第一篇：核醫(yī)學(xué)科相關(guān)制度目錄

XXX核醫(yī)學(xué)科相關(guān)制度目錄 1.核醫(yī)學(xué)科工作制度

2.核醫(yī)學(xué)科標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送、接收、拒收、處理制度 3.核醫(yī)學(xué)科查對制度

4.核醫(yī)學(xué)科檢驗(yàn)質(zhì)量管理制度 5.核醫(yī)學(xué)科實(shí)驗(yàn)室安全管理制度 6.核醫(yī)學(xué)科生物安全防護(hù)管理制度

7.核醫(yī)學(xué)科檢驗(yàn)報(bào)告審核、登記、發(fā)放制度 8.核醫(yī)學(xué)科急診檢驗(yàn)制度 9.“危急值”報(bào)告及登記制度

10.核醫(yī)學(xué)科儀器使用校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度 11.核醫(yī)學(xué)科試劑管理制度

12.核醫(yī)學(xué)科值班、交接班制度 13.核醫(yī)學(xué)科差錯事故登記制度 14.核醫(yī)學(xué)科傳染病疫情報(bào)告制度 15.核醫(yī)學(xué)科防止醫(yī)院感染制度 16.核醫(yī)學(xué)科臨床溝通反饋制度

核醫(yī)學(xué)科工作制度

1、實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，健全科室管理系統(tǒng)，以病人為中心，提高診療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，密切與其他科室的聯(lián)系，積極開展醫(yī)教研工作。

2、執(zhí)行各類各級人員的崗位負(fù)責(zé)制，分工明確，人員相對固定，在保證診療質(zhì)量的前提下適當(dāng)輪換。

3、根據(jù)醫(yī)院年度工作要求，制定科室計(jì)劃，組織實(shí)施，定期檢查，年終總結(jié)。

4、定期召開科務(wù)會，傳達(dá)院會內(nèi)容，小結(jié)一周工作，研究和安排下周工作。定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，疑難病例討論。

5、自覺遵守醫(yī)院和科室的規(guī)章制度，堅(jiān)守工作崗位，嚴(yán)格考勤。

6、嚴(yán)格掌握診療適應(yīng)癥；確定診療項(xiàng)目、使用放射性藥物品種和劑量等。

7、經(jīng)常研究診斷技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高診斷質(zhì)量。檢查報(bào)告應(yīng)當(dāng)填寫完整，敘述準(zhǔn)確、客觀，結(jié)論明確。

8、加強(qiáng)診療隨訪登記，及時(shí)總結(jié)提高醫(yī)療質(zhì)量，保證檢查質(zhì)量。檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符時(shí)應(yīng)當(dāng)查明原因，必要時(shí)復(fù)查。

9、加強(qiáng)與臨床科室的聯(lián)系，互通信息，不斷開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，并及時(shí)總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)。

10、嚴(yán)格規(guī)范各項(xiàng)診療常規(guī)；嚴(yán)格執(zhí)行儀器操作規(guī)程，定期進(jìn)行儀器質(zhì)控和保養(yǎng)工作。

11、嚴(yán)格遵守放射性藥物的安全管理。

12、加強(qiáng)試劑、耗材等宏觀管理，物品和藥品的管理專人負(fù)責(zé)。

13、建立差錯事故登記制度。

XXX核醫(yī)學(xué)科

檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)本采集、運(yùn)送制度

1、門診病人的血液標(biāo)本由抽血室工作人員抽取。

2、住院病人的血液標(biāo)本由病區(qū)護(hù)士抽取。新生兒血常規(guī)由檢驗(yàn)科臨檢室根據(jù)情況采集末梢血。

3、急診病人的血液標(biāo)本由急診值班人員在值班處抽取。

4、抽血全部使用負(fù)壓真空管，一人一帶一墊一針，無菌操作。

5、腦脊液、關(guān)節(jié)液、體腔液、膿液、前列腺液、陰道分泌物等標(biāo)本由臨床醫(yī)師留取。

6、尿液、糞便、痰液等標(biāo)本由醫(yī)生、護(hù)士或檢驗(yàn)人員指導(dǎo)，并交待注意事項(xiàng)后，病人自行留取。危重病人不能自行留取的，由醫(yī)護(hù)人員留取或輔助留取。

7、所有采集的標(biāo)本必須及時(shí)送檢，并應(yīng)注明采集時(shí)間，急診標(biāo)本還應(yīng)注明“急”。

8、標(biāo)本容器上必須貼有條形碼,并附檢驗(yàn)申請單。

9、住院病人標(biāo)本的運(yùn)送工作白班一律由病區(qū)護(hù)士或護(hù)工負(fù)責(zé)。檢驗(yàn)人員原則上不得接收住院病人或家屬自行送檢的標(biāo)本。

10、所有標(biāo)本送檢前應(yīng)辦好交費(fèi)、記帳等手續(xù)，急救病人按”急救綠色通道”程序處理,特殊情況由醫(yī)院總值班人員簽字后先予檢驗(yàn),以后補(bǔ)交檢驗(yàn)費(fèi)。

XXX核醫(yī)學(xué)科

檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)本儲存制度

1、候檢標(biāo)本是指當(dāng)日不做檢測或由于某種原因不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行檢測的標(biāo)本。

2、候檢標(biāo)本保存的前提是不影響檢測結(jié)果，所有因放置時(shí)間過長而影響檢測結(jié)果的項(xiàng)目不允許作為候檢標(biāo)本保存。

3、候檢標(biāo)本的保存條件視檢測項(xiàng)目的不同而定。由各室當(dāng)時(shí)接受標(biāo)本者負(fù)責(zé)落實(shí)。

4、檢驗(yàn)標(biāo)本在發(fā)出報(bào)告后，除糞便和尿液標(biāo)本外，一般置冰箱保存三天才能棄去。

5、PCR標(biāo)本保存1周以上。

6、各室標(biāo)本應(yīng)按測定時(shí)間分別保存，以便查找。

7、保存的標(biāo)本在臨床醫(yī)師或患者要求的情況下可以對其檢驗(yàn)結(jié)果重新復(fù)查。

XXX核醫(yī)學(xué)科 檢驗(yàn)標(biāo)本拒收制度

1、檢測標(biāo)本狀態(tài)、有效性和完整性直接影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，因此必須對檢測樣本的采集、接收、流轉(zhuǎn)、貯存以及樣品的識別等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施有效的質(zhì)量控制。

2、對溶血、脂血樣本應(yīng)在檢驗(yàn)報(bào)告單上明確標(biāo)明，并告知臨床醫(yī)務(wù)人員，嚴(yán)重溶血及不符合要求的標(biāo)本（如輸液時(shí)抽取的標(biāo)本、抗凝比例不適當(dāng)標(biāo)本、采血不不規(guī)范、明顯影響檢測結(jié)果等），應(yīng)拒收，并與臨床取得聯(lián)系，按要求重新采集標(biāo)本。

XXX核醫(yī)學(xué)科標(biāo)本接收及處理管理制度

1為了確保以病人為中心，以質(zhì)量為核心，根據(jù)我實(shí)驗(yàn)室及個(gè)別工作人員未能重視對各種檢驗(yàn)樣本管理的責(zé)任，有時(shí)出現(xiàn)漏檢或不及時(shí)的轉(zhuǎn)送樣本，由之影響檢驗(yàn)質(zhì)量，延誤報(bào)告，因而造成不能再承諾時(shí)限內(nèi)發(fā)出報(bào)告引起病人醫(yī)療糾紛和投訴，同時(shí)也造成了各實(shí)驗(yàn)室之間的矛盾，先將我科標(biāo)本接收和處理制定以下規(guī)定： 1.簽收

嚴(yán)格對各種樣本的查對和雙簽字制度，對病房各種樣本及時(shí)進(jìn)行驗(yàn)收、查對，不符合要求的樣本一律退回，并進(jìn)行溝通，每天早上統(tǒng)一進(jìn)行收集送檢。2.驗(yàn)證

進(jìn)入各個(gè)實(shí)驗(yàn)室的樣本在進(jìn)行編號前，工作人員應(yīng)再次認(rèn)真查對姓名、條碼號、住院號、病區(qū)、床號、檢驗(yàn)?zāi)康牡?，對不符合要求者?yīng)作記錄，和臨床溝通協(xié)調(diào)，以免延誤病人的檢測結(jié)果報(bào)告，對書寫不清楚的申請單，當(dāng)事者及時(shí)與臨床聯(lián)系，明確受檢者姓名、住院號、性別、年齡、病區(qū)等相關(guān)信息。3轉(zhuǎn)送

