政策，無合醫(yī)違規(guī)現(xiàn)象。

依據(jù)合醫(yī)辦檢查情況評分。

麻醉藥品管理麻醉藥品管理符合規(guī)范。

現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)一處不得分。

業(yè)務學習

2每月不少于2次業(yè)務學習

檢查業(yè)務學習記錄及資料，少一次扣1分

科室設備管理 科室醫(yī)療、工作儀器維護及保養(yǎng)、使用情況，有科室儀器登記本

無科室儀器登記本扣0.5分，儀器維護保養(yǎng)差扣0.5分

轉診登記

查轉診登記本

無轉診登記本扣1分，登記不完善扣0.5分

門診管理 單獨考核

依據(jù)門診考核表情況評分

危急值報告制度

查危急值報告登記本登記不完善扣0.5分

創(chuàng)二甲 工作資 料

每月計劃按照要求科室制定有當月創(chuàng)二甲工作計劃，計劃 要緊緊圍繞二甲評審的要求 無計劃不得分，計劃與目前創(chuàng)甲階段不符合扣1分，計劃不完善扣1分

工作完成情 況根據(jù)醫(yī)院和科室制定的創(chuàng)甲工作計劃，實際完成的工作情況

未完成醫(yī)院的計劃扣3分，未完成科室的計 劃扣3分

各項登記本 理性4 要求用醫(yī)院規(guī)定各項記錄本齊全，記錄及時少一類記錄本登記不及時扣1分

檢查日期：

科室責任人簽名： 檢查者：

第三篇：醫(yī)院臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準

醫(yī)院臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準

一、考核方法：

1．工作質(zhì)量考核由院部領導和醫(yī)療助理隨時巡查、定期檢查和月季大檢查，發(fā)現(xiàn)問題根據(jù)標準扣分。

2．每1分的分值為100元，從每年年終獎勵中扣除

二、考核內(nèi)容

【請示報告】

（1）開展的新業(yè)務、新技術應填寫《新業(yè)務、新技術報告表》報醫(yī)務部醫(yī)療科備案。一次未做到扣2分。一年內(nèi)至少開展2項新技術、新業(yè)務，否則扣１０分。

（2）院內(nèi)會診應提前三小時報告醫(yī)務部醫(yī)療科，并書寫相關病情摘要，以便通知有關人員，因未提前報告或未書寫病情摘要而影響會診治療者，扣10分。

（３）請求院外會診，須提前兩天報醫(yī)療科，并書寫病情摘要，否則扣１０分。

（４）外出會診、手術應由科主任安排，報院、部領導同意后方可出診，嚴禁個人擅自外出會診、手術。發(fā)現(xiàn)一次扣20分。

（５）門、急診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)傳染病應及時向醫(yī)務部值班室或醫(yī)療科報告，認真填寫門診病歷，否則扣３分。（６）發(fā)生一般差錯應在7天內(nèi)、醫(yī)療糾紛、嚴重差錯應在24小時內(nèi)，將基本情況報告醫(yī)務部醫(yī)療科或醫(yī)務部值班室，否則扣5分。

（７）科室有重、危傷病員，應及時報告醫(yī)療科或醫(yī)務部值班室，否則扣２分。

（8）設備出現(xiàn)故障應及時報告醫(yī)務部和器材科并做好登記，及時維修，嚴禁私自拆裝設備，否則扣5分。

【值班、交班】

（1）科室24小時應有值班醫(yī)師在位，值班醫(yī)師確需離開崗位時，科領導應指定人員代班，發(fā)現(xiàn)一次值班醫(yī)師不在崗（會診除外）扣２分。

（2）抽查發(fā)現(xiàn)值班醫(yī)師未履行職責（值班制度第二條）扣５分。

（3）值班記錄不認真、簽名不全、不寫日期者、漏記值班記錄等一次扣1分。

【消毒、隔離制度】

無菌操作時應戴口罩、工作帽，一次未做到扣2分；發(fā)現(xiàn)無菌操作不符合要求扣5分。

【檢診】

要求2小時內(nèi)完成：詢問病史、下達醫(yī)囑和給予必要的處置、并書寫“首次病程記錄”（時間不明確視為不符合要求）。未完成者扣3分。

【重危病人搶救】

積極接收重危病人的搶救任務，推諉或拒收（由醫(yī)務部或院首長認定）一次扣10分。

【三級查房】

抽查住院病案發(fā)現(xiàn)七天以上無主治醫(yī)師查房記錄扣２分，無主任查房記錄扣4分；十四天以上無主治醫(yī)師查房記錄扣8分，無主任查房記錄扣10分（因公外出不在此范圍），查房記錄簡單，不能反映病情和上級查房醫(yī)師的水平扣3分。