在查對工程中一旦發(fā)現(xiàn)有其他實(shí)驗(yàn)室或者本科各實(shí)驗(yàn)室的樣本，要提高責(zé)任性，及時(shí)轉(zhuǎn)送有關(guān)實(shí)驗(yàn)室，切勿延擱樣本，延誤檢測，影響檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告時(shí)間。4.標(biāo)本放置

各實(shí)驗(yàn)室在工作中發(fā)現(xiàn)有需要轉(zhuǎn)送到其他實(shí)驗(yàn)室的樣本，需要統(tǒng)一放置在固定的部位并有明顯標(biāo)志的樣本盒中，以便其他實(shí)驗(yàn)室的人員來拿取。5.多張檢驗(yàn)單標(biāo)本

凡是兩張以上的檢驗(yàn)申請單，原則上要分裝各管，隨檢驗(yàn)申請單一起分別放置樣本盒中，對采樣困難者要主動跟蹤樣本，以免漏檢，分清責(zé)任。

核醫(yī)學(xué)科查對制度

1、接收檢查申請單時(shí)，做到三查：申請單填寫是否規(guī)范、臨床診斷及檢查目的是否清楚、是否交費(fèi)。

2、收集檢測申請單時(shí)，除上述三查外還應(yīng)當(dāng)檢查標(biāo)本是否符合檢測要求。

3、注射標(biāo)記放射性藥物時(shí)，查藥物的品種是否符合檢查目的；查注射劑量是否符合檢查要求；查注射方法和部位是否可能影響檢查結(jié)果；查對注射之放射性藥物品種是否與患者檢查項(xiàng)目符合。

4、體外免疫分析實(shí)驗(yàn)時(shí)，查試劑盒種類是否相符，是否超過有效期。

5、查對檢查報(bào)告書寫是否規(guī)范、圖片與報(bào)告是否一致、顯像報(bào)告是否有主治醫(yī)師以上人員審簽。

6、放射性核素的治療劑量必須經(jīng)過嚴(yán)格計(jì)算和核對。

XXX核醫(yī)學(xué)科檢驗(yàn)質(zhì)量管理制度

1.科主任參加醫(yī)院質(zhì)量管理委員會，科室成立質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)全科質(zhì)量管理，督促檢查。

質(zhì)量管理小組：組長：XX 成員：XX 2.積極參加全國臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)量評價(jià)活動，認(rèn)真仔細(xì)的按時(shí)做好每次質(zhì)量控制，如期寄出報(bào)告，目前參加免疫、發(fā)光等項(xiàng)目的相關(guān)質(zhì)控。

3.每次接到質(zhì)控匯報(bào)單后，要檢查對照，總結(jié)優(yōu)缺點(diǎn)，找出問題，改進(jìn)工作。對室內(nèi)質(zhì)控要每天堅(jiān)持，成為一項(xiàng)恒定的檢測系統(tǒng)，如期做好質(zhì)控圖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)失控和漂移現(xiàn)象。

4.質(zhì)控的結(jié)果一定要達(dá)到臨檢中心的標(biāo)準(zhǔn)，對失控項(xiàng)目，要特別重視，限期整改。

5.各專業(yè)組嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練，對每張報(bào)告單仔細(xì)做，認(rèn)真填寫結(jié)果，清晰準(zhǔn)確，簽上全名，準(zhǔn)確的發(fā)出報(bào)告，對不能做的單子，寫明原因，原單退回，重新留取標(biāo)本，做到每張單子有著落。

6.一般當(dāng)天標(biāo)本當(dāng)天完成，不能當(dāng)天完成的標(biāo)本要妥善保存，以免變質(zhì)，血液標(biāo)本要離心后吸出血清儲存于冰箱，以免溶血。

7.對反饋回來的信息，要及時(shí)復(fù)查，尋找原因，吸取教訓(xùn)，對造成誤診等后果的要追究責(zé)任。

8.定期檢查，結(jié)合醫(yī)院每季度質(zhì)量檢查的同時(shí)，對各個(gè)實(shí)驗(yàn)室的工作質(zhì)量進(jìn)行檢查，特別是對影響質(zhì)量的各種因素，如人員操作規(guī)范化、儀器的完好率、精密度、敏感性、試劑的質(zhì)量、方法學(xué)的評價(jià)以及系統(tǒng)誤差以外的誤差因素進(jìn)行檢查，解決存在的問題。

9.提高檢驗(yàn)人員的技術(shù)，思想素質(zhì)，是提高檢驗(yàn)工作質(zhì)量的根本保證，為此，有計(jì)劃的實(shí)施各類人員的培養(yǎng)計(jì)劃，加強(qiáng)技術(shù)考核，“三基”考核，作為晉升的重要依據(jù)之一。

科主任對各專業(yè)組（室）質(zhì)量進(jìn)行定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題，盡快解決。

“危急值”報(bào)告及登記制度

為加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)“危急值”的管理，確?！拔＜敝怠奔皶r(shí)反饋，保證醫(yī)療安全，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定下列制度：

1.“危急值”是指檢驗(yàn)結(jié)果與正常參考值范圍偏離較大，表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可

能挽救患者的生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會，甚至危及生命。2.各醫(yī)技科室在確認(rèn)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”后，應(yīng)立即報(bào)告患者所在臨床科室，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告，并填寫《危急值報(bào)告登記本》，并詳細(xì)記錄檢驗(yàn)日期、患者姓名、住院號、病床號、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床電話、臨床聯(lián)系人、報(bào)告人等項(xiàng)目，并將結(jié)果發(fā)出，臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，并填寫詳細(xì)《臨床科室危急值報(bào)告處理登記本》，應(yīng)立即采取反應(yīng)措施，搶救病人生命，保障醫(yī)療安全。3.“危急值”報(bào)告程序

1）.檢驗(yàn)工作人員發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)“危急值”時(shí)，在確認(rèn)儀器設(shè)備和檢查過程正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，立即電話通知臨床科室，并填寫《危急值報(bào)告登記本》，詳細(xì)記錄檢驗(yàn)日期、患者姓名、住院號、病床號、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床電話、臨床聯(lián)系人、報(bào)告人項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。

2）.臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)立即報(bào)告主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師并在《臨床科室危急值報(bào)告處理登記本》詳細(xì)記錄，主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師接到通知時(shí)應(yīng)立即確認(rèn)標(biāo)本的采集與送檢等環(huán)節(jié)是否正常，如果認(rèn)為該結(jié)果于患者的臨床病情不相符或者標(biāo)本的采集有問題，可重新留取標(biāo)本送檢復(fù)查，醫(yī)技科室必須立即復(fù)查，及時(shí)向臨床報(bào)告“危急值”復(fù)查結(jié)果，確認(rèn)出項(xiàng)危及生命的“危急值”報(bào)告時(shí)，下級醫(yī)師應(yīng)立即報(bào)告上級醫(yī)師，并進(jìn)行相應(yīng)處理。3）.接到“危急值”電話報(bào)告后，臨床科室在進(jìn)行相應(yīng)處理的同時(shí)應(yīng)立即派人前往醫(yī)技科室領(lǐng)取簽收危急值報(bào)告單，主管醫(yī)師或值班醫(yī)師按照規(guī)定用紅筆表明異常項(xiàng)目及異常值，并粘貼在住院病例中，將相應(yīng)分析、處置情況在病程記錄中反映。

4）.“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。5）.“危急值”報(bào)告科室包括：檢驗(yàn)科、核醫(yī)學(xué)科、輸血科、病理科、放射科、CT室、超聲醫(yī)學(xué)科、藥劑科等科室。

第二篇：核醫(yī)學(xué)科有關(guān)制度

核醫(yī)學(xué)科有關(guān)制度

一、核醫(yī)學(xué)科的工作制度

1.實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，健全科室管理系統(tǒng)，以病人為中心，提高診療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，密切與其他科室的聯(lián)系，積極開展醫(yī)教研工作。