【會診】

（1）普通會診應邀科室應在２４小時內(nèi)完成。會診不及時扣5分。

（2）急診會診時應邀科室應在電話通知后10分鐘內(nèi)安排醫(yī)師趕到，會診不及時扣10分。急會診電話聯(lián)系時應互報姓名和核對時間，未做到而致糾紛各扣３分。

（3）會診科室應安排具有與邀請醫(yī)師職稱相應的醫(yī)師應診，會診醫(yī)師不能處置時，應及時報告其上級醫(yī)師再次會診；病情不明確時應主動、及時隨訪，不得以“無我科情況”或“排出他科情況……”而推諉。違反上述條款時扣10分。

【急、門診】

（１）急診科對急診危重癥病人（生命體征不穩(wěn)定者）或外科復合傷病人可直接決定收入病房，任何科室

不得拒收，應積極進行診療處理，否則視為推諉，一次扣1５分。

（２）門、急診部主任對本部醫(yī)師上下班情況實行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)有遲到、早退者，扣當事醫(yī)師和主任各２分。（３）門、急診醫(yī)師實行首診負責制，接診病人后應具體詢問病史、仔細體檢、實施必要的影像和實驗檢查，作出診斷和處理，并認真、簡明書寫門診病歷；否則扣３分。

（４）遇疑難、重?；蛉我陨祥T、急診的病人，應及時報告上級醫(yī)師，共同檢診或?qū)？茣\，否則扣5分。

（５）門、急診醫(yī)師為了單純追求“回扣“，僅處方珍貴藥品和大型檢查，一例次扣３分。

（６）工作不認真、處理不及時、服務態(tài)度不好被投訴者，一經(jīng)查實扣５分。

【手術室】

（1）各臨床科室應于手術前一日（急診例外）填寫好手術通知單，送至手術室。手術通知單應注明非凡用品和可能的感染危險。違反此條例影響手術扣責任科室質(zhì)量治理分10分。

（2）各科應在手術通知單通知的手術時間前15分鐘完成必要的術前預備工作。因術前預備延誤接病人屬該科室責任，一次扣質(zhì)量治理3分。因術前預備粗疏而在手術室再次預備，扣所屬科室質(zhì)量治理分5分。

（3）在病人進入手術室后，手術醫(yī)師應及時進入手術室，協(xié)助麻醉并及時進行消毒等工作。發(fā)現(xiàn)一次未做到扣質(zhì)量治理分3分；

（4）麻醉完成后等待手術醫(yī)師30分鐘內(nèi)者扣5分，30分鐘以上者扣10分。

（5）進入手術室的人員應按要求穿戴衣帽，并服從手術室人員的治理。發(fā)現(xiàn)一次不符合要求扣其所在科室質(zhì)量治理分2分，拒不服從治理一次扣其所在科室質(zhì)量治理分10分。

（6）術后手術醫(yī)師應與麻醉師、手術護士共同護送病人返回病房，并進行生命體征觀察，一例次未做到扣3分。

（7）院內(nèi)參觀必須事先通知，并經(jīng)麻醉科主任（負責人）同意；院外參觀應經(jīng)醫(yī)務部同意，否則手術室有權拒絕參觀。非凡手術需增加參觀人員時，由科主任與手術室護士長聯(lián)系，安排時間，確定進入人數(shù)。不服從治理、擅自闖入扣當事人科室質(zhì)量治理分10分。

（8）急診手術應電話通知，并互報姓名和核對時間，及時送繳手術通知單，手術室應在接到電話后盡快（15-30分鐘內(nèi)）接病人；醫(yī)師應在病人接走后5分鐘內(nèi)到達手術室；發(fā)現(xiàn)一次未做到扣相關科室質(zhì)量治理分5分。

（9）每日下午18：20，應由麻醉科指派專人將當日手術情況錄入微機，利于醫(yī)療日報上報。發(fā)現(xiàn)一次未做到者扣科室２分。連續(xù)2次未做到者扣科室質(zhì)量治理分5分。

【轉科】

（1）病人轉科須經(jīng)轉入科室會診同意，否則扣１分。

（2）轉科時，轉出科寫“轉出記錄”，完善本科室的病歷，由醫(yī)師陪同病人，攜帶病歷資料，一并送達轉入科室。轉入科接收后進行檢診，處置并寫“轉入記錄”。不得重新辦理入院手續(xù)。違反上述條款扣當事科室質(zhì)量治理分３分。

【病案】

（1）病案首頁科室填寫部分由經(jīng)治醫(yī)師完成，要求認真、準確、符合有關規(guī)范，主治醫(yī)師審核并簽字，科主任審核并簽字。原則上要求在病案送達病案室前（每月10號前）完成，臨時出院經(jīng)治醫(yī)師不在班可延期三天完成，超一天扣1分。

（2）入院病歷或入院記錄最遲應在入院后24小時內(nèi)完成，發(fā)現(xiàn)一次逾期未完成扣5分。

（3）復制病歷、病歷前后不符、病歷有錯別字、未及時打印、打印后未及時簽名者，每發(fā)現(xiàn)1項扣2分。

（４）任何記錄均應注明年、月、日，必要時應記明時間，書寫格式正確，否則扣１分。（５）首次病程記錄應在病人入院后2小時內(nèi)完成。發(fā)現(xiàn)一份次未按時完成扣5分；格式不規(guī)范扣2分。

（６）病程記錄應包括：當前主訴、病情變化、體檢和檢查結果分析、非凡檢查及結果分析、診療處置、上級醫(yī)師查房、手術記錄、慢性病的階段小結、出院小結等，缺一點扣1分。（７）病情危多變時，應隨時記錄；病重者，至于至少天天記錄一次；病情較穩(wěn)定者，每周不少于一次病情記錄。不按規(guī)定書寫病情記錄者扣５分。

（８）病案評審專家檢查后，對不合格的病案應由相關科室及時返修，發(fā)現(xiàn)一次未按專家意見返修或隨意修改扣5分；返修時間為7天，超一天扣1分。

（９）每月病歷評審結束后，對達不到要求的病歷，每差５個分值，扣質(zhì)量治理分１０分。

【申請、會診單】

各種申請單、會診單應逐項填寫不得有誤，病史及體檢應簡明扼要，書寫工整，發(fā)現(xiàn)一項目不合格扣1分。

【醫(yī)囑】

（1）凡用于病人的藥品、檢查等項目均應下達醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一次未做到扣5分。

（2）“作廢”不規(guī)范或同一醫(yī)師近期常有（3次以上）“作廢”扣2分。

（3）不及時下達醫(yī)囑，影響檢查、治療者，發(fā)現(xiàn)一次扣３分。

（4）不按操作常規(guī)下達醫(yī)囑者發(fā)現(xiàn)一次扣５分。

【處方】

（1）藥房按處方書寫標準檢出不合格處方，一張次不合格扣2分，（2）本院人員門診、住院用藥一次處方超過七日量，視為不合格處方，發(fā)現(xiàn)一張扣開處方者及發(fā)藥者各2分。