2.執(zhí)行各類各級人員的崗位負(fù)責(zé)制，分工明確，人員相對固定，在保證診療質(zhì)量的前提下適當(dāng)輪換。

3.根據(jù)醫(yī)院工作要求，制定科室計(jì)劃，組織實(shí)施，定期檢查。每月、每季度小結(jié)，年終總結(jié)。

4.每周召開科務(wù)會，傳達(dá)院周會內(nèi)容，小結(jié)一周工作，研究和安排下周工作。定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，疑難病例討論。

5.自覺遵守醫(yī)院和科室的規(guī)章制度，堅(jiān)守工作崗位，嚴(yán)格考勤。

6.建立醫(yī)生接診制度，嚴(yán)格掌握診療適應(yīng)癥；確定診療項(xiàng)目、使用放射性藥物品種和劑量等。

7.建立集體閱片制度，經(jīng)常研究診斷技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高診斷質(zhì)量。檢查報(bào)告應(yīng)當(dāng)填寫完整，敘述準(zhǔn)確、客觀，結(jié)論明確。

8.加強(qiáng)診療隨訪登記，及時(shí)總結(jié)提高醫(yī)療質(zhì)，保證檢查質(zhì)量。檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符時(shí)應(yīng)當(dāng)查明原因，必要時(shí)復(fù)查。

9.加強(qiáng)與臨床科室的聯(lián)系，互通信息，不斷開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，并及時(shí)總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)。

10.嚴(yán)格規(guī)范各項(xiàng)診療常規(guī)；嚴(yán)格執(zhí)行儀器操作規(guī)程，定期進(jìn)行儀器質(zhì)控和保養(yǎng)工作。

11.嚴(yán)格遵守放射性藥物的安全管理。

12.加強(qiáng)試劑、耗材等宏觀管理，物品和藥品的管理專人負(fù)責(zé)。13.建立差錯事故登記制度。

二、核醫(yī)學(xué)科主要管理制度

（一）醫(yī)療管理制度

1.首診負(fù)責(zé)制度

接到預(yù)約、檢查、取報(bào)告或治療病人時(shí)，若非本崗位病人，應(yīng)負(fù)責(zé)帶到相關(guān)專業(yè)人員辦理，任何人不得怠慢、推委病人。

醫(yī)生首接，首診病人，工作內(nèi)容是：掌握診療適應(yīng)癥；了解病人情況，填寫或補(bǔ)充病史、體檢和其他有關(guān)的特殊檢查結(jié)果，確定檢查項(xiàng)目、部位、放射性藥物品種和劑量；及時(shí)處理檢查過程中出現(xiàn)的問題；檢查完成后，決定病人是離去還是復(fù)查；及時(shí)簽發(fā)檢查報(bào)告，并安排必要的進(jìn)一步檢查；如有不能解決的問題應(yīng)當(dāng)向上級醫(yī)生或科主任請示。2.核醫(yī)學(xué)科登記制度

（1）凡到核醫(yī)學(xué)科進(jìn)行檢查的病人必須作好登記，登記窗口工作人員應(yīng)熱情接待患者，認(rèn)真解答病人的咨詢。

（2）每個(gè)病人在登記時(shí)，對姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查部位、收費(fèi)等項(xiàng)作詳細(xì)記錄。

（3）凡新來病人除作登記外，還必須逐項(xiàng)填寫索引卡，字跡要清楚。

（4）每個(gè)病人必須一檔一袋、在檔案上填寫姓名、日期、檢查部位，并交給檢查室工作人員進(jìn)行檢查。

（5）診療患者，必須填寫預(yù)約通知單及流程單，寫明預(yù)約檢查日期，遇有特殊情況與科主任聯(lián)系解決。

3.讀片及報(bào)告簽閱制度

（1）堅(jiān)持每天由主任(副主任)醫(yī)師組織本科醫(yī)生及技術(shù)人員集體閱片，保證診斷準(zhǔn)確性，提高專業(yè)人員技術(shù)水平。閱片由當(dāng)班責(zé)任醫(yī)師選擇疑難病例和/或有價(jià)值的病例若干份作為當(dāng)天讀片的主要內(nèi)容。

（2）診斷報(bào)告必須逐項(xiàng)填寫，字跡清楚，用詞恰當(dāng)，語句通順，標(biāo)點(diǎn)符號正確，描寫合理，診斷意見確切，版面整潔，簽名工整。

（3）凡在核醫(yī)學(xué)科的住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師等書寫之診斷報(bào)告均經(jīng)本科主治以上醫(yī)師主持核對簽發(fā)。凡疑難病例診斷報(bào)告，由主任或副主任核對簽發(fā)。除特殊情況外，報(bào)告時(shí)間不得超過48小時(shí)。

（4）核對醫(yī)師必須核對每個(gè)病人的申請單、片號、報(bào)告書三者的姓名、性別、年齡、檢查號、科別、住院號，門診號、病房號，床號、檢查日期、核片日期以及書寫報(bào)告醫(yī)師的簽名、檢查名稱、部位和方法。4.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

（1）每月定期舉行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，包括讀書心得匯報(bào)、專題講座、論文交流、證實(shí)病例讀片會等。

（2）凡有特殊疑難病例，科室應(yīng)根據(jù)情況隨時(shí)組織會診和與臨床有關(guān)科室一起討論。

5.疑難病例討論制度

（1）堅(jiān)持每周至少一次疑難病例集體閱片討論，或結(jié)合兩周一次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)進(jìn)行，并做好記錄。

（2）若遇有特殊病例，可邀請臨床相關(guān)醫(yī)師參加討論。（3）每次疑難病例討論時(shí)，經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹病情，主任或主治醫(yī)師以上人員主持，參會者共同分析討論，提出診斷意見。

（4）特殊治療的疑難病例（甲心、重癥甲亢等），必須進(jìn)行治療前討論，由主任或主治醫(yī)師主持，制訂治療方案、治療后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求等。6.差錯事故登記報(bào)告處理制度

（1）凡違反放射性診療操作常規(guī)、儀器使用規(guī)程等導(dǎo)致檢查結(jié)果不準(zhǔn)確、給患者帶來損失或造成放射性污染等不良后果的，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告科主任并進(jìn)行登記。

（2）建立醫(yī)療差錯事故登記本，及時(shí)記錄發(fā)生時(shí)間、內(nèi)容及處理等情況。

（3）科主任應(yīng)組織有關(guān)人員認(rèn)真分析差錯原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，及時(shí)采取措施，避免類似情況發(fā)生。

（3）違規(guī)者應(yīng)受相應(yīng)處罰。7.交接班制度

（1）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度并作好交接班記錄；

（2）高活性室執(zhí)行每月輪轉(zhuǎn)一次，交接班在防護(hù)監(jiān)督員的監(jiān)督下進(jìn)行。交班內(nèi)容包括藥品使用、放射污染、儀器等情況；

（3）其他崗位（PET/CT、SPECT、核素治療、體外分析等）執(zhí)行每天小交班，輪換崗位時(shí)大交班。內(nèi)容包括儀器使用情況、需要復(fù)查、特殊檢查、新技術(shù)、新項(xiàng)目開展情況等。8.隨訪制度

（1）病人治療后或出院后，應(yīng)在1-2周內(nèi)對病人進(jìn)行電話回訪，回訪內(nèi)容包括：了解病人康復(fù)情況、科室服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量，指導(dǎo)及解答病人的咨詢。（2）電話回訪由經(jīng)管醫(yī)師完成，注意談話藝術(shù)、關(guān)心、愛心，促進(jìn)醫(yī)患雙方建立相互尊重、理解、信任、融洽的醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療服務(wù)水平和病人的滿意度?；卦L率不小于70%。

（3）作好電話回訪記錄及定期復(fù)查記錄，資料歸治療病例中。特殊情況及時(shí)匯報(bào)科主任。

（4）作好手術(shù)、病理、疑難病例的隨訪工作。并有隨訪記錄。每月統(tǒng)計(jì)隨訪結(jié)果，得出診斷準(zhǔn)確率。

9、查對制度

（1）接收檢查申請單時(shí)，做到三查：申請單填寫是否規(guī)范、臨床診斷及檢查目的是否清楚、是否交費(fèi)。

（2）收集檢測標(biāo)本時(shí)，除上述三查外還應(yīng)當(dāng)檢查標(biāo)本是否符合檢測要求。（3）注射標(biāo)記放射性藥物時(shí)，查藥物的品種是否符合檢查目的；查注射劑量是否符合檢查要求；查注射方法和部位是否可能影響檢查結(jié)果；查對注射之放射性藥物品種是否與患者檢查項(xiàng)目符合。

（4）體外免疫分析實(shí)驗(yàn)時(shí)，查試劑盒種類是否相符，是否超過有效期。

（5）查對檢查報(bào)告書寫是否規(guī)范、圖片與報(bào)告是否一致、顯像報(bào)告是否有主治醫(yī)師以上人員審簽。

（6）放射性核素的治療劑量必須經(jīng)過兩個(gè)人計(jì)算和核對。

10、危重病人搶救制度

（1）危重患者搶救應(yīng)在科主任或副主任以上醫(yī)師統(tǒng)一指揮下有條不紊地進(jìn)行?？浦魅位蛘?副)主任醫(yī)師不在時(shí)由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正(副)主任醫(yī)師。（2）搶救過程中如需請他科會診或協(xié)助搶救。必要時(shí)搶救科室可指名要求 有關(guān)科室正(副)主任醫(yī)師或主治醫(yī)師參加搶救。

（3）參加搶救醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到嚴(yán)肅認(rèn)真、服從指揮、分工明確、配合密切、分秒必爭、操作嫻熟、觀察嚴(yán)密。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則和三查七對制度，注意采取保護(hù)性醫(yī)療措施，嚴(yán)防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

（4）搶救過程中應(yīng)堅(jiān)持告知同意原則，如需進(jìn)行具有危險(xiǎn)性或有可能造成意外傷害的檢查或治療時(shí)，應(yīng)向患者或其家屬解釋說明，在征得同意并簽字認(rèn)可后方可實(shí)施。

（5）搶救記錄應(yīng)詳實(shí)、準(zhǔn)確、完整，保存完好，避免遺失。搶救過程中來不及記錄的應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

（6）搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點(diǎn)放置、定品種數(shù)量、定期檢查（每周一次并做好記錄），及時(shí)整理補(bǔ)充，確保齊全完備，隨時(shí)可用。

（7）搶救工作結(jié)束，及時(shí)組織科內(nèi)討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重病搶救水平。

（8）心肺復(fù)蘇、甲亢危象、心衰搶救嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行。

11、會診制度（1）院內(nèi)科間一般會診須在24小時(shí)內(nèi)完成，危重病人會診須在10分鐘內(nèi)到達(dá)。由主治以上醫(yī)師承擔(dān)。

（2）院外會診應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部審批登記，科室備案，并做好會診匯報(bào)。

（二）儀器設(shè)備使用和管理制度

（1）科主任對儀器全面負(fù)責(zé)，并實(shí)行主任領(lǐng)導(dǎo)下的分工負(fù)責(zé)制。（2）更新儀器征求群眾意見認(rèn)真選型，由科主任負(fù)責(zé)請購、驗(yàn)收。（3）建立科室儀器設(shè)備的賬冊，專人負(fù)責(zé)，做到帳物相符。

（4）設(shè)立專人維護(hù)，并有檔案（說明書、線路圖、故障及維修記錄）及維 修記錄。如果儀器發(fā)生故障應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告維修人員，盡快修理并報(bào)告科主任。（5）精密儀器必須定期進(jìn)行質(zhì)量控制、保養(yǎng)并做好記錄。

（6）每臺儀器應(yīng)有操作規(guī)程，使用時(shí)嚴(yán)格按照規(guī)定步驟操作。新來人員一律不得單獨(dú)上機(jī)操作，經(jīng)考核合格后方可獨(dú)立操作。外單位人員一律不得單獨(dú)上機(jī)操作。

（7）每周清潔儀器外殼，每3個(gè)月清楚一次機(jī)內(nèi)塵土，做到定期保養(yǎng)。掃描室內(nèi)溫度保持在18℃－25℃，溫度變化不得大于3℃/ｈ；相對濕度30％－60％，做到防寒、防熱、防潮、防塵和防火。

（8）保護(hù)貴重儀器的工作環(huán)境，外來參觀人員需進(jìn)入房間的，必須經(jīng)過科主任批準(zhǔn)由專人陪同進(jìn)入。

（三）放射性藥品安全監(jiān)督檢查制度

1、放射性同位素的管理

（1）從事放射性同位素的工作人員應(yīng)有高度工作責(zé)任感，嚴(yán)格執(zhí)行核對制度治療給藥應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行兩人核對制度，仔細(xì)核對病人姓名，對放射性藥物品種，認(rèn)真計(jì)算用藥劑量，放射性比活度及體積。（2）工作人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行放射性藥品的登記、保管及使用制度。（3）工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵照無菌操作規(guī)程進(jìn)行標(biāo)記開瓶、分裝、稀釋放射性藥物，使用的器皿、注射器等不得任意放置，以防污染。（4）保持同位素室衛(wèi)生清潔，定期監(jiān)測，遇有污染，應(yīng)放置或清洗后使用。

2、放射性同位素的保管

（1）放射源應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管，加鎖嚴(yán)防丟失;如有遺失應(yīng)立即追查去向，同時(shí)匯報(bào)科主任、上級領(lǐng)導(dǎo)。

（2）新到放射源應(yīng)認(rèn)真核對同位素名稱、生產(chǎn)日期、比放射性、總體積、總強(qiáng)度，做好同位素使用賬冊登記，并貼好瓶簽，儲于儲源柜內(nèi)(按不同品種放置)標(biāo)志鮮明，以防發(fā)生差錯。（3）使用同位素時(shí)應(yīng)認(rèn)真按賬冊項(xiàng)目逐項(xiàng)認(rèn)真填寫。（4）藥品短缺提前匯報(bào)，及時(shí)解決，不影響工作開展。（5）90Sr敷貼器每年年底交班時(shí)進(jìn)行一次衰減校正。

3、放射性同位素的開瓶、稀釋、分裝、標(biāo)記與給藥

（1）操作人員應(yīng)充分做好操作前準(zhǔn)備工作，穿好鉛圍裙，戴鉛眼鏡、口罩、帽子及膠皮手套等。

（2）開瓶：開瓶前核對放射性源瓶簽，在通風(fēng)柜內(nèi)，在防護(hù)屏蔽（鉛磚、鉛玻璃屏蔽）后面操作。小心開啟瓶塞，防止玻璃容器打碎。（3）稀釋、分裝、標(biāo)記與給藥：認(rèn)真復(fù)核稀釋溶劑的體積，所有操作應(yīng)在鋪有吸水紙的搪瓷盆內(nèi)或操作臺面進(jìn)行。

4、放射性污物處理

（1）氣體污物：揮發(fā)性同位素進(jìn)行開瓶、分裝、標(biāo)記，均需在通風(fēng)柜內(nèi)于通風(fēng)條件下進(jìn)行操作。

（2）體污物：放射性污染的固體物質(zhì)如安瓿、棉簽、一次性注射器等，不得隨意亂丟，應(yīng)放在固定的污物桶內(nèi)，放置6-10個(gè)半衰期后作非放射性污物處理。注：放射性廢棄物應(yīng)按照長半衰期和短半衰期分別收集，并給予適當(dāng)屏蔽，每半年封存一次，至一年后方可移去，并交相關(guān)專業(yè)公司負(fù)責(zé)處理。高活性室注射針筒及針頭每月底交班時(shí)用黃色塑料袋分別包裝，并在針頭包裝袋貼上銳器標(biāo)簽，針筒包裝袋上貼上一般醫(yī)用垃圾標(biāo)簽。廢棄物不同類別進(jìn)行分裝安置并達(dá)到相應(yīng)的半衰期要求后，移至相關(guān)專業(yè)公司提供的垃圾筒內(nèi)，并交由相關(guān)專業(yè)公司負(fù)責(zé)處理。

（3）液體污物：充分稀釋后經(jīng)下水道排出衰變池。

5、放射性污染的緊急處理

從事放射性工作人員應(yīng)嚴(yán)格防止污染發(fā)生，如因工作不慎或其他意外原因造成放射性同位素污染時(shí)，應(yīng)遵守以下原則：

（1）現(xiàn)場去污，如污染地面或臺面，應(yīng)先用吸水紙吸干，再用清水仔細(xì)清洗。如仍有較高放射性，應(yīng)標(biāo)志污染范圍，以防擴(kuò)散。并以屏蔽覆蓋，標(biāo)明放射性核素名稱，污染日期，以等待衰變。