（3）在門藥房發(fā)現(xiàn)一張拿了醫(yī)療補助的本院工作人員的門診處方，扣發(fā)藥人員和開處方醫(yī)師各２分。

【治理】

（1）收容任務達不到者，差1人，扣１０分。

（2）自產(chǎn)藥品、檢查、治療項目等各種指標未完成者，差1項次，扣１０分。

（3）非凡醫(yī)療項目指標未完成者，差1份，扣5分。

（4）發(fā)現(xiàn)遲到、早退者，一人扣1分。

（5）院周會故不參加者，一次扣1分。

（6）私自免費者，按所免金額的5罰款并扣科室10分。

（7）嚴禁索取、索要財物、請吃、收受紅包：一經(jīng)查實按所收紅包的5倍罰款，并扣科室10分。

（8）上級指示落實不果斷、制度落實不嚴，給醫(yī)院造成負面影響者，扣10分。

（9）因誤班，廣播通知一次，扣科室治理分2分。

（10）給病人發(fā)生糾紛，扣科室治理分2分。

（11）不掛號到科室就診看病，影響醫(yī)療秩序者，發(fā)現(xiàn)一人次扣執(zhí)行科室5分。

（12）由于操作不當或錯誤操作造成儀器損壞者，給予肇事者以維修費用的2 倍罰款，并扣科室治理分10分。

（13）未經(jīng)器材科許可，私自拆修儀器，扣治理分5分。

（14）未經(jīng)醫(yī)院同意，私自將儀器外借，罰款科室治理分5分.（15）服務態(tài)度差，工作責任心差，病人或家屬向醫(yī)院反映，情況屬實者：每人次扣科室治理分5分。

【醫(yī)、技、藥】

1、公共走廊、非臨床科室衛(wèi)生應保持清潔，有紙屑、雜物、儀器上有較多灰塵，或被院首長點名指出者，扣科室2分。

2、輔助科室收到標本后應及時檢查報告，因未及時檢查影響治療時，扣輔助科室20分。

3、輔診科室在執(zhí)行檢查后，病房報告應在當天發(fā)出，門診普通報告應在2小時內(nèi)發(fā)出，急

診報告應及時發(fā)出。否則扣２分。

4、各種檢查結果要真實可靠，否則，發(fā)現(xiàn)假報告一次扣20分。

5、因輔助科室不認真檢查，發(fā)出錯誤報告，造成誤診者，扣10分。

6、發(fā)現(xiàn)有私自買藥、賣藥者，一次２0分。

7、嚴禁不開申請單私自免費檢查，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按所免金額的5倍給執(zhí)行科室罰款并扣科室治理分10分。

8、接到其它科室求助報告，應及時處理并給予答復，舉報一次扣科室治理分3分。

【各種診醫(yī)療指標】

門、急診診斷與出院診斷符合率、臨床初診與確診符合率等各種指標均應達到三等甲級醫(yī)院標準，年終由網(wǎng)絡中心進行統(tǒng)計，每種指標少一個百分點扣治理分2分。

醫(yī)療質(zhì)量治理常用統(tǒng)計指標

1、入院斷與出院診斷符合率 ≥ 95%

2、手術前后診斷符合率≥90％

3、臨床診斷符合率 ≥90%

4、CT檢查陽性率 ≥ 60%

5、大型X線機檢查陽性率 ≥ 50%

6、磁共振檢查陽性率 ≥ 70%

7、臨床化學室內(nèi)質(zhì)控各項CV值 在答應誤差范圍內(nèi)

8、細菌質(zhì)控 達到規(guī)定標準

9、危重病人急診搶救成功率 ≥ 80%

10、危重病人病房搶救成功率 ≥84%

11、無菌手術切口甲級愈合率 ≥97%

12、麻醉死亡率 ≤0.02%

13、門診、急診處方合格率 ≥ 95%

14、門診病歷書寫合格率 ≥90%

15、甲級病案率（無丙級病案）≥ 95%

16、X線攝片甲片率 ≥ 40%

17、院內(nèi)感染率 ≤ 10%

18、無菌手術切口感染率 ≤0.5%

19、編制病床使用率 85%-93%

20、平均住院日 ≤18天

21、年病床周轉次數(shù) ≥17次

22、萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率 ≥95%

23、萬元以上醫(yī)療設備、儀器使用時間 ≥ 30小時/周]

24、醫(yī)務人員三基考核合格率 100%

25、調(diào)配處方出門差錯率 ＜1/1000026、滅菌制劑合格率 ≥ 90%

27、普通制劑合格率 ≥95%

28、B超、彩超檢查陽性率 ≥ 30%

29、完成指令性任務 100%

30、差錯、事故發(fā)生率 0

第四篇：科室院感質(zhì)量考核評分標準

科室院感質(zhì)量考核評分標準（100分)