（2）體表去污，身體表面污染時(shí)，應(yīng)迅速用流水沖洗，勿使污染面擴(kuò)大。

（3）器具去污，用清水和洗衣粉交替刷洗，或用超聲波洗滌起器去污。

污染嚴(yán)重應(yīng)及時(shí)封閉污染現(xiàn)場并上報(bào)科主任，必要時(shí)上報(bào)有關(guān)部門，并詳細(xì)記錄事故發(fā)生的經(jīng)過和處理情況。

6、個(gè)人防護(hù)和保健

（1）嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，熟悉放射性工作性質(zhì)。從事放射性工作應(yīng)注意應(yīng)用時(shí)間、距離、屏蔽防護(hù)三原則。

（2）在放射性工作場所工作人員必須佩戴個(gè)人防護(hù)用品（工作服、工作鞋、帽等基本防護(hù)用品，及鉛圍裙、防護(hù)眼鏡等附加防護(hù)用品）。同時(shí)為患者提供放射防護(hù)用品。

（3）要有良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，不在活性區(qū)存放個(gè)人物品（尤其是食物）及進(jìn)食。

（4）佩戴個(gè)人劑量計(jì)，定期劑量監(jiān)測。

（5）建立放射性工作人員健康檔案，定期（一年一次）體檢。

7、注意水電火安全，下班前認(rèn)真檢查，務(wù)必切斷電源，尤其標(biāo)識使用的電爐，關(guān)緊水龍頭?；馂?zāi)事故應(yīng)急預(yù)案另附。

8、嚴(yán)格交接班制度，并做好交接班記錄。（1）

由交接人員、防護(hù)監(jiān)督員一起交班。

（2）

交班內(nèi)容:藥品使用、污染、衛(wèi)生、儀器等情況。

（四）資料管理制度

1、檢查或治療資料應(yīng)保留存檔。

2、各種檢查登記薄應(yīng)保持整潔，項(xiàng)目填寫齊全。每更換，妥善保存。

3、PET及SPECT檢查膠片、Ｘ線片、軟盤、光盤及磁盤等按規(guī)定地點(diǎn)存放。借閱上述資料應(yīng)辦理借片手續(xù)，經(jīng)借醫(yī)師簽名，按期歸還。

4、供教學(xué)示教的特殊病例圖片應(yīng)另行存放，應(yīng)在登記薄上注明，以便查找。

5、加強(qiáng)隨訪工作并作好記錄。

6、使用計(jì)算機(jī)管理數(shù)據(jù)資料，隨時(shí)拷貝備份文件。

（五）安全管理制度

1.工作人員應(yīng)妥善保管科室大門及房門鑰匙，防止丟失；一旦不慎丟失，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并作緊急處理。

2.工作人員下班前必須檢查儀器、水、電及關(guān)窗鎖門。全科人員應(yīng)熟知總電源開關(guān)的位置。滅火器置于醒目地點(diǎn)，工作人員應(yīng)熟練掌握滅火器的使用方法。3.嚴(yán)禁在科室內(nèi)使用電爐。4.高活性區(qū)閑人不得入內(nèi)。

5.放射性同位素應(yīng)由專人負(fù)責(zé)妥善保管，不得遺失。6.未經(jīng)科室同意，非本科室人員不得在科室留宿。

7.提高警惕，杜絕安全隱患，發(fā)生重大事故應(yīng)及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。8.專人負(fù)責(zé)安全管理，應(yīng)定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

（六）防止醫(yī)院感染管理制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。

2.器械要定期消毒和更換，保證消毒液的有效濃度。一次性器械不得重復(fù)使用。3.檢查病人時(shí)，實(shí)行一人一單，傳染病及可疑傳染病患者檢查后，應(yīng)立即更換檢查床單，有關(guān)物品要嚴(yán)格消毒。

4.淋洗、標(biāo)記、分裝的通風(fēng)柜或熱室，每天紫外線消毒或保持凈化清潔。

5.接受放射性同位素檢查的患者，必須使用專用廁所，嚴(yán)禁隨地吐痰，以免污染地面。

6.采血、注射時(shí)實(shí)行一人一針一巾一帶。各類器皿用后及時(shí)清潔消毒并有記錄。標(biāo)本與廢物需經(jīng)無害化處理。

7.工作人員應(yīng)佩帶口罩、衣帽，操作前后要洗手或手消毒。

8.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用廢物管理辦法。送檢標(biāo)本所用的試管等應(yīng)用消毒液浸泡處理。9.體外放免區(qū)應(yīng)劃分污染區(qū)、半污染區(qū)及清潔區(qū)。

（七）清潔衛(wèi)生制度 1.經(jīng)常保持整齊清潔，清潔工作應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，并督促檢查。

2.每日至少清掃科室一次，每周有清潔衛(wèi)生日，集中儀器清潔、室內(nèi)清掃、物品換洗等事宜。

3.進(jìn)入儀器檢查室時(shí)，應(yīng)換穿工作鞋。

4.高活性區(qū)清潔工具應(yīng)專用，不得拿至其他地區(qū)使用，以防污染擴(kuò)散。

（八）繼續(xù)教育制度

1.核醫(yī)學(xué)工作人員應(yīng)積極參加各種形式的繼續(xù)教育；

2.積極撰寫論文，由科主任根據(jù)具體情況安排，參加國內(nèi)外各種會議、學(xué)習(xí)班； 3.外出開會學(xué)習(xí)者回來需向全科做專題講座，傳達(dá)會議精神和學(xué)習(xí)體會，并向科主任遞交書面匯報(bào)材料；

（九）工作人員休假制度

1.按國家規(guī)定，放射工作人員除法定各種假期（婚假、產(chǎn)假、探親假、職工假、病假、事假）外，享受放射假4周；

2.科內(nèi)放射人員放射假根據(jù)科室人員情況，由科主任統(tǒng)一安排； 3.新調(diào)來人員需工作滿六月后方可安排放射假；

4.當(dāng)年放射假必須在當(dāng)年內(nèi)安排（除特殊情況外），不得借用下放射假； 5.放射假不做缺勤對待，享受一切福利待遇；

（十）核醫(yī)學(xué)科的工作統(tǒng)計(jì)制度

1.做好科內(nèi)出勤率登記，月終統(tǒng)計(jì)。2.科內(nèi)工作量，診斷追蹤，拍片質(zhì)量、陽性率及總收入均作統(tǒng)計(jì)成表，逐月登記，以作科內(nèi)工作動態(tài)分析和采取措施，促進(jìn)科內(nèi)工作正常進(jìn)行。3.工作統(tǒng)計(jì)由專人負(fù)責(zé)。

（十一）射性藥品的采購、登記、使用、核對及注銷制度

1.由科主任主持并授權(quán)經(jīng)濟(jì)小組負(fù)責(zé)訂貨。2.努力增收節(jié)支、認(rèn)真進(jìn)行成本核算。嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定向有資質(zhì)的廠商訂購有批準(zhǔn)文號的放射性藥品、試劑及耗材。3.經(jīng)濟(jì)小組填寫申購單，科主任簽名，未經(jīng)研究批準(zhǔn)任何人不得私自試用或更改采購定貨計(jì)劃。

4.作好入庫登記、執(zhí)行兩人核查內(nèi)容包括（品種、數(shù)量、有效期，出廠日期、批號、比活度、總活度、生產(chǎn)廠商、到貨日期）。

5.放射性藥品由指定的專人負(fù)責(zé)妥善保管(有的須冷藏)，以防丟失及變質(zhì)。每次使用應(yīng)有使用量、剩余量記錄。用完或過期失效處理應(yīng)有注銷記錄。

（上述核醫(yī)學(xué)科有關(guān)制度如有不當(dāng)之處，則嚴(yán)格按照醫(yī)院要求和有關(guān)制度執(zhí)行。）

第三篇：核醫(yī)學(xué)科崗位職責(zé)

核 醫(yī) 學(xué) 中 心 崗 位 職 責(zé)

一、核醫(yī)學(xué)科主任職責(zé)

1、管理全科工作，及時(shí)傳達(dá)和執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)管理要求和任務(wù)。

2、制定計(jì)劃及年終總結(jié)。

3、認(rèn)真嚴(yán)格進(jìn)行各級工作人員的各項(xiàng)考核。積極組織實(shí)施教學(xué)、科研、人員培訓(xùn)。

4、組織科內(nèi)新技術(shù)的開展實(shí)施，開拓市場。

5、督促檢查及處理日常工作任務(wù)，是科內(nèi)預(yù)防放射性污染及放射性物品管理的第一負(fù)責(zé)人。

二、放射性核素淋洗、標(biāo)記崗位職責(zé)

1、負(fù)責(zé)每日所檢項(xiàng)目的淋洗、標(biāo)記，交代注意事項(xiàng)及所屬儀器的清洗保護(hù)工作。

2、嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)操作規(guī)程。

3、每日上班即按當(dāng)天病人量情況做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。工作之余在科室辦公室內(nèi)接待候診患者。

4、每日工作完成后及時(shí)清理工作現(xiàn)場，是本工作區(qū)域內(nèi)預(yù)防放射性污染及放射性物品使用保管的第一負(fù)責(zé)人，須做好各項(xiàng)登記。

三、注射護(hù)士崗位職責(zé)

1、負(fù)責(zé)科室各項(xiàng)檢查患者所需的核素藥物注射，堅(jiān)持三查七對和無菌操作原則。

2、向患者交代相關(guān)檢查的注意事項(xiàng)，安排患者候診并經(jīng)常觀察候診室及檢查室中患者的病情變化，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)并協(xié)助處理。

3、做好各項(xiàng)相關(guān)登記。

4、核素藥物注射過程中嚴(yán)格做好防護(hù)工作，預(yù)防放射性污染，確保源庫安全。

5、負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的儀器衛(wèi)生及工具整理工作。

四、ECT前臺采集崗位職責(zé)

1、負(fù)責(zé)每日ECT各項(xiàng)檢查任務(wù)及儀器的清洗保護(hù)工作。

2、每日上班即打開ECT前后臺儀器，檢查前臺是否有本底計(jì)數(shù)，并將情

況通告給放射性核素淋洗、標(biāo)記、注射人員。如有特殊情況（如無計(jì)數(shù)），則應(yīng)立即報(bào)告科主任。

3、嚴(yán)格按照操作章程操作。其工作崗位主要在前臺及后臺處理室的位置上。當(dāng)機(jī)器上有病人時(shí)，不得擅自離開崗位。

4、每日完成工作后及時(shí)清理工作現(xiàn)場，做好各項(xiàng)登記。

五、ECT后臺崗位職責(zé)

1、負(fù)責(zé)每日ECT檢查病例項(xiàng)目圖像技術(shù)處理、發(fā)出檢查項(xiàng)目報(bào)告和所屬負(fù)責(zé)儀器日常清潔保護(hù)工作。

2、嚴(yán)格按照ECT后臺操作程序操作，病人檢查完畢后及時(shí)進(jìn)行圖像技術(shù)處理，密切結(jié)合臨床資料及時(shí)發(fā)出檢查報(bào)告，主要工作崗位在ECT后臺和出報(bào)室。

3、每日完成工作后及時(shí)清理工作現(xiàn)場，資料歸檔并做好各項(xiàng)登記。

六、化學(xué)發(fā)光檢測崗位職責(zé)

1、負(fù)責(zé)每日化學(xué)發(fā)光檢查項(xiàng)目、發(fā)出報(bào)告及所負(fù)責(zé)儀器日常清潔保養(yǎng)維護(hù)工作。

2、上班后應(yīng)及時(shí)關(guān)閉實(shí)驗(yàn)室門窗，啟動室內(nèi)空調(diào)機(jī)進(jìn)行調(diào)溫去濕，等待20~30分鐘后，即可按操作程序做好儀器準(zhǔn)備工作。不得擅自離開崗位，并應(yīng)嚴(yán)密觀察儀器運(yùn)轉(zhuǎn)狀況，不得擅自提前結(jié)束儀器保養(yǎng)維護(hù)程序。

3、安排標(biāo)本項(xiàng)目編程及上機(jī)，輸入報(bào)告所需內(nèi)容，審核并發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告。

4、工作崗位在標(biāo)本處理及化學(xué)發(fā)光檢查室內(nèi)。

5、每日完成工作后及時(shí)清理工作現(xiàn)場，做好各項(xiàng)登記。

七、核素治療工作崗位職責(zé)

1、負(fù)責(zé)核素131碘分裝、甲狀腺吸131碘率測定、甲亢131碘治療給藥、90鍶皮膚治療。

2、是本工作區(qū)域內(nèi)預(yù)防放射性污染及放射性物品保管的第一負(fù)責(zé)人。

3、負(fù)責(zé)該區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生整理工作及檢查、治療相關(guān)登記記錄。

八、核醫(yī)學(xué)科預(yù)約登記崗位職責(zé)

1、認(rèn)真做好病人的各種預(yù)約工作，做好登記、編號后交標(biāo)記、注射人員。

2、負(fù)責(zé)科室財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)、送報(bào)表、保管、領(lǐng)物，管理庫房等。

3、負(fù)責(zé)衛(wèi)生員工作指導(dǎo)、內(nèi)務(wù)整理及其他工作人員無法完成的注射工作。

4、負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)儀器衛(wèi)生整理工作。

第四篇：核醫(yī)學(xué)科規(guī)章制度

核醫(yī)學(xué)科規(guī)章制度

一、工作制度

（一）實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制。健全科室管理系統(tǒng)，加強(qiáng)思想教育，提高診療質(zhì)量，密切與臨床科室聯(lián)系，積極開展醫(yī)療、教學(xué)工作。

（二）根據(jù)醫(yī)院工作要求，結(jié)合科室具體情況，制定科室工作計(jì)劃并組織實(shí)施。年終總結(jié)，肯定成績，找出差距，以便改進(jìn)與提高。

（三）貫徹執(zhí)行各類各級人員崗位責(zé)任制，明確分工。人員相對固定，適當(dāng)輪換，以擴(kuò)大知識面，適應(yīng)科室工作需要。

議（四）健全科室會議制度。每周召開科室會議 1 1 次，傳達(dá)院周會內(nèi)容與要求，安排 下周科室工作。建立定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度。

（五）自覺遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)守工作崗位，嚴(yán)格考勤考核。

（六）建立和執(zhí)行醫(yī)師接診制度，其工作任務(wù)包括：掌握適應(yīng)證，填寫或補(bǔ)充患者的病史、體檢及其他相關(guān)檢查結(jié)果，確定檢查項(xiàng)目、部位、方法、放射性藥物的品種、劑量；及時(shí)處理在檢查中出現(xiàn)的問題，顯像檢查完成后，決定患者可否離去或復(fù)查；及時(shí)發(fā)報(bào)告，并安排必要的進(jìn)一步檢查，有不能解決的問題應(yīng)及時(shí)請示上級醫(yī)師或科主任。

（七）加強(qiáng)質(zhì)量管理，保證檢查質(zhì)量。檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符，應(yīng)究其原因，必要時(shí)應(yīng)復(fù)查。

（八）建立集體閱片制度 ，必要時(shí)與放射、超聲科組織聯(lián)合閱片，不斷提高工作質(zhì)量。報(bào)告書寫填寫完整，描述準(zhǔn)確、客觀、結(jié)論合理。

（九）加強(qiáng)與其他臨床科室聯(lián)系，不斷開展新技術(shù)、新項(xiàng)目。

（十）建立 不良事件 登記表。

（十一）建立病例隨訪制度。

（十二）建立醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量管理活動小組，醫(yī)療安全小組每季度或不定期活動一次，醫(yī)療質(zhì)量管理小組每月活動一次。

二、儀器管理、操作、保養(yǎng)和維修制度

（一）

科室儀器設(shè)備應(yīng)建立帳冊，專人負(fù)責(zé)，做到帳物相符。

（二）

每臺儀器均應(yīng)有操作規(guī)程，使用時(shí)嚴(yán)格按照規(guī)定步驟操作。新來或進(jìn)修人員在未掌

握使用方法前，不 得獨(dú)立操作儀器。

（三）

儀器發(fā)生故障，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系工程師，盡快維修。

（四）

做好“五防”（防寒、防熱、防潮、防塵和防火）工作。

（五）

每周清潔儀器外殼，保持儀器清潔。

（六）T SPECT 室應(yīng)保持恒溫（溫度范圍可定在 20--24 ℃），溫度梯度不超過 3 3 ℃ /h，相對濕度范圍為 3 3 0%--7 7 0%。