受檢科室：

時間：

總分：

項目

檢查標準

分值

考核細則

扣分

組

織

管

理

1.科室醫(yī)院感染管理制度、感染管理小組、小組職責，建立科室院感管理文檔

10分

查看資料、組織、制度，未建立文檔扣5分，資料不全扣3分，無記錄、改進措施各扣1分。

2.參加院感知識培訓，抽查院感知識

3.消毒效果監(jiān)測報告整潔、齊全

4.定期進行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進措施，有記錄

無

菌

原

則

1.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期

30分

實地查看，一項不合格扣2分

2.無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時內(nèi)使用，在容器外注明開啟時間，消毒液棉球現(xiàn)用現(xiàn)泡，無菌持物鉗戊二醛浸泡消毒，每周更換一次

3.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超過2小時；無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間

4.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑一經(jīng)打開在7天內(nèi)使用，注明開啟時間，瓶蓋嚴密

5.進治療室必須穿工作服戴工作帽，在治療臺前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩，進行無菌操作時戴無菌手套

6.一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中，一次性物品不得重復使用

消

毒

隔

離

1.治療室、換藥室紫外線燈消毒，記錄規(guī)范；紫外線燈管清潔，每周用95%酒精擦拭并記錄，各項消毒液濃度符合要求，監(jiān)測有記錄

20分

實地查看，查看記錄，一項不合要求扣2分

2.壓脈帶、濕化瓶、體溫計、吸引瓶等一用一消毒，一次性物品不得重復使用；聽診器、血壓計等醫(yī)療用品的消毒有登記

3.冰箱清潔定時除霜，無過期、污染物品，不得存放個人物品

4.病人被服清潔無污跡，按要求進行床單位終末消毒處理；臟被服禁止放在病房走廊上

5.拖把分區(qū)使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理

醫(yī)

療

廢

物

1.分類放置，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用

20分

實地查看，查看記錄，一項不合要求扣2分

2.傳染性廢物雙層垃圾袋包裝，并注明“傳染性”字樣

3.登記本記錄規(guī)范，無漏項、代簽字樣等，按時上交

4.各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒.生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物

5.醫(yī)療廢物按規(guī)定分類收集、毀形、消毒，每日移交有登記

標

準

預

防

1.工作人員了解標準防護的主要職責

10分

實地查看，提問，一項不合要求扣2分，抽查一人洗手，一步不合要求扣1分

2.工作人員掌握隔離技術，合理使用各類防護用品

3.工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行七步洗手法

4職業(yè)暴露的及時報告和正確處理.消毒

效果

監(jiān)測

1.各項監(jiān)測達標：空氣監(jiān)測、物體表面監(jiān)測、醫(yī)務人員手監(jiān)測、使用中的消毒劑監(jiān)測等

2.紫外線燈管照射強度監(jiān)測每年2次

10分

查看報告，記錄，每項占2分

3.4.5.6.7.8.9.

第五篇：2016年臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核藥事組總結

2016年臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核藥事組總結

神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)科情況：

① 病歷號709448，49床，男 80歲，診斷1.慢性阻塞性肺疾病，2.肺部感染，3.支氣管擴張癥4.冠心病5.前列腺增生癥，6.椎基底動脈供血不足。入院后應用復方甲氧那明膠囊一次口服2粒，一天三次；桉檸蒎腸溶膠囊一次口服1粒一天兩次對癥治療；

藥師建議： 復方甲氧那明膠囊聯(lián)合桉檸蒎腸溶膠囊使用不適宜，復方甲氧那明膠囊藥物相互作用：請勿與其它鎮(zhèn)咳祛痰藥、抗感冒藥、抗組胺藥、鎮(zhèn)靜藥等聯(lián)合使用。桉檸蒎腸溶膠囊黏液溶解性祛痰藥。

②病歷號711058，40床，女 63歲，診斷1.后循環(huán)缺血2.腦梗死后遺癥3.高血壓?。?級 極高危組）4.冠心病5.2型糖尿病6.上呼吸道感染 入院后應用氯沙坦鉀氫氯噻氫片100mg口服一天一次。