（七）

檢查結(jié)束后，必須認(rèn)真搞好室內(nèi)整潔工作。

三、放射性核素的訂購、領(lǐng)取、保管、使用制度

（一）

國家規(guī)定訂購與使用放射性核素實(shí)行許可證制度。應(yīng)根據(jù)工作實(shí)際需要，在規(guī)定允許使用量范圍內(nèi)，制定訂購計(jì)劃。

（二）

放射性核素到貨后 迅速取回，及時(shí)登記，妥善保存，防止丟失。

（三）

使用時(shí)將放射性核素移入專用鉛罐內(nèi)，貼上標(biāo)簽，注明放射性核素種類、放射性濃度及日期。

（四）99m 99m cTc 發(fā)生器按規(guī)定步驟安裝，質(zhì)量檢測符合要求后方可使用。

（五）

標(biāo)記及注射放射性藥物時(shí)應(yīng)嚴(yán)格核對，防止發(fā)生差錯。

（六）

放射性核素空容器應(yīng)固定地點(diǎn)集中存放，按規(guī)定退回生產(chǎn)廠家。

三、查對制度

（一）

申請單接受檢查時(shí)，做到二查（查申請單填寫是否符合規(guī)范、查臨床診斷及檢查項(xiàng)目的是否清楚）。

（二）

標(biāo)記放射性藥物時(shí)，要查藥物種類是否與檢查目的相符、注射放射性藥物的劑量是否 符合檢查要求、注射方法是否符合檢查目的。

（三）

查對檢查圖片與報(bào)告是否一致以及有無主治醫(yī)師簽字。

（四）

放射性核素治療劑量必須經(jīng)過計(jì)算及核對。

四、資料管理制度

（一）

患者姓名、應(yīng)用藥物種類、給藥劑量、注射時(shí)間、注射部位應(yīng)詳細(xì)記錄。

（二）

各種檢查登記簿應(yīng)保持整潔，項(xiàng)目填寫齊全，及時(shí)更換，妥善保存。

（三）

加強(qiáng)隨訪工作，及時(shí)在登記簿記錄。

（四）

對大型儀器的定期維護(hù)和保養(yǎng)應(yīng)詳細(xì)記錄。

五、安全管理制度

（一）

工作人員妥善保管科室大門及房門鑰匙，防止丟失，一旦不慎丟失，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并作應(yīng)急處理。

（二）

工 作人員下班前必須檢查儀器、水、電及關(guān)窗鎖門。全科人員應(yīng)熟知總電源開關(guān)位置，滅火器位置，工作人員應(yīng)熟練掌握滅火器的使用方法。

（三）

室內(nèi)無人時(shí)，工作人員應(yīng)隨手關(guān)門，高活性區(qū)（室）閑人不得入內(nèi)。

（四）

放射性核素應(yīng)有專人負(fù)責(zé)妥善保管，不得丟失。

（五）

提高警惕，發(fā)現(xiàn)非本科（室）就診人員應(yīng)及時(shí)查問，發(fā)生重大事故應(yīng)及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

（六）

專人負(fù)責(zé)安全管理，應(yīng)定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)。

六、消毒隔離制度

（一）

嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，制備和操作注射用放射性藥物時(shí)，應(yīng)佩戴口罩及工作衣、帽。

（二）

傳染病及可疑傳染病患者檢查后，應(yīng)立即更換檢查床單，有關(guān)物品要嚴(yán)格消毒。

（三）

通風(fēng)櫥要保持整齊清潔，定期用紫外線消毒。

（四）。

接受放射性核素治療和檢查的患者，必須使用專用廁所，嚴(yán)禁隨地吐痰，污染地面。

七、清潔衛(wèi)生制度

（一）

核醫(yī)學(xué)科（室）是開放型放射性工作場所，又是電子儀器比較集中的科室，應(yīng)重視科室清潔衛(wèi)生工作。

（二）

科室應(yīng)經(jīng)常保持整齊清潔，墻壁不得隨意張貼，物品用后歸還原處。

（三）

每天下午衛(wèi)生清掃 1 1 次，并定期進(jìn)行清潔衛(wèi)生，集中處理廢物及物品更換。

（四）

高活性區(qū)（室）清潔工具應(yīng)專用，不得拿至其他 區(qū)（室）使用，以防污染擴(kuò)散。

八、醫(yī)療事故防范措施

（一）

成立核醫(yī)學(xué)科醫(yī)療安全管理小組，科主任任組長。

（二）

接診和進(jìn)行核醫(yī)學(xué)技術(shù)操作，嚴(yán)格按核醫(yī)學(xué)技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行。

（三）

疑難病例進(jìn)行科內(nèi)討論、院內(nèi)會診和遠(yuǎn)程會診。

（四）

保護(hù)患者隱私，不談?wù)摶颊叩牟∏椤?/p>

（五）

發(fā)現(xiàn)糾紛苗頭，要適時(shí)加以解釋，化解糾紛。

（六）

對不適宜和患者交代的病情，要執(zhí)行保護(hù)醫(yī)療措施。

（七）

嚴(yán)格執(zhí)行簽署診療知情同意書。

（八）

診療過程中密切觀察患者病情變化，并及時(shí)予以解決。

（九）

改善服務(wù)態(tài)度，視患者如親人。

九、核醫(yī)學(xué)科 T ECT 室 制度

（一）T ECT 接診1、醫(yī)生或護(hù)士接待患者預(yù)約 T ECT 檢查時(shí)，首先應(yīng)補(bǔ)充病歷，確定檢查時(shí)間、方法及檢查注意事項(xiàng)等。2、因我方原因更改檢查時(shí)間的，由護(hù)士和主管醫(yī)生、患者聯(lián)系，并做好解釋工作。

（二）T ECT 檢查質(zhì)量管理1、醫(yī)生安排患者按順序進(jìn)行 T ECT 檢查，在檢查過程中注意觀察患者反應(yīng)，做好應(yīng)急搶救和安全工作。2、、根據(jù)影像檢查情況，醫(yī)生決定是否增加體位掃描和延遲掃描。3、、醫(yī)生做好 T ECT 設(shè)備運(yùn)行狀況記錄。

（三）T ECT 報(bào)告質(zhì)量管理1、醫(yī)生詳細(xì)核對患者基本信息（姓名、性別、年齡、住院號、檢查項(xiàng)目等）。2、按規(guī)定 時(shí)間出具 T ECT 報(bào)告，要求項(xiàng)目填寫完全、準(zhǔn)確，描述清晰、結(jié)果準(zhǔn)確。3、T ECT 報(bào)告必須有由主治醫(yī)師簽字發(fā)放。

（四）T ECT 設(shè)備的維修、保養(yǎng)管理1、、根據(jù)設(shè)備要求進(jìn)行定期校準(zhǔn)保養(yǎng)；2、、由廠家工程師完成設(shè)備的維修，并記錄；3、、遇重大設(shè)備故障時(shí)，報(bào)告科主任并通知設(shè)備科和廠家工程師進(jìn)行設(shè)備維修。

十、核醫(yī)學(xué)科高活室制度

（一）

由科主任或科主任授權(quán)的專人負(fù)責(zé)訂貨。

（二）

嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定向有資質(zhì)的廠商訂購有批準(zhǔn)文號的放射性藥品。

（三）

放射性藥品到貨后應(yīng)查看其有效期。

（四）

及時(shí)登記（出廠日期、批號、比活度、總活度、到貨日期、接受人簽字）。

（五）

放射性藥品由專人負(fù)責(zé)妥善保管，雙人雙鎖，以防丟失。

（六）

每次使用應(yīng)有記錄并簽字。

（七）

治療劑量應(yīng)有專人核對，復(fù)測放射性活度并記錄。

（八）

放射性廢物嚴(yán)格按核素半衰期、放射性活度及廢物的性狀（標(biāo)明核素名稱、日期），分別包裝，區(qū)別存放。

（九）

存放放射性廢物的儲藏室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。

（十）

低活度或短半衰期的放射性固體廢物，存放 0 10 個(gè)半衰期后，記錄并簽字后按有關(guān)部門規(guī)定處理。

（十一）

低活度或短半衰期的放射性廢液（99m 99m Tc、131 131 I I），如有少許剩余可存放在合適屏蔽的容器內(nèi)經(jīng)監(jiān)測無輻射后排 放按放射性廢物處理。

（十二）

給予患者放射性核素診療，要嚴(yán)格核對患者的姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、顯像劑種類、劑量、給藥途徑等情況。

第五篇：核醫(yī)學(xué)科考核標(biāo)準(zhǔn)

太倉市第一人民醫(yī)院

核醫(yī)學(xué)科考核標(biāo)準(zhǔn) 考核項(xiàng)目 考核內(nèi)容 考核方法 分值 質(zhì)控人員收集數(shù)據(jù)，持平6分；上升10%加2分；核醫(yī)學(xué)涉及下降10%減2分。（放射性核素顯像、核素治療、功工作量 60 總例數(shù)； 能測定、標(biāo)記免疫分析等模塊的工作量暫時(shí)不做細(xì)分考核）急診出具報(bào)質(zhì)控人員收集數(shù)據(jù)，持平6分；低于30分鐘加2-4 60 醫(yī)療告時(shí)間 分；高于30分鐘扣2-4分。指標(biāo) 門診和住院質(zhì)控人員收集數(shù)據(jù)，持平4分；大于一天出報(bào)告者常規(guī)出具報(bào)40 工作效率 扣2-4分（特殊項(xiàng)目除外）。告時(shí)間 病人等待抽質(zhì)控人員收集數(shù)據(jù)，持平6分；低于20分鐘加2-4

血時(shí)間 分；高于20分鐘扣2-4分。根據(jù)年初制每季度的投訴數(shù)低于醫(yī)療投訴控制數(shù)得分；高于醫(yī)醫(yī)療醫(yī)療投訴反定的醫(yī)療投療投訴控制數(shù)扣分。科內(nèi)有差錯記錄改進(jìn)處理記錄80 安全 饋情況考核 訴控制數(shù) 得分；有差錯沒有記錄和處理的扣分。根據(jù)臨床科臨床科室滿室對醫(yī)技科根據(jù)臨床科室對醫(yī)技科室評分表產(chǎn)生分值。80 意度 滿意室評分表 度 根據(jù)病人滿根據(jù)病人滿意度調(diào)查表直接產(chǎn)生分值 病人滿意度 50 意度調(diào)查表 標(biāo)記免疫檢根據(jù)核醫(yī)學(xué)根據(jù)核醫(yī)學(xué)科室內(nèi)質(zhì)控記錄臺帳，是否定期開展并測室內(nèi)質(zhì)量 50 科室內(nèi)質(zhì)控 記錄；江蘇省室間質(zhì)評成績酌情扣分?？刂坪褪议g質(zhì)評 根據(jù)送檢標(biāo)本收集時(shí)間、采集方法和部位；標(biāo)本保根據(jù)江蘇省標(biāo)記免疫檢存；加樣器定期進(jìn)行精確性、穩(wěn)定性鑒定；建立標(biāo)50 室間質(zhì)評 測質(zhì)量控制 記免疫分析正常參考值等酌情扣分。根據(jù)定期進(jìn)行分辨率和最大記數(shù)率測定；定期進(jìn)行根據(jù)《影像科核素顯像質(zhì)自動校正、旋轉(zhuǎn)中心、均勻度、衰減校正；定期進(jìn)建設(shè)管理規(guī) 量控制 行現(xiàn)像照片評定并糾偏等酌情扣分。范》 質(zhì)量根據(jù)放射性藥物的準(zhǔn)入、保存是否符合規(guī)范；是否控制 根據(jù)《影像科放射性藥物進(jìn)行放射性活度、標(biāo)記律及放射化學(xué)純度的測定及建設(shè)管理規(guī) 質(zhì)量控制 處理酌情扣分。范》 放射性功能根據(jù)《臨床技測定質(zhì)量控

術(shù)操作規(guī)范》 制 放射性核素根據(jù)《影像科根據(jù)適應(yīng)癥、禁忌癥掌握；治療劑量計(jì)算；告知患治療質(zhì)量控建設(shè)管理規(guī) 者；出現(xiàn)情況后的處理等酌情扣分 制 范》 報(bào)告質(zhì)量控根據(jù)《臨床技根據(jù)報(bào)告是否填寫項(xiàng)目完整、格式符合要求；術(shù)語30

制 術(shù)操作規(guī)書寫規(guī)范；盡量進(jìn)行客觀描述；避免套用數(shù)據(jù)庫數(shù)范》、《影像科據(jù)出錯；提示性診斷或結(jié)論；發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果偏差（過建設(shè)管理規(guī)高或過低）及時(shí)與臨床聯(lián)系；報(bào)告醫(yī)師簽全名等酌范》 情扣分。根據(jù)各類各級人員職責(zé)是否明確，值班在崗人員堅(jiān)根據(jù)崗位職崗位職責(zé)和守崗位；因工作離開告知去向；夜間等備班通訊器責(zé)和值班、交40 值班制度 保持通暢；發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理、及時(shí)報(bào)告；重大事接班制度 件交接班等酌情扣分。根據(jù)消毒隔消毒隔離制離、院內(nèi)感跟據(jù)防止交叉污染、一人一巾一管、實(shí)驗(yàn)室環(huán)境定

度等 染、醫(yī)療費(fèi)物期消毒、醫(yī)療費(fèi)物處理等執(zhí)行情況酌情扣分。處理制度 根據(jù)認(rèn)真核對檢驗(yàn)標(biāo)本、檢驗(yàn)項(xiàng)目、送檢日期、病根據(jù)查對制人姓名、性別、床號、科別、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量；檢查對制度 30 度 查治療部位；計(jì)量核對；與送檢人員的書面交接；規(guī)章發(fā)現(xiàn)差錯及時(shí)糾正等執(zhí)行情況酌情扣分。制度 根據(jù)試劑是否選擇正確；品名、數(shù)量、規(guī)格、價(jià)格試劑、儀器屬于分析前記錄是否翔實(shí)；是否專人保管或配置；儀器設(shè)備是 30 管理制度 質(zhì)量控制 否由專人保管、定期維護(hù)、定期校驗(yàn)并記錄翔實(shí)；儀器設(shè)備故障發(fā)生率等酌情扣分。同位素領(lǐng)根據(jù)同位素和放射免疫分析試劑盒是否專人領(lǐng)取、根據(jù)《臨床技取、保管、和對、保管；按規(guī)定步驟安裝發(fā)生器；鉛罐分類明40 術(shù)操作規(guī)范》 使用制度 確、標(biāo)簽清楚；登記齊全。

根據(jù)對于用電設(shè)備、煤氣、排水系統(tǒng)的監(jiān)管；易燃、安全管理、根據(jù)安全管易爆物的管理；特別是預(yù)防放射性物的防盜與泄漏20 防護(hù)制度 理制度 和個(gè)人安全管理是否到位酌情扣分。人員培訓(xùn)上屬于分析前根據(jù)對于各個(gè)模塊和功能設(shè)置崗位，對于從業(yè)人員 40 崗 質(zhì)量控制 進(jìn)行上崗培訓(xùn)和資質(zhì)認(rèn)定等是否到位酌情扣分。根據(jù)科室是否定期開展學(xué)術(shù)活動，內(nèi)容和記錄；醫(yī)學(xué)術(shù)活動院、醫(yī)學(xué)會組織的學(xué)術(shù)活動到會率酌情扣分?？平?新技術(shù)繼續(xù)

學(xué)分教育、進(jìn)修 30 教育 新技術(shù)、科鼓勵開展新技術(shù)；根據(jù)臨床需要改進(jìn)或增加項(xiàng)目； 20 研 科研年內(nèi)立項(xiàng)、出成果 根據(jù)院部領(lǐng)導(dǎo)、職能科室、醫(yī)院總值班發(fā)現(xiàn)的問題酌情扣分。包括：院部指揮科室，科室的反應(yīng)能力；其他評價(jià) 無標(biāo)準(zhǔn)分 科室之間相互協(xié)調(diào)能力；科內(nèi)指揮調(diào)度能力；完成 指令性任務(wù)情況；重大突發(fā)事件的應(yīng)急情況、“后道環(huán)節(jié)控制前道環(huán)節(jié)制度”；重要會議出席情況等。