藥師建議：氯沙坦氫氯噻嗪片會導致糖耐量降低，血糖升高，對糖尿病患者病情加重。

心血管內(nèi)科二區(qū)科情況：

病歷號710924，68床，女 74歲，診斷1.高血壓?。?級 極高危組）2.冠心病 穩(wěn)定型心絞痛

應用酚酞片0.2g每天晚上口服一次進行對癥支持治療 藥師建議：用酚酞片治療不適宜，高血壓禁用酚酞：酚酞可與腸內(nèi)堿性腸液結合，形成鈉鹽，造成和加重水鈉潴留，導致血壓升高，因此禁用于高血壓患者。呼吸內(nèi)科情況：

病歷號711231，15床，男 47歲，診斷1.雙肺支氣管擴張并感染，2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期，3.慢性肺源性心臟病失代償期4.慢性心力衰竭5.慢性呼吸衰竭，6.雙上肺陳舊性肺結核。入院后應用復方甲氧那明膠囊一次口服1粒，一天三次；桉檸蒎腸溶膠囊一次口服1粒一天3次；羧甲司坦口服液一天口服10ml，一天三次，藥師建議： 復方甲氧那明膠囊聯(lián)合桉檸蒎腸溶膠囊、羧甲司坦口服液使用不適宜，復方甲氧那明膠囊藥物相互作用：請勿與其它鎮(zhèn)咳祛痰藥、抗感冒藥、抗組胺藥、鎮(zhèn)靜藥等聯(lián)合使用。桉檸蒎腸溶膠囊黏液溶解性祛痰藥、羧甲司坦口服液為粘液調(diào)節(jié)劑主要作用于支氣管腺體的分泌使低粘度的唾液粘蛋白分泌增加高粘度的巖藻粘蛋白產(chǎn)生減少因而使痰液的粘稠性降低而易于咳出。神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)科情況：

病歷號711275，08床，男 70歲，診斷1.運動神經(jīng)元病2.肺部感染3.竇性心動過速。入院后應用法莫替丁片一次口服20mg一天兩次；0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用奧美拉唑鈉60mg靜脈滴注每天一次進行護胃治療；

藥師建議： 奧美拉唑鈉抑制胃酸分泌的作用強，時間長，故應用本品時不宜同時再服用其它抗酸劑或抑酸劑。為防止抑酸過度，在應用該藥品時不宜再服用法莫替丁抑制胃酸。

普通外科一區(qū)科情況：

病歷號710789，41床，男 77歲，診斷右側頸部腫物。入院后應用0.9%氯化鈉注射液250ml+丙氨酸谷酰胺注射液10g靜脈滴注每天一次進行對癥治療； 藥師建議：丙氨酸谷酰胺是一種高濃度溶液，不可直接輸注。在輸注前，必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注。1體積的本品應與至少5體積的載體溶液混合(例如：100ml本品應加入至少500ml載體溶液)，混合液中本品的最大濃度不應超過3.5%。顱腦外科2區(qū)情況：

病歷號709399，25床，女 76歲，診斷1.腦出血2.高血壓?。á蚣?極高危組）。入院后應用5%葡萄糖注射液250ml+痰熱清注射液20ml+胰島素注射液4u靜脈滴注每天一次進行對癥治療；

藥師建議：應用痰熱清注射液為無適應證用藥，無正當理由為患者添加胰島素配伍使用。

泌尿外科情況：

病歷號711438，01床，男84歲，診斷右側腹股溝斜疝。入院后應用0.9%氯化鈉注射液250ml+曲克蘆丁腦蛋白水解物4ml靜脈滴注每天一次；0.9%氯化鈉注射液250ml+注射用磷酸肌酸鈉0.5g靜脈滴注每天一次進行治療；

藥師建議：患者診斷為“右側腹股溝斜疝”，使用曲克蘆丁腦蛋白水解物、磷酸肌酸鈉治療，用藥與診斷不相符，屬于無適應證用藥。消化內(nèi)科情況：

病歷號711351，04床，女 57歲，診斷1.腹痛查因2.慢性胃炎3.冠心病4.慢性支氣管炎。入院后應用5%葡萄糖注射液250ml+丙氨酸谷酰胺注射液10g靜脈滴注每天一次進行對癥治療；

藥師建議：丙氨酸谷酰胺是一種高濃度溶液，不可直接輸注。在輸注前，必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注。1體積的本品應與至少5體積的載體溶液混合(例如：100ml本品應加入至少500ml載體溶液)，混合液中本品的最大濃度不應超過3.5%。